HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

Según estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la Según estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensión arteria varía ampliamente.hipertensión arteria varía ampliamente.

La prevalencia aumenta con la edad y en los La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel sectores de nivel socioeconómico mas bajo.socioeconómico mas bajo.

63% de los hipertensos se sabía hipertenso y un 44% de ellos 63% de los hipertensos se sabía hipertenso y un 44% de ellos estaba recibiendo medicación estaba recibiendo medicación

Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% hipertensiva fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65 años. de estas ocurrieron en mayores de 65 años.

Se considera como hipertenso a todo individuo con Se considera como hipertenso a todo individuo con cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. los 140/90 mmHg.

De acuerdo al Sixth Report of the Joint National De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997 high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997 los los hipertensos se clasifican en 3 etapas según las cifras hipertensos se clasifican en 3 etapas según las cifras de PA, tanto sistólica como diastólica. de PA, tanto sistólica como diastólica.

1.- Optima < 120 <80 1.- Optima < 120 <80 2.- Normal < 130 y < 852.- Normal < 130 y < 85 3.- Normal Alta 130 — 139 ó 85 — 89 3.- Normal Alta 130 — 139 ó 85 — 89

Hipertensión arterialHipertensión arterial Etapa 1 140 — 159 ó 90 — 99 Tratar Etapa 1 140 — 159 ó 90 — 99 Tratar Etapa 2 160 - 179 ó 100 — 109 Tratar Etapa 2 160 - 179 ó 100 — 109 Tratar Etapa 3 180 ó 110 Tratar Etapa 3 180 ó 110 Tratar

Diagnóstico:Diagnóstico: La detección de la hipertensión arterial requiere de la La detección de la hipertensión arterial requiere de la

medición de la presión arterial con una técnica apropiada, que medición de la presión arterial con una técnica apropiada, que considera los siguientes elementos:considera los siguientes elementos: Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5

minutos antes de la mediciónminutos antes de la medición

Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado o consumido cafeína en los 30 minutos previos a la y sin haber fumado o consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de presión, se iniciará la medición, preferentemente con un toma de presión, se iniciará la medición, preferentemente con un esfingomanómetro de mercurio.esfingomanómetro de mercurio.

Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la superficie del brazo.el 80% de la superficie del brazo.

La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica (anotar el brazo en el (fase 5), define la presión diastólica (anotar el brazo en el cual se realizó la medición).cual se realizó la medición).

Realizar 2 ó más tomas de presión, separadas por 2 Realizar 2 ó más tomas de presión, separadas por 2 minutos, posteriormente, promediadas minutos, posteriormente, promediadas

Si las cifras de presión se encuentran sobre Si las cifras de presión se encuentran sobre 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control seriado de presión arterial seriado de presión arterial

Luego se deben promediar las cifras y así Luego se deben promediar las cifras y así permitir clasificar al paciente en una de las permitir clasificar al paciente en una de las etapas de la hipertensión, lo que implica etapas de la hipertensión, lo que implica conductas distintas a seguir. conductas distintas a seguir.

PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensión PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensión ArterialArterial

El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de sujetos con cifras de presión elevadas, en una toma aislada de sujetos con cifras de presión elevadas, en una toma aislada de presión.presión.

Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que consulta, y según los valores condicionar futuras consulta, y según los valores condicionar futuras determinaciones. determinaciones.

Debe cuidarse del efecto del Debe cuidarse del efecto del delantal blancodelantal blanco, para lo cual , para lo cual puede recomendarse la toma de presión en el hogar u otros puede recomendarse la toma de presión en el hogar u otros ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 Hrs.ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 Hrs.

Los factores de riesgo para desarrollar Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen: hipertensión incluyen:

1.- Obesidad 1.- Obesidad

2.- Diabetes2.- Diabetes

3.- Sedentarismo 3.- Sedentarismo

4.- Antecedentes familiares de hipertensión 4.- Antecedentes familiares de hipertensión arterial arterial

5.- Dieta rica en sal. 5.- Dieta rica en sal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL En primer lugar se debe descartar la En primer lugar se debe descartar la

hipertensión inducida por algunos fármacos o hipertensión inducida por algunos fármacos o sustancias.sustancias.

En muchos casos al suprimir el uso de la En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la sustancia puede desaparecer por completo la hipertensión.hipertensión.

Drogas/sustancias químicas que pueden Drogas/sustancias químicas que pueden provocar hipertensión.provocar hipertensión.

Abuso de alcoholAbuso de alcohol AnticonceptivosoralesAnticonceptivosorales EstrógenosEstrógenos AINEAINE Inmunosupresores: Corticoides, ciclosporina. Inmunosupresores: Corticoides, ciclosporina. Simpaticomiméticos en antigripalesSimpaticomiméticos en antigripales

Anfetaminas Anfetaminas CocaínaCocaína Hormona tiroideasHormona tiroideas Uso excesivo de bicarbonato de sodioUso excesivo de bicarbonato de sodio EritropoyetinaEritropoyetina

HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIAHIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Según lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a Según lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a

95% de las personas hipertensas no es posible 95% de las personas hipertensas no es posible determinar la causa de la elevación tensional, determinar la causa de la elevación tensional, denominando a este tipo denominando a este tipo hipertensión esencial o hipertensión esencial o primariaprimaria..

Se plantea que corresponde a una alteración Se plantea que corresponde a una alteración poligénica multifactorial, siendo importante la poligénica multifactorial, siendo importante la interacción entre sí de diversos genes y de estos con interacción entre sí de diversos genes y de estos con el medio ambiente. el medio ambiente.

Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen aquellos que afectan distintos componentes del aquellos que afectan distintos componentes del sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-cinninas y el sistema nervioso simpático.cinninas y el sistema nervioso simpático.

Últimamente estudios de hipertensos controlados en Últimamente estudios de hipertensos controlados en los programas de hipertensión arterial en consultorios los programas de hipertensión arterial en consultorios muestran que hasta un 10 % de ellos que eran muestran que hasta un 10 % de ellos que eran considerados esenciales eran portadores de un considerados esenciales eran portadores de un hiperaldosteronismohiperaldosteronismo..

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIAHIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Un número proporcionalmente escaso de hipertensos Un número proporcionalmente escaso de hipertensos corresponde a distintos tipos de hipertensión corresponde a distintos tipos de hipertensión secundaria, donde se pueden identificar causas secundaria, donde se pueden identificar causas específicas de la hipertensión.específicas de la hipertensión.

En términos generales la aparición de hipertensión en En términos generales la aparición de hipertensión en menores de 30 años o mayores de 50 años, la menores de 30 años o mayores de 50 años, la magnitud importante o el difícil manejo de la presión magnitud importante o el difícil manejo de la presión o la aparición de complicaciones precozmente, o la aparición de complicaciones precozmente, sugieren una sugieren una causa secundariacausa secundaria..

Tradicionalmente se estimaba que la causa más Tradicionalmente se estimaba que la causa más frecuente de hipertensión secundaria corresponde a la frecuente de hipertensión secundaria corresponde a la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la hipertensión renovascular, coartación de la aorta, , hipertensión renovascular, coartación de la aorta, , Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueño. sueño.

Como ya fue dicho recientemente se han publicado Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un 10%. hiperaldosteronismo primario de hasta un 10%.

Sin embargo en atención primaria es posible Sin embargo en atención primaria es posible que un número no despreciable de hipertensos que un número no despreciable de hipertensos traen una causa traen una causa "ambiental"ambiental" que puede hacer " que puede hacer aparecer una hipertensión en alguien aparecer una hipertensión en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensión (ACO, alcohol o desaparecer la hipertensión (ACO, alcohol o uso de simpaticomiméticos y AINES).uso de simpaticomiméticos y AINES).

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTOEVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO La evaluación inicial es esencial para establecer una alianza La evaluación inicial es esencial para establecer una alianza

terapéutica con el paciente, tema clave debido a que de esto terapéutica con el paciente, tema clave debido a que de esto dependerá su adherencia al tratamientodependerá su adherencia al tratamiento y a que se sabe que y a que se sabe que una de las causas principales del mal control de la una de las causas principales del mal control de la hipertensión, es la falta de adherencia a los controles.hipertensión, es la falta de adherencia a los controles.

Esta Esta evaluación debe orientarse para conocer al paciente en su evaluación debe orientarse para conocer al paciente en su contexto social, familiar, personal y físicocontexto social, familiar, personal y físico, ya que todos son , ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. peculiaridades.

Para esto la entrevista médica amplia y el examen físico serán Para esto la entrevista médica amplia y el examen físico serán los elementos claves.los elementos claves.

Los objetivos más específicos de la evaluación son:Los objetivos más específicos de la evaluación son: 1.- 1.- Identificar los factores socialesIdentificar los factores sociales asociados asociados

significativos que nos afectarán el manejo del significativos que nos afectarán el manejo del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivación, senilidad, presencia de (entendimiento, motivación, senilidad, presencia de apoyo social, recursos económicos, Etc, ver capítulo apoyo social, recursos económicos, Etc, ver capítulo Entrevista motivacional y entrevista médica centrada Entrevista motivacional y entrevista médica centrada en el paciente) en el paciente)

2.- 2.- Identificar casos de hipertensión secundariaIdentificar casos de hipertensión secundaria, , 3.- Evaluar la presencia 3.- Evaluar la presencia daño en órganos blancos daño en órganos blancos de de

la hipertensión (cerebro, corazón riñon, extremidades la hipertensión (cerebro, corazón riñon, extremidades inferiores y retina) inferiores y retina)

4.- Precisar la presencia de los otros factores 4.- Precisar la presencia de los otros factores de de riesgo cardiovascular riesgo cardiovascular y de los otros factores y de los otros factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc.) mamario, cervico uterino, Etc.)

5.- 5.- Identificar los factores médicosIdentificar los factores médicos asociados asociados significativos que nos afectarán el manejo del significativos que nos afectarán el manejo del paciente (diabetes mellitus, asma, depresión, paciente (diabetes mellitus, asma, depresión, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc) climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc)

Hipertensión arterial secundaria Hipertensión arterial secundaria

CAUSA CAUSA Enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica CLINICA SUGERENTE : CLINICA SUGERENTE : Síndrome urémico Síndrome urémico CONDUCTA : CONDUCTA : Estudio de función renal Estudio de función renal

(clearance de creatinina, proteinuria 24 Hrs. (clearance de creatinina, proteinuria 24 Hrs. orina completa, ECO renal)orina completa, ECO renal)

Derivar a especialista Derivar a especialista

CAUSA : CAUSA : Hipertensión reno-vascular Hipertensión reno-vascular CLINICA: CLINICA: Presencia de soplo abdominal Presencia de soplo abdominal

continuo en epigástrico o flanco,continuo en epigástrico o flanco, < de 45 o >65 años con cifras diastólicas < de 45 o >65 años con cifras diastólicas

>114mmHg, de aparición brusca.>114mmHg, de aparición brusca. Hipertensión de curso acelerado o maligno.Hipertensión de curso acelerado o maligno. Pacientes con fracaso a tratamiento Pacientes con fracaso a tratamiento

farmacológico. farmacológico.

CONDUCTA : CONDUCTA : Elevación de la actividad de renina plasmática orientaElevación de la actividad de renina plasmática orienta Cintigrama pre y post captopril nos informa sobre la Cintigrama pre y post captopril nos informa sobre la

perfusión del parenquima y la filtración glomerular perfusión del parenquima y la filtración glomerular (FGR), pero no da imagen de los vasos. (FGR), pero no da imagen de los vasos.

Eco doopler renal da imagen parcial de vasos y de la Eco doopler renal da imagen parcial de vasos y de la perfusión del parénquimaperfusión del parénquima

CAUSA : CAUSA : Coartación de la aorta Coartación de la aorta CLINICA : CLINICA : Asimetría en pulsos y presiones Asimetría en pulsos y presiones

entre brazos y piernas.entre brazos y piernas. Soplo sistólico dorsal. Soplo sistólico dorsal. CONDUCTA CONDUCTA Rx Tórax.Rx Tórax. Aortografía.Aortografía.

CAUSA : CAUSA : Hiperaldosteronismo Primario Hiperaldosteronismo Primario CLINICA : CLINICA : Generalmente es asintomáticoGeneralmente es asintomático Sospechar cuando hay hipokalemia , Sospechar cuando hay hipokalemia ,

calambres, hipotonía y debilidad muscular, calambres, hipotonía y debilidad muscular, disminución de tolerancia a la glucosa, disminución de tolerancia a la glucosa,

CONDUCTA :CONDUCTA :Actividad renina y aldosterona Actividad renina y aldosterona plasmática normal. plasmática normal.

CAUSA : CAUSA : Síndrome de Cushing Síndrome de Cushing CLINICA: CLINICA: Obesidad, intolerancia a la glucosa, Obesidad, intolerancia a la glucosa,

facie cushingoidea, estrías violáceas, facie cushingoidea, estrías violáceas, hirsutismo, debilidad calambres, equimosis hirsutismo, debilidad calambres, equimosis

CONDUCTA :CONDUCTA :Cortisol plasmático post Cortisol plasmático post dexametasona (normal < 5mg/dl)dexametasona (normal < 5mg/dl)

Derivar a especialista Derivar a especialista

CAUSA: CAUSA: Feocromocitoma Feocromocitoma CLINICA :CLINICA : HTA HTA Cefalea Cefalea Transpiración generalizada Transpiración generalizada Taquicardia Taquicardia Ansiedad Ansiedad Dolor abdominal o torácico Dolor abdominal o torácico NauseasNauseas Fatiga Fatiga Debilidad muscularDebilidad muscular

CONDUCTA:CONDUCTA: Catecolaminas en orina de 24h Catecolaminas en orina de 24h Prueba de clonidina si esta con la PA elevada Prueba de clonidina si esta con la PA elevada Prueba de provocación con glucagón si la PA Prueba de provocación con glucagón si la PA

es normales normal Tac Abdominal o CintigrafíaTac Abdominal o Cintigrafía

CAUSA : CAUSA : Apnea del sueño Apnea del sueño CLINICA:CLINICA: Roncador con apneaRoncador con apnea Hipersomnia diurnaHipersomnia diurna Sueño no reparadorSueño no reparador IrritabilidadIrritabilidad Cefalea matinalCefalea matinal Más frecuente en hombres obesosMás frecuente en hombres obesos Hipotiroideos. Hipotiroideos.

CLINICA: CLINICA: PolisomnografíaPolisomnografía Medir saturación durante el sueñoMedir saturación durante el sueño Hemograma (policitemia)Hemograma (policitemia) Derivar a especialista (ORL).Derivar a especialista (ORL).

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de

repercusión por parénquimas y de otros factores de riesgo repercusión por parénquimas y de otros factores de riesgo cardiovascular y si no hay un cuadro clínico sugerente de cardiovascular y si no hay un cuadro clínico sugerente de hipertensión secundaria que requiera una investigación más hipertensión secundaria que requiera una investigación más compleja, podemos limitar la solicitud de exámenes a los compleja, podemos limitar la solicitud de exámenes a los siguientes:siguientes:

Creatinina Creatinina Orina completaOrina completa Potasio y sodio plasmático. Potasio y sodio plasmático. Glicemia en ayunas. Glicemia en ayunas.

Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicéridos.) Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicéridos.) Electrocardiograma . Electrocardiograma . Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia,

policitemia (apnea del sueño) policitemia (apnea del sueño) Idealmente deberíamos contar con Clearence de creatinina, Idealmente deberíamos contar con Clearence de creatinina,

sodio y proteinuria en orina de 24 horas, actividad de renina sodio y proteinuria en orina de 24 horas, actividad de renina plasmática y aldosterona, GGT, ácido urico, ecocardiograma. plasmática y aldosterona, GGT, ácido urico, ecocardiograma.

Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando estamos frente a posibles hipertensión lábil o esfuerzo, cuando estamos frente a posibles hipertensión lábil o para descartar patología coronaria. para descartar patología coronaria.

En esta evaluación inicial se debiera : En esta evaluación inicial se debiera : 1.- lograr definir la etapa de la hipertensión, 1.- lograr definir la etapa de la hipertensión, 2.- la repercusión por parénquimas2.- la repercusión por parénquimas 3.- tener una evaluación del riesgo cardiovascular.3.- tener una evaluación del riesgo cardiovascular. El JNC1, plantea una clasificación empírica del El JNC1, plantea una clasificación empírica del

riesgo cardiovascular, que separa en tres grupos a los riesgo cardiovascular, que separa en tres grupos a los pacientes hipertensos considerando la repercusión por pacientes hipertensos considerando la repercusión por parénquimas y la presencia de factores de riesgo parénquimas y la presencia de factores de riesgo cardiovascularcardiovascular. .

El objetivo es poder facilitar la toma de decisiones en El objetivo es poder facilitar la toma de decisiones en relación al manejo. relación al manejo.

Los factores de riesgo considerados son :Los factores de riesgo considerados son : 1.- El tabaquismo1.- El tabaquismo 2.- Dislipidemia2.- Dislipidemia 3.- Diabetes mellitus3.- Diabetes mellitus 4.- Mayores de 60 años, 4.- Mayores de 60 años, 5.- Varones y mujeres postmenopausicas5.- Varones y mujeres postmenopausicas 6.- Historia familiar de enfermedad cardiovascular6.- Historia familiar de enfermedad cardiovascular

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones viscerales y los recursos así como magnitud, las repercusiones viscerales y los recursos así como los síntomas y la respuesta al tratamiento.los síntomas y la respuesta al tratamiento.

Una vez estabilizada la presión se puede plantear distanciar los Una vez estabilizada la presión se puede plantear distanciar los controles dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a controles dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 —4 meses.un control cada 3 —4 meses.

Una vez al año se recomienda realizar un control mas Una vez al año se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del paciente y las alteraciones completo dependiendo del paciente y las alteraciones eventuales de sus exámenes, así como la presencia de eventuales de sus exámenes, así como la presencia de otros factores de riesgo o otras repercusiones, otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular del paciente reevaluando el riesgo cardiovascular del paciente incluyendo la solicitud de exámenes de laboratorio.incluyendo la solicitud de exámenes de laboratorio.

Se debe poner especial atención a los elementos que Se debe poner especial atención a los elementos que están influyendo en la adherencia al tratamiento de la están influyendo en la adherencia al tratamiento de la hipertensión y atender a otros síntomas que le aquejan hipertensión y atender a otros síntomas que le aquejan a nuestro paciente y que requiere respuestaa nuestro paciente y que requiere respuesta

Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los pacientes:adherencia de los pacientes:

Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorización personal Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorización personal de la presión, e integrándolo en la toma de decisiones en el momento de elegir de la presión, e integrándolo en la toma de decisiones en el momento de elegir por ejemplo la farmacoterapia.por ejemplo la farmacoterapia.

Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para reducirlos.reducirlos.

Disminuir el tiempo de espera para la atención.Disminuir el tiempo de espera para la atención.

Mantener el número de fármacos en lo mínimo.Mantener el número de fármacos en lo mínimo.

Ajustar a la rutina del paciente la toma de los fármacosAjustar a la rutina del paciente la toma de los fármacos

Preferir medicamentos con una toma al día. Preferir medicamentos con una toma al día.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial

es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras de presión bajo 140/90 mmHg y controlando los de presión bajo 140/90 mmHg y controlando los factores de riesgo cardiovascular asociados. factores de riesgo cardiovascular asociados.

Para el tratamiento de la hipertensión se considera Para el tratamiento de la hipertensión se considera como central la como central la modificación de los estilos de vidamodificación de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se puede agregar el puede agregar el uso de fármacos antihipertensivosuso de fármacos antihipertensivos según la etapa y el riesgo cardiovascular del paciente.según la etapa y el riesgo cardiovascular del paciente.

Modificación De Los Estilos De Vida:Modificación De Los Estilos De Vida: La modificación de los estilos de vida debiera ser La modificación de los estilos de vida debiera ser

parte fundamental del tratamiento de todos los parte fundamental del tratamiento de todos los pacientes hipertensos. pacientes hipertensos.

En los pacientes en etapa 1, sin daño de parénquimas En los pacientes en etapa 1, sin daño de parénquimas y sin diagnóstico de diabetes asociado, estas medidas y sin diagnóstico de diabetes asociado, estas medidas se indican como el único tratamiento, agregándose se indican como el único tratamiento, agregándose fármacos antihipertensivos sólo después de haber fármacos antihipertensivos sólo después de haber esperado por 6-12 meses para que se puedan observar esperado por 6-12 meses para que se puedan observar los resultados de esta intervención. los resultados de esta intervención.

Al resto de los pacientes se les indica asociar Al resto de los pacientes se les indica asociar estas medidas a el tratamiento farmacológico estas medidas a el tratamiento farmacológico desde el inicio de la terapia. desde el inicio de la terapia.

Son estos mismos cambios en estilos de vida Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevención los que se recomiendan para la prevención primaria de la hipertensión.primaria de la hipertensión.

Se deben considerar las siguientes Se deben considerar las siguientes recomendaciones:recomendaciones:

1.- Baja De Peso: 1.- Baja De Peso: En pacientes con un índice de masa corporal superior En pacientes con un índice de masa corporal superior

a 27, se debe indicar bajar de peso. a 27, se debe indicar bajar de peso. Una reducción incluso de sólo 5 kg puede reducir la Una reducción incluso de sólo 5 kg puede reducir la

presión arterial en pacientes con sobrepeso. presión arterial en pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un Para lograr la baja de peso se debe complementar un

régimen bajo en calorías con actividad física regular. régimen bajo en calorías con actividad física regular. Se deben evitar restricciones dietéticas extremas, las Se deben evitar restricciones dietéticas extremas, las

que pueden producir un descenso excesivo y son que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una sobrealimentación de habitualmente seguidas de una sobrealimentación de 'rebote'. 'rebote'.

Actividad FísicaActividad Física:: La actividad aeróbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a La actividad aeróbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a

paso rápido por lo menos 3 veces a la semana) disminuye la paso rápido por lo menos 3 veces a la semana) disminuye la presión arterial y el riesgo cardiovascular global. presión arterial y el riesgo cardiovascular global.

Se debe desaconsejar el ejercicio isométrico (pesas) debido a Se debe desaconsejar el ejercicio isométrico (pesas) debido a que puede provocar una elevación importante de la presión que puede provocar una elevación importante de la presión arterial. arterial.

Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensidad). tiempo como en intensidad).

En pacientes con problemas cardíacos es prudente una En pacientes con problemas cardíacos es prudente una evaluación médica detenida y eventual evaluación médica detenida y eventual prueba de esfuerzoprueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicios.antes de iniciar un programa de ejercicios.

Consumo Moderado de Sal (sodio)Consumo Moderado de Sal (sodio):: Existe una alta correlación entre el consumo de sal y Existe una alta correlación entre el consumo de sal y

la incidencia de hipertensión. la incidencia de hipertensión. La reducción de la ingesta de sal (a 4-6g/día) actúa en La reducción de la ingesta de sal (a 4-6g/día) actúa en

forma similar al uso de diuréticos, disminuyendo el forma similar al uso de diuréticos, disminuyendo el volumen plasmático, el sodio intracelular y la volumen plasmático, el sodio intracelular y la reactividad vascular. reactividad vascular.

En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor de 12 gramos de sal /día, por lo que podría ser de 12 gramos de sal /día, por lo que podría ser beneficioso implementar esta recomendación, si bien beneficioso implementar esta recomendación, si bien su mantención en el largo plazo es discutible.su mantención en el largo plazo es discutible.

Los alimentos ricos en sodio que se deben Los alimentos ricos en sodio que se deben evitar son: evitar son:

El pan (una marraqueta contiene 1,6g)El pan (una marraqueta contiene 1,6g) FiambresFiambres Pickles y aceitunasPickles y aceitunas Sopas en sobres o cubosSopas en sobres o cubos Alimentos enlatados (atún, sardinas, etc) Alimentos enlatados (atún, sardinas, etc) Productos lácteos queso, quesillo, etc.Productos lácteos queso, quesillo, etc.

Consumo Moderado de AlcoholConsumo Moderado de Alcohol: : no mas de 30g/día en hombres o 15g/día en mujeres. no mas de 30g/día en hombres o 15g/día en mujeres. Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaña Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaña

de la elevación de la presión arterial. de la elevación de la presión arterial. 30g de etanol corresponden a: 30g de etanol corresponden a: A.- 2 vasos de cerveza(720 ml) A.- 2 vasos de cerveza(720 ml) B.- 2 vasos de vino (240 ml) B.- 2 vasos de vino (240 ml) C.- 2 medidas de licor (60 ml).C.- 2 medidas de licor (60 ml).

Dejar de Fumar: Dejar de Fumar: Este solo hecho reduce la morbimortalidad Este solo hecho reduce la morbimortalidad

cardiovascular. cardiovascular. Se ha demostrado que el cigarro produce una Se ha demostrado que el cigarro produce una

elevación transitoria de la presión arterial elevación transitoria de la presión arterial probablemente a través de la estimulación probablemente a través de la estimulación adrenérgica.adrenérgica.

El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar de fumar. forma de actuar ayuda a dejar de fumar.

Al año de dejar de fumar disminuye en un 50% el Al año de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

Consumo de Potasio:Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el

desarrollo de la hipertensión y mejorar cifras de presión en desarrollo de la hipertensión y mejorar cifras de presión en pacientes hipertensos. pacientes hipertensos.

Se recomienda una ingesta adecuada de potasio, Se recomienda una ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta). porotos granados, palta).

No se recomienda la suplementación de potasio, salvo en No se recomienda la suplementación de potasio, salvo en casos especiales como por ejemplo, en pacientes en casos especiales como por ejemplo, en pacientes en tratamiento con diuréticos que desarrollan hipokalemia.tratamiento con diuréticos que desarrollan hipokalemia.

Tratamiento Farmacológico: Tratamiento Farmacológico: Para tomar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, se Para tomar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, se

debe considerar la magnitud de la presión arterial, la presencia debe considerar la magnitud de la presión arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de daño de órganos blanco . daño de órganos blanco .

Si las medidas no-farmacológicas fueron insuficientes para Si las medidas no-farmacológicas fueron insuficientes para lograr la normotensión se indicará tratamiento farmacológico: lograr la normotensión se indicará tratamiento farmacológico:

1.- Si el paciente presenta una hipertensión etapa 1 con 1.- Si el paciente presenta una hipertensión etapa 1 con repercusión orgánicarepercusión orgánica

2.- Diabetes asociada a la hipertensión 2.- Diabetes asociada a la hipertensión 3.- Hipertensión en etapa 2 o 33.- Hipertensión en etapa 2 o 3

Existen varias familias de hipotensores, las de uso Existen varias familias de hipotensores, las de uso más frecuente son:más frecuente son:

1.- Diuréticos1.- Diuréticos 2.- B –bloqueadores2.- B –bloqueadores 3.- Inhibidores de la enzima convertidora (ECA)3.- Inhibidores de la enzima convertidora (ECA) 4.- Bloqueadores a –adrenérgicos4.- Bloqueadores a –adrenérgicos 5.- Bloqueadores de canales del calcio5.- Bloqueadores de canales del calcio 6.- Bloqueadores ARA 26.- Bloqueadores ARA 2

Drogas de Primera Elección:Drogas de Primera Elección: Se recomienda iniciar tratamiento con un Se recomienda iniciar tratamiento con un diuréticodiurético

(tiazidas) o , (tiazidas) o , b -bloqueadoresb -bloqueadores en todos los pacientes en todos los pacientes considerando si:considerando si:

Existen contraindicaciones específicas para su usoExisten contraindicaciones específicas para su uso El paciente refiere experiencia negativa previa con el El paciente refiere experiencia negativa previa con el

uso de estos drogas uso de estos drogas Existe evidencia que otra droga pueda ser más Existe evidencia que otra droga pueda ser más

beneficiosabeneficiosa

Como segunda elección :Como segunda elección : Considerar a los inhibidores de la ECAConsiderar a los inhibidores de la ECA Bloqueadores de canales de calcio Bloqueadores de canales de calcio Antagonistas a –adrenérgicosAntagonistas a –adrenérgicos guiándose por las condiciones médicas preexistentes, guiándose por las condiciones médicas preexistentes,

las potenciales interacciones con otros fármacos, el las potenciales interacciones con otros fármacos, el esquema de dosis y los costos. esquema de dosis y los costos.

En la mayoría de los pacientes se debe iniciar con una En la mayoría de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego aumentar la dosis en forma dosis baja para luego aumentar la dosis en forma gradual, cada 4-8 semanas.gradual, cada 4-8 semanas.

En pacientes que no responden a la monoterapia se En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar del tipo de droga o bien puede plantear cambiar del tipo de droga o bien agregar un hipotensor de otra familia las asociaciones agregar un hipotensor de otra familia las asociaciones recomendadas son:recomendadas son:

Diurético + b -bloqueador/IECA Diurético + b -bloqueador/IECA b -bloqueador + Diurético/Bloqueadores de canales b -bloqueador + Diurético/Bloqueadores de canales

del calcio del calcio IECA + Diurético/Bloqueador de canales de calcio IECA + Diurético/Bloqueador de canales de calcio

Se puede considerar reducir las dosis y numero Se puede considerar reducir las dosis y numero de fármacos utilizados después de de fármacos utilizados después de aproximadamente un año de tener un control aproximadamente un año de tener un control efectivo de la presión (diastolicas <80 y efectivo de la presión (diastolicas <80 y sistólica bien controlada).sistólica bien controlada).

La disminución debe ser gradual y en forma La disminución debe ser gradual y en forma progresiva, aumentando la frecuencia de los progresiva, aumentando la frecuencia de los controles en esta etapa para evaluar si vuelven controles en esta etapa para evaluar si vuelven a subir las cifras de presión.a subir las cifras de presión.

Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida 25 mg / 50 mg25 mg / 50 mg HipokalemiaHipokalemia HiperglicemiaHiperglicemia Aumenta Colesterol Aumenta Colesterol Aumenta TriglicéridosAumenta Triglicéridos Impotencia Impotencia Hipertensión sistólica Hipertensión sistólica Osteoporosis Osteoporosis

Furosemida 40 mgFurosemida 40 mg Hipovolemia Hipovolemia Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Filtrac. Glomer <30ml/minFiltrac. Glomer <30ml/min

b -bloqueadoresb -bloqueadores       Propanolol   AtenololPropanolol   Atenolol BroncoespasmoBroncoespasmo DecaimientoDecaimiento BradicardiaBradicardia falla cardiacafalla cardiaca FatigabilidadFatigabilidad RaynaudRaynaud HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia Resistencia Insulínica, Resistencia Insulínica, Insomnio. Insomnio.

Bloqueadores canales del calcioBloqueadores canales del calcio         Nifedipino Nifedipino EdemaEdema BochornosBochornos CefaleaCefalea Hiperplasia gingivalHiperplasia gingival Riesgo cardiovascular aumentado en hipertensos Riesgo cardiovascular aumentado en hipertensos

diabéticos diabéticos Enf. RaynaudEnf. Raynaud Insuf. arterial periféricaInsuf. arterial periférica

VerapamilVerapamil Defectos en la conducciónDefectos en la conducción Disfunción sistólicaDisfunción sistólica Hiperplasia gingivalHiperplasia gingival ConstipaciónConstipación

Inhibidores ECAInhibidores ECA         Enalapril Enalapril TosTos AngioedemaAngioedema Rash cutaneoRash cutaneo HiperkalemiaHiperkalemia No usar frente a riesgo embarazo No usar frente a riesgo embarazo Diabetes 1 y 2 Diabetes 1 y 2 Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Captopril 25Captopril 25 Además sabor metálicoAdemás sabor metálico LeucopeniaLeucopenia No usar frente a riesgo embarazo  No usar frente a riesgo embarazo  

Losartan Losartan Valsartan Valsartan Antagonista ARA II Antagonista ARA II Alternativa cuando hay tos con IECAAlternativa cuando hay tos con IECA