HIPERTENSIÓN ARTERIA Y EMB.2

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZOARTERIAL Y EMBARAZO

Prof. Dr. Francisco Giménez

Clínica Obstétrica y Perinatología

La hipertensión arterial complica al 10% de los embarazos.

Responsable de 200.000 muertes maternas anuales en el mundo.

Aumenta 20 veces la morbimortalidad perinatal .

Es la segunda causa de muerte materna en la Argentina.

HTA en el embarazo: porque es importante su prevención diagnóstico y tratamiento ?

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

Aumento de la volemia

Aumento del volumen minuto

Disminución de la resistencia vascular sistémica

Disminución de la resistencia vascular pulmonar

Reducción de la presión arterial

HTA en el embarazo -10%HTA en el embarazo -10%

Morbimortalidad

•ECLAPSIA•ACV•HELLP•CID•MUERTE•DPPN

•PREMATURIDAD•RCIU•MUERTE IN UTERO •POST -NATAL

materna neonatal

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZOHIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Definición:

“Se define como Hipertensión Arterial en el

Embarazo al registro de TA en

niveles iguales o superiores a

140/90mmHg. de Tensión Sistólica y

Diastólica respectivamente”.


•Aumento de TAS >o= 30 mmHg

•Aumento de TAD >o= 15 mmHg

• TA= o > 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

Clasificación:

HIPERTENSIÓN CRÓNICAHIPERTENSIÓN CRÓNICA

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (3 niveles)

1. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) sin proteinúria.

2. Preeclámpsia: con proteinúria

3. Eclámpsia: con proteinúria + convulciones

HIPERTENSIÓN CRÓNICA + PREECLAPSIA HIPERTENSIÓN CRÓNICA + PREECLAPSIA (s. agregada)


EMERGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

SINDROME DE H.E.L.L.P.SINDROME DE H.E.L.L.P.

“Es el incremento de la Presión Arterial acompañada o no de Proteinúria, Edemas o de ambos, que ocurre después de la semana 20 de gestación y termina antes de la 6ta semana post parto.”

1° Nivel:

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

• T.A. = o > 140/90

• Sin proteinúria dosable o < 300mg/día.


HIPERTENSIÓN GESTACIONALDefinición:

PREECLAMPSIA:

• Leve: TA: entre 140/90 y 160/100 mmHg.

Proteinúria = hasta 2g enOrina de 24 hs. Sin criterio de severidad clínico

neurológico Edemas

• Grave: TA: = o > 160/100 mmHg.

Proteinúria > 2g en Orina de 24 hs. Con o sin criterios de severidad clínico

neurologica

Edemas


HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

2° Nivel

ECLAMPSIA:

Es la aparición en el estado grávido puerperal de convulsiones tónica-clónicas y posterior estado de coma, habitualmente en la preeclampsia severa en pacientes sin patología neurológica previa.

Frecuencia: Durante el embarazo 60%, en parto 30%, en puerperio 10%.



3° Nivel:

Signos premonitorios de Eclampsia o Signos de Eclampsismo:

• Reflejos Osteotendinosos Exaltados

• Epigastralgia y/o Dolor en Hipocondrio Derecho

• Cefalea Intensa

• Alteraciones Visuales (escotomas, fotopsias)

• Cambios en el Estado de Conciencia



3° Nivel: ECLAMPSIA


HIPERTENSIÓN CRÓNICADefinición:

“Es la Hipertensión Arterial (igual o mayor a 140/90) que está presente y es observable previo al comienzo del embarazo o que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación y que persiste más allá de la 6ta semana post parto.”

HIPERTENSIÓN CRÓNICA + PREECLAMPSIADefinición:

“Es la Hipertensión Arterial crónica a la que se le agrega proteinuria luego de las 20 semanas y sintomatología clínica (cefaleas, transtornos visuales, etc.), desarrollando frecuentemente accidentes cerebrovasculares.”

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZOARTERIAL Y EMBARAZO

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Definición:

“Es el aumento brusco de las cifras tensionales > 160/100, con sintomatología clínica neurológica: cefaleas, trastornos visuales (disminución de la agudeza visual, diplopía, escotomas, ceguera), hiperreflexia .”

SINDROME DE H.E.L.L.P.Definición:

“Es un SINDROME caracterizado por Hemólisis, Enzimas Hepáticas elevadas y Plaquetopenia.”

1. Anomalías de placentación: no invasión trofoblástica a la capa muscular de los vasos arteriales uterinos en el sitio de implantación, condición que los lleva a ser reactivos a la acción de sustancias presoras como la: angiotensina II, el tromboxano y la endotelina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALHIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONAL

Fisiopatología:

2. Disminución de las prostaciclinas: en el embarazo hipertenso existe un desnivel entre las prostaciclinas y tromboxano faborable a este último:

• Prostaciclinas: son vasodilatadoras, producidas por el endotelio vascular disminuyen la agregación plaquetaria, disminuyen la actividad miometrial y aumentan el flujo sanguíneo útero-placentaria.

• Tromboxano: es vasocontrictor, son liberados por las plaquetas y aumenta la agregación de las mismas, disminuyendo el flujo sanguíneo útero-placentario


Fisiopatología:

3. Síntesis aumentada de endotelina: sustancia vasocontrictora más potente que se conoce en producir vasoespasmo, disminución de la función renal y aumento de la función miometrial.

4. Activación del sistema hemostático: aumenta la agregación

plaquetaria y la actividad de la trombina causando

coagulación intravascular diseminada.

5. Vasoespasmo: por disminución del volúmen intravascular y

aumento de la resistencia periférica, con el consiguiente aumento de

Tensión Arterial.


Fisiopatología:


“Los cambios patológicos vistos en la preeclampsia son principalmente isquémicos, afectando la placenta, riñón, hígado, cerebro y otros órganos.”

Daño endotelial produciendo:1.Agreg. Plaq. y Trombocitopenia2.Vasocontricción e HTA3.> Permeabilidad vascular → edema

CID leve y depósito de fibrina producen:1.Daño Renal → Proteinuria → IRA2.Daño Hepático → S. Heelp3.Daño Placentaria → R.C.I.U.4.Daño Cerebral → Eclampsia5.Daño metabólico → ↑ Ac. Úrico


Factores Predisponentes:•Nulípara

•Edad extrema: < 21ó > de 35 años

•Herencia

•Embarazo gemelar (incrementa el riesgo 5 veces)

•Antecedentes de preeclampsia ó eclampsia en embarazos anteriores

•Antecedentes de Hipertensión Crónica

•Obesidad

•Diabetes Mellitus

•Mola Hidatiforme (incrementa el riesgo 10 veces)

•Sindromes antifosfolipídicos

•Insuficiencia renal


Criterios de Diagnóstico:

1.Hipertensión Arterial

2.Proteinuria

3.Edemas ?


Criterios de Diagnóstico: 1- HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• La paciente debe estar sentada con el antebrazo al nivel del corazón, en reposo previo (sentada durante 15 a 20 min.)



2. PROTEINURIA

Medición Cualitativa:Medición Cualitativa:

“Prueba de calentamiento del tubo con orina” (más+1 gota de ácido acético al 2%.)

-transparente: NO hay proteinuria

-turbia: HAY proteinuria ( se clasifica en + según la cantidad de sedimento que ocupa el tubo).


Criterios de Diagnóstico:2- PROTEINÚRIA:

Medición Cuantitativa:

• Medición de proteinúria en orina de 24hs: Normal ≤ 300mg .

• Relación Proteinúria/Creatininuria (muestra de orina al azar): Normal hasta 0.2

-Un índice de 0.5 corresponde a una proteinúria de 500mg/l en orina de 24hs.

-Un índice de 1 corresponde a una proteinúria de 1g/l

en orina de 24hs



EDEMAS: fundamentalmente en manos, cara y miembros inferiores con el aumento de peso generalmente en forma brusca. Es un signo tardío por disminución de la presión oncótica

Normalmente hay edemas en miembros inferiores en la mujer embarazada en 7 de cada 10 debido a un aumento de la presión hidrostática del sistema venoso.- De ahí que este signo no es considerado muy importante en el diagnostico de la preeclampsia por algunos autores.


Criterios de Diagnóstico:Controles de laboratorio en pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia o con cuadro ya presente:

•Hemograma

•Glucemia

•Urea

•Creatinina

• Acido úrico

•Hepatograma

•Ionograma

•Orina completa

•Proteinuria de 24 hs

•Coagulograma


TRATAMIENTO etiológico NO EXISTE OTRO QUE EL NACIMIENTO DEL FETO.

PROGRMA TERAPÉUTOICO TIENE COMO OBJETIVOS: prevenir complicaciones:

MATERNAS: ACV – DPNI – AEP – IRA

FETALES: SDR – PP – RCIU - MFIU

AMBULATORIOINTERNACIÓN

NO FARMACOLÓGICO (reposo-dieta)FARMACOLÓGICO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALHIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALConducta de acuerdo a cifras tensionales y síntomas:

1. T.A. Diastólica < 100mmHg.:• CONTROL AMBULATORIO: clínico y obstétrico

semanal en consultorio externo.

• Reposo domiciliario. Cartilla de MAF

• Dieta normosódica e hiperproteica (no agregar sal a las comidas)

• Medicación con Alfa-Metil Dopa? Si la TA no ↓

• Controlar y anotar registro diario de T.A. (Diastólica > 90mmHg. concurrir de urgencia hospital).

• Control clínico cardiológico ECG y fondo de ojo.

• Exámenes de laboratorio.• Control de crecimiento, vitalidad y madurez fetal cada 15

días.• Parto a término.


SALUD FETAL

1. CRECIMIENTIO FETAL:

• Altura uterina

• Biometría fetal ecográfica

2. LCF: 120 a 160 x min.

3. MAF

4. CARDIOTOCOGRAFIA :a partir de las 32 sem

5. ECOGRAFIA:

• MANNING semanalmente

• Flujometría Doppler

• Cantidad de L.A.


Conducta de acuerdo a cifras tensionales y síntomas:

2. T.A. Diastólica > 100mmHg.:• INTERNAR en Sala de Preparto o en Ciudados Especiales

• Control de T.A. cada 15 a 30 min (anotar en planilla)

• Control de peso, pulso , diuresis y líquido administrado por venoclisis.

• Control clínico completo: más ECG y fondo de ojo.

• Control Obstétrico y Evaluación de la Salud Fetal

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALHIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALTratamiento de ataque p/ T.A. > de 100mmHg.• Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio (SO4Mg): como prevención de las

convulsiones.

• MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN: bloquea el impulso nervioso motor al músculo; deprime la excitabilidad de las fibras musculares. Tiene acción tocolítica

• DOSIS en bolo EVDOSIS en bolo EV: 5g diluidos en 10cc de Sol. Dextrosa al 5% (son 4 ampollas). Cada ampolla es de 5cc y contiene 1.25g de droga al 25% (inyectar lentamente 1g/min) o4 ampollas en 100cc. Sol.glucosada al 5% en goteo ràpido (10 a 20 minutos), seguido de una infusión continua de 20g. SO4Mg en 500ml de sol. Glucosada al 5% a 21 microgotas por minuto en 24 horas.

• CONTROLCONTROL frecuente de reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria , diuresis (no administrar si ésta es < a 30ml/hs) y estado mental.

• ANTÍDOTOANTÍDOTO: Gluconato de Ca al 10% EV.

• RESPUESTA TERAPÉUTICARESPUESTA TERAPÉUTICA::

a) Si la T.A. desciende en 15-30 min: administrar HIPOTENSOR POR V.O.

b) Si la T.A. es mayor de 160/100 y/o síntomas de alarma: HIPOTENSOR VIA PARENTERAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALHIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALTratamiento de ataque p/ T.A. > de 100-110mmHg.

Si la T.A. desciende en 15-30 min: administrar:

HIPOTENSOR VIA ORAL

Alfa Metil Dopa :• MECANISMO DE ACCION: metabolito activo, agonista alfa 2

adrenoreceptores centrales disminuyendo la descarga simpática.

• DOSIS: 500mg. 2000mg/día.• EFECTO: de 4 a 6hs de la ingesta por un periodo de 10 a 12hs.

• No tiene efecto teratogénico y puede darse durante la lactancia.

• Tiene efecto sedante, pero no altera el monitoreo fetal

• Si la T.A. no desciende y persisten signos de eclampsismo: HIPOTENSOR E.V.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALHIPERTENSIÓN ARTERIAL GESTACIONALTratamiento de ataque p/ T.A. > de 100-110mmHg. Si la T.A. no desciende y persisten signos de eclampsismo:

administrar HIPOTENSORES ENDOVENOSO

Clonidina : DOSIS: 0.75mg (son 5 ampollas, de 0.15mg c/u), en 500 de sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por minuto en 24 hs.

• Sulfato de Magnesio (luego del bolo de 5g): administrar la infusión continua de 20g en 500cc de Sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por minuto en 24hs.

• Control Clínico: presencia de reflejo osteotendinoso, frecuencia respiratoria, diuresis de las últimas 4 hs.

Recordar: no bajar bruscamente la T.A. (el descenso en las primeras 4 hs no debe ser mayor al 20% de las cifras de ingreso. Debe evitarse disminuir la T.A. por debajo de 130/80mmHg.)

• Si se reducen las cifras tensionales y se estabilizan en 12 hs. no suspender de golpe la Clonidina, sino administrar vía oral Alfa Metil Dopa (500mg c/6hs).

“Si la evolución clínica es favorable, trasladar de sala de Pre-Parto a sala de Embarazadas.”


OTROS HIPOTENSORES:

HIDRALAZINA: relajación directa del musculo liso de los vasos arteriales. Dosis 75 a 300mg/dia en 3 o 4 tomas (VO). De 5 a 10mg en bolo lento por V. PARENTERAL.

ATENOLOL: betabloqueante cardioselectivo. Dosis: 50 a 100mg/día.

NIFEDIPINA

ASPIRINA: 100mg/día ???


Tratamiento en Sala de Embarazadas:1. Medidas higiénico-dietéticas.

2. Control estricto de TA cada 4hs. Medir diuresis. Peso materno

3. Laboratorio

4. Control estricto de SALUD FETAL

5. MEDICACIÓN:

1° Alfa Metil Dopa: un comp. 500 mg cada 6, 8 o c/12hs.

2° S.O.S.:

• Atenolol • Nifedipina • Hidralacina


CUANDO INTERRUMPIR LA GESTACIÓN?Está condicionada a la respuesta terapéutica instituida previamente y a la

vitalidad, crecimiento y madurez fetal.

• Hipertensión incontrolable: después de 24-48 hs de tratamiento intensivo.

• Restricción del crecimiento fetal intrauterino :RCIU

• Sufrimiento Fetal.

• Eclampsia.

• Alteraciones de laboratorio que implique gravedad:

-alteración de función renal, hepática, coagulación.

• Síndrome de H.E.L.L.P.

• Edema agudo de pulmón

• Alteraciones neurológicas graves


Complicaciones de la preeclampsia:

1. ECLPASIA

2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA

3. CID

4. SUFRIMIENTO FETAL

5. PREMATURIDAD

6. RCIU

7. MUERTE FETAL

8. MUERTE MATERNA


PACIENTES CON ECLAMPSIAINTERNAR y/o trasladar a Sala de Cuidados Intensivos.

Tratamiento de las convulsiones:

1. Proteger a la paciente: evitando mordedura de lengua, sostenerla para evitar caidas, aspirar faringe.

2. Administrar oxígeno por máscara.

3. Sulfato de Magnesio: a) en Bolo (ve. 5g. diluido en 10 cc Sol. Dextrosa al 5%) b) luego seguir con Infusión Continua (20g en 500cc Sol. Dextrosa al 5%, 21 microgotas por min.)

4. Medir diuresis: Colocar sonda de Foley

5. Clonidina: (0.75mg en 500cc Sol. Dextrosa al 5%)

6. Colocar planilla: registro cada 15 min. de T.A., frecuencia respiratoria, diuresis y reflejos osteotendinosos


PACIENTES CON ECLAMPSIA

“Una vez que la paciente esté estabilizada y sin convulsiones :

INTERRUMPIR EL EMBARAZO sin importar la edad gestacional”

EMERGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA

INTERNAR en Sala de Cuidados Intensivos

1. Canalizar con Dextrosa al 5%.

2. Instaurar profiláctica de las convulsiones: SULFATO DE

MAGNESIO

3. NIFEDIPINA: administrar 1 cap. 10mg (masticar y tragar). Si con

2 dosis en un intervalo de 4 hs, no disminuyen las cifras tensionales,

se deberá pasar a medicación parental

4. CLONIDINA

SÍNDROME DE H.E.L.L.P.SÍNDROME DE H.E.L.L.P.

• HEMÓLISIS:

-Anormalidades en el frotis de sangre perisférica

-Bilirrubina total > 1.2mg/dl

• ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS:

-Transaminasas > 70 Ul

-Deshidrogenasa láctica > 600U/l

• TROMBOCITOPENIA:

-< 100.000 plaquetas /mm

• SÍNTOMAS

-Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho.

-Náuseas y vómito

-Malestar general

-Cefalea

SÍNDROME DE H.E.L.L.P.SÍNDROME DE H.E.L.L.P.Tratamiento: estabilizar la paciente:

1. Expansión del volumen plasmático.

2. Reposo absoluto

3. Albúmina al 5 ó 25%

4. Tratamiento de la hipertensión: clonidina

5. Profilaxis contra convulsiones con Sulfato de Magnesio6. Corregir los desórdenes hematológicos: transfusión de glóbulos

rojos (hemacrito<30), transfusión de plaquetas (si están por debajo de 20.000 y el VMP<7.4), transfusión de plasma fresco congelado (si hay alteraciones de coagulación).

7. Dexametasona 10mg vi c/12hs.

8. Solicitar ecografía o TAC si se sospecha hematoma subcapsular hepático

SÍNDROME DE H.E.L.L.PSÍNDROME DE H.E.L.L.P..

Tratamiento:

“Una vez estabilizada la paciente,

INTERRUMPIR EL

EMBARAZO sin importar edad

gestacional”


ALTA: cuando?

• Normalización de la T.A. Durante 48hs previas al alta.

• Sin signos premonitorios de eclampsia.

• Rutina de Laboratorio estable (perfil hemático, perfil renal, perfil

hepático).

• Vitalidad fetal estable.

Corticorterapia para la inducción de la madurez pulmonar fetal:

-Betametasona: 12mg IM c/24 hs (semanas desde 27 – 34)


Vía del Parto:

• Inducción Parto: se podrá hacer con las drogas habituales,

siguiendo el método más adecuado. En caso de elegir vía vaginal,

deberá realizarse monitoreo fetal intraparto.

• Cesárea: se realizará ante:

• manifiesto fracaso de inducción

• sufrimiento fetal

• RCIU

• Hipertensiones severas y eclampsia: con anestesia general.


Puerperio:• Las primeras 24hs. del puerperio: Si persiste elevada la T.A.

administrar Sulfato de Magnesio (en infusión continua de 20g en

500cc de Sol. Dextrosa, 21 microgotas por minuto).

• No administrar oxcitócicos derivados del cornesuelo de centeno

(basofotina-ergotrate)

• Drogas antihipertensivas y lactancia (para el RN):

-Sin riesgo: Alfa Metil Dopa 500mg c/6hs.

• Los diuréticos están contraindicados durante el embarazo y en la

lactancia (disminuye la producción láctea)

HIPERTENSIÓN ARTERIA Y EMB.2

Documents

Transcript of HIPERTENSIÓN ARTERIA Y EMB.2