CASOS CLÍNICOS/ICONOGRAFÍAS

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SUMMARY

A 29-year old primigravida with massive bilateraltheca-lutein cysts and high serum levels of HCGunassociated with trophoblastic disease or use of ovu-lation-inducing drugs is reported. The pregnancy re-sulted in a cesarean section of a normal baby man,with no placental pathology. The cysts completey re-solved spontaneously.

INTRODUCCIÓN

La hiperreacción luteínica (quistes tecaluteínicos)es un discreto o importante aumento del tamaño deambos ovarios (rara vez unilateral) debido a la forma-ción de múltiples quistes luteínicos tecales de natura-leza benigna, que habitualmente se asocian con molahidatidiforme o coriocarcinoma1. Aunque la etiolo-gía es desconocida, se cree que se debe a unos valoreselevados de gonadotropina coriónica humana (BHCG)o a una respuesta ovárica anormal a esta hormona2,3.Habitualmente es asintomática y se descubre de ma-nera incidental, pero se han descrito complicacionescomo la torsión ovárica o la rotura del ovario. Su na-turaleza benigna y su natural progresión a la involu-ción durante el puerperio indican una actitud expec-tante bajo control ecográfico limitando el tratamientoquirúrgico a las complicaciones o a la reducción deltamaño y disminución de la producción de andróge-nos en pacientes con clínica de virilización4.

Presentamos un caso de hiperreacción luteínica sin-tomática en el curso de una gestación normal (con va-lores anormalmente elevados de BHCG). La rareza deesta entidad en gestaciones normales y su carácter be-nigno obligan a su conocimiento e inclusión en eldiagnóstico diferencial de masas ováricas en la gesta-ción para evitar los tratamientos agresivos que no sonnecesarios.

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años, que ingresó en la semana 14de gestación por presentar dolor abdominal intenso,continuo, localizado en el hipogastrio. Antecedentespersonales y familiares sin interés clínico. Anteceden-tes ginecológicos: menarquia a los 13 años, con tipomenstrual 4/28, no tomó anticonceptivos orales y setrataba de su primera gestación, producida de formaespontánea y sin problemas de incompatibilidad Rh.En la ecografía realizada presentaba gestación de 14semanas con feto acorde con la edad de gestación yde morfología normal; la placenta era de aspecto eco-gráfico normal, inserta en fondo y cara anterioruterinos; el líquido amniótico era normal; se aprecia-ban dos tumoraciones pélvicas que correspondían aambos ovarios de tamaño mayor a 10 cm, con múlti-ples formaciones quísticas (fig. 1). En la exploraciónrefería discreto dolor a la palpación abdominal en hi-pogastrio. En las exploraciones complementarias des-tacó una gonadotropina coriónica humana en sangrede 351.380 mU/ ml; el resto de valores sanguíneos ybioquímicos fueron normales. Se diagnosticó de

Hiperreacción luteínica en el curso de una gestación normalM. García-Sánchez, I. González-Blanco y J.T. de Gonzalo Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid. España.

Aceptado para su publicación el 9 de enero del 2001.

Fig. 1. Imagen ecográfica del ovario derecho en la semana 14 de gestación.

CLIN. INVEST. GIN. OBST. VOL. 28, NÚM. 2, 2001

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hiperreacción luteínica y se decidió una actitud ex-pectante. Realizamos amniocentesis genética, siendoel resultado 46, XY normal.

Ante la evolución clínica favorable fue dada de altaa los 20 días, con cifras de BHCG de 376.630 mU/ml,ovarios igual que al ingreso y sin dolor, continuandolos controles de forma ambulatoria. Las cifras deBHCG se mantuvieron elevadas con cifras en la se-mana 36 de 190.533 mU/ml.

En las ecografías realizadas posteriormente el cre-cimiento fetal fue adecuado, el líquido amniótico y laplacenta fueron normales. El tamaño ovárico descen-dió progresivamente, observándose a las 20 semanasunos ovarios de tamaño y estructura prácticamentenormales.

En la semana 38 de gestación realizamos cesáreaelectiva. Nació un feto varón vivo de 2.970 g de peso,con un test de Apgar de 9/10. La placenta era macro ymicroscópicamente normal y no se detectaban signosde degeneración molar o coriocarcinoma.

DISCUSIÓN

Es bien conocida la asociación entre la enfermedadtrofoblástica gestacional y el aumento del tamaño deambos ovarios debido a la formación de múltiplesquistes de naturaleza benigna y que regresan espontá-neamente tras el parto. El cuadro es denominado hi-perreacción luteínica por patólogos y quistes tecalute-ínicos por los clínicos5. Sólo se han descrito 51 casosen gestaciones sin enfermedad trofoblástica, asocián-dose a gestaciones normales en un 60% de los casos,hydrops fetalis inmunológico y no inmunológico ygestaciones gemelares5,6. Aproximadamente en un15% de las pacientes existe virilización6.

Con frecuencia es clínicamente asintomático aun-que puede provocar dolor por rotura, torsión ováricao hemorragia. Lo más frecuente es que sea descubier-to de forma incidental en una exploración ecográficao en una cesárea.

No se conoce su etiología aunque por su frecuenteasociación con la enfermedad trofoblástica se creeque se debe a los valores elevados de hormona gona-dotropina coriónica humana circulantes. No obstante,su aparición en gestaciones normales con valores ade-cuados de esta hormona sugiere que pueda existir unaumento de la sensibilidad ovárica a la misma3,7.

El síndrome de hiperestimulación ovárica es unaforma de hiperreación luteínica provocada iatrogéni-camente por la administración de fármacos inductoresde la ovulación (como el citrato de clomifeno y lahormona foliculostimulante B [FSH] seguidos de ad-ministración de HCG). Este cuadro se caracteriza por

el aumento del tamaño ovárico y la acumulación delíquidos que ocasiona ascitis, hidrotórax y en algunoscasos anasarca con graves alteraciones hemodinámi-cas y de la coagulación.

El tratamiento en ambos cuadros es conservador yaque los quistes regresan de forma espontánea despuésde retirar los fármacos en el caso del síndrome de hi-perestimulación ovárica y tras el parto en la hiper-reacción luteínica2,6.

Los hallazgos patológicos en los ovarios son losmismos en la hiperreacción luteínica, esté o no aso-ciada a la enfermedad trofoblástica. Los ovarios estánaumentados de tamaño, de forma bilateral con mayorfrecuencia, debido a quistes que pueden alcanzar ta-maños considerables. En algunos casos los ovariosapenas aumentan de tamaño, pero en el examen mi-croscópico ponen de manifiesto una importante lutei-nización. Las paredes de los quistes son lisas y te-ñidas de color amarillento; en su interior contienenlíquido seroso o serohemático y en ocasiones franca-mente hemorrágico8.

Histológicamente los quistes están tapizados poruna capa de células de la granulosa, que pueden estarluteinizadas, y una capa más externa formada por cé-lulas tecales hiperplásicas y luteinizadas. La estromaes edematosa y contiene un número variable de célu-las luteinizadas tecales9.

Se pueden encontrar varios tipos de lesiones be-nignas durante la gestación, que no precisarán enmuchos casos de tratamiento quirúrgico: folículoluteinizado quístico, luteoma de la gestación, ova-rios poliquísticos, decidua ectópica, cistadenoma,tumores de células de la granulosa e hiperreacciónluteínica. Esta última se diferencia claramente de lasanteriores al no ser nunca un quiste único como loscistadenomas y luteomas; no se distingue estructuraovárica normal como en luteomas y decidua ectópi-ca. Se observa un contorno abollonado del ovariodeformado por los múltiples quistes a diferencia delcontorno del ovario poliquístico y no hay elementossólidos como suele haber en los tumores de la gra-nulosa6.

La evolución natural de la hiperreacción luteínicaes a la regresión posparto, por lo que el tratamientodebe ser conservador y debe evitarse la cirugía salvoen casos justificados2,3. En los casos asociados a en-fermedad trofoblástica, la regresión se produce entre2 y 12 meses tras el parto2 e incluso se han observadoregresiones espontáneas durante la gestación10. Portanto, es fundamental realizar un diagnóstico correctode esta entidad evitando la cirugía o haciendo unabiopsia en cuña para determinar las características pa-tológicas conservando el tejido ovárico.

M. GARCÍA-SÁNCHEZ ET AL.– HIPERREACCIÓN LUTEÍNICA EN EL CURSO DE UNA GESTACIÓN NORMAL

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RESUMEN

Presentamos el caso de una paciente de 29 años deedad, primigrávida con quistes teca-luteínicos bilate-rales y una elevación importante de la gonadotropinacoriónica humana, sin evidencias de enfermedad tro-foblástica ni de uso de fármacos inductores de la ovu-lación. El parto se resolvió mediante cesárea, nacióun varón sano y no se encontró patología en la pla-centa. Los quistes regresaron de forma espontánea.

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