Hiperplasia Endometrial
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología
Septiembre de 2013
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Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN
Adaptación Celular
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
METAPLASIA
ATROFIA
Aumento en el número de células
de un tejido
PatológicaFisiológica
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Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN
● La hiperplasia endometrial es un crecimiento patológico de las glándulas endometriales que genera una relación glándulas:estroma aumentada.
● Su importancia❏ Precursor del cáncer endometrial❏ Indicador de cáncer endometrial
concomitante
J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71
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ENDOMETRIO NORMAL
● Epitelio cilíndrico simple
● 2 tipos celulares○ C. ciliadas○ C. secretoras
● C. secretoras○ Cubren las
glándulas endometriales.
L
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ENDOMETRIO NORMAL
● Lámina propia○ Capa basal○ Capa funcional
● Capa basal○ Más celular○ Se mantiene con
el ciclo● Capa funcional
○ Varía su morfología con el ciclo menstrual
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Capa basal Capa funcional
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Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN OMS-’94● Se basa en dos parámetros
○ Arquitectura glandular○ Atipia celular
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
COMPLEJASIMPLE
Sin atipia Con atipia Sin atipia Con atipia
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HE Simple sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 1%
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HE compleja sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 3%
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HE simple con atipia. Riesgo de progresión a CA: 8%
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HE compleja con atipia. Riesgo de progresión a CA: 29%
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Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA
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Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍA
Estimulación estrogénica sin oposición hormonal (de progesterona)
Estrógenos
Proliferación endometrial
Apoptosis
Progesterona
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Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAbcl-2- El bcl-2 tiene un rol anti-apoptótico.- Está aumentado durante la fase proliferativa del ciclo menstrual normal.- Disminuye al inicio de la fase secretora.Su expresión está regulada en parte por efecto hormonal.- Aumentado en HE compleja- Disminuido en HE atípica.
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Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAFas/FasL- Fas: de la familia del fator de necrosis tumoral / factor de crecimiento neural.- Fas Ligando: inicia cascada de apoptosis.
- En presencia de progesterona-- Aumenta Fas y disminuye bcl-2
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Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
PRE-MENOPAÚSICAS ASINTOMÁTICAS
● Incidencia HE sin atipia: < 5%● Incidencia HE con atipia: <1%
PRE-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE en general: 10%
** Nota: 10 al 20% del CA endometrial ocurre en la premenopausia (5ta década, principalmente)
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Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
MUJERES CON SOPQ Y OLIGOMENORREA
● Incidencia HE: > 20%
POST-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE sin atipia: 4%● Incidencia HE con atipia: 2%● Incidencia de cáncer endometrial: 24%
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Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
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Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA ENDOMETRIAL● Hospital Universitario de Santander
○ Departamento de patología de la Universidad Industrial de Santander (UIS)
● Estudio retrospectivo○ Biopsias endometriales
● Periodo○ 1ero de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008
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Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
❖ Edad promedio de diagnóstico: 45 años❖ Grupo etario con más frecuencia de diagnóstico:
➢ 41 a 50 años (61%)❖ Grupo atario con menor frecuencia de diagnóstico:
➢ Mayores de 60 años (2%)
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Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
S: 68% C: 12% SA: 4% CA: 16%
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Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
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Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO
● Condiciones de ovulación intermitente o ausente○ Síndrome de ovario poliquístico
● Condiciones que aumentan los estrógenos circulantes○ Obesidad○ Terapia de reemplazo estrogénico
L
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Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGOOBESIDAD- General: OR 2.7 (IC 95% 1.5 - 5)- IMC > 30 kg/m2: 4 veces más riesgo de HE con atipia- IMC > 40 kg/m2:
-- Aumenta 13 veces el riesgo de HE con atipia-- Aumenta 23 veces el riesgo de HE sin atipia
ANOVULACIÓN CRÓNICA- Principalmente síndrome de ovario poliquístico- Aumenta 3 veces el riesgo de cáncer endometrial.- Disminuye edad de presentación de la HE con atipia de la quinta a la 3ra y 4ta décadas de la vida
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Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGONULIPARIDAD. OR 2.8 (IC 95% 1.1-7.2)
INFERTILIDAD.OR 3.6 (IC 95% 1.3-9.9)
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS. - Tamoxifeno: 2.5 veces más riesgo.- Raloxifeno vs Tamoxifeno--- Riesgo relativo HE: 0.19 (IC 95% 0.12-0.29)--- Riesgo relativo cáncer endometrial: 0.55 (IC 95% 0.36-0.83)
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Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (Lynch)- Riesgo durante la vida de CA endometrio: 40% a 60%--- RR: 20
DIABETES- OR: 2.5 (IC 95% 0.8 - 2.9)
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Hemorragia Uterina Anormal
Otros: citología con células glandulares atípicas- 1.5% riesgo de HE y 3% de CA endometrial
Peri ó post-menopáusia
Pre-menopausia con FR
Ecografía trans-vaginal
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPOST-MENOPAUSIA● Rendimiento con 5mm
○ S = 80,5%; E = 85,3%● Grosor endometrio < 4mm
○ Riesgo de malignidad < 1%● Limitaciones cuando hay
○ Miomatosis○ Obesidad
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPUNTOS DE CORTE● Post-menopausia
○ 5 mm● Pre-menopausia con terapia de reemplazo
hormonal○ 7 mm
● Pre-menopausia○ 14 mm
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Ecografía transvaginal con endometrio normal.Se observa un endometrio de grosor mínimo
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Ecografía transvaginal con grosor endoemtrial aumentado. Se observa un endometrio de 17 mm.
![Page 33: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/33.jpg)
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Ecografía trans-vaginal
< 5 mm >= 5 mm
Observar Biopsia endometrial
Persistencia de HUA
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA● Acompañado de dilatación y curetaje se
considera el estándar de oro de diagnóstico● Rendimiento (acompañado de biopsia):
○ S = 98%○ E = 95%○ VVP = 96%○ VPN = 98%
● Permite visualizar otras patologías○ Fibroides submucosos○ Pólipos endometriales
L
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Histeroscopia.Se observa un fibroide submucoso
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA● Dudas respecto a su seguridad
○ Presión intrauterina aumentada --> ¿diseminación celular por vía de las trompas uterinas?
● Se asocia con riesgo aumentado de hallazgos citológicos peritoneales positivos.
● No es claro si empeora el pronóstico.
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSONOGRAFÍA● Uso de medio acuoso de contraste dentro
del útero○ Permite insuflación○ Uso de solución salina
● Permite evaluar lesiones focales (e.g. pólipos, miomas) sospechadas en la ecografía transvaginal
● Sensibilidad cuando se suma a biopsia endometrial: 94%
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HISTEROSONOGRAFÍA. Pólipos endometriales
![Page 39: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/39.jpg)
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Hiperplasia Otros hallazgos
Cáncer
Biopsia endometrial
Dilatación y curetaje
Atrofia
Endometrio proliferativo
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Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
BIOPSIA A CIEGAS● Rendimiento
○ Sensibilidad: 87%○ Especificidad: 98.5%○ Valor Predictivo Positivo: 82%○ Valor Predictivo Negativo: 99.1%
![Page 41: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/41.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA HE CON ATIPIA
Hormonoterapia
¿Deseo de paridad?
Tratamiento quirúrgico
Sí No
![Page 42: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/42.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO➢ Progestinas➢ Otros
○ Anticonceptivos orales combinados○ Sensibilizadores a insulina
HE SIN ATIPIA● EL riesgo de progresión a cáncer es bajo.● Por tanto, los objetivos terapéuticos son:
○ Alivio de síntomas.○ Prevensión de la progresión
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Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINAS● Las progestinas han sido las más
estudiadas, demostrando eficacia y seguridad aceptable.
● Son la primera línea de tratamiento
![Page 44: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/44.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINAS
![Page 45: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/45.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINASDISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTINA● Levonorgestrel
○ Reservorio: 52 mg○ Cambio: cada 5 años
● Concentración 100 veces mayor que las progestinas orales.
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Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINASREACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO● Naúseas● Hipersensibilidad mamaria● Ganancia de peso● Cefalea● Trombosis venosa profunda ???
○ No es claro si hay aumento del riesgo○ La medroxiprogesterona inyectable de depósito
parece aumentar 3 a 4 veces el riesgo.○ En personas susceptibles
■ Mejor uso de DIU liberador de progestinas
![Page 47: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/47.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA
Progestinas por 3-6 meses
HisterectomíaRe-intentar hormonoterapia
Biopsia
Persistencia
Regresión
![Page 48: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/48.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO➢ Histerectomía
HE CON ATIPIA● Dado el alto riesgo de progresión, el
tratamiento debe ser más radical.
![Page 49: Hiperplasia Endometrial](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022081720/559519e31a28ab265e8b469c/html5/thumbnails/49.jpg)
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HISTERECTOMÍA● En ausencia de evidencia de cáncer
endometrial, se recomiento abdominal total por cualquier vía.
● Es recomendable biopsia por congelación intraoperatoria○ 1/3 de las biopsias por congelación negativas serán
positivas con parafina.
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GRACIAS