HIPERCOLESTEROLÈMIES PRIMÀRIES - abbel.cat Taller1... · Actuació davant d’una dislipèmia...

HIPERCOLESTEROLÈMIES

PRIMÀRIES

LDL

COLESTEROL

Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org

L’envia el metge de capçalera per estudi familiar

Colesterol total de 448 mg/dl


Dona de 41 a.

Actuació davant d’una dislipèmia

Pacient amb una alteració lipídica detectada per analítica. Col, TG, ambdós i/o HDL

Confirmarla

Determinar si és Primària o secundària

Història clínica, exploració i analítica

Fer una aproximació de classificació


Actuació davant d’una dislipèmia HISTÒRIA CLÍNICA.

Antecedents Familiars 1º grau

Antecedents personals

Factors de risc vascular

Hàbits tòxics

EXPLORACIÓ FÍSICA-

Dipòsits lipídics

Goll

Buffs carotidis

Polsos perifèrics

Pes, talla –IMC

Cintura

ANALÍTICA BÀSICA

Perfil lipídic, Col T, cLDL, TG, cHDL, Glicèmia, biología hepàtica proteinúria en orina recent.

TSH i CK abans d’iniciar qualsevol tractament hipolipemiant.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

ECG

Ecografia abdominal

Index turmell-braç (ITB)


Dona de 41 a

1ª visita

Antecedents familiars : -Mare - àngor als 50 a.

Afecta de hipercolesterolèmia

-Germà de 38 a. 2 IAM amb 2 revascularitzacions i 2 stents

Hipercolesterolèmia

Antecedents personals: Factors de risc vasculars

- 2 episodis de pielonefritis

- Fumadora de 1 paquet al dia

- Menàrquia 14 a. dismenorrea

- Pren anovulatoris.


Dona de 41 a.

41 a.

69 a. 73 a.

38 a.


Dona de 41 a.

Exploració.

- TA 90/55

- IMC- 22

- Dipòsits lipídics

- Arc corneal

- Xantelasmes

- Tendó aquili engruixit (subjectiu)

Resta d’exploració per aparells i sistemes normals.


Xantomes tendinosos


1- Confirmar

2- Descartar que sigui secundària

Sol· licitar : Perfil lipídic complet ( Col T,

cLDL, TG, cHDL ), Glicèmia, biología hepàtica

proteinúria en orina recent.

TSH i CK

Actuació davant d’una dislipèmia


Dona de 41 a

Donada la Hª familiar i el Col Total que aportava

1. Sol·licito nova analítica de confirmació

2. Descarto altres causes de hipercolesterolèmia.

3. Dono consells d’estil de vida saludables

1. - Deixar de fumar

2. - Dieta hipocolesterolemiant

3. - Fer exercici

4. La cito en dues setmanes.


Dona de 41 a

2ª visita

Colesterol Total..........9, 8 mmols/L - (378,28 mg/dl

TG ....................... 0,6 mmols/L - (53,16 mg/dl)

cHDL .....................1,03 mmols/L - ( 39,75 mg/dl)

cLDL .............. 8,6 mmols /L- (332 mg/dl)

TSH, glucèmia, bioquímica hepàtica i renal normal.

No proteinúria


Dona de 41 a.

- He descartat que sigui secundària

Amb les dades de que disposem:

Quin tipus de dislipèmia te aquesta pacient?


Segons fenotipus lipídic:

Classificació simplificada o terapèutica

recomanada per la SEA

Hipercolesterolèmia: colesterol total >200 mg/dl

-lleu: CT 200-250 mg/dl.

-moderada: CT 250-300 mg/dl.

-severa: CT > 300 mg/dl.

Hipertrigliceridèmia: colesterol total < 200 mg/dl i TGC > 200 mg/dl.

-lleu: TGC 200-400 mg/dl.

-moderada: TGC 400-1.000 mg/dl.

-severa: TGC > 1.000 mg/dl.

Hiperlipidèmia mixta o combinada: colesterol total > 200 mg/dl i

TG > 200 mg/dl.


Quin tipus de dislipèmia és?

Hipercolesterolèmia severa


Dona de 41 a

Amb les dades de que disposem:

Quin és el diagnòstic més probable?

1- Hipercolesterolèmia poligènica.

2- No tinc prou dades per fer un diagnòstic.

3- Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota.

4- Hipercolesterolèmia Familiar Homozigota.


Hipercolesterolèmies

Primàries

1. Hipercolesterolèmia familiar monogènica (HCF)

Homozigota o heterozigota

2. Apolipoproteïna B 100 defectuosa familiar (DFB)

3. Hipercolesterolèmia poligènica (HCP)

4. Hiperlipoproteïnèmia familiar combinada (HFC)


HCF DFB HFC HCPol

Edad inici Nèixer Nèixer Pubertat >20 a.

Col(mg/dl) Homoz 600-1200

Heteroz 250-450

250-400 250-400 260-350

Lipoprot LDL LDL LDL i VLDL LDL

Xant tend Si Si No No

Edad malaltia

coronaria Homoz <20

Heteroz 30-50

>40 >40 >60

Ant hiperlipemia

en familiars de 1º 50% 50% 50% 10%

+obs,diabet,

HTA

No No Si No

Defecte

molecular

Mutacions gen del

receptor de LDL Gen

ApoB

No s’ha

trobat

No s’ha

trobat Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org

Dona de 41 a.

Si has contestat HFH (hipercolesterolèmia familiar heterozigota) en qué t’has basat?

1- Hª Familiar

2- cLDL

3- Dipòsits lipídics

4- En cap dels anteriors.

5- En 1, 2 i 3


FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

HISTORIA PERSONAL:

I. PRESENCIA DE CIP 2

II. PRESENCIA DE ENF. VASCULAR PERIFÉRICA O CAROTÍDEA PRECOZ 1

HISTORIA FAMILIAR:

I. CIP Y/O ENF. VASCULAR PRECOZ EN FAMILIAR 1º GRADO 1

II. FAMILIAR 1º GRADO CON C-LDL > P95 1

III. XANTOMAS Y/O ARCO CORNEAL EN FAMILIARES 1º GRADO 2

IV. NIÑOS MENORES 18 AÑOS CON LDL > P95 2

EXAMEN FÍSICO PROBANDO:

I. XANTOMAS TENDINOSOS 6

II. ARCO CORNEAL < 45 AÑOS 4

ANÁLISIS DE LABORATORIO CON TG NORMALES (< 200 mg/dL)

LDL > 330 mg/dl 8

LDL 250 - 329 mg/dl 5

LDL 190 - 249 mg/dl 3

LDL 155 - 189 mg/dl 1

CERTEZA: 8 PROBABLE: 6-7 Defesche J. In Lipids and Vascular Disease 2000

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HFh


La mare i el germà tenen cLDL > p95

El seu germà està estudiat i presenta

Mutació del gen del receptor cLDL

2390-IG>C

Dona de 41 a


LDL percentils


Dona de 41 a

Si apliquem la puntuació del MED PED quina

tindria, amb l’informació de que disposem?

1- 14

2- 20

3- 8

4- 9


Dona de 41 a.

Hipercolesterolèmia familiar heterozigota


Hem de calcular el risc vascular per

decidir tractament ??

Factors de risc principals de malaltia cardiovascular precoç (MCVP) en la HFH

1. Edat

1. Homes = o > 30 a.

2. Dones = o > 45 a. o postmenopàusiques

2. Tabaquisme

3. Hª familiar de malaltia coronària precoç en familiars de primer grau

1. < 55 a. en familiars homes

2. < 65 a. en familiars dones.

4. Concentracions de cLDL > 330 mg/dl (8,5 mmols/l)

5. cHDL < 40 mg/dl (1 mmol/l)

6. Hipertensió arterial >140/90 mmHg

7. Diabetis Mellitus

8. Lp(a) >60 mg/dl

Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guías de diagnóstico y tratamiento de la

hipercolesterolemia familiar heterozigota. Atherosclerosis. Ed Esp.2004; 4:247-259


Categories de risc ( Guies de diagnòstic i tractament de la HFH, grup internacional Hipercolesterolèmia Familiar)

Baix risc als 10 anys : sense factors de risc principals

Risc moderat als 10 anys: amb 1 factor de risc principal

Risc elevat als 10 anys : 1. amb 2 ó + factors de risc principals

2. aterosclerosi subclínica: 1. gruix de la íntima mitja carotídia>0,10cm

2. IBT<0,9

3. MCV clínica

Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guías de diagnóstico y tratamiento de la



Objectius de tractament de cLDL segons les categories de risc.

Si no s’acompleixen aquests objectius, les reduccions mínimes de cLDL: 40% 50% 60%

Categories de risc Objectiu òptim

mg/dl

Objectiu òptim

mmol/l

Risc baix als 10 a. 160 4,1

Risc moderat als 10 a. 130 3,4

Risc elevat a 10 a. 100 2,6

Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guias de diagnòstico y tratamiento de la


Dona de 41 a fumadora i amb hipercolesterolèmia

Quin risc cardiovascular té la pacient?

1. Baix, no té altres factors de RCV.

2. Moderat, té un factor de RCV.

3. Alt, doncs té com a mínim 2 factors de risc

principals, tabaquisme i familiars de 1º grau

amb malaltia coronària.



Se li va recomanar

Deixar de fumar

Dieta hipocolesterolèmica

Exercici

Atorvastatina 40 mg.

Tornar en 3 mesos amb una analítica nova amb

perfil lipídic.


Dona de 41 a. fumadora i amb hipercolesterolèmia

No es presenta en posteriors controls.

El 9 d’octubre 2001

Consulta novament i relata que el

13-09-01 havia ingressat a la Unitat Coronària

amb el diagnòstic d’àngor.

En el cateterisme realitzat s’evidència malaltia

de 2 vasos i es practica revascularització i

col·locació de 2 stents en les lesions més

significatives.



- NO havia seguit el tractament amb

atorvastatina i havia continuat fumant.

Aportava analítica 18-09-01

- CT - 399 mg/Dl

- TG - 129 mg/Dl

- cHDL - 44 mg/Dl

- cLDL - 329 mg/Dl.


- Monogèniques

Homozigots

Heterozigots

- Altres hipercolesterolèmies primàries

- Poligèniques

Hipercolesterolèmies


- Malaltia hereditària autossòmica dominant,

transmissió vertical.

Mutació en el gen del receptor de LDL, amb

la disminució del aclariment plasmàtic de

cLDL, augmentant la concentració

en plasma.

HIPERCOLESTEROLÈMIA

MONOGÈNICA



MONOGÈNICA

HOMOZIGOTS- No tenen receptors.

- És la única hipercolesterolèmia primària

que es manifesta des de la infància.

- 1/1.000.000 d’acabats de nèixer.

HETEROZIGOTS

- Expressen la 1/2 dels receptors que els

individus normals.

- És la malaltia monogènica més freqüent

- 1/500 persones de la població general

- 1/20 supervivents de infart de miocardi < 55a.


CLÍNICA

- Dipòsits de LDL en tendons i pell.

Xantomes tendinosos

Arc corneal

Xantelasmes

- Es caracteritza per augment del cLDL i TG normals.


MONOGÈNICA


Hipercolesterolèmia Familiar

Homozigota

Valors mitjos de cLDL 600-1000 mg/Dl - Dipòsits a pell- Cuixes, mans, glutis

Xantomes tendinosos.

- Desenvolupament precoç i accelerada de

la malaltia ateròscleròtica de les coronàries, mort precoç IAM

o mort abans dels 30 a.

DIAGNÒSTIC: Es basa en la clínica i en la transmissió vertical. Nen petit amb xantomes i cLDL elevades.

Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota

HFH

DIAGNÒSTIC

- 1-CLÍNIC:

- Criteris del MED- PED (OMS)

cLDL> 300 - 600 mg/dl. - Hª familiar de CI precoç i de hipercolesterolèmia

- 2-GENÈTIC

- Identificar la mutació

LIPOCHIP


Criteris Med Ped

Diagnòstic de HFH

Certesa > 8 punts

Probable 6-7 punts

Possible 3-5 punts


FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

HISTORIA PERSONAL:

I. PRESENCIA DE CIP 2

II. PRESENCIA DE ENF. VASCULAR PERIFÉRICA O CAROTÍDEA PRECOZ 1

HISTORIA FAMILIAR:

I. CIP Y/O ENF. VASCULAR PRECOZ EN FAMILIAR 1º GRADO 1

II. FAMILIAR 1º GRADO CON C-LDL > P95 1

III. XANTOMAS Y/O ARCO CORNEAL EN FAMILIARES 1º GRADO 2

IV. NIÑOS MENORES 18 AÑOS CON LDL > P95 2

EXAMEN FÍSICO PROBANDO:

I. XANTOMAS TENDINOSOS 6

II. ARCO CORNEAL < 45 AÑOS 4

ANÁLISIS DE LABORATORIO CON TG NORMALES (< 200 mg/dL)

LDL > 330 mg/dl 8

LDL 250 - 329 mg/dl 5

LDL 190 - 249 mg/dl 3

LDL 155 - 189 mg/dl 1

CERTEZA: 8 PROBABLE: 6-7 Defesche J. In Lipids and Vascular Disease 2000

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HFh


Cardiopatía isquèmica precoç

- Edat i sexe-

En homes apareix 10 anys abans que les dones


HFH

HOMES 30-40 ANYS

DONES 40-50 ANYS



HFH

Diferents factors ambientals i genètics poden

contribuir a accelerar la aparició de

coronariopatia.

- Tabac

- cHDL

- Genotipus de apoE- ( E4- 4% més elevat

el cLDL)

- Lp(a).


Defecte Familiar Apo B

- Clínicament indiferenciable.

- Diagnòstic genètic.

- Mateix plantejament terapèutic que la HFH

ALTRES HIPERCOLESTEROLEMIES

PRIMÀRIES


Apo B100 defectuosa familiar

Mutació en l’aminoàcid 3.500 de la apo B100

Disminueix l’unió LDL - receptor

5% dels diagnosticats com a HF pateixen

aquets entitat

Clínica: - Hipercolesterolèmia

- Xantomes tendinosos

- Malaltia coronària precoç

Diagnòstic: estudi genètic


Hipercolesterolèmia Poligènica

- Individus amb cLDL superior al percentil 95 per edat i sexe, en el que no és pot demostrar herència monogènica.

- Etiologia multifactorial.

- Els receptors són normals en nº.

- El defecte està en el reconeixement i unió al receptor i

disminueix l’aclariment plasmàtic del cLDL

- Prevalença del 5% de la població adulta.

- Es manifesta a partir dels 20 a.

- El risc de CI és elevat >60 a.

- El Diagnòstic s’estableix per exclusió.


HIPERCOLESTEROLÈMIES PRIMÀRIES - abbel.cat Taller1... · Actuació davant d’una dislipèmia...

Documents

Transcript of HIPERCOLESTEROLÈMIES PRIMÀRIES - abbel.cat Taller1... · Actuació davant d’una dislipèmia...