Hiperaldosteronismo primario: dilemas entre imagen y función
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Sr. Director: El caso clínico “Hipertensión e hipocalemia” publicado en el número de enero de 2001 pre- senta una peculiaridad que merece un comen- tario. Se trata de un caso de hiperaldosteronis- mo primario con características morfológicas de adenoma adrenal izquierdo (nódulo de 1,5 cm de diámetro máximo en la tomografía computari- zada [TC] abdominal) y funcionales acordes con el comportamiento habitual en las hiper- plasias bilaterales, como corresponde con el in- cremento de aldosterona sérica > 30 % tras el estímulo de deambulación 1 . Este aparente dile- ma, que queda resuelto a posteriori tras la adrenalectomía, la cual demuestra que la hiper- producción era generada por el nódulo adrenal izquierdo, puede tener dos explicaciones. En primer lugar, la elevación de aldosterona tras la prueba postural (∆ del 60 % respecto a la basal) puede atribuirse exclusivamente a respuesta del sistema renina angiotensina (SRA) sólo si se asegura que en ese ascenso no hay un compo- nente debido al segundo regulador de aldoste- rona, la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Para ello es imprescindible demostrar que el cortisol sérico al final de la prueba no asciende o, como suele ser habitual, desciende entre las 8.00 y 10.00 h a.m. siguiendo el ritmo circa- diano normal de ACTH. En caso contrario, si la ACTH y el cortisol sérico tienen un ritmo anó- malo y ascienden en ese intervalo de tiempo, el incremento de aldosterona sérica tiene enton- ces un valor sesgado con respecto a lo que se valora, con lo que para conocer la modifica- ción efectiva debida al SRA debe sustraerse el porcentaje de elevación del cortisol del alcan- zado por la aldosterona 1 . Alternativamente debe repetirse la prueba hasta comprobar un ritmo circadiano normal o realizar la prueba tras una frenación previa de la ACTH con dexametaso- na, esto último no compartido unánimamente 1 . Por tanto cabe la posibilidad de que en el caso comentado el cortisol sérico, que no se hace constar, tuviera un comportamiento anómalo y que el incremento neto de aldosterona tras bi- pedestación no superara entonces el 30 % o in- cluso sufriera un descenso. En tal caso estaría- mos hablando de un adenoma productor de al- dosterona (APA) clásico, actualmente denominado “ACTH-dependiente” por su comportamiento mimético con el de ACTH. La segunda posibili- dad, mucho más interesante, es que se trate de un adenoma productor de aldosterona sensible a renina (AP-RA en un acróstico anglosajón). Estos casos, con producción asimismo unilate- ral, y que empezaron a referirse desde incluso antes del comienzo de la década anterior 2, 3 , comparten con los APA clásicos su morfología nodular por métodos de imagen y, sin embargo, tienen una respuesta bioquímica a estímulos del SRA (es el caso de la prueba postural) o a la infusión de angiotensina como la que suele verse en los casos de hiperplasia adrenal idio- pática bilateral (IHA). Hoy día se estima que es- tos casos representan el 20 % de todos los ade- nomas, lo que significa el 10 %-15 % de todos los casos de hiperaldosteronismo primario. Es interesante añadir que histológicamente los AP-RA tienen una característica que los diferencia de los APA y que confirmaría su personalidd pro- pia, como es que tienen un reducido contenido de células-tipo de zona fascicular (< 15 %-20 %) en contraposición a los adenomas clásicos que contienen > 50% de ese tipo de células 4 . Este hecho establecería la regla de que a un mayor contenido de células de la zona fascicular co- rresponde una mayor autonomía respecto del SRA y por contra una mayor dependencia de ACTH. Tal vez una nueva valoración histológi- ca del nódulo resecado en el caso clínico que se comenta podría ser de utilidad para estable- cer si reúne este criterio histológico y si se trata, por tanto, de un genuino AP-RA. La certeza de que la emisión de aldosterona es unilateral puede ser confirmada bien con méto- dos gammagráficos, de fiabilidad discutida, espe- cialmente cuando se trata de nódulos de < 1 cm de diámetro o preferiblemente mediante la práctica de un muestreo venoso adrenal 5 , con- siderado el gold standard de todos los métodos diagnósticos siempre que las muestras obteni- 246 Hiperaldosteronismo primario: dilemas entre imagen y función A. J. Pérez Pérez Unidad de Hipertensión. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Xeral-Cíes. Servicio Galego de Saúde. Vigo
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Sr. Director:
El caso clínico “Hipertensión e hipocalemia”publicado en el número de enero de 2001 pre-senta una peculiaridad que merece un comen-tario. Se trata de un caso de hiperaldosteronis-mo primario con características morfológicasde adenoma adrenal izquierdo (nódulo de 1,5 cm dediámetro máximo en la tomografía computari-zada [TC] abdominal) y funcionales acordescon el comportamiento habitual en las hiper-plasias bilaterales, como corresponde con el in-cremento de aldosterona sérica > 30 % tras elestímulo de deambulación1. Este aparente dile-ma, que queda resuelto a posteriori tras laadrenalectomía, la cual demuestra que la hiper-producción era generada por el nódulo adrenalizquierdo, puede tener dos explicaciones. Enprimer lugar, la elevación de aldosterona tras laprueba postural (∆ del 60 % respecto a la basal)puede atribuirse exclusivamente a respuesta delsistema renina angiotensina (SRA) sólo si seasegura que en ese ascenso no hay un compo-nente debido al segundo regulador de aldoste-rona, la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).Para ello es imprescindible demostrar que elcortisol sérico al final de la prueba no asciendeo, como suele ser habitual, desciende entre las8.00 y 10.00 h a.m. siguiendo el ritmo circa-diano normal de ACTH. En caso contrario, si laACTH y el cortisol sérico tienen un ritmo anó-malo y ascienden en ese intervalo de tiempo, elincremento de aldosterona sérica tiene enton-ces un valor sesgado con respecto a lo que sevalora, con lo que para conocer la modifica-ción efectiva debida al SRA debe sustraerse elporcentaje de elevación del cortisol del alcan-zado por la aldosterona1. Alternativamente deberepetirse la prueba hasta comprobar un ritmocircadiano normal o realizar la prueba tras unafrenación previa de la ACTH con dexametaso-na, esto último no compartido unánimamente1.Por tanto cabe la posibilidad de que en el casocomentado el cortisol sérico, que no se haceconstar, tuviera un comportamiento anómalo yque el incremento neto de aldosterona tras bi-
pedestación no superara entonces el 30 % o in-cluso sufriera un descenso. En tal caso estaría-mos hablando de un adenoma productor de al-dosterona (APA) clásico, actualmente denominado“ACTH-dependiente” por su comportamientomimético con el de ACTH. La segunda posibili-dad, mucho más interesante, es que se trate deun adenoma productor de aldosterona sensiblea renina (AP-RA en un acróstico anglosajón).Estos casos, con producción asimismo unilate-ral, y que empezaron a referirse desde inclusoantes del comienzo de la década anterior2, 3,comparten con los APA clásicos su morfologíanodular por métodos de imagen y, sin embargo,tienen una respuesta bioquímica a estímulosdel SRA (es el caso de la prueba postural) o a lainfusión de angiotensina como la que sueleverse en los casos de hiperplasia adrenal idio-pática bilateral (IHA). Hoy día se estima que es-tos casos representan el 20 % de todos los ade-nomas, lo que significa el 10 %-15 % de todoslos casos de hiperaldosteronismo primario. Esinteresante añadir que histológicamente los AP-RAtienen una característica que los diferencia delos APA y que confirmaría su personalidd pro-pia, como es que tienen un reducido contenidode células-tipo de zona fascicular (< 15 %-20 %)en contraposición a los adenomas clásicos quecontienen > 50% de ese tipo de células4. Estehecho establecería la regla de que a un mayorcontenido de células de la zona fascicular co-rresponde una mayor autonomía respecto delSRA y por contra una mayor dependencia deACTH. Tal vez una nueva valoración histológi-ca del nódulo resecado en el caso clínico quese comenta podría ser de utilidad para estable-cer si reúne este criterio histológico y si se trata,por tanto, de un genuino AP-RA.La certeza de que la emisión de aldosterona esunilateral puede ser confirmada bien con méto-dos gammagráficos, de fiabilidad discutida, espe-cialmente cuando se trata de nódulos de < 1 cmde diámetro o preferiblemente mediante lapráctica de un muestreo venoso adrenal5, con-siderado el gold standard de todos los métodosdiagnósticos siempre que las muestras obteni-
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Hiperaldosteronismo primario: dilemas entreimagen y función
A. J. Pérez Pérez
Unidad de Hipertensión. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Xeral-Cíes. Servicio Galego de Saúde. Vigo
das reúnan criterios de validez, valorando encada vena y en vena periférica, el cortisol ba-salmente o tras un estímulo con 250 µg deACTH5, 6. El resultado tras una adrenalectomíatambién confirma el supuesto. Pero si se proce-de sistemáticamente de esta forma, que sacrali-za el valor de las pruebas de imagen (haya o nocorrelación con las pruebas funcionales), existeel riesgo de resecar un incidentaloma, persis-tiendo no sólo la hipertensión, lo que en algúngrado no es raro incluso acertando, sino tam-bién las alteraciones metabólicas y hormonalesprevias. En una experiencia de 143 adrenalec-tomías por hiperaldosteronismo primario esteaccidente ocurrió en 7 ocasiones (el 5 % de lasintervenciones)7 y representa un error por exceso,irreparable si la hiperproducción era exclusiva-mente contralateral y sin utilidad si era bilateral.Con todo, es proporcionalmente más relevantela posibilidad de errar por defecto, a saber, pordejar de intervenir pequeños adenomas unilate-rales que escapan a la capacidad de discrimi-nación de las pruebas de imagen (cuando son< 1 cm incluso haciendo secciones de 3 mm enuna TC convencional, no helicoidal) y que tie-nen un comportamiento bioquímico en la prue-ba postural como el del caso comentado, si da-mos por excluido un ritmo anómalo de ACTH ycortisol, similar al que se presenta en las hiper-plasias bilaterales, pero que en realidad corres-ponden a AP-RA unilaterales subcentimétricostributarios de una actitud quirúrgica. Estas cir-cunstancias, así como la existencia de casos,menos frecuentes, de hiperplasia adrenal prima-ria (PAH) unilateral (4% de todos los hiperaldos-teronismos primarios), originalmente referidospor el grupo de Biglieri2, 8, que en las pruebasde imagen presentan engrosamientos glandula-res, pero cuyas pruebas posturales reproducenel comportamiento de los APA clásicos (nueva-mente aquí un dilema entre pruebas), han lle-vado a considerar a varios autores7, 9 que elmuestreo venoso adrenal bilateral debería ha-cerse de rutina. Este procedimiento, aunque decierta complejidad técnica5, sería necesario re-alizarlo ya siempre ante la amplia variedad deformas (hasta siete) que hoy conocemos de esteproblema como la mejor opción para asegurarun manejo terapéutico correcto. Particularmen-te sería obligado en los casos de ausencia decorrelación entre los resultados de las pruebasde imagen y de las pruebas funcionales hormo-
nales5. Una excepción serían los rarísimos ca-sos familiares de aldosteronismo remediablecon glucocorticoides (GRA), asimismo con di-sociación imagen-función, pero que tienen hoydía una diagnóstico genético seguro (demostra-ción del gen híbrido CYP11B1-CYP11B2)10. Otra,el carcinoma productor de aldosterona (AP-Ca),proceso infrecuente (1 %), de pronóstico nefas-to, libre de control del SRA y de ACTH y dediagnóstico generalmente obvio. Salvo esto, laevidencia de que la práctica del muestreo ve-noso adrenal modificó la conducta prevista ini-cialmente en un tercio de los casos de la expe-riencia de Harper9 avalaría lo afirmado antes.Nuestra propia experiencia de 19 muestreospresentada recientemente en el VI Congreso dela SEH-LELHA también apunta en estesentido11. Naturalmente éste es un debate queestá abierto a discusión.
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CARTAS AL DIRECTOR
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