HIDRONEFROSIS ANTENATALEntre consensos y controversias-y

Desafos actuales

Dra. Marcela Tombesi . Htal Penna . Baha Blanca.

Hidronefrosis antenatal

Elcontrolecogrficoduranteelembarazoalertasobreanomalas del tracto urinarioanomalasdeltractourinario.

Sediferencianen 1)Nodilatadas.Se diferencian en ) No dilatadas.2) Dilatadas

Hidronefrosis dilatacindelapelvisrenaly/ocliceseselhallazgomsfrecuente.Prevalencia1a5%.

Hidronefrosisantenatal:mayordeteccin1989 2014 HIGA Dr Jos Penna Bahia Blanca Argentina1989-2014 HIGA Dr. Jos Penna- Bahia Blanca Argentina.

120

100

60

80

DimensinproblemticaenArgentina:7.500a37 500 casos nuevos

40

37.500casosnuevos

0

20

199092 199395 199698 199901 200204 200507 2008102009-14

Ladeteccinprenatalnosenfrentaa un grupo numerosos de pacientesaungruponumerososdepacientesquesenospresentanconunsigno ysonASINTOMATICOS.

PRIMERAETAPA.Permitiraelestudioprecoz y eventual tratamiento pudiendoprecozyeventualtratamiento,pudiendoevitareldaorenalominimizarsuprogresinprogresin.

Sinembargo,historianaturaleshacial i l i t ti lainvolucinespontnea,cuestionndoseelrealsignificadoyhabiendogeneradocontroversias encuantoalmanejo de estos pacientes: De cirugamanejodeestospacientes:Decirugatempranaeintensosalgoritmosdeestudiosaactivavigilanciaclnicayecogrfica y ciruga selectiva.ecogrficaycirugaselectiva.La ecografa ha contribuido al entendimiento de la historia natural de la dilataciones urinarias detectadas intrautero

DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS RENAL : PARAMETRO OBJETIVO CON BAJA VARIACION INTRAOBSERVADORVARIACION INTRAOBSERVADOR-INTEROBSERVADOR.

DAP

Pelvisfetal4mmdedimetronteroposterior(DAP) antes de las 33 semanas y/o 7 mm DAP(DAP)antesdelas33semanasy/o7mmDAPdespusdelas33semanasdegestacin. CORTEVILLE J Eet al. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 165(2). 1991. 384-388.

NguyenHT,Herdon CD,CooperCetal(2010)TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol;6(3):212231

ECOGRAFIAdelTERCERTRIMESTREMayorVPPparaladeteccin deanormalidadesurologicasurologicasDAP>7mmenel3ertrimestre:69%prediccindeanormalidades vs 49% para un DAP > 4 mm en el 2doanormalidadesvs.49%paraunDAP>4mmenel2dotrimestre*

15mm64%**

*K.Ismaili,M.Hall,C.Donner,D.Thomas,D.Vermeylen,F.E.AvniResults ofsystematic screeningfor minor degrees offetalrenalpelvisdilatationinanunselected population..AmJObstet Gynecol,188(2003),pp.242246

**WOLLENBERGA,NEUHAUSTJ,WILLIUV,WISSERJ. Outcomeoffetalrenalpelvicdilatationdiagnosedduringthethird trimester UltrasoundObstetGynecol 2005;25:483488

Signoecogrfico demltiplescausas.

Lamayora:HNsinotraanormalidadasociada:HNantenatalaislada. Lamayoratransitoriasofuncionalesresolucinintrauteroopocotiempodespusdelnacimiento.Unnmeromenorrepresentanverdaderasppatologas:EPUMUORVUDMQsonlasmsfrecuentes.Anormalidadesquerequierenintervencin:4 1 al 15 4% de los casos4,1al15,4%deloscasos.

DesafosDesafos

Distinguir pacientesconriesgodedesarrollardaorenal deaquellosquetienenvariantesanatmicas

i i l i itransicionales sinconsecuencias.

Maximizarladeteccindeanormalidadessignificativas mientrasseminimizaelusodetestinvasivos radiacin distress ansiedad familiar eninvasivos radiacin distress ansiedadfamiliarenunnumerosogrupodeniosquenoobtendranrdito.rdito.

Los hallazgos ecogrficos prenatales noLoshallazgosecogrficosprenatalesnosiempreestndisponibles.

Valordela1raecografapostnatal:caracterizacindelaanormalidad

Consenso :TODA HN antenatal Consenso:TODAHNantenatalmereceuna1raecografapostnatal,aunloscasosresueltosintrautero(17a25%).

Consenso:ECOGRAFIARENALVESICALpostnatalEsel1ermtododeestudioyconductordelossubsiguientes.

Mltiplessistemasdeclasificacinpreypostnatal

SidhuG,BeyeneJ,RosenblumND.Outcomeofisolatedantenatalhydronephrosis:asystematicreviewandmetaanalysis.PediatrNephrol2006;21:21824.

N h l l itNohayconsensoenloslmitesparadiferenciarHNLDEMyG.,elusodediferentesclasificacionesllevaadistintasopcionesdemanejo.Tambindificultalap jobtencindelaevidenciacientfica

Consenso:sistematizarmedidas:dimetronteroposterior de la pelvis y/o urteres

DAPnteroposteriordelapelvisy/ourteresCOMOMEDIDAREPRODUCIBLE.

Clasificacin Hidronefrosis Clasificacin Hidronefrosis

LEVE:DAPdelapelvis e/5y15mmsindilatacindeclices,grosorcorticalnormal., g

MODERADA:DAPdelapelvis>15mm,dilatacinp ,declices.,grosorcorticalnormal

GRAVE:DAPdelapelvis>15mm,condilatacindeclicesyafinamientodelparnquima.

HomsyHomsy YL.JUrol1990;144:579YL.JUrol1990;144:579583583

HN ANTENATAL AISLADA - SIGNIFICADO?HN ANTENATAL AISLADA SIGNIFICADO?

HNessignodeRVU?

HNessignodeEPU?

HUN es signo de MUP OBSTRUCTIVOS?HUNessignodeMUPOBSTRUCTIVOS?

HN es signo de RVU?LanecesidaddediagnosticarelRVUhasidomuyCONTROVERTIDO

HN es signo de RVU?

P i i t i fl h f l i t t l

CONTROVERTIDO.

Primary vesicoureteric reflux how useful is postnatalultrasound?Tibballs etal.Arch Dis Child 1996;75:4447.

Does every patient with prenatalhydronephrosisneedy p p y pvoiding cystourethrography?Yerkes etal.JUrol1999;162:121820.

Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal Vesicoureteralrefluxininfantswithisolatedantenatalhydronephrosis.PhanV,Traubici J,Hershenfield B,StephensD,Rosenblum ND,GearyDF(2003)PediatrNephrol18:12241228.

HN es signo de RVU?HN es signo de RVU?La dilatacin de por si no es predictor de RVULadilatacindeporsinoespredictordeRVU.

LeeRS,Cendron M,Kinnamon DD,NguyenHT.AntenatalHydronephrosisasaPredictorofPostnatalOutcome:AMetaanalysis.Pediatr 2006;118(2):58693

El RVU puede estar presente aun cuando laElRVUpuedeestarpresenteauncuandola1raecografapostnatalseanormal(27%denios con RVU IIIV).niosconRVUIII V).

HN es signo de RVU?RVUdeIVVgrado:50% signosecogrficosdedisplasiarenal congnita constituyndose en el factor predictor

HN es signo de RVU?renalcongnita,constituyndoseenelfactorpredictordiagnosticomasimportante.

E fi d ll d 87% b bilid d d dExamenecogrficodetallado:87%probabilidaddedetectarunidadesrefluyentes. Avni E, Ayadi K, Ryps F, HallMand SchulmanCC.Cancarefulultrasoundexaminationoftheurinarytractexcludevesicoureteric refluxintheneonate?

HN es signo de RVU?g

Consenso:faltadeevidenciaacercadelrealbeneficiodelaindicacinsistemticadelaCUGMentodopaciente con HNA aisladapacienteconHNAaislada.NosehademostradoquelaidentificacindelRVUysutratamientodeniosconHNantenataltengaalgnimpactog g pbeneficioso.

CUGMnoesmandatoriaenHNASFU12DAPpelvisde1015mm

HN es signo de EPU ?HN es signo de EPU ?

*Homsy ycol(1990):119UR30% i l l ti30%pieloplastia

*Ransley ycol(1990):100pacientes77%resolucin/estabilidad

*KoffCampbell(1994):104pacientes7%pieloplastia (21meses)

68 HN68 HN

17 (25% ) involucin intratero

ENQUESEESTAFOCALIZANDOENLAULTIMADECADA:DETERMINACIONDEFACTORESPREDICTIVOS DE EVOLUCION

51 HN

PREDICTIVOSDEEVOLUCIONPOSTNATAL RESOLUCION CIRUGIA

22 moderadas (43%)24 leves (47%)

17 (70 %) inv. total

22 moderadas (43%)1/3 inv. total1/3 quirrgicas1/3 estables

5 gravesquirrgicas

AlconcherL,TombesiMHistorianaturaldelahidronefrosisantenatalleve.Controversiasensumanejo.Arch Arg Pediatr(2004)102:25964

Anomalas dilatadas del tracto urinario detectadas intratero: 680 RN entre 1989-2014 HIGA Dr Jos Penna,Bahia Blanca

23ureterocel 6VUP.1,1%

63RVU10%

e,3% 7DS,1%

73MUP11%71%

HNleves,407

61%63HNmod10%

21HNgraves,3%

71% HN aisladas

83% l s10% 83% leves

HN LEVES AISLADASHNLEVESUNIYBILATERALESAISLADASDAPdelapelvise/5y15mmsindilatacindeclices

Excelente pronstico19892014Sloel0,7%mostrprogresindelaHNyrequiriciruga.

Crecienteacuerdo:mnimasintervenciones,C ec e te acue do as te e c o es,aseguraruncontrolecogrficoalao.

LT

AntecedentesdeHNseveraintrautero.1ra ecografapostnatal

LT

12MESESDEVIDA6MESESDEVIDA

19892014HNGRAVESAISLADAS,

DAPdelapelvis>15mm,condilatacindeclicesyafinamientodelparnquima.

L i i h iLamayoraquirrgicas,hayexcepciones.

21PACIENTES,3INVOLUCIONTOTALdelaHN

E.O.

23semanas 32semanas

E.O.

Postnatal

E.O.

6mesesdevida

9mesesdevida

E.O.

12 meses de vida12mesesdevida

24mesesdevida

19892014HNMODERADASAISLADAS

DAPdelapelvis>15mm,dilatacindeclices.,grosorcorticalnormal

Elgrupomasdesafiantedadalaaltaprobabilidad de involucin espontneaprobabilidaddeinvolucinespontnea.

Predictores clnicos y o radiolgicos de evolucin??evolucin??

1989-2014 63 HN MODERADAS AISLADAS

8(13%)progresin

40(63%)Resolucin

15(24%)estables Resolucin

Predictores de evolucin?

Tiempomediodeseguimiento 26meses.Promediode51m(4212m)

HN MODERADAS AISLADAS, Predictores de evolucin

No hubodiferenciasestadsticamentesignificativasenlaevolucinporsexo(p=0,44),lateralidad,IU.

ElDAPpelvisenla1eraecopostnatalfuemejorpredictordeevolucinqueeldelaecografaprenatal(p=0,029y0,40respectivamente).

El73%delasURconDAPpelvisrenalde15a25mml i i diseresolvieronespontneamenteenuntiempomedio

de16meses.P=0,029

HN MODERADAS AISLADAS, Predictores de evolucin ,

Lavelocidadderesolucinintrauteroypostnacimiento:indicadordebuenpronstico.14URconpelvisentre15y30mmprenataldisminuyerona10mmpostnatal,todossey p ,resolvieron.

HUN es signo de MUP HUN es signo de MUP OBSTRUCTIVOS?

BASKINycol(1994):35neonatos70%involucinestabilidad(seg.7.3a.)LIUycol(1994):67MU80%involucinestabilidad(seg.3.1a.)

Megaureteres dilatados primari s n reflu entes

No son claros los factores predictores de evolucin postnatal .

primarios no refluyentesNo son claros los factores predictores de evolucin postnatal . Diferencias en las clasificaciones- morfolgicas/ DAP. Diferentes formas de evaluacin: estudios funcionales

J.T.F.

30 semanas HUN30semanasHUN

Postnatal: HUN izq

J.T.F.

6 meses de vida3 meses de vida

Pelvis1,7cm,urter1,4cm urter

J.T.F.

15 meses de vida

18aosy10meses.NuncaIU.Ecografasnormales

MEGAURETERESDILATADOSPRIMARIOS

50RNconMUPnorefluyentesdetectadosprenatalmente

Clasificacin:SociedaddeUrologaFetalDAP urter retrovesicalDAPurterretrovesical

GIDAP1,5cm,dilatacindeclicesyparnquimap , , y p q

MEGAURETERESDILATADOSPRIMARIOS

63 MUP Distribucin por grados63MUPDistribucinporgrados

El DAP promedio de los 63MUP fue 9,5mm (DS 3,79). Veintisis pacientespresentabandilatacindeclices, lamedianade laspelvisfue11,5mm(DS7,4),19tenanpelvis>a15mmdeDAP.

63MUP EVOLUCIONTiempomedio deseguimiento:57meses (r:12232)

GIGII(44):ningunoprogres

G III (19) 9GIII(19):9quirrgicos

MUP PREDICTORESEVOLUCION11pacientes(22%)tuvieroninfeccinurinaria.

15 % (5/32) G I y II vs. 33% (6/18) G IIIp=0.13

EVOLUCION EVOLUCIONMASCULINOvsFEMENINOp=0.23

EVOLUCIONBILATERAL vs UNILATRERAL p=0 53BILATERALvsUNILATRERALp=0.53

DistribucindeDAPureteralvsevolucin

20 p=

DistribucindeDAPdepelvisvs.evolucin

40

P= 0.002

vis

(mm

) 30

o d

e la

pel

v

20

Tam

a

10

CxXdelDAPdelapelvisrenal:18mm

0

EvolucinProgresin-CirugaEstableResolucin

ResolucinespontaneaenfuncindeltiempoylosDAPureterales

1,0

0,9

Hasta 10 mm

n

0,8

0,7

0 6

Ms de 10 mmP = 0.045

de re

solu

ci 0,6

0,5

0,4

Correlacinestadsticamentesignificativa entre el DAP

% 0,4

0,3

0,2

significativaentreelDAPinicialdelurteryeltiempomedioderesolucinespontnea

0,1

0,0

+ Dato censurado

Tiempo hasta la resolucin (meses)200180160140120100806040200

PREDICTORES DE EVOLUCIONIMPLICANCIAS EN EL MANEJO POSTNATALIMPLICANCIAS EN EL MANEJO POSTNATAL

No todos los pacientes deben ser tratados delNotodoslospacientesdebensertratadosdelmismomodo.Intercambio con colegasmanejoIntercambioconcolegas manejointerdisciplinario yconsejoapadres.Reduce la necesidad de indicacionesReducelanecesidaddeindicacionessistemticasdeCUGMyestudiosfuncionalesenetapasmuytempranadelavidapostnatal,reducindoseastambincostosalsistemadesalud.

RESUMENTodoRN conantecedentesdeHNmereceuna1raecografapostnatal,aunloscasosresueltosi t t d t d l id d dintrautero,conductoradelanecesidaddeseguimientoeimgenessubsiguientes.

La mayora : HN antenatal aislada HN sin otraLamayora: HNantenatalaislada HNsinotraanormalidadasociada.

La mayora transitorias o funcionales Lamayora transitorias ofuncionalesresolucinpocotiempodespusdelnacimiento.

RVU: Signos ecogrficos de displasia renalRVU:Signosecogrficosdedisplasiarenalcongnita,constituyndoseenelfactorpredictordiagnsticomsimportante.

RESUMEN

HNLEVES:sonlasmsfrecuentes,excelentepronsticopHNGRAVES:enlamayoraresolucinquirrgica.q gHNMODERADAS:grupodesafianteperoDAPpelvisprimeraecografapostnatalentre15p p g p25mm:70%resolucinespontanea.MUP:DAPdelurterretrovesicalydelaypelvisrenalenecografainicialpredictoresmsimportantesdeevolucin.

Desafos

l ifi i Consensuarclasificaciones. Trabajointerdisciplinario Focalizarlapoblacinderiesgo,queeslamenosnumerosa.Desafosporlatica,seguridadyevidencia para mejorar la salud perinatal yevidenciaparamejorarlasaludperinatalyseguimientodelosRN

GRACIAS POR SU ATENCIN!!

Rara vez intervenciones beneficiosasAltos costos en ansiedad parental investigaciones yAltoscostos enansiedad parental,investigaciones ytratamientos innecesarios.Necesidad de desarrolo de adecuadas estrategiasNecesidad dedesarrolo deadecuadas estrategiasdeabordaje.

Resultados:19892013

HN MODERADAS AISLADAS

I di i i i

17 (27%)

Indicaciones quirrgicas

17(27%)Seoperaron

7P i

2por 8nomejoradespus de 12PorprogresindelaHN

monorrenos despusde1218meses

2prdidadefuncin

5funcinsupranormalfuncin supranormal