Herramientas Tecnicas Para La Seguridad Dep Paciente

8/10/2019 Herramientas Tecnicas Para La Seguridad Dep Paciente

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HERRAMIENTAS TCNICAS Y NORMATIVAS PARALA SEGURIDAD CLNICA

Para asumir un reto de mejoramiento en

Colombia

Martha Yolanda Ruiz ValdsDireccin de Prestacion de Servicios y

Atencin Primaria


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Colombia 5 Pases

Resultados estudio IBEAS - ColombiaFrecuencia y perfil de los eventos adversosArgentina, Colombia, Mxico, Costa Rica y Per

Prevalencia: 10.5% 13.1%

1.Gravedad del evento adverso:Leves y moderados 80.2% 84.3%Graves: 19.8% 15.8%

2.Severidad:Evitables: 58.9% 58.6%

3.Incapacidad: Leve o ninguna : 64.5% 76.1%4.Prolongacin de la estancia: 16.1 das 13.0 das


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ESTUDIO AMBEASPrimer estudio de prevalencia eincidencia de eventos adversos enservicios ambulatoriosMxico, Colombia, Per y Brasil


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Identificacin y aceptacin del paciente

Identificacin EA- PREVALENCIA

INICIO PERIODO ESTUDIO FIN PERIODO ESTUDIO

EA no incluido en estudio

42 das tras la consulta

Estudio

Prospectivo

Consulta Inicial

Estudio Retrospectivo

6 meses previos a la consulta

Identificacin EA- INCIDENCIA


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AMBEASresultados estudio retrospectivoconjunto 4 pases participantes

7,4% ms de unEA

ESTUDIOAMBEAS


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AMBEASresultados estudio prospectivo


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REPORTE DE FALLAS EN LAATENCIN EN SALUD

Informacin indirecta


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DATOS EN SEGURIDAD DEPACIENTES


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Procedimientos mdicos

Drogas medicamentos y sustancias biolgicas

Procedimientos quirrgicos

Durante la atencin mdica y quirrgica

Infeccin Ginecobsttrica

Dispositivos mdicos de diagnstico y de uso teraputico

ESAVI

FALLAS ASOCIADAS A LA ATENCIN MEDICA YQUIRRGICA AO 2012


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OTROS PROCEDIMIENTOS MEDICOS

RADIOLOGICO Y RADIOTERAPIA

CATETERIZACION CARDIACA

CATETERIZACION URINARIA

DIALISIS RENAL

INSERCION DE SONDA GASTRICA O DUODENAL

ASPIRACION DE LIQUIDOS

MUESTRA DE SANGRE

TERAPIA POR CHOQUE

Procedimientos mdicos como causa de reaccin anormal del paciente o complicacin posterior, sinmencin de incidente en el momento de efectuar el procedimiento


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Vacunas y sustancias biolgicas

Otras drogas y medicamentos

Constituyentes de la sangre

Hormonas y sus sustitutos sintticos

Sistema gastrointestinal

Msculos lisos y estriados

Drogas psicotropicas

Sistema cardiovascular

Equilibrio hidrico y el metabolismo mineral

Sedantes, hipnticas y ansioliticas

Analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias

Estimulantes del SNC

Drogas medicamentos y sustancias biolgicas causantes de efectos adversos en su uso teraputico


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OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

IMPLANTE DE UN DISPOSITIVO ARTIFICIAL INTERNO

NO ESPECIFICADO

CON TRASPLANTE DE UN ORGANO COMPLETO

AMPUTACION DE MIEMBRO(S)

ANASTOMOSIS, DERIVACION O INJERTO

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA

REMOCION DE OTRO ORGANO

FORMACION DE ESTOMA EXTERNO

Procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o complicacin posterior,

sin mencin de incidente en el momento de efectuar el procedimiento


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No administracin de la atencin medica y quirrgica

Otros incidentes

Medicamentos o sustancias biolgicas contaminados

Fallas en la esterilizacin

Corte, puncin, perforacin o hemorragia

Falla en la dosificacin

Objeto extrao dejado accidentalmente en el cuerpo

Incidentes no especificados

Incidentes ocurridos al paciente durante la atencin mdica y quirrgica


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HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA

SEPSIS PUERPERAL

CONSECUTIVA AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTOPICO Y ALEMBARAZO MOLAR

Fila 4

INFECCIN GINECOBSTTRICA


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RECORDAR LA POLTICANACIONAL DE SEGURIDAD DEPACIENTES

Segundo Reto


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FORTALECIMIENTO DELA CULTURA DESEGURIDAD

PROTOCOLO PARA


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PROTOCOLO PARAEL MANEJO DEL

PACIENTE


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OCURRE UNEVENTOADVERSO:1.No negarle la ocurrencia del evento

adverso; por el contrario, darle informacin yapoyarlo2.Hacer todo lo necesario para mitigar lasconsecuencias del evento adverso3.Resarcir al paciente que ha padecido un

evento adverso, entendido este como elreconocimiento, soporte y acompaamiento4.Explicarle que es lo que se har para

prevenir futuras ocurrencias del evento


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ENTORNOLEGAL

Estimular el reporte y sancionaradministrativa y ticamente el no reporteSancionar la reincidencia en las mismas

fallas de atencin, sin acciones demejoramientoProteger la confidencialidad del anlisis del

reporte de eventos adversosGarantizar la confidencialidad del pacientey de la historia clnica


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DEBE EVITARSE:


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VOLVER LA MIRADA SOBRE LA GUATCNICA 1 DE BUENAS PRCTICAS DE

SEGURIDAD DE PACIENTES

Tercer Reto


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PROPSITO


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APLICABLE A:


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4 ASPECTOS DE LA SEGURIDADDE PACIENTES

8 16

24


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BUENA PRCTICAESENCIAL


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BUENA PRCTICACOMPLEMENTARIA


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PROCESOSINSTITUCIONALESSEGUROS

S C C S


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BUENAS PRCTICASASISTENCIALES

BUENAS PRCTICAS


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BUENAS PRCTICASASISTENCIALES


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LOSPROFESIONALE

S


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INVOLUCRAR A LOSPACIENTES


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IMPLEMENTAR 10 BUENAS PRCTICAS DESEGURIDAD DE PACIENTES EN

HABILITACIN

Cuarto Reto

TODAS LOS


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TODAS LOSPRESTADORES DESERVICIOS DE SALUD


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CLASIFICACINDE INCIDENTES

Y EVENTOSADVERSOS3193843702


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IPS CON SERVICIOS DE


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IPS CON SERVICIOS DEHOSPITALIZACIN DE BAJA,MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD


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IPS CON SERVICIOS DETRANSFUSINSANGUNEA



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IPS CON SERVICIOS DEHOSPITALIZACINOBSTTRICA DE BAJA,

MEDIANA Y ALTACOMPLEJIDAD

ASPECTOS


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ASPECTOSCOMUNES


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LISTA DE CHEQUEO PARA LAIMPLEMENTACIN DE BUENASPRACTICAS EN HABILITACIN


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ACTUALIZAR LOS PAQUETESINSTRUCCIONALES DE SEGURIDAD DEPACIENTE

Quinto Reto


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ACTUALIZACIN


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AVANZAR EN EL

MEJORAMIENTO CONTINUO

Sexto Reto

AUDITORA PARA EL


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AUDITORA PARA ELMEJORAMIENTO DE LACALIDAD


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RUTA CRTICA DEL PAMEC ASPECTO CHEQUEABLE CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser expl cito y se debe

orientar en uno o varios de los siguientes temas:

1. Sistema nico de Acreditacin

2. Mejoramiento del resultado de los indicadores del Sistema de Informaci n para la

Calidad

3. Fortalecimiento de la gestin del riesgo para los procesos misionales4. Fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente documentado en la

entidad e implementacin de las buenas prcticas de seguridad del paciente

recomendadas en la Gua Tcnica correspondiente

En todo caso, el PAMEC, debe ser superior al cumplimiento de estndares de

Habilitacin.

Escrito incorporado en el documento PAMEC donde se

evidencie el alcance y propsito del mejoramiento de lacalidad emprendido por la entidad

Duracin de la implementacin del PAMEC, evidenciando el periodo en el que se

estarimplementando el plan de auditora para el mejoramiento de la calidad

Periodo de implementacin y evaluacin del PAMEC

debidamente documentado

Evidencia del anlisis de la siguiente informacin, como base del inicio del PAMEC:

Si el enfoque es el Sistema nico de Acreditacin:

1. La conformacin de los equipos de autoevaluacin por grupos de estndares

2. La metodologa a implementar para efectuar la autoevaluacin con estndares del

SUA.

3. Los formatos adoptados para la realizacin de la autoevaluacin

4. Los resultados de la autoevaluacin con estndares del SUA si hay una previa

Instructivo para la preparacin para la acreditacin de la

entidad

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCI N SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACI N DE SERVICIOS Y ATENCI N PRIMARIA

LISTA DE CHEQUEO PARA LA EVALAUCIN DEL PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIETO CONTINUO DE LA CALIDAD EN LA

ATENCIN EN SALUD

ALCANCE DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

1. AUTOEVALAUCIN

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

RUTA CR TICA DEL PAMEC

R t l Ob t i


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Ruta en el Observatorio:calidadensalud.minsalud.gov.co/

Paquetes de buenas prcticas de


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Paquetes de buenas prcticas deseguridad del paciente:

Seguridad de la


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Seguridad de laatencin


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Modelo Explicativo Del Queso Suizo


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Modelo Explicativo Del Queso SuizoDel Dr. James Reason


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MODELO ORGANIZACIONAL DEINCIDENTES DE JAMES REASON


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CASO

IDENTIFICACION DE ACCIONES


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IDENTIFICACION DE ACCIONESINSEGURAS Y FACTORESCONTRIBUTIVOS

CASO DE ANLISIS


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CASO DE ANLISIS


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HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR COLOCACINERRADA DE UN TUBO DE TRAX

Colocacinincorrectade un tubode trax

Profesional enentrenamientosin

supervisin

Paciente con dificultadrespiratoria creciente

No realizacin deexamen fsico

Error en lalectura de laradiografa

Error en la

marcacin RX

Conveniodocenteincompleto

Poltica deturnosdeficiente

Protocolos yguasdesactualizadas

Turnonocturnofestivo

Insuficienciadel recursohumano

ATRIBUTOS EN EL ANLISIS


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ATRIBUTOS EN EL ANLISISDE CAUAS

PROBABILIDAD NIVEL IMPACTO NIVEL

1BAJA: Es muy

poco factible que elhecho se presente. 1

BAJO:Si el hechollegara a

presentarse tendra

bajo impacto parael usuario

3MEDIA:Es factible

que el hecho sepresente. 3

MEDIO:Si el hechollegara a

presentarse tendraimpacto medio en el

usuario.

5ALTA: Es muyfactible que el

hecho se presente. 5

ALTO:Si el hechollegara a

presentarse,tendra alto impacto

en el usuario.

HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR CO OCACIN


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HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR COLOCACINERRADA DE UN TUBO DE TRAX

Colocacinincorrectade un tubode trax

Profesional enentrenamientosin

supervisin

Paciente con dificultadrespiratoria creciente

No realizacin deexamen fsico

Error en lalectura de laradiografa

Error en la

marcacin RX

Conveniodocenteincompleto

Poltica deturnosdeficiente

Protocolos yguasdesactualizadas

Turnonocturnofestivo

Insuficienciadel recursohumano

253

10

15

2525

5

25

25 9

FORMULACION


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FORMULACIONDE ACCIONES DE MEJORA


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ACEPTAN EL RETO?

Todo por la salud de los

ColombianosGracias

Martha Yolanda Ruiz Valds

[email protected]

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