Resincronización: herramientas para

indicación y selección de pacientes

respondedoresSergio L. Pinski

Cleveland Clinic Florida

Weston, FL USA

• En la mayoría de los estudios, 20-30% de los pacientes no responden clínicamente

• Selección imperfecta:– No hay suficiente asincronía del VI: el QRS ancho

no es suficiente para predecir una respuesta positiva– Miocardio no viable– Disfunción severa del VD

• Falla de resincronización– Electrodo en posición no ideal– Retardo A-V (o V-V) inadecuado.– Arritmias que impiden la estimulación

Criterios para definir respondedor

• Mejoría en la estructura y función del VI (FE, volumen de fin de sístole)

• Mejoría en la capacidad funcional (NYHA, test de caminata)

• Mejoría en score de calidad de vida• Disminución de las internaciones• Disminución de la mortalidad

Chung et al. Circulation 2008; 117:2608

PROSPECT: Clinical Results

Predicción de respuesta• Alta especificidad deseable• Alta sensibilidad deseable• Invariablemente un compromiso entre

sensibilidad y especificidad• Nos limitaremos a pacientes sin indicación

de estimulación ventricular (no bloqueo AV) y a estimulación biventricular epicárdica

-2 -1 0 1 2 30

5

10

15

20

25

30

35

40

-2 -1 0 1 2 30

5

10

15

20

25

30

35

40

-2 -1 0 1 2 30

5

10

15

20

25

30

35

40

Score de respuesta

% o

f pt

s

% o

f pt

s

Score de respuesta

% o

f pt

s

Score de respuesta

Current clinical practice and RCTs

Highly specific

Good clinical compromise

Bloqueo de rama izquierda

• El bloqueo de rama izquierda es un marcador altamente sensible y razonablemente específico para predecir respuesta positiva a la TRC

• Refinar el diagnóstico• Complementar con imágenes?

Benefit of CRT only occurs in patients with LBBB – MADIT-CRT

Zareba et al. Circulation 2011;123:1061

Figure 2

Sipahi et al. Amer Heart J 2012; 163:260 I:10.1016/j.ahj.2011.11.014 )

Criterios convencionales del BRI

• Duración del QRS mayor de 120 milisegundos;

• Presencia de un complejo QS o rS en la derivación V1;

• Onda R ancha mellada o empastada, generalmente monofásica, en I, aVL, V5 y V6 (ocasionalmente RS en V5 y V6 debido a “desplazamiento de la transición del QRS”)

Auricchio & Abraham. Circulation 2004;109:300

Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

BRI “verdadero” deflección negativa terminal en V1 (QS or rS)> 140 ms en el hombre, >130 ms en la mujerMelladuras en el QRS (> 40 ms, <50%) en 2 derivaciones adyacentesEmpastamiento?

Probability of CRT response according to QRS duration

Varma et al. Heart Rhythm 2014;11:1139

LV dyssychrony by CMR is greater in pts with strict vs. non-strict criteria for left Bundle Branch Block

Andersson et al. Amer Heart J 2013;165:956

Mascioli et al. PACE 2012; 35:927

ECG Criteria of True Left Bundle Branch Block: A Simple Sign to Predict a Better Clinical

Response to CRT

True complete LBBB morphology strongly predicts good response to CRT

Tian et al. Europace 2013;15:1499

True LBBB

Not true LBBB

IVCD

Echo (2-D strain) diagnosis of LBBB

Nisum et al. Am Heart J 2013;166:340

Delayed Enhancement MRI Predicts Response to CRT

White et al. JACC 2006; 48:1953

Bleeker et al. Circulation 2006; 113:969

Transmural Posterolateral Scar

LV midwall fibrosis is a predictor of poor prognosis in

pts with NICM and CRT

Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29

Alpendurada et al. J Cardiovasc Mag Res 2011;13:68

RV dysfunction is a predictor of non response to CRT

CRT guided by gadolinium late-enhancement CMR

Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29

Wong et al. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:542

Influence of Pacing Site Characteristics on Response to

CRT

RBBB, but not LBBB, is associated with large

anteroseptal scar

Strauss et al. JACC 2013;62:959

Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249

Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249

Wieslander et al. J Electrocardiol 2013;46:249

ECG quantification of myocardial scar in cardiomyopathy patients with LBBB

Strauss et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1:327

Sweeney et al. Circulation. 121:626, 2010.

Analysis of Ventricular Activation Using Surface ECG to Predict LV Reverse Volumetric Remodeling During Cardiac Resynchronization Therapy.

MADIT-CRT prediction score

Goldenberg et al. Circulation 2011;124:1527

Type I

Type II

Type IType IIJackson et al. Heart Rhythm 2014;11:1790

LBBB-induced cardiomyopathy, reversible with CRT (super-

responders)

Vaillant et al. JACC 2013;61:1089

• Uno puede utilizar criterios más o menos específicos para seleccionar pacientes para TRC

• El ECG mostrando un BRI “estricto” es la base de la selección

• La RM puede aportar información adicional

• En pacientes con alta probabilidad de super-respuesta, se debe considerar un marcapasos en lugar de un desfibrilador