Herramientas analíticas en el equilibrio ácido base

Sarita M. Dávila FernandezMR1 Medicina Intensiva

Unidad de Cuidados Críticos HNDM

Contenido

1. Técnica Bicarbonato/ CO2

2. Técnica del Exceso de Base

3. Técnica del Anión GAP

4. Técnica Stewart - Fencl

1. TÉCNICA DEL BICARBONATO /CO2

• Considera ↑ ó ↓ de HCO3/CO2 según el ↑ ó ↓ de CO2/HCO3.

Trastornos ácido-base y su compensación

DIFERENCIAS ENTRE TEORÍAS

2. TÉCNICA DEL EXCESO DE BASE

• Cantidad de ÁCIDO o BASE para alcanzar un pH 7,4 a pCO2 40.

• Exceso de bases  del fluido extracelular, exceso de bases standard, o exceso de bases a concentración de Hb de 3 mmol/L(5 gr%).

3. TÉCNICA DEL ANIÓN GAP

• AG: [Na+] + [K+] – [Cl-] – [HCO3-] • Valores normales: 8-12mEq• AG corregido: AG + (Alb N – Alb obs) x 2.5• Acidosis normoclorémica:

– ↑AG, ↓ HCO3, [Cl-] normal– Sepsis, rabdomiolisis, cetoacidosis db,

intoxicaciones alcohólica y por metanol.

• Acidosis hiperclorémica:

- AG (N), ↑ [Cl-]

- Diarreas, ATR, nutrición parenteral• DELTA GAP:  Este aumento de la brecha

aniónica debe igualarse a la disminución en las cifras de HCO3 en condiciones normales.

• Delta GAP: GAP existente – GAP normal / HCO3 normal– HCO3 existente = 1 a 1,6

• Delta GAP < 1 acidosis metabólica hiperclorémica agregada, debido a que el HCO3 ha disminuido en forma mayor que el aumento del GAP

• Delta GAP > 1,6 sugiere alcalosis metabólica asociada

4. TÉCNICA DE STEWART FENCL

• Ley de electroneutralidad, Ley de conservación de masas, y disociación de H2O.

• Sistema de variables independientes y dependientes

• 1.pCO2, 2.Diferencia de iones fuertes (SID), y 3. ∑ ácidos débiles (Atot).

– DIF > DIFe hay presencia de aniones no medidos en el plasma.

– La diferencia de iones fuertes es < 2 mEq– Elevado en cetoacidosis diabética y la

insuficiencia renal.

SIG : “Strong ion GAP” BRECHA DE IONES FUERTES

< 2mEq/L

Strong ion gap (SIG) is composed of strong anions other than Cl (lactate, ketoacids and other organic anions, sulfate).

SID y pHSID: 40-42 mEq/L

• ↓SID → ↑ H+ → ACIDOSIS → Glutamina → NH4+ Cl- (riñón) → ↑SID → Alcalosis

↑ SIG : aniones no medibles cetonasmetanolsalicilatossulfatos

• Acidosis y Alcalosis R: pCO2 // SID plasmática.

• Acidosis M: ↓SID o ↑ATOT.• Alcalosis M: ↑ SID o ↓ ATOT.

Atot: Acidos libres totales

Ejemplos:

• 1. Paciente de 50 años con Dx. Shock séptico pp. abdominal (quiste hepático abcedado). PA: 100/50, FC. 100x’, FR. 20x’, ventilando a O2 ambiental.

• AGA: • pH 7.27 pCO2 26.6 HCO3 12.6• Na+: 133.8 K+:4.04 Cl-: 107• Albúmina: 2.2

• Primero vemos el pH...7.27 ACIDOSIS• Luego vemos el HCO3- …12.6

METABÓLICA• Acidosis metabólica (compensación)

– pCO2 = ((HCO3 x 1.5) + 8) ± 2– pCO2 = ((12.6 x 1.5) + 8) ± 2– pCO2 = 24.9 – 28.9

– pCO2 encontrado: 26.6

• AG = [Na+] + [K+] – [Cl-] – [HCO3-]

33.8 + 4.04 – 107 – 12.6 = 18.24 ↑ ↑ ↑

• AG corregido: AG + (Alb N – Alb obs) x 0.25

18.24 + (4 – 2.2) x 0.25 = 18.69• ACIDOSIS METABÓLICA

DESCOMPENSADA CON ANIÓN GAP ELEVADO.

• Delta GAP-GAP: 0.58 (<1) … • ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP

ELEVADO + ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA

GASES ARTERIALES 2Paciente de 48 años ingresado en UCI hace 12 días por TEC grave. Se conecta a VM, se realiza CVC, se coloca SV y SNG. Hace 48 horas NAV, relleno capilar lento, hipotensión que requiere reposición y NA 0,1gamma /kg/min, anuria. Retención por SNG, se conecta a bolsa.

PH:7,18 Na:148PCO2: 32mmHg

Cl:104

PO2: 145mmHg Albumina: 2HCO3- :13mmol/LEB: -11mmol/L

1.Evaluar el PH:

PH: 7.18

Si es < de 7.36 Si es > de 7.44

ACIDEMIA ALCALEMIA

ACIDEMIA

2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-

PH: 7.18

Si CO2 Si HCO3-

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS METABOLICA

ACIDEMIA

CO2: 32mmHg HCO3:13mmol/L

ACIDOSIS METABOLICA

4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.18

CO2: 32mmHg

HCO3:13mmol/L

CO2 de paciente esta por encima del rango de pCO2 esperado

ACIDOSIS RESPIRATORIA

pCO2 = (1.5 × 13) + 8 ± 2pCO2=27.5pCO2=25.5-29.5

ACIDOSIS METABOLICA

pCO2 = (1.5 × HCO3 –) + 8 ± 2

ACIDOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA

5. Evaluar Anión GAPPH: 7.18

HCO3:13mmol/LNa:148Cl:104Albumina:2K: 4

Anión GAPc: 35.5 > 12

GAP = 148 + 4-(13+104)GAP=35

ACIDOSIS METABOLICA+ACIDOSIS RESPIRATORIA

GAP = Na + K - (HCO3 + CL)

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO

Corrección de Anión Gap: Anión Gap cal+2.5(alb normal-alb. Actual)

Corrección de Anión GAP: 35+ 0.25(4-2)

Corrección de Anión GAP: 35 + 0.5 = 35.5

Anión GAP normal:12

6. Evaluar si hay trastornos metabólicos asociados (delta GAP)PH: 7.18

HCO3:13mmol/LGAPn:12GAPex:35.5

Delta GAP >1

Delta GAP: 35.5 – 12 24-13

Delta GAP:2.13

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ACIDOSIS RESPIRATORIA

Delta GAP: GAP existente – GAP normal HCO3 normal– HCO3 existente

ALCALOSIS METABOLICA

Delta GAP < 1 Acidosis metabólica hiperclorémica Delta GAP > 1 (Alcalosis metabólica)Delta Gap =1 Ac. Metabólica pura

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ACIDOSIS RESPIRATORIA+ALCALOSIS METABOLICA

GASES ARTERIALES 3• MUJER 35 AÑOS,CON BULIMIA,VOMITOS,DESHIDRATADA,

ABUSO DE DIURETICOS,PA 80/60 P:98,VENAS DEL CUELLO PLANAS

PH:7,50 Na:141

PCO2: 45mmHg Cl:98

PO2: 92mmHg K:3.1

HCO3- :34mmol/L Na:48 K:48 Cl-: 84 (urinario

Cr:1 BUN:35

1.Evaluar el PH:

PH: 7.50

Si es < de 7.36 Si es > de 7.44

ACIDEMIA ALCALEMIA

ALCALEMIA

2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-

PH: 7.50

Si CO2 Si HCO3-

ALACALOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALEMIA

CO2: 45mmHg HCO3:34mmol/L

ALCALOSIS METABOLICA

4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.50

CO2: 45mmHg

HCO3:34mmol/L

CO2 de paciente dentro de rango de pCO2 esperado

No hay trastorno respiratorio asociado

pCO2 = (0.7 × 34) +21pCO2=44.8pCO2=42.5-46.5

ALCALOSIS METABOLICA

pCO2 = (0.7 × HCO3–) + 21 +/-2

ALCALOSIS METABOLICA

GASES ARTERIALES 4

PH:7,31 Na:123

PCO2: 10mmHg Cl:99

PO2: mmHg Albumina: 2

HCO3- :5 mmol/L K: 3.5

1.Evaluar el PH:

PH: 7.31

Si es < de 7.36 Si es > de 7.44

ACIDEMIA ALCALEMIA

ACIDEMIA

2. Evaluar que trastornos es metabólico ó respiratorio: evaluar Co2 y HCO3-

PH: 7.31

Si CO2 Si HCO3-

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS METABOLICA

ACIDEMIA

CO2: 32mmHg HCO3: 5mmol/L

ACIDOSIS METABOLICA

4. Evaluar la compensación respiratoriaPH: 7.31

CO2: 10mmHg

HCO3:5mmol/L

CO2 de paciente es < la CO2 esperado ALCALOSIS RESPIRATORIA

pCO2 = (1.5 × 5) + 8 ± 2pCO2=15.5pCO2=12.5-17.5

ACIDOSIS METABOLICA

pCO2 = (1.5 × HCO3 –) + 8 ± 2

ACIDOSIS METABOLICA+ ALCALOSIS RESPIRATORIA

5. Evaluar Anión GAPPH: 7.31

HCO3:13mmol/LNa:123Cl:99Albumina:2K: 3.5

Anión GAPc: 23 > 12

GAP = 123 + 3.5 - (5+99)GAP= 22.5

ACIDOSIS METABOLICA+ALCALOSIS REPIRATORIA

GAP = Na + K - (HCO3 + CL)

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO

Corrección de Anión Gap: Anión Gap cal+0.25 (alb normal-alb. Actual)

Corrección de Anión GAP: 22.5+ 0.25 (4-2)Corrección de Anión GAP: 23

Anión GAP normal:12

6. Evaluar si hay trastornos metabólicos asociados (delta GAP)PH: 7.18

HCO3:5mmol/LGAPn:12GAPex:22.7

Delta GAP <1

Delta GAP: 23 – 12 24-5

Delta GAP: 0.63

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ELEVADO+ALCALOSIS RESPIRATORIA

Delta GAP: GAP existente – GAP normal HCO3 normal– HCO3 existente

ACIDOSIS METABOLICA

HIPERCLOREMICA

Delta GAP < 1 Acidosis metabólica hiperclorémica Delta GAP > 1,(Alcalosis metabólica)Delta Gap =1 Ac. Metabólica pura

ACIDOSISMETABOLICA ANION GAP ELEVADO

+ALCALOSIS RESPIRATORIA+ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA