Hernia Umbilical Eviscerada
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Hernia umbilical eviscerada / Perriello y col. 27 Volumen 7, número 2, agosto-diciembre 2004 HERNIA UMBILICAL EVISCERADA Dres. Juan Perriello, Ramiro Pérez Catón, Alejandro Mendiburu Servicio de Cirugía del Hospital Privado de Comunidad.Córdoba 4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina. E-mail: [email protected] CASUÍSTICA INTRODUCCIÓN La hernia umbilical es una de las patologías de la pared abdominal más frecuentes (2 a 18% de todas las hernias), que presenta tres picos de incidencia: 1) en los recién nacidos con malformaciones en el cierre del conducto ónfalo-mesentérico, hernia um- bilical congénita (onfalocele congénito); 2) en los niños por fallas en la conformación de la cicatriz umbilical y en la unión de los músculos rec- tos anteriores; 3) en los adultos, más en mujeres y sobre todo en los pacientes con aumento de la presión intra abdo- minal 1 . Este tipo de hernias tiene bajo grado de complica- ciones y estas dependen principalmente de su tama- ño. Dentro de las complicaciones posibles se encuen- tran oclusión intestinal por atascamiento, dolor local, perforación intestinal y la evisceración espontánea 1,2 . Esta última es un evento muy infrecuente que se produce en hernias grandes crónicas y está reporta- da sobre todo en cirróticos, siendo una situación de extremada gravedad por el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico y la posibilidad de sepsis 3,4 . CASO Un varón de 72 años tenía antecedentes de obe- sidad, bronquitis crónica, diabetes, hipertensión arterial y hernia umbilical crónica irreductible. Ingresó por guardia luego de presentar la aper- tura espontánea, de su hernia umbilical al realizar una maniobra de Valsalva. Al ingreso se encontraba en buen estado. Refirió leve dolor en región umbili- cal, sin peritonismo. Pero no tenía nauseas, vómitos ni diarrea. Al exámen el a bdomen estaba globuloso, blando, depresible, con leve dolor en región umbilical, donde se observaba una hernia umbilical gigante irreductible a través de la cuál se podian ver asas de intestino del- gado evisceradas. Se decidió entonces la resolución quirúrgica de ur- gencia del cuadro. El procedimiento comenzó con la disección del saco herniario y la liberación de adhe- rencias, tras lo cuál se realizó la hernioplastía umbili- cal con colocación de una malla de polipropileno como refuerzo anterior. El paciente, con buena evolución, fue externado al séptimo día de postoperatorio, presentando como única complicación, un episodio retención aguda de orina. Fue controlado luego en forma ambulatoria sin presentar morbilidad atinente a la cirugía, con alta definitiva a los treinta días de post-operatorio. DISCUSIÓN La hernia umbilical ocupa el tercer lugar en la pre- valencia de las hernias de la pared anterior del abdo- men luego de las de la región inguino-crural. Se reco- nocen tres tipos generales de hernias umbilicales; del recién nacido, de los niños y del adulto, que recono- cen etiología, evolución y formas de reparación disímiles. La hernia umbilical congénita se debe a un defec- to del cierre del conducto onfalomesentérico con una detención en el cierre de la pared anterior del abdo- men y la brecha se encuentra cubierta por una fina capa de amnios que se continúa con el peritoneo; pre- sentando grandes posibilidades de rotura espontánea aún dentro del útero materno con peritonitis y una altísima mortalidad (60%). Las chances quirúrgicas dependen del diagnóstico temprano con mayores po- sibilidades de éxito si se operan en las primeras horas de vida 1,5 . La hernia umbilical en el niño se debe a una alte- ración de formación de la cicatriz umbilical y a la fal- ta de aproximación de los músculos rectos anteriores del abdomen, son de alta incidencia en la raza negra (42,3%), contra en raza blanca (18,5%); pero tienen tendencia al cierre espontáneo dentro de los dos años de vida con baja incidencia de complicaciones 6 . Dentro de las hernias umbilicales del adulto se encuentra una división entre los pacientes cirróticos y no cirróticos ya que en su manejo y tratamiento exis- ten diferencias. Revista del Hospital Privado de Comunidad
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Hernia umbilical eviscerada / Perriello y col.
27Volumen 7, nmero 2, agosto-diciembre 2004
HERNIA UMBILICAL EVISCERADA
Dres. Juan Perriello, Ramiro Prez Catn, Alejandro Mendiburu
Servicio de Ciruga del Hospital Privado de Comunidad.Crdoba4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina.E-mail: [email protected]
CASUSTICA
INTRODUCCINLa hernia umbilical es una de las patologas de la
pared abdominal ms frecuentes (2 a 18% de todaslas hernias), que presenta tres picos de incidencia:
1) en los recin nacidos con malformaciones en elcierre del conducto nfalo-mesentrico, hernia um-bilical congnita (onfalocele congnito);
2) en los nios por fallas en la conformacin de lacicatriz umbilical y en la unin de los msculos rec-tos anteriores;
3) en los adultos, ms en mujeres y sobre todo enlos pacientes con aumento de la presin intra abdo-minal1.
Este tipo de hernias tiene bajo grado de complica-ciones y estas dependen principalmente de su tama-o. Dentro de las complicaciones posibles se encuen-tran oclusin intestinal por atascamiento, dolor local,perforacin intestinal y la evisceracin espontnea1,2.
Esta ltima es un evento muy infrecuente que seproduce en hernias grandes crnicas y est reporta-da sobre todo en cirrticos, siendo una situacin deextremada gravedad por el riesgo de desequilibriohidroelectroltico y la posibilidad de sepsis3,4.
CASO Un varn de 72 aos tena antecedentes de obe-
sidad, bronquitis crnica, diabetes, hipertensinarterial y hernia umbilical crnica irreductible.
Ingres por guardia luego de presentar la aper-tura espontnea, de su hernia umbilical al realizaruna maniobra de Valsalva. Al ingreso se encontrabaen buen estado. Refiri leve dolor en regin umbili-cal, sin peritonismo. Pero no tena nauseas, vmitosni diarrea.
Al exmen el abdomen estaba globuloso, blando,depresible, con leve dolor en regin umbilical, dondese observaba una hernia umbilical gigante irreductiblea travs de la cul se podian ver asas de intestino del-gado evisceradas.
Se decidi entonces la resolucin quirrgica de ur-gencia del cuadro. El procedimiento comenz con la
diseccin del saco herniario y la liberacin de adhe-rencias, tras lo cul se realiz la hernioplasta umbili-cal con colocacin de una malla de polipropileno comorefuerzo anterior.
El paciente, con buena evolucin, fue externadoal sptimo da de postoperatorio, presentando comonica complicacin, un episodio retencin aguda deorina.
Fue controlado luego en forma ambulatoria sinpresentar morbilidad atinente a la ciruga, con altadefinitiva a los treinta das de post-operatorio.
DISCUSINLa hernia umbilical ocupa el tercer lugar en la pre-
valencia de las hernias de la pared anterior del abdo-men luego de las de la regin inguino-crural. Se reco-nocen tres tipos generales de hernias umbilicales; delrecin nacido, de los nios y del adulto, que recono-cen etiologa, evolucin y formas de reparacindismiles.
La hernia umbilical congnita se debe a un defec-to del cierre del conducto onfalomesentrico con unadetencin en el cierre de la pared anterior del abdo-men y la brecha se encuentra cubierta por una finacapa de amnios que se contina con el peritoneo; pre-sentando grandes posibilidades de rotura espontneaan dentro del tero materno con peritonitis y unaaltsima mortalidad (60%). Las chances quirrgicasdependen del diagnstico temprano con mayores po-sibilidades de xito si se operan en las primeras horasde vida1,5.
La hernia umbilical en el nio se debe a una alte-racin de formacin de la cicatriz umbilical y a la fal-ta de aproximacin de los msculos rectos anterioresdel abdomen, son de alta incidencia en la raza negra(42,3%), contra en raza blanca (18,5%); pero tienentendencia al cierre espontneo dentro de los dos aosde vida con baja incidencia de complicaciones6.
Dentro de las hernias umbilicales del adulto seencuentra una divisin entre los pacientes cirrticosy no cirrticos ya que en su manejo y tratamiento exis-ten diferencias.
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La hernia umbilical del adulto se origina sobre unazona de debilidad anatmica, no tiene tendencia a laregresin, al contrario tiende al aumento con el trans-curso del tiempo; agregando complicaciones con el au-mento del tamao y con el aumento de la presinintraabdominal por diversas causas. Es ms frecuenteen las mujeres por los embarazos.
En los cirrticos a medida que aumenta la pre-sin intraabdominal, aumenta el tamao de las her-nias y a su vez las posibilidades de complicaciones.Un evento muy grave lo constituye la ruptura espon-tnea de la hernia umbilical en estos pacientes, quese acompaa de alteracin hemodinmica y riesgo defalla multiorgnica y sepsis7,8.
Dentro de las complicaciones de las hernias um-bilicales se encuentran el atascamiento y el eventualcompromiso vascular, posible perforacin y lo que esms raro la evisceracin. Esta ltima complicacinse ha reportado en algunos casos de pacientesascticos, con mal manejo tanto de su hernia umbili-cal como de su patologa de base; siendo un eventomuy raro en pacientes sanos no ascticos9.
La reparacin de los onfaloceles congnitos debehacerse de inmediato, con plsticas simples o concolgajos en caso de grandes brechas, con un controlestricto de la presin intrabdominal e intracranea-na1,5,6.
En cuanto a la reparacin de las hernias umbili-cales de los nios la mayora se resuelven espont-neamente, y raramente se operan slo con las com-plicaciones, con buenos resultados con plsticas sim-ples1.
Las hernias de los pacientes cirrticos requierendel tratamiento de la hernia y de la ascitis, con vlvulas
yugulo-peritoneales, para tratar de asegurar buenos re-sultados en la plstica y no se aconseja el uso de prte-sis definitivas.
Con respecto a las hernias de adultos no cirrticosla decisin sobre la tcnica depende del tamao de lahernia y de la experiencia del equipo quirrgico, sien-do aconsejable el uso de prtesis para las hernias gran-des y/o con prdida de domicilio intestinal.
CONCLUSIONESNos encontramos ante una rara complicacin de
las hernias umbilicales, mas an en pacientes nocirrticos, que obliga a tomar una rpida resolucinquirrgica.
Sobre la tcnica tratndose de una hernia grandeest indicada la colocacin de malla en caso de nopresentar peritonitis asociada o liquido asctico.
No hubo complicaciones de relevancia con nues-tro paciente (retencin aguda de orina), con buenaevolucin.
No existen muchos reportes de casos similares,pero creemos que en este tipo de hernias complica-das puede tratarse el cuadro agudo y a su vez resol-ver definitivamente el defecto herniario con una ma-lla de polipropileno.
BIBLIOGRAFA
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Figura 1. Asa de intestino delgado eviscerada.
