Hernia inguinal, umbilical, inguinoescrotal en pediatria
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HERNIA INGUINAL, UMBILICAL, INGUINOESCROTAL
Simón Maldonado Julián 8cm39
Introducción
Se define como la salida de contenido abdominal a través de un orificio por el conducto inguinal, en un saco peritoneal.
Se origina por una falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal (CPV) en las hernias indirectas, por una falla de la pared posterior en las directas y por un defecto estructural en las crurales.
Las hernias crural, inguinal indirecta y directa son las hernias a considerar en la región inguinal.
Introducción
El conducto peritoneo vaginal constituye un revestimiento de la capa peritoneal que reviste a manera de saco a ambos testículos en su descenso a través de la cavidad pélvica y del canal inguinal, para colocarse finalmente en ambas bolsas escrotales.
El conducto peritoneo vaginal es completamente
permeable durante todo el período de vida intra-uterino; posteriormente se oblitera: En el hombre décimo o vigésimo día después del nacimiento. En la mujer durante el período gestacional.
Anatomía
TECHO: Músculo Oblicuo interno y transverso
PISO:Ligamento Inguinal (y ligamento lacunar)
PARED ANTERIOR: Aponeurosis músculo oblicuo externo
PARED POSTERIOR: Fascia Transversalis
Anillo Inguinal Profundo
Anillo Inguinal Superficial
Canal Inguinal
Anatomía
Anatomía normal del cordón espermático y canal inguinal
Anatomía
Hidrocele comunicante, cuando falla cierre de C.P.V
Anatomía
Herniación de asas intestinales dentro de escroto en una hernia inguinal
Anatomía
El calibre del conducto persistente determinará si se produce hidrocele (calibre pequeño), ó hernia inguinal (calibre grande).
Todas las hernias inguinales indirectas congénitas se deben al no cierre del C.P.V, pero no todos los C.P.V persistentes producirán hernias inguinales
En la mayoría de los casos, el órgano protruido es el intestino delgado en el varón y el ovario en la mujer (ovariocele), pero también puede protruir: epiplón, intestino grueso o cualquier estructura intraabdominal.
Epidemiología
El 98% de las hernias de la región inguinal en pediatría son indirectas, 0,5% son directas y un 1,5% son crurales.
La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre 1 y 5%.
50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida. Relación Hombres : Mujeres = 6 : 1
Como el testículo izquierdo desciende antes que el derecho, el conducto del lado derecho se cierra un poco después Mayor incidencia de patología del canal inguinal en lado derecho (60%)
Factores de Riesgo
UrogenitalUndescended testis
Exstrophy of bladder
Increased peritoneal fluid
Ascites
Presence of Ventriculoperitoneal shunt
Peritoneal dialysis
Increased intra-abdominal pressure
Repair of gastroschisis/ exomphalos
Severe ascites- liver failure, chylous etc
Meconium peritonitis
Chronic respiratory disease
Cystic fibrosis
Connective tissue disorders
Ehlers-Danlos syndrome
Hunter- Hurler syndromeMarfan syndromeMucopolysaccharidosis
Miscellaneous Developmental dysplasia of hip
Hernia en Sexo Femenino
Ante sospecha en una niña, es importante considerar un desorden de diferenciación sexual.
Hasta en un 1-2 % de todas los niñas con hernia se encontrará el Síndrome de Insensibilidad Androgénica. En tal circunstancia, un testículo puede ser palpable en la región inguinal.
Clínica
Historia de aumento de volumen inguinal o escrotal repentino con esfuerzos (valsalva): llanto, tos, ejercicio, vómitos, (generalmente reductible).
Examen Físico:
Se palpa en ingle, e incluso en escroto/labios mayores, una tumoración intermitente, blanda, indolora, con contenido hidroaéreo, y casi siempre es reductible.
Si se palpa una masa firme diagnóstico diferencial entre ovario deslizado, quiste del cordón y criptorquídea.
Clínica
Cuando no se logra palpar un aumento volumen examinar de pie o en posición vertical con alguna maniobra de Valsalva.
El cordón engrosado y el signo de “guante de seda" (sensación de deslizamiento de dos hojas entre si, que es un signo de saco) 91% sensibilidad y >97% especificidad.
Clínica
Complicaciones Hernia Atascada no se reduce espontáneamente o
con facilidad, es dolorosa, consistencia firme, y tiene pocas horas de evolución. dolor cólico, irritación y rechazo alimentario. >6 horas
aparecen vómitos y distensión abdominal
Hernia Estrangulada contenido de la hernia atascada sufre compromiso vascular por un tiempo prolongado de atascamiento. Siempre hay compromiso moderado a severo del paciente y puede haber según el tiempo de evolución: Piel enrojecida, Blumberg (+) y distensión abdominal.
Diagnóstico
Sobre la base del interrogatorio a los padres y el examen físico.
La ecografía, puede aclarar el diagnóstico, sin embargo la ecografía o cualquier otro método de diagnóstico por imágenes no está indicado
cuando el diagnóstico de hernia inguinal es claro.
Diagnósticos Diferenciales
Hidrocele (tumoración blanda, fluctuante; transiluminación +)
Tumor testicular (crecimiento lento; transilum. -)
Criptorquidia
Dg. Diferencial Hernia Incarcerada:
Torsión testicular (agudo, >pubertad)
Torsión Hidátide Morgagni (similar a torsión)
Hidrocele agudo de cordón (pequeño nódulo inguinal)
Adenitis regional inguinal (signos inflamatorios e infecc.)
Manejo
El tratamiento de la hernia inguinal es quirúrgico.
Para determinar el momento del tratamiento se deben tener en cuenta varios aspectos , entre ellos:
Si hernia es complicada o no Edad y peso del paciente Factores de riesgo.
Hernia sin complicación: Reducción manual con frío local y sedación.
En R.N. y lactante menor se debe reparar al realizar el diagnóstico.
En Prematuros: reparar antes del alta cuando el paciente llegue a un peso mínimo 1800-
2000g
En >3 meses: cirugía programada
La reducción de la hernia es urgente ya que puede presentarse estrangulación e isquemia incluso a las 2 horas de incarceramiento.
Manejo
Hernia con complicación:
Reducción bajo sedación (en menos de 6 hrs de evolución), y posterior cirugía.
Si es no es una hernia estrangulada y permite la reducción sin complicación, y las condiciones del paciente permiten , se puede hospitalizar y operar a las 24-48 horas para permitir disminución del edema de los tejidos.
Cuando la hernia está atascada o estrangulada, debe enviarse con urgencia a Pabellón.
Manejo
Cirugía
Técnica abierta Técnica laparoscópica
Objetivo: realizar una ligadura del conducto peritoneo-vaginal.
En el abordaje abierto: se abre el canal inguinal , se disecan los elementos del cordón
espermático y el saco herniario (conducto peritoneo vaginal permeable) una vez disecado el saco se corta y se realiza ligadura alta del mismo con una sutura absorbible.
En el abordaje laparoscópico: ligadura intracorpórea ligadura percutánea videoasistida.
Complicaciones del Manejo
Preoperatorias: atascamiento, estrangulación, isquemia del asa.
Postoperatorias: locales (hematoma, Infección de herida operatoria,
daño de estructuras gonadales). En RN recurre en 8%. Lactantes mayores recurren
1%.
HERNIA UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL
son trastornos quirúrgicos mas frecuentes. su importancia varia desde el riego de estrangulación
hasta la necesidad de calmar a padres preocupados. el objetivo principal es establecer cual de estos defectos
necesitan operación oportuna y cuales solo tiempo. tener conocimiento de: evolución natural, indicaciones
quirúrgicas, y momento oportuno de intervención.
ANATOMÍA
El desarrollo de hernia umbilical tiene una base embriológica como anatómica
• Falta de aproximación de los rectos en la línea media.
• Después del retorno del intestino medio.
Embriológica
• Por lo general, el ligamento redondo pasa sobre el borde superior y se adhiere al margen inferior del anillo umbilical.
• Solo se adhiere al borde superior• Piso solo tiene fascia y peritoneo
Anatómica
INCIDENCIA
Trastorno frecuente en lactantes y niños
Resolución espontanea afecta la incidencia real
La raza y la prematures
Se presenta en EEUU una
proporción de hasta 10 veces raza negra, mas parcial
en África.
75% de casos se detectan en Rn <a
1500g
Aunque en lactantes sanos es un hallazgo
incidental
Se relaciona con varios trastornos
Trisomía 21Hipotiroidismo
congénito
mucopolisacaridosis
EVOLUCIÓN NATURAL La mayoría de las hernias se reconocen después del nacimiento
siendo raro que presenten síntomas.
Se advierte a los padres, la poca probabilidad de evisceración y que la observación continua es una medida segura.
Un defecto aponeurótico grande, piel redundante y esfuerzo de lactante da lugar a probóscide tensa.
El diámetro Y la nitidez del borde fascia son factores determinantes para el cierre espontaneo.
1. Es poco probable que las hernias mayores a 1.5 cierren por si solas.
2. Los bordes delgados y afilados tienden a no cerrar ,distinto a borde redondeado y grueso
Si la hernia persiste hasta los 4 a 5 años
Reparación temprana , Si aparecen síntomas de incarceracion o dolor recurrente.
A los 2 o 3 años cuando la hernia es mayor a 2cm
¿ Cuando esta indicada la reparación?
Si no se repara durante la niñez el 10% de las hernias umbilicales persiste hasta la edad adulta.
El defecto crece en mujeres embarazadas, siendo mayo el riego de incarceracion en adultos que en niños.
El riesgo de incareracion o estrangulación se considera raro.
Estudios en 1990, sugirieron que incarceracion es mas frecuente de lo que se creía.
Referencias Arbinder K, S, et al. Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele. Pediatric
Urology Book. Obtenido desde: http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html
Valoria Villamarín JM, editor. Cirugía Pediátrica. Díaz de Santos, 1994.
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. The Surgical clinics of North America. 2013;93(5) 1255-67.
Wang KS. Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics. 2012;130(4):768-73.
Richard w. HARTMANN jr, MD. Congenital Complete Inguinal-Scrotal Hernia. Consultant of Pediatricians. Homevolume 7. Issue 12. December 2008.