Hernia inguinal

Juan Luis Sandoval Ortiz

Epidemiología Es una de las bases de la cirugía general y uno de los procedimientos más

realizados por la incidencia significativa a lo largo de la vida.

La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal.

La mayor parte de los casos ocurre en los varones.

El tipo más común de hernia que se presenta en las mujeres es la indirecta.

Prevalencia bimodal (1 año y después de los 40 años).

Etiología

Enfermedad congénita o adquirida.

Denominador común de todos los factores es la debilidad muscular de la pared abdominal.

Las hernias congénitas (pediátricos) son por un defecto en el desarrollo normal.

Proceso vaginal permeable (PPV) relacionado a altas incidencias de hernias congéntias.

Cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal predispone a sufrir hernias.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Factor hístico (molecular), como deficiencia de colágeno.

Anatomía El conducto inguinal tiene una

longitud de 4-6 cm y se ubica en posición anteroinferior del hueco pélvico.

El conducto inicia en la pared abdominal profunda (anillo profundo), el cordón espermático pasa por el hiato de la fascia transversalis.

El conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial.

El peritoneo parietal cubre al cordón espermático en su porción intraabdominal.

El piso está formado por la fusión de la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen.

El cordón espermático está formado 3 arterias, 3venas y 2 nervios, conducto deferente y plexo pampiniforme.

Ligamento inguinal, ligamento de Cooper, haz iliopúbico, ligamento lacunar y área conjunta.

Los nervios de interés en la región inguinal son:

- Iliohipogástrico

- Ilioinguinal

- Genitofemoral

- Cutáneo femoral externo.

Anatomía (Perspectiva anterior) El anillo superficial está formado

por dos pilares:

- El pilar interno se encuentra constituido por las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo.

- El pilar inferior lo forma el ligamento inguinal.

Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama genital del nervio genitofemoral, además del ilioinguinal.

El borde inferior del anillo profundo está formado por el haz iliopúbico.

Anatomía (Perspectiva posterior) Principal importancia en la cirugía

por laparoscopia.

Puntos iniciales de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, vejiga, vasos epigástricos inferiores y músculos psoas.

Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se designa como “directo” y por fuera de estos “indirecto”.

El anillo inguinal superficial no se identifica por vía intraperitoneal.

Espacio de Bogros, espacio entre la fascia transversalis y el peritoneo (contiene grasa preperitoneal).

AREAS QUE DEBEN EVITARSE

Peli

gro

Triángulo de la fatalidad

Triángulo del dolor

Círculo de la muerte

Triángulo de la fatalidad Está delimitado por el conducto

deferente (lado interno) y por fuera los vasos del cordón

espermático, con la punta a un vértice superior.

CONTENIDO

Vasos iliacos externos

Vena iliaca circunfleja profunda

Nervio femoral

Rama genital del nervio genitofemoral

Triángulo del dolor Puede conceptualizarse como el

espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales.

CONTENIDO

Rama femoral del nervio cutáneo

Femoral externo

Rama femoral

Círculo de la muerte

Continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca

interna, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos

inferiores y vasos iliacos externos.

Círculo de la muerte Triángulo del

dolor

Triángulo de la fatalidad

Clasificación Permiten la estandarización para comparar resultados de varias hernias.

Un sistema común se basa en la ubicación y subdivide a las hernias indirectas, directas y femorales (Orificio miopectíneo de Frauchad)

Diagnóstico

Anamnesis Desde hernias asintomáticas

hasta emergencias quirúrgicas como la estrangulación y encarcelamiento del contenido del saco hernario.

Mayoría son incidentales.

Las hernias sintomáticas se presentan con dolor inguinal, cambios del hábito intestinal y urinario.

La hernia puede provocar compresión nerviosa (Presión, dolor, irradiación).

La sensación de presión es un síntoma común y suele ocurrir al concluir el día.

El dolor agudo tiende a indicar la lesión nerviosa.

Los dolores neurógenos pueden irradiarse al escroto, testículo o cara interna del muslo.

Cambios en hábitos intestinales o urinarios puede indicar hernia por deslizamiento.

Las hernias a menudo aumentan de tamaño y el volumen de su contenido haciéndose cada vez menos “reducibles”

Diagnóstico

Exploración física Establece el diagnóstico.

Inconveniente significativo en pacientes con obesidad mórbida.

El paciente debe ser explorado de pie con exposición completa de la región inguinal y escroto.

1. Se lleva a cabo la inspección para identificar protrusión anormal de la región inguinal o en el escroto.

2. La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo.

3. Se pide al paciente que tosa o maniobra de Valsalva.

4. Si el impulso se percibe en el dedo entonces es indirecta; si se siente en el dorso del dedo es directa.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TUMORES TESTICULARES, LESIONES TESTICULARES, HIDROCELE, TORSIÓN TESTICULAR, ETC...

INDIRECTADIRECTA

Diagnóstico

Estudios de imagen Se utiliza en escenarios como

obesidad, hernias indetectables por otros métodos o hernias inguinales recurrentes.

Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear.

Anestesia

La anestesia local, regional y general son opciones viables para las reparaciones de hernias abiertas por vía anterior.

Las reparaciones laparoscópicas se realizan con anestesia general.

La anestesia local la aplica el cirujano antes de iniciar el procedimiento (lidocaína o bupivacaína).

Bloquear el nervio ilioinguinal.

La anestesia regional, como la epidural, se reserva para aquellos intolerantes a la anestesia general (permite toser al paciente).

Anestesia general se relaciona con mayores complicaciones como:

- Depresión miocárdica

- Infarto

- Neumonía por aspiración

TratamientoC

ar

act

erí

sti

cas

Acceso abierto

Laparoscópico

Acceso abierto

Basado en restablecer la fuerza mediante material de sutura.

Situaciones en las que están contraindicado el material protésico, tales como:

- Campo quirúrgico contaminado

- Posible azoospermia

Procedimiento

Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal.

Se elige un punto ubicado dos travesees de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperior.

Dividir el tejido subcutáneo y fascias (Camper y Scarpa) con electrocauterio.

Se expone la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Se cortan las fibras de dicho músculo.

Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum por debajo de las fibras en dirección externa y más tarde hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo y se separan para que actúen como separador (evitar sección del nervio ilioinguinal).

Cortar la aponeurosis, separando el anillo inguinal externo y exponiendo el conducto inguinal y su contenido.

Movilización de las estructuras del cordón Se colocan las pinzas hemostáticas

sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal.

Separar el colgajo superior de la aponeurosis del oblicuo externo del músculo oblicuo interno (disección roma).

Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan.

Se coloca un dren de Penrose alrededor del cordón para permitir su elevación.

Disección del cremaster con electrocauterio para iniciar la disección del cordón.

Valorar el piso del conducto inguinal en busca de hernias directas.

Identificación y reducción del saco herniario

Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el piso del conducto inguinal.

La reducción del saco herniario en el espacio preperitoneal se conoce como ligadura alta del saco.

Abrir saco y revisar su contenido.

Resección del saco (dolor postoperatorio) o invertirlo.

Cierre de la herida

Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el cordón se coloca en su posición anatómica.

Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo (iniciando en su posición medial).

Se reconstruye el anillo inguinal externo con material absorbible (tamaño adecuado).

Cerrar fascia de Scarpa y piel con punto subdérmico.

Reparaciones anteriores sin prótesis

Reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura.

Bassini, Shouldice y McVay.

Se basan en la exposición y reducción por vía anterior.

APLICAN TENSIÓN

Reparación de Bassini

Alta tasa de recurrencia.

Se realiza incisión de la fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno (espacio preperitoneal).

Disección roma de la grasa preperitoneal.

Reparación en 3 capas:

- Oblicuo interno, transverso y fascia transversalis (ligados al ligamento inguinal).

Reparación de Shouldice

Uso de punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación.

Material de sutura no absorbible.

Disección sistemática del nervio genitofemoral (rama genital).

Reparación de McVay

Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.

Incisión de relajación Se identifica el ligamento de Cooper en dirección interna y se sutura la fascia transversalis a este ligamento.

Continuar sutura lateralmente con punto continuo.

Mayor dolor postoperatorio.

Reparaciones anteriores con prótesis

Recurrencia elevada en operaciones a tensión.

Herniorrafias con malla.

Reducen la tensión del piso mismo.

“Tapones y parches”.

Reparación sin tensión de Lichtenstein Identica al acceso abierto anterior.

Adaptar el área para la colocación de una malla.

No incluye la división de la fascia transversalis.

Los colgajos superior e inferior de la prótesis se colocan alrededor de la base del cordón y se suturan:

- El borde inferior al ligamento inguinal

- Superior al oblicuo interno.

Reparaciones preperitoneales

Requiere acceso al espacio preperitoneal.

Únicamente de importancia histórica.

Superposición de la malla en el espacio preperitoneal proporciona refuerzo a la fascia transversalis.

El incremento de la presión intraabdominal ayudaba a su colocación.

Evitar anexos anatómicos anteriores.

Refuerzo con prótesis de saco visceral grande Reparación de Rives, Stoppa o

Wantz.

Incisión de Pfannenstiel (8-10 cm)

Exposición de la cara externa de la vaina del músculo recto anterior que se divide junto con los demás músculos abdominales.

El peritoneo se deja intacto y se realiza disección amplia del espacio preperitoneal.

Coloca malla en espacio creado.

Acceso laparoscópico Acceso preperitoneal.

Movilización del contenido intraabdominal.

Paciente en posición de Trendelenburg

Tip

os

Reparacion preperitoneal transabdominal (TAPP)

Totalmente extraperitoneal (TEP)

Procedimiento transabdominal preperitoneal

Hernias inguinales unilaterales o bilaterales pueden valorarse y repararse utilizando una combinación de tres trocares.

Evitar la lesión de las arterias epigástricas inferiores.

Se colocan suturas en la aponeurosis alrededor del anillo umbilical para fijar el trocar.

Se inicia neumoperitoneo a 15mmHg.

Se identifica la vejiga y los ligamentos umbilicales mediano e interno; los vasos epigástricos inferiores y los iliacos externos.

Se sujeta el ligamento umbilical interno y se realiza incisión con tijeras endoscópicas (3-4 cm) por arriba del defecto herniario para permitir la colocación de la malla grande.

Cierre del defecto peritoneal al finalizar el procedimiento (mayor dificultad).

Incisión se continúa hasta alcanzar la espina iliaca anterosuperior.

Se separa el peritoneo en sentido inferior y se realiza disección roma.

Exponer el preperitoneo y las estructuras del cordón.

Se coloca la prótesis de malla (10x15cm) para cubrir por completo el orificio miopectíneo y se fija al ligamento de Cooper (grapas).

Se evacúa el gas del abdomen y se retiran los trocares.

Procedimiento totalmente extraperitoneal Superior a TAPP por varios

motivos:

- Permite al cirujano trabajar en el espacio preperitoneal.

- Evita penetración a la cavidad intraabdominal.

- Menor lesión de órganos intraabdominales.

- Disminuye la incidencia de herniación.

- Evita la necesidad del cierre peritoneal.

La incisión inicial se realiza en dirección horizontal, por debajo de la cicatriz umbilical.

Se realiza disección del tejido subcutáneo hasta que se expone la vaina del músculo recto anterior.

Se separa hacia afuera y se avanza un globo disector hacia la sínfisis del pubis y más tarde se infla.

Se colocan dos trocares adicionales en la línea media en la porción baja del abdomen.

Tratamiento de urgencia

Hernia encarcelada es aquella que no puede ser reducida (gran contenido intestinal, adherencias crónicas y defectos en el cuello del saco).

Demostrar obstrucción intestinal.

Ind

icaci

on

es

Encarcelamiento

Estrangulación

Hernias por deslizamiento

Clínica

• Vómito• Estreñimiento• Incapacidad para evacuar

o canalizar gases• Distensión abdomen

Intentar reducción manual de la hernia.

La hernia estrangulada pone en peligro la vida del paciente (fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica).

NO debe realizarse reducción manual de una hernia estrangulada; posible reducción de intestino gangrenoso.

Antes de realizar el procedimiento quirúrgico se debe:

1. Estabilizar al paciente

2. Colocación de sonda nasogástrica

3. Administración de antibióticos profilácticos.

Valorar el contenido dentro del saco herniario (¿Viable?)

Viabilidad intestinal

ColorTemperatu

ra

Presencia de

peristalsis

Lámpara de Woods

Complicaciones

Dolor

Lesión del cordón inguinal y testículos

Infección

Seroma

Hematoma

Lesión vesical

Osteítis del pubis

Retención urinaria

Complicaciones laparoscópicas (Lesión vascular y obstrucción intestinal)

Dolor

Consideración muy importante.

Dolor crónico (>3 meses), consecuencia del atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de adherencias de la malla).

Se puede dividir en:

- Somático

- Visceral

- Neuropático

Lesión del cordón

Lesión de las arterias del conducto

Hematoma escrotal

Coloración violácea del escroto

Utilizar compresas frías y calientes para la resolución

Orquitis isquémica (primer semana) manifiesta por:

- Fébricula

- Induración

- Aumento de tamaño y dolor

Infección de la herida

Hernias inguinales primarias se consideran cirugía limpia

En caso de contaminación

Seroma y hematoma

Acumulación tabicada de líquido (seroma), percibida cuando el cuerpo intenta encapsular los cuerpos extraños.

Hematoma se manifiesta como una acumulación localizada de sangre debido a la manipulación quirúrgica.

Retención urinaria

Común a corto plazo

El principal factor es la elección de la anestesia

Anestesia general o bloqueo epidural

Otros factores son: dolor posoperatorio, analgésicos narcóticos y distención vesical.

El tratamiento requiere descompresión de la vejiga a corta duración.

Osteítis del pubis

Evitar la colocación de sutura o de grapas en el periostio del pubis

Inflamación de la sínfisis del pubis

Se presenta más en deportistas que dan patadas, saltos o que corren

Esfuerzo muscular físico excesivo sobre el hueso que causa una respuesta lítica

Tratamiento conservador y sintomático