Hernia inguinal y crural
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HERNIA INGUINAL Y CRURALMeza PoolEstudiante de Medicina HumanaPerú
Puerta herniaria: en la capa musculoaponeurótica más interna,
donde el saco herniario está revestido por peritoneo y sobresale el cuello.
Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes.
En pared abdominal solo ocurre cuando la aponeurosis y fascia no están cubiertas por músculo
estriado.
Inguinal
Femoral
Según terapéutica
Umbilical
Línea albaParte inferior de línea semilunarZonas de incisión previa (incisional)
Reducible
Irreducible (incarcerada)
Según terapéutica Interna
Interparietal
Externa
ConsultasHospitalari
as
5% Hernias de Pared
Abdominal
75% Hernias en la región
inguinal
2/3 HII
3% HF
1/3 HID
25 veces mayor probabilidad en hombres que en mujeres
Mujeres HII, HF y HU (2 últimas mas frecuentes)
10% Mujeres
5% HombresHernias Femoral Antecedente de
HI
% Hernias Aumenta con la edad
Aumenta probabilidad de complicaciones
Hernia externa Protruye a través de todas las capas de la pared abdominal
Hernia interna Protrusión de intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal
Hernia interparietal Saco herniario contenido dentro de la capa musculoaponeurótica
CLASIFICACIÓNSegún localización:
Inguinal 85 %
Umbilical 5 %
Crural 3 %
Epigástrica 1 %
Raras 1 %
Según presentación:
Primaria
Secundaria
Según condición:
ReductibleCoercible
Incoercible
Irreductible
IncarceradaEntrangulada**Atascada
Según contenido del saco herniario:
Deslizada
De Richter
De Littré
De Maydls
Con pérdida de domicilio
En pantalónSpiegel, obturatriz, perineal, pectínea, lumbar
Según compartimiento:
Interna
Externa
Según etiología:
Congénita
Adquirida
Recidivante
Traumática
Según momento de aparición:
Simples
Complicadas
Principio de Pascal
La presión ejercida sobre un fluido poco compresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se
transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido.
HERNIAS INGUINALES
Incidencia
75% del total de hernias
Clasificación
Directas (1/3)
Indirectas (2/3)
Sobresale hacia fuera y adelante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y vasos epigástricos inferioresAtraviesa oblicuo anillo inguinal interno en dirección al externo y acaba en el escroto
Saco herniari
o
*Hernia en pantalón
Masculino/femenino
Hernias femorales 3% de hernias inguinales (10% mujeres y 50% varones)
Aumenta con la edad
Hernia indirecta Su saco atraviesa
oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y acaba en el escroto.
Hernia directa Su saco sobresale hacia
afuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.
Hernia estrangulada Mayoría son inguinales indirectas (1-3% y en extremos de la vida) Femorales (15-20%) Grandes hernias con cuellos pequeños obstrucción de flujo arterial
y venoso Adherencia entre contenido herniario y túnica peritoneal del saco
atrapamiento de contenido herniario obstrucción intestinal y estrangulación
Contenido con perfusión sanguínea insuficiente (complicación grave)
Hernia de Ritcher atrapamiento de pequeña porción antimesentérica de intestino que produce estrangulación sin obstrucción intestinal
Vasos circunflejos iliacos superficiales
Vasos epigástricos superficiales
Vasos pudendos externos superficiales
Vasos femorales proximales
Músculo oblicuo externo
abdominal
Músculo oblicuo interno abdominal
Ligamento inguinal externo
(reflejo)Ligamento inguinal externo
(reflejo)
Músculo transverso abdominal
Lámina anterior de la vaina del
recto
Lámina posterior de la vaina del
recto
Línea alba
Ligamento inguinal (de
Poupart)Ligamento lagunar (de Gimbernat)Ligamento pectíneo (de
Cooper)
Ligamento pectíneo (de
Cooper)
Músculo y aponeurosis oblicuos externos/ internos
ANATOMÍA DE LA INGLE
Musculo y aponeurosis transversos del abdomen y fascia transversal
Ligamento pectíneo / de Cooper
Conducto inguinal
- 4 cm- Superior a ligamento inguinal- Contiene: conducto espermático y
ligamento redondo uterino
ANATOMÍA DE LA INGLE (lado derecho)
El triángulo de Hesselbach está formado por el ligamento inguinal y pectíneo inferiormente, la vaina del músculo recto abdominal medialmente y, los vasos epigástricos inferiores superolateralmente.
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral son de importancia en la región inguinal- Sensibilidad piel inguinal, base del
pene y, parte interna de muslo
HERNIAS FEMORALES
75% medial a rama de Art. Obturatriz!
Vena femoral
Cintilla iliopúbica
Espina del pubis
Ligamento de Cooper
DIAGNÓSTICO Abultamiento en la región inguinal Dato diagnóstico principal Pueden estar asociadas a dolor vago en la región inguinal, el cual se
exacerba con aumento de la presión intraabdominal o actividad física. Paciente:
Decúbito supino y bipedestación Examen físico Maniobra de Valsalva Dedo en conducto inguinal
Protrusión desplazada de lateral a medial H. indirecta Abultamiento progresa de la parte profunda a superficial a través de suelo inguinal H.
directa Abultamiento inferior a ligamento inguinal H. femoral
IMÁGENES: Ecografía TC de abdomen y pelvis Laparoscopía
CLASIFICACIÓN(Nyhus)
Tipo I Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno normal (p. ej., hernia pediátrica)
Tipo II
Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta. Vasos epigástricos inferiores profundos no desplazados.
Tipo III
Defecto de la pared posterior A. Hernia Inguinal directa B. Hernia inguinal indirecta:
Anillo inguinal interno dilatado que comprime medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach (p. ej., hernia escrotal masiva, por deslizamiento o en pantalón)
C. Hernia femoral
Tipo IV
Hernia Recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada
CLASIFICACIÓN(Arthur J. Gilbert)
Tipo I Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto
Tipo II Anillo profundo dilatado no más de 4 cm y presencia de saco indirecto
Tipo III Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados
Tipo IV Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal
Tipo V Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica
Esta clasificación de modifica en 1993 por Rutkow y Robbinsañadiendo 2 nuevas categorías:
Tipo VI Hernia mixta o en pantalón
Tipo VII Hernia crural
CLASIFICACIÓN(Aachen – Schumpelick)
Según tamaño de orificio:
Grado I < 1.5 cm
Grado II 1.5 – 3 cm
Grado III > 3 cm
TRATAMIENTO – REPARACIONES ANTERIORES Herniotomía:
Proceso vaginal patente es ligado a nivel del anillo profundo. Utilizado para Nyhus I en población pediátrica.
Herniorrafia: Saco hernial es ligado en su origen. Utilizado para reparación de hernias Nyhus II y III. El defecto en la pared posterior es reparado con tejido del paciente
Tipo de Herniorrafia: Reparación Bassini: sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia
transversal al borde superior del ligamento inguinal. Reparación Shouldice: similar a la Bassini, con triple capa de reparación del
defecto entre: capa medial al tracto iliopúbico y fascia del oblicuo externo al ligamento inguinal.
Reparación McVay: se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al ligamento de Cooper.
COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS DE HERNIORRAFÍA
Tabla 2. Comparación de técnicas de herniorrafía
Reparación Tipo Recurrencia
Dolor Postoperatorio
Ventajas / Desventajas
Bassini Tendón conjunto a ligamento inguinal
5-15 % Muchos reportes de mayor dolor que con reparaciones
con malla
Reparaciones suficientes para hernias inguinales y
crurales/
Necesidad de conocer la anatomía
McVay Tendón conjunto a ligamento de Cooper
Shouldice Reparación de capa triple de tejido < 1-7 %
Adaptado de Woods B, et al. “Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”.Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155
Reparación preperitoneal o posterior Se intenta contener los contenidos abdominales en la cavidad, no
la reparación del defecto de la pared posterior. Complicaciones que involucren los contenidos del canal inguinal
resultan raras. Útil en hernias femorales o recurrentes Se efectúa mediante una incisión transversa de la piel, a 2 cm
encima del anillo inguinal.
TRATAMIENTO – REPARACIONES PERIPERITONEALES
Transabdominal preperitoneal repair (TAPP), se accede la cavidad abdominal desde el canal inguinal en forma cefálica.
Intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM), consiste en material sintético colocado intraperitoneal sobre el defecto de la pared.
Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP), es el abordaje posterior adaptado a la cirugía laparoscópica utilizando un balón de disección creando un espacio preperitoneal entre la vaina posterior del músculo recto del abdomen y el músculo recto del abdomen, y se desciende hacia la cavidad pélvica.
TRATAMIENTO – REPARACIONES LAPAROSCÓPICAS
- TAPP TEPÁrea de trabajo Mayor MenorReferencias anatómicas reconocibles Con mayor
facilidad Con mayor dificultad
Incisión en peritoneo y mayor riesgo de adherencias
Sí No
PRINCIPALES COMPLICACIONES
COMPLICACIÓNReparación
Abierta (n=994) (%)
Reparación laparoscópica (n=989) (%)
Complicaciones intraoperatorias 1.9 4.8
Complicaciones POP 19.4 24.6
Retención urinaria 2.2 2.8ITU 0.4 1.0Orquitis 1.1 1.4ISO 1.4 1.0Neuralgia, Dolor 3.6 4.2
Complicaciones a largo plazo 17.4 18.0
Infección 0.6 0.4Dolor Crónico 14.3 9.8
Recidiva 4.9 10.1 Adaptado de Neumayer L, et al. “Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia”.NEJM (2004); 350 (18):1819-27