CAJA PETROLERA DE SALUD

CIRUGA PEDITRICA

HERNIA INGUINAL

INT. GABRIELA GNESIS PECA IBARRA

HERNIA INGUINAL

Definicin de hernia inguinal indirecta: Persistencia total o parcial del Conducto peritoneo vaginal embrionario, tal que persiste comunicada la cavidad peritoneal con la escrotal ( trayecto inguinal y ligamento redondo en la nia)

Normal Historia

H.ing.escrotal

H.inguinal

QC

Hidrocele NoC

Hidrocele C

Los Egipcios la trataban ya 1500 aos AC, con compresores externos. Galeno (176 AC) describi el conducto peritoneo vaginal. En el siglo XIX se describi detalladamente la anatoma (Scarpa, Hesselbach, Cooper). Mitchel Banks (1899) practicaba la ligadura del saco como nico tratamiento. Embriologa Proceso peritoneo vaginal se desarrolla en el 3mes y sigue el ligamento inguinal del mesonefros. En el 80% de los RN est an permeable, en el 50% de los menores de 1 ao y en el 20% de los adultos. La mayora son asintomticos : no se sabe porqu algunos pacientes desarrollan hernia inguinal clnicamente evidente. Frecuencia Los varones predominan en relacin de 5 a 8/1. En los RN pretrmino es ms frecuente y tambin en ellos la bilateralidad es mayor. La bilateralidad es de un 30% en los varones y de 60-70% en las nias. En aquellas con HII de 85%.

Contenido herniario La hernia inguinal puede ser: Reductible o No reductible Coercible o No coercible. En varones En nias : leon, ciego, epipln, apndice : ovario. ovario y trompa, leon.

Hernia de Littr (contiene un Divertculo de Meckel) Fusin espleno gonadal (rareza). Hernia tero-inguinalis (dficit de factor anti-mlleriano, el saco herniario de un varn contiene tero rudimentario y trompas). Tejido adrenal. Testculo feminizante ("Insensiblidad a Andrgenos" : fenotipo femenino, cariotipo 46 xy, agenesia de genitales internos, testculos criptorqudicos o en trayecto que en general se presenta como una nia con hernia inguinal bilateral)

Predisponentes de una hernia inguinal En la inmensa mayora de los casos no hay factores predisponentes evidentes. Pretrmino, Antecedentes familiares,Derivacin VP, Ascitis, Ehler Danlos (Cutis Hyperelastica), MPS (Hurler), FQP. Es evidente en la prctica que hay familias con mayor incidencia. Diagnstico de Hernia Inguinal Anamnesis: relato de " bulto ". Semiologa : "tumor herniario", cordn engrosado ( el saco rodea los elementos), "Signo de la Seda" (en la palpacin del cordn engrosado, los elementos rolan debajo del saco herniario.) La semiologa es suficiente para indicar una operacin si se palpa el contenido herniario ("bulto"). La sola palpacin de un engrosamiento en el trayecto inguinal debe motivar una observacin diferida por el mdico y diaria por los padres al baar al nio, cuando este tose, grita o realiza maniobra de valsalva, pero no es condicin suficiente para indicar la ciruga si no hay adems una historia compatible. La llamada "Herniografa" por puncin abdominal est absolutamente contraindicada. La ecografa no es til para el diagnstico.

La palpacin del anillo inguinal externo introduciendo un dedo desde la piel escrotal no est indicado en nios, salvo que se piense en una infrecuente hernia directa. Es una maniobra dolorosa e innecesaria que proviene de la ciruga del adulto donde son ms frecuentes las hernias directas en las que pared posterior del trayecto protruye contra el dedo examinador. Diagnstico Diferencial Ante el aumento de tamao de un hemiescroto debe diferenciarse entre un hidrocele y una hernia. La clave est en el anillo inguinal profundo que estar vaco en el hidrocele y ocupado en la hernia . An un cirujano entrenado puede dudar entre un hidrocele a gran tensin y una hernia atascada. La exploracin quirrgica puede estar indicada en estas circunstancias.

Adenopatas inguinales o crurales: se plantea en especial en la lactantes. Las adenomegalias suelen ser mltiples y ms cercabas a la arcada inguinal o en el rea crural. Hernia Directa: son infrecuentes y raramente siguen el trayecto del cordn espermtico. Es fecuente que se diagnostiquen en el intraoperatorio Varicocele en preadolescentes Tumores testiculares ( debe pensarse en ellos cuando se palpa una masa testicular o paratesticular. El hidrocele acompaante puede ser el motivo de consulta) Torsin testicular : el trayecto inguinal no suele estar ocupado. La presentacin clnica es caracterstica. Orquitis: No es frecuente. Solo en los casos con edema importante puede plantearse la duda. Torsin de hidtide paratesticular o paraepididimaria: es frecuente, debe diferenciarse en general de la torsin testicular. Hernia Crural (nias): suelen ser pequeas y ubicadas por debajo del ligamento inguinal. Peritonitis Fetal con contenido calcificado intraescrotal.

Complicaciones de la hernias inguinales Atascamiento: Atrapamiento del contenido herniario. Estrangulamiento: Infarto venoso o arterial de un ansa intestinal, del testculo, del ovario y/o trompas, epipln mayor. El dao testicular es ms frecuente en los nios que en los adultos. :La presentacin clnica del atascamiento es caracterstica: dolor, palidez, nuseas y vmitos, abultamiento inguinal o inguinoescrotal, edema local. La Rx simple abdominal con ansas ocupando el area , niveles hidroareos, etc.

La indicacin de reduccin manual debe basarse en la condicin del paciente, la semiologa abdominal y el tiempo transcurrido desde el comienzo del episodio. Debe realizarse en un mbito quirrgico donde el paciente quedar al menos 12 hs. en observacin. La aparicin de un neumoperitoneo o la mantencin de la oclusin intestinal con semiologa compatible, es indicacin de exploracin quirrgica. Si se tiene dudas de la viabilidad del contenido herniario, no debe intentarse la reduccin herniaria y es preferible la exploracin quirrgica. Una hernia atascada en un lactante es una operacin que pone en serio riesgo la va seminal y no debe ser emprendida sino por quien tenga experiencia.

El deferente es la nica estructura tubular del organismo que tiene ms espesor en su pared que en su luz. La superficie interna perfectamente pulida, es una obra maestra de la ingeniera natural que se altera con solo comprimirlo con una pinza.

CRITERIOS

-HERNIA DIAGNOSTICADA = HERNIA OPERADA. Independiente de la edad o peso. Excepciones en prematuros debajo de los 2 kg o con agravantes predominantes o que incrementen el riesgo anestsico. -Cuanto menor es el nio y ms pequea la hernia, mayor es el riesgo de atascamiento. La mayora de los cirujanos estn de acuerdo en la hernioplastia bilateral en la nia menor de 1 ao aunque slo un lado sea clnicamente evidente. En las mayores las opiniones se dividen entre quienes slo operan el lado evidente y aquellos que exploran el contralateral.

La exploracin contralateral en varones es ms cuestionada si no hay diagnstico de certeza. La hernioplastia bilateral en varones o nias con bilateralidad confirmada es hoy aceptada. -El uso de bragueros debe prohibirse. -Anamnesis compatible + engrosamiento en el trayecto ( signo de la seda), es suficiente para el diagnstico -Solamente engrosamiento no es suficiente para el diagnstico -El hidrocele comunicante es quirrgico luego de los 2 aos, en tanto, slo requiere control perodico y debe ensearse a la madre a palpar la ingle en cada cambio de paal. -El hidrocele no comunicante que persiste o aparece en nios mayores de 3 aos, tiene indicacin quirrgica. -El Hidrocele comunicante vara de volmen en diferentes momentos del da. -La aparicin de hernia inguinal es mayor en los hidroceles comunicantes. -El hidrocele a gran tensin debe operarse independientemente de la edad. -La puncin del hidrocele debe proscribirse -La incidencia de hernia inguinal es mayor en los quistes de cordn que tendran indicacin quirrgica siempre. -Ovariocele mvil es indicacin de ciruga perentoria. -Ovariocele fijo es indicacin de ciruga urgente, y ms an si hay signos de estrangulamiento ( dolor, irritabilidad, flogosis local, signos de oclusin intestinal). -La hernia inguinal del recin nacido o lactante, es errneamente subestimada como operacin. -El estrangulamiento en nios pequeos lleva rpidamente al dao vascular intestinal, testicular u ovrico. -Si se sospecha estrangulamiento con compromiso vascular, es preferible la ciruga a la reduccin manual. -Siempre es preferible reducir manualmente la hernia atascada si es posible y est indicado, y efectuar la ciruga diferida 48-72 hs. porque habr menos edema y mejor postoperatorio. -La combinacin en un lactante de Ectopa testicular y Hernia inguinal evidente, requiere la espera hasta los 2 aos siempre que la hernia lo permita. La orquidopexia en menores de 1 ao tiene un considerable riesgo de atrofia testicular. Si bien la operacin de una hernia inguinal es de prctica diaria en un cirujano infantil, los padres requieren una amplia informacin sobre la ciruga, su real necesidad y los riesgos anestsicos. El siguiente es un instructivo donde se vuelca la informacin necesaria bsica sobre esta operacin.

INSTRUCTIVO PARA LOS PADRES

LA HERNIA INGUINAL

Hasta el 8 mes de la gestacin existe una comunicacin entre la cavidad abdominal y el escroto en el varn o los labios mayores en la nena. Esta comunicacin debe normalmente cerrarse antes del nacimiento. Es muy frecuente que no ocurra as. La consecuencia es una comunicacin anmala que permite el pasaje de lquido a la bolsa escrotal que se conoce como HIDROCELE

Cuando la comunicacin es de mayor calibre puede salir parte del intestino por all, esto se denomina HERNIA INGUINAL CONGNITA O INFANTIL

Si la comunicacin es de pequeo calibre puede ocurrir que el lquido del hidrocele quede atrapado con cierta tensin en un sector de la ingle. En este caso lo denominamos: QUISTE DE CORDON .

HIDROCELE, HERNIA INGUINAL Y QUISTE DE CORDON son entonces variantes de la persistencia de esa comunicacin anormal. Si un beb nace con hidrocele, podemos esperar que se cierre la comunicacin dentro de los 18-24 meses en un 80-90% de los casos.. La conducta entonces ser esperar en nios menores a esta edad, PERO vigilando que no aparezca un bulto en el ingle que indicara una HERNIA. Los nios con hidrocele son ms "candidatos" a presentar una hernia inguinal. Luego de esa edad, si persiste ( 1020% de los casos) deber operarse pues ya no es probable que la comunicacin se cierre. Si aparece una hernia en ese tiempo de espera, debe operarse sin demora independientemente de la edad o el peso del nio. Una hernia inguinal es una patologa frecuente, benigna y de solucin sencilla para un cirujano infantil. No operarla es un error por el riesgo de ATASCAMIENTO del intestino o tambin del ovario en las nias. Una hernia puede aparecer a cualquier edad con o sin el antecedente de un hidrocele y no es hereditario. En un 30% de los varones y un 70% de las nias con hernia, esta es bilateral. La operacin de una hernia inguinal es la ms frecuente en la actividad de un cirujano infantil. Debe hacerse con anestesia general y dura aproximadamente 30 min. Salvo en casos especiales, es posible dar el alta a las 3 hs de la operacin. La tolerancia a esta operacin es muy buena y es extremadamente raro que una hernia operada, vuelva a aparecer.

Bibliografa

1.-www.fernandoheinen.com.ar/

Dr. Fernando L. Heinen. Especialista en Ciurga Infantil