HERNIA INGUINAL

JANER F.MARTINEZ R.

CONCEPTO:

Hernia es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad

abdominal pueden salir fuera de la misma a través de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservándose la integridad del peritoneo y de la piel, que

para alojar dichas vísceras se distienden en forma de saco.

HERNIA INGUINAL

DEFINICION:

Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

HERNIA INGUINAL

INTRODUCCION:

Hernia griego hernios protuberancia.

Partes de una hernia: ◦ Saco (L saccus: bolsa)◦ Contenido herniario◦ Anillo

Embriología◦ 8va ss conducto peritoneo vaginal se abre en conducto

inguinal◦ Al nacer 60% abierto 1er mes.◦ 1 de 4 varones adultos.

HERNIA INGUINAL

ANTECEDENTES HISTORICOSLos anatomistas:

HERNIA INGUINAL

Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y Poupart (Francia)

Describieron el ligamento inguinal.

Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)

Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamiento

Scarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)

ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica :

HERNIA INGUINAL

Hammurabi (1700A.C.)

Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión

Hipócrates (400 A.C.)

Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."

Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominal

Heliodorus (200 A.C.)

Describió su método original para la reparación de la hernia.

Celsus (100 DC)

Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de un hydrocele

ANTECEDENTES HISTORICOSEvolucion quirurgica :

HERNIA INGUINAL

Paulus Aegina Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto)

Maupassius (1559) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada

Caspar Stromayr(siglo XVI)

Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta

De Gimbernat

Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia

DeGarengeot

Describió el apéndice en el saco de la hernia

ANTECEDENTES HISTORICOS Evolución de la reparación:

HERNIA INGUINAL

Marcy (1871)

Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut")

Czerny (1876)

El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo

Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo

MacEwen (1886)

Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.

Lucas-Championniere

Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.

ANTECEDENTES HISTORICOS Bassini: Padre de la reparación moderna

o En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas durante un período del 3 años.

o Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran entre 30% y 40% en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.

HERNIA INGUINAL

ANTECEDENTES HISTORICOS BASSINI:

1. Abrió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo.

2. Resecó la fascia cremasteriana para exponer el cordón espermático.

3. Cortó la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una disección alta y ligadura del saco peritoneal.

HERNIA INGUINAL

ANTECEDENTES HISTORICOS.4. Reconstruyó la pared posterior del canal en 3

capas:

Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con

suturas interrumpidas.

5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando la aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando con eso el “efecto canal” y reformando el anillo inguinal externo

HERNIA INGUINAL

Bassini clásico

Bassini modificado

La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos

aproximados.

HERNIA INGUINALANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL

Conducto inguinal: ◦Long: 4cm aprox., 2 a 4 cm. por encima del lig

inguinal.

◦Anillo inguinal interno (profundo) y externo (superficial)

◦Contiene: cordón espermático y lig. redondo

◦C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.

HERNIA INGUINAL

ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Limites del conducto inguinal:◦Anterior: aponeurosis del O. mayor.◦Posterior: 75% pared post. Limitada lateralmente

por apo de músculo transverso y F. transversalis. Región medial apo O. menor.

◦Superior (medial): fibras arciformes del borde inferior O. menor y apo + fibras del transverso. (tendón conjunto 5-10%).

◦ Inferior (lateral): lig inguinal (poupart) y lig lacunar (gimbernat)

HERNIA INGUINALTIPOS

Indirecta: ◦ contenido herniario protruye por anillo inguinal

interno Directa: ◦ contenido herniario protruye por pared posterior

Femorales: ◦ tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo)

Por deslizamiento. ◦ 8% de inguinales, raro antes de 30a. ◦ 20% despues de los 70a.

CAUSAS DE HERNIACIÓN INGUINAL

Tos EPOC Obesidad Esfuerzo:◦Estreñimiento

◦Prostatismo

Embarazo

Antecedente familiar

Ascitis

Posición erguida

Ts del tejido conectivo

Aneurismas arteriales

Tabaquismo

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO

Abultamiento en región inguinal (valsalva). Dolor o molestia vaga. Parestesias. Evaluación del paciente decúbito y de pie. Abultamiento por debajo de lig. Inguinal:

hernia crural. Ecografía: gran sensibilidad y especificidad

(ocultas).

COMPLICACIONES

Estrangulación 8 a 10 veces mayor en femorales.

Obstrucción intestinal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aneurisma o pseudoaneurisma de art femoral.

Ganglio linfático Quiste sebáceo Hidradenitis Quiste del canal de

Nuck (mujer) Varice safena Abscesos del psoas Hematoma Ascitis.

Afección maligna:– Linfoma.– Sarcoma

retroperitoneal.– Metástasis.– Tumor testicular.

Testicular primario– Varicocele.– Epididimitis.– Torsión testicular– Hidrocele– Testículo ectópico– Criptorquidia.

CLASIFICACIÓN Las clasificaciones más usadas en las

hernias inguinales fue la siguiente:

Nyhus 47% Gilbert 43% Bendavid 5% Stoppa 5%

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS

(1991)Tipo I

Hernia Indirecta, anillo abdominal interno normal, típica en lactantes, niños, adultos pequeños.

Tipo IIHernia Indirecta; anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal, no se extiende al escroto.

Tipo IIIA

Hernia directa; no se considera el tamaño.

Tipo IIIB

Hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal posterior, en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye asi mismo hernias en pantalon.

Tipo IIIC

Hernia femoral

Tipo IVHernia recurrente; algunas veces se añaden modificadores A-D, que corresponden a indirecta , directa, femoral y mixta, respectivamente.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989)

TIPO 1 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto

TIPO 2 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto.

TIPO 3 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados

TIPO 4 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal.

TIPO 5 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica.

TIPO 6 Hernia mixta o en Pantalón

TIPO 7 Hernia Crural

TRATAMIENTO Técnicas quirúrgicas:

Clasificación de las técnicas protésicas por vía anterior

Técnicas con prótesis en posición intermuscular ◦ Técnica de

LICHTENSTEIN ◦ Técnica de GILBERT ◦ Técnica de RUTKOW ◦ Técnica de TRABUCCO ◦ Técnica de Hernioplástia

Combinada

Técnicas con prótesis en posición preperitoneal – Técnica de MORAN – Técnica de RIVES – Técnica de BENDAVID de

Reposición de la Fascia Transversalis (RFT)

– Técnica de READ

Técnicas mixtas – Técnica de cola de flecha – Técnica de duplicación del canal

inguinal

TRATAMIENTOClasificación de las técnicas protésicas por vía

posterior

Técnicas abiertas ◦Técnica de refuerzo de Nyhus ◦Técnicas de refuerzo del saco visceral con

prótesis gigante Técnica de Stoppa Técnica de Rigault Técnica de Wantz

◦Técnica de Trabucco Técnicas cerradas mediante abordaje

laparoscópico ◦Técnica extraperitoneal (TEP) ◦Técnica transperitoneal (TAPP)

TRATAMIENTO

Herniorrafias:◦Shouldice◦Bassini◦Mc Vay

TRATAMIENTO Material protésico ideal:◦No se modifica físicamente por el liquido

tisular.◦ Inerte desde el punto de vista químico.◦No induce reacción inflamatoria o de cuerpo

extraño.◦No carcinogénico.◦No induce reacción alérgica.◦Resiste esfuerzos mecánicos.◦Dócil ◦Se esteriliza con facilidad

TRATAMIENTO Vía Anterior◦Anatómica Técnica de Shouldice◦Protésica Técnica de Lichtenstein

Vía Posterior◦Laparoscópica

Shouldice Técnica descrita por Dr. E. Shouldice en

Toronto Canada Las estructuras anatómicas en las que se

fundamenta esta técnica son:◦Arco aponeurótico del transverso del abdómen.◦Músculo oblicuo menor.◦Tracto iliopúbico.◦Ligamento inguinal.

Shouldice Objetivos

1.Bajo índice de recidivas < 2-3%

2.Deambulación precoz

3.Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.

Shouldice

Complicaciones◦ Incidencia de equimosis 12%

◦ Incidencia de hematoma 1%

◦ Infección 1%

◦ Orquitis 3%

◦ Atrofia testicular 1%

Lichtenstein

Procedimiento eficaz

Fácil de reproducir y

aprender

Buen post operatorio

(ambulatorio)

Mínima morbilidad

Técnica quirúrgica

Incisión cutánea de 5 cm. Apertura aponeurosis oblícuo externo. Separación de la hoja superior de la

aponeurosis del oblícuo menor (2 a 3 cm.) Liberación del cordón espermático y m.

cremaster Manejo m. cremaster Saco herniario Indirecto - Disección alta. - Invaginación sin ligarlo.

Técnica quirúrgicaPrótesis: Malla de 8 x 15 cm.Instalación de Malla: Retracción craneal del cordón Extremo redondeado se une al tejido aponeurótico

que cubre el pubis, sobrepasándolo 1,5 a 2 cm. Borde inferior prótesis se une con sutura contínua

al ligamento inguinal, hasta un punto inmediatamente lateral orificio inguinal profundo.

Corte extremo lateral de la prótesis. La cola superior de la malla se desliza por delante

de la inferior

Instalación de Malla:

Retracción craneal de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo mayor.

Sutura borde superior prótesis a la aponeurosis del oblícuo menor.

Suturar ambos bordes inferiores de ambas colas al ligamento inguinal. Lateral al punto anterior.

Deslizamiento de la malla bajo aponeurosis oblícuo mayor.

Cierre aponeurosis oblícuo externo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Lichtenstein Objetivos◦Conseguir el menor dolor postoperatorio

◦Evitar la tensión en la línea de sutura

◦Disminuir el tiempo de recuperación

postoperatorio

◦Conseguir la menor tasa de complicaciones

◦Prevenir la aparición de nuevas áreas de

herniación a nivel de otras zonas del piso

inguinal

Lichtenstein

Complicaciones

◦Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar: Infección Dolor post operatorio Seroma Hematoma Hidrocele

Tratamiento laparoscopicoThe EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic

mesh: meta analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002;235:322-32.

HL: menos dolor postoperatorioHL: más rápida recuperaciónHL: menos dolor crónico postoperatorio.

.National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Technology Appraisal Guidance N.º 18. January 2001; p. 1-103.

HL: Alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivadaEn la hernia inguinal primaria son preferibles las técnicas protésicas abiertas.HL: es preferible practicar la vía extraperitoneal.HL: se debe efectuar con equipos quirúrgicos entrenados en la técnica y que la realicen regularmente.

HERNIA INGUINAL

Varones con hernia sintomática malla reparacion primaria.

Sin malla shouldice experiencia igual resultados.

Lichteinstein facil aprendizaje. Mujeres menor recidiva con laparoscopia.

Hernia inguinal Tratamiento primario

unilaterallichteinstein o shouldice (< tiempo al trabajo, < recurrencias)

Hernia recidivada o bilateral laparoscopica.