HERIDAS POR ARMA BLANCA

(Estudio analítico de 200 casos ingresados en el C. Q. M. U .)

J. L. BALIBREA, P. AYESA, J. M. CALLEJAS, R. MARQUÉS

La presente Comunicación recoge la casuística del Centro Quirúr­gico Municipal de Urgencias de Barcelona, y está basada en 200 casos de herida por arma blanca ingresados en este Centro, incluyéndose la experiencia de todos los Equipos de Guardia. Solamente se han consi­derado los casos de herida por arma blanca que exigieron el interna­mierito del paciente, por la gravedad manifiesta de las lesiones o por ser preciso un período de observación, siendo excluidos los enfermos que, una vez atendidos en el Centro, fueron dados de alta inmedia­tamente.

La casuística general se ha resumido en la tabla I, atendiendo a la región afectada (cuando un paciente presentaba diversas heridas y en regiones distintas, se ha considerado para su inclusión en esta tabla la herida que determinaba la mayor gravedad), comprobándose que los mayores porcentajes han cor.respondido a las heridas torácicas y a las abdominales. El sexo se ha analizado en la tabla II: el 90 % de los enfermos fueron hombres, y solamente el 10 % mujeres; este porcen­taje general es válido, a grandes rasgos, para cada región en particular, con la excepción de las heridas de cara y de cuello; considerando ahora solamente las cervicales, de los 22 casos habidos, los porcentajes para hombres y mujeres han sido del 68% y 32 %, respectivamente, lo que indica una mayor incidencia relativa de heridas en el cuello en el sexo femenino que en cualquier otra localización. En la tabla III están reco­gidas las edades de los enfermos, que han variado entre 15 y 73 años; el mayor porcentaje corresponde a edades comprendidas entre 21 y 40 años, un 63,5 % . El promedio ha sido de 33',8 años, llamando la atención que esta cifra sea similar para todas las regiones, excepto en cuello y miembros, que presentan promedios mucho más elevados ( 41,4 y 38,5, respectivamente); hay que tener en cuenta que estas localiza­ciones $On preferentes en las lesiones inferidas en intentos de suicidio,

90 ;\NNALS DE MEDICINA

TABLA l. -Localización

N.0 casos %

Cara. 3 1,5 Cuello 22 11,0 Miembros . 17 8,5

Superior 7 Inferior 10

Tórax 70 35,0 No-penetrantes 38 Penetrantes 32

Abdomen 88 44,0 No-penetrantes 41 Penetrantes 47

Total. 200

TABLA rr. - Sexo

Hombres % Mujeres %

Cara y cuello 25 18 72 7 28 Miembros 17 16 94 1 6 'Jórax . 70 65 93 5 7 Abdomen 88 81 92 7 8 Total. 200 180 90 20 10

TABLA III.- Edad

Miem- Abdo-Cara Cuello bros Tórax m en Total

15 - 20 años 1 5 10 16 8 % 21 - 30 » 2 5 5 28 34 74 37 % 31 - 40 » 7 5 17 24 53 26,5% 41-50 » 3 2 10 11 26 13 % 51-60 » 1 3 2 7 3 16 8 % 61-70 » 1 1 1 3 1,5% 71 - 73 » 1 1 2 1 % No consta . 2 3 5 10 5 % ToTAL ..... 3 22 17 70 88 200 PROMEDIO EDAD 33,6 41,4 38,5 3L,8 31,9 33,8

J. L. BALIBREA I COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 91

y nuestros casos (7 en total de estas localizaciones), con una sola excep­ción, superaban ampliamente en edad el promedio general. En las heridas de tórax y de abdomen los promedios de edades son muy simi­lares si se comparan las heridas penetrantes con las no penetrantes. En las abdominales, 31,9 años de promedio general (32,4 en las no pene­trantes y 31,4 en las penetrantes); y en las torácicas estos mismos datos son: 32,8, 32,9 y 32,7, respectivamente.

HERIDAS DEL CUELLO. - Se incluyen 22 casos de heridas penetran­tes, con lesión del platisma; de ellas, tres corresponden a intento de suicidio, y su distribución topográfica es: región anterior, 5 casos; regiones laterales, 14; región posterior, 3.

Las lesiones observadas se han agrupado en la tabla IV. Los enfer­mos con hemorragias de origen venoso presentaron un cuadro clínico de insuficiencia circulatoria periférica, siendo todos recuperados con una sola excepción, precisamente el enfermo de mayor edad de toda la serie, 73 años, que ingresó en una fase de shock irreversible. El enfer­mo con la lesión arterial presentaba la sección de la arteria tiroidea superior, y en cuanto a las lesiones musculares afectaron preferentemente al esternocleidomastoideo. En todos los casos, se procedió a la explo­ración quirúrgica de la herida, con ligadura de los vasos lesionados y sutura de los músculos heridos. Los enfermos con heridas de la tráquea presentaban a su ingreso enfisema subcutáneo y disnea, siendo los tres tratados mediante sutura traqueal y traqueotomía.

TABLA IV. - Heridas del cuello

Lesiones venosas . Lesiones arteriales . Lesiones musculares . Lesiones traqueales

Total . . .

6 1

12 3

22

La mortalidad ha sido del 4,5 % que corresponde al enfermo antes mencionado entre los 22 de la serie. En la morbilidad hay que señalar: un síndrome irritativo del plexo braquial consecutivo a una herida en región posterior, y en otro caso, un defecto estético que precisaría una reintervención plástica.

Solamente se han recogido 3 casos de heridas faciales que preci­saran ingreso: dos de ellos, con lesión de la arteria facial, y el tercero una herida en la región submaxilar izquierda con abundante hemorragia venosa. La revisión quirúrgica de la herida y la ligadura de los vasos sangrantes se siguió de una evolución satisfactoria en los tres enfermos.

92 ANNAI.:S ·os- MEDICINA

H ERIDAS DE LOS MIEMBROS. - Se . incluye un total de 17 casos, 7 del miembro superior y 10 del miembro inferior; en las del miembro superior hay una elevada proporción ( 4 casos) de ·heridas correspon­dientes e intento de suicidio. En la tabla V se han resumido las lesiones encontradas .

TABLA V. - Heridas de los miembros

Superior I1~ferior Total

Lesiones venosas 3 4 7 Lesiones arteriales 3 3 6 Lesiones musculares 1 3 4

Total . 7 10 17

En el miembro sup·erior, las t res heridas arteriales corresponden a intento de suicidio; con lesión de la arteria radial en dos casos, y de la arteria cubital en otro. Los dos casos con lesión de la arteria radial presentaban otra herida por arma blanca en la muñeca contralateral, superficial, y en el lado afecto más importante había, en una instancia diversas lesiones tendinosas, y en otra, sección de la rama anterior del nervio radial. De las lesiones venosas, en un caso la herida interesaba la vena axilar. Todos los casos han sido tratados con revisión quirúrgica de la herida y ligadura de los vasos lesionados . No hay que reseñar mortalidad ni morbilidad ~especial. ·.:

En el miembro inferior, las lesiones observadas más importantes son, naturalmente, las heridas arteriales; las tres estaban localizadas en el tercio superior del músculo, concretamente en el triángulo de Scarpa: en dos enfermos, con lesión de la arteria femoral común, y en el tercero de la femoúil profunda. Este último ingresó con un cuadro de anemia aguda intensa, del que fue recuperado, procediéndose a la revisión de la herida y ligadura arterial, con buen resultado. De los casos con herida de la arteria femoral común, el primero de ellos, tras controlar la hemo­rragia y recuperar el estado general del enfermo, se suturó la arteria, siendo el resultado satisfactorio (solamente hay que reseñar en la mor­bilidad que presentó en el postoperatorio una tromboflebitis profunda de la piema afectada) . El segundo casi sufrió a su ingreso parada car­díaca, consiguiéndose recuperar al enfermo con las medidas habituales de reanimación, y suturándose seguidamente la arteria; no obstante, presentó en el post-operatorio una insuficiencia renal aguda : trasladado a otro Centro para someterlo a diálhis extracorpórea, falleció en el mismo. Por tanto, la mortalidad ha sido del 5,8 % ( 1 caso entre 17 ), y del 10 ·% si se considera solamente la relativa al miembro -inferior.

J. L. BALIBREA I COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 93

HERIDAS TORÁCICAS.- De un total de 70 casos, 38 presentaban heridas no penetrantes (54,3 % ). En éstos, tras la observación clinica y el estudio radiológico de tórax, se hizo revisión quirúrgica de la herida y sutura. Como datos interesantes señalaremos que en un en­fermo con una herida paraesternal, había sección de los vasos mama­rios internos; en otro caso, un voluminoso hematoma subescapular, y en un tercero, una amplia sección del músculo pectoral mayor. No se han registrado complicaciones, y la duración de la estancia de estos enfermos ha sido de 48 horas.

Las heridas penetrantes están representadas por .32 casos ( 45,7 % ). Las lesiones observadas se han recogido en la tabla VI. En tres enfer­mos, además de la herida cardíaca, había lesión pulmonar; y en un caso de herida en la cara anterior de hemitórax derecho, - 6.0 espacio intercostal, además de lesión pulmonar estaban interesados el diafragma y el hígado. Para un estudio más homogéneo dividiremos los .32 casos, según la lesión más importante, en: pleuropulmonares (24 enfermos, 16 de ellos con afectación del pulmón) y cardíacas E8 enfermos).

TABLA VI.- Heridas penetrantes del tórax

Lesiones pulmonares . 19 59,4% Lesiones cardíacas. 8 25 %

Aurícula derecha . 1 Ventrículo derecho 5 Aurícula izquierda 1 Ventriculo izquierdo. . 1

Lesiones transdiafragmáticas 1 3,1% Sin lesiones viscerales . . 8 25 %

. a) Heridas pleuropulmonares: En tres ocasiones, se trataba de in­

tento de suicidio, todos con afectación pulmonar. Un enfermo, además de la lesión pulmonar por arma blanca, presentaba fractura de base de cráneo, muriendo momentos después de ingresar. Clínicamente, las observaciones más frecuentes han sido: síndrome de anemia aguda en 9 casos; enfisema subcutáneo en 7; colapso pulmonar con insuficiencia respiratoria en 6. En las radiografías, los hallazgos más comunes han sido cuando había afectación pulmonar, neumotórax y/o hemotórax.

De los 8 enfermos con heridas penetrantes, pero sin lesiones intra­torácicas importantes, en 4 se hizo toracotomía exploradora; en los otros 4 se siguió una terapéutica conservadora al observarse en la radio­grafía una buena expansión pulmonar, con la sola excepción de un caso en el que había un discreto neumotórax (fig. 1), pero que también

94 ANNALS DE MEDICINA

FIG. 1

siguió una evolúción favorable. De los 16 enfermos con afectación pul­monar ya se ha señalado que uno de ellos murió a consecuencia de una fractura de base· de cráneo antes de poder ser intervenido; en dos en­fermos se siguió un tratamiento conservador, si bien uno de ellos evolu­cionó hacia un neumotórax (fig. 2), siendo tratado mediante aspiración­drenaje con tubo intercostal, y siguiendo una evolución favorable . En 13 casos se hizo toracotomía y sutura de las lesiones pulmonares; ha habido dos muertes postoperatorias: una de ellas a los 3 días de la intervención, po¡ colapso pulmonar e inst$ciencia respiratoria aguda; la segunda corresponde a un enfermo que ingresó con un cuadro de anemia aguda, cianosis y enfisema subcutáneo, al que se le practicó una traqueotomía y toracotomía subsiguiente, falleciendo 12 horas des­pués de la operación, sin haber recuperado una función cardio-respira­toria eficiente.

La mortalidad ha sido debida a causas extrapulmonares (fractura de cráneo), la mortalidad real ha sido del 8,6 % . Si consideramos sola­mente los enfermos con afectación pulmonar, la mortalidad ha sido de 2 casos entre 15 (excluido el enfermo del traumatismo craneal), 13,3 %. En la morbilidad, solamente hay que registrar la habida en un enfermo con una herida que afectaba al segmento anterior y língula del lóbulo superior izquierdo, que sufrió en el curso postoperatorio un hematoma intrapulmonar que evolucionó hacia la formación de un absceso de pul­món (fig. 3 ), que hatfa necesaria una lobectomía superior izquierda.

b) 'Heridas cardíacas: Las lesiones estaban localizadas en 5 casos en el ventrículo derecho, y en un caso en el ventriculo izquierdo; en

J. L. BALIDREA I COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 95

otro, en la aurícula derecha y en otro, en la aurícula izquierda, siendo el total de enfermos en este grupo de 8.

Clínicamente, 6 casos presentaban un síndrome de taponamiento cardíaco, y los otros dos un síndrome de anemia aguda. En 4 enfermos se produjo parada cardíaca: uno de ellos, antes de que se pudiera inten­tar la reanimación, y los otros tres inmediatamente después de su ingre­so; estos tres enfermos fueron toracotomizados, sin conseguirse la

FIG. 2

FIG. 3

96 ANNALS DE MEDICINA

recuperación en dos de ellos. En el tercer caso se consiguió la recupe­ración suturándose la herida cardíaca; sin embargo, tenía ya lesiones

cerebrales irrever~ibles, falleciendo el enfermo a los 5 días de la inter­

vención sin haberse recuperado del estado de descerebración. En los otros 4 casos se pudo hacet la sutura de la herida cardíaca;

tres de ellos siguieron una evolución favorable, pero un enfermo (con

una herida en aurícula derecha) falleció 4 horas después a consecuencia

de una embolia de pulmón. La mortalidad total ha sido del 62,5 %; teniendo en cuenta que

una de las muertes ocurrió antes de poder intentar ningún tratamiento, la mortalidad real es del 57 % . Es interesante observar que los cuatro

enfermos que sufrieron parada cardíaca fallecieron, mientras que de los

cuatro intervenidos con latido cardíaco, solamente hubo un muerto (25 % ); en estos tres supervivientes no se registró morbilidad espe­

cial importante.

HERIDAS ABDOMINALES.- Comprende nuestra estadística 88 casos,

de los cuales 41 fueron heridas no penetrantes ( 46,6 % ), frente a 47 casos con heridas penetrantes (53,4 % ). La localización de las heridas

(considerando, cuando había más de una, la más significativa) está reco­gida en la tabla VII, y los porcentajes que se indican están calculados

sobre 83 casos en los que se especificaba en las historias clínicas. Las más altas incidencias corresponden a ambos hipocondrios, región umbi­

lical y región epigástrica. Comparando esta incidencia entre heridas pe­

netrantes y no penetrantes, el dato más destacado es que en las de localización lumbar ninguna ha sido penetrante, mientras que en las

umbilicales el 78,5 % han sido penetrantes, lo que tiene su justificación en la tan distinta protección muscular de estas regiones.

TABLA VII.- Heridas abdominales. Localización

No pene- Pe1te-trantes trantes ·Total

Epigastrio . . . . 6 5 11 13,3% Hipocondrio derecho 7 8 15 18 % Hipocondrio izquierdo 5 9 14 16,9% Umbilical 3 11 14 16,9% Vacío derecho . 2 1 3 3,6% Vacío izquierdo 2 5 7 8,4% Fosa ilíaca derecha 5 1 6 7,2% Fosa ilíaca izquierda 2 5 7 8,4% Lumbar derecha 1 1 1,2% Lumbar izquierda 5 5 6 % No especificadas 3 2 5 5,6%

Total 41 47 88

J. L. BALIBREA I COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 97

De los 41 casos de heridas no penetrantes, solamente en 3 se hizo laparotomía exploradora sospechando hubiese habido penetración peri­toneal (7 ,3 % ). Los demás enfermos han sido tratados, de un modo general, con revisión quirúrgica de la herida y su-tura; el criterio de abstención laparotómica se ha basado, además, en la exploración de la herida, en la falta de signos de irritación peritoneal o de afectación del estado general; los datos proporcionados por la radiología o por el laboratorio han sido poco significativos. La duración de la estancia en el Centro ha sido de 24-48 horas, con la excepción de los tres enfermos laparotomizados; y de otros tres pacientes con heridas en fosa lumbar y lesiones musculares importantes que obligaron a una exploración quirúrgica amplia. No ha habido mortalidad en este grupo de enfermos.

Los datos clínicos de los 47 enfermos con heridas penetrantes están resumidos en la tabla VIII; el 30 % no presentaba a su ingreso una sintomatología precisa, basándose el diagnóstico en las características y exploración de la herida; en tres casos se asociaban como datos clíni­cos significativos la salida de epiplón a través de la herida y un síndrome de anemia aguda. Tampoco en estos enfermos la exploración radiológica ha permitido un enjuiciamiento de mayor certeza, y con respecto a la inyección de contraste por la herida, nuestra experiencia es muy corta para que podamos ahora valorarla.

TABLA VIII.- Heridas penetrantes de abdomen. Clínica

Síndrome de anemia aguda Shock moderada gravedad Salida de epiplón Salida de asa intestinal Sin sintomatología precisa

15 7 9 5

14

32% 15% 19% 10% 30%

Las lesiones observadas están enumeradas en la tabla IX. En un 17 % de los casos no había lesiones intraperitoneales; la mayor inci­dencia corresponde al intestino delgado: 19 casos, cinco de ellos lesio­nes únicas y 14 con más de una perforación. Las 6 heridas de intestino grueso corresponden: 5 al colon descendente y 1 al colon transverso. Las lesiones de mesenterio y mesocolon se acompañaron de lesiones vasculares suficientes como para ocasionar un cuadro de anemia aguda. En 14 de los 47 enfermos estaba interesada más de una de las estruc­turas mencionadas; en tres casos, con lesiones triples: intestino delgado y mesenterio los tres, en combinación con heridas de hígado, mesocolon o epiplón gastroesplénico.

Como observaciones especiales hay que señalar que 2 casos corres­pondían a intentos de suicidio, ambos con heridas en la región umbi-

98 ANNALS DE MEDICINA

TABLA I X.- Heridas penetrantes de abdomen. Lesiones

Estómago. Hígado. Bazo . . . Intestino delgado Intestino grueso. Epiplón . . . Mesenterio . . Mesocolon. Diafragma. . . Sin lesión visceral

2 9 1

19 6 5 8 4 2 8

4,2% 19 % 2,1%

40 % 12,6% 10,5% 17 % 8,4% 4,2%

17 %

lical; y que una herida en fosa ilíaca izquierda, que había ocasionado 5 perforaciones de intestino delgado, incidió en una enferma de 24 años, con un embarazo de 8 meses. Como lesiones asociadas extraabdomina­les son de interés señalar las habidas en tres enfermos: Un paciente, además de sufrir una herida por arma blanca en fosa ilíaca izquierda, que había interesado el bazo y mesocolon, presentaba una fractura con hundimiento de la bóveda craneal, producida con un hacha, y heridas por arma de fuego en antebrazo y pie. Uno de los casos de intento de suicidio, además de la herida abdominal, presentaba diversas heridas en cuello, muñecas y región paraesternal, aunque sin revestir gravedad. Por último, un hombre de 63 años con una herida en región umbilical que había ocasionado diversas perforaciones intestinales, presentaba también una extensa heúda en el cuello con afectación de la vena yugu­lar externa y polo superior tiroideo.

En todos los casos de heridas penetrantes se practicó laparotomía, además de las medidas generales pertinentes . El tratamiento de las heri­das de cada órgano en particular ha sido el de sutura intestinal, gástrica o hepática; hemostasia y sutura de las lesiones de mesenterio y meso­colon; esplenectomía en la lesión del bazo; y en la enferma embarazada, antes reseñada, además de las suturas intestinales, se practicó la cesárea.

La mortalidad ha sido del 10,6 %, que corresponde a 5 enfermos; dos de ellos por anemia aguda, sin que se pudiera recuperarlos pese a las medidas de reanimación y urgente laparotomía; otro paciente murió a consecuencia de una embolia pulmonar en el postoperatorio; los dos restantes, a consecuencia de infección peritoneal: uno de ellos, por propagación de un hematoma y eventración postoperatoria. No ha ha­bido morbilidad especial, y la estancia media de los enfermos vivos ha sido de 12 días.

En la tabla X se resume la rnortalidad habida en toda la serie: En total, de 200 enfermos han fallecido 15, lo que supone un 7,5 % . En los apartados correspondientes a cada región se han señalado las circuns-

J. L. BALIBREA I COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 99

TABLA X. - Mortalidad

Cara . 3 o Cuello. 22 1 4,5% Miembros 17 1 5,8% Tórax

No penetrantes 38 o Penetrantes

Cardíacas 8 5 62,5% Pulmonares 24 3 12,5%

Abdomen No penetrantes 41 o Penetrantes. 47 5 10,6 %

Total 200 15 7,5%

tandas que determinan sus cifras respectivas; por ello, aunque en esta tabla se ha recogido la mortalidad global, es preciso tener en cuenta las consideraciones expuestas en cada apartado: de este modo, la morta­lidad real ha sido de 1.3 casos sobre 198 enfermos, lo cual representa un 6,5 %.

DISCUSIÓN.- En las heridas penetrantes del cuello, la conducta terapéutica generalizada es la exploración quirúrgica sistemática de la herida con incisión amplia siguiendo el borde del esternocleidomastoi­deo, como aconsejan WEAVER y cols.35 Sin embargo, STEIN y SEA­WARD 29 han defendido una actitud electiva, con observación de aque­llos pacientes que aparentemente no presentan graves lesiones. Esta conducta puede ser peligrosa: PENN 18 indica que la apariencia externa de las heridas cervicales puede hacer pasar desapercibidas graves lesio­nes, siendo entonces la mortalidad elevada al producirse secundaria­mente hemorragias, fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas y fístulas esofágicas o del conducto torácico; ]ONES y cols.,12 en su experiencia de 274 casos de heridas penetrantes del cuello, refieren que 15 tenían lesiones importantes sin que aparentemente hubiese signos de gravedad.

En nuestra casuística hay una relativamente alta incidencia de heri­das traqueales; representan un tipo especial que ocasiona un cuadro cünico muy llamativo con disnea, cianosis, enfisema subcutáneo e incluso disfagia. Ante todo, lo importante es mantener la permeabilidad de las vías aéreas mediante intubación o traqueotomía. El pronóstico, como indican BEALL y cols} es bueno cuando se pueden atender inmediata­mente, evitándose la muerte por asfixia. La reparación de la tráquea suele ser técnicamente sencilla mediante sutura, dejando si es posible la traqueotomía hasta que cicatrice aquélla; en las secciones totales,

100 ANNALS DE MEDICINA

muy raras, la sutura término-terminal es la técnica de elección, ya que excepcionalmente en las heridas por arma blanca será necesario recurrir a técnicas más complejas como la utilización de una prótesis.

Las heridas de los miembros presentan como problema más impor­tante y urgente la afectación de una arteria de apreciable calibre; el primer objetivo ha de ser evitar un shock hipovolémico irreversible mediante hemostasia y adecuado tratamiento del síndrome de anemia aguda. El segundo objetivo ha de ser salvar el miembro afecto, lo que presupone restablecer la continuidad arterial si se trata de una arteria sin suplencia colateral; en este sentido, el factor más importante es la reparación precoz de la herida arterial, como :tcertadamente subrayan GASPAR y cols.8

Las arterias que se afectan con mayor frecuencia son la femoral y la humeral,19

• 25 y el diagnóstico clínico no puede plantear problemas,

a diferencia de las lesiones arteriales acaecidas por traumatismos cerra­dos; precisamente por esta evidencia clínica, la arteriografía es una exploración innecesaria. La sutura arterial no suele plantear problemas o bien la resección con sutura término-terminal; en estas heridas es difícil haya que recurrir a cualquier tipo de injerto. En el orden pronós­tico, las heridas arteriales se siguen de una mortalidad y una incidencia de amputaciones nada despreciable: DRAPANAS y cols? señalan en su estadística · sobre 204 heridas arteriales (el 43,6% por arma blanca o laceraciones) un 5,5 % de mortalidad y un 7,1 % de amputaciones.

En las heridas torácicas con lesiones pleuropulmonares el reconoci­miento del carácter penetrante de la herida plantea pocos problemas con una adecuada exploración clínico-radiológica: el enfisema subcutá­neo, la traumatopnea en las heridas extensas, el neumotórax y/ o heme­tórax son claros determinantes del diagnóstico. Su fisiopatología es con­secuencia de la hemorragia y del colapso pulmonar, pudiendo incluso producirse un neumotórax a tensión con su grave repercusión por des­viación mediastínica. En cambio, es muy dificil que exista repercusión· del tipo del neumotórax abierto, con sus característicos fenómenos de aire péndulo y bamboleo mediastínico. Una consecuencia más excep­cional es la embolia aérea, puesta de manifiesto recientemente con datos clínicos y experimentales por THOMAS,31 aunque es posible que su inci­dencia sea mayor y haya sido poco valorada, teniendo en cuenta las dificultades de demostración anatomopatológica de la embolia aérea .

Cuando existe solamente neumotórax, puede estar justificada una terapéutica parcialmente conservadora mediante toracostomía con tubo de aspiración-drenaje. En cambio, el hemotórax plantea en ocasiones dudas sobre la necesidad de practicar una toracotomía; hay casos en que por los signos clínicos de anemia aguda y la presencia en la radio­grafía de un hemotórax masivo, la indicación operatoria es clara . Cuan­do se· procede a la toracostomía simplemente, si la hemorragia es c~an-

.T. L. BALIBREA 1 COLS. HERIDAS POR ARMA BLANCA 101

tiosa y sin tendencia a disminuir, tampoco debe posponerse la toraco­tomía, o ante el riesgo de que evolucione hacia un hemotórax organi­zado y ulterior fibrotórax o se constituya un hematoma intrapulmonar. Por todo ello, nuestro criterio es que, salvo casos aislados, en presencia de un hemotórax debe procederse a la toracotomía exploradora que permitirá evaluar las lesiones y proceder a su correcto tratamiento. Del mismo modo, cuando en un neumotórax tratado mediante aspiración las pérdidas aéreas son cuantiosas o no se consigue con rapidez la expan­sión pulmonar, la toracotornía es una indicación absoluta.

Las heridas cardíacas pueden presentarse bajo dos formas clínicas: como síndrome de taponamiento cardíaco o como síndrome hemorrá­gico agudo. El taponamiento cardíaco viene definido por· la restricción de la «compliance>> cardíaca a consecuencia de una presión intraperi­cárdica que excede a la de las aurículas, con disminución acusada del gasto cardíaco; los factores que determinan su intensidad son el tamaño y permeabilidad del orificio pericárdico, el tamaño del orificio cardíaco y la flexibilidad del pericardio. Clínicamente se manifiesta por la clásica triada de Beck (aumento de la presión venosa, hipotensión arterial y tonos cardíacos apagados) y pulso paradójico; la determinación de la presión venosa es importante, aunque sea un dato de valor relativo, ya que si hay hipovolemia acusada (cuando hay comunicación pericár­dica con la cavidad pleural) estará baja. En cuanto a los datos radioló­gicos, proporcionan información poco precisa, y como indica THOMAS/2

es mejor prescindir de ella porque no sirve más que para retrasar la acuciante terapéutica.

En el tratamiento de las heridas cardíacas existe un aspecto intere­sante de discusión: la utilidad de la pericardiocentesis único tratamien­to. Propuesto por BLALOCK y RAviTCH/ estos autores solamente opera­ban aquellos casos con grave afectación del estado general o cuando había recurrencia del taponamiento cardíaco tras la punción, conducta también adoptada por BEALL y cols.1 Por el contrario, existe la actitud de operar sistemáticamente a todos los enfermos: está basada princi­palmente en que es muy dudosa la cicatrización de una herida ventricu­lar por la alta presión; efectivamente, la localización más frecuente de las heridas cardíacas es en el ventrículo derecho, seguida de la locali­zación en el ventrículo izquierdo.5

• 34 Por ello, WILSON y BASSETT 36

aconsejan la operación inmediata; en su experiencia de 205 casos de heridas cardíacas, 185 de ellas por arma blanca, refieren una mortalidad del 10 % con este criterio, frente a un 26 % cuando la intervención se retrasó por haberse practicado una pericardiocentesis. Los peligros de la pericardíocentesis son, además de los «falsos negativos» por razo­nes de una mala técnica, las hemorragias secundarias, la formación de un aneurisma ventricular o el desarrollo de una pericarditis constric­tiva. Por ello, parece más aconsejable no adoptar una postura dema-

102 ANNALS DE MEDICINA

siado rígida, como aconsejan BREWER y CARTER,4 quienes deciden la conducta a seguir según sea la situación clínica del enfermo.

La mortalidad de las heridas cardíacas es señalada entre el 11 % 34

y el 14 %,32 pero son cifras muy relativas, ya que en ellas se ha partido de una especie de «selección natural», puesto que pocos son los enfer­mos que llegan a un Centro Quirúrgico para poder ser atendidos: SuGG y cols.30 indican que de 459 casos solamente llegaron vivos al hospital un 19 %, si bien esta elevada mortalidad es debida a una alta proporción de heridas por arma de fuego. También es importante ob­servar que la mortalidad es mucho más elevada en los enfermos que sufren parada cardíaca antes de la intervención; es éste un dato puesto de manifiesto por BEALL y cols.,1 y que nosotros hemos comprobado en el presente estudio: todos los enfermos que sufrieron parada cardíaca antes _de ser intervenidos murieron, mientras que en los que no presen­taron esta circunstancia la mortalidad solamente fue del 25 %.

En las heridas abdominales el problema más importante es decidir la necesidad de practicar una laparotomía: por una parte, una laparo­tomía innecesaria supone determinados riesgos post-operatorios, pero la gravedad del pronóstico es evidente si no se opera a un enfermo por pasar desapercibida una lesión visceral. Las heridas abdominales, cuan­do son penetrantes, tienen como factores de gravedad: su posible multi­plicidad por el trayecto tortuoso intestinal; el contenido séptico de las vísceras huecas con el consiguiente peligro de peritonitis; y la posibi­lidad de una abundante hemorragia por lesiones mesentéricas o meso­cólicas, y por las que interesan vísceras como el hígado o el bazo.

NANCE y CoHN 15 revisaron la experiencia del Departamento de Ci­rugía de la Universidad de Louisiana; hasta 1967 se seguía la pauta de laparotomía sistemática; solamente la tercera parte de los enfermos tenían lesiones viscerales; en cambio, hubo un 27 % de morbilidad importante en este grupo, además de prolongarse notablemente la es­tancia en el Hospital. A partir de 196 7, otros 120 casos han sido trata­dos de un modo electivo, valorando los datos clínicos y radiológicos : solamente fueron operados 48 enfermos, sin que hubiese complicacio­nes en los no operados. Posteriormente, en 1974, NANCE y cols.16 han revisado otros 266 casos de heridas por arma blanca tratados en este mismo Departamento: solamente han tenido que operar el 48,9 % de los enfermos. STEICHEN y cols.127 han seguido este criterio también satisfactoriamente, así como STEIN y Lrssoos.82 En la estadística que presentan HoPSON y cols.," defensores de la laparotomía rutinaria, de 299 casos, 99 no tenían perforación peritoneal, y otros 84 casos no tenían lesiones viscerales.

El tratamiento electivo, basado en la observación clínica, tiene su punto de partida en 1947, cuando RoB 21 publica su trabajo sobre su experiencia en heridos de guerra; en él puso de manifiesto que la

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auscultación abdominal es de gran valor en el enJulctamiento clínico de los heridos abdominales: cuando había lesión de una víscera hueca, en el 93 % había ausencia de ruidos intestinales, que, por el contrario, estaban presentes en el 98 % de los enfermos sin lesiones. Posterior­mente, SHAFTAN 23 publicaría su experiencia en el King's Country Medí­cal Center: de 535 heridos abdominales por arma blanca solamente necesitó operar a 129, con una única muerte como consecuencia de diferirse la intervención. Los datos clínicos que deben valorarse han sido resumidos por RICHTER y ZAKI: 20 son signos mandatarios de lapa­rotomía la ausencia de ruidos intestinales, la rigidez de la pared abdo­minal y Blumberg positivo, la presencia de estado de shock, la eviden­cia de hemorragia gastrointestinal, la hematuria, la ·existencia de aire libre en la cavidad peritoneal, la evisceración intestinal o la hemorragia copiosa de la pared. La exploración de la herida, a la que NETTERVILLE y HARDY 17 dan un gran valor, es un dato muy relativo, y además, como indican SMITH y BLATHERWICK,24 el curso anatómico de la herida no siempre puede ser determinado objetivamente. En nuestra casuís­tica, de 88 enfermos con heridas abdominales por arma blanca, 50 fue­ron laparotomizados : en 3 casos (6 %) no había penetración peritoneal, y en 8 casos más ( 16 %) no había lesión visceral: ·Sin embargo,-es de destacar que de los 38 enfermos no laparotomizados, ninguno tuvo complicaciones, lo que abona el criterio de un tratamiento electivo basado principalmente en la observación clínica. Inclúso se argumenta que en los casos de heridas hepáticas, la laparotomía puede evitarse, lo que sería otro factor importante de abstención operatoria, si se tiene en cuenta que el hígado es, después del intestino, el órgano más frecuentemente afectado en las lesiones por arma blanca.22 Ciertamente, en este tipo de heridas no suele haber lesiones complejas, tal como las consid~ra MAYS,13 con afectación de vasos sanguíneos o biliares impor­tantes, pero creemos que el criterio más correcto es el mantenido por MOR TON y cols.: 14 si se sospecha una herida hepática, debe practicarse la laparotomía y sutura de la lesión, ya que es excepcional haya que p racticar una resección.

En 1965, CoRNELL y cols.6 introducen como método diagnóstico la técnica de inyección de contraste (generalmente se emplean 60-80 mi. de Hypaque) a través de la herida, que ha tenido amplia aceptación porque puede proporcionar una prueba gráfica de la penetraciqn peri­toneal e incluso visceral. Efectivamente, como indican SMITHWICK y colaboradores/6 todas las exploraciones positivas se confirman en la laparotomía; pero la existencia de falsos negativos, de la que tenemos evidencia en nuestra corta experiencia con el método, limita su validez: HoFFMAN y ]ORDAN 10 han encontrado que en el 25 % de sus estudios negativos había penetración peritoneal, incluso el 20 % con lesión vis­ceral; los factores más importantes de estos errores son, según TRIM-

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BLE: 33 el empleo de cantidad insuficiente de contraste, la inserción profunda del catéter creando una falsa vía, y las heridas situadas por encima del reborde costal. HADDAD y cols .9 añaden el retraso en practi­car la exploración: después de 3-4 horas de haberse producido la herida, la incidencia de falsos negativos es muy elevada, debido al hematoma de la pared abdominal; estos autores también advierten del peligro de aplicar esta técnica en las heridas en que se pueda sospechar por su localización que haya penetración del pericardio, o del espacio dura! en las situadas en la región lumbar.

Los autores desean expresar su agradecimiento a los alumnos inter­nos del C.Q.M.U., F. CHENNO y J. M. MARTÍNEZ VrLLAVERDE, por su colaboración en la revisión de las historias clínicas en que se ha basado esta comunicación.

RESUMEN. - Se presentan 200 casos de heridas por arma blanca que precisaron ingreso en el C.Q.M.U., por su evidente gravedad o por estar indicado un período de observación de su curso evolutivo.

Se hace un estudio analítico de las características anatomopatoló­gicas y clínicas de las heridas según las distintas regiones afectadas, así como de los tratamientos . seguidos y de la mortalidad habida. E n la discusión se dedica particular interés a los criterios actuales en el trata­miento de las heridas por arma blanca, especialmente de las heridas cardíacas y abdominales.

U1úversidad Autónoma de Barcelona. Centro Quirúrgico Municipal de Urgencias. Barcelona.

Director: A. ÜTERO.

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