HERIDAS AGUDAS DE LA MANO

RESUMEN

Dr. Antonio Fuente del Campo F.A.C.S.

Se hace un breve resumen del origen, evolución, desarrollo y capacidades de esemaravilloso órgano, que es la mano, haciendo resaltar la importancia de las lesionesque la afectan. Exponemos ampliamente el manejo y tratamiento de las diversaslesiones, que puede sufrir cada uno de los elementos anatómicos constituyentes de lamano, concluyendo con el manejo post-operatorio.

SUUMMARY

A brief summary of the origin, evolution, developrnent and abilities of thatwonder which is the hand, is made. The treatment of different injuries suffered byeach one of the anatomic elements of the hand are thoroughly discussed, conc1udingwith the post-operative management of this type of patients.

En su origen la vida tuvo sus primerasmanifestaciones en el agua, y fue' ahí dondeapareció la mano representada en sus for-mas más primitivas: tentáculos de algunospólipos y aletas de ciertos peces. Algunosde ellos abandonaron el medio acuáticoapareciendo diversas formas de vida anfibia,como el anabas (pez terrestre) y diferentesespecies de tortugas en las cuales ya seobserva el molde primitivo de la mano delos primates, que con el tiempo sufrió di-ferentes cambios pasando por la mano delmono hasta la mano del hombre caracte-rizada por la oponencia del pulgar.

Han sido necesarios millones de años

* Médico Adjunto y Jefe de la Clínica deCirugía Craneomáxilofacial de la División de Ci-rugía Plástica y Reconstructlva del Hospital Ge-neral "Dr. Manuel Gea González", S.S.A. Divi-sión de graduados de la Facultad de Medicina, dela Universidad Nacional Autónoma de México.Miembro Activo de la Asociación Médica delHospital, ABC.

para que lo que en un principio fue unsimple esbozo, se pudiera transformar enun maravilloso instrumento de fuerza yprecisión.

La mano aparece en el embrión humanohacia la tercera o cuarta semana de gesta-ción en forma de un pequeño muñon ocresta ectodérmica, colocada en su porciónventral inmediatamente por debajo de su ex-tremo cefálico, a expensas de la cual seformará toda la extremidad superior. Haciala sexta semana la mano se encuentra pre-sente en forma de un verdadero aletón enque ya se aprecian algunos puntos de con-densación carpianos, pero es hasta la octavao novena semana, que ésta se puede obser-var con todas sus estructuras bien diferen-ciadas (Fig.l).

Anatómicamente posee una cubierta cu-tánea muy especial, piel gruesa, fija y re-sistente en la palma, mientras que en su

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FIG. 1. Embrión de 7 semanas. Pueden apreciar-se las manos casi totalmente formadas.

dorso es elástica y deslizable. Su armazónósea consiste de 8 huesos del carpo, 5 me-tacarpianos y 14 falanges; se encuentra uni-da y coordinada por una serie de elementosarticulares y ligamentosos, alrededor de loscuales se distribuye un complejo de elemen-tos musculares (34 en total: 18 intrínsecosy 16 extrínsecos), que se valen de unaverdadera red tendinosa para proporcio-narIe movimiento. Todos estos elementosse encuentran cruzados por una amplia redvascular que en forma de arcos palmaresy dorsales le proporcionan la circulaciónhemática adecuada. Ramas de los nerviosmediano, radial y cubital surcan la manoen forma de paquetes neurovasculares, pro-porcionándole inervación motora y sensitivaaltamente especializada. 1

La mano es parte importantísima en todaslas actividades de la vida diaria, es vida yexpresión, ternura y autoridad, en sus líneasse lee la vida y en sus huellas la identidad.La mano más que un órgano, es un instru-mento de gran versatilidad, cuyas actitudesy capacidades son casi infinitas.

De todo 10 anterior se deduce lo impor-tante que es poseer un criterio adecuadopara efectuar el manejo y tratamiento delas heridas agudas de la mano. Su impor-tancia se acentúa, si consideramos que en

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la actualidad casi el 40% de los accidentesde trabajo, la afectan. 2, 8,11

Su tratamiento debe llevarse a cabo enforma de una verdadera secuencia de pre-misas o puntos básicos: 14,17

1. Atención inmediata2. Interrogatorio3. Exploración4. Anestesia5. Aseo6. Isquernia7. Desbridación8. Tratamiento específico

ATENCION INMEDIATA

El cuarto de guardia el consultorio o elsitio del accidente, nunca serán sitios apro-piados para examinar la lesión; la manipula-ción indiscriminada de la misma sólo ori-gina mayor contaminación, dolor y lesionessecundarias. En estos casos lo primero porhacer es cubrir el miembro con materialestéril, vendarIo y elevarIo para disminuirla hemorragia, la posibilidad de contami-nación y el dolor. La aplicación del clásicotorniquete está contraindicada, ya que lospeligros que origina son mayores que laayuda suministrada.15

EXPLORACION

La exploración de la mano afectada, enambiente quirúrgico y bajo condiciones deasepsia adecuadas, nos permitirá elaborarun diagnóstico de precisión y un plan detratamiento integral.

En la piel debe estudiarse integridad, vas-cularización, atrición y despegamiento, pa-ra determinar con precisión las condicionesde cubierta.

En la exploración de músculos y tendonesdebe observarse la actitud y posición de lamano y de los dedos. En estos casos esimportante considerar que la sección ten-

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dinosa ocasiona predominio de los músculosantagonistas y por 10 tanto cambios de po-sición. Es aconsejable no ordenar al pa-ciente movimientos con la mano afectada,pues esto aumenta las posibilidades de con-taminación y la retracción de los cabostendinosos.

La exploración de los elementos nervio-sos se efectúa también por la actitud de lamano, en el caso de los nervios motores ypor las pérdidas de sensibilidad en territo-rios específicos, en el caso de los nerviossensitivos. 18

En caso de lesión arterial, la magnitud dela hemorragia, el sitio de la lesión, así comola coloración y el sangrado de los colgajosdistales, son suficientes para diagnosticados.

La lesión ósea o articular puede diag-nosticarse por la presencia de la deformidade incapacidad funcional, sin embargo elestudio radiológico es un medio auxiliar im-portante que en ocasiones se vuelve indis-pensable, como en las lesiones por macha-camiento. Una placa postero-anterior y otraoblicua son por lo general suficientes paraproporcionamos una imagen exacta del es-tado del paciente.f

ANESTESIA

Una vez efectuado el diagnóstico se pro-cede a practicar el tratamiento quirúrgicoadecuado, para lo que es necesario haceruso de la anestesia. La indicación de éstavariará de acuerdo con el sitio y la magnitudde la lesión, desde la anestesia general endo-traqueal hasta los bloqueos troncoculares,considerando desde el supraclavicular hastael bloqueo nervioso en la base de los dedoscon anestésico local (en este último sinvasoconstrictor) .11'7

ASEO

El aseo local tiene importancia capital,pues de él depende el éxito de una cicatri-

zación por primera intención. Se recomiendalavar inicialmente el miembro afectado conagua y jabón, (manteniendo la lesión cu-bierta) durante diez minutos y después vol-veda a lavar el mismo período pero ya conla herida descubierta. Preferentemente debeemplearse solución salina isotónica y jabón,irrigando generosamente la lesión para quela limpieza mecánica sea completa. Es im-portante recordar que nunca deben emplear-se antisépticos locales dentro de una heri-da.l.5

ISQUEMIA

Por el gran número de elementos pre-sentes en la mano y por su gran vasculari-zación no es posible intervenir sin isquemia.En la lesión digital sencilla, bastará con laaplicación de un tubo de Penrose en labase del dedo, tensándolo y sujetándolo

FIG. 2. Preparación de la isquemia. Compresay manguillo colocados en el brazo.

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con una pinza de Kelly. En lesiones mayoresse colocará un manguillo de isquemia(Kidde), para lo que se deberá elevar elmiembro afectado, durante 3 minutos, enseguida se coloca una compresa alrededordel brazo y sobre ella el brazal neumático(Fig. 2), fijándolo adecuadamente. En se-guida se retira la compresa, se cubre lamano con gasas (entre los dedos también)y se venda a tensión con una venda elástica,efectuando expresión de todo el miembrosuperior, de la periferia a su extremo pro-ximal.

Inmediatamente se infla el manguito hastaque su medidor indique de 280 a 300 mm.de Hg. Una vez terminado este proceso, sepuede mantener al miembro en condicionesde isquernia hasta 90 minutos y en caso derequerirse por más tiempo, se retira dándoleun descanso de lOa 15 minutos, antes devolver a instalarlo por otros 30 minutosmás.

Al aflojar la isquemia, es importantemantener cierta compresión en dicho miem-bro para contrarrestar el efecto de va-sodilatación compensadora que se producedespués de un período de isquemia, mode-rando en esta forma el sangrado.

DESBRIDACION

Una vez aplicada la anestesia se procedea la desbridación de la herida transformandoen esta forma una herida contaminada enuna herida quirúrgica. La resección justay adecuada de los bordes cutáneos afecta-dos, y la eliminación de cuerpos extraños,tejidos desvitalizados o fragmentos óseoses indispensable y requiere de experiencia.s

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Para planear el tratamiento debemostomar en cuenta algunos factores fundamen-tales que son determinantes: tiempo

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transcurrido, grado de lesión, grado de con-taminación, facilidades para la reparacióncutánea, localización de la herida y condi-ciones de la cubierta cutánea. Para cual-quier tipo de reparación interior debemosde valorar antes, si contamos o no con unacubierta adecuada y en caso de no contarCon ella, debemos reconstruirla dejando paraotros tiempos quirúrgicos las reparacionesinteriores.rs Algo que afecta importantemen-te la cubierta de la mano, es su quemadura.Las quemaduras en esta zona demandanatención inmediata y tienen prioridad derestitución al igual que la cara o los plie-gues de flexión. En estos casos se desbridala zona valorando la profundidad de laquemadura. Si la lesión es superficial, bas-tará con cubrirla con organdí y gasas quemantengan los dedos separados, vendándolaen posición funcional. El miembro deberámantenerse elevado, curándolo periódica-mente. Si la quemadura abarca todo el es-pesor de la piel, debe hacerse la resecciónde la escara e injertarse de inmediato. 21

Es importante mantener dicho miembro entracción, para 10 cual en un principio seemplean arpas metálicas y posteriormenteférulas que eviten la retracción cicatricialy la incapacidad subsecuente.w En casode quedar descubiertos vasos, nervios, car-tílago o hueso sin periostio, será necesariocubrirlos mediante un colgajo pediculado.

Cuando la cubierta cutánea es adecuaday los factores ya considerados son propicios,se procede a valorar el daño interior y aefectuar su reparación.

Debemos efectuar enseguida la reestruc-turación de nuestro aparato osteo-articular,en aquellos casos en que exista fractura,luxación o lesión articular. La alineaciónósea debe ser meticulosa, pues las angula-ciones alteran el balance del jalón muscularo tendinoso. En los casos de fracturas ines-tables será necesario realizar la osteosínte-sis mediante delgados clavos de Kirschner, I

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hasta lograr una alineación e inmovilizaciónadecuadas. Estos clavos deben colocarseen dirección oblicua, evitando los articula-ciones y sólo cuando sea indispensable secolocarán a través de ellas. En las fracturasmultifragmentarias, sin herida en piel esmejor tratar de acomodar sus fragmentosmediante maniobras externas e inmovilizarcon una férula. En aquellos casos en queexistanesquirlas óseas, se retiran para evitarque actúen como secuestros (en la mano espoco frecuente). 3, 19 Si hay fractura intrar-ticular, frecuentemente la reparación de lacápsula es suficiente para reducida e in-movilizarla. Las lesiones de cápsula se su-turan mediante puntos simples con dermalon5-0. Todo tipo de fractura debe ser inmo-vilizada, un tiempo promedio de dos a tressemanas. 12

En aquellos casos con sección nerviosa,su reparación estará condicionada al igualque en la sección tendinosa por el gradode contaminación, tiempo de lesión (má-ximo 8 hrs.) y condiciones especificas de laherida. Para efectuar la neurorrafia lo pri-mero será localizar los cabos nerviosos quecorren junto con arteria y venas formandopaquetes. Una vez identificados, proximaly distal, se regularizan reavivando sus ex-tremos con una navaja de rasurar en laforma convencional y se suturan uniendoexclusivamente el neurilema mediante pun-tos simples de seda 6-0 o 7-0, teniendocuidado de que coincidan los paquetes ner-viosos homólogos, para lo cual cuidaremosde dejar correctamente alineados los pe-queños vasos del neurilema. La sutura debeafrontar y alinear ambos cabos, pero nuncaapretados. El empleo del microscopio per-mite una mayor precisión y es sumamenterecomendable."

En ocasiones existe sección de elementosvasculares importantes acompañando a lasección nerviosa. La sutura vascular serealizará con seda atraumática 6 o 7-0. Se

colocan los cabos frente a frente, sujetoscon pinzas tipo "BulIdog" y después de1iberarIos de su capa adventicia se suturacan puntos simples evertientes en los vasosgruesos y con surjete continuo en los másdelgados, para lo cual nos ayudaremos condos puntos pilotos, opuestos 1800 entresí. 9

Las secciones tendinosas pueden ser enantebrazo o mano y en cualquiera de loscasos debemos identificar plenamente todoslos cabos, colocando los extremos proxi-males frente a los distales correspondientes.En antebrazo es fácil localizar los cabostendinosos, disecando a nivel de los peque-ños hematomas que se forman en el extre-mo de todo tendón seccionado. A este nivella tenorrafía se hará con dermalón 5·0,afrontando los extremos, previa regulariza-ción de los mismos. Hay diferentes métodosde sutura, pero el de Bunnell, es sin dudauno de los métodos de elección. En aquelloscasos de sección tendinosa o nerviosa enque los extremos de dichos elementos que-dan muy separados, se facilitará su apro-ximación disecando con tijeras el trayectode ambos extremos y así si esto no es su-ficiente, la flexión progresiva de dedos, mu-ñeca y codo nos facilitará su afrontamiento,disminuyendo la tensión a nivel de nuestrasutura.

Para el estudio de las lesiones tendinosasen la mano, se han dividido sus superficiespalmar y dorsal en otras zonas más peque-ñas. A la palma o zona de los flexores sele divide en cuatro áreas: a) Del tendónprofundo dista1, b) Area crítica o "tierra denadie", e) Palma y d) Muñeca (Fig. 3).

Se considera área del tendón profundodista1, desde la articulación interfalángicaproximal hasta la inserción del tendón. Lasección del flexor profundo a este nivel esfrecuente y en estos casos se debe reavivarlos extremos del tendón y suturarlos o re-insertar el cabo proximal a través de un

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FIG. 3. Lesiones de Los tendones [lexores: A) Areadel tendán profundo. B) Area crítica o tierra denadie. C) Area de la palma. D) Area de la mu-ñeca. E) Antebrazo.

orificio hecho en la falange distal (tenode-sis), fijándolo mediante un botón sobre lauña. En estos casos debemos resecar total-mente el extremo distal del tendón.

El área "B" o área crítica abarca delpliegue palmar distal a la articulación inter-falángica proximal. En general se aconsejasuturar sólo la piel y dejar para un segundotiempo la aplicación de un injerto tendinoso,pero en aquellos casos en que se considerela posibilidad de una sutura directa, se de-berá afrontar perfectamente los cabos delflexor profundo suturándolos y se resecarátotalmente el flexor superficial así como lavaina del flexor profundo en el trayectoque la sutura va a deslizarse.

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En el área de la palma que abarca delpliegue flexor de la muñeca al pliegue distal,las secciones tendinosas del superficial re-sulta innecesario repararlas, pero cuandose secciona también el profundo, se elimi-nará el superficial y se suturará el profundo.

Las secciones en muñeca, se suturan di-rectamente. Hay muy pocas pruebas de quela reparación inmediata de un tendón démejores resultados que una reparación tar-día. Lo importante es un manejo adecuadode la herida, que permita una mejor recu-peración de la función de la mano, aunquelas plastías tendinosas se hagan en un se-gundo tiempo quirúrgico.s? Cuando la le-sión ten dinos a flexora es múltiple el ordende prioridad en la sutura es el siguiente:ílexor largo del pulgar, flexor profundodel índice, flexores profundos del tercero,cuarto y quinto dedos.

En cambio en el dorso de la mano lassecciones tendinosas pueden ocasionar cincotipos de lesiones diferentes, dependiendo delsitio exacto de la herida (Fig. 4). Revisandoestos de las más distal a la proximal, tene-mos primero la lesión de la inserción deltendón extensor a nivel de la falange distaI,en estos casos cuando la sección se produjopor herida cortante, se hace sutura directade los cabos llevando los extremos del Der-malon hacia afuera, de tal manera que lafijen a la piel sobre un botón, disminu-yendo la tensión de los cabos suturados.

Enseguida consideraremos la llamada le-sión en ojal o deformidad de Boutonniere,debida a la pérdida de continuidad de labandeleta central del extensor a nivel dela articulación interfalángica proximal, laconducta a seguir será al igual que en el casoanterior quirúrgica, si ese que se produjopor herida cortante. Cuando la sección nopresenta herida en piel, los cabos de nues-tro tendón estarán seguramente desgarradosy en este caso es mejor observar una con-ducta conservadora, limitándose a inmovi-

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FIG. 4. Lesiones de los tendones extensores: A)Area de la inserción distal de los extensores. B)Area de la bandeleta central del extensor. C) Areade la articulación m etacarpofalángica. D) Area deldorso de la mano. E) Antebrazo.

lizar mediante una férula que extienda laarticulación interfalángica distal y flexionemoderadamente la interfalángica proximal.

En tercer lugar tenemos las lesiones delos extensores que ocurren a nivel de laarticulación metacarpofalángica. En estoscasos es frecuente la lesión de la cápsulaarticular y resulta importante repararlaantes, para restablecer su función y pro-porcionarle un lecho de tejidos blandos aldeslizamiento del tendón, el cual suturare-mos con dermalón 5-0, llevando sus extre-mos a la piel como ya explicamos anterior-mente (Fig. 5).

En las secciones tendinosas de dorso demano y antebrazo, la sutura en zig-zag ouna sutura simple en ocho de los cabos,nos proporcionará una reparación adecuada.

FIG. 5. Sección tendinosa de los extensores: Arri-ba dedo en "martillo" por sección en el área A.E'; el centro, deformidad de Boutonniére o lesiónen ojal, por sección en el área B. Abajo, deformi-dad por sección tendinosa en el área C.

Después de efectuar una reparación ten-dinosa es importante inmovilizar dicha manomediante una férula. El tiempo de inmo-vilización variará, dependiendo del tendónreparado y del tipo de lesión que esté pre-sente. Los promedios de inmovilización'son: en dedo tres semanas para la lesiónde flexores y cuatro para la de extensores;en muñeca la lesión de uno u otro requierede un promedio de cinco semanas, mientrasque las lesiones de dedo llamadas en mar-tillo o en ojal requieren de seis semanas. 22

Por último, consideramos las lesiones cu-táneas. En términos generales se suturancon dermalón 5-0, mediante puntos simples,siempre y cuando no exista pérdida de lacubierta cutánea evitando sistemáticamentela tensión de los bordes y logrando un ca-'rrecto afrontamiento de los mismos.

En algunos casos será necesario practicaral mismo tiempo una "Z" plastía que nostransforme una herida transversa en unaherida paralela de los pliegues de flexión,

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FIG. 6. Heridas por machacamiento de mano, consección y trombosis de los elementos vasculares,ocasionando necrosis.

con la subsecuente mejoría evolutiva delpaciente.

En muchas ocasiones la pérdida de lacubierta de la mano nos obliga a efectuarprocesos de recontrucción de la misma me-diante injertos y colgajos (Fig. 6). Entérminos generales diremos que en aquelloscasos de pérdida cutánea, sin exposición deelementos profundos, estará indicado elempleo de injertos de piel de espesor par-cial delgado, los cuales se aplicarán en laszonas cruentas, para descubrirlos a los 3o 4 dias e iniciar su movilización hacia eldécimo o doceavo día. En cambio cuandohay exposición de elementos profundos, elempleo de colgajos es el indicado ya queproporciona cubierta completa y protecciónadecuada.

Estos colgajos pueden ser trazados enla vecindad de la lesión y deslizados haciaella 4,10 cubriendo el área donadora con

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un injerto de espesor parcial; o pueden sertrazados a distancia, llevando el miembrolesionado hacia la zona donadora.6,13 Estetipo de reparación demanda de un mínimode dos tiempos quirúrgicos: uno para levan-tar el colgajo y aplicarlo en el sitio a reparary otro para seccionar su pedículo, Entreuno y otro tiempo se necesita un períodode dos o tres semanas mientras se establecenlas conexiones vasculares. Sin embargo paraelegir la técnica para la reconstrucción di-gital, hay que tomar en cuenta entre otrascosas el tipo de lesión, su profundidad ylocalización.

Si se trata de lesiones superficiales enzonas donde la conservación de la sensibi-lidad no sea muy importante, o de heridasfuera de los pliegues de flexión, el métodode reconstrucción electivo es un colgajo depiel y tejido celular subcutáneo. Es impor-tante considerar cuáles son los dedos afec-tados, pues el índice y el pulgar merecenconsideración especial. 25

La utilización de los colgajos interdigita-les, llámense cruzados o en bandera y latransferencia de colgajos con pedículo neu-rovascular permiten obtener una rehabilita-ción quirúrgica satisfactoria. 4.13,23, 25.26' 30

El cirujano debe procurar conservar encualquier dedo de la mano su funcionali-dad en condiciones normales y preservaral máximo las sensaciones táctiles y este-reognósica.

En las lesiones de pulpejo no se debenemplear injertos, pues dejan un pulpejodelgado, doloroso y con sensación estereog-nósica nula. En estos casos 10 ideal es elempleo de colgajos vecinos y el método deKutler da buen resultado, cuando queda ex-puesta parcialmente la falange (Fig. 7).Este método consiste en dos incisiones enforma de "V" en ambos extremos de lalesión y sobre las márgenes del dedo, conlo cual fabricamos dos pequeños colgajostriangulares que se desplazan llevándolos

HERIlDAS AGUDAS DE LA MANO

FIG. 7. Amputacián de la punta del 40. dedo,con pérdida de la uña y del extremo distal de lafalange.

a unirse en el extremo del dedo, donde Sé

suturan. A los lados se hace un cierre en"V-Y". También se pueden utilizar los col-gajos a distancia que proporcionan unabuena cubierta cutánea, pero obligan al pa-ciente a permanecer largos períodos inmo-vilizado en posiciones incómodas ademásde que poseen sensibilidad táctil muy po-bre. 28,29 En aquellos casos en que se pierdela cubierta cutánea de los dedos en formatotal, pero se conserva su estructura osteo-articular en buen estado, los colgajos tubu-lares de abdomen sirven para proporcio-narles cubierta. Estoscolgajos pueden pos-teriormente adelgazarse para mejorar suaspecto y funcionalidad.

Los traumatismos más graves de la manosuelen ser ocasionados por explosiones,compresiones, armas de fuego, sierras me-cánicas, engranes' etc... ocasionando gran

destrucción de sus elementos (Fig. 8).Es en estos casos es que la aplicación deun acertado criterio quirúrgico, nos permi-tirá eliminar todo tejido desvital izado, pro-curando conservar al máximo los diferenteselementos viables pensando en brindarleal paciente las mejores posobilidades derehabilitación secundaria. Para ello es im-portante tener siempre presente el orden deprioridad con que se deben de efectuar lasreparaciones: a) La cubierta cutánea deberepararse o reconstruirse, no pueden quedarzonas descubiertas. b) La alineación de loshuesos desde el principio es obligatoria,pues de no efectuarse se altera el balancede los elementos musculotendinosos. e) Lasutura nerviosa desde un principio permiteuna recuperación temprana de la sensibili-dad y a veces de la motilidad. d) La suturade los tendones, condicionada al sitio, clase,

FIG. 8. Desbridacián quirúrgica de una mano conlesiones por explosión, con pérdida parcial del 20.dedo y pérdida casi total del pulgar.

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FIG. 9. Posición "funcionar' de la mano.

contaminación y número es deseable parauna pronta recuperación. 24

Una vez terminado el tratamiento qui-rúrgico, se cubre la mano con organdí enlas zonas cruentas y se ponen gasas entrelos dedos y se venda la mano en posición"funcional". Esto es: pulgar en oposición,muñeca en dorsiflexión moderada y flexióndel resto de las articulaciones a 1300

(Fig. 9). En los casos de reparación ner-viosa o tendinosa se hace flexión forzada dededos, puño o codo para mantener los ex-tremos suturados, aproximados y sin ten-sión. Frecuentemente es indispensable co-locar una férula para mantener la mano endicha posición.

Sistemáticamente se debe mantener elbrazo y la mano en alto para disminuir las

posibilidades de edema y hematoma, yaque estos retrasan la curación, favorecenla fibrosis y la rigidez articular además deocasionar dolor.

La administración de antibióticos ygammaglobulina hiperinmune es indispen-sable para la defensa contra la infección.Posteriormente la movilización activa y pa-siva, inmediatamente después del períodode inmovilización es fundamental. La apli-cación de fisioterapia (calor, masaje, re-molino, etc .. ) acorta el período de inva-lidez.

La cirugía de la mano, por su impor-tancia en el mantenimiento de la eficaciadel hombre dentro de sus actividades labo-rales, sociales y creativas ocupa un sitioprimordial dentro de lo que se puede con-siderar como cirugía de urgencia. Su prác-tica requiere de entrenamiento, del¡treza ,planeación y un equipo adecuado que nospermita obtener los óptimos resultados, enbeneficio del paciente que en la vida con-temporánea se encuentra día a día expuestoa todo tipo de traumatismos que ponen enpeligro su condición de hombre activo, útily capaz.

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