Hemostasia QuirúRgica
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Hemostasia Quirúrgica Dra. M Fernanda Pintor W
Programa de especialización en cirugía y traumatología Buco Máxilo Facial
Los buenos cirujanos hacen buena cirugía con las herramientas que ellos eligen. Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al día sobre cualquier instrumental que puedan elegir
Gregory T Absten
HEMORRAGIA Salida de sangre del sistema vascular a
través de una solución de continuidad Arterial (roja, a presión, pulsátil) Venosa (más oscura, salida contínua,
homogénea)
Capilar (salida contínua en pequeñas cantidades)
HEMOSTASIA Es el proceso mediante el cual se cohibe el sangrado
de una herida. Normal o fisiológica : Conjunto de mecanismos fisiológicos
dirigidos a impedir que la sangre se extravase
Quirúrgica : Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia en el acto quirúrgico
TIPOS DE HEMOSTASIA QUIRURGICA Hemostasia Preventiva Sobre miembros Torniquetes, banda esmarch
Sobre vísceras Pinzamientos (clamps), ligadura provisional
Infiltración con Vasoconstrictor
Hemostasia Curativa Hemostasia Temporal
Hemostasia Definitiva
HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor Vasoconstrictor + AL: Disminuir sangramiento Prolongar duración anestesia
Disminuir toxicidad AL
Efectos Locales Efectos Sistémicos
Retardo Cicatrización Arritmia
Menor resistencia a la tensión herida
Taquicardia
Necrosis piel HT
Aumento tasa infección Edema pulmonar
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
HEMOSTASIA PREVENTIVA Infiltración con vasoconstrictor
Cabeza y Cuello 30% - 40% mayor irrigación
Objetivo: Mínima concentración de VC necesaria
Mat y Met: 81 personas. Se compararon: Lidocaina + epinefrina 1:100.000 Lidocaina + epinefrina 1:200.000 Lidocaina + epinefrina 1:400.000 Lidocaina + epinefrina 1:800.000 Medición flujo sanguíneo c/1min por 10 min
Resultados: ND flujo entre las 3 primeras dosis. Menor VC con epi 1:800.000
Conclusión: Se recomienda uso 1:200.000 – 1:400.000 para disminuir efectos adversos
Optimal Concentration of Epinephrine for vasoconstriction in Neck Surgery. Dunlevy T. Et al. Laringoscope 1996 Nov;106(11):1412-4.
HEMOSTASIA TEMPORAL Consiste en medios mecánicos: Presión:
Digital (dedo – vaso sangrante)
Compresión directa (sobre la herida sangrante)
Compresión indirecta (en el trayecto de los vasos)
Por pinzamiento
HEMOSTASIA DEFINITIVA Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al
reconstruir la solución de continuidad de sus paredes
L I G A D U R A S
Hilos
Clips o Grapas
R E C O N S T R U C C I Ó N V A S C U L A R
T E R M I C A
Eléctrica
Frío
Láser
Argon Plasma
Ultrasónica
Radiofrecuencia
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
Cera de Hueso
Métodos químicos
Colas Quirúrgicas
Biológicos
Otros
HILOS Indicado en vasos de diámetro mayor a 2 mm
No ligar en bloque arterias y venas por riesgo fistulas arteriovenosas
Tipos: Simple
Transfiixante (arterias grandes para evitar deslizamiento)
Por sutura (defecto lateral en la pared de un vaso o tejidos muy vascularizados)
Tipo sutura No absorbibles (lino) menor reacción tisular
Absorbibles (vicryl)
Reabsorvible – Multifilamento – Nudo estable y fuerte
L I G A D U R A S
HILOS LIGADURA SIMPLE
LIGADURA POR TRANSFIXIÓN
L I G A D U R A S
CLIPS O GRAPAS Se colocan con pinzas o
engrapadoras para obliterar vasos. Muy útil en zonas de difícil acceso.
Tipos: Titanio
Plástico (endoclose)
Material Reabsorvible (acido poliglicólico o pliláctico)
L I G A D U R A S
RECONSTRUCCIÓN VASCULAR En vasos de gran calibre
ELÉCTRICA Corriente eléctrica alterna de alta frecuencia
Corriente eléctrica (flujo electrones)
Dificultad a su paso por los tejidos
Cede energía como calor
Flujo electrones retornan a la tierra por camino de menor resistencia
T E R M I C A
ELECTROCIRUGÍA Unidad electroquirúrgica: Generador de RF de alta
potencia y alta frecuencia
Electrodo activo manejado por el cirujano
Electrodo de retorno del paciente o de dispersión
Según tipo de electrodo utilizado Monopolar
Bipolar
T E R M I C A
ELECTROBISTURI Principio de la cirugía
Cortar: Líquido intracelular se calienta
rápidamente, que la presión del vapor rompe la mb
Coagular: El tejido se calienta lentamente.
El líquido exterior e interior de las células se evapora sin destruir las paredes.
El tejido se encoge y los vasos se obliteran
T E R M I C A
ELCTROCIRUGÍA Monopolar Cirujano - electrodo monopolar activo desde
el que fluye la corriente de AF hasta el electrodo neutro o placa de toma de tierra
Placa neutra fijarse bajo el paciente y ser lo más grande posible
2
• la resistencia específica del tejido
• la intensidad de la corriente y
• el tiempo de acción de la energíaeléctricaCuanto más intensidad tiene la corriente,tanto mayor el aumento de temperatura ypor tanto el efecto térmico. En la punta delinstrumento eléctrico monopolar (electro-do activo) la intensidad de la corriente esmuy alta, se forma un arco luminoso y portanto se produce un calentamiento muyfuerte. En este lugar se puede cortar y/oobliterar. Sin embargo, en la superficiegrande del electrodo neutral, la intensidadde corriente y la temperatura son tan bajasque no tienen ningún efecto.
2. Principio de la cirugía con electro-bisturí de alta frecuenciaEl principio se basa en los efectos arribamencionados. Se aprovecha del efecto local térmico delarco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico ypor las estimulaciones de los nervios y músculos por elefecto farádico se utiliza corriente alternade alta frecuencia de 100 kHz comomínimo. Fundamentalmente la cirugía con electro-bisturí de alta frecuencia se utiliza parados cosas: para cortar y coagular.
2.1. Cortar tejido Aplicando una corriente de alta inten-sidad, el líquido de las células del tejidose calienta tan rápidamente de maneraendógena que por la presión de vaporproducido en las células se rompe lamembrana de las mismas (fig. 2). Seaprovecha este efecto para cortar oseparar tejido, produciéndose unaconstricción de los vasos superficialestan rápida, que la sangre se estanca.
2.2. Coagulación Si el tejido se calienta lentamente ellíquido exterior e interior de las células seevapora sin destruir las paredes (fig. 3).
El tejido se encoge, sus elementos aptosa coagular se obliteran térmicamente yse consigue cortar la hemorragia, inclusotratándose de vasos más grandes.
3. Técnicas de la cirugía de alta fre-cuenciaExisten 2 métodos diferentes que sedistinguen por el camino que toma lacorriente eléctrica: la técnica monopolary la técnica bipolar.
3.1. Técnica monopolarEn la punta del instrumento – el electrodoactivo estrecho – se presenta un efectotérmico muy fuerte por el aumento de laintensidad de la corriente. En el tejidoalrededor del sector operativo se puedecon ello cortar y coagular. En el tejidomás alejado la intensidad de la corriente
es considerablemente menor, la corriente puede irse delcuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctricaa través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4). De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte
tradicional con bisturí:
• Evitar hemorragias
• Evitar la propagación de gérmenes
• Protección y trato más cuidadoso parael tejido
El grado de coagulación en la superficiedel corte depende de la forma delelectrodo y del trazado del corte, laprofundidad de coagulación dependede la intensidad de la corriente de altafrecuencia.
3.2. Técnica bipolar Esta técnica se utiliza sobre todo enMicro- y Neurocirugía y con ella sepuede únicamente coagular. Se trabajacon un electrodo activo de dos polos(pinzas) teniendo ambos contacto con elcampo operativo. No se necesita unelectrodo neutral. La energía eléctricase conduce hacia la pinza, en las puntasse produce el efecto térmico y con él sepuede coagular (fig. 5).
Fig. 2: Célula en el momento de cortar
Calie
nte
Fig. 3: Célula en el momento de coagular
Calie
nte
Fig. 5: Técnica bipolar
Fig. 4: Técnica monopolar
T E R M I C A
ELECTROCIRUGÍA Bipolar Utiliza dos electrodos activos iguales
La corriente circula por una de las hojas de las pinzas, atraviesa el tejido y pasa a la otra hoja cerrando el circuito.
Más precisa, menor poder de hemostasia
2
• la resistencia específica del tejido
• la intensidad de la corriente y
• el tiempo de acción de la energíaeléctricaCuanto más intensidad tiene la corriente,tanto mayor el aumento de temperatura ypor tanto el efecto térmico. En la punta delinstrumento eléctrico monopolar (electro-do activo) la intensidad de la corriente esmuy alta, se forma un arco luminoso y portanto se produce un calentamiento muyfuerte. En este lugar se puede cortar y/oobliterar. Sin embargo, en la superficiegrande del electrodo neutral, la intensidadde corriente y la temperatura son tan bajasque no tienen ningún efecto.
2. Principio de la cirugía con electro-bisturí de alta frecuenciaEl principio se basa en los efectos arribamencionados. Se aprovecha del efecto local térmico delarco luminoso para cortar tejido y cauterizar hemorragias.Para evitar daños en el tejido por el efecto electrolítico ypor las estimulaciones de los nervios y músculos por elefecto farádico se utiliza corriente alternade alta frecuencia de 100 kHz comomínimo. Fundamentalmente la cirugía con electro-bisturí de alta frecuencia se utiliza parados cosas: para cortar y coagular.
2.1. Cortar tejido Aplicando una corriente de alta inten-sidad, el líquido de las células del tejidose calienta tan rápidamente de maneraendógena que por la presión de vaporproducido en las células se rompe lamembrana de las mismas (fig. 2). Seaprovecha este efecto para cortar oseparar tejido, produciéndose unaconstricción de los vasos superficialestan rápida, que la sangre se estanca.
2.2. Coagulación Si el tejido se calienta lentamente ellíquido exterior e interior de las células seevapora sin destruir las paredes (fig. 3).
El tejido se encoge, sus elementos aptosa coagular se obliteran térmicamente yse consigue cortar la hemorragia, inclusotratándose de vasos más grandes.
3. Técnicas de la cirugía de alta fre-cuenciaExisten 2 métodos diferentes que sedistinguen por el camino que toma lacorriente eléctrica: la técnica monopolary la técnica bipolar.
3.1. Técnica monopolarEn la punta del instrumento – el electrodoactivo estrecho – se presenta un efectotérmico muy fuerte por el aumento de laintensidad de la corriente. En el tejidoalrededor del sector operativo se puedecon ello cortar y coagular. En el tejidomás alejado la intensidad de la corriente
es considerablemente menor, la corriente puede irse delcuerpo sin efecto térmico, como simple energía eléctricaa través del electrodo neutral de gran superficie (fig. 4). De ésto resultan las ventajas siguientes frente a un corte
tradicional con bisturí:
• Evitar hemorragias
• Evitar la propagación de gérmenes
• Protección y trato más cuidadoso parael tejido
El grado de coagulación en la superficiedel corte depende de la forma delelectrodo y del trazado del corte, laprofundidad de coagulación dependede la intensidad de la corriente de altafrecuencia.
3.2. Técnica bipolar Esta técnica se utiliza sobre todo enMicro- y Neurocirugía y con ella sepuede únicamente coagular. Se trabajacon un electrodo activo de dos polos(pinzas) teniendo ambos contacto con elcampo operativo. No se necesita unelectrodo neutral. La energía eléctricase conduce hacia la pinza, en las puntasse produce el efecto térmico y con él sepuede coagular (fig. 5).
Fig. 2: Célula en el momento de cortar
Calie
nte
Fig. 3: Célula en el momento de coagular
Calie
nte
Fig. 5: Técnica bipolar
Fig. 4: Técnica monopolar
T E R M I C A
LIGASURE Generador Bipolar
Sella los vasos hasta de 7 mm con salida de corriente de alta frecuencia y bajo voltaje
Desnaturalización colágeno y elastina con fusión intima
Mide la impedancia tisular y administra la energía adecuada, parando en forma automática
Mínima lesión térmica fuera de las pinzas
T E R M I C A
FRÍO Criocirugía Aplicación terapéutica de
frío para congelar tejidos
Produce necrosis tisular limitada y selectiva
Se necesitan -20º - -40º C
Mínimo daño tejidos vecinos
Nitrogeno líquido (-196º C)
Hemostasia: formación microtrombos y lesión endotelio
T E R M I C A
LASER Multifunción:
Cortar
Coagular
Vaporizar
Soldar
Destruir tejidos patológicamente pigmentados
Más caro
No evita las complicaciones del electrocauterio
Tipos:
Neodimio YAG (mayor penetración con coagulación destructiva - endoscopia)
Argón (lesión térmica superficial)
CO2 (calentamiento agua intracelular con explosión celular – Potenciador infección heridas)
T E R M I C A
COAGULADOR DE ARGON
Haz de argón direccional, sin cto a tº ambiente
Gas inerte que actúa como puente eléctrico creando un túnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente al tejido
Hemostasia rápida, homogénea, menor daño tisular y mejor capacidad de cicatrización
Penetración 2 – 3 mm
Se activa a 1 cm del tejido
T E R M I C A
ULTRASONIDO Depende de la propagación de
ondas ultrasónicas
La energía eléctrica es convertida por un transductor en energía mecánica, vibrándo el extremo del instrumento en cto con los tejidos, y ésta en térmica
Tipos: Bisturi CAVITRON®
Vibración produce cambios en la presión tisular fragmentando las células
Selectivo tejidos con alto contenido de agua (Tu)
Bisturi Ultrasónico
T E R M I C A
RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip) Corriente alterna a través tejido
crea fricción molecular con aumento tº intracelular
Destruye tejido a través generación calor y secundariamente genera hemostasia
Uso en lesiones irresecables (Tu Hepáticos)
Mide impedancia tejido administrando cantidad óptima
T E R M I C A
CERA DE HUESO No absorvible
Compuesto por 88% cera abejas y 12% isopropil palmitato
Efecto hemostático mecánico
Desventajas: Inhibe la osteogénesis
Aumenta la tasa de infección (altera la capacidad del hueso para eliminar bacterias, disminuyendo el nº necesario para producir osteomelitis
Persiste como cuerpo extraño por años (reacción a células gigantes)
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
OSTENE® Mezcla de copolímeros de óxido de
alquenos solubles en agua
Similar en presentación a cera de hueso
Actúa igual que la cera de hueso
Debe calentarse para alcanzar consistencia deseada
NO aumenta tasa infección
NO interfiere con cicatrización ósea
NO genera respuesta inflamatoria
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
COLAS QUIRÚRGICAS BIOGLUE® (Cryolife) Adhesivo quirúrgico de albúmina
bovina y glutaraldehido. Se aplica con pistola, solidifica 2-3
min Sellado mecánico Sobre sutura
Glubran 2R (Cardiolink) Base cianoacrílica
Propiedades hemostáticas y adhesivas
Polimeriza en 90 seg Se elimina por hidrólisis
Se utiliza para embolizaciones
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
BIOLÓGICOS Sellantes de Fibrina TISSUCOL®
VIVOSTAT®
Basados en Colágeno Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®)
Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®)
Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®)
Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®)
Trombina Bovina FASTACT®
FLOSEAL®
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
BIOLÓGICOS Sellantes de fibrina Agentes quirúrgicos y hemostáticos,
derivados de productos del plasma humano
Contiene Fibrinógeno, Trombina, Factor XIII, aprotinina y cloruro de Calcio
Reproduce el paso final cascada coagulación formando un coágulo estable
Usos: Hemostasia (campo hemorrágico, suturas
no apropiadas)
Soporte de suturas
Adhesión a tejidos (sellado anastomosis)
Propiedades adhesivas y hemostáticas TISSUCOL
VIVOSTAT
BERIBLAST
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
BIOLÓGICOS Basados en Colágeno
Polvo de colágeno cristalino (AVITENE®) Escasa actividad en superficies activamente
sangrantes y marcada reactividad tisular
Hemostático de Colágeno absorvible (INSTAT®) Lámina flexible que proporciona una matriz para la
adherencia plaquetaria y formación del coágulo
Indicado en hemostasia capilar, venosa y arterial en amplias áreas superficiales
Colágeno Modificado Microcristalino (SUPERSTAT®) Esponja hemostática autodisolvente, que
interacciona con la sangre convirtiendo rápidamente el fibrinógeno en fibrina por interacción cadenas colágenos con fibrinógeno
Colágeno con Fibrinógeno y Trombina (TACHOSIL®) Esponja formada por un soporte de colágeno que en
su superficie contiene fibrinógeno y trombina
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
BIOLÓGICOS Trombina Bovina FASTACT®
Compuesto de factores bovinos: II, VII, IX, X
Catalizador formación coágulo
Control hemorragia entre 3 y 5 segundos
Funciona en pacientes tratados con anticoagulantes
FLOSEAL® Matriz de gelatina y trombina bovina
que actúa directamente sobre el fibrinógeno
Gel que se aplica sobre una superficie sangrante
Control hemorragia en 2 min
Efectividad 97%
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
QUÍMICOS Celulosa Regenerada Oxidada
(SURGICEL®) Celulosa oxidada y regenerada
Gran afinidad por Hb en cto con sangre se convierte en masa gelatinosa que actúa como coágulo artificial
Presentación:
Malla
Polvo
No usar en defectos óseos
Acción bacteriostática
Gelita Gelatina Pura reabsorvible
Rápida adhesión de las plaquetas a su superficie
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
QUÍMICOS Subgalato de Bismuto
Sal básica, insoluble, de un metal pesado, color amarillo
Activa el factor XII de la coagulación
Antiséptico y astringente
Uso masivo en ORL
Nitrato de Plata Sal inorgánica corrosiva, antiséptica
Presentación en barra
Cauterización
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
OTROS Agentes Antifibrinolíticos
Aprotinina (TRASYLOL®) Inhibidor de proteasas como la plasmina y
calicreína, afectando fibrinolisis Cirugía cardíaca
Análogos de la Lisina Acido Aminocaproico (CAPROLISIN®)
Inhibe actividad proteolítica plasmina por unión competitiva a receptores de lisina del plasminógenos y la plasmina
Inhibe la conversión de plasminógeno en plasmina
Acido Tranexámico (ESPERCIL®, CYCLOKAPRON®) Análogo 6 a 10 veces más potente
Factor VII Recombinante Activado (rVIIa;Novoseven, Novo Nordisk)
H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
ACIDO TRANEXÁMICO H E M O S T A T I C O S T O P I C O S
G. Carter, A. Goss: Tranexamic acid mo u t h wa s h - A prospective randomized study o f a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 32: 504-507. 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA
Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery British Committee for Standards in Haematology USO 4 VECES AL DÍA POR 2 DÍAS
Tranexamic Acid Mouthwash Versus Autologous Fibrin Glue in Patients Taking Warfarin Undergoing Dental Extractions: A Randomized Prospective Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg 61:1432-1435, 2003 2 MINUTOS 4 VECES AL DÍA
Gracias [email protected]