Hemostasia en laparoscopía
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HEMOSTASIA EN LAPAROSCOPÍA
PRESENTA: R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO
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INTRODUCCIÓN• Anula
ventaja de laparoscopia.
Peligro de visualización –
complicaciones.
Conversión a procedimiento
abierto
Actualmente dispositivos
permiten disección de zonas más vasculares y
órganos sólidos.
Prevención de hemorragia es fundamental.
Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957
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CAMPO LAPAROSCÓPICO VS ABIERTO
• Visión bidimensional.
• Campo de visión limitado. Espacio de trabajo limitado
• Anatomía del Paciente
• Alteración percepción cantidad de sangrado.
• Alteración absorción de luz – humo – apertura de puertos – pérdida de neumo – cambio temperatura – nebulización.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
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DISPOSITIVOS PARA HEMOSTASIA
Clips quirúrgicos
Forma de U Titanio – no se magnetiza. 5 y 10mm
Aplicadores desechables o reutilizables
(tendencia a caerse) > tiempo laparoscopia.
Clips de pólímero Hem-o-lok.: Cierre automático. Vasos 16mm. Necesario disección de vaso. Seguridad
de pedículo (nefrectomía, esplenectomía, adrenalectomía, resección pulmonar, colectomía)
Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325
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LIGADURA DE SUTURA
Habilidad y entrenamiento
. Cuando cauterización y
clips fallan.
Sutura intracorpórea evita tensión
excesiva. Tejidos
friables.
Dispositivos nudo
extracorpóreo y bajar.
Endoloops• Pedículo
facilidad de enlazar por el bucle
• Apendicectomía, colecistectomía.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
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GRAPADORAS QUIRÚRGICAS
Gastrointestinal
Dispositivos de grapado similares a Qx abierta, mangos más
largos.
Control de sangrado en bordes posterior a
corte más difícil.
Material de yuxtaposición a mandíbula de
dispositivo de grapado
Pericardio bovino, o sintético (glicolida
copolímero – Seamguard Gore).
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• Vascular
• Grapadoras necesitan puerto de 12mm.
• Cartucho tiene 6 filas de grapas con 3 filas en cada lado de tejido.
• Arterias hasta 17mm y venas hasta 22mm.
• Soportan presiones 3 veces mayor a PSM (>310mmHg)
• Nuevas engrapadoras Echelon y ENDO GIA
• Control de tejido hueco
• Sangrado residual
• Electrocauterio, clips de titanio, sutura.
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ELECTROCIRUGÍA
• Mono o bipolar
• Instrumentos accesorio conectarse a corriente monopolar (tijera, gancho, espátula, disector)
• Detectar rotura de aislamiento.
• Bipolar
• Minimiza riesgo daño.
• Pinzas no capacidad de corte.
• No amplia superficie.
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• Dispositivo bipolar avanzado
• LigaSure, PlasmaKinetic, EnSeal.
• Corriente bipolar con aposición de tejido y compresión.
• Tejido vascularizado (epiplón, mesenterio, grasa perirrenal)
• Hemostasia vasos hasta 7mm.
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DISPOSITIVOS DE ULTRASONIDO
Harmonic scalpelo, bisturí UltraCision, CUSA, TissueLink,
LOTUS.
Conversión energía eléctrica – cristal piezoeléctrico en
punta – vibración 55.000Hz – incremento de temperatura y
coagulación.
Corte y coagulación.Rango de temperatura más
baja (60-100) que electrocauterio (200 a 300).
Hemostasia deficiente vasos > 4mm, penetración de0.5 a
1.5mm
Actual Armónica ACE – vasos hasta 5mm.
RICARDO TO
RRES, EDGARDO SERRA, M
ARIA CRISTINA M
ARECOS. GEN
ERALIDADES DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓ
PICA EQUIPAM
IENTO
E INSTRUM
ENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo.
ww
w.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.
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• Ablación por radiofrecuencia
• Alta frecuencia corriente alterna (460-500kHz)
• Electrodo colocado en tejido con ultrasonido de orientación. Destrucción de tejido.
• Laser fulguración• Energía de luz en longitud de onda específica para tejido diana.
• LAPA ginecológica y urológica.
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OTROS DISPOSITIVOS
• Electrocauterio monopolar – superficie coagulada con poco humo.
• Paso de corriente a través de gas argón ionizado.
• No facilita disección o control vasos grandes
• Riesgo embolización.
Coagulador haz argón
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ELECCIÓN DE DISPOSITIVO
Preferencia y experiencia
Estructura grasa: Harmonic bisturí. Vasos
> 5mm – LigaSure.
Tejido gastrointestinal: grapadora lineal de
corte.
Estructuras vasculares hasta 7mm: grapadora lineal o dispositivo de
sellado bipolar.
Grandes arterias o venas: clips de
polímero.
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GESTIÓN DE LA HEMORRAGIA
Hemostasia y disección
Errores técnicos. Cauterización
inadvertida, dispersión térmica excesiva, longitud o altura inadecuada de
grapadora.
Leve a moderado – compresión – gasa con adrenalina (1:10, 000 o
1: 100.000)
RICARDO TO
RRES, EDGARDO SERRA, M
ARIA CRISTINA M
ARECOS. GEN
ERALIDADES DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCÓ
PICA EQUIPAM
IENTO
E INSTRU
MEN
TAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. ww
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AGENTES HEMOSTÁTICOS
• Sellador de fibrina.
• Plasma humano
• Fibrinógeno, trombina, factor XIII, fibronectina, aprotinina y cloruro de calcio.
• Pasos finales. Coágulo de fibrina estable.
• Favorece cicatrización.
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Liofilizado 1ml
Proteína coagulable 75-115mg
Fibrinógeno 70-110mg
Plasmafibronectina 2-9mg
Plasminógeno 40-120mcg
Factor XIII 10-50 UIC/ml
Trombina humana liofilizada 4UI
Trombina 500 500UI
Cloruro de calcio 40umol /ml.
Hernando Navarro-N
ewball, M
.D.*, William
García-Gutiérrez**,Molecular aspects
and mechanism
of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review
.Rev Colomb O
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• Absorbe dentro de 4 a 6 semanas, poco antigénica aunque deriva de productos animales.
• PH NEUTRO• Menos infección e inhibición de
cicatrización ósea.• Duplicar su volumen.• Tapón tubular hemostático
Gelfoam
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COMPARACIÓN
Suturas: 900mmHg y 7mm
Clips de polímero: 854mmHg y 4mm
Bipolar: 601mmHg y 4mm
Engrapadora: 310mmHg y
17mm
Sellador de fibrina: 378mmHg
Monopolar: 230mmHg
Armónico: 204mmHg y 4mm Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects
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COMPARACIÓN
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CONVERSIÓN
• Cantidad de sangre perdida
• Estado clínico
• No identificar punto sangrante
• Factores de paciente
• Edad avanzada, estado funcional pobre, comorbilidades.
• Posibilidad lesión estructuras adyacentes.
RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.