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Hemorragia Subaracnoidea

Dr. Alejandro Vargas RománMédico Neurocirujano

Subespecialista Neuroradiología Quirúrgica EndovascularProfesor Licenciado Cátedra de Cirugía UCR.

Introducción

Es un sangrado en el espacio subaracnoideo

Causas variadas: aneurismas, trauma, malformaciones ect.

Pronóstico reservado en pacientes con HSA aneurismática.

Mortalidad global 25% y morbilidad significativa 50%.

Tratamiento adecuado y precoz.

Etiologías

HSA traumática. La mas frecuente.

HSA espontánea o no traumática:

Aneurismas cerebrales saculares 75-80%.

Causa desconocida: 14-22%.

Otros: anticoagulación, discrasias sanguíneas, tumores, vasculopatía, infecciones.

Epidemiología

Representa el 6-8 % de los accidentes vasculares.

Incidencia de HSA es de 6-8 casos/100.000 hab/año.

Mas en Finlandia y Japón.

Pico de incidencia: 55-60 años y aumenta con la edad.

Mas frecuente en mujeres.

Síntomas previos en un 50% de los casos.

Prevalencia es de 0.5-1 %.

Riesgo de ruptura 0.066% y el 2% anual

Morbi-mortalidad

10-15% mueren antes de llegar al hospital.

50-60% mueren en los primeros 30 días.

50% de supervivientes presentan graves secuelas.

La mortalidad ha disminuido en los últimos años

Factores de Riesgo

Hipertensión Arterial.

Tabaquismo:

1. El fumar incrementa 2,5 veces el riesgo de HSA.

2. Adelanta la ruptura de un aneurisma en 5-10 años.

3. Favorece el crecimiento de los aneurismas.

No Fume Nunca

Factores de Riesgo

Alcohol: asociación entre HSA y alcohol.

Edad: el aumento de la edad se asocia con mayor ruptura.

Sexo: mujeres.

Cocaina: formación y rotura.

Riesgo de Rotura de Aneurisma Cerebrales

Tamaño. 5 a 10 mm.

Localización: ápex de la A. basilar, comunicante anterior y posterior.

Número: aneurismas múltiples mayor riesgo 12-17%.

Aneurisma sintomático: gigante con efecto de masa.

Clínica

Cefalea: 97% de los casos.

Meningismo. A las 6 horas del evento.

Pérdida de la conciencia. 50% de los casos.

Otros. III par o VI par. Lumbalgia y ciática.

Hemorragia Ocular 20.40%. H. Subhialoidea y vítrea (S. Tearson).

Actividades desencadenantes: dormir, levantarse, estrés, deposición, postcoito, tos, micción, parto.

Escalas clínicas

Botterell y Lougheed 1956.

Hunt-Hess. 1968.

WFNS. World Federation of Neurological Surgeons. 1988.

Escala de Botterell-Loughedd

1956Grado Descripción

I Mínima hemorragiaAlerta, no déficit neurológico

II Hemorragia leveAlerta, déficit neurológico mínimo como parálisis de III par o rigidez nucal

III Hemorragia moderadaSomnoliento o confuso, rigidez nucal, con o sin déficit neurológico

IV Hemorragia moderada-graveEstado semicomatoso, con o sin déficit neurológico

V Hemorragia graveComa y movimientos de descerebración

Escala de Hunt-Hess1968

Grado Descripción

I Asintomático o mínima cefalea y leve rigidez nucal

II Cefalea moderada a grave rigidez nucal. Ausencia de déficit neurológico excepto III par

III Somnolencia, confusión o déficit neurológico leve

IV Estupor, hemiparesia moderada o grave. Posible rigidez de descerebración precoz y trastornos vegetativos

V Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

Escala de la WFNS

Grado Puntuación GCS

Déficit Motor

I 15 Ausente

II 14-13 Ausente

III 14-13 Presente

IV 12-7 Presente o Ausente

V 6 a 3 Presente o Ausente

Diagnóstico

Tomografía cerebral sin medio 95% de certeza en las primeras 24 horas post sangrado.

Volumen del sangrado. Escala de Fischer

Localización de la HSA

Dilatación ventricular 21%

Escala de Fischer

Grupo de Fischer Sangre en TC

I Ausente

II Sangre difusa o en cisternas verticales < 1mm

III Coágulo localizado y/o en cisternas verticales > 1 mm

IV Coágulo intracerebral/intraventricular

Cisternas verticales = Cisterna interhemisférica, cisterna ambiens y Silviana

Diagnóstico

Angio-TC.

Diagnóstico

Punción Lumbar. Mayor sensibilidad cuando el TC es (-).

Arteriografía cerebral de 4 vasos.

Resonancia Magnética.

HSA por aneurisma cerebral A. Pericallosa

Arteriografia cerebral

Arterigrafía lateral de carótida interna

Arteriografía Vertebral

Aneurismas Múltiples

Hemorragia SubaracnoideaPaciente con hemorragia expontánea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral

Tratamiento

Evitar el resangrado.

Control de PIC.

Urgencia neuroquirúrgica.

Evitar vasoespasmo.

Tratar el aneurisma.

Evitar el resangrado4.1%/24 hs

Analgesia.

Medidas generales: reposo, sueros, profilaxis de trombosis venosa, sedación, dieta, antieméticos, protección gástrica y laxantes.

Anticonvulsivantes.

Control de la presión arterial.

Control de la PIC.

Monitoreo de presión intracraneal, principalmente intraventricular y/o intraparenquimatoso.

Se puede asociar con resangrados.

Urgencias neuroquirúrgicas

Hidrocefalia

Hematoma intraparenquimatoso

Protección contra el vasoespasmo

Bloqueador de los canales de calcio nimodipina

Vía oral 60 mg cada 4 hs

Vía intravenosa 1 mg/h (5 cc/h) y luego a 2 mg/h.

Tratamiento del Aneurisma Cerebral

Embolización. Cirugía Neuroendovascular. Relación cuello/cúpula.

Cirugía convencional. Clipaje.

Complicaciones de la HSA

Vasoespasmo. 3er al 8vo día de la HSA.

Resangrado. Primeras 24 hs. Mortalidad por resangrado 74%.

Hidrocefalia. 20-40% pacientes en agudo.

Crisis epilépticas.

Complicaciones sistémicas:Hiponatremia, edema agudo de pulmón, arritmias, trombosis venosa, sepsis, ect…

Vasoespasmo

Vasoespasmo clínico entre un 20-30% con déficit.

Vasoespasmo radiológico 30-70% post HSA.

Diagnóstico: arterigrafía y doppler transcraneal.

Prevención, triple ¨H¨ y endovascular.

Gracias