HEMORRAGIA OBSTETRICA JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente Anestesiología UIS.

HEMORRAGIA OBSTETRICA

JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZResidente Anestesiología UIS

GeneralidadesMortalidad: 0.8/100.000

nacimientos◦99% en paises en dllo◦Hemorragia materna causa 30%- 50%

• Auditoria escocesa confidencial de morbilidad materna severa: 75% atribuibles a hemorragia (5/1000 partos)

• Otros estudios: hemorragia es causa mas común de morbilidad materna severa

• Causa mas fr de admisión de maternas en UCI

Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008

DEFINICIONQué se considera una hemorragia obstétrica mayor??

UK: pérdidas sanguíneas◦>1000ml Significativo ◦> 2500ml Mayor ◦ Actuar si >1000ml

>500ml en parto vaginal>1000ml cesareaPrácticas: ≥ 2500ml, Transfusión de

5U GR o tto para coagulopatía

Best Practice and Research Clinical obstetrics and Gynaecology 2010

Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008Anesthesia Obstetric ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 2010

DEFINICIONQué se considera una hemorragia obstétrica mayor??

>1500ml, Descenso de Hb de mas de 4g/dl o transfusión de mas de 4UGR

Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010

Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010

FACTORES DE RIESGO


CLASIFICACION DE LA HO

Anteparto: después de la semana 24 y antes del parto◦5% a 6 % de maternas(50% causa

desconocida)◦Puede llevar a Hemorragia Posparto

Posparto◦Primaria: 24h posparto◦Secundaria: 24h a semana 6

pospartoMassive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

CAUSAS de HOAbrupcio de placenta

◦Perdidas de 1 a 2 L: muerte fetal: hematoma retroplacentario (estimación de pérdidas??)

◦Coagulopatía: 10% , en perdidas fetales: 50%

Placenta Previa◦0.5% de embarazadas: relacionada

con AP de cesarea, cirugía uterina, placenta previa


CAUSAS Placenta Acreta, Increta y

percreta:◦Incrementan riesgo: AP de Placenta

previa + cicatriz uterina◦Utero sin cicatrices: placenta previa

aumenta riesgo de acretismo en 5%, con cesarea previa: 10%, con mas de una cesarea: hasta 50%

Ruptura uterina: factor de R mayor: AP de cesareaMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26

(2008) 53–66

Acretismo placentario


CAUSASVasa previa: 1/2500 partos

insercion velamentosa del cordon◦Hemorragia + SF

Embolismo de LA: 1/10000 embarazos◦Colapso cardiovascular, paro

cardiaco y coagulopatia


CAUSASPosparto

◦Primaria: mas de 500ml en 24 posterior al parto. Definición poco útil.

◦Atonía, Retención Placenta y laceraciones en canal del parto: 95% de casos


Atonia Uterina 50%-60% Y 80% de casosPrevención: manejo activo de tercera

fase del parto◦ManiobraTracción contratracción,◦Oxitocina: 5 a 10 U cuando el hombro

anterior se extraeOxitocina total 10 a 20 U y masaje

uterinoMedidas anteriores no funcionan: laceraciones

canalMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Manejo de atonia Uterina


Laceraciones del canal10 % de casosInstrumentación del canal del

partoMacrosomiasSe han descartado retención

placentaria y atonia uterina


Otras causas HPPInversión uterina: iatrogénica

menos de 1/1000, la atonía lo favorece

Coagulopatias◦Causa o efecto: Von Willebrand, CID,

HELLP◦Muy raro como causa de HPP


MANEJO DE LA HPPManejo interdisciplinario1. Descartar las 3 causas mas frecuentes y

manejarlas.2. Revalorar a los 30 min la efectividad de

las medidas. Monitoreo, Uso de prostaglandinas, Transfusion, tampon uterino.

3. Siguientes 30 min: medidas anteriores no funcionaron??: intervención quirúrgica: ligadura de arterias, B linch, embolizacion por radiologia

4. Histerectomia, Factor VIIaMajor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Medidas invasivasEmbolización de uterinas + B linch:

efectividad 91%Tampon uterino + ligadura de iliaca:

efectivos en 84%

Tampon uterino: fácil, barato◦Bakri or Rusch balloon◦ Insuflar con 500 a 1000 ml. ◦Tener infusión de oxitocina



Medidas invasivasEmbolización de uterinas: efectividad:

90%, evita histerectomia, preserva fertilidad, mestruación se normaliza en 100%

Sutura de B Linch

Ligadura de uterinas o iliacas: si falló Tampón y embolización



METAS DE LA REANIMACION

Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:281–287

METAS DE LA REANIMACION

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 353–365

TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION1. Transfundir GR si Hb igual o menor de 7, o

signos de hipoperfusión

2. Si hemorragia + coagulopatia (TP o TTP 1.5 veces el normal): PFC 15 a 20 ml/kg

3. Relación GR:PFC. 1:1

4. Trombocitopenia menor de 50000: plaquetas

5. Fibrinógeno menor de 100: Concentrado de factores de coagulaciónFluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J

Anaesthesiol 2010;27:1031–1035

TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION

1. Salvador de células??. Util en Testigos de J. Riesgo embolismo de LA

2. Donación autóloga perioperatoria: Util en placenta previa/acreta, tipo de sangre raro o autoinmunidad

3. Factor VIIA recombinante. Novoseven Si las demás terapias fallaron. 20

a120mcg/Kg (sugieren menos de 90mcg/Kg)

MANEJO DE LA HPP

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