Hemorragia digestiva por rofecoxib
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Hemorragia digestiva por rofecoxib Sr. Editor: El rofecoxib es un antiinflamatorio no esteroide (AINE), inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX-2), aprobado para el tra- tamiento sintomático de la artrosis. La dosis en los adultos es de 12,5 o 25 mg una vez al día. En ancianos no es recomendable superar la dosis de 12,5 mg y puede administrarse du- rante las comidas. Entre los efectos secundarios se citan trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas y dispepsia), edemas, hipertensión arterial e in- fecciones de las vías respiratorias superiores. Está contraindicado en pacientes con úlcera péptica y/o antecedentes de hemorragia digesti- va, insuficiencia cardíaca, hepática o renal y en pacientes afectados de enfermedad inflamatoria intestinal o con antecedentes de reacciones adversas a otros AINE. Interactúa con los anti- coagulantes orales, diuréticos, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), metotrexato, litio, rifampicina y ciclosporina 1 . Presentamos un caso de hemorragia digestiva, independiente de la dosis, secundaria a la ad- ministración de rofecoxib. Paciente de 70 años, fumadora y con hábito alcohóli- co, cuyo único antecedente de interés era una inter- vención sobre la arteria carótida izquierda hacía 2 años. Consultó por cervicalgia mecánica crónica de 2 años de evolución, agudizada en las últimas 2 sema- nas. La exploración física puso de manifiesto estig- mas de hepatopatía crónica y una columna cervical limitada en todos sus movimientos. El estudio analíti- co objetivó hipercolesterolemia a expensas de la frac- ción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con hipertrigliceridemia. La radiografía de la columna cer- vical evidenció una uncoartrosis y artrosis de C3 a C7. En el momento del diagnóstico, la paciente se- guía tratamiento con gemfibrozilo a dosis de 600 mg/día para su dislipemia. Inició tratamiento con ca- lor local, rehabilitación y rofecoxib a dosis de 12,5 mg/ día. A las 2 semanas de la toma del antiinflama- torio presentó hemorragia digestiva en forma de me- lenas que obligó a su ingreso hospitalario. La endos- copia digestiva practicada puso de manifiesto una hernia del hiato esofágico, úlcera gástrica y yuxtapiló- rica con hemorragia y duodenitis. En los controles posteriores la paciente permaneció asintomática. El caso ha sido comunicado al Institut Català de Farma- cologia. En una revisión reciente de la evidencia cientí- fica disponible hasta julio de 1999 respecto a la utilización de AINE en relación con las posi- bles diferencias entre los beneficios y la toxici- dad, no se obtuvo en relación con los inhibido- res de la COX-2 ningún artículo sobre los inhibidores de la COX-2 con evidencia científi- ca, sólo resúmenes no tributarios de valora- ción 2 . En un metaanálisis la incidencia acumu- lada de úlceras, hemorragias y perforaciones gastrointestinales a los 12 meses fue sólo de un 0,5% inferior con rofecoxib respecto a los otros AINE (el 1,8 frente al 1,3%; p = 0,046) y la incidencia acumulada de dispepsia a los 6 meses un 2% inferior (el 23,5 frente al 25,5%; p = 0,02). Estas diferencias mínimas con los otros AINE se diluyen en la práctica clínica diaria, desconociéndose además la seguridad a largo plazo del rofecoxib 3 . Un artículo reciente aparecido en la prensa alertaba sobre la prescripción de nuevos an- tiinflamatorios sin la reflexión previa sobre los problemas que comportan 4 , y un dato que el médico asistencial no debe olvidar es que el 40% de los ingresos hospitalarios por hemo- rragia digestiva por úlcera gástrica o duodenal son debidos a la toma de AINE 5 . El Comité de Seguridad del Medicamento (CSM) y la agencia de control de Medicamen- tos (MCA) del Reino Unido recibieron entre ju- nio de 1999 y julio de 2000 1.120 comunica- ciones de reacciones adversas por rofecoxib, de las cuales 554 fueron gastrointestinales (68 por hemorragia, úlcera o perforación) –5 pa- cientes fallecieron– y 177 cardiovasculares (15 por insuficiencia cardíaca congestiva) –3 pa- cientes fallecieron–. Ambas administraciones recomiendan no utilizar el fármaco en pacien- tes con úlcera péptica activa y/o hemorragia digestiva, y advierten sobre su uso en pacien- tes con edemas, insuficiencia cardíaca con- gestiva, hipertensión e insuficiencia cardíaca izquierda 6 . Juan C. Duró CAP Carreras Candi. Institut Català de la Salut. Barcelona. 1. Rofecoxib. Ficha técnica. Merck Sharp & Dohme. 2. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br Med J 2000; 320: 1058-1061. 3. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE, Zhao PL, Quan H et al. Adverse upper gastrointes- tinal effects of rofecoxib comparewith NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-1933. 4. Segura A. Panacea y la prudencia. El País, 13 de marzo de 2001; 34. 5. Laporte JR, Carné X, Vidal X, Moreno V, Juan J. Upper gastrointestinal bleeding in relation to pre- vious use of analgesics and non-steroidal anti-in- flammatory drugs. Lancet 1991; 337: 85-89. 6. Rofecoxib (Vioxx). Current problems in pharmaco- vigilance (on line). ADR news 2000; 26: 13.0 Déficit selectivo de inmunoglobulina A y hepatitis crónica autoinmune Sr. Editor: La inmunoglobulina A (IgA) supone únicamente entre el 10 y el 15% de las inmu- noglobulinas séricas; no obstante, es la clase predominante en las secreciones (saliva, lágri- mas, leche materna y jugos gastrointestinales). El déficit selectivo de IgA representa la forma de inmunodeficiencia primaria más frecuente 1 . Habitualmente se detecta en individuos sanos, aunque se ha relacionado con diversos trastor- nos de tipo alérgico, infeccioso y autoinmune 2 . Se ha comunicado de forma excepcional su asociación con hepatitis crónica viral 3 , pero su relación con la hepatitis crónica autoinmune aún no ha sido bien establecida. Describimos a continuación tal asociación. Se trata de un varón de 35 años sin antecedentes personales de interés, que fue estudiado en nuestras consultas a causa de una hipertransaminasemia mantenida detectada en un estudio rutinario de salud laboral. Su madre fue diagnosticada de síndrome de Sjögren primario, y una hermana, de tiroiditis autoin- mune. En el examen físico no se apreciaron signos de hepatopatía crónica ni otros datos de significa- ción. El hemograma y el estudio de coagulación fue- ron normales. La velocidad de sedimentación globu- lar fue de 38 y 60 mm en las dos primeras horas, respectivamente, y los parámetros bioquímicos habi- tuales, así como las hormonas tiroideas, fueron nor- males, excepto la GOT (61 U/l), GPT (176 U/l), y GGT (74 U/l). El proteinograma evidenció una hiper- gammaglobulinemia policlonal de 1,88 g/l. El estudio de autoinmunidad puso de manifiesto unos anticuer- pos antinucleares positivos a títulos de 1/640, con patrón moteado, anticuerpos antimitocondriales, anti- músculo liso, anti-LKM, anticélulas parietales y antiti- roideos negativos. Las enfermedades por depósito y las hepatopatías víricas fueron descartadas conve- nientemente. Se realizó una cuantificación de inmu- noglobulinas, que objetivó unas concentraciones de IgM normales, así como unas cifras de IgG de 2.755 mg/dl (723-1.685) y de IgA de 5 mg/dl (70-312). Se efectuó una biopsia hepática, que evidenció un acu- sado ensanchamiento de los espacios porta a expen- sas de una importante reacción fibrótica, así como un incremento en la celularidad de los mismos. Los hepatocitos presentaban una intensa infiltración gra- sa y existían acumulaciones intraparenquimatosas de células inflamatorias, todo ello compatible con hepa- titis crónica activa. Se estableció el diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune asociada a un déficit selectivo de IgA. La madre y la hermana de este pa- ciente presentaban un recuento de inmunoglobulinas séricas dentro de la normalidad. Tras la instauración de tratamiento combinado con prednisona y azatio- prina, se evidenció una respuesta bioquímica com- pleta, aunque tuvo que retirarse por la negativa del paciente a proseguir con el mismo. Tras esta inte- rrupción se produjo la recurrencia bioquímica de la enfermedad. La IgA es un anticuerpo presente en la muco- sa gastrointestinal, con actividad frente a nu- merosos antígenos infecciosos y dietéticos 2 . Su presencia en la superficie mucosa previene la adhesión y absorción epitelial de los agentes infecciosos, así como el paso a la circulación sistémica de sustancias antigénicas 4 . Se han descrito numerosos trastornos gastrointestina- les en ausencia de IgA, de entre los cuales la parasitosis por Giardia es el más frecuente 5 . Numerosos trastornos autoinmunes se han re- lacionado con la deficiencia de IgA 6 ; sin em- bargo, la afección hepática autoinmune aún no ha sido establecida adecuadamente. Se ha postulado que el aumento de la permeabilidad intestinal secundario al déficit de IgA permite una mayor absorción de elementos antigéni- cos capaces de provocar una respuesta inmu- ne sistémica mediante la activación policlonal linfocítica o la formación de inmunocomple- jos 7 , y una reacción cruzada con antígenos ti- sulares 2,6,7 . Se ha comunicado la relación entre el déficit selectivo de IgA y la cirrosis biliar pri- maria 6 , y recientemente la asociación entre el síndrome de Sjögren primario, la hepatitis au- toinmune y el déficit de IgA 8 . No obstante, la deficiencia de IgA y la hepatitis como único trastorno autoinmune acompañante aún no se ha descrito. No podemos descartar una rela- ción casual entre ambas entidades: sin embar- go, la común implicación inmunológica de am- bos padecimientos plantea la posibilidad de que la ausencia de IgA contribuya de alguna forma al desarrollo y progresión de la enferme- dad hepática, más aún si tenemos en cuenta que las bases genéticas que condicionan la producción de inmunoglobulinas se han impli- cado en la predisposición genética a padecer una hepatitis autoinmune 9 , y que determina- dos agentes virales han sido propuestos como desencadenantes de los procesos autoinmu- nes 10 . Jesús M. López-Cepero Andrada, M. Salado Fuentes, A. Benítez Roldán y J. del Molino Fernández Sección de Aparato Digestivo. Hospital de Jerez. Cádiz. 1. Clark JA, Callicoat PA, Brenner NA, Bradley CA, Smith DM. Selective IgA deficiency in blood do- nors. Am J Clin Pathol 1983; 80: 210-213. 2. Cunningham-Rundles C. Selective IgA defi- ciency and the gastrointestinal tract. Immunol Allergy Clin of North Am 1988; 8: 435-449. 3. Benbassat J, Keren L, Zlotnic A. Hepatitis in se- lective IgA deficiency. Br Med J 1973; 4: 762- 763. 438 CARTAS AL EDITOR 31.120 30.770
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Hemorragia digestiva por rofecoxibSr. Editor: El rofecoxib es un antiinflamatoriono esteroide (AINE), inhibidor selectivo de laciclooxigenasa (COX-2), aprobado para el tra-tamiento sintomático de la artrosis. La dosis enlos adultos es de 12,5 o 25 mg una vez al día.En ancianos no es recomendable superar ladosis de 12,5 mg y puede administrarse du-rante las comidas.Entre los efectos secundarios se citan trastornosgastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas ydispepsia), edemas, hipertensión arterial e in-fecciones de las vías respiratorias superiores.Está contraindicado en pacientes con úlcerapéptica y/o antecedentes de hemorragia digesti-va, insuficiencia cardíaca, hepática o renal y enpacientes afectados de enfermedad inflamatoriaintestinal o con antecedentes de reacciones adversas a otros AINE. Interactúa con los anti-coagulantes orales, diuréticos, inhibidores de laenzima conversiva de la angiotensina (IECA),metotrexato, litio, rifampicina y ciclosporina1.Presentamos un caso de hemorragia digestiva,independiente de la dosis, secundaria a la ad-ministración de rofecoxib.Paciente de 70 años, fumadora y con hábito alcohóli-co, cuyo único antecedente de interés era una inter-vención sobre la arteria carótida izquierda hacía 2años. Consultó por cervicalgia mecánica crónica de 2 años de evolución, agudizada en las últimas 2 sema-nas. La exploración física puso de manifiesto estig-mas de hepatopatía crónica y una columna cervicallimitada en todos sus movimientos. El estudio analíti-co objetivó hipercolesterolemia a expensas de la frac-ción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con hipertrigliceridemia. La radiografía de la columna cer-vical evidenció una uncoartrosis y artrosis de C3 aC7. En el momento del diagnóstico, la paciente se-guía tratamiento con gemfibrozilo a dosis de 600mg/día para su dislipemia. Inició tratamiento con ca-lor local, rehabilitación y rofecoxib a dosis de 12,5mg/ día. A las 2 semanas de la toma del antiinflama-torio presentó hemorragia digestiva en forma de me-lenas que obligó a su ingreso hospitalario. La endos-copia digestiva practicada puso de manifiesto unahernia del hiato esofágico, úlcera gástrica y yuxtapiló-rica con hemorragia y duodenitis. En los controlesposteriores la paciente permaneció asintomática. Elcaso ha sido comunicado al Institut Català de Farma-cologia.
En una revisión reciente de la evidencia cientí-fica disponible hasta julio de 1999 respecto ala utilización de AINE en relación con las posi-bles diferencias entre los beneficios y la toxici-dad, no se obtuvo en relación con los inhibido-res de la COX-2 ningún artículo sobre losinhibidores de la COX-2 con evidencia científi-ca, sólo resúmenes no tributarios de valora-ción2. En un metaanálisis la incidencia acumu-lada de úlceras, hemorragias y perforacionesgastrointestinales a los 12 meses fue sólo deun 0,5% inferior con rofecoxib respecto a losotros AINE (el 1,8 frente al 1,3%; p = 0,046) yla incidencia acumulada de dispepsia a los 6meses un 2% inferior (el 23,5 frente al 25,5%;p = 0,02). Estas diferencias mínimas con losotros AINE se diluyen en la práctica clínicadiaria, desconociéndose además la seguridada largo plazo del rofecoxib3.Un artículo reciente aparecido en la prensaalertaba sobre la prescripción de nuevos an-tiinflamatorios sin la reflexión previa sobre losproblemas que comportan4, y un dato que elmédico asistencial no debe olvidar es que el 40% de los ingresos hospitalarios por hemo-
rragia digestiva por úlcera gástrica o duodenalson debidos a la toma de AINE5.El Comité de Seguridad del Medicamento(CSM) y la agencia de control de Medicamen-tos (MCA) del Reino Unido recibieron entre ju-nio de 1999 y julio de 2000 1.120 comunica-ciones de reacciones adversas por rofecoxib,de las cuales 554 fueron gastrointestinales (68por hemorragia, úlcera o perforación) –5 pa-cientes fallecieron– y 177 cardiovasculares (15por insuficiencia cardíaca congestiva) –3 pa-cientes fallecieron–. Ambas administracionesrecomiendan no utilizar el fármaco en pacien-tes con úlcera péptica activa y/o hemorragiadigestiva, y advierten sobre su uso en pacien-tes con edemas, insuficiencia cardíaca con-gestiva, hipertensión e insuficiencia cardíacaizquierda6.
Juan C. Duró
CAP Carreras Candi. Institut Català de la Salut. Barcelona.
1. Rofecoxib. Ficha técnica. Merck Sharp & Dohme.2. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory
drugs. Br Med J 2000; 320: 1058-1061.3. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE,
Zhao PL, Quan H et al. Adverse upper gastrointes-tinal effects of rofecoxib comparewith NSAIDs.JAMA 1999; 282: 1929-1933.
4. Segura A. Panacea y la prudencia. El País, 13 demarzo de 2001; 34.
5. Laporte JR, Carné X, Vidal X, Moreno V, Juan J.Upper gastrointestinal bleeding in relation to pre-vious use of analgesics and non-steroidal anti-in-flammatory drugs. Lancet 1991; 337: 85-89.
6. Rofecoxib (Vioxx). Current problems in pharmaco-vigilance (on line). ADR news 2000; 26: 13.0
Déficit selectivo de inmunoglobulina A yhepatitis crónica autoinmuneSr. Editor: La inmunoglobulina A (IgA) suponeúnicamente entre el 10 y el 15% de las inmu-noglobulinas séricas; no obstante, es la clasepredominante en las secreciones (saliva, lágri-mas, leche materna y jugos gastrointestinales).El déficit selectivo de IgA representa la formade inmunodeficiencia primaria más frecuente1.Habitualmente se detecta en individuos sanos,aunque se ha relacionado con diversos trastor-nos de tipo alérgico, infeccioso y autoinmune2.Se ha comunicado de forma excepcional suasociación con hepatitis crónica viral3, pero surelación con la hepatitis crónica autoinmuneaún no ha sido bien establecida. Describimosa continuación tal asociación.
Se trata de un varón de 35 años sin antecedentespersonales de interés, que fue estudiado en nuestrasconsultas a causa de una hipertransaminasemiamantenida detectada en un estudio rutinario de saludlaboral. Su madre fue diagnosticada de síndrome deSjögren primario, y una hermana, de tiroiditis autoin-mune. En el examen físico no se apreciaron signosde hepatopatía crónica ni otros datos de significa-ción. El hemograma y el estudio de coagulación fue-ron normales. La velocidad de sedimentación globu-lar fue de 38 y 60 mm en las dos primeras horas,respectivamente, y los parámetros bioquímicos habi-tuales, así como las hormonas tiroideas, fueron nor-males, excepto la GOT (61 U/l), GPT (176 U/l), yGGT (74 U/l). El proteinograma evidenció una hiper-gammaglobulinemia policlonal de 1,88 g/l. El estudiode autoinmunidad puso de manifiesto unos anticuer-pos antinucleares positivos a títulos de 1/640, conpatrón moteado, anticuerpos antimitocondriales, anti-músculo liso, anti-LKM, anticélulas parietales y antiti-
roideos negativos. Las enfermedades por depósito ylas hepatopatías víricas fueron descartadas conve-nientemente. Se realizó una cuantificación de inmu-noglobulinas, que objetivó unas concentraciones deIgM normales, así como unas cifras de IgG de 2.755mg/dl (723-1.685) y de IgA de 5 mg/dl (70-312). Seefectuó una biopsia hepática, que evidenció un acu-sado ensanchamiento de los espacios porta a expen-sas de una importante reacción fibrótica, así comoun incremento en la celularidad de los mismos. Loshepatocitos presentaban una intensa infiltración gra-sa y existían acumulaciones intraparenquimatosas decélulas inflamatorias, todo ello compatible con hepa-titis crónica activa. Se estableció el diagnóstico dehepatitis crónica autoinmune asociada a un déficitselectivo de IgA. La madre y la hermana de este pa-ciente presentaban un recuento de inmunoglobulinasséricas dentro de la normalidad. Tras la instauraciónde tratamiento combinado con prednisona y azatio-prina, se evidenció una respuesta bioquímica com-pleta, aunque tuvo que retirarse por la negativa delpaciente a proseguir con el mismo. Tras esta inte-rrupción se produjo la recurrencia bioquímica de laenfermedad.
La IgA es un anticuerpo presente en la muco-sa gastrointestinal, con actividad frente a nu-merosos antígenos infecciosos y dietéticos2. Supresencia en la superficie mucosa previene laadhesión y absorción epitelial de los agentesinfecciosos, así como el paso a la circulaciónsistémica de sustancias antigénicas4. Se handescrito numerosos trastornos gastrointestina-les en ausencia de IgA, de entre los cuales laparasitosis por Giardia es el más frecuente5.Numerosos trastornos autoinmunes se han re-lacionado con la deficiencia de IgA6; sin em-bargo, la afección hepática autoinmune aúnno ha sido establecida adecuadamente. Se hapostulado que el aumento de la permeabilidadintestinal secundario al déficit de IgA permiteuna mayor absorción de elementos antigéni-cos capaces de provocar una respuesta inmu-ne sistémica mediante la activación policlonallinfocítica o la formación de inmunocomple-jos7, y una reacción cruzada con antígenos ti-sulares2,6,7. Se ha comunicado la relación entreel déficit selectivo de IgA y la cirrosis biliar pri-maria6, y recientemente la asociación entre elsíndrome de Sjögren primario, la hepatitis au-toinmune y el déficit de IgA8. No obstante, ladeficiencia de IgA y la hepatitis como únicotrastorno autoinmune acompañante aún no seha descrito. No podemos descartar una rela-ción casual entre ambas entidades: sin embar-go, la común implicación inmunológica de am-bos padecimientos plantea la posibilidad deque la ausencia de IgA contribuya de algunaforma al desarrollo y progresión de la enferme-dad hepática, más aún si tenemos en cuentaque las bases genéticas que condicionan laproducción de inmunoglobulinas se han impli-cado en la predisposición genética a padeceruna hepatitis autoinmune9, y que determina-dos agentes virales han sido propuestos comodesencadenantes de los procesos autoinmu-nes10.
Jesús M. López-Cepero Andrada, M. Salado Fuentes, A. Benítez Roldán
y J. del Molino Fernández
Sección de Aparato Digestivo. Hospital de Jerez. Cádiz.
1. Clark JA, Callicoat PA, Brenner NA, Bradley CA,Smith DM. Selective IgA deficiency in blood do-nors. Am J Clin Pathol 1983; 80: 210-213.
2. Cunningham-Rundles C. Selective IgA defi-ciency and the gastrointestinal tract. ImmunolAllergy Clin of North Am 1988; 8: 435-449.
3. Benbassat J, Keren L, Zlotnic A. Hepatitis in se-lective IgA deficiency. Br Med J 1973; 4: 762-763.
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