HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA

GENERALIDADES

La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano.

ligamento de Treitz

EPIDEMIOLOGIA representa aproximadamente el 20% de todos los casos

de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año

se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada

En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.

CLASIFICACIÓN

Según la evolución e instalación se clasifica en:• Aguda – Moderada – Masiva• Crónica• Oculta

CLASIFICACIÓN AGUDA

Hemorragia de menos de 3 días de duración. Moderada: – Compensación en la hemodinámica inicial,

con restauración gradual del volumen y contenido plasmático.

Masiva: – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad.

– Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

CLASIFICACIÓN CRÓNICA

Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

OCULTA: Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Hemorroides: – Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.– Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

FISURA ANAL

– Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea.

PÓLIPOS Y POLIPOSIS

– Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB y se localizan en la región rectosigmoidea. – Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación.

TUMORES COLÓNICOS

– Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.

NEOPLASIAS RECTO-COLÓNICA

– Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta – Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.- El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificación de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser más difícil.

DIVERTÍCULOS COLÓNICA

– Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa. – La elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa más frecuente de hemorragia de origen intestinal. – El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.

El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico.

ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS VASCULARES

– Sus localizaciones más frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon distal. – Tienen por consecuencia el aumento de la presión intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia.

– En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen no determinado después de las maniobras diagnósticas iniciales. – Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica,

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. – La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada. – La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una colectomía de urgencia.

COLITIS ISQUÉMICA

– Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano.

LAS ENTEROCOLITIS INFECCIOSAS

– Las bacilares, amebianas, etc., pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico. – Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja.

ENTERITIS ACTÍNICA O POR RADIACIÓN

– Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigmoide y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.

FIEBRE TIFOIDEA

– Enfermedad infecciosa de origen entérico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

– Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos. – La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado.

LAS ÚLCERAS SOLITARIAS DEL RECTO O DEL CIEGO

– Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente vascular cerebral, demencia, etc.) – En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto. – Las úlceras solitarias de ciego son lesiones raras y de etiología oscura.

OTRAS CAUSAS Trastornos De Coagulación Y

Tratamientos Anticoagulantes.• Tuberculosis Intestinal.• Colitis Pseudomembranosa.• Duplicación Intestinal.• Intususcepción Intestinal.

HISTORIA CLÍNICA

• Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son: – Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación mas Prurito y/o dolor anal, sugieren patología anorectal. – Melena precediendo a la hematoquecia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta.

La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reducción del calibre del colon distal de origen neoplásico o inflamatorio

• Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o pus junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria.

EXAMEN FÍSICO

• Control de signos de shock: – Pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y de pie, presión venosa central, diuresis, estado de conciencia. • Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock.

Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia Tacto rectal:– La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposición hemática y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia.

LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio: – Hemograma con hematocrito -- recuento de plaquetas – Grupo sanguíneo y factor Rh – TP, TPT, INR– Calcemia y estado ácido-base.

COLONOSCOPIA

– La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. – Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria.

Isótopos radiactivos

La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc requiere que exista hemorragia activa (mínimo de 0,5 ml/min). Su ventaja principal viene dada por la larga vida media intravascular del marcador, lo que permite repetir la exploración a lo largo de 24 h

ANGIOGRAFÍA.

– En la hemorragia de débito superior a 0. 5 mL/min, la arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado.

– Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.

ENTEROSCOPÍA

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%)

Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

TRATAMIENTO

• Con medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80% de los casos.Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de estos pacientes es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea

Pacientes estables o con sangrado crónico: – Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. – El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

 Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva:

– Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilización hemodinámica.

CIRUGÍA– Las indicaciones de intervención son: – La hemorragia masiva – El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h – La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades – La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación