HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. CASO CLINICO.

ENFERMERIA CLINICA IISEMINARIO III

GRUPO 7

1. CASO CLINICO

CASO CLINICOPaciente de 65 años de edad, diabético, hipertenso controlado con

IECA y diuréticos, antiagregado con clopidogrel y AAS por fibrilación auricular. En los últimos meses disminuye su actividad física de manera considerable motivado por trastornos intestinales inespecíficos, por lo que en la última revisión por el cardiólogo se decide modificar el tratamiento, sustituyendo los antiagregantes por anticoagulación oral con dicumarínicos, solicitando cita al especialista en aparato digestivo. El paciente vive con su esposa, que es su cuidadora principal. En los últimos dos días refiere deposiciones frecuentes, abundantes y de color negro, que mancha de sangre al “limpiarse con el papel”. Ingresa en urgencias por un cuadro de hipotensión severa, taquicárdico, sudoroso, pálido, consciente y orientado. Datos analíticos de importancia: Hemoglobina 6,5 gr/dl. Hematocrito 20%. Plaquetas en límites de normalidad. Tiempos de coagulación alargados, INR > 5. Se le practica colonoscopia exploradora y se diagnostica de angiodisplasia de colon descendente (ángulo esplénico).

2. CONCEPTO HDB

CONCEPTO HDBSe denomina hemorragia digestiva baja a una

pérdida valorable de sangre por lesiones que afectan al tubo gastrointestinal por debajo del ligamento o ángulo de Treitz (que fija el asa yeyunal al peritoneo).

3. ETIOLOGIA RELACIONADA CON LA EDAD DEL PACIENTE

ETIOLOGIA RELACIONADA CON LA EDAD DEL PACIENTE La etiologia de la HDB es variable según el grupo de edad.

El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal.

Sólo un 10% se localiza en el intestino delgado.

Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza.

Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiológico de (AAS) y los AINE en la HDB.

Excluida la patología anorrectal benigna, en adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los pólipos, el cáncer colorrectal y la isquemia intestinal.

Etiología de la HDB relacionado con la edad del paciente.

Angiodisplasias.lesiones vasculares degenerativas asociadas al envejecimiento. Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB.(como en el caso)

Pólipos y Neoplasias Recto-Colónicas: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta.

Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano

Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque sobre los 60 años es la causa más común de HDB.

4. CLASIFICACION EN FUNCION A LA PERDIDA DE VOLEMIA O FORMA DE PRESENTACION

5. VALORACION DE ENFERMERIA

VALORACION DE ENFERMERIADATOS SUBJETIVOS:

Percepción y manejo de la salud: Antecedentes personales previos: hepatopatías, hemorragias

digestivas, estrés, gastritis. Alergias conocidas a fármacos Tabaquismo Alcoholismo Alimentos Fe, Bi, regaliz, espinacas… Tto farmacológico IECA, antiagregados (AAS y clopidogrel),

diuréticos, anticoagulantes.

Nutrición/metabólico: Pérdida de peso Diabetes

Eliminación Deposiciones frecuentes, abundantes, de color negro y con

sangre (hematoquecias). Sudoración

Actividad/ejercicio: Disminución de la actividad física

Cognitivo/perceptual: Consciente y orientado

Adaptación y tolerancia al estrés: Factores estresantes agudos o crónicos

Rol y relaciones sociales: Mujer cuidadora ppal.

DATOS OBJETIVOS:General

debilidad y malestar general

Tegumentario

palidez de piel y mucosas

Respiratorio respiración rápida y superficial

Cardiovascular taquicardia, hipotensión severa, hipovolemia.

Gastrointestinal Hematequecias

Neurológico consciente y orientado

Pruebas complementarias disminución Hb y hematocrito. INR > 5. Colonoscopia angiodisplasia de colon descendente

6. METODOS DIAGNOSTICOS

Colonoscopia

Enteroscopia

Sigmoidoscopia

Centellograma con GR

marcados

Capsula endoscopic

a

Angiografia

Cirugia

7. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAAlteración de la nutrición por defecto R/C

náuseas, vómitos, anorexia y dolor.Intolerancia a la actividad R/C oxigenación

insuficiente.Riesgo de alteración del mantenimiento de la

salud R/C déficit de conocimientos, restricciones y signos y síntomas de las complicaciones.

8. MEDIDAS TERAPEUTICAS. INTERVENCIONES ENFERMERAS.

MEDIDAS TERAPEUTICASTRATAMIENTO QUIRURGICO: Soporte y resección quirúrgica del segmento

intestinal afectadoPacientes con hemorragia masiva o

persistente en los que ha fracasado otras intervenciones terapéuticas

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:Electrocoagulación monopolar (Hot Biopsy

Forceps):permite biopsia de las lesiones y coagularlas; puede producir perforación.

Electrocoagulación bipolar (BICAP): junto con la monopolar, son los más usados. Tiene alta eficacia hemostática, bajo coste y a un riesgo descendido de perforación.

Inyección de sustancias esclerosantes: técnica sencilla y barata. Puede producir resangrado de la lesión, úlcera pos-tratamiento y posibilidad de que la inyección profunda de esclerosante penetre en la cavidad peritoneal.

Láser de Nd- YAG: el más usado en angiodisplasias. Controla el sangrado inicial, pero las recidivas hemorrágicas aparecen su hay trastornos en la coagulación y alteraciones vasculares.

Láser de Argón: menor daño tisular y de riesgo de perforaciones

Coagulación con argón-beam (argón- plasma): aplicación al tejido de energía producida por la ionización del gas argón. Menor riesgo de perforación, fácil manejo y coste económico significativamente menor.

Ligaduras con bandas elásticas: aspiración de la lesión y del tejido adyacente mediante la liberación de una banda elástica que forma un pseudopólipo que se libera por necrosis tisular. Es de fácil manejo y bajo coste pero puede generar una úlcera tras caída del pseudopólipo.

TRATAMIENTO ANGIOGRAFICO:Perfusión de Vasopresina: a nivel

intraarterial 80% eficacia. Elevado porcentaje de recidivas.

Embolización: elevado riesgo de infarto colónico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:Tratamiento hormonal: combinación de

estrógenos- progestágenos que previene la recidiva hemorrágica por angiodisplasia. 

Otros tratamientos farmacológicos: beta-bloqueantes, VC esplácnica.

1804 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO.

• Intimidad durante la eliminación.• Higiene después de la eliminación.• Enseñar la rutina del aseo.• Proporcionar dispositivos de ayuda (orinal) si procede.

2080 MANEJO DE LÍQUIDOS/ELECTROLITOS.

• Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.• Registro preciso de entradas y salidas.• Vigilar signos vitales.• Colocar monitor cardíaco.• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, sudoración, taquipnea,…)

0460 MANEJO DE LA DIARREA.

• Evaluar la medicación efectos secundarios gastrointestinales.• Solicitar al paciente/familiar, que notifique el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.

1850 MEJORAR EL SUEÑO

• Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor, molestias, frecuencia de las deposiciones…) y /o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpe el sueño.• Ajustar el ambiente (luz, ruido, Tª, cama), para favorecer el sueño.

5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD

• Escuchar con atención.• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

1400 MANEJO DEL DOLOR

• Valoración del dolor: localización, características, aparición, duración, frecuencia, intensidad...• Observar gestos no verbales de molestias.• Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.

5602 ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente.• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.• Identificar las etiologías posibles, si procede.

4010 PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA

• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (presencia de sangre franca y/o oculta en heces)• Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.• Administrar productos sanguíneos (si procede) • No transfundir sangre junto con solución hipertónica al 5% porque se destruyen los hematíes • No administrar mucha cantidad de hemoderivados ya que aumenta mucho la precarga y el paciente puede entrar en insuficiencia cardiaca

9. BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIAApuntes de claseAEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas.

Sección III. Intestino. Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E. Saperas Franch . Disponible en: http://www.manualgastro.es/ei/ctl_servlet?_f=1036&id_contenido=734 Consultado el día 24 de marzo de 2013

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Félix Junquera Flórez (Memoria para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía). Avances en la Patogenia y el Diagnóstico de la Angiodisplasia Gastrointestinal. Universidad Autónoma de Barcelona (Hospital General Vall d’Hebron). Barcelona, 2000.