Hemorragia Digestiva Baja

Dr. Daniel AgüeroBecado Medicina Interna

Junio 2013

• La hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusive.

• Su magnitud varia desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13ª ed. España: Editorial Harcourt Brace; 1996: 254 – 271.

RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA

Hipovolemia Signos clínicos Pérdida volumen sanguíneo.Nula Ninguno 10-15 % (500-750 ml)Leve Taquicardia leve, hipoten- sión ortostática, frialdad 15-25 % (750-1250 ml) ligera

de pies y manos

Moderada Taquicardia (100-120 ppm) hipotensión (< 100 mm Hg) disminución de la tensión del 25-35 % (1250-1750 ml) pulso, inquietud, sudoración, palidez y oliguria.

Grave Taquicardia > 120 ppm, TAD < 60 mm Hg, 35-50 %(1750-2500 ml) estupor, palidez extrema, pulso tenue, extremidades frías y anuria.

Valenzuela J,Rodés J. Gastroenterologia y Hepatologia Editorial Mediterraneo; 1996: 55-63

Epidemiología

• La incidencia anual de la HDB es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %.

• Predomina ligeramente en el hombre• Se presenta habitualmente por encima de los

75 anos, con comorbilidad.

Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

CLÍNICA

Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad espanola Gastroent. 2010, 71-76

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sangrado Diverticular

• 20% a 55% • 65% mayores de 85

años.• 3% a 15%

experimentará sangrado

• Traumatismos repetidos en los vasos rectos

• Mayoría cesa espontáneamente

• Aprox. 25% requerirán intervención.

Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

• Tasas de recurrencia.

• Medidas preventivas empíricas.

Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

Angiodisplasia

• Son ectasias vasculares gastrointestinales.

• Lesiones degenerativas de las vénulas submucosas

• Fuente poco común de HDB

• Hemorragia rápida, indolora e intermitente.

• Recurrentes hasta 80% en no tratados.

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Colitis isquémica

• Tercera causa de HDB.• Factores de Riesgo: - Enfermedad arterial

oclusiva, - Edad avanzada, - Consumo de cocaína - Atletas de alto

rendimiento, - Cirugía cardiovascular

(hipotension)- Terapia hormonal

Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

Sangrado Ano-Rectal

• Causas:- Hemorroides- Fisuras

anorrectales - Úlceras

estercorácea - Proctitis por

radiacion• Anoscopía

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Inflamacion de la Mucosa

• Hospitalizacion en 0,1% Colitis Ulcerosa

• Hospitalizacion en 1,2% de los Enfermedad de Crohn

• Recurrencia ocurre en el 35%

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• Colitis infecciosa - Escherichia coli 0157:H7- Salmonella- Clostridium difficile - Campylobacter- Yersinia

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• En pacientes con VIH:- Citomegalovirus (25%) - Linfoma (12%) - Idiopáticas (12%) • Mortalidad alrededor de 14%.

Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

• AINE se asocia con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal .

• Lesiones preexistentes son factores de riesgo.

Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

Neoplasia

• 2-9%.• Erosiones y ulceracion

superficie del tumor con riesgo sangrado.

• Carcinoma en el colon izquierdo, sangrado rectal temprano.

• Colon derecho como Anemia

Barnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)

Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad española Gastroent. 2010, 71-76

Colonoscopía

• Endoscopía flexible .• Tasa de complicaciones • En caso de inestabilidad

hemodinámica, se estabiliza primero

• Hemorragia masiva primero EDA

• Determinar el origen y el tipo de sangrado

• Hemostasia endoscopicaBarnert, J. & Messmann, H. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009);

Cintigrafia

• Deteccion de hemorragia GI a velocidad de 0,1 ml / min.

• Indicaciones:- Cuadros Agudos.- Estudios anteriores negativos • Con G.Rojos o con Coloides

Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado dehttp://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

Globulos Rojos

• Uso Tc99m-GR• Más utilizado• Controles precoces y

tardíos

Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

Coloide

• Uso de: Tc-99m Coloide• Coloides son inyectados• Control durante los primeros minutos• Sangramiento activo • Menor actividad circulante

Medicina Nuclear, 2012. Estudios en Medicina Nuclear, Sistema Digestivo. Recuperado de http://www.medicinanuclear.cl/spect_2-digestivo.htm

Angiografía

• Detectar hemorragia activa 0,5-1 ml / min. • Especificidad aprox. 100%, sensibilidad 30%-

50%• Indicaciones:- Hemorragia masiva- Endoscopias fueron negativos• Complicaciones del 9 %

Lower GI Bleeding: Epidemiology and Diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664

AngioTAC

• Examen exclusivamente diagnostico.• Permite definir presencia de sangrado activo o

reciente con grado de certeza de 98%• Identificacion causa de sangrado 93%

Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology 2012; 262: 109-116

Ventajas

• No requiere preparacion colonica• Permite estudiar Intestino Delgado como

fuente de la Hemorragia.• Supera arteriografía por ser menos cruenta y

más sensible.• Supera al cintigrama en que ubica

perfectamente sitio de la extravasacion

Limitaciones

• Solo identifica sangrado activo• Sin capacidad terapéutica• Utiliza medio contraste

Marti et al Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Feasibility and Perfomance CT Angiography Radiology 2012; 262: 109-116

Enteroclisis

EnteroTAC

• Indicaciones: - Sospecha de enfermedad inflamatoria

intestinal- Neoplasias de intestino delgado - Hemorragia digestiva con estudio endoscopico

negativo - Obstruccion parcial intestinal

Entero RMN

• Indicaciones :- Pacientes jovenes para evitar radiacion - Alergia medio contraste- Embarazo - Obstruccion mecánica de bajo Grado

Enteroscopía Doble Balon

• Endoscopio especial largo y fino, dotado de un sistema de avance especial.

Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double−balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220

• Indicaciones principales de esta técnica son:- Hemorragia digestiva.- Sospecha de enfermedades inflamatorias - Polipos- Diarrea cronica o malabsorcion inexplicadas.

Rev. esp. enferm. dig. v.100 n.1 Madrid ene. 2008

Cápsula

• Método diagnostico no invasivo para el estudio del intestino delgado

• Indicaciones:- Hemorragia digestiva - Enfermedad de Crohn.- Anemia ferropriva.- Sd malabsortivos (Enfermedad celiaca).- Sd poliposicos familiares.- Tumores de intestino delgado

EDB v/s Cápsula

• Similar eficacia (60 vs 57%)

Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6

Montoro, Garcia Manual de Emergencias en Gastroenterologia y Hepatologia , sociedad española Gastroent. 2010, 71-76

Endoscopía

1. - Coagulacion térmica :- No contacto- Corriente alta frecuencia- Se transfiere al tejido a

través de gas de argon ionizado

Heater Probe: Termocoagulacion

• Punta HP Punta de metal cubierta por teflon calentado por un alambre controlado por computador.

• Alcanza temperatura de 250 Cº- Se comprime zona sobre la cual se desea realizar hemostasia, usando el probe de 3,2 mm- Mantener coagulacion con 3-5 pulsos consecutivos de 20-30 J (8seg)

Endoscopía

2. - Inyectoterapia:• Epinefrina.

3. – Mecánicos:• Clips• QuickClip® que tiene la ventaja de que ser rotable, pero

solo puede ser abierto una vez antes de aplicarse. • Resolution Clip® no es rotable permite ser abierto y

cerrado antes de dispararlo. • Triclip que es un clip con 3 palas.

Angiografía Intervencionista

• Dos tipos de terapéutica transcatéter : - Infusion de vasopresina intraarterial - Embolizacion

Vasopresina

• Vasocontriccion por accion directa en la pared vascular (especialmente en vasos pequenos y capilares)

• Controla 70 a 80% de HDB• Entre 20-30% recurrencias.• Contraindicaciones: Enf. Coronaria-ICC-HTA

severa-EAO.

Ekruskall J Angiographic control of gastrointestinal Bleeding Uptodate 2009

Embolizacion

• Falla en tratamiento con Vasopresina o contraindicacion.

• Especialista entrenado por riesgo de isquemia.

Cirugía

• La mayoría de los pacientes con HDB no requieren cirugía.(solo 10-25%)

• Indicaciones:- Hemodinamia inestable post-reanimacion.- Deterioro Clínico significativo- Requerimientos de Transfusion >6U GR- Persistencia o recurrencia de Hemorragia.

Hoedema RE et al, The management of Lower Gastrointestinal Hemorraghe 2005 Dis Colon Rectum, 48 2010-2024

Farmacoterapia

• Octreotide• Talidomida

Futuro…

Compact Photonic Explorer

• Tipo de Videocápsula Endoscopica.• Terapia con Láser• Reparacion de tejidos lesionado• Biopsias….

Sharma V Gastroenterology 2009;137:434-465

Conclusiones

• Aunque no es tan común y menos fatal que hemorragia digestiva alta, HDB se produce cada vez más en edad avanzada y se asocia con mayor morbimortalidad

• Los avances especialmente en los enfoques de intervencion endoscopicos y angiográficos han mejorado la terapia para HDB y, por lo mismo , el pronostico, aunque limitados por el aumento de la edad de los pacientes y sus comorbilidades

• Las decisiones de tratamiento se basan, por lo general en la experiencia personal y la preferencia del Equipo tratante.

Gracias…

• A/ VALORACIÓN HEMODINÁMICA • Intensidad del sangrado • Gravedad de la hemorragia • Proceso de reanimacion • B/ REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA • C/ TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS