Hemorragia digestiva baja
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Hemorragia Digestiva Baja
MARIO ALBERTO ACOSTA SANTILLÁN
“Se denomina Hemorragia de tubo digestivo baja a aquella que se origina en lesionesSituadas distalmente al ligamento de Treitz”
Incidencia
Hemorragia digestiva Baja aguda
25 casos por cada 100,000 habitantes / año
Mas frecuente en hombres
Mortalidad del 5%
Forma de presentación
Melena Rectorragia
Hematoquecia Anemia ferropénica
“Varia en función de la localización, cuantía del sangrado y la velocidad del transito intestinal”
Melena
Hematoquecia/Rectorragia
Melena
Deposición de color negro brillante, adherente, maloliente que es resultado de la degradación de la hemoglobina
Requiere una permanencia <8hrs y un volumen de 100-200cc
“Hay fármacos (hierro y bismuto) y alimentos (Espinacas) que pueden oscurecer las heces (Falsa Melena)”
Rectorragia y Hematoquecia
Expulsión de sangre rutilante (o mas oscuro) con o sin coágulos de forma asilada (Rectorragia) o mezclada con heces (Hematoquecia)
>1,000 cc
Anemia Ferropénica
Traduce perdida de crónica de sangre
Evolución de hemorragia
Hemorragia persistente
Episodio autolimitad
o
Recidiva
Etiología
Diverticular Angiodisplasias
Neoplasias de colon
Patología anorrectal
Otras lesiones colonicas
Origen en Intestino delgado
Desconocido
Diverticulosis
Causa mas frecuente de Hemorragia digestiva baja
Ruptura de ramas intramurales de la arteria marginal
Angiodisplasias
Lesiones arteriovenosas degenerativas y adquiridas
Localizan en ciego y colon derecho
Causan hemorragia de escasa a moderada cuantía
Mas Frecuentes en ancianos
Neoplasias de colon
Producen Anemias Crónicas
Sospechar Cambio de rito intestinal
La hemorragia pospolipectomía es muy rara
Patología anorrectal
Hemorroides
Fisuras anales
Fistulas anales
Otras lesiones colonicas
Secundarias a ingesta de AINES
Ulcera rectal solitaria
Vasculitis Fistulas aortocolonica
Hemorragia procedente de Intestino delgado
Representa el 2-9% de los casos
Se debe a… Malformaciones vasculares
Divertículo de Meckel
Manejo inicial y secuencia Diagnostica
Objetivos
Valorara gravedad
Identificar pacientes en riesgo
Iniciar resucitación
Anamnesis
Estado Actual Patrón hematológico
Síntomas asociados
Ingesta de Medicamentos Beta Bloqueadores
Antiagregantes
Anticuagulantes
AINES
Antecedentes Episodios previos
Radioterapia pelviana
Cirugías
Enfermedades asociadas
Exploración física
Parámetros Hemodinámicos
Exploración física general
Exploración anorrectal
Tilt
-Test Tensión
Arterial
Frecuencia cardiaca
Estudios complementarios
Laboratorio: BHC, Urea,
Creatinina, TP, TPT y Pruebas cruzadas
Electrocardiograma
Radiografía de tórax y abdomen
Constantes hemodinámicas
Gravedad(% perdida hemática)
TA Sistólic
a
Frecuencia Cardiaca
Tilt-Test Signos de mala perfusión periférica
HDB Leve (<10%) >100 <100 - No
HDB moderada (10-25%) >100 <100 -/+ Palidez y Frialdad
HDB grave (25-35%) <100 >100 + VC intensa, Agitación oliguria
HDB masiva (>35%) Shock Hipovolémico, estupor o coma, anuria
Tratamiento
Vía AéreaReposición
de la volemia
TransfusiónInterconsult
a hematología
Vía aérea
Pacientes inconscientes con hematemesis Decúbito lateral en Trendelenburg
Administración de oxigeno mediante cánula nasal
Reposición de la volemia Tener una buena perfusión periférica
PVC entre 5-12 cmH2
Diuresis >30 ml/h
TA >100mmHg
FC <100 LPM
Acceso Venoso• Dos vías periféricas gruesas• Vía central bilumen para medir PVC en casos de HD grave o masiva y en paciente cardiópatas
Inestabilidad hemodinámica• Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min,
seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica.
Si se requieren más de 2000 ml • Utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva
de presión oncótica.
Shock: • ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
Transfusiones
Shock hipovolémico o perdida sanguínea superior al 30%
Resto de casos Sin hipoxia o factores de riesgo si la Hb es <7mg/dl (Hto <25%)
Isquemia cerebral, enfermedad cardiorespiratoria o riesgo alto de recidiva
Si el numero de concentrados supera la cifra de 6 habrá que administrar plasma y plaquetas
Consultar con el hematólogo…
Pacientes anticoagulados o con coagulopatias Valorar la administración de vitamina K IV y/o plasma (1 unidad/ 10
kg)
Trombopenias y hemorragia activa Transfundir plaquetas (1 unidad/10kg de peso)
Obstrucción Intestinal
Definición La Obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención
completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.
Suboclusión intestinal
Seudoobstrucción intestinal
Etiología
Obstrucción Intestinal
Aguda Crónica Mecánica Adinámica Simple Estrangulada
“Puede producirse en el intestino delgado o grueso”
Diferenciar!...
Obstrucción Mecánica
Íleo Paralitico
No hay verdadera
interrupción del transito
Enlentecimiento del transito
intestinal
Obstáculo al paso del
contenido intestinal
Compromiso Vascular
Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado mas habituales como causa de obstrucción aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos
Las adherencias casi nunca producen obstrucción del colon carcinoma, diverticulitis del sigma y el vólvulo son, por este orden sus etiologías mas habituales
Obstrucción simple• No compromiso
vascular
Estrangulada• Vasos ocluidos
Íleo Adinámico
Causa mas frecuente de obstrucción
Componente hormonal
Aparece después de una agresión al peritoneo
Íleo Funcional
Puede dar lugar a un íleo adinámico Afecta principalmente el intestino delgado
Puede dar lugar a una paresia segmentaria Colonica (Síndrome de Ogilvie)
Hernias
Las hernias encarceladas pueden originar obstrucción intestinal.
Prácticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso vascular producen signos y síntomas de obstrucción intestinal
Fisiopatología
Signos y síntomas
Dependen de…. Localizacion
Causa
Tiempo transcurrido
• Retortijones• Vomito• Distención abdominal• Alteración del ritmo intestinal
Anamnesis
Dolor Abdominal
Primer Síntoma en aparecer
Tipo: cólico, insidioso o brusco (compromiso vascular)
Localización: Mesogastrio
Vómitos
Presentes desde el inicio de la obstrucción
Aspecto: Biliogástrico o alimenticio
Ausencia de gases y evacuaciones
Signo típico de que la obstrucción es completa
La existencia de diarrea frecuente es signo de obstrucción incompleta o seudoobstrucción
Exploración física
Examen general
Datos de gravedad evolutiva
Hidratación Fiebre
Alteración del pulso y
TA
Actitud del paciente
Inspección
Inspeccionar el abdomen
Cicatrices
Distención
Auscultación
Frecuencia Características
Ruidos hidroaéreos
Metálicos Borborigmo Silencio Abdominal
Percusión
Ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido
Timpanismo• Gaseoso
Matidez• Liquido
Dolorosa• Afección de asas o peritoneo
Palpación
Superficial y Profunda
Zona mas distal del dolor
Dolor a la descompresión
Vientre en madera
Diagnostico
Laboratorio
Radiografía simple de abdomen
Ecografia
Enema opaco
Colonoscopia
TAC y RMN
Laboratorio
Química Sanguínea y hemograma Hemoconcentración
Leucocitosis
Anemia
Causa metabólica
Amilasa Sérica
Electrolitos Secuestro de volumen
Radiografía simple de abdomen Dos proyecciones
Decúbito supino y bipedestación
Dilatación intestinal
Niveles hidroaéreos
Dilatación de asas en posición central
Pila de monedas
Ecografía abdominal
Útil para detectar…
Asas edematizadas
Patología biliar
Liquido libre
Abscesos
Patología renal
Otros estudios
Enema Opaco Solicitar ante la sospecha de tumoración
Colonoscopia
TAC y RNM Valorar patologías no diagnosticadas
TratamientoDEBE INICIARSE DURANTE LA FASE DIAGNOSTICA
Íleo funcional
Tratamiento conservador
Dieta absoluta
Reposición hidroelectrolítica
Sonda nasogástrica
Control de la diuresis
Antiobioticoterapia empírica
Íleo mecánico
Íleo mecánico simple descompresión nasogástrica
Reposo digestivo
Rehidratación
Analgesia
Antiobioticoterapia
Impactación fecal Eliminación manual
Eliminación con enemas de aceite mineral templado
Íleo mecánico complicado Tratamiento quirúrgico urgente
Please!