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Hemorragia Digestiva Alta
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Manejo de la HDA Tendencias
• 1963. Dr. Adolfo Rey presenta la experiencia quirúrgica en EUGD de 10 años del Htal. B.Udaondo
Tratamiento médico .............INEFICAZ
Tratamiento quirúrgico......... DEFINITIVO
268 (93%)
19 (7%)
ElectivaUrgencia
287 cirugías por EUGD
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Manejo de la HDA Tendencias
– Schwartz (1910)No ácido = No úlcera
– Operación más efectiva: Vaguectomía troncular y
antrectomía
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Manejo de la HDA Tendencias
• 1994. Sivori y col. presentan la experiencia de 10 años, 1154 ptes., tratados por complicación hemorrágica de la EUGD
Bloqueantes H2
120 (46%)
90 (34%)
53 (20%)
ElectivaHDAU.Perf.
263 cirugías por EUGD
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Manejo de la HDA Tendencias
• Entre 1993 y 2004 ...
13 (7%)107 (59%)
63 (34%)
ElectivaSangradoPerforada
183 cirugías por EUGD
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Manejo de la HDA Tendencias
• HDA entre 1983 y 2002
*p = 0,00009
1070 (92%)
No operadasOperadas
90 (8%)*
1983-1992
1227 (96%)
No operadasOperadas
53 (4%)*
1993-2002
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En los 80s - 90s
pero :
• 90 % de recidiva al año con bloqueantes H2
• 50 % de recidiva al año con IBP
• 20 % de recidiva con terapia de mantenimiento
Bloq H2, IBP........ 95 % úlceras agudas cicatrizan
Manejo de la HDA Tendencias
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Manejo de la HDA Tendencias
• Omeprazol y derivados– Más potentes inhibidores de la secreción
ácida– Curan más del 95% de las úlceras en 4-8
semanas– Buena tolerancia– Costo
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En los 90s - 2000s
2000.......... no H.Pylori, no úlcera (Graham)
Pero si hay Helicobacter Pylori, al erradicarlola recidiva al año desciende al 10 %
Manejo de la HDA Tendencias
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La farmacología y el reconocimiento del H. Py.
como factor patogénico de gran parte de las
úlceras pépticas y de su evolución recurrente,
han revolucionado el tratamiento de la EUGD
Manejo de la HDA Tendencias
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No obstante las complicaciones de la EUGD siguen siendo un serio
problema para los Sistemas de Salud
Factores condicionantes
∀ ↑ promedio edad • Comorbilidades• Ingesta creciente de AINE
Manejo de la HDA Tendencias
En USA se internan 300.000 pacientes / año con HDA
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Incidencia
100 casos / 100.000 habit / año
1-4 % de las admisiones de emergencia
Manejo de la HDA Tendencias
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Mortalidad 5 - 20 %
Dispersión 10 - 70 %
10 %
Cuidados intensivos
Terapias endoscópicas
Trabajo multidisciplinario
en descenso
Manejo de la HDA Tendencias
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Manejo de la HDA Tendencias
3,1
2,21,9 1,8
2,7
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
%
Mort.
20002001200220032004
• Mortalidad
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• Trabajo multidisciplinario• Fluída comunicación entre GE y Cirujanos• Diagnóstico precoz (12 hs)• Terapéutica endoscópica efectiva• Omeprazol e.v.• Cirugía precoz y menos invasiva• Soporte UTI• Identificación de los factores causantes• Reducción de las recurrencias
Manejo de la HDA Tendencias
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Etiología• Ulcera duodenal• LAMGD• Ulcera gástrica• Hernia hiatal• Ulcera de neoboca• Tumores• Várices esofágicas, esofagitis, Mallory Weiss, cuerpo
extraño, traumatismos• Misceláneas: aneurismas, gastropatía hipertensiva,
angiodisplasias, fístula aortoduodenal
Manejo de la HDA Tendencias
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Presentación
Sme. anémicoSme. hemodinámico
HematemesisVómito en “borra de café”
EnterorragiaHematoquecia
Melena
Manejo de la HDA Tendencias
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Anamnesis• Antecedentes de HDA
• Antecedentes de enf. ulceropéptica
• Antecedentes de hepatopatía
• Ingesta de AINE o alcohol
• Medicación
• Antecedente de cirugía aórtica
• Historia de náuseas seguidas de hematemesis (M-W)
Manejo de la HDA Tendencias
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Examen físico
• Signos de anemia e hipovolemia
• Signos de hepatopatía crónica (telangiectasias,
ascitis, hepato o esplenomegalia, ginecomastia, etc)
• Lesiones cutáneas (Rendu-Osler)
• Tacto rectal
• SNG (evaluar contenido, preparar para VEDA)
Manejo de la HDA Tendencias
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Diagnóstico
• Clínica
• Laboratorio (hto, urea, EAB)
• Videoendoscopía
• Radiología
• Angiografía
Manejo de la HDA Tendencias
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Evolución
• 90 % deja de sangrar espontáneamente
• 10 % persiste sangrando o resangra
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Enfoque inicial
• Valorar la magnitud de la hemorragia
• Determinar el sitio de la hemorragia
• Restituir volumen
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Evolución
¿ Cómo identificar ese 10 % ?
(Grupo de alto riesgo)
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Factores de riesgo
1- del paciente
2- de la VEDA
3- de la evolución
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Factores de riesgo
1- Paciente
• Edad avanzada (> 60 años)
• Hematemesis como presentación
• Episodio inicial grave (shock)
• Comorbilidades (DBT, IRC, EV, HTA....)
• Coagulopatía
• Hospitalización previa
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Clasificación
Tipos Pérdida Reposición
Grado I o Leve < 15 % no
Grado II o Moderada 15-30 % < 1 L / 24 hs
Grado III o Grave 30-40 % >1.5 L / 24hs
Grado IV o Exsanguinante > 40 % > 2 L / 24hs
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Clasificación
Parámetros Grado III Grado IVPulso > 120 / min > 120 / min filiform
Tensión arterial < 90 mm Hg no registrable
Fcia respiratoria 30-40 / min 30 - 40 ml / 24hs
Diuresis horaria > 20 ml / h 0 - 10 ml / h
PVC 0 - 5 cm de H2O 0
SNC ansioso y confuso somnoliento
Manejo de la HDA Tendencias
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Factores de riesgo
2- VEDA• Várices esofágicas
• Criterios de Forrest (I y II)
• Ulceras grandes (> 2 cm)
• Ulceras duodenales de cara posterior
• Ulceras gástricas de curva menor
Manejo de la HDA Tendencias
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Forrest (1974)• I Sangrado activo
A Sangrado pulsátil (arterial) B Sangrado en napa (venoso-capilar)
• II Sangrado recienteA Vaso visibleB Coágulo adheridoC Mancha pigmentada-estigmas
• III Ausente (base limpia)
Manejo de la HDA Tendencias
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Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
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Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
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Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
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Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
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Lesiones agudas
Manejo de la HDA Tendencias
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Lesiones crónicas
Manejo de la HDA Tendencias
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Factores de riesgo
3- Evolución
• Inestabilidad hemodinámica
• Necesidad 4 - 6 U. sangre / 24 hs.
• Persistencia del sangrado (> 48hs)
• Resangrado intratratamiento
Manejo de la HDA Tendencias
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Manejo inicial
• Control del cuadro hemodinámico
• Control farmacológico de la H.D.
• Control local de la lesión
Manejo de la HDA Tendencias
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Control farmacológicoManejo de la HDA Tendencias
• Omeprazol e.v.
– 240 ptes. con HDA, con tratamiento endoscópico en caso de sangrado activo o alto riesgo por VEDA
– Randomizados para: resangró
• Omeprazol e.v.* 8 (6.7%)
• Placebo 27 (22.5%)p<0,001
Lau JY, Sung JJ, Kenneth KC, Man-Yee Y, etc. NEJM 2000; 343: 310-16.
* Omeprazol 80 mg en bolo + infusión continua con 8 mg/h por 72 hs
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Control local de la lesión
• Endoscopía terapéutica
• Angiografía terapéutica
• Cirugía
Manejo de la HDA Tendencias
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Hemostasia endoscópica
Fracaso o imposibilidadExito,con
fact.riesgo
Posibilidad alta de resangrado (20 %)
Cirugía de urgencia
Posibilidad muy baja de resangrado
Tratamiento
médico
Cirugía electiva
No resangra Si resangra
Fracaso2° tratam. endoscóp
Exito
Exito,sin fact.riesgo
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• Terapéutica endoscópica efectiva
– Sangrado activo
– Vaso visible
– Coágulo adherido
Manejo de la HDA Tendencias
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Manejo de la HDA Tendencias
• Terapéutica endoscópica efectiva
– Vaso visible– Coágulo adherido
– 156 ptes. randomizados para: resangró• IBP e.v. 11.6%• IBP e.v. + terapéutica combinada* 1.1%
p=0.009
Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Man-Yee Y, etc. Ann Int Med 2003; 139: 237-43.
*adrenalina + termocoag.
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Indicaciones de cirugía
• Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo
• Resangrado intratratamiento
• Alta probabilidad de resangrado x factores de riesgo
• Cáncer
Manejo de la HDA Tendencias
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Hemorragia digestiva altaConsiderar
• Disponibilidad de recursos terapéuticos (endoscópicos, angiográficos, quirúrgico, banco de sangre)
• Edad, enferm. asociadas, estado general del paciente
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Objetivos de la cirugía
1. Detener la hemorragia
1. Con la menor morbimortalidad
1. Con la menor posibilidad de resangrado
Manejo de la HDA Tendencias
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Objetivos de la cirugía
Manejo de la HDA Tendencias
– Menor agresión: menos efectos colaterales
– Procedimientos mínimamente invasivos
– Menor morbimortalidad
– El tratamiento definitivo es farmacológico
“VAGOTOMIA FARMACOLOGICA”
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Tipos de cirugía
• Hemostasia de úlcera
• Hemostasia + Vagotomía troncular + piloroplastia
• Hemostasia + Vagotomía superselectiva
• Resección de úlcera (gástrica)
• Antrectomía + Vagotomía troncular
• Gastrectomía subtotal
• Gastrectomía total
Manejo de la HDA Tendencias
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Cirugía resectiva vs no resectiva
• Paciente .................... Condición general
• Patología .................... Condición local
• Cirujano .................... Entrenamiento
Manejo de la HDA Tendencias
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Ene 83 / Dic 92 (10 años)
HDA Internadas 1160HDA Operadas 90 (8 %)
Mar 93 / Feb 02 (10 años)
HDA Internadas 1280HDA Operadas 53 (4 %)UGD Perforadas 86
Manejo de la HDA Tendencias
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Hemorragia digestiva altaPoblación : edad y sexo
Promedio de edad 63 años (16-96)
Hombres 816 (80 %)
Mujeres 336 (20 %)
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Hemorragia digestiva altaEnero 83 - Diciembre 92
Total 1147Ulcera duodenal 438 (39 %)
Lesiones agudas GD 373 (32 %)
Ulcera gástrica 250 (22 %)
Hernia hiatal 33 ( 3 %)
Ulcera de neoboca 25 ( 2 %)
Tumores / miscelánea 14 ( 1 %)
No se observa lesión 14 ( 1 %)
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Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad
Total VEDAS 1147
Con criterios de gravedad 308 (27 %)
Sin criterios de gravedad 839 (73 %)
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Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad
Total 308
Sangrado activo 94 (30 %)
Coágulo adherido 79 (26 %)
Sangre fresca y/o cóagulos 71 (23 %)
Ulcera cara posterior duodeno 39 (10 %)
Ulcera mayor de 2 cm 26 ( 8 %)
Vaso visible lecho ulceroso 8 ( 3 %)
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Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y fracaso tratam. médico
Endoscopías1147
Operados 83 ( 7 %)
No operados1064 ( 93 %)
Con factores de riesgo308 (27 %) 75 (24.4 %) *
233 (75.6 %)
Sin factores de riesgo839 (73 %) 8 (1 %) *
831 (99 %)
* p< 0.05 (significativa)
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Hemorragia digestiva altaPosibilidad de resangrado
Criterios endoscópicos de gravedad
• Ausentes 7 %
• Presentes 30 %
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Hemorragia digestiva altaPosibilidad de cirugía
Criterios endoscópicos de gravedad
• Ausentes 1 %
• Presentes 25 %
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Hemorragia digestiva altaPacientes operados (n = 90 8%)
Promedio de edad 60.3 años (18-85)
Menores de 60 años 38 (42 %)
Mayores de 60 años 52 (58%)
Hombres 67 (74.5 %)
Mujeres 23 (25.5%)
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Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y cirugía
Total 90
Sangrado activo 27 (36 %)
Sangre fresca y/o cóagulos 17 (22 %)
Coágulo adherido 15 (20 %)
Ulcera cara posterior duodeno 7 ( 9 %)
Ulcera mayor de 2 cm 5 ( 7 %)
Vaso visible lecho ulceroso 4 ( 5 %)
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Hemorragia digestiva altaCirugía y cuadro clínico
Cirugías 90
Melena + hematemesis 58 (65 %)
Melena 31 (34 %)
Hematemesis 1 (1%)
Signos de shock 70 (78 %)
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Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
Cirugías 90
Ulcera duodenal crónica 39 (43 %)
Lesiones agudas gastroduod 31 (34 %)
Ulcera gástrica crónica 14 (16 %)
Miscelánea 6 ( 6 %)
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Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
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Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
![Page 63: Hemorragia Digestiva Alta - hospitalitaliano.org.ar · han revolucionado el tratamiento de la EUGD ... Hemorragia digestiva alta Cirugía y tipo de lesión Cirugías 90 Ulcera duodenal](https://reader030.fdocuments.ec/reader030/viewer/2022021804/5ba1fb2e09d3f2bb6a8d81d7/html5/thumbnails/63.jpg)
Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes
Pacientes operados 90
Sin antecedentes 10 (11 %)
Una patología de base 30 (33 %)
Dos o más patologías 50 (56 %)
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Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes de cirugía previa
Cirugía previa 24Cardiovascular 14
Neurocirugía 2
Biliar 2
Pulmonar 1
Urológica 1
Transplante renal 2
Transplante cardíaco 1
Transplante hepático 1
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Hemorragia digestiva altaTipos de cirugía
Resectivas 65 No resectivas 25
GST + VT 30 VT + Pilorop + Hemost 16
GST 17 Hemostasia 6
GST + VT + Hemost 13 Vagotomía supersel 3
Gastrectomía total 4
Duodenopancreat 1
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Hemorragia digestiva alta Complicaciones postoperatorias
Morbilidad postoperatoria 66 %
Internación global 19.5 días
Internación UTI 11 días
(66 % de los pacientes)
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Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop abdominales
Dehiscencia de herida 15 (22 %)
Infección de herida 14 (21 %)
Sangrado digestivo 9 (13 %)
Ileo 7 (10 %)
Fístula duodenal 7 (10 %)
Abcesos intrabdominales 7 (10 %)
Fístula esofagoyeyunal 2 ( 3 %)
Celulitis 2 ( 3 %)
Fístula gastroentero 1 (1.5 %)
Fístula piloroplastia 1 (1.5 %)
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Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop generales
Sepsis 25 (22 %)
Insuficiencia respiratoria 15 (13 %)
Sindrome febril 14 (12 %)
Insuficiencia renal 12 (10 %)
Shock 10 ( 9 %)
Neumonía 8 ( 7 %)
Distress 8 ( 7 %)
Derrame pleural 7 ( 6 %)
Atelectasia 4 (3.5 %)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad (n = 90)
Mortalidad hospitalaria 31 (34 %)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedentes clínicos
Anteced.clínicos N = 90 Vivos Muertos
Sin * 12 10 (83 %) 2 (17 %)
Uno ** 42 31 (74 %) 11 (26 %)
Dos o más *** 36 18 (50 %) 18 (50 %)
* p= 0.24 (no significativa) ** p< 0.05 (significativa) *** p< 0.05 (significativa)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedente de cirugía previa
Anteced. quirúrgico N = 90 Vivos Muertos
No postoperatoria 66 46 (70 %) 20 (30 %) *
Postoperatoria 24 13 (54 %) 11 (46 %) *
* p = 0.08 (no significativa)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad y shock
Shock al ingreso N = 90 Vivos Muertos
Sin shock 20 19 (95 %) 1 ( 5 %) *
Con shock 70 40 (57 %) 30 (43 %) *
* p< 0.05 (significativa)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad y tipo de cirugía
Cirugía N = 90 Vivos Muertos
No resectiva * 25 17 (68 %) 8 (32 %)
Resectiva * 65 42 (65 %) 23 (35 %)
* p = 0.38 (no significativa)
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Hemorragia digestiva altaMortalidad 34 %
• 80 % de los pacientes tenían 1 o más condiciones de riesgo clínico
• 77 % habían ingresado con shock
• 27 % cursaban algún tipo de postoperatorio
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• La incidencia está en descenso pero, las complicaciones no !
• Hay un aumento de las complicaciones de la EUGD en
gerontes por el uso de los AINE y clopidogrel
Conclusiones
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¿Cómo bajar la mortalidad?• Profilaxis ulcerosa en los grupos de alto riesgo
• Enfoque terapéutico multidisciplinario (intensivista - endoscopista - cirujano)
• Adecuado tratamiento médico y endoscópico (Especial atención en Forrest II B) Biopsia sistemática para Helicobacter Pylori
• Evitar AINEs y clopidogrel
• Cirugía precoz en los grupos de alto riesgo sin respuesta al tratamiento médico
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