Hemoderivados en Trauma2009.Ppt Completo

HEMODERIVADOS EN HEMODERIVADOS EN TRAUMATRAUMA

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Setiembre 2009

HEMODERIVADOS EN TRAUMAHEMODERIVADOS EN TRAUMA

Trauma causa muerte 5-44 aTrauma causa muerte 5-44 a

Muertes relacionadas trauma:Muertes relacionadas trauma: 50% escena, 50% escena, 30% en las 24 hs , 30% en las 24 hs , 20 % tardìas DOM. 20 % tardìas DOM.

Muertes tempranas 30-50% Muertes tempranas 30-50% exanguinaciòn exanguinaciòn

La hemorragia es la segunda causa de muerte La hemorragia es la segunda causa de muerte prevenible en los pacientes politraumatizados en las prevenible en los pacientes politraumatizados en las primeras 48 hs . (Gonzalez et al 2007)primeras 48 hs . (Gonzalez et al 2007)

Anormalidades de la hemostasia son Anormalidades de la hemostasia son un predictor independiente de un predictor independiente de mortalidad.mortalidad.

Coagulopatía precoz apareceCoagulopatía precoz aparece aprox 25-30% %PLT antes de la aprox 25-30% %PLT antes de la

reanimación con líquidos en la sala reanimación con líquidos en la sala de emergencia . de emergencia .

Aumenta 5 veces la mortalidadAumenta 5 veces la mortalidadEstá presente en el 65% delos que Está presente en el 65% delos que

requieren TMrequieren TM

LA EXTENSIÓN DE LA HEMORRAGIA

Coagulopatía inducida por traumaCoagulopatía inducida por trauma(TIC)(TIC)

Se presenta precoz, primariaSe presenta precoz, primaria

Antes de la adm fluídosAntes de la adm fluídos

Sin signos de hipoSin signos de hipotermiatermia

RIN>1,2-TP>16 ”,KPTT >50”RIN>1,2-TP>16 ”,KPTT >50”

Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma:Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma:

mechanism, identification, and effect. mechanism, identification, and effect. Curr Opin Crit Care. 2007;13:Curr Opin Crit Care. 2007;13:

680–685680–685

TEORÍASTEORÍAS

1) 1) FT produce FT produce generación Trombina y generación Trombina y una patente CID like con alteración una patente CID like con alteración fibrinolísisfibrinolísis

2) Hipoperfusión produce + PC sist 2) Hipoperfusión produce + PC sist anticoag (Brohi)anticoag (Brohi)

Activación de la coagulación y Activación de la coagulación y fibrinolísis por la vía de TM-PC( fibrinolísis por la vía de TM-PC( TM-TM-PC)PC)

TIC (Brohi)TIC (Brohi)

DIC -LikeDIC -LikePredictor de SDRA,MOF,muerte(Trauma)Predictor de SDRA,MOF,muerte(Trauma)

Dx: Se basa en síntomas Dx: Se basa en síntomas clínicos(Sangrado+MOF)clínicos(Sangrado+MOF)

Laboratorio:Laboratorio:PDF,PDF,Plaq,Plaq,Fibrinóg,Fibrinóg,PT)PT)

Gando: Gando: antitrombina, antitrombina, inhib inhib plasminog.4d post trauma plasminog.4d post trauma

Trigger para la formación de trombina es el Trigger para la formación de trombina es el FVII + de la coagulaciónFVII + de la coagulación

Diferencias entre Cx electiva y Diferencias entre Cx electiva y traumatrauma


Manejo y tto del sangradoManejo y tto del sangrado Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario Urgente intervención Urgente intervención Estabilizar la lesiónEstabilizar la lesión Rápido control del sangradoRápido control del sangrado Mantenimiento de la perfusión tisularMantenimiento de la perfusión tisular

Uso racional de los hemoderivadosUso racional de los hemoderivados Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

HEMODERIVADOS EN TRAUMAHEMODERIVADOS EN TRAUMAPrimeras 48 hs alto riesgo Primeras 48 hs alto riesgo


- No existe un simple testNo existe un simple test- Los sistemas de Scores (TSr-ISS-GCS-APACHE) .Dx Los sistemas de Scores (TSr-ISS-GCS-APACHE) .Dx

sangradosangrado

“ “ El sangrado grave es consecuencia de la El sangrado grave es consecuencia de la lesión vascular y la coagulopatía”lesión vascular y la coagulopatía”

““El shock es un estado de hipoperfusión El shock es un estado de hipoperfusión tisular de diferente etiología y no es tisular de diferente etiología y no es sinónimo de sangrado masivo”sinónimo de sangrado masivo”

D.R Spanhn and R.Rossaint

British J. of Anesth 95(2):130-139.2005

Coagulopatía Coagulopatía

Laboratorio:Laboratorio:

KPTTx1,5 el basalKPTTx1,5 el basal

Concentración protrombina 50% RIN Concentración protrombina 50% RIN ≥1.8≥1.8

Plaquetas <50x10 9/LPlaquetas <50x10 9/L

Fibrinógeno <1g/LFibrinógeno <1g/L

Control del daño Control del daño resucitativoresucitativo

Tratamiento precoz de la Tratamiento precoz de la

coagulopatía desde el shock coagulopatía desde el shock room---------UTIroom---------UTI

(Pacientes shock +coagulop 10%)(Pacientes shock +coagulop 10%) -Mantener una TAS 90 mmHg -Mantener una TAS 90 mmHg -Restauración del vol intravascular. -Restauración del vol intravascular.

Uso de plasma 1:1 en relación GR Uso de plasma 1:1 en relación GRProtocolo de TM 6 plasma, 6 GR, 6 plaquetas, 10 crioprecipitados.

J.Holcomb .J.Trauma 2007 ;62:307-310)

Holcomb JB. Ann Surg 2008;248:447-458

CONTROL DEL DAÑO RESUCITATIVO

Resucitación hemostática

Hipotensión permisiva Control del

daño qx

Relacion plasma /GRRelacion plasma /GR

La transf de GR se relaciónó a un incremento en el riesgo de NI y la NI se asoció con la transf rica en plasma especialmente plaquetas y plasma fresco.El PF es un predictor de morbilidad con c/u se asoció> 2,1% de MOF y 2,5% SADR.Crio se asoció a una disminución de 4.4% de desarrollo de MOF PF se asoció a una reducción de 2,9% el riesgo de mortalidad/unidad transfundida

Tto convencional de la triáda letalTto convencional de la triáda letal

Control del daño qx, + protocolo de Control del daño qx, + protocolo de TM.TM.

a)Control hemorragia y la a)Control hemorragia y la contaminación contaminación

b) b) Corrección de la alteración Corrección de la alteración MTB,T°,coagulaciónMTB,T°,coagulación

c) Procedimiento qxc) Procedimiento qx

HEMODERIVADOS EN TRAUMAHEMODERIVADOS EN TRAUMAEstados del proceso hemostáticoEstados del proceso hemostático

FibrinolísisActivador plasminógeno

Hipoperfusión produce ↓PC------Estado anticoagulación e hiperfibrinolísis, modulado por la vía de la trombomodulina Ann Surg 2007;24:812-818


Activación coagulación, fibrinólis.Cons-depl fc.Activación coagulación, fibrinólis.Cons-depl fc.

Dilución de los factores por desplazamiento de Dilución de los factores por desplazamiento de líquidos .Grado shocklíquidos .Grado shock

Temperatura-Función hemostática(PL-Fact)Temperatura-Función hemostática(PL-Fact)

AcidosisAcidosis

LactatoLactato

Triada letal +,Control de daño Triada letal +,Control de daño

Limitar el tiempo shock en sala Limitar el tiempo shock en sala de emergencias <60 ’.de emergencias <60 ’.


HipotermiaHipotermia: Tº<35º.: Tº<35º.Activación y adhesión plaquetaria Activación y adhesión plaquetaria Enlentece la tasa metabólica de las enzimas de F.CEnlentece la tasa metabólica de las enzimas de F.CAfecta la generación de trombinaAfecta la generación de trombinaIncrementa la lísis del coáguloIncrementa la lísis del coágulo

AcidosisAcidosis: Inhibe los cpjos enzimáticos en la sup lípidos: FVII: Inhibe los cpjos enzimáticos en la sup lípidos: FVII 90% 90% PH 7.40 -7.00PH 7.40 -7.00

Cristalodes disminuyen la dif de iones fuertes y causan Cristalodes disminuyen la dif de iones fuertes y causan >disociación de de H +del H20.>disociación de de H +del H20.

Reduce laconcentr de FG, plaq, generac trombina,Reduce laconcentr de FG, plaq, generac trombina,

DiluciónDilución: Desplazamiento del intersticio al Iv:Líquido : Desplazamiento del intersticio al Iv:Líquido acelular.acelular.fibrinógeno plaquetasy factores .Se agrava por la fibrinógeno plaquetasy factores .Se agrava por la expansión.Tipo.Almidones, gelatinas y dextranos :Función expansión.Tipo.Almidones, gelatinas y dextranos :Función plaquetaria, inhiben polimerización fibrina.Sme V.willebrand plaquetaria, inhiben polimerización fibrina.Sme V.willebrand

Sc hipertónicas: anticoagulantes , antiplaquetarios.Sc hipertónicas: anticoagulantes , antiplaquetarios.


Hemorragia

Bloody viscius cycle

Reanimación fluídos-DILUCIÓN

TRIADAHipotermiaAcidosisHipocalcemia

Lesión tisular+Consumo

Lesión tisular+hiperfibrinolísis


Prevención de la Triada letal-Prevención de la Triada letal-

Prevención de más sangradoPrevención de más sangrado

Mantenimiento de la oxigenación tisularMantenimiento de la oxigenación tisular

Soporte de la coagulaciónSoporte de la coagulación

NormotermiaNormotermia

Movilización cuidadosa

Inmovilización

Control del dano resucitativo

Control daño quirúrgico

Aumentar Ptisular

Sme Compartimental abdominalPFC

Conc factores

PlaquetasPrevenir perdida calor

Sc entibiadas

Dispositivos para recalentar


Evitar lesiones secundarias Evitar lesiones secundarias

Minimizar el dolorMinimizar el dolor

Preservar el coágulo de las zonas Preservar el coágulo de las zonas lesionadaslesionadas

HEMODERIVADOS EN TRAUMAHEMODERIVADOS EN TRAUMATASH: Score predice la probabilidad de TM TASH: Score predice la probabilidad de TM

Fácil, rápidoFácil, rápido

Score 16 probabilidad de TM del 50%.Score 16 probabilidad de TM del 50%.

Score 27 75%Score 27 75%

Score Score 27 100%.27 100%.

Lesión por almacenamiento:Lesión por almacenamiento:

<14 vs 42 d <14 vs 42 d MorbimortalidadMorbimortalidad

Se refiere a los cambios bioquímicos y Se refiere a los cambios bioquímicos y físicos( GR y de sus componentes)físicos( GR y de sus componentes)

2-3DPG -Despl curva Hb izq2-3DPG -Despl curva Hb izq

ON (VD) cambios deformabilidad ON (VD) cambios deformabilidad


En el estudio TRICC se demostró que una estrategia En el estudio TRICC se demostró que una estrategia restrictiva (umbral de transfusión 7 g/dl .( mantenimiento restrictiva (umbral de transfusión 7 g/dl .( mantenimiento de 7-9 ) vs. liberal ( umbral de transfusión de 10 g/dl de 7-9 ) vs. liberal ( umbral de transfusión de 10 g/dl ( mantenimiento de 10-12 ) no tenían diferencias ( mantenimiento de 10-12 ) no tenían diferencias significativas con respecto a la mortalidad a los 30 días significativas con respecto a la mortalidad a los 30 días (18.7 vs23.3).En un subgrupo analizado de pacientes con (18.7 vs23.3).En un subgrupo analizado de pacientes con injuria traumática estables hemodinamicamente , tampoco injuria traumática estables hemodinamicamente , tampoco hubo diferencias en el desarrollo de DOM, tiempo de hubo diferencias en el desarrollo de DOM, tiempo de internación y mortalidad. internación y mortalidad. Se puede concluir que una estrategia restrictiva Se puede concluir que una estrategia restrictiva es segura en los pacientes politraumatizados una es segura en los pacientes politraumatizados una vez que se haya logrado la estabilidad vez que se haya logrado la estabilidad hemodinámica y sin evidencia de sangrado hemodinámica y sin evidencia de sangrado activoactivo. .

Con respecto a los que presentan lesión cerebral no hay Con respecto a los que presentan lesión cerebral no hay estudios que sugieran un nivel óptimo de Hb. El cerebro es estudios que sugieran un nivel óptimo de Hb. El cerebro es vulnerable a la hipotensión y la hipoxia , dos factores que vulnerable a la hipotensión y la hipoxia , dos factores que aumentan la mortalidad y la secuela neurológico. La aumentan la mortalidad y la secuela neurológico. La anemia compromete los índices de oxigenación cerebral. anemia compromete los índices de oxigenación cerebral. En el estudio TRICC no hubo diferencias con respecto a la En el estudio TRICC no hubo diferencias con respecto a la mortalidad entre las dos estrategias en pacientes con TEC.mortalidad entre las dos estrategias en pacientes con TEC.

El aumento en el nivel de Hb. de 8,7 a 10 g/dl mejora la El aumento en el nivel de Hb. de 8,7 a 10 g/dl mejora la oxigenación cerebral, no podemos afirmar que mejore la oxigenación cerebral, no podemos afirmar que mejore la recuperación neurológica. recuperación neurológica. Br.J,anesth 2005, 95:33-42Br.J,anesth 2005, 95:33-42Se requieren grandes estudios randomizados con diferentes Se requieren grandes estudios randomizados con diferentes estrategias transfusionales para este subgrupo de estrategias transfusionales para este subgrupo de pacientes.pacientes.


Debido a que el trauma activa y primes la respuesta Debido a que el trauma activa y primes la respuesta inflamatoria, la transfusión actuaría como un inflamatoria, la transfusión actuaría como un segundo segundo insultoinsulto que amplificaría la respuesta inflamatoria que amplificaría la respuesta inflamatoria

La inmunomodulación relacionada a las transfusiones La inmunomodulación relacionada a las transfusiones (TRIM) se asoció con disminución en la relación (TRIM) se asoció con disminución en la relación Helper/supresor, disminución en la función de las natural Helper/supresor, disminución en la función de las natural Killer cell, defectos en la presentación del Antígeno, Killer cell, defectos en la presentación del Antígeno, reducción en la inmunidadreducción en la inmunidad

.La transfusión es un preditor independiente para el .La transfusión es un preditor independiente para el desarrollo de DOM según y de infección. La transfusión es desarrollo de DOM según y de infección. La transfusión es un factor de riesgo para SIRS.un factor de riesgo para SIRS.

Los pacientes transfundidos tenían 2 a 6 veces más riesgo Los pacientes transfundidos tenían 2 a 6 veces más riesgo

de desarrollar SIRSde desarrollar SIRS..Moore Arech Surg 1997; 132:620-625Moore Arech Surg 1997; 132:620-625


La evidencia sugiere que deberíamos mantener un nivel de Hb La evidencia sugiere que deberíamos mantener un nivel de Hb mínimo para una óptima hemostasia. Este nivel es incierto. La mínimo para una óptima hemostasia. Este nivel es incierto. La evidencia experimental sugiere mantener un Hto alto de 35 % evidencia experimental sugiere mantener un Hto alto de 35 % para mantener la hemostasia en pacientes con sangrado activo para mantener la hemostasia en pacientes con sangrado activo

que sobrevienen a la transfusión masivaque sobrevienen a la transfusión masiva Efecto reológico,Efecto reológico,

Generación de trombinaGeneración de trombina

Elastasa GR + FIXElastasa GR + FIX

Transfusiones efectos adversos y riesgos


Manejo del sangrado:Manejo del sangrado:

• RECOMENDACIONES:

1- Minimizar el tiempo entre la injuria y la cirugía en aquellos pacientes con necesidad de cirugía para el control del sangrado. (Grado 1 A)

2- La hemorragia debe ser valorada de acuerdo al grado establecido por el Colegio A americano de Cirujanos (Grado 1C).

3- No se recomienda la aplicación de altos niveles de PEEP cuando el paciente se encuentre hipovolémico (Grado 2C).

4- Se recomienda que un paciente con shock hemorrágico con un sitio evidente de sangrado debe ser traslado al quirófano sin demoras a menos que con la reanimación inicial lo resuelva. (Grado 1C).

5- En aquellos pacientes con shock hemorrágico sin sitio evidente se sangrado , se deberán implementar métodos diagnósticos .(Grado 1 B). Fast ,TC scan en el shock room.


6- Pacientes estables hemodinamicamente con sospecha de lesión cerebral, tórax 6- Pacientes estables hemodinamicamente con sospecha de lesión cerebral, tórax y/o sangrado abdominal se deberán estudiar con Tc ( Grado IC)y/o sangrado abdominal se deberán estudiar con Tc ( Grado IC)

7- No se recomienda una determinación aislada de hematocrito como marcador se 7- No se recomienda una determinación aislada de hematocrito como marcador se sangrado (Grado 1 B).sangrado (Grado 1 B).

8- Se recomienda la medición de lactato para estimar y monitorizar el sangrado y el 8- Se recomienda la medición de lactato para estimar y monitorizar el sangrado y el shock. (Grado 1 B).Es un marcador indirecto de hipoperfusión tisular.shock. (Grado 1 B).Es un marcador indirecto de hipoperfusión tisular.

9- El déficit de base estima y monitoriza el sangrado y el shock.(Grado 1C)Se 9- El déficit de base estima y monitoriza el sangrado y el shock.(Grado 1C)Se correlaciona con el requerimiento transfusional dentro de las primeras 24 hs post correlaciona con el requerimiento transfusional dentro de las primeras 24 hs post injuria y el riesgo de DOM y muerte. injuria y el riesgo de DOM y muerte.

10- Con respecto al control del sangrado en pacientes con disrupción del anillo 10- Con respecto al control del sangrado en pacientes con disrupción del anillo pelviano se recomienda la estabilización quirúrgica (Grado 1B).Si a pesar de una pelviano se recomienda la estabilización quirúrgica (Grado 1B).Si a pesar de una adecuada estabilización quirúrgica el paciente persiste inestable adecuada estabilización quirúrgica el paciente persiste inestable hemodinamicamente se recomienda la realización de angiografía , embolización hemodinamicamente se recomienda la realización de angiografía , embolización o control quirúrgico del sangrado , incluyendo el packing (Grado 1B).o control quirúrgico del sangrado , incluyendo el packing (Grado 1B).

11- Se sugiere mantener una tensión arterial sistólica de 80 a100 mmHg hasta que se 11- Se sugiere mantener una tensión arterial sistólica de 80 a100 mmHg hasta que se haya controlado el sangrado en la etapa inicial en pacientes sin lesión cerebral ni haya controlado el sangrado en la etapa inicial en pacientes sin lesión cerebral ni medular . (Grado 2 C).Esto se denomina hipotensión permisiva evitaría los medular . (Grado 2 C).Esto se denomina hipotensión permisiva evitaría los efectos adversos de una reanimación agresiva manteniendo un nivel de perfusión efectos adversos de una reanimación agresiva manteniendo un nivel de perfusión tisular menor que el normal por un período breve de tiempo. Se debe manejar tisular menor que el normal por un período breve de tiempo. Se debe manejar con precaución en pacientes ancianos y en hipertensos crónicos. con precaución en pacientes ancianos y en hipertensos crónicos.

12- Se sugiere el empleo de soluciones cristaloides en la etapa inicial del sangrado, 12- Se sugiere el empleo de soluciones cristaloides en la etapa inicial del sangrado, los coloides pueden emplearse teniendo en cuenta el tipo y los efectos advesos los coloides pueden emplearse teniendo en cuenta el tipo y los efectos advesos de cada uno . (Grado 2 C)de cada uno . (Grado 2 C)

13- Se deben implementar medidas para reducir la pérdida de calor (Grado 1C)13- Se deben implementar medidas para reducir la pérdida de calor (Grado 1C)

14- En la etapa inicial si el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente , con 14- En la etapa inicial si el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente , con sangrado activo , si estamos ante una hemorragia exanguinante se deberá sangrado activo , si estamos ante una hemorragia exanguinante se deberá transfundir GR 0 Rh negativo para la mujer Rh + para el hombre , plasma y transfundir GR 0 Rh negativo para la mujer Rh + para el hombre , plasma y plaquetas para mantener la composición intravascular Control de daño plaquetas para mantener la composición intravascular Control de daño resucitativoresucitativo



15- Durante la etapa aguda con sangrado activo se sugiere mantener una Hb 7-9 g/dl

16- Se recomienda la cirugía para el control del daño en pacientes graves con shock hemorrágico y coagulopatía

17- Si la hemorragia ha sido controlada , la reanimación inicial fue completada y el paciente se encuentra estable sin sangrado activo en la ICU, se recomienda :

A- Con Hb <7g/dl, es apropiado indicar una transfusión de GR. Si el paciente se encuentra asintomático , sin signos de isquemia en el EKG, sin marcadores biológicos positivos, sin trastornos ecocardiográficos compatibles con isquemia se puede optar por no transfundirlo.

B- Con Hb <7g/dl , en pacientes con enfermedad cardiovascular se sugiere transfundir y mantener una Hb cercana a 10 g/dl, debido a que el diagnóstico de isquemia aguda o infarto es muy difícil en la etapa inicial y no debe basarse en un nivel de troponina o cambio ECG.

C- Si el nivel de Hb es > 7g/dl se deberá evaluar el estado intravascular , si existe hipovolemia se realizaran expansiones con fluídos para lograr la normovolemia

Si el paciente esta normovolémico se deberá investigar si hay alteración en Si el paciente esta normovolémico se deberá investigar si hay alteración en la disponibilidad de O2 la disponibilidad de O2

manifestado por una manifestado por una SvO2 <50%, PvO2 < 25 mmHg,EO2 >50% SvO2 <50%, PvO2 < 25 mmHg,EO2 >50% persistente empeoramiento del déficit de base y acidosis láctica.. Cateter persistente empeoramiento del déficit de base y acidosis láctica.. Cateter

S.GanzS.Ganz

18- 18- Se recomienda la administración de plasma fresco Se recomienda la administración de plasma fresco congelado (FFP) en pacientes con sangrado masivo congelado (FFP) en pacientes con sangrado masivo

o con sangrado por coagulopatía (PT o aPT> 1,5 o con sangrado por coagulopatía (PT o aPT> 1,5 control).Dosis es de 10-15 ml/Kg , una dosis mas elevada control).Dosis es de 10-15 ml/Kg , una dosis mas elevada puede ser requerida. (Grado 1C) puede ser requerida. (Grado 1C)

19- Se recomienda la transfusión de plaquetas para 19- Se recomienda la transfusión de plaquetas para mantener un nivel de 50x10mantener un nivel de 50x1099 (Grado 1C).(Grado 1C).

20- En pacientes con trauma múltiple con hemorragia 20- En pacientes con trauma múltiple con hemorragia masiva o lesión cerebral se recomienda mantener un masiva o lesión cerebral se recomienda mantener un

nivel de 100x10 nivel de 100x10 99 (Grado 2 C). (Grado 2 C).


21- Se recomienda la administración de 21- Se recomienda la administración de concentrados de fibrinógeno o crioprecipitados concentrados de fibrinógeno o crioprecipitados ( ( Concentrado de fibrinógeno, Factor VIII XIII Von Concentrado de fibrinógeno, Factor VIII XIII Von Wilebrand Wilebrand factor estabilizante de la fibrina ) factor estabilizante de la fibrina )

si el sangrado es significativo y se acompaña si el sangrado es significativo y se acompaña de un nivel de fibrinógeno < 1g/l.de un nivel de fibrinógeno < 1g/l.

.La evidencia clínica en los pacientes .La evidencia clínica en los pacientes traumatizados es limitada con respecto la al traumatizados es limitada con respecto la al administración de crioprecipitados. administración de crioprecipitados.

..Dosis inicial de fibrinógeno es de 3 a 4 g o 50 Dosis inicial de fibrinógeno es de 3 a 4 g o 50 mg/Kg de crioprecipitados que equivale a 15-20 mg/Kg de crioprecipitados que equivale a 15-20 U en un adulto de 70 Kg.Se puede requerir dosis U en un adulto de 70 Kg.Se puede requerir dosis adicionales según el nivel de fibrinógeno (Grado adicionales según el nivel de fibrinógeno (Grado 1C)1C)

American Society Of American Society Of anesthesiologist Task Force anesthesiologist Task Force

y las guías Canadienses:y las guías Canadienses:No existe un simple valor de No existe un simple valor de Hb que justifique o requiere Hb que justifique o requiere

transfusión, la evalución transfusión, la evalución clínica del paciente debe ser clínica del paciente debe ser un factor a tener en cuenta un factor a tener en cuenta

en la decisión.en la decisión.

Muchas gracias Muchas gracias

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