MANEJO DE LA HIPERFERRITINEMA COMO HALLAZGO CASUAL

HEMOCROMATOSIS

HEREDITARIA

ANDREU FONTANA PASTOR R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA J. LUIS GONZÁLVEZ PERALES ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA C.S. ALGEMESÍ

OBJETIVOS

Orientar y desarrollar el diagnóstico diferencial de la hiperferritinemia detectada en análisis de rutina.

Desarrollar criterios para el diagnóstico de la hemocromatosis y su estudio genético familiar.

¿Qué entidades provocan la elevación de la ferritina sérica?

ENTIDADES QUE CURSAN CON SOBRECARGA DE HIERRO

Hemocromatosis hereditarias:

- Hemocromatosis hereditaria asociada al HFE

1. Homocigosis C282Y

2. Heterocigosis compuesta C282Y/H63D

- Hemocromatosis hereditaria no asociada al HFE

- Hemocromatosis juvenil

- Hemocromatosis autosómica dominante

Sobrecargas adquiridas de hierro:

- Anemias con sobrecarga de hierro

Talalsemia mayor

Anemia sideroblástica

Anemia hemolítica crónica

- Sobrecarga dietética de hierro

- Sobrecarga parenteral de hierro

- Hepatopatías crónicas

Hepatitis C

Hepatopatía alcohólica

Esteatosis hepática no alcohólica

Porfírica cutánea tarda

- Síndrome de sobrecarga dismetabólica de hierro

- Shunt portocava

¿Cómo orientamos el diagnóstico?

ANAMNESIS:

• Presencia de sintomatología • Ingesta de alcohol •Toma de fármacos y de productos herboristería (suplementos vitamina C) •Antecedentes de transfusiones o de tratamientos con hierro • Posible contagio por virus hepatitis

EXPLORACIÓN FÍSICA:

•Presencia/ausencia hepatomegalia. •Otros signos que puedan indicar hepatopatía.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Hemograma y Bioquímica. Estudio coagulación. Perfil hepático: transaminasas (GOT/GPT), GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina. Ferritina, Fe, Sat. Transferrina (si sospecha hemocromatosis). Glucosa y Colesterol total. TSH y CPK Si transaminasas elevadas se deberá solicitar serología hepatitis B y C. Porfirinas en orina Solicitar ecografía hepatobiliar.

¿Qué es la hemocromatosis?

• Enfermedad que cursa con un aumento de la absorción y

depósito de hierro.

• Herencia autosómica recesiva. Gen HFE

• Prevalencia: 1,5-3/1.000

• Más frecuente en hombres 2,5-4,5:1

CAUSAS GENÉTICAS DE HEMOCROMATOSIS

LIGADA A HFE (HFE1) C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/S65C

HC JUVENIL (HFE2) Tipo A: Mutación homocigota gen hemojuvelina Tipo B: Mutación homocigota fen hepcidina (HAMP)

OTRAS HC Mutaciones del receptor 2 de la transferrina (HFE3) Mutaciones del gen SLC40A1-ferropontina 1 (HFE4) (HAD) Mutación ferritina H

¿Cuándo sospechamos la hemocromatosis?

La expresión patológica del fenotipo ocurre en diferentes fases:

Fase 1: Del nacimiento a la adolescencia.

No alteraciones bioquímicas ni orgánicas.

Fase 2: De la adolescencia a la quinta década de vida. Alteraciones bioquímicas sin lesiones orgánicas.

Fase 3: A partir de la quinta década de vida. Alteraciones bioquímicas y orgánicas.

SÍNTOMAS CLÍNICOS INICIALES Y TARDÍOS

INICIALES: Astenia, debilidad y artralgias

TARDÍOS: Cirrosis, diabetes, insuficiencia cardíaca

INCIERTOS: Impotencia, dolor abdominal, hepatomegalia, hiperpigmentación cutánea

¿Cuándo sospechamos la hemocromatosis?

¿Cómo llegamos al diagnóstico de hemocromatosis hereditaria?

• Análisis bioquímicos: - Índice de saturación de transferrina (IST). - Concentración de ferritina sérica. • Análisis genéticos: - Identificación mutaciones C282Y, H63D y S65C • Evaluación del hierro hepático por RMN. • Biopsia hepática. Si sospecha de fibrosis o cirrosis

hepática. Sospechar si: - Ferritinemia superiorsuperior a 1000µg/L - Hepatomegalia. - Elevación de GOT/GPT

¿Cómo llegamos al diagnóstico de hemocromatosis hereditaria?

• Presencia de uno de los siguientes datos bioquímicos o ambos, en dos ocasiones separadas un mínimo de 3 meses:

IST>45%

Ferritina sérica >400µg/L

• Demostración de la mutación C282Y en forma homocigota o heterocigota doble(C282Y/H63D).

¿Cómo se trata la hemocromatosis?

Flebotomías (de elección).

Consejos dietéticos.

Agentes quelantes (desferroxamina).

Tratamiento de situaciones o enfermedades asociadas.

Si cirrosis demostrada será necesario el seguimiento ecográfico y la determinación de alfa-fetoproteína por la elevada tendencia a desarrollar hepatocarcinoma.

¿Cuándo realizamos el estudio genético familiar?

• Solamente en pacientes homocigotos para la mutación C282Y.

• Se deberá analizar:

A todos los hermanos del paciente afecto.

Si >1 hijo/a se estudiará al cónyuge, y sólo si éste es portador, se continuará con el estudio de los hijos.

Si un solo hijo/a , sólo se estudiará este, pudiendo prescindir el estudio del cónyuge.

¿Deberíamos hacer pruebas de screening poblacional?

Es atractivo en esta enfermedad por:

- Ser una enfermedad frecuente.

- Potencialmente grave.

- Largo período asintomático.

- Tener tratamiento efectivo.

- Existir pruebas sencillas de cribado.

Análisis de sangre de rutina (ferritina sérica y IST)

CONCLUSIONES

La hiperferritinemia no es sinónimo de sobrecarga férrica. La hemocromatosis debe diagnosticarse en fases pre-clínicas. Esto se puede

conseguir mediante:

– Diagnóstico individual – Búsqueda activa de casos – Cribado poblacional – Despistaje familiar

El diagnóstico requiere la presencia de alteraciones bioquímicas (ferritina >400µg/L

y IST>45%) y la demostración de mutaciones compatibles Tras el diagnóstico se debe realizar el estudio genético familiar e iniciar el

tratamiento con flebotomías

BIBLIOGRAFÍA

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