HC1 Giraldo

7/25/2019 HC1 Giraldo

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Historia Clnica N

I. ANAMNESISa) Datos Personales:Nombre: mujerEdad: !Natural: Iba"u#Procedencia: Iba"u#$cu%aci&n: comerciante'ec(a(ora: *+,--

b) Motio de Consulta: %al%itaciones

c) En/ermedad actual: Paciente de ! a0os1 con antecedente de%ancreatitis resuelta (ace + a0os %resenta un cuadro de 2 meses deeoluci&n consistente en sensaci&n de masa en el cuello1 eleaci&n desu tem%eratura1 %#rdida de %eso de a%ro3imadamente *4 5ilos1temblor distal1 insomnio1 diarrea 6 labilidad emocional1 consulta el%asado *4,-- ase"urando %al%itaciones 6 mareo. Nie"a dolor tor7cico1snco%e1 in"esta de medicamentos1 san"rado

d) 8eisi&n %or sistemas:

Hi%otensi&n ortost7tica

e) Antecedentes:

Personales

o Patol&"icos: Pancreatitis (ace + a0oso 'armacol&"icos: Nie"ao 9uirr"icos: Nie"ao ;raum7ticos: Nie"ao ;&3icos:


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Presi&n Arterial: !,+@

8es%iraci&n: -2

;em%eratura: 1

c) Medidas antro%om#tricas

Peso: ;alla: Permetro abdominal: IMC:

d) Piel 6 /aneras:e) E3amen to%o"r7=co:

CabeBa 6 cuello: Normoc#/alo1 con lee e3o/talmos1 %u%ilasisoc&ricas reactias1 normocr&micas1 anict#rica1 mucosa oral(meda1 (idratada1 cuello m&il1 sin in"ur"itaci&n1 tiroides%al%able1 aumentada de tama0o bilateralmente1 indolora1 no seeidencias auscultan so%los carotideos ni tiroideos.

;&ra3o 8es%iratorio: cam%os %ulmonares claros1 murmullo

esicular %resente1 sin a"re"ados.o Cardioascular: 8uidos cardiacos rtmicos1 timbrados1 sin

so%los

Abdomen: Abdomen blando1 de%resible1 sin ascitis1 indoloro a la%al%aci&n1 sin masas ni me"alias.

E3tremidades: sin edemas1 /uerBa 6 sensibilidad conseradas1disminuci&n %ulsos miembros in/eriores.

/) E3amen neurol&"ico:

- es/era mental: Alerta1 orientado1 sin anormalidades en %arescraneales1 /uerBa +,+1 sensibilidad su%er=cial 6 %ro/unda conserada1%ruebas de coordinaci&n est7tica 6 din7mica son normales1 controlaes/nteres 6 no %resenta si"nos menn"eos.

I. IMP8ESIN DIANS;ICA:

Dia"n&sticos sindrom7ticos:-. ;iroto3icosis*. Neo%lasia a estudioF. Diarrea a estudio

Dia"n&sticos etiol&"icos:-.


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tem Nombre DosisVa deadmon

Das queser

administrado

DosisnicaPor

ra!"nnecesaria

#rmacosParacetam

ol$%%m& V'

#iebre()*+

Dietaoluciones-uidados

-omplementarios

II. P8$NS;IC$:

III. E$GCIN:

Datos &enerales Nombre, se/o, edad, domicilio, ocupaci"n, cama, c0dula1

#echa2ora

34#-#5

3+

Subjetio6icci"n, alimentaci"n, problemas,mejora, empeoramiento$bjetio7/men 8sico5esultados paraclnicos cundo ypara qu01An7lisis-onclusiones, ideas dia&n"sticas,terap0uticas, estado actual del

paciente, justi9caci"n a si&uientespasos a tomarPlan-ontinuar manejo hdrico, adici"n osuspensi"n de medicamentos, nuevoe/menNombre del entrevistador. #irma.

8eisi&n %or sistemas:

;e"umentario7rupciones, prurito, cada del cabello, hipertricosis, sudoraci"ne/cesiva, cambios de las u:as.

$steoarticulomuscular:dolor articular, mono o poli articular, claudicaci"nintermitente.


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Nerioso:ce8alea , trastornos de la visi"n, la&rimeo, a&ude!a visual, diplopa,8oto8obia, visi"n borrosa, a&ude!a auditiva, dolor, tinnitus, sensaci"n dev0rti&o, perdida del ol8ato, ce8alea, insomnio, v0rti&os, sincopes, lipotimias,amnesia, a8asia, desorientaci"n, paresias, parlisis, parestesias, temblor,alteraciones de la marcha, desorientaci"n, perdida del conocimiento, trastornos

de la sensibilidad, temperamento, cooperaci"n.Endocrino; aumento o disminuci"n de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo,a&randamiento de las e/tremidades, poliuria, polidipsia, ci8ras de ltimas&licemias, intolerancia al calor, intolerancia al 8rio, a&randamiento de latiroides, mastodinia, masas, &alactorrea, secreci"n por el pe!"n, ultimamamo&ra8a.Cardioascular: Dolor torcico, disnea, cianosis, edema, palide!, ortopnea,palpitaciones, radio&ra8as y 7 dolor de 8arin&e, dis8a&ia, dis8ona>apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos 8recuentes, dis8a&ia, diarrea, pujo,tenesmo, estre:imiento ,hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal,?atulencia, prurito rectal,enitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,retenci"n, incontinencia, tenesmo vesical, edema.inecoobst#trico; #"rmula &inecoobst0trica, ciclos menstruales,dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.8e%roductor:en8ermedades de transmisi"n se/ual, ries&o de e/posici"n al@D4, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serolo&as.

Si"nos italesPulso: Anatoma, 'recuencia, 8itmo, I&ualdad, ;ensi"n, Amplitud, 'orma,SimetraPresi&n arterial: Hora, Miembro de toma, Posici"n,


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@nspecci"n; ver si hay latido visible en el t"ra/ sentado; anormal, endecbito; normal1. Palar el P6@ usar maniobra de Pach"n1, auscultar; endecbito a"rtico, pulmonar, de 7rb, tricspide, mitral1 con dia8ra&ma ycampana, sentado e inclinado hacia adelante mejora a"rtico y pulmonar,Pach"n mejora mitral. 3ercer y cuarto ruidos con campana, mitral, espiraci"n

8or!ada.Abdomen: imetra, &loboso o no, contornos re&ulares, piel del mismo colorque el resto, circulaci"n colateral, ombli&o centrado e invertido. 4uscultar conla campana. Palpaci"n super9cial. Palpaci"n pro8unda resistencia B respirarcon la boca abierta, ?e/ionar rodillas C$+1. Palpar el h&ado bimanual, oen&anche1, el ba!o bimanual, en&anche, chuster1 Normalmente, no sepalpan. 5i:ones bimanual1, puntos ureterales, veji&a no palpables, solo elri:"n en ciertos casos1. 4orta palpable en pacientes del&ados. Percusi"n; delh&ado, del ba!o en E% 7@@ con lnea a/ilar media i!quierda si se percibe;posible esplenome&alia1, col"n y est"ma&o.$steoartromuscular: 7valuar movilidad y mor8olo&a articular> tono, 8uer!amuscular % F $1, y estado de los huesos, edema, temblor, vrices.E3amen neurol&"ico:7stado mental; =las&oG, hemis8erio dominanteistema motor; pares craneanos, 8uer!a muscular y tono, coordinaci"n ymarcha, re?ejosensibilidad

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