CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSION Nombre del paciente: ______________________________ No. Exp:_______________

Fecha:____________ Edad del Paciente:_________Aos_______Sexo M F

Nombre del medico que le informa: _________________________________________En conformidad de la NOM: 253-SSA1- 2012 se hace de su conocimiento que es necesario informarle la necesidad de administrarle el o los siguientes hemoderivados por lo que es necesario que lea el presente consentimiento y se me explique a mi satisfacion los riesgos y beneficios de la aplicacin de estoEn que consiste transfusion:En reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente como son globulos rojos, plaquetas y plasma. Todos los componentes sanguineos se administran a traves de una vena o un cateter venoso. Antes de toda transfusion el medico responsable del enfermo habra valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a traves de una transfusion, en todos los componentes sanguineos obtenidos se efectuan analisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. Antes de la transfusion se comprueba que el derivado sanguineo sea compatible con la sangre del enfermo. Riesgos tipicos A pesar de todas las precauciones mencionadas, toda transfusion comporta un minimo riesgo, inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones, de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus aun menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. Por otra parte, puede haber reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes, como fiebre, escalofrios y facilmente tratables.Solamente en raras ocasiones de 1 por 30.000 transfusiones, se ha observado reaccion grave pero que suponen un gran riesgo parael paciente, con hemolisis, edema de pulmon y reaccion alergica. Riesgos personalizados :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alternativas posibles :Dados los riesgos anteriormente mencionados, nunca se prescribe una transfusion sin ser totalmente imprescindible. Su medico habra valorado si puede emplera otros recursos terapeuticos para evitar la transfusion, como expansores plasmaticos, autotransfusion, terapia con hierro y Eritropoyetina. Declaro que he sido informado por el medico de los riesgos del procedimiento, que me han explicado las posibles alternativas y que se que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento. Entiendeo que la negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias. Estoy satisfecho con la informacion recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he creido conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia, doy mi consentimiento para realizar una transfusion de sangre o de sus hemoderivados.

Firma del paciente Firma del medico O Representante legal

Testigo Testigo Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicacion del caracter con el que interviene (padre, madre, tutor, etc.). Nombre del representante legal D.N.I. _______________________________________REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Con fecha : _____________ revoco el consentimiento prestado para la realizacion del procedimiento propuesto. Firma del paciente Firma del medico Nombre del representante legal en caso de incapacidad de la paciente, con indicacion del caracter con el que interviene (esposo, padre, madre, tutor, etc)

Nombre del representante legal Firma del representante legal