Hazards
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Hazards Lesión Daño Barreras defensivas en el sistema Fallos de l a persona y del sistema Factores situacion ales Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones latentes Figura 1. Modelo de aparición del error
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Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones latentes. Hazards. Fallos de la persona y del sistema. Factores situacionales. Barreras defensivas en el sistema. Lesión Daño. Figura 1. Modelo de aparición del error. efecto adverso. evitable. inevitable. negligencia. litigio demanda. - PowerPoint PPT Presentation
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Hazards
LesiónDaño
Barrera
s defe
nsivas e
n el sist
ema
Fallos d
e la p
ersona y d
el sist
ema
Factores situacionales
Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones
latentes
Figura 1. Modelo de aparición del error
Figura 2. Conceptos en seguridad clínica
efecto adversoevitable inevitable
negligencia
litigio demanda
riesgos asistenciales
incidente
Casi error
Detectar riesgo
Análisis del riesgo
Evaluar opciones
Toma de decisiones
Ejecutar acciones
Evaluar resultados
Cultura Seguridad
Figura 3. Actividades en la gestión de riesgos
Figura 4. Análisis y plan de actuación ante al gestión de riesgos. Ejemplo.
Presencia del suceso
Raro Infrecuente Ocasional Probable Frecuente
Trascen
den
cia del su
ceso
Insignificante Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo medio
Tolerable Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio
Moderado Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio
Importante Riesgo medio Riesgo medio Riesgo medio Riesgo alto Riesgo no tolerable
Catastrófico Riesgo medio Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo no tolerable
Plan de control
Riesgo no tolerable
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo bajo
Inevitable Plan de atenuación (mitigar impacto)
Reducible Plan de reducción (minimizar impacto)
Evitable Plan de prevención (eludir impacto)
Definir el ámbito¿Alto riesgo, problema, novedoso?
Grupo de trabajoOtros expertos
Identificar fases del procesoIdentificar actividades de cada faseSeleccionar área de trabajo
Técnicas para identificar los fallosAnálisis del riesgo (hazard score)
DecisiónDespliegue de accionesMedición de resultados
¿Reducir, evitar, aceptar?
Quién, Qué, Cómo, Cuándo
STOP o SEGUIR
2
1
5
4
3
Acción y Resultado
Definir el estudio
Constituir el equipo
Diagramar el proceso
Analizar los riesgos
Figura 5. Etapas del AMFE
Puntuaciónde riesgo ≥ 8
(Hazard score)
Sí
No
Inicio(Tabla del HFMEA)
¿Existe alguna medida de control efectiva para identificar el riesgo?
(Control)
¿El riesgo es tan evidente que no se precisa una medida de control?
(Detección)
¿Existe algún punto crítico en el proceso?(factor crítico fallo del sistema)
Etapa:Acción y Resultados
STOP(No Continuar)
No
Sí
Sí
Sí
No
No
Figura 6. Árbol de decisión del HFMEA
Figura 7. Tabla básica de AMFE
Falta de control clínico, falta de criterio para evaluar incidencias, falta de capacitación para evaluar incidencias
Administrar: Vigilancia clínica
Falta de registro, pérdida de registro, registro inadecuado, registro equivocadoAdministrar: Registro
Administración incorrecta, técnica inadecuada, olvido de normas Administrar: Aplicar medicación
No comprobación de idoneidad del preparadoAdministrar: Idoneidad medicación
No exclusión de alergias relacionadas, despistaje sin registro/comunicaciónAdministrar: Despistaje alergias
No comprobación estado pacienteAdministrar: Condiciones del paciente
No verificación identidad paciente, paciente erróneo, verificación sin registroAdministrar: Verificar paciente
Error de preparación, incumplimiento de asepsia o normas de trabajoPreparar medicación: Modo
Medicación en estado inadecuadoObtener medicación: Verificación medicación
Medicación incorrecta, no disponibilidad de medicación, pérdida de medicación,Obtener medicación: Recepción medicación
Falta identificación paciente, orden errónea, interpretación confusa, pérdida de registrosIndicar medicación: Prescripción escrita
Receptor: problema del canal de comunicación, orden recibida y no asumida, problemas físicos (audición)
Emisor: orden inadecuada , incompleta, confusa, o a persona/s inadecuadas
Indicar medicación: Orden verbal
Confusión del cálculoIndicar medicación: Cálculo prescripción
Confusión del fármaco, Elección equivocada, Medicación no disponible, Medicación no adecuada al paciente
Indicar medicación: Decisión clínica
Fallos potencialesPasos
Falta de control clínico, falta de criterio para evaluar incidencias, falta de capacitación para evaluar incidencias
Administrar: Vigilancia clínica
Falta de registro, pérdida de registro, registro inadecuado, registro equivocadoAdministrar: Registro
Administración incorrecta, técnica inadecuada, olvido de normas Administrar: Aplicar medicación
No comprobación de idoneidad del preparadoAdministrar: Idoneidad medicación
No exclusión de alergias relacionadas, despistaje sin registro/comunicaciónAdministrar: Despistaje alergias
No comprobación estado pacienteAdministrar: Condiciones del paciente
No verificación identidad paciente, paciente erróneo, verificación sin registroAdministrar: Verificar paciente
Error de preparación, incumplimiento de asepsia o normas de trabajoPreparar medicación: Modo
Medicación en estado inadecuadoObtener medicación: Verificación medicación
Medicación incorrecta, no disponibilidad de medicación, pérdida de medicación,Obtener medicación: Recepción medicación
Falta identificación paciente, orden errónea, interpretación confusa, pérdida de registrosIndicar medicación: Prescripción escrita
Receptor: problema del canal de comunicación, orden recibida y no asumida, problemas físicos (audición)
Emisor: orden inadecuada , incompleta, confusa, o a persona/s inadecuadas
Indicar medicación: Orden verbal
Confusión del cálculoIndicar medicación: Cálculo prescripción
Confusión del fármaco, Elección equivocada, Medicación no disponible, Medicación no adecuada al paciente
Indicar medicación: Decisión clínica
Fallos potencialesPasos
Indicar ordenDecisión clínica
Cálculo prescripciónOrden verbal
Prescripción por escrito
Obtener medicaciónRecepción medicaciónVerificación medicación
Preparar medicación
Verificación modoVerificar formato posología
Administrar Verificación identidad pacienteValorar condiciones paciente
Despistaje alergiasIdoneidad medicación
AplicarRegistro
Vigilancia clínica
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Indicar ordenDecisión clínica
Cálculo prescripciónOrden verbal
Prescripción por escrito
Obtener medicaciónRecepción medicaciónVerificación medicación
Preparar medicación
Verificación modoVerificar formato posología
Administrar Verificación identidad pacienteValorar condiciones paciente
Despistaje alergiasIdoneidad medicación
AplicarRegistro
Vigilancia clínica
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Figura 8. Ejemplo de AMFE
Figura 9. Ejemplo de AMFE (bis)
Figura 10. Plan de acción AMFE
Figura 11. Plan de acción AMFE (Ejemplo)
Factores latentes
organización
Relacionado con las tareas
Relacionado con la
comunicación
Relacionado con recursos
Relacionado con formación y aprendizaje
Relacionado con trabajo y
ambiente
Relacionado con forma de trabajo del
equipo
Factores individuales
Factores del paciente
Factor/Problemaa explorar
Figura 12. Factores a explorar en el ACR
