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Hasta cuando sostenemos el

tratamiento antibiótico :tratamiento antibiótico :

Es posible acortar los tiempos ?

Elizabeth Bogdanowicz

Médica Infectóloga

MN 66915

Comité Nacional de Infectología

Hasta cuando sostenemos el tratamiento antibiótico :Es posible acortar los tiempos ?

Para establecer la duración del tiempo de tratamiento de una enfermedad infecciosa se

debe considerar :

– El estado inmunológico del huésped

– La localización de la infección

– El agente causal

– El antimicrobiano a utilizar

• El paciente con compromiso inmunológico requiere antibióticos bactericidas , en dosis óptimas y por períodos largos


• Aún así , se han acortado los tiempos de tratamiento en algunas situaciones como en el manejo de la neutropenia febril

• Hay agentes infecciosos que producen infecciones que requieren períodos de tratamiento más largos ( Ej : IOA por SA)


• En meningitis , por ejemplo el agente identificado condiciona distintos tiempos de tratamiento

• El ATB elegido debe utilizarse según los modelos Pk/Pd

• La localización de la infección condiciona mucho


• La localización de la infección condiciona mucho la posibilidad de acortar tratamientos

• No en todas las patologías es sencillo establecer el tiempo exacto de tratamiento antibiótico

Los tratamientos antibióticos acortados buscan :

• La seguridad del paciente

La reducción de los costos del tratamiento


• La reducción de los costos del tratamiento

• El bienestar psicológico del huésped y de su familia

TRATAMIENTOS ACORTADOS EN LA PATOLOGÍA INFECCIOSA DE ADQUISICIÓN EN LA COMUNIDAD

• OMA • SINUSITIS AGUDA• INFECCIÓN URINARIA


• INFECCIÓN URINARIA • INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS • INFECCIONES OSTEOARTICULARES • INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES • INFECCIONES PLEUROPULMONARES • NEUTROPENIA FEBRIL

OTITIS MEDIA AGUDA

• La OMA es la causa más común de prescripción de ATB

• La edad es un factor condicionante para la curación espontánea (30% en menores de 2 años y 80% en mayores de esa edad )


y 80% en mayores de esa edad )

• En un niño mayores de 6 meses sano , bien vacunado , con familia continente y sin signos clínicos de enfermedad grave se puede observar la evolución en las primeras 48 hrs antes de indicar ATB

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ATB EN OMA

• Menores de 6 meses

• Menores de 2 años con otorrea bilateral

• Con compromiso sistémico que sugiere


• Con compromiso sistémico que sugiere enfermedad bacteriana

• Con desarrollo de complicaciones locales

• Con comorbilidades pre-existentes


TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LA OMA

5 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES 5 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES

10 DIAS SI HAY PERFORACIONTIMPANICA O COMPROMISO BILATERAL

Kozyrski A.L., Hildes-Ripstein E, Longstaffe S. A., Wincott J.L., Sitar D.S., Klassen T.P., Moffatt M.E.K. Treatment of Acute Otitis Media with a shortened course of Antibiotics. JAMA 1998;279(21):1736-1742.

SINUSITIS

• La tasa de curación o mejoría en SA fue alta tanto en el grupo tratado con placebo (80%) como en los que recibieron ATB

• Los antibióticos no deberían usarse precozmente


• Los antibióticos no deberían usarse precozmente ante la sospecha clínica de sinusitis

• Un meta-análisis reciente mostró que un tratamiento antibiótico de 5 días es igualmente eficaz que uno de 7 a 10 días

No medicar cuadros virales de VAS

Recordar que la rinorrea purulenta acompaña al resfrío común , si persiste por más de 10 días debe considerarse el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda


aguda

No efectuar Rx de senos de rutina , ya que el resfrío común puede dar niveles , engrosamiento de mucosa , etc, sobrediagnosticándose S.A.

No utilizar ATB para reducir las recurrencias de la sinusitis


TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS AGUDA

5 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES

Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009; 67: 161-71.

INFECCION URINARIA

• No hay evidencias que muestren beneficios en tratar la I U durante 7 vs 10 vs 14 días

• Los tratamientos de curso corto de 3 o 5 días muestran altas tasas de recaídas , pero pueden utilizarse en IU no complicadas en niñas mayores de 5 años


mayores de 5 años

• Se debe restringir el uso de ATB de mayor espectro como cefalosporinas de 3 y 4 generación, carbapenems y quinolonas para el tratamiento de gérmenes con perfiles complejos de resistencia antibiótica

• Se debe mantener desde el laboratorio un monitoreo permanente de los perfiles de resistencia de los patógenos urinarios prevalentes en la comunidad y en las infecciones asociadas a los cuidados de la salud


TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LA I U

7 DIAS7 DIAS

3 A 5 DIAS EN NIÑAS MAYORES DE 5 AÑOS SIN PATOLOGIA UROLOGICA

Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003966. DOI: 10.1002/14651858.CD003966.

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES

BLANDAS

• El tratamiento local con cremas con ATB como la mupirocina o el ácido fusídico 3 veces por día durante 5 días ha demostrado alta efectividad en los casos de impétigo localizado a un área limitada del cuerpo

• Se recomienda ATB VO cuando :

– La infección ocupa una superficie corporal extensa– Existen síntomas de compromiso sistémico


– Existen síntomas de compromiso sistémico

• En la foliculitis recurrente el tratamiento local también es aceptable y el cuadroresuelve sólo muchas veces sólo con drenaje

• En estos casos es aconsejable buscar portadores nasales de S.a , decolonizarlos y obsevar pautas de higiene personal y ambiental

• En las celulitis con drenaje de material purulento la correcta evacuación del material purulento es fundamental y 5 días de tratamiento resultan suficientes


TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LA I PP

TRATAMIENTO LOCAL

5 DIAS EN CELULITIS EXTENSAS CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

DRENAJE

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin

and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005,41:1373-1406

Lee MC, Rios AM, Aten MF et al. Management and outcome of children with skin and soft tissue

abscesses caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis

J 2004;23(2):123-7

INFECCIONES OSTEARTICULARES

• El tratamiento debe comenzar con la administración intravenosa de los antibióticos hasta que se objetive la mejoría de la articulación y de los signos de inflamación en los primeros 3 a 5 días

• Se continúa con antibióticos orales hasta completar 2 a 3


• Se continúa con antibióticos orales hasta completar 2 a 3 semanas de tratamiento

• En el caso de artritis por S. aureus o por bacilos Gram negativos el tratamiento suele ser de 4 semanas

• El tratamiento de la artritis séptica de la cadera suele ser másprolongado

• Recientemente, un ensayo controlado aleatorizado, con 2-4 días de antibióticos IV seguido de 20 días por VO, frente a 30 días de tratamiento oral de la osteomielitis aguda no encontró diferencias entre los grupos de tratamiento


grupos de tratamiento

• Los autores sugieren que los 20 días de antibióticos por vía oral son suficientes, siempre que haya mejoría clínica y normalización de la PCR y de la VSG.


TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LAS I OA

2 SEMANAS EN LA AS

LOS TIEMPOS PUEDEN SER MAS LARGOS EN CASOS DE INFECCIONES ESTAFILOCOCICAS Y SI HAY COMPROMISO DE CADERA

3 SEMANAS EN LA OA

Jaberi F, Shahcheraghi G and Ahadzadeh, M : Short treatment intravenous antibiotic treatment of acute

hematogenous bone and joint infections in children: a prospective, randomized trial. J of Pediatr

Orthopedics 2002; 22: 317-20. 15.

Vinod, M, Matussek J, Curtis, N: Duration of antibiotics in children with osteomyelitis and septic arthritis. J

of Paediatrics and Child Health 2002 ; 38: 363-7

INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES

• El tratamiento de las IIA debe basarse prioritariamente en el control quirúrgico del foco de la infección , dado que su retraso se asocia a una mayor mortalidad


• Cuando sea posible, el drenaje percutáneo de los abscesos y/o colecciones es preferible a la cirugía

• En pacientes con peritonitis grave, la re-laparotomía no se recomienda en ausencia de hipertensión intraabdominal

• Es muy importante consolidar la cultura que el mejor tratamiento no es el que más dura, sino el más efectivo en el menor tiempo posible

Es preciso insistir que, a los efectos secundarios de


• Es preciso insistir que, a los efectos secundarios de los antibióticos (sensibilización y diarrea, principalmente), hay que añadir – el enmascaramiento de la persistencia o la recidiva de la

IIA por déficit de control del foco

– la aparición de resistencias bacterianas sin tratamiento.

DURACION DEL TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO

INDICACION

24 HRS – Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución – Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de tratamiento antiácido o quimioterapia de menos de 24


antiácido o quimioterapia de menos de 24 h de evolución – Apendicitis sin evidencia de gangrena

3 DIAS – Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y control de foco adecuado

5 DIAS – Infección grave en el paciente sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación del funcionalismo intestinal

Taylor E, Dev V, Shah D, Festekjian J, Gaw F. Complicated appendicitis: is there a minimum intravenous antibiotic requirement? A

prospective randomized trial. Am Surg. 2000;66:887-90. 23.

Alcocer F, López E, Calva JJ, Herrera MF. Antibiotic therapy in secondary peritonitis: towards a definition of its optimal duration. Rev Invest

Clin. 2001;53:121-5.

INFECCIONES PLEUROPULMONARES

• En condiciones habituales, el tratamiento de la NAC inicial siempre será empírico, basado en los datos orientativos ya señalados (edad, clínica y radiología)

• La duración del tratamiento la podemos establecer en


• La duración del tratamiento la podemos establecer en líneas generales en:

– a.- En las neumonías no complicadas: 3 a 5 días.

– b.- En las formas severas la evolución clínica marcará la pauta. Por lo general se mantendrá la antibioterapia parenteral 3 días después de que se haya producido la mejoría clínica

• El tratamiento de la NAC se prolongará en función de la respuesta y de la presencia de complicaciones (en promedio 7 días o 5 días de apirexia )


• Duración del tratamiento antibiótico de NAC con empiema: Se recomienda un mínimo de 21 días

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 Michael Harris, Julia Clark, Nicky Coote, Penny Fletcher, Anthony Harnden, Michael McKean, Anne Thomson .On behalf of the British Thoracic SocietyStandards of Care Committee . Thorax 2011;66:ii1eii23. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

NEUTROPENIA FEBRIL

Criterios clínicos:

• Pacientes alto riesgo

– Previsión NPP

• y/o

– Comorbilidades :

• Pacientes bajo riesgo

– Previsión de neutropenia < 7 días

– Ausencia comorbilidades

– Estabilidad clínica


– Comorbilidades :

• Hipotensión arterial

• Alteración conciencia

• Dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea

• Mucositis interfiera deglución o diarrea severa

• Neumonía

• IAC

• I. hepática o renal

• Neoplasia no controlada

– Estabilidad clínica

• > T sólidos

Duración de la terapia antimicrobiana:

• Infección documentada:

– Según foco y microorganismo:

• 10-14 días, según germen y foco


• Infección no documentada:

– Continuar empírica ev amplio espectro hasta al

menos 48 horas afebriles y con neutrófilos > 500/

mm3 por dos días consecutivos en pacientes N F

de alto riesgo .

– Realizar tratamiento antibiótico oral durante 5 a 7

días si se ha logrado apirexia con cultivos

negativos

• En NF de bajo riesgo con certificación de infección viral , en ausencia de criterios de gravedad se podrá suspender el tratamientoantibiótico


• El tratamiento antibiótico ambulatorio en NF de bajo riesgo es una alternativa útil y confortablepara el paciente que es posible si el entorno del paciente y el institucional lo hacen posible

Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with

cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51.

Santolaya M, Alvarez AM, Avilés CL, et al. early hospital discharge followed by outpatient management versus continued

hospitalization of children with cancer, fever and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol.

2004;22:3784-9.

TRATAMIENTOS ACORTADOS EN LA PATOLOGÍA INFECCIOSA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE

LA SALUD

• BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER • BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER

• NEUMONÍA

BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER

• La aproximación terapéutica a un paciente con una infección relacionada con un DIV está influida por una serie de factores importantes:

– el tipo de dispositivo y su método de inserción

– el patógeno causante de la infección


– el patógeno causante de la infección

– la existencia de una inmunodepresión o neutropenia asociadas

– la presencia de comorbilidades o de otros materiales protésicos (especialmente a nivel cardiovascular u ortopédico

– la posibilidad de obtención de otros accesos venosos alternativos

– la previsión de la duración de la cateterización vascular

– la naturaleza y la gravedad de la propia infección

• En las BRCV causadas por ECN la duración no ha de ser superior a los 7 días tras la retirada del

catéter

• El sellado de la luz del catéter origen de la infección no excluye administrar terapia sistémica si hay

una bacteriemia demostrada

• La duración óptima del tratamiento en la bacteriemia no complicada por S. aureus originada en un

catéter vascular no está bien definida por estudios controlados


• En un metaanálisis se comprobó que tras la administración de 10 a 14 días de tratamiento

antibiótico sistémico la tasa de recidivas era del 6,1%

• No existe información disponible en la literatura sobre esta actitud en casos de bacteriemia causada

por cepas de SARM.

• La terapia secuencial por vía oral, con fármacos como el linezolid, podría plantearse en pacientes en

situación clínica estable, sin complicaciones metastásicas y con hemocultivos negativos tras el inicio

del tratamiento antibiótico y la retirada del catéter vascular

O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the

prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52:e162–93.

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

• La evaluación de la epidemiología local debe ser sistemática, continua y permanente y requiere de dos componentes importantes: el sistema de vigilancia de neumonía asociada a ventilación mecánica y el diagnóstico microbiológico

• No siempre es recomendable hacer diferenciación de cobertura para neumonías precoces o tardías en todas las situaciones.


• Muchas unidades reciben pacientes que llevan un tiempo prolongado hospitalizados o que han recibido previamente antimicrobianos; en estas unidades no es tan clara la diferencia etiológica entre las que se instalan precozmente durante la ventilación mecánica o las tardías.

• Si se estima necesario debe usarse definiciones estándares y construir el esquema antimicrobiano de acuerdo con la epidemiología local, diferenciando los microorganismos más importantes en cada una de las etapas

• La duración del tratamiento de la NAVM no ha sido claramente establecida.

• La duración del tratamiento debería ser individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una


• Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duración de 7 a 10 días para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos .

• Sin embargo, considerando el uso inapropiado de antimicrobianos frente a infiltrados pulmonares en pacientes en ventilación mecánica, un curso más breve de 5 días podría ser efectivo

Singh N, Rogers P, Atwood C et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patientswith pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution forindiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11.

“Una creencia destruida deja en nuestro espíritu un gran vacío. No debemos pues; abandonar una creencia sino sustituirla con otra que nos

resulte más próxima a la verdad”

Conferencia “Mi credo” Doctrinas y Descubrimientos Florentino Ameghino

MUCHAS GRACIAS !!!!

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