ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33: N· 1: 1990

- -HALLAZGOS CLINICOS y PATOLOGICOSEN TESTÍCULOS CRIPTORQUÍDICOS

EN UN HOSPITAL GENERAL DE ADULTOS:ESTUDIO DE 200 CASOS

Claudio Orlich Castelán*Minor Vargas BaldaresFernando Montalto Coronado

RESUMENSe revisan 200 casos de criptor­

quidia tratados quirílrgicamente enun período de diez años en una pobla­ción de adultos. Los hallazgos clínicosde importanciafueron: retardo mentalen 5 casos, hipogonadismo en 4 pa­cientes y tumores testiculares en 4 ca­sos. Se hizo estudio histopatológicoen 102 (51 %) del total de los casos, yde estos en 83 (82%) se identiflCó teJi­do testicular; en 19 casos (l8%) sólo seobservó un saco herniario o tejido fi­broso. Los hallazgos histopatológicosmás frecuentes fueron: 2 pacientesmayores de 21 años con testículosnormales, 8 pacientes menores de 15años con testículos infantiles, 7 pa­cientes entre 15 y 30 años con mode­rada atroflD. y espermatogenesis dis­minuida y 29 pacientes entre 16 y 50años con atrofia severa, hialinizacióny fibrosis. No fue posible determinarla incidencia de infertilidad en estospacientes.

INTRODUCCIÓNEs bien conocido el problema de criptorquidla

en la población. Se ha reportado una frecuenciade testículos criptorquídicos del 0.3 al 0.8% de losadultos (1). Se ha recomendado tradicionalmen­te su tratamiento quirúrgico antes de los dos añosde edad por razones psicológicas y cosméticas, pe­ro más importante que eso para tratar la hernia In-

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SUMMARYWe reviewed 200 cases of cryp­

torchid testes seen inan adultpopula­tion, and surgicaly treated over thelast ten years. The most importantclinicalfindings were: mental retarda­tion in 5 cases, hypogonadism in 4cases and testicular tumors in another4 cases. It was not possible to detecttheincidenceofinfertUity among them.Histologycfmdings were: twopatientsolder than 21 years with normal tes­tes, eight patients younger than 15years with infantile testicles, sevenpatients with ages between 15 and30years with moderate atrophic changesand reduced spermatogenesis andtwenty nine patients between 16 and50 years withsevereatrophicchanges,coUagenization andflbrosis.

gulnal que se asocia en el 90% de los casos y pa­ra evitar las complicaciones de torsión del cordónespermático, degeneración maligna e infertilidad.Kelalts (2) afirma que los cambios histológicos yaestán presentes a los 18 meses de edad: túbulos

-Servicios de Urología y Patología.Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.

seminíferos más pequeños. espermatogenesis dis­minuida. aumento del tejido fibroso peritubularycambios en las células de Serioli.

Los objetivos del presente estudio fueron de­termiilar los hallazgos clinicos más importantescon patologia asociada. la historia de tratamientomédico o quirúrgico previo en la infancia. tipo detratamiento efectuado y sus complicaciones y de­terminar los hallazgos histológicos incluyendo lafrecuencia de degeneración maligna posterior.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron los e:xpedientes de 200 pacien­

tes adultos con criptorquidia vistos entre 1979 y1989 en el Hospital San Juan de Dios. separandolos grupos por edad en prepuberales (menores de9 años), puberales (de 10 a 13 años) y postpube­rales (14 a 61 años) encontrando respectivamen­te 3.39 Y 158 casos. No se tomaron en cuenta lostestículos retráctiles en los que eran traccionadoshacia la región inguinal por el músculo cremásterpero en los que el testiculo descendia hacia el es­croto sin dificultad.

ACTA MEDICA cosrARRICE:NSE VOL. 33; N~ 1; 1990

fácilmente. Frecuentemente se encontró atrofiaen el examen postoperatorio de los testículos con­servados con orquidopexia.

En dos pacientes de dos años de edad se usótratamiento médico con gonadotrofina coriónicacon descenso adecuado de los testículos. Otrostres pacientes mayores de 50 años no recibieronningún tratamiento.

RESULTADOSSe hizo el diagnóstico de criptorquidia bilate­

ral en 29 casos y solamente en un caso se encon­traron antecedentes familiares de la misma pato­logía en un hermano. El Cuadro 1 muestra los ha­llazgos clínicos más frecuentes. lnteresantemen­te se encontró una historia de trauma como cau­sa de criptorquidia en 4 casos, se presentaron conuna torsión del cordón espermático. 4 con unahernia inguinal encarcelada y un caso fue explo­rado por un cirujano general con el diagnóstico deapendicitis aguda.

CUADRO 1PATOLOGÍA ASOCIADA A CRlPTORQUIDIA

No fue posible deternJinar la frecuencia de in­fertilidad en estos pacientes. se encontró oligos­permla severa en 9 casos y azoospennla en otros7 pero en el resto no se hicieron espermagramas.

En 99 casos se decidió hacer una orquidope­xia como tratamiento, usando una técnica de Om­bredanne en 14. de Torek en 7 y de Bevan en res­to de ellos. A 9 de estos pacientes ya se les habíahecho una primera orquidopexia en la infancia.Otros 96 pacientes fueron tratados inicialmentecon una orquidectomía. la cual se hizo en formabilateral en dos casos que luego fueron tratadoscon colocación de prótesis testicular y tratamien­to parenteral con testosterona. En cinco de los pa­cientes a los que se les hizo una orquidectomía seencontró el testículo en una posición intraperito­neal y uno en posición retroperitoneal; los restantesse encontraron en el canal inguinal. En tres casossolamente se encontró una estructura rudimenta­ria sin testículo. En 9 casos tratados inicialmen­te con orquidopexia se hizo una pequeña biopsiatransoperatoria como lo recomienda Kelalis (2).Se hizo una orquidectomía como segundo proce­dimiento quirúrgico después de una orquidopex:iaen diez casos por estar el testículo en el canal in­guinal y en 17% en el control postoperatorio des­pués de una orquidopex:ia se encontró el testícu­lo en la parte alta del escroto pero no se conside­ró necesaria la orquidectomia por poder palparse

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TIPO DE PATOLOGÍARE."TARDO MENTALHIPOGONADISMOHISTORIA DE 1HAUMA TESTICULARTORSIÓN TESTICULARHERNIA INGUINAL ENCARCELADAFIMOSISTUMOR SEMINOMATOSOVARICOCELEPARÁLISIS CEREBRAL INFANTILGINECOMAS'lÍAHIDROCELEEPIDIDIMITIS AGUDAORQUITIS URLEANAI-IIPOSPADIAS CON CHORDEEHIPOTIHOIDISMOOBESIDADENANISMOCOREA DE SIDENI-IAMESQUIZOFRENIA CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

CASOS54444743222211111111

ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N~ 1; 1990

12a13 14a15 16a20 21 a30 31 a50 TOTAL

41381836661712

26

102

1110

27

1524OI

22

Los cuatro seminomas encontrados consti­tuyen un grupo especial de patologia testicular y

se describen en el Cuadro 4. Elpromedio de edad de estos pa­cientes fue de 34 años, dos te­nían una criptorquldia dere­cha y dos una criptorquldla bi­lateral; en dos de ellos el tumorse encontró en el canal ingui­nal y en los otros dos en el re­troperitoneo. Los dos pacien­tes con tumores en la Ingle te­nían problema de Infertilidad yun hecho muy Interesante es elque a uno de los pacientes contumor retroperitoneal se le ha­bía hecho una orquidectomíapor criptorquldia en la Infanciacon un testículo normal y untumor retroperltoneal extrago­

nadal al momento de presentación. El ultrasoni­do y la tomografia axial computarlzada fueron degran utilidad en el diagnóstico de estos casos. To­dos fueron tratados con cirugía y cobaltoterapia

Siete pacientes entre los 16 y los 30 años deedad mostraron atrofia Importante, sin esperma­togenesis, pero sin hialinlzaclón, con muy escasasespermatogonlas y sin predominio de células deSertoli.

La gran mayoría de los casos, todos mayoresde 16 años, mostraron túbulos seminlferos consólo células de Sertoli (47casos); de estos 37 mos­traron además cambios tubulares, 10 con hialinl­zaclón perltubular acentuada y 19 con cambiosseveros de atrofia y fibrosis intersticial. En mu­chos de estos casos se observó hlperplasia de lascélulas de Leydig en forma multlfocal y sin nódu­los adenomatosos. La hlperplasia de las células deLeydlg se presentó en 27 casos, o sea en el 26% deltotal de los pacientes.

guinal. Ocho pacientes mostraron testículos de ti­po infantil, con conductos seminlferos pequeños,con luz estrecha, con disminución acentuada deespermatogonias, moderada fibrosls intersticial yescasas células de Sertoliy de Leydig. Dos pacien­tes tratados con orquldectomía (de 22 y 37 años)mostraron testículos con atrofia pero con esper­matogenesls residual focal.

8 10 30 31

4 6 12 81 2 14 112 2 4 81 3 15 103 6 22 204 2 4 5O 2 2 4I O I OO O I 2

CUADRO 2HALLAZGOS MACROSCÓPICOS EN CRlPrORQUIDlA

POR GRUPOS DE EDAD

EDAD:

TOTAL DE CASOSCriptorquidia

-Derecha-Izquierda-Bilateral

Historia de herniaOrquidectomíaOrquidectooúa y biopsiaSólo epididimosólo cordón espennáticoSólo saco herniario

Los hallazgos histológicos según los gruposde edad se describen en el Cuadro 3. Sólo dos ca­sos mostraron testículos sin lesiones, con testícu­los de tamaño normal localizados en el canal In-

Hallazgos hispatológicosDe los 200 casos estudiados, en 102 se envió

tejido para estudio hlstopatológlco; 66 de ellos(65%) fueron orquldectomías y 17 (16%) fueronbíopsias tomadas durante una orquidopexia. Endoce casos (11%) únicamente se Identificó el epl­dídimo, en dos cordón espermático y en 4 sola­mente membrana de saco herniario (Cuadro 2). Eltejido testicular se examinó hístológicamente pormétodos convencíonales y los casos fueron sepa­rados en 7 grupos, de la síguiente manera:1. Testículo maduro sin lesiones2. Testículo infantil3. Testículo con atrofia y espermatogenesls resi­

dual4. Testículo con atrofia moderada, sin esperma­

togenesis5. Testículo sin espermatogonias y con sólo célu­

las de Sertoli6. Testículo con hialinlzaclón perlductaly atrofia

severa7. Testículo con fibrosis Intersticial y atrofia se­

vera

Las complicaciones postoperatorias más fre­cuentes fueron: infección de la herida en 3 casos,dolor testicular crónico por compresión del cordónen 3 casos, un hematoma retroperitoneal y unaamigdalitis postoperatoria en otro caso.

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12 a13 14 a15 16 a20 21 a30 31 aSO TOTAL

CUADRO 3HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN CRlPTORgUIDIA

GRUPOS DE EDAD

CUADRO 4SEMINOMA EN TES'lÍCULOS CRlPTORgUÍDICOS

Total de 200 casos en población adulta

EDAD

CAMBIOSHISTOPATOLOGICOS1. Sin lesiones O O2. Espermatogénesis

residual focal O O3. Testículo infantil 4 44. Atrofia simple O 15. Sólo células de Sertoli pura 3 36. Célula de Sertoli solo

más hialinización O O7. Célula de Sertoli solo

más fibrosis severa O O8. Hiperplasia de células

de Leydig O O9. Seminoma O O

O

OO3

20

O

9O

1 2

1 2 3O O 83 O 7

20 1 47

4 5 10

9 10 19

10 8 271 3 4

croscópica normal hayya cam­bios microscópicos importan­tes. Se destaca aquí la necesi­dad de un tratamiento tempra­no y apropiado para evitar lascomplicaciones de infertilidad,torsión del cordón espermáti­co, hernia asocíada y la apari­ción postertor de tumores enlos testículos crtptorquídícos.

Se ha reportado que la fer­tilidad está disminuida aún enpacientesconcrtptorquidiauni­lateral, lo que no es sorpren­dente al conocer reportes decambios histológicos de unadisminución en el número deespermatogonias en el testícu­lo que está bien descendído enmás de la mítad de los casos(3,6 y 7).

ANIECEDEN1ES LESIONESTESllCillARES

Orquidectomíaen infanciaOligofrenia

con una sobrevída del 100%. En el estudio del te­jido testicular de estos pacientes se encontraroncambios de atrofia y fibrosís severa, con sólo célu­las de Sertoli en los túbulos. En uno de estos tu­mores encontrados en el retroperitoneo se encon­traron focos de teratoma además del seminoma(foto 1).

DISCUSIÓNDesgraciadamente, todavía vemos con fre­

cuencia el problema del testículo críptorquídicoen los hospitales generales de adultos, la mayorí­a de ellos en los adolescentes. Se han descríto bíenlos cambios histopatológícos presentes ya desdelos dos años de edad (l y 3) Yes sorprendente có­mo en presencia de testículos de apariencía ma-

Ninguna

Fibrosis yAtrofia severaFibrosis. SoloSertoliFibrosis, &>10Sertoli

Talycomo se hizo en nues­tros casos la mayoría de losadolescentes y adultos jóvenescon criptorquidia deben de sertratados con una orquidecto­mía. Inicialmente se explora laingle y en presencia de un tes­tículo atrófico con un cordónespermático corto es mejor ha­cer una orquidectomía. Es im-portante que cuando no se en­

cuentra ningún remanente del testículo si no seencuentran los vasos espermáticos que terminenciegamente, aún en presencia del conducto defe­rente, debe de abrírse el píso del canal inguinal pa­ra explorar el retroperitoneo y también abrir la ca­vídad peritoneal antes de hacer el diagnóstico deagenesia testicular por el peligro de dejar un tes­tículo atrófico que luego pueda tener una degene­ración maligna (5). Se han descrito varias técni­cas de orquídopexia que se pueden usarcuando sedecíde conservar el testículo y siempre se haceusna herníoplastía al mismo tiempo. Indepen­dientemente de la técnica preferida, es muy im­portante que el testículo quede en una posiciónque permita el exanJinarlo periódicamente en bus­ca de masas que hagan sospechar un tumor. Seha reportado una incidencia de atrofia testicular

Esterilidad

Cuatro hijos

CASO EDAD CRIPTDRgUIDIA LOCALlZACION

DEL ruMOR

40 Derecha Retroperitoneo

2 34 Bilateral Inguinal

3 28 Bilateral Inguinal

4 33 Derecha Retroperitoneal

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Foto 1Serninoma con focos de teratoma nmduro en paciente concriptorquidia derecha, en el que no era posible palpar el tes­tículo. Se detectó el tumor en el retroperttoneo con un ultra­sonido preoperatorio y se trató con ci.~gí.ay cobaltoterapia.

hasta el 28% después de una orquidope.xia. El ul­trasonido y el TAC son de gran utilidad en el estu­diO de estos testículos cuando son difíciles de pal­par y permiten detectar los casos de tumores.

En nuestros casos no es sorprendente el ha­llazgo de retardo mental asociado a lacriptorquidiaen 5 casos y de hipogonadismo en otros 4 casospues eso ha sido descrito en niños (2). Nuestros 4casos de torsión testicular y otros 4 casos de her­nia inguinal encarcelada evidencian estas posi­bles complicaciones. Es interesante destacar elhecho de que uno de los pacientes haya sido explo­rado con el diagnóstico de apendicitis aguda. Lahistoria de traumatismo en los genitales tampocoes sorprendente como hallazgo etiológico de lacriptorquidia en 4 casos.

El estudio histológico de estos testículosmostró que la gran mayoria tenían cambios histo­lógicos importantes en los túbulos con presenciade sólo células de Sertoli, con hialinización y fibro-

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sis peritubular, atrofia severa y una espermatoge­nesis disminuida. La frecuencia de 2% de degene­ración tumoral en el análisis de estos 200 casos escomparable con lo que ha sido reportado antes (4)Ynuestros hallazgos confirman que el seminomaes el tipo histológico encontrado más frecuente­mente.

CONCLUSIÓNEl estudio de estos 200 casos de testículos

criptorquídicos demuestra que cuando se presen­tan en el adulto ya muestran cambios histológicosimportantes, aunque su apariencia macroscópicaesté conservada y pone en evidencia el hecho bienconocido de que los tumores testiculares en estospacientes con testículos criptorquídlcos es de 25a 50 veces más frecuente que en los testículos nor­males bien descendidos.

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