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Haematologica

www.haematologica.it

established in 1920 editor-in-chief: Edoardo Ascari ISSN 1138-0381

Journal of Hematology

Published by Ediciones Doyma S.L., Barcelona, Spain

Volumen 85, suplemento 2, octubre 2000

XLII Reunión Nacional de la AEHHXVI Congreso de la SETHBilbao, 26-28 de octubre de 2000

PROGRAMA EDUCACIONAL

XIII LECCIÓN CONMEMORATIVA ANTONIO RAICHS

LECCIÓN MAGISTRAL SETH

SIMPOSIOS

FOROS DE DEBATE

SUMARIO

Programa educacionalCoordinadores: J. García Conde

J.A. Iriarte 1

Controversias en el uso y control del tratamientoanticoagulante oralF. Martínez Brotons 3

Púrpura trombocitopénica idiopática refractaria:tratamientoL.J. García Frade, M.ª J. Peñarrubia, A. Cantalapiedra,M. Yañez y J.I. Tortosa 9

Hemorragia y trombosis en los síndromesmieloproliferativos crónicosJ. Batlle, M.S. Noya Pereira, A. Vale Lópezy M.F. López Fernández 14

Anticoagulantes orales, cardiopatía y embarazo 21E. Salazar y R. Izaguirre Ávila

The role of cytogenetics in the next millenniumJ.D. Rowley 24

Nuevos avances en la patología de las alteracionesdel metabolismo del hierroA.F. Remacha y A. Altès 25

Controversias en el pronóstico y el tratamientode la enfermedad de HodgkinA. López-Guillermo 32

Inactivation of viruses, bacteria, protozoa,and leukocytes in platelet and red cell concentratesusing nucleic acid targeted chemistryL. Corash 38

Implicaciones del ciclo celular en neoplasias hematológicasM. González, M.V. Mateos, R. García-Sanz, M.C. Chillón,R. López-Pérez, A. Balanzategui, I. Alaejos, D. González,R. Rodríguez y J.F. San Miguel 43

Nuevas estrategias terapéuticas basadas en la biologíade la enfermedad del injerto contra el huéspedF. Prósper, C. Solano, C. Arbona, J. Rodríguez,A. Gutiérrez, I. Benet y J. García-Conde 55

Advances in application of the HLA systemin haemopoietic cell transplantationA. Madrigal 60

XIII Lección Conmemorativa Antonio RaichsABO and other red cell antigens: biologicalknowledge and clinical significance 100 years onD. Anstee 65

Lección Magistral SETHVulnerable Plaques and Acute Heart AttackV. Fuster 69

SimposiosTrasplante alogénico no mieloablativo(minialotrasplante)Coordinadores: R. Martino. Barcelona

D. Caballero. Salamanca 73

Inmunoterapia con linfocitos del donante (ILD)tras trasplantes alogénicos con acondicionamientosno mieloablativos (minialotrasplantes)J.L. Díez Martín 74

Nonmyeloablative Allogeneic HematopoieticStem Cell TransplantationR. Storb, P.A. McSweeney, B.M. Sandmaier, R.A. Nash,G. Georges, D.G. Maloney, A. Molina, M. Maris,A. Woolfrey, Th. Chauncey, M. Zaucha, K.G. Blume,J. Shizuru and D. Niederwieser 85

Nuevos fármacos antitrombóticosCoordinadores: G. Iruin. Bilbao

E. Grau. Xátiva, Valencia 88

Inhibidores directos de la trombinaE. Rocha, C. Panizo, R. Lecumberri y B. Cuesta 89

Avances y controversias en las heparinas de bajopeso molecularA. Fernández Pavón 97

Nuevos inhibidores de la función plaquetariaG. Escolar, M. Heras y A. Ordinas 100

New thrombolytic strategies and agentsH.R. Lijnen and D. Collen 106

Repercusiones clínicas y terapéuticasde los avances en genéticaCoordinadores: E. Luño. Oviedo

F. Solé. Barcelona 110

New techniques in cytogenetic analysis:the SKY is the limitJ.D. Rowley 111

Genética molecular de la leucemia linfáticacrónica B: implicaciones clínicasJ.A. Martínez-Climent 111

00 SUMARIO 22-05-2001 9:08 Pagina VII

Nuevos fármacos y tecnologías en el tratamientode los pacientes hemofílicosCoordinadores: C. Altisent. Barcelona

R. Quintana. Bilbao 116

Priones y seguridad de los hemoderivadosV. Vicente, H. Cano y P. Iniesta 117

Nuevos productos recombinantes en el tratamientode la hemofiliaM.F. López Fernández, M.S. Noya y J. Batlle 121

Recent advances in the molecular diagnosisof haemophiliaF. Vidal and D. Gallardo 126

Role of gene therapy in the treatment of haemophiliacsG. Hortelano 130

Complicaciones del trasplante hemopoyéticoCoordinadores: E. Conde. Santander

R. de la Cámara. Madrid 134

Viral infections in allogeneic stem celltransplant recipientsP. Ljungman 136

Nuevos aspectos en la profilaxis y tratamientode la enfermedad del injerto contra el huéspedA. Urbano-Ispizua, F. Fernández-Avilés, C. Martínez,M. Rovira, E. Carreras y E. Montserrat 139

Complicaciones tardías del trasplantede progenitores hematopoyéticosA. Iriondo, C. Richard, J. Baro, E. Conde, J. Garijoy A. Zubizarreta 143

Complicaciones pulmonares en el trasplantede médula óseaP. Gómez, E. Mingot, J. Sánchez, F. Martínez, A. Pascual,M.A. Martín y A. Torres 147

Estado actual del diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades de pronóstico inciertoCoordinadores: J.C. García. Bilbao

B. Nomdedeu. Barcelona 155

Avances en la biología y alternativas terapéuticas actuales de la leucemia mielomonocítica crónicaG.F. Sanz 155

Mielofibrosis idiopática en pacientes jóvenes: factores pronósticos y nuevas tendenciasen el tratamientoF. Cervantes 160

Histiocitosis de células de Langerhans:una perspectiva clínico-patológicaF. García-Bragado e I. Ezpeleta 163

Waldenström’s Macroglobulinemia:Clinical and Therapeutic AspectsR.A. Kyle 167

Banco de sangre: seguridad en donaciónde componentes sanguíneosCoordinadores: A. Cortés. San Sebastián

J.M. Cárdenas. San Sebastián 171

La eritropoyetina (r-HuEPO): ¿alternativaa la transfusión alogénica?M. Corral Alonso 172

Donación de células progenitoras hematopoyéticasobtenidas de sangre periférica movilizadascon factores de crecimiento. Experienciadel registro españolJ. de la Rubia 179

Obtención de otros componentes sanguíneosM.A. Canales, R. Arrieta y F. Hernández-Navarro 183

Obtención de plasma fresco congelado, concentrados de hematíes y de plaquetas en sistema de multicomponentes.Papel en el autoabastecimientoA. Medarde Agustín 186

Trombofilia en obstetricia y ginecologíaCoordinadores: J. Aznar. Valencia

C. Rodríguez-Pinto. Oviedo 190

Trombofilia y complicaciones del embarazoI. Soto 191

Enfermedad tromboembólica venosa y embarazoA. Santamaría, G. Perea, J. Mateo, J.C. Souto y J. Fontcuberta 201

Anticonceptivos orales y riesgo tromboembólicoJ. Aznar, Y. Mira, A. Estellés y A. Vayá 208

Terapia hormonal sustitutiva y modificacionesde la hemostasiaA. Estellés, C. Falcó, F. España y J. Aznar 210

Tratamiento postremisión de la leucemiamieloide agudaCoordinadores: S. Brunet. Barcelona

J. Marín. San Sebastián 216

Estratificación del tratamiento de las LMAsegún factores clínico-biológicosJ.F. San Miguel, M.B. Vidriales, J.M. Hernández-Rivas,M.A. García-Marcos, M.C. del Cañizo, M. González y A. Orfao 217

Tratamiento postremisión en la leucemia mieloideaguda: experiencia española con trasplantehematopoyéticoJ. Sierra y C. Canals 225

Tratamiento postremisión de la leucemiamieloblástica aguda. Resultados internacionalesrecientesM.A. Sanz y G. Martín 231

New perspectives in post remission treatment for AMLF.R. Appelbaum 234

VIII Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000

00 SUMARIO 22-05-2001 9:08 Pagina VIII

Club Español de Citología Hematológica.El centrocito: estado actualCoordinadores: T. Vallespí. Barcelona

L. Florensa. Barcelona 237

Ontogenia. Características morfológicasde las células linfoides B del folículo linfoideL. Florensa y T. Vallespí 237

The secondary lymphoid follicle. Molecularand phenotypical analysisM.S. Mateo, M. Mollejo, R. Villuendas, P. Algara,M. Sánchez-Beato, P. Martínez and M.A. Piris 239

Utilidad del inmunofenotipo en el diagnósticodiferencial de linfomas y leucemias con morfologíacentrocíticaA. Domingo-Claros, I. Larriba, E. Alonso, E. de la Banda,O. Sala y A. García 242

Cytogenetic and molecular cytogenetic featuresof non-Hodgkin’s lymphoma of lymphoid follicleorigin (follicle centre cell and mantle cell)A. Cuneo, R. Bigoni, M. Grazia Roberti, A. Bardi,G. Matteo Rigolin, P. Agostini, R. Milani, F. Cavazzini,C. De Angeli and G. Castoldi 251

Características clínicas y factores pronósticosde los linfomas del folículo linfoide (folicular y de células del manto)F. Bosch Albareda 254

Avances en diseritropoyesisCoordinadores: F. Gilsanz. Madrid

M.P. Ricard. Madrid 258

Alteraciones de la síntesis del HEM.Sideroblastosis congénitaC. Solis 258

Clinical and molecular aspects of congenitaldyserythropoietic anemiasA. Iolascon 264

Sepsis, citocinas y coagulación: una nueva visión del síndrome de CIDCoordinadores: P. Marco. Alicante

I. Alberca. Salamanca 268

Activación de la vía extrínseca en la coagulaciónintravascular diseminada: fisiopatología y controlterapéuticoF. Velasco, Ch. López-Pedrera, P.M. Dobado-Berrios y A. Torres 268

Antithrombin as a treatment strategy for severe sepsisS.M. Opal, H. Heinrichs, S. Knaub and P. Kleist 272

Papel fisiopatológico del sistema de la proteína C en la CID y sus posibles implicaciones terapéuticasJ. Hermida y E. Rocha 272

Importancia de las citocinas y del sistema fibrinolíticoen la fisiopatología de la CID y su controlR. Montes, P. Rodríguez-Wilhelmi, V. Hurtado, A. Pérez y E. Rocha 276

Casos clínico-citológicosClub Español de Citología HematológicaCoordinadoras: T. Vallespí. Barcelona

L. Florensa. Barcelona 285

Caso 1. Varón de 41 años con infección por el VIHasintomático afectado de leucemia linfoide agudaG. Ramírez, A. Campos, S. del Castillo, G.G.ª Bredemberg,M.J. Moreno, M. Narbona, I. Perez, M.P. Queipo y S. de la Torre. 285

Caso 2. Paciente con presentación simultáneade linfoma linfoblástico T, síndromemieloproliferativo crónico y t(4;22)L. Senent, J. Cervera, M.ªL. Pérez Sirvent, F. Gomis,A. Sempere, I. García, R. Andreu, A. Cid, F. Moscardó,MA. Sanz y M.ªL. Marty 286

Caso 3. Transformación morfológica y cambiode fenotipo con pérdida de expresión de CAMPATHen un caso de leucemia prolinfocítica TE. Tuset, E. Matutes, V. Brito-Babapulle, R. Morillay D. Catovsky 288

Caso 4. Anemia hemolítica autoinmune de tipomixto y fenómeno LE in vivo en sangre periféricaC. Larrocha, C. Jiménez, A. Viloria, M. Moradoy J.L. Fernández-Chacón 289

Caso 5. Niño de 3 meses de edad y síndromede Down con leucocitosis y blastosis transitoriaC. Cortés, M.A. Piñán, M.J. Ojinaga, I. Pujana, B. Fernández, A. Fernández-Teijeiro, A. Navajas y M.A. López 291

Caso 6. Esferocitosis hereditaria, aplasia medulare infección por parvovirus B19A. Lemes, S. de la Iglesia, C. Santana, A. Santana y T. Molero 292

Caso 7. Mujer de 78 años con linfocitosis periféricaa partir de dos poblaciones celulares S. Gil García, E. Luño, D. González, B. Vidriales,D. Suárez, M. Barbón y M.J. Moro 294

Caso 8. Leucemia linfoblástica agudade presentación atípicaI. Recio, A. Barez, M. Cabezudo, T. Gilsanz,M.J. Rodríguez y T. Aramendi 296

Foros de debateEl papel del diagnóstico por la imagen en hematologíaCoordinador: J. Baro. Santander 301

Resonancia magnética de médula óseaen las enfermedades hematológicasJ.M. Mercader, M. Rozman y C. Rozman 301

Diagnostic procedures for lymphomaP.L. Zinzani and M. Bendandi 304

El laboratorio de hematología: unificado o especializadoCoordinador: R. Salinas. Barcelona 307

El laboratorio clínico: integrado, divididoen especialidades o fragmentadoC. Pascual 307

El laboratorio de hematología: integrado o especializadoD. Borrego García 308

IXXLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH

00 SUMARIO 22-05-2001 9:08 Pagina IX

PROGRAMAEDUCACIONAL

Coordinadores: J. García CondeJ.A. Iriarte

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CONTROVERSIAS EN EL USO Y CONTROL DEL TRATAMIENTOANTICOAGULANTE ORALF. MARTÍNEZ BROTONS

Jefe de Sección de Hemostasia. Servicio de Hematología. CSU de Bellvitge. Barcelona.

La aplicación clínica del tratamiento anticoagulan-te oral (TAO) comenzó hace 59 años y durante estetiempo se ha producido una considerable evoluciónen la selección de sus indicaciones, en la expresiónnormalizada de los resultados de su control analíticoy en el establecimiento de niveles terapéuticos míni-mos de eficacia suficiente para su aplicación clínicacon un mínimo riesgo. Sin embargo, son varias lasdudas en su utilización práctica que no poseen, toda-vía, una respuesta definitiva. A continuación comen-taremos algunos de estos puntos conflictivos.

Las cuestiones en debate que incluiré en este tex-to son: ¿qué fármaco utilizar?, ¿con qué intensidaddeben anticoagularse las prótesis valvulares cardía-cas mecánicas?, ¿precisan éstas de la asociación conaspirina?, ¿qué riesgo implica asociar aspirina alTAO?, y por último, ¿qué hacer en caso de cirugía uotros procedimientos cruentos?

¿Qué fármaco utilizar?En el mundo anglosajón, incluyendo Gran Breta-

ña, EEUU de América, Canadá y Australia, entreotros países, el anticoagulante oral más ampliamen-te utilizado es la warfarina. En Europa existe unamayor variedad de productos y algunos de ellos co-existen en un mismo país. En España el anticoagu-lante de uso casi exclusivo es la acenocumarina. De-dicaremos este primer apartado a comparar la war-farina, el fármaco sobre el que se ha desarrolladocasi toda la literatura disponible sobre anticoagula-ción oral, y la acenocumarina, el producto que do-mina el mercado español, tratando de señalar dife-rencias y posibles ventajas de cada uno de ellos quejustifique su selección.

Entre warfarina y acenocumarina existen múltiplesdiferencias, comenzando por la vida media en san-gre, de 36 a 42 horas1 para la primera y de 8 a 10 ho-ras2 para la segunda. Por otra parte, en los microso-mas de la célula hepática, el metabolismo oxidativode los enantiómeros R y S de la acenocumarina esmucho más efectivo que el de los correspondientes ala warfarina, lo que condiciona un aclaramiento dela primera más rápido que el de la segunda.

Estas diferencias en la vida media y en el aclara-miento metabólico de ambos fármacos explicaría al-gunas de sus características diferenciales, como el

tiempo que tarda en normalizarse el Tiempo de Pro-trombina tras la supresión del fármaco, más cortoen el caso de la acenocumarina, pero también ha he-cho suponer que la warfarina daría lugar a una an-ticoagulación más estable, postulándose que los an-ticoagulantes orales de vida corta darían lugar a am-plias oscilaciones en el nivel de factor VII y, aconsecuencia de ello, la intensidad de la anticoagu-lación sería menos uniforme3.

Son escasos los trabajos comparativos entre anti-coagulantes orales y especialmente entre estos dos,debido a la tendencia a la utilización exclusiva deuno de ellos. Comentaremos dos estudios italianossobre el tema, posibles dada la coexistencia de am-bos fármacos en Italia, y uno español.

El primero fue publicado por Pattacini y col en19944 y es un estudio retrospectivo que compara losresultados de 142 pacientes tratados con acenocu-marina, con los obtenidos sobre igual número denuevos pacientes tratados con warfarina. Los autoreshallaron, con esta última, una mayor estabilidad enel control valorada globalmente, que se refleja en unmayor porcentaje de controles dentro del margen te-rapéutico con warfarina (72%) que con acenocuma-rina (67%) alcanzando significación estadística la di-ferencia (p < 0,001). También la calidad individualdel tratamiento, valorada por el número de pacientesque presentaban un 75 % o más de controles dentrodel margen terapéutico, fue significativamente supe-rior en los tratados con warfarina (50,7 % frente a34,5 %; p < 0,05). Por último, el porcentaje de visitasen que fue necesario modificar la dosis también eramenor en los tratados con este fármaco (tabla 1).

El beneficio en cuanto a la mayor estabilidad eraespecialmente claro en los grupos de pacientes querecibían anticoagulación a largo plazo, mientras queen los anticoagulados durante sólo unos meses, aconsecuencia de tromboembolismo venoso, era muydiscreto. Los autores concluían que sus resultadosvenían a confirmar previos estudios comparandoanticoagulantes de vida larga con los de vida corta,que inducirían mayores fluctuaciones en el nivel deF.VII, y recomendaban el uso de warfarina, especial-mente en tratamientos a largo plazo.

En el segundo trabajo, publicado por el grupo dela Universidad Cagliari5, se incluyeron 103 pacien-

01 PROGRAMA 22-05-2001 9:09 Pagina 3

tes que fueron tratados inicialmente con acenocu-marina durante sólo seis meses, la cual fue poste-riormente sustituida por warfarina durante otro pe-ríodo de tiempo igual. Los autores no hallaron unadiferencia significativa en el porcentaje de controlesdentro del margen terapéutico (62 % con warfarinafrente a 59 % con acenocumarina), ni tampococuando se valoraba solamente en último control decada paciente, o el número de controles con sobre-dosificación (2,8 % con warfarina y 4,4 % con aceno-cumarina). En un subgrupo de pacientes se compa-raron las fluctuaciones diarias del nivel de F.VII, sinque existieran, tampoco, diferencias significativasentre ambos fármacos.

Un trabajo español publicado en 19966, tambiéncomparativo entre warfarina y acenocumarina, in-cluía dos grupos de pacientes de menor tamaño(53 en cada grupo) seguidos durante un año y halla-ba que el número de controles dentro de margenterapéutico era mayor en los tratados con warfari-na (p < 0,001), precisando éstos menor número decontroles al año (p = 0,04). Aunque ambos grupossufrieron solamente 2 accidentes hemorrágicos gra-ves cada uno en el período de observación, los auto-res refieren mayor incidencia de accidentes hemorrá-gicos menores (básicamente a partir de las gingivo-rragias) en los que recibieron warfarina.

De los trabajos comentados no se puede concluirde forma definitiva que la warfarina dé lugar unamayor estabilidad terapéutica, aunque en conjuntoparece existir una tendencia a ello.

Aunque los resultados de ambos fármacos fuesenen la práctica similares para el conjunto de la pobla-ción anticoagulada, cabe preguntarse si, teniendoen cuenta la variabilidad individual en cuanto a lavida media y al aclaramiento de estos dos produc-tos, no podría existir un grupo marginal de pacientesen los que la acenocumarina no fuera capaz de cu-brir con su efecto anticoagulante las 24 horas deldía. Este es un aspecto de nuestra experiencia quecreemos necesario resaltar, ya que existe un númerono despreciable de pacientes que parecen presentaruna resistencia parcial a la anticoagulación oralcuando son tratados con acenocumarina, de mane-ra que no alcanzan el límite inferior de su margen te-

rapéutico en los sucesivos controles aunque se incre-mente la dosis de forma importante en cada uno deellos, pero que cuando se sustituye su tratamientopor warfarina alcanzan rápidamente dicho valor te-rapéutico, manteniéndose luego estables con el fár-maco de vida más prolongada.

¿Cuál es el tratamiento antitrombóticoideal para las prótesis valvulares cardíacasmecánicas?

Desde que se inició la utilización de las prótesisvalvulares mecánicas se sabe que su elevada inciden-cia de embolias sistémicas hace imprescindible laanticoagulación a largo plazo. A pesar de ella persis-te una incidencia promedio de embolias del 2 %anual.

El riesgo individual de complicaciones embólicasen los portadores de prótesis depende, en primer lu-gar, de la posición de éstas, siendo más embolígenala mitral que la aórtica, luego del tiempo transcurri-do desde su implantación, con una mayor incidenciaen los tres primeros meses (período de endoteliza-ción del anillo), también del modelo de prótesis y suscaracterísticas hemodinámicas, y, por último, de laasociación de factores de riesgo, especialmente la fi-brilación auricular, la disfunción del ventrículo iz-quierdo (fracción de eyección < 30 %), dilatación dela aurícula izquierda a partir de 55 mm, o la trom-boembolia previa.

Para prevenir la complicación embólica en las pró-tesis valvulares mecánicas, la Sociedad Británica deHematología recomendaba en 1990, anticoagula-ción oral con un nivel terapéutico correspondientea valores de INR entre 3,0 y 4,5 y un año más tardela Federación Holandesa de Centros de Trombosisaceptaba un margen aun más intenso: INR entre3,6 y 4,8.

Sin embargo, a partir de 1992 las sucesivas Confe-rencias de Consenso del American College of Chest Phy-sicians (ACCP) han recomendado, en general, un ni-vel de INR entre 2,5 y 3,5 para las modernas prótesisvalvulares, que también preconizaban Kearon yHirsh en 19967.

En la tabla 2 se recogen las recomendaciones eneste campo del último Consenso del ACCP en

4 Haematologica (ed. esp.), volumen 85, supl. 2, octubre 2000

Tabla 1. Estudio comparativo entre warfarina y acenocumarina

Warfarina Acenocumarina P

Pacientes 142 142Tiempo medio de control (días) 548 562 0,53Controles en margen terapéutico 72,21 % 67,48 % < 0,001Ultimo control en margen terapéutico 78,30 % 71,30 % < 0,001Pacientes con 75 % o más de los controles 50,7 % 34,5 % 0,008

en margen terapéuticoNúmero de controles 3.390 3.681 < 0,001Controles con variación de la dosis 58,00 % 64,18 % < 0,001

Pattacini et al 19944.

01 PROGRAMA 22-05-2001 9:09 Pagina 4

19988. En resumen, se recomienda un nivel de INRentre 2,0 y 3,0 para las prótesis aórticas de doble he-midisco, sin factores de riesgo asociados y despuésde los 3 primeros meses de su implantación. Duran-te los 3 primeros meses se recomienda INR entre 2,5y 3,5 que se mantendrá a largo plazo si se asocianfactores de riesgo. Este mismo tipo de válvulas enposición mitral, o las clásicas de disco en cualquierposición requerirían un nivel 2,5-3,5 o, alternativa-mente, INR 2,0-3,0 asociando aspirina a dosis de80 a 100 mg/día. Para modelos antiguos (de bola) omás modernos pero con factores de riesgo asocia-dos, incluida la embolia a pesar de correcta anticoa-gulación, se recomienda el nivel de INR 2,5-3,5 conaspirina (80-100 mg/d) asociada.

El nivel 3,0-4,5 que se había reservado para losmodelos de válvulas más antiguos ha dejado de seraconsejado incluso para éstos, en lo que coincidentambién las Guías de Actuación Clínica de la Socie-dad Española de Cardiología de 19999.

Para entender los cambios que se han producidoen este campo hay que tener en cuenta, por una par-te, los progresos en el diseño de las propias prótesis,lográndose cada vez modelos menos trombogéni-cos, pero, sobre todo, la evolución de la mentalidadde los clínicos a partir de los estudios que han de-mostrado, prácticamente en todas las indicaciones,que niveles de anticoagulación más moderados quelos clásicamente aplicados son igualmente eficaces ydan lugar a menor número de complicaciones he-morrágicas, llevándonos a la idea de que el nivel te-rapéutico ideal es el mínimo que es capaz de preve-nir satisfactoriamente la tromboembolia.

Un trabajo importante en este camino fue publi-cado en 1995 por el grupo de Leiden10 y en él losautores, de forma retrospectiva, valoraban la inci-dencia con que los episodios de tromboembolia ode hemorragia mayor se habían presentado en cadanivel de intensidad de anticoagulación (INR), divi-dido por el número de años-paciente durante loscuales la INR estuvo a este nivel en la población to-tal. Hallaron que la intensidad óptima de anticoa-gulación (zona de mínima incidencia conjunta detromboembolia y de hemorragia) se extendía entrevalores de INR de 2,5 y 4,9. Los autores acababan

recomendando un nivel 3,0-4,0 pero el dato desta-cable ya estaba dado: a partir de INR 2,5 empiezala zona óptima.

Otro hito destacable es la publicación del estudioAREVA por Acar et al en 199611. En el se comparabala intensidad de anticoagulación clásica (INR 3,0-4,5-192 pacientes) con un nivel muy moderado (INR2,0-3,0-188 pacientes) en portadores de sustituciónvalvular única, en su mayor parte en posición aórti-ca, y con gran predominio del modelo St Jude, sin fi-brilación auricular y con aurícula izquierda no mayorde 50 mm. Los accidentes tromboembólicos ocurrie-ron en 9 casos con el nivel de INR 3,0-4,5 y en 10 ca-sos con INR 2,0-3,0 (p = 0,78), mientras que los he-morrágicos fueron más frecuentes con el nivel clásico(56 casos) que con el moderado (34 casos), siendo ladiferencia significativa (p = 0,011). Los autores con-cluían que, en pacientes seleccionados, la anticoagu-lación moderada es igualmente eficaz y menos peli-grosa. Estos datos han servido de base para la reco-mendación del nivel 2,0-3,0 en prótesis aórticas dedoble hemidisco, sin factores de riesgo asociados ydespués de los 3 primeros meses de su implantación.

Anteriormente, al exponer las recomendacionesdel último Consenso del ACCP en 19988 sobre tra-tamiento antitrombótico en portadores de prótesisvalvulares, hemos hecho referencia a la posibilidadde asociar aspirina a los cumarínicos en determina-das situaciones. En vistas a la aplicación práctica deesta asociación cabe responder a tres preguntas fun-damentales: ¿En qué grado reduce la incidencia detromboembolia?, ¿aumenta las complicaciones he-morrágicas generales?, ¿da lugar a mayor número dehemorragias digestivas altas?

Antes de comentar algunos trabajos relacionadoscon el tema, podemos adelantar que la eficacia de laasociación está demostrada y que el riesgo hemorrá-gico general, especialmente el de sangrado no grave,sufre un incremento moderado, aceptable en rela-ción al beneficio. En cuanto al sangrado digestivo, laincidencia es dependiente de la dosis, no estandoaumentada cuando no se superan los 100 mg/díade aspirina.

En 1993 Turpie et al12 publicaban un estudio enel que se incluían 370 pacientes con prótesis valvula-

5XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Programa educacional

Tabla 2. Terapéutica antitrombótica en portadores de prótesis valvulares mecánicas

Indicaciones INR Aspirina

Prótesis de doble hemidisco en posición aórtica, sin factores de riesgo (fibrilación 2,0-3,0 –auricular, dilatación aurícula izquierda o fracción de eyección reducida)

Prótesis de doble hemidisco en posición aórtica con factores de riesgo, o prótesis 2,5-3,5 –de doble hemidisco en posición mitral o prótesis de disco en cualquier posición o

2,0-3,0 80-100 mg/dPrótesis mecánicas con factores de riesgo asociados o modelos antiguos 2,5-3,5 80-100 mg/d

(de bola en jaula)Prótesis mecánicas con embolismo sistémico a pesar de correcta anticoagulación 2,5-3,5 80-100 mg/d

Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians (ACCP). 19988.

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res mecánicas o bien biológicas con arritmia o pre-vio embolismo. El nivel de anticoagulación era clási-co (INR 3,0-4,5) y los pacientes fueron aleatorizadospara recibir 100 mg/día de aspirina o placebo, conun seguimiento medio de 2,5 años. El embolismosistémico fue del 1,6 % anual en el grupo aspirina ydel 4,6 % anual en el de placebo (p = 0,039), mien-tras que el sangrado total afectó al 35 % de los tra-tados y sólo al 22 % en el grupo placebo (p = 0,02),no alcanzando significación el moderado incremen-to en las hemorragias graves. Globalmente, el bene-ficio de la asociación se demostraba porque el con-junto de embolismo mayor, hemorragia intracranealno mortal, o muerte por hemorragia o por cualquiercausa vascular, era menos frecuente en el grupo as-pirina (3,9 % anual) que el grupo placebo (9,9 %anual; p = 0,005).

De hecho la asociación de aspirina a los cumarí-nicos en portadores de prótesis valvulares ya habíademostrado su eficacia en tres previos estudios,pero utilizando dosis más altas (entre 500 y1.000 mg/d) y con notable incidencia hemorrágica.En un metaanálisis publicado por Cappelleri et alen 199513, en el que se incluyen los tres estudios an-teriores y el de Turpie, se llega a la conclusión de quepor cada embolia cerebral prevenida con la asocia-ción de aspirina existe una hemorragia gastrointes-tinal más en la población tratada (probablemente acausa de la inclusión de los tres estudios con dosisaltas aspirina) aunque, a pesar de ello, el beneficioseguiría estando a favor de la asociación.

Altman et al demostraron en 199614 que aplicandoun nivel de anticoagulación moderado (INR 2,0-3,0),en portadores de prótesis valvulares, los resultadosen cuanto a prevención del tromboembolismo eransimilares tanto si se asociaba aspirina a dosis alta(650 mg/d) o a dosis baja (100 mg/d), pero la in-cidencia de hemorragia era del 13,4 % anual con laprimera y de sólo 7,9 % anual con la dosis baja(p = 0,035).

Otro trabajo publicado en 199715 comparaba unnivel de INR 3,0-4,5 sin asociación de aspirina connivel moderado (2,5-3,5) asociado a aspirina a do-sis baja (100 mg/d), también en portadores de pró-tesis valvulares. La incidencia de tromboembolismofue similar en ambos grupos (1,32 % anual con as-pirina versus 1,48 % anual con anticoagulación inten-sa sin aspirina), pero la incidencia de hemorragiamayor fue superior en el grupo sin aspirina (1,13 %anual con aspirina y de 2,33 % anual con anticoagu-lación intensa sin aspirina) y el sangrado gastroin-testinal afectó al 6 % de pacientes en el grupo aspiri-na y al 15 % en el grupo sin ella.

De estos dos trabajos se puede concluir que condosis bajas de aspirina (no superiores a 100 mg/d) ynivel de anticoagulación moderado la protecciónantitrombótica es satisfactoria y la incidencia hemo-rrágica es, incluso, menor que la inducida por losniveles altos clásicos sin asociación de aspirina.

Con respecto a este tema merece la pena recordarla revisión de la literatura sobre la asociación de as-pirina y warfarina de Loewen et al en 199816 en laque recomienda que la máxima dosis de aspirinaaceptable para esta combinación es de 100 mg/día.

En cualquier caso, la asociación de aspirina a laanticoagulación en portadores de prótesis valvularesno goza de una amplia aplicación, a juzgar por losresultados de la encuesta realizada por Ray y Turpieen EEUU y Canadá17, en la que sólo un 21 % de losequipos la utilizaba rutinariamente, considerando lamayor parte de los restantes que no la considerabanútil o que incrementaría el riesgo de hemorragia yque sería aplicable, en todo caso, en determinadospacientes.

¿Qué hacer en caso de cirugíau otros procedimientos cruentos?

Desde el inicio de la implantación de las prótesisvalvulares cardíacas se sabe que la supresión pro-longada de la anticoagulación se asocia con un ele-vado riesgo de tromboembolismo, pero no era tanclaro si breves interrupciones con motivo de inter-venciones quirúrgicas u otros procedimientos cruen-tos representarían realmente un riesgo importantede accidentes embólicos. Carecemos de estudioscomparativos sobre el tema y su desarrollo plantea-ría, probablemente, problemas éticos, por lo quetodas las recomendaciones tienen un carácter em-pírico.

Ya en 1978 Tinker y Tarhan18, en la Clínica Mayo,reportaban que en 180 intervenciones no cardíacasen 159 portadores de prótesis valvulares, natural-mente de modelos antiguos, especialmente Starr-Ed-wards, se había suprimido la anticoagulación en el85 % de casos entre 1 y más de 4 días antes del actoquirúrgico y se había reiniciado entre 1 y más de4 días después de éste, sin administración de hepari-na. En el resto no se suprimió la anticoagulación. Apesar de ello no se produjo ningún accidente embóli-co per ni postoperatorio (el más precoz ocurrió2 años después de la intervención), pero un 13 % delos casos tuvieron complicaciones hemorrágicas porno suprimir o reducir insuficientemente la anticoagu-lación.

Doce años más tarde Eckman et al del New En-gland Medical Center19 analizaba la relación cos-te/beneficio de la administración de heparina pe-rioperatoria en portadores de prótesis valvularescardíacas, valorando el riesgo de complicaciones he-morrágicas secundarias a su administración y la pro-longación del ingreso hospitalario necesaria pararealizar la reintroducción controlada del cumarínico,y llegaba a la conclusión de que, excepto en los pa-cientes con los modelos de válvulas más trombogé-nicos, el riesgo era mínimo y no justificaba las pau-tas de heparinización perioperatoria.

Si la situación no es clara en el caso de las próte-sis valvulares cardíacas mecánicas, menos lo es para


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otras indicaciones. En 1997 Kearon y Hirsh18 revisa-ron el tema y dieron una serie de recomendaciones,detalladas en la tabla 3, que son el documento mástenido en cuenta sobre el tema en los últimos añosy que es, como podemos apreciar, bastante restricti-vo en cuanto a la utilización de heparina, en nues-tra opinión excesivamente en lo que respecta a lasprótesis valvulares cardíacas, sobre todo si se lesasocian otros factores de riesgo. Otro punto a des-tacar es que, al menos en el tromboembolismo ve-noso, la heparina endovenosa podría ser sustituidaen la actualidad por heparina de bajo peso molecu-lar a dosis terapéuticas, administrando la última do-sis al menos 24 horas antes de la intervención.

La Guía para el Tratamiento de Pacientes con En-fermedad Valvular Cardíaca de American College ofCardiologist y la American Heart Association publi-cada en 199819 coincide básicamente con las reco-mendaciones de Kearon y Hirsh, considerando relati-vamente bajo el riesgo de suprimir la anticoagulacióndurante unos pocos días. Sólo los pacientes con fac-tores de riesgo elevados deberían ser tratados conheparina hasta que el valor de INR alcance nivel te-rapéutico, considerando que el adelanto del ingresoo el retraso en el alta para su administración no esta-rían justificados excepto en pacientes con acciden-tes tromboembólicos en el último año, complica-ciones trombóticas en anteriores supresiones de laanticoagulación, modelos de prótesis valvulares es-pecialmente embolígenos o en aquellos pacientesque reúnan 3 o más de estos factores de riesgo: fibri-lación auricular, previo tromboembolismo, trombo-filia, prótesis valvular mecánica o disfunción del ven-trículo izquierdo (FE < 30 %), aunque reconoce queen las prótesis en posición mitral la asociación de unsolo factor de riesgo sería suficiente para justificar lautilización de heparina.

En nuestro país existe una mayor tradición (justifi-cada o no) de administrar heparina al suprimir loscumarínicos. Nosotros utilizamos una clasificaciónde los pacientes en función del riesgo trombótico,matizando la pauta en función del riesgo hemorrági-co del procedimiento (cirugía mayor o menor).Aquellos de alto riesgo (tromboembolismo venosode menos de 3 meses de antigüedad, prótesis valvu-lares mecánicas, o fibrilación auricular, valvular ono, u otra cardiopatía que hayan sufrido previo em-bolismo), serán candidatos a la administración deheparina a dosis terapéuticas, excepto en el preope-ratorio inmediato y postoperatorio precoz, en que seutilizarán dosis profilácticas. Los de bajo riesgotrombótico (tromboembolismo venoso de más de3 meses de evolución y cardiopatías sin sustituciónprotésica valvular ni previo embolismo) en caso decirugía menor ambulatoria pueden ser intervenidostras la simple supresión de la acenocumarina duran-te los 3 días previos (o los 5 días en caso de la war-farina) reanudando la administración del cumaríni-co el mismo día del procedimiento. En cirugía mayorcon encamamiento se utilizaría la heparina a dosisprofilácticas como prevención del tromboembolis-mo venoso y cuando se prevea una más prolongadasupresión del TAO.

Dos tipos de procedimientos merecen discusiónaparte. Uno de ellos es la cirugía de cataratas, con al-rededor de 10 publicaciones20 que avalan la posibili-dad de realizar la intervención sin suprimir el TAO,siempre que se utilice anestesia tópica y no retroorbi-taria.

El otro es la práctica de exodoncias, que no requie-re de la supresión del TAO21, siempre que se com-pruebe previamente a la intervención que el valor deINR no supera el nivel terapéutico (de acuerdo connuestra experiencia evitamos que sea mayor de 3,0).


Tabla 3. Anticoagulación en cirugía electiva

Indicación Pauta recomendada

Tromboembolia venosa (TEV)En el primer mes tras TEV Evitar cirugía. Si no es posible, administrar heparina e.v. a dosis terapéuticas

que se suspenderá 6 h antes de la intervención y no se reiniciará hasta,al menos, 12 horas después de ella. Mantener hasta alcanzar INR de 2,0

En los meses 2.º y 3.º tras TEV La heparina e.v. a dosis terapéuticas no se considera necesaria en elpreoperatorio pero si en el postoperatorio hasta alcanzar INR de 2,0

Después de los 3 meses del TEV En el postoperatorio HBPM a dosis profilácticas altas hasta alcanzar INR de2,0 (Alternativamente heparina e.v. a dosis terapéuticas en el postoperatorio)

Tromboembolia arterial (TEA)En el primer mes tras TEA Evitar cirugía. Si no es posible, administrar heparina e.v. a dosis terapéuticas

en el preoperatorio y en el postoperatorio si el riesgo hemorrágico lo permitePrótesis valvulares cardíacas y otras Heparina o HBPM a dosis profilácticas en pacientes hospitalizados.

cardiopatías potencialmente El ingreso con objeto de administrar heparina subcutánea ni su administraciónembolígenas ambulatoria parecen justificados

Kearon C, Hirsh J. 199718.

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Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con elcontenido de una ampolla de 500 mg de ácido tra-nexámico, recomendándose que, a continuación, seapliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguida-mente, el paciente realizará una compresión activade dicha zona, mediante una gasa empapada con elcontenido de una segunda ampolla de ácido trane-xámico, durante unos 20 minutos. Durante un míni-mo de 2 días el paciente realizará, cada 6 horas, en-juagues con el ácido tranexámico, no debiendo co-mer o beber, durante una hora, tras ellos.

Este texto no pretende dar respuestas definitivasa los temas abordados y sólo hemos pretendidoanalizarlos a la luz de la bibliografía más reciente yfiable, con especial atención a las recomendacionesbasadas en consensos de prestigio reconocido. Elbuen hacer (que suele ser sinónimo de sentido co-mún) y la experiencia clínica de cada uno deberánllenar las lagunas que persisten.

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PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICAREFRACTARIA: TRATAMIENTOL.J. GARCÍA FRADE, M.ª J. PEÑARRUBIA, A. CANTALAPIEDRA, M. YAÑEZ Y J.I. TORTOSA

Servicio de Hematología. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

IntroducciónEn 1735 Paul Gottlieb Werlhof describió el curso

de una paciente joven con la súbita aparición de pe-tequias, equimosis y hemorragias en membranas mu-cosas, con una recuperación espontánea y comple-ta. Pasaron 100 años hasta la descripción por Hayemde la trombocitopenia como causa de enfermedad.La falta de curación era común hasta reconocerse en1916 con el trabajo de Kaznelson el beneficio de laesplenectomía. A finales de los 1940 se empezó a dis-poner de los glucocorticoides, lo que hizo posible tra-tar a la mayoría de estos pacientes. Sin embargo, exis-tía aún un grupo de niños y adultos que no respon-dían al tratamiento y planteaban serios problemasterapéuticos. Por fín, fueron Harrington y Shulmanlos que establecieron en los 1950-1960 que la PTI esun trastorno autoinmune en el cual las plaquetas sen-sibilizadas son destruidas en el sistema reticuloendo-telial y de forma notoria en el bazo1.

Epidemiología y generalidades.Concepto de refractariedad

La PTI presenta una incidencia anual de 58 a66 nuevos casos por millón de habitantes. Existe re-lación entre recuento de plaquetas y la sintomatolo-gía. Mientras una cifra superior a 30 × 109/L es asin-tomática, entre 10-30 × 109/L aparecen equimosisespontáneas, menorragias, y hemorragias prolon-gadas tras traumatismos, con una cifra inferior a10 × 109/L se pueden presentar hemorragias gravesen mucosas y hemorragias intracraneales.

Los pacientes que pueden mantener una cifra deplaquetas “segura” (> 30 × 109/L) generalmente noprecisan tratamiento. El resto debe ser tratado conglucocorticoides y en los que éstos son inefectivos,con esplenectomía. Los que no responden (20-30 %)y requieren tratamiento debido a recuento de pla-quetas “inseguro” (inferior a 20 × 109/L) o hemo-rragia clínica, se definen como refractarios. Este gru-po responde mal a subsecuentes tratamientos, tie-ne una morbilidad significativa por su enfermedad osu tratamiento y una mortalidad de causa hemorrá-gica con el tiempo del 4 % (tabla 1). Las hemorragiasgraves son mas frecuentes en mayores de 60 años2.

Pueden existir remisiones espontáneas, aunqueson infrecuentes, entorno al 9 %3 y los éxitos de mu-

chos tratamientos no difieren de la frecuencia de es-tas remisiones; sin embargo, el curso de la enferme-dad con tratamiento o sin él está mal definido.

FisiopatologíaLa destrucción plaquetaria en la PTI se debe a la

producción de autoanticuerpos contra los comple-jos glucoproteícos IIb/IIIa, Ib/IX o ambos. Una vezcubiertas con anticuerpos, las plaquetas circulantessufren un secuestro vía interacción con receptores Fcde los macrófagos. Permanece por resolver cuál es lanaturaleza del estímulo del sistema inmune que de-sencadena la producción de anticuerpos reactivoscon las plaquetas autólogas; tampoco se conocemucho sobre los mecanismos de inmunidad celularque deben involucrarse en la producción de estasrespuestas inmunes. La interacción aumentada en-tre linfocitos T helper y las células presentadoras deantígenos parece importante en redirigir la produc-ción de anticuerpos contra elementos autólogos.

Es evidente que los acontecimientos que llevan a latrombocitopenia son diversos; hay constancia de queun número de plaquetas circulantes en la PTI se vuel-ven activadas. Parece que hasta un 40% de pacientespresentan una producción disminuida junto con unamayor destrucción periférica de plaquetas. Los estu-dios serológicos, medida de cinética plaquetaria y ladeterminación de los sitios de destrucción no han sidode ayuda para valorar el tratamiento o el pronóstico.La determinación de glucocalicina y trombopoyetina

Tabla 1. Evolución de la púrpura trombocitopénicaidiopática (PTI) (< 20 × 109)

Niños Adultos

Edad 2-4 15-40Sexo(M/V) 1:1 2,6:1Recuperación espontánea 83 % 02 %Cronicidad 24 % 43 %Respuesta a esplenectomía 71 % 66 %Recuperación completa final 89 % 64 %Hemorragia cerebral < 1 % 03 %Muerte por hemorragia < 1 % 04 %Mortalidad de enfermedad 2 % 05 %

refractaria

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que informen de la producción y destrucción plaque-taria, podría permitir un tratamiento individualizado4.

Criterios diagnósticos. Diagnósticodiferencial

El diagnóstico de PTI es un diagnóstico diferen-cial de exclusión y se deben descartar otros tiposde trombocitopenia (tabla 2)5. Se basa en la anam-nesis, exploración física, hemograma y examen de laextensión de sangre periférica, los cuales deben ex-cluir otras causas de trombocitopenia. General-mente, no están indicadas otras pruebas diagnósti-cas, asumiendo que la historia, exploración y hemo-grama son compatibles con el diagnóstico de PTI yno incluyan hallazgos atípicos o sugieran otras etio-logías.

Es recomendable no asumir el diagnóstico hastaque otras causas de trombocitopenia se hayan des-cartado. Así, un exámen cuidadoso del frotis permitediscriminar trombocitopenias espúreas. La presenciade plaquetas gigantes o pequeñas junto con la histo-ria familiar y otras manifestaciones como inmunode-ficiencia, nefropatía o sordera debe hacer pensar entrombocitopenias hereditarias como los síndromesde Bernard-Soulier, Wiskott-Aldrich o Alport.

La herencia autosómica dominante asociada amanifestaciones hemorrágicas excesivas para la in-tensidad de la trombocitopenia sugerirá una enfer-medad de Von Willebrand tipo IIB.

En mayores de 60 años, la mielodisplasia debe serexcluida mediante examen de médula ósea. Los pa-cientes con factores de riesgo para infección por elVIH deben ser analizados. Otras pruebas adicionalesson generalmente innecesarias tanto para el diag-nóstico como para evaluar pacientes refractarios.

Tratamiento. Niveles terapéuticosde riesgo. Toxicidad

El tratamiento debe individualizarse para cada pa-ciente, pues las cifras plaquetarias seguras son dife-rentes en personas sedentarias que en aquellas conactividades de riesgo; además, otras enfermedadesconcomitantes como cardiopatías u osteopatías pue-den exacerbarse con algunos tratamientos. Las mu-jeres en edad fértil no deben tratarse con alquilantes.

El riesgo de la enfermedad debe confrontarse con elriesgo del tratamiento y la probabilidad de éxito6.

La evidencia actual consiste principalmente en es-tudios de nivel V, las descripciones que sostienen eluso de los tratamientos son de series de pocos ca-sos, pacientes seleccionados con diferentes segui-mientos de la enfermedad cuya evolución no puedeser valorada en ausencia de un grupo control y cuyosresultados fueron sólo analizados por recuento deplaquetas. Existe una falta de conocimientos sobrela historia natural de la PTI no tratada y el efectodel tratamiento sobre resultados clínicos de hemo-rragia mayor y mortalidad7. Estos datos de la histo-ria natural son importantes para evaluar la eficaciadel tratamiento en la PTI refractaria8.

En caso de abstención es necesario explicar el cur-so clínico al paciente, restricciones en actividad físi-ca, cuidar los procedimientos quirúrgicos (extrac-ciones dentales), y evitar aquellos medicamentos(aspirina) que puedan provocar hemorragias. En pa-cientes con factores de riesgo mayores (HTA, úlcera,estilo de vida) no tratar puede ser inadecuado o, almenos, peligroso.

Se detectan bazos accesorios en el 10 % de pacien-tes refractarios a esplenectomía o que recaen trasella. La remisión completa de la trombocitopeniatras su extirpación es impredecible pero se ha descri-to con bazos accesorios menores de 2 cm.

Un alto porcentaje de pacientes jóvenes experi-mentan remisión completa tras esplenectomía, la in-cidencia de remisiones completas es más baja enpersonas de mayor edad, aunque incluso estos pue-den ser mantenidos con dosis bajas de glucocorti-coides tras la cirugía. Aproximadamente un 20-30 %son refractarios a glucocorticoides y esplenectomía.

Como terapias de segunda línea disponemos delas inmunoglobulinas, la inmunoglobulina anti-Rho,los alcaloides de la vinca, el danazol y la dapsona,que parecen actuar inhibiendo la fagocitosis de lasplaquetas por los macrófagos. Otros tratamientosson ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina, conactividad inmunodepresora9.

En 1996, el subcomité de la ASH (10) decidió notratar a aquellos pacientes con más de 30 × 109 pla-quetas/L en quienes ha fracasado la esplenectomía yque no presentan hemorragia, y recomendó tratar apacientes con < 30 × 109 plaquetas/L y hemorragiaactiva. Las opciones de tratamiento preferidas seseñalan en la tabla 3 y los resultados en tabla 4.

Según los efectos secundarios del tratamiento, seestablece los siguientes niveles de riesgo (tabla 5)6:

1er nivel. Riesgo moderado de medicamentos, reco-mendados en la secuencia señalada, los pacientesresponden ocasionalmente y mejor aún a la combi-nación de estos agentes.

A) Glucocorticoides, prednisona 1 mg/kg y día, p.o.Si el paciente responde se debe disminuir lentamentey mantener una dosis que resulte en recuentos pla-quetarios de seguridad con dosis aceptables para su


Tabla 2. ¿Se trata de una PTI refractaria?

Aglutininas EDTA-dependientes o frías.Fármacos: heparina, quinidina, quinina, sulfonamidasInfección por el VIHHiperesplenismo debido a hepatopatía crónicaSíndrome mielodisplásicoTrombocitopenia congénitaVon Willebrand tipo IIBPTT y SUHCID crónicaAsociada a enfermedades autoinmunes (LES), síndromes

linfoproliferativos (LLC, LNH)

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uso a largo plazo (5-10 mg/día), es improbable que sepuedan retirar completamente los glucocorticoides.

B) Alcaloides de la vinca. Actúan por inhibición de lafunción de los macrófagos siguiendo la fagocitosis decomplejos droga-plaqueta (los alcaloides se unen a losmicrotubulos de las plaquetas) y/o estímulo de me-gacariocitopoyesis. Vincristina (1-2 mg/semana, i.v.)durante 4-6 semanas, sólo en ocasiones los pacienteslogran una respuesta completa. Si no ocurre suspen-

der el tratamiento antes de que aparezca la neuropatíaperiferica. Con vincristina y vinblastina se logran res-puestas a los 5-10 días en el 70% de los pacientes.

C) Danazol, derivado sintético de testosterona,200 mg, vía oral cada 6 horas durante por lo menos6 meses. Si ocurre respuesta completa continuar a do-sis plenas un año y luego bajar lentamente el siguien-te año, 200 mg/día cada 4 meses. Inicialmente debedarse con dosis plenas de prednisona, retirando elglucocorticoide tan pronto como sea posible. Se re-comienda vigilar mensualmente la función hepática.

D) Colquicina, 0,6 mg/8 horas, p.o. Si ocurre res-puesta, bajar hasta la dosis más baja que resulta enun nivel de plaquetas seguro. La retirada del trata-miento llevará a la recidiva. La diarrea puede requerirreducción en dosis y administración de loperamida.

E) Dapsona, 75 mg /día, p.o. Ocurren respuestasen dos meses. Vigilar el posible déficit de G-6PDpuesto que valores bajos se asocian con hemólisis in-tensa. La retirada del tratamiento llevará a la recaída.Buena tolerarancia a largo plazo y económica, devalor en ancianos, su protección contra Pneumocystiscarinii es un argumento para los pacientes VIH+.


Tabla 3. Guía práctica de la ASH en PTI refractaria10

1. < 10 × 109/L + síntomas• preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria,

glucocorticoides a altas dosis, danazol, azatioprina.• preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas

dosis, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida,quimioterapia combinada, columnas de proteína A.

2. 15-25 × 109/L + síntomas.• preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria,

glucocorticoides a altas dosis, azatioprina.• preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas

dosis, danazol, alcaloides de la vinca,ciclofosfamida, quimioterapia combinada,columnas de proteína A.

3. < 10 × 109/L y asintomático.• preferencia alta: IgG, esplenectomía accesoria,

danazol, azatioprina.• preferencia intermedia: glucocorticoides a bajas

dosis, glucocorticoides a altas dosis, alcaloides de lavinca, ciclofosfamida, quimioterapia combinada,columnas de proteína A.

4. 15-25 × 109/L y asintomático.• preferencia intermedia: glucocorticoides a altas

dosis, esplenectomía accesoria.

ASH: American Society of Hematology.

Tabla 5. Niveles de empleo de agentes terapéuticossegún experiencia y gravedad de efectos secundarios

I: Glucocorticoides, alcaloides de la vinca, danazol,colquicina, dapsona

II: Ciclofosfamida, azatioprina, columnas de proteína AIII: Ciclofosfamida a altas dosis, quimioterapia

combinadaIV: Interferon, gammaglobulinas periódicas,

ciclosporina, anti-Rho, anticuerpos monoclonalesanti-receptor CD40, trombopoyetina

Tabla 4. Respuesta al tratamiento de pacientes con PTI refractaria (revisión bibliográfica)

Artículos N.º pacientes RC RP NR

Azatioprina 06 97 19 44 34Ciclofosfamida 05 69 19 20 30Alcaloides de la vinca 13 1380 38 49 51Danazol 19 91 04 32 55Inmunoglobulinas 10 34 01 24 09Anti-Rh(D) 05 17 01 06 10Plasmaféresis 04 11 00 02 09Colquicina 01 12 00 03 09Dapsona 01 15 00 06 09Vitamina C 07 19 00 02 17Poliquimioterapia 01 06 03 03 00Pulsos de ciclofosfamida 01 20 13 04 03Dexametasona 05 55 14 15 26Ciclosporina 01 09 01 04 04Interferón 03 39 05 19 15Inmunoabsorción 01 08 00 02 06TASPE 01 06 00 02 04Rituximab 01 10 05 02 032 CdA 01 07 00 01 06

TASPE: trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica; 2 CdA: 2 clorodesoxiadenosina; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; NR: no respuesta.

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2.º nivel. En pacientes en los que fracasa primeralínea, tienen contajes de plaquetas muy bajos(10-15 × 109/L) o hemorragias mucosas.

A) Plasmaféresis, aislada o con inmunoglobulinas.Tiene un papel limitado11.

B) Ciclofosfamida, las respuestas son más rápidasque con azatioprina por lo que se recomienda usarantes. Dosis de 150 mg/día, p.o., ajustada paramantener una ligera neutropenia. La respuesta ocu-rre en ocho semanas. Si el recuento de plaquetas senormaliza, continuar el tratamiento tres meses y lue-go suspender. Si recae sopesar los riesgos a largoplazo de una neoplasia secundaria contra los benefi-cios del tratamiento.

C) Azatioprina, dosis 150 mg/día, p.o., ajustadapara producir ligera neutropenia. Las respuestas sonlentas (3-6 meses) y el tratamiento debe continuarseal menos seis meses (muchos médicos finalizan antesde permitir este intervalo). Si ocurre respuesta, conti-nuar el tratamiento 18 meses y luego parar. La deci-sión de continuar más allá de los 18 meses se deter-mina sopesando riesgos/beneficios. Muchos de losque recaen responden si se reanuda el tratamiento12.

3.º nivel. En pacientes refractarios a los dos primeros,que tienen síntomas que ponen en peligro la vida oplaquetas extremadamente bajas (< 10 × 109/L).

A) Ciclofosfamida a dosis altas. Primera elección,fácil de administrar y de menor coste. Dosis de 1 a1,5 g/m2 cada 3-4 semanas, i.v. Finalizar el trata-miento si no hay respuesta tras dos ciclos. En losque responden dar al menos tres ciclos13.

B) Poliquimioterapia. Ningun dato sostiene el usode una combinación sobre otra. Se han usado conéxito combinaciones tipo linfoma como CHOP; si noresponden tras dos ciclos parar. Si se obtiene respues-ta, dar seis ciclos a intervalos de cuatro semanas14.

4.º nivel. Experiencia limitada, respuestas bajas y sucoste o frecuencia de administración pesan contrasu uso, muchos de ellos requieren glucocorticoides.

A) Interferón, 3.000.000 U, vía subcutánea, tresveces por semana, cuatro semanas. Un trabajo su-giere que tratamientos mas prolongados pueden serbeneficiosos15.

B) Gammaglobulinas periódicas, algunos pacien-tes, en los cuales todas las otras formas de trata-miento son inefectivas, continúan respondiendo ainmunoglobulinas intravenosas (0,5-1 g/kg), paracontrolar hemorragias mucosas. Las respuestas soncasi siempre transitorias, como mucho semanas. Escostoso, pero a veces la única opción efectiva.

C) Vinblastina, 5-10 mg, vía intravenosa, cada1-4 semanas, puede ocasionalmente ser utilizadade forma eficaz en intervalos largos.

D) Ciclosporina, dosis de 1,25-2,5 mg/kg vía oralcada 12 horas. La creatinina sérica y los niveles de ci-closporina deben medirse periódicamente y ajustarla dosis. Pocos trabajos, útil en enfermedades he-matológicas autoinmunes que amenazan la super-vivencia.

E) Ácido ascórbico, respuestas combinadas del15 % con 2 g/día durante tres meses, tiene un interésmarginal.

Nuevas formas terapéuticas1. Anti-D (Rho). Los pacientes deben ser Rh + y

no haber sido esplenectomizados. Inicialmente em-pleado en niños con PTI cronica y para los infecta-dos por el VIH+, se esta planteando su utilización enadultos como estrategia para retrasar o incluso eli-minar la esplenectomía16. Una dosis de 50-75 �g/kgresulta en un aumento sustancial de plaquetas en24 h. en más del 70 % de pacientes.

2. Dexametasona a altas dosis. Descripción ori-ginal de éxito en 10 de 10 pacientes17, otros centroshan sido incapaces de repetir los resultados.

3. Trombopoyetina. A pesar que en la PTI los ni-veles de trombopoyetina son próximos a lo normal,la producción de plaquetas puede estar disminuida,especialmente en pacientes refractarios. Incluso si esineficaz aislada puede ser útil como coadyuvante.

4. Anti-CD40 ligando. La interacción de CD40(en linfocitos B) y su ligando (linfocitos T) es im-portante para la estimulación por las células T delas B para producir anticuerpos. Se ha comenzadoa utilizar en estudios fase I en pacientes, los hallaz-gos incluyen ausencia de toxicidad y respuesta enun porcentaje de pacientes con PTI muy refracta-rios, incluyendo dos con hemorragias intracranealesprevias.

5. Columnas de proteína A estafilocócica. La in-munoabsorción con proteína A es de uso contro-vertido, algunos opinan que los efectos secundariossuperan los beneficios, se recomienda un máximo deseis tratamientos, 3 veces por semana durante dossemanas. Toxicidad alta, reacciones alérgicas agu-das, vasculitis y trombosis. Se requiere experienciatécnica y el coste es alto. Lo más notable es que lospacientes que respondían parecían curados en unalto número de casos.

6. Las pautas en desarrollo utilizan más los modi-ficadores de respuesta biológica que los quimioterá-picos. Estos incluyen el TMO. Hay datos limitadosutilizando el trasplante autólogo, en el estudio delNIH se han producido respuestas limitadas sin se-guimiento superior a 1-2 años en 2/9 pacientes.Existen datos iniciales con rituximab (anti-CD20) yse está realizando un estudio prospectivo. La inter-leucina 11 tuvo poco éxito cuando se utilizó en for-ma aislada en siete pacientes. Sin embargo, puedetener un lugar en tratamientos combinados. Otrosagentes como micofenalato, FK506, y CBP1011 sehan comenzado a estudiar con ensayos clínicoscomo agentes aislados.

Situaciones especialesEn caso de hemorragia grave o necesidad de ciru-

gía, se puede lograr un aumento rápido de plaque-tas con metilprednisolona 1 g/día IV, tres días y/o


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inmunoglobulinas 0,5-1 g/kg, seguidas por transfu-sión de plaquetas. Pacientes en los cuales este régi-men fue ineficaz respondieron a inmunoglobulinas1 g/kg y plaquetas 1 U/h, en infusión continua du-rante 24 horas. La transfusión de plaquetas tienepoco beneficio en PTI, los autoantígenos plaqueta-rios son antígenos públicos, presentes en todas lasplaquetas normales. Si se confirma hemorragia in-tracraneal, se recomienda inmunoglobulinas y trans-fusión de plaquetas para mantener cifra superior a50 × 109/L.

Como medida inespecífica se puede utilizar el áci-do aminocaproico, a dosis de 0,1 g/kg en 30-60 mi-nutos, seguido por 6 g cada 6 horas. Una vez contro-lada la hemorragia la dosis se baja a 1-3 g/6 horas6.

Durante el embarazo, el objetivo en la madre esmantener una cifra superior a 30 × 109 plaquetas/L,y de 50-100 × 109/L durante el parto, sobre todo sise aplica anestesia epidural. Se recomiendan inmu-noglobulinas o glucocorticoides, estando los inmu-nodepresores contraindicados. En el feto no está de-mostrado que la cesárea se asocie con menor mor-bimortalidad que el parto vaginal. Tras el parto lasplaquetas del niño declinan en la primera semana ydeben monitorizarse. Para la trombopenia intensa ohemorragia mucosa son de elección las inmunoglo-bulinas, si existe hemorragia grave se pueden añadirplaquetas CMV negativas e irradiadas6.

ResumenActualmente nada funciona muy bien en pacientes

refractarios. Ningún tratamiento tiene un éxito a lar-go plazo superior al 20-30 % y se pueden observarefectos secundarios significativos. En el futuro, se es-pera que los pacientes puedan ser estratificados aldiagnóstico y asignados a diferentes combinacionesterapéuticas para aumentar la eficacia y minimizar latoxicidad.

La primera aproximación es usar la combinaciónde varios agentes antes aplicados de forma aislada.La combinación más utilizada es ciclofosfamida,vincristina y glucocorticoides. Otra opción es vin-cristina 2-4 ciclos, inmunoglobulinas y metilpredni-solona de forma repetida para de forma rápida au-mentar la cifra de plaquetas mientras que se co-mienza con medicación oral (azatioprina y danazol)para estabilizar el recuento en un número de meses ylograr un efecto a largo plazo.

Hasta entonces las normas a considerar en el tra-tamiento de la PTI son: 1) La esplenectomía es el úni-co procedimiento curativo probado. 2) Una dosismuy alta de glucocorticoides durante demasiadotiempo no es aceptable por su toxicidad, es precisoevaluar la aparición de cataratas y de osteoporosis.3) Valorar cúal es la toxicidad que el paciente es ca-paz de tolerar y a qué coste. 4) En el paciente refrac-tario tras esplenectomía con menos de 2 × 109 pla-quetas/L y hemorragia hay que considerar un trata-miento combinado, con agentes de acción inmediatay medicación oral de larga duración para estabilizarel proceso crónico4.

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HEMORRAGIA Y TROMBOSIS EN LOS SÍNDROMESMIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOSJ. BATLLE, M.S. NOYA PEREIRA, A. VALE LÓPEZ Y M.F. LÓPEZ FERNÁNDEZ

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña. Departamento de Medicina.

Universidad de Santiago. Santiago de Compostela.

IntroducciónLos síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC)

constituyen un espectro heterogéneo de enfermeda-des, debidas a un defecto adquirido que afecta a unaúnica célula germinal hematopoyética pluripotencial.Este defecto le concede a la progenie de la misma unaclara ventaja proliferativa sobre las restantes. Dentrode estas enfermedades la policitemia vera (PV), latrombocitemia esencial (TE) y la metaplasia mieloideagnogénica-mielofibrosis (MMA-MF) forman un gru-po más homogéneo caracterizado por una evoluciónclínica crónica. La leucemia mieloide crónica (LMC)presenta características específicas debido a la pre-sencia del cromosoma Philadelphia y el reordena-miento genético BCR/ABL, asociándose a un pronós-tico desfavorable en relación con una transformacióna leucemia aguda fatal a los 3-4 años de media1-5.

Estos síndromes, de forma especial la PV y la TE,se caracterizan por una alta incidencia de complica-ciones tromboembólicas y, en menor grado, hemo-rrágicas. Incluso en algunos casos pueden aparecerparadojicamente fenómenos trombóticos y hemo-rrágicos de forma secuencial6-10. En algunos casosestas complicaciones constituyen el primer hechoque permite descubrir la existencia de un SMPC. Lapatogenia de esta predisposición trombohemorrági-ca sigue siendo oscura, a pesar del importante es-fuerzo científico dedicado tanto a la identificaciónde las anomalías hemostáticas existentes en estospacientes, como a la relación entre ellas y las mani-festaciones clínicas3-5. Son varias las razones de esteescaso éxito: 1. La existencia de artefactos in vitro,que dificultan la interpretación de la mayor parte delos resultados de laboratorio. 2. Muchos estudioshan sido realizados de forma retrospectiva, y se ba-san en poblaciones de pacientes de pequeña mag-nitud. 3. La dirección de muchos estudios va dirigidamás hacia la causa que al factor de riesgo trombo-hemorrágico. 4. Diferencia en los criterios diagnósti-cos empleados en los diferentes estudios. 5.La bienconocida heterogeneidad clínica y biológica existen-te en los SMP, incluso dentro de un tipo concreto. Esposible que la actividad proliferativa o extensión dela enfermedad no guarde relación con el factor deriesgo trombohemorrágico. Así, pueden aconteceren sujetos con situación hematológica aparente-

mente normal, o en estadíos muy iniciales de la en-fermedad.

Complicaciones trombóticas y hemorrágicasLas complicaciones trombóticas pueden ser tanto

arteriales como venosas, siendo las venosas menosfrecuentes en la TE5. Las trombosis de grandes vasosno presentan rasgos clínicos o patológicos peculia-res3,4,7. Los eventos más frecuentes son accidentescerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, en-fermedad arterial oclusiva periférica, trombosis ve-nosa profunda y embolia pulmonar. La trombosisportal o hepática representa un 10 % de estas com-plicaciones. Las que afectan a la microcirculación,tales como la eritromelalgia, acroparestesias o lossíntomas neurológicos o visuales, son más carac-terísticas. La eritromelalgia se debe a la oclusión re-currente de los vasos dérmicos por trombos plaque-tares5,8,11.

La incidencia de trombosis de grandes vasos llega aser de un 3,4 % por año. En la PV estas complicacio-nes aterotrombóticas se encuentran presentes en un20 % de los pacientes en el momento del diagnósticoy en un 30 % adicional acontecen a lo largo del trans-curso de la enfermedad, a pesar del tratamiento5.En algún estudio sobre TE se observó que hasta un50 % de los pacientes presentaron al menos un episo-dio trombótico, a lo largo de un seguimiento de9 años. La incidencia de complicación trombótica enla TE llega a ser de 2,6/100 pacientes/año6. Además,la mortalidad observada en los pacientes menores de55 años fue significativamente más elevada de la pre-visible. El riesgo relativo de muerte fue de 4 veces ma-yor que la de una población normal con la mismaedad. Se ha señalado que la TE debe considerarsecomo una enfermedad importante, que disminuyesignificativamente tanto la calidad de vida (entendi-da como vida sin trombosis) como la esperanza devida en pacientes jóvenes3,4,12.

Las manifestaciones hemorrágicas son de localiza-ción preferentemente en mucosas, leves o modera-das, y del tipo facilidad para equímosis, epistaxis,gingivorragias, mientras que las hemorragias gra-ves, en su mayor parte digestivas, son más bien ra-ras3,7,8. La mortalidad por hemorragias en pacien-tes con PV es menor del 3 %. La alta morbimortali-

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dad hemorrágica, descrita con cierta frecuencia enla TE, muy probablemente guarda cierta relacióncon el descontrol de la trombocitosis.

Factores de riesgo trombohemorrágicoLa edad, historia trombótica previa y el tratamien-

to son posibles factores3. Se ha sugerido que la edadconstituye un claro factor de riesgo, sin embargo suverdadero valor no ha sido precisado con claridaddebido a la tendencia a tratar más agresivamente alos pacientes mayores, tanto con terapia antitrom-bótica como antiproliferativa3,5,6,12,13. Esta última asu vez, suele tener un claro efecto antitrombótico. Esrara la presentación de una complicación trombóti-ca grave en pacientes con TE, que tras el diagnósticopermanecen asintomáticos durante meses o inclusoaños3. La mayor incidencia de trombosis en jóvenesacontece en el momento del diagnóstico, y los even-tos trombóticos venosos representan un tercio delas trombosis totales. En algunos estudios la edaden el momento del diagnóstico, tabaquismo, sexo,hipercolesterolemia, pico de recuento plaquetar, hi-pertensión y diabetes, no constituyeron factorespronósticos de riesgo cardivascular12,14. Sin embargoen otros realizados en la TE los factores de riesgocardiovascular parecen ser un estímulo concurrentepara la trombosis arterial6.

Las principales variables clínicas relacionadas conun aumento del riesgo hemorrágico son el recuentoplaquetar y el tratamiento antiplaquetar3,15. La ad-ministración de aspirina a dosis de 900 mg/día seasocia a una alta incidencia de hemorragia digestiva,lo cual no es sorprendente dada la toxicidad gas-trointestinal dosis dependiente. La dosis de 40 mg,por ejemplo, no incrementa el riesgo hemorrágico15.

Factores relacionados con la enfermedad

Hiperviscosidad sanguíneaFue en la PV en la que se realizó la primera obser-

vación de procesos trombóticos. De hecho es en ellaen la que existe una alta morbimortalidad por estetipo complicaciones. En situaciones de hematócritoelevado (> 52 %) y recuento plaquetar superior a1.500 × 109/L el riesgo trombótico aumenta parale-lamente con el hematócrito y la viscosidad sanguí-nea3. En relación con las complicaciones hemorrági-cas existen varios factores que pueden desempeñaralgún papel. Entre otras destacan la distensiónvascular por aumento de volumen sanguíneo, trom-bocitopatías adquiridas, y la propia trombocitosisper se16. El descenso del Hc en pacientes con PV dis-minuye la incidencia de trombosis de 60-75/pacien-tes-años sin reducción del mismo, a 2-4 con reduc-ción del Hc5.

Recuento plaquetar elevadoEl grado de trombocitosis no parece ser un factor

consistente de riesgo de trombosis en la PV o en la

TE5. No obstante, en algunos estudios se ha podidocomprobar que en presencia de recuentos plaque-tares inferiores a 1.000 × 109/L predominan lascomplicaciones trombóticas, y por encima se pre-sentan gradualmente las hemorrágicas. Se piensaque el diagnóstico más precoz y el tratamiento de latrombocitosis explican la baja incidencia de las ma-nifestaciones hemorrágicas observada en los últimosestudios. Mediante la citorreducción y la correspon-diente disminución del plaquetócrito, se pueden evi-tar en gran medida estas complicaciones3,4,15,16.

Anomalías plaquetaresNinguna de las anomalías plaquetares detectadas

en los SMPc se correlaciona con la trombosis o lahemorragia3,7,18. Se han detectado defectos tantopor hiper como por hipofunción, incluso pueden co-existir en el mismo paciente, pudiendo variar entrediferentes determinaciones de una misma mues-tra19,20. Se piensa que en alguna medida parte deestos defectos deben producirse artefactualmentein vitro. No obstante, hay evidencia de que por lo ge-neral se produce una clara activación plaquetar invivo en la mayor parte de los pacientes con PV, asícomo en el subgrupo de TE de mayor riesgo trom-bótico. Algunos investigadores sugieren que el estu-dio de la función plaquetar (tanto hiper como hipo)en sangre total, mediante agregación por impedan-cia y la liberación de ATP de los gránulos densos uti-lizando el lumiagregómetro, puede ser de utilidad ala hora de identificar los pacientes con mayor riesgotrombohemorrágico21.

Las plaquetas muestran en los SMPC una mayorheterogeneidad en la distribución del volumen pla-quetar así como anomalías ultraestructurales3.Otras alteraciones incluyen: niveles aumentados deproteínas plaquetares específicas, aumento de la ge-neración de tromboxano22, expresión de epítopesdependientes de activación, aumento de la gluco-proteína IV (CD36), movilidad electroforética anor-mal de la trombospondina, deficiencia de lipoxige-nasa plaquetar23, que pudieran reflejar un estadoinapropiado de activación plaquetar3. Aunque sehan encontrado numeros tipos de deficiencias de re-ceptores plaquetares, así como algunos defectos enel mecanismo de las vías de señalización intracelular,estos diferentes defectos no se han podido agruparen forma de algún mecanismo patogenético común.Con la progresión de la enfermedad se suele obser-var un incremento de estos defectos. A su vez, el tra-tamiento citorreductor puede asociarse a la mejoríaparcial de las disfunciones plaquetares, así como laterapeútica antiagregante se acompaña de una re-ducción de la activación plaquetar4.

Papel del factor von Willebrand (FvW)Los síndromes mieloproliferativos pueden asociar-

se a un síndrome de von Willebrand adquirido (Sv-WAd)24-26. En un registro internacional reciente so-


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bre SvWAd se ha podido comprobar que en un 19 %(N = 40) de los casos la enfermedad subyacente eraun síndrome mieloproliferativo, aunque este estudioincluye procesos crónicos pero también algunos detipo agudo (leucemias aguda mieloblástica y mielo-monocítica)24. Un 38 % de estos pacientes habíapresentado manifestaciones hemorrágicas, siendo lapresentación más frecuente la mucocutánea (92 %).En la tabla 1 quedan reflejados los principales datosde este grupo de pacientes. Entre los aspectos másllamativos destacan la existencia en el 86 % de losasos de una clara desproporción entre el FvW:RCo/FvW:Ag, así como la presencia de anomalíasdel patrón multimérico. Resalta el hecho de que apesar de la frecuente existencia de anomalías delFvW sólo un 38 % presentan diátesis hemorrágica.

Tal vez esto último guarde relación con el importan-te papel desarrollado por el FvW plaquetar27.

Estudios previos sobre las anomalías del FvW enSMPc apuntaban como mecanismo patogenénicomás frecuente a la proteólisis del FvW, muy proba-blemente secundaria a enzimas liberados por las célu-las anormales25,26,28. Nuestro grupo realizó un estudiosobre el FvW en 8 pacientes con SMPc26. En seis seobservó una ausencia de los multímeros de mayortamaño, cinco de los cuales con el TH normal y epi-sodios de tipo trombótico (fig. 1). Un paciente mos-traba un TH prolongado y datos de diátesis he-morrágica. Se comprobó un incremento de la frag-mentación proteolítica del FvW en siete pacientes(fig. 2)26,29. Además, en uno de ellos, y antes del tra-tamiento, se descubrió la existencia de un fragmentoanormal de 95 kDa (fig. 3). Este último fragmento de-sapareció tras el tratamiento citorreductor. La admi-nistración de acetato de desmopresina en dos pa-cientes con patrón variante del FvW se acompañó deuna aparición de elementos de mayor tamaño, quedesaparecieron rapidamente (fig. 4). Estos datos ha-cen pensar en la existencia de heterogeneidad en loque concierne a las anomalías del FvW presente en losSMPc. De otro lado sugiere que esta anomalía guardarelación con una mayor degradación proteolítica delFvW, la cual, por otra parte, puede asociarse tanto auna diátesis hemorrágica como trombótica.

En diversos estudios se demuestra cómo el núme-ro total de plaquetas circulantes afecta directamen-te a la concentración de los multímeros de mayor ta-maño del FvW, lo cual puede comprometer la he-mostasia en presencia de elevados recuentosplaquetares (> 1.000 × 109/L)30. Sin embargo sólode forma anecdótica se ha registrado una tendenciahemorrágica debida a elevados recuentos plaqueta-res sin la concurrencia de aspirina11.

El tratamiento con antagonistas de la función pla-quetar pueden desenmascarar una diátesis hemorrá-gica latente, motivando incluso serias complicacio-nes hemorrágicas, particularmente si estos pacienteshabían sufrido previamente una complicación trom-bótica, a menor grado de trombocitosis, al inhibirpotencialmente mecanismos compensadores de lahemostasia primaria31. El rápido paso de tendenciatrombótica en la eritromelalgia a una complicaciónhemorrágica, por el tratamiento con aspirina, se


Tabla 1. Datos clínicos, parámetros de laboratorio y respuesta al tratamiento en pacientes con síndromesmieloproliferativos crónicos

Datos clínicos Datos de laboratorio Respuesta al tratamiento

Varones 38 % T.H.: 11 min (3-22) DDAVP: 15 %Hemorragia: 38 % FvW:Ag: 68 (13-86) Citostáticos: 70 %Tipo hemorragia: FvW:RCo, FvW:CBA: 22 (8-43) Concentrados FVIII/FvW: 5 %Mucocutánea: 92 % Multímeros anormales: 86 %Otras: 8 % Anticuerpos anti FVIII, FvW: 2 %

Modificada de Feinstein (23).

Figura 1. Patrón electroforético del FvW en plasma, recogidoen presencia de inhibidores de la proteólisis, en gel de bajaresolución (SDS-agarosa 1,2 %): Sujeto normal (N), y en cuatropacientes (P1-P4) con trombocitemia esencial. Estos pacientespresentan recuentos plaquetares de 1.740, 1.745, 1.200 y 1.100(× 109/L) respectivamente. En los cuatro existe una ausenciade los multímeros de mayor tamaño del FvW, con un patrónvariante muy evidente. Unicamente el paciente P3 presentaun tiempo de hemorragia prolongado (15 min, Normal: < 8).

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asocia a una disminución del FvW:RCo y la capaci-dad de unión del FvW al colágeno (FvW:CBA) y,congruentemente, con una disminución de los mul-tímeros de mayor tamaño del FvW plasmático11,30.Es tentador especular que en los casos de eritrome-lalgia florida esta disminución, puedan ser motiva-dos por una deplección secundaria a la formacióndel microtrombos plaquetares, mediados por FvWen la microcirculación arterial.

Ya que la disminución de los multímeros de mayortamaño en plasma puede aparecer también entrombocitosis reactivas, en las que casi nunca o nun-ca se complican con hemorragia30, esta disminuciónno es un fenómeno restringido a los SMP, pero pu-diera considerarse probablemente como un meca-nismo fisiológico de defensa frente a elevados re-cuentos plaquetares y su potencial trombogéni-co11,31. Reciprocamente, la corrección del defectodel FvW, particularmente de los multímeros de ma-yor tamaño, se ha asociado en algunas ocasiones ala aparición de complicación trombótica. Existe laposibilidad que la actuación del FvW en la patoge-nia de la trombosis sea más de tipo circunstancial,que como un agente responsable primariamente.

Mediante estudios inmunohistoquímicos se ha de-mostrado que en la eritromelalgia los trombos se ti-ñen fuertemente para el FvW, y escasamente para fi-


Figura 2. Patrón electroforético del FvW en plasma, recogidoen presencia de inhibidores de la proteolisis, en gel de altaresolución (SDS-agarosa 2.2 %): sujeto normal (N), y pacientescon SMPC tipo trombocitemia esencial (1, 2 y 3), y con LMC(8), sujeto normal (N) y pacientes con tipos 2B y 2A de EvW.El paréntesis señala la extensión del primer multímero. Loscuatro pacientes con SMPC muestran un FvW con un aumentode la proporción relativa de la banda satélite más rápida decada multímero, a excepción del primer multímero, un patrónen alguna medidad parecido al del tipo 2B de EvW.Adicionalmente el paciente 3 presenta en el pimer multímerouna banda satélite anormal (indicada por una flecha).

Figura 4. Patrón electroforético del FvW en plasma recogidoen presencia de inhibidores de la proteólisis en gel de bajaresolución (SDS-agarosa 1.2 %) en paciente (P1) contrombocitemia esencial antes (0’) y a los 30’, 60’, 2 h y 4 h dela administración del DDAVP. La ausencia de los multímerosde mayor tamaño del FvW con un patrón variante muy evidente,observada en condiciones basales se corrige muy parcial ytemporalmente tras la administración de este producto.

Figura 3. Patrón electroforético de la subunidad del FvW,inmunopurificado a partir del plasma recogido en presenciade inhibidores de la proteolisis, reducido y sometido ainmuno-”blotting”, previa electroforesis: Paciente con LMCantes (8B) y después (8A) del tratamiento con busulfano,y sujeto normal (N). En el paciente se aprecia un fragmentoproteolítico anormal de la subunidad del FvW (de 95 kDa), nopresente en el sujeto normal.

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brina, lo que indica un trombo rico en plaquetas11,algo similar a lo que acontece en la púrpura trombó-tica trombocitopénica (PTT)32,33. Curiosamente en laPTT, en cuyo mecanismo patogenético también estáimplicado el FvW, los pacientes pueden presentar sín-tomas similares a los de la eritromelalgia, que tam-bién mejoran espectacularmente con aspirina. Noobstante una diferencia importante entre la PTT y losSMP es la presencia de multímeros de mayor tamañoque los presentes en sujeto normal (en condicionesbasales), sólo demostrada en el primero y no en lossegundos32,33. Esta diferencia no existiría en las fasesagudas de la PTT en las que se aprecia una dismini-nución de los multímeros de mayor peso molecular.

Otros factoresNo cabe duda que la naturaleza de la trombosis,

y también la de la hemorragia, es poligénica y multi-factorial. Así, también hay que esperar y tener enconsideración a la hora de afrontar un SMPC la in-fluencia de factores concomitantes, y no sólo los re-lacionados con la propia enfermedad. La presenciade factores como síndrome antifosfolípido, o deotros como la coexistencia de resistencia a la pro-teína C activada/factor V Leiden34, alelo 20210A dela protrombina, deficiencias de proteína, C, S, entreotros, sin duda deben propiciar las complicacionestrombóticas. De la misma manera, es muy probaleque la presencia del alelo asociado con baja expre-sión del receptor alfa 2 plaquetar (receptor para elcolágeno), u otros defectos hemostáticos (previos ala aparición del SMPC) puedan incrementar la inci-dencia hemorrágica35. Se han observado también al-teraciones del mecanismo fibrinolítico, tanto de ac-tivadores o de inhibidores36.

Fisiopatogenia de las complicacionestrombohemorrágicas

Dentro del proceso trombótico, entendido comomultifactorial, se ha pensado que contribuirían aun desequilibrio hemostático3,4:

1. La hipersensibilidad de las plaquetas anorma-les y la existencia de un aumento de la generación invivo del tromboxano. Esta hipersusceptibilidad po-dría motivar el reclutamiento de las plaquetas nor-males vecinas.

2. Estos hechos podría responsabilizarse de la gé-nesis de trastornos de la microcirculación.

3. Finalmente, la expansión de las clonas celula-res mieloides podrían conducir a un aumento de laproducción de otras células o sustancias protrombó-ticas. Así, los leucocitos y sus productos (elastasas,mieloperoxidasa, entre otros) desempeñan un claropapel en la ateroesclerosis y en la ruptura de la placa.

Dentro del proceso hemorrágico, contribuirían deforma especial la elevación del recuento plaquetar,que a su vez motivaría:

1. Activación intravascular, degranulación y pér-dida de eficiencia hemostática.

2. Consumo o degradación de los multímeros delFvW, especialmente de aquellos de mayor tamaño,en situaciones con marcada trombocitosis.

3. Fragilidad de un coágulo por el exceso de pla-quetas en su estructura.

4. Aumento de la glicocalicina la cual es capaz defrenar el ritmo de interacción fibrinógeno-trombina,así como de inhibir la propia polimerización del fi-brinógeno.

Complicaciones trombohemorrágicas:implicaciones terapéuticas

Además de la reducción de una voluminosa orga-nomegalia, de síntomas generales o incluso de la re-versión de una anemia por la hiperproliferación deuna clona celular patológica, no cabe duda que unade las razones fundamentales de la instauración deterapia en los SMPC lo constituye precisamente laposibilidad de su asociación con complicacionestrombohemorrágicas4,17. El problema radica quehasta un 50 % de los pacientes con TE evolucionanasintomaticamente a largo plazo37. Ello cuestionaseriamente el uso sistemático de agentes antiagre-gantes y la propia mielosupresión, por la posible ia-trogenia (hemorragias y el efecto oncogénico de de-terminados agentes mielosupresores)4,17,38.

Tratamiento citorreductorAlgunos fármacos han sido ya claramente abando-

nados por su potencial oncogénico, como es el casodel clorambucilo y otros agentes alquilantes4,17,39,40.Se ha universalizado el uso de la hidroxiurea4,41, porposeer menor efecto oncogénico, y se está incorpo-rando progresivamente el anagrélido por la mismarazón, además de por su efecto selectivo sobre laproducción plaquetar42. Aunque con menor frecuen-cia se han descrito algunos casos de transformacióna leucemia aguda con el tratamiento con hidroxiu-rea. Por ello se tiende a recomendar las sangrías enpacientes con PV. Se tiende cada vez más a limitar laindicación de uso de agentes citorreductores a que-llos casos con elevado riesgo trombohemorrágico. Eneste sentido se suele aceptar como situación de ma-yor riesgo edad > 60 años, un recuento plaque-tar > comprendido entre 1.000-1.500 × 109 /L (de-pendiendo de los investigadores) o ante la presenciade factores de riesgo cardiovascular o existencia detrombosis previas. Así mismo se extiende esta indi-cación a aquellos casos en los que existe historia dehemorragias espontáneas, hemorragias tras adminis-tración de dosis bajas de AAS (ante recuentos pla-quetares < 1.500 × 109/L), y efectos secundarios delAAS tipo gastritis o enfermedad mieloproliferativasignificativamente progresiva15. Se considera que noes necesario el tratamiento en los pacientes con TEque permanecen asintomáticos5.

Otros agentes utilizados lo constituyen el interfe-rón alfa-2b y el anagrélido4,17,39,42. Tampoco el pri-mero se ha visto excluído completamente de un po-


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tencial leucemógeno, además de motivar diversosefectos secundarios, además de suponer tratamien-tos de elevado coste. Por ello los interferones seaconsejan más como segunda linea de tratamien-to. El anagrélido, que es un derivado de la imidazo-quinazolina, a diferencia de otros agentes, sin re-ducir la megacariopoyesis motiva algún tipo de in-terferencia en su maduración, con una consecuentereducción selectiva de la producción plaquetar. Elloa su vez se acompaña de un descenso en la inciden-cia de complicaciones trombóticas. Posee efectossecundarios (cefalea, náusea, diarrea y dolor abdo-minal) que pueden requerir la supresión de su usohasta en un 15 % de los pacientes. El anagrélido, sibien reduce el recuento plaquetar, no disminuye eldisfuncionalismo plaquetar existente previo al tra-tamiento.

En presencia de eventos trombóticos o de trombo-citosis extrema se admite la necesidad de tratamien-to citorreductor en pacientes jóvenes, especialmenteaquellos con menor potencial oncogénico. Por el con-trario en pacientes jóvenes con TE sin historia detrombosis y recuentos plaquetares < 1.500 × 109/L)se aconseja postura conservadora, dado que el ries-go trombótico en ellos no es mayor que el observadoen la población normal37.

Terapéutica antitrombóticaEl riesgo de complicación hemorrágica por el tra-

tamiento con aspirina debe ser sopesado frente alriesgo de trombosis39,40. Se han empleado diferentesagentes antiplaquetares bien de forma aislada ocombinada (ej. dipiridamol + aspirina)4,15,40. Las do-sis de aspirina (AAS) utilizadas inicialmente eranmuy elvadas (900 mg/día), y con el tiempo se hanido reduciendo (dosis menores de 325 mg/día, talvez de 100) con una disminución considerable de lascomplicaciones hemorrágicas. No se ha confirmadotodavía la dosis óptima de AAS. Se aconseja su usoen pacientes con enfermedad cardiovascular. Ade-más, el AAS reduce los trastornos de la microcircu-lación, la trombosis y retrombosis y muy posible-mente las complicaciones obstétricas en mujerescon ET. La eritromelalgia es selectivamente muy sen-sible a la aspirina11.

Otro fármaco antitrombótico es la picotamida,capaz de inhibir la tromboxano A2 sintetasa, ade-más de antagonizar el recptor del tromboxano A2.Es capaz de inhibir tanto in vivo como in vitro la agre-gación plaquetar. Se ha sugerido su valor en la profi-laxis de pacientes con TE, que deberá ser confirmadacon estudios a este respecto.

SvWAdEn relación con la eficacia de los recursos terapéti-

cos en este síndrome el mejor es el citorreductor, yen mucha menor extensión el acetato de desmopre-sina y el tratamiento sustitutivo con concentradosde FVIII/FvW (tabla 1)24.

EmbarazoEl tratamiento de mujeres embarazadas con SMPC

es un problema difícil5,6,44. El embarazo en sí no pa-rece afectar de forma adversa el pronóstico de la en-fermedad. En la TE el aborto durante el primer tri-mestre es una complicación frecuente (hasta un30 %). La causa más habitual es la trombosis de losvasos placentarios. Las complicaciones trombohe-morrágicas durante el embarazo son más raras, peromás frecuentes que en el embarazo normal. Se ha de-mostrado también un aumento de la mortalidad pe-rinatal y prematuridad. En algunos casos el trata-miento con AAS mejora la evolución. En otros casospuede ser de ayuda el tratamiento citorreductor ocon heparina profiláctica. En el caso de la LMC eltratamiento citorreductor suele ser necesario. En ge-neral se recomienda evitar este último tratamiento, sies posible, hasta después del primer trimestre de em-barazo, prefiriéndose el interferón cuando es nece-sario. Se desconoce el grado de seguridad del ana-grélido durante el embarazo39,42. En la PV se aconse-ja mantener un hematócrito por debajo de 45 %.

ConclusionesLas manifestaciones trombóticas y/o hemorrági-

cas son complicaciones serias y frecuentes de losSMPc, especialmente en la PV y la TE. Incluso pue-den constituir la primera manifestación en el mo-mento del diagnóstico. Por ello es necesario tener enconsideración la posibilidad de un SMPC, dentrodel diagnóstico diferencial, ante un paciente contrombosis sin otra causa aparente. La investigaciónde factores o defectos hemostáticos, causales de es-tas complicaciones han detectado múltiples anoma-lías, tanto plaquetares como plasmáticas, sin quetodavía se puedan agrupar en un mecanismo pato-genético común. Más aún, pueden hasta cierto pun-to ser consecuencia de artefactos in vitro. No permi-ten de forma fehaciente detectar aquellos pacientescon riesgo de desarrollar este tipo de complicacio-nes. De otro lado, aparte de estas anomalías rela-cionadas con la enfermedad pueden o deben influirotros factores de riesgo trombótico o hemorrágico,dentro de la visión poligénica y multifactorial tantode la trombosis como de la hemorragia. La impor-tancia de estas complicaciones es relevante e influyeen la decisión terapeútica, ya sea del tipo citorre-ductor o de profilaxis antitrombótica. Son necesa-rios nuevos estudios que permitan esclarecer los ver-daderos factores de riesgo en ambos sentidos, y queseñalen qué pacientes pueden beneficiarse realmen-te del tratamiento de la enfermedad de base, y/o deuna profilaxis de estas complicaciones.

AgradecimientosFIS, Ministerio de Sanidad grants # 90-92/3229, 94-6/

1509 97-9/0331 y 00/0951. Expresamos nuestro agrade-cimiento a Bayer, Baxter y Novo Nordisk por sus ayudaspara la realización del presente trabajo.


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ANTICOAGULANTES ORALES, CARDIOPATÍA Y EMBARAZOE. SALAZAR Y R. IZAGUIRRE ÁVILA

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, D.F.

La estenosis mitral por fiebre reumática continúasiendo la enfermedad valvular cardiaca más frecuen-te en la mujer en etapa reproductiva. El tratamientocon anticoagulantes orales no está indicado en loscasos en que existe ritmo sinusal y en ausencia de di-latación auricular, pero es necesario en casos deprótesis mecánicas y en casos de prótesis biológicasque además tienen fibrilación o dilatación auricular.El embarazo en mujeres con prótesis valvulares re-presenta un serio problema, ya que se requiere deanticoagulación por tiempo indefinido; el omitir estetratamiento incrementa el riesgo de embolia sistémi-ca y de trombosis de la prótesis. En controles histó-ricos del Instituto de Cardiología de México, entre68 enfermas embarazadas que tenían una prótesismecánica que fueron tratadas con aspirina y dipiri-damol, ocurrieron 3 casos de trombosis masiva enprótesis de bola colocadas en posición mitral y aór-tica y una incidencia de 25 % de embolia cerebral1.

Los derivados cumarínicos son efectivos para pre-venir las complicaciones tromboembólicas duranteel embarazo en enfermas con prótesis valvulares car-diacas de tipo mecánico. En reportes previos del Ins-tituto de Cardiología de México, 165 mujeres reci-bieron acenocumarol hasta la semana 38 del emba-razo. No se presentaron casos de trombosis de laprótesis y se observaron sólo 3 casos de embolia ce-rebral durante el embarazo (3/165 = 1,8 %). Tam-poco se presentaron complicaciones tromboembóli-cas en 87 embarazos en los que las madres recibie-ron coumarínicos en el segundo y tercer trimestres2.No hubo complicaciones tromboembólicas en46 enfermas tratadas con warfarina durante todo elembarazo por Sarelli3. Born reporta una incidenciade 7,5 % (3/40) de trombosis en prótesis mecánicasen enfermas tratadas con coumarínicos4.

Debido a la elevada incidencia de pérdidas fetalesy al riesgo de efectos teratogénicos cuando el fetose expone a cumarínicos, se ha propuesto sustituir-los por heparina no fraccionada5,6. Varios investiga-dores han propuesto el empleo de heparina durantetodo el embarazo7,8, o durante el primer trimestre yen las últimas semanas del embarazo, pero no se haevaluado completamente su eficacia para prevenirlos fenómenos tromboembólicos ni su seguridad, enrelación a los abortos o pérdidas fetales. La dosis

exacta y la manera de vigilancia por el laboratoriono se ha aclarado por completo. En un estudio denuestro Instituto2, en 23 pacientes se emplearon do-sis fijas de heparina: 5,000 unidades por vía subcu-tánea cada 12 horas, entre la 6.ª y 12.ª semana delembarazo y dos semanas antes del parto. En estegrupo, ocurrieron dos casos de trombosis masivaen prótesis de Björk-Shiley (8,7 %). Además, ocurrióun caso de trombosis en la prótesis de disco mitral(2,7 %) entre las 37 mujeres que recibieron heparinasolamente durante las dos últimas semanas de em-barazo. De la misma manera, Wang9 y Thomas10 en-contraron que este esquema no era eficaz para pre-venir los fenómenos tromboembólicos en estos pa-cientes.

Se ha sugerido que las dosis subcutáneas de hepa-rina no fraccionada ajustadas al TTPA podrían serefectivas. Lee5 administró heparina subcutánea cada8 horas, ajustando las dosis al TTPA para mantener-lo entre 1,5 y 2,5 veces el control, durante el primertrimestre y las últimas tres semanas de embarazo, en18 embarazos entre 16 mujeres con prótesis valvula-res cardiacas. En los 9 embarazos que continuaron atérmino, no se presentaron complicaciones trom-boembólicas. En un estudio posterior de nuestroInstituto, se administró heparina no fraccionada porvía subcutánea, entre la 6.ª y 12.ª semana de emba-razo y durante las últimas semanas. En los primeros36 casos, las dosis fueron administradas cada 8 ho-ras y ajustadas para mantener el TTPA entre 1,5 y2,5 veces el control. Con este régimen de tratamien-to, una enferma desarrolló trombosis masiva de unaprótesis de Bjork-Shiley aórtica. En un intento de evi-tar periodos sin protección anticoagulante, se abre-vió el intervalo entre las dosis de heparina a cada6 horas en las últimas 4 pacientes del estudio, man-teniendo el TTPA entre 1,5 y 2,5 veces el control.Una enferma desarrolló trombosis masiva en unaprótesis de Bjork-Shiley mitral. En los 3 casos, las en-fermas habían llevado el tratamiento en forma ade-cuada y se había vigilado cuidadosamente el TTPAen valores óptimos. Se concluyó que las dosis em-pleadas de heparina subcutánea no brindan unaprotección adecuada contra las complicacionestromboembólicas en mujeres embarazadas con pró-tesis valvulares mecánicas y su empleo ha sido aban-

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donado en nuestro Instituto11. Meschengieser repor-ta 92 embarazos en 59 mujeres observadas en unperiodo de 11 años12. En 31 casos, se sustituyó eltratamiento con cumarínicos por heparina subcutá-nea, 12,500 unidades cada 12 horas ajustando elTTPA al doble del valor control durante el primer tri-mestre y 15 días antes de la fecha esperada del par-to. Se observó una incidencia de 4.92 % de fenóme-nos embólicos, en relación al grupo de 61 mujeresen las que se emplearon cumarínicos durante todoel embarazo (p = 0,0029). No observó casos detrombosis en la prótesis. La conclusión del estudioes que en estos casos, los anticoagulantes oralesofrecen mayor protección que la heparina.

Se han informado varios casos de trombosis deprótesis mecánicas relacionadas con el tratamientocon heparina2,9,13-16. Sbarouni y Oakley13 han repor-tado un estudio multicéntrico retrospectivo de varioscentros europeos17. Entre 151 embarazos observa-dos en 133 mujeres, se encontraron 13 casos detrombosis en la prótesis valvular y 8 eventos embóli-cos graves. Diez de las 13 mujeres con trombosis y5 de las 8 enfermas con embolia, habían sido trata-das con heparina no fraccionada. De los 34 emba-razos en enfermas con prótesis mecánicas tratadascon heparina convencional durante todo el embara-zo, 24 % tuvieron trombosis de la válvula y 12 % tuvie-ron eventos embólicos. Se ha sugerido que la dosisempleadas en estos estudios han sido variables e in-adecuadas y esto puede explicar la elevada incidenciade eventos y tromboembólicos. Ginsberg y Barron18,recomiendan dosis mayores de heparina convencio-nal por vía subcutánea (17,500 a 20,000 U/12 h),con un ajuste de la dosis para lograr un TTPA al me-nos de dos veces el control13, entre la 6.ª y 12.ª se-mana de gestación y al final del embarazo, adminis-trando cumarínicos en el tiempo intermedio. Sin em-bargo, estos esquemas de tratamiento no han sidoprobados.

No se presentaron complicaciones tromboembóli-cas en 39 enfermas con prótesis tipo Medtronic-Hally en 7 mujeres con prótesis de Saint-Jude que fuerontratadas con warfarina durante todo el embarazopor Sareli3. Hanania16 ha reportado dos casos detrombosis en la prótesis, entre 22 enfermas embara-zadas que tenían una prótesis de Saint-Jude que ha-bían sido tratadas con calciheparina. González-San-tos15 reporta un caso de trombosis en una prótesisMedtronic-Hall en una enferma tratada con calcihe-parina.

El tratamiento óptimo con anticoagulantes enmujeres embarazadas con prótesis mecánicas siguesiendo tema de controversia debido a la falta de es-tudios clínicos prospectivos. Existen varios argumen-tos sobre si el mejor tratamiento es con cumaríni-cos o con heparina. Ninguno se estos tratamientosdurante el embarazo están libres de riesgo y cual-quier decisión debe tomarse en base a la relaciónriesgo-beneficio. Cuando se administran cumaríni-

cos entre la 6ta y 12da semana de embarazo, existeun riesgo de 4,1 % de embriopatía. Sin embargo, laalternativa, que ha sido heparina convencional sub-cutánea a dosis ajustadas para mantener el TTPAentre 1,5 y 2,5 veces el control, no ha protegido ade-cuadamente contra los fenómenos tromboembóli-cos en estas pacientes. Además, no parece haberventaja en el empleo de heparina durante la segundamitad del primer trimestre para prevenir las pérdidasfetales, ya que la incidencia de abortos espontáneoses similar a la observada en madres tratadas concumarínicos.

Así, los factores más importantes a considerar enel tratamiento, son la morbilidad neonatal y los ries-gos para la madre. Las cumarínicos deben ser usa-dos hasta la semana 38 del embarazo, debido a quehan probado ser efectivos para proteger contra loseventos tromboembólicos en mujeres con prótesistrombogénicas. Para evitar que el feto llegue al par-to en un estado de anticoagulación, se ha recomen-dado hospitalizar a la madre y suspender los cuma-rínicos dos semanas antes del parto, para aplicardosis anticoagulantes de heparina no fraccionadapor vía intravenosa4,19. Se puede evitar el empleo deheparina mediante una operación cesárea electivaen la semana 38 del embarazo. Debido al riesgo dehemorragia intracraneana del feto durante el parto,se debe indicar la cesárea si se ha iniciado el trabajode parto cuando la madre permanece bajo efecto delos anticoagulantes orales. En tal caso, el estado deanticoagulación en la madre se puede revertir me-diante la aplicación de plasma fresco, concentradoprotrombínico o vitamina K.

Las prótesis biológicas son menos trombogénicasque las mecánicas y si existe ritmo sinusal, no se re-quiere de tratamiento anticoagulante. Para evitarriesgos en la madre y el feto, se ha sugerido que enlas mujeres jóvenes que planean embarazos a cortoplazo, se debe considerar una bioprótesis cuandose decide hacer un remplazo. Cuando no se requierede anticoagulantes orales o de heparina durante elembarazo, no existe diferencia en la morbimortali-dad materna o fetal en mujeres que tienen una pró-tesis valvular biológica, en comparación con la po-blación general. En la serie de Sbarouni y Oakley13,la mayoría de las mujeres con bioprótesis tuvieronembarazos satisfactorios sin tratamiento anticoagu-lante. La evolución del feto fue excelente y los datosde su grupo estudiado no difieren de la poblaciónnormal. En el estudio de Jamieson20, ocurrieron70 partos normales en 94 embarazos, con lo que losautores concluyen que su estudio demuestra el efec-to benéfico de no administrar anticoagulantes ora-les durante el embarazo. Sin embargo, en enfermascon cardiopatía reumática, la prevalencia de fibrila-ción auricular es alta y se requiere de tratamientoanticoagulante, por lo que en tales casos, existen losmismos riesgos por el tratamiento anticoagulanteque las que tienen prótesis mecánicas. Como el ries-


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go trombogénico de una bioprótesis es menor que elde una prótesis mecánica, tal vez la heparina con-vencional a dosis ajustadas al TTPA, administradaentre la 6.ª y 12.ª semana de embarazo y dos sema-nas antes del parto, representa mayor seguridad queen los casos de prótesis mecánicas con mayor efectotrombogénico.

La heparina de bajo peso molecular puede ser unaalternativa de tratamiento. Recientemente, se hancomunicado casos de mujeres embarazadas conprótesis mecánicas en los que se ha empleado he-parina de bajo peso molecular. Carrillo e Izaguirrereportan un caso en que se empleó 40 mg de eno-xaparina por vía subcutánea cada 12 horas entre la4ta y 20ma semana de embarazo y en la última sema-na, en una mujer con una prótesis de Saint-Jude; selogró una actividad anti-Xa de 0,8 U/mL a las 4 ho-ras de la aplicación. En el periodo intermedio se em-pleó acenocumarol. No se presentaron complicacio-nes hemorrágicas ni trombóticas y ocurrió un partonormal con producto sano21. Se han tratado dos ca-sos más con el mismo esquema y de una manera sa-tisfactoria, empleando enoxaparina a una dosis de1 mg/kg de peso cada 12 horas por vía subcutánea,en mujeres embarazadas con prótesis de Bjork-Shi-ley. Meschengieser reporta dos casos de mujeres em-barazadas; una con prótesis mecánica bivalva aórti-ca y otra con una prótesis de Bjork-Shiley mitral. Lesadministró dalteparine, 100 u/K de peso dos vecesal día, ajustando la dosis para lograr un efectoanti-Xa a las 4 horas entre 0,7 y 0,8 U/mL, duranteel primer trimestre y al final del embarazo. No obser-vó complicaciones hemorrágicas ni trombóticas yse obtuvieron productos normales22. Abildgaard re-porta una paciente embarazada con una prótesismecánica que fue tratada satisfactoriamente con he-parina de bajo peso molecular. Durante el trata-miento, se llevó una vigilancia ecocardiográfica paraexcluir trombosis de la prótesis23. Bitsadze reporta12 enfermas embarazadas que tenían prótesis valvu-lares y anticuerpos antifosfolípidos, 6 de ellas conhistoria de complicaciones trombóticas. Observó5 casos de insuficiencia placentaria y retardo en elcrecimiento fetal, 7 casos de amenaza de aborto, y3 casos de parto prematuro. Administró nadropari-ne, 250 U/K una vez al día de la 3ra a la 24ta semanay por 7 a 10 días después del parto hasta reanudarlos anticoagulantes orales. No observó casos detrombosis24. La heparina de bajo peso molecular pa-recería ser una alternativa adecuada en casos deprótesis mecánicas durante el embarazo, sin embar-

go, no se ha acumulado suficiente información paraevaluar su eficacia y seguridad.

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THE ROLE OF CYTOGENETICS IN THE NEXT MILLENNIUMJANET D. ROWLEY

University of Chicago. Illinois.

Chromosome analysis, particularly in leukemiaand lymphoma, has provided unique insights thathave had a dramatic impact on cancer biology, diag-nostic testing, optimal care of patients and now spe-cific treatment of patients. Chromosome changes inmany tumors may be structural rearrangements. Re-current balanced translocations are a prominent fe-ature of the leukemias, lymphomas and some sar-comas. Especially in acute myelogenous leukemias,these translocations provide significant prognosticinformation that is used by physicians to identify themost appropriate treatment for the patient.

Several hundred recurring translocations havebeen identified in the leukemias and lymphomasand about half of these have been cloned, or at le-

ast one of the two genes involved in the transloca-tion has been identified. Cloning translocation bre-akpoints has provided unique probes for fluores-cence in situ hybridization (FISH) as well as forSouthern blot analysis and reverse transcriptasepolymerase chain reaction (RT-PCR). Of equal im-portance is the fact that cloning translocation bre-akpoints has led to the identification of nearly onehundred new genes, whose existence was previouslyunknown, including BCL2, AML1 (CBFA2), TEL(ETV6), PML and MLL to name just a few. Specifictherapies based on an understanding of the alteredfunction of a few of the genes due to translocationsare now available and more will certainly be deve-loped in the future.

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NUEVOS AVANCES EN LA PATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONESDEL METABOLISMO DEL HIERROA.F. REMACHA Y A. ALTÈS

Departamento de Hematología. Hospital de Sant Pau. Barcelona.

IntroducciónEl hierro, como todos los metales transicionales,

se encuentra en dos formas químicas, el hierro ferro-so y el hierro férrico. Esto genera un potencial de oxi-dación y reducción que lo hace muy útil como grupoprostético de numerosas proteínas (grupo heme,cluster S-Fe, etc.). Sin embargo, el Fe es potencial-mente peligroso ya que puede generar radicales li-bres y los consiguientes daños sobre numerosas mo-léculas y estructuras celulares.

La patología relacionada con el hierro es muy fre-cuente en los seres humanos. Las últimas investigacio-nes en este campo están revelando que existe un com-plicado sistema para mantener el equilibrio entre lasnecesidades y la adquisición de hierro. Estos nuevosaspectos del metabolismo férrico tendrán repercusio-nes en el diagnóstico y el tratamiento de la anemiaferropénica y de las sobrecargas férricas1-3 (fig. 1).

Los mecanismos molecularesdel metabolismo férrico

El metabolismo del hierro comporta una serie deprocesos cada vez mejor conocidos. Estos cambiansegún la función del órgano con respecto al hierro(absorción, excreción, utilización y almacenamiento).A nivel intracelular es la propia concentración de estemetal la que regula las proteínas implicadas en su me-tabolismo según sus necesidades1-3 (fig. 2, tabla 1).

La absorción del hierroLa absorción férrica se produce en el intestino del-

gado. El hierro absorbido es transportado hasta lascélulas donde se almacena o utiliza. Se han eviden-ciado varios factores reguladores de la absorciónque son el factor dietético, la hipoxia, el factor deatesoramiento y el factor eritropoyético1-3.

Dichos factores ejercen su regulación sobre los en-terocitos de las criptas que funcionalmente se dife-rencian de los de la región apical. Los primeros con-trolan la acción absortiva de los segundos.

1. En el ápex de las vellosidades, y más concretamen-te en la membrana apical del enterocito se sitúa lareductasa intestinal. Se trata de una proteína recien-

Utilización(mioglobina:

300 mg)

UtilizaciónMédula ósea

(300 mg)

Hematíes(Hb)

(1.800 mg)

Fe dietético(duodeno: 1-2 mg/d)

Parenquimahepático

(1.000 mg)

Macrófagos(SRE)

(Ft: 600 mg)Fe en depositos

Pérdidas de Fe(1-2 mg/d)

Fe circulante(trasferrina:

3 mg)

Figura 1. Procesos metabólicos del hierro.

Lumen

Vellosidadintestinal

Cripta

Macrófago

Fe3+ TF

Eritroblasto

FT - Fe

Fe2+

Fe3+ Tf

HFE

DCT1

FPN1

Fe2+ FE3+ TF

TfR

CP

HFETfR

Heph

Fe3+ Tf

Fe3+ Fe2+

Fe

Fe2+

DCT1

Figura 2. Absorción, captación y liberación de Fe.Tf: transferrina; FPN1: ferroportina 1; CP: ceruloplasmina;DCT1: transportador de metales divalente 1;Heph: hephaestina; TfR: receptor de la transferrina.

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temente clonada que contiene el citocromo b5584,que es esencial para reducir el Fe3+ , que es comoestá presente en la luz intestinal, a Fe2+ para quepueda ser captado por la DCT1.

El DCT1/Nramp2 o DMT1 es una proteína trans-membrana que es capaz de transportar metales biva-lentes. Se expresa en numerosas células del organis-mo, pero sobre todo en la membrana apical de lascélulas del duodeno proximal5 y en los siderosomasde los eritroblastos. Su función primordial es el trans-porte de Fe2+ desde la luz intestinal al interior del en-terocito6,7. Posee en región 3’de su ARN-m un ele-mento IRE8-10, lo que permite su regulación por elcontenido de Fe intracelular. El estudio de los mode-los animales mk/mk y b/b, ambos con dicha proteí-na mutada, ha permitido dilucidar su función comotransportador de Fe intestinal y en los eritroblastos11.

En el transporte del Fe del enterocito a la luz san-guínea al menos intervienen dos proteínas; una pro-teína transmembrana que transporta el Fe2+ a tra-vés de la membrana basolateral (la ferroportina 1)y otra molécula con actividad ferrioxidasa (la hepha-estina) que oxida el Fe2+ a Fe3+ , siendo la forma fé-rrica finalmente captada y transportada por latransferrina (Tf) plasmática.

La ferroportina1 (FPN1) se ha identificado en el pezcebra mutante llamado weissherbst12. También es ne-cesaria para el transporte placentario del Fe ma-terno al embrión. Posee una secuencia IRE en 3’.Posiblemente sea la misma proteína que el IREG1,aislada a partir del intestino de los ratones hipo-transferrinémicos13.

La hephaestina es una proteína transmembrana conactividad ferrioxidasa, que une Cu y posee un 50 %


Tabla 1. Diferentes proteínas implicadas en el metabolismo férrico

Molécula Localización Función regulación Modelos patología

DCT1

FPN1

Heph

CP

Tf

TfR

TfR2

HFE

IRP1-IRP2

L-Ft

H-Ft

SFT

ABC-me

Sfnx1

DCT1: transportador de metales divalente 1; FPN1: ferroportina 1; Heph: hephaestina; CP: ceruloplasmina; Tf: transferrina; TfR: receptor de la transferrina;IRP: proteína reguladora del hierro (iron regulatory protein); L-Ft, H-Ft, L- y H- ferritina; SFT: estimulador del transporte de hierro; Sfnx1: sideroflexina 1.

Membrana apical intestino delgadoEritroblasto

Membrana basolateral intestinodelgado

Membrana basolateral intestinodelgado

Circulante

Circulante

Membrana celularCirculante

Membrana celularHepatocito

Membrana celular

Citoplasma

Citoplasma y circulante

Citoplasma y circulante

Membrana celular

Membrana mitocondrial

Membrana mitocondrial

Absorción de Fe luz intestinalIRE en 3’

Liberación del Fe desde elenterocito

IRE en 3’

Paso de F2+ a Fe3+Actividad ferrioxidasa en

intestinoIRE en región 3’

Paso de F2+ a Fe3+Actividad ferrioxidasa en el

resto de las células

Transporte plasmático de Fe3+

Captación de Fe vía TfIRE en región 3’

Captación Fe vía TfNo regulación por IRE

Regulación captación de Fevía Tf-TfR

Unión regiones IREModuladas por el Fe intracelular

Depósito de FeIRE en región 5’

Ferrioxidasa en FtIRE en región 5’

Captación de Fe por vía no-TfIRE en región 3’

Transporte de heme

Transporte de Fe o heme

mk/mk y b/bMalabsorción de Fe

weissherbstMalabsorción de Fe

SlaMalabsorción de Fe

CpAceruloplasminemia

TfAnemia ferropénica y

atesoramiento de Fe

Tfr –/– incompatible con la vidaTfr +/– anemia ferropénica

HH no HFE

HfeHH ligada al HFE

Irp1 y Irp2Atesoramiento de FeIrp2 a nivel cerebral

Cataratas

FthIncompatible con la vidaAnemia sideroblástica

Ratón < f >Anemia sideroblástica

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de similitud con la ceruloplasmina (CP). Mientrasque la hephaestina se expresa en el intestino (mem-brana basolateral), la CP se expresa sobre todo en elhígado y en otros tejidos pero no en el intestino14.

2. En los enterocitos de las criptas se produce la señalque regula la absorción del Fe por el enterocito api-cal. Dicha señal no es otra que la concentración deFe intracelular del enterocito de la cripta y dependede la absorción del metal por el complejo Tf-TfR,regulado por la interacción con la proteína HFE. ElHFE15 ejerce un control negativo sobre el Fe que ad-quiere la célula intestinal de la cripta a través de lavía Tf-TfR. Este mecanismo no es del todo conocido,pero se sabe que en la ferropenia y en presencia de lamutación C282Y del gen HFE, las moléculas IRP-1 seunen a las regiones 3’ IRE y se estabiliza el ARN-m deDCT15 y probablemente, la FPN1 y la hephaestina,con el consiguiente aumento de esas proteínas e in-cremento de la absorción de Fe16,17.

Transporte plasmático del FeFundamentalmente se hace mediante la Tf. Con-

viene recordar que existen otras formas de transpor-te de Fe en el plasma, menos estudiadas y conoci-das, como la ferritina o sustancias de bajo peso mo-lecular (que conforman lo que se ha denominado elFe plasmático no unido a proteínas, de gran impor-tancia por su efecto radicalario).

Captación del FeHay que distinguir al menos dos vías, la vía Tf-TfR

dependiente, en la cual el complejo Tf-Fe3+ se uneal TfR18 que se encuentra en la membrana celular in-teractúan con el HFE. El complejo forma una vesícu-la denominada siderosoma.

En el interior del siderosoma, los cambios del pHhacen que la Tf libere el Fe, este Fe liberado es ex-traído de la vesícula por el DCT1 de su membrana. Acontinuación este Fe se incorpora al pool del Fe lábilintracelular y de aquí a moléculas como la Ft, o pue-de ser usado en la síntesis del grupo heme en la mi-tocondria, etc.

Recientemente se ha descubierto la existencia deotra proteína que puede unir Tf, es el receptor de latransferrina tipo 2 (TfR2). El TfR2 es una proteínatransmembrana que posee un 66 % de homologíacon el TfR, que se encuentra casi exclusivamente enel hígado. Es capaz de unir Tf y de transportar Fe.Su función en el metabolismo férrico es poco cono-cida, pero no es redundante con el TfR (la falta deTfR es incompatible con la vida en los ratones). Seha postulado como importante en la captación deFe vía Tf por el hepatocito, ya que es en este órganodonde su expresión es mucho mayor que el TfR, y noestá regulada de forma postranscripcional por elcontenido de Fe, al no poseer regiones IRE19.

La falta de regiones IRE impide un control negativopor la sobrecarga de Fe del TfR2. Este control en cam-bio hace que no se exprese el TfR en caso de sobre-

carga férrica, como pasa en los hepatocitos de los pa-cientes con HH. Se ha implicado un papel del TfR2 enla captación de Fe por el hepatocito en la HH20.

La vía de captación de Fe no-Tf-TfR dependientees menos conocida. Sin embargo algunas proteínasparecen implicadas en esta vía del metabolismo fé-rrico. Una de ellas es el estimulante del transporte de Fe(SFT) que facilita el transporte de Fe2+ y de Fe3+ nounido a TF. Su distribución en el organismo es muyamplia, posee en 3’un elemento IRE, a través delcual es regulado por la concentración de Fe21. Esuna proteína transmembrana con regiones simila-res a la ferritina22. Podría interaccionar con la CP através de su función estimulante de la captación deFe 3+ no unido a la Tf23.

Almacenamiento y liberación del Fe desde las célulasTan importante como la absorción es la reutiliza-

ción del Fe proveniente del catabolismo de las proteí-nas con Fe (hemoglobina, mioglobina, entre otras).Los macrófagos esplénicos, hepáticos, y otros, son lascélulas encargadas del recuperar el Fe de las célulascuando mueren. Este hierro es almacenado hasta suutilización. El hepatocito es también una célula en laque se almacena hierro proveniente de otras vías me-tabólicas (Fe libre, Fe-heme unido a haptoglobina ohemopexina, entre otras)1-3,18.

El Fe una vez dentro de la célula es almacenadoen forma de ferritina. La ferritina observada en lascélulas posee una forma esférica y es una mezcla delas dos subunidades de ferritina, la H o forma pesa-da con actividad ferrioxidasa, y la L o ligera cuya fun-ción es nucleadora de Fe, y es realmente la molécu-la de depósito2,18. La ferritina H es absolutamentenecesaria, su ausencia es incompatible con la vida.Su función ferrioxidasa hace que el Fe2+ intracelularpase a Fe3+ y sea incorporado a los cristales deoxihidróxido férrico (FeOOH)2,18.

El Fe almacenado o no en la ferritina es liberadodesde la célula. Para que este proceso tenga lugares preciso que intervenga la actividad ferrioxidasa dela CP y pase el Fe2+ a Fe3+ que será captado por laTf23,24. Si la CP no funciona adecuadamente se pro-duce un atesoramiento de Fe por imposibilidad desu liberación24.

Paso del Fe a la mitocondriaPara incorporarse al heme, el Fe citoplasmático

debe atravesar la membrana mitocondrial. Así mis-mo, el heme formado debe incorporarse a los poli-péptidos citoplasmáticos y formar las hemoproteí-nas. Se conoce poco de los transportadores implica-dos en estas funciones.

Recientemente se han podido conocer alguna deestas proteínas.

La ABC-me es una proteína transmembrana de ori-gen nuclear que pasa a la cara interna de la mem-brana mitocondrial. Pertenece a la familia ABC detransportadores (ATP binding cassette). Está involu-


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crada en el transporte y regulación de la síntesis deheme en la mitocondría. Se expresa en el saco deYolk, en el hígado fetal y en los eritroblastos (mito-condrial erythroid, me)25.

La Sideroflexina 1 (sfxn1) es una proteína transmem-brana que se localiza en la mitocondria26 y se distri-buye abundantemente por el organismo. Puede tenerun papel en el transporte de heme desde la mitocon-dria y en las formas adquiridas de anemia sideroblásti-ca. Es la proteína anómala en el modelo f mouse (fle-xed-tail mouse), caracterizado por anemia transitoria yacúmulación de Fe en la mitocondria semejando lasanemias sideroblásticas, además de anomalías de lacola. La anemia sideroblástica desaparece a las dos se-manas de la vida, aunque persisten anomalías eritroi-des como disminución de la incorporación de Fe enlos reticulocitos, defectos en la producción de BFU-E,recuperación lenta tras hemólisis o hemorragia.

Regulación del contenido de Fe del organismoLos mecanismos de regulación son de dos tipos

uno general que regula la absorción intestinal y otroa nivel intracelular de adaptación. En todos ellos esfundamental el sistema IRE-IRP (iron-responsive ele-ment-iron regulatory proteins).

El contenido de Fe intracelular regula este sistema.En caso de ferropenia las IRP-1 y la IRP-2 se unen alos IRE, regiones situadas en 3’o 5’ del ARN-m de lasmoléculas implicadas en el metabolismo férrico.Cuando se une en la región 3’estabiliza el ARN-m yprovoca que aumente la proteína (de esta maneraaumentan en caso de ferropenia el TfR, FPN1, DCT1,etc.). En región 5’ provoca que se inhiba la síntesis dela proteína. El prototipo es la ferritina2,3,18.

Modelos experimentalesLos conocimientos de estas complejas vías meta-

bólicas evolucionan rápidamente y van diseñandoun modelo metabólico complejo, sofisticado y ele-gante. Para llegar a esos conocimientos muchas delas investigaciones se han basado en modelos muri-nos transgénicos knockout (modelos KO) y en otroscon mutaciones espontáneas, algunos conocidasdesde hace décadas (tabla 1).

Modelos animales con mutaciones espontáneasSe han identificado 6 tipos. En los modelos mk, b

y sla hay una afectación de la absorción intestinal yen los modelos mk, b, hpx, hbd y f existe una anó-mala utilización del hierro7,27.

Los modelos mk (microcytic anemia mouse) y b (Bel-grade rat) corresponden a anomalías de la proteínaNramp2/DCT1/DMT1. Estos animales presentananemia ferropénica, malabsorción intestinal y defec-tos en la utilización del Fe a nivel intracelular (eri-troblastos)28,29. Por el contrario, en el modelo sla(Sex-linked anemia) los machos presentan una anemiaferropénica con captación normal de Fe en la luz in-testinal, pero la liberación desde la célula intestinal

del Fe absorbido es defectuosa. La proteína anóma-la es la hephaestina14.

El modelo hbd (hemoglobin-deficit mouse) presentauna anemia microcítica con absorción normal de Fe,la captación de Fe por la vía de la Tf-TfR es normal,pero con una transporte de Fe anómalo dentro deleritroblasto. La anomalía causante de este defectono se han identificado30.

El modelo del ratón hipotransferrinémico (hpx)se caracteriza por marcada anemia hipocroma, au-mento de la absorción de hierro, sobrecarga férricade hierro en hígado y moderada a nivel cerebral7,31.Recientemente se ha identificado la anomalía gené-tica en el gen de la transferrina32.

El modelo f (flexed-tail mouse) en estos animales seobserva un acumulación de Fe en la mitocondria delos eritroblastos fetales. La proteína anómala es lasideroflexina 133.

Modelos transgénicos y KOSe han generado modelos simples y combinados.

Modelos simplesLos modelos KO para el TfR (Trfr –/–) presentan

una anemia severa y mueren intraútero. En general,las consecuencias son más graves que en el ratónhipotransferrinémico. Algunos animales sobreviven ypresentan anemia y alteraciones neurológicas deltubo neural. Estos modelos demuestran que la víaTf-TfR concentra el Fe en las células con rápido cre-cimiento (eritroblastos, células del tubo neural).Confirma que otras vías de captación de Fe son tam-bién importantes. Además, los ratones heterocigo-tos (Trfr +/–) presentan una disminución de los de-pósitos de Fe debido en parte a una disminución dela absorción de Fe, lo que condiciona una eritropo-yesis ferropénica34.

Los modelos KO para el HFE (Hfe –/–) y el de suproteína interactiva la �2 Microglobulina (B2m –/–)provocan cuadros similares a la hemocromatosis he-reditaria (HH) con hiperabsorción de Fe intestinal yatesoramiento de hierro respetando los macrófagosy el sistema nervioso central35.

El modelo KO para la CP (Cp –/–) provoca ateso-ramiento de hierro pero con una distribución dife-rente de la HH. Existe atesoramiento hepático, sinrespetar los macrófagos y atesoramiento cerebral,en los ganglios de la base. Esto no se debe a un in-cremento de la absorción intestinal, sino a que lascélulas aunque son capaces de captar el hierro, no loson de liberarlo24.

Los modelos KO para la IRP-1 e IRP-2 son muy si-milares en sus consecuencias. Aumentan la absor-ción de Fe intestinal, el Fe en hígado, mientras quelos niveles plasmáticos y a nivel eritroide no experi-mentan cambios. El modelo IRP2 –/– (no el IRP1) in-duce un aumento del ARN-m de la DMT1 y provocauna enfermedad neurodegerativa (síndrome Parkin-son-like) con presencia de depósitos de Fe en los gan-


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glios de la base con distribución muy similar a la ob-servada en la aceruloplasminemia. Se ha especuladosus posibles implicaciones en determinadas enferme-dades neurológicas e incluso en el envejecimiento, yaque los ratones heterocigotos IRP2 +/– también pre-sentan acumulación de Fe, pero más tardíamente36.

En el modelo KO para la ferritina H, los ratonesheterocigotos Fth +/– no difieren de los controles,sin embargo los homocigotos Fth –/– mueren intra-útero. Así se demuestra que la L-Ferritina sola es in-capaz de mantener la biodisponibilidad de Fe. Loshallazgos sugieren una implicación de la H-Ferritinaen el desarrollo cardiaco37.

Los modelos combinados38

Son un buen medio para intentar explicar algunascaracterísticas especiales del metabolismo férrico,como porqué hay pacientes con HH homocigotospara la mutación C282Y sin clínica y otros que pre-sentan clínica a edades más tempranas.

La ausencia combinada de B2m y Hfe (modeloHfe –/– B2m –/–), sorprendentemente aumenta lasobrecarga férrica del modelo Hfe solo, sugiriendoque otras moléculas que interactúan con la B2m es-tán involucradas en la regulación de la absorciónintestinal del Fe, probablemente otra molécula deltipo HLA I-like.

Los mutantes mk/mk y Hfe –/– (mk/mk Hfe –/–)no presentan atesoramiento de hierro, lo que sugie-re que la absorción de Fe en la HH es por la vía delNramp2/DCT1/DMT1. Estos ratones presentan uncuadro similar a los ratones mk/mk (anemia ferropé-nica) pero menos severo, ya que mejora la absorciónde Fe y este hierro absorbido se dirige hacia la eritro-poyesis, por lo que no es detectado en el hígado.Cualquier compuesto que bloquease el Nramp2 po-dría prevenir la absorción de Fe en pacientes con HH.

Los mutantes Hfe –/– y heterocigotos para el TfR(Hfe –/– Trfr +/–) sorprendentemente presentan máshierro en el hígado que los homocigotos Hfe –/–.Además, al igual que los heterocigotos Trfr +/– pre-sentan una deplección de Fe en los depósitos y eri-tropoyesis ferropénica. Dado que la anemia ferropé-nica induce una hiperabsorción férrica intestinal seha propuesto que estos hallazgos podrían estar rela-cionados con el regulador eritroide de la absorciónde Fe, el mismo que induciría la hiperabsorción de Feintestinal observada en ciertas anemias hemolíticas odiseritropoyéticas. Este regulador sería independien-te del Hfe.

Enfermedades hereditarias del metabolismoférrico. La hemocromatosis hereditaria

En los últimos años y fundamentalmente tras eldescubrimiento del gen HFE1 y de las mutacionesdel mismo, hemos asistido a una mejora en la defi-nición de las diversas patologías que constituyen lashemocromatosis primarias del adulto. Además, exis-ten otras anomalías de escasa prevalencia que son

interesantes desde el punto de vista de la fisiopato-logía del hierro. Por otra parte, hipotéticamenteanomalías moderadas no conocidas de algunas pro-teínas podrían explicar la elevada frecuencia de lapatología del hierro.

La hemocromatosis hereditaria (HH)En la actualidad, podemos definir a la HH, ligada

al gen HFE como un trastorno hereditario de la ab-sorción del hierro caracterizado por la presencia dela mutación C282Y del gen HFE en forma homoci-gota, o menos frecuentemente, de la misma muta-ción en forma heterocigota con presencia, tambiénen forma heterocigota de la mutación H63D, y másraramente de otros (como la S65C), del mismo gen.

El descubrimiento de dichas mutaciones ha per-mitido prescindir del valor de la concentración dehierro hepático para asignar el diagnóstico de HHen aquellos pacientes homocigotos para C282Y. Sehan establecido como requisitos suficientes en di-chos pacientes el presentar signos bioquímicos desobrecarga de hierro (saturación de la transferrinay/o ferritina elevadas)2,3.

Además, se han identificado otras hemocromato-sis primarias del adulto no ligadas al gen HFE o alcromosoma 6 pero de curso clínico similar, como larecientemente descrita en familias sicilianas, secun-daria a la mutación homocigota del gen del TfRtipo 2 (TFR2) (denominado HFE3), situado en la lo-calización 7q2239.

Otras formas congénitas de atesoramiento férricoProbablemente se descubrirán próximamente

otros genes relacionados con distintos trastornospor sobrecarga férrica del adulto no ligados al HFE.

Quizás la más frecuente sea, la hemocromatosis delárea subsahariana. En este tipo de patología pareceninteraccionar factores de tipo genético, autosómicorecesivo, (los estudios poblacionales así lo demues-tran) con otros ambientales, como el consumo decerveza de producción local, elaborada en recipien-tes de metal y con muy alto contenido en hierro2.

Los avances en genética también nos ha permitidodesligar definitivamente procesos como la hemocro-matosis neonatal y juvenil de las propias del adulto. Enla primera se ha considerado una posible anomalíaen el ADN mitocondrial40 y en la segunda se sospe-cha que la lesión genética se halla en algún gen noidentificado situado en el cromosoma 1q41.

También la aceruloplasminemia y la hipotransferrinemiacongénitas provocan atesoramiento generalizado dehierro, los individuos que las presentan tienen unaclínica y una distribución férrica similar a la de losmodelos murinos24,42.

Diferencias clínicasLa expresión clínica no es exactamente igual en to-

dos los síndromes mencionados, aunque compartenel hecho de presentar una importante sobrecarga


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orgánica de hierro, ésta no se manifiesta con idénti-ca expresión clínica. Así, mientras que en la HH elhierro se acumula fundamentalmente en células pa-renquimatosas y respeta en cierta medida el sistemamononuclear fagocítico, en la propia del área sub-sahariana el acúmulo es generalizado.

Por otra parte, dolor abdominal, astenia, disfun-ción hepática y artropatía constituyen las alteracio-nes clínicas predominantes en la HH, mientras quela afectación gonadal y la insuficiencia cardíaca sue-len ser los síntomas de presentación inicial de la he-mocromatosis juvenil. En la hemocromatosis neona-tal son frecuentes las complicaciones durante la vidaintrauterina, en forma de oligoamnios y durante losprimeros días de vida extrauterina, con hipoglice-mia, acidosis láctica, ictericia, cirrosis hepática, fallohepático, en ocasiones aparición de hepatocarcino-ma y muerte con excepción de aquellos casos en quese ha procedido al trasplante hepático con éxito43.

El déficit hereditario de ceruloplasmina es un pro-ceso autosómico recesivo que suele cursar con sín-tomas neurológicos graves, por acúmulo de hierroen los ganglios de la base, diabetes mellitus y anemiamicrocítica hipocroma. Este cuadro se diferenciaademás de los anteriores en presentar una sideremiay saturación de la transferrina bajas24. Por último,la hipo o atransferrinemia hereditaria es también au-tosómica recesiva, se produce siderosis tisular conanemia microcítica ferropénica. Hay un incrementoen la absorción intestinal de hierro, debido al es-tímulo que provoca la eritropoyesis ferropénica, sinque ese Fe se pueda incorporar a la eritropoyesis porfalta de su transportador fisiológico42.

Otras anomalíasSe han descrito algunos casos familiares de anemia

ferropénica con malabsorción intestinal, que podrían sercausados por defectos de alguna de las proteínasanteriores44.

También se han descrito algunos pacientes conanomalías del TfR y clínica muy similar a la de los mo-delos animales45.

Sorprendentemente, se ha observado que variasfamilias con cataratas bilaterales congénitas presen-tan hiperferritinemia sin sobrecarga real de Fe debi-do a mutaciones en la región IRE del ARN-m de laL-Ferritina, que caracteriza el síndrome de hiperferriti-nemia y cataratas, el papel de la L-Ferritina en la for-mación de cataratas está por definir46.

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CONTROVERSIAS EN EL PRONÓSTICO Y EL TRATAMIENTODE LA ENFERMEDAD DE HODGKINDR. ARMANDO LÓPEZ-GUILLERMO

Servicio de Hematología. Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer. Hospital Clínic. Barcelona.

La enfermedad de Hodgkin (EH) es un síndromelinfoproliferativo de origen B que comprende una ca-tegoría específica en la clasificación actual de las neo-plasias hematológicas (clasificación REAL/OMS)1,2.La EH constituye uno de los síndromes linfoprolife-rativos más frecuentes en el mundo occidental, conuna incidencia que se mantiene estable entre 1 y3 nuevos casos por cien mil habitantes y año3. Porotro lado, la EH fue la primera enfermedad linfopro-liferativa que se demostró potencialmente curablecon los tratamientos de quimio y radioterapia. Hoyen día los pacientes con EH tienen un pronósticoglobalmente favorable y, de hecho, la enfermedadpuede erradicarse en una elevada proporción deellos4-6. En los últimos años, gracias a las modernasmetodologías de estudio, ha aumentado enorme-mente el conocimiento sobre la etiopatogenia y losmecanismos fisiopatológicos de la EH. El estudio in-munofenotípico y sobre todo las técnicas de biolo-gía molecular han jugado un importante papel en

este sentido. De este modo, se ha establecido el ori-gen linfoide B de la enfermedad, así como su rela-ción, en buena parte de los casos, con la infecciónpor el virus de Epstein-Barr. Por lo que hace a la his-tología, los subtipos histológicos clásicos no han va-riado sustancialmente en la última década, aunqueparte de los pacientes se han reclasificado comoafectos de otros linfomas, como linfomas foliculareso linfomas T. En la clasificación REAL / OMS se dis-tingue la EH-predominio linfocítico nodular y la EHclásica. Dentro de esta última se incluyen la EH detipo esclerosis nodular, la EH clásica rica en linfoci-tos, la EH de tipo celularidad mixta y la EH de tipodepleción linfocitaria1,2.

El objeto del presente resumen es comentar, en elbreve espacio disponible, aspectos actuales sobre elestudio de extensión, el pronóstico y las diferentesmodalidades terapéuticas en los pacientes con EH,haciendo un especial hincapié en aquellos temasque puedan resultar polémicos.

Estudio de extensión en la EHLas pruebas clásicas en el estudio de extensión de

un paciente con EH se detallan en la tabla 17. La lin-fografía, aunque más sensible que el TC para la de-tección de adenopatías paraórticas, se ha abando-nado prácticamente en la mayoría de instituciones yes sustituida por aquel. Un aspecto objeto de polé-mica desde hace años es la laparotomía explorado-ra, con biopsias múltiples y esplenectomía, como ex-ploración imprescindible para el “estadiaje patológi-co” de la EH. Aunque todavía se realiza en algunoscentros, la opinión general es que con los modernostratamientos esta intervención no es necesaria y que,de hecho, representa un riesgo adicional para el pa-ciente6.

Junto a las pruebas descritas hay que mencionarotras de introducción más reciente y cuyo papel pue-de ser importante en el futuro. Así, la determina-ción del nivel sérico de �2-microglobulina o de cier-tas citocinas, como la IL-10, tiene indudable interéspronóstico. Por otro lado, el papel de pruebas deimagen como la resonancia magnética o la gamma-grafía con Ga no está bien establecido. La primerapermite detectar infiltración medular de maneramuy fiable. La segunda tiene un papel esencial en el

Tabla 1. Estudio de extensión en pacientescon enfermedad de Hodgkin

Anamnesis y exploración física detalladasEstudios analíticos:

Hemograma completo (Hb, leucocitos con recuento diferencial y plaquetas)

Velocidad de sedimentación globularEstudio bioquímico de función renal, hepática y ósea

(transaminasas, fosfatasa alcalina, gammaglutamidiltranspeptidasa, albúmina, calcio, lactato-deshidrogenasa, �2-microglobulina)

Pruebas de imagen:Radiografía simple de tóraxTC de tórax, abdomen y pelvisLinfografía*

Biopsia de médula óseaOtros procedimientos diagnósticos necesarios

selectivamente:Pruebas de imagen: gammagrafías (Ga, Tc), ecografía,

resonancia magnéticaBiopsias en lugares específicos: hígado, pulmón u

otras zonas afectasLaparotomía (con biopsias ganglionar, hepática,

medular y esplenectomía)

*Si las adenopatías observadas por TC tienen un tamaño � 1,5 cmla linfografía no es esencial.

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estudio de las masas residuales. Más recientemente,la tomografía por emisión de positrones ha demos-trado asimismo en estudios todavía preliminares suutilidad en la detección de enfermedad residual.

PronósticoComo en cualquier enfermedad neoplásica el co-

nocimiento del pronóstico de los pacientes es deenorme interés para adecuar el tratamiento al riesgode cada enfermo. Se han publicado numerosos estu-dios sobre factores pronósticos en la EH8,9. En latabla 2 se detallan las variables pronósticas más im-portantes. El interés de algunos de tales factores havariado notablemente con el advenimiento de nue-vos tratamientos. Así, la presencia de masas volu-minosas (bulky en la terminología anglosajona) re-sultaba un factor muy importante para determinarla evolución de los enfermos tratados únicamentecon radioterapia, mientras que el peso pronósticode esta variable es mucho menor para aquellos pa-cientes que reciben quimioterapia. Del mismomodo, la sustitución de la laparotomía exploradorapor una pauta breve de quimioterapia en estadioslocalizados ha minimizado la importancia pronósti-ca en estos pacientes de factores como la VSG.

Hoy en día, con finalidad práctica, se suelen dis-tinguir dos grandes grupos de pacientes con EH des-de el punto de vista pronóstico y terapéutico6,8-10:los enfermos con enfermedad localizada o estadiotemprano (early stage) y aquellos con enfermedad di-seminada. Dentro de los primeros se incluyen lospacientes en estadio de Ann Arbor I o II y que nopresenten otros factores de riesgo (básicamente, sinenfermedad voluminosa ni síntomas “B”) (tabla 3).Tales enfermos tienen un excelente pronóstico que


Tabla 2. Factores pronósticos desfavorables en laenfermedad de Hodgkin

Características del pacienteEdad > 40 o 60 añosSexo masculinoMal estado general (ECOG > 1)Enfermedades asociadas

Características de la enfermedadDepleción linfocitaria y celularidad mixtaAlteraciones citogenéticas y moleculares

Factores relacionados con efectos indirectos o inflamatoriosPresencia de síntomas “B”Aumento de VSGLeucocitosis, linfopenia o anemiaHipoalbuminemiaAumento de fosfatasa alcalina séricaAumento de determinadas citocinas séricas (IL-10)

Masa tumoral y extensión de la enfermedadEstadio de Ann Arbor avanzadoMasa tumoral voluminosa (“bulky”) (> 10 cm de diámetro

o masa mediastínica > 1/3)Adenopatías en hilios pulmonaresAfección extraganglionarAfección esplénica masivaInfiltración medularAumento de LDH o �2-microglobulina séricas

Tratamiento y respuesta al mismoDisminución de la intensidad de dosisRespuesta lentaNo respuesta completa con el tratamiento inicialRecaída precoz (antes de un año)

Tabla 3. Clasificación de Ann Arbor modificada(Cotswolds, 1988) y definición de “estadio temprano”(early stage)

Estadio IAfección de un único territorio ganglionar o estructura

linfoide o una sola localización extraganglionar (IE)

Estadio IIAfección de dos o más territorios ganglionares o

estructuras linfoides a un solo lado del diafragma (sedebe incluir el número de territorios afectos medianteun sufijo)

Estadio IIIAfección de territorios ganglionares o estructuras linfoides

a ambos lados del diafragma. Se subdivide en:– III1: con o sin afección de ganglios esplénicos,

celíacos o portales– III2: con afección de ganglios paraórticos, ilíacos

o mesentéricos

Estadio IVAfección diseminada a distancia con una o más

estructuras extraganglionares, con o sin afecciónganglionar

Enfermedad extraganglionar: se utilizará el sufijo “E” siexiste extensión extraganglionar por contigüidad; lainfiltración extraganglionar extensa o a distanciadebe considerarse como estadio IV

Sintomatología general: se añadirá el sufijo “A” o “B” enausencia o presencia, respectivamente, de alguno delos siguientes síntomas generales: pérdida de másdel 10 % del peso corporal no explicable en los seismeses previos; fiebre inexplicada, persistente oremitente � 38 °C durante un mes previo; sudaciónnocturna durante el mes previo

Enfermedad voluminosa: se usará el sufijo “X” si existeenfermedad voluminosa, definida como:– masa mediastínica > 1/3 anchura del tórax, o– masa > 10 cm de diámetro

Estadio patológico (EP): se indicará mediante elcorrespondiente sufijo para indicar el órgano afecto(M: médula ósea, H: hígado, L: pulmón, O: hueso,P: pleura, D: piel)

Estadio temprano (“Early stage”)Estadio de Ann Arbor I o II

+– Ausencia de masa voluminosa en cualquier localización– Ausencia de síntomas “B”

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permite aproximaciones terapéuticas relativamenteconservadoras.

Recientemente, un grupo internacional (Internatio-nal Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin’s Dise-ase) ha elaborado un índice pronóstico para pacien-tes con EH y estadio avanzado10. Las variables in-cluidas en dicho índice, así como las tasas deprogresión y supervivencia para cada grupo pronós-tico se detallan en la tabla 4.

Tratamiento de la EH

Tratamiento de pacientes en estadios tempranosDe manera general, el pronóstico de estos pacien-

tes con cualquiera de las opciones terapéuticas esexcelente, con tasas de supervivencia libre de pro-gresión superiores al 80-90 % de los enfermos5,6,11.Durante años, el tratamiento convencional de estospacientes fue la radioterapia local más o menos ex-tendida. Posteriormente se observó que la adiciónde quimioterapia podía disminuir la tasa de recidi-vas. Por otro lado, la administración de quimiotera-pia permite eludir, con resultados iguales o superio-res, la práctica de la laparotomía exploradora, im-prescindible para asegurar un estadio patológicolocalizado. Son muchos los estudios publicados conel objetivo de determinar el papel de la quimiotera-pia en enfermos con EH localizada. Tales estudios,sin embargo, son poco útiles por dos motivos: 1) suscriterios de inclusión no se ajustan a los “estadiostempranos”, sino que incluyen pacientes con enfer-medad voluminosa y sintomatología general, y 2) el

estudio de extensión inicial es variable, de maneraque las series son heterogéneas e incluyen enfermosen estadio clínico localizado y otros en estadio pato-lógico localizado.

Existen dos situaciones especiales en las que la ra-dioterapia sola es todavía el tratamiento de elec-ción. La EH de tipo predominio linfocítico con unaúnica adenopatía laterocervical alta tiene un riesgode diseminación mínimo, de modo que, tras el estu-dio de extensión habitual, el mejor tratamiento siguesiendo la radioterapia local sobre la zona afecta.Otra situación particular es la EH de tipo esclerosisnodular en estadio IA situada en el mediastino an-terior, siempre que no exista enfermedad volumino-sa ni otros criterios de riesgo. En ese caso, el trata-miento de elección debe ser la radioterapia regionalde tipo “manto”. En el resto de pacientes, en ausen-cia de estadiaje patológico como es normal actual-mente, la opción más común es realizar un trata-miento quimioterápico recortado seguido de radio-terapia. Estudios aleatorizados han demostrado quecon la adición de quimioterapia, tanto MOPP,como ABVD u otros regímenes (tabla 5), se puedereducir la extensión de la radioterapia sin merma enlos resultados. Así pues, una pauta breve de quimio-


Tabla 4. Índice pronóstico internacional para laenfermedad de Hodgkin en estadio avanzado(Hasenclever et al, N Engl J Med 1998; 339: 1506-14)

Variables desfavorables:Albúmina sérica < 4 g/dLHemoglobina < 10,5 g/dLSexo masculinoEstadio IVEdad � 45 añosLeucocitos � 15,0 × 109/LLinfocitos < 0,6 × 109/L (o < 8 % de los leucocitos)

Índice pronóstico = Número de variables desfavorables

Tasa de no progresión y supervivencia global (SG)según el indice pronóstico:

Tasa de Índice Proporción no progresión SG

pronóstico de pacientes (a 5 años) (a 5 años)

0 07 84 891 22 77 902 29 67 813 23 60 784 12 51 61

� 5 07 42 56

Tabla 5. Pautas de quimioterapia convencionalfrecuentemente utilizadas en la enfermedad de Hodgkin

Dosis Régimen (mg/m2) Vía Días

MOPPMostaza nitrogenada 6 IV 1 y 8Vincristina 1,4 IV 1 y 8Procarbacina 100 v.o. 1 a 14Prednisona 40 IV o v.o. 1 a 14

Cada 28 días

C-MOPPCiclofosfamida 650 IV 1 y 8Vincristina 1,4 IV 1 y 8Procarbacina 100 v.o. 1 a 14Prednisona 40 IV o v.o. 1 a 14

Cada 28 días

ABVDAdriamicina 25 IV 1 y 15Bleomicina 10 IV 1 y 15Vinblastina 6 IV 1 y 15Dacarbacina (DTIC) 375 IV 1 y 15

Cada 28 días

MOPP/ABV (híbrido)Mostaza nitrogenada 6 IV 1Vincristina 1,4 IV 1Procarbacina 100 v.o. 1 a 7Prednisona 40 IV o v.o. 1 a 14Adriamicina 35 IV 8Bleomicina 10 IV o IM 8Vinblastina 6 IV 8

Cada 28 días

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terapia seguida de radioterapia local en la zona afec-ta es el tratamiento más comúnmente aceptado hoyen día para los pacientes en estadio temprano. Enconcreto, la administración de cuatro ciclos deABVD seguida de radioterapia ha mostrado resulta-dos magníficos en estudios prospectivos, con un ín-dice de respuestas completas (RC) superior al 95 %,tasa de supervivencia libre de enfermedad de másdel 90 % y supervivencia global cercana al 100 % enlos primeros cinco años. A tales cifras hay que aña-dir que la toxicidad observada con estas dosis dequimioterapia, tanto la inmediata como la diferida,es realmente mínima12,13.

Por último, en la actualidad se está analizando laposibilidad de disminuir aún más el tratamiento enlos pacientes con EH en estadio temprano. Así, se haintentado disminuir el número de ciclos de quimio-terapia (v.g., sólo dos ciclos de ABVD) con buenosresultados preliminares. Por otro lado, hay en mar-cha al menos dos estudios aleatorizados que preten-den comparar la combinación de quimio más radio-terapia frente únicamente quimioterapia. Paradóji-camente, el gran problema para investigar el uso denuevos tratamientos en la EH en estadio tempranoes precisamente el excelente pronóstico de los pa-cientes. Ello obliga a realizar estudios con miles deenfermos para detectar diferencias mínimas en laevolución de los mismos.

Tratamiento de pacientes en estadios avanzadosEl tratamiento de la EH en estadio avanzado es la

quimioterapia. En la tabla 5 se indican las pautas dequimioterapia más comúnmente utilizadas en estospacientes5,6,14-18. Con regímenes de tipo MOPP, quefue el tratamiento convencional durante dos décadas,alrededor del 80% de los pacientes alcanzan una RC,mientras que la tasa de largos supervivientes libres deenfermedad se sitúa alrededor del 50 %. El régimenABVD fue desarrollado en los primeros años 1970por Bonadona et al. Con igual o superior eficacia an-titumoral, el ABVD no se asocia al incremento en laincidencia de mielodisplasias y leucemias agudas quees uno de los problemas fundamentales del MOPP yderivados. Ambos regímenes se utilizaron asimismode manera combinada (MOPP/ABVD). Por último,

siguiendo la hipótesis de Goldie y Coldman, se desa-rrollaron regímenes híbridos entre MOPP y ABVD, delos cuales el más conocido es el MOPP/ABV (tabla 5).En varios estudios se ha demostrado que tanto el ré-gimen ABVD, como la combinación de ciclos deMOPP y ABVD resultan significativamente más efica-ces en cuanto a la tasa de RC y a la supervivencia librede enfermedad que el régimen MOPP (tabla 6)15. Porotro lado, en un estudio intergrupo quedo patenteque no existen diferencias en cuanto a la tasa de res-puestas, la supervivencia libre de enfermedad y la su-pervivencia global entre la quimioterapia ABVD y elrégimen híbrido (MOPP/ABV). Sin embargo, ese es-tudio tuvo que interrumpirse debido a la gran toxici-dad observada en la rama de tratamiento híbrido(12 neoplasias secundarias frente a 2 con ABVD)19.En resumen, hoy en día se considera que el trata-miento estándar de la EH en estadio avanzado es elrégimen ABVD.

En los últimos años se han presentado regímenesde quimioterapia con mayor intensidad de dosis yque incorporan etopósido. En la tabla 7 se descri-ben los tres sobre los que se ha acumulado más ex-periencia (BEACOPP, BEACOPP con intensificaciónde dosis y Stanford V)20,21. En la tabla 8 se resumenlos resultados publicados en referencia a estas qui-


Tabla 7. Nuevos regímenes de quimioterapia utilizadosen la enfermedad de Hodgkin

Dosis Régimen (mg/m2) Vía Días

BEACOPPBleomicina 10 IV 8Etopósido 100 IV 1 a 3Adriamicina 25 IV 1Ciclofosfamida 650 IV 1Vincristina 1,4* IV 8Procarbacina 100 v.o. 1 a 7Prednisona 40 IV o v.o. 1 a 14

Cada 21 días

BEACOPP con intensificación de dosisBleomicina 10 IV 8Etopósido 200 IV 1 a 3Adriamicina 35 IV 1Ciclofosfamida 1.250 IV 1Vincristina 1,4* IV 1Procarbacina 100 v.o. 1 a 7Prednisona 40 IV o v.o. 1 a 14

Stanford VAdriamicina 25 IV 1,15,29,43,57,71Vinblastina 6 IV 1,15,29,43,57,71Mostaza nitrogenada 6 IV 1,29,57Vincristina 1,4* IV 8,22,36,50,64,78Bleomicina 5 IV 8,22,36,50,64,78Etopósido 60 IV 15,43,71Prednisona 40 v.o. Cada 48 h.

Durante 12 semanas

*Máximo 2 mg.

Tabla 6. Tasa de respuestas completas (RC), supervivencialibre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG)en pacientes con enfermedad de Hodgkin tratadoscon MOPP, ABVD y el régimen combinado MOPP/ABVD(Canellos et al, N Engl J Med 1992; 327: 1478)

Tasa SLP SG RC (a 5 años) (a 5 años)

MOPP 69 50* 66ABVD 81 61 73MOPP/ABVD 82 65 75

*p = 0,02 frente a ABVD y MOPP/ABVD

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mioterapias. Aunque las tasas de respuesta y de su-pervivencia libre de progresión parecen superiores alas obtenidas con ABVD, es preciso más seguimiento.Así pues, es pronto para saber si los tratamientosmás intensivos van a tener un papel relevante en la te-rapia de la EH en estadio avanzado. En este sentido,se están iniciando dos estudios aleatorizados paracomparar la eficacia del tratamiento convencionalABVD con los regímenes Stanford V y BEACOPP (In-tergrupo ECOG/Southwest Oncology Group y el gru-po europeo EORTC, respectivamente).

El papel de la radioterapia en los pacientes conEH en estadio avanzado ha sido asimismo objetode debate22. En general, la radioterapia se usa comotratamiento adyuvante tras la quimioterapia, habi-tualmente en los casos con grandes masas tumora-les. Hay alguna evidencia de que la radioterapia po-dría disminuir el riesgo de recaída en pacientes conenfermedad voluminosa. En cualquier caso, la toxi-cidad asociada a radioterapia es considerable y ellopuede ser motivo de que no haya diferencias en lasupervivencia global.

Papel del trasplante autólogo en la EHAunque el pronóstico de la EH es globalmente fa-

vorable, hay una proporción de pacientes que o biense muestran resistentes, o bien recaen rápidamentede la enfermedad. Este hecho, unido a que la EH sue-le afectar a gente joven y frecuentemente con indem-nidad medular, ha llevado en las últimas décadas apreconizar en casos seleccionados el tratamiento in-tensivo seguido de trasplante autólogo de precurso-res hemopoyéticos (TAPH)5,6,23-25. Existen diferentesestudios que sugieren la utilidad de este procedi-miento en pacientes resistentes o e recaída. Sin em-bargo, sólo hay un estudio aleatorizado demostran-do la eficacia del TAPH en enfermos con enfermedadresistente: con un TAPH es posible erradicar la EHen una proporción de enfermos, lo que no ocurrecon la quimioterapia convencional25. En pacientesrecaídos o en segunda respuesta los datos son espe-ranzadores, pero no concluyentes. Por otro lado, hayque recordar que el TAPH no es un procedimientoinocuo y que conlleva una mortalidad asociada alprocedimiento en absoluto desdeñable, no inferior aun 5 a 10 % en las mejores series. El régimen de acon-dicionamiento y la fuente de progenitores (médulaósea o sangre periférica) son otros aspectos sobre losque no hay consenso por el momento.

Por último, hay que mencionar el trasplante alo-génico de precursores hemopoyéticos como unanueva modalidad terapéutica puesta en práctica enlos últimos años y cuyo fundamento radica en lasevidencias de enfermedad del injerto contra la EH.En pacientes jóvenes con enfermedad resistente o enrecaída con criterios de mal pronóstico puede tenerun papel importante en el futuro. Para pacientesmayores, con mal estado general o recaídos trasTAHP existen protocolos abiertos de “mini” y “mi-cro” trasplante cuya supuesta eficacia terapéutica sebasaría en la acción inmunológica frente a la EH.

Toxicidad tardía del tratamiento de la EHGracias a los actuales tratamientos, el pronóstico

de los pacientes con EH es bueno en general, de ma-nera que muchos de ellos se convierten en largossupervivientes. Precisamente por ello se ha hechomás evidente la importancia de las complicacionestardías relacionadas con el tratamiento de laEH5,6,26-28. Aparte de los problemas cardíacos y pul-monares, el efecto tóxico tardío más importante enla aparición de segundas neoplasias, tanto sólidas(sobre todo, linfomas no hodgkinianos) como mie-lodisplasias y leucemias agudas. Los regímenes quecontienen agentes alquilantes (en especial la mosta-za nitrogenada) y la radioterapia son los elementosde riesgo más importante. Con el régimen ABVD elriesgo es pequeño. Una de las preocupaciones de lasquimioterapias más intensivas (BEACOPP o Stan-ford V) es precisamente que la tasa de segundasneoplasias pueda aumentar considerablemente.

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Tabla 8. Tasa de respuestas completas (RC), supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG)en pacientes con enfermedad de Hodgkin tratados con BEACOPP a dosis basal, con BEACOPP con intensificaciónde dosis y con el régimen Stanford V

Referencia Tasa RC SLP (a 3 años) SG (a 3 años)

BEACOPP Diehl, 1999 88 79 90BEACOPP intensificado Diehl, 1999 96 88 91Stanford V Horning, 2000 99 85 96

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INACTIVATION OF VIRUSES, BACTERIA, PROTOZOA,AND LEUKOCYTES IN PLATELET AND RED CELL CONCENTRATESUSING NUCLEIC ACID TARGETED CHEMISTRYL. CORASH

Cerus Corporation and Department of Laboratory Medicine, University of California, San Francisco

AbstractSubstantial increments in the safety of blood

transfusion have been achieved through continuedimprovements in donor testing, yet residual concernabout the safety of blood components persists. Tofurther reduce the risk of transfusion-associated in-fection, additional measures, such as nucleic acidtesting for selected pathogens, are being introduced.Transfusion of cellular components has been impli-cated in transmission of viral, bacterial, and proto-zoan infections1. While it is commonly recognizedthat hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV),cytomegalovirus (CMV), and the retroviruses, suchas human immunodeficiency virus (HIV) and the hu-man lymphotrophic viruses (HTLV) can be trans-mitted through cellular components, other patho-gens are emerging as potentially significant transfu-sion-associated infectious agents. For example,transmission of protozoan infections due to trypa-nosomes2-4 and babesia have been reported5. In ad-dition to viral and protozoal infectious agents, bac-terial contamination of platelet and red cell concen-trates continues to be reported6,7; and may be anunder reported transfusion complication8. More im-portantly, new infectious agents may periodically en-ter the donor population before they can be defini-tively identified and tested for to maintain consistentsafety of the blood supply. The paradigm for thispossibility is the HIV pandemic, which erupted in1979. During the past decade a number of methodsto inactivate infectious pathogens have been deve-loped and have entered the advanced clinical trialphase.

IntroductionCurrently, prevention of transfusion-associated vi-

ral disease depends upon pre-donation evaluationof potential donors followed by serologic testing forinfectious pathogens including: human immunode-ficiency virus (HIV-1 and -2), human T-cell lympho-trophic viruses (HTLV-I), hepatitis B virus (HBV), andhepatitis C virus (HCV). Cytomegalovirus (CMV)screening is generally performed after blood collec-tion, when CMV sero-negative products are required.In addition to these agents, blood is tested for thesyphilis pathogen (Treponema pallidum). Testing is not

routinely done for parvovirus B19, hepatitis A virus(HAV), hepatitis G virus (HGV), hepatitis E virus(HEV), bacteria or protozoa. Although continuingimprovements in testing have greatly reduced thetransmission of viral disease by blood components,viruses may still contaminate the blood supply be-cause diagnostic tests may be insensitive during the“window period” before seroconversion of an infec-ted donor. Even direct tests for a virus, such as thehepatitis B surface antigen test, have a sensitivity th-reshold which allows contaminated components toescape detection. Recently, a case of HCV transfu-sion-associated transmission was documented despi-te nucleic acid testing of the donor9. Current estima-tes of the frequency of viral transmission due totransfusion of blood components, on a per donorbasis, are 1 in 100,000 for HCV, 1 in 63,000 for HBV,and 1 in 680,000 for HIV10. The aggregate risk of re-ceiving a blood component contaminated with oneof the viruses for which sensitive tests are in placehas been estimated to be 1 in 34,000 blood do-nors11. A recent US government report estimatedthat the average transfusion episode results in expo-sure to five donors12. Thus, per transfusion episode,the risk of receiving a component contaminated withvirus may be as high as 1 in 6,800.

Bacterial contamination of platelet concentratesis a persistent problem due to room temperature(20 °C-24 °C) storage for up to five days prior touse. Bacterial contamination may come directly fromthe donor or from an external source. A small num-ber of contaminating bacteria can replicate to > 107

per mL after five days of storage. A wide variety ofbacteria have been cultured from patients with trans-fusion-transmitted septicemia6,13. Although the num-ber of reported cases of serious transfusion-transmit-ted sepsis is small, there are no routine laboratorytests to detect bacterial contamination of plateletunits. Estimates of the frequency of bacterial conta-mination range up to 0.4 % per platelet concentra-te14. A 1991 survey by Morrow and co-workers iden-tified bacterial contamination culminating in a septicresponse from 6 of 10,219 transfusions of pooledrandom donor platelets, a frequency of approxima-tely 1 in 1,70013. A prospective study of 3,584 plate-let transfusions in 161 bone marrow transplant pa-

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tients demonstrated the risk of symptomatic bactere-mia as 1 per 16 patients, 1 per 350 transfusions, and1 per 2,100 platelet units15. These frequencies are sig-nificant considering that over 8 million units of plate-let concentrates are transfused annually in the UnitedStates alone16.

The logistics and costs of continued expansion oftesting processes, for example nucleic acid testing,have been questioned10. Testing remains a reactivestrategy to insure blood component safety, sincenew pathogens may enter the donor population be-fore adequate tests can be implemented. Moreover,the sensitivity of all testing methods is limited inhe-rently by the volume of blood that can be analyzed.A complementary approach to improving the safetyof blood component transfusion is inactivation ofinfectious pathogens in blood components by usinga process that treats the entire blood component.For example, treatment of plasma fractions with thesolvent detergent process has demonstrated the be-nefits of this approach17. A robust inactivation tech-nology that is compatible with current blood com-ponent processing procedures offers the potentialfor improving transfusion safety beyond that achie-vable by testing. Moreover, a nucleic acid targetedtechnology capable of inactivating residual leukocy-tes may confer additional benefits due to inhibitionof cytokine synthesis, lymphocyte proliferation, andantigen presentation. Donor leukocytes are associa-ted with a variety of adverse immune events rangingin severity from febrile transfusion reactions toalloimmunization and graft versus host disease18,19.Although a number of measures have been imple-mented to reduce the likelihood of these adverse im-mune reactions, a robust nucleic acid targeted pat-hogen inactivation process offers the potential toinactivate all leukocytes, as well as infectious patho-gens. Over the past decade a number of laboratorieshave reported efforts to apply pathogen inactivationtechnology to platelet and red cell concentrates.These efforts have now focused on several methods,three of which are in clinical trials (table 1).

Potential Systems for Inactivation ofPathogens in Platelet Concentrates

Considerable effort has been devoted to investiga-tions to develop methods for pathogen inactivationin platelet concentrates (table 2, table 3). The poten-tial processes can be divided into two basic groups:

psoralens and photodynamic methods. The psoralenmediated processes generally utilize nucleic acid spe-cific adduct formation while the photodynamic pro-cesses tend to utilize the production of active oxygenspecies as the primary effector mechanism for patho-gen inactivation. The photodynamic methods gene-rally do not provide sufficient pathogen inactivationand are associated with unacceptable levels of plate-let injury20. The psoralen methods have been moreextensively investigated and more progress has beenmade with psoralens than other systems.

Early investigations with psoralen mediated patho-gen inactivation were conducted with 8-methxyopso-ralen (8-MOP) based on the history of prior humanuse to treat psoriasis and cutaneous T cell lympho-ma21,22. These initial studies by Lin and co-workersestablished the principle of psoralen mediated patho-gen inactivation, but 8-MOP photochemical treat-ment was not a sufficiently rapid process for treat-ment of platelet concentrates in clinical use23,24.


Table 1. Clinical trials of methods for inactivationof pathogens: platelet and red cell concentrates

Component System Trial Phase

Buffy coat platelets S-59 Phase 3Single donor platelets S-59 Phase 3Red cells S-300 Phase 1cRed cells PEN-110 Phase 1a

Table 2. Psoralen methods used to inactivate infectiouspathogens and leukocytes in platelet concentrates

Photoreactive agent Target Reference

8-MOP fd, R17, FeLV, E. Coli [24]S. Aureus

8-MOP MCMV, FeRTV [42]8-MOP HIV [43]8-MOP DHBV [44]8-MOP 12 pathogenic bacteria [45]AMT VSV [25]AMT HIV [26,46]AMT VSV, Sindbis [47]PSR-Br bacteriophage [48,49]S-59 Pathogenic Bacteria [29]S-59 Leukocytes [30]S-59 HIV, DHBV, BVDV [29]

CMV, Bacteria

fd: bacteriophage; R17: bacteriophage; MCMV: murine cytomegalovirus;FeRTV: feline rhinotracheitis virus; HIV: human immunodeficiency virus;HSV: herpes simplex virus; CMV: cytomegalovirus; VSV: vesicularstomatitis virus; FeLV: feline leukemia virus; Sinbis: Sindbis virus;8-MOP: 8-methoxypsoralen; AMT: aminomethyltrimethylpsoralen;PSR-Br: brominated psoralens.

Table 3. Photodynamic methods used to inactivateinfectious pathogens in platelet concentrates


UVB Poliovirus [50]Merocyanine 540 VSV [51]Merocyanine 540 HSV, MS2, F6 [25]Methylene Blue unspecified [52]Phthalocyanines VSV [53]

VSV: vesicular stomatitis virus; MS2: bacteriophage; F6: bacteriophage;HSV: herpes simplex virus; HIV: human immunodeficiency virus;UVB: ulraviolet B light (280-320 nm).

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Several laboratories have investigated the use ofAMT, a synthetic psoralen with enhanced nucleicacid binding efficiency25,26. While AMT has increasednucleic acid binding affinity compared to 8-MOP, itexhibits mutagenicity in the absence of light, andthus has an unfavorable toxicology profile. Severalclasses of new psoralens have been synthesizedwhich offer potential advantages over AMT and8-MOP. The halogenated psoralens do not appearto be sufficiently effective for viral inactivation and inpreliminary studies demonstrate adverse effects onplatelet viability27,28. A new class of amino psora-lens has been synthesized and shown to be highlyeffective for inactivation of pathogenic viruses, bac-teria, and leukocytes in platelet concentrates29,30.Recently, Lin and co-workers reported that humanplatelet concentrates (300 mL) contaminated withhigh titers of HCV (104.5) and HBV (105.5) treatedwith the S-59 process did not transmit hepatitis aftertransfusion into naive chimpanzees. Other studiesdemonstrated these novel psoralens inactivate highlevels of T cells, inhibit leukocyte cytokine synthesisduring platelet storage, and inhibit nucleic acid am-plification30. More importantly, treatment of T cellswith the S-59 process prevented transfusion associa-ted graft versus host disease in both immune com-petent and immune compromised murine trans-plant models30.

One of these novel psoralens, S-59, has enteredhuman clinical trials31. Phase 1 and 2 studies using

S-59 treated, five day-old platelets transfused in he-althy subjects have shown adequate viability. In the-se studies, photochemically treated platelets werewell tolerated during and after transfusion of full do-ses (300 mL, 3.0 × 1011 platelets). The therapeuticefficacy of S-59 platelets was examined in a pilotstudy of profoundly thrombocytopenic patients.This clinical trial was designed to evaluate the he-mostatic efficacy of S-59 treated platelet concentra-tes. In this study of eighteen patients, transfusion ofS-59 treated platelet concentrates resulted in shorte-ning of markedly prolonged cutaneous bleeding ti-mes, adequate platelet count increments, and ac-ceptable intervals to the next platelet transfusion32.The S-59 platelet concentrates were well tolerated.

Two randomized, controlled, blinded, clinicaltrials to determine the therapeutic efficacy of multi-ple transfusions of S-59 treated platelet concentra-tes are underway. A European trial using pooled ran-dom donor platelets prepared by the buffy coat met-hod will enroll 100 thrombocytopenic patients toreceive up to eight weeks of platelet transfusion sup-port with either S-59 treated or standard plateletconcentrates. The primary endpoint of this trial isthe platelet count increment 1 to 2 hours after trans-fusion. Secondary endpoints include the plateletcount increment 24 hours after transfusion, clinicalhemostasis, refractoriness to transfusion, theinter-transfusion interval, and the frequency of acu-te transfusion reactions. A larger study enrolling600 patients is underway in the United States. In thisstudy, thrombocytopenic patients will be randomi-zed to receive up to four weeks of platelet transfu-sion support with either S-59 platelets or standardsingle donor platelets. The primary endpoint in theU.S. trial is the proportion of patients with grade2 bleeding during the period of platelet support. Thesecondary endpoints include the proportion of pa-tients with high grade bleeding, platelet count incre-ments, and the same spectrum of endpoints as inthe European study.

Potential Systems for Inactivationof Pathogens in Red Cell Concentrates

A number of laboratories have investigated the ap-plication of pathogen inactivation to red cell con-centrates (table 4). Red cells present a difficult envi-ronment for pathogen inactivation due to the ab-sorption spectrum of hemoglobin and the viscosityof packed red cells. Photodynamic mediated dama-ge may be further increased during prolonged redcell storage. Significant defects of the photodynamicsystems have included incomplete inactivation ofpathogens, damage to red cells resulting in hemoly-sis and potassium leakage, increased binding of im-munoglobulins, long treatment times, and the nec-cesity to work at a reduced hematocrit or in a thinlayer configuration to faciliate light activation. Ce-llular damage, due to active oxygen species, can be


Table 4. Methods used to inactivate infectiouspathogens in red cell concentrates


Dihematoporphyrin HIV, HSV, CMV, [54]SIV, T.cruzi

Benzoporhyrin A VSV, FeLV [55]Merocyanine 540 Friend LV [56]Merocyanine 540 HSV-1 [57]Merocyanine 540 P. falciparum [58]Methylene blue VSV [59]Methylene blue VSV, �6, Sindbis, M13 [60]Phthalocyanines VSV [61]Phthalocyanines VSV, Sindbis [53]PSR-Br �6 [62]Hypericin HIV [63]Dimethylene Blue VSV, PRV, BVDV, �6, [35]

R17,EMCInactine Porcine parvovirus, [36]

BVDV, HIV-1, VSVS-303 HIV, DHBV, BVDV, [39]

Bacteria

HIV: human immunodeficiency virus; HSV: herpes simplex virus; CMV:cytomegalovirus; SIV: simian immunodeficiency virus; T; cruzi:Trypanosoma cruzi; VSV: vesicular stomatitis virus; FeLV: feline leukemiavirus; Friend LV: Friend erythroleukemia virus; Sindbis: Sindbis virus;�6: bacteriophage; PSR-Br: brominated psoralen; PRV: pseudorabiesvirus; BVDV: bovine viral diarrhea virus; EMC: encephalo-myocarditisvirus; R17: bacteriophage.

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ameliorated by use of scavengers or quenchers33,34.Wagner et al have described the use of a new phe-nothiazine compound, dimethylene blue, which ex-hibits an improved inactivation spectrum comparedto methylene blue and demonstrates less hemolysisand immunoglobulin binding during storage aftertreatment35.

To date, most efforts have relied on photodyna-mic methods, but more recently several groups havedeveloped nucleic acid targeted processes. The latterapproach offers the potential to minimize non-spe-cific damage to red cell and plasma proteins. Inacti-ne, a stable mono-alkylator compound, was repor-ted to inactivate a series of model viruses in red cellsuspensions36. This compound is nucleic acid targe-ted and does not require light for activation. A se-cond study was conducted to evaluate the effect ofInactine on red cell viability37. Baboon red cells weretreated with the Inactine compound PEN 110 andstored for 28 days. Following storage, the red cellswere radiolabeled with 51-Cr and transfused. Posttransfusion recovery and life span of the Inactine tre-ated cells were comparable to that of untreated redcells. A phase 1 clinical trial was initiated recently.This study will enroll 16 healthy subjects in a rando-mized cross over deisgn to evaluate the effect ofInactine treatment on red cell viability after 28 daysof storage.

Cook and Wollowitz have developed a class ofcompounds known as anchor linker effectors (ALE)or frangible anchor linker effectors (FRALE)38. The-se compounds are activated by a pH shift after addi-tion to packed red cells suspended in residual plas-ma and red cell additive solutions. FRALES are nu-cleic acid targeted and form covalent adducts withDNA and RNA. The FRALE compounds rapidly de-grade to an inactive, negatively charged species(S-300) after reaction thus preventing further bin-ding to DNA and RNA. To provide the highest sa-fety margins for this process, the negatively chargedbreakdown molecule is reduced to very low levelsusing a compound absorption device (CAD). Thelead compound, S-303 (100 ug/mL), upon addi-tion to packed red cells (60 % hematocrit) inactiva-ted high titers of cell-free and cell-associated HIV,DHBV, VSV, HSV, BVDV, and both gram negativeand gram positiive bacteria. Using a murine transfu-sion model, S-303 treated red cells exhibited posttransfusion recovery and life span comparable tountreated red cells38. In a second series of studies,dog red cells treated with S-303 exhibited post trans-fusion recovery comparable to untreated red cells39.Dogs transfused multiple times with allogeneic trea-ted S-303 red cells failed to develop antibodies toS-303 treated autologous red cells, but some dogsdid develop alloantibodies to untreated donor cellsindicating an intact alloimmune response not direc-ted against S-303 treated red cells. Other dogstransfused with S-303 treated red cells (10 mL/kg)

twelve times over a one month period had no evi-dence of clinical or histopathologic toxicity. In addi-tion, replacement of 80 % of the blood volume ofdogs with S-303 treated red cells using treatmentconcentrations up to 500 ug/mL resulted in no to-xicity.

Two Phase 1 clinical trials using S-303 treated redcells have been completed in healthy subjects. In thefirst study, 42 healthy subjects donated whole bloodthat was prepared as packed red cells and treatedwith either standard methods or S-303 and storedfor 35 days at 4 °C40. After 35 days of storage, thesubjects were transfused with an aliquot of radiola-beled red cells to measure the recovery 24 hours af-ter transfusion. S-303 red cells were tolerated anddemonstrated post transfusion recovery greater than75 %. In the second study, 28 subjects from the firststudy were re-enrolled and donated a unit of wholeblood that was prepared as packed red cells and tre-ated with S-30341. The treated red cells were placedin storage and on days 7, 14, and 21 after donation,subjects were transfused with 15 mL of S-303 trea-ted red cells. On day 35 after donation, the subjectswere transfused with 15 mL of 51-Cr labeled redcells. Before each transfusion during the 35-day sto-rage period, serum samples were obtained and assa-yed for detection of antibodies directed againstS-303 red cells. The average post transfusion reco-very was comparable to that of the first study forboth control and S-303 treated red cells41. No de-tectable antibody against S-303 treated red cells wasobserved after four or five transfusions. The nextstudy in this program will measure the tolerability offull unit transfusions in healthy subjects using thecommercial components of the system.

ConclusionsConsiderable progress has been made in the de-

velopment of technology to inactivate infectious pat-hogens in platelet and red cell concentrates. Thesetechnologies have now entered the clinical trial pha-se, and the platelet system is now in the latter part ofPhase 3. These inactivation systems have the poten-tial to markedly change the way in which blood com-ponents are prepared.

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IMPLICACIONES DEL CICLO CELULAR EN NEOPLASIASHEMATOLÓGICASM. GONZÁLEZ, M.V. MATEOS, R. GARCÍA-SANZ, M.C. CHILLÓN, R. LÓPEZ-PÉREZ, A. BALANZATEGUI,I. ALAEJOS, D. GONZÁLEZ, R. RODRÍGUEZ Y J.F. SAN MIGUEL

Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

IntroducciónEl crecimiento y proliferación celulares, ya sea tu-

moral o no, están controlados mediante la ejecuciónexacta y ordenada de un conjunto de sucesos queculmina en la división de las células: el ciclo celular.En la última década, se han producido importantesavances en el conocimiento de las fases del ciclo ce-lular y sus mecanismos de control, así como los dis-tintos oncogenes y genes supresores tumorales im-plicados en el mismo. Sabemos que alteraciones enestos elementos moleculares del ciclo celular contri-buyen a la proliferación incontrolada de las células,característica de la células tumorales.

En esta revisión se comentarán los aspectos gene-rales del ciclo celular así como los genes que con-trolan las distintas fases del mismo. Posteriormen-te, se revisarán las implicaciones de las alteracionesde estos genes en la aparición y/o transformacióny/o progresión de las neoplasias hematológicas.

Fases y bases moleculares del ciclo celularEl ciclo celular se ha dividido clásicamente en dos

fases: mitosis e interfase. En la interfase, la célulacrece y duplica su material genético a lo largo de tresfases sucesivas, G1, S y G2. En las fases G1 y G2 noexiste duplicación de material genético, sino que lacélula se prepara para las fases sucesivas. En G1 sesintetizan una serie de proteínas necesarias para laprogresión a la fase S (de síntesis), en la que se pro-duce la replicación del material genético. La fase G2es el intervalo que precede a la fase M (mitosis), enla que tiene lugar la división celular y citoplasmática.En la transición de G1/S y G2/M existen puntos decontrol, que aseguran que las células que progresanen el ciclo celular no poseen lesiones en su ADN1.Así, en la fase G1 se encuentran puntos de controlque actúan frenando el ciclo celular si se detectan al-teraciones en el ADN, para permitir la reparación delmismo antes de la progresión del ciclo celular. Enesta fase se ha definido un periodo de tiempo deno-minado punto R o de restricción2, cuya superaciónlleva a las células a progresar a lo largo del ciclo ce-lular independientemente de la presencia de estímu-los mitóticos. Pasado este punto, la célula se vuelverefractaria a la acción de señales extracelulares. Porlo tanto, es en la fase G1 cuando se decide si la cé-

lula continúa progresando a lo largo del ciclo celularo, por el contrario, lo abandona y entra en un esta-do de quiescencia (G0).

Las principales proteínas del ciclo celular son las ci-clinas y las cinasas dependientes de ciclinas (CDKs).Estas dos proteínas se asocian formando complejos,en los que la cinasa corresponde a la subunidad ca-talítica y la ciclina es la subunidad reguladora. Laactividad cinasa del complejo está regulada positi-vamente por la unión de ambas subunidades, asícomo por la fosforilación de la subunidad catalítica.A su vez, la fosforilación está controlada por otraproteína cinasa denominada CAK (cinasa activadorade CDKs) que está formada por la unión de una ci-nasa (CDK7) y una ciclina (ciclina H). Además, en laactividad de las CDKs participan activamente pro-teínas con actividad fosfatasa, específicamente lafosfatasa cdc25A3.

Los complejos CDKs/ciclinas están sometidos aun importante sistema de regulación ya que son losencargados de activar el ciclo celular al fosforilar di-versos sustratos, entre los que se encuentra princi-palmente la proteína del retinoblastoma (pRb).Además, las CDKs están reguladas negativamentepor un grupo de proteínas de bajo peso molecularllamadas CDKIs (inhibidores de cinasas dependien-tes de ciclinas), que inhiben su actividad. En los úl-timos años, se ha descrito otro mecanismo de re-gulación del ciclo celular centrado en la eliminaciónde las proteínas que ya han llevado a cabo su fun-ción en el ciclo celular, y que está basado en la de-gradación de ciclinas y CDKs por la vía de la ubi-cuitina.

Cinasas dependientes de ciclinas (CDKs)Las CDKs son proteínas que se caracterizan por

necesitar la unión de la ciclina para ser activas; poreso han recibido el nombre de cinasas dependientesde ciclinas4. En humanos se han descrito ochomiembros de esta familia (CDK1-8); todas son se-rina/treonina cinasas con secuencias que tienen unahomología superior al 50 %, estando cada una deellas asociada a una o varias ciclinas de forma es-pecífica para su actuación en puntos concretos delciclo celular5. La asociación específica de cada cicli-na con su correspondiente CDK, así como el punto

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del ciclo celular en el que actúan está representadoen la figura 1 y tabla 1.

CiclinasLas ciclinas constituyen el grupo de proteínas que

funcionan como subunidad reguladora en la actua-ción de los complejos CDKs/ciclinas. Se clasifican endos grupos según su patrón de expresión y actividad:1) ciclinas de fase G1, formadas por las ciclinas tipoD (D1, D2 y D3) y la ciclina E, y 2) ciclinas mitóticas,formadas por las ciclinas A y B (B1 y B2). Otras cicli-nas menos conocidas son las ciclinas F, C, G, H e I.

Cuando la célula entra en el ciclo celular desde lafase G0, las ciclinas tipo D y la ciclina E se sintetizansecuencialmente durante la fase G16. Diferentes tra-bajos7-9 sugieren que la ciclina D podría estar impli-cada en el control del punto R de restricción actuan-do como un sensor de la célula que detectaría la pre-sencia de factores de crecimiento y permitiríaintegrar la información procedente del medio exter-no con la maquinaria de control de la división celu-lar. La ciclina E parece estar implicada en el iniciode la replicación del ADN, siendo clave en la transi-ción G1/S10. Su expresión está inducida por la pro-teína p53, lo que sugiere que podría participar en larespuesta de la célula a situaciones de estrés11. La ci-clina A es una ciclina mitótica que participa en elcontrol de la replicación del ADN y en la entrada en

la mitosis12. La ciclina B participa en la mitosis y seconsidera la ciclina por antonomasia, formandocomplejos con CDK113.

Complejos CDKs/ciclinasDurante la fase G1 y la transición G1/S están ac-

tivos los complejos CDK asociados a ciclinas defase G1. La ciclina D se asocia principalmente a lasCDK4 y CDK6. La actividad de estas cinasas se de-tecta a la mitad de la fase G1 y se incrementa a me-dida que se acercan a la transición G1/S14. La ciclinaE se une a CDK2 y recientes datos sugieren que tam-bién puede ensamblarse a CDK3. Este complejo estáactivo hacia el final de G1 y en la fase S, en la cualtambién está activo CDK2/ciclina A. Ambos com-plejos parecen ser importantes en la replicación delADN12,15. En la transición G2/M y en la mitosis seencuentran activos principalmente CDK1/ciclina A yCDK1/ciclina B12 (fig. 1).

Los complejos CDK/ciclina fosforilarán diferen-tes sustratos en las distintas fases del ciclo celular. Elsustrato principal de los complejos constituidos porciclinas de fase G1 es la pRb, así como otras proteí-nas relacionadas (p107 o p130). La pRb toma sunombre del tumor ocular retinoblastoma dondeestá ausente o mutado, aunque alteraciones de lamisma se han descrito en otros tumores. El estadode fosforilación de la pRb varía a lo largo del ciclocelular, determinando su actividad en el mismo. Ini-cialmente está defosforilada, siendo fosforiladaconsecutivamente en múltiples residuos a lo largodel ciclo celular (desde G1 hasta el final de la mito-sis) por los complejos CDK/ciclinas. El complejoCDK4/ciclina D es el primero que fosforilará a lapRb en la fase G1 (punto R) permitiendo la progre-sión a través de G1/S16. La ciclina E, unida a CDK2,también acelera la fosforilación de pRb, siendo estemomento cuando dicho estado de fosforilaciónpasa de ser dependiente de mitógenos u otros es-tímulos extracelulares (ciclina D) a ser independien-te (ciclina E). La pRb inhibe la progresión del ciclocelular cuando se encuentra hipofosforilada por-que en esta forma secuestra factores necesariospara la transcripción de distintos genes implicadosen la progresión hacia la fase S, entre los que se en-cuentra el factor E2F. E2F es un factor de transcrip-ción que induce la expresión de múltiples genes im-plicados en la fase S una vez que es liberado por lapRb cuando se encuentra hiperfosforilada14, por loque la inhibición de dicha fosforilación provocaríaun freno en la progresión del ciclo celular. Igual-mente, E2F activa la síntesis de ciclina E, con lo queel complejo ciclina E/CDK2 actuaría como un blo-que de retroalimentación positiva fosforilando lapRb y liberando E2F. A su vez, cuando pRb se en-cuentra hiperfosforilada por la acción de comple-jos CDK/ciclina, estos factores de transcripción es-tán libres permitiendo la progresión a través de lasdistintas fases del ciclo celular (fig. 2).


Punto R

Ciclina D CDK4/CDK6Ciclina E CDK2

Ciclinas A, BCDK1

G1

Ciclinas a, B CDK1Ciclina A CDK2

M

G2S

Figura 1. Actuación de los complejos CDKs/ciclina en las distintasfases del ciclo celular.

Tabla 1. Asociación de las diferentes ciclinas con CDKs,que actúan en distintas fases del ciclo celular, con suscorrespondientes inhibidores (CDKIs)

Ciclina CDK Fase del ciclo CDKI

CDK4-6 G1E CDK2 G1, G1/S KIPA CDK1-2 S, G2/M FIPD (1, 2) CDK1 G2/M P21

CDK: cinasa dependiente de ciclina; INK: inhibidor de cinasas;KIP: proteína inhibidora de cinasa.

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Otro elemento clave en el ciclo celular es el gen su-presor tumoral p53, implicado en la transformaciónneoplásica al impedir que células con alteraciones enel ADN progresen en el ciclo celular, a través de la in-ducción de apoptosis o de parada del ciclo celularpara facilitar la reparación del ADN17. La expresiónde p53 también se incrementa en otras situacionesde estrés celular como son alteración de las reservasde nucleótidos, hipoxia, etc.18 p53 se comporta, asu vez, como factor de transcripción activando variosgenes entre los que se encuentran los que codificanlas proteínas MDM2 (murine doble minute) y p21(CDKInhibidor), siendo éste último responsable, almenos en parte, de la parada del ciclo celular indu-cida por p53. La proteína MDM2 regula a su vez laexpresión de p53 mediante un mecanismo de retro-alimentación negativa (p53 induce expresión deMDM2 que se une a p53 y la inactiva induciendo sudegradación). Además, MDM2 presenta en su extre-mo C-terminal una región de unión a pRb que blo-quea la unión de pRb a E2F y por otro lado, tambiénse une a E2F potenciando su función. De esta for-ma, MDM2 es capaz de inhibir tanto a p53 comopRb lo que sugiere la existencia de colaboración deambas proteínas (p53 y pRb) en la regulación del ci-clo celular, apoptosis y progresión tumorales19.

La regulación de los complejos CDK/ciclinas tienelugar en diferentes niveles:

1. Control de la tasa de síntesis y degradación delas distintas subunidades de los complejos así comoel ensamblaje de las mismas.

Los niveles de CDKs no parecen variar de formaimportante durante el ciclo celular, aunque hay evi-dencia que ciertas señales estimuladoras del creci-miento pueden regular su expresión. Por otro lado,los niveles de ciclinas son regulados a nivel de sutasa de síntesis y destrucción. Así se sabe que: a)laexpresión de ciclina D depende en mayor medida defactores externos que de la fase del ciclo en que seencuentre la célula20, b) que el factor E2F, secuestra-do por la pRb en su forma hipofosforilada y liberadocuando es fosforilada para inducir la transcripciónde genes implicados en la progresión del ciclo celu-lar, puede inducir la expresión de ciclina E y ciclinaA21y c) que la ciclina D1 presenta en su región pro-motora puntos de unión a E2F.

2. Fosforilación/desfosforilación de las CDKs.Para que las CDKs puedan ejercer su función cina-

sa es necesario, además de la unión a la correspon-diente ciclina, que esté fosforilado el residuo Thr161en caso de CDK122 y en el caso de CDK2 el residuoThr160 y defosforilados los residuos Tyr15 y Thr1423.El complejo formado por cinasa CDK7 y ciclina H(proteína CAK) parece ser el responsable de la fosfo-rilación activadora, demostrando que un complejoCDK/ciclina puede funcionar como regulador deotro complejo de las mismas características. La des-fosforilación del locus activador de las CDKs repre-senta otro mecanismo de regulación de la actividad

del complejo CDK/ciclina, acción llevada a cabo porfosfatasas24. La desfosforilación activadora de losresiduos Tyr15 y Thr14 de las CDKs la realizan la fos-fatasa Cdc25. En células de mamíferos se han descri-to tres formas de Cdc25 (A, B y C) que parecen seractivadas en diferentes puntos del ciclo celular y ac-túan sobre diferentes complejos CDK/ciclina25,26. Laactivación de estas fosfatasas se realiza mediante sufosforilación y ésta es realizada por su propio sustra-to, es decir, el complejo CDK/ciclina sobre el que ac-túa. Así, en la activación del complejo CDK1/ciclinaB interviene la fosfatasa Cdc25C27 y Cdc25A25 actúasobre el complejo CDK2/ciclina E en la transición deG1 a la fase S del ciclo celular. Por otro lado, se havisto que tanto Cdc25A como B pueden interactuarcon Raf1, lo que sugiere una posible vía de activaciónde Cdc25 a través de la vía Ras-raf en respuesta amitógenos. Además, se ha descrito recientementeque la transcripción de Cdc25A y B podría estar re-gulada por c-myc28. Todos estos datos indican que laregulación de Cdc25 podría ser clave en el correctofuncionamiento del ciclo celular.

3. Proteínas inhibidoras de CDKs denominadasCDKIs.

Otro mecanismo de regulación lo constituyen losinhibidores de CDKs (CDKIs), que dada la importan-cia que tienen en la regulación del ciclo celular asícomo su implicación en el desarrollo tumoral, revisa-remos a continuación con más detalle. En la tabla 1aparecen las ciclinas que actúan en las distintas fasesdel ciclo celular, con sus correspondientes CDKs asícomo los CDKIs de cada complejo CDK/ciclina.

Inhibidores de CDKs (CDKIs)Un mecanismo importante de regulación negati-

va del ciclo celular es la efectuada por los inhibido-res de CDKs. En los últimos años se han descrito


CDK CDK-Ciclina CDK-Ciclina

Ciclina

Transcripción de genes

Progresión del ciclo celular

E2F

pRb

+ E2FpRb

P

P

Figura 2. La función principal de los complejos ciclina/CDK esfosforilar diferentes sustratos, entre los que se encuentra lapRb, permitiendo la progresión del ciclo celular. CDK: cinasadependiente de ciclina. PRb: proteína del retinoblastoma. P:grupos fosfatos. E2F: factor asociado a la pRb y liberado tras sufosforilación para inducir la transcripción de genes implicadosen la progresión del ciclo celular.

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muchos inhibidores de cinasas dependientes de ci-clina que se han agrupado por la similitud de sussecuencias, su mecanismo de acción y especificidadde sustrato en dos familias de CDKIs:

Familia KIP (proteínas inhibidoras de cinasas)Está constituida por tres miembros: p21/Cip1/

Waf129, p27/KIP130 y p57/KIP231. Los componentesde esta familia son inhibidores universales ya que soncapaces de inhibir todos los complejos CDK/ciclinade la fase G1/S. Además, y al igual que la familiaINK4, su efecto inhibitorio se debe a que al unirse alcomplejo CDK/ciclina, impide la fosforilación de losmismos llevada a cabo por la proteína CAK.

p21 forma complejos cuaternarios con la mayo-ría de las CDKs y también con el antígeno nuclear deproliferación celular (PCNA)32. p21 se une e inhibe alas CDKs requeridas para la iniciación de la fase S, yal unirse al PCNA también puede inhibir la actividadde replicación celular; de esta forma, p21 tiene la ca-pacidad tanto de bloquear la entrada en la fase Simpidiendo el inicio de la síntesis de ADN, como deparar esta síntesis ya en la misma fase S, al inhibir alfactor PCNA. p21 contiene secuencias de unión a laproteína p53. De hecho, tras producirse daño en elADN celular, la proteína p53 induce la expresión dep21 para permitir su reparación en la fase G1, siem-pre que p53 se encuentre en estado normal y no mu-tada o ausente29. P21 también puede ser activadapara inducir parada en el ciclo celular a través devías independientes de p5333 estando relacionadaesta salida del ciclo celular con una función de p21en el proceso de diferenciación celular (fig. 3).

p27 tiene capacidad de unirse a distintos comple-jos CDKs, aunque parece que es sobre el complejoCDK2/ciclinaE sobre la que ejerce su efecto inhibito-rio, induciendo parada en el ciclo celular en lafase G1. Este frenado en la progresión del ciclo ce-lular que ejerce p27 puede responder a distintos es-tímulos como son TGF-� (de factor de crecimientotumoral �) en células epiteliales, tratamiento conAMP cíclico, etc.34. Hay autores que sugieren quep27 es el inhibidor de CDKs más directamente im-plicado en el control del punto R de restricción yaque está presente en células quiescentes y sus nive-les disminuyen drásticamente en la transición G1/S.También se ha asociado la expresión de p27 con elproceso de diferenciación celular.

p57 es uno de los últimos miembros de la familiaKIP descritos, y también puede interactuar con dife-rentes complejos CDK/ciclina, induciendo paradadel ciclo celular en G1. Podría estar implicado en lasalida de las células del ciclo celular durante el de-sarrollo y diferenciación de algunos tipos celulares(músculo esquelético, corazón, riñón, pulmón y ce-rebro), demostrado por su expresión en célulascompletamente diferenciadas31.

Familia INK4 (inhibidores de cinasas)Está constituida por p16/INK4a35, p15/INK4b36,

p18/INK4c37 y p19/INK4d38. Estas proteínas soninhibidoras específicas de CDK4 y CDK6, compitien-do con las ciclinas D por la unión a las CDKs. Tam-bién pueden disociar los complejos CDK/ciclina des-plazando a la ciclina y uniéndose a la CDK.

p16 forma complejos binarios con CDK4 y CDK6y su unión determina la inhibición de la actividad ca-talítica de los complejos CDK4-6/ciclina D35, lo queimpedirá la fosforilación de la pRb y, por tanto, laprogresión de G1 a la fase S del ciclo celular. Estácodificada por el gen p16, localizado en el cromoso-ma 9p21 donde se conocen dos inicios de transcrip-ción dentro del mismo gen adyacentes a los exonesE1� y E1�39,40. Dependiendo del nivel de transcrip-ción, el gen p16 da lugar a dos tipos de tránscritos;el tránscrito p16� que codifica la proteína clásica-mente conocida como p16 y el tránscrito p16� queda lugar a una proteína conocida como p19ARF (desu peso molecular en ratones, 19Kd, donde fue ini-cialmente descrita) o p14ARF (de su peso molecu-lar en humanos, 13.9Kd). Las dos proteínas, p16 yp19/p14ARF, intervienen en la regulación del ciclocelular, si bien sus mecanismos y niveles de actua-ción son diferentes.

Como se ha descrito anteriormente, p16 funcionacomo inhibidor de los complejos CDK4-6/ciclina Danulando la función cinasa de las CDKs y es la res-ponsable de la disociación o inactivación de loscomplejos ciclina D/CDK4 en el paso de G1 a lafase S del ciclo celular cuando la pRb está suficien-temente fosforilada para que las células entren en lafase S41,42. Funciona, por tanto, como una proteína


p14/p19 ARF MDM2

PCNA: p21

p53

p21

Lesión en ADN celular

G1

SG2

M

Figura 3. Representación esquemática de los elementosmoleculares del ciclo celular implicados en la respuesta aun daño en el ADN celular, para impedir que células conalteraciones progresen en el mismo. P53: proteína p53. P21:proteína p21 perteneciente al grupo de inhibidores de CDK tipoKIP. PCNA: antígeno nuclear de proliferación celular, encargadode parar el ciclo celular en la transición G1/S y que formacomplejos con p21. MDM2: murine doble minute 2: proteínainducida por p53, que ejerce a su vez una función inhibitoriasobre p53. P14/p19ARF: proteína que funciona comoinhibidora de CDK, la cual posee secuencias de unión a MDM2induciendo su degradación.

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reguladora negativa del ciclo celular, puesto de ma-nifiesto mediante la parada del ciclo celular que tie-ne lugar en G1 cuando se produce una sobreexpre-sión de la misma. Además de la parada del ciclo ce-lular, se ha demostrado que ejerce también unafunción inhibitoria del crecimiento celular y, ambasfunciones son dependientes, al menos en parte, dela pRb. Así, se ha observado que en cultivos de fi-broblastos embrionarios nulos para la expresión dela pRb se produce una sobreexpresión de la proteí-na p16 la cuál, al estar ausente la pRb, no ejerce sufunción inhibidora sobre el ciclo celular no produ-ciéndose parada del mismo42,43. Por lo tanto, la fun-ción supresora de p16 está estrechamente relacio-nada, no sólo con la vía de la pRb, sino que su pre-sencia es necesaria para que pueda ejercer sufunción44. También se ha observado que la proteí-na p16 puede regular, en parte, el envejecimientocelular; se ha comprobado en cultivos de fibroblas-tos murinos y humanos que, tras ser sometidos a unnúmero determinado de multiplicaciones, la célulacesa en su proceso de división y pasa a una fase deenvejecimiento celular. En este estado, la pRb estahipofosforilada y existen niveles elevados de proteí-na p1645,46, la cuál parece que va acumulándosedando lugar a un bloqueo del ciclo celular puestoque sus niveles de transcripción no se modifican.

Respecto a p19/p14ARF, el tránscrito alternativodel gen p16, induce también parada en el ciclo celu-lar, tanto en G1/S como en G2/M, demostrado en fi-broblastos de ratón47 y, posteriormente, en líneas ce-lulares humanas donde tras la transfección de la mis-ma se observó una inhibición del crecimiento celular,así como un incremento significativo de células enfase G1 derivado de la parada del ciclo celular enG1/S48. Funciona, por tanto, como una proteína su-presora tumoral al igual que p16. Sin embargo, la víade actuación es diferente, estando relacionada con laproteína p53. Como hemos indicado en apartadosanteriores, p53 actúa regulando la respuesta de lacélula al daño genómico en el paso de G1 a la fase S,controlando la expresión de genes involucrados enla inhibición del crecimiento celular y apoptosis; así,se sabe que p53 induce la transcripción de p21(CDKI tipo KIP), la cual forma complejos con el an-tígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) inhi-biendo el paso de G1 a la fase S. En esta vía, existe unoncogén relacionado con p53, MDM2 (murine dou-ble minute), que es activado por p53 y, a su vez,MDM2 inhibe la transcripción de p53. Se ha demos-trado que la proteína p19/p14ARF posee en su se-cuencia un dominio de unión específica a MDM2,produciendo su degradación, lo que induce pérdidadel control inhibitorio que MDM2 ejerce sobre p53,lo que conlleva una estabilización y acumulación dela misma para ejercer su función reguladora comosupresora del ciclo celular49 (fig. 3). La pérdida de lafunción de p19/p14ARF conllevaría una estabiliza-ción de MDM2 que inactivaría, por tanto, a p53 fa-

voreciendo la transformación neoplásica al perder sufunción reparadora.

De esta manera, se ha postulado que la inactiva-ción de los dos tránscritos del gen p16 llevaría a lainactivación de dos vías fundamentales de controlen el ciclo celular: p16-pRb y p19/p14ARF-p53.Más aún, es posible que existan interacciones entrelas dos vías, y hay estudios que sugieren que altera-ciones en la vía p16-pRb como supresora tumoralpuede conducir a la apoptosis mediada por p53; enausencia de p53 funcional, se produciría una proli-feración celular incontrolada50,51.

Recientemente ha sido descrito un tercer tránscri-to derivado del mismo gen p16 derivado de una nue-va pauta de lectura y denominado p12 el cual pare-ce que no interacciona con CDK4 aunque sí tieneuna función supresora en el ciclo celular, también in-dependiente de pRb52.

p15 es capaz de unirse e inhibir tanto a CDK4como a CDK6, inhibiendo igualmente la prolifera-ción celular. Sin embargo, p15 se diferencia de p16en que induce parada en el ciclo celular en respuestaal factor TGF-�, por lo que p15 podría estar involu-crada en la parad del ciclo celular inducida por estacitocina53,54.

p18 y p19 son otras dos proteínas pertenecientesa la familia INK4 de inhibidores de cinasas. Se ha de-mostrado la supresión del crecimiento celular porparte de p18 y, al igual que ocurre con p16, esta su-presión parece ser dependiente de la existencia deuna pRb normal endógena55. Por otra parte, p19 escapaz de unirse e inhibir tanto a CDK4 como aCDK6, demostrado en estudios “in vitro”56.

En la figura 4 se representa la función de los dife-rentes CDKIs a lo largo de las diferentes fases del ci-clo celular.


INK4 p21 p27

p53 TGF-β

CDK CDK-Ciclina CDK-Ciclina

Ciclina

Transcripción de genes

Progresión del ciclo celular

E2F

pRb

+ E2FpRb

P

P

Figura 4. Mecanismo de actuación de los inhibidores de CDK.

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Alteraciones de los mecanismosmoleculares de regulación del ciclo celularen neoplasias hematológicas

Como hemos expuesto anteriormente, el ciclo ce-lular supone la ejecución exacta y ordenada de unaserie de fases donde intervienen oncogenes y genessupresores tumorales sometidos a fuertes mecanis-mos de regulación con el fin de mantener una proli-feración celular controlada. El desarrollo de neopla-sias en general es el resultado de un proceso com-plejo en el que juegan un papel, tanto alteracionesgenéticas como interacción entre las células neoplá-sicas y el medio en el que se desenvuelven. La inacti-vación del control de la transición entre las fases G1y S del ciclo celular es clave para permitir la progre-sión incontrolada a lo largo del mismo; de ahí que,algún o algunos de los genes que codifican para lasproteínas que participan en estas fases estén altera-dos, de una manera casi constante, en la mayoría deneoplasias.

Así, la alteración del gen p16 es el evento genéticomás comúnmente encontrado en neoplasias des-pués de las alteraciones del gen supresor tumoralp53. El gen p15, por proximidad al gen p16, puedeestar afectado simultáneamente en deleciones queafecten a 9p perdiéndose, por tanto, la función in-hibitoria de dos genes supresores tumorales impor-tantes en la regulación del ciclo celular; y, más aún,el descubrimiento de p14/p19ARF como tránscritoalternativo del gen p16 obligará a analizar los tu-mores donde el gen p16 está alterado y pudieraafectar también a este gen.

Los CDKIs p18 y p19 son también candidatos acomportarse como genes supresores tumorales, aun-que su papel en el desarrollo de neoplasias es todavíamenos conocido. Igual ocurre con otros CDKIs comop21, p27 y p57 cuyo significado no es aún del todoconocido aunque sus alteraciones pueden contribuira la progresión tumoral si bien éstas no suelen afec-tar a los genes codificantes sino que sus niveles es-tán alterados por mecanismos postranscripcionales.

Respecto a los complejos ciclinas/CDKs, son raraslas alteraciones afectando a genes que codifican paralas ciclinas A, B y E. Sin embargo, el gen PRAD-1/ci-clina D1 que codifica para la ciclina D1 es otro de losgenes alterados con más frecuencia en neoplasias.Por otro lado, la actividad cinasa de las CDKs está re-gulada por otras proteínas cinasas y fosfatasas. Detodas ellas, parece que la activación inadecuada porparte de las fosfatasas Cdc25 parece estar involu-crada en la génesis de neoplasias, si bien no es unmecanismo aún del todo conocido.

Pasaremos a describir las implicaciones de losprincipales reguladores del ciclo celular en el desa-rrollo de neoplasias hematológicas.

Gen P53El gen p53 es un gen supresor tumoral cuyas fun-

ciones en el ciclo celular ya han sido expuestas ante-

riormente. Este gen, localizado en 17p13, puede al-terarse mediante mutaciones o deleciones del gen y,en la mayoría de neoplasias un alelo suele estar dele-cionado y el otro presentar una mutación puntualque suele conllevar un aumento de los niveles protei-cos o bien, mutaciones generadoras de codonesstop que no generan proteína p5357.

En neoplasias hematológicas, la presencia de de-leciones y/o mutaciones del gen p53 es un hechomuy común que afecta tanto a neoplasias linfoidescomo mieloides. Suele correlacionarse, en general,con factores de mal pronóstico y alta incidencia derecaídas de la hemopatía58. En pacientes con leuce-mia aguda mieloblástica (LAM) se observan muta-ciones del gen p53 en un 15 %, llegando hasta el50 % cuando se asocia a una monosomía del cro-mosoma 17 (es decir, pérdida de un cromosoma 17y mutación en el alelo restante)59. En síndromesmielodisplásicos, la incidencia de mutaciones es del5-10 %, detectándose principalmente en las formasmás agresivas (AREB y AREB-t) y asociándose amonosomía del cromosoma 1760. En neoplasiaslinfoides, la incidencia de mutaciones de p53 enleucemia aguda linfoblástica (LAL) de estirpe B nollega al 2-3 %61 aunque existe un subtipo especial,LAL-L3 donde la frecuencia sube al 50 % asociadocon activación del oncogén c-myc62. En el grupo deLLA-T la incidencia es más alta (30-50 %) y se aso-cia con resistencia al tratamiento y recaídas tem-pranas de la enfermedad63,64. En el grupo de sín-dromes linfoproliferativos (SLP) es importante re-señar que la mayoría de las mutaciones puntualesde p53 encontradas tienen como consecuencia unaumento de los niveles proteicos y, esta proteína es-tabilizada parece incapaz de ejercer su función acti-vadora sobre los genes p21 y MDM-2, perdiéndosepor tanto su función y favoreciendo la proliferacióncelular65,66. En este sentido, la incidencia de muta-ciones de p53 en linfoma no Hodgkin (LNH) debajo grado de malignidad es baja, aunque aumen-ta considerablemente cuando se produce unatransformación a LNH de alto grado de malignidady, en estas zonas de transformación, mediante tin-ción inmunohistoquímica se ha podido observarque es donde aparecen las mutaciones de estegen67. El incremento de los niveles de p53 se produ-ce justo antes o después de la transformación y, eneste sentido, los pacientes con LNH de bajo gradode malignidad con niveles elevados de p53 podríanser candidatos a una terapia más agresiva68. En losLNH de alto grado de malignidad de novo, la inci-dencia de mutaciones de p53 es del 30 %, obser-vándose un incremento de la proteína p53 en másde la mitad67,69. En gammapatías monoclonales,se han observado mutaciones de p53 en un 5-10 %de los pacientes con mieloma múltiple (MM) ysiempre asociadas a factores de mal pronóstico conestadios avanzados de la misma y supervivenciasmuy acortadas70,71.


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Gen RBLa pRb, proteína clave en el ciclo celular, está co-

dificada por el gen Rb localizado en 13q14, y suinactivación mediante deleciones o pequeñas muta-ciones del gen Rb hace que participe de forma direc-ta en el desarrollo de neoplasias72. En este sentido,la pérdida parcial o total de la expresión de pRb estásiendo encontrada como un fenómeno relevante enLNH y también en la EH, siempre asociadas con unaconducta clínica más agresiva73. Además, como seha expuesto anteriormente, la pRb interactúa conmuchas oncoproteínas y está regulada por muchosgenes supresores tumorales, de tal manera que,cualquier alteración de los mismos repercute en sufunción aunque ella por sí misma no esté alteradafavoreciendo la progresión del ciclo celular de unamanera incontrolada. Así, cualquier alteración en laactividad cinasa de los complejos ciclinas/CDKs en-cargados de fosforilar la pRb puede alterar su fun-ción al igual que alteraciones en los CDKIs encarga-dos de mantener un equilibrio en el ciclo celular. Porotro lado, existen otras proteínas que interactúancon pRb, como MDM-2, la cual inhibe su acción su-presora del crecimiento y que se sabe también ac-túa con p53 bloqueando su función; de esta mane-ra, MDM-2 sería capaz de bloquear la función queejercen dos importantes genes supresores tumora-les del ciclo celular: pRb y p53.

CDKIs Tipo INK4A

Gen p16El gen p16, CDKI tipo INK4, puede inactivarse por

medio de mecanismos clásicamente descritos comoson: deleciones bialélicas, deleciones monoalélicascon mutaciones en el alelo que se mantiene, muta-ciones intragénicas y traslocaciones cromosómicasafectando al locus del gen p16 (9p21)74,75. Las mu-taciones de este gen supresor tumoral son raras entodos los tumores humanos, en general, no supe-rando el 5 % en la mayoría de ellos y desconociéndo-se además el efecto de algunas mutaciones sobre lafunción de la proteína p1676. En neoplasias hemato-lógicas, en leucemia aguda linfoblástica (LAL) la in-cidencia no llega al 5 % y en SLP en general es del3 %75. La incidencia de traslocaciones cromosómicascomo mecanismo de inactivación de p16 es tambiénraro, habiéndose descrito sólo casos esporádicos.En dos pacientes con Leucemia linfoblástica aguda(LLA) la traslocación afectaba a las regiones9q21-22 (p16) y a 14q12 (locus alfa del receptor decélulas T) y en un linfoma no hodgkiniano (LNH)de célula grande con t(9;11) la región implicada era11q13 locus donde se sitúa el gen PRAD-1/ciclinaD1. Igualmente en otros estudios donde se analiza laexistencia de deleciones de p16 mediante SouthernBlot, la presencia de reordenamientos de p16 esrara. Así en una serie de LNH de línea B de nuevodiagnóstico sólo se detectaron reordenamientos del

mismo en tres casos lo que sugiere, de forma indi-recta, que exista una traslocación del locus p21 delcromosoma 9 aunque no se haya identificado el cro-mosoma al cual se trasloca.

La deleción homozigota del gen p16 constituyeuno de los principales mecanismos de inactivacióndel mismo, si bien se han encontrado discrepanciasen los resultados encontrados al analizar líneas celu-lares y tumores primarios, ya que la incidencia en lí-neas celulares llegaba a ser del 85 %81,82. No obstan-te, es un mecanismo importante de inactivación delgen p16 que podría traer consigo la inactivación de,al menos, otros dos genes supresores cercanos, p15y p14/p19ARF, aportando una ventaja selectiva enel crecimiento y proliferación tumorales83. Existe unaclara diferencia en cuanto a la frecuencia de delecio-nes homozigotas encontradas en neoplasias linfoi-des y mieloides. Con la excepción de crisis blásticaslinfoides de LMC (25 %), las deleciones homozigotasdel gen p16 son muy raras (> 5 %) en neoplasiasmieloides, incluidas las leucemias agudas mieloblás-ticas (LAM), leucemia mieloide crónica (LMC) o sín-dromes mielodisplásicos (SMD)85-88. En otras enti-dades, como el LNH de células grandes anaplásico ola enfermedad de Hodgkin (EH), se han estudiadoun número reducido de casos lo que sugiere que enestas entidades las conclusiones puedan no ser rea-les. Igualmente, en tumores primarios con una bajainfiltración por células tumorales, las deleciones ho-mozigotas del gen p16 pueden no ser detectadaspor técnicas convencionales si no se recurren a mé-todos d enriquecimiento de las células neoplásicas.Por el contrario, en neoplasias linfoides la frecuenciade deleciones homozigotas del gen p16 es supe-rior89-94. La mayor frecuencia ha sido observada enLAL y varios subtipos histológicos de SLP de célulasB o T. En el grupo de LAL, inicialmente se pensó quelas deleciones eran características de las LAL de lí-nea T90, donde la incidencia supera el 50 %; sin em-bargo, estudios posteriores en series más ampliasdemostraron que también en LAL de línea B estemecanismo de alteración del gen p16 puede estarimplicado en su patogenia, aunque con una fre-cuencia menor (20-25 %) y especialmente, en el tipoLAL de células pre-B88,92,94-96. La frecuencia es bajapara SLP crónicos, B y T97,98, aunque algo más altala observada en algunos linfomas como LNH de cé-lulas T del adulto (19 %) y LNH de células del man-to (13 %)99-105. Igualmente, en el MM la incidenciade deleción homozigota del gen p16 es muy baja(6 %), no encontrándose mutaciones106.

Junto a las deleciones homozigotas, la metilaciónen la región promotora del gen p16 constituye unmecanismo importante de inactivación del mismoya que éste contiene una isla CpG (con un alto con-tenido en citosina y guanina) susceptible de ser me-tilada, bloqueando la expresión del mismo84. La in-cidencia de metilación del gen p16 observada enLAM, al igual que en LMC es escasa107-109. En LLA la


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incidencia descrita inicialmente fue pequeña; sin em-bargo; en un estudio reciente realizado en líneas ce-lulares de LAL de niños demuestra una asociaciónentre metilación del gen p16. Sí es, en cambio, fre-cuente la detección de metilación del gen p16 enSLP B (tanto de bajo como alto grado de maligni-dad) y T (afectando sólo a los de alto grado de ma-lignidad)107,110. Cabe destacar que existe un grupoespecial de SLP en que la proliferación afecta al teji-do linfoide asociado a las mucosas (MALT) donde lametilación del gen p16 es del 44 % en los de bajogrado, llegando al 100 % en los de alto grado de ma-lignidad110. En el grupo de gammapatías monoclo-nales llama la atención como la metilación represen-ta un mecanismo importante de inactivación del genp16 afectando principalmente a las formas másagresivas (Mieloma múltiple –MM– y Leucemia decélulas plasmáticas –LPCP–) donde la incidencia esdel 40 y 80 %, respectivamente, estando ausente enlas formas indolentes de gammapatías, como lasgammapatías monoclonales de significado incierto(GMSI)111,112.

En cuanto al valor pronóstico de las alteracionesdel gen p16, los datos de la literatura son contra-dictorios en cuanto a LAL se refiere; así hay estudiosque demuestran que la presencia de deleciones ho-mozigotas del gen p16 se asocia con fenotipo T, hi-perleucocitosis, mayor edad y masa mediastínica ensu presentación113-115; y en cuanto a su influenciacomo factor pronóstico, aunque Takeuchi et al96

descartaron la asociación de alteraciones del genp16 con un peor pronóstico, otros estudios107,114,116

han demostrado que las deleciones homozigotas delgen p16 se asocian con una supervivencia libre deenfermedad acortada. Es importante destacar quelas alteraciones del gen p16 aparecen precozmenteen el desarrollo de la enfermedad y, así, en estudiosrealizados al diagnóstico y recaída de la enferme-dad, la anomalía está presente desde el diagnós-tico113. En SLP maduros, estudios que analizan alte-raciones del gen p16 en series largas de pacientesconfirman su relación con subtipos histológicosagresivos o transformaciones de formas indolentes,y en general, con factores de mal pronóstico. Gar-cía-Sanz et al80, en una serie de más de 100 LNH,apuntan ya la correlación entre deleciones homozi-gotas/reordenamientos del gen p16 en SLP (obser-vadas en conjunto en el 7 %) y formas agresivas dela enfermedad. Esto ha sido corroborado por otrosestudios117,118 que describen un30 % de delecioneshomozigotas afectando al gen p16 en LNH de célu-las del manto en su variante blástica; cuando am-plían el estudio a todo tipo de SLP, observan un12 % de deleciones homozigotas afectando a SLPagresivos, bien primarios o bien transformación deformas indolentes a subtipos histológicos de altogrado de malignidad, siendo la alteración adquiridadurante su transformación en la casi totalidad de loscasos. Respecto al grupo de gammapatías monoclo-

nales, se puede observar como la metilación del genp16 constituye el principal mecanismo de inactiva-ción del mismo afectando a sus formas más agresi-vas (MM y LPCP)111,112, y en el grupo de MM, nues-tro grupo ha analizado una serie de 98 pacientescon MM al diagnóstico observando que el grupoque presenta metilación del gen p16 presenta unafase S de síntesis de las células plasmáticas signifi-cativamente más elevada que el grupo no metila-do119. Esta aportación confirma, una vez más, el pa-pel del gen p16 como gen supresor tumoral actuan-do como regulador negativo en el ciclo celular en latransición de G1 a la fase S de síntesis ya que, al es-tar anulada su función, se pierde este control negati-vo aumentando el número de células tumorales quepasan a la fase S de síntesis sin control. Además, seha encontrado también una relación con factores demal pronóstico de la enfermedad como altos nive-les de �2-microglobulina y proteína C reactiva asícomo una supervivencia global acortada en el grupoque presentaba metilación del gen p16119.

Gen p15El gen p15, localizado al igual que el gen p16 en

9p21, codifica la proteína p15 que se comportacomo un CDKI tipo INK4, siendo considerado tam-bién como un gen supresor tumoral. La cercana lo-calización del gen p15 al gen p16 hace que delecio-nes que afectan a 9p puedan afectar tanto a p15como a p16, como ya se ha expuesto. Los mecanis-mos de inactivación del gen p15 son los mismos quepara el gen p16, incluyendo la metilación de una islaCpG que también presenta este gen en su regiónpromotora. Igual que para el gen p16, la frecuenciade deleciones del gen p15 es muy baja en neopla-sias mieloides con excepción de la crisis blástica deLMC, ya que cuando es de fenotipo linfoide presen-ta hasta un 27 % de deleciones de p15. Dentro de lasneoplasias linfoides, la entidad que generalmentetiene una mayor frecuencia de deleciones de p15 esla LAL (23-57 %), al igual que ocurría con el genp1675,90,93. Por contra, sí existen diferencias en la fre-cuencia de metilación del gen p15 con respecto alcercano p16. Así, llama la atención la elevada inci-dencia observada en LAM (79 %) y SMD (59 %),donde además, la incidencia es mayor en formasagresivas, llegando al 100 % de los casos cuando setrata de una LAM secundaria a una transformaciónde SMD107,120-121. También en LAL la incidencia demetilación del gen p15 es alta, relacionándose en ge-neral con factores de mal pronóstico75.

Genes p18 y p19Respecto a otros CDKIs, como p18 y p19, la inci-

dencia de deleciones homozigotas en neoplasias he-matológicas es muy baja, no superando el 5 % enneoplasias linfoides (LLA-T, LNH de células del man-to y MM) no habiéndose encontrado ningún caso enneoplasias mieloides75,91.


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CDKIs Tipo KIPEn el caso de los CDKIs tipo KIP, el gen p21 lo-

calizado en 6p21 ha sido estudiado en una ampliavariedad de tumores humanos, donde se ha en-contrado traslocado, mutado o delecionado, aun-que con una frecuencia muy baja (< 5 %)122,123. Enneoplasias hematológicas, los estudios de este gense han realizado principalmente en LNH observan-do que mutaciones de p53 bloquean la expresiónde p21 y, lógicamente, al perder su función inhibi-toria sobre la transición G1/S, se favorecería laproliferación celular. Este mecanismo de alteraciónen la ruta p53-p21 no es un fenómeno muy fre-cuente en neoplasias linfoides, con una frecuenciadel 5-20 %. Sin embargo, esta frecuencia se incre-menta en LNH de alto grado secundarios a LNH debajo grado124. Existen también mecanismos inde-pendientes de la mutación de p53 que llevan a laanulación de p21, hecho observado en un caso deLNH de células del manto con un comportamientoagresivo125.

La proteína p27, codificada por el gen p27 locali-zado en 12p13, es otro CDKI cuya implicación enel desarrollo de neoplasias no es del todo conocida.La presencia de mutaciones en p27, al igual queocurre en p21, es extremadamente rara o ausente.En leucemias humanas, existe una relativamentealta incidencia de deleciones heterozigotas en la re-gión cromosómica 12p12-13 que involucran a p27.Sin embargo, el alelo restante no presenta mu-taciones en las regiones codificantes por lo que supapel en el desarrollo de estas neoplasias no estáclaro126. Por otro lado, se han realizado estudiosde expresión de la proteína p27 apoyándose en lahipótesis que este tipo de CDKIs pudiesen ser anó-malos, no por alteración en los genes codificantes,sino por mecanismos posttranscripcionales queafectasen a la función de las proteínas127. Así, se hademostrado una ausencia de expresión de p27 enLNH agresivos en general, aunque hay un 7 % de losmismos que presentan expresión de la misma aso-ciado con una más corta probabilidad de supervi-vencia128,129. Esto hace pensar que la expresión de-tectada de p27 sea inactiva y, de este modo, se hademostrado mediante estudios de coinmunopreci-pitación que esta proteína sería secuestrada por elcomplejo ciclina D/CDK4 impidiéndose, por tanto,la función inhibitoria sobre ciclinaE/CDK2 (que esel complejo sobre el que principalmente actúap27)128. Existen también, no obstante, otras proteí-nas que se sabe que son capaces de secuestrar laproteína p27, anulando su función (proteínas víri-cas, c-myc, etc.).

Por último, p57 es el CDKI descubierto en últimolugar y codificado por el gen p57 localizado en11p15.5, una región frecuentemente delecionada oreordenada en una gran variedad de tumores hu-manos incluyendo casos de LAM, LAL y LNH, lo quele predispone a comportarse como un gen supresor

tumoral130. No obstante, no se han encontrado mu-taciones en dicho gen hasta el momento.

Ciclinas y CDKs

CiclinasComo hemos apuntado anteriormente, parece

que de todas las ciclinas que intervienen en la regu-lación del ciclo celular, la ciclina D1 es la más impli-cada en el desarrollo de neoplasias hematológicas.Está codificada por el gen PRAD-1/ciclina D1 loca-lizado en 11q13, el cual puede sufrir amplificación otraslocación implicando dicho gen, teniendo comoresultado una sobreexpresión de ciclina D1 que seha encontrado en muchos tumores humanos en ge-neral131 y, dentro de las neoplasias hematológicas,los LNH y más en concreto, el LNH de células delmanto que se caracteriza por presentar una t(11;14)donde el gen PRAD-1/ciclina D1 (11q13) se yuxta-pone al gen de la cadena pesada de las inmunoglo-bulinas 14q32 con la consiguiente sobreexpresiónde la ciclina D1, clave para el diagnóstico de estetipo de linfomas, ya que el 90-95 % de este subtipode linfoma presentan esta anomalía genética. Los ni-veles de expresión de ciclina D1 varían de caso acaso, pero en general no presentan relación con laactividad proliferativa de la enfermedad. En este sen-tido, no se observan diferencias en cuanto al nivel deexpresión de ciclina D1 entre las variantes difusasde la enfermedad y las variantes agresivas o blásti-cas132. La sobreexpresión de ciclina D1 también seha descrito en otras neoplasias linfoides como algu-nos casos de LLC y en las tricoleucemias. En un 90 %de tricoleucemias se observa una sobreexpresión deesta proteína, pero con unos niveles claramente in-feriores a los de los LNH de células del manto y su-periores a los del tejido linfoide normal. Su significa-do en esta enfermedad caracterizada por un bajo ín-dice proliferativo no es bien conocido133.

CDKsLa CDK4, proteína cinasa codificada por el gen

CDK4 localizado en 12q13, es la única CDK que has-ta el momento se ha visto implicada en el desarrollode tumores, observándose amplificación del genCDK4 en tumores sólidos, desconociéndose aún supapel en neoplasias hematológicas134.

Reguladores de los complejos ciclinas/CDKsDe los mecanismos expuestos anteriormente que

regulan la función de los complejos ciclinas/CDKs,parece que las fosfatasas cdc25 podrían estar impli-cadas en el desarrollo de neoplasias, siendo estudia-das principalmente en LNH. Las fosfatasas cdc25 sonlas encargadas de defosforilar residuos de las CDKspara que éstas sean activas; si su función está anu-lada, la actividad cinasa de las CDKs se alteraría nopudiendo ejercer su función fosforiladora de sustra-tos como la pRb. Se comportan, por tanto, como


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proto-oncogenes al ser activadoras del ciclo. Se ha en-contrado que un 50% de los LNH presentan sobreex-presión de fosfatasa cdc25B, incrementándose a un80% cuando se trata de LNH de alto grado de malig-nidad. Esta sobreexpresión va unida a una expresióntambién incrementada del oncogén c-myc que pareceser regulador de la transcripción de fosfatasas cdc25Ay B135; de esta manera, se unirían el potencial oncogé-nico de c-myc con la activación de la progresión delciclo celular ejercido por las fosfatasas cdc25.

AgradecimientosEste trabajo ha sido financiado en parte por el Proyec-

to FIS/SS n.º 99/1243.

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NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS BASADASEN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL INJERTOCONTRA EL HUÉSPEDF. PRÓSPER, C. SOLANO, C. ARBONA, J. RODRÍGUEZ, A. GUTIÉRREZ, I. BENET Y J. GARCÍA-CONDE

Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universidad de Valencia. Valencia.

IntroducciónLa primera descripción de la enfermedad injerto

contra el huésped (EICH) fue realizada por Barnes yLoutit a partir de las observaciones realizadas enanimales irradiados a los que se administraba célu-las esplénicas. Las manifestaciones clínicas de lo queentonces se denominó enfermedad secundaria, paradiferenciarlo de la enfermedad primaria derivada dela radioterapia, consistían en un cuadro de diarreay afectación cutánea. La constatación de la etipato-genia inmunológica de este cuadro llevó a la intro-ducción del termino EICH1. Los primeros trasplantesrealizados en humanos se vieron complicados porla aparición de este cuadro caracterizado por laafectación cutánea, hepática y gastrointestinal concaracterísticas similares a las de la enfermedad desa-rrollada en los animales de experimentación2,3.

La EICH en sus formas aguda y crónica es una delas complicaciones más importantes asociadas altrasplante alogénico de células progenitoras, tantopor las consecuencias directas sobre los órganosque afecta (piel, gastrointestinal e hígado) como porel cuadro de inmunodeficiencia severa que induce enlos enfermos. El objetivo de las siguientes líneas, noes detallar las manifestaciones clínicas y el trata-miento de la EICH. Por el contrario, vamos a inten-tar revisar algunos aspectos de la patogenia de la en-fermedad y como el estudio de mecanismos básicosde enfermedad a conducido al desarrollo de nuevasestrategias de tratamiento y profilaxis de la EICH ba-sadas en dichos conocimientos.

Fisiopatologia de la EICHEn 1966, Billingham describió las condiciones ne-

cesarias para que se desarrolle la EICH: 1) el injertodebe contener células inmunológicamente compe-tentes; 2) las células del huésped deben expresar alo-antígenos ausentes en las células del donante de for-ma que el huésped sea capaz de estimular antigéni-camente al donante; 3) el huésped debe ser incapazde montar una respuesta inmunológica contra el in-jerto al menos durante un tiempo. A pesar de quenuestros conocimientos sobre la etiopatogenia de laEICH se ha incrementado, los principios básicos es-tán contenidos en esta descripción realizada hacemas de 30 años4. Desde un punto de vista cronoló-

gico la patogenia de la EICH aguda puede resumir-se en tres fases (fig. 1):

Fase 1: Régimen de acondicionamientoLa fase inicial de la EICH se inicia antes de la infu-

sión de las células progenitoras. La radioterapia yquimioterapia de acondicionamiento constituyenuna variable fundamental en el desarrollo de laEICH. La toxicidad inducida en los distintos órganosse asocia con la liberación de citocinas proinflama-torias y factores de crecimiento tales como la IL-4 oel TNF-�, TGF-� o G-CSF. La liberación de estas ci-tocinas regula positivamente la expresión de molé-culas de adhesión así como moléculas del complejomayor y menor de histocompatibilidad que contri-buyen a iniciar la segunda fase de la EICH5,6.

Fase 2: Activación de linfocitos TMientras que la presencia de antígenos en unión

de moléculas de histocompatibilidad condiciona laprimera señal necesaria para la respuesta antigénica,la presencia de moléculas coestimuladoras y de ad-hesión facilitan la segunda señal necesaria para quese produzca la proliferación, diferenciación y activa-ción de los linfocitos T, responsable de la respuestaefectora citotóxica (fig. 2). Las células presentadorasde antígenos, mayoritariamente del receptor presen-tan pequeños péptidos del paciente a los linfocitos Tmaduros del donante en unión a moléculas HLA delreceptor. Además del reconocimiento inmunológico,para que la respuesta aloantigénica se desarrolle esnecesario la contribución de moléculas coestimula-doras principalmente el sistema B7-CD28, cuyo pa-pel en la EICH ha quedado ampliamente demostra-do. Como comentaremos posteriormente la mani-pulación del sistema de coestimulación ha abiertonuevas perspectivas en la inducción de toleranciacomo forma de profilaxis de la EICH.

Fase 3: Fase efectoraFinalmente las células efectoras bien directamente

o mediante la liberación de citocinas inducen dañocelular y muerte. Además de los linfocitos T citotóxi-cos (CTL), otras poblaciones celulares juegan un pa-pel en la fase efectora de la EICH. Los linfocitos gran-des granulares y células NK son reclutados mediante

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citocinas secretadas durante la segunda fase de laEICH y contribuyen al daño celular9,10. Los monoci-tos y macrófagos que han sido estimulados inicial-mente reciben nuevas señales mediadas por la pro-ducción de lipopolisacarido y que contribuyen a es-timular la secreción de citocinas con capacidadefectora y citopática directa (TNF-�e IL-1) así comooxido nítrico y que contribuyen a la inmunosupresionasociada al desarrollo de la EICH11,12. Los mecanis-mos efectores son comunes con otras situaciones clí-nicas e incluyen el sistema de perforinas-granzima B,Fas-Fas-L o la toxicidad mediada por citocinas prin-cipalmente TNF-�13,14.

Papel de las citocinas mediadoras en la EICHLa activación de los linfocitos T conlleva la pro-

ducción de citocinas. La diferenciación de los linfo-citos y su clasificación en función del perfil de secre-ción de citocinas tiene una relevancia fundamental

en el desarrollo de la EICH. Los linfocitos Th1 y Tc1producen fundamentalmente IL2 e interferon-� y seasocian a la aparición de EICH e ICT15,16. La produc-ción de IL2 juega un papel fundamental en el controlde la respuesta inmune contra aloantígenos duran-te la segunda fase de la EICH. El papel fundamentalde la IL2 incluye la inducción de otras citocinasproinflamatorias y el reclutamiento de células efec-toras. La liberación de interferon-� aparece de for-ma inicial tras la activación de los linfocitos T y par-ticipa en diferentes aspectos de la patogenia de laEICH. Por una parte es capaz de ejercer efectos ci-topáticos directos tanto sobre la piel como sobre elsistema gastrointestinal induciendo además una re-gulación positiva de la expresión de moléculas HLAclase I y II. Por el contrario, la liberación de interfe-ron-� es capaz de inhibir la proliferación y activaciónde linfocitos17,18. Los linfocitos Th2 y Tc2 secretan deforma principal IL4 e IL10. La inducción de un feno-


LFA-3 (CD58)ICAM-1 (CD54)CD40CD72CD24B7-1 (CD80)B7-2 (CD86)

CD2LFA-1CD40-LCD24CD5CD28CTLA-4

CoestimulaciónLigando/Receptor

Proliferación/ActivaciónLinfocitos T

APC Linfocito T

Ad-R

TCR

CS-R

Ad-L

MHC

CS-L

Adhesión

Reconocimiento

Coestimulación

LFA-1 (CD11a/18)ICAM-1 (CD54)VCAM (CD106)LFA-3 (CD58)

LFA-1 (CD11a/18)ICAM-1 (CD54)CD43CD2VLA-4 (CD49d/CD29)

AdhesiónLigandos/Receptores

HLA -A/B/C

HLA-DR/DP/DQ

CD3 TCR CD8

CD3 TCR CD4

Reconocimientoespecífico antigénico Figura 1. Representación

esquemática de las fases de laenfermedad injerto contra elhuésped. La fase 1 secaracteriza por el daño tisularinducido por la quimioterapiaque induce la secreción deLPS estimulando la liberaciónde TNF-�e IL-1. Estascitocinas inducen la expresiónde antígenos HLA y moléculasde adhesión. En la fase 2, loslinfocitos T proliferan haciafenotipo Th1 en presencia deIL-12 y secretan IL-2 einterferon-� los cualesinducen mayor proliferación yrespuestas de LTC y célulasNK. Durante la tercera faselos CTL y células NK dañanlos tejidos utilizando sistemascomo el FAS-FAS-L operforina-granzima.

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tipo tipo 2 favorece la regulación negativa de la in-munidad celular y se ha asociado con una menorincidencia de EICH aguda sin afectar al desarrollode la reacción ICT. Algunos estudios sugieren que elfenotipo Th2 se asocia con una mayor incidencia deEICH crónica16,19,20. En la diferenciación hacia linfo-citos tipo 1 y tipo 2 participan diversas citocinas en-tre las que cabe destacar, por sus implicaciones te-rapéuticas la IL11 y la IL12. Durante la fase de acti-vación celular, los linfocitos T secretan IL12 la cualfavorece el fenotipo Th1 y podría contribuir al desa-rrollo de EICH21,22. Por el contrario la secreción deIL11 favorecería el fenotipo Th2 disminuyendo laincidencia y severidad de la EICH aguda23,24.

Papel de la coestimulación en la EICHLa interacción del receptor de la célula T (TCR)

con el aloantígeno en unión o no con moléculas dehistocompatibilidad es condición necesaria pero no

suficiente para el desarrollo de la respuesta inmuno-lógica con proliferación y diferenciación de linfoci-tos T. Además de la primera señal es necesaria unasegunda señal de activación condicionada por molé-culas coestimuladoras que se expresan en la super-ficie de las células presentadoras de antígeno. Desdeel punto de vista de la respuesta aloinmune existen2 sistemas de moléculas coestimuladoras funda-mentales: el sistema B7-CD28 y el sistema delCD40-CD40L25-27. Sin entrar en detalle en los meca-nismos de la coestimulación merece la pena mencio-nar algunos aspectos concretos. Las moléculas B7.1y B7.2 se expresan en la superficie de las células pre-sentadoras de antígenos y su unión al antígenoCD28 presente en el linfocito T induce una activa-ción celular caracterizada por una potenciación dela respuesta proliferativa asociada a la liberación deIL2. De manera análoga la interacción del CD40 enla célula presentadora de antígeno con el CD40L


I. Tratamiento de acondicionamiento

Lesión tisular

LT deldonante

II.Activación deLT del donante

CPA delhuésped

Apoptosis de lacélula diana

III.Efectores celulares

e inflamatorios

Tejidosdel huésped

IL-6IL-1

TNF-α

IL-12

IFN-y

IL-2

LTC

Th1 NK

Mo

PertorinFas-LTNF-α

TNF-α IL-1

LPS

Intestinodelgado

Figura 2. Modelo de la respuesta antigénica. En la fase I las interacciones entre moléculas de adhesión y sus ligandos posibilitan elcontacto entre células T y APC; los antígenos son procesados, digeridos y presentados por las APC en el contexto de MHC. En una fase IIla célula T reconoce el antígeno en unión del MHC a través del TCR lo que inicia procesos intracelulares que conducen a la síntesisde niveles bajos de IL-2 y de IL-2R. Durante la fase III el sistema de moléculas de coestimulación aumenta significativamente la síntesis deIL-2 y la expresión de IL-2R. Finalmente interacciones entre APC-linfocitos T actualmente no bien conocidas amplifican estas reaccionesque conducen a la respuesta efectora y proliferativa con producción de CTL. En el caso de la EICH, la respuesta se desarrolla contraantígenos aloespecíficos siguiendo basándose en los mismos fenómenos.

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(CD154) en el linfocito T regula la positivamente laexpresión de moléculas del sistema B7 en la célulapresentadora y estimula la producción de IL12 fa-voreciendo el fenotipo Th1. A la vez las células pre-sentadoras de antígeno “activadas” favorecen la di-ferenciación de linfocitos T hacia CTL. La unión deCD40 presente en los linfocitos B con el CD40L es-timula la respuesta humoral. Finalmente la unión deCD40-CD40L estimula la secreción de citocinas porparte de los monocitos y macrofagos7.

Nuevas estrategias terapéuticasen la prevención de la EICH

Inhibición de citocinasDebido al papel primordial de las citocinas en la

patogenia de la EICH, se han realizado numerososestudios dirigidos a inhibir su producción o su accióntanto en animales como en humanos. La utilizaciónde anticuerpos monoclonales contra el receptor de laIL2 como tratamiento y/o profilaxis de la EICH hamostrado resultados prometedores que no han po-dido ser confirmados en estudios fase III28. La admi-nistración de anticuerpos contra la IL12 o la induc-ción de secreción de IL11 se han asociado, en mode-los animales, con una disminución en la incidenciade EICH23,29. También se han utilizado anticuerposmonoclonales contra citocinas que actúan en la faseefectora de la EICH. Los anticuerpos contra el re-ceptor de la IL1 o contra el TNF-� han mostrado sueficacia en modelos animales pero con resultados va-riables en humanos30. En esta misma línea están losestudios dirigidos a tratar de bloquear la liberaciónde citocinas derivada del tratamiento de acondicio-namiento. Además de los anticuerpos monoclonales,la utilización del factor de crecimiento de queratino-citos (KGF) ha demostrado, en modelos murinos, lacapacidad para disminuir la incidencia de EICH y suseveridad, mediante la inhibición de la liberación deIL-1 y TNF-� inducida por lipopolisacaridos. La ad-ministración de KGF previene la aparición de toxici-dad asociada al tratamiento de acondicionamientosin disminuir el efecto ICT. En la actualidad existenestudios en humanos en curso31,32.

Inducción de tolerancia mediante la inhibiciónde los mecanismos de coestimulación

Al contrario del trasplante de órganos sólidos, enel trasplante alogénico de células hematopoyéticasse produce un estado de tolerancia que transcurridoun tiempo, permiten interrumpir el tratamiento in-munosupresor sin que se produzca un rechazo delinjerto o se desarrolle EICH. Conseguir un estadode tolerancia donante-receptor es uno de los requi-sitos esenciales para el éxito del trasplante de célulashematopoyéticas sin detrimento del efecto injertocontra tumor33.

El conocimiento de los mecanismos celulares ymoleculares que participan en la coestimulación ha

contribuido a diseñar estrategias terapéuticas diri-gidas a prevenir la EICH mediante la inducción detolerancia y anergia. Una de las estrategias terapéu-ticas más prometedoras ha sido la utilización del an-ticuerpo CTLA4-Ig capaz de unirse a moléculas dela familia de B7 inhibiendo la interacción del sistemaB7-CD28. Esta estrategia ha sido eficaz no solo enmodelos animales sino que recientemente el grupodel Dana Farber publicó los resultados obtenidos enun grupo de 12 pacientes trasplantados con médulaósea de donantes haploidénticos en los que se in-dujo un estado de anergia mediante la incubación invitro de la medula ósea con CTLA4-Ig como única es-trategia de profilaxis de EICH. Se consiguió obtenerun injerto estable con una incidencia muy baja deEICH34,35. De igual forma se han utilizado anticuer-pos contra el sistema CD40-CD40L para induciranergia y tolerancia en trasplante de órganos sóli-dos36. Estudios in vitro recientes sugieren que estasestrategias para prevenir la EICH, a su vez permitenmantener las respuestas antitumorales sin compro-meter el efecto ICT y sugiriendo que EICH-EICT noson el mismo fenómeno.

En conclusión, los progresos realizados en los últi-mos años en la comprensión de los mecanismos in-munológicos asociados al trasplante de células he-matopoyéticas han comenzado a traducirse en nue-vas estrategias terapéuticas. Favorecer el desarrollode la tolerancia contra aloantígenos del donante esel objetivo final de estas estrategias a la vez que dis-minuir la toxicidad del procedimiento. La combina-ción de tratamientos dirigidos a prevenir o tratar lasdistintas fases de la EICH y a su vez a preservar elefecto ICT han de conducirnos a la realización detrasplantes menos tóxicos y mas eficaces y al final amejorar la calidad de vida y las expectativas de cu-ración de nuestros enfermos.

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ADVANCES IN APPLICATION OF THE HLA SYSTEMIN HAEMOPOIETIC CELL TRANSPLANTATIONA. MADRIGAL, MD, PHD, MRCPATH, FRCPThe Anthony Nolan Research Institute, The Royal Free Hospital.

Selection for voluntary unrelated donors (VUD)for unrelated bone marrow transplantation (BMT)generally relies on matching for HLA-A, B and DRantigens. Initial studies have shown that recipientsof transplants from unrelated donors matched forthese HLA antigens have a lower risk of acute GVHDthat recipients of marrow from mismatched VUD,but this risk was still much higher than that obser-ved for HLA-identical sibling transplants (Madrigalet al. 1997). Improvement of overall survival wasnot apparent in HLA-A, B, DR matched unrelatedrecipients when compared with mismatched relatedrecipients. Thus the effect of HLA matching on sur-vival after unrelated transplantation has been con-troversial. It is now becoming clear that multiplefactors could be associated with these results suchas a) the presence of unidentified HLA-A, B and DRdisparities due to the low resolution HLA typingtechniques used, b) incompatibility for other HLAloci such as HLA-C, DQ, and DP, c) mismatchedminor transplantation antigens and d) non-HLAfactors.

At present, the typing of most unrelated indivi-duals for class I antigens is still achieved with sero-logy. In addition to serological typing, cellular as-says, e.g. the MLC reaction (Dupont et al, 1980)have served as secondary definition of class II mo-lecular diversity. During the past 10 years, over800 new HLA alleles have been recognised by DNAsequencing analysis and many more probably re-main to be identified. With the discovery of thesenew alleles, it became obvious that serological speci-ficities comprise multiple undetected molecularsubtypes. For example, there are currently over100 recognised HLA-A alleles and of these only afraction can be typed by routine serology. Improve-ments in DNA-based methods for the detection ofthe many HLA alleles have provided the opportunityto investigate the relationship between HLA disparityand trasplant complications (Fleischhaurer et al,1990; Scott et al, 1998).

Tissue typing techniques are limited by the extensi-ve polymorphism of HLA genes. A pairwise compari-son of the nucleotide sequences of known HLA alle-les indicates that genetic recombination has playeda key role in the generation of HLA diversity.

Inter-allelic conversion or double recombination isthe principal mechanism wich generates HLA diver-sity. For HLA class I alleles the highest frequenciesof substitutions occur within exons 2 and 3, whichencode the a1 and a2 domains of the HLA molecu-les and for practical purposes 97 % of HLA class Ialleles can be identified by sequence based analysisof exons 2 and 3. In contrast, for HLA class II alle-les, the highest frequency of substitutions occursmainly in exon 2 of the b chain.

Molecular typing methods include: restrictionfragment length polymorphism analysis (RFLP), se-quence-specific primer amplification (SSP), hybridi-sation with sequence-specific oligonucleotide pro-bes (SSO). Heteroduplex analysis, single strandconformation polymorphism (SSCP), and direct nu-cleotide sequencing. The techniques most com-monly used are SSP and SSO (Jordan et al, 1995).SSP utilises group and/or allele specific sequencesfor PCR primer design and SSO typing is based onthe identification of allele specific sequences usingoligoprobes which either in unique or in certaincombinations allow allele identification. Heterodu-plex analysis and SSCP allow comparison of theconformation of DNA molecules, and these areused as supplementary methods by tissue typing la-boratories for allelic subtyping. Direct sequencing inprinciple allows the most accurate typing of HLAalleles.

We have recently described a novel high resolutionDNA based typing technique which offers a level ofresolution similar to direct sequencing techniques,without the problem of heterozygous ambiguities(Arguello et al, 1998). The method, now known asreference Strand mediated Conformation Analysis(RSCA), analyses the conformation of HLA DNA du-plexes. Chimeric duplexes are formed between a lo-cus-specific fluorescently labelled reference strand(FLR) and the locus specific alleles from the sampleto be typed. The duplexes formed are resolved bypolyacrylamide gel electrophoresis (PAGE) in an au-tomated DNA sequencing instrument with a laserbased fluorimetric detection system (Arguello et al,1998). Only duplexes formed with labelled referencesense strands are observed, i.e. two bands for a ho-mozygous sample (labelled reference homoduplex

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and labelled reference/allele duplex) and threebands for a heterozygous sample (labelled referencehomoduplex and two labelled reference/allele duple-xes). This method is simple and easy to use, in con-trast to the other DNA based methods describedpreviously, which require a large number of groupand/or allele specific probe or primer mixes for HLAclass I alleles and thus cannot achieve such high levelof resolution.

As these incompatibilities may be “invisible” inroutine matching techniques, cellular assays havebeen developed in an attempt to confirm patient/donor identity. Limiting dilution analysis has provedto be a sensitive tool for the detection and investi-gation of T lymphocytes of defined specificity. Thecytotoxic T lymphocyte and helper T lymphocyteprecursor (CTLp and HTLp) assays use limiting di-lution analysis to quantify the frequency of donor cy-totoxic T and helper T cell precursors capable of res-ponding to mismatched HLA antigens present onthe patient’s cells (Kaminski et al, 1989). High CTLpfrequencies correlate with class I mismatches usuallyundetected by conventional typing, whereas HTLpappears capable of detecting class II differences (O’Shea et al, 1997).

How much do we have to match? Many studieshave attempted to evaluate the clinical contributionof 0, 1, 2 and multiple mismatches (Scott et al,1998; Sasazuki et al, 1998), but by using high reso-lution DNA typing it is becoming clear that once amismatch is detected for one locus, there is highprobability of an associated mismatch for anotherlocus. This is understandable given the strong linka-ge disequilibria of HLA. We have observed a highnumber of associated hidden mismatches betweenHLA-C and either HLA-A or B mismatches and the-re seems to be a clear additive effect of “additionalmismatches” in relation to GVHD and TRM. As HLAtypes are increasingly defined to higher degrees of re-solution, so the probability of finding a completelymatched VUD is reduced. Until the “true” levels ofHLA identity od donor/ recipient pairs are resolvedby high resolution DNA typing, an understanding ofHLA matching and mismatching will be impreciseand incompatibility will remain underestimated.

Recent publications have shown these undetectedmismatches to be important with regard to the out-come of unrelated BMT (Scott et al, 1998; Sasazukiet al, 1998; Petersdorf et al, 1998). Previous resultshad indicated that class II mismatching was moreimportant than matching for HLA class I, however, itis now clear that class I is just as important asclass II, and that class II mismatches probably reflec-ted mismatches at class I that were undetected (Sa-sazuki et al, 1998). HLA-C mismatches are nowthought to be more important than ever before, withresults showing a C locus mismatch to a risk factorfor GVHD, and somewhat suprisingly, an HLA-Cmatch to be related to leukaemic relapse. This is

thought to be due to a graft-versus-leukaemia res-ponse mediated by Killer Inhibitory Receptors (KIRs)present on natural killer cells or T cells (Moretta etal, 1997). However, KIR genotyping of HLA-C mis-matched pairs has shown that a the repertoire ofHLA-C ligands possessed by an individual does notdirectly correspond to the KIRs expressed, thereforeKIRs may be present which not only recognise theHLA-C alleles of that individual but others aswell(A.L.Pay, unpublished data). A mismatch for HLA-Aat the allelic level has been shown to be a risk factorfor acute GVHD and death from all causes (Sasazu-ki et al, 1998) and class II mismatching is still seen tobe important with regard to GVHD (Petersdorf et al,1998). In all cases where a multiple mismatch withclass I and class II alleles was seen the survival ratewas low (Petersdorf et al, 1998).

In unrelated bone marrow transplantation, theideal situation would be to match donors and pa-tients to the highest resolution possible for all loci.However, due to the polymorphism seen in HLA thisis mostly impossible, especially with loci such asHLA-DP where there is a very low level of linkage di-sequilibrium. Therefore, the route to take must be tochoose the donor which is most acceptable fromthose matched to the allelic level, for HLA and otherpolymorphic genes which can affect transplant out-come. This decision will only be possible when a de-finitive hierarchy of factors has been established withrespect to transplant outcome and many scientistsare currently working towards this goal.

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XIII LECCIÓNCONMEMORATIVAANTONIO RAICHS

02 LECCIÓN CONMEMORATIVA 22-05-2001 9:12 Pagina 63

ABO AND OTHER RED CELL ANTIGENS: BIOLOGICALKNOWLEDGE AND CLINICAL SIGNIFICANCE 100 YEARS OND. ANSTEE

Bristol Institute for Transfusion Sciences, Bristol, UK

Landsteiner’s discovery of ABO antigens on humanred blood cells made safe transfusion of blood fromone person to another a realistic possibility. A cen-tury later, ABO compatibility remains the single mostimportant factor in ensuring transfusion safety.

Numerous other inherited blood group antigenshave been described in the intervening years. Manyof these antigens were found as a result of the wi-despread use of the antiglobulin test in compatibilitytesting procedures.

In practice, only the most polymorphic antigens ina given population provide a potential problem forthe majority of patients receiving blood. For indivi-duals of European origin the D,K,c,E,Fya and Jka cau-se most concern. In other populations different anti-gens may predominate. These variations have consi-derable importance when traditional crossmatchingprocedures using the antiglobulin test are replacedby antibody screening protocols since the pool ofcells used for antibody screening must contain anti-gens that are representative of the local populationfor which they are used.

The speed and security of blood typing was greatlyimproved by the introduction of monoclonal bloodtyping reagents in the 1980’s. Although reagents ofcomparable potency can be produced by deliberateimmunisation of volunteers, in practice, the abilityto culture hybridomas producing large quantities ofantibody of a constant specificity is more attractiveboth economically and ethically and most reagentmanufacturers now provide an extensive portfolio ofmonoclonal blood typing reagents.

The biochemical nature of the ABO antigens waselucidated in the 1960’s through the work of Morganand Watkins in London and Kabat in New York. The-se carbohydrate antigens are found in bodily secre-tions and are resistant to severe extraction procedu-res so they could be studied before techniques for theanalysis of membrane proteins had been developed.It was not until the 1970’s and the emergence ofSDS-PAGE, that the detailed analysis of membraneproteins could begin. Between 1985 and the end ofthe 20th century the primary sequence of most of theblood group active human red cell membrane pro-teins yielded to recombinant DNA technology. Oncethe primary sequence of each protein was known it

was a fairly simple procedure to identify differences inprimary sequence which correlated with antigen ex-pression and through such procedures, particularlyuse of the polymerase chain reaction (PCR), the pri-mary structure corresponding to most of the majorblood group antigens was elucidated. There are stillconsiderable challenges to be met before a completeunderstanding of the 3-dimensional structure of the-se antigens and the proteins that carry them can beobtained. Three dimensional structures of only twored cell membrane proteins are currently available(Aquaporin 1 which carries the Colton blood groupantigens and CD59, a molecule which is essential forinhibiting complement-mediated destruction of redcells but which is not known to carry a blood groupantigen. A fairly accurate 3-D model of the LW bloodgroup protein can be obtained by computer mode-lling since it has very strong sequence homology withthe intercellular adhesion molecule ICAM 2 for whicha crystal structure is available.

Knowledge of the molecular basis of blood groupantigens has already had an impact in clinical practi-ce because it makes possible the determination ofblood group phenotype by analysis of DNA sequen-ce. This is particularly valuable for blood grouping afetus in utero. Determination of fetal blood groupusing fetal DNA isolated from amnion is now a routi-ne procedure in several laboratories around theworld. Its main application is to assist obstetriciansin the management of pregnancies where the fetus isat risk from neonatal anemia because of maternalblood group antibodies (usually anti-D or anti-K). Ifthe fetus is found to lack the target antigen of thematernal antibody it is not at risk and the pregnancycan be managed without special monitoring proce-dures. Recently it has become clear that fetal DNAcan be detected in maternal blood and used for blo-od grouping holding out the possibility that the num-ber of amniocenteses performed can be reduced.

Knowledge of the molecular basis of blood groupantigens allows for further possibilities to improveblood typing procedures. There is a great deal of in-terest in the world of genetics in the use of DNA mi-croarrays for the large scale screening of populationsfor single nucleotide polymorphism’s. Given that themolecular bases of most blood group antigens are


known it follows that it is possible to construct oli-gonucleotide arrays suitable for blood typing. Insuch a procedure a large oligonucleotide arraywould be probed with test DNA, hybridisation de-tected by fluorescence and data automatically analy-sed by computer. In one assay the complete bloodgroup phenotype of a donor or patient could be de-termined by automated objective analysis.

Such comprehensive red cell typing procedures asthose described above would inevitably lead to a re-duction in the incidence of antibodies stimulated bytransfusion but antibody screening procedures wouldstill be required for complete security, not least, be-cause most antibodies are stimulated by pregnancy.Recombinant DNA technology provides new possibi-lities for antibody screening methods. Expression ofcDNAs encoding blood group-active molecule in celllines or as soluble molecules using in vitro systems hasalready been demonstrated for many of the bloodgroups including Rh and K. Extraction of antigenfrom cultured cells or preparation as soluble molecu-les would allow the development of novel antibodyscreening systems without the need to use red cells.Binding of patients’ antibody could be detected bya fluorescent second antibody and the results readautomatically. In such a system the specificity of anti-bodies present would be determined at the same timethey were detected. It would also be possible to de-sign the system to detect only antibodies of specifi-city’s considered to be clinically significant.

Although knowledge of the structure of antigenshas increased considerably since the discovery ofABO our understanding of the biological significan-ce of the antigens, outside the unnatural process oftransfusion, has increased rather more slowly. Poly-

morphism is greater in human genes encoding pro-teins at cell surfaces than in genes encoding intrace-llular proteins. This difference appears to be a con-sequence of man’s struggle to combat infectious di-sease. The differing frequency of some blood groupantigens in different parts of the world may be a re-flection of this struggle for survival.

Most infectious diseases come into contact withman through the respiratory, gastro-intestinal or uri-no-genital route and so the search for linkage betwe-en blood groups and infectious disease is, for themost part, focused on blood group antigens whichare expressed at mucosal surfaces rather than on thered blood cell. In some cases polymorphic bloodgroup antigens are found only on red cells and hereone must look for a relationship with a disease thataffects the red cell directly. Malaria has exerted anenormous selective pressure on the red cell over mi-llions of years and there is now substantial evidencefrom studies of haemoglobinopathies and SouthEast Asian Ovalocytosis that individuals who are he-terozygous for the mutations giving rise to these di-sorders are protected from the severest manifesta-tions of malaria. Evidence implicating blood grouppolymorphism’s with protection from malaria is lessimpressive apart from the protection given by theFy(a-b-) phenotype against Plasmodium vivax. It is cle-ar that mutations in several genes may determine anindividual’s susceptibility to a given disease and wecan confidently expect our understanding of the re-lationship between polymorphism and susceptibilityto disease to grow rapidly over the next decade as in-formation from the human genome project is ap-plied to this problem. From this new knowledge no-vel therapeutic interventions are likely to emerge.



LECCIÓNMAGISTRAL SETH

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VULNERABLE PLAQUES AND ACUTE HEART ATTACKVALENTIN FUSTER, M.D., PH.D.Mount Sinai Medical Center, New York, NY USA

Disruption of a vulnerable or unstable plaque(type IV and Va lesions of the AHA) with a subse-quent change in plaque geornetry and thrombosis(type IV lesion) may result in an acute coronary syn-drome. Vulnerable plaques tend to be relativelysmall, but soft or vulnerable to “passive” disruptionbecause of the high lipid content. In addition, a ma-crophage dependent “active” phenomenon of pla-que disruption (related to matrix metalloproteinasesor MMP) and thrombosis (related to Tssue factoror TF) is evolving. Indeed, the continuing entry, sur-vival, and replication of monocytes, macrophagesand lymphocytes within plaques are in part depen-dent on factors such a endothelial adhesion molecu-les (i.e. VCAM- 1), monocytes chemotactic protein(MCP- 1), monocyte colony stimulating factor (M-CSF), and interleukin- 2 for lymphocytes. Macrop-hages, following what appears to be a defense mis-sion by protecting the vessel wall from exess lipidaccumulation, may eventually undergo apoptosiswith release of MMP’s and TF. The role of endothe-lium in these processes will be discussed.

Following the successful results of lipid loweringtrials, and based on pathological and in vitro mag-netic resonance imaging (MRI) observations, wepostulated that when high LDL cholesterol predomi-

nate over influx of LDL cholesterol, there is a decre-ase in the softness of the plaque and so, presumablyin the “passive” phenomenon of plaque disruption;in vitro observations in aortic arch disease and re-cently in coronary artery disease support this con-cept. These stabilized lesions appear to represent thetype Vb lesions (AHA classification). Furthermore,when low HDL cholesterol is increased experimen-tally, there is partial decrease in the number and ac-tivity of the macrophages and so, presumably, sta-bilization of the “ active” phenomenon” of the pla-que disruption formation.

Work by our group and others, suggest that circu-lating blood TF associated to monocytes and whiteblood cells, may be involved in circulating blood th-rombogenicity. Indeed, the predictive value of coro-nary events of high titres of CPR may be a manifesta-tion of such activated blood phenomena. In fact,under conditions of lipid lowering with statins, co-rrection of hyperglycemia in Diabetes Type 2 anddiscontinuation of cigarette smoking, we and ot-hers have found decrease in systemic thrombogeni-city, perhaps because platelet and/ or circulatingmonocytetissue factor activity becomes modified.The role of endothelium in such process will be alsobe discussed.

03 LECCION MAG SETH 22-05-2001 9:13 Pagina 69

SIMPOSIOS

04 SIMPOSIOS 22-05-2001 9:15 Pagina 71

TRASPLANTE ALOGÉNICO NO MIELOABLATIVO(MINIALOTRASPLANTE)COORDINADORES: R. MARTINO. Barcelona

D. CABALLERO. Salamanca

Resumen del simposioEl trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos constituye la única opción curativa para diversas

hemopatías malignas, como la leucemia mieloide crónica o los síndromes mielodisplásicos. En leucemiasmieloblásticas y linfoblásticas agudas con factores de mal pronóstico, el trasplante alogénico constituye lamejor opción terapéutica. La eficacia del trasplante alogénico se ve limitada por su elevada toxicidad. Entrelos pacientes sometidos a trasplante de donante emparentado HLA idéntico reportados al IBMTR en el pe-ríodo de 1997-98 la mortalidad a los 100 días varía entre el 10 % en leucemias agudas que van a trasplanteen primera remisión completa, hasta el 40 % en pacientes con enfermedad avanzada.

La toxicidad del trasplante está en relación, en gran parte, con las elevadas dosis de quimio y radioterapiaempleadas en el acondicionamiento, que se consideraban claves a la hora de eliminar el clon tumoral. Sin em-bargo, el desarrollo de regímenes no mieloablativos, con los que se consigue una hematopoyesis estable del do-nante tras un breve periodo de quimerismo mixto, durante el que se establece una tolerancia bidireccional deinjerto contra huesped y huesped contra injerto, ha permitido reducir la elevada toxicidad del trasplante alo-génico convencional. En uno de los primeros ensayos publicados empleando esta modalidad de trasplante, Sla-vin et al obtienen un 81% de supervivencia libre de enfermedad en un grupo de 26 pacientes que presentabandiversas hemopatías malignas. En comunicaciones posteriores, este grupo de investigadores ha descrito untotal de 99 pacientes sometidos a trasplante, de ellos 77 con hemopatías malignas con riesgo estandar. En estegrupo de enfermos obtienen un injerto estable en cerca del 99 % de los casos; un 33 % de enfermos no desa-rrollan aplasia; 74% de los enfermos tienen EICH a grado 0 ó I. Trece de 63 enfermos evaluables habían recaí-do en el momento de comunicar sus resultados y en seis de ellos se había obtenido remisión completa tras in-fusión de linfocitos del donante. En un grupo de 23 enfermos con linfoma de los que 12 fueron a trasplante conenfermedad refractaria y 11 en respuesta parcial, Nagler et al describen un 40 % de supervivencia libre de en-fermedad a 37 meses. Giralt et al utilizando también acondicionamiento no mieloablativo con fludarabi-na + melfalán ó idarrubicina en 15 pacientes diagnosticados de LMA y SMD, de los que 12 eran refractarios aquimiterapia o se encontraban en primera recaída, obtienen remisión completa en 8 pacientes.

Al reducir la dosis de quimioterapia previa al trasplante para disminuir la toxicidad, se corre el riesgo dedisminuir también la eficacia del mismo. Sin embargo, diversos ensayos clínicos y experimentales demuestranla presencia de un efecto injerto contra leucemia (EICL) que permitiría controlar y finalmente destruir la he-matopoyesis del paciente y por tanto el clon tumoral. La mayor evidencia de este efecto es la observaciónde que pacientes que recaen tras un trasplante alogénico pueden ser rescatados mediante la infusión de lin-focitos del donante. La leucemia mieloide crónica sería la leucemia más sensible a este efecto. La LMA ten-dría una sensibilidad intermedia y la LLA parece ser la menos afectada por el EICL. Algunos estudios sugie-ren la presencia de EICL incluso en LNH y LLC.

En este sentido, basándose en un modelo animal, Storb et al demostraron que sustituyendo el acondicio-namiento mieloablativo por dosis subletales de radioterapia (200 cGy) y empleando una inmunosupresiónpostrasplante con CsA + MOFETIL se podía obtener un injerto estable. De acuerdo con estos estudios, enenfermos con hemopatías malignas en los que únicamente se obtuviera un quimerismo mixto, éste supon-dría una base suficiente para la realización posterior de inmunoterapia mediante la infusión de linfocitos deldonante. En el estudio mencionado, Storb et al comprueban como se produce un injerto estable en 20 de21 perros sometidos a trasplante empleando 920 cGy de radioterapia como acondicionamiento. Al reducirla dosis de radioterapia a 450 cGy sólo 16 de 39 injertaron. Con esta dosis de radioterapia, al añadir ci-closporina postrasplante durante 35 días siete de siete injertaron. Reduciendo nuevamente la dosis de ra-dioterapia a 200 cGy 0 de 4 injertaron manteniendo ciclosporina como único agente inmunosupresor. Sinembargo, al asociar mofetil micofenolato junto con la ciclosporina se obtiene un injerto estable en 11 de12 perros, demostrando que el efecto inmunomodulador del mofetil micofenolato además de su utilidad


INMUNOTERAPIA CONLINFOCITOS DEL DONANTE (ILD)TRAS TRASPLANTES ALOGÉNICOSCON ACONDICIONAMIENTOSNO MIELOABLATIVOS(MINIALOTRASPLANTES)J.L. DÍEZ MARTÍNUnidad de Trasplante Hemopoyético. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción y conceptosEl trasplante alogénico de progenitores hemopo-

yéticos (TPH), en la actualidad, se enfrenta entreotros retos importantes, a ampliar el abanico de do-

nantes, con la superación de la barrera HLA entredonante y receptor y diversificando las fuentes deprogenitores, y a aumentar los posibles candidatos abeneficiarse de él, desarrollando formas de trasplan-te con menor toxicidad multiorgánica y consiguientemorbimortalidad.

Para lograr el último objetivo, se han desarrolla-do en los últimos años, los llamados TPH no mielo-ablativos, o minialotrasplantes, que utilizan regíme-nes de acondicionamiento atenuados. Estos, po-drían realizarse en pacientes con edades avanzadasy en aquellos otros con un estado clinicobiológicodeteriorado, que haría imposible un TPH tradicio-nal, pudiéndose realizar, incluso, en régimen ambu-latorio1.

Los TPH clásicamente considerados, son una for-ma de rescate de la hemopoyesis, que permiten la


para prevenir la enfermedad injerto contra huésped resulta fundamental en su efecto “facilitador” del injer-to, al evitar el rechazo de la hematopoyesis del donante en el periodo de postrasplante inmediato.

Basándose en estos datos, numerosos grupos han desarrollado ensayos clínicos de trasplante empleandoacondicionamiento no mieloablativo con resultados esperanzadores. En la tabla que figura a continuaciónfiguran las características de las series más grandes de enfermos presentadas al congreso del ASH en Di-ciembre de 1999:

Edad Profilaxis Ref N (rango) Diagnóstico Donante EICH MRT Régimen

Slavin 70 38 LMC 19; LA 33; Emp 54 CsA 30-100 7 % Fluda 30 mg/m2 × 6 +(3-63) LNH 17; No emp 16 días + Bu 4 mg/m2 × 2 +

Mieloma 1 + ATG 5-10 mg/kg × 4Giralt 86 52 LMC 27; LA 37; Emp 46 FK/MTX – Fluda 25 mg/m2 × 5 + Melf

(22-70) LNH 13 No emp 40 70-90 mg/m2 × 2Shimoni 22 66 LA 22 Emp 22 FK/MTX 18 % Fluda 25 mg/m2 × 5 +

(60-71) + ida 12 mg/m2 × 3 ++ ARA-C 2 g/m2 × 4

Childs 50 51 Hematolog 25 Emp 50 CsA 30 días 7,6 % Fluda 25 mg/m2 × 5 +(23-78) Tumor sólido 25 + CTX 60 mg/kg × 2

McSweene 44 56 LMC 8; LA 13 Emp 44 CsA 35-56 + 6,8 % ICT 200 cGy × 1(31-72) LLC 8; MM 8 + MMF

Linfoma 7 28 díasKottaridis 33 40 Linfoma 18 Emp 29 CsA 17 % Fluda 30 mg/m2 × 4 +

(18-54) Leucemia 10 No emp 4 CsA + MTX + Melf 140 mg/m2 +MM 5 + C-1H 20 mg/día × 5

Khouri 10 50 LNH bajo Emp 10 FK/MTX 0 Fluda 30 mg/m2 × 4 +(36-60) grado 10 + CTX 1 g/m2 × 2

Michallet 92 50 LMC 12; LA 30; Emp 92 CsA 47 48 % Fluda 25 mg/m2 × 5 +(10-62) LNH 19; CsA/MTX 39 + Bu 4 mg/kg + ATG

MM 14; 2,5 mg/kg × 5 ó Fluda Otros 17 25 mg/m2 × 5 +

+ ida 21 mg/m2 × 2 ++ ARA-C 2 g/m2 × 4

MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; Emp: emparentado; No emp: no emparentado.

En nuestra propia experiencia, en un grupo de 32 enfermos cuya edad o estado general contraindicaba eltrasplante alogénico convencional, hemos obtenido una supervivencia global y libre de enfermedad de 70 %y 69 % respectivamente, empleando un acondicionamiento con fludarabina + melfalán o busulfán trastrasplante de donante emparentado con una incidencia baja de EICH agudo (14 % grado II, III).


administración de dosis supraletales de quimiotera-pia o de irradiación corporal total (ICT), con el finde erradicar en el paciente su hemopoyesis enfermay diversas enfermedades neoplásicas. Sin embargo,en las últimas décadas se ha hecho evidente que elefecto terapéutico de los TPH radica además y qui-zás con mayor eficacia curativa, en el efecto inmu-noterápico del aloinjerto2-4, mediado por sus célulasinmunocompetentes y estrechamente vinculado a laconocida reacción-enfermedad del injerto contra elhuésped (EICH o GVHD en inglés) (fig. 1A).

Así, en los TPH con acondicionamiento pretras-plante atenuado5,6,7, el posible beneficio terapéuti-co, se basa más que en la quimioterapia ó radiote-rapia administradas, en el efecto inmunoterápicoantitumoral del aloinjerto, mejor conocido por lassiglas inglesas GVL (Graft-versus-leukemia) o el más ge-nérico GVM (Graft-versus-malignancy), que forma par-te de un efecto aloinmune general contra el receptor,GVH (Graft-versus-host), el cual tiene particular acti-vidad contra la linfohemopoyesis residual, a la quepuede llegar a erradicar por completo. Por ello enrealidad estos TPH también pueden ser finalmentemieloablativos6,7,8,9, y la denominación de TPH nomieloablativos induce a error.

Los TPH con acondicionamientos atenuados, alno eliminar el sistema linfohemopoyético del recep-tor, dan lugar a la coexistencia inicial, en diversasproporciones, de este con el inóculo alogénico in-munocompetente, o estado de quimerismo hemopoyé-tico mixto (QM), donde se enfrentan las reaccionesinmunes de GVH y la contraria del huésped contra elinjerto HVG (Host versus-graft) en el sentido de recha-zo. Como consecuencia de ello se favorece la tole-rancia inmune mutua donante/receptor (D/R). Estatolerancia inmune D/R, es la plataforma necesariapara la administración de inmunoterapia adoptivacelular, retardada, con infusiones de linfocitos ma-duros del donante o ILD10,11,12, que merced a suefecto GVH, facilitan la instauración de un quimeris-mo completo del donante (QC), con lo que añaden asu propio efecto GVM, el mayor efecto GVM cura-dor del injerto en QC7,8,9 (fig. 1B). Todo ello con unriesgo moderado de EICH, y en cualquier caso estees retardado, evitando su coincidencia con la etapade toxicidad aguda posTPH1,13,14 (fig. 1B).

Debido a que el QM juega un papel central entodo el proceso, Storb y McSweeney1,8 consideranestos TPH, en un sentido amplio, nuevas formas deterapia celular, mediadas por el QM. También tieneuna gran relevancia por tanto el análisis genético delquimerismo y la dinámica de su instauración en lasdistintas líneas celulares1,7,9.

En la figura 1 se representan los fenómenos inmu-nológicos y las ventajas e inconvenientes de los TPHtradicionales (fig. 1A) y con acondicionamiento ate-nuado (1B). Los TPH atenuados, a diferencia de losTPH clásicos tienen menor toxicidad y morbimortali-dad peritrasplante. Sin embargo, el logro de QM

emergente, puede tener consecuencias desfavorables,así puede favorecer el rechazo del implante si predo-mina el sistema inmune residual del receptor en sen-tido HVG, dando lugar a una reconstitución autóloga(RA). Además al favorecer la tolerancia mutua y dis-minuir el GVH, puede disminuir el riesgo e intensidad

75XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Simposios

Receptor

Donante

VentajasGVM

InconvenientesGVHD

Trasplante tradicional

DonanteReceptor

QCQM

RA

GVH HVG

Acondicionamiento(Qtx ± ICT suprarenales)

Inmunoprof. opurga T del inóculo

A

ReceptorDonante

Ventajas del QM estable↓ GVHDT. Enf. CongénitasT. Enf. AutoinmunesTte. Organos sólidos

Inconvenientes↑ Rechazo↓ GVM

↓ Acondicionamientoinmunomudulación

Inmunomodelacióny

Profil. GVHD

DonanteReceptor

Suspensión deinmunoprofilaxis

± ILD

Qc, T. rechazos↑ GVM, T, Enf.Neoplásicas

QC QM RA

GVH HVG

Mini-alotrasplanteB

Figura 1. Comparación entre trasplante de progenitoreshematopoyéticos tradicional y mini-alotrasplante.


de la EICH, lo que puede redundar en otro perjuicioadicional, como es atenuar la reacción GVM del injer-to y favorecer así la tolerancia del tumor, con su posi-ble recaída y progresión subsiguiente.

Cambio del esquema tradicional de los TPH.Utilización del QM y la tolerancia inmunecomo plataforma terapéutica

El éxito de los TPH, globalmente considerados,depende de la superación de las barreras inmunoló-gicas, mediadas por linfocitos T, que suponen lasreacciones HVG, en siglas inglesas y la contraria yamencionada, GVH. Para lograrlo, tradicionalmentese utilizan regímenes de acondicionamiento con al-tas dosis de inmuno y mielosupresores, que persi-guen “hacer hueco” a la nueva hemopoyesis y redu-cir el riesgo del rechazo. Además se administranposTPH drogas inmunomoduladoras como la ci-closporina A (CSP) o el metotrexato o bien se elimi-nan los linfocitos T del inóculo (purga), para preve-nir la reacción GVH y sus complicaciones o EICH(fig. 1A). En el esquema tradicional, ambos tiposde medidas, tienen riesgos y efectos tóxicos consi-derables, que elevan la mortalidad peritrasplante yrestringen los potenciales candidatos a un TPH.

Hay observaciones más o menos recientes, quehan hecho variar los planteamientos básicos delTPH, sus aplicaciones terapéuticas y hasta los posi-bles candidatos a beneficiarse de él.

En primer lugar, mencionar que el logro de QMhemopoyético estable, tras los TPH, ha sido utiliza-do en modelos animales, como estrategia para in-ducir una tolerancia inmune a los injertos de piel yórganos sólidos procedentes del donante15,16. La to-lerancia presumiblemente se deba a la eliminaciónen el timo de los clones de linfocitos T reactivos a losantígenos, tanto del donante como del receptor y ala supervivencia en el receptor de las células presen-tadoras de antígenos funcionantes. Sin embargo latoxicidad de los acondicionamientos al TPH hacíapoco útil, en la práctica clínica de trasplante de ór-gano sólido, esta forma de inducción de tolerancia.

En segundo lugar, más recientemente, se ha ob-servado que el QM hemopoyético puede inducirsecon acondicionamientos inmunodepresores no mie-loablativos, tanto en modelos animales16,17,18 comoen pacientes con neoplasias y enfermedades congé-nitas hematológicas, cuando reciben un TPH de undonante HLA idéntico1,5,6 e incluso recibiéndolo dedonantes parcialmente idénticos7,19.

En tercer lugar, la administración retardada, variassemanas después del TPH, de ILD sin irradiar y sinprofilaxis del EICH, pueden convertir el QM de lospacientes trasplantados, en QC sin desarrollar gra-dos de EICH intolerables, merced al potente efectoGVH de los linfocitos T maduros presentes en lasILD6,7,9 que eliminan la hemopoyesis residual del re-ceptor, “haciendo hueco” de forma tan o más efi-caz que las dosis supraletales de quimiorradiotera-

pia tradicionales. En los TPH atenuados, el QM lo-grado inicialmente puede ser suficiente desde unpunto de vista terapéutico, en ciertas enfermedadescongénitas como la talasemia o las inmunodeficien-cias1,8. El efecto GVM que acompaña al QM se pue-de incrementar si es preciso, con el uso de ILD re-tardadas y el logro de QC1,6,7,9, lo cual no tiene queacompañarse forzosamente de EICH, en particularsi el número de linfocitos T infundidos es bajo o seefectúan muy retardadas tras el TPH inicial11,12,13.Sin embargo, el EICH sigue siendo un importanteefecto adverso a considerar en los TPH atenuados.

En cuarto lugar, parece cada vez más evidente enla última década, que los acondicionamientos su-praletales preTPH no eliminan la última célula tu-moral, a expensas de una gran toxicidad. Sin embar-go las reacciones inmunológicas GVH y GVM, me-diadas por los linfocitos T8 principalmente y T4alogénicos, presentes en el QM/QC logrado posTPHo tras las ILD retardadas, abren nuevas expectativasen la prevención y el tratamiento de las recaídas neo-plasias1,10-12,20,21.

Por último señalar que la medicación inmunomo-duladora administrada pre y posTPH, puede tenerno sólo una función preventiva de la reacción GVHy del EICH, sino también de la reacción HVG, facili-tando el prendimiento, en particular tras los TPHsubmieloablativos. El grupo de Seattle, combinandomofetil micofenolato (MMF) con el régimen habi-tual de CSP, tras la administración de 200 cGy comoacondicionamiento1,8 o añadiendo el péptido de fu-sión CTLA4-Ig, que bloquea la estimulación de loslinfocitos T a través de la vía B7-CD2822, antes delacondicionamiento con 100 cGy23 ha demostrado laobtención de prendimiento y QM. Eventualmentela adecuada inmunomodulación en el receptor delHVG, podría obviar la necesidad incluso del acondi-cionamiento, como es el caso, ya publicado, de2 pacientes con inmunodeficiencia severa de linfoci-tos T a los que se les administró exclusivamenteMMF y CSP, tras el inóculo alogénico HLA idéntico,sin ningún acondicionamiento previo, y ambos pa-cientes mostraron una adecuada y temprana re-constitución inmune y QM de predominio del do-nante1.

Quimerismo mixto hemopoyético (QM):del laboratorio a la clínica

El término QM, de forma general, se refiere a la co-existencia en un individuo de tejido hemopoyéticoprocedente de dos sujetos genéticamente diferentes.Dicho de otra forma, la coexistencia en un pacientereceptor de un TPH, de linfohemopoyesis residual delreceptor y del donante en proporciones variables,que oscilan aproximadamente entre un 2 y un 98 %.

Las estrategias seguidas para lograr un QM esta-ble, se fundamentan en una extensa experimentaciónanimal, utilizando muy diversos regímenes preTPH,algunos marcadamente submieloablativos. Los estu-



dios en modelos animales, murinos, caninos y pri-mates, han sido revisados recientemente7,8 y han sidomuy importantes para su aplicación posterior en hu-manos, de ellos se destacan hitos importantes en latabla 1.

Se puede observar en dicha tabla que el acondi-cionamiento utilizado ha ido disminuyendo en in-tensidad, hasta lograrse QM sin necesidad de acon-dicionamiento preTPH. También hay una mejora enla calidad del inóculo, los precursores movilizadoscon G-CSF a sangre periférica (PHSP) parecen sermás eficaces8. Se ha mejorado la inmunomodula-ción posTPH, e incluso recientemente se utilizanpéptidos o anticuerpos monoclonales que bloqueanla coestimulación de la reacción inmune22.

En los pacientes el QM se observó desde el co-mienzo de los TPH en el ámbito clínico, para tratarleucemias y aplasia medular, en los que se adminis-traban acondicionamientos preTPH con altas dosisde ciclofosfamida26,27. Este QM se asoció a una me-nor incidencia y severidad de EICH en comparacióncon los pacientes que desarrollaban QC tras los TPHde donante familiar HLA idéntico27,28.

En TPH de donante familiar HLA idéntico, la de-puración de linfocitos T del inóculo se acompañacon mayor frecuencia de QM28. En estos casos,cuando el QM se hace inestable y aumenta el com-ponente del receptor, se observa un incremento dela incidencia de rechazo del injerto y de las recaídasleucémicas. No obstante, se han descrito programasde acondicionamiento y purgado de linfocitos CD6del inóculo, preTPH, para el tratamiento de leuce-mias, que dan lugar a un QM estable posTPH, elcual protege del EICH y no parece aumentar la re-caída de la enfermedad30.

También se ha observado un aumento de frecuen-cia de QM en los TPH utilizados para tratar enfer-medades genéticas, que cuando es estable, con un20-30 % de hemopoyesis del donante, puede ser su-ficiente para dar lugar a una clara recuperación delos síntomas de la enfermedad, como en las talase-

mias31, drepanocitosis, inmunodeficiencias o muco-polisacaridosis8.

Adicionalmente, en los trasplantes de órganos só-lidos, se ha observado que la presencia de QM, conniveles muy pequeños de componente del donante(< 1-2 %) o microquimerismo protegen del rechazo,favoreciendo la tolerancia inmune del injerto32.

Más recientemente, el QM estable constituye unobjetivo a conseguir, como método de curación deciertas enfermedades y de inducción de tolerancia in-mune D/R, que permite la posterior infusión de lin-focitos T del donante y sus efectos terapéuticos GVHy GVM, sin acompañarse de grados de EICH intole-rables. Este es el caso de los TPH “elaborados con in-geniería” que utilizan inoculos purgados de linfoci-tos T con reinfusión posterior de los mismos33,34 y delos TPH atenuados o minialotrasplantes1,7,8.

Programas clínicos con minialotrasplantes:esquema terapéutico, ventajase inconvenientes

A escala clínica, en los últimos 5 años, se han uti-lizado varias estrategias de TPH con acondiciona-mientos atenuados o submieloablativos, para el tra-tamiento de diferentes enfermedades, neoplásicas,genéticas o autoinmunes en pacientes incluso mayo-res de 70 años, aprovechando el QM/QC logradotras el TPH. Algunos de cuyos resultados se desta-can en la tabla 2 y tabla 31,19,35-49.

El esquema terapéutico utilizado en estos TPH,por la mayoría de autores, incluye tres etapas biendiferenciadas: 1) Obtención del QM/QC; 2) Mani-pulación de dicho quimerismo, en función de la res-puesta de la enfermedad y de las posibles complica-ciones surgidas tras el TPH; 3) Utilización de inmu-noterapia adoptiva con ILD, en caso de no haberselogrado la respuesta adecuada.

Globalmente, los distintos autores, en la primeraetapa del proceso, administran un acondiciona-miento preTPH más inmunosupresor que mielosu-presor, seguido de la infusión de abundantes proge-


Tabla 1. Logro de QM en modelos animales con regímenes no mieloablativos

Acondicionamiento Inóculo Inmunosup. posTPH Modelo animal Referencia

ICT subletal MO + /– – Ratón 16ICT (750 cGy) Megadosis de progenitores – Ratón NOD 24Anti-CD4, -CD8 + 700 cGy Megadosis de progenitores + /– anti-CD8, -CD4 Ratón 18

timo + /– ICT 300 cGyATG + ICT 300 cGy + 700 MO + órgano sólido CSP Primate 25

cGy timoICT 900-100 cGy PHSP MMF + CSP Perro 8Ninguno PHSP + CTLA4 MMF + CSP Perro 8

(+ /– anti-CD154)

ICT: irradiación corporal total; MO: médula ósea; PHSP: progenitores hemopoyéticos de sangre periférica movilizados con G-CSF; TPH: trasplantede progenitores hemopoyéticos; CSP: ciclosporina A; MMF: mofetil-micofenolato; CTLA4: péptido de fusión que bloquea la vía de coestimulación de células Ta través de B7-CD28.


nitores hemopoyéticos, sobre todo de sangre perifé-rica (SP), y la profilaxis con diferentes combinacio-nes de inmunosupresores de las reacciones inmuno-lógicas GVH, HVG y del EICH. A continuación, trasun corto periodo de mielosupresión con escasas ma-

nifestaciones de toxicidad (leve o nula mucositis,escasa hepatotoxicidad, no alopecia, no esterilidad)y pocos requerimientos trasfusionales, con el pren-dimiento se establece el QM/QC. Después, éste vaa ser modificado en función de la necesidad de lo-


Tabla 2. Publicaciones de grupos de pacientes tratados con TPH atenuados

% pacientes

Quim (día + 30)

Número Rechazo EICH MRT Autor (Ref.) pacientes Acondicionamiento Profilaxis EICH Inóculo QM QC (RA) (> II) (día + 100)

Storb (1) 2a Ninguno CSP (35d) SP 2 pac. – 0 1 pac. –MMF (28 d)

McSweeney (35) 44b 2 Gy ICT CSP (35d) SP – – 18d 40 7MMF (28 d)

Spitzer (36) 21 Cy (150-200) CSP + ATG (45) MO 90 – 16 29 107 Gy timo ++ ATG (15)

Giralt (37) 25 FLA-IDA, CSP/MPred, MO (23) 60 10 30 20 82CDA-AraC FK/Mtx SP (2)

Khouri (38) 15 FD (90-150) FK/Mtx MO (1) 40 33 27 7 6,5-20Cy (900-2.000/m2) SP (14)

Childs (39) 50 FD (125) Cy (120) CSP SP – – 4 36 8-12

Giralt (37) 86 FD (90) FK/MPred, MO (52) – – 2,3 – 42Melf (140-180) CSP/MPred SP (34)

Slavin (40) 117 FD (180) + CSP SP 34 66 1 50 17+ Bu (8)/Cy (120) +

+ ATG (40)

Michallet (41) 92 FD-Bu-ATG, CSP +/– otros MO (21) 32 58 – 41 31e

IDA-FLA y otros SP (61)

Nash (42) 6 Autólogo + 2 Gy CSP + MMF SP 85 – – 50 –

Hdez.Navarro (43) 8 Autólogo + FD (125) CSP SP – 100 – 75 62f

Melf (80)

Carella (37) 23 Autólogo + FD (90) CSP/Mtx SP 30 61 9 43 12Cy (900/m2)

Attal (44) 10 Autólogo + FD (125) CSP SP 15 85 – – –Bu (4) + ATG

Mitchel (45) 8 FD (125) CSP SP Purga T 50 50 13 13 –Cy (120) + ATG

Craddock (46) 12 FD (15-150) CSP SP Purga T – – – 0 –

Russell (47) 13 BEAM + Campath 1G CSP/Mtx SP 7 93 7 7 < 10

Sykes (19) 5 Cy (150-200) 7 Gy CSP + ATG (90) Haploid 100 0 0 100 60timo + ATG (30)

Giralt (48) 39 FD (125) CSP/Mtx, No fam. 89 – 5 – 46g

Melf (140-180) FK/Mtx HLA id.

Shimoni (49) 22c FLA-IDA FK SP 37 46 17 33 18

a 2 pacientes con inmunodeficiencia severa de linfocitos T; b Actualizada en Marzo/2000 a 104 pacientes; c 22 pac > 60 años; d En LMC el rechazo alcanzó el 40% de los pacientes y se redujo al 0% tras añadir FD (90 mg/m2); e Incluye mortalidad debida a EICH y a ILD; f Todos debido a EICH, g el 61% de ellos debido a EICHa.“2CDA: 2 clorodeoxi adenosina; ATG: suero antitimocito en mg/kg totales; Bu: busulfán mg/kg; CSP: ciclospoina A; Cy: cyclofosfamida mg/kg totales;FD: fludarabina mg/m2 totales; FLA-IDA: fludarabina + AraC + idarrubicina; FK: tacrolimus; ICT: irradiación corporal total; Melf: Melfalán mg/m2 totales;MMF: mofetil micofenolato; MPred: metil prednisolona; MRT: mortalidad relacionada con el trasplante; Mtx: metotrexate; QC: quimerismo completodel donante; Quim: quimerismo; QM: quimerismo mixto; RA: reconstitución autóloga.”


grar el mayor efecto GVM posible, dependiendo deltipo y estadio de la enfermedad tratada. Así en casode pacientes sin manifestación de EICH, en QM conun componente conspicuo del receptor, y/o persis-tencia de la enfermedad neoplásica, se procede a laretirada escalonada y rápida de la inmunosupresión.Algunos autores proponen incluso una retirada pro-gramada de esta, en una fecha fijada del postras-plante1 o dependiendo del quimerismo de los linfo-citos T9. En caso de que con todo ello, el EICH aúnno haya aparecido y persistan el QM o la enferme-dad visible, la mayoría de los autores continua elprograma con ILD, utilizando linfocitos T frescos deldonante. La finalidad es convertir el QM en QC, quea través de sus efectos GVH y GVM, erradique la lin-fohemopoyesis residual del receptor y con ella la en-fermedad neoplásicas9,19,36.

El abanico de acondicionamientos utilizado esmuy amplio (tabla 2), va desde su ausencia, paratratar inmunodeficiencias severas por el grupo deSeattle1, a los más mielosupresores, del grupo deHadassah40 y MD Anderson37. De hecho hay enfer-medades genéticas, no neoplásicas, que sólo preci-san lograr un QM estable para que sean clínicamen-te silentes, ya mencionado en las talasemias, ciertasinmunodeficiencias y presumiblemente algunas en-fermedades autoinmunes1,8. En ellas se utilizan losacondicionamientos menos tóxicos. Sin embargo, aveces para corregir las manifestaciones de ciertospacientes con anemias hemolíticas, es preciso lograrun QC, en cuyo caso se procede a completar el TPHatenuado con las ILD necesarias1,8.

Por el contrario, en las enfermedades neoplásicas,el logro de QC parece necesario en la mayoría de lasseries, para el logro de respuesta completa1,9,36. Estofavorece el uso de acondicionamientos más intensosy obliga a completar el esquema del minitrasplantearriba mencionado, hasta conseguir el QC, incluyen-do si es preciso para ello las ILD (tabla 3).

En las series referidas en la tabla 2, aunque no es-pecificadas en detalle, se muestra la tendencia en losgrupos de pacientes con enfermedades poco tratadasantes del TPH (LMC, SMD) y con acondicionamien-tos más atenuados1,35-37, a presentar un mayor índicede QM el día + 30, hasta del 90% en una serie36 y por-centajes menores de EICH (20-40 %), pero mayoresíndices de rechazo (16-30%), que en aquellos que re-ciben un acondicionamiento más intenso40. Por la fre-cuencia de rechazos, el grupo de Seattle ha incorpo-rado la fludarabina 90 mg/m2 a su régimen de 2Gy enpacientes con LMC y con ello no ha observado re-chazos. En cambio, aquellos pacientes que han reci-bido varias líneas de tratamiento previo al TPH ate-nuado, o reciben acondicionamientos más inten-sos40,41, incluso el minialoTPH había sucedido a unautotrasplante previo37,42-44, no suelen mostrar recha-zo del implante, presentan con frecuencia QC eldía + 30 y una mayor incidencia de EICH (50-75 %).

Los efectos adversos más importantes de los TPHatenuados, aparte del rechazo, siguen siendo, comoen los convencionales, el EICH y la recaída o faltade respuesta de la enfermedad (tablas 2 y 3).

El aumento de la edad de los pacientes49, la utili-zación de donantes no emparentados48, la dispari-


Tabla 3. Estudios que incluyen TPH atenuados seguidos de inmunoterapia con ILD

Superv. actuarial

Número Respuesta > 1 año Rec. Número t post- Linfocitos Respuesta EICHa EICHc Autor (Ref.) pacientes Diagnóstico (%) (%) (%) pacientes minialo T/kg (%) (%) (%)

Slavin (40) 117 74 neoplasias 81 77 – 16 2-16 m 105-108 68 68 5043 sin neoplasias

Giralt (50) 018 MM 33 33 39 7 – – 28 –

Michallet (41) 092 89 neopl. hem. 63 48 – 17 – – 40 40 –3 tumores sólidos

Carella (37) 023 Neopl. hem. 70 – – 13 – 0,1 × 107 – – –

Childs (39) 050 25 neopl. hem. 50 70 – 13 + 45 d 0,2 × 106 – – –25 tumores sólidos + 75 d 0,1 × 107

+ 105 d 1,5 × 108

Spitzer (36) 021 Neopl. hem. 75 52 – 10 + 35 d 0,1 × 107 56 60 –+ 56 d 0,1 × 107

McSweeney (35) 044a Neopl. hem. 70 73 – – – – – – –

Childs (9) 015 8 neopl. hem. 71 – – 4 + 45 d 0,2 × 106 75 50 –7 tumores sólidos + 75 d 0,1 × 107

+ 105 d 1,5 × 108

a Actualizada en Marzo/2000 a 104 pacientes (incluye enfermedades no neoplásicas). Respuesta: incluye remisiones completas y parciales, en particular paratumores sólidos. Neopl. hem.: neoplasia hematológica; Rec: recidiva.

ILD


dad HLA entre D/R incluso en un haplotipo19, aun-que no impidan la realización de los TPH atenua-dos, son factores que aumentan la incidencia y se-veridad del EICH (tabla 2).

Un factor adicional que estimula el EICH en los TPHatenuados, son las ILD retardadas. De hecho, la mor-talidad relacionada con el trasplante (MRT), inferioral 10 % si se consideran sólo las complicaciones tóxi-cas de estos TPH, aumentaría si se englobasen los fa-llecimientos secundarios al desarrollo del EICH37,41,43.Por ello, algunos autores41 incluyen en la MRT de losTPH atenuados, las secundarias a la toxicidad delacondicionamiento, al EICH, e incluso las derivadasdel EICH provocado por las ILD, con lo que la MRTllega al 31%, más cercana a la del TPH convencional.Hay autores que proponen la realización de los TPHatenuados con eliminación de los linfocitos T del inó-culo, bien por métodos de inmunoselección45,46 o uti-lizando in vivo el anticuerpo Campath-1G47, que dismi-nuyen la incidencia de EICH al 0-13%.

La supervivencia actuarial al año en las series pu-blicadas es muy amplia, variando del 33 % al 73 %(tabla 3), sin analizar el tipo de enfermedad neoplá-sica por separado. Quizás el QM pueda favoreceren estos TPH, a través de una disminución del GVM,la progresión o la recaída de la enfermedad.

En el momento actual, para evaluar correctamen-te la eficacia antitumoral y supervivencia de los TPHatenuados, así como la frecuencia de sus efectos ad-versos, EICH, rechazo y toxicidad, son necesarios es-tudios prospectivos, aleatorizados y estratificadospor tipos de enfermedad, de acondicionamiento, in-munoprofilaxis, etc. Para poder así estsblecer las po-sibles indicaciones genuinas, de este prometedortipo de TPH.

La monitorización del quimerismotras los TPH atenuados

Dada la importancia del QM/QC en el proceso delos TPH atenuados, es crucial su análisis genéticopormenorizado. Incluso es más útil el análisis de suevolución en las distintas subpoblaciones celulares,linfoides T y mieloides, emergentes tras el TPH, se-paradas por citometria o por inmunoselección9. Suestudio contribuye a la toma adecuada de decisionesterapéuticas, con el fin de manipular favorablemen-te la evolución del QM, a través de la suspensión dela inmunosupresión y la infusión eventual de ILD7,9,36.

Los estudios de Seattle51 muestran el valor predic-tivo de la cuantificación del QM en los linfocitos Ttras estos TPH. De forma, que si en el día + 28 deltrasplante, hay un componente del donante > 50 %en los linfocitos CD3, la incidencia de EICH gradosII-III es del 72 % y no hay rechazo. Por el contrario sila proporción es < 50 %, la frecuencia de EICH bajaal 11 %, pero el rechazo asciende al 55 %.

Childs et al9 corroboran la importancia del estu-dio del QM en los linfocitos T, y muestran que en losTPH atenuados el prendimiento de estos es anterior

al del resto de la hemopoyesis, con una medianapara lograr QC de 30 días (rango 14-164). Ademásresultó imprescindible el logro de una QC en los lin-focitos T para observar una expresión completa dela respuesta alogénica GVH, incluido su efecto anti-neoplásico GVM, tanto en neoplasias hematológi-cas como en tumores sólidos52.

La inmunoterapia adoptiva con ILD:antecedentes y enseñanzas

El efecto inmunoterápico GVM, de los trasplanteshemopoyéticos alogénicos, mediado por las célulasinmunocompetentes y linfocitos T del donante, fuepuesto de manifiesto en modelo murino por Barnesy Loutit en 195753. La importancia de dicho efectoGVM se puso en evidencia en los TPH de uso clínico,al observarse la estrecha relación existente entre eldesarrollo de EICH y la disminución de las recaídasleucémicas3,4 y constatar el aumento de la frecuenciade estas, tras los trasplantes singénicos y los aloTPHpurgados de linfocitos T, que cursan sin o con me-nor EICH27.

Además, en las últimas décadas, en modelos mu-rinos y canino se ha puesto en evidencia que tras elestablecimiento de QM posTPH, hay una resistenciacreciente al desarrollo de EICH tras nuevas infusio-nes de linfocitos T maduros del donante (ILD)54,55,la cual se incrementa con el transcurso del tiempodesde el TPH16. A su vez estas ILD retardadas, mos-traron de forma directa, un potente efecto antitu-moral o GVM en dichos modelos animales54-56. Es-tos hallazgos fueron la base para su uso clínico enla pasada década.

Las ILD retardadas, administradas sin inmunopro-filaxis una vez establecido el quimerismo hemopoyéti-co, para tratar las recaídas de neoplasias hematoló-gicas posTPH, demostraron de forma directa, la po-tente actividad GVM del injerto alogénico y su eficaciapara inducir nueva remisión completa, en particularen las recaídas de LMC10,11,13, en menor grado en lasde leucemias agudas20, mieloma y otras neoplasiassanguíneas21, siendo más eficaces cuando la carga tu-moral era reducida. Las ILD también han mostradoeficacia en la mejora de la inmunovigilancia antivíricapostrasplante y para tratar los linfomas Eptstein Barrpositivos surgidos tras TPH manipulados57.

Estas ILD retardadas, actúan rompiendo la tole-rancia D/R, establecida tras el TPH previo, merceda los linfocitos T maduros, fundamentalmente CD8y CD4 y en parte las células NK. A través del efectoGVH, mejoran el quimerismo hemopoyético estable-cido postrasplante, eliminan la hemopoyesis resi-dual del receptor, logrando así un QC y erradicaciónde la neoplasia en pocas semanas20, sin provocarEICH o grados tolerables de éste10,11,13,21.

Las ILD retardadas poseen efectos adversos con-siderables, pueden provocar hipoplasias y aplasiasmedulares duraderas, que exijan un segundo tras-plante y EICH aguda o crónica, que aunque suele ser



más atenuado que el observado posTPH, puede ma-nifestarse con afectación visceral grave, en particularsi el donante es parcialmente HLA idéntico o no em-parentado. Por ello, se especula con posibles méto-dos de separación de las subpoblaciones celularesresponsables de los efectos beneficiosos, GVM, yperjudiciales, EICH, de estas ILD13,58, sin que hastaahora se haya logrado de forma práctica. Además,se suelen acompañar secundariamente de un au-mento de infecciones oportunistas. En conjunto,como consecuencia de estas complicaciones, algu-nos autores mencionan una mortalidad relaciona-da con las ILD, de hasta el 20 %10,21.

Las ILD tras el logro de QMDada la utilidad de las ILD retardadas en el trata-

miento de las recaídas posTPH se han abordado nue-vas estrategias que intenten mejorar su uso. Algunosautores han intentado su infusión directa, sin TPH niinmunomodulación previos, a pacientes con neopla-sias hematológicas y sólidas en fases avanzadas, algu-nas recidivadas tras trasplante autólogo, y utilizandodonantes familiares HLA idénticos. Sólo en los pa-cientes muy inmunosuprimidos que habían recibidoantes un autotrasplante, se observó un cierto gradode QM y ambos efectos GVM y EICH moderados, alas 4 semanas de la ILD59. Este estudio muestra la im-portancia del QM acompañante de las ILD y sugierela necesidad de administrar algún tipo de inmunosu-presión adicional previa para lograr su eficacia.

Las estrategias habitualmente utilizadas paraaprovechar el recurso de la inmunoterapia adoptivacon ILD, incluyen el logro de un QM inicial posTPHy la tolerancia inmune D/R consiguiente, como pla-taforma que atenúe los efectos adversos de las ILD,derivados del EICH, conservando su potente efectoGVM. Entre ellos están los TPH convencionales deMO y SP sin o con inmunoselección, los TPH con “ingeniería celular” y los TPH atenuados.

Los estudios de Barret et al33 de los TPH con “in-geniería celular” utilizando inóculos purgados decélulas T y reinfusión de las mismas en plazos fijospostrasplante, mostraron la alta incidencia de EI-CHa > II cuando se reinfundieron linfocitos T en do-sis de 107/kg sin inmunoprofilaxis antes deldía + 45 posTPH. Dicho estudio sugiere la conve-niencia de disminuir en un logaritmo la cifra de lin-focitos T a reinfundir o de administrar CSP con di-chas ILD, cuando estas se dan antes del día + 45, eneste tipo de estrategia.

Los programas de TPH con regímenes de acondi-cionamiento atenuados, son menos complicados ytienen menor MRT, para lograr el QM necesario yprevio a las ILD. De la conveniencia y uso de las ILDen estos TPH se ocupan los siguientes apartados.

¿Son necesarias las ILD tras los TPH atenuados?Tras los TPH atenuados, como ya se ha mencio-

nado es muy importante la monitorización del qui-

merismo hemopoyético en la toma de decisiones te-rapéuticas. En la tabla 2, se puede observar la granvariabilidad de la proporción de pacientes con QMtras los TPH atenuados, que oscila entre 0 y el 100 %el día + 30 posTPH, dependiendo del tipo de enfer-medad, y los acondicionamientos e inmunoprofila-xis utilizados.

Cuando se obtiene un QM, este posee efecto pro-tector del EICH pero escaso efecto GVM. Por lo queuna vez transcurrido el periodo de toxicidad inicial,en los pacientes con neoplasias, es preciso tratar deprevenir la posible recaída incrementando el efectoGVM, lo que se logra transformando el QM en QC.En este sentido, el primer recurso eficaz puede ser laretirada rápida de la inmunosupresión administradaposTPH. Esta medida favorece la reactividad de loslinfocitos T del injerto, de conocida eficacia antitu-moral para tratar las recaídas neoplásicas60. En losTPH atenuados la suspensión de la inmunosupre-sión, favorece el efecto GVH y el establecimiento delQC que posee mayor eficacia GVM8,9. A continua-ción, si esta medida resulta insuficiente, el mejor re-curso conocido para lograr el QC son las ILD frescaso criopreservadas7-9.

A grandes rasgos, las ILD tras estos TPH se pue-den clasificar de “preventivas” cuando se adminis-tran para convertir un QM en QC e incrementar asíla reactividad alogénica GVH y GVM, con el fin deprevenir las recidivas y “curativas” o terapéuticascuando se infunden para tratar pacientes con fasevisible por persistencia o recaída neoplásica36.

¿Cuándo se plantean las ILD tras los TPH atenuados?

El estudio de Childs et al9 que evalúa el QM en lassubpoblaciones linfoides y mieloides, sugiere paraaquellos pacientes con QM en los linfocitos T, eldía + 30 posTPH, en ausencia de EICH > II, reducirhasta retirar la inmunosupresión con CSP en 2 se-manas y si en ese momento persiste el QM en los lin-focitos T, iniciar el programa de ILD, con finalidadpreventiva (tabla 3). Para los pacientes que lograronun QC el día + 30, propone continuar con la CSPhasta el día + 60 y retirarla paulatinamente hasta eldía + 100, sin ILD.

El grupo de Seattle8,51 estudia el QM en los linfoci-tos T y en presencia de éste, tras la suspensión de lainmunosupresión, alrededor del día + 50, sin evi-dencia de EICH > II, inician el programa de ILD paralograr el QC y por tanto prevenir la recaída. En lospacientes con persistencia o recaída neoplásica oaquellos con una enfermedad genética, en que elQM resulta insuficiente para controlar los síntomasde la misma, las ILD se administran para lograr elQC y con fines terapéuticos1.

El grupo de Boston, Spitzer et al36 (tabla 3), en suserie de 21 pacientes con neoplasias refractarias altratamiento quimioterápico, tras el TPH atenuado, el90 % de los pacientes alcanza un QM, e inicia el pro-



grama de ILD obtenidas frescas, de forma preventiva,el día + 35 del TPH, siempre que no haya evidenciade EICH y sin haber suspendido del todo la CSP.

Slavin et al (tabla 3) proponen esquemas indivi-dualizados para cada paciente. Debido a la propor-ción de EICH aguda, en su serie de pacientes, pro-pone alargar la inmunoprofilaxis con CSP hasta eldía + 9040, salvo para aquellos que se encuentrenen fase visible de su enfermedad, en cuyo caso sugie-ren retirar rápidamente la inmunosupresión e ini-ciar el programa de ILD terapéuticas.

En general los protocolos clínicos de actuaciónnacionales e internacionales, proporcionan líneas deactuación orientativas, más que un programa estric-to acerca de cuando y cómo iniciar las ILD tras unTPH atenuado. Una vez retirada la inmunosupre-sión, en ausencia de EICH > II, con QM estable enlos linfocitos T y más aun si en ellos hay predominiocuantitativo creciente del receptor, o con enferme-dad neoplásica visible se deben considerar las ILD yestas suelen comenzar a partir del día + 60.

¿Cuántos pacientes reciben ILD tras TPH atenuados?

Desdichadamente hay estudios muy relevantes enque no se especifican los detalles de los pacientesque reciben las ILD tras el TPH atenuado.

En el pequeño estudio de Childs et al9 de 15 pa-cientes que reciben un TPH atenuado, 14 son eva-luados el día + 30. De ellos, 7 desarrollan QM y7 QC, al retirar la CSP, 3 pacientes más logran el QCy finalmente 4 reciben las ILD preventivas, que supo-nen el 28 % de los pacientes evaluables.

En la tabla 3 se puede observar que la proporciónde pacientes que llega a las ILD oscila alrededor del20 % de los que inicialmente se incluyen para el TPHatenuado, en unos estudios las ILD fueron preventi-vas9, en otros sobre todo terapéuticas40 o ambas36.

¿Cuántos linfocitos T y cuántas ILD se deben infundirtras los TPH atenuados?

La administración precoz de ILD, en los días inme-diatos a un TPH, se acompaña de una incidencia yseveridad de EICH intolerables61. Los trabajos conILD retardadas para tratar las recaídas de las neo-plasias hematológicas, ocurridas tras un TPH, hanmostrado que a medida que nos separamos de la fe-cha de trasplante aumenta la tolerancia a las ILD.Así tras TPH con inoculos purgados de linfocitos T,Barret et al33 mostraron que la reinfusión de estos encifras de 107/kg a los 30 días del TPH, provocó EICHimportante en el 100 % de los pacientes, sin embar-go en otro estudio13 la infusión de 107/kglinfocitos T, más allá de 6 meses del TPH no provo-có EICH y se mantuvo el efecto GVM13.

Entre los estudios publicados con ILD preventivastras TPH atenuados, para convertir el QM en QC,Spitzer et al36 (tabla 3), que utilizan donantes HLAidénticos e inmunoprofilaxis con CSP y ATG antes y

después del TPH, infunden linfocitos T 107/kg, eldía + 35, sin suspender totalmente la inmunosupre-sión y si no logran la QC, ni EICH, repiten la dosis enlos días + 56 a + 64. De los 10 pacientes que reci-bieron ILD, 4 recibieron 2 dosis. Childs et al9

(tabla 3), utilizando donantes HLA idénticos y trassuspender la inmunoprofilaxis, comienza infundien-do linfocitos T 2 × 106/kg en el día + 45, continuan-do su pauta con dosis escaladas mensuales de10 × 106/kg y 150 × 106/kg en caso de no lograr QCen la población linfocitaria T. De los 4 pacientes queiniciaron las ILD, sólo 1 precisó más de una dosis.

En general los protocolos clínicos al uso, tras TPHatenuado, sin distinguir explícitamente entre ILDpreventivas y terapéuticas, suelen recomendar dosisescaladas mensuales de linfocitos T. Estas comien-zan por cifras de 1 × 107/kg, posteriormente es pre-ciso el estudio del QM, es recomendable hacerlo enlos linfocitos T y si este se mantiene y no hay eviden-cia de EICH mayor o igual a II, al mes se contemplauna 2.ª ILD igual o de 1 × 108/kg y así incluso una3.ª de 1-5 × 108/kg, dependiendo del tipo y estadiode la neoplasia tratada. En caso de recaída neoplá-sica, si se trata de LMC, al ser particularmente sensi-ble a las ILD se pueden escalar cifras de ILD entornoa 107/kg. Si se trata de leucemias agudas, en cam-bio, habrá que valorar cifras de 1 × 108/kg. Tambiénes preciso considerar que si la recaída se producepasados 6 meses del TPH atenuado, la tolerancia alas ILD es mayor y quizás haya que aumentar la do-sis de linfocitos T a infundir.

Efectos terapéuticos y adversos de las ILDtras TPH atenuado

En la tabla 3 se observan los porcentajes de res-puesta y del desarrollo de EICH tras las ILD adminis-tradas posTPH atenuados. En el estudio de Spitzer etal36, de los 10 pacientes con QM, en ausencia deEICH, que recibieron ILD preventivas el día + 35,6 lograron la conversión a QC, en una mediana de5 semanas (rango 2-8). Tres precisaron de una ILD yotros 3 de 2 para lograr la QC. Cinco de estos semantienen en RC de su enfermedad. De los 10 pa-cientes que recibieron ILD, 5 desarrollaron EICHagrado II o superior, con buena respuesta al trata-miento. Además en este estudio, 4 pacientes que nohabían precisado las ILD preventivas, por ser ya QC,recayeron y recibieron posteriormente 2 o 3 ILD tera-péuticas, a las que respondieron inicialmente 2 pa-cientes con linfoma, y sin embargo, a pesar del desa-rrollo de EICHa en todos, progresó la enfermedad(no recogido en la mencionada tabla). En este estu-dio, que incluye pacientes con neoplasias hematoló-gicas muy avanzadas y resistentes al tratamiento, hayque destacar la marcada diferencia del logro de re-misión completa, que fue del 56 % para los que reci-bieron ILD preventivas y sólo del 27 % para los queno las recibieron porque ya eran QC, indicando laeficacia antitumoral adicional de las ILD.



En el estudio de Childs et al9 (tabla 3), que inclu-ye 15 pacientes, 8 con neoplasias hematológicas y7 con tumores sólidos, los pacientes que obtienenrespuesta de su neoplasia tras un TPH atenuado,son los que logran el QC del donante en los linfoci-tos T. Para lograr este QC, los autores siguen unapauta programada, ya comentada en un apartadoanterior, de suspensión de la CSP seguida si es preci-so de ILD preventivas en dosis crecientes y escalona-das. Estas fueron necesarias en 4 de los 7 pacientesen QM a los 30 días del TPH, tres de los 4 pacienteslograron el QC. La mediana de intervalo para ob-servar respuesta terapéutica desde el logro de QCfue de 27,5 días (rango de 15-206). En este y otrosestudios de los mismos autores39, merece ser desta-cado que no sólo las neoplasias hematológicas res-ponden al logro de QC y su efectivo GVM acompa-ñante, sino también tumores sólidos como el ade-nocarcinoma renal52, en el que lograron un 60 % derespuestas utilizando TPH atenuados de donanteHLA idéntico e ILD para conseguir un QC.

En la tabla 3 se observan diversas tasas de res-puesta (40-68 %) a las ILD administradas tras losTPH atenuados, para distintas neoplasias hemato-lógicas linfoides y mieloides40,41, sin distinguir lasque se administraron con un fin preventivo para tra-tar el QM y las que se administraron para tratar larecidiva neoplásica. Hay que destacar que los por-centajes de respuesta tumoral casi se superponencon los de desarrollo de EICH, como efecto adversoacompañante, más frecuente de las ILD.

La EICH puede ser aguda o crónica y aunque sue-le ser leve y limitada, puede manifestarse con gra-dos severos de afectación visceral. Las ILD actúancontra la tolerancia inmune inducida por el QM y alaumentar la aloreactividad del injerto no sólo esti-mulan el GVM, sino también el EICH. Los diversosautores1,9,36,40 coinciden en apuntar la menor severi-dad y la mejor respuesta de este EICH al tratamien-to que el observado tras el TPH convencional, quizásello esté en relación con la menor “tormenta de cito-cinas” presente en este tipo de trasplante y el aleja-miento de las ILD del acondicionamiento.

Es prematuro tratar de definir por entidades losmejores candidatos a beneficiarse de los TPH ate-nuados, salvo reconocer la llamativa eficacia de la in-munoterapia con ILD en las recaídas posTPH de laLMC y su menor beneficio en neoplasias de evoluciónmás aguda10,21, que quizás reproduzcan también losTPH atenuados. Es posible imaginar que las neopla-sias muy agresivas, progresen antes de que transcurrael tiempo imprescindible para que se establezca elefecto GVM.

Sin embargo, la baja toxicidad y el esquema tera-péutico de estos TPH, incluyendo las ILD como eta-pa adicional inmunoterápica, abren nuevas expectati-vas a enfermedades y enfermos donde el TPH tradi-cional causaba una intolerable morbimortalidad paraobtener dudosos beneficios. Este es el caso del mie-

loma múltiple. En la tabla 3 se expone un estudio deGiralt et al50, que tratan con un TPH atenuado segui-do de ILD, a un grupo de 18 pacientes con mielomamúltiple. Aunque la tasa de respuesta al TPH es del33 %, ésta se amplía significativamente con el uso delas ILD en casi un tercio de los pacientes.

Perspectivas para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos

La estrategia de inmunoterapia antitumoral basa-da en el QM, aquí expuesta, supone una manipula-ción exhaustiva del sistema inmune, y como tal exigela correspondiente vigilancia y prevención de infec-ciones oportunistas, similar a la realizada en los TPHtradicionales.

En el futuro las estrategias de terapia celular alo-génica intentaran mejorar su eficacia antitumoralGVM a través de la selección y manipulación de lí-neas celulares linfocitarias a las que se sensibilice yestimule “in vitro” su capacidad citotóxica y especifi-cidad antitumoral62.

A su vez se intentan disminuir los peligros que aca-rrea la EICH, ajustando el número de linfocitos T ainfundir13, o seleccionándolos para purgar la pobla-ción CD858 o utilizando las moléculas bloqueantesde la coestimulación linfocitaria22 o bien manipu-lándolos genéticamente introduciendo en ellos ungen “suicida”, como el de la timidin cinasa (TK) delvirus herpes, que permita modular a conveniencialos efectos beneficiosos, el GVM y eliminar los linfo-citos T si aparecen los perjudiciales, la EICH63.

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NONMYELOABLATIVEALLOGENEIC HEMATOPOIETICSTEM CELL TRANSPLANTATIONR. STORB1,2, P.A. MCSWEENEY1,2,B.M. SANDMAIER1,2, R.A. NASH1,2,G. GEORGES1,2, D.G. MALONEY1,2, A. MOLINA1,M. MARIS1,2, A. WOOLFREY1,2, TH. CHAUNCEY1,2,3,M. ZAUCHA1, K.G. BLUME4, J. SHIZURU4,AND D. NIEDERWIESER1Fred Hutchinson Cancer Research Center, 2Universityof Washington School of Medicine, 3Veterans AdministrationMedical Center, Seattle, WA; 4Stanford University Schoolof Medicine, Stanford, CA; University of Leipzig, Leipzig,Germany.

The finding of Jacobson et al1. that mice could beprotected from the marrow lethal effects of ionizingtotal body irradiation (TBI) by shielding their spleenswith lead marked the beginning of the modern era ofhematopoietic stem cell transplantation (HSCT).The finding led to further animal experiments whichdemonstrated that the radioprotection was effectedby transplantable HSC2-4. These experiments resul-ted in the development of a treatment schema forhuman patients with marrow-based diseases, suchas leukemias5. According to this schema, patientswould be given high-doses of systemic chemoradia-tion therapy to destroy their underlying diseases. Thetherapy’s intensity would be limited only by serious

toxicities to non-marrow organs, for example, gut,lung, heart, and liver. The role assigned to the HSCTwas to afford radio-(chemotherapy)-protection.

The treatment schema forms the basis for mostcurrent HSCT. Even so, at least two observationshave raised questions whether the conventionaltransplant schema is universally valid. One is thatmany hematological malignancies cannot be wipedout by high-dose therapy, even though treatmenthas been intensified to a point where serious organtoxicities are common5,6. The other is that many ofthe observed cures can be ascribed to immunologi-cal anti-tumor reactions brought about by the allo-grafts7-10. In fact, donor lymphocyte infusions havebeen used to reinduce remissions in some patientswith relapse after conventional HSCT11,12. The twoobservations, the fact that associated toxicities havelimited conventional HSCT to younger patients withgood organ function, and a better understanding ofhow to manipulate both host and donor immunefunctions, have led to a radical rethinking of howallogeneic HSCT might be done in the future. Speci-fically, instead of trying to eradicate malignant cellsthrough high-dose therapy, the HSCT donor’s im-mune cells are used for that purpose, invoking anallogeneic graft-versus-tumor effect. This approachallows extending HSCT to also include patients whoare too old or medically infirm to qualify for conven-tional allotransplants.

The development of the new nonmyeloablativeHSCT approach used in Seattle, Stanford, and Leipzigmade use of two experimental facts. These are thatboth host-versus-graft (HVG) and graft-versus-host(GVH) reactions are mediated by T lymphocytes inthe setting of major histocompatibility complex(MHC) identical HSCT. This has opened up the pos-sibility of identifying posttransplant immunosuppres-sion which reduces the risks of both GVHD and HVGreactions, and, thus, eliminates the need for intensiveand potentially organ-toxic pretransplant therapy. Weinvestigated this possibility in a preclinical canine mo-del in which nonmyelotoxic posttransplant immuno-suppression was substituted for the cytotoxic pre-transplant conditioning therapy in a stepwise fas-hion13,14. In the new transplant schema that evolvedfrom these studies, some immunosuppression is deli-vered before HSCT to reduce host immune reactivity,while a more extended course of immunosuppres-sion is administered after transplant with the dualpurpose of altering both donor and host immune res-ponses. After posttransplant immunosuppression hasbeen discontinued, mutual graft-host tolerance deve-lops which may become manifest as stable mixed do-nor/host hematopoietic chimerism.

A well-tolerated and effective transplant regimenwhich was established in dogs uses a low and nonm-yeloablative dose of 200 cGy (given at the low doserate of 7 cGy/min) TBI before and a combination ofthe de novo purine synthesis inhibitor mycophenolate


Supported in part by grants HL36444, HL03701, CA18221,CA15704, CA78902, CA49605 and DK42716 from the NationalInstitutes of Health, DHHS, Bethesda, MD, USA. Support wasalso provided by the Gabriella Rich Leukemia Foundation. R.S.also received support from the Laura Landro Salomon Endow-ment Fund, and through a prize awarded by the Josef SteinerKrebsstiftung, Bern, Switzerland.


mofetil (MMF) and the T-cell activation blocker cy-closporine (CSP) for 4 and 5 weeks, respectively, af-ter allogeneic HSCT14. Successful donor engraftmentwas also accomplished in dogs when pretransplantirradiation was limited to cervical, thoracic, and up-per abdominal lymph nodes using lead-shielding onthe remainder of the dogs15. In these dogs, donor he-matopoietic cells became “permanently” establishedas soon as 6 weeks after transplant even in lead-shiel-ded, nonirradiated marrow and lymph node sites.This finding challenged the concept that “creation ofmarrow space” by cytotoxic agents was a prerequisitefor stable allogeneic engraftment, and showed thatthe grafts could create their own space, presumablyvia subclinical GVH reactions. It also raised the hopethat, in the future, non-toxic T-cell immunosuppres-sion might be substituted for pretransplant irradia-tion. This might include blockage of T-cell costimula-tion through CTLA4Ig and/or antibody to CD40 li-gand. Blocking costimulation, while stimulating theT-cell receptor with HSC donor antigen, results in do-nor-specific unresponsiveness, and this is likely to fa-cilitate allogeneic HSC engraftment. Early results withCTLA4Ig have been encouraging and resulted in lowe-ring the pretransplant TBI dose needed for stable en-graftment from 200 cGy to 100 cGy.

The results of the preclinical canine studies formedbasis for a new conceptual schema for allogeneicHSCT in patients with nonmalignant and malignanthematological diseases (fig. 1)17,18. Accordingly, theschema postulates that patients with T-cell deficiencydiseases do not need conditioning before HSCT, andthis concept has already been successfully applied toseveral transplanted patients19. A dog model of he-reditary hemolytic anemia has allowed testing of thenonmyeloablative HSCT approach in another non-malignant genetic disease20, and findings in that mo-

del have now been successfully translated to a hu-man patient with sickle cell anemia (unpublished).

In patients with malignant hematological disea-ses, initial mixed chimerism either spontaneouslyconverts to all-donor chimerism in patients who ex-perience acute GVHD or it can be used as a platformfor subsequent adoptive anti-tumor immunotherapyusing an injection of donor lymphocytes. This ap-proach has been successfully applied to therapy ofpatients with leukemia, lymphoma and multiple mye-loma who were excluded from conventional trans-plants because of age or medical infirmity21. The ini-tial regimen used consisted of pretransplant TBI,200 cGy, administered as a single fraction at a doserate of 7 cGy/min, CSP given at 6.25 mg/kg/b.i.d.p.o. on days –1 to 35, with subsequent taper throughday 56, and MMF at 15 mg/kg/b.i.d. p.o. on days0 to 27. G-CSF mobilized peripheral blood stem cellsfrom HLA-identical sibling donors were transplan-ted on day 0. Forty-four patients with a median ageof 56 years (range 31 to 72) were treated. Follow-upwas at a median of 190 (range 60 to 480) days. Diag-noses were acute myeloid leukemia (AML) (n = 11),chronic myeloid leukemia (CML) (n = 8), chroniclymphocytic leukemia (CLL) (n = 8), multiple myelo-ma (MM) (n = 8), Hodgkins disease (HD) (n = 4),non-Hodgkin lymphoma (NHL) (n = 3), acute lymp-hoblastic leukemia (ALL) (n = 1) and myelodysplas-tic syndrome (MDS) (n = 1). Transplants were welltolerated with mild myelosuppression, no mucositis,no new onset alopecia, and significant reversible hy-perbilirubinemia in three patients. Among 32 pa-tients eligible for outpatient allografting, the medianday of hospitalization to day 60 was 0 (range0-26 days). Grades II-III acute GVHD occurred withinitial transplants in 39% of patients, and no grade IVdisease was seen. Three patients (6.8 %) died of


MicrosatelliteMarkers

Malignant Diseasesand Other Genetic

Disorders,Autoimmune Disease

Don

or

Rec

ipie

nt

T-Cell DeficiencyDiseases

No Conditioning

200 cGy TBI

HSCT +

MMF/CSP

Correction ofGenetic Diseases

Cure ofMalignant andAutoimmune

Diseases

MixedDonor/HostChimerism

No GVHD: DonorLymphocyte

Infusion

GVHD

All-DonorChimerism

Figure 1. Conceptual schema for outpatient transplants. TBI: total body irradiation; CSP: cyclosporine; MMF: mycophenolate mofetil;HSCT: hematopoietic stem cell transplantation; GVHD: graft-versus-host disease.


transplant complications between days 54 and 360.Of 42 patients evaluated, all had persistent donor en-graftment at 2 months posttransplant. Non-fatalgraft rejection subsequently occurred in nine (20 %)patients. Twenty-nine patients had pretransplant ex-posure to intensive chemotherapy or to multiple cy-cles of purine analogues, and 28 of them had sustai-ned donor cell engraftment. Major disease respon-ses were observed in 16 of 23 (70 %) patients whohad measurable disease pretransplant. These inclu-ded all four CML patients with complete molecularresponse, 5 of 7 CLL patients, 1 of 1 AML patient,1 of 1 ALL patient, 2 of 5 MM patients, 2 of 4 HD pa-tients, and 1 of 3 NHL patients. Four patients withCML and two with CLL achieved complete molecular(PCR) remissions. Although follow-up is too shortto assess definitive antitumor effects, this novel ap-proach dramatically reduced the acute toxicities ofallografting even in elderly patients and has allowedfor the induction of graft-versus-tumor effects, all inan ambulatory care setting. Modifications of the im-munosuppression should enhance engraftment andreduce GVHD without significantly increased toxicity,and thus facilitate further studies of adoptive immu-notherapy in various malignancies and of allograftingfor selected nonmalignant diseases. The results haveprompted us to investigate use of these transplants inother clinical settings, including transplants fromHLA-matched unrelated donors.

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NUEVOS FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOSCOORDINADORES: G. IRUIN. Bilbao

E. GRAU. Xátiva, Valencia

Resumen del simposioLa profilaxis y tratamiento de la trombosis arterial y venosa ha experimentado un espectacular desarrollo

en la última década. Han aparecido nuevos fármacos antitrombóticos diseñados con el fin de conseguir unamayor eficacia, un menor número de complicaciones y una posología más conveniente para el paciente. Sibien algunos de estos nuevos fármacos antitrombóticos, como es el caso de las heparinas de bajo peso mo-lecular (HBPM), han alcanzado cierta madurez, muchos de estos nuevos fármacos aún se encuentran en lafase inicial de estudio. La cantidad de estudios publicados en los últimos años sobre nuevos fármacos anti-trombóticos es ingente, además de abarcar patologías habitualmente tratadas por otras especialidadescomo Cardiología, Neurología o Neumología. Es por ello que se ha organizado este Simposio con la finali-dad de resumir sus características más importantes y definir en lo posible su aportación actual en la pre-vención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica.

Eduardo Rocha et al llevan a cabo una revisión exhaustiva sobre los inhibidores directos de la trombina.Éste es un grupo de fármacos sobre los que se habían creado muchas expectativas a partir de los estudios pre-clínicos, sin embargo los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos han sido menos espectacu-lares de lo esperado. La mayoría de estudios se han realizado con hirudina recombinante o con hirulog, un de-rivado de la hirudina. En pacientes con patología coronaria (infarto agudo de miocardio, angor inestable yprevención de reestenosis tras cirugía), no parecen aportar ventajas significativas respecto a la heparina nofraccionada (HNF) o a las HBPM. Por lo tanto, si bien es una alternativa a las heparinas, no parecen serunos fármacos de primera elección. Por la información disponible tampoco parece que los inhibidores direc-tos de la trombina sean claramente más eficaces y más seguros que la HNF o las HBPM en el tratamiento dela trombosis venosa profunda (TVP). En cambio, donde sus resultados son más esperanzadores es en la re-ducción de la incidencia de TVP postoperatoria en situaciones de alto riesgo como es la cirugía de cadera orodilla comparado con HNF o HBPM. También están considerados como tratamiento de elección en la ma-yoría de pacientes afectos de trombopenia inducida por heparina. Por último, como bien explican EduardoRocha et al nuevos fármacos inhibidores directos de la trombina están siendo probados en ensayos clínicos,sobre todo péptidos sintéticos de bajo peso molecular, algunos de ellos con características tan interesantescomo el H 376/95 que se absorbe por vía oral y que podrían ser una alternativa a los dicumarínicos.

Aurora Fernández Pavón efectúa una revisión sobre las HBPM que es un grupo de fármacos que en la ac-tualidad está plenamente integrado en el arsenal terapéutico y sobre el que la experiencia clínica es ya ex-tensa. Dentro de los avances recientes se describen los posibles mecanismos antitrombóticos de las HBPMdiferentes a los mediados por la antitrombina, como son el estímulo de la liberación del inhibidor del fac-tor tisular (TFPI) o del activador tisular del plasminógeno (t-PA), y la interacción con el sistema de activaciónde la Proteína C. Dentro de las controversias abiertas desde que las HBPM están siendo utilizadas de formaextensa, Aurora Fernández Pavón aborda el tema de las diferencias bioquímicas y farmacocinéticas y la cues-tión sobre si las HBPM son intercambiables entre ellas. Por último, se revisan las indicaciones de las HBPMtanto las ya bien establecidas como es la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosacomo otras indicaciones futuras.

Múltiples estudios han confirmado que las plaquetas desarrollan un papel fundamental en el desarrollo dela aterotrombosis. Durante décadas prácticamente sólo se ha dispuesto del ácido acetilsalicílico como fár-maco inhibidor de la función plaquetaria. Hasta los años 80 no aparecen nuevos fármacos inhibidores pla-quetarios tan eficaces como la aspirina y con mecanismos de acción diferentes a ésta. Ginés Escolar et al nosdescriben estos nuevos fármacos y sus indicaciones. Por una parte las tienopiridinas, ticlopidina y clopido-grel, inhidores de la función plaquetaria a través de la inhibición del sistema ADP. Este grupo de fármacos,si bien ha demostrado ser tan eficaz como la aspirina en la prevención secundaria tras infarto de miocardioo accidente vascular cerebral, se ha caracterizado por sus importantes efectos secundarios, lo que ha limi-


INHIBIDORES DIRECTOSDE LA TROMBINAE. ROCHA, C. PANIZO, R. LECUMBERRI Y B. CUESTAServicio de Hematología y Hemoterapia, Clínica Universitaria.Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. Pamplona

La trombina juega un papel central en la fisiologíade la hemostasia y en el mecanismo patogenético dela trombosis. La generación de trombina provocatanto activación plaquetar como formación de fibri-na, siendo estas sus dos acciones clave. La trombinajuega un papel central en la activación plaquetar, in-duciendo la agregación y la secrección de mediado-res vasoactivos. En cuanto a la formación de fibrina,la trombina escinde dos pequeños péptidos del fibri-nógeno dando lugar a la formación de monómerosde fibrina solubles; estos, tras la acción del factorXIIIa, que ha sido también activado por la trombina,se transforman en polímeros de fibrina insolublesque constituyen el coágulo sanguíneo. Pero, además,la trombina tiene otras serie de acciones de gran im-portancia. De una parte, acelera su propia produc-ción mediante la activación proteolítica de los facto-res V y VIII y tras la expresión de fosfolípidos en lasuperficie de las plaquetas activadas por la propiatrombina y otros mediadores. De otra, la trombinatiene una importancia crucial en su propia regula-

ción, ya que, en presencia de trombomodulina, acti-va a la proteína C que, junto con la proteína S, inac-tiva a los factores Va y VIIIa impidiendo de esta ma-nera la posterior generación de trombina. Por últi-mo, la trombina interacciona con las célulasendoteliales provocando la liberación de activador ti-sular del plasminógeno (t-PA), prostaciclina y óxidonítrico, por lo que induce activación del plasminóge-no a plasmina e inhibición de la función plaquetar.

La trombina tiene una estructura en la que desta-can una serie de lugares, o dominios funcionales,que la permiten realizar sus múltiples acciones. Elprimero es el dominio catalítico, que es el centro ac-tivo del enzima y es indispensable para la acción dela trombina en la formación del trombo. Despuéshay un lugar de reconocimiento de los sustratos, odominio externo 1, que está cerca del dominio cata-lítico y es responsable de la unión de la trombina alfibrinógeno, la fibrina, los factores V, VIII y XIII, el re-ceptor plaquetar de la trombina y la trombomodu-lina. Hay un dominio externo 2 que está implicadoen la unión de la trombina a la ATIII y a la heparina.Por último, existe un lugar de unión apolar que estátambién implicado en la unión de los sustratos a ni-vel del dominio catalítico.

Un aspecto muy importante en el proceso de for-mación del trombo es la capacidad de la trombinapara unirse a la fibrina del coágulo1,2 y al factor Xa


tado su uso. Una posible menor incidencia de dichos efectos ha hecho que el clopidogrel prácticamente hayasustituido a la ticlopidina. Sin embargo, hace falta mucha más experiencia clínica con clopidogrel paraconfirmar su seguridad y para establecer su papel como tratamiento antiplaquetario. Mucho más recienteha sido la aparición de los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa. Como exponen Ginés Escolar et al, diver-sos estudios han demostrado de forma clara que este grupo de fármacos administrados por vía endoveno-sa en pacientes afectos de patología coronaria aguda (pacientes sometidos a angioplastia coronaria ostent coronario, así como en los pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Qcon moderado o alto riesgo) aportan claros beneficios respecto al tratamiento estándar en su evolución pos-terior. Estos autores también describen las diferencias entre los diferentes inhibidores de la glicoproteínaIIb-IIIa que están siendo ensayados y los resultados obtenidos con cada uno de ellos. Quedan por aclarar lascausas de la escasa eficacia de estos nuevos inhibidores cuando son administrados por vía oral.

Por último este Simposio cuenta con la participación de Roger Lijnen y Desirée Collen que efectúan una re-visión sobre los avances que se han producido en la última década en el diseño de fármacos trombolíticos. Apartir de los ya conocidos y ensayados como el t-PA recombinante (rt-PA) o la estafilokinasa, se han desa-rrollado mutantes y variantes mediante modificaciones en las moléculas (mutaciones, delecciones, etc.) conla finalidad de obtener menor antigenicidad, o bien mayor unión a la fibrina, mayor activación del plasminó-geno, mayor protección frente al inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) o bien una vida media máslarga. Dentro de los mutantes del rt-PA se describen Reteplase, TNK-rt-PA, activador del plasminógeno Des-modus y Lanoteplase. Si bien los resultados obtenidos con Reteplase no son superiores a los obtenidos conrt-PA, los resultados preliminares obtenidos con TNK-rt-PA y con Lanoteplase parecen indicar una mayoreficacia de estos mutantes respecto al rt-PA, además de tener la ventaja de poder ser administrados en for-ma de bolus. Por otro lado, se describe el mutante de la estafilokinasa, SakSTAR, que fundamentalmente hasido desarrollado para reducir la inducción de anticuerpos y evitar de esta forma la refractariedad en futurasadministraciones como ocurre con la estafilokinasa. Otros mutantes de la estafilokinasa han sido diseñadospara poder ser administrados en forma de bolus como los mutantes tratados con polietilenglicol. Los resul-tados de los ensayos clínicos que están en marcha en la actualidad nos permitirán saber si estas variantes sevan a convertir en los agentes trombolíticos de primera elección del futuro.


unido a las plaquetas activadas atrapadas dentrodel trombo3. El factor Xa unido a las plaquetas acti-va a la protrombina, y de esta forma aumenta lacantidad de trombina disponible para unirse a la fi-brina. La trombina unida a la fibrina permanece en-zimaticamente activa y protegida de la inactivaciónpor los inhibidores que actúan en fase fluida, con-cretamente la antitrombina III (ATIII) y el cofactor IIde la heparina. De esta manera, la trombina pre-sente en el interior del trombo provoca activaciónlocal de las plaquetas y conversión del fibrinógeno afibrina, con el consiguiente crecimiento del tamañodel propio trombo. Este hecho es de particular im-portancia si se tiene en cuenta que entre el 70 y el90 % de la trombina formada durante la coagula-ción finaliza en el interior del coágulo. El tromboactúa así como reservorio, porque la trombina atra-pada puede ser expuesta en la superficie del trombo,difundir espontáneamente o ser liberada en el mo-mento de la lisis del coágulo.

Limitaciones de la heparina en el tratamientode la trombosis

En la actualidad el tratamiento antitrombóticoen los procesos agudos se basa fundamentalmenteen la utilización de la heparina, tanto fraccionada(HNF) como de bajo peso molecular (HBPM). Estefármaco, pese a su gran utilidad, tiene una serie deinconvenientes. No es un inhibidor directo, sino queactúa potenciando la acción inhibidora de la ATIII,la cual tiene un mecanismo de acción múltiple, loque implica dificultad para predecir la respuesta auna dosis y aumento del riesgo hemorrágico. Ade-más, precisa monitorización de laboratorio, sobretodo la HNF, induce trombopenia en un porcentajesignificativo de enfermos y debe ser administradapor vía parenteral.

Pero, sobre todo, el complejo heparina-antitrom-bina es incapaz de inactivar a la trombina unida a lafibrina. La incapacidad de la ATIII o del cofactor IIde la heparina para inactivar la trombina unida alcoagulo puede ser debida a un problema de accesode estos inhibidores a la trombina dentro del inters-ticio del coagulo, pero, sobre todo, posiblementesea debida a que la trombina, cuando se une a la fi-brina, sufre un cambio conformacional que impidesu interacción con los inhibidores. Se ha sugerido4

que el lugar de unión de la trombina a la fibrina esdiferente del lugar de reconocimiento de los sustra-tos a través del cual la trombina se une al fibrinóge-no. Esta hipótesis apoyaría un modelo en el cual latrombina puede interactuar con el fibrinógeno cuan-do está unida a la superficie de la fibrina. La hepari-na no podría inactivar la trombina unida a la fibrinaporque su lugar de interacción está ocupado cuan-do el enzima está unido al coagulo.

Otra limitación importante de la heparina es supropensión a unirse de manera no específica a pro-teínas plasmáticas o a proteínas liberadas de las pla-

quetas activadas o de las células endoteliales, lo quelimita la cantidad de heparina disponible para inte-ractuar con la antitrombina. Las principales proteí-nas plasmáticas que se unen a la heparina son la fi-bronectina, vitronectina y glicoproteína rica en histi-dina, mientras que entre las proteínas derivadas delas células están principalmente en factor 4 plaquetary los multímeros de alto peso molecular del FvW quese liberan de las plaquetas o las células endotelialescuando estas son activadas por la trombina. Las di-ferencias de un paciente a otro en los niveles de es-tas proteínas que se unen a la heparina explican lavariabilidad en la respuesta anticoagulante a la he-parina y en el fenómeno de heparin-resistencia5.

Las HBPM se unen a las proteínas plasmáticas y alas superficies celulares con menor avidez que laHNF y, por tanto, no tienen las limitaciones farma-cocinéticas de la heparina; estas diferencias en launión a las proteínas probablemente contribuya a lamayor biodisponibilidad a dosis bajas de estas he-parinas y al hecho de que su respuesta anticoagu-lante es mas predecible que la de la HNF. Sin em-bargo siguen teniendo las limitaciones biofísicas dela HNF no pudiendo acceder el complejo HBPM-an-titrombina a la trombina unida a la fibrina o al fac-tor Xa unido a la superficie plaquetar en el comple-jo protrombinasa.

Inhibidores directos de la trombinaEl papel crucial de la trombina en la patogenia de

la trombosis, hace que la inhibición de la misma, me-diante inhibidores sintéticos o recombinantes, cons-tituya en la actualidad una de las vías mas impor-tantes de investigación en el tratamiento de los pro-cesos trombóticos, habiendo despertado este grupode fármacos, por su potencial eficacia clínica, ungran interés en los últimos años, como lo demuestrael gran número de excelentes revisiones publicadassobre el tema4,6-15. Mientras que la heparina inhibe latrombina activando la ATIII y el dermatán sulfato lainhibe activando al cofactor II de la heparina, los in-hibidores directos de la trombina inactivan el enzi-ma de una manera directa e independiente de laATIII y del cofactor II de la heparina. En contrastecon la heparina, los inhibidores directos de la trom-bina no tienen ni las limitaciones farmacocinéticas nilas biofísicas de la HNF o la HBPM, porque ellos nose unen a las proteínas plasmáticas ni a las células ypueden acceder e inactivar la trombina unida al coá-gulo. Como consecuencia de todo ello, estos inhibi-dores tendrían mayor biodisponibilidad y su respues-ta anticoagulante sería mas predecible.

Los inhibidores directos de la trombina puedenser divididos en dos grandes grupos, los derivados desustancia naturales y los inhibidores sintéticos debajo peso molecular. Entre los primeros estarían lahirudina y sus derivados y entre los segundos diversospéptidos tanto no covalentes como covalentes rever-sibles, así como DNA aptámeros. Aunque todos es-



tos inhibidores se unen directamente a la trombinasus lugares de interacción son diferentes.

HirudinaLa hirudina es un producto conocido desde hace

mas de un siglo, ya que fue Haycraft el que en1884 describió por primera vez el hecho de que lasanguijuela Hirudo medicinalis contenía una sustan-cia con propiedades anticoagulantes. Hoy se sabeque la hirudina es una proteína pequeña, compues-ta por 65 aminoácidos y con un peso molecular de7 kD. La molécula tiene una estructura consistenteen una región globular en el extremo N-terminal,constreñida y estabilizada por tres puentes disulfuro,y una cola cargada negativamente en el extremo car-boxi-terminal, en el que hay predominio de aminoá-cidos acídicos. El extremo C terminal es muy impor-tante para la unión de la hirudina al lugar de reco-nocimiento de la trombina. En el extremo C terminalexiste una tyrosina sulfatada en posición 63. Ahorase sabe que la hirudina no es una molécula única,sino que es un nombre genérico de una familia de hi-rudinas, habiéndose descrito diversas isoformas, to-das ellas con un alto grado de homología.

En los últimos años se han producido muchas for-mas recombinantes de hirudina y todas ellas se ca-racterizan porque les falta la sulfatación de la tiro-sina en posición 63, por lo que se denominan de-sulfatohirudinas recombinantes16,17, existiendo dospreparados disponibles para su uso clínico, desiru-dina y lepirudina. Las hirudinas recombinantes pre-sentan menor afinidad por la trombina que la hiru-dina natural.

La hirudina inactiva específicamente la trombinaformando con esta un complejo irreversible. Poseedos regiones que interactúan con la trombina enuna superficie extendida, de forma que mientras laregión N-terminal se une al centro activo de la trom-bina, inhibiendo así la actividad catalítica del enzi-ma, la región C-terminal se une a la región de reco-nocimiento de sustratos18, inhibiendo la unión de latrombina al fibrinógeno, factores V, VIII y XIII, trom-bomodulina y receptor plaquetar para la trombina,pero no inhibe la unión de la trombina al complejoATIII-heparina19.

Una vez formado el complejo trombina-hirudinalas funciones proteolíticas del enzima quedan blo-queadas. Así, la hirudina previene no solo la coagu-lación del fibrinógeno, sino también otras reaccio-nes hemostáticas catalizadas por la trombina, talescomo la activación de los factores V, VIII y XIII. La hi-rudina inhibe también la unión de la trombina a latrombomodulina endotelial, lo que provoca una re-ducción de la activación de la proteína C. El enzi-ma, una vez unido a la hirudina, pierde su capacidadde inducir la agregación y reacción de liberación pla-quetar así como la síntesis de tromboxano A2.

Un aspecto muy importante del mecanismo de ac-ción de la hirudina lo constituye el hecho de que es

capaz de acceder al gel de fibrina inhibiendo la trom-bina presente en el interior del coágulo, evitando,además, la adición de nueva trombina a dicho coá-gulo. Esta capacidad de la hirudina, y otros inhibi-dores directos, de acceder e inhibir la actividad coa-gulante de la trombina unida al coágulo le confiereimportantes ventajas sobre la heparina que, comohemos dicho anteriormente, es incapaz de acceder ala trombina unida al trombo.

A la vista de estos datos, y desde un punto de vis-ta teórico, la hirudina no tiene la mayoría de los in-convenientes de la heparina que hemos citado ante-riormente. Concretamente, actúa únicamente sobrela trombina, no necesita cofactor, inactiva la trom-bina unida al coágulo, no se une a proteínas plas-máticas ni a proteínas liberadas de las plaquetas ode las células endoteliales, no interacciona con el en-dotelio y no induce trombocitopenia. Solo, quizáprecise algún tipo de monitorización de laboratorioy sigue siendo necesaria su administración por víaparenteral.

Confirmando estas expectativas, la hirudina hademostrado ser útil en diversos modelos experimen-tales de trombosis arterial y venososa20-22, así comoen modelos experimentales de coagulación intra-vascular diseminada (CID)23-24, en distintos tipos deanimales. En algunos de estos estudios la hirudinafue más eficaz y segura que la heparina.

Derivados de la hirudinaEl conocimiento de la interacción de la hirudina

con la trombina ha permitido desarrollar péptidossintéticos con la estructura de distintos fragmentosde la hirudina. El primero de ellos, denominado hi-rugen, es un dodecapéptido sintético que compren-de los residuos 53 al 64 de la región carboxi-termi-nal. El hirugen se une al lugar de reconocimiento delos sustratos en la trombina y bloquea la interaccióndel enzima con el fibrinógeno, con el receptor parala trombina de las plaquetas y con otros sustratos fi-siológicos de alto peso molecular. Al no interactuarcon el centro activo de la trombina no es capaz debloquear su efecto catalítico sobre sustratos de bajopeso molecular25. Añadiendo D-Phe-Pro-Arg-Pro-(Gly)4 en el extremo amino-terminal, el hirugen pasade ser un inhibidor débil de la trombina a ser un po-tente inhibidor bivalente denominado hirulog o bi-valirudina26. El hirulog interactúa con la trombinatanto a nivel del centro activo como del lugar de re-conocimiento de los sustratos. Sin embargo, la inhi-bición del centro activo de la trombina por el hiruloges transitoria, porque una vez formado el complejola trombina puede romper lentamente el enlacepro-arg de la región amino-terminal, con lo que elhirulog se convierte en un inhibidor de baja afini-dad similar al hirugen. Recientemente se han desa-rrollado derivados del hirulog en los que no se rom-pe este enlace pro-arg para evitar el problema citadomas arriba.



El hirulog tiene una serie de ventajas sobre la hiru-dina, tanto desde el punto de vista de seguridadcomo de eficacia14. En cuanto a la seguridad el per-fil beneficio-riesgo de la bivalirudina es mejor que elde la hirudina por tener una vida media más corta yprovocar una inhibición transitoria del centro activo,estos hechos hacen que la ventana terapéutica seamayor. En cuanto a eficacia, la mayor ventana tera-péutica permite la administración de dosis mas ele-vadas Además, la bivalirudina al no evitar la hidróli-sis mediada por la trombina, permite que esta reten-ga su potencial de activación de la proteína C,mientras que la hirudina bloquea esta posibilidad.En apoyo de esta hipótesis, los inhibidores de latrombina reversibles han demostrado una mejor re-lación beneficio-riesgo que la hirudina en los mode-los experimentales animales. Además, la bivalirudinano aumenta el riesgo de hemorragias en relación conla heparina cuando se usa como adyuvante del tra-tamiento con estreptoquinasa en pacientes con in-farto agudo de miocardio (IAM)27 y produce menoshemorragias que la heparina en pacientes sometidosa angioplastia coronaria28.

Inhibidores sintéticos de bajo peso molecularEl grupo más numeroso lo constituye el de los

péptidos no covalentes. Todos ellos son inhibidoresreversibles de la trombina que actúan a nivel del cen-tro activo del enzima. El prototipo de este grupo esel argatroban, que es un derivado sintético de la ar-ginina que actúa como un inhibidor competitivo dela trombina29. Produce un efecto antitrombóticoestable y predecible con un buen perfil de seguridad,y se utiliza en Japón, con el nombre de Novostan,en el tratamiento de la trombosis arterial y del in-farto cerebral agudo de origen isquémico, estandopendiente su aprobación para utilización en deter-minadas patologías en Estados Unidos.

Otro péptido no covalente es el napsagatran30,con el que se han completado ensayos en fase II, queparece tener un efecto terapéutico mas predecibleque la heparina y un perfil de seguridad más tolera-ble. Ha sido desarrollado específicamente para ad-ministración por vía intravenosa, lo que limita su ad-ministración al periodo de hospitalización.

Hay otros tres péptidos no covalentes, relacionadosentre si, denominados inogatran31, melagatran32 yH 376/9533. Todos ellos son inhibidores potentes yselectivos de la trombina. El inogatrán, a la vista delos resultados del estudio TRIM34, ha dejado de de-sarrollarse. El melagatran es un derivado del inoga-tran que ha demostrado ser útil en modelos experi-mentales. El H 376/95 es una prodroga del melaga-tran que se administra por vía oral y tras su absorciónse transforma en melagatran. Exhibe una absorciónuniforme a nivel gastrointestinal y tiene un perfil far-macocinético reproducible. Tiene, como todos los in-hibidores reversibles, un mejor perfil beneficio-riesgoque la hirudina en modelos animales. Por todo ello

constituye un nuevo anticoagulante oral de futuroprometedor, que potencialmente podría ser usadotanto como tratamiento inicial como a largo plazo enpacientes con trombosis venosa o arterial, sin necesi-dad de monitorización de laboratorio.

Entre los péptidos covalentes reversibles están elD-Phe-Pro-ArgCH2Cl (PPACK) y sus derivados. ElPPACK es el prototipo de esta clase de inhibidoresque forman complejos covalentes con la trombina. ElPPACK interactúa con el centro activo de la trombinae inhibe el enzima alquilando el centro activo histidi-na35. Se han realizado algunos estudios in vivo enmodelos animales experimentales con resultados es-peranzadores, pero los efectos tóxicos de esta drogatodavía no se han investigado adecuadamente y pue-de limitar su uso en humanos8. El D-Phe-Pro-Arg-bo-rato es un derivado boroarginina del PPACK que pa-rece ser un inhibidor de la trombina ligeramente másespecífico que la molécula original56. Otro péptidosintético de este grupo es el efegatran, un tripéptidoarginal que actúa como inhibidor reversible de latrombina.

Entre los DNA aptámeros existe un 15-nucelotidoDNA aptámero que se une al lugar externo 1 de latrombina con alta afinidad37. Este aptámero, comoel hirugen, bloquea la interacción de la trombinacon sus sustratos pero no inhibe la hidrólisis media-da por trombina de los sustratos sintéticos de bajopeso molecular. Este compuesto es un potente anti-coagulante in vitro y es efectivo en modelos anima-les, pero su vida media de minutos limita su utili-dad clínica. Recientemente se han identificado DNAaptámeros que se unen al lugar externo 2 de la trom-bina38; estos compuesto aun no se han testado enmodelos animales, pero se sabe tienen una vida me-dia corta in vivo.

Uso de inhibidores directos de la trombinaLos resultados obtenidos en distintos modelos ex-

perimentales de trombosis, así como los de diferentesensayos en fase I en humanos, animaron a la realiza-ción, a partir de comienzos de la década de los 90,de diversos ensayos clínicos en fase II y III, muchos delos cuales han sido ya publicados y otros están en fasede realización. Se han realizado ensayos en diferentessituaciones clínicas, tales como IAM, angioplastia co-ronaria, angor inestable, profilaxis y tratamiento detrombosis venosa profunda (TVP), trombopenia in-ducida por heparina (HIT) y síndrome trombóticoasociado a HIT (HITTS), CID y otras indicaciones. Elinhibidor directo de la trombina mas utilizado en es-tos ensayos ha sido la hirudina, pero también se dis-pone de abundante experiencia con hirulog y, aunquemenos, hay algunos estudios realizados con diferen-tes inhibidores sintéticos de bajo peso molecular.

Coadyuvantes del tratamiento trombolítico en IAMEn diversos ensayos clínicos se ha utilizado hirudi-

na recombinante como coadyuvante del tratamien-



to trombolítico en pacientes con IAM, con la finali-dad principal de reducir la incidencia de reoclusio-nes tras la finalización del tratamiento trombolítico.En una primera etapa, se realizaron cuatro ensayosen fase II en los se incluyeron pacientes sometidos atratamiento trombolítico con t-PA o SK y aspirina.En dos de los ensayos39,40 se usó desirudina y los re-sultados eran comparados con los obtenidos en ungrupo control con heparina. En los otros dos41,42 seutilizó lepirudina y no existía grupo control. El nú-mero de pacientes incluido en cada ensayo era pe-queño y la dosis de hirudina muy variable, por tra-tarse de ensayos de búsqueda de la dosis eficaz. Enel conjunto de los cuatro ensayos la hirudina mostróuna tendencia a aumentar la eficacia y la seguridad,pero en la mayoría de los casos los resultados no lle-garon a ser significativos.

Estos estudios sirvieron para definir la dosis a uti-lizar en los tres ensayos siguientes, los estudios GUS-TO IIa43 y TIMI-9A44, en los que se utilizó desirudina,y el HIT-III45, en el que se administró lepirudina. Enestos ensayos se comparó la administración de he-parina con la de hirudina a dosis altas, los tres fue-ron planteados para incluir un número muy elevadode pacientes y los tres tuvieron que ser interrumpi-dos precozmente por aparecer una incidencia eleva-da de hemorragias mayores, sobre todo hemorra-gias cerebrales, tanto en los pacientes que recibieronhirudina como en los tratados con heparina, encomparación con la incidencia de hemorragias des-crita en estudios anteriores.

A la vista de los resultados obtenidos en estos es-tudios se plantearon tres nuevos ensayos46-48 redu-ciendo considerablemente la dosis de hirudina y, enalguno de ellos, también la de heparina. En el estu-dio GUSTO IIb46 la incidencia de muerte y/o infartoera significativamente menor a las 24 y 48 horas enlos pacientes que recibieron hirudina que en los tra-tados con heparina, pero a los 30 días, aunque se-guía existiendo una ligera reducción, esta no alcan-zaba significación estadística en el grupo total depacientes. Sin embargo, cuando se analizaban porseparado los pacientes que recibieron como trata-miento trombolítico estreptoquinasa (SK) o t-PArecombinante, la desirudina si redujo la incidenciade muerte y/o IAM en los pacientes tratados conSK49. En el estudio TIMI-9B47 la hirudina mostró re-sultados similares a los de la heparina tanto encuanto a eficacia como a seguridad. Cuando se su-man los enfermos de los ensayos GUSTO IIb y TIMI9B y se analizan de manera combinada9 no se en-cuentra diferencia significativa en la mortalidad nien la incidencia de reinfarto en las primeras 24 horasy a los 30 días. El estudio HIT-IV48 comparó la efica-cia de lepirudina y heparina, como adyuvante a SK yla lepirudina mejoró la apertura temprana del vasoocluido, redujo la tasa de infartos y mejoró la mor-talidad a los 30 días, pero ninguna de estas diferen-cias era significativa respecto al grupo de heparina.

En ninguno de los tres estudios la hirudina indujouna incidencia de complicaciones hemorrágicas ma-yor que la heparina. De todos estos estudios se pue-de concluir que la hirudina produce una ligera y nosignificativa reducción del riesgo de muerte o IAM alos 30 días.

Hay algunas explicaciones para la falta de buenosresultados con hirudina en estos ensayos9-13:

1. Se ha sugerido que la dosis de hirudina reajus-tada es mas baja de lo necesario para obtener efica-cia, especialmente a los 30 días. Pero es muy posibleque un aumento de la dosis se asocie a una inacep-table tasa de hemorragias.

2. Puede que el tratamiento deba ser administra-do durante un periodo de tiempo mas largo paraasegurar la completa reversión de la trombogenici-dad de la pared del vaso lesionada.

3. Es posible que la hirudina deba ser adminis-trada mas precozmente, inmediatamente después oincluso antes de la terapéutica trombolítica, paraobtener el máximo efecto en orden a neutralizarefectivamente la trombina liberada por los trombo-líticos.

4. Se ha descrito con frecuencia la posibilidad deque la supresión del tratamiento ocasione un rebo-te de hipercoagulabilidad.

5. Alternativamente, puede ser que la trombino-formación en esta situación cardiovascular sea sim-plemente de menor importancia de lo que previa-mente se pensaba.

También se han publicado los resultados de tresensayos con Hirulog en pacientes con IAM recibien-do tratamiento trombolítico27,50,51. Los dos prime-ros50,51 son dos pequeños ensayos piloto que apor-taron resultados esperanzadores. El tercero27 es unensayo, con un número mas elevado de enfermos,en el que se han comparado dos dosis diferentes dehirulog con heparina. La dosis mas alta se asoció amayor tasa de reperfusión, a los 90 y 120 minutos,de la arteria ocluida, con una incidencia menor dereoclusión. Así mismo, la incidencia de episodios clí-nicos a los 35 días, en los pacientes tratados en las3 primeras horas, era significativamente menor. Porúltimo, la administración de hirulog se asoció a unadisminución de las complicaciones hemorrágicasmayores respecto al tratamiento con heparina. Estosresultados, aunque deben ser refrendados en estu-dios más amplios, parecen sugerir que el hirulogpuede mejorar los resultados obtenidos con hiru-dina14.

Por último, existe algún ensayo clínico, en pacien-tes con IAM recibiendo tratamiento trombolítico, enel que se ha utilizado alguno de los inhibidores sin-téticos de bajo peso molecular, concretamente arga-troban52,53 y efegatran54,55, pero los resultados nohan sido significativamente mejores que con hepari-na, e incluso en alguno de los estudios las supresióndel fármaco se acompaño de un efecto rebote conelevación de los niveles de trombina en plasma.



Prevención de reestenosis tras angioplastiaSe ha publicado cuatro estudios en los que se ha

valorado la eficacia de hirudina56,57 o hirulog58,59 enesta indicación, en comparación con la administra-ción de heparina. Los resultados del estudio más im-portante realizado con hirudina57 demostraron quela administración de este inhibidor reducía de ma-nera significativa la incidencia total de diversos tiposde episodios clínicos (muerte, IAM, bypass corona-rio, stent coronario o nueva angioplastia) a los4 días, pero a las 30 semanas los resultados eran si-milares con hirudina y heparina. Sin embargo, in-cluso a las 30 semanas, los resultados eran mejoresen los pacientes que fueron sometidos a angioplas-tia por presentar un angor inestable, que son los pa-cientes de riesgo mas elevado, cuando se les admi-nistraba hirudina respecto al tratamiento con hepa-rina. La incidencia de hemorragias era similar enambos grupos.

La utilización de hirulog en esta patología ha de-mostrado, en uno de los estudios que incluyó un nú-mero muy elevado de pacientes59, que este derivadode la hirudina era más eficaz que la heparina, duran-te la hospitalización, en los pacientes en los que serealizaba angioplastia postinfarto, aunque este be-neficio no se mantenía a los 6 meses. Además la ad-ministración de hirulog, respecto al tratamiento conheparina, se acompaño de una reducción significati-va de la incidencia de hemorragias mayores en elgrupo total de pacientes.

A la vista de estos dos estudios parece que la hi-rudina o su derivado hirulog pueden ser más eficacesy seguros que la heparina en la prevención de rees-tenosis tras angioplastia coronaria. Abundando enesta idea, un metaanálisis reciente60 apoya la idea deque el hirulog es una alternativa segura y eficaz a laheparina en pacientes con síndromes coronariosagudos.

En algún pequeños estudios61,62 se ha utilizadoargatroban en pacientes sometidos a angioplastiacoronaria, pero el pequeño número de casos inclui-do en cada uno de ellos, así como la ausencia degrupo control con heparina, impide sacar conclusio-nes de ningún tipo respecto a su posible utilidad.

Angor inestableExisten tres ensayos clínicos en los que se ha valo-

rado la eficacia de la administración de hirudina enestos pacientes, en comparación con la administra-ción de heparina. El primero63 era un pequeño estu-dio piloto de escalada de dosis. En los otros dos,los estudios OASIS64 y OASIS-265, se incluyó un nú-mero elevado de pacientes. En ambos la lepirudinademostró una eficacia mayor que la heparina en laprevención de muerte cardiovascular, episodios deIAM o angor refractario a los 7 días, que se mante-nía a los 35 y 180 días, aunque en muchos de los ca-sos sin significación estadística. Cuando los resulta-dos de ambos estudios se analizaron de manera

combinada las diferencias alcanzaron significaciónestadística. Sin embargo, al suspender el tratamien-to se observó un aumento de los episodios isquémi-cos en los pacientes tratados con hirudina. Además,en el OASIS-2 la hirudina produjo un aumento sig-nificativo de las complicaciones hemorrágicas ma-yores.

En dos estudios66,67 se ha utilizado hirulog a dife-rentes dosis, pero en ambos sin grupo control. Enambos los resultados con las dosis mas elevadas de-mostraron una reducción significativa de la mortali-dad y de los episodios de IAM no fatal. Por ello, pa-rece que el hirulog puede ser un fármaco promete-dor en pacientes con angor inestable, aunque esnecesario realizar un estudio más amplio comparan-do su eficacia y seguridad con la de la heparina an-tes de llegar a conclusiones definitivas.

Se han publicado los resultados de algunos ensayosen los que se ha utilizado argatroban68, efegatran69 einogatran70. Salvo en el caso del inogatran el númerode pacientes incluido en cada ensayo era muy reduci-do y, en todos los casos la eficacia fue similar, o inclu-so menor, que la obtenida con heparina.

Tratamiento de la tromboembolia venosaDespués de dos estudios previos con lepirudi-

na71,72 y otro con hirulog73 en lo que en cada uno setrataron 10 enfermos con resultados alentadores, sehan comunicado los resultados de un estudio mul-ticéntrico más amplio74, en el que se incluyeron160 pacientes que fueron randomizados en 4 gruposde 40 para recibir HNF o lepirudina a tres dosis dife-rentes. Los resultados mostraron una reducción dela incidencia de progresión del trombo en la flebo-grafía y de aparición de nuevos defectos en la gam-magrafía con las dos dosis más altas de hirudina. Encuanto a las complicaciones hemorrágicas fueronmenores con las dos dosis más bajas de hirudina.Concluyen que la lepirudina es al menos tan eficaz ysegura, posiblemente mas, que la HNF.

De manera similar, se han realizado dos ensayosclínicos con péptidos sintéticos de bajo peso mo-lecular, concretamente uno con napsagatran75 yotro con melagatran76. En ambos el péptido sintéti-co demostró ser, al menos, tan eficaz y seguro comola heparina.

A la vista de estos resultados parece necesario rea-lizar nuevos ensayos clínicos en fase III.

Profilaxis de la tromboembolia venosaEn cuanto a la profilaxis de la tromboembolia ve-

nosa se han realizado cuatro estudios con desirudi-na dirigidos a evaluar su eficacia en pacientes some-tidos a prótesis de cadera o rodilla. El primer estu-dio77 comparó en un pequeño grupo de enfermoscuatro dosis diferentes de desirudina. En el segun-do78, un número elevado de enfermos fueron rando-mizados para recibir una de tres dosis diferentes dedesirudina o HNF. Los pacientes tratados con las



dos dosis mas altas de hirudina presentaron una in-cidencia significativamente menor de TVP total yproximal que los tratados con HNF. No había dife-rencias en la incidencia de EP o complicaciones he-morrágicas entre los cuatro grupos.

Estos datos han sido confirmados posteriormen-te en otros dos estudios con un número de pacientesmucho mayor en los que una dosis única de desiru-dina fue comparada con HNF79 o HBPM80. En am-bos estudios la profilaxis con desirudina se acom-pañó de una incidencia significativamente menorde TVP total y proximal que el tratamiento con HNFo HBPM, con una incidencia de complicaciones he-morrágicas similar.

Se ha realizado un pequeño ensayo81 en el que seha valorado la eficacia de hirulog en la profilaxis deltrombembolismo venoso en prótesis de cadera o ro-dilla. Los pacientes se randomizaron para recibir cin-co dosis diferentes de hirulog y se demostró que ladosis mas alta reducía significativamente la inciden-cia de TVP total y proximal respecto a los resulta-dos combinados de las otras 4 dosis, con una inci-dencia baja de complicaciones hemorrágicas en to-dos los grupos.

Recientemente se han presentado los resultados dediversos estudios82,83 realizados con dos inhibidoressintéticos de bajo peso molecular, el melagatran ad-ministrado por vía subcutánea y el H 376/95 por víaoral, en la profilaxis de la tromboembolia venosa encirugía de cadera o rodilla. En los dos primeros es-tudios82 se administró melagatran solo, a diferentesdosis, a grupos reducidos de enfermos, encontran-do una incidencia baja de TVP con escasas compli-caciones hemorrágicas. En el tercero, el estudioMETHRO I83 se comparó, en un grupo pequeño depacientes, la administración de HBPM con diferentesdosis de melagatran y H 376/95, encontrando unaincidencia similar de TVP y complicaciones hemo-rrágicas. En el cuarto, el estudio METHRO II84, se in-cluyó un número muy elevado de enfermos y se com-paró la administración de HBPM con tres esquemasdiferentes de dosificación de melagatran y H 376/95;encontraron que la incidencia de tromboembolia ve-nosa era significativamente mas baja con melagatrany H 376/95 a la dosis mas alta que con HBPM, sinque existiesen diferencias en la incidencia de compli-caciones hemorrágicas. En la actualidad se está reali-zando el ensayo METHRO III en el que se comparaun esquema único de profilaxis con melagatran yH 376/95 con la utilización de HBPM en númeromuy elevado de enfermos.

Otras indicacionesHay dos estudios publicados en los que se ha usa-

do hirudina en pacientes con CID subaguda o cróni-ca en un caso85 y con CID aguda secundaria a he-mopatías malignas en el otro86. En los dos casos losresultados clínicos han sido buenos y se demostrómarcada mejoría de los parámetros hemostáticos,

pero ambos estudios se realizaron en un númeromuy pequeño de pacientes.

Se ha usado lepirudina en diversos estudios87,88

en pacientes con HIT y HITTS, habiéndose demos-trado una rápida recuperación del recuento de pla-quetas con niveles adecuados de anticoagulación.Además, estudios con controles históricos revelanuna reducción marcada en la incidencia combinadade nuevas complicaciones tromboembólicas y demuerte en estos pacientes cuando son tratados conlepirudina. También se han publicado buenos re-sultados en estos pacientes con el uso de arga-troban68,89,90.

Por último, los inhibidores sintéticos de bajo pesomolecular que presentan una buena biodisponibili-dad tras su administración por vía oral, podrían serde utilidad en tratamiento anticoagulante a largoplazo en sustitución de los cumarínicos. En este sen-tido hay ensayos clínicos en marcha con uno de es-tos inhibidores, el H 376/95.

Parece evidente que en un plazo de tiempo brevela información disponible acerca de la utilidad de lahirudina, sus derivados, o los inhibidores sintéticosde bajo peso molecular, va a aumentar considera-blemente, pudiendo llegar a transformarse en unade las armas más importantes en el control de lasenfermedades trombóticas, que no debemos olvidarconstituyen la principal causa de mortalidad en elmundo en el momento actual.

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AVANCES Y CONTROVERSIASEN LAS HEPARINAS DE BAJOPESO MOLECULARA. FERNÁNDEZ PAVÓNHU “La Paz” Madrid.

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)son un grupo heterogéneo de sustancias con acciónanticoagulante/antitrombótica, derivadas de la he-parina clásica, que se desarrollan en los últimos

20 años1,2. Su desarrollo va ligado a los avances delas bases moleculares y bioquímicas de la cascadade la coagulación. Se obtienen de la HNF por des-polimerización de sus cadenas mediante distintosmétodos químicos o enzimáticos tabla 1.

Los fragmentos así obtenidos presentan diferenciasestructurales y de pesos moleculares con un rango en-tre 2 y 9 KD, lo que supone entre 7 y 30 sacáridos, yun valor medio de 5 KD (17 sacáridos). Las porcionescon peso molecular entre 2.000 y 8.000 daltons se en-cuentran en los preparados de HBPM en porcentajessuperiores al 60% mientras que en la HNF no van masallá del 15%.

Las heparinas con peso molecular menor de 4.000daltons se conocen como de segunda generación.

En la tabla 2 se resumen los pesos moleculares y lavida media de las diferentes HBPM comercializadasen nuestro medio. Ambos parámetros están en rela-ción inversa.

Las HBPM al acortar sus cadenas tienen una car-ga aniónica menos potente lo que da como conse-cuencia, una menor afinidad por las proteínas plas-máticas y por las células endoteliales y macrófagos.Parece por tanto que, no solo han disminuido su ta-maño respecto a las HNF sino que también han ad-quirido nuevas e interesantes características biológi-cas. Los cambios farmacocinéticos que sabemos sonde interés clínico indudable son:

Biodisponibilidad. Como consecuencia de una mejorabsorción en el tejido subcutáneo de las cadenasmas cortas, las HBPM presentan una biodisponibili-dad del 90 al 96 % frente al 15-29 % de biodisponibi-lidad de la HNF.

Metabolismo. La HNF presenta dos mecanismos deeliminación: uno rápido y saturable de unión a cé-lulas endoteliales y macrófagos, y otro mas lento re-nal con una cinética de primer orden. En las HBPMel metabolismo es independiente de la dosis, funda-mentalmente renal, lento y prácticamente completoa las 24 horas. Su velocidad de aclaramiento es dis-tinta entre los distintos preparados existentes3.

Vida media. Superior a la HNF. Administrada porvía subcutánea, medida como actividad anti-Xa, esde unas 4 horas. Tras administración endovenosaes de unas 2 horas frente a los 45-60 minutos de laHNF. Este hecho es seguramente secundario a sumenor afinidad por las células endoteliales. Todasestas propiedades están resumidas en la tabla 3.


Tabla 1. Métodos de obtención de las HBPMcomercializadas en nuestro país

Dalteparina: Despolimerización con ácido nitroso/gelfiltración

Enoxaparina: Bencilación + despolimerización alcalinaNadroparina: Despolimerización con ácido

nitroso + precipitación etanolTinzaparina: Digestión con heparinasaBemiparina: Eliminación beta


La acción antitrombótica de la heparina no es propia,sino que se realiza a través de la antitrombina III, in-hibidor fisiológico de las serín-proteasas y dentrode las mismas fundamentalmente de la trombina ydel factor Xa. Cuando existe heparina circulante, laantitrombina III sufre un cambio en su forma quehace más accesible su centro activo lo que acelera suactividad inhibitoria de forma importante. La hepa-rina se une a la antitrombina mediante un pentasa-cárido específico que se encuentra solo en un terciode las cadenas. En este pentasacárido es fundamen-tal la presencia en posición 4 de 2-deoxi 2-sulfami-no-D-glucopiranosa 6-O-sulfato.

La longitud de la cadena de heparina no influye enla inhibición del factor Xa. No importa si tiene mu-chos o pocos sacáridos, lo que importa es que existael pentasacárido. Por el contrario la neutralización dela trombina requiere la formación de un complejoternario lo que requiere un mínimo de 18 sacáridos4.

Así queda claro que las HBPM con una gran pro-porción de cadenas de menos de 18 sacáridos (ta-bla 2), poseen una mayor capacidad de inhibiciónde la función anti-Xa que de la función anti-IIa, conun cociente de actividad anti-Xa/anti-IIa siem-pre > de 1, pero con diferencias entre los distintos

productos no solo en las ratios sino en las activida-des específicas (tabla 4).

Este fue el razonamiento base para la aparición depreparados de HBPM que según esta filosofía iban aser capaces de controlar la cascada de la coagula-ción desde un lugar clave (Xa), efecto profilaxis, ycon reducción de efectos adversos asociados a la he-parina de larga cadena (HNF). Quizás por este pun-to de partida sabemos mas de la inhibición anti-Xaque de la inhibición anti-IIa.

Según vamos conociendo mejor la bioquímica,farmacología y los resultados de los estudios clíni-cos, se nos desvelan mecanismos de acción de lasHBPM que nos hacen sospechar que este plantea-miento de partida es cuando menos simplista5.

Llegados a este punto es importante decir que de-mostrada la capacidad antitrombótica de las HBPMno se conoce bien la relación del efecto antitrom-bótico y la actividad anticoagulante de estos fárma-cos6. La importancia del efecto anti-Xa parece am-pliamente demostrada a la luz de los trabajos conpreparados de muy bajo peso molecular e inclusodel pentasacárido; pero estudios experimentales yevidencias clínicas señalan que, a igual acción inhi-bitoria frente al Xa no se corresponde igual acciónantitrombótica, lo que hace sospechar que la inhibi-ción del factor Xa es solo uno de los mecanismosresponsables de la acción antitrombótica y puedehaber otros mecanismos asociados a esta acciónque empieza a tenerse en consideración.

Otras posibles acciones antitrombóticasLos estudios actuales están poniendo su atención

en otras posibles acciones antitrombóticas de las


Tabla 2. Comparación de las distintas HBPM pesos moleculares y vida media

Peso medio (Daltons) Intervalo de pesos moleculares % (2.000-6.000 D) Vida media (horas)

Dalteparina 5.000 2.000-9.000 56 % 2Enoxaparina 4.500 3.000-8000 64 % 4,5Nadroparina 4.500 2.000-8.000 65 % 2,5Tinzaparina 4.500 3.000-6.000 42 % 2Bemiparina 3.600 3.000-4.200 75 % 5,3

Tabla 3. Diferencias de las HBPM con consecuenciasfarmacocineticas

Ventajas Consecuencias

Unión disminuida a:Proteínas plasmáticasProteínas de la pared

vascular

Unión disminuida a:Células endotelialesMacrófagos

Interacción disminuida con:PlaquetasProductos de activación

plaquetarProteínas con acción en

la hemostasia primaria

Elevada concentracción de cadenas de < de 18sacáridos

Elevada biodisponibilidad

Vida media prolongadapor eliminación regular

Efecto antitrombótico máseficaz y más seguro

Mayor efecto anti-Xa

Tabla 4. Actividad anti-Xa y anti-IIa de las distintas HBPM

Actividad (UI/ML)Cociente

anti-Xa anti-IIa anti-Xa/anti-IIa

HNF 160-180 160-180 1:1Dalteparina 140-160 50-60 2,3:1Enoxaparina 100-110 25-30 3,3:1Nadroparina 090-100 25-30 3:1Tinzaparina 90 50 1,9:1Bemiparina 080-110 05-10 8:1

MNF: heparina no fraccionada.


HBPM que no están ligadas a la unión a la anti-trombina, y que resumimos en la tabla 5.

Estudios bioquímicos confirman que las distintasHBPM difieren en la intensidad de estos efectos, loque puede tener relevancia en la eficacia clínica delas mismas.

Liberación de TFPIEs un inhibidor natural de la coagulación sinteti-

zado y almacenado en la célula endotelial. Su activi-dad anticoagulante se ejerce por inhibición directadel FXa indirecta del complejo FVIIa/Factor tisular,para lo que necesita también la presencia del FXa7,8.Si la heparina actúa aumentando la presencia deTFPI en plasma, podríamos decir que tendría unacapacidad de inhibición del Xa independiente de laantitrombina, así como una capacidad de inhibiciónde la vía del factor VIIa.

El TFPI se encuentra almacenado de 3 manerasdistintas:

– Ligado a la superficie endotelial, probablemen-te a los GAG, en una unión que tendría carácter elec-trostático. Es esta la forma de almacenamiento másimportante cuantitativamente hablando.

– Asociado a lipoproteínas plasmáticas.– Ligado a las plaquetas.La heparina administrada compite a través de sus

cargas negativas, con las cargas negativas de losGAG, haciendo que el TFPI se desplace hacia ella yaumente su concentracción en plasma donde quedalibre para ejercer su acción inhibitoria.

El efecto de desplazamiento sobre el TFPI es dis-tinto para cada una de las heparinas, como era pre-visible, dado que está ligado a la carga aniónica yesta es distinta para cada producto9. Dicho de otramanera, la liberación de TFPI es mayor en fragmen-tos de peso molecular superior a 5 KD. Se explicaque el efecto sea más notorio en HBPM que enla HNF porque en esta su acción será tan intensaque podría dar lugar a una depleción del TFPI en-dotelial.

La relación del desplazamiento del TFPI endotelialcon las diferencias en la eficacia clínica de los distin-tos preparado es algo que necesita ser mas estudiado.

Interacción en el sistema de activación de la proteína CSe ha demostrado que la heparina a dosis tera-

péuticas interfiere en la unión endotelial de la trom-bina con la trombomodulina simplemente por ocu-pación de la trombina que deja de estar disponiblepara la trombomodulina.

La consecuencia sería que, durante el tratamientocon heparina, existiría una reducción en la posibili-dad fisiológica de activación de la proteína C. No sesabe todavía si existe repercusión clínica de este he-cho pero el sistema de la proteína C es inhibitorio ypor tanto protector trombótico.

Esta acción no es igual para todas las heparinaspuesto que parece ligado a pesos moleculares dehasta 16 KD. El efecto será menor en HBPM, conmayor proporción de pequeños fragmentos quepara la HNF10.

Estimulación de la liberación de t-PAEl posible efecto fibrinolítico de la heparina ha

sido uno de los primeros en ser resaltado tambiénpara las HBPM poniendo unas grandes esperanzasen esta posibilidad. Es cierto y está comprobadoque la heparina es capaz de inducir un incrementoen la liberación de t-PA y como consecuencia un au-mento de la actividad fibrinolítica. Este efecto hasido ya estudiado en algunas situaciones clínicas.

La HNF en angina inestable da un aumento det-PA desde las primeras cuatro horas de su adminis-tración hasta 15 días después, como consecuenciaacortaba el tiempo de lisis y esto hace suponer que laactividad fibrinolítica estaba aumentada. Las HBPMtras angioplastia coronaria, durante 12 semanas, tie-nen efecto profibrinolítico durante las dos primerassemanas11, efecto que se pierde en fase posterior.

Reducción de la proliferación de la neointimaPapel que se ha venido persiguiendo desde hace

tiempo en la HNF. Los estudios se han hecho muyimportantes desde que las HBPM han empezado atomar predicamento en patología arterial. Los resul-tados son contradictorios: en estudios experimenta-les se ha demostrado este efecto sobre la íntima. Enestudios clínicos no se obtiene beneficio alguna12,13.La gran diferencia de ambos estudios es la dosis em-pleadas, dosis altas en los experimentales y subtera-peúticas en los clínicos. En la mejora de la dosifica-ción en clínica está puesta todavía la esperanza.

Indicaciones clínicasPrecisamente por el mejor conocimiento de la ac-

ción anti-Xa, el desarrollo clínico surge alrededor dela profilaxis de la trombosis.

Profilaxis de la ETEV: Son los quirúrgicos los enfer-mos sometidos en primer lugar a profilaxis. Hoy este


Tabla 5. Acciones antitrombóticas de las HBPMindependientes de la AT III

Acción Consecuencia

Desplazamiento del TFPI de la superficie endotelial

Liberación de t-PA por el endotelio

Interferencia en la afinidad trombina-trombomodulina

Reducción de la proliferación de la neoíntima

Acción anti-XaAcción anti-FVIIa/TF

Actividad fibrinolítica

Interferencia enla activación de laproteína C

Posibilidad de reduciroclusiones en patologíaarterial


tratamiento se ha extendido a pacientes no quirúrgi-cos y a todas aquellas situaciones que requieran pre-vención. Quedan puntualizaciones que todavía hayque desarrollar como es: HBPM en embarazo; enanestesia epidural, entre otros.

Tratamiento de la ETEV (TVP, EP).Hay diversos estudios que demuestran la eficacia

de la HBPM en el tratamiento de la ETEV. Todavíano ha tenido éxito sin embargo:

– Objetivar los efectos de las diferentes heparinas.– Estandarizar su potencia.– Predecir sus efectos terapéuticos.Síndromes coronarios agudos.Cardiología intervencionista.Otras alternativas terapéuticas que empiezan a abrirse

como: transplante, infecciones, cáncer, entre otras.

ConclusionesTodo lo esbozado hasta aquí hace que deba revisar-

se el concepto de que la heterogeneidad de las HBPMno parece reflejarse en su comportamiento clínico. Es-tudios bioquímicos confirman que las HBPM difierenen la intensidad de sus efectos antitrombóticos me-diados o no por la antitrombina, lo que puede teneruna gran relevancia en sus distintas aplicaciones.

Conocimientos demostrados– Las HBPM son fármacos distintos y no inter-

cambiables (WOH y FDA)– Acción anticoagulante con predominio de ac-

ción anti-Xa frente a la anti-IIa.– A una misma actividad anti-Xa las diferentes he-

parinas no presentan igual potencia antitrombótica,ni en estudios clínicos ni en experimentales.

– Con cada producto varía también su capacidadantitrombótica frente a los riesgos hemorrágicos decada producto.

Concepto revisado– Las diferencias bioquímicas y farmacocinéticas

de las diferentes HBPM tenían poca relevancia en laclínica. Hoy se sabe que no es cierto.

Controversias– Existencia de mecanismos antitrombóticos dife-

rentes a los mediados por antitrombina como:– Acción sobre el TFPI.– Liberación de t-PA.– Papel de otros mecanismos reguladores a través

de distintas proteínas endoteliales.– Papel futuro del pentasacárido.

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NUEVOS INHIBIDORESDE LA FUNCIÓN PLAQUETARIAG. ESCOLAR, M. HERAS1 Y A. ORDINASServei d’Hemoteràpia i Hemostàsia. 1Institut de MalaltiesCardiovasculars. Hospital Clínic. Barcelona.

ResumenTras haber sido demostrada su contribución al de-

sarrollo de arteriosclerosis y complicaciones trom-bóticas, las plaquetas se han convertido en el objeti-vo de numerosas estrategias terapéuticas. El objeti-vo último de los fármacos antiplaquetarios es inhibirla función excesiva de las plaquetas. Algunos de losfármacos, como la aspirina, son ya clásicos y se hanconvertido en un patrón de eficacia. Otros han sidorecientemente incorporados al arsenal terapéutico yun grupo numeroso están todavía en desarrollo.Este trabajo revisará los mecanismos de acción y losniveles de eficacia de los nuevos inhibidores de lafunción plaquetaria e intentará proveer una visiónde nuevas estrategias todavía en desarrollo.

Fisiopatología de los accidentes isquémicosLa patología cardiovascular es responsable de un

35 % de la mortalidad total en los países desarrolla-dos. Las complicaciones de la aterotrombosis con-tribuyen de una forma importante a esa mortalidady sabemos que las plaquetas tienen un papel claveen su etiopatogenia1 ya sea participando en las fasesiniciales del desarrollo de la arteriosclerosis2,3, comocontribuyendo a la aparición de incidentes isquémi-cos agudos4.

Estudios experimentales en cámaras especialmen-te diseñadas han facilitado el conocimiento de la fi-



siopatología de la hemostasia5. Gracias a estos estu-dios sabemos que la adhesión primaria de las pla-quetas a las zonas vasculares dañadas está mediadaa través de la interacción del factor de von Wille-brand (FVW), que se une al subendotelio expuesto, yla glucoproteína Ib (GPIb) de la membrana plaque-taria6-8. La interacción de la glucoproteína IIb-IIIa(GPIIb-IIIa) con el FVW y con el fibrinógeno plasmá-tico intervendrían en el establecimiento de interac-ciones entre las plaquetas y por lo tanto en el creci-miento del trombo8,9.

Son varios los factores implicados en la regulaciónde la formación del trombo plaquetario. La adhesiónplaquetaria se ve favorecida por flujos elevados y enzonas de estenosis en las que se producen elevadoscoeficientes de cizallamiento10. La trombogenicidaddel material expuesto en la zona vascular dañada in-fluye también en la rapidez de la instauración detrombos4. La GPIIb-IIIa, que en las plaquetas en es-tado de reposo es incapaz de unir fibrinógeno, au-menta su expresión y cambia su conformación haciaun estado activado cuando las plaquetas son ex-puestas a una superficie vascular lesionada11. Latrombina generada durante la activación de la coa-gulación actúa a su vez como un poderoso activadorpara las plaquetas y facilita la deposición y el creci-miento de los agregados12-14.

Las plaquetas poseen receptores para el tromboxa-no A2 (TXA2). El TXA2 sintetizado a través del meta-bolismo del ácido araquidónico es un potente acti-vador para las plaquetas. Las plaquetas poseen tam-bién receptores para el ADP en su membrana ycontienen ADP en los gránulos densos que es liberadodurante la secreción plaquetaria15. La liberación deADP y otras sustancias vasoactivas es muy importan-te para la regulación de la respuesta plaquetaria16.

Los inhibidores de la función plaquetaria inten-tan restaurar a la normalidad una actividad excesiva.La estrategia para conseguirlo es diversa, aunquecasi siempre tiene como objetivo la inhibición o blo-queo de alguno de los mecanismos relacionados an-teriormente. Siempre con la idea de que los proble-mas trombóticos relacionados con las plaquetas sedeben a su capacidad agregante, el grupo terapéu-tico ha recibido la denominación de antiagregan-tes. La potencia, tolerancia y complejidad de mane-jo de cada antiagregante predetermina dos usos clí-

nicos bien diferenciados: el ambulatorio (agentesantiagregantes orales) y el hospitalario (antiagre-gantes inyectables)

Aspirina: eficacia estándarResulta difícil establecer que es nuevo en la far-

macología de la inhibición de la función plaqueta-ria y que beneficio clínico adicional aporta sin haberdefinido antes cual es el estándar de referencia. Laaspirina es sin duda el fármaco antiagregante de re-ferencia. El mecanismo central de la acción farma-cológica de la aspirina y de otros fármacos relacio-nados se basa en el bloqueo irreversible de la cicloxi-genasa plaquetaria17. Como consecuencia de estebloqueo la síntesis de TXA2 queda inhibida y su ac-ción potenciadora de la agregación se ve limitada18.

La eficacia clínica de la aspirina en la prevenciónde complicaciones trombóticas de la arteriosclerosisestá perfectamente establecida19,20. La eficacia ab-soluta de los inhibidores de la función plaquetariacalculada a partir de 145 ensayos clínicos apareceresumida en la tabla 1. Teniendo en cuenta que lamayor parte de los estudios referidos se han llevadoa cabo con aspirina, puede decirse que en pacientescon infarto agudo de miocardio, o con historia deinfarto de miocardio o accidente cerebrovascular,la aspirina evitaría entre 35 y 40 eventos por cada1.000 pacientes19.

El tema de la dosis óptima de aspirina es todavíaobjeto de debate. Efectos clínicos beneficiosos, estánplenamente demostrados con dosis del orden de30 mg/día21. De acuerdo con los resultados del Anti-platelet Trialists’ Collaboration19, 160 mg/día es la dosiseficaz para el tratamiento en el infarto agudo de mio-cardio 75 mg/día sería eficaz en otras indicacionessin que se hayan demostrado diferencias en eficaciaentre dosis bajas (< 160 mg/día) o dosis más eleva-das (> 325 mg/día). La tabla 2 resume las dosis mí-nimas eficaces sugeridas para distintas indicaciones.

Los efectos secundarios más importantes de la as-pirina están relacionados con su acción famacológi-ca inhibidora de la síntesis de prostaglandinas. Unincremento en la incidencia de sangrado gastroin-testinal se asocia con las dosis más elevadas de aspi-rina (> 325 mg/día) aunque manifestaciones de in-tolerancia gástrica pueden aparecer ocasionalmentecon dosis menores. Aunque la aspirina aumenta la


Tabla 1. Eficacia del tratamiento antiagregante en la prevención de eventos vasculares

Estudio Eventos evitados por Meses N.º 1.000 pacientes (DS) tratamiento

Infarto de miocardio 009 38 (5) 01Infarto miocardio previo 011 36 (6) 27Infarto cerebrovascular y accidentes 018 37 (8) 33

isquémicos transitoriosAlto riesgo 104 23 (4) 16Prevención primaria 003 04 (3) 62


incidencia de sangrado, es poco frecuente que se ob-serven sangrados graves excepto cuando existe unacoagulopatía subyacente20. No obstante, el riesgo deinfarto cerebral hemorrágico relacionado con la in-gesta de aspirina es un factor decisivo para la tomade decisiones terapéuticas en la prevención prima-ria. La eficacia clínica, amplio margen terapéutico,perfil de tolerancia adecuado y la ausencia de nece-sidad de controles biológicos hacen de la aspirina elantiagregante ideal para uso ambulatorio y referen-cia obligada para cualquier nuevo fármaco.

Varios estudios han investigado la posible eficaciaterapéutica de la aspirina en la prevención primariade muerte por causas cardiovasculares22,23. En gene-ral los resultados han demostrado un ligero efectobeneficioso para el grupo que tomaba aspirina, acosta de quedar expuestos a un riesgo mayor de ac-cidentes hemorrágicos cerebrovasculares y una ma-yor incidencia de efectos secundarios. En vista de es-tos estudios, se desaconseja el uso de aspirina en laprevención primaria. Una posible excepción podríaser un subgrupo de pacientes de más de 50 años confactores de riesgo arteriosclerótico en los que el be-neficio de la aspirina pudiera compensar los riesgosde su ingesta continuada.

Numerosos ensayos randomizados han demostra-do la eficacia de la aspirina en la prevención secun-daria del infarto agudo de miocardio. El apoyo cien-tífico más convincente procede del ensayo ISIS-224.En ese estudio, la aspirina redujo la mortalidad deuna forma importante (13,2 % frente a 8 % en el gru-po sin aspirina) durante un periodo de observaciónde 5 semanas. Se observó un beneficio adicionalcuando se asoció la aspirina al tratamiento con es-treptoquinasa. La evaluación de diversos estudioscon aspirina en el infarto cerebrovascular permiteconcluir que este fármaco reduce los eventos isqué-micos en un 25 % cuando se utiliza en pacientes conarterioesclerosis cerebral25.

Diversos estudios han examinado la eficacia de laaspirina en cardiología intervencionista, ya sea evi-tando la reoclusión y/o reduciendo la reestenosistras angioplastia. La revisión de tres estudios ran-domizados demostró una reducción significativa en

el número de reoclusiones completas (8 % frente a4,1 %) de los vasos sometidos a angioplastia26. Deigual manera ha sido evaluada la capacidad de la as-pirina para mantener la permeabilidad de los injer-tos de vena safena utilizados en los pontajes (bypass)aortocoronarios. Una revisión de 20 ensayos clínicosrandomizados26 demostró una mejoría siginificativade la permeabilidad de los injertos en presencia deaspirina (30,3 % frente a 21,1 %).

Ticlopidina y clopidogrelLa activación de las plaquetas por el ADP es muy

importante para el mantenimiento de la hemosta-sia en la especie humana27. Estudios recientes sugie-ren que la activación por ADP tiene un papel desta-cado en el desarrollo y extensión de la trombosis ar-terial28,29 siendo parcialmente responsable de lasvariaciones cíclicas del flujo que se producen a nivelde las arterias estenosadas30.

Ticlopidina y clopidogrel son dos tienopiridinascon evidentes analogías estructurales. Clopidogrel hasido desarrollado más recientemente31 y difiere de laticlopidina en su mayor potencia, acción más pro-longada y mejor tolerancia. El clopidogrel es prácti-camente inactivo in vitro y requiere sufrir una trans-formación hepática para convertirse en su metaboli-to activo. Diversos estudios sugieren que clopidogrelactuaría inhibiendo la reactividad de los receptoresdel ADP unidos a G-Proteína. Mediante su unión aestos receptores el clopidogrel antagonizaría la posi-ble actividad inhibidora del ADP sobre la adenil-ci-clasa. Como consecuencia de esta acción se produci-ría una elevación de los niveles de AMPc que tienecomo consecuencia el inducir un estado de refarac-tariedad en las plaquetas32. La disminución de los ni-veles de AMPc facilita la producción de cambios enla conformación de la GPIIb-IIIa, aumentando la afi-nidad de este receptor para el fibrinógeno. El anta-gonismo del metabolito activo del clopidogrel paralos receptores del ADP causa una disminución de un50-70 % en la activación plaquetaria debido a una re-ducción de la unión del fibrinógeno a la GPIIb-IIIa33.Dosis elevadas de clopidogrel (400 mg/día) afectanla función plaquetaria en las 2 horas que siguen a suadministración34, mientras que dosis del orden de50-100 mg/día causan una inhibición del 50 % en laagregación inducida por el ADP y prolongaban eltiempo de sangría entre 1,5 y 1,7 veces35.

En prevención secundaria, el estudio CAPRIE36 eva-luó la eficacia clínica del clopidogrel frente a la aspi-rina en un grupo amplio de pacientes (19.185). El es-tudio, randomizado y doble ciego, incluyó pacientesque habían presentado infarto de miocardio reciente(n = 6,302), infarto cerebral isquémico (n = 6,431)o eran tratados por su arteriosclerosis periférica. Untotal de 9.599 pacientes recibió 75 mg/día de clopi-dogrel (75 mg/día), mientras que 9.586 recibieron325 mg/día de aspirina. El objetivo final del estudioera evaluar posibles diferencias en los resultados


Tabla 2. Enfermedad trombótica y dosis de aspirina

Enfermedad Dosis mínima eficaz (mg)

Angina estable 075Angina inestable 075Infarto agudo de miocardio 160Cirugía coronaria (bypass) 075

y oclusión agudaInfarto cerebrovascular intra 075

o postoperatorio tras cirugía carotídea

Fibrilación auricular 325Prótesis valvulares cardíacas 100


combinados de incidencia de infarto de miocardio,infarto cerebral y muerte vascular. El análisis final deeste objetivo combinado reveló una diferencia pe-queña aunque estadísticamente significativa a favorde clopidogrel (5,8 % frente a 5,3 %). Cuando se ana-lizó un subgrupo de 2.144 pacientes con accidentescerebrovasculares hemorrágicos y arteriosclerosis pe-riférica que tenían antecedentes de infarto, se obser-vó un porcentaje de eventos del 8.35 % para el grupotratado con clopidogrel y un 10,74 % en el grupo as-pirina. Estos datos implicarían una reducción relativadel riesgo del 22,7 % (95 % IC 4,9-37,3) para el clo-pidogrel. Puede concluirse que, en pacientes con ar-teriosclerosis, el clopidogrel es más eficaz que la as-pirina para reducir el riesgo combinado de infartosisquémicos (cerebral o de miocardio) o muertevascular. Debe señalarse que en el estudio CAPRIE, elperfil de seguridad del clopidogrel resultó más favo-rable que el de aspirina con menor número de san-grados gastrointestinales (1,0 % frente a 1,3 %) o ce-rebrales (0,18 % frente a 0,25 %).

En cardiología intervencionista, existen datos de unestudio doble ciego randomizado denominado CLAS-SICS (Clopidogrel Aspirin Stent International CooperativeStudy) cuyos resultados preliminares fueron presenta-dos durante las sesiones del 48.º Congreso del Ame-rican College of Cardiology (marzo 1999, New Orle-ans). En este estudio se comparaban distintos regí-menes de clopidogrel con ticlopidina y siempre enpacientes a los que se implantaba un stent. La impre-sión general es que el clopidogrel fue tan eficaz comola ticlopidina y que la asociación del clopidogrel conla aspirina fue bien tolerada. Los resultados detalla-dos del estudio están pendientes de publicación.

Existen varios ensayos en curso sobre clopidogrel, elestudio CREDO ha sido diseñado para evaluar la efi-cacia del clopidogrel más aspirina en pacientes constent coronario. Otro ensayo bajo el acrónimo deCURE pretende diferenciar si clopidogrel más aspirina

es más eficaz que aspirina sola en pacientes con angi-na inestable. Resultados preliminares de estos estu-dios podrían estar disponibles en los próximos meses.

Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIIaExisten unas 50.000 copias de la glucoproteína

GPIIb-IIIa o integrina (�IIb�3) en cada plaqueta. Trassu activación, la GPIIb-IIIa expone un lugar de uniónpara la secuencia RGD (Arg-Gly-Asp) que está pre-sente en el fibrinógeno, factor de von Willebrand y fi-bronectina37. La ausencia congénita de GPIIb-IIIa enla trombastenia de Glanzmann es responsable de loscuadros hemorrágicos de esta enfermedad. El análi-sis de la interacción de las plaquetas con el suben-dotelio en pacientes con deficiencia de la GPIIb-IIIarevela que las plaquetas trombasténicas presentandificultades para extenderse sobre el subendotelio yno consiguen formar agregados38. La incubación deplaquetas normales con anticuerpos dirigidos contrala GPIIb-IIIa produce unos efectos similares39.

La formación de un trombo plaquetario sobre unaplaca arteriosclerótica fisurada es la causa precipitan-te de síndromes isquémicos que pueden poner en pe-ligro la vida de los pacientes40. La deposición excesivade plaquetas es también responsable de las compli-caciones estenóticas y episodios de reoclusión que seobservan tras los procedimientos de angioplastia per-cutánea transluminal coronaria (APTC)41. Se tiene laimpresión de que la eficacia de la terapéutica anti-plaquetaria convencional es limitada en situacionesen que las plaquetas son expuestas a una superficiemuy trombogénica4. En los últimos 10 años se ha ob-servado un crecimiento progresivo de las terapéuticasantiplaquetarias que tienen como objetivo el bloqueoreceptorial de la GPIIb-IIIa42. En la actualidad dispo-nemos de tres inhibidores de la GPIIb-IIIa que ya handemostrado su eficacia clínica: abciximab, tirofiban eintegrelin (tabla 3). Es de destacar que no existen es-tudios comparativos entre ellos. Estos inhibidores se


Tabla 3. Eficacia terapéutica de los distintos agentes anti-GPIIb-IIIa. Las dos últimas columnas representan la frecuenciade muerte o infarto de miocardio a los 30 días en los estudios controlados frente a placebo

Ensayo Agente terapéutico N.º Grupo estudio Placebo

Angioplastia percutánea transluminal coronariaEPIC44 Abciximab 2.099 10,1 % 07,0 %IMPACT-II54 Eptifibatide 4.010 08,4 % 07,1 %EPILOG46 Abciximab 2.792 09,1 % 04,0 %CAPTURE45 Abciximab 1.265 09,0 % 04,8 %RESTORE50 Tirofiban 2.139 06,3 % 05,1 %EPISTENT47 Abciximab 2.399 10,2 % 05,2 %

Angina inestable/infarto de miocardio sin onda QPRISM48 Tirofiban 3.231 07,0 % 05,7 %PRISM Plus49 Tirofiban 1.570 11,9 % 08,7 %PARAGON61 Lamifiban 2.282 11,7 % 11,3 %PURSUIT53 Eptifibatide 10.948 17,7 % 14,2 %

Totales 32.735 11,1 % 09,0 %


administran por vía endovenosa y sus indicaciones,mayoritariamente en cardiología intervencionista,obligan al uso intrahospitalario

AbciximabEl abciximab es un anticuerpo monoclonal quimé-

rico (ratón-humano) que inhibe selectivamente el re-ceptor en la GPIIb-IIIa43. Para conseguir efectos te-rapéuticos rápidos y sostenidos, se suele administrarun bolus de 0,25 �g/kg seguido de infusión de0,125 �g/kg/min durante 12 horas. En el estudioEPIC44 llevado a cabo en 2.099 pacientes sometidosa angioplastia de riesgo elevado, el tratamiento con-junto con abciximab y heparina reducía la incidenciade muerte, infarto o necesidad de revascularizaciónurgente desde un 12,8 % al 8,3 % a los 30 días. Elbeneficio persistía en las evaluaciones realizadas alos 6 meses y a los 3 años. En el estudio CAPTURE45,se analizó la eficacia de abciximab más heparinacomparándola con placebo más heparina. Los ries-gos evaluados fueron los mismos que en el estudioEPIC. Los resultados fueron favorables para el grupoabciximab (11,3 % frente a 15,9 %). Una de las com-plicaciones comunes a los estudios EPIC y CAPTUREfue la mayor frecuencia de sangrados en el grupoque recibía abciximab. En el estudio EPILOG46 seanalizó este último factor observando que la dosisde heparina podía ser ajustada a la baja con mante-nimiento de los efectos beneficiosos y una disminu-ción de las complicaciones hemorrágicas. Finalmen-te, el estudio EPISTENT47 ha demostrado que el ries-go de muerte, infarto o revascularización era másbajo con abciximab + heparina en los procedimien-tos de stenting (5,3 %), que en los procedimientos deangioplastia con balón que recibían abciximab + he-parina (6,9 %) o en aquellos sometidos a stenting querecibían placebo + heparina (10,8 %). Se ha calcu-lado que un 6 % de los pacientes que reciben abcixi-mab desarrollan anticuerpos contra el fármaco y seha descrito la aparición de trombocitopenia tras eltratamiento.

TirofibanEl tirofiban es un antagonista sintético no peptídi-

co del receptor GPIIb-IIIa que ha sido estudiado enel tratamiento intrahospitalario de la angina inesta-ble, del infarto de miocardio sin onda Q, y que estásiendo evaluado en los procedimientos de stenting yangioplastia. Las dosis son variables dependiendode la indicación, con bolus de 0,40 a 10 �g/kg/minen 30 o 3 min (respectivamente), seguidas de una in-fusión de 0,10 a 0,15 �g/kg/min, siempre en tera-pia combinada con heparina. En el estudio PRISM48,tirofiban demostró reducir el número de accidentesisquémicos en pacientes con angina inestable en las48 horas que seguían a su infusión, cuando se com-paraba con la terapia con heparina. En el estudioPRISM-PLUS49 los pacientes que presentaban sín-dromes coronarios agudos tenían una disminución

del riesgo combinado de reinfarto, isquemia o muer-te cuando se asociaba tiroiban a la terapia conven-cional con solo heparina. El efecto beneficioso del ti-rofiban se mantenía a los 30 días y a los 6 meses.En el ensayo clínico RESTORE50, los pacientes querecibían tirofiban mostraban una protección signifi-cativa cuando se evaluaban los eventos a 1 semana yesa diferencia se mantenía en límites próximos a lasignificatividad cuando se reevaluaban los pacien-tes a los 30 días. En los estudios mencionados, laadministración de tirofiban aumentó siempre la in-cidencia de sangrado aunque no parecía aumentarla gravedad de las hemorragia comparativamentecon los grupos que recibían únicamente heparina.La incidencia de trombocitopenia (< 90.000 plts/�l)fue de 0,45 en el PRISM, 1,9 en el PRISM-PLUS y1,1 % en el RESTORE.

EptifibatideEl eptifibatide es un péptido cíclico de pequeño

tamaño cuya estructura química fue desarrolladapara que se asemejara a aquella de la barbourinaque es una desintegrina inhibidora de la GPIIb-IIIaque se encuentra en el veneno de la serpiente Sisfru-rus milarus barbouri51. La dosificación del eptifibatideen los ensayos iniciales fue subóptima debido a quelos estudios farmacodinámicos se habían efectuadoen muestras de sangre citratada que aumentabanartefactualmente el efecto del péptido administra-do52. Las dosis recomendadas son de un bolus de180 �g/kg i.v. seguida de infusión de 2 �g/kg/mindurante 12 horas para los síndromes coronarios.En la angioplastia se aconsejan bolus de 135 �g/kge infusión de 0,5 �g/kg/min durante 20 horas. Eleptifibatide se suele emplear conjuntamente con he-parina y aspirina. El ensayo PURSUIT53 investigó laeficacia de eptifibatide en pacientes con síndromescoronarios agudos sin elevación persistente del seg-mento ST en comparación con placebo. Los pacien-tes siempre recibían heparina y aspirina. Se valora-ba la disminución de riesgo combinado de muerte einfarto de miocardio a los 30 días. El tratamientocon eptifibatide (bolus de 180 �g/kg seguido de in-fusión de 2 �g/kg/min causó una reducción del ries-go absoluto del 1,5 % (14,2 % frente a 15,7 %,p = 0,04) que se apreciaba a las 96 horas y persistíaa los 30 días. El subgrupo de mujeres parecía no be-neficiarse tanto del tratamiento con eptifibatidecomo el subgrupo de hombres. En el IMPACT II54 seevaluó la eficacia del eptifibatide como terapia co-adyuvante en los procedimientos de angioplastia yarterectomía. Se valoró la disminución del riesgocombinado de muerte, infarto y revascularizaciónurgente en la angioplastia. Los beneficios del eptifi-batide en este estudio fueron marginales debido aal utilización de criterios de dosificación subópti-ma52. En un estudio llevado a acabo en un gruporeducido de pacientes con infarto agudo de miocar-dio (IMPACT-AMI55 se analizó el efecto beneficioso



del eptifibatide como tratamiento asociado a fibri-nolíticos. Se evaluó el efecto sobre el flujo a 90 minutilizando criterios de referencia (TIMI-III). Los re-sultados indican que la adición de eptifibatide al tra-tamiento con activador tisular del plasminógeno, as-pirina y heparina tendría un efecto favorable aumen-tando la eficacia global sobre la restauración delflujo coronario. La evaluación de los efectos secun-darios en estos últimos estudios parece indicar quela incidencia de sangrados y trombocitopenia po-dría ser ligeramente inferior para este agente. Sinembargo, debe insistirse en la ausencia de estudioscomparativos entre los distintos inhibidores que per-mitieran valorar objetivamente los perfiles de efica-cia y seguridad de cada uno de ellos.

Inhibidores de la GPIIb-IIIa de uso oralExisten numerosos proyectos de desarrollo de

agentes anti-GPIIb-IIIa que puedan ser eficaces enadministración oral. Los primeros datos disponi-bles sobre estos agentes no favorecen el optimismo.Algunos de los ensayos iniciados con estos fármacosha tenido que ser interrumpido por falta de eficaciao por sangrados excesivos. Es evidente que se reque-rirán nuevos estudios para redefinir las dosis de es-tos fármacos.

Otras estrategiasEl uso de los inhibidores de la GPIIb-IIIa ha revolu-

cionado las perspectivas terapéuticas en cardiologíaintervencionista. Sin embargo se cree que existe mar-gen para elevar más aún el techo de eficacia terapéu-tica de los inhibidores de la función plaquetaria. Conesa intención, se está investigando la posibilidad deinterferir con el eje GPIb/FVW con el objetivo de quela inhibición de la reactividad plaquetaria sea más ra-dical al afectar los estadios iniciales de la adhesiónplaquetaria56,57. Los resultados preliminares sugierenque la inhibición de la GPIb con anticuerpos específi-cos presenta ciertas dificultades por una tendencia acausar trombocitopenia. Continúan las investigacio-nes sobre secuencias peptídicas específicas en laGPIb y/o en el FVW que puedan ser inhibidas o mo-duladas. El colágeno es un poderoso agente agre-gante que queda expuesto en las zonas vascularesdañadas. Continuando con la idea de la inhibiciónreceptorial, se ha propuesto el interés de explorar elantagonismo de los receptores para el colágeno pre-sentes en las plaquetas58.

La trombina, además de tener un papel clave enla etapa final de la coagulación, es un poderosoagente agregante. Los anticoagulantes (anti-vitami-na K, heparina, hirudina), aún perteneciendo a otrogrupo farmacológico, poseen un efecto inhibidor so-bre la función plaquetaria que no puede ser ignora-do. El factor VIIa recombinante (rFVIIa) tiene unagran afinidad por el factor tisular y es capaz de de-sencadenar la coagulación. Se ha conseguido inhibirel potencial activador de la coagulación de este fac-

tor (rFVIIai) manteniendo su afinidad para el factortisular. El resultado es un antagonista del factor ti-sular con capacidad para inhibir la generación detrombina en zonas vasculares dañadas59,60. Estudiosfuturos deberán evaluar la eficacia de este fármacoen la prevención de riesgos relacionados con los pro-cedimientos de angioplastia.

La aspirina continúa siendo el antiagregante de re-ferencia siendo eficaz en tratamiento ambulatoriopero también como terapia coadyuvante en otras in-dicaciones hospitalarias (angioplastia, bypass). Elclopidogrel aparece como una alternativa eficazpara la aspirina. Mientras se prosiguen las investi-gaciones sobre otras posibilidades, no está de másconsiderar que la justificación de una indicación te-rapéutica para un fármaco antiagregante requierellevar a cabo ensayos clínicos de gran magnitud. Noes infrecuente que la indefinición de los resultados yel elevado coste económico de los ensayos condicio-nen el que las compañías farmacéuticas no puedanafrontar este desafío.

AgradecimientosA la Sra. Montserrat Riego por su ayuda en la edición

del texto. Soporte económico: FIS 98/321, FIS 99/110,FIS 99/106, 2FD97-0778.

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NEW THROMBOLYTICSTRATEGIES AND AGENTSH.R. LIJNEN AND D. COLLENCenter for Molecular and Vascular Biology. Universityof Leuven, Leuven, Belgium.

IntroductionThrombolysis consists of the pharmacological dis-

solution of a blood clot, by intravenous infusion ofplasminogen activators that activate the fibrinolytic sys-tem. The fibrinolytic system includes a proenzyme,plasminogen, which is converted by plasminogen acti-vators to the active enzyme plasmin, which in turn di-gests fibrin to soluble degradation products. Inhibi-tion of the fibrinolytic system occurs by plasminogenactivator inhibitors (mainly plasminogen activator inhi-bitor-1, PAI-1) and by plasmin inhibitors (mainly�2-antiplasmin). Thrombolytic agents that are eitherapproved or under clinical investigation in patients with



acute myocardial infarction include streptokinase, re-combinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA oralteplase), rt-PA derivatives such as reteplase andTNK-rtPA, anisoylated plasminogen-streptokinase acti-vator complex (APSAC or anistreplase), two-chain uro-kinase-type plasminogen activator (tcu-PA or urokina-se), recombinant single-chain u-PA (scu-PA, pro-u-PAor prourokinase), and recombinant staphylokinaseand derivatives. Fibrin-selective agents (rt-PA and deri-vatives, staphylokinase and derivatives and to a lesserextent scu-PA) which digest the clot in the absence ofsystemic plasminogen activation are distinguishedfrom non fibrin-selective agents (streptokinase, tcu-PAand APSAC) which activate systemic and fibrin-boundplasminogen relatively indiscriminately (for references,cf. 1,2). In this contribution, we will review the deve-lopment of novel fibrin-specific thrombolytic agents.

Molecular interactions regulatingfibrin-specific fibrinolysis

Tissue-type plasminogen activatorHuman t-PA is a single-chain serine proteinase (Mr

70 kDa), consisting of 530 amino acids3. The t-PAmolecule contains four domains: 1) an NH2-termi-nal region of 47-residues (residues 4 to 50) which ishomologous with the finger domains mediating thefibrin affinity of fibronectin; 2) residues 50 to87 which are homologous with epidermal growthfactor; 3) two regions comprising residues 87 to176 and 176 to 262 which share a high degree ofhomology with the five kringles of plasminogen and4) a serine proteinase domain (residues 276 to 527)with the active site residues His322, Asp371 and Ser478.The t-PA molecule comprises three potential N-gly-cosylation sites, at Asn117, Asn184 and Asn448 (3).

t-PA is a poor enzyme in the absence of fibrin, butthe presence of fibrin strikingly enhances the activa-tion rate of plasminogen. Kinetic data support a me-chanism in which fibrin provides a surface to whicht-PA and plasminogen adsorb in a sequential and or-dered way yielding a cyclic ternary complex. Forma-tion of this complex results in an enhanced affinityof t-PA for plasminogen, yielding up to three ordersof magnitude higher efficiencies for plasminogen ac-tivation4. In agreement with this mechanism, the in-crease in fibrin stimulation which occurs after for-mation of fibrin X-polymers, is associated with anenhanced binding of t-PA and plasminogen. This in-creased and altered binding of both enzyme andsubstrate to fibrin is mediated in part by COOH-ter-minal lysine residues generated by plasmin cleavage.Interaction of these COOH-terminal lysines with ly-sine binding sites on t-PA and plasminogen, mayallow an improved alignment as well as allostericchanges of the t-PA and plasminogen moieties, thusenhancing the rate of plasminogen activation5.

Plasmin formed at the fibrin surface has both itslysine binding sites and active site occupied and is

thus only slowly inactivated by �2-antiplasmin(half-life of about 10-100 s); in contrast, free plas-min, when formed, is rapidly inhibited by �2-anti-plasmin (half-life of about 0.1 s)6.

StaphylokinaseStaphylokinase is a single polypeptide chain of

136 amino acids without disulfide bridges secretedby certain strains of Staphylococcus aureus. Like strepto-kinase, staphylokinase is not an enzyme but it formsa 1:1 stoichiometric complex with plasmin(ogen)that activates other plasminogen molecules.

When staphylokinase is added to human plasmacontaining a fibrin clot, it will react poorly with plas-minogen in plasma, but it will react with high affinitywith traces of plasmin at the clot surface. At the clotsurface, the plasmin.staphylokinase complex effi-ciently activates plasminogen to plasmin. Both plas-min.staphylokinase and uncomplexed plasminbound to fibrin are protected from rapid inhibitionby �2-antiplasmin, whereas their unbound counter-parts, liberated from the clot or generated in plas-ma, are rapidly inhibited by �2-antiplasmin. Therebythe process of plasminogen activation is confinedto the thrombus, preventing excessive plasmin gene-ration, �2-antiplasmin depletion and fibrinogen de-gradation in plasma. The biochemical pathways go-verning these fibrin-selective interactions are sum-marized elsewhere7,8.

Fibrin-specific agentsCurrently available thrombolytic agents have seve-

ral limitations. At best, TIMI 3 flow within 90 minu-tes is obtained in somewhat over 50 % of patients,acute coronary reocclusion occurs in about 10 % ofpatients, coronary recanalization requires on avera-ge 45 minutes or more, intracerebral bleeding oc-curs in 0.3 % to 0.7 %, and the residual mortality is atleast 50 % of that without thrombolytic treatment.Furthermore, the most commonly used agents strep-tokinase and alteplase are routinely administered byintravenous infusion over 60 to 90 minutes, which inemergency conditions is less convenient than bolusinjection. Thrombolytic therapy could be improvedby earlier and accelerated treatment to reduce theduration of ischemia, by the use of plasminogen ac-tivators with increased thrombolytic potency to en-hance coronary thrombolysis, which can be admi-nistered by bolus injection and by the use of morespecific and potent anticoagulant and antiplateletagents to accelerate recanalization and prevent re-occlusion (for references cfr. 1).

Mutants and variants of rt-PABy deletion or substitution of functional domains,

by site-specific point mutations and/or by alteringthe carbohydrate composition, mutants of rt-PAhave been produced with higher fibrin-specificity,more zymogenicity, slower clearance from the circu-



lation and resistance to plasma proteinase inhibitors(for references, cf. 9). During thrombolytic therapythere is a vast excess of t-PA over PAI-1 in the circu-lation, but critical lysis occurs at the surface of an ar-terial thrombus where the local PAI-1 concentrationcan be very high. Therefore, mutants with resistanceto PAI-1 may be useful to reduce reocclusion. In ad-dition, mutants with prolonged half-life may allowefficient thrombolysis by bolus administration at areduced dose. Several mutants and variants of t-PAare presently evaluated at the preclinical level in ani-mal models of venous and arterial thrombosis andin pilot studies, mainly in patients with acute myo-cardial infarction. These agents include reteplase(Rapilysin or Ecokinase ), TNK-rt-PA, the vampirebat (Desmodus rotundus) salivary plasminogen activa-tor, and lanoteplase.

Reteplase is a single-chain non-glycosylated dele-tion variant consisting only of the kringle 2 and theproteinase domain of human t-PA; it contains ami-no acids 1-3 and 176-527 (deletion of Val4-Glu175);the Arg275-Ile276 plasmin cleave site is maintained.The plasminogenolytic activity of reteplase and ofrt-PA in the absence of a stimulator does not differ,but the activity of reteplase in the presence of CNBrfragments of fibrinogen as a stimulator was 4-foldlower as compared to rt-PA, and its binding to fibrinwas 5-fold lower. Reteplase and rt-PA are inhibitedby PAI-1 to a similar degree. In patients, an initialhalf-life of 14-18 min was observed for reteplase, ascompared to about 3-4 min for wild-type rt-PA. Inthe GUSTO-III trial, no clinical benefit of reteplaseover alteplase could be demonstrated, leading to theconclusion that both agents are equivalent10.

In TNK-rt-PA, replacement of Asn117 with Gln(N117Q) deletes the glycosylation site in kringle1 whereas substitution of Thr103 by Asn(T103N) rein-troduces a glycosylation site in kringle 1, but at a dif-ferent site; these modifications substantially decreasethe plasma clearance rate. In addition, the aminoacids Lys296-His297-Arg298-Arg299 were each replacedwith Ala, which confers resistance to inhibition byPAI-1. TNK-rt-PA has a similar ability as wild-typert-PA to bind to fibrin, and lyses fibrin clots in a plas-ma milieu with enhanced fibrin-specificity. In patientswith acute myocardial infarction, TNK-rt-PA has ahalf-life of 17 ± 7 min, as compared to 3.5 ± 1.4 minfor wild-type rt-PA11. In the TIMI-10B trial, a phase2 efficacy trial, a single bolus of 40 mg TNK-t-PA yiel-ded similar TIMI-3 flow rates at 90 minutes as acce-lerated rt-PA, with faster and more complete reper-fusion12.

Different molecular forms of the Desmodus sali-vary plasminogen activator (DSPA) have been puri-fied, characterized, cloned and expressed. Two highmolecular weight forms, DSPA�1 (43 kDa) and DS-PA�2 (39 kDa) exhibit about 85 % homology to hu-man t-PA, but contain neither a kringle 2 domainnor a plasmin-sensitive cleavage site. DSPA� lacks

the finger-domain and DSPA� lacks the finger andepidermal growth factor domains. DSPA�1 and DS-PA�2 exhibit a specific activity in vitro that is equalto or higher than that of rt-PA, a relative PAI-1 resis-tance and a greatly enhanced fibrin specificity with astrict requirement for polymeric fibrin as a cofactor.In several animal models of thrombolysis, DSPA�1has a 2.5 times higher potency and four-to eight-foldslower clearance than rt-PA (for references, cf. 2,9).

Lanoteplase is a deletion mutant of rt-PA (withoutthe finger and growth factor domains) in which gly-cosylation at Asn117 is lacking. Given as a single bo-lus of 120 U/kg in the “Intravenous n-PA for TreatingInfarcting Myocardium Early (InTIME-1)” trial, hig-her infarct-related vessel patency rates were obtai-ned than with alteplase2,9.

Staphylokinase and variantsRecombinant staphylokinase was compared to ac-

celerated weight-adjusted alteplase in two open ran-domized studies, each in 100 patients with acutemyocardial infarction (for references cfr. 7,8). Inboth studies recombinant staphylokinase was foundto be at least equipotent to alteplase in terms ofcomplete arterial recanalization within 90 minutes.Staphylokinase was highly fibrin-selective, as revea-led by virtually unaltered levels of plasma fibrinogen,plasminogen and �2-antiplasmin. No strokes, aller-gic reactions or other side effects were recorded.Thus intravenous staphylokinase, combined with he-parin and aspirin, is a potent, rapidly acting andhighly fibrin-selective thrombolytic agent in patientswith acute myocardial infarction.

However, most patients develop high titers of neu-tralizing specific IgG after infusion of staphylokinase,which would predict therapeutic refractoriness uponrepeated administration. Efforts have been under-taken to reduce the immunogenicity of staphyloki-nase by site-directed mutagenesis. Wild type staphy-lokinase (SakSTAR variant), was found to containthree non-overlapping immunodominant epitopes,at least two of which could be eliminated, albeitwith partial inactivation of the molecule, by site di-rected substitution of clusters of two or three char-ged amino acids with alanine.

In an effort to optimize the activity/antigenicity ra-tio, a comprehensive site-directed mutagenesis studywas carried out, yielding SakSTAR (K35A, E65Q,K74Q, D82A, S84A, T90A, E99D, T101S, E108A,K109A, K130T, K135R, K136A, �137) with a main-tained fibrinolytic potency and fibrin-selectivity in ahuman plasma milieu, and a markedly reduced reac-tivity with anti-SakSTAR antibodies in pooled immu-nized patient plasma. Intra-arterial administration inpatients with peripheral arterial occlusion inducedSakSTAR-neutralizing activity exceeding 5 �g/mlplasma in only 2 of 7 patients. Thus staphylokinasevariants with markedly reduced antibody inductionand intact thrombolytic potency can be generated13.



Bolus administration of thrombolytic agents is be-coming a preferred regimen for thrombolytic therapyof acute myocardial infarction. Derivation of proteinswith polyethylene glycol (PEG) may reduce their clea-rance, while maintaining their specific activity. There-fore, a recombinant staphylokinase variant with re-duced immunogenicity in which Ser in position 3 ofthe protein sequence was mutated into Cys, staphy-lokinase (S3C, K35A, E65Q, K74R, E80A, D82A,T90A, E99D, T101S, E108A, K109A, K130T, K135R)was derivatized with maleimide-substituted polyethy-lene glycol (P) with molecular weights of 5,000 (P5),10,000 (P10) or 20,000 (P20), and characterized invitro and in vivo14,15. Intravenous bolus injection of5 mg of the PEGylated variants in 9 patients withacute myocardial infarction, restored TIMI-3 flow at60 minutes in 6 patients. SakSTAR-related antigendisappeared from plasma with an initial half-life of15, 30 and 120 min and was cleared at a rate of 70,40 and 8 ml/min for variants substituted with P5,P10 and P20, respectively, as compared to an initialhalf-life of 3 min and a clearance of 360 ml/min forwild-type staphylokinase. On the basis of these re-sults, the staphylokinase mutant, substituted with asingle polyethylene glycol molecule with a molecularweight of 5,000, has been selected for clinical deve-lopment as a single intravenous bolus agent for th-rombolytic therapy of acute myocardial infarction15.

Adjunctive therapyAspirin and heparin have a limited impact on the

speed of coronary thrombolysis and on the resistan-ce to lysis, and do not consistently prevent reocclu-sion. This could have been anticipated on the basisof the unselective inhibition by aspirin of the synthe-sis of both proaggregatory and antiaggregatory pros-taglandins, and of the relative inefficacy of heparinfor the inhibition of clot-associated thrombin. Seve-ral more specific approaches to reduction of plateletaggregation including monoclonal antibodiesagainst the platelet GPIIb/IIIa receptor and smallsynthetic arginine-glycine-aspartic acid (RGD)-con-taining peptides, are presently being explored (forreferences cfr. 16,17). The concomitant administra-tion of potent platelet GPIIb/IIIa antagonists with as-pirin, heparin and thrombolytic therapy has beenshown to be safe and feasible, and phase II studieshave been sufficiently encouraging to warrant largerclinical trials such as TIMI 1418. Another approachconsists of the use of selective thrombin inhibitors,including hirudin and its derivatives, or synthetic

thrombin inhibitors. Some of these agents have inde-ed been shown to be more effective than aspirinand/or heparin, for the acceleration of arterial reca-nalization, and for the prevention of reocclusion, butseveral clinical trials with thrombolytic agents wereterminated prematurely because of excess (cerebral)bleeding (for references cfr. 19). Alternatively, specificinhibitors of factor Xa and of the factor VIIa/tissuefactor pathway are being explored for conjunctive usewith thrombolytic agents.

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REPERCUSIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICASDE LOS AVANCES EN GENÉTICACOORDINADORES: E. LUÑO. Oviedo

F. SOLÉ. Barcelona

Resumen del simposioLos estudios citogenéticos de células neoplásicas han demostrado más de 600 alteraciones recurrentes ba-

lanceadas. La identificación de alteraciones recurrentes permite clasificar y subclasificar las enfermedadesneoplásicas, y con ello establecer la terapia más apropiada. Además, en las neoplasias hematológicas se hademostrado que el hallazgo citogenético tiene un valor pronóstico independiente. La principal ventaja de lacitogenética convencional es que permite obtener información del cariotipo completo. Sin embargo, comotoda técnica, la citogenética convencional tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, requiere célulasen división (metafases), por lo que no es aplicable sobre muestras previamente fijadas o congeladas. Enotras ocasiones, la calidad de las bandas de los cromosomas no es lo suficiente óptima para identificar loscromosomas. Finalmente, el cariotipo puede ser tan complejo que sea dificil definir las anomalías. Esto esmuy frecuente en el caso de cariotipos de pacientes con tumores sólidos, en pacientes con linfomas y no esinfrecuente en pacientes con leucemia aguda. Recientemente han surgido las técnicas de hibridación in situ(HIS), que complementan a las anteriores, dado que nos permiten solventar las principales limitaciones dela citogenética convencional. Es importante remarcar, que las técnicas de HIS no son sustitutivas de las ci-togenéticas, y que siempre es recomendable aplicar la técnica de HIS con la orientación previa del estudiocitogenético.

En el Simposium “Repercusiones Clínicas y Terapéuticas de los Avances en Genética” tendremos la opor-tunidad de escuchar ponentes de reconocido prestigio nacional e internacional en el campo de la citogené-tica/genética tumoral.

Los ponentes invitados son la Dra. Janet Rowley, profesora de Medicina, Genética y Biología Celular, delDepartmento de Medicina, Sección Hemato-Oncología, de la Universidad de Chicago; el Dr. Carles Cordón,Director de la División de Patología Molecular del Departamento de Patología del Memorial Sloan KetteringCancer Center de New York; Dr. Elias Campo, Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del HospitalClínic i Provincial de Barcelona; y por último el Dr. José Angel Martinez Climent, del Servicio de Hematolo-gía y Oncología Médica del Laboratorio de Hemato-Oncología y Genética Molecular del Hospital ClínicoUniversitario de Valencia.

La Dra. Janet D. Rowley presenta una ponencia sobre las aplicaciones de la técnica de hibridiación in situmulticolor denominada SKY (Spectral Karyotyping) y M-FISH (Multicolor FISH). Mediante esta novedosatecnología se han estudiado ya hasta el momento más de 700 pacientes, y los primeros resultados han de-mostrado que muchos casos con pérdidas cromosómicas presentan en realidad alteraciones estructurales yque pacientes con cariotipo normal realmente presentan alteraciones crípticas no detectadas por citogené-tica convencional. La detección de nuevas alteraciones citogenéticas y la localización precisa de los puntosde rotura permitirá producir nuevas sondas para estudiar de forma detallada las células malignas, y conocerlos genes implicados en la tumorogenesis.

El Dr. José Angel Martinez Climent presenta una revisión actualizada de los cambios genéticos observadosen los pacientes con leucemia linfática crónica tipo B. Entre las alteraciones más observadas destacan latrisomía 12 y la deleción 13q. La primera se observa en el 20-25 % de los casos generalmente con morfolo-gía atípica. Los genes candidatos a estar implicados son MDM2, CDK4, CDK2 y ciclina D2. La deleción13q14 afecta al 50 % de los pacientes, generalmente con morfología típica. Los genes candidatos son Leu1,Leu2 y Leu5.

Se comentan los recientes resultados sobre las hipermutaciones de la región variable de las inmunoglo-bulinas. Los estudios preliminares destacan que los pacientes sin hipermutaciones generalmente presentanuna morfología atípica, trisomía 12, son CD38+ y tiene una enfermedad más agresiva. Los pacientes con hi-permutaciones normalmente presentan morfología típica, deleción 13q, son CD38- y el curso de la enfer-medad es menos agresivo.


NEW TECHNIQUESIN CYTOGENETIC ANALYSIS:THE SKY IS THE LIMITJ.D. ROWLEYChicago, EE.UU.

Analysis of banded chromosomes has been usedfor 30 years in order to identify chromosome aberra-tions observed in primary malignant cells and well asin tumor progression. Fluorescence in situ hybri-dization (FISH) has become a powerful tool in thisprocess especially as a diagnostic test for known tu-mor-specific chromosome aberrations. It has been ofparticular importance for extending the analysis to in-terphase cells and for identifying chromosome rea-rrangements that could not be recognized by bandinganalysis alone, for example the t(12;21) in acutelymphoblastic leukemia. Detecting many different tar-gets simultaneously within one metaphase or interp-hase cell has been hampered by methodologic diffi-culties. Spectral overlap of available fluorochromes isa major limitation when using multiple DNA probes;this has been overcome by a number of technical im-provements. With the development of spectral kar-yotyping (SKY) and M-FISH, the simultaneous analy-sis of all of the chromosome aberrations in a singlemetaphase cell has become possible. Many previouslyundetected chromosome rearrangements have beenidentified, and structural aberrations including trans-locations already identified in a particular samplehave been clarified. More than 700 cases have beenanalyzed using SKY and this number is increasing ra-pidly. Using SKY and M-FISH, we have discovered thatchromosome losses often reflect hidden structuralaberrations, and that apparently normal chromoso-mes are involved in translocations. Thus, the originof additional chromosome material, marker chromo-somes, or complex rearrangements can be readilycharacterized. Finally, the precise localization of trans-location breakpoints and the detection of new chro-mosome translocations will provide new probes for amore detailed analysis of malignant cells. This in turnwill result in a more complete understanding of thecritical genetic changes involved in tumorigenesis.

GENÉTICA MOLECULARDE LA LEUCEMIA LINFÁTICACRÓNICA B: IMPLICACIONESCLÍNICASJ.A. MARTÍNEZ-CLIMENTHospital Clínico Universitario. Valencia.

IntroducciónEl estudio genético es hoy en día indispensable

para diferenciar los diversos síndromes linfoprolife-rativos crónicos B (SLP-B) tales como la leucemialinfática crónica (LLC), leucemia prolinfocítica(LPL), leucemia de células peludas (HCL), linfomaesplénico marginal con linfocitos vellosos circulantes(LEZMLVC), y formas leucémicas del linfoma delmanto (LM) y del linfoma folicular (LF)1. La LLC pre-senta una serie heterogénea de alteraciones genéti-cas características, pero a diferencia de otros SLP-Buna traslocación cromosómica específica se identifi-ca raramente2,3. Esto ha supuesto una dificultadpara clasificar la LLC en subgrupos genéticos con laintención de establecer correlaciones con otros fac-tores clínicos y biológicos. Recientemente, variosmarcadores cromosómicos y moleculares se hanasociado con formas clínicas agresivas de la LLC,por lo que el incluir estos datos genéticos junto alactual estadiaje clínico puede contribuir a la valora-ción pronóstica e indicación terapéutica en estos pa-cientes.

Alteraciones citogenéticasy moleculares comunes: trisomía 12y delección de 13q

En un 50 % de los pacientes se detectan alteracio-nes citogenéticas, porcentaje que puede aumentarseal 80-90 % con FISH3-5. La mayoría de estas altera-ciones son secundarias y están presentes solo en unaporción de la población clonal. La delección de13q14 afecta a más del 50 % de los pacientes, loscuales presentan un curso benigno con una mode-rada linfocitosis compuesta por linfocitos de mor-fología típica6. Se ha delimitado molecularmenteuna región común mínimamente deleccionada en


La ponencia también destaca que las deleciones de 11q y de p53 son alteraciones que implican un pro-nóstico desfavorable. Finalmente, se presentan algunas alteraciones cromosómicas poco frecuentes pero re-currentes, tales como, deleción de 14q, y deleción de 8p21-23. Será necesario tener más estudios genéticospara conocer el valor clínico de las citadas anomalías.

A modo de resumen, se puede concluir que los avances en citogenética y genética molecular permitirán es-tablecer una mejor clasificación de las neoplasias hematológicas, y ello favorece el desarrollo de tratamien-tos específicos dirigidos al cambio genético que presente cada paciente. La aplicación combinada de los es-tudios citogenéticos y de hibridación in situ en pacientes con neoplasias hematológicas permitirá conocerla base genética de estas enfermedades, y aportar datos fundamentales para el seguimiento clínico de lospacientes.


13q14, de 10 Kb y telomérica al gen Rb, que contie-ne al menos tres genes supresores candidatos Leu1,Leu2, y Leu57. Al no haberse identificado mutacionesen ninguno de ellos, es muy improbable que algunorepresente el gen supresor tumoral de la LLC-B. Elpapel de las delecciones de BRCA2 en la delección13q es controvertido8.

Por el contrario, la LLC con trisomía 12 representael 20-25 % y se asocia con morfología atípica9. Ennuestra serie la LLC con + 12 presenta una expresiónintensa de CD38 y de las �1 �2 integrinas, factoresque podrían indicar una menor actividad antiapop-tóica y mayor capacidad de diseminación y enferme-dad progresiva. Así, los pacientes con trisomía12 presentan una mayor incidencia de patrón difusomedular y una mayor necesidad de tratamiento. Elmecanismo patogénico molecular de la trisomía12 es desconocido. Con CGH la región comúnmen-te amplificada parece limitarse a 12q12-q22. En estelocus residen varios oncogenes que controlan el ci-clo celular, tales como MDM-2, CDK4, CDK2 y cicli-na D2, y que resultarían activados en la LLC1. MDM2está sobre-expresada en la LLC, pero no se han iden-tificado alteraciones a nivel molecular, como en nin-guno de los otros genes candidatos, por lo que no seha demostrado relación entre trisomía 12 y algunode estos genes. Por otro lado, la trisomía 12 puede irsola o acompañando a otras anomalías cromosómi-

cas3,9. En nuestra experiencia la LLC con + 12 juntoa otras alteraciones presenta escores inmunofenotí-picos más bajos y enfermedad más agresiva que laLLC con + 12 aislada, y solo en pocos casos coexistecon la del(13q).

Mutaciones de Ig VH y BCL6Recientemente se han descrito dos grupos bien di-

ferenciados de LLC-B con respecto a la presencia demutaciones somáticas en la región VH de IgH. Lospacientes con IgH no mutada presentan LLC de ori-gen pre-germinal, con morfología atípica, CD38+,enfermedad agresiva y supervivencia más corta quela LLC con mutaciones de IgH y de origen post-ger-minal10,11. La trisomía 12 se asocia predominante-mente con Ig VH no mutada, mientras que la LLCcon del(13q) presenta frecuentemente mutacio-nes11. Con estos datos se podrían diferenciar dos en-fermedades clínicas y biológicas distintas dentro dela LLC, que posiblemente requerirán abordajes tera-péuticos individualizados.

Las mutaciones somáticas de la región no codifi-cante de BCL6 se han descrito asimismo en un sub-grupo de LLC, pudiendo ocurrir con o sin mutacio-nes de Ig VH12,13. El significado pronostico de lasmutaciones de BCL6 en LLC es desconocido, asícomo su relación con otras características clínicas ybiológicas.


Isocromosoma 3q i(3q): FISH BCL6

t(9;17)(q21;p11)

CGH 17p–

CGH 9p+

FISH: delecciónheterocigota p53

Figura 1. Carotipo parcial de paciente con LLC y t(13;13)(q12;q31) resultando en una delección de 13q14, identificadamediante CGH y FISH.


Inactivación de genes supresores tumoralesde mal pronóstico en la LLC

Otras dos alteraciones genéticas con gran impor-tancia clínica en la LLC son la delección de 11q22 yla delección de p53 en 17p13. La del(11q) afecta vir-tualmente siempre al gen ATM (ataxia teleangiectasiamutated) y se ha descrito en un 10-19 % de LLC14. Enciertos casos se han visto mutaciones en el alelo nodeleccionado de ATM, sugiriendo su papel como gensupresor tumoral en la LLC. Usando un nuevo PACconteniendo secuencias de ATM, hemos detectadodel(11q) en un 12 % de LLC. La mayoría de los casospresentan una morfología típica, escore inmunofe-notípico > 3, mayor expresión de CD38, y menor ex-presión de las moléculas de adhesión VLA-4, VLA-5,

CD18, CD11a, CD29, y CD44. Clínicamente los pa-cientes son jóvenes, presentan frecuente afectaciónadenopática y linfocitosis marcada, estadios clínicosavanzados, mayor necesidad de tratamiento, y su-pervivencia corta.

La delección o mutación de p53 se identifica en un10-15 % de LLC, estando particularmente asociadacon morfología atípica con > 10 % de prolinfocitos,enfermedad avanzada, supervivencia corta, y resis-tencia al tratamiento con análogos de las purinas15.Recientemente se ha descrito en el linfoma del man-to un nuevo locus en 17p13 distinto a p53, que po-dría albergar un segundo gen supresor tumoral enesta región cromosómica y podría tener un papel enla LLC.


Figura 2. Leucemia de célulasdel manto con t(11;14)y trasformación prolinfocítica:A) en el análisis de CGH semuestra ganancia genómicaen 8q y pérdida en 17p, locusde los genes c-MYC y p53respectivamente. B) El análisisde FISH confirmaamplificación de c-MYCy delección homocigóticade p53 (flechas).

A

B


Ambas del(11q) y del(p53) son factores pronósti-co importantes en la LLC, por lo que deberían eva-luarse necesariamente en todos pacientes al diag-nóstico. En la actualidad se desconoce si la evolu-ción agresiva de estos subgrupos de LLC puedemodificarse con un tratamiento precoz.

¿Existe la LLC-B con traslocacionescromosómicas específicas?

Menos del 10 % de LLCs presenta traslocacionescromosómicas de los genes BCL1, BCL2, y BCL33-5.La LLC con t(14;19) y reordenamiento BCL3-IgH se

asocia en un 50 % de los casos con trisomía 12. Lat(14;19) se observa también en el linfoma linfocitobien diferenciado (LLBD). Clínicamente, los pacien-tes son jóvenes (40 años), presentan grandes adeno-patías y enfermedad clínicamente agresiva16. Porotro lado, en menos del 2 % de LLC se identificantraslocaciones cromosómicas de BCL2, característi-cas del linfoma folicular (LF). Es llamativo que lasvariantes citogenéticas tales como la t(2;18) y lat(18;22) son más frecuentes que la t(14;18). Estoscasos presentan reordenamiento molecular en BCL2en la región 5’, locus distinto del MBR y mcr, lo cualpodría explicar su comportamiento biológico y clíni-co distinto del LF17. No está claro si estos pacientesdeben tratarse como una LLC o como un LF.

La LLC con t(11;14) se ha clasificado como leucemiade células del manto (LeuCM)18. Sin embargo, la mayo-ría de autores considera la LeuCM como forma leuce-mizada del linfoma del manto (LM)19. Nuestro gru-po ha demostrado que ciertos pacientes con LeuCMrepresentan una entidad independiente del LM20. Estesubgrupo de LeuCM expresa niveles muy bajos deCD38, exceso de prolinfocitos al diagnóstico, delec-ción de p53, amplificación génica de c-MYC, y trans-formación a leucemia prolinfocítica. Otro subgrupode LeuCM presenta CD38+, p53 y c-MYC normales, yprogresión a formas clásicas de LM, por lo que repre-senta una forma leucemizada del LM.

Nuevos marcadores moleculares en la LLCLa delección del cromosoma 14 es una alteración

recurrente pero rara en los SLP-B21. La gran mayoríade casos con del(14q) identificada como alteraciónúnica, o asociada a + 12, se observan en LLC o enLLBD. No existen estudios moleculares de la re-gión 14q, pero nuestros datos preliminares delimitanun segmento molecular en las bandas 14q22-q24.


Figura 3. LLC con delección de ATM en 11q22. A) Se muestra el patrón normal usando sonda PAC-ATM marcada en rojo juntoa sonda centromérica del cromosoma 11 (verde) usada como control. B) El patrón de delección muestra células tumorales con pérdidaheterocigótica de uno de los alelos del gen ATM (señal roja).

A B

Figura 4. Delección del brazo largo del cromosoma 14 en LLC.Se muestra cariotipo parcial y resultado del análisis con CGHdonde se confirma pérdida genómica en 14q.


Asimismo, la frecuencia de del(14q) en LLC podríaser mucho más elevada si se estudia con técnicas mássensibles que la citogenética. El significado clínico dela del(14q) en LLC está por determinar. Dado que esfrecuente en el LLBD, podría estar asociada con lin-fadenopatía y enfermedad agresiva y ser un impor-tante factor pronóstico en la LLC.

Otra nueva región de interés comúnmente deleccio-nada en los SLP-B es el brazo corto del cromosoma 8.Nuestro grupo ha comunicado que la delección ge-nómica de 8p21-23 es una alteración recurrente enlos SLP-B, y muy frecuente en el linfoma del mantoleucemizado, pudiendo albergar a un gen supresor tu-moral relacionado con la diseminación hematógenaen estos linfomas22. Esta anomalía se detecta con me-nor frecuencia en otros LNH y en la LLC, aunque sedesconoce su frecuencia y significado clínico.

La identificación y caracterización molecular y fun-cional de genes en las nuevas (14q, 8p, 17p13) o yaconocidas (13q, 12q, 6q) regiones genómicas alte-radas en la LLC-B, y su correlación con las mutacio-nes somáticas de IgH, BCL6, y quizá de otros genes,serán un paso importante para poder explicar y pre-decir su comportamiento clínico, y en definitiva paraindicar o modificar el tratamiento en base a los ha-llazgos genéticos junto a otros parámetros clínicosy biológicos. Una gran parte del trabajo en investi-gación básica y clínica está ya hecho; ahora es el tur-no de incorporar estos datos biológicos a los nuevosprotocolos terapéuticos.

AgradecimientosGracias a las Dras. Isana Benet y Maria José Terol (Hos-

pital Clínico Universitario de Valencia) por su revisión ydiscusión de manuscrito, así como al resto de miembrosdel Grupo de Citología de la Comunidad Valenciana. Fi-nanciado por FIS 98/0491, FIS-BECE 99/6023, y Genera-litat Valenciana POST-99/1261.

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NUEVOS FÁRMACOS Y TECNOLOGÍAS EN EL TRATAMIENTODE LOS PACIENTES HEMOFÍLICOSCOORDINADORES: C. ALTISENT. Barcelona

R. QUINTANA. Bilbao

Resumen del simposioEn todo tratamiento médico las máximas que deben imperar son la seguridad y eficacia. Para el trata-

miento actual de la hemofilia se dispone de productos plasmáticos y recombinantes, todos ellos de alta efi-cacia y gran seguridad. Las complicaciones infecciosas asociadas al tratamiento con derivados plasmáticos(principalmente virus de la hepatitis y de la inmunodeficiencia humana) han comportado la coexistencia deotra u otras enfermedades con la, ya de por sí grave, coagulopatía congénita.

Actualmente la mayoría de productos recombinantes continua utilizando la albúmina como estabilizante,por lo que, al hablar de seguridad, debe plantearse también con este producto el riesgo teórico de apari-ción de contagio por nuevos agentes infecciosos. Por este motivo es de gran interés conocer la situación ac-tual en cuanto a la posibilidad de transmisión de priones (proteínas con potencial patógeno) a partir dederivados plasmáticos humanos y animales. La recientemente llamada nueva variedad de la enfermedad deCreutzfeld-Jakob es la que mayores medidas preventivas está comportando. El Dr. Vicente Vicente recogeuna amplia información sobre los estudios realizados, así como las medidas de prevención empleadas parapoder evitar dicha transmisión.

Un paso adelante para lograr una mayor seguridad en los productos recombinantes es la eliminación dederivados plasmáticos, animales o humanos, en todo el proceso de elaboración. La Dra. M.ª Fernanda Ló-pez analiza las características de los productos recombinantes actuales, así como los resultados de los en-sayos clínicos realizados con todos ellos. Actualmente disponemos de productos recombinantes para lahemofilia A, B y para el tratamiento de pacientes con inhibidor. Las perspectivas futuras, una vez consegui-da la eliminación del riesgo de cualquier enfermedad transmisible, se encaminan a la obtención de unanueva molécula capaz de ofrecer una mayor eficacia al aumentar la especificidad y disminuir la inmunoge-nicidad.

El gen del FVIII fue clonado en el año 1984 y, con sus 196 Kb de longitud, es uno de los de mayor tama-ño. Se han descrito más de 500 mutaciones y hasta hace unos años, las técnicas para obtener su secuenciaeran largas y laboriosas. Actualmente se han diseñado métodos moleculares más rápidos y sencillos, lo quepermite ofrecer una diagnóstico de certeza en más del 95 % de los casos. El Dr. Dominique Gallardo recogesu experiencia en la optimización del diagnóstico en hemofilia A y B, utilizando el diseño de nuevos oligo-nucleótidos que permiten amplificar las regiones esenciales de los genes FVIII y FIX con tan solo 23 y 7 reac-ciones de PCR, respectivamente. Con este nuevo protocolo la secuencia del gen del FIX se obtiene en unas15 horas mientras que la del gen del FVIII en tan sólo 42 horas a partir de la obtención de la muestra bio-lógica.

El estudio de la mutación causante de la enfermedad tiene su aplicación en un mayor conocimiento de larelación genotipo-fenotipo, riesgo de la aparición de inhibidores, diagnóstico de portadoras y consejo pre-natal. Además, la definición del defecto genético concreto es ya necesaria para la inclusión en ensayos de te-rapia génica. El Dr. Gonzalo Hortelano describe los dos tipos de terapia génica existentes: ex-vivo e in-vivo.En la actualidad existen ya dos ensayos clínicos en hemofilia A y uno en hemofilia B en fase I que están va-lorando básicamente parámetros de seguridad. Dado que la hemofilia es una enfermedad con tratamien-to, cualquier progreso en terapia génica debe demostrar, ante todo, mayor fiabilidad y eficacia que el yaexistente.

Con toda probabilidad, en el siglo XXI se dispondrán de todos estos nuevos fármacos y tecnologías que per-mitirán un mejor conocimiento y tratamiento de esta antigua enfermedad.


PRIONES Y SEGURIDADDE LOS HEMODERIVADOSV. VICENTE, H. CANO Y P. INIESTAServicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital MoralesMeseguer. Centro Regional de Hemodonación. Murcia.

En 1967 Griffith1 indicaba la posibilidad de quedeterminadas proteínas, en la presencia de otras si-milares, adquirieran un potencial patogénico, “repli-cándose” y acumulándose de forma patológica. Estadescripción fue el punto de arranque para que Prusi-ner2 estableciese y definiera el concepto de prión, re-lacionándose con la patogénesis de un grupo de en-fermedades neurodegenerativas raras, descritas tan-to en humanos como en animales, y que eranconocidas como encefalopatías espongiformes tras-misibles (EET), tabla 1. Este grupo de enfermedades,con notables diferencias entre ellas en cuanto a ex-presión clínica y biológica, están aceptadas desdehace unos años como modelos naturales de enfer-medades de priones3.

El prión-proteína (PrP) corresponde a una partí-cula glucoproteica de 30-35 Kd especialmente liga-da a la membrana de diferentes elementos celulares,incluyendo células sanguíneas como mononuclearesy plaquetas, habiéndose descrito también dominiostransmembránicos y formas solubles, éstas últimasen LCR, plasma y sobrenadante de cultivos celula-res4-7. El gen codificante del PrP se ha identificado enel brazo corto del cromosoma 20.

Se considera que la estructura secundaria de la glu-coproteína normal consta de tres �-hélices y una lá-mina � plegada en su región carboxiterminal, formaque es conocida como PrPc8. La función fisiológicade la PrPc no está totalmente aclarada, aunque se hademostrado que actúa como una cobre-metalopro-teína, y es capaz de ligar a la proteína precursora delreceptor de la laminina y a la protocadherina, ambasestructuras implicadas en adhesión celular9.

Un cambio conformacional de la PrPc condicionaalteraciones importantes de sus propiedades fisico-químicas, incluido una mayor resistencia a su diges-

tión por proteasas, y más facilidad para precipitarformando placas de una sustancia proteinácea concapacidad patógena, identificada como factor res-ponsable de las entidades de EET. Esta variedad deproteína es conocida como PrPsc8. El exacto meca-nismo de generación de PrPsc desde su precursoranormal (PrPc) es un tema de debate, siendo la teoríamás extendida la que preconiza que la presencia dela forma anormal, PrPsc, cataliza la conversión dela proteína normal a una estructura secundaria al-terada, ya a través de una heterohibridación directao por cristalización nuclear. Esta teoría tiene sus de-tractores, pues el exclusivo cambio conformacionalde la estructura secundaria podría ser consideradoinsuficiente para explicar las características de trans-misión de las muy diferentes “cepas” descritas en lasEET10. Sea como fuere, es indudable que el genotipodel PrP influencia muy notablemente en la suscepti-bilidad para padecer una EET. Existen diferentesejemplos; a) Ratones a los que se les sustrae éste genson resistentes a la inducción experimental de EET.b) En humanos han sido descritas más de 20 muta-ciones puntuales o inserciones asociadas a encefali-tis espongiforme familiar. c) Un polimorfismo fre-cuente en el codón 129 da lugar a que el 37 % de lapoblación sea homocigoto para el alelo que codificametionina. Se ha comprobado que el 83 % de lospacientes afectos de la forma esporádica de la enfer-medad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) presentan ese po-limorfismo, y en el caso de las recientemente descri-tas formas variantes de esa enfermedad, el 100 %también son homocigotos para el residuo metioni-na. Las formas heterocigotas (Met/Val) junto a unamenor susceptibilidad de padecer la enfermedad,también presentan un periodo de incubación de lamisma más prolongado3,11.

Datos epidemiológicos y expresión clínicade las encefalopatías espongiformestransmisibles

La tabla 1 indica las diferentes variedades de EETdescritas en humanos y en animales. Los enfermosque padecen el cuadro clínico de una encefalopatía


Tabla 1. Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (ETT) en humanos y animales

ETT en humanos ETT en animales

Formas adquiridasKuruEnfermedad de Creutzfeldt-Jacob iatrogénicaNueva variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

Formas esporádicasEnfermedad de Creutzfeldt-Jacob esporádica

Formas hereditariasEnfermedad de Creutzfeldt-Jacob familiarEnfermedad de Gerstmann-Sträussler-ScheinkerInsomnio familiar letal

Scrapie (ovejas y cabras)Encefalopatía espongiforme bovina (EEB)Encefalopatía transmisible de visonesEncefalopatía esponfigorme transmisible de rumiantes

salvajes cautivosEncefalopatía espongiforme felina


espongiforme se pueden agrupar en uno de éstos trescompartimentos: casos esporádicos, hereditarios ytranstornos adquiridos3,12. Pese a su rareza, frecuen-cia de un caso por millón de habitantes y año, la for-ma esporádica de la ECJ ha sido considerada hastaahora la forma más frecuente, representando el 90 %de todos los casos de EET en humanos. La forma he-reditaria, asociada con las anomalías genéticas pre-viamente mencionadas, ha representado el 10 % res-tante. Las formas adquiridas, que han constituido unporcetanje muy reducido, incluyen cuadros de origenmuy diverso, como la variedad Kuru, asociada conhábitos caníbales. La transmisión iatrogénica de laECJ que se relaciona con la administración parente-ral de hormonas extraídas de pituitaria de cadáver,trasplantes de dura mater y tejido corneal o con el im-plante intracerebrales de electrodos3,12.

Una especial relevancia tiene una nueva variante dela ECJ (nvECJ) descrita en 1996 en Inglaterra, y queha sido ligada a la encefalitis espongiforme bovina(EEB)12. Hasta mayo del año 2000 han sido descritos56 casos, 53 en diferentes partes del Reino Unido,2 casos en Francia y un caso en Irlanda, aunque ésteúltimo había vivido previamente en Inglaterra. Comoveremos más adelante, la asociación de las nvECJ a laEEB, o enfermedad de las vacas locas, le ha dado unespecial interés a ésta entidad, incluyendo la repercu-sión directa en aspectos relacionados con medicinatransfusional, especialmente motivado al contemplarla teórica repercusión de poder propagar el contagioal utilizar sangre o hemoderivados de una posibleamplia población “infectada” que se encuentra enperiodo de incubación12-16.

La forma esporádica de la ECJ y las nuevas varian-tes recientemente descritas presentan una serie derasgos clínicos y biológicos que las diferencian (ta-bla 2). La forma clásica o esporádica debuta clínica-mente hacia los 60 años de edad, aunque puedeafectar a personas más jóvenes. El cuadro clínicoviene caracterizado por pérdida de memoria, confu-sión mental, demencia rápidamente progresiva, laduración del proceso no suele exceder los 7 meses,acompañado de diferentes signos de afectación delsistema nervioso central, especialmente en el área vi-

sual, corteza motora, ganglios basales y cerebelo.Por el contrario, las formas variantes de enferme-dad han sido descritas en personas más jóvenes,siendo las primeras manifestaciones de enfermedadla existencia de alteraciones psiquiátricas acompa-ñadas o no de alteraciones sensoriales. Si bien elcuadro inicial puede superponerse al de las formasesporádicas, los enfermos con nvECJ no presentanlas alteraciones electroencefalográficas característi-cas de la forma clásica. La evolución clínica, oscilanentre 8 y 38 meses. Adicionalmente, los hallazgosanatomopatológicos en el SNS son diferentes enambas entidades. En las formas esporádicas ha sidoencontrado material PrPsc exclusivamente en cere-bro, mientras que en las nvECJ la sustancia patológi-ca ha sido encontrada en estructuras relacionadascon el sistema inmune como amígdalas, apéndice,bazo y ganglio linfático17,18. Otro detalle de granimportancia es la diferencia encontrada en el patrónelectroforético del material PrP analizado por Wes-tern blot12 existente en las formas esporádicas y va-riantes, habiéndose comprobado además que laglucoforma PrP resistente a proteinasa K de las for-mas variantes reúne unas características similaresa la hallada en la vacas afectas de encefalopatíaespongiforme12. Diferentes evidencias indican la es-trecha relación entre la nvECJ y la EEB.

Las nvECJ, tanto desde el punto de vista epide-miológico como de su mecanismo de transmisión,siguen planteando importantes dudas. Desde losaños 50 es conocido que el cuadro conocido comoKuru, es transmitido por la ingestión de cerebro hu-mano durante los ritos funerarios de tribus quepracticaban el canibalismo. Como también hemosindicado, en algunas formas iatrogénicas, como lasadquiridas por administración parenteral de hormo-nas hipofisarias extraídas de cadáveres, son ejem-plos evidentes de que la enfermedad puede ser “con-tagiada” por vía “periférica”. Ello ha planteando unacuestión relevante en la fisiopatología de la enferme-dad, como es el mecanismo de “invasión” de la en-fermedad al sistema nervioso central, tejido dianapara su expresión clínica. En éstos años se están ge-nerando bastantes datos que sugieren que el siste-


Tabla 2. Rasgos diferenciales de la forma esporádica y nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

ECJ esporádica nvECJ

Incidencia 1 caso/millón/año 56 casos descritos hasta mayo de 2000Distribución No restringida a un determinado país 53 casos en Inglaterra, 2 en Francia

y 1 en IrlandaEdad de aparición (media) 60 años 29 añosRasgos clínicos Deterioro mental, ataxia, disestesias y anomalías

de la conductaSupervivencia media 7 meses 16 mesesPatrón de EEG Típico de la enfermedad No específicoPositividad para PrP en tejido linfoide

(amígdalas, bazo y ganglio) No Sí


ma inmune juega un papel relevante en la mediaciónde éste proceso16. Por ejemplo, en las formas expe-rimentales animales se ha comprobado que al pocotiempo de la inoculación, antes de la aparición dela enfermedad, se puede detectar PrPsc en tejido lin-foide, la inmunodepresión es capaz de disminuir elpotencial infectivo, y la esplenectomía retrasa el pe-riodo de incubación de la enfermedad19. Ratonescon inmunodeficiencia combinada severa presentanuna mayor resistencia a desarrollar la enfermedaddespués de su inoculación por vía periférica, hechoque no sucede cuando la inoculación es intracere-bral. Esa “protección” desaparece cuando los ani-males recuperan su función inmune al ser sometidosa un trasplante alogénico de médula ósea20. Mien-tras que en las formas esporádicas observadas enhumanos no suceden estos hechos, sin embargo, enlas nvECJ se demuestra una acumulación de PrP encélulas dendríticas foliculares así como en diferentesestructuras linfoides12,16.

Aunque no hay evidencias irrefutables, existe unarazonable sospecha de que las nvECJ fuesen adquiri-das al ingerir carne de animales afectos de EEB. Elprimer caso en vacas fue reconocido en Inglaterra en1985, iniciándose un brote epidémico relacionadocon la alimentación que contenía restos de carne yhuesos de los animales enfermos12. En 1998 se ha-bían registrado más de 175.000 animales afectosde la enfermedad. En el resto de la Unión Europeael registro era de aproximadamente 300 casos deEEB13. La extrapolación del impacto de posiblescontagios a humanos es muy difícil de determinar,ya que faltan datos imprescindibles como son, en-tre otros, la cantidad requerida que debe ser ingeri-da para desarrollar la enfermedad, la susceptibili-dad, tiempo exacto de incubación, etc. Un dato evi-dente, es que no ha existido un incremento en ladescripción de nuevos casos de nvECJ. Por otra par-te, un estudio inmunohistoquímico retrospectivo demás de tres mil muestras de amígdalas y apéndicesprovenientes de individuos británicos, consideradosde alto riesgo para desarrollar una nvECJ, no de-mostró ninguna positividad21. Indudablemente,aunque este dato es de interés, es necesario ampliarel número de muestras para poder extraer unas con-clusiones sólidas. Hay abiertos diferentes estudiosintentando arrojar más luz a éste problema. Posible-mente, hasta dentro de 3 a 5 años no podremos dis-poner, con cierta precisión, de una información epi-demiológica fiable.

Priones y transfusión sanguíneaLa serie de acontecimientos vividos en la medici-

na transfusional de las últimas dos décadas (sida,hepatitis C, entre otras), justifica la existencia de unestado de vigilancia extrema ante la posibilidad deaparición de contagios por nuevos agentes a travésde la sangre o sus derivados. La posibilidad, al me-nos teórica, de una transmisión transfusional de una

enfermedad tan devastadora como son las EET hacreado una gran expectación, si bien hasta la fechano hay datos objetivos de que las EET puedan se-guir una vía de contagio por la sangre o sus compo-nentes13-16,22,23.

Muy recientemente ha sido publicado un meta-análisis que analiza el resultado encontrado en cincoestudios casos-control, de diseño y características si-milares, realizados en Inglaterra dos de ellos, Japón,Australia y Europa, que incluye un total de 2.479 pa-cientes y descarta la asociación de ECJ esporádicacon la transfusión sanguínea24. En éste estudio no seanalizaron las nuevas formas variantes de la enfer-medad. Al menos 29 donantes de sangre han desa-rrollado la ECJ. Muchos de ellos donaron repetida-mente durante más de dos décadas, en ningún casose ha comunicado la aparición de enfermedad enalguno de los receptores de los componentes san-guíneos14.

Otra aproximación realizada para investigar la po-sibilidad de transmisión por transfusión de la formaesporádica de la ECJ, ha sido el análisis neuropato-lógico del cerebro de pacientes hemofílicos y deotras coagulopatías congénitas fallecidos, y que alo largo de su vida habían recibido múltiples trata-mientos de concentrados plasmáticos, que como esconocido, provienen de pooles de varias decenas demiles de donantes de plasma. El estudio neuropato-lógico reveló diferentes lesiones relacionadas con in-fección por VIH, pero en ningún caso se pudo de-mostrar la presencia de material PrPsc14.

De forma similar, en Inglaterra realizaron un estu-dio parecido en 35 hemofílicos que habían recibidoconcentrados plasmáticos, conseguidos entre 1962y 1995, provenientes de donantes británicos. El ob-jetivo primordial del estudio era investigar la posibi-lidad de encontrar alguna nueva forma variante deenfermedad, que sugiriera a la transfusión como for-ma de contagio. Nuevamente los resultados de ésteestudio retrospectivo fueron negativos14.

A diferencia de los estudios epidemiológicos decasos y controles recientemente descritos, así comode otros datos que acabamos de comentar, existentres descripciones aisladas, que sugieren una posibletransmisión de ECJ asociada a transfusión de san-gre14. Para muchos, estas descripciones son anecdó-ticas e incompletas, donde es muy difícil estableceruna clara relación entre la transfusión y la apariciónde la enfermedad.

Existe un consenso generalizado de que la formaesporádica de ECJ es muy difícil que pueda ser trans-mitida por transfusión de componentes sanguíneos.Por el contrario no existe la misma evidencia de au-sencia de riesgo con las nvECJ. Varios son los moti-vos, algunos de ellos ya indicados en diferentes par-tes de éste manuscrito. Desconocemos la verdaderaepidemiología, vía de transmisión, capacidad infec-tiva, periodo exacto de incubación, susceptibilidad,mecanismo fisiopatológico de la enfermedad, etc,



de las nuevas variantes de la ECJ. Hasta no conocertodos éstos detalles, es difícil establecer un juicio de-finitivo. La situación de poca definición que vivimosha hecho que se vayan incorporando en diferentespaíses medidas, a veces muy dispares, en un intentode reducir el posible riesgo de transmisión de nvECJpor productos sanguíneos. A continuación analiza-remos las medidas más destacadas que han sido ins-tauradas, y veremos como algunas de ellas, a nues-tro juicio, podrían ser al menos muy discutidas a laluz de los datos actualmente existentes.

Control en la selección de donantes de sangreUna buena y estricta selección de los donantes de

sangre constituye la piedra angular en seguridadtransfusional. Ante los antecedentes epidemiológi-cos ya comentados, muchos países tomaron la deci-sión de incluir como criterio de exclusión para ladonación de sangre los causas relacionadas con laECJ iatrógena, es decir, la administración previa dehormona de crecimiento, haber recibido un tras-plante de dura madre o tejido corneal, así como te-ner antecedentes familiares de ECJ. Si bien todos es-tos requisitos parecen bien justificados, más discu-tibles son los incorporados en agosto de 1999 porEstados Unidos y Canadá, que decidieron rechazarcomo donantes de sangre, o alguno de sus deriva-dos, a todas aquellas personas que habían vividoun periodo de 6 meses en Inglaterra. Aunque no sedisponen de cifras detalladas, la toma de esta deci-sión podría tener un impacto negativo en el 2 % dedonantes en éstos países. En Europa, hasta ahora,no se ha tomado ninguna iniciativa en éste sentido.

Retirada del mercado de hemoderivadosDado que no existe ninguna prueba biológica, lo

suficientemente sensible, específica y automatizablepara poder detectar la ECJ, diferentes países han idotomando una serie de iniciativas para prevenir la dis-tribución de hemoderivados que tuviesen al menosteóricamente un hipotético potencial infectivo. EnEstados Unidos, a pesar de la falta de evidencia deque la ECJ es transmitida por la sangre o alguno desus componentes, en 1995 la FDA adoptó la iniciati-va de recomendar la retirada de todos los lotes deplasma en los que hubiese participado como do-nante, un individuo que hubiese desarrollado la for-ma esporádica de la ECJ. Esta medida ocasionó pro-blema de abastecimiento de los distintos hemoderi-vados plasmáticos. En 1998, ésta política fuereconsiderada, ciñendo la exclusión solamente a loslotes de productos donde hubiese participado undonante que hubiese desarrollado una forma va-riante de la enfermedad. Esa es la recomendaciónactualmente vigente en Estados Unidos y Canadá14.

En Europa, desde el mes de febrero de 1998, elComité para Empresas de Productos Farmacéuticos(CEPF) recomendó también la retirada de todos losproductos donde constara la existencia de un do-

nante que desarrolló la nvECJ. Desde mayo de 1998,Inglaterra decidió no usar para ningún fin terapéuti-co todo el plasma extraído de sus donantes, impor-tando desde entonces todos los hemoderivados13.

Fraccionamiento e inactivaciónde derivados plasmáticos

En los últimos años se han realizado numerosos ex-perimentos encaminados a investigar si el fracciona-miento de los diferentes componentes plasmáticosreducen o eliminan el contenido de partículas prióni-cas de carácter patógeno. Para ello se han utilizadodiferentes procedimientos, siendo uno de los máshabituales la utilización de sangre humana “conta-minada” en diferente grado con células tripsinadasde cerebro de hamster infectado. Muestras de los di-ferentes componentes plasmáticos eran inoculadasen cerebro de ratón para ver su potencial patóge-no22. Los estudios han concluido que el procedi-miento de fraccionamiento plasmático reduce signi-ficativamente la infectividad25. Por otra parte, sepudo comprobar que la capacidad infectiva del plas-ma y buffy coat administrado por vía intravenosa, essensiblemente inferior a la vía intracerebral22. Todoello ha permitido sugerir que la evidencia epidemio-lógica de la ausencia en humanos de la transmisiónde ECJ, por el plasma y sus derivados, podría expli-carse por varios motivos: a) Ausencia de capacidadinfectiva del plasma hasta el comienzo sintomáticode la enfermedad, e que incluso también es baja lainfectividad durante la fase sintomática. b) Reduc-ción de la capacidad infectiva durante el proceso defraccionamiento. c) Es mayor la necesidad de cargainfectiva por vía intravenosa que intracerebral22.

Desgraciadamente los diferentes procedimientosde inactivación viral no ejercen ninguna actividad so-bre el contenido priónico de la membrana celular.Podrían ser útiles procesos extremos, pero causaríanla desnaturalización e inactivación de las proteínaspresentes en los diferentes hemoderivados26.

Eliminación de los leucocitos de los componentessanguíneos

En los dos últimos años ha surgido el debate dela utilidad y necesidad de implantar la filtración uni-versal de todos los productos sanguíneos. Una delas principales razones aducidas desde un principioha sido el hecho de que la posible transmisión trans-fusional de la ECJ fuese vehiculizada por los leucoci-tos. En octubre de 1997, el Comité de Seguimientode la Encefalopatía Espongiforme del Reino Unidorecomendó la implantación de la leucorreducciónuniversal de los productos sanguíneos en aquel país.La decisión fue aprobada un año más tarde, y se im-plantó globalmente en otoño de 1999. El costo es-timado de esa decisión es de unos 70 a 80 millonesde libras esterlinas por año. Recientemente otrospaíses occidentales han decidido también su im-plantación.



Si bien está demostrado que los linfocitos B y célu-las dendríticas foliculares tienen capacidad de portaren su membrana las partículas priónicas, han surgidorecientes datos que al menos hacen dudar seriamentede la específica capacidad de la leucorreduccióncomo procedimiento eficaz para evitar la supuestatransmisión de ECJ por transfusión sanguínea. Hasido demostrado que las plaquetas en reposo expre-san un alto contenido de moléculas priónicas por cé-lula (1.400 moléculas de PrPc/célula), que se cua-druplica cuando la plaqueta es activada. En una uni-dad de sangre el 96 % de las plaquetas expresanproteína-PrP, mientras que solamente el 2,8 % de losleucocitos mononucleares es capaz de expresarla7.Como es bien conocido, la filtración de productossanguíneos no evita el paso de las plaquetas, y no estádemostrado que no pueda condicionar cierto gradode activación plaquetaria. Adicionalmente, la isofor-ma PrPc también se ha encontrado en plasma27. Endefinitiva, se han identificado substratos celulares yplasmáticos de PrPc accesibles a la conversión porPrPsc, y por ello, poder participar en la replicaciónpriónica y transmisión de enfermedad.

Por otra parte, la leucorreducción con los filtros ha-bituales consigue una reducción de 3-4 log10 en el nú-mero de leucocitos en los componentes sanguíneos,pero actualmente desconocemos el “umbral” mínimonecesario para evitar la transmisión de la nvECJ.

Podemos concluir, que si bien la leucorreducciónpodría ser útil con otra finalidad, que no es motivode ésta revisión, los datos existentes elevan unaduda razonable acerca de su eficacia en la preven-ción de la supuesta transmisión de la ECJ por trans-fusión sanguínea.

Uso racional de los productos sanguíneosDurante la última década hemos asistido a una

explosión en el consumo de sangre y sus derivados.La aplicación de recursos terapéuticos más agresi-vos, especialmente en el área de oncología y hema-tología, justifica el cambio vivido. Desgraciadamen-te, el mayor consumo viene acompañado tambiénde una menor racionalización en las indicaciones delos productos sanguíneos. Esta observación no esun hecho aislado en nuestro país, sino un elementode preocupación en toda la Unión Europea28. Elcontrol estricto del uso de la sangre, y el cumpli-miento eficaz de las recomendaciones o guías tera-péuticas, son sin dudar la mejor medida de preven-ción de las complicaciones actuales o potencialesque conlleva el uso de la sangre y sus derivados.

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NUEVOS PRODUCTOSRECOMBINANTESEN EL TRATAMIENTODE LA HEMOFILIAM.F. LÓPEZ FERNÁNDEZ, M.S. NOYA Y J. BATLLEServicio de Hematología y Hemoterapia. Complejo HospitalarioJuan Canalejo. La Coruña.

IntroducciónLos conocimientos sobre la hemofilia y su trata-

miento se encuentran en continua evolución gracias alos constantes avances en la investigación clínica y bio-



lógica. En la última década los mayores éxitos se handerivado de la aplicación de la biología molecular a laobtención de factores de la coagulación recombinan-tes. El interés en producir factores VIII y IX recombi-nantes se relacionó con el deseo de disponer de facto-res de coagulación seguros, que obviaran la transmi-sión de enfermedades virales secundarias al uso dederivados sanguíneos y evitar los terribles aconteci-mientos que acontecieron entre los años 1970 y 1980.

Los principios en que se basa el tratamiento de lospacientes hemofílicos son: minimizar las incapacida-des del paciente y prolongar la vida, facilitar la inte-gración social y permitir el total desarrollo de cadapaciente sin causarle daño físico ó psíquico. Aunqueel uso de factores recombinantes parece ser, en el mo-mento actual, el mejor camino para lograr estos obje-tivos, su elevado coste y su limitada disponibilidad,han conducido a un uso racional de los mismos.

Factor VIII recombinanteLa estructura del gen del factor VIII, el aislamiento

de los clones de ADN complementario (ADNc) quecodifican la secuencia completa del factor VIII, yla expresión del factor VIII humano en cultivos celu-lares fue descrita en 19841-4. El gen del FVIII era has-ta ese momento el de mayor tamaño clonado, con186.000 pares de bases lo que representa, aproxima-damente, el 0,1 % del cromosoma X humano. El fac-tor VIII ARN mensajero (mARN) codifica una proteí-na precursora de 2.351 aminoácidos, y la proteínadel factor FVIII maduro contiene 2.332 pares de ba-ses con un peso molecular de 264.763 Da. Entre lasregiones amino y carboxiterminales están contenidosseis dominios denominados A1-A2-B-A3-C1-C23,5. Eldominio B, que representa aproximadamente el 40 %de la masa del factor VIII, no posee ninguna funciónhemostática conocida.

Disponemos actualmente de dos productos re-combinantes que contienen la total estructura defactor VIII: el Kogenate de laboratorios Bayer, desa-rrollado en colaboración con investigadores de Ge-nentech, Miles Inc/Cutter Biological, Berkeley, Cali-fornia y el Recombinate con científicos de GeneticsInstitute y Baxter/Hyland Div., Glendale, CA. Estosproductos se encuentran también disponibles comoHelixate y Bioclate respectivamente por los labo-ratorios Aventis. Existe otro producto desarrolladopor Pharmacia y distribuido por Wyeth-Lederle, co-nocido como r-factor VIII SQ (Re Ipso ), en el que elfactor VIII ha sido deplecionado del dominio B.

Factor VIII recombinante (rFVIII): Kogenate

EL ADNc del factor VIII humano, se ensambla a unvector plásmido de expresión y se transfiere a una lí-nea celular de mamíferos preestablecida (células detejido renal de hamster, BHK). Las células BHK trans-feridas con el gen del FVIII humano se cultivan, en me-dio bovino sin suero, lo que permite una alta expre-sión del FVIII sin la adición del Factor von Willebrand

(FvW). La proteína secretada en el medio tisular con-teniendo el rFVIII, es purificada con varios sistemas depurificación, que incluyen cromatografía de intercam-bio iónico, exclusión por tamaño y cromatografía deinmunoafinidad con anticuerpos monoclonales muri-nos. El proceso de purificación tiene la capacidad deretirar e inactivar virus. Así, el rFVIII obtenido contienemínimas cantidades de proteínas del “hamster” e IgGmurina. Por último, el producto purificado se estabi-liza con la adición de albúmina sérica humana4,6,7.

Estudios clínicosEnsayos clínicos en pacientes con hemofilia A se

iniciaron en 1988, demostrando que el rFVIII era clí-nicamente eficaz y seguro para la prevención y el tra-tamiento de episodios hemorrágicos agudos y quesu comportamiento in vivo era similar al de los con-centrados de FVIII derivados del plasma8,9

En 1989 se inicio el estudio en pacientes no trata-dos previamente (PNTP). Aunque la respuesta al tra-tamiento fue excelente y el producto bien tolerado,la aparición en la fase inicial del estudio, de un24,8 % de inhibidores anti-FVIII produjo cierto gradode incertidumbre10. Sin embargo, al prolongar el se-guimiento de los pacientes y al disponer de los resul-tados de otros estudios, este fenómeno fue más in-trigante que alarmante6,7,11-13.

Nuevos preparadosUn nuevo preparado de Kogenate con molécula

entera (Kogenate-FS ) (KG2), estabilizado con sa-carosa en sustitución a la albúmina humana, hasido probado con éxito desde 1996, en pacientescon hemofilia A multitratados14,15. Desde abril de1998, 31 hemofílicos greves (19 PNTPs y 12 míni-mamente tratados (PMTs) están recibiendo esteproducto. Hasta la fecha el preparado ha resultadoeficaz y bien tolerado. En este momento no se puedeconcretar la incidencia de inhibidores16,17.

Actualmente se encuentran en preparación unnuevo producto, obtenido con similar tecnología, enel cual se va a obviar la albúmina incluso durantetodo el proceso de fabricación (KG3).

Factor VIII recombinante (rFVIII): Recombinate

Para la obtención de este preparado, el ADNc delgen del factor VIII y del FvW unidas al vector plásmi-do, se cotransfieren y expresan en células de ovariode hamster chino (CHO). La cotransfección es nece-saria con el fin de incrementar el rendimiento y esta-bilizar al rFVIII18. El rFVIII en el medio de acondicio-namiento es purificado mediante cromatografía deintercambio iónico e inmunoafinidad con anticuer-pos monoclonales. Por último el FvW es retirado yse añade albúmina humana como estabilizador.

Estudios clínicosEl Recombinate se administró por primera vez

en 1987, en dos pacientes con hemofilia A severa se-



ropositivos. Estudios posteriores, en pacientes trata-dos previamente, demostraron que el preparado eraeficaz y seguro19. El estudio en PNTP se inició en1990, aproximadamente 18 meses después del ini-cio del estudio con Kogenate . La eficacia hemostá-tica fue buena y la aparición de inhibidores anti-FVIIIconstatada (23,9 %), similar a lo descrito en el estu-dio de Kogenate 20.

Nuevo preparadoSe encuentra en preparación un nuevo producto,

obtenidos con similar tecnología, en el que se vaa eliminar la albúmina humana durante su prepa-ración.

Factor VIII recombinante (rFVIII) deplecionadodel dominio B: rFVII SQ (ReFacto )

El diseño de las moléculas de rFVIII conocidascomo de “segunda generación” se basó en el cono-cimiento actual de la estructura y función del FVIII.En el plasma, el FVIII se encuentra formado por unheterodímero, compuesto por una cadena ligera (do-minios A3, C1 y C2) y las derivadas de la cadena pe-sada (A1, A2 y B). El dominio B no es indispensablepara que el factor ejerza su actividad hemostática21.

Las moléculas depleccionadas del dominio B, sonmenos propensas a la degradación proteolítica y porello más estables, por lo que no se precisa añadir alproducto final albúmina humana (fig. 1). El nuevopreparado, denominado rFVIII SQ, se produce encélulas CHO, a las que se les permite crecer en unmedio al que se añade albúmina sérica humana. Trasinactivación viral con solventes-detergentes y croma-tografía de inmunoafinidad, el producto es estabili-zado con azúcares, aminoácidos y polisorbato 80.

Estudios clínicosLos ensayos clínicos en fase I y II se iniciaron en

1993 y 1994 respectivamente, y demostraron que elrFVIII SQ posee un perfil farmacocinético con unaactividad hemostática equivalente a los demás pre-parados22,23. Estudios en fase III, en pacientes trata-dos previamente, demostraron que el preparado eraeficaz y seguro en el tratamiento profiláctico y a de-manda24. Desde octubre de 1994 a enero de 1998,101 PNTP con hemofilia severa se incluyeron en unestudio multicéntrico, observándose una buena efi-cacia hemostática. El 29 % desarrolló inhibidoresanti-FVIII, siendo el título > a 10 UB en un 1/3 de loscasos25.


Longitud total del rFVIII

NH2 COOH

Ser (S) 743 Glu (Q) 1638

90 kDa 80kDa

A1 A3A2 B C1 C2

Me2+

A1 A2 A3 C1 C2NH2

rFVIII SQ hendido

COOH

rFVIII SQ

NH2A1 A2 A3 C1 C2

-S-Q-

COOH

Figura 1. Estructura de la estructura completa del rFVIII y del rFVIII depleccionado del dominio B.


La ventaja de este preparado es que no se añadeal producto final, como estabilizador, albúmina hu-mana. Sin embargo, sí se emplea albúmina durantela producción del producto. Debe recordarse que laalbúmina ha sido, y continua siendo, altamente se-gura, debido a la pasteurización a que es sometida26.

Factor IX recombinante (Benefix )El gen del factor IX y su ADNc fueron clonados en

198227,28. Posteriormente se consiguió expresar elADNc en células CHO29. Para su aplicación clínicafue necesario superar el desafío que suponían lasmodificaciones post-translacionales, tales como lagamma-carboxilación y la rotura del propéptido30.En la fabricación del RFIX humano, Genetics Insti-tute empleó, líneas celulares CHO que habían sidocotransferidas con el plásmido de expresión ADNcdel rFIX y con el plásmido de expresión ADNc codi-ficado de la proteasa PACE (enzima de rotura de pa-res de bases de aminoácidos). PACE es necesariapara la apropiada rotura del péptido de iniciación yla secreción de FIX y mejora la eficacia del procesa-miento del profactor IX expresado en la célulasCHO7,15. Por último fue necesario aplicar métodosde eliminación de proteínas extrañas utilizadas du-rante el proceso de producción, como aminoácidos,sales, insulina humana recombinante y vitamina K.Estos procedimientos eliminan virtualmente el riesgode transmisiones virales y de agentes espongifor-mes30. Durante el proceso de fabricación y purifica-ción no se utiliza albúmina humana o proteínasplasmáticas animales.

Estudios clínicosLos estudio farmacocinéticos se iniciaron el 1995,

observándose una vida media comparable a la obte-nida con derivados plasmáticos. Sin embargo, la re-cuperación in vivo del rFIX era inferior (el 72 % de laobtenida al emplear FIX derivado del plasma mono-clonal), por lo que se recomienda utilizar dosis tera-péuticas superiores a las habitualmente indica-das31-33. Estudios encaminados a valorar la eficacia yseguridad del rFIX en pacientes previamente trata-dos con hemofilia B severa, han demostrado su efi-cacia hemostática en episodios hemorrágicos agu-dos y durante intervenciones quirúrgicas. No se haobservado datos de trombogenicidad. Un pacientedesarrolló inhibidor de baja respuesta transito-rio30,31. En junio de 1999, 60 pacientes PNTP fue-ron incluidos en ensayo multinacional. Hasta la fe-cha el preparado está siendo bien tolerado y eficaz.Dos pacientes han presentado inhibidor anti-FIX34.

Factor VIIa recombinante (NovoSeven )El gen del FVII humano fue clonado a mediados

de la década de 1980 y expresado en células BHK35.Las células BHK son capaces de efectuar la gam-ma-carboxilación y secretan rFVII de una única ca-dena. En la producción del rFVIIa se utilizan anti-

cuerpos monoclonales para capturar y purificar elFVIIa presente en el medio de cultivo. Durante la pu-rificación el FVII se activa espontáneamente. La se-cuencia de aminoácidos del rFVIIa es idéntica a ladel FVIIa derivado del plasma, posee una estructurasimilar y su actividad in vitro es idéntica a la del deri-vado plasmático. El rFVIIa (NovoSeven ) fue desa-rrollado por científicos de Novo Nordisk (Gentofte,Denmark) para el tratamiento de los episodios he-morrágicos en pacientes con hemofilia e inhibidores.El FVIIa no posee actividad proteolítica y no induceactivación de la coagulación cuando es infundido.Sin embargo, el FVIIa forma un complejo con el fac-tor tisular en la zona de lesión vascular, y ya que noes neutralizado por la antitrombina circulante, indu-ce la hemostasia localmente. Este proceso es inde-pendiente de la presencia de los factores VIII y IX yno se afecta por la presencia de inhibidores36-39. Másrecientemente se ha demostrado su eficacia en laprevención y el tratamiento de los episodios hemo-rrágicos en otras situaciones clínicas tales como: de-fectos congénitos de FVII, FXI, desórdenes plaque-tarios, enfermedad de von Willebrand e incluso seestá estudiando su efectividad en hemorragias acon-tecidas en pacientes anticoagulados o en hepatopa-tías crónicas37,39,40. Las ventajas del rFVIIa incluyen:su seguridad viral, la no activación de la coagulaciónsistémica, que su efectividad es independiente deltítulo del inhibidor y que su buena tolerancia permi-te la administración domiciliaria. Las principalesdesventajas son: su corta vida media, que obliga afrecuentes administraciones y su elevado coste.

Factor Von Willebrand recombinanteEl ADN del gen del FvW posee 180kb y contiene

52 exones, y codifica una proteína con 2.813 ami-noácidos, el pro-FvW. Durante el procesamiento ce-lular se liberan el péptido de iniciación y un propép-tido. A mediados de los años 1990, los científicos delaboratorios Immuno AG, Viena, produjeron un FvWrecombinante, que no llegó a ser probado en estu-dios clínicos. Este rFvW, que poseía mas de 20 mul-tímeros, fue analizado en ratones, perros y cerdoscon resultados prometedores pero inconsistentes,por lo que fue desestimado41. La propia compañíareconoció que un preparado de rFVIII/FvW sería pro-bablemente de mayor utilidad. En la actualidad, Bax-ter Hyland Immuno de encuentra preparando unproducto de rFVIII/rFvW.

Perspectivas futuras con nuevas moléculasde factor VIII recombinante

A pesar de los grandes avances de los últimosaños, el tratamiento de la hemofilia A con prepara-dos de factor VIII recombinantes sigue estando limi-tado por: la aparición de inhibidores, su alto costey por la necesidad de utilizar la vía intravenosa parasu administración. El mayor conocimiento de la es-tructura y función del FVIII y la ingeniería genética,



están estimulando nuevas investigaciones encamina-das a desarrollar nuevas moléculas que mejoren laeficacia terapéutica, aumentando la especificidad ydisminuyendo la inmunogenicidad. Entre los nuevosacercamientos se encuentran:

1. Modificaciones que mejoren la expresión del factor VIII.Como la delección del dominio B que incrementa de2 a 3 veces la actividad específica, y las mutaciones deun único residuo en el gen del FVIII que influyan en lainteracción con las chaperonas (hsp), también cono-cidas como proteínas de unión de inmunoglobulinas(BiP), disminuyendo el consumo de ATP y mejorandola secreción del FVIII. Por ejemplo, la mutación en unúnico residuo del dominio A1 (Phe309Ser), mantie-ne la actividad específica del FVIII, y requiere un me-nor consumo de ATP, consiguiendo incrementar 3 ve-ces la secreción del factor, probablemente por unamenor interacción con las BiP42.

2. Modificaciones que reducen la inmunogenicidad delfactor VIII. Para ello se requiere la identificación y al-teración en el FVIII humano, de los residuos que seresponsabilizan de la inmunogenicidad. Estos se lo-calizan preferentemente en el dominio A2 (residuos373-740), C2 (residuos 2173-2332) y A3, y están ex-puestos generalmente en la superficie y cargados po-sitiva o negativamente. Lollar y colaboradores43 pre-pararon moléculas quiméricas de FVIII humano yporcino con el fin de elucidar qué aminoácidos seresponsabilizaban de las diferencias antigénicas exis-tentes entre ambos, e identificaron un número limi-tado de residuos (484 a 508) localizados en el do-minio A2 que contribuyen significativamente a laproducción de anticuerpos. Un análisis seriado delas mutagénesis de alanina, identificó a la Tyr487como residuo crítico para el reconocimiento de losanticuerpos inhibidores del FVIII A2 humano44. Unavez identificados todos los residuos es posible mutartodos los aminoácidos relevantes, modificando laantigenicidad y manteniendo la actividad funcional.

3. Modificaciones que incrementan la actividad específicadel FVIII. Modificaciones encaminadas a reducir lainestabilidad del FVIII activado por trombina o a in-crementar la resistencia a la inactivación del FVIII ac-tivado por la proteína C activa (PCa).

La inestabilidad del FVIII activado por trombina secorrelaciona con la disociación del dominio A2. Pare-ce lógico pensar que pueden obtenerse FVIII más acti-vos si se consigue minimizar la disociación del domi-nio A2. En la actualidad existen estudios en marcha,entre los que se encuentran la delección de los ami-noácidos 741-1689, dirigidos a diseñar nuevas for-mas de FVIII, conocidas como moléculas 90/73, quepresenten una interacción reducida con el FvW, con-serven su actividad procoagulante después de la acti-vación con trombina y en las cuales el dominio A2este covalentemente unido a la cadena ligera42.

Mutaciones como la Arg336Ile y Arg562Lys inhi-ben la inactivación por la PCa del FVIII activado sinafectar su actividad procoagulante45. La molécula

resultante conocida como FVIII resistente a la inacti-vación IR8, posee in vitro un 38 % de actividad proco-agulante a las 4h de la activación con trombina,mientras que el FVIII convencional estaría inactivadoa los 5 min aproximadamente. Estudios en anima-les han demostrado que el IR8 es capaz de contro-lar episodios hemorrágicos agudos42,46.

4. Compuestos administrados por vía oral que reproduz-can la acción del FVIII. Actualmente se sabe que el FVIIIposee dos zonas de interacción con el FIXa. Una zonaen la cadena ligera del FVIII que se responsabiliza desu unión con el dominio primario EGF y otra en eldominio A2 por la que interacciona y puede producircambios conformacionales con el centro activo delFIXa47. Un mayor conocimiento de estos cambiosconformacionales, puede conducir al desarrollo depequeños péptidos, o péptidos miméticos, que pro-duzcan similares cambios conformacionales y quesean capaces de liberarse tras su administración porvía oral. Es por tanto de gran interés conocer los me-canismos por los que una molécula compleja comoel FVIII puede mediatizar un cambio conformacionalespecífico en el centro activo del FIXa42.

AgradecimientosFIS, Ministerio de Sanidad, becas # 90-92/3229, 94-6/

1509, 97-90331 y 00/0951. Expresamos nuestro agrade-cimiento a laboratorios Bayer, Baxter y Novo Nordisk porsus ayudas para la realización del presente trabajo.

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RECENT ADVANCESIN THE MOLECULAR DIAGNOSISOF HEMOPHILIAF. VIDAL AND D. GALLARDOUnitat de Recerca. Centre de Transfusió i Banc de Teixitsde Barcelona.

Characterization of hemophilic patients at themolecular level, particularly of those affected by he-mophilia A, has been hampered by the complexstructure and the large size of the genes involved aswell as by the high frequency of new mutations. Inaddition, existing nucleotide sequencing techniquesare relatively difficult to establish on a routine basisand remain as an expensive and time-consuming op-tion. A direct consequence of this situation is that,on the brink of the 21st century, many hemophilicpatients cannot benefit from a definitive and precisemolecular diagnosis to explain the ultimate reasonfor their pathology.

Accurate molecular characterization is essentialfor this collective in order to perform decisive geneticcounseling for female carrier detection and a reliableprenatal diagnosis. Additional benefits derived fromthe knowledge of a specific mutation include infor-mation on the side effects of replacement therapieswith recombinant factors, such as the risk of inhibi-tor formation, to select patients for different treat-ments or follow-ups. Furthermore, identification ofthe causative mutation is necessary when seeking ap-proval of human clinical trials in oncoming strate-gies of gene therapy.

To circumvent the direct sequencing approach se-veral laboratories have developed a number of mu-tation screening techniques, all of which have a fi-nal common step: nucleotide reading. Unfortuna-tely, these techniques are very labor intensive andrequire a highly qualified staff to be performed on aroutine basis. For the time being, until easier andmore feasible alternatives are available, linkageanalysis with indirect markers is still the standardpractice for genetic counseling and prenatal diag-nosis in hemophilia. This method is straightforwardbut has some important limitations: homozygosity,higher risk of recombination when only extragenicmarkers are informative, unavailability of key indivi-duals within a family and, most importantly, spora-dic cases without any previous history of hemophilia(up to 50 % of families).

Recent advances in molecular biology, engineeringand bioinformatics have make possible the develop-ment of new protocols and related equipment forexhaustive molecular diagnosis which, in terms ofsensitivity, rapidity and simplicity, were unthinkablejust a few years ago. Because linkage analysis doesnot identify the mutation that causes the defect, anoptimized direct sequencing approach should becontemplated for genetic counseling and prenatal



diagnosis in order to provide improved support topatients and their families.

The genetic basis of Hemophilia A and BMutations in the coagulation factor VIII (FVIII) gene

result in the X-linked recessive bleeding disorder He-mophilia A, which affects approximately 1 in5,000 males and very rarely females. The human fac-tor VIII gene, located at Xq28, consists of twenty-sixexons and is approximately 196 kb in length (fig. 1).This gene is transcribed into an mRNA of about 9 kbthat codes for a protein with a mature form of2332 amino acids that circulates in blood associatedto the von Willebrand factor (vWF). A wide range ofgene defects that may result in the absence of func-tional FVIII are known, including gross gene deletionsor rearrangements, stop codons and missense muta-tions. Missense mutations can also result in impairedsecretion, reduced vWF binding or defective activationof FVIII. More than 500 mutations within the FVIIIgene have been described in all coding and untransla-

ted regions. Only one extremely recurrent mutationhas been described: about 40-50 % of severe hemop-hilia A cases are caused by a large genomic inversionof the FVIII gene that separates the first 22 exons fromthe final 4 exons. This inversion results from a recom-bination between a gene located in intron 22 and eit-her of two extragenic telomeric homologous genes.

Mutations in the coagulation factor IX (FIX) generesult in the X-linked recessive bleeding disorderHemophilia B, which affects approximately 1 in30,000 males and very rarely females. The humanFIX gene, located at Xq26-q27, consists of eightexons that define seven functional domains andspans approximately 34 kb in the genome transcri-bed into an mRNA of 1.4 kb (fig. 2). Hemophilia B ischaracterized by a great mutational heterogeneitywith more than 650 different mutations describedalong the gene. Since none of these mutations areclearly predominant in terms of frequency, a suitableprocedure for the molecular diagnosis of the disea-se must include a study of all gene essential regions.


Figure 1. Genomic organization of factor VIII gene.

Figure 2. Factor IX: from DNA to mature protein.


Laboratory techniques for the geneticdiagnosis of hemophilia

The molecular diagnosis of hemophilia has beenachieved by a number of techniques that are conti-nuously improved with better knowledge of the res-ponsible genes. In severe hemophilia A, the routineprotocol begins with characterization of the mostfrequent mutation (intron 22 inversion) by means ofSouthern Blot, a tedious and time-consuming tech-nique that commonly requires the use of radioactiveisotopes. However, recent description of a simple,single-tube PCR technique allows determination ofthe intron 22 gene inversion in patients and carriersin less time and at lower cost (fig. 3). Moreover,when applied to prenatal diagnosis, using amniofil-trated fluid of 11 weeks’ gestation, we found thistechnique to be highly sensitive and reliable. If the in-version is ruled out, the genetic study can be perfor-med in several ways depending on the laboratoryfacilities, human resources and the diagnostic accu-

racy required. Techniques for the molecular diagno-sis of Hemophilia A and B can be classified into th-ree groups according to the degree of sensitivity andsimplicity, and the information provided:

1. Linkage analysis techniques: these are indirecttechniques based on the peculiarity that a numberof polymorphic markers are present along the humangenome. These markers, which can be intragenic orextragenic, allow identification and follow-up of thechromosome that carries the gene with the geneticdefect, though they are not related with the patho-logy. Intragenic polymorphisms are most suitablefor diagnosis since the probability of recombinationbetween the marker and the gene defect is lower. Thepolymorphic markers used in the linkage analysis ofhemophilia include the Restriction Fragment Length Poly-morphism (RFLP), when the presence or absence of arestriction site is analyzed, or Short Tandem Repeats(STR), comprised of short sequences repeated in avariable number, with a characteristic pattern for


Figure 3. A) PCR strategy for detection of intron 22 inversion. Recombination between F8A gene located inside intron 22 of FVIII geneand either of two distal telomeric homologous genes (F8A’ and F8A˝) results in distinguishable PCR products sizes. B) Agarosegel electrophoresis of PCR products amplified from 8 inversion-negative individuals, 2 inversion-positive patients and a carrier woman.M: size marker.

A

B


each individual. STR markers are commonly more in-formative, since they are multi-allelic and thus the he-terozygosity in the population is higher.

2. Mutation screening techniques: This group in-cludes several methods that allow, on a physical orchemical basis, the differentiation between a controlamplified DNA fragment and an identical fragmentcarrying a mutation. Many screening techniqueshave been designed and used for molecular diagno-sis of hemophilia, such as Single Strand ConformationalPolymorphism (SSCP), Denaturing Gradient Gel Electrop-horesis (DGGE), Conformational Sensitive Gel Electropho-resis (CSGE), Amplification and Mismatch Detection(AMD), Universal Heteroduplex Generator (UHG), etc.In all cases the first step is identification of the frag-ment carrying the mutation, which often involvestwo or more candidates. Further DNA sequencing ofthese fragments must be performed to confirm thepresence of a mutation and to determine if it is res-ponsible for the pathology.

3. Direct DNA sequencing: This is conceptuallythe simplest approach since the gene associated tothe pathology is analyzed by determining the nucleo-tide sequence. This methodology analyzes the regu-latory elements and sequences coding for all func-tional protein domains. Because of the significantrecent advances in DNA sequencing technology, di-rect sequencing of genes is increasing as the prefe-

rred technique for the molecular diagnosis of a num-ber of hereditary diseases.

Optimized nucleotide sequencingin hemophilia diagnosis

One of the main goals in our laboratory was thedesign and implementation of a new protocol for ra-pid, reliable and sensitive molecular diagnosis of He-mophilia A and B, based on accurate identificationof the mutations responsible for these bleeding di-sorders. Because of the high mutational variabilityassociated with both genes, it was essential to deve-lop a relatively simple and cost-effective procedurewith minimal hands-on time so that all the essentialregions of the gene could be studied efficiently. Forthis purpose, we modified several previously descri-bed protocols and designed new primers that am-plify a collection of fragments covering all gene es-sential regions (23 amplimers for factor VIII and7 for factor IX) under identical thermocycling para-meters. The complete procedure from blood sam-ple collection to mutation identification in hemop-hilia A, including analysis of the intron 22 inversion,can be done in less than 4 days. For hemophilia B,we have been able to sequence the promoter, allexons and the corresponding flanking intronic re-gions in less than 15 hours thanks to the smaller sizeof the FIX gene (fig. 4). We obtained similar results


Figure 4. Schematic representation of our direct-sequencing procedure for molecular diagnosis of hemophilia.


when using a single plucked hair as a source of ge-nomic DNA, thus evidencing the high sensitivity ofthe procedure.

Prenatal diagnosis of hemophilia, requested whenthe fetus is at risk, has been traditionally performedfrom chorionic villus samples because they can beobtained earlier in pregnancy than amniotic fluid. Tooffer an additional possibility, we have successfullyadapted our procedure to the diagnosis of hemop-hilia from amniotic fluid obtained at very early sta-ges of gestation by amniofiltration. This obstetricprocedure is based on collection of the cellular frac-tion of the amniotic fluid in early stages of embryo-nic development by a closed system that returns al-most all the volume to the amniotic sac after filtra-tion. This procedure allows recovery of an adequatenumber of nucleated cells after the 11th week of ges-tation, with minimal risk of altering fetal develop-ment. Since both the PCR-based inversion study andthe direct fluorescent DNA sequence are powerfuland sensitive methods, the small amount of geneticmaterial obtained is enough to carry out an accura-te prenatal diagnosis.

To sum up, precise determination of the gene de-fect is the only way to explain the ultimate basis ofhemophilia And the biochemical events involved inthis pathology. Our direct-sequencing approach,which has proved to be rapid, sensitive and cost-ef-fective, leads us to suggest that this procedure is thebest option for high-quality molecular diagnosis ofhemophilia. Moreover, direct sequencing allows pre-cise genetic counseling and reliable prenatal diag-nosis without the intrinsic limitations of linkageanalysis.

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ROLE OF GENE THERAPYIN THE TREATMENTOF HAEMOPHILIACSG. HORTELANOCanadian Blood Services and Department of Pathologyand Molecular Medicine, McMaster University, 1200 MainStreet West, Hamilton, ON L8N 3Z5, Canada.

Haemophilia is a bleeding disorder caused by adeficient factor VIII (FVIII) in haemophilia A, or fac-tor IX (FIX) in haemophilia B. Current treatment, ba-sed on regular life-long infusions of plasma-derivedor recombinant factors is suboptimal1. An alternati-ve would be highly desirable. Gene therapy could besuch alternative. There are a number of factors thatmake haemophilia a disease particularly suitable tobe treated by gene therapy:

1. Factor concentration in plasma is not tightly re-gulated, making delivery feasible. Delivery of su-praphysiological levels of coagulation factors (up toseveral-fold the physiological levels) cause no appa-rent adverse effects in haemophilic animals2,3. This isimportant, because it is reasonable to anticipate sig-nificant individual variation in response to gene the-rapy protocols.

2. Even partial restoration of the levels of coagula-tion factor can be of clinical benefit. Indeed, deliveryof as low as 0.1% of the normal FIX plasma levels hadsome clinical effect in haemophilic dogs4. This fin-ding suggests that patients will benefit from even thesmallest amount of coagulation factors delivered.

3. Even though the liver is the principal organ forFVIII and FIX synthesis in humans, synthesis and se-cretion from a different cell type could restore coa-gulation activity in haemophiliacs provided the deli-vered clotting factors are biologically active and haveaccess to the circulation5.

4. Finally, there are excellent animal models of ha-emophilia. Murine and canine models deficient ineither FVIII or FIX closely resemble the human con-ditions5, and are thus suitable models to study genetherapy applications.

Since haemophilia A and B are life-long diseases,gene therapy protocols aimed at treating haemophi-lia should consider the long-term potential of eachprotocol, and/or the possibility for regular re-admi-nistration of the treatment. A number of gene the-rapy approaches have been proposed for haemophi-



lia. The expression of high levels of FVIII protein hasbeen traditionally difficult5. As a result, efforts to de-liver FVIII have historically been preceded by at-tempts to deliver FIX.

There are two distinct approaches to gene therapy,depending on whether the patient is transplantedwith recombinant cells secreting a therapeutic pro-duct (ex vivo), or injected directly with DNA, such asa viral vectors that target host cells (in vivo).

In vivo gene therapy

Viral vectorsThe potential of viral vectors to efficiently target

and infect mammalian cells can be exploited to de-liver a therapeutic gene. A number of viral vectorshave been used to deliver FVIII and FIX.

Retroviral vectors are attractive because they inte-grate within the genome of target cells. Therefore,transgene expression is likely to be sustained and willnot be lost upon cell division. Retroviral vectors havebeen used to deliver FVIII and FIX in mice, dogs andrabbits5. More recently, physiological levels of hFVIIIhave been sustained in newborn hemophilic mice in-jected IV with a new generation of retroviral vectors6.However, not all treated mice were tolerized to theforeign human protein, and some mice developedinhibitors6. Chiron began in June 1999 a human trialbased on the IV injection of retrovirus in severe hae-mophilia A patients. Initial results of this trial are notyet available. One potential concern of this appro-ach is the possibility that integration of retroviruscan lead to genomic reorganization, such as onco-gene activation. In addition, the spread of vectorcould potentially affect the gonads. In this event, theconsequences for the patient and his progeny mustbe seriously considered.

Adenovirus is a benign virus that can infect divi-ding as well as non-dividing cells. This is an importantadvance, since cells in potential target organs forgene therapy such as liver or brain are not noticeablyproliferative. In addition, adenoviral vectors canachieve extremely high levels of transgene expression.In fact, adenoviral vectors have delivered supraphy-siological levels of FVIII and FIX in animal models ofhaemophilia5. However, the highly antigenic nature ofadenovirus elicits a strong cellular immune responseagainst the infected cells. In addition, adenoviral vec-tors do not integrate into the host’ genome, but rat-her stays episomal. As a result, adenovirus genomeis diluted upon cell division, and so too is the the-rapeutic gene. Therefore, transgene delivery fromadenovirus is typically short-lived. Furthermore, re-peat adenovirus treatments are consistently ineffec-tive due to its highly antigenic nature. In order to re-duce vector antigenicity, recent developments havebeen directed at eliminating most viral genes in ade-noviral vectors. Scientists at Baxter have engineered amini-adenoviral vector devoid of all viral genes. Fo-

llowing intravenous injection, this vector can sustainphysiological levels of FVIII in some, but not all, he-mophilic mice for at least 1 year7. In collaborationwith Baxter, GenStar Therapeutics Corp. intend toinitiate human trials shortly. However, the recent de-ath of an 18 year-old patient suffering from OTC de-ficiency following an adenovirus treatment8 has rai-sed serious concerns about the immune responses toadenovirus, and the safety of this virus. In particular,it is worth to point out that vectors delivered intrave-nously mainly target the liver. This fact should be con-sidered when designing a therapy for severe haemop-hiliacs, many of whom have liver damage followinginfections suffered from the use of tainted blood.

Adeno-associated virus (AAV) is a small benign par-vovirus that requires a helper virus, such as adenovi-rus, for infection. Just like adenovirus, AAV can alsoinfect dividing and non-dividing cells. Following in-fection of human cells, wild type AAV integrates spe-cifically in chromosome 19. This peculiarity of AAVcould eliminate the safety concerns regarding onco-gene activation associated to retrovirus. As opposedto adenovirus, AAV is not very antigenic. As a result,transgene expression can be sustained long-term. In-deed, injection of AAV into the liver via the portal veinlead to persistent delivery of curative levels of FIX(2 �g/ml, or ∼ i40% of physiological levels in humans)in hemophilic mice for more than a year9. No antibo-dies to hFIX were detected in the treated mice. Inte-restingly, when the same vector was injected intra-muscularly into hemophilic mice, FIX levels were lo-wer (200-300 ng/ml). More importantly, these micedeveloped antibodies to FIX10. These findings high-light the fact that the mode of transgene deliveryplays a critical role in the presentation of a foreign ornovel antigen to the immune system. This has wideimplications for all gene therapy approaches. Intra-muscular and intraportal injection of AAV has alsobeen successfully used to deliver sustained levels ofFIX in hemophilic dogs11,12. The dose achieved was,however, lower than that detected in hemophilic mice(∼ i1-3 % of physiological levels in humans). A mildantibody titer was observed in some dogs, althoughantigen delivery was not compromised.

Based on these encouraging pre-clinical results, ahuman trial for haemophilia B began in 1999. In thistrial, patients are treated once with AAV as multiple in-tramuscular injections. Initial results of the first threepatients treated with a low AAV dose indicate that theprocedure is safe and well tolerated by patients13. Inaddition, modest but nevertheless detectable levels ofFIX were observed in at least one patient. More im-portantly, a reduction in the FIX infusion regimen ofthe treated patients was observed, clearly indicating aclinical benefit of the procedure. Indeed, AAV is ar-guably the most promising vector to date. The smallsize of AAV has prevented the use of AAV for the deli-very of FVIII. The size of AAV is 4.7 kb, and the size ofthe complete FVIII cDNA is ∼ i7 kb, and 4.5 kb without



the B domain. Thus, there is no space in the vector fora promoter to drive FVIII expression. Recently, a coupleof strategies have been used to achieve this feat, eitherby using a minimal promoter14, or by expressing theFVIII light and heavy chains in separate AAV vectors15.Therefore, the use of this promising vector for genetherapy of haemophilia A appears feasible.

Non-viral vectorsNon-viral vectors do not have as much efficacy in

targeting cells as viral vectors. In addition, gene ex-pression is typically transient. As a result, there hasbeen a moderate interest in the use of non-viral vec-tors for gene therapy of haemophilia5. However, anintriguing recent development seems to opens thepossibility of using non-viral vectors not to supplyan additional copy of FVIII to haemophiliacs, but tocorrect the genetic mutation in vivo. The technologyis based on the injection of a small RNA/DNA hy-brid molecule with a sequence that spans the gene-tic mutation to be corrected, but contain the co-rrected gene version. Once the hybrid molecule en-ters the target cells and pairs with its genomichomologue, the cellular DNA repair mechanismsseem to switch the mutation with the corrected se-quence in as much as 40 % of the target cells. Thiselegant concept of gene correction has been appliedwith impressive results in the alteration of the FIXgene15. The disadvantage is that this mechanismcan only restore the original FVIII or FIX secretion inmodified cells, and gene overexpression is not pos-sible. Therefore, in order to restore physiological le-vels of FVIII in a patient with this method, 100 % ofthe hepatocytes must be successfully corrected. Inaddition, hybrid molecules would have to betailor-made to correct a single individual mutation.Therefore, a different hybrid would be needed foreach of the > 400 genetic mutations currently des-cribed. Finally, this approach is only amenable tosmall point mutations. Thus, large genetic rearran-gements, such as the common inversion of intron22 in haemophilia A patients cannot be treatedwith this approach.

Ex vivo gene therapyMost current gene therapy protocols are based

on in vivo approaches. However, ex vivo approaches

have delivered therapeutic levels of FVIII in pre-clini-cal haemophilia animal models5. Indeed, a numberof different cell types have been used to successfullydeliver biologically active levels of FVIII and FIX5. Inthe early 90’s, the first human trial for haemophiliawas conducted in China5. In that study, a skinbiopsy was taken from two brothers suffering fromhaemophilia B, and their fibroblasts cultured. Thecells were then genetically modified with a retroviruscontaining the FIX gene. Once expanded, the gene-tically modified cells were re-implanted intramuscu-larly back into the patient. The research team repor-ted a clinical improvement5. Transkaryotic TherapiesInc. has begun a human trial in the USA to treat se-vere haemophilia A using ex vivo approaches. The ap-proach is similar to the Chinese trial just described.However, the modification of cells is performed withnon-viral methods (plasmid electroporation), in aneffort to increase the safety of the procedure. Finally,the modified fibroblasts are injected intraperitone-ally into the patient, embedded in collagen to im-prove cell survival. Preliminary reports indicate thepresence of detectable FVIII in the circulation of tre-ated patients. The outcome of this trial may set thetone for additional ex vivo trials in the future.

SummaryA number of gene therapy protocols for haemophi-

lia are ongoing or have been proposed (table 1).Most of them are based on the use of viral vectors.Because of the early stages of such trials, clinical effi-cacy and long-term effects of the procedures are stillunknown. However, of the vectors currently availa-ble, AAV appears the most promising to date giventhe low level of antigenicity that elicits and its abilityto drive long-term delivery of FIX. The use of AAV vec-tors to deliver FVIII is apparently also feasible. Nonet-heless, it is relevant to highlight that haemophilia isa treatable disease, and thus any proposed gene the-rapy protocols must first prove to be safe in haemop-hiliacs. Gene therapy is a young discipline that pro-mises to irreversibly alter the practice of medicine inthe XXI century. It is conceivable to anticipate thathaemophiliacs will greatly benefit from this new tech-nology in the future. The potential to realize the pro-mise of gene therapy is certainly there. Indeed, thepreliminary results of the first gene therapy trials


Table 1. Human gene therapy trials for hemophilia to date, underway or likely to start in the near future

Mode Procedure Target tissue Factor Vector

Ex vivo Autologous fibroblasts Muscle FIX Retrovirusa

Ex vivo Autologous fibroblasts Peritoneum FVIII Non-viralbIn vivo Intramuscular injection of virus Muscle FIX Adeno-Associatedb

In vivo Intravenous injection of virus Liver FVIII Adenovirusc

In vivo Intravenous injection of virus Liver FVIII Retrovirusb

a Trial finished; b In progress; c Not started.


using AAV to deliver FIX in haemophiliacs are encou-raging, allowing us to face the future with optimism.

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COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE HEMOPOYÉTICOCOORDINADORES: E. CONDE. Santander

R. DE LA CÁMARA. Madrid

Resumen del simposioEl trasplante hemopoyético (THP) fracasa en un porcentaje importante de casos no por falta de potencia

antitumoral o de corrección de la enfermedad motivo del trasplante, sino por la aparición de diversas com-plicaciones relacionadas con el procedimiento. Para enfermos de buen pronóstico, como aquellos conLMC en fase crónica y LAM en primera remisión, las complicaciones no leucémicas causan el 40-60 % delas muertes. La mejora de los resultados del THP con el paso del tiempo se deben, en gran parte, a la mejorprevención y tratamiento de estas complicaciones y no, en general, a la aparición de nuevos protocolos deacondicionamiento con mayor potencial anti-tumoral o erradicador de la enfermedad de base. De hecho laaplicación de ciclofosfamida y radioterapia corporal total, un régimen desarrollado hace más de 30 años, si-gue siendo el estándar para muchas enfermedades. La prevención y manejo de estas complicaciones es portanto una piedra angular en todos los programas de THP. En este simposio se revisan cuatro de estas com-plicaciones relacionadas con el procedimiento.

Las infecciones en general, y las víricas en particular, son las complicaciones más frecuentes del THP asícomo una de las principales causa de mortalidad. Probablemente no exista paciente que no sufra al menosuna infección vírica en su curso postrasplante. El Dr. Ljungman revisa la problemática actual de las infec-ciones por CMV, herpesvirus tipo 6 (HHV-6), virus respiratorios y adenovirus en el THP alogénico. Señala ala deficiencia de inmunidad celular y humoral como la causa principal de la elevada morbi-mortalidad de lasinfecciones víricas en el THP. En relación al CMV, dada la escasa eficacia del tratamiento de la enfermedadestablecida, se hace hincapié en las distintas estrategias de prevención comentándose los resultados de losúltimos estudios, algunos no publicados. Otra área problemática actual del CMV es el incremento de la en-fermedad tardía (la que aparece > día + 100 postrasplante). Nuevamente la falta de respuesta inmune ce-lular CMV específica se asocia con el desarrollo de esta complicación. La inmunoterapia celular adoptivaCMV específica, facilitada por el desarrollo de nuevas tecnologías como el uso de tetrámeros peptídicos pue-de ser una forma de prevención en un futuro. El herpesvirus tipo 6 se ha relacionado con varias complica-ciones en el THP entre las que destacan la mielosupresión y la encefalitis. Un estudio reciente del Dr. Ljung-man mostró la utilidad de la PCR cuantitativa en el seguimiento del HHV6 postrasplante. Se revisan los virusrespiratorios (virus respiratorio sincitial, parainfluenza e influenza), virus que han adquirido protagonismoen los últimos años al reconocerse que su morbi-mortalidad es más elevada de lo que inicialmente se pen-saba. La diseminación nosocomial de estas infecciones por el personal sanitario y por los acompañantesdel enfermo es un aspecto importante a tener en cuenta que obliga a tomar medidas preventivas adecuadas.Las infecciones severas por adenovirus son poco frecuentes pero asociadas a una elevada mortalidad. Ac-tualmente carecemos de una profilaxis o tratamiento de eficacia conocida. Resultados preliminares apuntanque el cidofovir puede ser eficaz en el tratamiento de estas infecciones.

La enfermedad injerto contra huésped (EICH) sigue siendo una frecuente complicación del THP y una delas principales causas de muerte. A su vez la EICH y las infecciones son complicaciones interrelacionadas. Elaumento del número de trasplantes de alto riesgo para el desarrollo de EICH, hace necesario que se revise eneste simposio esta problemática. La búsqueda de estrategias que prevengan eficazmente la EICH sin alterarla capacidad antitumoral del injerto y la reconstitución inmune del paciente es un objetivo prioritario en elTHP alogénico. El Dr. Urbano revisa la fisiopatología actual de la EICH así como las estrategias de preven-ción y tratamiento de esta complicación incluyendo el empleo de nuevos fármacos como el micofenolatode mofetil. Se señala en la ponencia la ausencia disminución en la incidencia de la EICH-crónica en la últimadécada pese haberse conseguido una disminución en la incidencia y severidad de la EICH-aguda. La dife-rencia en la patofisiología entre ambas formas de EICH podría ser una de las causas. Se explican las distin-tas hipótesis patogénicas del EICH agudo y crónico, y cómo basándose en estas es posible prever una menorincidencia de EICH aguda y crónica en los trasplante no-mieloablativos (los también llamados “minis” o



“micro” trasplantes). El mejor conocimiento de los antígenos menores de histocompatibilidad y la posibili-dad de interferir en la coestimulación de los linfocitos T usando la proteína de fusión CTLA-4Ig, abren nue-vas vías para prevenir el desarrollo del EICH.

Las complicaciones tardías del THP han ido ganando protagonismo a medida que se incrementaba lapoblación de pacientes largos supervivientes. En 1997 el IBMTR estimaba que existían más de 20.000 pa-cientes supervivientes a largo plazo (� 5 años). Según los datos del IBMTR, los pacientes receptores de unTHP alogénico tienen mayor probabilidad de fallecer comparados con la población general muchos añosdespués del trasplante. Otras complicaciones tardías no ponen en riesgo la vida del paciente pero disminu-yen su calidad. Algunas de estas complicaciones aparecen muchos años después del THP, por lo que es con-veniente un seguimiento periódico indefinido de los pacientes sometidos a THP. El Dr. Iriondo revisa lascomplicaciones tardías relacionadas con los agentes empleados en el acondicionamiento de los pacientes enel THP. Se revisa la problemática del crecimiento, daño gonadal, función tiroidea, y alteraciones oculares en-tre otras complicaciones no tumorales, así como el desarrollo de neoplasias secundarias. Algunas de estascomplicaciones son muy frecuentes y ocurren en la mayoría de los pacientes, como el desarrollo de catara-tas (hasta el 80 % en los pacientes que reciben radioterapia), y el fallo ovárico y esterilidad en mujerespost-puberales (prácticamente en el 100 %). Un 10-20 % de los varones tratados con busulfán o radiotera-pia corporal total pueden recuperar la espermatogénesis postrasplante. Las complicaciones tiroideas tie-nen una elevada incidencia (15-40 %) lo que obliga a monitorizar la función tiroidea a largo plazo. Es nece-sario informar al paciente antes del trasplante de estas complicaciones, ya que para algunas pueden tomar-se medidas. Así por ejemplo, los varones con espermatogénesis conservada antes del THP pueden guardarsemen criopreservado. Las neoplasias secundarias, aunque poco frecuentes, son una de las complicacionesmás perturbadoras del THP. Se distinguen tres tipos de neoplasias post-THP: las leucemias agudas y sín-dromes mielodisplásicos, linfomas, y tumores sólidos. Dentro de estas neoplasias existe una que tiene unascaracterísticas y tratamientos definidos, distintos a todas las demás: el síndrome linfoproliferativo asocia-do al virus de Epstein Barr. Las neoplasias secundarias son responsables en parte de la mayor mortalidadque presentan los pacientes receptores de un THP años después del trasplante y curados definitivamentede su enfermedad de base.

Las complicaciones pulmonares son de las más frecuentes del THP, ocurren hasta en un 40-60 % de lospacientes, y son causa de una elevada mortalidad. La diversidad etiológica (infecciosas y no infecciosas),las dificultades diagnósticas y la necesidad de instaurar un tratamiento precoz hacen de estas complica-ciones un desafío al clínico encargado del manejo de estos pacientes. El Dr. Gómez hace una revisión deesta problemática. La analiza en 2 grandes grupos (precoces y tardías) dependiendo del momento de suaparición (antes o después del día + 100 postrasplante). El uso de profilaxis eficaces para el CMV y P. cari-nii ha conseguido disminuir la incidencia de neumonitis por estos agentes. El amplio arsenal de antibióti-cos ha disminuido la incidencia o/y el diagnóstico etiológico de los procesos bacterianos. En cambio laincidencia de los procesos fúngicos, especialmente las producidas por Aspergillus sp han persistido o inclusoaumentado, siendo actualmente uno de los campos donde se requiere avances urgentemente. Dentro delas patologías pulmonares no infecciosas destacan por su frecuencia el síndrome de neumonía idiopática,la hemorragia alveolar difusa y el edema pulmonar. También se revisan en este simposio entidades poco fre-cuentes y de difícil diagnóstico como la enfermedad venooclusiva pulmonar, y la polémica en torno a siexiste un EICH-agudo pulmonar. Aunque las complicaciones infecciosas son más frecuente en el períodoprecoz, los tratamientos o complicaciones que alteren la reconstitución inmune se asocian con complica-ciones infecciosas pulmonares tardías (bacterianas entre las que destaca neumococos y estafilococos; víri-cas como el varicela zoster y CMV; y fúngicas como el Aspergillus spp). Entre las complicaciones tardíasdestaca la enfermedad obstructiva crónica pulmonar (referida generalmente como bronquiloitis oblite-rante, aunque no siempre es ese el sustrato anatomopatológica de la lesión pulmonar). Su incidencia es va-riable (2-11 %) y su mortalidad elevada (50 %). Hay que reseñar que la mayoría de los pacientes tienen ra-diografías de tórax normales, por lo que hay que aplicar pruebas de función respiratoria para su diagnós-tico. Entre los factores pronósticos está la respuesta al tratamiento inmunosupresor, como recientementepublicó el grupo de Córdoba.

La variedad de las complicaciones comentadas da una idea de lo complejo del manejo de estos pacien-tes. El manejo y prevención de estas complicaciones requiere de la colaboración de un equipo multidiscipli-nar. La existencia de una “cultura del THP” en el hospital mejora la asistencia de estos pacientes. El avanceen la prevención y manejo de muchas de ellas ha contribuido a mejorar los resultados del THP tanto en su-pervivencia como en calidad de vida. La actualización en las complicaciones relacionadas con el procedi-miento es básico en todos los programas de THP.


VIRAL INFECTIONSIN ALLOGENEIC STEM CELLTRANSPLANT RECIPIENTSP. LJUNGMAN, MD, PH.D.Dept. of Hematology. Huddinge University Hospital.Karolinska Institutet. S-14186 Stockholm, Sweden.

Viral infections are important as causes of mor-bidity and mortality after allogeneic bone marrowtransplantation. The main explanation for this ten-dency is that T-cell mediated immune responses isthe main factor for controlling viruses in the immu-ne competent state and these responses are severelydepressed in allogeneic bone marrow transplant re-cipients. Specific antibodies are important for pre-venting infections with exogenous viruses. Thus,also the gradual loss of specific antibodies occu-rring in many allogeneic bone marrow transplantpatients will also increase the risk for reinfectionswith viruses previously encountered in life. This re-view will cover some recent aspects of infectionswith CMV, Human herpesvirus 6, respiratory viru-ses, and adenovirus in allogeneic stem cell trans-plant recipients.

Cytomegalovirus (CMV)CMV has been one of the most feared infectious

complications to allogeneic bone marrow transplan-tation. Patients who are CMV seronegative beforetransplantation should if possible be transplantedfrom a CMV negative donor1. This is often not pos-sible since only a limited number of donors are avai-lable and time to find a donor is frequently critical,but in for example patients who are to undergo anunrelated transplantation for CML, it should beconsidered to use CMV serostatus as a donor selec-tion criterion.

Since the prognosis of therapy of established CMVdisease is still poor, preventive measures against di-sease is very important. These can be divided intoeither prevention of reactivation (prophylaxis) orprevention of development of disease after CMV re-activation (preemptive therapy). The first preventivemeasure that was studied was the use of iv immuneglobulin. Several randomized trials have been perfor-med giving diverging results. Bass et al summarizedthese trials in a meta-analysis showing a slight butsignificant reduction in CMV disease and pneumo-nia2. However, due to the high cost of high dose ivIg and the modest effect, it has been replaced inmost transplant centers by prophylactic strategiesthrough antiviral agents. Two large studies of aci-clovir prophylaxis have been performed and bothshow a reduction of CMV infection and an improve-ment in survival3,4. The survival benefit of these stu-dies is probably not only mediated through a reduc-tion in CMV disease, however, and breakthroughs ofCMV disease are not infrequent. Today also valaci-

clovir could be considered since it has shown effi-cacy against CMV in renal transplant patients5. Ifthese agents are to be used as CMV prophylaxis theymust be combined with a strategy of preemptive the-rapy. Ganciclovir have been tested in two randomi-zed trials both showing a strong reduction in CMVdisease but no effect on survival6,7. There are twopossible reasons for the lack of survival benefit. Firstthese studies were performed before the widespreaduse of growth factors such as G-CSF and ganciclovirinduced neutropenia was a problem in both studies.

An alternative possibility to give prophylaxis to allpatients with varying risks for CMV disease is theuse of early or preemptive therapy based on early de-tection of CMV. Einsele et al showed recently in arandomized trial that the use of a PCR-based diag-nostic technique reduced the incidence of CMV dise-ase and CMV associated mortality compared to ra-pid isolation8. Ljungman et al showed that PCR ba-sed preemptive therapy was an independent factorfor reduction of CMV disease, CMV associated mor-tality, and overall transplant related mortality9. Bo-eckh et al showed in a randomized study that anti-genemia based preemptive therapy could be usedwith similar efficacy in preventing CMV disease asganciclovir prophylaxis10. Ganciclovir prophylaxiswas more effective in preventing CMV disease duringthe time it was given (the first 100 days after bonemarrow transplantation) while the risk for late CMVdisease was higher in the ganciclovir prophylaxisgroup equalizing the risk for CMV disease and survi-val at 180 days after transplantation.

Either ganciclovir or foscarnet can be used for pre-emptive therapy. Ganciclovir has been used in mostpublished studies. In one small study, there was nodifference between foscarnet and ganciclovir11. A lar-ger randomized trial by the European Group forBlood and Marrow Transplantation (EBMT) recentlypresented in abstract form found no difference in ef-ficacy while there was less neutropenia in the foscar-net arm but no difference in renal toxicity12. Cidofo-vir (HPMPC) is a new compound that has advanta-ges since it is highly effective against CMV and onlyneeds to be given once weekly. However, it is asso-ciated with significant renal toxicity. It has been usedin some patients and preliminary experience havebeen presented at meetings showing a good effecti-veness but a risk for renal toxicity of approximately20% (Ljungman et al; ASH 1999). Further studies areneeded to define the role for cidofovir in allogeneicstem cell transplant patients. Several new antiviralcompounds are in early clinical development.

Despite that major advances have been reachedin CMV management several problems still exist in-cluding the increased incidence of CMV disease withdelayed onset. Lack of specific immunity to CMVboth regarding cytotoxic T-cell (CTL) responses andhelper T-cell responses to CMV has been associatedwith a high risk for CMV disease. A series of studies



by Riddell and co-workers in Seattle have shown thatspecific CTLs can be cloned in vitro, safely be givento the patient, and their activity be detectable duringfollow-up13-15. Preliminary data indicate that thesecells decrease the risk for development of CMV dise-ase. Recently new techniques such as the tetramertechnology have been developed that might alloweasier selection of CMV specific T-cells and severallaboratories are presently testing this strategy.

Human herpes virus type 6 (HHV-6)HHV-6 exists in two subtypes that differ from each

other in 4-8 % of the DNA. Subtype B is the cause ofexanthema subitum in childhood and is the mostcommon cause for admission to hospital in infantsbelow one year of age. HHV-6 has been associatedwith interstitial pneumonia, encephalitis, hepatitis,and bone marrow suppression after stem cell trans-plantation. Carrigan et al described two cases of in-terstitial pneumonia in which HHV-6 could be iso-lated from respiratory specimens and in one casealso from lung tissue16. HHV-6 has been implicatedas a cause of meningo-encephalitis in healthy chil-dren and seems to have a propensity for the centralnervous system. Recently, Wang et al found HHV-6as the cause of a large proportion of stem cell trans-plant patients with encephalitis of “unknown ori-gin”17. Carrigan et al showed a correlation betweenpost bone marrow transplant late marrow suppres-sion and presence of HHV-6 in the bone marrowand a correlation between HHV-6 and rejection of amarrow graft18. These observations have resulted inthat many transplant centers are actively investiga-ting the role of HHV-6 as a pathogen in allogeneicstem cell transplant recipients. Ljungman et al hasrecently shown that increased levels of HHV-6 DNAis associated with delayed platelet engraftment andan increased risk for HHV-6 associated disease suchas encephalitis (Ljungman et al, ICAAC 1999). The-re has been no controlled studies of antiviral prophy-laxis against HHV-6 or therapy of HHV-6 associateddisease. Anecdotal reports have supported efficacyof ganciclovir, foscarnet, and cidofovir in HHV-6 as-sociated disease.

Respiratory virusesRespiratory viruses such as respiratory syncytial

virus (RSV), parainfluenza viruses, and influenza Aand B are widespread in the community with majorseasonal variations. Despite that these viruses areso common it is only during recent years that theirrole as pathogens in immunocompromised patientshas started to be appreciated. An important aspectto consider regarding infections with respiratory vi-ruses is that these infections easily can be spread no-socomially through immunocompetent staff and pa-tient relatives. The infections can be spread throughthe air by droplets but more commonly is spread th-rough the hands of staff. Thus, infection control me-

asures are of major importance in the control of res-piratory infections.

Respiratory syncytial virusRSV is a common infection and can be documen-

ted during periods of high prevalence in the societyin up to 15 % of the patients19,20. The risk for deve-lopment of pneumonia in patients with upper respi-ratory infection has varied but most studies show arisk of approximately 30 %. RSV pneumonia is asso-ciated with a high mortality. Harrington et al descri-bed an outbreak at the Fred Hutchinson Cancer Re-search Center in which 31 cases of RSV infectionswere documented and the overall mortality was45 %19. Eighteen patients developed pneumonia andthe mortality in patients with pneumonia was 78 %.Whimbey et al presented 33 patients with an overallmortality of 37 %20.

The treatment options are inhaled or intravenousribavirin with or without the addition of high doseintravenous immune globulin. Since the mortality inestablished pneumonia is high, one possible strategyis preemptive therapy similar to what is commonpractice in CMV infection to prevent the develop-ment of pneumonia. This strategy can only be as-sessed by a randomized study and such a study hasbeen ongoing for some time in the US but no datais currently available.

The results of therapy in established pneumoniahave been poor. In the series by Harrington et al13 patients with pneumonia were treated with aero-solized ribavirin and four patients survived19. Whim-bey et al combined aerosolized ribavirin with hightiter anti-RSV immune globulin and showed that pa-tients, who were treated with the combination be-fore respiratory failure developed, had a mortality of31 %21 while patients who had therapy institutedwhen ventilatory support was necessary had a mor-tality of 100 %. Finally Sparrelid et al used in a smallnumber of patients the combination of aerosolizedand intravenous ribavirin with some early promisingresults22. In a recent EBMT survey, the combinationof intravenous and inhaled ribavirin had the bestoutcome (Ljungman et al unpublished results).

Parainfluenza virusesThe most common manifestation of parainfluenza

viruses is upper respiratory infection. It seems thatthere are differences in virulence between differentsubtypes, and parainfluenza virus type 3 seems to bemore virulent in that pneumonia is more common.Ljungman et al described 11 cases with no mortality.In this series two cases had parainfluenza 3, both de-veloped pneumonia but survived while nine patientshad parainfluenza 1 and all had mild and self-limi-ting infections23. Wendt et al described 27 cases ofparainfluenza virus infections with a 22 % morta-lity24. Nineteen of 27 patients had parainfluenzatype 3. The frequency of pneumonia was 70 % and of



patients with pneumonia the mortality was 32 %. Ina recently published series from the MD AndersonCancer Center, Lewis et al described 61 cases duringa three and a half-year period representing 5.2 % ofpatients transplanted during this period. Twenty-se-ven of these patients developed pneumonia and10 patients died. Thus, the overall mortality was16 % and the mortality in patients with pneumonia37 %. The usefulness of antiviral therapy is still to bedetermined.

Influenza virusesDespite that influenza virus infections are very fre-

quent in the community, few cases of severe infec-tions have been described in the literature. Ljung-man et al described in a prospective study over twoyears seven patients with influenza A infection ofwhom one patient developed fatal pneumonia25. Ina recent EBMT survey, the mortality was 15 % (5 of34 patients). Although these results indicate signifi-cant morbidity of influenza, it is contrasting with thedata described by Whimbey et al from the MD An-derson Cancer center in which most patients with in-fluenza developed pneumonia and the mortality inpneumonia was 78 %26. The reason for this differen-ce is unknown but can be both due to patient and vi-rus factors since influenza strains differ in pathoge-necity from year to year.

No controlled study has been performed regardingeither prevention or therapy of influenza in bone ma-rrow transplant patients. The possibilities for preven-tion include amantadin/rimantadin and immuniza-tion and the possibilities for therapy amantadin/ri-mantadin, ribavirin, or the new neuroaminidaseinhibitors. Only anecdotal data has been presentedregarding antiviral therapy for prevention of therapyor influenza.

Immunization was shown to be ineffective in elici-ting a protective antibody response if given earlierthan six months after allogeneic and autologousbone marrow transplantation27. Recently Pauksen etal performed a randomized trial studying the addi-tion of GM-CSF to influenza vaccine and finding aslight but significant advantage by the addition ofGM-CSF in particular regarding the response againstinfluenza B28.

AdenovirusesAdenoviruses are DNA viruses that are very com-

mon as causes of infections in immunocompetentindividuals in particular in children under the age offive. Adenoviruses exist in more than 40 antigenicallyseparate serotypes and these different subtypes cau-se different symptoms such as upper respiratorysymptoms, conjunctivitis, and gastroenteritis mostcommonly occurring in children and young adults.Adenovirus can be a cause of very severe dissemina-ted infections in bone marrow transplant recipients.Shields et al showed a frequency of adenovirus infec-

tions of 5 %29. Approximately one third (1.7 %) hadsevere infections and the total mortality was 0.4 %.Flomenberg et al documented an adenovirus infec-tion frequency of 20.8 % and adenovirus disease inone third of these patients30. There was a higher in-cidence of adenovirus infections in pediatric patientsthan in adults and the time of onset of adenovirusinfection after transplant was earlier in pediatric pa-tients than in older patients. These data indicatethat most infections are mild as for CMV and acuteGVHD has been associated with development ofadenovirus disease. The most severe disease mani-festations are pneumonia, encephalitis and fulmi-nant hepatitis but hemorrhagic cystitis and gastro-enteritis are also frequent. Currently there is no es-tablished effective either prophylaxis or therapy foradenovirus infections in stem cell transplant reci-pients. Ribavirin has been used with reported suc-cess in some patients. However, since spontaneousrecovery is not unusual, these case reports are diffi-cult to evaluate. An interesting possibility is also theuse of adoptive immunotherapy with lymphocytes asin CMV and EBV infections. Finally, cidofovir mighthave effect against adenovirus infection but no con-trolled studies have been performed in stem celltransplant recipients.

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NUEVOS ASPECTOS ENLA PROFILAXIS Y TRATAMIENTODE LA ENFERMEDAD DEL INJERTOCONTRA EL HUÉSPEDA. URBANO-ISPIZUA, F. FERNÁNDEZ-AVILÉS,C. MARTÍNEZ, M. ROVIRA, E. CARRERAS

Y E. MONTSERRAT.Departamento de Hematología. Hospital Clínico de Barcelona.

IntroducciónLa prevención y tratamiento de la enfermedad del

injerto contra el huésped (EICH) se ha basado en losúltimos años en la combinación de la ciclosporina

A (CsA) y agentes antiproliferativos, como el meto-trexato (MTX), y agentes linfolíticos, como los glu-cocorticoides. A pesar de la efectividad de estascombinaciones, la EICH sigue siendo la causa demortalidad más frecuente tras el alotrasplante deprogenitores hemopoyéticos (alo-TPH). La EICH esuna enfermedad mediada básicamente por los linfo-citos T, pero en su inicio y mantenimiento participanun gran número de factores. Los avances recientesen la identificación de los antígenos menores de his-tocompatibilidad, en el conocimiento de los facto-res de riesgo para la EICH, de los requisitos para larespuesta inmune T y de los mecanismos básicos in-volucrados en la patofisiología de la EICH, handado lugar al diseño de nuevas estrategias en la pro-filaxis y tratamiento de esta complicación. El trata-miento idóneo de esta complicación sería aquel queactuara contra los linfocitos T que dan lugar a laEICH, dejando indemnes las células que protegen alorganismo de las infecciones, y las células efectorasantitumorales. El objetivo de esta revisión es exponerla visión actual de la fisiopatología de la EICH y lasáreas en las que se puede intervenir para evitar y tra-tar la EICH. El éxito de las diferentes modalidadesterapéuticas dependerá no sólo de la prevención dela EICH, sino también de sus efectos sobre la viabi-lidad del implante hemopoyético, sobre la actividadantitumoral del injerto, y sobre la reconstitución delsistema inmune del paciente.

Fisiopatología de la EICH

AgudaEn la figura 1 se muestran las diferentes fases de la

EICH aguda1-3.1. El régimen de acondicionamiento que se admi-

nistra al paciente lesiona sus tejidos y da lugar a laliberación de citocinas inflamatorias, sobre todogama-interferón (�-IFN) y el factor de necrosis tumo-ral (FNT). Estas citocinas dirigen la respuesta inmune,y tienen un papel muy importante en el desarrollo, enel mantenimiento, y en el daño tisular de la EICH.

2. Durante la fase de inducción de la EICH, loslinfocitos T del donante reconocen antígenos me-nores de histocompatibilidad del receptor. Para queel linfocito T se active necesita las señales de dos in-teracciones moleculares: a) el receptor de células T(RcT) con el antígeno, y b) la unión de dos molécu-las coestimulatorias, una presente en el linfocito T yla otra en la célula presentadora de antígenos. Ejem-plos de estas uniones coestimulatorias serían:B7-CD28, VCAM-VLA.1, e ICAM.1-LFA.1.

3. Una vez activados los linfocitos T se produceun rápido aumento en su número. Los linfocitosCD4+ secretan una cantidad de citocinas muy supe-rior a la secretada por los linfocitos CD8+ , y ellosugiere que los CD4+ son más eficientes que losCD8+ en la inducción de la EICH. La expansión delinfocitos T da lugar a dos tipos distintos de linfoci-



tos CD4+, según su perfil de síntesis de citocinas:Th1, que liberan IL-2 y �-IFN y tienen un efecto fa-vorecedor de la EICH, y los linfocitos Th2, que libe-ran IL-4 e IL-10 y tienen un efecto inhibidor de laEICH. Los linfocitos T expandidos del donante pue-den mediar un efecto contra el tumor (ICT).

4. Reclutamiento de otros tipos celulares del re-ceptor (monocitos, células NK y leucocitos polimor-fonucleares) mediado por las citocinas liberadas porlos linfocitos expandidos del donante. Estas célulasreclutadas mediarán la patología de la EICH.

5. La fase de daño tisular de la EICH emplea to-das las móleculas clásicas efectoras (FasL, perfori-nas, FNT) para atacar los tejidos del receptor.

CrónicaLa incidencia de la EICH crónica tras el alo-TPH

no ha cambiado en los últimos 10 años, y ello a pe-sar de la introducción de inmunodepresores poten-tes, como la CsA, o de combinaciones de CsA y MTXo FK506 y MTX, que han disminuido la incidencia yseveridad de la EICH aguda. Ello puede ser debidoa que la patofisiología de la EICH aguda y de la cró-nica es distinta. En el momento actual se considerala EICH crónica como una enfermedad debida a lin-focitos T autorreactivos que liberan una gran canti-

dad de �-IFN, que a su vez induce la producción decolágeno por los fibroblastos4. El depósito de colá-geno da lugar al hallazgo histopatológico caracterís-tico de la EICH crónica.

Se ha postulado que el timo juega un papel cen-tral en el desarrollo de esta complicación. Así, esteórgano puede tener su función muy disminuida trasel trasplante debido a la edad del paciente, a la qui-mio/radioterapia administrada en el régimen deacondicionamiento, o a una EICH aguda previa. Laatrofia del timo, la pérdida de sus células linfoides ode la función secretoria epitelial puede dar lugar auna disminución de la eliminación de los linfocitos Tautorreactivos, disminución de la selección negativa,y a un aumento de los linfocitos T extratímicos, y porconsiguiente al cuadro clínico habitual de la EICHcrónica4. Sin embargo, recientemente se ha observa-do una producción de linfocitos T naive postran-plante es mayor de lo que se creía, sugiriendo quequizás el timo no está tan dañado tras el trasplante5.

En apoyo de la hipótesis de la lesión tímica comoorigen de la EICH crónica está el hecho que tres fac-tores clásicos que influyen en el desarrollo de estacomplicación son la edad del receptor, el haber de-sarrollado una EICH aguda previa, y el haber desa-rrollado una infección por CMV. Se ha observado


–

–

–

+

T DonanteHLA

Reclutamiento

+

InducciónFas

RCT

Moléculasco-estimulatorias

T

T

T

APC

Th2

Th1

Quemocinas

Citocinas inflamatorias

Tejidohuésped

Régimen acondicionamiento

IFN-γ, TNF

GvT

Expansión

TT

TT

Citocinas PerforinaFasLTNF

Fase efectora

Tejidohuésped

T

Monocito

NK

PMN

Figura 1. Diferentes fases de la EICH aguda.


que la infección por CMV da lugar a la formación deautoanticuerpos dirigidos contra el antígeno CD13,que se expresa en queratinocitos, fibroblastos, y cé-lulas endoteliales6. La administración de IL-7 pos-trasplante podría mejorar la función tímica7 y ellodar lugar a una disminución de la EICH crónica.

HLALa diferencia en los antígenos del sistema HLA

entre el donante y el receptor es el factor más im-portante para que se inicie la EICH. El desarrollo detécnicas de biología molecular que permiten unaalta resolución en las diferencias antigénicas del sis-tema HLA ha mejorado los resultados en el tras-plante entre donante y receptor no emparentados.También, la aplicación de co-cultivos linfoides do-nante-receptor puede predecir la EICH, y puedepermitir elegir el mejor donante entre varios quesean aparentemente HLA idénticos con el pacien-te. De esta forma, en el futuro, el trasplante a partirde donantes no emparentados con el receptor pue-de llegar a tener una identidad en los antígenos delsistema HLA que el que se efectúa a partir de unhermano.

Otra área de interés creciente en la profilaxis de laEICH es la identificación de antígenos menores dehistocompatibilidad. Cuando existe una identidaden los antígenos mayores del sistema HLA la causade la EICH parece deberse al reconocimiento porparte de los linfocitos T del donante de pequeñospéptidos, procedentes de la degradación de proteí-nas intracelulares, localizados en las hendiduras delos antígenos mayores de histocompatibilidad declase I y II del receptor. Estos péptidos formados apartir de genes polimórficos, que se expresan en losAg HLA y que pueden dar lugar a respuestas citotó-xicas, son denominados antígenos menores de his-tocompatibilidad (fig. 2)8. En el momento actualno se sabe el número de estos antígenos en huma-nos, se estima que en el ratón son unos 50, pero delos algo más de 10 identificados, probablementesólo unos pocos tengan importancia en el desarro-llo de la EICH. De ellos, el más importante es el de-nominado HA-1; este antígeno consta de la molé-cula HLA-A*0201 y de un péptido de nueve ami-no-ácidos. Recientemente se ha referido que, entredonantes y pacientes HLA idénticos, en todos lo ca-sos donde un paciente HA-1 positivo recibía un im-plante HA-1 negativo se desarrollaba una EICHaguda8. El antígeno HA-1 se puede identificar fácil-mente mediante PCR, y su análisis se debería incor-porar al estudio de los pacientes con fenotipoHLA-A*0201.

Algunos de estos antígenos menores de histocom-patibilidad sólo se expresan en células hemopoyéti-cas, de forma que es posible desarrollar clones delinfocitos T citotóxicos contra estos antígenos y deesta forma eliminar las células hemopoyéticas, nor-males y malignas, sin que se desarrolle una EICH.

Régimen de acondicionamientoComo se ha descrito anteriormente, el régimen de

acondicionamiento induce la linberación de citocinasque favorecen el inicio y mantenimiento de la EICH.Un linfocito T que se ha puesto en contacto con el an-tígeno puede activarse e iniciar la respuesta inmunesi está bañado en un medio de citocinas que propi-cian su activación. Las citocinas más importantes quefavorecen la respuesta aloinmune son la IL-1, el �-FNTy el �-IFN1-3. Uno de los factores que da lugar a unagran liberación de estas citocinas es la intensidad delrégimen de acondicionamiento, tanto por toxicidaddirecta sobre células que contienen y liberan estas ci-tocinas, como por lesión del tracto gastrointestinal.Esto último puede dar lugar a la entrada en el torren-te circulatorio de endotoxinas y bacterias, que a su vezinducirá la liberación de FNT1-3. Además, la lesióndel tracto gastrointestinal facilita la entrada al orga-nismo de superantígenos, substancias que estimulanlos linfocitos T directamente, sin necesitar la activa-ción del RcT. La mayoría de las exotoxinas bacteria-nas puede actuar como potentes superantígenos1.

Por lo mencionado en el párrafo anterior, es muyposible que el empleo de regímenes de acondicio-namiento con una intensidad inferior al normal(mini-micro trasplantes) facilite un estado de tole-rancia de la hemopoyesis del donante en el receptory de que disminuya la EICH aguda. Si bien en la pa-tofisiología de la EICH crónica no participan las ci-tocinas mencionadas, es posible que la reducción enla EICH aguda de lugar a una menor lesión del timo,y por tanto a una disminución de la incidencia deEICH crónica. Indudablemente, hay modelos muri-nos de EICH en los que no se emplean regímenes de


CD4

AntígenoProteico

ReceptorCélula T

Célula T

HLA Clase II

CélulaPresentadorade Antígenos

Figura 2. Esquema de la interacción entre los antígenosproteicos, la célula portadora de antígenos y el linfocito T CD4,que dan lugar a una respuesta citotóxica.


acondicionamiento, pero la dinámica de la EICH enestos modelos es muy diferente a la observada cuan-do se administran regímenes de acondicionamientosintensivos. La aplicación de regímenes de acondicio-namiento no mieloablativo puede dar lugar a unaescasa liberación de citocinas pro-inflamatorias, ypermitir el desarrollo lento y progresivo de un efectodel injerto contra la hemopoyesis del receptor, y fa-cilitar una ulterior tolerancia.

Adhesión y co-estimulaciónCuando el receptor del linfocito T reconoce un

aloantígeno, las moléculas de adhesión –integrinas,selectinas– se activan para anclar al linfocito T, evi-tando que siga circulando1. Las moléculas de adhe-sión permiten así establecer las condiciones necesa-rias para la activación del linfocito T. La interferen-cia en la adhesión del linfocito T maduro podríadebilitar la interacción entre el RcT y la moléculaHLA, llevando a una menor afinidad de la unión yquizás a una respuesta inmune más débil1.

Como se ha comentado anteriormente, para quese inicie la respuesta inmune se necesita, además dela unión del RcT con el aloantígeno, una segunda se-ñal proveniente de la interacción entre el linfocito Ty la célula presentadora del antígeno, a través de launión de la molécula coestimulatoria con su recep-tor. Esta segunda señal determinará el resultado dela primera, y pude dar lugar a una activación com-pleta, parcial, o a un estado de falta continuada derespuesta –anergia– a un antígeno específico9-11.

La molécula coestimulatoria mejor estudiada has-ta la fecha es el antígeno B7, que se puede unir a dosreceptores presentes en el linfocito T, el CD28 y elCTLA-4. La señal del CD28 da lugar a una activacióndel linfocito T, mientras que la señal del CTLA-4 esinhibitoria. La proteína de fusión CTLA-4Ig se inter-pone entre la molécula B7 y el antígeno CD28, y suempleo da lugar a una inhibición de la EICH letal enmodelos murinos9-11. Así, la administración de anti-cuerpos monoclonales contra el VLA-4 o contra elVCAM-1 da lugar a una atenuación de la EICH y auna mejor supervivencia9-11. Este tipo de profilaxisde la EICH podría evitar la necesidad de una inmu-nosupresión prolongada postrasplante.

CitocinasUna vez que los linfocitos T se han activado, se

produce una liberación de citocinas que activaránotras células T y otros tipos celulares, como monoci-tos, células NK, y células residuales del receptor.Como ya se ha comentado, los linfocitos CD4 + Th1liberan IL-2 y �-IFN y activan los linfocitos T citotóxi-cos, favoreciendo la EICH; en cambio, los linfoci-tos Th2 liberan IL-4 e IL-10 dando lugar a una res-puesta humoral y un efecto inhibidor de la EICH1-3.Esta diferencia de los Th1 y Th2 sobre la inducciónde la EICH está claramente demostrada en el mode-lo murino. En humanos, se ha observado que la ad-

minitración de G-CSF a donantes sanos da lugar auna polarización de los linfocitos Th1 hacia Th2. Lainfusión al paciente de una gran cantidad de Th2 po-dría prevenir la EICH1-3,9-11. Así, la administración deIL-10 da lugar a una disminución de las citocinas in-flamatorias y a una atenuación, y en algunos casosabolición, de la EICH. Al parecer, cuando un linfoci-to T CD4+ se activa en presencia de IL-10, el resulta-do es un estado de anergia específica permanentepara ese antígeno.

Nuevos fármacos: FK506y micofenolato mofetil

En los últimos años se ha observado que la aso-ciación de tacrolimus (FK506) y el MTX es más eficazen la profilaxis de la EICH que el esquema clásico deCsA + MTX. Sin embargo, tres estudios aleatoriza-dos, realizados en Norteamérica y en Japón, no hanmostrado una superioridad de esta asociación en lasupervivencia a largo plazo después del traplante en-tre hermanos HLA idénticos ni en el trasplante entredonante-receptor no emparentados12.

El micofenolato mofetil (MMF) es una substanciaque el organismo convierte en ácido micofenólico,un inmunodepresor potente que bloquea la síntesisde novo de nucleótidos que contienen guanosina queson substratos necesarios para la síntesis de DNA yRNA. Los linfocitos dependen de esta vía, y a diferen-cia de otras células, no tienen rutas alternativas parala síntesis de los ácidos nucleicos. En los dos últimosaños el MMF se ha introducido en combinación conla CsA, para la profilaxis de la EICH y para facilitar elimplante en trasplantes con regímenes no mieloabla-tivos. El sinergismo entre CsA y el MMF hace que nosería extraño que en el futuro esta combinación subs-tituya a la convencional de CsA + MTX. Por otra par-te, la combinación de FK506 y MMF también tieneun gran sinergismo, y se ha mostrado eficaz en el50 % de los pacientes con EICH crónica extensa re-fractaria al tratamiento13.

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COMPLICACIONES TARDÍASDEL TRASPLANTEDE PROGENITORESHEMATOPOYÉTICOSA. IRIONDO, C. RICHARD, J. BARO, E. CONDE,J. GARIJO Y A. ZUBIZARRETAServicio de Hematología. H.U. “Marqués de Valdecilla”.Santander.

Las complicaciones tardías del trasplante de pro-genitores hematopoyéticos (TPH) son consecuen-cias indeseadas que pueden ocurrir meses o añosdespués de su realización. Su estudio ha ido ganan-do protagonismo en función de que cada vez sonmás los pacientes tratados mediante TPH y su su-pervivencia es más prolongada.

Estas complicaciones se pueden dividir en dosgrupos, neoplásicas y no neoplásicas. Estas últimaspresentan un aspecto particular relacionado con laedad del paciente en el momento del TPH que afec-tan fundamentalmente al crecimiento y al desarrollopuberal, y un aspecto global, común con los pacien-tes adultos, como son las alteraciones oculares, pul-monares, cardiacas, óseas, etc.

El tratamiento previo de la neoplasia de base, eltipo de acondicionamiento, la enfermedad injertocontra huésped (EICH) y la inmunodepresión utili-zada han sido implicados directa o indirectamentecomo factores facilitadores de dichas complica-ciones.

En esta revisión nos vamos a centrar fundamental-mente en las complicaciones tardías facilitadas porlos agentes usados en los protocolos de acondicio-namiento. Los protocolos más frecuentemente utili-zados combinan ciclofosfamida con busulfan o ra-dioterapia corporal total (RCT). Más raramenteotros agentes quimioterápicos como BCNU, melfa-lan, etopósido (VP-16), son también incluidos en losprotocolos de acondicionamiento.

Alteraciones del crecimientoEl crecimiento es un fenómeno biológico continuo

y finamente regulado que en la infancia esta muy re-

lacionado con la nutrición, en la niñez con la hor-mona del crecimiento (GH) y en la pubertad con laacción sinérgica de la GH y las hormonas sexuales.

El retraso en el crecimiento de los pacientes so-metidos a TPH está influenciado por diversos facto-res, pero fundamentalmente por las alteracionesóseas y de los cartílagos de crecimiento, y lasanomalías endocrinas que facilitan dicho procedi-miento (hormona del crecimiento, hormonas sexua-les y tiroideas).

El déficit de la hormona del crecimiento y de otrashormonas del eje hipotálamo hipofisario es habitualen los niños tratados previamente con radioterapiacraneal, tratamiento antes habitual en los protoco-los de la leucemia linfoblástica aguda. No suele pre-sentarse si sólo reciben la radioterapia corporal to-tal (RCT) del protocolo de acondicionamiento delTPH. La casi desaparición de la radioterapia cra-neal de los protocolos de primera línea de la leuce-mia linfoblástica aguda y la tendencia a utilizar enniños RCT fraccionada en vez de en dosis única, dis-minuirá el número de pacientes con déficit de GH.

El tratamiento con GH, incluso en estos pacientescon déficit hormonal demostrado, parece tener unefecto limitado. Thomas et al en 49 pacientes conleucemia linfoblástica aguda tratados con RCT ob-servaron que el retraso en el crecimiento estuvo rela-cionado fundamentalmente con el deterioro del de-sarrollo espinal, no obteniendo respuesta al trata-miento con GH1. En niños con tumores cerebralestratados con radioterapia y con déficit de GH de-mostrado, la utilización de GH aceleró la velocidaddel crecimiento pero no la altura final2. En cualquiercaso la hormona del crecimiento puede ser útil encasos seleccionados siendo su efecto mayor cuantomás precozmente se inicie el tratamiento3.

Durante la pubertad se produce un incremento de1,5-2 veces en la velocidad de crecimiento sobre losvalores prepuberales, lo que está en relación con unaumento en la producción de hormonas sexuales,esta puede verse alterada, como se verá más ade-lante, en los pacientes trasplantados. En niños confallo gonadal asociado, el tratamiento hormonalpuede favorecer la altura final conseguida.

La función tiroidea, también puede afectarse enestos pacientes en edad de crecimiento. El estudiode la misma y su eventual tratamiento sustitutivopuede tener también un efecto positivo.

La ciclofosfamida como droga única, a las dosishabituales en aplasia medular de 200 mg/kg, noocasiona deterioro en el crecimiento4. El busulfánasociado a la ciclofosfamida se ha estudiado en do-sis de hasta 16 mg/kg, en pacientes sin radioterapiacraneal previa; la altura final conseguida en estospacientes es casi normal5,6.

Los regímenes que utilizan radioterapia son losque ocasionan mayor deterioro en el crecimiento. Elefecto es mayor si se utiliza RCT en dosis única, y siel paciente había recibido radioterapia craneal pre-



via. Este deterioro es más importante cuanto másjoven es el paciente en el momento del trasplante6.

Alteraciones del desarrollo puberalLa pubertad es el período de cambio de un esta-

do de inmadurez sexual a uno sexualmente maduro.Se acompaña de cambios en el tamaño de las góna-das, y del desarrollo de los caracteres sexuales se-cundarios.

Su desarrollo biológico normal esta íntimamenterelacionado con el aumento en la producción dehormonas sexuales.

El tratamiento de acondicionamiento con altasdosis de agentes alquilantes y/o radioterapia (RT)puede alterar el desarrollo gonadal y la viabilidadde las células germinales.

QuimioterapiaEn niños la ciclofosfamida administrada de for-

ma aislada a las dosis habituales utilizadas en elTPH en anemia aplásica, 200 mg/kg, no afecta laproducción de hormonas sexuales y por lo tanto noaltera el desarrollo puberal. De igual forma la esper-matogénesis se ve mínimamente afectada7,8. La ma-yor parte de los enfermos alcanzan niveles hormona-les normales, sin necesitar tratamiento hormonalsustitutivo.

En niñas con las dosis de ciclofosfamida utilizadasen el TPH tampoco se han detectado efectos negati-vos en la función ovárica. La función hormonal y lafertilidad no difieren de los de la población general.

En los pacientes que reciben busulfán el desarrollopuberal puede afectarse. Las niñas tratadas con bu-sulfán y ciclofosfamida tienen un riesgo elevado dedesarrollar fallo ovárico primario, caracterizado porretraso en la pubertad, con amenorrea y niveles me-nopáusicos de hormona estimulante del folículo(FSH) y hormona luteinizante (LH)9,10. En contraste,la función de las células de Leydig parece preservarseen la mayor parte de los niños11. Las dosis de busul-fán que provocan daño en el epitelio germinal delos testículos prepuberales aún no se conoce, aun-que la azoospermia es habitual en los pacientes quereciben 16 mg/kg. Se necesitan más datos y mayorseguimiento antes de que se puedan sacar conclu-siones definitivas sobre el daño potencial del busul-fán sobre las gonadas prepuberales.

RadioterapiaLa RT lesiona el epitelio germinal de los testículos

prepuberales, el daño es dosis dependiente, siendohabitual la azoospermia a las dosis utilizadas en elacondicionamiento del TPH. Las células de Leydigson más resistentes a la radioterapia. No obstantelos niños que reciben 24 Gy en testículos y posterior-mente RCT, desarrollan fallo gonadal primario, ne-cesitando tratamiento con testosterona para pro-mover la aparición de los caractéres sexuales secun-darios. Los pacientes que unicamente reciben RCT

sin RT testicular previa suelen completar espontá-neamente el desarrollo puberal12. El riesgo de fallogonadal es mayor cuanto mayor sea la dosis de RTrecibida.

Los ovarios son menos vulnerables que los testícu-los a la RT. El daño ovárico y el subsiguiente falloovárico e infertilidad están relacionados con la do-sis, el número de fracciones administradas y la edadal TPH. Análisis recientes sugieren que casi la mitadde las niñas con leucemias agudas tratadas con do-sis altas de quimioterapia (QT) y RCT fraccionadaconservaron la función ovárica desarrollando la pu-bertad con reglas adecuadas13.

Es recomendable monitorizar el desarrollo de loscaracteres sexuales secundarios una vez que los pa-cientes alcancen los 10-11 años de edad, dado quelas hormonas sexuales, como se comentó anterior-mente, son necesarias tanto para el crecimiento re-lacionado con la pubertad como para la madura-ción sexual. Los niños con evidencia de fallo gonadaly retraso en el desarrollo de sus caracteres sexualespueden beneficiarse de tratamiento hormonal.

Fallo gonadal y esterilidad en pacientespostpuberales

Las altas dosis de quimioterapia y radioterapiaproducen de manera casi inevitable fallo gonadal yesterilidad. Su recuperación es rara aunque dependede varios factores, además del tratamiento recibido.

En las mujeres la edad es el factor más importanteen la aparición de fallo ovárico irreversible, tenien-do cierta relación con el número de ovocitos presen-tes en el momento del TPH15.

En los varones la edad es menos importante, te-niendo importancia sin embargo el tipo de trata-miento, la dosis y la duración del mismo.

QuimioterapiaEn mujeres la ciclofosfamida aisladamente, a la

dosis de 200 mg/kg, provoca amenorrea en todas laspacientes, pero un 50 % de las mismas, en función dela edad, pueden recuperar la función ovárica, siendolo habitual en mujeres menores de 25 años15. El tra-tamiento con busulfan-ciclofosfamida desarrolla, fa-llo ovárico irreversible prácticamente en todas lasmujeres, con niveles de LH y FSH elevados en rangomenopáusico y niveles bajos de estradiol.

En varones la ciclofosfamida a la dosis de 200mg/kg no ocasiona deterioro hormonal y la esper-matogénesis se recupera en la mayor parte de lospacientes. El tratamiento con busulfán-ciclofosfami-da respeta, la función de las células de Leydig. Lafunción de las células de Sertoli y la espermatogéne-sis se deteriora presentando azoospermia en más deun 80 %16.

RadioterapiaEn un estudio realizado en 539 mujeres que reci-

bieron 12 Gy de RCT en dosis única ó 12-15 Gy en



dosis fraccionada, se observó que todas las pacienteshicieron fallo ovárico primario. Tras un seguimientode 3-7 años, un 10% de las pacientes recuperaron es-pontáneamente sus niveles hormonales17,18.

En 463 varones evaluados entre 1-12 años trasRCT, se observó que la función de las células de Ley-dig y los niveles de testosterona fueron normales.Las células de Sertoli fueron las más dañadas peroun 20 % de los pacientes recuperaron la espermato-génesis19.

EmbarazosLos pacientes tratados en edad prepuberal que

desarrollan y alcanzan función gonadal normal asícomo los pacientes tratados después de la pubertady que recuperan la función gonadal son potencial-mente fértiles. Las mujeres tratadas con RCT tienensin embargo un mayor riesgo de abortos espontá-neos, prematuridad y bajo peso20. Los hijos de es-tos pacientes no parecen presentar un riesgo máselevado de anomalías congénitas que la poblacióngeneral aunque el escaso número de casos referidoshace que estas observaciones y comentarios debanser tomadas con precaución.

Alteraciones tiroideasLa disfunción tiroidea es una de las complicacio-

nes tardías potenciales de los tratamientos quimio-rradioterápicos del acondicionamiento pre/TPH.Puede aparecer un hipotiroidismo primario con ni-veles de TSH altos y niveles bajos de hormonas ti-roideas o un hipotiroidismo subclínico con hormo-nas tiroideas normales pero con TSH ligeramenteelevado. El hipotiroidismo es una complicación rela-tivamente temprana pero puede manifestarse tam-bién años después del trasplante. Dado que las hor-monas tiroideas tienen un papel decisivo sobre elcrecimiento, su determinación y en su caso el trata-miento sustitutivo debe valorarse en pacientes pre-puberales.

Tanto la RCT como el busulfán tienen un papelimportante en la aparición de hipotiroidismo21. Lafrecuencia de alteraciones tiroideas tras el TPH os-cila entre un 15-40 % y su incidencia es menor conRCT fraccionada que en dosis única22.

El tratamiento con tiroxina esta indicado en ca-sos de hipotiroidismo clínico. En casos de hipotiroi-dismo subclínico se tiende a la observación sin tra-tamiento, dado que muchos casos leves pueden re-solverse espontáneamente. No obstante convienecontrolar los niveles de TSH, pues aunque no estádemostrado claramente, se la ha incriminado comofactor contribuyente en la aparición de cáncer de ti-roides.

Efectos sobre otros órganosEl tratamiento de acondicionamiento y el TPH tie-

nen efectos indeseados sobre la función de varios ór-ganos, siendo las alteraciones más importantes las

ocasionadas en los ojos, pulmones, corazón, híga-do, riñón, huesos, músculos, piel y mucosas, algu-nas de ellas como las alteraciones pulmonares se-rán revisadas en otra ponencia de este mismo Sim-posio23 y muchas otras están en relación de lapresencia de EICH crónico y/o su tratamiento y noserán incluidas en esta revisión. Fundamentalmenteson alteraciones de la piel, mucositis, poliartritis, ne-crosis aséptica de los huesos, polineuritis, síndromescerebelosos y espinales, enfermedad hepática cróni-ca, cirrosis biliar primaria, esclerodermia y síndro-me de Sjögren. En este estudio haremos una revisiónde las complicaciones tardías que afectan preferen-temente a otros órganos en los que el tratamientode acondicionamiento esta directamente implicado.

Alteraciones ocularesLas cataratas son muy frecuentes tras el TPH, a los

6 años post-TPH un 80 % de los pacientes que reci-bieron RCT (10 Gy) en dosis única desarrollan cata-ratas. La RCT fraccionada, aunque inicialmente sepensó que reducía la incidencia de esta complica-ción, en la actualidad se sabe que únicamente retra-sa la aparición de la misma24. Los corticoides usa-dos como tratamiento de la EICH es también unfactor de riesgo importante.

La incidencia de cataratas en los pacientes trata-dos con busulfán es desconocida. Una complicaciónadicional relacionada con la QT es la disminuciónde la producción lacrimal y es independiente del sín-drome seco relacionado con la EICH crónica25.

CardíacasA las dosis habituales de quimioradioterapia no es

frecuente la afectación cardiaca en pacientes pre-viamente sanos, pero alteraciones subclínicas pue-den descubrirse mediante pruebas de esfuerzo en ni-ños sometidos a TPH, su importancia es mayor sihan recibido antraciclinas previas al trasplante26.

NeurológicasLa afectación neurológica puede verse ocasional-

mente tras el trasplante, suelen aparecer cuadros depolineuritis periférica que parcialmente suelen atri-buirse al EICH crónico. El tratamiento con ciclos-porina puede originar cuadros convulsivos, así comosíndromes cerebelosos y espinales.

Es bien conocido que la Rx craneal y el tratamien-to con QT neurotóxica puede ocasionar alteracionesneurológicas, leucoencefalopatia multifocal, atrofiacerebral, desmielinización. El mayor riesgo se da enpacientes jóvenes que han recibido radioterapia so-bre sistema nervioso central o tratamiento con al-tas dosis de metotrexate27.

HepáticaSon muchos los factores que pueden ocasionar al-

teraciones hepáticas. Dado que el hígado es el ór-gano central del metabolismo, las altas dosis de



agentes quimioterápicos utilizados en el acondicio-namiento pueden deteriorar la función hepática. Laradioterapia también parece ser un factor de riesgo.También la EICH crónica hepática y la posible pre-sencia de hepatitis puede llevar a alteraciones hepá-ticas persistentes. La sobrecarga férrica habitual enlos pacientes trasplantados también colabora en eldeterioro hepático28.

Neoplasias secundariasEs uno de los efectos tardíos más preocupantes

del TPH. Muchos de los tratamientos utilizados en elTPH son factores implicados en el desarrollo de cán-cer: quimoterapia, radioterapia, inmunosupresión,EICH crónica, infecciones por determinados virus.Alguno de dichos factores prolongan su acción porperíodos que superan los 20 años.

Es habitual separar las segundas neoplasias trasel TPH en tres grupos: leucemias agudas y síndromesmielodisplásicos, linfomas y tumores sólidos.

Leucemias agudas y síndromes mielodisplasicosSu incidencia es mayor tras TPH autólogo que tras

TPH alogénico. Se observan fundamentalmente enpacientes con linfomas. Últimamente se están descri-biendo, cada vez con más frecuencia, en cáncer demama. La incidencia oscila entre un 4 % y un 18 % alos 4 años29,30. El Grupo Español de TPH en pacien-tes con linfoma de Hodgkin presenta una incidenciadel 6 % a los 5 años31. Su frecuencia está relacionadacon el tratamiento recibido previamente al TPH. Sonfactores de riesgo la cantidad de tratamiento qui-mioterápico recibido, la radioterapia previa al TPH yla RCT utilizada en el acondicionamiento32.

No esta claro cual es el papel del TPH en la apari-ción de esta complicación. En un estudio del EBMTla incidencia de síndrome mielodisplásico y leucemiaaguda no fue mayor en pacientes trasplantados queen los que recibieron quimioterapia como trata-miento único33. La aparición de esta complicaciónes rara transcurridos 5-6 años del trasplante34.

Síndromes linfoproliferativos post-TPHSon un grupo de enfermedades linfoproliferativas

que aparecen tras TPH-alogénico, desarrollándose aexpensas de células B del donante, se implica direc-tamente al virus de Epstein-Barr en su patogénesis.Aparecen en los primeros meses del TPH y están re-lacionados, fundamentalmente, con la situación deinmunodeficiencia post-TPH. Aparece sobre todo enTPH depleccionados de células T, donantes HLA in-compatibles y con el uso de gammaglobulina ó anti-cuerpos monoclonales anti T35. El tratamiento concélulas del donante suele ser eficaz36.

También se han descrito casos de linfomas deaparición tardía37. En conjunto la incidencia globalde linfomas post-TPH es menor del 1,5 %, siendoexcepcional su aparición pasados 10 años del tras-plante38.

Tumores sólidosEl tema ha sido revisado recientemente por el

IBMTR y el Grupo de Seattle en un grupo de 19.229enfermos39.

La incidencia de segundos tumores aumenta enrelación con el tiempo transcurrido, llegando a serhasta 8 veces superior a la de la población general alos 10 años post-TPH. Las neoplasias más frecuen-tes fueron las de boca, hígado, SNC, tiroides, tejidoconectivo, óseo y melanomas.

Los factores más importantes fueron la edad y laexposición a la RT. La edad al trasplante es un factordeterminante. El riesgo de padecer cáncer en niñosmenores de 10 años, fue 36,6 veces el esperado, en-tre 10-30 años fue de 4,6 veces, siendo casi normalen pacientes de más de 30 años. Los cánceres másfrecuentes en niños menores de 10 años fueron losde SNC y tiroides. Un 80 % de estos tumores apare-cieron en niños que previamente habían recibidoRT craneal. Si se excluyen los cánceres de SNC y ti-roides, la edad tuvo un valor predictivo por debajode los 30 años.

Entre los factores que tuvieron incidencia en laaparición de segundas neoplasias la RCT fue un fac-tor de riesgo, con un riesgo relativo 4 veces superioral de los pacientes no radiados. El riesgo aumentacon la dosis recibida. La utilización de radioterapialinfoide o toraco-abdominal en pacientes con apla-sia medular aumentó el riesgo de cáncer hasta18,4 veces.

La aparición de EICH crónico también fue un fac-tor de riesgo aunque no el tipo de tratamiento reci-bido para la EICH crónica ni el tipo de quimiotera-pia utilizada como acondicionamiento. El estudioúnicamente mostró un ligero incremento en la apa-rición de neoplasias habituales del adulto, talescomo cáncer de mama, tubo digestivo, tracto respi-ratorio o génitourinario. No obstante, sólo 609 pa-cientes fueron seguidos por períodos de más de10 años y 104 por más de 15 años. Sólo cuandohaya un mayor seguimiento y un mayor número depacientes, se podrá aclarar si éstos cánceres tam-bién tienen un aumento de incidencia. No obstantela experiencia en pacientes con enfermedad deHodgkin que recibieron radioterapia en mama ypulmón40,41, hace suponer que con seguimientos de15-20 años la incidencia de estas neoplasias sea su-perior a la de la población general, al menos en lospacientes tratados con RT.

En resumen aunque curados de su enfermedadoriginal los pacientes sometidos a TPH presentandurante muchos años una mortalidad mayor que lade la población general42, que en parte es debida ala aparición de segundas neoplasias.

Estos enfermos deben ser controlados permanen-temente, vigilar la aparición de lesiones precancero-sas y de segundas neoplasias, y debe evitarse su ex-posición a agentes cancerígenos.



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COMPLICACIONES PULMONARESEN EL TRASPLANTEDE MÉDULA ÓSEAP. GÓMEZ1, E. MINGOT1, J. SÁNCHEZ1,F. MARTÍNEZ1, A. PASCUAL1, M.A. MARTÍN2

Y A. TORRES1

Servicio de Hematología1 y Servicio de Neumología2.Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Desde el inicio del desarrollo clínico del trasplan-te de médula ósea (TMO), las complicaciones pul-monares han sido y siguen siendo un importantefactor de morbilidad y mortalidad. Su frecuencia seestima entre un 40 a un 60 % de pacientes y con unamortalidad de un 30 % cuya causa pueda ser atribui-da a dichas complicaciones1,2.

Múltiples factores van a incidir en su aparición, laedad, la enfermedad subyacente y sus tratamientosprevios, los distintos regímenes de acondiciona-miento empleados, el tipo de TMO y la presenciade EICH o cualquier otra circunstancia que puedainfluir en la recuperación inmunológica en el perio-do post-TMO. La influencia que ejercen estos facto-res hace que la frecuencia de presenTCión de las dis-tintas complicaciones pulmonares siga las fases delpost-TMO, pudiendo dividirlas en precoces si apare-cen en los 100 primeros días y tardías si su apariciónes posterior, coincidiendo con los períodos de pre-senTCión de la EICH aguda y crónica (fig. 1). En es-tas fases predominarán los efectos secundarios del



régimen de acondicionamiento, la pancitopenia y laposterior recuperación hematológica e inmunológi-ca. Todo esto dará lugar a complicaciones pulmo-nares que pueden tener un origen infeccioso o no1.

Complicaciones pulmonares precoces

Infecciones pulmonaresEn la aparición de infecciones pulmonares en este

período del post-TMO van a influir múltiples facto-res. La neutropenia, la destrucción de la barreraanatómica, la inmunodepresión producida por el ré-gimen de acondicionamiento y el protocolo emplea-do para prevenir o tratar la aparición de la EICHaguda, la aspiración broncopulmonar que puedeproducirse favorecida por la mucositis oral y suanalgesia, son algunos de estos factores que pue-den verse agravados por el curso evolutivo de laEICH aguda. Todo esto hará del tracto respiratoriola puerta de entrada de gérmenes y lugar común deinfecciones.

Podemos dividir los procesos infecciosos pulmo-nares en intersticiales y no intersticiales, aunque laparticipación exclusiva del intersticio pulmonar noocurre prácticamente en ningún caso.

No intersticialesLas infecciones bacterianas suelen presentarse en

relación con el período de granulocitopenia. Su inci-dencia se estima entre un 20 a un 50 %3, aunque sumortalidad en esta etapa es baja. El uso profilácti-co y precoz de antibioterapia empírica, y el empleode los Factores de crecimiento de las colonias gra-nulocíticas (G-CSF), ha disminuido su incidenciaasí como el diagnóstico etiológico de los procesosneumónicos bacterianos. De este modo la profilaxisdel P. Carinii con trimetoprima-sulfametoxazol ha re-ducido la incidencia de neumonías por gramnegati-vos o por neumococos.

El estudio radiográfico demuestra un patrón deconsolidación de espacio aéreo e intersticial. La To-mografía computarizada (TC) puede servir en los ca-sos precoces, no visibles en radiología simple, conimágenes de atenuación en “vidrio esmerilado”4.

Las infecciones fúngicas aparecen más común-mente hacia el fin del periodo neutropénico delpost-TMO, con más frecuencia en los casos de neu-tropenia prolongada o de fallo del injerto. Así comolos cuadros infecciosos pulmonares bacterianos opor virus tipo CMV han disminuido su frecuenciapor las medidas profilácticas y de tratamiento pre-


Neutropenia Fase precoz Fase tardía

Edemapulmonar

Hemorragiaalveolar

Infecciónbacteriana

EICHa?

CMV

Neumonía intersticial idiopática

Neumonías infecciosas tardías

Bronquiolitis obliterante

EICH crónico

BONO

EVOP Infección fúngica / VHS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Infusión Ph 100 días Meses postTPH

Figura 1. Complicaciones pulmonares en el curso del TPH (Adaptada de Chan CK3).


coz, las infecciones fúngicas persisten o han aumen-tado su frecuencia de presenTCión, que puede llegarhasta el 50 % según las distintas series3 y con unamortalidad alta del 80 %, fundamentalmente en lasdebidas a Aspergillus, ya que las del grupo Candidacontribuyen a la morbilidad pero mucho menos a lamortalidad con las medidas actuales de profilaxis ytratamiento5. Otras especies como Histoplasma, Coc-cidioides o Cryptococcus han sido descritas con muchamenos frecuencia.

El diagnóstico precoz y la pronta instauración deltratamiento es el factor más determinante de la su-pervivencia de los pacientes. Las dificultades quepueden surgir para el diagnóstico antemortem, hacenque de forma rutinaria se traten las lesiones focalespulmonares y fiebre persistente con terapia sistémi-ca antifúngica6.

El cuadro radiológico de la aspergilosis pulmonarinvasiva es variable, con zonas de condensación ca-vitadas o no, con posible derrame pleural y adeno-patías. La existencia, en el estudio radiológico de sig-nos de sinusitis junto al cuadro de neumonía es su-gestivo de infección por Aspergillus3. Las técnicas deTC pueden detectar lesiones no visibles más precoz-mente y mostrar un modelo de nódulo necróticocon un signo de halo producido por una zona demenor densidad que correspondería a la zona he-morrágica perinecrótica, nódulos que a veces tienensus márgenes netos o difuminados. Estos posterior-mente pueden evolucionar formando una cavitacióncon signo de “aire creciente”. Parece existir una re-lación entre el prendimiento y los signos del TC, demanera que en la fase de neutropenia extrema seapreciarían los nódulos con el halo y tras el prendi-miento aparecerían los signos de cavitación7.

Los signos radiológicos de neumonía por Cándidano son específicos apreciándose zonas de condensa-ción parcheada o también un modelo difuso miliar.

Neumonía intersticial (NI)La mayoría de estos cuadros se suelen presentar

dentro de los primeros meses post-TMO, con unamedia de comienzo de 44-55 días, con una clínicade disnea, fiebre, tos no productiva, hipoxemia e hi-pocapnia y un modelo restrictivo con disminuciónde la capacidad de difusión de los gases, en las prue-bas funcionales respiratorias (PFR). La imagen ra-diológica muestra opacidades nodulares reticulareso lineales bilaterales difusas.

Podemos dividir estos procesos según su origen, enneumonitis intersticiales infecciosas y no infecciosas.

1. Neumonitis intersticiales infecciosas: el tipo de virusimplicado en su etiología suele tener una relaciónen su frecuencia de presentación con el momentodel post-TMO en que se encuentre el paciente. Asíla producida por el herpes simple se suele producir enfases tempranas, durante las tres primeras semanas,suele ir acompañadas de otras localizaciones muco-sas, y suele ser responsable del 5 % de las NI3.

El virus respiratorio sincitial (VRS) y parainfluenza pue-den ser causa de NI en los primeros días de evolu-ción post-TMO y con una frecuencia de presenta-ción posiblemente infravalorada por no ser general-mente investigadas. Suelen ir acompañadas declínica de vías respiratorias altas y de bronquio-litis8,9.

La mayor frecuencia en presentación de neumoni-tis por CMV suele ocurrir entre los 2 a 6 mesespost-TMO afectando entre el 10 al 40 % de los pa-cientes, y con una mortalidad del 80 % de ellos apro-ximadamente10. Desde la introducción de medidasprofilácticas y terapéuticas se ha producido una caí-da tanto en la frecuencia de presentación como enla mortalidad por NI debida a CMV por debajo del10 %11. Diversos factores de riesgo han sido descritoscomo contribuyentes a su desarrollo: la edad del re-ceptor y su estado de seropositividad preTMO, regí-menes de acondicionamiento con TBI, inmunode-presión, tipo de TMO y presencia de EICH agudagrados II-IV12,13.

El cuadro radiológico de NI por CMV consiste enreticulación difusa o un modelo mixto. La TC puedeser un método de detección precoz más sensible quela radiología simple, detectándose pequeñas opaci-dades nodulares asociadas con opacificación en “vi-drio esmerilado”. Las imágenes de las Neumonitispor los otros virus precoces pueden ser de patrónmixto, simétrico, difuso y pueden presentarse comoconsolidaciones unilaterales y únicas, con bordebien definido17.

Otros virus también parecen estar implicados enla aparición de NI en el post-TMO, como el adenovi-rus, influenza y virus herpes-614,15,16. Las imágenes ra-diográficas de estos virus precoces pueden ser de pa-trón mixto, simétrico, difuso e incluso pueden pre-sentarse como consolidaciones unilaterales y únicas,con bordes bien definidos17.

También pueden dar patrones de infección pul-monar compatibles con NI, como la Chamydia tracho-manis, la Legionella pneumophila18, o el Pneumocystis cari-nii, este último con una baja frecuencia, menos del5 %, por la profilaxis de uso común con trimetopri-ma-sulfametoxazol3.

2. Neumonitis intersticial no infecciosa: denominadacomo síndrome de neumonía idiopática, indistin-guible clínicamente y radiológicamente de la produ-cida por CMV, su diagnóstico es de exclusión al des-cartar un cuadro infeccioso con las diversas técnicasa nuestro alcance19. El tiempo medio de aparición esaproximadamente de 45 días post-TMO con un ran-go de 14 a 400 días y su incidencia es del 12 % enTMO alogénicos y menor en los autólogos19, lo querepresenta sobre un 30 a un 50 % de todos los casosde infiltrados pulmonares difusos del períodopost-TMO. Esta frecuencia de presentación siguepersistiendo actualmente, y esto junto a la disminu-ción de los casos de NI por CMV hace que hoy sea laforma más común de todas las NI11.



Los factores de riesgo implicados en su patogéne-sis parecen estar relacionados con el daño pulmo-nar. Este podría ser debido al régimen de acondi-cionamiento que determinara toxicidad metabólicao reacciones de hipersensibilidad pulmonar, junto atoxicidad relacionada con infecciones ocultas oreacciones de tipo inmunológico como lo apoyaríasu asociación con el prendimiento del injerto y conla EICH aguda19. Este daño pulmonar podría estarmediado por daño celular directo o mediante diver-sas citocinas.

Histológicamente presenta cuadro de neumonitisintersticial con infiltración mononuclear y diversosgrados de fibrosis y epitelio alveolar intacto o condaño alveolar difuso.

Actualmente persiste una alta tasa de mortalidadde aproximadamente el 70 % una vez instaurado elcuadro o en las posibles recurrencias tras mejoríasiniciales ya que no existe un tratamiento establecido,salvo las medidas de soporte20.

Hemorragia alveolar difusaEste síndrome caracterizado por un comienzo sú-

bito de disnea progresiva e hipoxemia, generalmenteacompañado de tos seca, fiebre y raramente de he-moptisis, fue descrito inicialmente en un 21 % de re-ceptores de trasplantes autólogos de médula ósea21.Posteriormente se comunicaron su presencia en losdiferentes tipos de Trasplante de médula ósea, conuna frecuencia de presentación muy variable segúnlas distintas series, desde cifras del 14 % hasta seriescon 41 %22,23.

El tiempo medio de aparición suele estar situadoen las dos primeras semanas del postro, general-mente coincidiendo con el prendimiento y la recupe-ración de los contajes de neutrófilos, y siempre antesde los dos meses desde la infusión de los progenito-res hematopoyéticos.

Existen muchas dudas sobre su etiopatogenia,aunque varios factores pueden contribuir a su apari-ción: edad superior a 40 años, tumores sólidos yfundamentalmente si han recibido irradiación torá-cica, antecedentes de drogas tóxicas pulmonares,mucositis severa post-TMO, insuficiencia renal aso-ciada, EICH aguda, recuperación leucocitaria, trom-bocitopenia e infecciones21. Por lo tanto este cuadrohemorrágico podría tener su origen en la enferme-dad de base o en el procedimiento, o en ambas24.

El diagnóstico se basaría en el estudio radiográficodonde se apreciaría un modelo intersticial o alveolarmás frecuentemente en zonas medias o bajas pul-monares y que suele ser bilateral, pudiendo exten-derse rápidamente. La TC mostraría áreas bilateralesde atenuación en vidrio esmerilado o de consolida-ciones. Este modelo radiológico sería indistinguiblede otros procesos como la sobrecarga pulmonar delíquidos o procesos infecciosos22. El lavado bronco-alveolar será progresivamente hemorrágico, con másdel 20 % de siderófagos y con ausencia de infección,

aunque esta técnica puede tener una baja fiabilidadal ser un proceso focal y solo explorar en cada téc-nica un 2 % del área pulmonar 24.

La detección precoz de la HAD tiene gran impor-tancia ya que la instauración de un tratamiento conaltas dosis de metilprednisolona puede alterar laevolución fatal del proceso, con una mortalidad del50-80 % como historia natural de la enfermedad23.

Edema pulmonarEs una de las complicaciones más precoces en el

curso del TMO, ocurriendo habitualmente en la pri-mera o segunda semana post-TMO. Su frecuencia esmuy variable y no bien conocida entre las distintasseries comunicadas, entre el 11 % al 65 %3,25, no obs-tante medidas profilácticas como la estrecha moni-torización de la sobrecarga de fluidos ha llevado areducir esta frecuencia25.

Los mecanismos para su desarrollo pueden tenersu origen a nivel cardiogénico, ya sea por sobrecargade fluidos en pacientes con posibles disfunciones re-nales o cardiacas por los tratamientos anteriores ocomo consecuencia del aumento del volumen intra-vascular acompañante a la enfermedad veno-oclusi-va hepática. Otro mecanismo de producción puedeser el incremento de la permeabilidad capilar pul-monar como consecuencia de varios factores inde-pendientes o asociados, como el daño pulmonarproducido por el régimen de acondicionamiento,sepsis, EICH, toxicidad por drogas o transfusionesde leucocitos, que llevarían a producir un Síndromede distrés respiratorio del adulto, indistinguible clí-nica o radiológicamente del producido por otrascausas26. Por último se puede presentar el edemapulmonar por combinación de los mecanismos an-teriores.

El modelo radiográfico, con la presencia de opaci-dades pulmonares difusas bilaterales acompañadasde líneas B de Kerley, con cardiomegalia si su meca-nismo es cardiogénico o edemas pulmonares si seacompaña de EVOH, suele ser suficiente para esta-blecer un diagnóstico sin técnicas más invasivas, deeste cuadro aparecido en las dos primeras semanaspost-TMO. El TC no debe aportar más datos que losapreciados en radiología simple, salvo en los casosde presentación clínica o radiológica atípica17

Enfermedad veno-oclusiva pulmonarEs una rara complicación en el curso evolutivo de

los transplantes alogénicos y autólogos de médulaósea27,28,29. Su verdadera frecuencia en estas situa-ciones no es conocida, ya que la mayoría de los ca-sos comunicados son diagnosticados en exámenespost-mortem.

La súbita presentación de un cuadro clínico, porotra parte inespecífico, de disnea e hipoxemia, nosdebe llevar a pensar en la existencia de EVOP, trasdescartar el origen cardiaco, embolismo pulmonar oneumonitis intersticial, responsable del cuadro.



Las pruebas diagnósticas de imagen pueden dar-nos un patrón de aumento de trama broncovascularsobretodo en bases y líneas B de Kerley. La escinti-grafía con Tc 99 puede darnos una distribución par-cheada. Pero es la existencia de un cuadro de hiper-tensión pulmonar y la demostración de la oclusióntotal o parcial de las venas y vénulas pulmonares portejido conectivo y trombos en la biopsia pulmonar,lo que nos llevará al diagnóstico preciso.

Su producción se ha puesto en relación con losefectos tóxicos de la quimioradioterapia empleada enel tratamiento de la enfermedad de base o en el régi-men de acondicionamiento del TMO sobre el endo-telio vascular pulmonar. Diversos agentes parecen es-tar implicados, como la bleomicina, BCNU, mitomi-cina C y la irradiación del tórax. ¿Es un reflejo deldaño endotelial y su mecanismo de producción es si-milar al de la EVOH? A favor de esta hipótesis habla-ría la coexistencia de los dos procesos en paraleloúnicamente en casos de TMO, la asociación de EVOPy neumonitis intersticial y de anormalidades en laspruebas funcionales respiratorias previas al TMO,fundamentalmente en la capacidad de difusión, y lasusceptibilidad para el desarrollo de EVOH grave30.

Tratamientos efectivos no están bien definidos,aunque se han comunicados respuestas positivascon altas dosis de glucocorticoides instaurados deforma precoz 28, pero su pronóstico sigue pobre.

Manifestaciones pulmonares de la EICH agudaLa discusión de si la participación del pulmón

como órgano diana en la EICH aguda o si las com-plicaciones pulmonares asociadas en el tiempo a laEICH aguda pudieran ser las consecuencias de pro-cesos inflamatorios inespecíficos no de alorreactivi-dad ha sido y sigue siendo tema de debate. Beschor-ner et al31 en un estudio post-mortem en pacientes so-metidos a TMO, observaron un cuadro de bronquitislinfoide caracterizado por necrosis de la mucosabronquial y de las glándulas submucosas en enfer-mos con EICH agudo grado II-IV y cuya sintomato-logía comenzaba en estrecha relación con la reac-ción inmune, concluyendo que este cuadro era unamanisfestación más de la EICH aguda. Posterior-mente Piguet et al32 han demostrado en modelosmurinos que la EICH puede inducir un cuadro dealveolitis y de neumonitis intersticial. Más reciente-mente Atkinson et al33 refieren un caso que podríademostrar que el pulmón pudiera ser uno de los ór-ganos diana de la EICH aguda al encontrar en unpaciente afecto de EICH aguda cutánea e intestinal,una infiltración linfocitaria intersticial y peribron-quial que se correspondería con un cuadro de tos,disnea y cambios asimétricos en el estudio radio-gráfico de tórax.

Otros autores, no encuentran relación entre los ha-llazgos histopatológicos consistentes con bronquioli-tis linfoide y la presencia de EICH aguda34,35. Así mis-mo, diversos modelos animales han sido utilizados

para investigar una asociación entre la EICH aguda yla bronquitis linfoide, sin poder demostrar que repre-sente una forma más de expresión de aloreactivi-dad36,37. La falta de demostración en los diversos es-tudios realizados del principal signo histopatológicode la EICH aguda, la interacción entre linfocito T ycélula epitelial, con necrosis de esta última, habla afavor de que este cuadro no representa una manifes-tación de la EICH aguda a nivel pulmonar.

Complicaciones pulmonares tardíasTras el período inicial, pasado los primeros los pri-

meros 4 ó 5 meses post-TMO, el paciente se encuen-tra en situación de recuperación hematológica y par-cial de su inmunidad, por lo que generalmente estascomplicaciones serán en menor proporción de tipoinfeccioso. No obstante si concurren circunstanciasespeciales como la presencia de EICH crónica en tra-tamiento, si el TMO presenta incompatibilidad HLAo se ha realizado depleción de linfocitos T, u otrohecho que implique una prolongación del estado deinmunodepresión, los procesos infecciosos pulmo-nares pueden tener una morbilidad importante.

Complicaciones pulmonares infecciosas tardíasLas infecciones en este período ocurren en el 26 %

de estos pacientes y generalmente acompañando alas circunstancias anteriormente señaladas, siendolas infecciones bacterianas de origen pulmonar lamás frecuentes38. Las bacterias grampositivas, comoel Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae sonunos de los patógenos más comunes, como reflejode la disfunción esplénica, del déficit de producciónde IgA, alteraciones en la respuesta inmune y defec-tos en el sistema mucociliar bronquial. En los pro-cesos obstructivos bronquiales que pueden ocurriren esta fase, la colonización por gérmenes gramne-gativos, como Haemophilus y Pseudomonas puedencontribuir a deteriorar la situación respiratoria delpaciente. La asociación de profilaxis, en el curso evo-lutivo de los pacientes con EICH crónica, mediantepenicilina o prolongando la toma de trimetopri-ma-sulfametoxazol, puede disminuir la incidencia deestas infecciones bacterianas tardías3.

Las infecciones víricas tardías suelen ocurrir en elcurso evolutivo de un proceso cutáneo-mucoso porvirus varicela zona, aunque el uso precoz de trata-miento con aciclovir ha disminuido la incidencia delocalizaciones pulmonares10. Otros virus, como elCMV o el VRS son menos responsables de cuadrosneumónicos en este período del post-TMO39.

Infecciones fúngicas pueden ser vista en fases tar-días en pacientes afectos de EICH crónica que si-guen tratamientos prolongados, fundamentalmentecon glucocorticoides o tras sufrir rechazos tardíosdel injerto3.

La neumonía por Pneumocystis ha sido comunicada6 meses después del TMO, pero tras la supresión an-terior de la profilaxis39.



Enfermedad obstructiva crónica pulmonarLa aparición de este proceso en el curso evolutivo

tardío del TMO y su relación con la EICH crónicafue inicialmente referida por Roca et al, y por Linket al en 198240,41. Posteriormente se han descritootros casos, siempre en receptores de TMO alogéni-cos y en raras ocasiones tras TMO autólogo42. La ex-presión patológica de estos casos, con signos debronquiolitis obliterante (BO) ha llevado a denomi-nar habitualmente así a la enfermedad obstructivapulmonar del post-TMO.

La incidencia de BO en la población sometida aTMO alogénico varía entre el 2 al 11 %43 y en las es-casas series publicadas de pacientes en edad infantilaumenta esta incidencia44, aunque la edad, en análi-sis multivariable no ha sido encontrada como factorde riesgo e incluso en el sentido contrario en análisisunivariable45. En cambio la concurrencia de EICHcrónica y BO sugiere que es un factor de riesgo parasu desarrollo, predominando la forma de EICH cróni-ca hepática en algunas series44. Otros factores de ries-go serian el empleo de metotrexato para prevenir laEICH aguda o el discutido papel de los niveles de Igsséricas en los pacientes afectos de EICH crónico45,46.

Tras la descripción por Clark et al45 de los facto-res de riesgo implicados en su desarrollo, describenlos síntomas y signos clínicos, así como su cursoevolutivo47. La mayoría de los pacientes tenían,como síntomas iniciales, tos, disnea y respiraciónsibilante. El 40 % tenían sibilancias en la ausculta-ción pulmonar y en el 80 % de los casos el estudio ra-diológico inicial de tórax fue normal. El 75 % de suserie estaba asociado a la EICH crónica en sus for-mas clínicas o subclínicas y la mortalidad fue del63 % a los 3 años. Estos pacientes presentaban undescenso del FEV1 menor del 80 % y una relación en-tre FEV1/FVC menor del 70 % de lo esperado, quereflejaba un cuadro obstructivo pulmonar con esca-sa o nula respuesta a los broncodilatadores.

Los cambios histopatológicos fueron descritoscomo afectación de los bronquíolos proximales conobliteración de su luz por tejido de granulación, cono sin neumonía intersticial asociada, fibrosis y dañoalveolar. Puede existir un infiltrado inflamatorio, ge-neralmente peribronquial que está compuesto porneutrófilos y linfocitos48.

El cuadro de BO puede ser la consecuencia de laacción de los linfocitos T citotóxicos del donante so-bre las células epiteliales bronquiales, al expresarestas en su superficie antígenos HLA clase II49. Ac-tualmente no existen datos directos que avalen estemecanismo inmune, sobre todo en una entidad quepuede surgir en otras situaciones fuera de los tras-plantes y en ellos como una expresión más de laEICH crónica o como consecuencia de las infeccio-nes de su curso evolutivo, así por la aspiración dematerial oral debida a los problemas esofágicos quepueden padecer los pacientes con EICH crónica. Elexistir datos a favor de un posible mecanismo aloin-

mune como es su asociación con la EICH crónica,el haberse reportado este cuadro en los trasplantespulmonares, incluso con más frecuencia que en losTMO50, la descripción por Paz et al42 de este cuadroen auto-TMO con la única diferencia del modelofuncional respiratorio, nos podría hacer pensar quees una misma entidad, que puede presentarse pordiversos mecanismos etiopatogénicos.

El curso evolutivo es frecuentemente fatal a pesardel tratamiento, ya que la tasa de mortalidad se sitúaalrededor del 50%44,47. Con el intento de deducir fac-tores pronósticos evolutivos de estos pacientes, Clarket al47 describen 4 grupos de pacientes de acuerdo ala precocidad del inicio del cuadro y a la intensidaddel descenso de la FEV1, encontrando que los de co-mienzo más tardío y de evolución más lentamenteprogresiva tenían mejor pronóstico, mientras que loscasos severos progresarían a pesar del tratamiento in-munodepresor. Si se detectaran precozmente el trata-miento podrían revertir el grado de enfermedad51.

Nuestro grupo ha descrito diversas categorías depacientes en relación con la respuesta al tratamien-to inmunodepresor. Los pacientes con respuestacompleta, con normalización de sus pruebas funcio-nales respiratorias, lo logran tras una media de6 meses de tratamiento, sugiriendo que la prolonga-ción de este no aportaría ninguna ventaja y pudieraincrementar la morbilidad y mortalidad. Los de po-bre respuesta al tratamiento tendrían inicialmentevalores bajos de MMFR y altos de VR52.

Bronquiolitis obliterante con neumoníaorganizada (BONO)

La similitud de síntomas y hallazgos histológicos,así como la aparición de los dos cuadros en las mis-mas situaciones como exposición a humos, agentesinfecciosos, enfermedades autoinmunes y trasplan-tes de pulmón y médula ósea, ha llevado a confu-sión entre la BO y la BO con neumonía organizada.No obstante existen diferencias significativas entreellas (tabla 1).

Su asociación con la EICH crónica habla a favorque este cuadro sea el resultado de la respuesta delpulmón a la agresión inmunológica o inflamatoriaproducida en su curso53.

Otras complicaciones pulmonares tardíasUn cuadro de alveolitis linfocitaria ha sido descrito

en el curso evolutivo tardío de pacientes sometidos aTMO alogénico, unas veces asociadas a infeccionesvíricas y otras de carácter idiopático. Su cuadro clí-nico cursaría con disnea, tos seca y un infiltrado ins-tersticial difuso en la radiología de tórax. El BAL re-vela linfocitosis a expensas de elementos CD8+. Laspruebas funcionales respiratorias revelan un patrónrestrictivo y la biopsia pulmonar muestra infiltraciónlinfoide intersticial con fibrosis54.

La descripción de cuadros de Fibrosis pulmonaren el curso tardío de la evolución post-TMO, que



respondía al tratamiento inmunodepresor, lleva apensar que puede ser una presentación tardía de laN.I: en el curso de la EICH crónica o una forma demanifestación de la misma55,56.

Cambios en la función pulmonar en los largossupervivientes de TMO

Además de los cambios obstructivos pulmonaresobservados en los largos supervivientes de TMO, ge-neralmente en pacientes con EICH crónica, se handetectado cambios en la PFR en aproximadamenteel 20 % de los largos supervivientes con un patrónrestrictivo con disminución de los volúmenes pul-monares y de la Capacidad de difusión. Estos cam-bios generalmente cursan de forma asintomático ysolía permanecer durante el primer año post-TMO,mejorando progresivamente después, respuesta máslenta en la capacidad de difusión de los gases57.

Se han realizado diversos estudios con el fin de de-terminar que factores influyen en la aparición de es-tos cuadros restrictivos y en su posterior recupera-ción. Han sido relacionados con la presencia deEICH e irradiación corporal total en fracción única58

o con haber padecido N.I. anteriormente57. El usode ICT en el régimen de acondicionamiento y el em-pleo de altas dosis en pulmón están relacionadoscon el retraso en la recuperación e incluso en su re-cuperación incompleta59. Las diferencias en la reper-cusión de los distintos regímenes de acondiciona-miento sobre la función pulmonar sigue presentan-do controversia, con autores que no encuentrandiferencias entre el empleo de busulfan frente a laICT60 y otros en que el empleo de busulfan producemenor alteración en las PFR del post-TMO61.

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre BO y BONO

BO BONO

Síntomas Tos,disnea,respiración sibilante Fiebre, Tos, DisneaSignos clínicos Más sibilancias Más crepitantesSignos radiológicos Normal en el 80 % casos Anormal 100 %

Hiperinsuflación Infiltrados parcheadosP.F.R. Patrón obstructivo Patrón restrictivo

Capacidad difusión ↓Histopatología Inflamación bronquioloar Tejido granulación dentro del alveólo

Tejido granulación en bronquíolos y ductos alveolaresproximales

Lavado broncoalveolar Neutrófilos ↑ ↑ ↑ Linfocitos ↑ ↑ ↑ CD4/CD8 ↑Eosinófilos ↑ Eosinófilos ↑ Plasmáticas ↑

Tratamiento Inmunodepresor EICH crónica Glucocorticoides 0,5-1 mg/kgRespuesta Mala/pobre Buena respuesta

BO: bronquiolitis obliterante; BONO: bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa.


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ESTADO ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODE ALGUNAS ENFERMEDADES DE PRONÓSTICO INCIERTOCOORDINADORES: J.C. GARCÍA. Bilbao

B. NOMDEDEU. Barcelona

AVANCES EN LA BIOLOGÍAY ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASACTUALES DE LA LEUCEMIAMIELOMONOCÍTICA CRÓNICAG.F. SANZServicio de Hematología. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

ResumenLa leucemia mielomonocítica crónica es una enfer-

medad clonal hematopoyética heterogénea con ca-

racterísticas propias tanto de los síndromes mielo-displásicos (SMD) como de los síndromes mielopro-liferativos. Este solapamiento plantea problemasdiagnósticos y de clasificación, aunque parece conve-niente seguir incluyéndola dentro de los SMD. Asimis-mo, la heterogeneidad se traduce en una gran variabi-lidad clínica y biológica y pronóstica. En general, sucurso es peyorativo con una mediana de superviven-cia cercana a 24 meses y un riesgo de transformacióna leucemia mieloblástica aguda del 25% al 40% a los5 años. Aunque no existen anomalías citogenéticasespecíficas, un pequeño grupo de pacientes presentala traslocación t(5;12), cuya contrapartida molecu-

Resumen del simposioLa intención del presente simposio es revisar y actualizar, a través de la colaboración de unos ponentes con

una personalidad científica relevante y extensamente acreditada, una serie de enfermedades oncohematológi-cas que aunque muestran una gran disparidad entre sí, tienen una serie de nexos en común entre ellas: 1. Inci-dencia poco común; 2. Definición algo imprecisa; 3. Ausencia de claros marcadores diagnósticos; 4. Ausen-cia de tratamiento curativo. La quinta característica en común entre ellas, derivada de las anteriores, es la quese recoge en el título del simposio: Pronóstico incierto. Estas entidades, dotadas de una fuerte personalidadnosológica, plantean frecuentemente problemas de manejo clínico en el paciente individual y no dudamos queéste simposio va a ser ciertamente beneficioso para el hematólogo clínico. La AEHH nos ha facilitado la dis-ponibilidad de cuatro ponentes de un reconocido prestigio en cada uno de los temas abordados. He aquí el re-sumen de sus cuatro ponencias:

La leucemia mielomonocítica crónica es una entidad heterogénea, de diagnóstico y evolución inciertos queaún se resiste a una adecuada catalogación entre los síndromes mielodisplásicos y los mieloproliferativos. ElDr. Guillermo Sanz desarrolla un orientador diagnóstico diferencial, describe sus peculiaridades clínico-bioló-gicas y también plantea una hipótesis patogénica, vía activación oncogénica, de un subgrupo de pacientes.También discute la influencia pronóstica de los dos subtipos, mielodisplásico o mieloproliferativo y comentasu escaso abordaje terapéutico.

La mielofibrosis idiopática en pacientes jóvenes presenta un dilema terapéutico. El Dr. Francisco Cervantesdescribe las peculiaridades clínico-biológicas de esta entidad en este grupo de edad y discute el papel del tras-plante de progenitores hematopoyéticos y de los fármacos anti-angiogénicos, como la talidomida, en el tra-tamiento de estos pacientes estratificados por niveles de riesgo.

La histiocitosis de células de Langerhans es una infrecuente y enigmática enfermedad que no sólo se pre-senta a edades pediátricas y que habitualmente induce problemas de índole diagnóstico y terapéutico. El Dr.García-Bragado describe la fisiología de la célula de Langerhans normal y discute la ubicación de esta entidadentre la patología del sistema mononuclear-fagocítico en las nuevas clasificaciones. Asimismo, recorre susdistintas presentaciones clínicas y describe su tratamiento, tanto si la enfermedad es de afectación multisisté-mica como de síntoma único.

El Dr. Robert Kyle desarrolla la ponencia sobre la macroglobulinemia de Waldeström, otra inusual entidad. Du-rante la misma clasifica las complicaciones terminológicas que inducen la aparición de paraproteína monoclonalIgM y síndromes linfoproliferativos. También describe sus peculiaridades clínicas y discute el papel de los nuevastendencias terapéuticas, como el uso de los análogos de las purinas, en el tratamiento de esta enfermedad.


lar es el reordenamiento TEL/PDGFR�. Esta altera-ción da como resultado una proteína de fusión conactividad tirosin cinasa intrínseca y capacidad detransformación celular. Con la excepción del tras-plante alogénico de progenitores hematopoyéticos,no se dispone actualmente de ningún tratamiento cu-rativo. Hallazgos recientes sugieren que la terapiatranslacional podría constituir una vía esperanzado-ra de tratamiento de este proceso. En la próxima dé-cada esperamos asistir, sin duda, a grandes avancesen el conocimiento y tratamiento de esta enferme-dad hematológica maligna.

IntroducciónLa leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es

una enfermedad hematopoyética heterogénea, decarácter clonal, con hallazgos comunes a los sín-dromes mielodisplásicos (SMD) y síndromes mielo-proliferativos crónicos (SMPC).

En este trabajo se revisan, de forma sumaria, losproblemas diagnósticos y de clasificación, avancesrecientes en la biología, factores pronósticos y trata-miento de la LMMC.

Diagnóstico y clasificaciónEn 1982 el grupo cooperativo FAB decidió incluir la

LMMC entre los SMD1. Los criterios empleados paradefinirla fueron la existencia en sangre periféricade > 1 × 109 monocitos/L, la presencia de displa-sia mieloide, eritroide o megacariocítica y la existen-cia de < 5 % blastos circulantes y de < 20 % blastosmedulares1. Dado que el hallazgo que la define essimplemente un recuento absoluto de monocitos> 1 × 109/L en lugar de una anomalía cromosómicao molecular específica, no es de extrañar que laLMMC sea una entidad con una considerable hetero-geneidad hematológica y clínica. Algunos pacientespresentan una monocitosis y leucocitosis moderadasy siguen un curso clínico comparable a casos de ane-mia refractaria o anemia refractaria con exceso deblastos. En otros, la leucocitosis es extrema y existehematopoyesis extramedular, que se refleja en la pre-

sencia de esplenomegalia, hepatomegalia, derramesserosos e infiltración cutánea. El grupo cooperativoFAB ha recomendado diferenciar dos subtipos deLMMC basándose en el número absoluto de leucoci-tos: mielodisplásico (� 13 × 109 leucocitos/L) y mie-loproliferativo (> 13 × 109 leucocitos/L)2. El que es-tos subtipos, displásico y proliferativo, de LMMC re-presenten diferentes fases de una única enfermedado, por el contrario, sean entidades totalmente distin-tas, es incierto. La situación se complica todavía máspor el reconocimiento de la leucemia mieloide atípica(LMCa), que se distingue morfológicamente de laLMMC proliferativa por presentar un mayor porcen-taje de células inmaduras mieloides circulantes, me-nor proporción de monocitos y más prominentes ha-llazgos displásicos (tabla 1)2. No obstante, la mayo-ría de casos de LMCa caen dentro de los criteriosdiagnósticos de LMMC3. El recientemente publicadoíndice pronóstico internacional (IPSS) para evaluar elpronóstico en los SMD excluyó del análisis los casosde LMMC con > 12 × 109 leucocitos/L por entenderque dichos casos representaban más caso de SMPCque de SMD4. Aunque los estudios son escasos, noparecen existir diferencias notables en el patrón o in-cidencia de anomalías citogenéticas, mutaciones deoncogenes o patrón de crecimiento de colonias in vi-tro de LMMC displásica, proliferativa o LMCa,5,6 y laLMMC displásica puede evolucionar a LMCa7. Delmismo modo, el pronóstico global y los factores pro-nósticos de los subtipos mielodisplásico y mieloproli-ferativo de LMMC no parecen muy diferentes3,8,9. Enla recientemente propuesta de clasificación de lasneoplasias mieloides realizada por un panel de exper-tos de la OMS10, se ha optado por incluir la LMMC,junto con la LMCa y la leucemia mielomonocítica ju-venil, dentro de un subgrupo de enfermedades concaracterísticas mixtas mielodisplásicas y mieloprolife-rativas y segregarla de los SMD. Esta propuesta hasido criticada por el grupo internacional de SMD, queprefiere continuar incluyendo la LMMC, al menos loscasos con un recuento leucocitario bajo, dentro delos SMD11. De todo lo anterior puede deducirse que,


Tabla 1. Hallazgos clave hematológicos y moleculares para el diagnóstico diferencial de la LMMC, LMC y LMCa*

Enfermedad

Parámetro LMMC LMCa LMC

Media ± SE leucocitos (× 109/L) 31 ± 6 97 ± 12 142 ± 36> 5 % monocitos en SP Siempre Variable No> 2 % basófilos en SP No No Sí> 15% precursores inmaduros mieloides en SP No Sí SíDisgranulopoyesis marcada Variable Sí NoMedia ± SE precursores eritroides (%) en MO 17 ± 3 6 ± 1 6 ± 1Reordenamiento BCR/ABL No No SíMutaciones RAS Frecuente Desconocido No

*Modificado de referencias 2 y 5.LMMC: leucemia mielomonocítica crónica; LMC: leucemia mieloide crónica; LMCa: LMC atípica; SP: sangre periférica; MO: médula ósea.


hasta que no se produzcan nuevos progresos ennuestro conocimiento de la biología de la LMMC,esta entidad continuará siendo heterogénea.

Hallazgos clínicos y biológicosComo otros SMD, la LMMC es una enfermedad

de personas de edad avanzada (edad mediana deaparición cercana a 70 años) y tiene mayor inciden-cia en varones. Los síntomas más frecuentes de pre-sentación son malestar general, pérdida de peso ysíndrome anémico, siendo más infrecuente la infec-ción y hemorragia12. En muchas ocasiones los pa-cientes están asintomáticos y son referidos a un ser-vicio de Hematología para evaluación de una mono-citosis inexplicada. La esplenomegalia es un hallazgoprominente a la presentación en el 30-50 % de ca-sos12,13,14, y no son raras la hepatomegalia y adeno-patías. En pacientes con elevada monocitosis es fácilobservar la existencia de infiltración cutánea15 y dederrames serosos.

Aparte de la monocitosis, el cuadro hematológi-co es muy variable. La leucocitosis es superior aotros SMD, y es más frecuente encontrar elementosinmaduros mieloides y eritroides en sangre. Puedeaparecer anemia o trombocitopenia, que escasas ve-ces es intensa. Los niveles de lisozima sérica y urina-ria están elevados y, como la cifra de leucocitos ylos niveles de LDH, están directamente relacionadascon la cifra de monocitos8,12,13. La médula ósea eshipercelular con un notable incremento de monoci-tos y promonocitos así como de elementos de seriegranulocítica12. La proporción de elementos eritroi-des está reducida y puede, o no, existir un aumentode blastos medulares así como aislados blastoscirculantes12. Puede existir displasia de cualquier lí-nea hematopoyética, aunque son mas frecuentes losrasgos displásicos en serie mieloide y megacariocíti-ca que en serie eritroide12. En la biopsia ósea desta-ca la hipercelularidad y puede observarse con eleva-da frecuencia fibrosis reticulínica difusa.16 La inci-dencia de anomalías inmunológicas es alta, siendocomún encontrar gammapatía policlonal y presen-cia de autoanticuerpos14.

La LMMC es, como los otros subtipos de SMD,una enfermedad de naturaleza clonal, y así se ha de-mostrado por diversos métodos17.

Las alteraciones de carácter mieloproliferativo dela LMMC son evidentes al estudiar el patrón in vitrode crecimiento de unidades formadoras de colonias(CFU). A diferencia de los restantes subtipos deSMD, y de forma similar a los SMPC, la LMMC se ca-racteriza por un aumento de formación de CFU-GMy CFU-M.18 Además, las células de la LMMC poseenla capacidad de formación espontánea de coloniasen ausencia de suplemento exógeno de factores decrecimiento hematopoyético (FCH)18, lo que sugierela posible existencia de factores de crecimiento au-tocrino secretados por los monocitos leucémicos. Laadición de anticuerpos neutralizantes anti-IL-6 y

anti-GM-CSF al cultivo resulta en una reducción no-table del crecimiento espontáneo de colonias19. Elpatrón de crecimiento distintivo en la LMMC puedeser de utilidad diagnóstica20.

Citogenética y biología molecularLa incidencia de anomalías citogenéticas en la

LMMC es del 25-30 %, cifra intermedia entre lo en-contrado en los SMD de bajo riesgo (anemia refrac-taria simple y sideroblástica) y de alto riesgo (anemiarefractaria con exceso de blastos y en transforma-ción)14,21. En general, las anomalías citogenéticasque aparecen no son específicas, pudiendo observar-se en otras neoplasias mieloides. Las más frecuentesson trisomía 8 y monosomía 7/7q- (alrededor del20 % de los casos) y las anomalías de 12p (10 %)21.

Una salvedad lo constituye un subgrupo deLMMC caracterizado por la traslocación balancea-da t(5;12) (q33;p13)22, que genera un gen de fu-sión TEL/PDGF�R23,24. PDGF�R es un receptor conactividad tirosin cinasa con cinco asas extracelularestipo inmunoglobulinas y un dominio tirosin cinasainterrumpido intracelular25, y TEL es un miembrode la familia de genes ETS que actúa como factorde transcripción26. La traslocación une el extremoamino terminal de TEL, que contiene el dominio hé-lice-asa-hélice, a los dominios transmembrana y ci-toplasmático de PDGF�R, lo que resulta en la acti-vación constitucional del dominio tirosin cinasa delgen PDGF�R y le confiere la capacidad de transfor-mación celular27. La capacidad transformadora deltranscrito de fusión TEL-PDGF�R y la producciónespecífica, en ratones transgénicos, de una enfer-medad similar a la LMMC humana ha sido demos-trada recientemente28-30. Existen varios modelos po-sibles para explicar el mecanismo de transformacióncelular del transcrito TEL-PDGF�R. Uno sería a tra-vés de la alteración de la regulación en la vía de se-ñalización RAS. De hecho, la frecuencia de muta-ciones RAS en la LMMC es del 66 %, mas elevadaque en otros SMD31, y estudios moleculares en laleucemia mielomonocítica juvenil, enfermedad congran similitud a la LMMC, han mostrado que estospacientes presentan mutaciones en el gen NF132,que codifica una proteína con actividad GPTasa queinhibe RAS33. De otra parte, parece que la expresiónde MYC es requerida para que TEL/PDGF�R ad-quiera su potencial de transformación celular34. Unmecanismo alternativo para la activación de la acti-vidad tirosin cinasa de PDGF�R lo constituiría la fu-sión del gen HIP1 (Huntingtin interactin protein 1) conPDGF�R, como se ha observado en un caso deLMMC con t(5;7) (q33;q11.2)35. Recientemente seha descrito que el gen ETV6, localizado en 12p13,está reordenado y/o delecionado con elevada fre-cuencia en diversas enfermedades hematológicascon anomalías en 12p, incluyendo LMMC36. Ello, leconvierte en otro gen de elevado interés en el estudiode la biología molecular de la LMMC.



Las mutaciones del gen FMS, que codifica el recep-tor del CSF-M, son comunes en LMMC, estando pre-sentes en alguna serie en más del 25 % de los casos31.Dos codones son particularmente importantes. Lamutación en el codón 301 produce un receptor conactividad tirosin cinasa constitucional, mientras quela del codón 969 tiene un efecto potenciador depen-diente de la estimulación de CSF-M37.

EtiopatogeniaComo en otros SMD, la etiología de la LMMC es

desconocida y su patogenia envuelve trastornos dela proliferación, diferenciación y apoptosis de las cé-lulas hematopoyéticas progenitoras38.

Evolución y factores pronósticosDebido a su heterogeneidad, la mediana de super-

vivencia y riesgo de transformación a leucemia mie-loblástica aguda (LMA) de la LMMC en diferentesseries ha sido muy variable. La mediana de supervi-vencia ha variado de 8 a más de 60 meses y la evo-lución a LMA del 15 % al 40 %12,13,16,39-44. En unmeta-análisis reciente la mediana de supervivenciacalculada fue de 24 meses.8 Las principales causasde muerte son la infección, hemorragia y transfor-mación a LMA.8 La enorme variabilidad pronósticaha conducido a diversos autores al estudio de fac-tores pronósticos y desarrollo de índices pronósti-cos. En estos estudios, las características pronósti-cas más relevantes han sido la proporción medularde blastos y la monocitosis, seguidos por la presen-cia de blastos en sangre, anemia, trombocitopenia,esplenomegalia y recuento de precursores inmadu-ros mieloides en sangre (tabla 2).12,13,16,39-44 Sin em-bargo, en contraste con otros subtipos FAB, los ín-dices pronósticos no han sido aceptados amplia-mente. El índice modificado de Bournemouth,41

concebido expresamente para la LMMC, no ha de-mostrado ser predictivo en otras series.8,12 El reco-nocimiento de los hallazgos mixtos mielodisplásicosy mieloproliferativos de la LMMC, así como la reco-mendación del grupo FAB de segregar dos subtiposen función de la cifra leucocitaria,2 ha llevado a tres

diferentes grupos a examinar el curso y factores pro-nósticos de estos dos subtipos.3,8,9 El pronóstico deambos subtipos es parecido en términos de supervi-vencia y transformación a LMA y los factores pro-nósticos no parecen muy diferentes,3,8,9 aunque enuno de los estudios la proporción medular de blas-tos no tuvo peso pronóstico en el subtipo mielopro-liferativo.8 En estas tres series no ha sido posibleaplicar el IPSS,4 debido a la falta de un número sufi-ciente de casos con cariotipo. La evaluación delIPSS, especialmente en la variante mieloproliferativaque ha sido menos estudiada, es, por tanto, crucial.

TratamientoLa ausencia de un tratamiento eficaz con baja to-

xicidad para la LMMC hace que en la mayoría de ca-sos la mejor estrategia sea el soporte trasfusional yantibiótico así como el uso de alopurinol para re-ducir la hiperuricemia existente en muchos casos. Elempleo de altas dosis de metilprednisolona podríaser útil en casos de derrame pleural45. Como enotros SMD el tratamiento con agentes diferencia-dores es poco eficaz. El ácido todo-trans retinoico(ATRA) puede, en algún caso, reducir las necesida-des transfusionales pero parece tener efecto en lascitopenias, leucocitosis y esplenomegalia46. El papeldel interferon también es muy limitado. Hidroxiureay etopósido se emplean a menudo para controlar laleucocitosis y reducir la esplenomegalia, pero noprolongan la supervivencia. En un estudio aleatori-zado la hidroxiurea parece más beneficiosa que eto-pósido47. Topotecan, un inhibidor de la topoisome-rasa I, consigue la remisión completa (RC) en un25 % de pacientes con LMMC, pero la duración de larespuesta es inferior al año48. La asociación topote-can y citarabina eleva la tasa de RC al 41 %, pero suduración es de sólo 8 meses49. Con otras combina-ciones clásicas para LMA la experiencia general esmuy similar.

El trasplante alogénico de progenitores hemato-poyéticos (alo-TPH) es la única modalidad con po-tencial curativo en la LMMC, pero es aplicable enmuy pocos casos debido a la elevada edad de la ma-yoría de los pacientes. En 43 niños con LMMC so-metidos a alo-TPH y reportados al EBMT la super-vivencia libre de enfermedad a los 5 años fue del31 % (38 % en caso de donante hermano HLA-idén-tico o familiar con una única incompatibilidad HLA)y la tasa de recaída del 58 %50. En adultos la expe-riencia es tan limitada que no permite extraer con-clusiones fiables.

Los recientes descubrimientos en la biología mo-lecular de la LMMC parecen abrir una puerta al de-sarrollo e investigación clínica de posibles trata-mientos translacionales. Modelos celulares y en ra-tones sugieren que inhibidores específicos de latirosin cinasa TEL/PDGFR�, como CGP57148, po-drían ser efectivos en los casos de LMMC con estereordenamiento molecular28,51. En ellos, la sobreex-


Tabla 2. Factores pronósticos de supervivencia en LMMC

Característica Valor desfavorable

Blastos en MO Mayor proporciónMonocitos en SP Mayor cifraBlastos en SP PresenciaLeucocitos en SP Mayor cifraHemoglobina AnemiaPlaquetas TrombocitopeniaEsplenomegalia PresenciaPrecursores inmaduros Mayor cifra

mieloides en SPLisozima en orina Mayor cifra

MO: médula ósea; SP: sangre periférica.


presión de la parte TEL del producto TEL/PDGFR�,también podría reducir la actividad tirosin cinasa delproducto de fusión, lo que tendría utilidad clínica52.El empleo de compuestos que interfieran específica-mente en Myc sería otra posible vía de tratamientode los casos con este reordenamiento34. Del mismomodo, estudios in vitro en la leucemia mielomonocí-tica juvenil han mostrado el posible potencial deluso de compuestos que bloquean de forma especí-fica la activación de RAS53.

En resumen, la LMMC es una entidad heterogé-nea, con características comunes a los SMD ySMPC, de pronóstico generalmente adverso y parala que carecemos de un tratamiento idóneo. La pro-fundización en los estudios biológicos, particular-mente en el campo de la biología molecular, queayuden a comprender su etiopatogenia, y la aplica-ción terapéutica de los nuevos descubrimientos se-rán, con toda seguridad, las metas a alcanzar estapróxima década.

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MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICAEN PACIENTES JÓVENES:FACTORES PRONÓSTICOSY NUEVAS TENDENCIASEN EL TRATAMIENTOF. CERVANTESServicio de Hematología. IDIBAPS. Hospital Clínic.Universidad de Barcelona.

IntroducciónLa mielofibrosis idiopática (MI), metaplasia mie-

loide agnogénica o mielofibrosis con metaplasiamieloide es un síndrome mieloproliferativo crónicocaracterizado por la presencia de fibrosis de la mé-dula ósea y hemopoyesis extramedular1. Se trata deuna proliferación clonal de una célula madre puri-potencial de la hemopoyesis, siendo en realidad la fi-brosis un fenómeno reactivo a la misma, como sedemostró mediante los estudios en pacientes hete-rocigotas para la glucosa-6-fosfato deshidrogena-sa2. La MI es una entidad poco frecuente, que afectahabitualmente a personas de edad avanzada. Hastahace poco no existía un tratamiento curativo paraesta enfermedad, limitándose las medidas terapéuti-

cas a la mera paliación de los síntomas, sin conse-guirse una prolongación efectiva de la supervivenciade los pacientes. La información disponible acercade las características de la MI en los individuos jóve-nes y el pronóstico de los mismos era escasa. La re-ciente aplicación de pautas de tratamiento intensi-vas, como el trasplante de progenitores hemopoyéti-cos que, aunque tiene capacidad erradicativa,conlleva una morbilidad y mortalidad apreciables3,ha estimulado el interés por un mejor conocimientodel perfil clínico-hematológico y evolutivo, la super-vivencia y el pronóstico de los pacientes jóvenes conMI. Ello tiene por objeto no sólo seleccionar a aque-llos que podrían beneficiarse de ese tipo de estrate-gia terapéutica y definir el momento más adecuadopara su práctica, sino también ayudar a evaluar elposible efecto sobre la supervivencia de las nuevasmodalidades terapéuticas.

En la presente ponencia se revisa el estado actualdel conocimiento sobre la MI en sujetos jóvenes ysu tratamiento.

Características de la enfermedaden pacientes jóvenes

El cuadro clínico-hematológico de la MI está bienestablecido, siendo uno de los hechos característicosde esta enfermedad su heterogeneidad, tanto en laforma de presentación como en la evolución poste-rior. Por el contrario, no existía hasta hace dos añosinformación adecuada acerca de la proporción quelos individuos jóvenes representan en la población ge-neral de pacientes con MI, ni tampoco sobre las ca-racterísticas de la enfermedad en esta subpoblaciónde enfermos, limitándose la información disponiblea casos clínicos aislados o estudios de pequeños gru-pos de pacientes4. Ello cabe atribuirlo al hecho de quela MI constituye típicamente una enfermedad de laedad avanzada, con una edad mediana en el momen-to del diagnóstico de alrededor de los 65 años en lamayoría de las series1. Sin embargo, en un estudioconjunto de cuatro instituciones europeas, cuya ca-suística incluía 550 pacientes con MI, se identifica-ron 123 individuos de edad igual o inferior a 55 años,lo que significa un 22 % del total de casos5. En la ta-bla 1 se recogen las características clínico-hematoló-gicas iniciales de esta subpoblación de pacientes.Como puede verse, casi la mitad de ellos eran meno-res de 45 años (por tanto, aproximadamente un 10%de los pacientes con MI) y, al igual que en la pobla-ción general de enfermos con MI, existía un ligero pre-dominio del sexo masculino. Un 20% de los pacientespresentaban sintomatología constitucional (febrículao, más frecuentemente, sudoración y pérdida depeso). Por otra parte, la presencia casi constante deesplenomegalia y frecuente de hepatomegalia, la pro-porción de pacientes con anemia intensa, así comolas cifras de leucocitos y plaquetas y el porcentaje ini-cial de blastos en sangre periférica eran similares alos hallazgos habituales en las series de MI. Tampoco


Tabla 1. Características clínico-hematológicasiniciales en 121 pacientes con mielofibrosis idiopáticade edad � 55 años

Edad � 46 años 61 50Sexo masculino 75 62Sintomatología constitucional 24 20Esplenomegalia

Ausente 9 7,5> 8 cm* 45 37,5

Hepatomegalia 67 56Hb < 10 g/dL 44 37Leucocitos

< 4 × 109/L 25 21> 30 × 109/L 4 3

Blastos SP � 1 % 45 39Plaquetas

< 100 × 109/L 28 24> 400 × 109/L 33 27,5

*Por debajo del reborde costal.


se observaron diferencias en cuanto a la distribuciónpor subtipos histológicos, en los que predominaronlas fases celular y de mielofibrosis sin osteosclerosis,mientras la fase de osteosclerosis incluyó menos del15% de los casos. De hecho, a grandes rasgos, la úni-ca diferencia destacable en las características inicialesde los pacientes jóvenes con respecto a los pacientescon MI consistió en la menor frecuencia de alteracio-nes citogenéticas, que se hallaron presentes única-mente en un 16,7% de los casos, frente al 25-61% re-gistrado en series generales de MI1,6.

Comentario aparte merece la MI infantil, enferme-dad extremadamente infrecuente. Es muy posibleque dentro de este apartado se incluyan entidadesdiferentes. Así, en algunos de los pacientes publica-dos la enfermedad siguió un curso agresivo y unaevolución rápidamente fatal, siendo en esos casos laesplenomegalia mínima o ausente y observándosedisplasia junto a la fibrosis medular7,8. En cambio,en otros enfermos el cuadro clínico-hematológico seasemejaba más al de la MI del adulto, si bien su evo-lución era más indolente y su pronóstico mejor9,10.

Supervivencia y pronósticoLa supervivencia mediana de los enfermos con MI

oscila entre 3,5 y 5 años en series recientes1,6,11. Sinembargo, existe una gran variabilidad, pues algunospacientes sobreviven menos de dos años desde eldiagnóstico de la enfermedad y otros incluso déca-das. Por lo que respecta a los enfermos jóvenes conMI, uno de sus rasgos diferenciales es su superviven-cia notablemente más prolongada. Así, en el estudioanteriormente mencionado5, la mediana de supervi-vencia de los pacientes con MI de edad � 55 añosfue de 128 meses (fig. 1). El análisis de los factorespronósticos en dichos enfermos permitió identificartres variables con influencia desfavorable en la super-vivencia: la cifra de Hb < 10 g/dL, la existencia de sin-tomatología constitucional y la presencia de blastoscirculantes (� 1 %) en el hemograma inicial. Cabemencionar que, si bien la presencia de anomalías ci-togenéticas no conllevó un peor pronóstico, ello pro-bablemente deba atribuirse a la escasa frecuencia deeste hallazgo en los pacientes jóvenes. Según el nú-mero de factores pronósticos fue posible reconocerdos grupos de enfermos con supervivencia significati-vamente diferente: un grupo de “bajo riesgo”, consti-tuido por los pacientes con 0 ó sólo 1 de los tres fac-tores pronósticos, cuya supervivencia mediana seacercaba a los 15 años, y otro grupo de “alto riesgo”,integrado por los enfermos con 2 ó los 3 factorespronósticos desfavorables, con una supervivenciamediana de 33 meses (fig. 2). El primer grupo incluíaaproximadamente las tres cuartas partes de los pa-cientes y el segundo la cuarta parte restante. Tal sis-tema de estratificación pronóstica mostró un alto va-lor predictivo positivo y una elevada sensibilidad y es-pecificidad para predecir la supervivencia, no sólo enla serie global sino también en la subpoblación de

enfermos menores de 45 años. Ello lo convierte enuna herramienta útil a la hora de tomar decisionesterapéuticas en estos pacientes.

Tratamiento

Tratamiento convencionalComo se ha señalado, el tratamiento de la MI es

fundamentalmente paliativo y, dada la heterogenei-dad de la enfermedad, se adapta habitualmente alas características clínico-hematológicas de cada pa-ciente. Así, en la práctica clínica la estrategia terapéu-tica oscila entre la abstención terapéutica en pacien-tes asintomáticos y sin alteraciones hematológicasasociadas per se a un riesgo aumentado de complica-ciones (trombocitopenia intensa, trombocitosis), lamonoquimioterapia oral, generalmente hidroxiurea,en las formas “proliferativas” de la enfermedad (leu-cocitosis, trombocitosis, esplenomegalia marcada),la administración de anabolizantes en caso de ane-mia intensa no atribuible a causas concomitantes (fe-rropenia, hemólisis) y la esplenectomía en pacientesseleccionados (citopenias intensas, hipertensión por-tal, esplenomegalia sintomática y refractaria a la qui-


Mediana 10,6 años

Pro

bab

ilid

ad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 4 8 12 16 20 24 28

Años

Figura 1. Curva de supervivencia actuarial de 121 pacientescon mielofibrosis idiopática de edad � 55 años.

Pro

bab

ilid

ad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 4 8 12 16 20 24 28

N = 121

Bajo riesgo(score 0-1)

Alto riesgo(score 2-3)

Años

Figura 2. Supervivencia actuarial de los pacientescon mielofibrosis idiopática de edad � 55 años segúnsu pertenencia a los subgrupos de “alto” o “bajo riesgo”.


mioterapia, anemia hemolítica resistente al trata-miento)1,12. La constatación de que, si bien con estasmedidas se mejora la calidad de vida de los enfer-mos con MI pero no se prolonga su supervivencia,ha estimulado en los últimos años la búsqueda dealternativas terapéuticas, lo cual es especialmente im-portante en la subpoblación de pacientes jóvenes.

Trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticosAunque existía cierta preocupación acerca de la

posible influencia negativa de la fibrosis medular enel logro de un implante adecuado en los pacientescon MI, la puesta en práctica del trasplante alogéni-co ha disipado las dudas iniciales al respecto. En lapasada década algunos casos clínicos individuales ypequeñas series de pacientes permitieron demostrarla viabilidad de este tipo de estrategia terapéutica enla MI. Más recientemente, Guardiola et al3 han anali-zado la experiencia con el TPH alogénico en 55 pa-cientes con MI no agudizada menores de 54 años,procedentes de 28 instituciones de todo el mundo.La edad mediana en el momento del trasplante erade 42 años y el intervalo mediano entre el diagnósti-co y el procedimiento de 21 meses, con unos extre-mos de 2 y 266 meses, lo cual se explica por el carác-ter retrospectivo del estudio, que hacía que el grupoanalizado fuese muy heterogéneo, pues incluía tantoenfermos no tratados previamente como otros quehabían sido politransfundidos o esplenectomizados.Se observó fallo del implante en 5 pacientes, siendola presencia de osteosclerosis y la ausencia de esple-nectomía los factores que influyeron significativa-mente en la aparición de esta complicación. La mor-talidad relacionada con el trasplante (considerandocomo tal la registrada por esta causa durante el pri-mer año post-trasplante) fue del 27 % y la probabili-dad de supervivencia a los 5 años del 47 %, influyen-do desfavorablemente en ésta la osteosclerosis y lapresencia de una cifra de Hb < 10 g/dL en el mo-mento del trasplante. Por su parte, la probabilidadde supervivencia libre de enfermedad a los 5 años deltrasplante era del 39 %, siendo los factores predicti-vos de la no erradicación o ulterior recaída de la en-fermedad la edad más avanzada, la presencia de al-teraciones citogenéticas y la ausencia de enferme-dad del injerto contra el huésped o el grado I de lamisma. Este último hallazgo hablaba a favor de laposible existencia de un efecto injerto contra la mie-lofibrosis, hipótesis que se ha visto confirmada re-cientemente mediante la observación de remisionesde la MI tras la infusión de linfocitos del donante enpacientes en recaída post-trasplante13.

Teniendo en cuenta los resultados anteriores, asícomo el conocimiento sobre los factores pronósticosen los individuos jóvenes con MI, la recomendaciónactual sería realizar el trasplante alogénico de entra-da en los pacientes con enfermedad de “alto riesgo”,puesto que su supervivencia mediana no llega a lostres años. En el resto, con una supervivencia mediana

cercana a los 15 años, parece más razonable adoptaruna actitud expectante, reservando el trasplante paracuando se observe la aparición de factores de malpronóstico, entre los que se incluiría, además de lostres mencionados (Hb < 10 g/dL, sintomatologíaconstitucional, blastos circulantes � 1 %), la presen-cia de alteraciones citogenéticas, pues este hallazgose asocia a un riesgo aumentado de evolución de laMI a leucemia aguda. La preparación para el tras-plante debería incluir la esplenectomía en los casosde esplenomegalia masiva u osteosclerosis, teniendoen cuenta la asociación significativa de estos dos ha-llazgos con el fallo del implante.

Trasplante autólogo de progenitores hemopoyéticosLa ausencia de donante para muchos de los pa-

cientes jóvenes con MI de “alto riesgo” y el hecho deque no se dispone de una terapéutica eficaz para losenfermos con MI de edades comprendidas entre los55 y 65-70 años y factores pronósticos desfavorableshan inducido a ensayar el autotrasplante en esas si-tuaciones como alternativa terapéutica no erradicati-va al TPH alogénico. La base racional para el empleode esta modalidad de tratamiento es, por una parte,la constatación de que tanto la fibrosis medularcomo la esplenomegalia y la metaplasia mieloidepueden revertir tras la administración de quimiotera-pia y, por otra, la demostración de la existencia de unnúmero elevado de stem cells circulantes en los pa-cientes con MI14. La hipótesis sería que la inducciónde una intensa disminución de la población clonalpodría dar lugar a una restauración de la hemopo-yesis normal residual. Los resultados disponibles so-bre el autotrasplante en la MI son aún escasos, tantoen número de pacientes como en su seguimiento15.Con todo, fue posible obtener un número suficientede células CD34+ y se observó implante en todos lospacientes en que se intentó. Por otra parte, en algomás de la mitad de los enfermos se constató una dis-minución de la fibrosis reticulínica y colágena, mien-tras la esplenomegalia y las citopenias mejoraron enprácticamente todos los casos. La experiencia con unmayor número de pacientes, así como un seguimien-to más prolongado de los mismos, permitirán deter-minar la duración de los efectos positivos del auto-trasplante sobre las manifestaciones de la MI y si di-cha terapéutica no erradicativa alarga o no de formasignificativa la supervivencia de los enfermos.

Fármacos antiangiogénicosRecientemente se ha preconizado el empleo de fár-

macos antiangiogénicos en la MI, basándose en laexistencia de una intensa neovascularización en la mé-dula ósea de la mayoría de estos pacientes, mediada,al menos en parte, por la liberación de factores decrecimiento tales como el bFGF y el TGF-�. Entre di-chos fármacos, se ha administrado la talidomida a al-gunos enfermos con MI, intentando aprovechar suefecto inhibidor de la angiogenesis inducida por el



bFGF y la producción de TNF-�. La experiencia pu-blicada con este tipo de tratamiento se limita a 7 en-fermos, en algunos de los cuales se observó cierta me-joría de los valores hematológicos, si bien por lo ge-neral fue necesario seguir administrando hidroxiureau otros fármacos para controlar la enfermedad.

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HISTIOCITOSIS DE CÉLULASDE LANGERHANS:UNA PERSPECTIVACLÍNICO-PATOLÓGICAF. GARCÍA-BRAGADO E I. EZPELETAServicios de Anatomía Patológica y Hematología-Hemoterapia.Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

IntroducciónLa histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es

una enfermedad poco frecuente, de etiología des-conocida, caracterizada por la proliferación de célu-

las de Langerhans que infiltran diversos órganos,con manifestaciones clínicas muy variadas, que in-cluyen desde lesiones osteolíticas solitarias, que re-miten espontáneamente, hasta un fallo multiorgáni-co por infiltración tisular por células sin característi-cas morfológicas de malignidad. Las diferentesdenominaciones que ha recibido con anterioridad(tabla 1) han sido sustituidas por el de HCL y sus cri-terios diagnósticos bien definidos.

Célula de Langerhans (CL)La CL fue descrita en 1865 por el Dr. Paul Langer-

hans Jr. como una célula aurófila presente en la piel,y hoy sabemos que es una de las células presentado-ras de antígenos más potentes, ubicada normalmen-te en la epidermis, en los ganglios linfáticos regiona-les, en el epitelio tímico y en la mucosa bronquial.

Son células de aproximadamente 12 micras, connúcleo característicamente lobulado y, en microsco-pía electrónica, muestran escasas organelas entre lasque destacan los gránulos de Birbeck (fig. 1). Losgránulos de Birbeck son estructuras con forma deraqueta de mango trilaminar, que se suelen agruparcerca del aparato Golgi. Se desconoce su origen ysu función, pero son uno de los marcadores más im-portantes de estas células. Los marcadores inmu-no-histoquímicos más útiles en tejidos fijados e in-cluidos en parafina son S-100 y CD1a (fig. 2).

La CL forma parte del grupo de células denomina-das “histiocitos”, que incluye a las células fagocíti-cas-mononucleares y a las células dendríticas-celulas


Tabla 1. Antiguas denominaciones de la HCL

Granulomatosis de células de LangerhansHistiocitosis X:

Granuloma eosinófiloEnfermedad le Letterer-SiweEnfermedad de Hand-Schuller-Christian

Histiocitosis diferenciadaHistiocitosis cutanea puraHistiocitosis de resolución espontánea

Figura 1. HCL ósea. Imagen ultraestructural de una célula deLangerhans que muestra el aspecto característico de losgránulos de Birbeck con su estructura trilaminar. (50.000 ×)


de Langerhans. Los fagocitos mononucleares son cé-lulas procesadoras de antígenos y la fagocitosis es suprincipal arma para actuar contra sustancias extra-ñas. Las células dendríticas y las células de Langer-hans fagocitan poco, pero son muy efectivas en pre-sentar antígenos nuevos a los linfocitos T (CD4+)para iniciar la respuesta inmune.

El origen de ambos tipos celulares es la célula ma-dre hematopoyética, pero mientras las células mo-nonuclear/macrofágicas llegan a los tejidos, donde

completan su maduración, La célula de Langer-hans/célula dendrítica comienza su maduración enla epidermis y la continua en las zonas T nodales.En el paso de célula de Langerhans a célula dendrí-tica se pierden los gránulos de Birbeck y el Ag CD1adisminuye o desaparece1.

Se ha discutido ampliamente si las células prolife-rantes en las HCL son iguales a las que, de forma fi-siológica, encontramos en los tejidos. Las diferenciasson más funcionales que morfológicas2. Reciente-mente se ha demostrado, mediante los estudios demetilación del gen HUMARA, la naturaleza clonal delas CL en las HCL tanto en sus formas más benignascomo en las agresivas3, lo que aporta un dato más afavor de la naturaleza neoplásica de esta enfermedad.

Anatomía patológicaCon microscopía óptica convencional se aprecia

que las lesiones están constituidas por una prolifera-ción de CL que tienen un citoplasma rosado y un nú-cleo claro y lobulado. Junto a estas células se apreciaun a mayor o menor proporción de linfocitos T, ma-crófagos, células gigantes y eosinófilos (fig. 3). Elcuadro histológico es similar cualquiera que sea sulocalización y, el grado de afección visceral y las va-riaciones que se pueden observar de una lesión aotra, dependen de la edad de la lesión, oscilandodesde un proceso muy celular en su inicio, hasta muyfibroso y de difícil diagnóstico con el transcurso deltiempo. El número de mitosis es variable así como losíndices de proliferación de las CL lo que sugiere quela HCL es localmente proliferativa y no una mera mi-gración de células dendríticas4.

El diagnóstico histológico de las HCL se basa en laidentificación morfológica e inmunohistoquímica delas CL en la lesión. Existen unos criterios establecidospor el “Writing Group of the Histiocyte Society”5,que aunque estrictos, es conveniente adoptar:

“Diagnóstico de presunción” cuando el aspectohistológico es el típico, “lesión diagnóstica” cuandoademás se demuestra positividad con S-100 y “diag-nóstico definitivo” cuando se observan gránulos deBirbeck en la ultraestructura o hay expresión deCD1a en las células tumorales.

Clasificación de las enfermedades histiocitariasEn 1987, la Histiocyte Society propuso, a raíz de

uno de los llamados “Nikolas Symposia”, patrocina-dos por la familia de un niño griego con HCL llama-do Nikolas, una clasificación de trabajo de las his-tiocitosis (tabla 2), que tuvo buena acogida y que,básicamente, ha sido recogida en la clasificación dela Organización Mundial de la Salud (OMS) de lasenfermedades neoplásicas de los tejidos hematopo-yético y linfoide (tabla 3).

Datos epidemiológicosLa mayoría de los pacientes diagnosticados de

HCL son niños con un pico de edad entre los 1 y


Figura 2. Ganglio teñido con CD1a. Puede observarse la grancantidad de células de Langerhans y la positividad de lasmismas. (CD1a contrastada con HE, 250 ×)

Figura 3. Afectación ganglionar en una HCL. Las células deLangerhans muestran un núcleo lobulado o hendido concitoplasma amplio y claro. (HE 400 ×)

Tabla 2. Histiocitosis (clasificación de trabajo)

Clase I Histiocitosis de células de Langerhans (HCL)

Clase II Linfohistiocitosis hemofagocíticas (LH)– Genéticas– Esporádicas

Clase III Histiocitosis malignas– Leucemia monocítica aguda (M5 FAB)– Histiocitosis maligna

Clase IV Otros síndromes histiocitarios– Rosai-Dorfman– Xantogranuloma– Linfoma histiocítico

Adaptado de “Writing Group of the Histiocyte Society” classification.1987 (6) (http://www.histio.org).


3 años. La incidencia general es difícil de calcularporque sus manifestaciones son variadas y no suelenregistrarse.

En un estudio llevado a cabo en Dinamarca y res-tringido a la edad pediátrica se estableció que la in-cidencia era del orden de 1,08/200.000 niños/año7.En nuestro país, según un estudio llevado a cabo porla Sociedad Española de Oncología Pediátrica queincluía a 52 pacientes de diferentes hospitales, en-tre los que faltaban algunos de los atienden a unamayor población infantil, la incidencia estimada ennuestro país sería de 26 nuevos casos año8.

La incidencia en adultos aún es más difícil de eva-luar, por el gran número de especialistas que estáninvolucrados en su diagnóstico y tratamiento, perose calcula que representa un tercio de los casos in-fantiles9.

Etiología y factores de riesgoGranuloma eosinófilo pulmonar10. No se ha iden-

tificado ningún marcador genético relacionado conla enfermedad. Y, aunque se considera esporádica,se han descrito casos de agregación familiar en ge-melos mono y dicigóticos, entre padre e hijo y entreprimos11.

Características clínicasLa HCL puede manifestarse en diferentes órganos,

con ó sin alteración de su función y, por tanto, los sig-nos y síntomas son muy variables12. Los principalesórganos y sistemas que pueden verse infiltrados son:

HuesoEs el órgano más comúnmente afectado (80-100%),

principalmente la calota, costillas, pelvis, mandíbula yextremidades. Las lesiones son típicamente osteolíticascon un ribete escleroso. Su sintomatología es muy va-riable y pueden pasar desapercibidas ó producir com-presiones medulares, deformidades, dolor, fracturas yproblemas dentales. Ocasionalmente hay afectaciónde partes blandas adyacentes.

PielLas lesiones cutáneas son también frecuentes

(37-39 %) (fig. 4), semejan a una dermatitis sebo-rréica y se localizan en cuero cabelludo, retroauricu-lares, axilas y zonas inguinales y perineales. Puedehaber sobreinfecciones secundarias y hemorragiaen pacientes trombocitopénicos.

Ganglios linfáticosLa afectación ganglionar se produce en el 10 % de

los casos. La podemos encontrar en varias circuns-tancias: a) que se trate del ganglio de drenaje de unalesión ósea o cutánea, en estos casos la afectacióntiende a ser focal y sinusoidal. b) Que el ganglio seafecte de forma primaria en el contexto de una en-fermedad multisistémica o como localización únicade una afectación unifocal y unisistémica.

Oído y mastoidesLas otitis crónicas y pérdida de la audición son re-

lativamente frecuentes por infiltración de CL en estalocalización.

Médula óseaLas CL no son constituyentes normales de la MO y

su infiltración puede producir un grado variable decitopenia. Los aspirados medulares no suelen serdiagnósticos.

Hígado y bazoHay hepatomegalia en la tercera parte de los ni-

ños afectos de HCL diseminada sin que esto impli-que alteración de la función hepática. Cuando estasucede, puede cursar con ictericia, ascitis, hipoal-buminemia e hipertensión portal. Histológicamentehay alteraciones inflamatorias inespecíficas de losespacios porta, hiperplasia de células de Kupffer y,menos frecuentemente, lesiones típicas de HCL pre-ferentemente portales. El bazo puede estar infiltradoy presentar signos de hiperesplenismo.

Aparato respiratorioLa afectación pulmonar en niños forma parte de

la enfermedad multisistémica, mientras que en losadultos puede ser el único órgano afectado. Los sín-tomas más frecuentes son taquipnea, disnea, neu-motorax recidivantes y posteriormente fibrosis pul-


Tabla 3. Clasificación de la OMS de los tumoresde células dendríticas e histiciticas

Tumores de histiocitos/macrófagosSarcoma histiocítico

Tumores de células dendríticasHistiocitosis de células de LangerhansSarcoma de células de LangerhansTumor/Sarcoma de células dendríticas interdigitantesTumor/Sarcoma de células dendríticas folicularesSarcoma de células dendríticas no especificadas

Figura 4. HCL cutánea. Infiltración dermoepidérmica por célulasde Langerhans, con ulceración superficial de la piel. (HE 100 ×)


monar. La lesión parenquimatosa clásica consiste ennódulos estrellados de 5 a 13 mm separados por pa-rénquima normal que muestran los cambios histoló-gicos ya descritos. Estas lesiones se suelen cavitar,con el tiempo confluyen y se fibrosan dando lugar aun pulmón en panal indistinguible de una fibrosis in-tersticial idiopática.

Tubo digestivoLa afectación gastrointestinal es rara pero puede

ocurrir en las formas diseminadas. Pueden observar-se lesiones tumorales, preferentemente gástricas,que pueden provocar vómitos, diarreas y enteropa-tía pierde-proteínas.

HipófisisLa infiltración hipofisaria e hipotalámica se pro-

duce hasta en la mitad de los casos, y puede cursarcon diabetes insípida y, menos frecuentemente, conretrasos en el crecimiento.

Sistema nervioso centralSu afectación se produce en el 1-4 % de los casos

de HCL y las localizaciones afectadas con más fre-cuencia son el eje hipotalámico y el cerebelo.

EstadificaciónNo hay un sistema universalmente aceptado para

asignar estadio a esta enfermedad. La opción másaceptada es determinar si la HCL es una enfermedadunifocal (granuloma eosinófilo solitario), enferme-dad multifocal unisistémica o una enfermedad mul-tifocal y multisistémica. En este último caso se con-sideran dos subgrupos según el grado de disfunciónorgánica, de acuerdo a los criterios de Lahey 197513.Los casos con disfunción orgánica constituyen me-nos de 15 % de los niños afectados por HCL

TratamientoLas recomendaciones terapéuticas se basan, en

general, en el consenso de los expertos14 y en estu-dios no randomizados. Es importante participar enlos estudios cooperativos randomizados que estánen marcha.

Tratamiento de la enfermedadde un único sistema

Lesiones óseasLas lesiones óseas solitarias pueden requerir sólo

una actitud expectante ó ser tratadas con curetajeen el momento de la biopsia diagnóstica y, si pro-ducen dolor, con inyección local de, al menos100 mg. de metil-prednisolona15. La radioterapia lo-cal, por sus potenciales efectos secundarios, debereservarse para aquellas lesiones inaccesibles al tra-tamiento tópico o que comprometan estructuras vi-tales como la médula espinal ó el nervio óptico, ysiempre a dosis bajas (6-10 Gy).

No existe consenso sobre el tratamiento de las le-siones poliostóticas, ya que pueden mejorar

espontáneamente, por lo que es aceptable una ac-titud expectante. Si son sintomáticas, pueden res-ponder a tratamientos sistémicos con un curso cor-to de esteroides ó con indometacina16, y al trata-miento local de las lesiones más sintomáticas. Enalgunos casos, puede ser razonable el tratamientoquimioterápico basado en los resultados en enfer-medad multisistémica.

Lesiones cutáneasEl tratamiento habitual de las lesiones cutáneas le-

ves o moderadas es con glucocorticoides tópicos, yde las graves la aplicación en la lesión de una solu-ción de mostaza nitrogenada al 20 % en soluciónacuosa17.

AdenopatíasLa actitud expectante suele ser el único tratamien-

to necesario, ya que pueden remitir espontáneamen-te. La afectación de múltiples ganglios regionales,puede responder al tratamiento con una tanda cor-ta de esteroides sistémicos. La quimioterapia se uti-liza en casos resistentes18.

Lesiones pulmonaresEn adultos con enfermedad pulmonar aislada, el

tratamiento inicial consiste en dejar de fumar. Si laenfermedad causa alteración funcional es razonableutilizar quimioterapia sistémica para evitar la pro-gresión19.

Tratamiento de la enfermedad multisistémicaLos objetivos del tratamiento son aumentar la su-

pervivencia, disminuir los síntomas de la enferme-dad y las secuelas tardías.

La utilización de monoquimioterapia se basa enel estudio cooperativo LCH120 que incluye corticoi-des (metil-prednisolona 30 mg/kg/día × 3 días) yvinblastina (6 mg/m2 I.V./semanal durante 6 sema-nas) ó etopósido 150 mg/m2 × 3 días cada 3 sema-nas durante 24 semanas. Con este protocolo, un20 % de los pacientes tienen un pronóstico especial-mente favorable: los mayores de 2 años que no pre-sentan afectación de medula ósea, hígado, bazo nide pulmón, en los que la supervivencia a los 2 añosfue del 100 %; un segundo grupo, formado por el19 % de los pacientes que no responden en las 6 pri-meras semanas, presenta el peor pronóstico, conuna supervivencia a los 2 años del 53 %; el resto delos pacientes tienen un pronóstico intermedio, conuna supervivencia a los 2 años del 84 %.

La utilización de protocolos de poliquimioterapiase basa en los resultados de dos ensayos clínicos co-operativos de los grupos Italiano21 y Austro-Ale-mán19 que sugieren una menor probabilidad de re-currencia al ser comparados retrospectivamente conlos del protocolo LCH114. Por este motivo, la Socie-



dad de Histiocitosis inició en 1996 el estudio coope-rativo LCH214, en el que los pacientes con enferme-dad multisistémica sintomática son randomizadosen 2 grupos: el grupo A consiste en un tratamientoinicial con prednisolona diaria oral y vinblastina se-manal durante 6 semanas seguida de un manteni-miento de 6 meses, con mercaptopurina diaria oral,y pulsos cada 3 semanas de vinblastina en bolus i.v.y prednisolona oral durante 5 días; el grupo B reci-be, además, etopósido en infusión i.v. de una horajunto a la vinblastina. Los pacientes del grupo debuen pronóstico en el protocolo LCH 1, son trata-dos como el grupo A, sin ser randomizados.

En nuestro país, el Grupo Español Oncología Pe-diátrica ha publicado los resultados preliminares de52 niños tratados según el protocolo SEOP-HCL 968

en el que los enfermos con afectación unifocal óseaó unisistémica no recibieron tratamiento activo ósólo fue local, mientras que los que tenían afecta-ción multifocal ó multisistémica sin disfunción orgá-nica, fueron tratados con vinblastina semanal du-rante 12 semanas y esteroides cada 4 semanas y, porúltimo, el grupo de alto riesgo por disfunción orgá-nica recibió Vinblastina semanal durante12 semanasjunto a esteroides y VP16 cada 4 semanas.

Tratamientos experimentalesEn casos aislados de enfermedad resistente se han

utilizado, con respuestas ocasionales, 2-cloroadeno-sina (2-CDA) y 2-deoxicoformicina22.

En otros pacientes resistentes al tratamiento seha utilizado tratamiento mieloablativo seguido detransplante autólogo ó alogénico23,24 y tratamientoinmunodepresor con ciclosporina25. La Sociedad deHistiocitosis ha propuesto, como rescate de las re-sistencias al protocolo LCH2, el tratamiento mieloa-blativo con busulfan, etopósido y ciclosfosfamidaseguido de transplante de progenitores hematopo-yéticos versus el tratamiento inmunodepresor conciclosporina, gammaglobulina antilinfocítica y pred-nisolona si no existe donante14.

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WALDENSTRÖM’SMACROGLOBULINEMIA:CLINICAL AND THERAPEUTICASPECTSR.A. KYLE, M.D.Mayo Clinic, Rochester, U.S.A.

Waldenström’s macroglobulinemia is a malignantB-cell proliferative disorder producing an IgM mo-noclonal (M-) protein (Dimpopoulos et al-2000). Itis classified as lymphoplasmacytoid lymphoma/im-munocytoma in the revised European-Americanclassification of lymphoid neoplasms (REAL) (Harriset al-1994) and the International Lymphoma StudyGroup (Jaffe 1998).

Macroglobulinemia is characterized by the prolife-ration of B-lymphocytes that produce an IgM mono-clonal protein. This broad definition includes personswith monoclonal gammopathy of undetermined sig-nificance (MGUS), chronic lymphocytic leukemia(CLL), lymphoma (LY), primary amyloidosis (AL) andWaldenström’s macroglobulinemia (WM). We havepreviously defined WM as a malignant B-cell prolife-rative disorder with an IgM monoclonal protein of30 g/L or more. In a review of 430 patients with anIgM monoclonal gammopathy, we defined WM as



having an IgM monoclonal protein � 30 g/L and anincrease in lymphocytes or plasmacytoid lymphocy-tes in the bone marrow; LY as having lymphadeno-pathy or an extranodal lymphoid tumor and biopsyfindings consistent with LY; CLL as more than9.0 × 109/L lymphocytes in the peripheral blood;AL as histologic proof of amyloid in a biopsy speci-men; MGUS as an IgM monoclonal protein value of< 30 g/L, no constitutional symptoms, no hepatos-plenomegaly or lymphadenopathy, no anemia, andno need for therapy; and malignant lymphoprolifera-tive disease (LP) which could not be classified in theother categories (Kyle and Garton 1987). Patientswith LP had an IgM protein value of < 30 g/L andbone marrow infiltration with lymphocytes or plas-macytoid lymphocytes and required therapy becauseof anemia or constitutional symptoms. No differencein survival or other features except for the size of themonoclonal protein and hyperviscosity in WM diffe-rentiated LP from WM. Consequently, no rationaleexists for separation of these identities and LP andWM can be combined in prospective studies.

EthiologyThe cause of macroglobulinemia is unknown but

it has been reported in several families (Renier etal-1989). There is no evidence that radiation expo-sure causes macroglobulinemia. In a case-controlstudy of 65 cases of WM compared with 213 hospi-tal controls, there were no differences in sociodemo-graphic factors, prior medical conditions, medica-tion use, cigarette smoking, alcohol consumption,specific occupational exposures, employment in anyparticular industry or occupation or family cancerhistory (Linet 1993). Although a number of chromo-some abnormalities have been reported, no specificchanges have been recognized.

Clinical findingsAge-adjusted incidence rates of WM are 0.5/

100,000 with the rates increasing sharply in the el-derly. No significant changes in rates were foundover a seven-year period (Groves et al-1998). Themedian age at diagnosis is approximately 65 yearsand about 60 % are males.

SymptomsThe onset is usually insidious and characterized by

weakness or fatigue. Oronasal bleeding or blurred vi-sion may occur from hyperviscosity. Recurrent in-fections, dyspnea, loss of weight and peripheral neu-ropathy may occur. Hepatomegaly is present inabout 25 % of patients at diagnosis while splenome-galy and lymphadenopathy are less frequent. Palloris frequently found.

Laboratory findingsAnemia is present in most patients with sympto-

matic WM. It is due to inadequate red cell synthesis

and decreased erythrocyte survival. Autoimmune he-matolytic anemia may occur but is uncommon. Anincreased plasma volume is frequently present and isresponsible for spuriously low hemoglobin and he-matocrit levels. Consequently, the anernia is oftenmore apparent than real. The erythrocyte sedimen-tation rate is usually greatly increased and rouleauxformation is prominent. Leukopenia and throm-bocytopenia may occur. Serum cholesterol levels arefrequently very low.

Serum and urine protein abnormalitiesThe serum protein electrophoretic pattern is iden-

tical to that of multiple myeloma (MM). A sharp na-rrow spike or dense band is always present. Se-venty-five percent of IgM proteins are kappa. Quan-titative IgM levels obtained by nephelometry may be20-30 g/L higher than that found on the desitometrytracing of the serum protein electrophoretic pattern.The reduction in uninvolved immunoglobulins is lessstriking than in MM. IgM monoclonal proteins pre-cipitate in the cold (cryoglobulins) in 10 % of pa-tients. A monoclonal light chain is found in the urinein 70 % of patients but is usually modest in size. Thetype of M-protein in the serum and urine must bedetermined by immunofixation.

Bone marrowThe bone marrow aspirate is often hypocellular.

The biopsy specimen is usually hypercellular and ex-tensively infiltrated with lymphoid or plasmacytoidcells. The lymphocytes express CD19, CD20, CD21,CD22 and CD24 but do not express CD38 or CD23.The presence of Dutcher bodies (intranuclear vacuo-les containing IgM protein) is common in macroglo-bulinemia. Mast cells are often increased. Lytic bonelesions are rare.

Organ involvementDiffuse pulmonary infiltrates, isolated masses or

pleural effusion may be seen. The patient often has acough and dyspnea. Renal insufficiency is infrequentin WM in contrast to multiple myeloma. Nephroticsyndrome is rare in WM but when present it is usuallycaused by amyloidosis. Diarrhea and steatorrhea areuncommon features. Rarely, the IgM protein depositsin the mucosa. Approximately 10% of patients have asensorimotor peripheral neuropathy. Rarely amyloiddeposition in the nerves may be responsible for theperipheral neuropathy. Occasionally, lymphoplas-macytic cells involve the meninges and spinal roots(Abad et al-1999). A bleeding diathesis is common.This is multi-factorial and may be due to an abnor-mality of platelet function, hyperviscosity or throm-bocytopenia.

Differential diagnosisWM must be differentiated from MGUS or smol-

dering macroglobulinemia. These patients should



not be treated and must be followed indefinitely be-cause some will develop a malignant lymphoprolife-rative disorder requiring therapy.

PrognosisThe median survival in WM is approximately 5 years

(Kyle and Garton 1987). In a multivariate regressionanalysis of survival in 167 patients with WM from asingle institution, shorter survival was associated withmale sex, absolute neutrophil count < 1.7 × 109/L,age > 60 years and hemoglobin < 100 g/L (Faconet al-1993). In another study of patients with WM,age > 70 years, hemoglobin < 90 g/L and eitherweight loss or the presence of cryoglobulinemia werethe most significant adverse prognostic factors (Gob-bi et al-1994).

TreatmentThe presence of systemic symptoms including we-

akness, fatigue, fever, night sweats, weight loss, sig-nificant hepatosplenomegaly or lymphadenopathyor the presence of anemia indicate that specific the-rapy should soon be directed against the prolifera-ting malignant cells. Therapeutic options include theuse of alkylating agents such as chlorambucil or cy-clophosphamide or the nucleoside analogs, cladribi-ne, 2-chlorodeoxyadenosine, (2-CdA).

Chloramabucil given continuously has been a stan-dard therapy for WM for more than 35 years. It is gi-ven in an initial oral dosage of 6-8mg/daily. The doseis then adjusted depending upon the leukocyte andplatelet counts and the patient’s response. Chlo-rambucil may also be given in an intermittent fashionin a dosage of 0.3 mg/kg/day for 7 days every 4-6 we-eks. In a randomized study of 46 patients, objectiveimprovement measured by a reduction of serum IgMor increase in hemoglobin. occurred in over 70 % ofpatients. Hepatosplenomegaly and lymphadeno-pathy decreased in more than one-half of patients.The median survival was 5.4 years with either regi-men (Kyle et al-2000). Combinations of alkylatingagents such as vincristine, BCNU, melphalan, cyclo-phosphamide and prednisone have also been repor-ted to be useful (Case et al-1991). Cladribine (2 CdA)produced objective response in 85% of 26 previouslyuntreated WM patients (Dimopoulos et al-1994). Inanother report of 46 previously treated patients withWM who were resistant to alkylating agents and cor-ticosteroids were given 2-7 day courses of 2CdA. Res-ponse rates were 98% for those relapsing off therapy,57% for those with primary resistant disease and 22%for those in the later phase of their disease. 2CdA hasalso been given by 2 hour IV infusion for 5 consecuti-ve days with benefit similar to that obtained with con-tinuous infusion (Liu et al-1998) (Hellmann-1999).2CdA has also been given subcutaneously for a 5-dayperiod with an overall response in two-thirds of pa-tients (Betticher et al-1997). The combination of2CdA given subcutaneously with oral cyclophosmide

produced objective benefit in 84 % of 32 previouslyuntreated WM patients (Weber et al-2000).

Fludarabine given every 28 days in a dose of20-30 mg/m2 1V daily for 5 days produced benefitin 31 % of 26 patients resistant to prior chemothe-rapy (Dimopoulos et al-1993). In another report,15 of 23 previously untreated WM patients respon-ded to fludarabine (Foran et al-1999). In contrast, alarge cooperative group study of 117 patients withsymptomatic WM fludarabine reported objectiveresponse in only 34 % (Dodapkar et al-1997).

Rituximab (rituxan) an anti-CD20 monoclonal an-tibody, produced benefit in approximately one-halfof previously treated patients (Byrd et al-1998).

Autologous stem cell transplantation followinghigh-dose melphalan therapy produced benefit in5 of 6 patients in one study (Desikan et al-1999). Inanother report, all 7 WM patients treated withhigh-dose chemotherapy and an autologous stemcell transplant obtained benefit (Dreger et al-1999).

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BANCO DE SANGRE: SEGURIDAD EN DONACIÓNDE COMPONENTES SANGUÍNEOSCOORDINADORES: A. CORTÉS. San Sebastián

J.M. CÁRDENAS. San Sebastián

Resumen del simposioEl simposio trata de la donación de sangre, con especial énfasis en los aspectos relacionados con la segu-

ridad del donante en función del uso de técnicas de extracción no convencionales incluso con moduladoresde la hematopoyesis.

En primer lugar la Dra. Mercedes Corral revisa la posición actual de la eritropoyetina recombinante en re-lación con la medicina transfusional. Tras recordar que la rHu-EPO puede tener un papel cuando la EPO en-dógena es inferior al que podría esperarse en un determinado nivel de hemoglobina, hace una serie de con-sideraciones sobre su uso: 1) la vía subcutánea permite mantener mejor los niveles, 2) los hemogramas yreticulocitos seriados son útiles en la monitorización, y 3) desde el comienzo hay que administrar hierro co-adyuvante. En cuanto a los efectos adversos, más allá de las reacciones en el lugar de punción y aislados cua-dros “gripales” se ha de considerar el efecto hipertensor (enfermos renales!) y el posible efecto trombofílico(pericirugía!) en pacientes sensibles. Entrando en las indicaciones, es clásica la insuficiencia renal crónicacon una corrección de la anemia en el 95 % de los enfermos tratados, reducción drástica de las necesidadesde transfusión y obtención de niveles de Hb que mejoran la calidad de vida. También se ha aprobado suuso en algunos enfermos infectados por VIH en tratamiento con zidovudina que presentan anemia sinto-mática, en prematuros con un peso superior a 1.000 g y anemia, en enfermos con artritis reumatoide u otrasenfermedades crónicas y anemia que requiera transfusión, y en enfermos con cáncer, en especial los tratadoscon Cisplatino y quizás los que se van a tratar con radioterapia; una buena hemoglobina y una buena oxi-genación del tumor facilitan el efecto de la radiación. En cuanto a la cirugía, los grandes números demues-tran que la aplicación de la rHu-EPO reduce significativamente el uso de la transfusión homóloga y queeste beneficio es mayor si la Hb preoperatoria está entre 10 y 13 g/dl, pero aún no se han podido determi-nar con suficiente precisión ni las pautas, ni las dosis, ni las patologías más idóneas para el tratamiento. Fi-nalmente, la Dra. Corral trata in extenso de las posibilidades de la rHu-EPO en la donación autóloga. La res-puesta de la EPO endógena a las extracciones de sangre son variables, con elevaciones consistentes sólo si lahemoglobina es inferior a 10 g/dl, nivel que queda claramente por debajo del aceptable incluso para la do-nación autóloga. De varios estudios realizados se desprende que podrían beneficiarse del tratamiento conrHu-EPO enfermos quirúrgicos con Hb inferior a 13 g/dl en las que fuera previsible una pérdida quirúrgicade 4u. de sangre. Naturalmente la limitación sería fundamentalmente económica que se sumaría a la que depor sí limita las donaciones autólogas, más costosas y menos efectivas (50 % de sangre no transfundida) quelas unidades homólogas. Tampoco las pautas y dosis están esclarecidas, con la consiguiente incertidumbreen el coste. Se precisan observaciones más extensas para poder establecer el papel de la rHu-EPO en la ruti-na de la donación autóloga. No obstante puede ser un elemento importante en enfermos con aloanticuer-pos múltiples o fenotipos eritrocitarios raros, y en otros enfermos seleccionados.

La segunda intervención en el simposio corresponde al Dr. Javier de la Rubia para tratar del efecto que pro-duce en los donantes otro modulador de la hemopoyesis, el G-CSF. Como se recomienda el seguimiento pro-longado de los donantes que reciben este factor de crecimiento como movilizador, el Grupo Español deTransplante Hematopoyético viene registrando las incidencias relacionadas con el uso de este agente de unmodo prospectivo desde enero 1998 junto con algunas incidencias retrospectivas registradas antes de esa fe-cha. Se presentan los resultados hasta mayo de 2000: 714 movilizaciones en 682 donantes. Los datos hacenreferencia a las características del donante, resultados analíticos, efectos secundarios del G-CSF, y segui-miento hasta cinco años. El 65 % de los donantes tuvieron algún tipo de reacción al fármaco y en el 40 % serequirió algún tratamiento. Uno tuvo un hemoneumotórax como complicación del acceso venoso central,pero por lo demás las reacciones fueron menores y no se precisó suspender el tratamiento en ningún caso.En el registro aún no se ha podido establecer una relación entre dosis administradas y efectos secundarios,pero el Dr. de la Rubia comenta que tal relación se ha publicado en otras series y que dosis mayores de


LA ERITROPOYETINA (R-HUEPO):¿ALTERNATIVA A LA TRANSFUSIÓNALOGÉNICA?M. CORRAL ALONSOServicio de Hematología. H. Universitario de Salamanca.

IntroducciónLa eritropoyetina (EPO), glucoproteina de 30.400

daltons de peso molecular estimado, y con vida me-dia plasmática de 6-9 horas, es la hormona que con-trola la producción de hematíes, y ha sido el primerfactor de crecimiento hematopoyético aislado. La tec-nología recombinante del DNA la ha hecho disponi-ble para uso clínico a dosis farmacológicas.

La rHu-EPO fue introducida en la práctica clínicapara la corrección de la anemia de los enfermos coninsuficiencia renal en 1989. Desde entonces nume-rosos estudios han demostrado su eficacia y seguri-dad en otros contextos clínicos, y han constituidola base para su aprobación posterior en los EEUU,Canadá, Unión Europea, Australia y Japón, en el tra-tamiento de los enfermos infectados por VIH trata-dos con zidovudina, cuando, con anemia sintomá-tica, su nivel de EPO es < 500 mU/ml, en la anemiapostquimioterapia de las hemopatías no mieloides,

en el tratamiento de la anemia de la enfermedadmaligna, al margen de que el enfermo reciba ó noquimioterapia, para el tratamiento de la anemia dela prematuridad, y en pericirugía para reducir ó evi-tar la transfusión de sangre alogénica, bien comosoporte en los programas de autodonación prequi-rúrgica ó en el tratamiento de la anemia precirugíaen situaciones clínicas específicas. Su uso en Medici-na Transfusional constituye el objetivo preferentede nuestra revisión.

Patofisiología de la producción de la EPOy sus implicaciones clínicas

La eritropoyetina es sintetizada primariamente porel riñón, siendo la hipoxia el estímulo fundamentalpara su síntesis. Hay otros factores, además de la hi-poxia, que pueden estar implicados en la regulaciónde la producción de EPO e influir en su concentra-ción sérica: se sabe que existe una relación inversaentre la masa de precursores eritroides y el nivel sé-rico de EPO: cuanto mayor es el número de precur-sores eritroides más rápido es el aclaramiento deEPO; se ha demostrado también in vitro que las cito-cinas inflamatorias (excepto la Il-6, que imita la hi-poxia in vitro) podrían inhibir la síntesis de EPO in-ducida por la hipoxia, y contribuir así a la anemia dela inflamación crónica; los citostáticos podrían tener


12 microg/kg/día sólo se justifica ante una gran diferencia de peso entre el donante y receptor o si hay ries-go de pérdida de celularidad durante el procesamiento del injerto. Finalmente recomienda que se continúela observación de estos donantes a más largo plazo.

La tercera intervención trata de la seguridad del donante de aféresis, y la desarrolla el Dr. Miguel A. Ca-nales. Trata en primer lugar de las preocupaciones históricas de estas técnicas como son los criterios de se-lección del donante y la frecuencia de las donaciones, la respuesta biológica a las donaciones repetidas, y loscontroles de calidad. Luego revisa con más extensión los problemas ligados a la anticoagulación, recomen-dando las maniobras de Chvostek y Trousseau como signos precoces de hipocalcemia, y el valor de la pro-longación del QT. Posteriormente hace otras consideraciones sobre el acceso vascular, la reacción vasova-gal, y las alteraciones teóricas de las proetínas séricas. En cuanto a los aspectos metodológicos, describe elconsentimiento informado, la educación del donante de aféresis, algunos detalles de la anamnesis, y loscriterios analíticos que permiten adaptar la aplicación del programa de aféresis a cada donante individual.

El Dr. Antonio Medarde desarrolla la cuarta presentación en la que se revisa cómo los programas de au-toabastecimiento repercuten en las modalidades de donación, y en definitiva en los donantes. las premisasson: 1) puede considerarse que en España globalmente cubre bien las necesidades de hematíes de los en-fermos, y que estas necesidades tienden a disminuir lentamente, 2) hay un déficit de plasma, 3) el colectivode donantes tiende a disminuir (hay menos jóvenes, se aplican criterios más restrictivos, etc.), 4) las moda-lidades de donación no convencional ofrecen cada vez más posibilidades. Profundizando en este último as-pecto, examina la actual situación de las plaquetas: la aféresis requiere un esfuerzo de medios humanos, eco-nómicos y materiales; sin embargo si la tendencia es utilizar en clínica productos más estandarizados y pu-ros, con menor exposición a donantes múltiples, desleucocitados, las plaquetas de aféresis quedan en unaposición más favorable que las elaboradas con plaquetas random. En cuanto al plasma, también la afére-sis ofrece la ventaja de obtenerse mayor volumen, más fácil de cuarentenar, y que libera plasma destinado afraccionamiento. También los hematíes pueden beneficiarse de la aféresis por los motivos de pureza, reque-rimiento de menos donantes, selección de fenotipos, combinación con la obtención de otros componen-tes, etc. aunque este campo no está tan bien establecido como los otros. Finamente el Dr. Medarde exponela situación actual en el Banco de Sangre de Navarra, en la que se han combinado los recursos expuestos conexcelentes resultados, demostrando que en la práctica se trata de modelos útiles y realizables.


un efecto supresor de la síntesis de EPO por el riñón,siendo éste un factor adiccional en la anemia de es-tos pacientes, efecto que también produce el VIH, yel aumento de la viscosidad plasmática, y la ciclos-porina A.

La EPO actúa a través de un receptor de superficiecelular específico, EPO-receptor (r-EPO) al que seliga, y estimula la síntesis de sus receptores en losprecursores eritroides. El complejo EPO-r-EPO esti-mula la proliferación y diferenciación de las BFU-e ylas CFU-e, disminuyendo la sensibilidad de los pre-cursores eritroides a la acción de la EPO a medidaque la célula madura. La inhibición que la EPO pro-duce de la apoptosis contribuye también a su efec-to eritropoyético.

Es esencial a la hora de plantear el uso clínico dela rHu-EPO conocer su mecanismo de acción y susniveles séricos, tanto en los sujetos sanos, en losque se sitúan entre 5-30 mU/ml, como los nivelesesperables de EPO en relación con el grado de ane-mia. Dado que si el sistema de síntesis de EPO porel riñón funciona adecuadamente, sus niveles séri-cos aumentan exponencialmente a medida que elvalor hematocrito (VH) disminuye, la definición de“producción defectuosa de EPO” se basa en unaEPO sérica baja cuando se compara con niveles deenfermos de referencia con Hb y ó VH similares (ge-neralmente se usan enfermos con anemias ferropé-nicas, hemolíticas, ó talasemias). Se establece asíuna ratio O/P, en la que O es el valor de EPO ob-servado y P el que debería esperarse para ese gradode anemia. Se estima que en el paciente anémicocon respuesta normal en la síntesis de EPO esta ra-tio debería estar entre 0,8-1,20, y valores inferioresa 0,8 sugieren en principio una respuesta inadecua-da de la síntesis endógena de EPO, y por tanto si-tuaciones clínicas potencialmente beneficiarias deltratamiento con rHu-EPO. De todos los estudiosrealizados, y son ya numerosos, parece claro que laeficacia clínica de la rHu-EPO es especialmente rele-vante en aquellos enfermos en que sus niveles endó-genos están disminuidos para el grado de anemiaque presentan. Cuando los niveles de EPO endóge-na son adecuados, es muy improbable que las dosisfarmacológicas de rHu-EPO puedan aportar un au-mento de EPO a la médula ósea y conseguir la ex-pansión de la eritropoyesis. Las anemias del fallorenal, la prematuridad, la secundaria al tratamientocon Cisplatino, la de los pacientes con mielomamúltiple, y la de algunos enfermos seleccionadoscon linfomas y tumores sólidos, serían situacionesen las que el uso de la rHu-EPO, aportaría un granbeneficio y supondría, como de hecho se ha consta-tado ya, una importante reducción en el uso de latransfusión alogénica.

El tratamiento con EPO no debe iniciarse sin ladeterminación previa de EPO sérica y la constata-ción de que su nivel es inapropiadamente bajo, ex-cepto en la uremia y en la anemia del prematuro,

dado que el 100 % de los enfermos tienen produc-ción defectuosa. Como veremos posteriormentetambién la anemia iatrogénica asociada a autodo-nación prequirúrgica se asocia a síntesis defectuo-sa de EPO, y tampoco en este contexto es precep-tiva la determinación previa sistemática de EPO sé-rica.

Farmacocinética de la rHu-EPO recombinantey monitorización del tratamiento

Dado que el estímulo adecuado para la eritropo-yesis medular requiere niveles de EPO constantes, yque la administración intravenosa de rHu-EPO pro-duce picos séricos de EPO no fisiológicos, que se si-guen de forma rápida de niveles infranormales, laadministración subcutánea parece más adecuada, alproducir niveles plasmáticos de EPO menores perocon vida media muy prolongada. Las dosis, y pautasde administración varían en función de la situaciónclínica que se trate, pero en cualquier caso, la res-puesta al tratamiento se verá influenciada por: la víade administración, los intervalos entre las dosis y eltratamiento concomitante con hierro.

La monitorización del enfermo en tratamiento conEPO obliga a la determinación seriada de hemogra-ma, que incluya la determinación de reticulocitos,para evaluar la actividad eritroide, y el estado delhierro. Se ha observado que los sujetos normalescon dificultad pueden aportar hierro suficiente parauna eritropoyesis superior en 3 veces a la basal. Laexpansión de la eritropoyesis en pacientes tratadoscon EPO es de aproximadamente 4 veces la basal.Si no se aporta hierro de forma eficiente se produci-rá una eritropoyesis deficiente en hierro, que al se-guirse de una disminución de la respuesta eritroidemedular implicará malgastar la EPO que está usán-dose. Desde las etapas iniciales del tratamiento conEPO es obligado el tratamiento con hierro, a menosque el enfermo presente un aumento del hierro séri-co y de la saturación de la transferrina. En algunosde los estudios realizados la combinación de trata-miento con EPO y hierro sacarato i.v. era ventajosapara potenciar la eritropoyesis cuando se compara-ba con la EPO asociada a tratamiento con hierrooral.

Efectos secundarios del tratamiento con rHu-EPOAparte del efecto sobre el estado del hierro, evita-

ble si desde el inicio del tratamiento se aporta elmismo, se han descrito, fundamentalmente en el en-fermo renal, hipertensión y ataques relacionadoscon el aumento rápido en la masa de hematíes; porello se recomienda iniciar el tratamiento con bajasdosis en los enfermos renales. En otros contextos clí-nicos los efectos comunicados han sido fundamen-talmente a nivel local: dolor y sensación de quema-zón en el punto de la punción, y ocasionalmentecuadros “gripales” transitorios. El aumento del VHinducido por la EPO en pericirugía sin donación au-



tóloga, ha producido preocupación por la teóricaposibilidad de incremento en la frecuencia de trom-bosis perioperatorias, pero los protocolos contem-plan su uso exclusivamente en Hb de 100-130 g/L,debiendo suspenderse el tratamiento si la concen-tración de Hb supera los 150 g/L. Los enfermos conenfermedad vascular con historia de episodios deisquemia transitoria, ó accidentes cerebrovascula-res, o aquellos con enfermedad de arterias periféri-cas ó infarto de miocardo no deberían entrar enprotocolos de tratamiento con EPO.

Estudios en animales y humanos han demostra-do un efecto directo, moderado pero real, pro-trombótico de la EPO, que sin embargo se ha tra-ducido en problemas clínicos en un número reduci-do de enfermos, a pesar del enorme número depacientes que han recibido tratmiento con EPO ennumerosos contextos clínicos. De Andrade et al re-visaron retrospectivamente los datos de 4 estudiosramdomizados multicéntricos para evaluar aconte-cimientos trombóticos. Los 4 estudios reunían untotal de 869 enfermos que habían sido sometidos acirugía ortopédica electiva, de los cuales 619 ha-bían recibido r-EPO y 250 placebo. No hubo dife-rencias respecto a incidencia de trombosis: 7,4 %en los tratados con r-EPO versus 8 % en el grupocontrol.

Tratamiento de la anemiade la insuficiencia renal

El uso de la rHu-EPO es sistemático en este contex-to clínico desde 1989, calculándose que > 300.000enfermos en programas de diálisis la ha recibido entodo el mundo. Es la indicación indiscutible, dadoque la anemia renal es el prototipo del estado de défi-cit de EPO. En este colectivo el tratamiento con EPOha corregido la anemia en el 95% de los pacientes tra-tados, eliminando la necesidad de transfusión (hastaentonces se mantenían con Hb de 6-7g/dl, y sólo setransfundían si eran sintomáticos) y mejorando su ca-lidad de vida.

Anemia de la enfermedad malignaLa anemia es un problema usual en los enfermos

con cáncer, que contribuye a disminuir su calidad devida. El aumento de citocinas inflamatorias que seasocia a la enfermedad maligna, conlleva una res-puesta ineficaz en la síntesis de EPO endógena comorespuesta a la anemia, a la que además se asocia ladisminución de respuesta a la misma de los precur-sores eritroides en la médula ósea (MO).

Son numerosos los estudios que demuestran laeficacia del tratamiento con EPO en enfermos concáncer para elevar los niveles de Hb, reducir la nece-sidad de transfusión alogénica, y mejorar la calidadde vida. Su administración exógena probablementesubsana la deficiencia, a la vez que corrige la resis-tencia de los precursores eritroides, con indepen-dencia del tipo de tumor.

Actualmente se subraya la importancia que losniveles más elevados de Hb (que implican mejor oxi-genación del tumor) pueden tener sobre la respues-ta a la radioterapia, dado que el oxígeno moleculares el mejor modulador de la destrucción celular porefecto de la radiación. Los protocolos de tratamien-to son variables, aunque se usa ampliamente la do-sis de 150 UI/kg 3 dosis a la semana. La respuestadebe valorarse tras 3-4 semanas de tratamiento; ladosis inicial se mantendrá ó será modificada en fun-ción del incremento en la concentración de Hb ob-servada.

Anemia de la prematuridadAunque son numerosos los factores que producen

la anemia en el prematuro, la producción inadecua-da de EPO es la causa fundamental. Hay tambiéndatos de que un catabolismo acelerado contribuye alos bajos niveles séricos de EPO. El reconocimientode los bajos niveles plasmáticos de EPO aporta labase racional para el uso de la r-HuEPO en la ane-mia de la prematuridad.

El ensayo americano, multicéntrico ramdomizado,demostró en neonatos pretérmino tratados conr-HuEPO durante 6 semanas, una reducción en laexposición a transfusiones que fué estadísticamentesignificativa cuando se comparó con los que recibie-ron placebo, la reducción fue modesta, y no resol-vió el problema de la anemia neonatal severa.

Los estudios disponibles hasta ahora son insufi-cientes para establecer claramente en qué edad ges-tacional la eficacia es mayor, si el tratamiento debeiniciarse desde el momento del nacimiento o es me-jor retrasarlo, la toxicidad potencial etc.; por ello nopueden elaborarse guías firmes para el uso der-HuEPO en el tratamiento de la anemia de la pre-maturidad. No obstante parece que serían los pre-maturos de > 1.000 g, estables, cuyas médulasóseas son capaces de responder, aquellos en que sejustificaría su uso. Por debajo de 1.000 g la respues-ta al tratamiento con EPO no es tan clara, y por en-cima de 1.300 g su uso no se justifica, dado que es-tos niños generalmente no precisan transfusión. Lapauta de Cazzola en neonatos de entre 750-1.300 ges de 250 UI/kg, 3 veces por semana en las 6 prime-ras semanas de vida, con suplementos de 5 mg dehierro elemental oral diario, en la experiencia de esteautor ha sido eficaz. Hay otros estudios en los quedosis mayores de 500 UI/kg no mejoran la eficacia.Un aspecto que debe también evaluarse es la posi-bilidad de administrar hierro i.v. en aquellos neona-tos en los que no puede usarse vía oral.

Anemia de la infección por el VIHEl tratamiento con zidovudina en estos enfermos

se sigue generalmente de una anemia, en muchos ca-sos sintomática y subsidiaria de transfusión. La ane-mia en estos pacientes no sólo afecta a su sensaciónde bienestar, sino que comporta el abandono del



tratamiento en muchos casos. La transfusión alogé-nica potencia además la progresión del sida, por loque el uso de EPO, si la anemia es sintomática y losniveles séricos de EPO < 500mU/ml, está totalmen-te justificado. La dosis usual es de 350-700 U/kg se-manales de r-HuEPO. El beneficio del tratamientocon EPO en enfermos con sida que no reciben trata-miento con zidovudina es equívoco y requiere másestudios.

Anemia de la artritis reumatoidey otras enfermedades crónicas

En la anemia de la enfermedad inflamatoria cróni-ca se ha demostrado una respuesta inadecuada enla producción de EPO. Estos enfermos generalmen-te tienen anemias moderadas, de 9-10 g/dl de Hb, yno necesitan transfusión, y por ello el tratamientocon EPO debe individualizarse mucho. La EPO seráclínicamente útil cuando la magnitud y clínica de laanemia requieran transfusión, ó cuando el enfermovaya a someterse a procedimientos quirúrgicos,como prótesis totales de cadera, para posibilitar ladonación autóloga; en algunos estudios el uso de laEPO precirugía ha logrado que los enfermos pudie-ran depositar hasta dos unidades de CH preinter-vención con dosis de 300 UI/kg bisemanales duran-te las 3 semanas que preceden a la intervención, ó150 UI/kg 3 dosis semanales durante 3 semanas. Nodebe olvidarse que en la anemia de la enfermedadcrónica a veces coexisten déficit de hierro y trastornode su utilización, y cuando se administra el hierro i.v.en esta situación puede obtenerse la respuesta queno se consiguió con el tratamiento oral. Es sin dudainteresante el tratamiento prequirúrgico para que elpaciente afronte la cirugía con niveles de Hb nor-males, lo que disminuye significativamente el riesgode ser transfundido.

Uso de r-EPO en enfermos críticosLos enfermos ingresados en unidades de cuidados

intensivos (UCI) reciben un gran número de transfu-siones (hasta el 85 % de los enfermos que permane-cen en UCI 1 semana reciben al menos 1 transfusión,y con frecuencia si permanecen en la unidad tiendena ser transfundidos 2 a 3 U de CH/semana), pese a locual sigue sin definirse cual sería la concentración deHb óptima en este grupo de pacientes. Datos recien-tes demuestran que, como en el caso de los estadosinflamatorios ó la anemia de la enfermedad crónica,existe una síntesis de EPO endógena como respuestaa la anemia inapropiada, y por tanto dosis farmaco-lógicas de EPO podrían ser una alternativa eficaz ala transfusión alogénica.

Uso de r-HuEPO en medicina transfusionalLa necesidad de transfusión en el contexto quirúr-

gico está en la práctica condicionada por tres facto-res: la concentración de Hb preoperatoria, la pérdi-da de sangre intraquirúrgica, y los niveles de Hb que

se estimen “aceptables” durante y tras la cirugía. Elestablecimiento de “guías de uso de hemocompo-nentes”, es un medio eficaz para reducir la transfu-sión alogénica en el contexto quirúrgico, especial-mente si las mismas se aplican teniendo en cuentalas características clínicas del paciente individual.Por otra parte, muchos cirujanos se adhieren actual-mente a técnicas variadas para evitar la pérdida desangre perioperatoria, y éstas incluyen las diferentesmodalidades de transfusión autóloga.

El uso de la EPO se plantea como una vía adiccio-nal para, usada con rigor, reducir el uso de la trans-fusión alogénica, al hacer posible:

1. Aumentar la colecta de unidades autólogaspreintervención.

2. Corregir la anemia prequirúrgica.3. Acelerar la respuesta eritropoyética postquirúr-

gica.

Uso en donación autóloga con predepósitoIncluso si los costos para la transfusión autóloga

del enfermo superan, como se ha calculado en al-gunos estudios, hasta dos ó tres veces el de la trans-fusión alogénica, muchos médicos y enfermos si-guen solicitando la donación de sangre autólogaprequirúrgica, sobretodo en cirugía ortopédica. Es-tudios realizados en pacientes que realizan donaciónautóloga precirugía, han demostrado que existe unarespuesta de producción de EPO subóptima siguien-do a las flebotomias. Con frecuencia, pese al trata-miento con hierro adecuado, las Hb prequirúrgicastras la donación son inferiores a sus Hb basales,condicionando en muchos casos la transfusión nosólo de las unidades autólogas recogidas, sino la deunidades alogénicas. La capacidad de reponer lamasa de hematies perdida con la autodonación pa-rece estar limitada por la producción endógena deEPO, y dado que la misma no parece aumentar amenos que la Hb sea < 10g/dl, niveles a los cuales yano se acepta la autodonación para predepósito, suadministración exógena es teóricamente una formarazonable de obtener un número de unidades ade-cuado precirugía, manteniendo niveles de Hb próxi-mos a los basales, reduciendo así, e incluso evitan-do, la necesidad de transfusión alogénica.

Los estudios que investigan el papel de la EPOpara evitar, ó al menos reducir, la transfusión alogé-nica, potenciando la donación autóloga, son muyvariables en relación con el tipo de cirugía en el quese realizan (la mayor parte se han realizado en enfer-mos ortopédicos, pero hay también estudios ran-domizados en cirugía cardíaca), en las dosis de EPOusadas, la vía de administración, intervalos entredosis etc; difieren también respecto al umbral trans-fusional, y son importantes las diferencias metodo-lógicas. Mientras que algunos estudios avalan la efi-cacia de la EPO, otros la cuestionan.

Laupacis y Fergusson analizaron en 1998 los resul-tados de 11 estudios randomizados de uso de EPO



en cirugía ortopédica que agrupaban un total de825 enfermos, con un tamaño medio de muestrade 62. El primero de ellos fue el realizado por Go-odnough et al en 1989. En él demostraron que eluso de la r-HuEPO a dosis de 600 UI/kg bisemanal,3 semanas antes de la cirugía, permitía la colecta deun número de unidades de sangre significativamentemayor que en el grupo tratado con placebo: 5,4 Uen el grupo tratado frente a 4,1 U el grupo placebo.Sin embargo no hubo diferencias en cuanto a expo-sición a transfusión alogénica entre el grupo tratadoy el control, lo que fue confirmado por los resulta-dos de otros ensayos en enfermos no anémicos.Mercuriali demostró, en mujeres sometidas a próte-sis total de cadera con VH basales < 40 %, que el usode la EPO en programas de predonación reducía sig-nificativamente la exposición a sangre alogénica. Lomismo fue referido por Hayashi et al en enfermos so-metidos a cirugía cardíaca; en la experiencia de losautores japoneses hasta al 89 % de los enfermos querecibieron EPO no recibió transfusión alogénica,frente al 72 % del grupo control.

Algunos de estos estudios no están exentos de crí-ticas, pero lo que parece claro del conjunto de ellos,es que el uso prequirúrgico de EPO no debe plan-tearse a menos que la Hb sea < 13 g/dl y VH < 40 %(con Hb > ó = a 14 g/dl tienen un riesgo transfusio-nal < 10 %), el volumen sanguíneo < 5 l, y la pérdi-da mínima esperable de al menos 3-4 unidades. Si sedan estos requisitos el tratamiento con EPO asocia-do a donación autóloga:

– Potencia la colecta de unidades para transfusiónautóloga.

– Se asocia a una disminución, significativa en al-gunos estudios, de la proporción de enfermos quereciben transfusión alogénica.

– No hubo diferencia entre altas y bajas dosis,pero la dosis mínima eficaz no está definida, aspec-to que es vital para los análisis de costo/eficacia.

Se ha observado que el estímulo de la eritropoye-sis por la EPO es independiente de la edad y el sexo,y que la variabilidad en la respuesta se relaciona conla disponibilidad de hierro. La respuesta a la EPO,valorada a través del recuento de reticulocitos, seobserva al tercer día del tratamiento, la producciónde eritrocitos equivalentes a 1 U de CH se obtendríaal día 7, estimándose en 3-4 semanas el período ne-cesario de tratamiento para lograr el equivalente alas 3-4 U de hematíes que se precisarían en procedi-mientos quirúrgicos complejos.

El uso subcutáneo parece más eficaz para evitarla transfusión alogénica que el i.v., (las diferenciasno fueron estadísticamente significativas).

Respecto a la disminución en el número de unida-des de sangre alogénica transfundida, en los 7 estu-dios en cirugía ortopédica que he revisado, que des-criben la media de unidades alogénicas transfundi-das en cada grupo, objetivan que el grupo tratadocon EPO recibió una media de 0,14 U menos que el

control, (la diferencia no es significativa), pero el nú-mero de unidades de sangre alogénica trasfundidaen el control fue bajo: 0,4 U.

El tratamiento con EPO en enfermos no anémi-cos no produjo beneficio clínico, definido el mismocomo la reducción a la exposición a sangre alogéni-ca por la autodonación con predepósito. Estos pa-cientes tolerarían la flebotomia agresiva (hasta 4 Ude CH en predepósito, lo que en la mayor parte deintervenciones quirúrgicas en que se plantea la auto-donación es suficiente), y su eritropoyesis sería ade-cuadamente estimulada por la producción de EPOendógena.

En enfermos con aloanticuerpos múltiples, o feno-tipos eritrocitarios raros, puede ser útil el uso pre-operatorio de EPO para autodonación, que ademáspuede facilitar postoperatoriamente la recuperaciónhematológica.

El alto índice de unidades autólogas no transfun-didas (superior al 50 % en numerosas series), ha sidodeterminante para consensuar que el uso rutinariode EPO en donantes autólogos no es costo-efectivo,y que el mismo debe limitarse a situaciones selec-cionadas en los supuestos clínicos previamente ex-puestos.

En situaciones seleccionadas el tratamiento conEPO para potenciar la colecta predepósito podríaser costo/eficaz, y aunque no está definida la dosisideal, se acepta de forma bastante general la pautade 300 UI/kg dos veces a la semana, en las 3 sema-nas que preceden a la cirugía. Algunos protocolosde 10-14 días preintervención pueden también serútiles, especialmente al facilitar la recuperación deHb postperatoria y el proceso de rehabilitación.

La dosis de EPO “óptima” no está definida, algu-nos autores consideran ineficaces dosis semanales< 600 UI/kg, pero hay datos sin embargo de buenasrespuestas con dosis semanales de 200 UI/kg en en-fermos con VH < 34 %, que no hubieran podido ini-ciar de otra forma el programa de autodonación.

No debe olvidarse el suplemento de hierro, queen donación para predepósito debería idealmenteadministrarse i.v., 200 mg de hierro-sacarato ó hie-rro gluconato, (este último es la alternativa para usoi.v. que existe en España) aprovechando cada dona-ción semanal. Alternativamente puede administrar-se 200 mg de hierro elemental oral diario, pero lacombinación de EPO subcutánea y hierro i.v. pare-ce ser la pauta más eficaz.

Uso periquirúrgico de r-HuEPOHay enfermos en que su enfermedad, la anemia, o

el tiempo de que se dispone preintervención para ha-cer la autodonación con predepósito, contraindicanla predonación, y otros que se niegan a participar enprogramas de autodonación por sus creencias reli-giosas. En estos enfermos el tratamiento prequirúrgi-co y postquirúrgico con EPO puede disminuir ó evi-tar la transfusión alogénica intra o postquirúrgica,



incluso en complejas intervenciones de cirugía car-díaca con circulación extracorpórea.

Los estudios que existen han establecido su utili-dad en cirugía ortopédica, especialmente en artro-plastia total de cadera y rodilla, procedimientos derevisión de prótesis, sobretodo bilateral dada la altaprobabilidad de transfusión que conllevan, pero elproceso de selección del paciente, la dosis, interva-los de administración, y regímenes de monitoriza-ción son aspectos pendientes de definición.

La aprobación para el uso periquirúrgico de r-EPOen USA y Canadá en 1996, se fundamentó en los re-sultados de 3 estudios randomizados doble ciego,aleatorizados, que reunieron 684 enfermos progra-mados para cirugía ortopédica sin autodonaciónprequirúrgica: el del grupo canadiense, el de Faris etal (grupo americano) y De Andrade et al. En los en-fermos tratados con 300 U/kg de r-EPO subcutá-nea, durante 14 días, comenzando 9 días antes de laintervención, la exposición a transfusión alogénicase redujo en un 50 % respecto a los controles.

Los enfermos con Hb de entre 10 y 13 g/dl fueronlos que más se beneficiaron del tratamiento con EPO.

Goldberg et al confirmaron en un total de 724 en-fermos sometidos a cirugía ortopédica, con Hb ba-sales de entre 10 y 13 g/dl, que la Hb preoperatoria esun predictor importante de riesgo transfusional, y queel tratamiento preoperatorio con EPO reduce el ries-go de ser transfundido cuando se compara con en-fermos que recibieron placebo. Además compara-ron la eficacia de 600U/kg/semana durante las 3 se-manas que preceden a la cirugía con la pauta de300 U/kg/día durante 14 días, demostrando una efi-cacia equiparable, cuando sin embargo el uso sema-nal supone una reducción del 50% de dosis total. Lomismo ha sido refrendado por Stowell et al en un es-tudio randomizado multicéntrico que reunió 490 en-fermos, sometidos a prótesis total de cadera. El obje-tivo del estudio fue comparar la seguridad y eficaciade la autodonación preoperatoria frente al trata-miento con EPO a dosis de 600 U/kg, s.c., preciru-gía. Las Hb basales fueron de 12,3 ± 0,6 g/dl en elgrupo global, mientras que las diferencias entre lasHb preoperatorias del grupo que recibió EPO versuslos que realizaron autodonación precirugía fue de13,8 ± 1,2 g/dl versus 11,1 ± 1 g/dl (p < 0,0001); ylas postoperatorias 11 ± 1,4 g/dl versus 9,2 ± 1,1g/dl,(p < 0,0001); en el momento del alta: 10,5 ± 1,3 g/dlpara el tratado con EPO, versus 9,5 ± 1,1 g/dl en el deautodonación (p < 0,0001). Sólo el 12,9% de los en-fermos del grupo de EPO recibieron transfusión alo-génica, versus el 19,2 % que recibió transfusión alo-génica además de las unidades autólogas en el grupode autodonación; en este caso la diferencia no alcan-zó significación estadística.

La eficacia de la EPO para reducir ó evitar la trans-fusión alogénica intra y postoperatoria se ha explo-rado también en enfermos sometidos a cirugía car-díaca en adultos y niños, en cirugía craneofacial, y

en enfermos con cáncer gastrointestinal, con resul-tados satisfactorios. Es especialmente interesanteevaluar su eficacia en pediatría, dado que de ser efi-caz es más aceptable que las donaciones múltiples, yes el grupo en el que la larga esperanza de vida haceque sea de especial interés evitar efectos adversosasociados a la transfusión a largo plazo; en el grupopediátrico lograr la costo/eficacia es probablementemás sencillo.

Son interesantes también los datos sobre trata-miento periquirúrgico con EPO y hemodilución nor-movolémica, pero aún insuficientes para valorar larelación coste-eficacia de esta vía de ahorro detransfusión alogénica.

En su conjunto los estudios demuestran que losenfermos con Hb < 13,5g/dl y VH < 40 %, tratadoscon EPO precirugía son significativamente menostransfundidos.

Es esencial establecer la relación de dosis de eri-tropoyetina y respuesta de eritropoyesis en enfermoscon hierro disponible adecuado, dadas las impor-tantes implicaciones que tiene para evaluar la cos-to/eficacia. De los estudios que investigan la dosis ypauta más adecuada de EPO en pericirugía, se de-duce que la separación apropiada entre las dosis deEPO puede tener una influencia significativa en larespuesta eritropoyética, y ésta es mayor cuanto másaltas son la saturación de transferrina y ferritina ba-sales. El uso de dosis de 600 U/kg/semana durante3 semanas, consigue resultados al menos tan bue-nos como con la pauta de 300 UI/kg/día durante14 días, y supone el ahorro de al menos el 47 % dela EPO administrada.

Son muy variables los esquemas de tratamientocon EPO en pericirugía, y las dosis totales que pro-ponen son tan dispares como 4.200 U/kg en 14 días,2.400 U/kg en 4 semanas, 1.800 U/kg en 3 sema-nas, 400 U/kg, 4 dosis a intervalos de 4 días.

En resumen, para establecer si la ventaja de laEPO en términos eritropoyéticos produce un efectoparalelo en la reducción significativa de la transfu-sión de sangre alogénica a un coste razonable sonnecesarios estudios mucho más amplios.

El uso de la r-HuEPO en enfermos con Hb basalinferior a 13 g/dl que van a someterse a cirugía debetenerse en cuenta como una opción que puede re-ducir y, en un número significativo de casos, evitarla transfusión alogénica. La pauta para el trata-miento con EPO debe establecerse en función delperíodo de que se disponga hasta la intervenciónprogramada.

Quedan aún muchas preguntas sin respuesta acer-ca del uso perioperatorio de la EPO, incluyendo elmétodo más eficaz de usarla y las indicaciones en lapráctica de cada día. Los estudios revisados difierenen el momento de la primera dosis, la vía de uso, ladosis total, los intervalos entre dosis etc. y no hanevaluado suficientemente los posibles efectos ad-versos.



Necesitamos más estudios randomizados suficien-temente grandes, que comparen los diferentes regí-menes de uso, para obtener conclusiones del uso clí-nico apropiado basado en: la eficacia para conse-guir el objetivo, los efectos adversos y el costo.

ConclusiónEl uso de la EPO se plantea como una vía alterna-

tiva para reducir ó evitar la transfusión alogénica. Enel tratamiento de enfermos anémicos candidatos atransfusión, sólo debe considerarse si su anemia nopuede corregirse con tratamientos alternativos: hie-rro, folatos, vitamina B12, tratamiento de la enfer-medad de base.

En el contexto quirúrgico el uso de EPO debe li-mitarse a situaciones en las que se ha demostradoque reduce ó evita la transfusión alogénica. La do-nación autóloga ha sido considerada por los estu-diosos como menos costo/eficaz que la mayor partede las prácticas médicas aceptadas, si a ello unimosel alto costo de la r-HuEPO, deberíamos entenderpor qué es obligado limitar su uso a situaciones enque el beneficio sea probable tras la evaluación delenfermo individual. El lugar real de la EPO en el con-texto quirúrgico se aclarará cuando se tengan losdatos de estudios más amplios, en una variedad desituaciones clínicas, que comparen todas las varia-bles referidas, y también su uso frente a otros méto-dos de reducir la transfusión alogénica.

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DONACIÓN DE CÉLULASPROGENITORASHEMATOPOYÉTICAS OBTENIDASDE SANGRE PERIFÉRICAMOVILIZADAS CON FACTORESDE CRECIMIENTO. EXPERIENCIADEL REGISTRO ESPAÑOLJ. DE LA RUBIAServicio de Hematología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

IntroducciónEl uso de células progenitoras de sangre periférica

(CPSP) como alternativa a la médula ósea para larecuperación de la función hematopoyética e inmu-ne medular se ha incrementado de forma espectacu-lar en los últimos años, primero en el contexto delautotrasplante y más recientemente en el trasplantealogénico. Según datos del EBMT, se ha pasado deun 18 % de trasplantes alogénicos de sangre perifé-rica (alo-TSP) en 1995 a un 30 % en 19971. Este in-cremento se ha reproducido de forma más acentua-da en España donde de un 48 % de alo-TSP en 1996se ha llegado a un 71 % en 19992. La principal venta-ja atribuida al empleo de CPSP es una recuperaciónhematopoyética más rápida tras el trasplante, pro-bablemente debida a la infusión de un mayor nú-mero de progenitores que cuando se emplea médu-la ósea.

En relación con el donante, la recolección de CPSPse suele realizar de forma ambulatoria mediante elempleo de separadores celulares de flujo continuo,evitando la anestesia general y las molestias deriva-das de las múltiples punciones óseas. Esto facilita ladonación, especialmente en los casos de segundaso sucesivas donaciones por fallos de injerto o recaí-das, así como puede potenciar la donación a partirde donantes no emparentados.

La movilización y recolección de CPSP requiere laadministración al donante de fármacos que actúencomo agentes movilizadores de estos progenitores ala circulación. En la actualidad, el agente más em-pleado con este objetivo es el factor humano recom-binante estimulante de colonias granulocíticas(G-CSF). Sus efectos inmediatos son bien conoci-dos, pero sus posibles efectos a largo plazo en la po-blación sana están menos estudiados3,4. En este sen-tido, se ha recomendado de forma repetida la nece-sidad de controlar de forma prolongada a aquellosdonantes de CPSP que hayan recibido G-CSF4,5. Coneste objeto se creó en 1998 en España, en el seno delGrupo Español de Trasplante Hematopoyético, unRegistro Nacional de Donantes que tiene como ob-jetivos principales estudiar la eficacia y toxicidad re-lacionada con la administración de G-CSF a donan-tes sanos para la movilización y recolección de

CPSP, cuyos resultados preliminares han sido publi-cados recientemente6. En este trabajo presentamosla situación actual del Registro en relación con lamovilización de CPSP (medidas como célulasCD34+) y la toxicidad relacionada con el tratamien-to de movilización empleado.

Material y métodos

Características de los donantesDesde la creación del Registro en enero de 1998

hasta mayo de 2000, se han incluido 714 moviliza-ciones en 682 donantes de CPSP de 23 hospitalesdiferentes. Para las movilizaciones efectuadas antesde enero de 1998, los datos se obtuvieron de formaretrospectiva. Con posterioridad la información seha recogido de forma prospectiva mediante hojas dedatos diseñadas a tal fin.

La información incluida en la hoja de Registro es lasiguiente: Datos demográficos (nombre y apellidosdel donante, iniciales del donante y del receptor,edad, sexo, tipo de donante HLA, peso de donante yreceptor). Datos analíticos que incluyen un hemo-grama basal, bioquímica básica (glucosa, ácido úri-co, bioquímica hepática, niveles séricos de creatini-na, fosfatasa alcalina [FA], lactato deshidrogenasa[LDH]) e información de serología vírica (hepatitis By C, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr). Se inclu-ye, asimismo, información sobre el tipo y duración delos efectos secundarios relacionados con la adminis-tración de G-CSF, y si requirieron tratamiento o no.También se realiza un recuento de sangre periférica yuna bioquímica similar a la inicial, al finalizar las re-colecciones. Por último, se incluyen el seguimiento delos donantes que consta de seis controles, el primeroa las 2-4 semanas de la donación y, posteriormente,uno al año durante los siguientes cinco años.

Movilización y recolecciónLos datos de movilización y recolección de CPSP

incluidos en las hojas de datos son: Tipo, dosis y nú-mero de días de administración de G-CSF, númeroy fecha de las recolecciones y la vía empleada, asícomo la cifra de células CD34+ y CD3+ obtenidas.

Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa

BMDP. Se aplicaron los tests no paramétricos de laji al cuadrado para las variables categorizadas y deMann-Withney para las variables continuas.

ResultadosTrescientos ochenta y ocho donantes (57 %) son

varones y 294 mujeres (43 %), con una mediana deedad de 35 años (extremos, 1-71), de los cuales75 (10 %) eran menores de 18 años y 30 (4 %) mayo-res de 60. De acuerdo al tipo de donante, 609 (89 %)fueron familiares HLA-idénticos. La tabla 1 muestralas características principales de la serie.



Administración de G-CSFG-CSF fue la única citocina administrada. En

552 casos (77 %), el tipo de G-CSF administrado fuefilgrastim y en 141 (20 %) lenograstim. La dosis deG-CSF más frecuentemente administrada frecuenciafue de 10 �g/kg/día (540 movilizaciones, 76 %).En 129 movilizaciones (18 %) se administraron

> 10 �g/kg/día (mediana 12; extremos, 10,5-20) yen 32 (4 %) la dosis administrada fue < 10 �g/kg/día(mediana 5; extremos, 4-9,4). Por último, en 12 ca-sos (2 %) no se disponía de esta información. La me-diana de duración de la administración del factor fuede 5 días (extremos, 4-20).

Aféresis de CPSPSe realizaron una mediana de dos aféresis por do-

nación (extremos, 1-5), siendo suficiente una sola re-colección en 288 casos (40 %). En 617 recolecciones(86 %) éstas se realizaron por vía periférica, y en50 (9 %) fue necesario recurrir a la colocación de unacceso venoso central. En 28 donantes se realizó másde un ciclo de movilización (dos en 25 casos, 3 en2 casos y 4 en un donante). El motivo de la segundamovilización fue por recaída o progresión de la enfer-medad en el receptor (24 casos), fallo de injerto (6 ca-sos), por rendimientos insuficientes de células CD34+(2 casos) y por problemas técnicos con la manipula-ción del inóculo (2 casos). El intervalo entre moviliza-ciones fue de 134 días (extremos, 4-1.410).

Efectos secundariosLa información sobre los efectos adversos estaba

disponible en 504 de los 714 ciclos de movilización.En total, se observaron efectos secundarios relaciona-dos con la administración del G-CSF en 325 procedi-mientos (64,4%), de los cuales 211 (65%) requirieronalgún tipo de tratamiento. Los efectos secundariosobservados con mayor frecuencia fueron mialgias yartralgias (88%) y cefalea (30%). La toxicidad se con-troló fácilmente con analgésicos menores y desapa-reció rápidamente en todos los casos poco despuésde finalizar la administración del G-CSF. En ningúncaso fue necesaria la suspensión precoz del factor.

Un donante fue hospitalizado a causa de la apari-ción de un hemoneumotórax en relación con la colo-cación del acceso venoso central. El cuadro se resol-vió con tratamiento médico y en ningún otro caso seobservaron problemas relacionadas con la vía venosa.

Modificaciones de los recuentos de sangre periféricaLos efectos de la administración del G-CSF sobre

los recuentos de sangre periférica se muestran en latabla 2. Como era de esperar, en todos los casos se


Tabla 1. Características de los donantes

Característica No. (%) Mediana Extremos

Donantes 682Movilizaciones 714Sexo

Masculino 388 (57)Femenino 294 (43)

Edad (años) 35 [1-71]� 18 93 (13) 13 [1-17]� 60 30 (4) 64 [61-71]

Tipo de donanteHLA idéntico (hermano) 593 (87)HLA no idéntico 50 (7)

(familiar)Singénico 17 (3)HLA idéntico 16 (2)

(familiar)HLA idéntico 3 (0,4)

(no familiar)HLA no idéntico 1 (0,2)

(no familiar)Desconocido 2 (0,3)

G-CSFTipo

Filgrastim 552 (77)Lenograstim 141 (20)

Dosis (�g/kg) 10 [4-20]Número de días 05 [3-8]Número de aféresis 02 [1-5]Donantes con > 2 aféresis 289 (60,7)Donantes con 28 (4)

> 2 movilizacionesAcceso venoso

Periférico 617 (86)Central 60 (9)Desconocido 37 (5)

Tabla 2. Efectos del G-CSF en los parámetros hematológicos y bioquímicos

Variable Basal Tras la última aféresis* P

Leucocitos (× 109/l) 6,7 ± 2 48,2 ± 14 < 0,0001Hemoglobina (g/dl) 14,4 ± 1,4 13,3 ± 1,6 < 0,0001Plaquetas (× 109/l) 234 ± 64 140 ± 60 < 0,0001FA (U/l) 159 ± 106 293 ± 63 < 0,0001LDH (U/l) 306 ± 98 723 ± 421 < 0,0001Ácido úrico (mg/dl) 4,8 ± 1,4 5,6 ± 1,8 0,0002

*Los valores se expresan como media ± 1 DS.


evidenció un incremento en la cifra de leucocitos trasla administración del G-CSF que pasó de un valor me-dio inicial de 6,7 ± 1,9 × 109/l a 48,3 ± 14,2 × 109/l(P < 0,001). Asimismo, se observó un descenso ge-neralizado en la cifra de plaquetas entre los valoresprevios y posteriores a las recolecciones (235 frente a139 × 109/l; P < 0,001), siendo la reducción tantomayor cuanto mayor fue el número de recoleccionesefectuadas. La cifra de plaquetas descendió por de-bajo de 100 × 109/l en el 29 % de los donantes, perono se observaron manifestaciones hemorrágicas enningún caso. Por último, también se evidenció un dis-creto descenso en la cifra de hemoglobina entre losvalores antes y después de la recolección sin repercu-sión clínica (tabla 2).

Efectos en los parámetros bioquímicosComo se observa en la tabla 2, la administración

de G-CSF se asoció a un incremento significativo enlos valores de FA y LDH, así como a los de ácido úri-co. No se observaron modificaciones importantesen el resto de los parámetros analizados.

Recolección de células CD34�En conjunto la mediana de células CD34+ obtenida

fue de 6,26 × 106/kg de peso de donante (extremos,0,3-28,03), siendo mayor en el grupo de donantesmovilizados con una dosis de G-CSF > 10 �g/kg/día(media 8,1 × 106/kg; extremos, 0,3-28) frente a losque recibieron 10 �g/kg/día (media 7,2 × 106/kg; ex-tremos, 0,4-21,9) (P = 0,02). Tal y como se muestraen la figura 1, el número de células CD34+ recolecta-das fue progresivamente descendiendo de la primera alas siguientes aféresis, independientemente de la dosisde G-CSF administrada, aunque las diferencias no fue-ron significativas. Por último, tampoco se observarondiferencias en la cantidad de células CD34+ recolecta-das según el sexo o edad del donante.

Si consideramos la cifra de 2 × 106/kg célulasCD34+ cómo la dosis mínima que garantice un in-jerto estable3, sólo el 4 % de los donantes no alcan-zaron éste valor, no pudiendo detectarse ningún pa-rámetro que predijese estos resultados.

DiscusiónEn este trabajo hemos analizado los resultados de

la movilización y recolección de células CD34+ trasadministración de G-CSF en los donantes sanos in-cluidos en el Registro Español. El empleo de sangreperiférica como fuente de progenitores para la reali-zación de trasplantes hematopoyéticos exige que,junto a la eficacia necesaria para lograr una adecua-da recolección y movilización de CPSP que asegureun injerto estable, se garantice la mayor seguridad aldonante al que se le administra la citocina.

En general, la tolerancia inmediata al G-CSF fuebuena, y los resultados del Registro reproducen lospublicados en diferentes series7,8. Así, entre los efec-tos secundarios, las mialgias y artralgias han sido los

más frecuentemente observados. La aparición deotros síntomas como cefaleas, vértigos, insomnio, esmenos frecuente y en el Registro sólo se comunica-ron ocasionalmente. Estos efectos secundarios secontrolaron en todos los casos con un analgésicosuave. Sólo de forma excepcional algunos autoreshan comunicado la suspensión precoz del trata-miento por la gravedad de los efectos secundarios,un dato que nosotros no hemos visto a pesar deque, en algunos casos, la dosis de factor administra-da fue superior a la habitualmente recomendada4,5.Por último, aunque se ha comunicado la apariciónaislada de complicaciones graves durante la movili-zación de CPSP, nosotros no hemos observado nin-guna, por lo que el uso de G-CSF para la moviliza-ción de CPSP puede considerarse un procedimientoseguro comparándose favorablemente con la extrac-ción de medula ósea con anestesia general.

Existen otros factores a considerar a la hora de larecolección de CPSP en donantes sanos. Entre éstoscabe destacar la necesidad ocasional de colocar unacceso venoso central. Aunque en los primeros es-tudios, la colocación de estos catéteres era muy fre-cuente, en series más numerosas no supera el 10 %,si bien este porcentaje puede subir cuando se anali-zan donantes de menos de 18 años9. A pesar deesto, las complicaciones relacionadas con la colo-cación de estos catéteres son raras, y aunque debentenerse en cuenta en el procedimiento global de do-nación de CPSP, no creemos que deba suponer unacontraindicación para la realización de un alo-TSP sise considera ventajoso sobre el trasplante de medu-la ósea convencional.

Un hallazgo prácticamente constante en los do-nantes de CPSP es la aparición de citopenias, es-pecialmente trombocitopenia ocasionalmente im-portante tras la donación. Esto es debido principal-mente al efecto del separador celular, aunque noalgunos autores han sugerido también la existenciade un efecto inhibidor directo del G-CSF sobre latrombopoyesis10. En nuestra serie, al no disponerde información de los recuentos plaquetares inme-diatamente tras la administración del factor, no po-


<10 µg/kg/d 10 µg/kg/d >10 µg/kg/d

Cél

ulas

CD

34 +

x10

6 /kg 8

6

4

2

01 11 222 333

Figura 1. Número de células CD34+ obtenidas según la dosisde G-CSF (1: primera aféresis, n = 498; 2: segunda aféresis,n = 287; 3: tercera aféresis, n = 42).


demos confirmar este extremo. También de formahabitual se observaron incrementos en diferentesparámetros bioquímicos, sobre todo LDH y FA, se-cundarios a la neutrofilia asociada a la administra-ción del G-CSF.

La pauta óptima de movilización en donantes sa-nos no está definitivamente establecida, habiéndo-se administrado dosis entre 5-20 �g/kg/día4. En elRegistro la dosis media de G-CSF administrada fue10 �g/kg/día. Actualmente, una dosis de G-CSF de10-12 �g/kg/día durante 4-6 días se acompaña derecolecciones de células CD34+ > 6 × 106/kg conuna o dos aféresis, y es la que ha sido recomendadapor el Grupo Europeo de Trasplantes3. Algunosautores administran de forma habitual dosis supe-riores (16-20 �g/kg/día) con lo que consiguen valo-res similares de células CD34+ pero con un menornúmero de recolecciones11. Sin embargo, la admi-nistración de una dosis convencional de G-CSF cadadoce horas se asocia a rendimientos de célulasCD34+ parecidos a los obtenidos con dosis más ele-vadas12,13. Además se ha observado la existencia deuna relación directa entre la dosis de G-CSF admi-nistrada y la incidencia de efectos secundarios13. Poreste motivo, desde nuestro punto de vista la admi-nistración para la movilización de dosis de G-CSFmayores de 10-12 �g/kg/día sólo estaría justificadaen casos con mucha diferencia de peso entre donan-te y receptor o cuando haya riesgo de pérdida de ce-lularidad por manipulación posterior del injerto.

Existe una pequeña proporción de donantes en losque los rendimientos de células CD34+ son muy ba-jos (< 2 × 106/kg de peso de donante). No existe in-formación definitiva sobre los factores que pueden in-fluir en estas recolecciones, aunque algunos autoreshan sugerido que este hallazgo es más frecuente enlos donantes de más edad14. Sin embargo en un aná-lisis comparativo de la capacidad de movilización se-gún la edad del donante, los más jóvenes movilizaronalgo mejor que los de más edad, pero la proporciónde donantes que no alcanzaron 2 × 106/kg de célulasCD34+ fue similar en ambos grupos9. Hasta ahora,en estudios preliminares sólo la cuantificación de lascélulas CD34+ en sangre en situación basal predijola capacidad de movilización del donante.15 De he-cho, en nuestro centro hemos incluido esta determi-nación de forma habitual en el estudio del donanteprevio a la movilización. De confirmarse este hallazgo,dispondríamos de una determinación rápida y fácilque permitiese ajustar la dosis de G-CSF en funciónde la capacidad de movilización del donante, o ad-ministrar tratamientos de movilización alternativos16.

En la actualidad existen pocos datos sobre los efec-tos a largo plazo de la administración de G-CSF enesta población, aunque estudios preliminares no handetectado ninguna alteración significativa. No obs-tante, existe un consenso generalizado sobre la ne-cesidad de realizar un seguimiento periódico con laintención de lograr una detección precoz de estas po-

sibles complicaciones. Nosotros no tenemos ningunacomplicación registrada hasta la actualidad, aun-que los datos de seguimiento son demasiado pre-maturos para poder sacar conclusiones definitivas.

En conclusión, la administración de G-CSF a do-nantes sanos es un método eficaz para la moviliza-ción y recolección de CPSP. La administración de10 �g/kg/día G-CSF se acompaña de una respuestade células CD34+ movilizadas suficiente para la rea-lización de alo-TSP en la mayoría de los casos conuna o dos recolecciones. Asimismo, es un procedi-miento bien tolerado siendo los efectos secundariosleves y fácilmente controlables. Por último, es nece-sario un mayor número de donantes y un seguimien-to más prolongado para garantizar de forma defini-tiva la inocuidad del procedimiento a largo plazo.

AgradecimientosEste trabajo ha sido parcialmente financiado con una

beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Se-guridad Social, Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS99/0891).

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OBTENCIÓN DE OTROSCOMPONENTES SANGUÍNEOSM.A. CANALES, R. ARRIETA

Y F. HERNÁNDEZ-NAVARROServicio de Hematología. Hospital Universitario“La Paz”. Madrid.

IntroducciónLa donación de sangre habitual limita la obten-

ción de componentes sanguíneos al número y pro-porción presentes en la unidad de sangre total, lo quecondiciona el desarrollo de nuevas técnicas que per-mitan la extracción selectiva de cada uno de los com-ponentes retornando el resto al donante. Se consigueasí, mediante el procesamiento de volúmenes mayo-res de sangre, la obtención de una cantidad mayordel componente deseado1. De esta forma, el desarro-llo de las técnicas de aféresis hace posible la obten-ción selectiva de plaquetas y leucocitos, y entre estosde granulocitos, linfocitos y células progenitoras he-matopoyéticas. Como es bien conocido y amplia-mente extendido también el plasma puede ser obte-nido por aféresis. Los avances últimos en este campopermiten igualmente la recogida de concentrados dehematíes2.

La implantación de procedimientos de aféresistrae consigo la aparición de nuevos aspectos rela-cionados con el donante y abre una nueva era en elcuidado del mismo. Los aspectos de mayor interésen las etapas iniciales fueron: 1) los criterios para elreclutamiento y evaluación de los donantes; 2) lafrecuencia de donación; 3) el efecto de los siste-mas de separación sobre la sangre y las consecuen-cias del mal funcionamiento de los instrumentos;4) la respuesta hematológica del donante a dona-ciones frecuentes, el efecto de la eliminación degran número de plaquetas y otras células, como loslinfocitos, y el período de tiempo requerido para re-cuperar la cifra basal; 5) la incidencia y naturalezade las reacciones adversas; y 6) las pruebas de con-trol de calidad. Por ejemplo, el procedimiento deaféresis implica no sólo la extracción pasiva de san-gre sino también su mezcla con soluciones anticoa-gulantes y el retorno de estas al donante. De ahí elinterés en determinar la solución y concentraciónóptimas de citrato, la cantidad y ritmo de adminis-tración y el control de cualquier reacción adversa.Por otro lado se plantea la posibilidad de adminis-trar fármacos a los donantes en el intento de au-mentar la composición o calidad de un determi-nado componente. En base a la experiencia previacon la transfusión de granulocitos procedentes depacientes con leucemia mieloide crónica, parecíanecesario aumentar el rendimiento de las leucofére-sis de donantes, cuya cifra oscila en torno a los5 × 109/l, en un principio mediante la administra-ción de esteroides, siendo posteriormente sustitui-

da por los factores de crecimiento hematopoyéti-cos (FCH). Un problema en la obtención de granu-locitos es la similitud relativa en la densidad de loshematíes y los granulocitos lo que dificulta su se-paración durante la centrifugación por lo que seprecisa del empleo de macromoléculas como el al-midón de hidroxietil dextrano (HES, hydroxyethylstarch). Estos y otros aspectos fueron el núcleo deuna actividad investigadora considerable, prestán-dose especial atención a aquellos aspectos relacio-nados con la selección y seguridad del donante1.De hecho, en la conferencia de 1976 sobre aspectoscientíficos, legales y éticos de la trombocitaféresis eltema que centró los debates sobre la seguridad deldonante fue la necesidad de obtener datos firmes yconsistentes sobre las reacciones adversas y pro-porcionar dicha información a los potenciales do-nantes previo a su participación en los programasde aféresis3.

Fisiología de la aféresisLas consideraciones fisiológicas juegan un papel

importantes en las aféresis tanto en las terapéuticascomo en las no terapéuticas. Así, la necesidad de laanticoagulación tiene repercusión sobre diversas va-riables bioquímicas y fisiológicas, el procedimientode la aféresis en sí mismo provoca cambios tanto he-modinámicos como dilucionales4, y la administra-ción de fármacos como los FCH provocan diferentesalteraciones analíticas en el donante5,6.

AnticoagulaciónAl igual que en la donación de sangre la aféresis

requiere anticoagulación, y es el citrato el anticoa-gulante de elección. Dadas sus características el ob-jetivo es mantener un balance correcto entre anti-coagulación y toxicidad. Se sabe que como conse-cuencia de la infusión de citrato disminuye el calcioiónico, lo que puede condicionar en la mayoría delos casos la aparición de hipocalcemia leve y transi-toria, generalmente bien tolerada. La disminucióndel calcio iónico puede aumentar la excitabilidad delas membranas celulares permitiendo la despolariza-ción espontánea, lo que se traduce en la apariciónde parestesias periorales y/o periféricas. Las prime-ras experiencias con trombocitaféresis medianteprocesadores de flujo discontinuo y ACD-A encuen-tran que la proporción de donantes con parestesiasoscila entre el 58 % y el 100 %. Sin embargo, con so-luciones de citrato de menor concentración comoel ACD-B o la utilización de procesadores de flujocontinuo la toxicidad se describe en el 8 % al 25 %de los casos. En una pequeña proporción de donan-tes puede aparecer también disgeusia, nauseas y/oexcitabilidad, y de forma ocasional escalofríos ytemblor. Por el contrario, la hipocalcemia grave pue-de causar contracciones musculares espontáneas,inicialmente manifestadas como espasmo carpope-dal, y si no se corrige la hipocalcemia el cuadro pue-



de progresar a tetania y espasmo de laringe, e inclu-so aparición de convulsiones. Un examen físicoapropiado puede evidenciar la irritabilidad neuro-muscular, previo al comienzo de los espasmos mus-culares espontáneos, mediante las maniobras deChvostek y Trousseau4,7.

La reducción del calcio iónico durante la aféresispuede también alargar la fase de plateau de la despo-larización miocárdica prolongando el intervalo QTdel electrocardiograma. Sin embargo, no se ha des-crito ninguna consecuencia adversa de la prolonga-ción de QT. Lo que si puede ocurrir en caso de con-centraciones muy elevadas de citrato es una dismi-nución considerable de los niveles de calcio iónicocapaz de producir depresión de la contractilidadmiocárdica4.

Por el contrario, si los niveles de citrato son insufi-cientes se produce lógicamente la activación de lacoagulación y la posibilidad de reinfusión de mate-rial con actividad procoagulante o aparición de he-mólisis en el sistema7.

Balance hidroelectrolíticoUna segunda categoría de la respuesta fisiológica

a la aféresis es la derivada del intercambio de líqui-dos, que puede originar variaciones tanto del volu-men intravascular con alteraciones hemodinámicascomo efectos dilucionales en los componentesplasmáticos, sobre todo en caso de aféresis tera-péutica. Los procedimientos de citaféresis no re-quieren en general del empleo de líquidos sustituti-vos por lo que no dan lugar a este tipo de compli-caciones. Los cambios hemodinámicos son másfrecuentes en procesadores de flujo intermitenteque en los de flujo continuo, lo que posiblementeesté relacionado con el mayor volumen extracor-poreo de los primeros. Por otro lado, los distintosprocedimientos pueden producir efectos hemodi-námicos diferentes. Por ejemplo, en donantes deplasma y plaquetas la extracción de más de 650 mlde plasma puede condicionar la aparición de hipo-volemia si no se repone apropiadamente el líquidoeliminado4,7.

Pérdida de componentes sanguíneos celularesEn general, la donación mediante procedimientos

de aféresis produce sólo disminución discreta de losrecuentos celulares sanguíneos, que en ningún casose asocia con toxicidad inmediata4. Sin embargo, es-tudios recientes en donantes de progenitores hema-topoyéticos indican que la disminución de las pla-quetas debe ser estrechamente vigilada8,9.

En relación a los efectos adversos a largo plazoexiste numerosa experiencia en la seguridad de losprocedimientos de aféresis4.

Interacciones con proteínas plasmáticasEl plasma contiene enzimas y sistemas enzimáti-

cos que pueden ser teóricamente activados duran-

te la aféresis por contacto con superficies extrañas.En este sentido se ha prestado especial atención a laactivación del complemento y del sistema de qui-ninas4.

Acceso vascularLos accesos vasculares periféricos pueden dar lu-

gar a la aparición de hematomas, sangrado, y oca-sionalmente daño en nervios. Por otra parte, la uti-lización de catéteres centrales se asocia a compli-caciones bien conocidas como neumotórax en casode acceso por subclavia o trombosis en vena fe-moral4,7.

Otros efectos adversosLa reacción vasovagal es la reacción adversa más

frecuente en la donación de sangre total y es tam-bién observada aunque con frecuencia menor en lasaféresis. Se manifiesta generalmente como palidez ydiaforesis, hipotensión y bradicardia. Reaccionesmás graves pueden dar lugar a nauseas, vómitos ysíncope, con relajación de esfínteres y/o convulsio-nes. La disminución de la frecuencia cardiaca es elsigno más útil en la diferenciación del cuadro vaso-vagal y la hipovolemia4.

Las plasmaféresis continuadas producen dismi-nución de las proteínas séricas e inmunoglobulinascon aumento de las células B, y disminución de lascélulas T supresoras y NK, que no se asocia a ningúntipo de disfunción clínica4.

La circulación extracorporea, tal como ocurre enla hemodiálisis y el bypass cardiopulmonar, activatanto la coagulación como otras células sanguíneaspor el contacto de la sangre con superficies extra-ñas. El efecto de la trombocitaféresis en la activa-ción de la coagulación, la fibrinolisis y los neutró-filos ha sido recientemente estudiado en donantesy no ha sido demostrada la activación de la coagu-lación ni de la fibrinolisis10. Un estudio previo sinembargo utilizando el mismo sistema de centrifuga-ción, demostró un aumento de los niveles del frag-mento 1 + 2 de protrombina, que los autores atri-buyen a la diferencia en el ratio de ACD-A utilizado(1:9 vs 1:12)10,11.

En la leucoféresis diversos estudios se han centra-do en el papel del HES en la anemia y los problemasde coagulación como consecuencia del alargamien-to del tiempo de tromboplastina y los niveles másbajos de factor VIII. Estudios recientes señalan queel aumento de la sensibilidad del detector de inter-fase (interface offset, IO) aumenta el rendimiento enla obtención de granulocitos, siendo el procedi-miento recomendado para la leucorreducción enpacientes con hiperleucocitosis. En donantes se hademostrado recientemente la eficacia de este pro-cedimiento sin que se comprometa la seguridad deldonante12.

Un aspecto de interés creciente en los procedi-mientos de obtención de granulocitos es el conse-



cutivo al impacto de la administración de FCH en laseguridad del donante. Existen estudios de revisiónrecientes que tratan en profundidad los efectos de laadministración de los FCH, principalmente G-CSF,en donantes de progenitores hematopoyéticos. Losprincipales efectos adversos a corto plazo incluyendolores óseos, cefalea, fatiga y aparición de nauseas.De forma ocasional se describen ansiedad, dolortorácico, insomnio, sudación nocturna, rash cutá-neo, anorexia, aumento de peso y vómitos. Ademásdel aumento esperado de neutrófilos la administra-ción de G-CSF produce una elevación característicade fosfatasa alcalina y LDH5,6. Una de las cuestio-nes menos estudiadas es el impacto de la adminis-tración de G-CSF sobre el sistema de coagulación,aspecto que ha motivado la realización de estudiosrecientes en nuestro centro13.

Selección y cuidado del donanteUna selección adecuada y el cuidado óptimo al

donante durante la aféresis son aspectos importan-tes para su seguridad. El consentimiento informadorepresenta el primer paso en asegurar su cuidadodurante el proceso de aféresis. Es importante para eldonante familiarizarse con el proceso de la aféresis,el tiempo necesario para la donación, el separadorcelular empleado, las pruebas necesarias para elcontrol del proceso, y los posibles efectos adversosde la aféresis a corto y largo plazo7.

En general, en la evaluación de la donación me-diante aféresis se deben seguir los criterios usualespara las donaciones de sangre total. Además en lahistoria médica se deberá prestar atención especial alos episodios de sangrado anormal, historia previade retención hídrica, la ingesta de ácido acetilsalicí-lico en los cinco días anteriores a la trombocitafére-sis, historia de síntomas gástricos (si es previsible lautilización de esteroides) o la presencia de reaccio-nes adversas en donaciones previas. En las plas-maféresis se debe realizar un análisis de proteínas,especialmente albúmina e IgG, a intervalos adecua-dos, y al menos una vez al año. En las trombocitafé-resis la cifra de plaquetas debe ser superior a150x109/l, aunque de acuerdo a determinados es-tándares como los de la Asociación Americana deBancos de Sangre (AABB) no es necesario realizar elrecuento plaquetario previo si han transcurrido másde 8 semanas del procedimiento anterior. En rela-ción a la frecuencia de las plasmaféresis, según la le-gislación actualmente vigente no se debe someter alos donantes a más de una aféresis cada dos sema-nas, no se debe extraer más de 15 litros de plasmapor donante y año ni más de 1 litro por donante ysemana. Si no se repone el volumen extraído, la can-tidad de plasma no debe superar los 650 ml porprocedimiento de aféresis. El intervalo entre dona-ciones de plaquetas debe ser al menos de 48 horas,no realizando más de dos donaciones en una sema-na y 24 donaciones al año. No existen requerimien-

tos reguladores que limiten la frecuencia de la dona-ción de granulocitos14,15.

ConclusionesEn resumen, el avance conseguido en la prepara-

ción de los componentes sanguíneos mediante afé-resis ha supuesto un paso clave dentro de la Medici-na Transfusional. Los donantes son sometidos aprocesos de donación mucho más prolongados ycomplejos, en los cuales la selección y seguridad deldonante es fundamental. Los procedimientos deaféresis implican ciertos riesgos para el donante porlo que es importante permanecer no sólo atento alas complicaciones más frecuentes y conocidas, ytratarlas cuando aparezcan, sino también analizarposibles complicaciones a largo plazo. La toxicidadpor citrato y los problemas con el acceso vascular re-presentan en la actualidad las complicaciones másfrecuentes a tener en cuenta.

En el momento actual, nuevas formas de dona-ción como la derivada de la infusión de linfocitosestá adquiriendo un interés creciente, lo cual merececonsideración especial desde el punto de vista de laseguridad del donante.

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OBTENCIÓN DE PLASMAFRESCO CONGELADO,CONCENTRADOS DE HEMATÍESY DE PLAQUETAS EN SISTEMADE MULTICOMPONENTES. PAPELEN EL AUTOABASTECIMIENTOA. MEDARDE AGUSTÍNBanco de Sangre de Navarra. Pamplona.

Donación, transfusión y necesidadesde productos sanguíneos

Tras el descubrimiento de los sistemas de grupossanguíneos y el desarrollo de técnicas eficaces deconservación de los productos la hemoterapia ocu-pó un lugar relevante dentro de la asistencia sanita-ria, imprescindible para el desarrollo de numerososámbitos de la misma (cirugía, terapia de enfermeda-des malignas, entre otras).

Aunque inicialmente la sangre total era el produc-to empleado con carácter mayoritario, los concen-trados de hematíes y el plasma fueron ganando te-rreno y constituyeron los elementos constituyentesde la denominada “terapia por componentes san-guíneos”. Concretamente el plasma fue ampliamen-te utilizado durante decenios por su mayor facili-dad de conservación, por su papel de sustituto dela sangre total para mantener la volemia (p. ej. enlos frentes de guerra) y su uso en la reposición defluidos en determinadas enfermedades (diarreas yotros cuadros de deshidratación infantil).

Las necesidades de productos sanguíneos se incre-mentaron a lo largo de los años debido, en gran me-dida, al avance de la cirugía, al aumento de los acci-dentes laborales y de tráfico, al desarrollo de terapiasagresivas, específicas para enfermedades malignas y

al acceso de una población cada vez mayor a los re-cursos asistenciales, entre otros motivos por el desa-rrollo de la red hospitalaria pública y privada.

En España esta tendencia se ha traducido por elincremento en la cifra de donaciones de sangre queha venido aumentando en las estadísticas anuales,mostrando una tendencia a la estabilización (fig. 1).Esto traduce la aproximación entre necesidades ydonaciones con un nivel discretamente superior deéstas, lo que traduce que se ha alcanzado el nivelmedio adecuado de abastecimiento de hematíes.Algo similar sucede con la cobertura de las necesi-dades de otros componentes sanguíneos transfundi-bles, concretamente plaquetas y plasma fresco con-gelado de los que puede afirmarse que, en general,la demanda está suficientemente atendida aunquepueda haber situaciones puntuales de déficit.

La situación es totalmente diferente en cuanto a laproducción de plasma como materia prima para laelaboración de hemoderivados de origen industrial.España es deficitaria y es preciso importar cada añouna elevada cantidad de litros de plasma para la fa-bricación de albúmina, inmunoglobulinas y fac-tor VIII (tabla 1). Esta situación es similar en la prác-tica totalidad de los países de nuestro entorno.

En cuanto a las perspectivas a corto plazo sobreautoabastecimiento de productos sanguíneo las hayfavorables y desfavorables. Entre las que apuntanhacia un menor consumo se incluyen: 1) La utiliza-ción de indicaciones más restrictivas y la introduc-ción del consentimiento informado. 2) Los produc-tos destinados a reducir la hemorragia (aprotinina yotros), a potenciar la producción propia (eritropo-yetina). 3) El aprovechamiento de la sangre del pa-ciente en ciertas intervenciones, bien sea por depósi-to previo a través de donaciones o por recuperaciónintra o postoperatoria. 4) El empleo de productosde origen no humano que reducen la demanda delos otros (factor VIII, entre otros).

En cuanto a las perspectivas desfavorables se in-cluyen: 1) La disminución de la población juvenilque debería reponer las bajas por jubilación u otrosmotivos. 2) La incorporación de criterios cada vezmás restrictivos en la selección de los donantes queestá generando un alarmante porcentaje de ofreci-mientos rechazados. 3) La introducción de nuevastécnicas de control analítico que eliminan algunosdonantes positivos y, desgraciadamente, también a


Navarra Nacional

60

50

40

30

10

01993 1997199619951994 1998

‰

Figura 1. Índice de donación (1993-1998).

Tabla 1. Nivel de autosuficiencia en España (plasma parafraccionamiento industrial)

1995 1998

PFC 132.895 178.000Total plasma 170.688 201.000Cobertura albúmina 44,0 % 58,0 %Cobertura IGIV 38,9 % 58,7 %Cobertura F VIII 12,8 % 17,8 %


un buen número de sujetos con resultados dudososo no confirmados. 4) La mejora de las tasas de su-pervivencia en determinados grupos de pacientespor la mayor eficacia de ciertas terapias que son po-sibles con un importante apoyo transfusional. 5) Laextensión del uso de ciertos productos hemoterápi-cos a otras patologías (p. ej. las inmunoglobulinasintravenosas).

El panorama del autoabastecimiento se completaseñalando que no basta con alcanzar unas determi-nadas tasas de donación. Como un camino por re-correr puede considerarse el lograr otros tipos de co-bertura más especializada como p. ej. la capacidadde suministrar hematíes fenotipados para pacientescon dificultades para recibir sangre compatible oemplear productos de aféresis que hay que conside-rar más seguros.

Los sistemas de aféresisLos primeros modelos de máquinas de aféresis sur-

gieron al principio de los años 1960 y se aplicaronfundamentalmente a la obtención de productos san-guíneos difíciles de conseguir, especialmente granu-locitos. Posteriormente las máquinas que fueron de-sarrollándose se dedicaron a la obtención de plaque-tas, que ha sido el impulsor de dicho progreso en losBancos de Sangre y Centros de Transfusión.

En los últimos quince años hemos asistido a laaparición de sistemas que presentaban claras ven-tajas respecto a los anteriores: sistemas de unipun-ción venosa, automatización prácticamente totalde los procesos y tiempos más cortos de ejecuciónde los procedimientos. Estas circunstancias facilita-ron en buena medida el cambio que se va experi-mentando en el perfil de los donantes que partici-pan en las sesiones de donación pues, si bien en unprincipio se recurría casi exclusivamente a familiaresy amigos de los pacientes, en la actualidad los do-nantes altruistas colaboran en este tipo de donacio-nes. El avance más reciente en este tipo de máquinasha sido el desarrollo de los denominados “sistemas deaféresis de multicomponentes”. Podemos describirloscomo una nueva generación de máquinas de aféresisque conservan las ventajas de los modelos anterioresmás recientes, al tiempo que disponen de un am-plio abanico de programas entre los que poder es-coger a la hora de la donación (tabla 2).

Entre las ventajas de estos nuevos sistemas pode-mos destacar el que permiten ajustar las donacionesen función de la persona que va a ser conectada a lamáquina y que permite programar la donación enfunción de las necesidades.

Obtención de PFC, CH y CP

Plasma fresco congelado (PFC)La obtención de plasma por medio de aféresis no

ha sido objeto de atención preferente por parte delos Bancos de Sangre, salvo en los establecimientos

dedicados a la producción masiva en los que se re-curría a los sistemas manuales.

Esta menor atención se explica porque el plasmapara uso transfusional no ha sido un producto defi-citario y la posibilidad de alcanzar el autoabasteci-miento para fraccionamiento industrial parecía to-talmente remota en la mayoría de los casos.

La aféresis de multicomponentes permite obtenercantidades importantes de plasma como productoúnico o simultanearlo con la obtención de un con-centrado de hematíes y/o de plaquetas. Los aspec-tos positivos son: 1) El tiempo del procedimiento seacorta al no ser preciso devolver el plasma al donan-te. 2) Se reduce el riesgo de reacciones derivadas dela reinfusión del citrato presente en el plasma. 3) Alos pacientes que necesiten recibir plasma y otrocomponente sanguíneo podrían recibirlos del mis-mo donante. 4) Los donantes de aféresis son, enmuchos casos, personas fieles al compromiso ad-quirido y repiten sus donaciones regularmente, loque significa que su estado de salud está más con-trolado. 5) Este control facilita en gran medida lacobertura de necesidades de plasma para uso trans-fusional con productos cuarentenados. 6) El obte-ner un componente adicional en el proceso de afére-sis contribuye a aminorar el costo de obtención porproducto.

Concentrados de hematíes (CH)Hasta épocas muy recientes la aféresis no era un

sistema utilizado habitualmente para la recolecciónde hematíes. A partir del desarrollo de máquinas deobtención de multicomponentes ha sido posiblepreparar dos productos de gran interés: Los concen-trados de hematíes leucorreducidos (desprovistos debuffy-coat e incluso desleucocitados) y los concentra-dos de hematíes dobles, procedentes del mismo do-nante. Así mismo el procedimiento ha sido autoriza-do para su aplicación como autotransfusión en lamodalidad de pre-depósito, posibilitando el obtenerdos o más concentrados de hematíes en una mismasesión.

Los aspectos más positivos de la obtención de con-centrados de hematíes (simples y dobles) con estesistema son: 1) Aumenta la producción de unidadesde hematíes en el Banco de Sangre. 2) Recolecciónde componentes de alta calidad, de forma automati-


Tabla 2. Productos que pueden obtenersemediante aféresis

Hematíes (doble concentrado)Hematíes + plasmaHematíes + plaquetasHematíes + plasma + plaquetasPlaquetas (doble concentrado)Plaquetas (doble concentrado) + PlasmaPlaquetas (simple) + plasmaPlasma


zada (menos pasos). 3) Beneficioso para el donante(posibilidad de compensación con salina; menos vi-sitas al Banco de Sangre; devolución del buffy-coat).4) Menos riesgos para el paciente (doble concentra-do), que recibe productos homogéneos a diferenciade los procedentes de donaciones habituales.

Concentrados de plaquetasLa preparación de este tipo de componentes admi-

te múltiples posibilidades, tanto en cuanto a la mo-dalidad de programación (por volumen de sangreprocesada, por ciclos o por rendimiento final), comoen cuanto a preparar una dosis/adulto o dos o a ob-tener productos desleucocitados. Esto último evitamanipulaciones posteriores, permite establecer uncontrol de calidad de los productos y evita los pro-blemas de una eliminación tardía de los leucocitos.

Otro avance en el desarrollo de estos nuevos mo-delos de máquinas ha sido la posibilidad de expor-tar datos del procesamiento e incluso formar unared que permita recoger toda la información delproceso, incluidos los datos de números de lotes delos equipos identificación de los usuarios, entreotros. Esto tiene gran interés de cara a mantener latrazabilidad de los productos.

Papel de los procesos de aféresisen el autoabastecimiento

La incorporación de procedimientos de aféresises positiva desde dos perspectivas diferentes:1) Atender las necesidades cuantitativas de produc-tos y 2) Que dichos productos sean de la mejor cali-dad y más seguros.

Considerando cada uno de los componentes san-guíneos, los aspectos a resaltar son:

Concentrados de hematíesHay un porcentaje (30 %) de donantes de sangre

susceptibles de donar dos concentrados de hematíesen cada sesión y repetir el procedimiento cada seismeses. Esta cifra de cuatro concentrados por do-nante es muy superior al promedio nacional de do-naciones por donante y año que es de tan solo 1,17(1.428.654 donaciones [sangre total + aféresis] do-nadas por 1.221.675 donantes registrados). Si seconfirma la tendencia actual a una disminución dela cifra de donantes en activo, la posibilidad de in-crementar el promedio de donaciones por donanteadquiere un particular interés.

Por otro lado esta doble donación de hematíespermite cubrir más eficazmente las necesidades deproductos fenotipados. Así mismo permite obtenerproductos desleucocitados sin necesidad de proce-samiento después de la donación.

Concentrados de plaquetasLa obtención de plaquetas mediante aféresis tie-

ne un gran interés de cara al autoabastecimiento,además de otros aspectos positivos. En relación con

aquel es de resaltar que el rendimiento es 6-8 vecessuperior al que se consigue de una donación con-vencional e incluso es posible obtener el equivalentea dos dosis adulto de un mismo donante. Otro as-pecto importante es el que los procesos de aféresispueden repetirse con una frecuencia muy superior alas donaciones ordinarias. Esto, traducido en unida-des random, representa que un donante puede pro-ducir hasta cuatro unidades al año, en tanto quemediante aféresis puede producir 72 (una aféresis deplaquetas al mes).

Otro aspecto importante es la posibilidad de lasmáquinas de multi-componentes de simultanear laobtención de un concentrado de hematíes con la deun concentrado de plaquetas (dosis adulto), inclusosin perder la oportunidad de obtener al mismo tiem-po una unidad de plasma.

Además de ello, las plaquetas de aféresis son pro-ductos más homogéneos en contenido a diferenciade las random y no precisan de manipulación poste-rior para preparar pooles ni para obtener un concen-trado desleucocitado.

Plasma fresco congeladoLa aféresis en un sistema eficaz para incrementar el

abastecimiento de plasma. A diferencia de la obten-ción de plasma a partir de donaciones ordinarias,con un rendimiento variable y más bien escaso (espe-cialmente si se separa el buffy-coat o se prepara unconcentrado de plaquetas) la aféresis puede rendirhasta 600 ml (donación de PPP), unos 320 ml si sedonan plaquetas + plasma o 250 si se donan hema-tíes + plasma. Mediante los sistemas de multi-com-ponentes, capaces de añadir líquidos conservadoresen circuito cerrado, pueden prepararse concentradosde plaquetas “secas”, lo que permite incrementar no-tablemente el rendimiento de plasma en estos proce-dimientos.

Teniendo en cuenta la calidad de los donantes re-gulares de aféresis es recomendable destinar el plas-ma de ese origen como producto a cuarentenar parauso transfusional.

Experiencia del Banco de Sangre de NavarraEn 1986 dieron comienzo las extracciones por afé-

resis que han seguido una actividad creciente a lolargo de estos años. El objetivo prioritario ha sidodurante este tiempo cubrir la fuerte demanda deconcentrados de plaquetas, que en Navarra prácti-camente duplica el promedio nacional. Teniendo encuenta que las necesidades de hematíes se atendíansuficientemente con el nivel de donación existente, elforzar la extracción convencional serviría para aten-der con dificultad la demanda de plaquetas, paragenerar unos excedentes de hematíes que habría quetratar de colocar fuera de Navarra y para expoliar elfichero de donantes, dificultando a largo plazo eldisponer de los mismos en el momento en que fue-ra precisa su colaboración.



En el momento actual la situación es la siguiente:– La producción de plaquetas se cubre por encima

de un 75 % mediante productos de aféresis (77,7 %en 1999). Este porcentaje es más elevado si nos refe-rimos a los productos transfundidos.

– El consumo de plasma fresco congelado de usotransfusional se cubre totalmente por medio de pro-ducto de cuarentena. Este plasma cuarentenadoprocede íntegramente de aféresis y, en un 80 %, deprocesos de donación de plaquetas + plasma, sien-do el resto unidades de PPP de 500 ml. Los donan-tes de aféresis son muy asiduos por lo que el volu-men de unidades de plasma a mantener en congela-ción en régimen de cuarentena es muy inferior enrelación con el que es preciso con donantes conven-cionales.

– El nivel de donaciones de Navarra y el ahorro deplasma que representa el mantener el uso transfu-sional con producto de aféresis permite disponer deuna buena cantidad de plasma para envío a la in-dustria. Con este producto es posible elaborar sufi-cientes hemoderivados (albúmina e inmunoglobuli-na intravenosa) como para cubrir la demanda de loshospitales públicos de la Comunidad Foral.

– El Banco de Sangre de Navarra se está preparan-do para asumir en el inmediato futuro la produccióndel 100 % de plaquetas desleucocitadas utilizandolos diversos sistemas que hay disponibles entre losactuales de donación de multicomponentes.

– Por el momento la donación de glóbulos rojosmediante aféresis es minoritaria, tanto asociada adonación de plaquetas como en forma de dobleconcentrado.

– La favorable situación de cobertura de necesida-des en Navarra con el apoyo de la aféresis de multi-componentes es posible porque un elevado porcen-taje de las donaciones tiene lugar en los puntos fijos

y no en las salidas de la unidad móvil (69,5 % enpunto fijo y 30,5 % en salidas).

– De cara al futuro la donación de multicompo-nentes aumentará siempre que:

– Lo exija la demanda de productos sanguíneos.– Los procesos sean cada vez más rápidos y auto-

matizados.– Sean asequibles los precios de los equipos.– Represente una simplificación importante del tra-

bajo a la hora de obtener productos desleucocitados.– Se logre concienciar a los potenciales donantes.– Se disponga de máquinas, espacio y horarios su-

ficientes.

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TROMBOFILIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍACOORDINADORES: J. AZNAR. Valencia

C. RODRÍGUEZ-PINTO. Oviedo

Resumen del simposioEl creciente interés de la Trombofília en Obstetricia y Ginecología, reside en la exposición de la mujer a di-

ferentes factores de riesgo de Enfermedad Tromboembólica (ETE): en la edad fértil la ingesta de Anticon-ceptivos Orales y el embarazo y en la menopausia el uso cada vez más frecuente de Terapéutica HormonalSustitutiva. En este Symposium se tratan cuatro aspectos del binomio enfermedad tromboembólica y mujer.

En la primera ponencia se aborda el papel que juegan los Anticonceptivos Orales (ACO) como factor deriesgo de ETE. El trabajo confirma que las mujeres que usan ACO, muestran un mayor riesgo de ETE y queeste riesgo se incrementa significativamente cuando se combinan ACO y factores de riesgo genético. Pareceque el riesgo es más elevado y el tiempo de aparición del proceso trombótico más precoz para ACO de 3.ªgeneración con relación a los de 2.ª De entre los factores genéticos, la mutación Factor V Leiden es que laañade un mayor riesgo a la toma de ACO. Por esta razón y por su elevada prevalencia en la población gene-ral, los autores proponen su determinación previa al inicio de anticoncepción oral.

La utilización de la terapéutica hormonal sustitutiva (THS) en la menopausia mejora los síntomas climatéri-cos y previene de enfermedades crónicas en la mujer. En la segunda ponencia, los autores revisan los efec-tos de estos fármacos sobre la enfermedad tromboembólica, y concluyen que la utilización de estos prepa-rados hormonales disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la mujer post-menopausia pordiversos mecanismos. Se desconoce aun el papel de THS en la prevención secundaria de enfermedad car-diovascular en las mujeres con enfermedad coronaria previa. Los autores observan, al igual que en las mu-jeres sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, un aumento de la actividad fibrinolitica a expensa deuna disminución del PAI y un descenso de los niveles Lipoproteína A, datos que apoyan un posible benefi-cio para su enfermedad vascular previa.

A pesar del efecto favorable sobre la enfermedad cardiovascular, se ha descrito por otro lado un aumentode enfermedad tromboembólica venosa en las usuarias de THS. Son necesarios estudios para delimitar si elincremento en el riesgo de tromboembólismo venoso, con la utilización de la THS, es en todas las mujeres osolo en aquellas con factores de riesgo genético. Sin embargo, parece que el efecto beneficioso sobre la en-fermedad cardiovascular en la mujer post-menopausia es mayor que el posible riesgo de trombosis venosa.

Trombofilia y complicaciones del embarazo es el tema abordado en tercer lugar. El posible papel de la trombosisplacentaria en la patógenia de ciertas complicaciones en el embarazo, y la hipótesis de que la causa de lasmismas sea debido a un estado pretrombotico en la madre, ha suscitado el creciente interés en el estudio decausas biológicas de trombosis en aquellas mujeres con historia de abortos de repetición, muerte fetal,CIR, preclampsia severa. Los resultados aportados por los autores apoyan, que las mujeres con defectosgenéticos o adquiridos relacionados con Trombofilia, presentan una mayor prevalencia de perdidas gesta-ciones de 2.º y 3.º trimestre del embarazo, un menor número de gestaciones y por tanto una posible causa deinfertilidad; En el estudio anatomopatológico de la placenta se observa un mayor número de trombos. Es-tos datos parecen apoyar que la Trombofilia familiar y adquirida, surge como una nueva causa de compli-caciones gestacionales y apoya el criterio de realizar un estudio de Trombofilia en mujeres en edad fértil conhistoria familiar o personal de trombosis venosa y/o complicaciones obstétricas. Con la introducción de estaetiología se presenta por primera ver una base científica para la “teoría trombótica” y proporciona un mo-tivo racional para la realización de tromboprofilaxis durante en el embarazo.

Finalmente, en la ultima ponencia se trata el problema diagnostico y terapéutico de la enfermedad trombo-embólica venosa (ETEV) y el embarazo. Se conoce que tanto durante el embarazo como en el puerperio, existeun mayor riesgo de trombosis venosa y que este riesgo aumenta cuando se asocian uno o más de los si-guientes factores clínicos: edad superior a 35 años, obesidad, multiparidad (superior 4), infección, enfer-medades importantes intercurrentes, cesárea electiva o urgente, intervenciones quirúrgicas abdominales pre-vias, presencia de varices, historia familiar o personal de trombo embolismo venoso.


TROMBOFILIA Y COMPLICACIONESDEL EMBARAZOI. SOTOHospital Central de Asturias. Oviedo.

IntroducciónLa gestación se asocia con cambios significativos en

el sistema hemostático1, particularmente en lo quese refiere a la coagulación y la fibrinólisis2. Durante elembarazo se producen incrementos en varios factoresprocoagulantes como el factor von Willebrand, fac-tor VIII, factor V y fibrinógeno, junto a una resisten-cia adquirida a la proteína C activada (R-PCA) y unareducción de los valores plasmáticos de proteína S(PS). Los valores de FVIII:C se van incrementandoprogresivamente a medida que avanza la gestación ypermanecen elevados hasta el tercer día después delparto. Los valores de FV comienzan a elevarse tras la16.ª semana de gestación y permanecen altos tam-bién hasta el tercer día del puerperio. Los valores plas-máticos de PS total y libre van cayendo progresiva-mente desde las primeras semanas y pueden llegar aplantear dificultades de diagnóstico diferencial conel déficit de PS hereditario. A medida que la gestaciónavanza, se observa un descenso progresivo en los va-lores de R-PCA determinada según la descripción ori-ginal (método clásico), sin que por el contrario se ob-serve ninguna modificación en las cifras de R-PCA de-terminada según el método modificado (predilución delplasma problema con plasma deficiente en factor V)que como se sabe, guarda una estrecha correlacióncon la presencia de la mutación FVR506Q. Se ha su-gerido que esta R-PCA adquirida puede ser un rasgode los últimos estadios de la gestación normal, ya quese describe en un 44-55 % de mujeres en ausencia deFVR506Q. El mecanismo de este cambio fisiológicose ha atribuido a la elevación del FVIII y a una R-PCAadquirida similar a la que se ha encontrado asociadaa trastornos inflamatorios y al uso de anticonceptivosorales. Se ha descrito una correlación negativa entrelos valores de R-PCA a lo largo de la gestación y losvalores de FVIII y FV y positiva con los de PS; se sugie-re que esta última sólo influye sobre la R-PCA cuandosus valores caen bajo el 20% de lo normal.

También puede encontrarse una significativa ele-vación en los valores de F1 + 2 entre las semanas16-24 y 24-28, que permanecen elevados hasta el

puerperio inmediato, lo que indica que se producecierto grado de activación de la coagulación desdeun estadio relativamente temprano de la gestación.

No se observan modificaciones en los valores deAT-III ni en los de Proteína C (PC), aunque sí se hadescrito una elevación en la actividad de la PC en elpuerperio inmediato y que podría guardar relacióncon la elevación de los lípidos plasmáticos que seobserva al final del embarazo1. Estos cambios seacompañan de un descenso de la fibrinólisis a travésde incrementos en los valores del PAI 1 y 2, siendoel último de origen placentario3.

Todas estas adaptaciones fisiológicas probablemen-te estén relacionadas con el desarrollo de la circula-ción uteroplacentaria y proporcionan un mecanismoprotector de la hemostasia tendente a minimizar laspérdidas de sangre en el momento del parto, pero almismo tiempo generan un estado de hipercoagulabili-dad y por consiguiente un incremento del riesgo trom-bótico durante la gestación y el puerperio inmediato2.Esta situación a nivel de la placenta hipotéticamentepodría originar complicaciones gestacionales.

La placenta humana hemocorioendotelial se carac-teriza por un aporte sanguíneo arterial doble, mater-no y fetal. La circulación materna procede de las ar-terias espirales uterinas de la decidua, estos vasos per-funden el espacio intervelloso, nutren las vellosidadesfetales y drenan a través de las venas deciduales. Lacirculación fetal comienza en las dos arterias umbili-cales que se ramifican y dividen formando las estruc-turas vellosas de la placenta4. Así, la sangre maternaingresa en la placenta a través de las arterias útero-placentarias o espirales y es drenada por las venasuterinas. Hacia el día 17 después de la concepción,los vasos se tornan funcionales y se establece la circu-lación placentaria; la sangre fetal llega a la placentapor las dos arterias umbilicales que transportan san-gre desoxigenada, mientras que la sangre oxigenadaretorna de la placenta al feto a través de una vena um-bilical5. Los cambios hemostáticos en la circulaciónúteroplacentaria provocan adaptaciones morfológi-cas en las arterias espirales uterinas esenciales parafacilitar el incremento de flujo sanguíneo que requierela placenta a medida que avanza la gestación6.

Complicaciones gestacionalesEl que una gestación concluya con éxito depende

en gran medida de un adecuado desarrollo y función


Por otro lado, los autores constatan una alta prevalencia de factores biológicos genéticos y adquiridos enmujeres con antecedentes personales de ETEV durante el embarazo y puerperio. Por ello proponen la necesi-dad de realizar un cribaje de causas conocidas de Trombofilia, con el objeto de identificar las mujeres con altoriesgo de desarrollar ETEV relacionada con el embarazo y así poder realizar pautas de tromboprofilaxis ade-cuadas a cada grupo de riesgo. La Heparina no fraccionada (HNF), y sobre todo las Heparinas de bajo pesomolecular (HBPM), siguen siendo los fármacos de elección en el tratamiento y en la profilaxis de ETEV du-rante el embarazo, aunque se necesitan más estudios para establecer el tipo de heparina más eficaz y segura.


de la placenta, proceso que a su vez precisa de unsistema de circulación fetomaterna adecuado7;anomalías en el mismo pueden dar lugar a diversaspatologías gestacionales8 que contribuyen a una im-portante morbimortalidad fetomaterna, e incluyen:abortos del primer y segundo trimestre, abortos derepetición, crecimiento intrauterino retardado(CIR), muerte fetal intrauterina, parto prematuro,preeclampsia y abruptio placentae. Aunque de etiolo-gía en gran medida desconocida, todas ellas puedenestar asociadas a anormalidades de la vasculariza-ción placentaria y a trastornos de la hemostasia queconducen a una circulación fetomaterna inadecua-da8,9,10. Así, el aborto de repetición se asocia frecuente-mente a cambios trombóticos en la microvascula-tura decidual y en algunos casos se han encontradoinfartos placentarios; las característics patológicasde la preeclampsia incluyen trombosis de las arteriasespirales que deterioran la perfusión placentaria; elCIR se asocia con infartos de las vellosidades, vello-sidades avasculares, trombosis y ateromatosis de losvasos uteroplacentarios; el abuptio placentae severo seasocia en un 50 % de casos con bajo peso al naci-miento y por último, la muerte fetal está también re-lacionada con un pobre desarrollo placentario ycompromiso vascular uteroplacentario11.

Según la OMS, el aborto es la interrupción espon-tánea del embarazo antes de que el feto sea viable,esto es, antes de que pese 500 g, lo que correspondea la semana 20 de gestación.

La muerte fetal anteparto es la que acontece antes dela expulsión o extracción completa de la madre, deun feto que pesa 500 g o más o cuya edad gestacio-nal sea superior a las 21 semanas de la gestación12.

El término aborto de repetición (AR) se aplica actual-mente para aquella situación en la que se han produ-cido al menos dos abortos consecutivos o más de dosalternos13, aunque en algunos países se sigue usandola terminología clásica de 3 o más abortos14,15.

La prevalencia del aborto clínico en la poblacióngeneral es del 10-15 % de los embarazos13,14. Aunqueno se conoce con exactitud debido a los diferentescriterios conceptuales, se acepta que el aborto de re-petición es un importante problema de salud públi-ca que afecta al 1-5 % de mujeres en edad reproduc-tiva: 3 o más pérdidas sucesivas afectan al 1-2 % y2 o más afectan a más del 5 %13,14,16,17. Las tasas sonincluso mayores entre mujeres de más edad, con pa-tología vascular preexistente (HTA cónica, nefropa-tías, diabetes mellitus tipo I), gestaciones múltiples yaquellas con historia de una o más complicacionesen gestaciones previas18.

Las causas aceptadas clásicamente incluyen: alte-raciones cromosómicas (fundamentalmente triso-mías y en abortos de repetición, traslocaciones),endocrinas (diabetes mellitus y disfunción tiroideagrave, defectos luteínicos), anatómicas uterinas, in-munológicas (síndrome antifosfolípido y enferme-dades autoinmunes como el lupus eritematoso sisté-

mico) y ambientales (tabaco, alcohol, trastornospsicológicos y enfermedades sistémicas maternas),pese a lo cual un 40-50 % de abortos quedan aún sinexplicar13,19,16.

La preeclampsia se caracteriza por hipertensión ges-tacional, edema y proteinuria, se presenta en la se-gunda mitad de la gestación y desde hace tiempo seha asociado con una vascularización placentariaanormal. La activación de la coagulación sanguínea yla estimulación de la célula endotelial son hallazgosfundamentales en la preeclampsia. La activación delos sistemas de coagulación y fibrinólisis es más acu-sada en la circulación uteroplacentaria que en lacirculación sistémica y se ha referido un patrón he-mostático anormal en las mujeres afectadas16. Así enesta patología, la comprometida función placentariadeteriora el desarrollo fetal y extensos depósitos defibrina y células cargadas de lípidos están presentesen las arterias espirales que nutren a la placenta20.Una grave manifestación de la preeclampsia, deno-minada síndrome HELLP, se manifiesta por hemólisis,elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia16.

La tríada de preeclampsia grave, abruptio placentae,y CIR es una causa importante de muerte fetal, par-to prematuro y patología y muerte neonatal. Ade-más, tanto la preeclampsia como el abruptio placentaeson causas que conducen a coagulación intravascu-lar diseminada, fracaso renal agudo, edema agudode pulmón y hemorragia cerebral en las mujeres ges-tantes. A pesar de los avances en los cuidados peri-natales y neonatales, estas complicaciones conti-núan siendo problemas de salud pública en todo elmundo. Si la tasa de estas complicaciones debe re-ducirse, los esfuerzos han de ir dirigidos hacia laidentificación de mujeres de riesgo elevado para unadeterminada complicación y que se podrían benefi-ciar de un tratamiento específico18.

Trombofilia como causa de complicacionesgestacionales

El posible papel de la trombosis en la patogeniade ciertas complicaciones de la gestación como losabortos de repetición, CIR y preeclampsia ha atraí-do una gran atención en los dos últimos años21 y seha postulado que la trombofilia materna puede serun factor de riesgo para la pérdida fetal7 a través detrombosis en los vasos deciduales e infartos placen-tarios con la consiguiente alteración de la circula-ción placentaria, baja perfusión sanguínea y en últi-mo término, pérdida fetal. También podrían inter-ferir en el desarrollo inicial y mantenimiento de unacirculación úteroplacentaria adecuada22,23.

Un infarto placentario es un área de parénquima connecrosis isquémica que puede ocurrir a cada lado dela interfase materno-fetal4. No está bien definido enla literatura el punto a partir del cual se puede con-siderar un infarto como significativo, pero en generalse acepta que los que afectan a menos de un 5 % delparénquima placentario son comunes, aparecen en



el 25 % de placentas a término de embarazos nocomplicados y carecen de significado clínico24. Sinembargo, el infarto extenso que afecta a más del10 % de la placenta se asocia con una alta frecuenciade hipoxia, bajo peso y muerte fetal y podría tenertambién serias implicaciones maternas4.

Estas trombosis placentarias se han asociado conestados de hipercoagulabilidad maternos4, aunquealgunos estudios sugieren que determinados trastor-nos en el feto pueden condicionar trombosis e in-fartos en el lado fetal de la placenta4,25.

Estados de hipercoagulabilidadEl término estados de hipercoagulabilidad, se refiere a

una amplia serie de condiciones tanto hereditariascomo adquiridas, de las que se sabe o sospecha queestán asociadas con hiperactividad del sistema de lacoagulación y/o con el desarrollo de procesos trom-boembólicos. Incluyen cambios transitorios o per-manentes del sistema de la coagulación relacionadoscon defectos genéticos definidos o con la interaccióncon el ambiente, así como determinadas condicionesadquiridas que predisponen a la trombosis26.

Por trombofilia se conoce una especial tendenciadel individuo a la trombosis, aunque suele aplicarsesólo a aquellos pacientes con gran expresividad clí-nica27. Esta situación condiciona una menor capaci-dad fisiológica para regular las fluctuaciones norma-les del producto con las interacciones ambientales28.

Se trata de un conjunto de alteraciones heterogé-neas en el que se pueden distinguir dos categoríasfundamentales: en la primera (trombofilia hereditaria),el trastorno clínico parece tener una base genética,es un estado de hipercoagulabilidad primario y re-sulta de mutaciones en genes que codifican proteí-nas plasmáticas que son componentes del sistemade inhibidores de coagulación; la segunda (trombofi-lia adquirida), está constituida por los estados de hi-percoagulabilidad adquiridos o secundarios, una se-rie de circunstancias clínico-patológicas que condi-cionan un mayor riesgo trombótico en el individuoen el que concurren (tabla 1)28-31.

Trombofilia hereditaria (TH)El término trombofilia hereditaria ha sido definido

por la OMS y la ISTH como una tendencia genéti-camente determinada al tromboembolismo venoso.Tanto anomalías dominantes en algunos casos,como combinaciones de defectos más leves en otros,pueden ser clínicamente aparentes con edad tempra-na de inicio, recidivas frecuentes o historia familiar detrombosis. En el caso de los rasgos leves puede ocu-rrir que sólo se pongan de manifiesto mediante in-vestigación de laboratorio. Todavía no se conocen nise han comprendido todas las influencias genéticasni sus interacciones28. Las causas que conducen aesta situación aún no son totalmente conocidas,aunque se han experimentado importantes avancesen los últimos tiempos. La mayoría de las alteracio-

nes biológicas identificadas hasta el momento estánrelacionadas con el sistema de coagulación sanguí-nea: deficiencias o alteraciones de determinadas pro-teínas inhibidoras del sistema de la coagulación pue-den ocasionar un desequilibrio a favor de la forma-ción de trombos.

El hecho de que la trombosis venosa pudiera serun rasgo hereditario no fue completamente recono-cido hasta 1965, año en que se describe la primerafamilia con déficit de AT-III, en la que se demostróasociación entre un defecto genético y trombosis.Posteriormente se describieron los déficits de PC(1982) y de PS (1983). Estas tres causas sólo expli-caban el 15 % de los casos seleccionados de trom-bosis venosas y menos del 10 % de los no selecciona-dos32; su prevalencia en la población general es del0,02 %, 0,2 % y 0,1 % respectivamente29.

Recientemente se han descrito una serie de nuevosparámetros que podrían explicar, bien solos o enasociación con los previamente conocidos, un ciertonúmero de casos de trombofilia hasta el momentoinexplicables:

– En 1993 se descubre la resistencia a la proteína C ac-tivada (R-PCA)33 y en 1994 su principal base genética,la mutación R506Q en el FV de la coagulación (FV


Tabla 1. Estados de hipercoagulabilidad

Hereditarios o primariosDéficit de AT-IIIDéficit de PCDéficit de PSR-PCA-FVR506 QFIIG20210A

Adquiridos o secundariosEn asociación con estímulos fisiológicos o trombogénicosGestación (especialmente en el puerperio)InmovilizaciónTraumatismoPostoperatorioEdad avanzadaUso de estrógenosSepsis

Síndrome antifosfolípido

En asociación con otros trastornos clínicosNeoplasiasSíndrome nefróticoTrombocitopenia inducida por heparinaSíndromes mieloproliferativosHemoglobinuria paroxística nocturnaFallo cardiaco congestivoFibrilación auricular

Mixtos hereditarios/adquiridosHiperhomocisteinemia: C677TMTHFR homocigotaDéficit heterocigoto de CS

Valores elevados de FVIII

Valores elevados de fibrinógeno


Leiden)34 consistente en la sustitución de la Arg506

por una Gln, lo que hace a este factor V bioquími-camente resistente a la inactivación por la PC Acti-vada, aumentando así la trombina y creándose unestado de hipercoagulabilidad. Su prevalencia es lamayor de entre todos los trastornos trombofílicosdescritos hasta el momento, tanto entre la pobla-ción general como entre la población con trombosis(3-6 % y 20 % respectivamente)30.

– En 1994 se relaciona la hiperhomocisteinemialeve-moderada con trombosis. La homocisteína es unaminoácido intermediario en el metabolismo de lametionina, su elevación plasmática (> 18,4 micro-mol/l) por alteración de cualquiera de sus vías me-tabólicas, ya sea genética (déficit heterocigoto decistationina �-sintetasa [CS] o una mutación en elgen del enzima metilen-tetrahidrofolato reductasa[C677T MTHFR] que en forma homocigota condi-ciona una variante termolábil de la misma) o adqui-rida (déficit de vitamina B12, B6 o ácido fólico) in-crementa el riesgo de trombosis35.

– En 1995 Koster describió una relación entre va-lores elevados de FVIII coagulante y trombosis36, de for-ma que valores superiores a 150 UI/dl se asociaríana un aumento del riesgo trombótico.

– En 1996 se describió la mutación G20210A en elfactor II. Se trata de una mutación puntual, el cambiode una guanina por una adenina en la región notrasladable del gen del factor II (protrombina) quese asocia con un aumento de los valores plasmáticosde protrombina y un aumento del riesgo trombóti-co37. Su prevalencia entre la población general eldel 1-2 % y del 6 % entre la población con trombosis.

Otras alteraciones de la coagulación (disfibrino-genemias, déficit del cofactor II de la heparina, alte-raciones del sistema fibrinolítico, hipo/displasmino-genemia, elevaciones de la glucoproteína rica en his-tidina, déficit del inhibidor del factor tisular, déficitde factor XII) son menos frecuentes y no existen da-tos concluyentes que demuestren de forma definitivasu asociación con un riesgo trombótico incremen-tado28,32.

Trombofilia hereditaria y complicaciones obstétricasEn los últimos 2 años ha suscitado un interés cre-

ciente el estudio del papel de la TH en la patogénesisde distintas complicaciones gestacionales, debido alestado pretrombótico que origina y a la elevada pre-valencia de algunos de estos trastornos (especial-mente FV R506Q y FIIG20210A).

Inicialmente en 1996, Sanson y colaboradoresmostraron en un estudio retrospectivo, un incre-mento del riesgo de muerte fetal y abortos en muje-res con TH (déficit de AT-III, PC y PS) con relación amujeres sanas no portadoras, con una odss ratio de2,0 (95 % CI 1,2-3,3 p < 0,003). Las diferencias fue-ron más marcadas para mujeres con déficit de AT-IIIy PC con respecto al déficit de PS22. En el mismoaño, Preston y colaboradores, siguiendo la línea del

trabajo anterior, realizaron un estudio multicéntri-co europeo retrospectivo (EPCOT) en el que evalua-ron las pérdidas fetales (abortos y muerte fetal in-trauterina) en mujeres portadoras de los principalesdefectos trombofílicos hereditarios conocidos has-ta el momento (déficit de AT-III, PC, PS, R-PCA y de-fectos combinados); en este estudio se observa unincremento del riesgo a lo largo de todo el embara-zo, pero es especialmente acusado a partir de la se-mana 28 de la gestación. La odss ratio para la muertefetal fue de 3,6 (95 % CI 1,4-9,4) y para el aborto de1,3 (95 % CI 0,94-1,71); aunque se encontró un in-cremento del riesgo de pérdida fetal tanto paraaborto como para muerte fetal intrauterina, el efec-to de la trombofilia fue especialmente pronunciadopara la última. El riesgo más elevado se constató enmujeres con déficit de AT-III y en aquellas con de-fectos genéticos combinados, datos que concuer-dan con la mayor tendencia trombótica documenta-da para el déficit de AT-III en la gestación con res-pecto al resto de defectos genéticos y con lainteracción genética que se produce cuando se aso-cian dos o más defectos15,38. Para el FVR506Q se su-giere un aumento del riesgo de muerte fetal7.

En 1999, Kupferminc9 publicó un trabajo de granrepercusión en este ámbito: estudió de forma pros-pectiva la relación entre la preeclampsia grave,abruptio placentae, CIR y muerte fetal y una serie de al-teraciones conocidas responsables de trombofiliatanto hereditaria como adquirida. En conjunto el65 % de las mujeres con complicaciones obstétricastenía alguna forma de trombofilia hereditaria o ad-quirida en comparación con un 18 % de mujeres congestaciones normales; por otra parte, mutacionesFVR506Q, FIIG20210A o C677TMTHFR (homoci-gota) se encontraron el 52 % de las mujeres conaquellas patologías gestacionales. De las restantesalteraciones responsables de trombofilia estudiadas,la más frecuente en las mujeres con patología obsté-trica fue la deficiencia de PS, especialmente en loscasos de muerte fetal intrauterina, como también hasido referido en otros trabajos39. En las mujeres conpreeclampsia grave y TH se describe mayor frecuen-cia de partos prematuros y recién nacidos de bajopeso con relación a las pacientes que también su-frieron preeclampsia grave pero sin trombofilia.

Existen numerosos trabajos que valoran una, doso las tres mutaciones puntuales conocidas respon-sables de una elevada proporción de casos de TH:R-PCA-FVR506Q, FIIG20210A, C677TMTHFR, unaselección de los cuales se describe a continuación.

1. R-PCA: pérdidas fetales. Durante un embarazonormal puede existir una R-PCA adquirida que por símisma podría explicar algunos casos de pérdidasfetales10, por lo que junto con la mutación caracte-rística el riesgo es muy superior40. Entre los estudiosque relacionan pérdidas gestacionales con la presen-cia de R-PCA-FVR506Q, se encuentran el de casos y



controles realizado por Rai y colaboradores en199641 en el que se describe una elevada prevalen-cia (20 %) de R-PCA (método coagulométrico clási-co) en mujeres con AR en el segundo trimestre de lagestación con respecto al primer trimestre y a la po-blación control. En estos casos, la R-PCA sería unfactor de riesgo de pérdida fetal en el segundo tri-mestre del embarazo. En el mismo sentido se pro-nuncia Brenner10 en un estudio realizado en 1997,que encuentra una mayor frecuencia de abortos del2.º trimestre, entre pacientes con R.PCA tanto conmutación FVR506Q como adquirida.

Dizon-Towson y colaboradores4 en 1997, mostra-ron que la expresión fetal de FV Leiden incrementa elriesgo de abortos y predispone a infartos en la carafetal de la placenta; en este estudio es el estado deportador del feto más que el de la madre, el deter-minante de la pérdida fetal, en cambio el estado deportador del padre no parece tener influencia7,39.

Otros estudios evalúan la prevalencia de FV Leidenen mujeres con abortos de repetición17,42-46 (ta-bla 2). A pesar de las diferencias étnicas, todos losestudios encuentran una significativa prevalencia deFV Leiden. En los de Grandone42 y Brenner17 el riesgova unido al segundo y tercer trimestre de la gestaciónal igual que había sido referido por Rai41. Según estose podría pensar que los abortos del primer trimes-tre se deberían más a fallos en la implantación que auna tendencia trombótica, sin embargo en los estu-dios de Younis y colaboradores47 y Foka46 y colabo-radores, el FVR506Q es un factor de riesgo tanto enel primero como en el segundo trimestre de la ges-tación, aunque para el último autor, la prevalenciaes más llamativa en el segundo trimestre.

Según estos datos, el FV Leiden, además de ser unfactor de riesgo moderado en el desarrollo del trom-boembolismo venoso, también lo sería en el de losAR, a través de la formación de infartos trombóticosplacentarios. En este sentido se han publicado dosestudios que demuestran que las lesiones placenta-rias fueron significativamente más prevalentes enpresencia de dicha mutación39,4.

Sin embargo, al igual que ocurría en el estudio EP-COT7, no todos los trabajos encuentran asocia-ción48-52. Estas aparentes contradicciones acerca delpapel exacto de la mutación como desencadenantede pérdidas fetales, probablemente obedezcan a los

distintos criterios de selección tanto de los pacientescomo de los controles, incluyendo la propia defini-ción de AR y la exclusión de otras causas de aborto.

R-PCA: Otras patologías gestacionales: existe amplia evi-dencia de que la trombosis en los vasos placentariosda lugar a infartos a ese nivel en pacientes con pre-eclampsia. La activación de la coagulación sanguíneay la estimulación y lesión de la célula endotelial, sonhallazgos fundamentales en la preeclampsia8.

Tanto la R-PCA como el FV Leiden se han relacio-nado recientemente con una presentación tempranade preeclampsia grave. Dekker y colaboradores53 re-fieren que 16% de mujeres con preeclampsia grave depresentación temprana, tenían una R-PCA; ademásentre las mujeres afectas, un 53 % presentó un sín-drome HELLP. En otro estudio, el 8,9 % de 158 muje-res con preeclampsia grave eran heterocigotas parala mutación FVR506Q, en comparación con un 4,2%de 403 controles normotensas (p = 0,03)56. Re-cientemente Brenner y colaboradores estudiaron a23 mujeres con preeclampsia y encontraron una pre-valencia del 35 % para R-PCA y del 13 % para el FVLeiden8.

En el trabajo de Kupferminc9 se encontró una pre-valencia de FV Leiden del 20 % para mujeres concomplicaciones gestacionales en comparación conun 6 % para las que no habían tenido problemas;esta diferente prevalencia fue significativamente ma-yor en los casos de preeclampsia, abruptio o muertefetal interauterina, pero no en el caso de CIR.

Brenner10 refirió en 1997 un mayor porcentaje deCIR y partos prematuros, así como menor propor-ción de recién nacidos vivos en mujeres con R-PCA(con y sin mutación FV Leiden). El hallazgo deR-PCA sin FV Leiden en asociación con pérdidas fe-tales y preeclampsia se ha puesto en relación con an-ticuerpos dirigidos selectivamente hacia el complejoPC/PS/trombomodulina; hipótesis que se ha vistoreforzada por el hallazgo en un modelo animal deque la trombomodulina es esencial para el desarro-llo embrionario15.

2. Mutación FIIG20210A. Junto con el factor VLeiden es altamente prevalente en caucasianos, deforma que conjuntamente se consideran como losdefectos más comunes responsables de TH55,56. De-


Tabla 2. Factor VR506Q en mujeres con abortos de repetición

Estudio Pacientes/Controles Odss ratio p

Grandone 7/43 (16 %)/5/118 (4 %) 4,4 0,010Brenner 24/76 (32 %)/11/106 (10 %) 4,0 0,001Ridker 9/113 (8 %)/16/437 (3,7 %) 2,3 0,050Tal 8/125 (14 %)/7/125 (5,6 %) * 0,050Souza 4/56 (7,1 %)/6/384 (1,6 %) 4,9 *Foka 15/80 (19 %)/4/100 (4 %) 5,5 0,003

*: no consta.


bido a su reciente descripción son pocos los estu-dios que analizan su implicación en pérdidas fetales.(tabla 3)17,45,46,50,57,58. Ni en el estudio de Pickering57

ni en el de Deitcher58 se encuentra una asociaciónentre esta mutación y AR sean estos precoces o tar-díos. En el trabajo publicado por Brenner en 199917

se señala una mayor frecuencia de esta mutación en-tre pacientes que habían experimentado pérdida fe-tal, en comparación con los controles, aunque estaasociación no llegó a alcanzar significación estadís-tica. En el trabajo de Kupferminc9 ya mencionado,se refiere una prevalencia de un 10 % para la muta-ción en las mujeres con complicaciones obstétricascon relación a un 3 % entre las mujeres sin tales com-plicaciones, siendo significativamente más frecuenteentre las pacientes con abruptio y CIR pero no en lasmujeres con preeclampsia.

3. Hiperhomocisteinemia/mutación C677T MTHFRhomocigota. El mecanismo por el que la hiperhomo-cisteinemia puede causar daño fetal es desconocido;además de su efecto protrombótico, que produciríainfartos e insuficiencia vascular placentaria, la hiper-homocisteinemia materna a través del daño endo-telial vascular, podría interferir con la implantacióndel feto y por otra parte, también podría originarembriotoxicidad59.

Dos estudios preliminares del mismo grupo de in-vestigadores en los años 1992 y 1993, asocian la hi-perhomocisteinemia moderada con abortos de re-petición y desprendimiento prematuro de placenta,sugiriendo que es un factor de riesgo independien-

te59,60; en ambos, la elevación de homocisteína seatribuye a alteraciones en la vía de la remetilación oa defectos nutricionales, ya que la CS presentaba ac-tividad normal.

El grupo de Dekker describió un mayor riesgo depreeclampsia, abruptio placentae muerte fetal untrau-terina y bajo peso al nacimiento53.

Posteriormente, en 1995 se describió la variantetermolábil para la MTHFR con un 50 % de actividad,condicionada por la mutación C677T del gen quecodifica para la MTHFR61 que en forma homocigotapuede, a través de una remetilación alterada, elevarlos valores plasmáticos de homocisteína. Debido asu mayor prevalencia (5-15 % de población nor-mal15), se está estudiando su implicación en pato-logía obstétrica aunque su potencial trombogénicoes muy controvertido.

En la tabla 4 se presenta una comparación de losdiferentes trabajos que han estudiado la asociaciónde esta mutación con abortos de repetición17,62-67.Como se puede ver en la tabla, los resultados sonvariables y sólo en de Nelen y colaboradores62 la dife-rencia entre pacientes y controles alcanza significa-ción estadística en las portadoras. Brenner17 aunqueno encuentra una diferencia significativa, apunta auna mayor incidencia de la mutación en mujeres conpérdida fetal. En el trabajo de Kutteh50 tampoco seencuentra asociación en abortos precoces de repeti-ción. Debe tenerse en cuenta que gran parte de es-tos estudio valoran pérdidas gestacionales precoces,mientras que son las tardías las que más se suelenasociar con TH como se ha visto en los estudios pre-vios. Kupferminc9 encontró una prevalencia para laesta mutación en forma homocigota en el 22% de lasmujeres con complicaciones gestacionales (pre-eclampsia, abruptio, CIR, muerte fetal interuterina)frente a un 8 % de prevalencia en mujeres sin patolo-gía gestacional; entre aquellas un 31 % se dieron enlas mujeres con abruptio o infarto placentario.

Ante esta disparidad, también puede hipotetizarseque no sea la mutación en sí misma la responsablede la hiperhomocisteinemia, sino los valores de áci-do fólico que la regulan y que siempre que fuerannormales silenciarían su expresividad clínica15. Debi-do a que en la gestación existen mayores necesida-des de folato, en mujeres en las que un defecto nu-tricional coexista con homocigosidad para esta mu-tación podrían aumentar los valores plasmáticos dehomocisteína por lo que se precisan más y más am-plios estudios que valoren esta interacción genéti-co-ambiental en las complicaciones gestacionales yespecialmente en la pérdida fetal.

4. Defectos trombofílicos combinados. En los últi-mos 4 años han surgido datos que manifiestan quecon frecuencia la trombofilia es un trastorno multi-génico. Así, la coexistencia del Factor V Leiden conmutación en la PC o en la PS puede aumentar laprobabilidad de expresión de trombosis. De igual


Tabla 3. Factor II G20210A en mujeres con abortosde repetición


Pickering 4/90 (4,4 %)/3/66 (4,5 %) * NSDeitcher 1/50 (2 %)/* * NSBrenner 6/76 (8 %)/4/106 (3,8 %) 2,4 NSKutteh 1/150 (2 %)/1/150 (2 %) 1,0 NSSouza 2/56 (3,6 %)/4/384 (1 %) 3,5 SFoka 7/80 (9 %)/2/100 (2 %) 4,6 S

NS: no significativo; S: significativo; *: no consta.

Tabla 4. C677T MTHFR en mujeres con abortosde repetición


Nelen 29/158 (16 %)/6/113 (5 %) 3,30 SQuere 20/100 (20 %)/14/100 (14 %) * NSDeitcher 4/50 (8 %)/* 2,04 NSGrandone 17/94 (18,1)/28/150 (15 %) * NSBrenner 14/76 (18 %)/11/106 (10 %) 1,95 NSHolmes 14/173 (8,1 %)/6/67 (8,9 %) 0,90 NSLissak 4/41 (9,7 %)/4/18(22 %) * NS

NS: no significativo; S: significativo; *: no consta.


forma la coexpresión de FV Leiden e hiperhomocis-teinemia puede manifestarse por severos episodiostrombóticos y pérdidas fetales de repetición15. Asíno es sorprendente que el estudio EPCOT7 mostra-se el mayor odds ratio para la muerte fetal intrauteri-na (14,3; 95 % CI, 2,4-86) en pacientes con defec-tos trombofílicos combinados.

Dekker y colaboradores53 encontraron una seriede defectos trombofílicos en 85 mujeres con historiade preeclampsia grave de presentación temprana,incluyendo déficit de PS (25 %), anticuerpos anticar-diolipina (29 %), R-PCA (6 %) e hiperhomocistei-nemia (18 %); 13 pacientes presentaban combina-ciones de los mismos, lo que enfatiza el papel de latrombofilia combinada en casos de patología pla-centaria. En un estudio reciente de Brenner y cola-boradores17 sobre 76 mujeres con pérdida fetal,6 (7,9 %) presentaban defectos trombofílicos com-binados en comparación con una (0,9 %) de loscontroles (p < 0,02).

Trombofilia adquirida (TA)La TA se puede definir como un estado de hiper-

coagulabilidad asociado con un incrementado ries-go trombótico. Existen muy diversas causas (tabla 1)siendo la más común el Síndrome Antifosfolípido69.

Síndrome antifosfolípido (SAF)También llamado síndrome de Hughes69, se puede

considerar como la combinación de al menos un ras-go clínico, en presencia de un anticuerpo antifosfolí-pido (AAF) (tabla 5)68. Aunque inicialmente estosanticuerpos se describieron en pacientes con lupuseritematoso sistémico (LES), se han observado pos-teriormente en asociación con un gran número deenfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplási-cas, hematológicas y en relación con fármacos. Sinembargo, en un 50 % de casos no se puede encon-trar una enfermedad de base que lo explique y se de-nomina entonces síndrome antifosfolípido”primario”70.

Los AAF son una familia de inmunoglobulinas quereaccionan con fosfolípidos aniónicos o con com-plejos fosfolípidos-proteínas. Los anticuerpos anti-cardiolipina (ACAs), los más conocidos y más co-múnmente determinados, son sólo un miembro dela familia de AAF que también incluye antifosfatidil-serina, anti-ácido fosfatídico, antifosfatidilinositol,antifosfatidilcolina, antifosfatidiletanolamina y rea-gina. Estas inmunoglobulinas pueden ser IgG, IgM oIgA, los pacientes frecuentemente tienen una mez-cla de isotipos con diferente reactividad frente a losfosfolípidos de carga negativa y con frecuencia seobserva una marcada variabilidad intra e interindivi-dual de los mismos, en parte debido a la variablesensibilidad y especificidad de las pruebas de labo-ratorio15.

La importancia del SAF en patología obstétrica,está en su asociación con pérdidas fetales de repeti-ción, preeclampsia, CIR y trombosis68. Aproxima-

damente 10-15 % de todas las pacientes con pérdi-das fetales de repetición tienen anticoagulante lúpi-co (AL) mientras que los ACAs se encuentran en10-13 %; en mujeres con AL no tratado, una gesta-ción éxito con un recién nacido a término normal, seestima que ocurre en menos del 15 % de casos. Ade-más, en pacientes con AL se ha descrito un severosíndrome puerperal consistente en fiebre, afectacióncardíaca y derrame pleural8,15. Inicialmente se pen-só que la trombosis jugaba un papel crítico en losabortos espontáneos y muertes fetales intrauterinasde repetición; los trabajos iniciales describían insu-ficiencia placentaria asociada a infartos placentariosextensos, lo que no se ha confirmado unánimemen-te en los trabajos actuales. En todo caso, la placentaes frecuentemente pequeña para la edad gestacio-nal, lo que probablemente se debe a un menor flujosanguíneo aún cuando no haya evidencia de infar-to. Biopsias del lecho placentario han demostradouna marcada aterosclerosis en las arterias espiralesde mujeres con AAF y se ha sugerido que se deba adaño endotelial mediado por anticuerpos8,15.

Las pérdidas gestacionales en el SAF tienden aocurrir después de la 10.ª semana de gestación, aun-que también pueden darse en el primer trimestre. Elpronóstico de una determinada gestación es alta-mente dependiente de la historia gestacional previa,de forma que pérdidas anteriores predicen pérdidasfuturas sin tener en cuenta el título de anticuerpos.Un título elevado y ACAs IgG son peores desde elpunto de vista pronóstico que un título bajo y anti-cuerpos IgM. El que los AAF se definan por ACAs, ALo anti-�2-glicoproteína I no afecta al pronóstico71.

Otras causas de TADe entre las restantes causas mencionadas en la

tabla 1 debe destacarse la trombocitemia esencial (TE),pues es el síndrome mieloproliferativo más frecuen-temente referido en la gestación y por su asociacióncon trombosis que puede ser tanto placentariacomo sistémica. La más extensamente descrita com-plicación trombótica en la TE, sucede en la unidaduteroplacentaria y así se han descrito gran cantidadde complicaciones gestacionales asociadas con estaentidad que incluyen: abortos espontáneos de repe-tición (hasta 40-50 % en algunas series), muerte fetalintrauterina (hasta 20-30 %), abruptio placentae yotras complicaciones relacionadas con insuficiencia


Tabla 5. Criterios diagnósticos del síndromeantifosfolípido

Clínicos Laboratorio

Trombosis venosas ACAs IgG/IgM > 10 U y AL positivo

Trombosis arteriales ACAs IgG/IgM > 20 UTrombocitopenia AL positivoPérdidas fetales de repetición


placentaria (CIR, oligohidramnios y parto prematu-ro), así como preeclampsia grave y precoz72.

Una vez se ha presentado el panorama actual de laTH y TA en relación con complicaciones gestaciona-les, cabe mencionar brevemente los resultados preli-minares de un trabajo actualmente en curso en nues-tro servicio y cuyo objeto es investigar el papel de latrombofilia (tanto hereditaria como adquirida) en lagénesis de abortos, muertes fetales intrauterinasy preeclampsias graves. Actualmente están estudia-das 50 pacientes y la prevalencia obtenida para cual-quier trastorno responsable de trombofilia estudia-do (AT-III, PC, PS, R-PCA, FVR506Q, FIIG20210A,C677T MTHFR, homocisteína plasmática, vitaminasB6, B12 y ácido fólico, AL y ACAs) es del 30 %, conuna mayor frecuencia de pérdidas gestacionales delsegundo y tercer trimestre en las pacientes trombofí-licas y especialmente en lo que se refiere a muerte fe-tal intrauterina (p < 0,004), también parece haberen estas pacientes una mayor frecuencia de trombosisplacentarias (p < 0,05) y menor número de gestacio-nes (p < 0,04) (Alonso y colaboradores, resultadosno publicados).

TratamientoSin intervención terapéutica, menos del 20 % de

embarazos en mujeres con trombofilia y complica-ciones gestacionales tendrán un recién nacido vivo16,por lo que la investigación del efecto de la trombo-filia sobre la incidencia de las mismas y la identifica-ción del tratamiento adecuado, representan un im-portante reto de la medicina materno-fetal73.

No se sabe si el tratamiento con agentes antiagre-gantes o anticoagulantes minimiza el riesgo de estascomplicaciones y aunque se puede hipotetizar quelas gestaciones de riesgo se pueden beneficiar de laanticoagulación, no se dispone de trabajos adecua-damente diseñados para probar esta hipótesis2,23.

Prevención y tratamiento de complicacionesgestacionales en TH

Para algunos autores se puede considerar el trata-miento combinado con bajas dosis de aspirina y he-parina para las gestantes con TH y antecedentes decomplicaciones gestacionales3,73, mientras que otrosse decantan a favor de la heparina sóla2,10,20. Actual-mente se están usando indistintamente heparina nofraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecu-lar (HBPM)2,20; las segundas ofrecen ventajas en lo re-ferente a dosis y pauta de administración, biodispo-nibilidad y efectos secundarios (trombocitopenia in-ducida por heparina y osteoporosis), aunque estápendiente de determinar su efecto exacto sobre lamasa ósea en tratamientos a largo plazo (se han des-crito colapsos vertebrales) y la necesidad de monitori-zar los valores plasmáticos anti-Xa, con objeto de mo-dificar la dosis de acuerdo con el incremento de vo-lumen de distribución a medida que la gestaciónprogresa74. Por otra parte, son fármacos de probada

eficacia en gestaciones de alto riesgo y seguras tantopara el feto como para la madre75. El tratamiento sedebe establecer con un criterio similar al de la pre-vención del TEV2,20. La experiencia con dalteparina yenoxaparina es extensa en la literatura, lo que hace deestas dos preparaciones las elecciones actualmenterecomendadas en la gestación a las dosis respectivasde 100 U anti-Xa/kg (5.000 U) y 0,5 mg/kg (40 mg).Según la mayoría de los autores se administraría dosveces al día, basándose en la vida media del fármacode 3-4 h, aunque se desconoce la duración del efectode la HBPM tras la inyección sc en la mujer gestante,por lo que el intervalo adecuado entre dosis es des-conocido y, al igual que con la HNF, se desconoce suefecto tromboprofiláctico en la gestación23,76.

En términos prácticos, cuando se usan HBPMpara tromboprofilaxis, se debe inducir el parto a tér-mino; la paciente debe ser advertida de administrarla última dosis de HBPM 12 horas antes de la induc-ción y reanudar la siguiente dosis 6-8 horas despuésde la retirada del catéter epidural.

Si se produce un parto espontáneo, o si se precisacesárea urgente mientras que la paciente está condosis plenas de HBPM, el uso de sulfato de protami-na debe ser considerado si la última dosis de HBPMse dió dentro de las últimas 12 horas. La dosis es de1 mg/100 U anti Xa administrado en 15 minutos(50 mg de sulfato de protamina para 5.000-6.000 Uanti Xa de HBPM76).

En las gestantes que desarrollan trombocitopeniaInducida por heparina (TIH) y precisan mantener eltratamiento anticoagulante, se recomienda el usodel heparinoide Orgaran, antitrombótico eficaz, conpoca reactividad cruzada con la heparina y menorpotencial para producir recaída de TIH74.

No existen datos en la literatura acerca de la pre-vención de complicaciones gestacionales en muje-res portadoras de un trastorno trombofílico y asin-tomáticas.

En las pacientes deficitarias en AT-III, debe consi-derarse la utilización de concentrados de AT-III entorno al parto. En las portadoras de la mutaciónC677T MTHFR en forma homocigota, adecuadossuplementos de ácido fólico pueden, catalizando laremetilación de homocisteína en metionina, reducirlos valores plasmáticos de homocisteína y así dismi-nuir las pérdidas gestacionales relacionadas contrombosis62,67.

Tratamiento de las complicaciones gestacionalesen la trombofilia adquirida

Síndrome antifosfolípidoEl manejo de la gestación en mujeres diagnostica-

das de SAF está sujeto a debate y aún hay muy po-cos estudios prospectivos randomizados. Una de lasprincipales razones que mejoran el resultado de es-tas gestaciones, es una estrecha vigilancia obstétri-ca programar el momento del parto.



Como tratamiento farmacológico, la anticoagula-ción en sus distintas variedades es el tratamiento deelección frente a los esteroides, en otro tiempo am-pliamente preconizados. Las opciones terapéuticasactuales se relacionan a continuación:

1. El uso de aspirina a bajas dosis (75-80 mg/día)en la gestación asociada a SAF nunca se ha someti-do a un ensayo clínico randomizado, aunque existenvarios trabajos en los que ha demostrado ser eficaz,con un 71 % de gestaciones con éxito entre mujerescon pérdidas fetales de repetición y sin historia detromboembolias.

2. Heparina: se han mostrado eficaces tanto laHNF como la HBPM. Son aplicables las recomenda-ciones expresadas para la TH. El tratamiento debemantenerse hasta 3 meses tras el parto como profi-laxis.

3. Se ha referido una eficacia superior para lacombinación de aspirina con heparina74.

4. Anticoagulantes orales (ACO): atraviesan la pla-centa y son teratogénicos, por lo que deben ser evi-tados en el primer trimestre. El período de riesgo seencuentra entre las semanas 6.ª y 12.ª, por lo que laconcepción bajo ACO no es peligrosa siempre quesean reemplazados por heparina dentro de las dosprimeras semanas tras la falta menstrual. La asocia-ción con microcefalia y anomalías morfológicascuando se usa en el 2.º trimestre, está casi con segu-ridad asociada a sobredosificación materna y portanto fetal. Existe un riesgo significativo de sangradotanto materno (retroplacentario) como fetal (intra-cerebral) cuando se usa en el 3.º trimestre y particu-larmente después de la semana 36.ª Por todo ello,aunque algunas unidades usan ACO para trombo-profilaxis obstétrica durante los trimestres 2.º y 3.º,esto sólo se puede hacer bajo estrecha supervisión.

5. Inmunoglobulinas humanas: se han usado reciente-mente para tratar trastornos autoinmunes incluyen-do SAF. Actualmente su uso se limita a las situacio-nes en que los demás tratamientos (principalmenteheparina y aspirina) se han mostrado ineficaces74.

6. Glucocorticoides: se ha demostrado que su uso enla gestación se asocia con una significativa mor-bi-mortalidad materno-fetal a través de un elevadoporcentaje de partos prematuros (en gran parte debi-dos a rotura prematura de membranas) y abruptio pla-centae. Aunque inicialmente se utilizaron en combina-ción con heparina y con aspirina, se demostró recien-temente que las mejorías relacionadas con su uso sedebían en realidad al tratamiento antitrombóticoconcomitante8. En casos excepcionales, los glucocor-ticoides en cursos cortos, se precisan como parte deltratamiento anteparto por otras indicaciones comoun brote de LES o una PTI coincidente15,68,77.

7. Aféresis: con objeto de retirar el anticuerpo pa-tógeno. Se ha usado en el SAF catastrófico y se haconsiderado de uso experimental en las pérdidasgestacionales repetidas, pero no existen datos publi-cados sobre este método71.

Se debe enfatizar que a pesar del progreso obteni-do con los regímenes terapéuticos actuales, aún sepresentan complicaciones en un número sustancialde mujeres gestantes con SAF y embarazos con re-cién nacidos vivos (prematuridad), lo que sugiereque el tratamiento óptimo aún está por ser estable-cido15.

Trombocitemia esencialLa aspirina a bajas dosis es la droga más frecuen-

temente usada, aunque no se asegura un resultadofavorable en todos los casos. Si se presenta hemo-rragia espontánea, la aspirina generalmente se retiray el tratamiento de elección es el citorreductor, sien-do el interferón-� el fármaco más indicado72.

ConclusionesLos hallazgos de los estudios realizados sugieren

que las mujeres con complicaciones gestacionalesgraves, deben ser estudiadas para los marcadoresde trombofilia, incluso en ausencia de historia detromboembolia venosa (TEV). Debido a que estascomplicaciones tienden a recidivar, la presencia detrombofilia en estas mujeres puede ser una conside-ración importante en la planificación de futurasgestaciones9.

Aunque no son unánimes los criterios de identifi-cación de pacientes candidatas a estudios diagnós-ticos, en líneas generales se recomienda realizar unestudio de trombofilia tanto hereditaria como ad-quirida en mujeres con:

– Historia familiar o personal de trombosis venosa.– Preeclampsia grave o de presentación temprana.– CIR de repetición.– Pérdida fetal de repetición3,20,41,49,73,78.En conjunto, parece que la trombofilia familiar,

junto con la adquirida, surge como una nueva etio-logía de ciertas complicaciones gestacionales, aun-que aún no se ha determinado si va a proporcionaruna clarificación satisfactoria para una significativaproporción de mujeres con estas patologías. Noobstante, con la introducción de esta nueva etiolo-gía se presenta por primera vez una base científicapara la “teoría trombótica” de la pérdida fetal de re-petición, con lo que se proporciona un motivo ra-cional para la tromboprofilaxis79.

Los diversos trabajos actualmente en procesoaclararán en un futuro próximo numerosos interro-gantes que hoy quedan pendientes pues en las socie-dades desarrolladas, de baja natalidad y elevadaedad media de la población, la calidad de la medi-cina materno-fetal y el estudio de la enfermedadtromboembólica deben ser objetivos prioritarios.

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICAVENOSA Y EMBARAZOA. SANTAMARÍA, G. PEREA, J. MATEO, J.C. SOUTO

Y J. FONTCUBERTAUnitat d’Hemostàsia i Trombosi. Servei d’Hematologia.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

IntroducciónEn los últimos años, ha cobrado una especial re-

levancia la relación entre la enfermedad tromboem-bólica venosa (ETEV) en la mujer, sobre todo enedad fértil. Por esta razón, actualmente, a este bino-mio ETEV y mujer, ocupan un apartado especial enel campo de la trombofilia1. Hace aproximadamen-te 20 años, apenas sabíamos las posibles causas deesta enfermedad, tanto las hereditarias como lasambientales y por tanto no conocíamos el impactoque podía tener sobre la población. Pero reciente-mente se han identificado un gran número de causasde trombofilia, por lo que nuestro conocimiento so-bre esta enfermedad ha ido mejorando. La razón deeste creciente interés por la ETEV en la mujer, resideen la exposición a diferentes factores de riesgo detrombosis durante la edad fértil, como es la ingestade anticonceptivos orales y el embarazo2-10.

La trombofilia se define como una enfermedadcompleja, y por tanto es el resultado del efecto com-binado de los genes y los factores ambientales. Estainteracción es la que dará lugar a ETEV o no. Dadoque muchos de los factores genéticos que se cono-cen en la actualidad son relativamente comunes, asícomo los factores ambientales o adquiridos, es ne-cesario estudiar una posible interacción entre am-

bos y de esta forma conocer un posible efecto sinér-gico entre ellos. En el caso de la mujer existen dife-rentes estudios tanto familiares, como caso-control,en los que se ha evidenciado un efecto sinérgico en-tre las alteraciones de los factores de la coagulaciónque se produce durante el embarazo y puerperio, ylos factores genéticos. Dentro de estos defectos con-génitos de la coagulación, se conocen los siguien-tes: el déficit de antitrombina (AT), de proteínas S(PS) o C (PC), la mutación factor V Leiden (FVL), lamutación G20210A del gen de la protrombina(PT20210A), y la hiperhomocisteinemia moderada,cuya causa genética más frecuente es la homocigosi-dad para la mutación C677T del gen que codifica laenzima metilentetrahidrofolato reductasa11.

EpidemiologíaLa prevalencia de ETEV en el embarazo es alrede-

dor del 0,5 por 1.000 embarazos, que se correspon-de con una incidencia de 0,67 por 1.000 mujer-año.Si tenemos en cuenta la edad, en mujeres menoresde 35 años, la incidencia es 0,617 por 1.000 emba-razos y en mayores de 35 años, es de 1,216 por1.000. La incidencia es inferior a la incidencia glo-bal de la población general, que aproximadamentees de 1 por 1.000 por año. Ese hecho se explica porla edad media de las embarazadas, ya que es menora la de la población general. Cuando se estudia encomparación con un grupo de edad parecida, elriesgo es 10 veces superior1. En el Leiden ThrombofiliaStudy (LETS), el embarazo y el puerperio se asocia-ban a un aumento del riesgo de trombosis 4 y 14 ve-ces superior, respectivamente12. La mayoría de losestudios, también han encontrado un aumento de4 a 5 veces superior durante el postparto en relacióncon el embarazo12. Sin embargo, la incidencia deETEV durante el embarazo parecía estar relacionadacon la edad de la madre. Según estos estudios la in-cidencia en el postparto parece que es superior enmujeres mayores de 45 años (0,72 por 1.000 emba-razos) que en las mujeres menores de 35 años(0,42 por 1.000 embarazos). Recientemente tam-bién se ha publicado un estudio realizado por Mc-Coll et al, en el que se observa el doble de episodiosde trombosis durante el anteparto frente al postpar-to5. La incidencia de trombosis venosa profunda(TVP) fue de 0,5 por 1.000 (95 % IC 0,34-0,66) du-rante el período antenatal y de 0,21 por 1.000 (95 %IC 0,11-0,31) en el puerperio. La incidencia de trom-boembolia pulmonar (TEP) fue de 0,07 (95 % CI0,01-0,13) en el período antenatal, y de 0,08 (95 %CI 0,02-0,14) por 1.000 en el postparto5. En vista delas diferencias encontradas en los diferentes estu-dios, en cuanto a la incidencia de trombosis en elperíodo antenatal y postnatal, sólo es posible con-cluir que tanto durante el embarazo como en elpuerperio, existe un mayor riesgo de trombosis. Porello hacen falta más estudios para poder establecercual es el período del embarazo en el cual existe un



mayor de riesgo de trombosis, y de este modo, po-der establecer pautas de tratamiento y profilaxisadecuadas.

Embarazo como estado protrombótico:alteración de la hemostasia duranteel embarazo

En el embarazo se producen diferentes alteracio-nes fisiológicas que aumentan el riesgo de trombo-sis. Todos los factores implicados en el desarrollo dela trombosis de la ya conocida triada de Virchow: hi-percoagulabilidad, estasis venoso y daño vascular, sedan conjuntamente en la mujer cuando está emba-razada4,13. Las alteraciones del sistema hemostáticose traducen en un estado protrombótico. Se produ-cen incrementos de factores procoagulantes, comofactor von Willebrand, factor VIII, factor V, fibrinó-geno y el factor X. En cuanto al sistema fisiológicoinhibidor de la coagulación, hay un decremento dela proteína S libre y también se produce una resis-tencia adquirida a la proteína C activada5,14-16. Estoscambios también se acompañan de una disminu-ción de la fibrinólisis, por un aumento de los inhibi-dores de la activación del plasminógeno tipo 1 y 2.Kjelber et al15 en un estudio prospectivo en 48 mu-jeres embarazas, han observado que se produce unadisminución de la resistencia a la proteína C activa-da. Además también se evidenció, una discreta acti-vación de la coagulación, que se tradujo en un au-mento del fragmento F1 + 2 de la protrombina, la fi-brina soluble y el dímero D. En cuanto al resto deparámetros, el fibrinógeno, el factor VIII y los inhibi-dores tipo 1 y 2 del activador del plasminógeno au-mentaban durante el embarazo. La proteína S y elactivador tisular del plasminógeno disminuían,mientras que los niveles de proteína C permanecíanestables durante todo el embarazo. En otro estudio,llevado a cabo por Eichinger et al14, en el que secomparan los marcadores de hipercoagulabilidadentre mujeres portadoras de la mutación factor VLeiden y las no portadoras, describen que en ambosgrupos existía un aumento de la activación de lacoagulación y del sistema de la fibrinólisis, ya quese produce un aumento del fragmento F1 + 2 de laprotrombina, del complejo trombina-antitrombina,y del dímero D, mientras que el potencial endógenode formación de trombina permanecía estable du-rante todo el embarazo. No obstante, se observóun mayor aumento de dímero D en las portadorasdel FVL que en el resto de las mujeres estudiadas.Todos estos cambios que experimenta la mujer du-rante el embarazo son un reflejo de la preparaciónfisiológica que se producen en su organismo para elmomento del parto, pero dependiendo de diferentesfactores de riesgo adicionales, este cambio fisiológi-co protrombótico puede derivar en el desarrollo deun episodio de trombosis venosa en cualquier loca-lización, con riesgo incluso vital para la madre y/oel feto.

Factores de riesgo en el embarazoasociados al desarrollo de enfermedadtromboembólica venosa

Dentro de los factores de riesgo de ETEV, se debedistinguir entre los factores ambientales y los gené-ticos.

Factores de riesgo ambientales y/o adquiridosSe sabe que hay un aumento del riesgo de ETEV en

mujeres con edad avanzada, multíparas, obesidad,cesárea y en mujeres con complicaciones durante elembarazo como eclampsia, u otros2,17. Bernstein etal8, en un estudio retrospectivo, desarrollaron un sis-tema de puntuación para determinar el riesgo de de-sarrollar ETEV durante el embarazo en el que incluí-an la edad, la masa corporal, historia personal detrombosis, cirugía abdominal previa, enfermedadessistémicas activas y grupo sanguíneo. En este estu-dio, las mujeres con una puntuación alta, teníanmayor riesgo de desarrollar ETEV.

Según el Royal College of Obstetricians of the UK5, losfactores de riesgo clínicos, asociados a un aumentodel riesgo de trombosis son: Edad superior a 35 años,peso de la madre superior a 80 kg, pre-eclampsia,multiparidad (> 4 embarazos), infección, enferme-dades importantes intercurrentes, cesárea electiva ourgente, intervenciones quirúrgicas abdominales pre-vias, presencia de varices, enfermedad tromboembó-lica previa e historia familiar (parientes de primer gra-do) de tromboembolia venosa.

Mc Coll et al5, en un estudio retrospectivo en elque recogieron información de 72.000 embarazos,estableció la prevalencia de episodios de ETEV enfunción de los factores de riesgo clínicos. De las50 mujeres que presentaron trombosis, el 36 % noasociaban ningún factor de riesgo clínico, el 24 %asociaban 1 factor de riesgo, el 26 % asociaban 2 fac-tores clínicos de riesgo trombótico y el 14 %, 3 o másfactores de riesgo clínicos. El 20 % tenían historia fa-miliar previa de ETEV. Se detectó en un 24 % de lasmujeres causas de trombofilia congénita (incluyendodéficit de antitrombina, proteína C y síndrome anti-fosfolípido). Pero en un 28 % de los casos, no se en-contró ningún factor de riesgo ni clínico ni congéni-to conocido (la PT20210A no fue estudiada).

Recientemente, Lanska et al18, han realizado unestudio para identificar los posibles factores de ries-go de accidentes cerebrales vasculares (ACV) y detrombosis venosa intracraneal en el período del par-to y el puerperio. En una muestra de 1.405.015 par-tos, estimaron un riesgo de 13,1 casos de ACV en elperíodo del parto y de 11,6 casos de trombosis ve-nosa intracraneal en el período del parto, por cada100.000 embarazos. Los factores de riesgo intensa-mente asociados a los ACV en el parto y puerperio,fueron la hipertensión, el parto mediante cesárea ylos trastornos hidroelectrolíticos. En el caso de latrombosis venosa intracraneal, en ambos períodosdel parto, los factores de riesgo más importantes



fueron el parto mediante cesárea, la hipertensión ylas infecciones.

Síndrome antifosfolípido primario y secundarioLa presencia de anticuerpos antifosfolípidos o an-

ticoagulante lúpico, tanto en el síndrome primariocomo el secundario, se asocia a diferentes cuadrosclínicos como trombocitopenia, abortos de repeti-ción y tromboembolia venosa y arterial recurren-te19-20. Es una de las causas más frecuente de trom-bofilia adquirida19. En una revisión retrospectiva de61 pacientes con antifosfolípidos positivos realizadapor Knirc-Barrie et al21, observaron que no existíandiferencias en cuanto a la incidencia de trombosisarterial o venosa entre pacientes con síndrome anti-fosfolípido primario o secundario. En un 30 % delos casos, el desarrollo de ETEV estaba asociado alembarazo y puerperio.

En general, el embarazo produce un aumento delriesgo de presentar tromboembolia tanto venosacomo arterial en las mujeres con antifosfolípidos. Lalocalización puede ser inhabitual. Se han descritocasos de trombosis de la arteria mesentérica supe-rior22, trombosis de senos venosos sagitales supe-riores20, enfermedad cerebral arterial asociada a em-barazos molares23. Por ello, es preciso sospechar lapresencia de anticuerpos antifosfolípidos en mujeresque durante el embarazo o el puerperio presentanepisodios de tromboembolia en localizaciones in-habituales. En el caso de las mujeres con síndromeantifosfolípido primario o secundario, se debe teneren cuenta que el embarazo es un factor de riesgomás para desarrollar ETEV, por lo que se debe reali-zar tromboprofilaxis, aunque todavía no existe con-senso en cuanto a las pautas a seguir24,25.

Factores de riesgo genéticosAproximadamente se conocen cerca del 50 % de

las causas de ETEV. Dentro de estas causas se en-cuentran, la deficiencia de antitrombina, PC y PS ylas mutaciones FVL, la PT20210A y la homocigosi-dad para la mutación C677T de la enzima metilen-tetrahidrofolato reductasa1,4-6,11,12,26-41.

En la tabla 1 se resumen los resultados obtenidosen los últimos estudios caso-control realizados.

Greer4, en un trabajo de revisión, resume el riesgo deETEV durante el embarazo entre las mujeres con trom-bofília26-31. El riesgo de trombosis durante el embara-

zo en mujeres con déficit de AT, se encuentra entre el32 % y el 44 %. Las mujeres con déficit de proteína S,el riesgo de trombosis durante el embarazo, es del3-10%, y en el puerperio, entre el 7-19%. Las mujerescon déficit de proteína C el riesgo de trombosis aso-ciado al embarazo se encuentra el 0-6 % durante elperíodo antenatal, mientras que en el puerperio el ries-go se encuentra entre el 7-22%. En un estudio realiza-do por Hough et al28, en el que estudió 43 mujeres conla mutación FVL pertenecientes a familias con historiade ETEV, observó una incidencia global de trombosisrelacionada con el embarazo del 14%. En otro estudiorealizado por Bokarewa et al30, se observó que en el78% de las mujeres que habían presentado ETEV du-rante el embarazo presentaban resistencia a la proteí-na C activada, mientras que el genotipo factor V Lei-den sólo se detectó en el 46% de estas mujeres.

En el estudio de Grandone et al33, (42 casos y 213controles), las portadoras del FVL presentaban unriesgo 16 veces superior ETEV (OR 16,3 [IC95 %4,8-54,9]), las portadoras de la PT20210A una OR de10,2 (IC 95% 4-25,9), y una OR de 2,1 (IC 95% 1-4,5)las mujeres homocigotas para la mutación C677T dela MTHFR. La OR de las tres mutaciones combinadas,frente a los controles fue de 5,2 (IC 95% 4,9-19,6).

Mc Coll et al5, establecen un riesgo de trombosis du-rante el embarazo para una mujer portadora del FVLde 1 entre 437, de 1 entre 2,8 en mujeres con deficien-cia de antitrombina tipo I, 1 en 42 en las mujeres conel déficit antitrombina tipo II, y de 1 en 113 en aquellascon déficit de PC. En su casuística no detectaron nin-gún caso de déficit de PS, así como también encontra-ron una baja prevalencia de portadoras de la muta-ción FVL. Ambos hechos los justifican por el hecho deno poder obtener muestra de todos los casos de ETEVy por una menor prevalencia de dicha mutación en sumedio. En otro reciente estudio, Mc Coll et al38, en unapoblación de 50 mujeres no seleccionadas con ETEVdurante el embarazo, establecieron una OR de 4,4 (IC95 % 1,2-16) para las portadoras de la PT 20210A,una OR de 4,5 (IC 95% 2,1-14,5) para las portadorasdel FVL y una OR de 0,45 (IC 95 % 0,13-1,4) para lashomocigotas para la mutación C677T del gen de lametilentetrahidrofolato reductasa.

Así mismo, Gerhardt et al36, en el análisis de re-gresión logística multivariante de una muestra de119 mujeres con ETEV en el embarazo y 233 contro-les, en el que se incluyeron todos los déficits trom-


Tabla 1. Incidencia de ETEV durante el embarazo y puerperio, según los diferentes factores de riesgo hereditarios

FVL PT20210A AT PS PC MTHFR

Greer IA4 14 % No 32-44 % 3-19 % 7-22 % NoMcColl et al5 8 % – 12 % Ningún caso 2 % NoGerhardt et al35 43,7 % 16,9 % 6,7 % 12,4 % 14,2 % 9,6 %Montagud et al41 – – 15-39 % 0 % 4,5-14 %Grandone et al32 23,8 % 31 % 2,4 % – 2,4 % 28,6 %


bofílicos hereditarios conocidos, incluso la mutaciónPT20210A y el genotipo 677TT MTHFR, sólo el FVL(RR 6,9 [IC 95% 3,3-15,2]), las portadoras de la mu-tación PT20210A (RR 9,5 [IC 95 % 2,1-66,7]) y el dé-ficit de antitrombina (RR 10,4 [IC 95 % 2,2-62,5])fueron identificados como factores de riesgo inde-pendientes predictivos de ETEV en el embarazo. Noencontraron diferencias significativas en la prevalen-cia de los diferentes factores hereditarios en las mu-jeres que presentaron ETEV en el embarazo en com-paración con el puerperio. Sin embargo, el genotipo677TT MTHFR se asociaba a un aumento de la pre-valencia de ETEV relacionado con el puerperio (30 %frente al 8,8 % en el embarazo, p < 0,04). Tampocoobservaron diferencias en cuanto a la prevalencia oal riesgo relativo de ETEV en los diferentes factoreshereditarios entre las mujeres con parto vaginal y lasmujeres con parto mediante cesárea.

La presencia de la mutación PT20210A, el déficitde antitrombina y de proteína S, y ser portadora devarios déficit combinados, aumentaban el riesgo depresentar tromboembolia de repetición. Una de lasnovedades de este estudio, ha sido establecer losvalores predictivos positivos de los diferentes facto-res de riesgo hereditarios, que indican la probabili-dad de desarrollar trombosis por embarazo y puer-perio. La incidencia de ETEV fue de 1 episodio detromboembolia por 1.500 embarazos. En la tabla 2se describen los valores predictivos positivos signifi-cativos calculados mediante análisis multivariante.

En un estudio reciente, realizado por Pabinger etal, se ha establecido el riesgo de trombosis asociado

al embarazo en mujeres homocigotas para el FVL.Durante el embarazo, estas mujeres presentaron unaumento significativo de ETEV en un 4,2% y del 4,7%tras el parto o el puerperio, respectivamente32.

En un estudio familiar, Simione et al34, establecie-ron la incidencia de ETEV en relación con la presen-cia o ausencia de un defecto hereditario y períodosde riesgo de desarrollar trombosis, en los que se in-cluye el embarazo. En las mujeres con déficit de AT,PC y PS la incidencia fue de 4,1 % (IC 95 % 1,7-8,3)con un RR 8,2 (IC 95 % 1,2-184). En las portadorasdel FVL, la incidencia fue de 1,9 % (IC 95 % 0,4-5,5) yel RR, 4,2 (IC 95 % 0,5-148).

En un estudio multicéntrico familiar español, don-de se incluyeron como factores hereditarios, los dé-ficit de AT, PS, PC, plasminógeno, el cofactor II de laheparina y las disfibrinogenemias, se observó un20 % de ETEV asociados al embarazo35.

Montagud et al, establecieron la incidencia detrombosis durante el embarazo en mujeres con trom-bofilia. La incidencia de trombosis para el déficit deAT fue del 39% durante el embarazo frente a un 15%durante el puerperio. En las mujeres con déficit de PC,la incidencia de ETEV fue del 4,5 % durante el emba-razo y del 14 % en el puerperio. Para las mujeres condéficit de PS y plasminógeno, la incidencia de trom-bosis durante el embarazo y puerperio fue nula41.

La tromboflebitis superficial, también forma partedel espectro de la enfermedad tromboembólica. En re-cientes estudios42 se ha establecido un aumento delriesgo de desarrollar tromboflebitis superficial en mu-jeres embarazadas con trombofilia hereditaria. Enotro estudio, Mc Coll et al43, observaron una inciden-cia de 0,68 por 1.000 embarazos (IC 95% 0,48-0,88),siendo en la mayoría de los casos durante el puerpe-rio (0,54/1.000 embarazos). Sin embargo, al buscardefectos hereditarios en estas mujeres sólo una deellas era portadora heterocigota del FVL. Por ello, pa-rece que se necesitan nuevos estudios para establecerla importancia de los factores genéticos durante el em-barazo en el desarrollo de tromboflebitis superficial.

En nuestro centro, entre el año 1998 y mayo delaño 2000, se han presentado 39 episodios de ETEVdurante el embarazo y puerperio, en 35 mujeres. Elrango de edades oscilaba entre 21 y 42 años. En to-das ellas se estudió la presencia de los diferentes fac-tores de riesgo hereditarios conocidos y anticuerposantifosfolípidos. Los resultados se exponen en la ta-bla 3. Veintiocho mujeres presentaron TVP, de lascuales 12 también se asociaron a TEP. Dos episo-dios de TEP fueron espontáneos y 9 mujeres presen-


Tabla 2. Valores predictivos positivos (VPP) de los diferentes factores de riesgo hereditarios (FRH)

Ningún FRH FVL PT20210A AT PC FVL + PT20210A

VPP 0,03 % 0,25 % 0,5 % 0,4 % 0,1 % 4,6 %IC95 % (0,02-0,04) (0,2-0,3) (0,3-0,8) (0,3-0,6) (0,04-0,13) (2,6-8,2)

Tabla 3. Episodios de ETEV durante el embarazoy puerperio en nuestro Centro, entre 1998 y mayo-2000

TVP TEP 1.º/2.º TFS (n = 28) (n = 16) (n = 9)

Inexplicada 12** 2/4 5FVL 4** 0/4 1PT20210A 4** 0/2 2Hiperhomocistinemia 1** 0/1 NoAT No No 1AAF 3** 0/1 NoAAF + FVL 1** No NoFVL + PT20210A 1** No NoPT20210A + AT 2** 0/2 No

*1 episodio de trombosis venosa profunda en plexos ováricos y 2 TVPen senos longitudinales cerebrales.**1 episodio de trombosis venosa profunda en plexos ováricos.


taron tromboflebitis superficial. Cuatro mujeres pre-sentaron 2 episodios de ETEV, una de ellas era por-tadora del FVL y otra mujer era portadora de la mu-tación PT20210A y además un déficit de AT. Lasotras 2 eran inexplicadas. Dieciocho mujeres teníanhistoria familiar positiva de ETEV.

DiagnósticoEl diagnóstico de trombosis venosa profunda, so-

bre todo en extremidades inferiores, como trombo-embolia pulmonar, es difícil durante el embarazo, yrequiere un alto índice de sospecha. La localizaciónmás frecuente es en la extremidad inferior izquierda,(85 % de los casos de TVP), sobre todo en las venasiliofemorales (72 %), y en la mayoría de los casos seasocia a TEP. Los síntomas pueden interpretarseerróneamente como dolor abdominal, sobre todoporque en la mayoría de los casos las mujeres refie-ren dolor en flancos abdominales acompañado defiebre y leucocitosis. En el caso del TEP, la sintoma-tología puede confundirse con síntomas propios dedesarrollo del embarazo normal (cansancio, dis-nea), ya que en la mayoría de los casos, los émbo-los proceden de las venas pélvicas, por lo que laspiernas no presentan signos de TVP. También se ten-drá que pensar en localizaciones inusuales, como latrombosis de venas ováricas postparto37 y la trom-bosis de senos longitudinales18,44-47. La elevacióndel dímero D, durante el embarazo, puede no estarrelacionada con el desarrollo de TVP. Por ello, en pa-cientes con factores de riesgo para desarrollar ETEVo en presencia de síntomas sugestivos de ETEV sedebe intentar realizar un diagnóstico objetivo, me-diante gammagrafía de ventilación-perfusión,eco-Doppler venoso, venografía y otros, ya que elriesgo de irradiación materno-fetal es mínimo1,47.Sin embargo, si la sospecha es alta, pero no se pue-de confirmar por métodos objetivos, se debe iniciarel tratamiento con heparina y volver a realizar laspruebas a los 7 días, y si las pruebas continúan sien-do negativas, retirar el tratamiento37.

Tratamiento y tromboprofilaxisdurante el embarazo

El tratamiento anticoagulante está indicado du-rante el embarazo tanto como tromboprofilaxiscomo en casos de ETEV establecida. A pesar de laexperiencia ya acumulada, todavía existen cuestio-nes sin resolver en cuanto a la pauta de tratamien-to, el fármaco a elegir, las posibles complicaciones yefectos secundarios.

Los anticoagulantes orales atraviesan la placentay pueden producir embriopatías, como hipoplasianasal, alteraciones óseas, alteraciones del sistemanervioso central, y otras. El período de mayor ries-go se produce entre la 6.ª y 12.ª semana de gesta-ción, este riesgo es muy inferior durante las 1as seissemanas. En el último mes, los anticoagulantesorales se deben evitar por el riesgo de producir

complicaciones de sangrado perinatal para la ma-dre y el niño, en caso de que se presente el parto.Por ello, la heparina no fraccionada (HNF), y lasheparinas de bajo peso molecular (HBPM),segúnlos últimos estudios ya realizados, son el tratamien-to de elección, ya que no atraviesan la placenta. Encuanto al tipo de heparina, tanto con la HNF comocon las HBPM, se han realizado diversos estudiospara intentar establecer la seguridad y eficacia deambas durante el embarazo1,10,47-53. Basándose enlos resultados de estos estudios, las HBPM pare-cen tan eficaces y seguras como la HNF. Además,las HBPM tienen ciertas ventajas, como un menorriesgo de trombocitopenia inducida por la hepari-na, la administración de una sola dosis diaria, tam-poco necesitan monitorización del tratamiento yademás hay un menor riesgo de osteoporosis se-cundaria a su uso.

Trombosis venosa profunda y tromboemboliapulmonar durante el embarazo

El tratamiento de la fase aguda se puede iniciarcon HNF endovenosa a dosis terapéuticas durante3-5 días, efectuando controles biológicos para man-tener el APTT en el rango terapéutico, o bien, iniciarel tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas segúndosificación y esquemas terapéuticos recomendadosen los diferentes estudios que se han realizado. Du-rante el resto del embarazo se recomienda utilizarHBPM, sin necesidad de monitorización del trata-miento37 y sólo en casos especiales utilizar la hepari-na cálcica subcutánea, ya que este tipo de heparinaprecisa monitorización de APTT para mantener en elrango terapéutico1. Existe controversia en cuanto alriesgo de presentar hematomas epidurales en rela-ción a la utilización de heparina (HNF y HBPM) adosis profilácticas y la anestesia epidural en el mo-mento del parto37,51-56. Aunque no existe evidenciacientífica avalada por ningún estudio diseñado paraestablecer la incidencia de hematomas epiduralesrelacionados con este tipo de anestesia y las diferen-tes heparinas, se recomienda, si es posible, evitar laanestesia epidural en el pico máximo de concentra-ción en sangre de la HBPM al menos 4-6 horas, y enla HNF a las 2-3 horas. Otra posibilidad sería neu-tralizar las heparinas con sulfato de protamina. Si setrata de HNF se consigue una neutralización total, sies una HBPM, se neutraliza toda la actividad anti-IIa,pero sólo se neutraliza el 30 % de la actividad anti-Xade la HBPM37. En el caso de presentar una reacciónadversa a la heparina, como la trombocitopenia in-ducida por la heparina tipo II, se individualizará encada caso la actitud a tomar, y si la gestante se en-cuentra entre la semana 16 a la 36 se podrán utilizaranticoagulantes orales durante ese período. A partirdel momento del parto, se recomienda realizar tra-tamiento anticoagulante durante 3 meses, bien conanticoagulantes orales, ya que no se secretan por laleche materna, o con HBPM.



Sólo en situaciones de alto riesgo vital para la ma-dre, como en los casos de TEP masivo bilateral conshock cardiogénico, está indicada la utilización de fi-brinolíticos, dado el riesgo de muerte fetal.

En el caso de las mujeres con déficit de antitrom-bina, se deberá administrar, mientras esté en trata-miento con heparina, concentrados de antitrombinapara garantizar niveles superiores al 80 % (la dosisinicial es de 50 UI/kg y posteriormente según con-troles de niveles de antitrombina, aproximadamen-te 1.000 UI/24-48 h).

Tromboprofilaxis durante el embarazo

En gestantes sin antecedentes personales ni familiaresNo es necesario realizar ningún tipo de profilaxis,

siempre que el parto sea vaginal.En caso de cesárea, se aconseja la pauta de profi-

laxis conocida como de bajo-moderado riesgo, me-diante la administración de HBPM. Por ejemplo, lasiguiente pauta: HBPM sa dosis de bajo-moderadoriesgo entre las 10-12 horas antes de la cesárea y alas 12-24 horas de la punción espinal. Se puede con-tinuar con una dosis diaria hasta la completa movi-lización de la paciente.

Gestación en pacientes con antecedentes trombóticos,sin trombofilia conocida

ETEV relacionada con gestaciones previas. Se reco-mienda anticoagulación durante todo el embarazo ypuerperio. La pauta a seguir consiste en (pauta A):

– Embarazo: durante todo el embarazo administrarHBPM a dosis terapéuticas, hasta el momento del par-to. Opcionalmente se puede utilizar, las dos últimassemanas, HNF cálcica cada 12 horas subcutánea, adosis terapéuticas, por la facilidad de neutralizarla consulfato de protamina al inicio del trabajo del parto.

– Conducta durante el parto: neutralizar la dosis de he-parina no fraccionada si es necesario, con sulfato deprotamina. Si utiliza HBPM, esperar entre 4-6 horas omás, dependiendo de la hora en que se haya adminis-trado la HBPM, para realizar la anestesia epidural, einiciar heparina sódica a dosis de 100-200 UI/kg/díaen perfusión continua durante 24-48 horas.

– Puerperio: a partir del 3.º-5.º día iniciar anticoa-gulación oral (INR 2-3) durante 3 meses, o bien,HBPM a dosis terapéuticas durante 3 meses.

ETEV no relacionada con gestación previa. Se reco-mienda descoagulación con HBPM a dosis terapéu-ticas el último mes de embarazo y anticoagulaciónoral durante los tres meses del puerperio (INR 2-3).

Gestación en mujeres con antecedentes de trombofíliahereditaria o adquirida.

Antecedentes de ETEV en gestantes con trombofiliahereditaria o adquirida.

– Déficit congénitos de proteína S, proteína C, mutaciónFVL y mutación PT20210A o síndrome antifosfolípido: se re-

comienda la misma pauta de la ETEV en gestacionesprevias sin antecedentes de trombofília. (En los pasosde heparina a anticoagulantes orales debe realizarsecon especial precaución en los déficits de PC y PS, porel riesgo de recidiva trombótica o necrosis cutánea).

– Déficit de antitrombina, independiente de la historiaprevia de trombosis: se recomienda la misma pauta,pero durante el 1.er trimestre es conveniente iniciar laprofilaxis con HNF cálcica y realizar controles deAPTT para descartar resistencias a la heparina. Si secomprueba la ausencia de resistencia a la heparinaconvencional, se puede cambiar a HBPM por la ma-yor comodidad. Durante el parto y el postparto,mientras esté en tratamiento con heparina, debenadministrarse concentrados de antitrombina paragarantizar niveles de antitrombina superiores a 80 %(según la dosificación ya comentada anteriormen-te). En caso de constatarse resistencia a la hepari-na, o si los niveles de AT son < 30 %, deberá admi-nistrarse durante el primer trimestre y el último mesde gestación, concentrados de AT para mantener ni-veles superiores a 80 %.

Gestación en pacientes con antecedentes de trombo-filia hereditaria o adquirida sin antecedentes de ETEVprevia.

– Déficit congénitos de proteína C, proteína S tipo I, por-tadora heterozigota del FVL y PT20210A: se recomien-da anticoagulación con HBPM a dosis terapéuticasdurante el último mes de gestación, y anticoagula-ción oral durante los 3 meses del puerperio.

– Déficit de proteína S tipo III o síndrome antifosfolípidocon titulo bajo de anticuerpos: Se recomienda profilaxisel último mes de embarazo y el primer mes del puer-perio con HBPM cada 24 horas, según pautas dealto riesgo.

– Síndrome antifosfolípido con título alto de anticuerposo con historia de pérdidas fetales: durante la gestación serecomienda ácido acetilsalicílico 125 mg/día, en elcaso de existir historia de pérdidas fetales, y HBPMsegún pauta de alto riesgo hasta el parto. En el par-to, HBPM a dosis de riesgo bajo-moderado, y trasel parto continuar durante un mes con HBPM segúnpauta de alto riesgo.

– Portadora homozigota de la mutación FVL: se reco-mienda realizar la pauta A.

– En el caso del genotipo C677T MTHFR: no existe to-davía ningún estudio sobre el riesgo de trombosis nilas pautas de tromboprofilaxis ni tratamiento. Noobstante, se recomienda realizar profilaxis el últimomes de embarazo y el primer mes del puerperio conHBPM cada 24 horas, según pautas de alto riesgo.

Manejo durante el embarazo en mujeres en tratamientoanticoagulante indefinido (prótesis metálicas cardiacas,trombosis de repetición)

Dado el riesgo de embriopatía entre la 6.ª y 12.ªsemana, en cuanto se verifique el embarazo, se debeiniciar tratamiento con heparina, y seguir la pauta A.



Situaciones especiales durante el embarazoAproximadamente entre un 1-5% de los embarazos

presenta complicaciones graves, como pre-eclampsiagrave, abruptio placentae, muerte fetal intraúterina, y re-tardo del crecimiento fetal. Estas complicaciones seasocian a trombosis de las arterias intervellosas y es-pirales y como consecuencia de ello la circulación ma-terno-fetal es inadecuada. Por tanto en los últimosaños, paralelamente al incremento del conocimientogenético de las causas de la trombosis, se han reali-zado estudios para establecer la relación entre lascausas conocidas de trombosis y este tipo de compli-caciones del embarazo39,40.

En un estudio realizado por Kupferminc et al40,observaron que en las mujeres con complicacionesobstétricas existía un incremento de la incidencia delas mutaciones y por tanto una mayor predisposi-ción a problemas trombóticos En este estudio de ca-sos-controles, comparando 110 mujeres con com-plicaciones obstétricas con 110 mujeres con emba-razos normales, se registró:

– La mutación FVL se detectaba en el 20 % de lasmujeres con complicaciones frente a un 6 % de losembarazos normales (p < 0,003).

– La mutación PT20210A, en el 10 % frente al 3 %(p < 0,03).

– La mutación C677T MTHFR, en el 22 % frenteal 8 % (p < 0,005).

– Déficit de PS, PC, AT y anticuerpos antifosfolí-pido en el 13 % frente al 1 % (p < 0,001).

La prevalencia global de todas las mutaciones fuede un 52 %. Los autores concluyen que se debe rea-lizar un cribado de las causas conocidas de trombo-fília en las mujeres con complicaciones obstétricasseveras, tanto por la predisposición a episodios detrombosis, como por la alta recurrencia de estascomplicaciones obstétricas. Por ello, en algunos es-tudios se recomienda realizar tromboprofilaxis conHBPM en mujeres con trombofilia y antecedentes decomplicaciones obstétricas, para evitar el riesgo derecurrencias39.

ConclusionesLa TVP y el TEP es una de las causas más impor-

tantes de morbi-mortalidad durante el embarazo. Seconocen diversos factores de riesgo tanto adquiri-dos como hereditarios. Dada la alta prevalencia defactores genéticos asociados a trombosis durante elembarazo, en mujeres con antecedentes personaleso familiares de trombosis, o bien con antecedentesde complicaciones obstétricas graves, se debería rea-lizar un cribaje de las causas conocidas de trombo-fília. De esta manera, sería posible identificar las mu-jeres de alto riesgo de desarrollar ETEV relacionadacon el embarazo, y así poder realizar pautas detromboprofilaxis adecuadas para cada grupo deriesgo. La HNF, y sobre todo las HBPM, siguen sien-do los fármacos de elección en el tratamiento ytromboprofilaxis durante el embarazo, aunque aún

se necesitan más estudios para establecer el tipo deheparina más eficaz y segura.

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ANTICONCEPTIVOS ORALESY RIESGO TROMBOEMBÓLICOJ. AZNAR, Y. MIRA, A. ESTELLÉS Y A. VAYÁHospital La Fe. Valencia.

Los anticonceptivos orales (CO) son unos de losfármacos más ampliamente estudiados en relacióncon sus acciones en la población normal. La asocia-ción entre los CO y el tromboembolia venosa (TEV)fue detectada ya a principio de los años 60, demos-

trándose en aquellos estudios, y los muy ampliosposteriormente realizados, que los CO aumentan elriesgo de accidentes trombóticos, tanto arterialescomo venosos1-10, habiendo sido asociados a infar-to de miocardio2,8,11-13, accidentes cerebro-vascula-res4-16, trombosis de los senos venosos cerebra-les17-18, tromboembolia venosa3,4,7,9,10,19,20.

La acción protrombótica de los CO está ligada amodificaciones de la hemostasia21,22, que en gene-ral son moderadas, ya que raramente, las alteracio-nes de los distintos factores de la coagulación, se-cundarias a la ingesta de CO, sobrepasan los lími-tes de la normalidad. Dichas alteraciones se centranfundamentalmente en incrementos del fibrinógeno,factor X, protrombina, factor VII y factor VIII23-29.Los CO también afectan a los inhibidores fisiológi-cos de la coagulación, favoreciendo disminucionesde la proteína S, proteína C y antitrombina30,33.

En cuanto a su mecanismo de acción, parece queesta directamente relacionado con su contenido enestrógenos, así como con la dosis y potencia andro-génica del gestágeno, ya que el riesgo de eventostromboembólicos se duplica cuando el contenidode estrógenos supera los 50 �g por comprimido. Porello, se ha reducido la concentración estrogénica delos CO, utilizándose en general CO con concentra-ción de estrógenos no superior a 30 �g. A la vez,también se utilizan prosgestágenos con menor acti-vidad androgénica, como son el desogestrel, gesto-deno o norgestimate. A este tipo de CO se les deno-mina de tercera generación. Sin embargo, los COde tercera generación, que en efecto parecen pro-mover menos problemas arteriales vasculares, a lavez que también menos alteraciones del metabolis-mo lípidico33,34, parece que aumentan el riesgo detromboembolia venosa5,8,35-38. Este efecto trombo-embólico venoso es más manifiesto en los que con-tienen desogestrel que en los que contienen gestode-ne39-42. Por todas estas circunstancias, la utilizaciónde los CO de tercera generación ha suscitado, enlos últimos años, una viva polémica sobre la conve-niencia o no de su utilización, y sobre sus posiblesventajas con respecto a los CO de segunda genera-ción. Consecuentemente, parece de interés revisarel problema de los accidentes tromboembólicos quepueden darse en las mujeres que toman CO, dadoque éstos son cada día más usados, pues actual-mente, alrededor del 15 % de las mujeres que utilizanun procedimiento artificial para regular su fertilidad,lo hacen por medio de CO.

Por otro lado, recientemente se han descrito nue-vos factores congénitos de riesgo trombótico, espe-cialmente el FV Leiden43 y la mutación de la pro-trombina G20210A44, habiéndose confirmado queambos están asociados a un incremento de riesgotromboembólico44-47. A la vez, también se ha com-probado que cuando en las mujeres se asocian algu-nos de estos factores congénitos de riesgo trombóti-co con los CO, el riesgo de trombosis se incrementa



sustancialmente48-53. En efecto, y de una forma ge-neral, utilizando datos medios de la literatura, sepodría decir que, si se considera como 1 el riesgotromboembólico de una mujer sana, para las usua-rias de CO de 2.ª generación este riesgo sería de 4, ypara las de 3.ª generación de 9. Por otro lado, laspacientes heterocigotas para el FV Leiden, sin utilizarCO, incrementan su riesgo trombótico hasta 8 vecesy las homocigotas hasta 80. Para las pacientes queutilizan CO de 2.ª generación y son heterocigotaspara el FV Leiden, el riesgo tromboembólico se in-crementa hasta 15 veces, y si el FV Leiden se asocia alos AO de 3.ª generación, este riesgo puede aumen-tar hasta 40 veces. Si se diera la asociación entrepacientes homocigotas para el FV Leiden y CO de 2.ªgeneración, circunstancia muy infrecuente, el riesgopodría incrementarse hasta 150 veces y hasta400 veces si los CO son de 3.ª generación. En casode que coexistan CO de 3.ª generación y dispro-trombinemia G20210A, el incremente de riesgotrombótico en mujeres sanas podría incrementarsehasta 150 veces. Es decir, parece claramente esta-blecido que la unión de CO y factores congénitosde riesgo trombótico, incrementa significativamen-te el riesgo de trombosis.

Según nuestros propios datos de un reciente estu-dio54 en el que se incluyen 84 mujeres con TVP y uti-lización de CO, el riesgo trombótico, se incrementa3,5 veces (95 % CI, 1,5-8,2) con respecto a un gru-po de mujeres sanas, de edad similar, pero que noingieren CO. De las 84 mujeres incluidas en este es-tudio, 60 (71,4 %), no presentaban ningún factorcongénito de riesgo trombótico. Las 24 restantespresentaban algún factor congénito de riesgo trom-bótico, y de ellas, 18 tomaban algún tipo de CO. Esdecir, el porcentaje de mujeres que tomaban CO y ala vez padecían algún factor congénito de riesgotrombótico, en el grupo de 84 mujeres con acciden-tes tromboembolicos, era del 21,4 %, en contrapo-sición a ninguna en el grupo de 89 controles sanos(p < 0,002). De estas 24 mujeres, 5 tenían la muta-ción G20210A de la protrombina (6,0 % del totalde las 84 mujeres) y 9 el factor V Leiden (14,3 %). Delas 37 que tomaban CO, 2 (5,4 %) tenían una pro-trombina G20210A y 9 (24,3 %) el factor V Leiden.Estos datos confirman que las usuarias de CO mues-tran un riesgo incrementado de padecer accidentestromboembólicos, y que este riesgo se incrementasignificativamente cuando se combinan CO y facto-res congénitos de riesgo trombótico.

Un aspecto menos evaluado en relación con el ries-go trombótico en las mujeres que toman CO, son lascaracterísticas clínicas de los accidentes trombóticosque en ellas pueden darse. En un reciente trabajo55,nosotros hemos evaluado esta circunstancia en ungrupo de 44 mujeres con trombosis venosa, que to-maban CO, comprobando que el factor V Leiden es-taba presente en el 19 % de ellas y la protrombinaG20210A en el 17%. En el 39% de estas pacientes, el

CO fue el único factor de riesgo trombótico. En el81% de las mujeres tomando CO de 3.ª generación, elCO fue el único factor de riesgo tromboembólico cir-cunstancial, siendo este porcentaje del 57 % en lasque tomaban anticonceptivos de 2.ª generación. En elconjunto de las mujeres estudiadas, el accidentetromboembólico ocurrió a los 18,6 meses de inicia-do el tratamiento con CO. Este tiempo fue más cor-to en las que tomaban CO de 3.ª generación con res-pecto a las que los tomaban de 2.ª (14,5 ± 11,5 fren-te a 21,2 ± 31,0). Pero el hallazgo más significativofue, que en las mujeres portadoras de factor V Leiden,el accidente trombótico ocurrió a los 6,2 ± 4,0 me-ses de iniciar la ingesta de CO, período mucho máscorto que en las que tenían la protrombina G20210A(17,2 ± 12,7), o las que no tenían ningún factor con-génito de riesgo trombótico (19,3 ± 27,8).

En general, nos parece, que aunque la prevalenciade accidentes trombóticos en mujeres que ingierenCO, en cifras absolutas, es baja, el hecho de que setrate de mujeres jóvenes incrementa la importanciaclínico-social de estos accidentes vasculares. Porello, a nuestro juicio, debe seguir abierta la preguntasobre si es o no conveniente realizar una evaluaciónanalítica de factores congénitos de riesgo trombóti-co previamente a la utilización de CO. En nuestraopinión, ya que el factor V Leiden tiene una elevadaprevalencia en la población normal (2-5 %), y tam-bién a que el riesgo trombótico de su asociación conlos CO es muy superior al de la protrombinaG20210A, a la vez que su determinación biológica esfácil, económica y eficaz, no parece ilógico que sepueda proponer su evaluación antes de iniciar porprimera vez la ingesta de AO57. Sin embargo, estaevaluación no parece justificada para el resto de fac-tores congénitos de riesgo trombótico.

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TERAPIA HORMONALSUSTITUTIVA Y MODIFICACIONESDE LA HEMOSTASIAA. ESTELLÉS1, C. FALCÓ1, F. ESPAÑA1 Y J. AZNAR2

1Centro de Investigación. 2Departamento de BiopatologíaClínica. Hospital La Fe. Valencia.

IntroducciónLa menopausia supone un estado de disminución

estrogénica que origina una serie de cambios, tantoen el perfil lipídico como en el flujo sanguíneo y en lahemostasia, que pueden favorecer el desarrollo de laenfermedad cardiovascular1-5.

Las modificaciones que se observan en la meno-pausia debidas al déficit de estrógenos se pueden



corregir, al menos parcialmente, con la administra-ción de estrógenos, es decir con la terapia hormo-nal sustitutiva. Por ello, en los últimos años se hainvestigado el papel de dicha terapéutica a distintosvalores. En primer lugar, se ha valorado las modifi-caciones que la terapia hormonal sustitutiva produ-ce sobre el perfil lipídico, el flujo vascular y la he-mostasia. En segundo lugar, el papel de dicha tera-pia en la prevención primaria de la enfermedadcardiovascular, y, por último, se han realizado estu-dios en relación con la prevención secundaria enaquellas mujeres que ya tenían enfermedad cardio-vascular establecida.

Menopausia y sistema hemostáticoEl aumento de riesgo de enfermedad isquémica

coronaria en la mujer postmenopáusica puede de-berse a diversos mecanismos1,6,7 entre los que se po-drían incluir el incremento del índice de masa cor-poral, aumento de glucosa, modificaciones de lasconcentraciones plasmáticas de lipoproteínas, au-mento de la presión arterial y alteraciones del siste-ma hemostático. Desde hace tiempo se conoce quelas modificaciones del sistema hemostático, debidotanto a hipercoagulabilidad como a hipofibrinólisis,pueden jugar un papel importante en la patogeniade la enfermedad coronaria8-10.

En la postmenopausia se ha descrito la existenciade una hipercoagulabilidad, manifestada por un au-mento de los valores de los factores de la coagula-ción, tales como el factor VII y el fibrinógeno11,12. Porotra parte, se ha detectado un aumento de la visco-sidad sanguínea13.

La menopausia conlleva cambios lipídicos adver-sos, caracterizados por un aumento de los valoresde lipoproteínas de baja densidad (LDL) y una dis-minución de las de alta densidad (HDL)6,14, habién-dose observado además valores aumentados de li-poproteína (a) [Lp(a)]12,14. En relación a la Lp(a),se ha descrito una asociación entre valores elevadosde dicha lipoproteína y el proceso ateroesclerótico,representando el aumento de Lp(a) un factor deriesgo independiente de la enfermedad vascular. Porotra parte, parece que el aumento de los valores deLp(a) podría inducir una disminución de la activi-dad fibrinolítica15-17, y por lo tanto favorecer latrombosis.

Nuestro grupo de trabajo ha realizado un estudiosobre la influencia de la terapia hormonal sustitutivaen la mujer postmenopáusica, valorando el sistemafibrinolítico, los inhibidores de la coagulación y losvalores de Lp(a)12. En relación con los inhibidores dela coagulación, en la postmenopausia existe un au-mento en los valores de proteína S y proteína C, locual podría compensar, al menos en parte, el incre-mento de algunos factores de la coagulación12. Enrelación a la fibrinólisis, hemos detectado en la mu-jer postmenopáusica una hipofibrinólisis, debidofundamentalmente a un aumento de los valores de

PAI-112. Por otra parte, también se ha encontradoun aumento en los valores de Lp(a), tal y como se hadescrito por otros autores14. Dicho incremento deLp(a), junto con la disminución de la fibrinólisis y elaumento de factores de coagulación, podría contri-buir al aumento del riesgo de enfermedad cardio-vascular descrito en la mujer postmenopáusica.

Terapia hormonal sustitutivay modificaciones del sistema hemostático

La terapia estrogénica de sustitución tiene múlti-ples efectos18. En primer lugar, mejora los síntomasclimatéricos y, por otra parte, previene las enferme-dades crónicas como la osteoporosis. Además, se haindicado que puede prevenir la coronariopatía y, re-cientemente, se ha descrito su posible efecto benefi-cioso sobre la enfermedad de Alzheimer. Por con-tra, se ha descrito un ligero aumento del riesgo deltromboembolia venosa en mujeres con terapia hor-monal sustitutiva, aunque hacen falta más estudiospara confirmar esta relación.

Hay que tener en cuenta que al hablar de terapiahormonal sustitutiva no estamos refiriéndonos auna terapia única. Por una parte, a las mujeres his-terectomizadas sólo se les administra estrógenos,pero la vía de administración puede ser oral o trans-dérmica. El tipo de estrógeno también varía de unosestudios a otros. En las mujeres con útero intacto, ala terapia estrogénica de sustitución se le añade ungestágeno. Por ello se debe de tener en cuenta to-das estas variables cuando se valoran los resultadosobtenidos.

Por otra parte, hay que distinguir entre el efecto dela terapia hormonal sustitutiva sobre la prevenciónprimaria de la enfermedad cardiovascular y la in-fluencia de dicha terapia en mujeres con enferme-dad coronaria preestablecida, es decir, su efecto so-bre la prevención secundaria.

Terapia hormonal sustitutiva y prevención primariade la enfermedad cardiovascular

En relación con la terapia hormonal sustitutiva,diversos estudios epidemiológicos han indicado quela utilización de estrógenos reduce el riesgo de enfer-medad cardiovascular en la postmenopausia. En ge-neral, los estudios epidemiológicos dan un riesgo re-lativo de enfermedad coronaria de 0,64-0,65 en lasusuarias de terapia estrogénica en la postmenopau-sia, en comparación con las no usuarias2-5,19. Cuan-do la terapia es combinada, es decir, cuando se ad-ministran estrógenos y progestágenos, aunque exis-ten menos estudios, también parece que disminuyeel riesgo relativo, el cual se sitúa entre 0,6-0,84,5.

Los estrógenos pueden disminuir el riesgo de enfer-medad coronaria por diversos mecanismos, inclu-yendo una mejora del perfil lipídico, un efecto antia-terosclerótico, un aumento de factores vasodilatado-res y antiagregantes plaquetares, acción inotrópica



directa sobre el corazón, mejora del metabolismo dela glucosa, inhibición de la oxidación de lipoproteí-nas y, por último, un efecto favorable sobre el siste-ma hemostático1,2,4,20.

En relación al efecto de los estrógenos sobre el metabo-lismo lipídico éste varía según el estrógeno utilizado ysu dosis, la vía de administración y si se asocia o noa progestágenos14,21. Pero en general el estrógenodisminuye los valores de colesterol total, por reduc-ción de la concentración de LDL-colesterol, aumen-ta los valores de HDL-colesterol y reduce los valoresde Lp(a), fundamentalmente en las mujeres con va-lores previos más elevados. También protege a laslipoproteínas de procesos de oxidación. En relacióncon los triglicéridos, algunos estrógenos adminis-trados por vía oral pueden aumentar sus valores. Sinembargo, los administrados por vía transdérmica losdisminuyen. La adición de gestágeno puede modifi-car ligeramente estos efectos.

Los estrógenos tienen también efectos sobre la paredvascular y el flujo sanguíneo21, favoreciendo la síntesis deóxido nítrico y de prostaciclina por la pared vascular,lo que produce vasodilatación. Por otra parte, tam-bién producen una disminución del índice de pulsa-tilidad arterial, por lo que puede reducir el riesgo deaparición de vasoespasmo arterial.

Modificaciones del sistema hemostáticocon la terapia hormonal sustitutiva

Existen divergencias en la bibliografía sobre losefectos de la terapia hormonal sustitutiva en la he-mostasia. En general, se podría indicar que puedenproducir una ligera hipercoagulabilidad y un au-mento de la actividad fibrinolítica. Sin embargo, lahiperfibrinólisis es mayor que la hipercoagulabili-dad, lo que repercutiría favorablemente sobre la en-fermedad cardiovascular.

A pesar del efecto favorable sobre la enfermedadcardiovascular, se ha descrito un aumento de en-fermedad tromboembólica venosa en las usuariasde terapia hormonal sustitutiva22-24. De todas for-mas, aunque el riesgo relativo del tromboemboliavenosa en dichas usuarias puede oscilar entre 2 y 3,el riesgo absoluto es bajo, aproximadamente uncaso por cada 5.000 mujeres/año con terapia hor-monal sustitutiva. Adicionalmente, el aumento delriesgo es fundamentalmente durante el primer año,siendo el riesgo a largo plazo similar a las no usua-rias. Sin embargo, habría que tener en cuenta que,ya que el riesgo de tromboembolia venosa es bajoen la mujer sana de mediana edad, los beneficios dela terapia hormonal sustitutiva para los síntomasmenopáusicos y la prevención de la osteoporosis,así como para la disminución del riesgo coronario,claramente aventajan al riesgo de tromboemboliavenosa.

Aunque no se ha llegado a la explicación biológicadel aumento del riesgo tromboembólico en la tera-pia hormonal sustitutiva, se ha indicado que los es-

trógenos orales podrían producir una ligera mayorhipercoagulabilidad que los transdérmicos, aunqueésta podría estar compensada por el aumento de laactividad fibrinolítica. No obstante, antes de iniciarla terapia hormonal sustitutiva, es importante valo-rar la historia familiar y personal de trombosis ve-nosa, para detectar posibles casos de trombofilia fa-miliar y valorar el beneficio/riesgo de la terapia.Cuando dicha terapia ya se ha administrado duran-te años sin problemas no sería necesario interrum-pirla, aún en el caso de que se detectara una trom-bofilia familiar, no obstante, habría que valorar sise sobreañade algún otro factor de riesgo trombo-embólico.

El aumento del riesgo de tromboembolia venosatras la terapia hormonal sustitutiva puede deberse ala hipercoagulabilidad sanguínea que puede produ-cirse, fundamentalmente cuando la vía de adminis-tración del estrógeno es la oral. Sin embargo, otrosautores no encuentran modificaciones de los pará-metros de la coagulación. Así hay autores que en-cuentran aumento en los valores de factor VII o delos fragmentos 1 + 2 de la protrombina, así comodisminución de antitrombina III, después de la tera-pia hormonal sustitutiva25,26, mientras que otros noobservan incremento del factor VII, ni variacionesdel complejo trombina: antitrombina III, fragmen-to 1 + 2 de la protrombina, habiéndose indicadotambién una disminución en los valores de fibrinó-geno y de la viscosidad plasmática2,6,11,13.

En relación con el sistema fibrinolítico, los resulta-dos descritos en la literatura no son concluyentes,aunque se ha observado que la terapia hormonalsustitutiva podría tener un efecto beneficioso sobrela actividad fibrinolítica, debido a una disminuciónde la actividad del PAI-112,25-32.

Como hemos indicado, nuestro grupo ha realiza-do un estudio sobre las modificaciones de la fibrinó-lisis y de los inhibidores de la coagulación en la te-rapia hormonal sustitutiva12. Hemos observado unaumento de la actividad fibrinolítica, debido funda-mentalmente a una disminución en los valores dePAI-1. En relación con los inhibidores de la coagula-ción, no observamos diferencias estadísticamentesignificativas en los valores de antitrombina III, asícomo en los valores de complejos proteína C activa-da: �1-antitripsina. Sin embargo, los valores de pro-teína S y proteína C, aumentados de por sí en la me-nopausia, disminuían de una forma significativa trasla terapia hormonal sustitutiva, pero dentro de los lí-mites de la normalidad12.

Los valores de Lp(a) disminuyen significativamen-te en aquellas mujeres que tenían previamente unascifras de Lp(a) elevadas y en estas mujeres se ha ob-servado una correlación significativa entre el aumen-to de los valores de estradiol y la disminución de losvalores de Lp(a)12. No hemos observado diferenciassignificativas en relación con los valores de glucemia,colesterol total y triglicéridos.



En un estudio realizado por nuestro grupo, paravalorar el efecto de los valores e isoformas de laLp(a) sobre el sistema fibrinolítico en la menopau-sia y su relación con la terapia hormonal sustituti-va33, se llegó a la conclusión de que el aumento dela actividad fibrinolítica observada en las mujerestras la terapia hormonal sustitutiva podía explicarsepor dos mecanismos independientes. Por una par-te, por la disminución en los valores de PAI-1 y, porotra, por la disminución de la inhibición en la ge-neración de plasmina debido a la reducción de losvalores de Lp(a).

Ya que se ha valorado el efecto beneficioso de losestrógenos sobre la enfermedad cardiovascular en lapostmenopausia es importante conocer si la tera-pia a la que se añade progestágenos influye en dichoefecto. Se ha descrito que los progestágenos podríaninfluir negativamente en el perfil lipídico. Sin embar-go, se ha indicado que el posible impacto negativode los agentes progestágenos en la enfermedad car-diovascular sería a corto plazo y que a largo plazono modificarían los efectos beneficiosos de los es-trógenos.

Terapia hormonal sustitutiva y prevenciónsecundaria de la enfermedad cardiovascular

En la actualidad existe controversia en relacióncon el posible efecto beneficioso de la terapia hor-monal sustitutiva en la prevención secundaria de laenfermedad cardiovascular en mujeres postmeno-páusicas con enfermedad coronaria establecida.Aunque algunos estudios observacionales muestranuna disminución del riesgo de enfermedad coronariaen las mujeres usuarias de terapia estrogénica desustitución34-36, el estudio HERS indica que la tera-pia de sustitución con estrógenos orales y progestá-genos no reduce el riesgo de enfermedad coronariaen las mujeres con enfermedad ya establecida, e in-cluso aumenta dicho riesgo durante el primer año37.Sin embargo, este último estudio también indicaque esta terapia ejerce un papel beneficioso cuandose prolonga su utilización. Por otra parte, tambiénse apunta una serie de limitaciones a dicho estudio,como es que no se ha valorado la terapia con estró-genos transdérmicos, ni con estrógenos sin proges-tágenos, y también que la edad de las pacientes erabastante elevada.

Desde hace tiempo se ha indicado la existencia deuna disminución de la actividad fibrinolítica en la en-fermedad coronaria, debido fundamentalmente a unaumento de los valores circulantes de PAI-18-10,38-40.De hecho, el PAI-1 se ha indicado como un factor deriesgo independiente de reinfarto en pacientes jóve-nes. Por otra parte, el hallazgo de un aumento de lasíntesis de PAI-1 en arterias ateroscleróticas41,42 pare-ce indicar que el papel de este inhibidor fibrinolíticono es sólo trombogénico sino que puede tambiéncontribuir a la isquemia vascular al favorecer el desa-rrollo del proceso aterosclerótico. En relación con

ello, en enfermas coronarias nosotros hemos obser-vado una disminución de la actividad fibrinolítica43,debido fundamentalmente al aumento del PAI-1,tanto en la premenopausia como en la postmeno-pausia, en comparación con un grupo control; aun-que fue el grupo de pacientes postmenopáusicas elque presentó los valores más elevados de PAI-1. Losvalores de Lp(a) aumentaron en las mujeres postme-nopáusicas en comparación con las premenopáusi-cas, obteniéndose una correlación inversa y significa-tiva entre los valores de Lp(a) y el tamaño de la iso-forma de la apo(a). Después de la terapia hormonalsustitutiva se observó una disminución en los valoresde PAI-1 y Lp(a), lo que sería beneficioso para su en-fermedad cardiovascular previa.

Se ha detectado un polimorfismo en la región pro-motora del gen del PAI-1, denominado 4G/5G, aso-ciado a cambios en los valores de PAI-1 circulan-tes44. Por otra parte, se ha encontrado una mayorfrecuencia del alelo 4G asociada con pacientes conenfermedad coronaria45, aunque esta relación no seha confirmado por otros autores46. En relación a lacorrelación entre los valores de PAI-1 antigénico y elpolimorfismo 4G/5G de la región promotora delPAI-1 también existe controversia en la literatura.Por ello, nuestro grupo ha valorado la relación en-tre los valores de PAI-1 y el polimorfismo 4G/5G enla región promotora del gen del PAI-1en la mujerpostmenopaúsica con enfermedad coronaria47, ob-servando que los valores de PAI-1, tanto antigénicocomo funcional, están influenciados por el genotipodel polimorfismo 4G/5G, detectándose mayores va-lores de PAI-1 en aquellas pacientes con el genotipo4G/4G. También nuestros resultados sugieren queesta influencia genética es más evidente en mujerescon valores altos de PAI-1 como puede ser la pacien-te coronaria en la menopausia47.

En resumen, las pacientes coronarias mostraronuna disminución de la actividad fibrinolítica que fuémás evidente en la postmenopausia. Se observó unaumento de los valores de Lp(a) en la postmeno-pausia, tanto en las pacientes coronarias como en elcontrol. Después de la terapia hormonal sustitutivase obtuvo un aumento de la actividad fibrinolítica yuna disminución de los valores de Lp(a).

ConclusionesEn la postmenopausia existe un aumento del riesgo de en-

fermedad cardiovascular debido a múltiples factores en-tre los que se encuentran el aumento del índice demasa corporal, aumento de la glucosa, modificacio-nes del metabolismo lipídico, y alteraciones de la he-mostasia, fundamentalmente debido a una dismi-nución de la fibrinólisis y a un aumento de los fac-tores de la coagulación.

La terapia hormonal sustitutiva se asocia con una dismi-nución del riesgo cardiovascular en la mujer postmenopáusi-ca. Ello podría deberse a diversos mecanismoscomo: a) mejora del perfil lipídico, con disminución



de LDL y aumento de HDL, y, fundamentalmente,disminución de Lpa; b) efecto antiaterosclerótico; c)mejora del metabolismo de la glucosa, y d) mejorade las alteraciones del sistema hemostático debidofundamentalmente a un aumento de la actividad fi-brinolítica. Otros efectos de la terapia hormonalsustitutiva se ejercerían sobre la función vascular,produciendo una vasodilatación y disminución de lahiperplasia de la íntima.

Sin embargo, hay preguntas que quedan sin res-puesta ya que:

– Se precisan más estudios para delimitar conexactitud el papel de la terapia hormonal sustitutivacomo prevención secundaria de la enfermedad car-diovascular en relación con la vía de administracióny su efecto sobre la hemostasia en la mujer con en-fermedad coronaria preestablecida.

– Se tendría que delimitar si el aumento de riesgode tromboembolia venosa con la utilización de te-rapia hormonal sustitutiva es en todas las mujeres osólo en aquellas con defectos genéticos que supon-gan un aumento de riesgo, como factor V Leiden,etc. Sin embargo, el efecto beneficioso sobre la en-fermedad cardiovascular en la mujer postmenopáu-sica es mayor que el posible riesgo de trombosis ve-nosa.

– Otro campo emergente es el empleo de otras te-rapias como SERM (moduladores selectivos de losreceptores de estrógenos)33,48 y su papel sobre laenfermedad cardiovascular y la hemostasia.

En cualquier caso se precisan más estudios paradelimitar el papel beneficioso de la terapia hormo-nal sustitutiva no sólo sobre la enfermedad cardio-vascular sino sobre otras patologías.

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TRATAMIENTO POSTREMISIÓN DE LA LEUCEMIAMIELOIDE AGUDACOORDINADORES: S. BRUNET. Barcelona

J. MARÍN. San Sebastián

Resumen del simposioEn la leucemia mieloide aguda (LMA), la necesidad de tratamiento postremisión tras alcanzar la remi-

sión completa (RC) está establecida. El tratamiento postremisión disminuye la incidencia de recaídas y me-jora la supervivencia. En la actualidad la terapia postremisión mas utilizada es la administración de dosisaltas de arabinósido de citosina (ara-C/AD) asociada o no a otros citostáticos, o el trasplante de progeni-tores hemopoyéticos.

En el presente simposio se analizan los aspectos clínico-biológicos que permiten la estratificación del tra-tamiento postremisión, los resultados obtenidos en diferentes protocolos prospectivos y retrospectivos in-ternacionales, las perspectivas futuras en el tratamiento postremisión de la LMA y los datos de la experien-cia española con TPH.

Diversos factores influyen en el pronóstico de la LMA y permiten orientar el tratamiento postremisión. Unclaro ejemplo de cómo los factores pronósticos intervienen en las decisiones terapéuticas, se da en la leuce-mia promielocítica aguda (LPA), en la que el tratamiento postremisión se adapta a la probabilidad de recaí-da en función de los grupos de riesgo. Especial importancia en este ámbito tienen la cifra de leucocitos y lade plaquetas al diagnóstico. En el resto de LMA, la edad > 60 años es un factor de mal pronóstico, indepen-diente incluso del cariotipo desfavorable y de la mielodisplasia, características frecuentes en los pacientes deedad avanzada. La cifra de leucocitos > 20 × 109/l y la displasia multilineal al diagnóstico son asimismo fac-tores de mal pronóstico. Los hallazgos citogenéticos al diagnóstico constituyen en la actualidad el factorpredictivo mas importante para alcanzar y mantener la RC. Se han identificado 3 grupos con diferente pro-nóstico, favorable en el que algunos grupos no consideran indicado el TPH como tratamiento de 1.ª línea,intermedio sin estar bien establecida aún la mejor terapia postremisión y de mal pronóstico en el cual se harecomendado el TPH como alternativa de elección. Un tiempo prolongado para alcanzar la RC (> 50 días)es un factor pronóstico independiente de menor supervivencia. También se ha investigado el impacto clínicode las alteraciones inmunofenotípicas de las células de la médula ósea al diagnóstico o una vez alcanzada laRC y como método de seguimiento de la enfermedad residual mínima (ERM). El análisis de los datos dispo-nibles permite establecer 3 grupos de riesgo de recaída y en el futuro ésta valoración puede ser de utilidad paradecidir el tratamiento postremisión. El significado de la detección de la ERM por técnicas moleculares me-diante RT-PCR de las translocaciones cromosómicas mas frecuentes es difícil de establecer excepto en laLPA. El estudio cuantitativo de la ERM mediante la PCR merece investigaciones futuras.

En relación al tratamiento postremisión con quimioterapia intensiva, diversos estudios aleatorios han de-mostrado la eficacia del ara-c/AD. El mayor beneficio se observó en los pacientes con citogenética favora-ble y en aquellos que han recibieron mas de un ciclo de ara-C/AD.

Existen varios análisis prospectivos de tratamiento postremisión con alo-TPH en los pacientes que dispo-nen de un donante HLA-compatible comparados con quimioterapia intensiva en caso de no disponer de do-nante que demuestran una mejor SLE con alo-TPH. Asimismo, se han publicado diversos estudios en los quese demuestra el papel del auto-TPH en el tratamiento postremisión. En el simposio se realizará un análisiscrítico de los mismos con valoración de los diversos sesgos existentes, que hacen difícil en ocasiones extraerresultados concluyentes.

Actualmente existen nuevas aproximaciones terapéuticas que abren perspectivas en el tratamiento postre-misión de la LMA con quimioterapia o nuevas modalidades de TPH. Mediante quimioterapia destacan la ci-closporina que puede modular la función del gen de multiresistencia a drogas (MDR1), o la utilización deanticuerpos monoclonales (AcMn) como el anti-CD33 que puede inducir RC con escasa toxicidad.

Entre las nuevas modalidades de TPH destaca por una parte la utilización de AcMn (anti-CD45) conjuga-dos con radioisótopos (I-131) que permiten la liberación de radiación con relativa especificidad antileucé-mica y se puede añadir al régimen estándar de acondicionamiento de un alo-TPH sin toxicidad añadida. Por


ESTRATIFICACIÓNDEL TRATAMIENTO DE LAS LMASEGÚN FACTORESCLÍNICO-BIOLÓGICOSJ.F. SAN MIGUEL, M.B. VIDRIALES,J.M. HERNÁNDEZ-RIVAS, M.A. GARCÍA-MARCOS,M.C. DEL CAÑIZO, M. GONZÁLEZ Y A. ORFAOServicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca.Servicio General de Citometría y Centro de Investigacióndel Cáncer. Universidad de Salamanca.

IntroducciónLa interacción entre la investigación biológica y la

clínica ha sido y seguirá siendo uno de los motoresmás importantes del progreso terapéutico médico.En el campo de las leucemias mieloblásticas agudas(LMA), la leucemia promielocítica constituye unmodelo singular de esta interacción: el descubri-miento de un agente terapéutico (ácido retinoico) yde su mecanismo de acción, a través de un receptorespecífico íntimamente relacionado con la trasloca-ción cromosómica t(15;17), que implica a los genesPML/RAR, ha supuesto un cambio radical en el tra-tamiento de esta leucemia. Más aún, la monitori-zación ulterior de este marcador molecular está con-tribuyendo a estratificar grupos de enfermos condiferente riesgo de recaída y a definir estrategias te-rapéuticas adaptadas a cada paciente.

Desafortunadamente, para el resto de las LMA eltratamiento es muy uniforme, a pesar de la hetero-geneidad evolutiva de estos enfermos, la cual proba-blemente radica en las características clínico-bioló-gicas inherentes a cada leucemia. Por ello sería dese-able, que nuestros conocimientos aumentaran enlos próximos años hasta el punto de, poder estrati-ficar el tratamiento y diseñar nuevos esquemas tera-péuticos en función de esas características1,2. A con-tinuación se revisan los factores clínico-biológicosque más influencia podrían tener en el pronóstico yulterior estratificación de los enfermos con LMA.

Factores clínicos, hematimétricosy bioquímicos

La edad y el estado general del enfermo, evaluadoa través de escalas como el ECOG, son factores muyimportantes, sobre todo cuando se analizan conjun-tamente, a la hora de establecer la opción terapéuti-ca que se va a ofrecer a un enfermo, pues ambos fac-tores orientan sobre la capacidad del sujeto para to-lerar la quimioterapia y en definitiva la morbilidadasociada con la misma. Esto hace que en la mayoríade los casos los enfermos > 60 años reciban dosismás bajas de quimioterapia, y este hecho per se po-dría explicar la menor tasa de remisiones completas(RC) observada en este subgrupo de enfermos1-3.

No obstante los enfermos > 60 años no sólo tie-nen menos posibilidades de alcanzar RC, sino tam-bién más probabilidades de recaer. Esto sugiere queen estos casos el clon leucémico tiene rasgos que lehacen más agresivo y resistente a la quimioterapia.En este sentido, se ha visto que los sujetos conLMA > 60 años tienen mayor incidencia de carioti-pos desfavorables, más mielodisplasia y mayor ex-presión de genes asociados con resistencia a la qui-mioterapia –MDR, LRP, MRP2-7. No obstante, a pe-sar de esta asociación, en la mayoría de los estudiosla edad se mantiene como factor pronóstico inde-pendiente del cariotipo o la existencia de mielodis-plasia, lo que implica la importancia de tenerla encuenta a la hora de estratificar el tratamiento dela LMA.

Dentro de los parámetros hematimétricos y bio-químicos destacan por su importancia la cifra deleucocitos (> 20 × 109/l), y más específicamente elnúmero absoluto de células leucémicas, que sería unindicador de la masa tumoral, y el nivel de LDHcomo reflejo del turnover celular1,2.

Examen morfológico de la médula ósea(MO): evaluación de la respuesta

Con relación a la información que puede aportar elexamen morfológico de la MO con vistas al pronós-tico y estratificación del tratamiento conviene sepa-rar tres situaciones: a) momento del diagnóstico,


otra parte el alo-TPH con acondicionamiento no mieloablativo disminuye la toxicidad del trasplante alogé-nico convencional aprovechando el efecto beneficioso de la reacción injerto contra leucemia. Por ello, es unaopción terapéutica que permite tratar pacientes de edad avanzada no susceptibles de TPH convencional.

Por último resulta especialmente interesante el análisis de la experiencia con las diferentes modalidades deTPH en nuestro país, con resultados comparables a los de países de nuestro entorno, así como las modifi-caciones introducidas para mejorar los resultados del trasplante, tanto en la manipulación del injertocomo en la incorporación del alo-TPH con acondicionamiento no mieloablativo, estrategia ésta última queestá teniendo un gran impulso. Resulta gratificante comprobar la gran actividad que en este campo se estádesplegando en nuestros centros.

Es indudable que todo este compendio de conocimientos actualizados, pero fundamentalmente la utili-zación de protocolos multicéntricos de estudio y tratamiento de la LMA, permitirá la estratificación de lospacientes en grupos pronósticos y mejorará los resultados terapéuticos en esta enfermedad.


b) tras tratamiento de inducción (evaluación de larespuesta) y c) utilidad de los exámenes secuenciales.

a) El porcentaje de células blásticas presentes aldiagnóstico tiene menor impacto pronóstico que sunúmero absoluto en sangre. En cambio la detecciónde rasgos de mielodisplasia, sobre todo si esta es decarácter trilineal, tiene notable importancia, pueshace que la LMA tenga un pronóstico muchopeor1-3,7. Muchos de estos casos, probablemente co-rrespondan a SMD que han evolucionado de formainadvertida a LMA, y suelen presentar alteracionescitogenéticas como – 7, – 5, y 5q-6,7. En este sentidomerece reseñarse que dentro de la nueva clasifica-ción de la OMS se incluyen las LMA con displasiamultilineal, con o sin antecedentes de síndrome mie-lodisplásico, así como las LMA asociadas con dro-gas (alquilantes o epipodofilotoxinas). Así mismo esimportante destacar que en esta nueva clasificaciónel porcentaje mínimo de blastos para el diagnósticode LMA se ha reducido de 30 % a 20 %8.

b) En la evaluación morfológica de la respuesta altratamiento de inducción se establece como dintel lapresencia de 5 % de blastos, los enfermos con nivelesinferiores se consideran que han alcanzado remisióncompleta (RC) y tienen mejor pronóstico que el resto.No obstante en la experiencia del grupo británico(MRC) de LMA no hay diferencias significativas en-tre los enfermos con < 5 % de blastos y aquellos con5%-15%9, y de hecho consideran a este segundo sub-grupo como respondedores parciales (RP). En cam-bio los enfermos en los que los blastos no se reducenpor debajo del 15 % tras el primer ciclo de induccióntienen peor pronóstico, tanto porque es más difícilque alcancen RC con un segundo ciclo (69% de estoscasos la alcanzan frente al 89 % de los enfermos conRP), como por presentar mayor riesgo de recaída(69% frente a 49% y 42% para los refractarios vs RP yRC, respectivamente). Además en este estudio delMRC que incluyó 1.710 pacientes la supervivenciaglobal a los 5 años era del 53 %, 44 % y 22 % segúnque los sujetos mostraran RC, RP o enfermedad re-sistente tras el primer ciclo. Aunque los enfermos RPtenían una supervivencia ligeramente inferior a losque lograron RC, si con el segundo ciclo alcanzabanRC no había diferencias en la tasa de recaídas9.

En esta misma línea de intentar discriminar gruposde riesgo en función del número de blastos residua-les, identificados por morfología tras tratamiento deinducción, Vallespí et al10 analizaron la posibilidadde disminuir el dintel de 5 % de blastos, para lo querealizaron contajes sobre 1.000 células blancas bus-cando con ello una mayor especificidad. En este es-tudio observaron que ninguno de los dinteles infe-riores establecidos (0,5 %, 1 %, 2 %, 3 %, 4 %) permi-tía discriminar grupos con distinto riesgo de recaída,lo que sugiere que 5 % es el límite máximo de sensi-bilidad para la detección de enfermedad residualmediante examen morfológico. Este nivel es sensi-blemente inferior al que pudieron constatar, en esos

mismos enfermos, cuando se empleaba análisis me-diante citometría de flujo10.

Por otro lado en este mismo estudio se observóque la presencia de rasgos de mielodisplasia en laMO en RC morfológica obtenida tras tratamiento deinducción se asociaba con supervivencia y SLE signi-ficativamente inferior10. En dicho estudio la mielodis-plasia venía definida en función de que hubiera dis-hemopoyesis discreta (1 punto) o marcada (2 pun-tos) en una línea hematopoyética y el factor adversoera tener mielodisplasia grado � 2, lo que ocurríasobre todo a expensas de disgranulopoyesis10. Es in-teresante destacar que dentro del grupo de enfer-mos que presentaban elevada enfermedad residualpor inmunofenotipo (> 5 × 10-3 células leucémicas),el 90 % tenían dishemopoyesis � 2. En consonanciacon esta observación Del Cañizo et al11 han consta-tado que los enfermos que presentan un crecimien-to anómalo de CFU-GM a partir de células de mé-dulas óseas en RC morfológica tienen mayor riesgode recaída. Este crecimiento anómalo es probable-mente reflejo de la dishemopoyesis subyacentes.

La existencia de RC requiere no sólo la presenciade < 5 % de blastos en MO sino también recupera-ción de las cifras hemoperiféricas (> 1.000 granulo-citos/ml y 100.000 plaquetas/ul). RecientementeEstey et al12 han descrito que los enfermos que re-quieren más de 50 días para alcanzar RC tienen me-nor supervivencia global y supervivencia libre de en-fermedad. La edad fue la única variable al diagnos-tico (incluyendo citogenética y tipo de tratamiento)que influía en el tiempo hasta alcanzar RC (a mayoredad más tiempo hasta RC –quizás debido a menorreserva de células stem–). En el análisis multivarianteesta nueva variable (tiempo hasta RC) era indepen-diente del resto, incluida la citogenética. No obstan-te la citogenética sigue teniendo un peso muy im-portante; así los enfermos con inv16 o t(8,21) quetardaron más de dos meses en alcanzar RC, tuvieronuna supervivencia superior a los enfermos con cito-genética normal o adversa a pesar de que hubieranalcanzado antes RC. Estey et al12 sugieren que eltiempo hasta alcanzar RC está en relación con lapresencia de enfermedad residual y por tanto estavariable sería un indicador clínico de EMR.

c) Otro aspecto de interés dentro del examen mor-fológico es el de si las evaluaciones periódicas, cada2-4 meses de la MO, contribuyen más a detectar re-caídas precoces que el hemograma de rutina (se-manal). Estey et al13 analizaron con esta finalidad444 casos de LMA; en el 77 % de los enfermos unaanomalía en el hemograma (neutrófilos < 1000/ul,plaquetas < 100.000/ul o algún blasto circulante)fue lo que llevó a realizar un nuevo examen de MO(la previa era normal) confirmándose la recaída –de-tección concomitante–. Un 16 % de los casos sin em-bargo tenía una sangre periférica normal mientrasque la MO había alertado recaída 4,5 semanas an-tes, y por el contrario en un 7 % de los casos a pesar



de anomalías en el hemograma la MO era normal, yesos enfermos terminaron recayendo al cabo de unamedia de 13 semanas. Por tanto en el 84 % de los ca-sos no se hubiera producido retraso en la detecciónde recaída si su política hubiera sido sólo realizarexamen de MO cuando se detectaba una anomalíaen sangre periférica.

InmunofenotipoLa información sobre la utilidad del inmunofeno-

tipo para estratificar grupos pronósticos en LMA esabundante, pero controvertida. Recientemente, elgrupo europeo para la clasificación inmunológica deleucemias (EGIL) ha efectuado una extensa revisiónsobre el impacto del inmunofenotipo en el manejode las leucemias agudas14.

Ninguno de los antígenos más específicamente aso-ciados con la diferenciación mieloide parecen tenerimpacto pronóstico, salvo el fenotipo CD14+ DR–que se asocia con baja supervivencia15,16. Con respec-to a los antígenos no-línea específicos, quizás el másinteresante es CD34, pues identifica células precur-soras; su expresión en LMA parece asociarse con malpronóstico, incluso en estudios multivariantes15,17.Así mismo la positividad para CD9 se ha considera-do como un signo adverso18. La expresión de molécu-las de adhesión en células blásticas (CD2, CD11b,CD44v6, CD56 y CD58) parece que también puedeninfluir en la evolución de la LMA. En este sentido la in-fluencia sería negativa en el caso de CD11b19,20 yCD44v621, mientras que es positiva cuando se expre-sa CD5822 y los resultados son contradictorios paraCD5620,23.

Cabe preguntarse el por qué de estas discrepan-cias y probablemente la explicación pueda encon-trarse en dos campos: a) metodológico y b) con-ceptual. Con respecto a la metodología es impor-tante considerar las variaciones de anticuerposdentro de un mismo cluster de diferenciación (CD),la distinta sensibilidad de los fluorocromos emplea-dos y los criterios para considerar positiva la expre-sión de un antígeno (el dintel varía desde 5 % a 30 %de células, según los trabajos). Ante este panoramaes previsible la falta de reproductividad de los re-sultados. A pesar de ello es probable que de formaindividual la expresión de un antígeno tenga escasovalor pronóstico. En este sentido creemos que es im-portante un cambio conceptual en el análisis feno-típico de las LMA, que lleve a definirlas no tanto enfunción de la positividad o negatividad de un antíge-no, sino también considerando su perfil de expre-sión (homogéneo o heterogéneo, débil o intenso) ysu interrelación con otros antígenos, que permitanestablecer patrones fenotípìcos, probablemente aso-ciados o secundarios a alternativas moleculares24.Una alternativa o complemento de este concepto,sería el estudio con AcMo específicos frente a pro-teinas resultantes de genes implicados en trasloca-ciones cromosómicas. Así. El AcMo 7.1 identifica

leucemias con traslocaciones en 11q23 (MLL) quese asocian con mal pronóstico, con una especifici-dad que va del 80 % al 100 % según se trate de leu-cemias de adultos o niños, respectivamente (Lud-wing, comunicación personal).

Proliferación in vitroLas células leucémicas generalmente requieren la

presencia de factores estimulantes –citocinas– parasu crecimiento in vitro. Sin embargo en algunos en-fermos los blastos tienen capacidad de proliferaciónautónoma, en ausencia de citocinas. Esto proba-blemente es debido a que las células leucémicas, enestos casos, secretan citocinas propias que favore-cen un crecimiento autónomo.

Usando cultivos en medio líquido, Lowemberg etal25 han descrito que los enfermos con crecimientoautónomo tienen peor pronóstico. Establecierontres grupos de riesgo (crecimiento bajo, intermedio yalto) con claras diferencias en la tasa de RC (68 %,62 %, y 3 %) y de recaídas (51 %, 71 %, y 89 %), lo quese traducía en diferencias significativas en la supervi-vencia 4 % frente a 44 % para los enfermos con alta obaja proliferación autónoma25. En nuestra experien-cia26, usando ensayos clonogénicos en metil celulo-sa, los enfermos con LMA que presentan un índicede proliferación alto también tienen menor supervi-vencia. Además este parámetro se asociaba tambiénde forma significativa con multiresistencia a drogas,evaluada mediante eliminación de rodamina, y va-riantes de LMA no-M326.

Resistencia a fármacosLa resistencia a fármacos puede estudiarse a tres

niveles: 1) genómico, 2) proteico-antigénico y 3) fun-cional. El gen más estudiado en multiresitencia adrogas en LMA es MDR1 localizado en 7q21.1. Susobreexpresión se asocia con una evolución desfavo-rable tanto por lo que respecta a una menor tasa deRC27-29 como a la supervivencia global y libre de en-fermedad más corta28,29. Los estudios a nivel inmu-nofenotípico son más abundantes y no sólo impli-can a la proteína codificada por el gen MDR1, Pgp,sino también a LRP (lung resistant protein). Sin em-bargo las implicaciones pronósticas de la expresiónde Pgp son menos concluyentes que en el caso delgen MDR1. Esto puede ser debido en parte a la he-terogeneidad de AcMo empleados para su detección(MRK 16, ISB1 y C219), a la técnica empleada (yaque Pgp se expresa a nivel citoplasmático), y a la me-todología (es importante utilizar marcajes múltiplesque discriminen a las células leucémicas de las nor-males, ya que en estas también se expresa Pgp). Noobstante son varios los grupos que han encontradoque las LMA positivas para Pgp presentan menortasa de RC, y una supervivencia global (SG) y librede enfermedad (SLE) más corta30-34. Sin embargootros autores no encuentran diferencias significati-vas35,36, al menos en sujetos jóvenes5.



Con respecto a LRP, en un reciente estudio con téc-nicas inmunohistoquímicas, Flipits et al4 han obser-vado que su expresión tiene influencia tanto en laRC como SG y SLE. Más aún, tenía valor pronósticoindependiente junto a la edad (< 60 años) y el cario-tipo (adverso), permitiendo establecer 4 grupos deriesgo según que no tuvieran ningún factor adverso,uno dos o tres, con tasas de RC de 93 %, 75 %, 47 %y 33 % y supervivencias de 2,4, 1,2, 0,6 y 0,2 años,respectivamente. Por su parte Pgp perdía el valorpronóstico en el análisis multivariante. Resultadosconcordantes han sido descritos por Borg et al37.

La tercera estrategia de evaluación de resistencia adrogas es mediante estudios funcionales que miden lacapacidad de eliminación de fluorocromos (p. ej. ro-damina) o drogas (p. ej. doxorubicina) por parte decélulas leucémicas. La correlación entre Pgp y elimi-nación de fluorocromo no es muy exacta, probable-mente debido a que en la expulsión de las drogas delinterior de la célula están implicados otros mecanis-mos además de MDR-138. Diversos trabajos hanmostrado que una elevada expresión funcional seasocia con evolución desfavorable38-41. Nuestro gru-po42 ha observado que la eliminación de Rodaminase correlaciona con el nivel de enfermedad residualtras tratamiento de inducción. En este sentido este úl-timo parámetro quizás sea un reflejo “in vivo” de laresistencia a drogas y en nuestra experiencia tiene ma-yor influencia en la evolución de la enfermedad43.

Todas estas observaciones han llevado al empleode fármacos como ciclosporina o sus análogos (PSC833) que pueden modular la función MDR1. Aun-que los resultados preliminares con PSC 833 hansido poco alentadores, cabe cuestionarse la idonei-dad de los pacientes seleccionados (jóvenes general-mente) y la conveniencia o no de la reducción de do-sis de antraciclinas en las ramas de PSC. Con el finde evitar estos problemas el SWOG en un ensayorandomizado para explorar la eficacia de ciclospori-na, optó por incluir en su estudio sólo enfermos re-fractarios o LMA secundaria (225 casos), que teóri-camente tendrían mayor expresión de MDR, y noredujeron la dosis de Daunoblastina en la rama deciclosporina. Este último grupo de enfermos mostróuna SLE y SG significativamente superior a los queno recibieron ciclosporina (Cheryl Willman, comu-nicación personal).

Alteraciones cromosómicasLa citogenética es indispensable en el estudio de

las leucemias agudas porque proporciona valiosa in-formación diagnóstica y constituye el marcador pro-nóstico independiente más importante, habiendopermitido establecer grupos de riesgo dentro de lasLAM. En el momento actual casi la mitad de los ca-sos de LAM presentan cariotipos normales. Aún sedesconoce si este elevado porcentaje obedece a difi-cultades en el crecimiento del clon blástico o a laexistencia de alteraciones crípticas, si bien los estu-

dios de HIS44, de SKY45 o de las regiones subtelomé-ricas (Kearney, comunicación personal) no hanpuesto de manifiesto la existencia de reordenamien-tos crípticos, a diferencia de lo que sucede en lasLAL del niño con la t(12;21). No obstante algunosestudios que han analizado grandes grupos de LAMmediante biología molecular, han detectado altera-ciones en casos con cariotipos aparentemente nor-males; esto es especialmente frecuente en la inv(16),que es una alteración citogenética no siempre fácil-mente detectable. Por tanto, la aplicación de técnicade HIS y de PCR, para determinadas alteracionesnuméricas o estructurales, contribuirá a conocermejor los cambios cromosómicos en las LAM.

Desde el punto de vista citogenético, si excluimosla t(15;17), que se considera como un grupo apartepor tener esos enfermos un tratamiento específicobasado en el uso del ATRA, las LAM se pueden clasi-ficar en 3 grandes grupos:

a) LAM de los CBF (“core binding factors”). Pronóstico fa-vorable. Este grupo engloba las LAM de mejor pronós-tico: la t(8;21)(q22;q22) y las LAM con alteracionesen 16q22, especialmente la inv(16)(p13q22). En lat(8;21) se produce la fusión de los genes ETO y CBF�Esta alteración estructural se asocia con buen pronós-tico en las LAM tratadas con altas dosis de Ara-C. Sinembargo, si no se puede usar este tratamiento su pro-nóstico es similar o incluso peor a las LAM con cario-tipo normal46. Además cuando la LAM con t (8;21)tienen componente extramedular suele presentar ta-sas de RC bajas y corta supervivencia47. El grupo másfrecuente de LAM con alteraciones en 16q22 lo in-tegran las inv(16)(p13q22), aunque puede habertambién casos de LAM con t(16;16)(p13;q22) odel(16)(q22) asociados con buen pronóstico. En to-dos ellos está implicado el CBF�, que suele reorde-narse con MYH11 en 16p13. Este grupo, que constitu-ye el 5-10 % de todas las LAM, se asocia con buenpronóstico, con RC superiores al 90% y supervivenciaglobal a los 5 años superior al 60%46,48-50.

b) LAM de pronóstico intermedio. Por exclusión se in-cluyen en este grupo las LAM no incluidas en losotros dos grupos de riesgo. En este contexto entrarí-an las LAM de cariotipo normal, que son casi la mi-tad de todas las LAM, y que se asocian con pronós-tico intermedio, con tasas de RC superiores al 80 % ysupervivencias del 40 %46,48-50.

La trisomía del cromosoma 8 (+ 8) es la alteraciónnumérica más frecuente de las LAM y se observa enel 8 % de estas leucemias. Habitualmente se asociacon otras alteraciones. Cuando se presenta aisladatiene un pronóstico intermedio, con tasas de RC del86 % y supervivencia a 5 años del 45 %46,48-50, si biense ha señalado que para su curación no es suficien-te el empleo de regímenes basados en citarabina51.Cabe reseñar que cuando la + 8 se asocia a otras al-teraciones su presencia no condiciona el pronósticosino que este viene derivado de la existencia de lasotras alteraciones52.



Las alteraciones en 11q23, en esta región se sitúael gen MLL, aparecen tanto en LLA como en LMA.MLL puede traslocarse con muchos otros cromoso-mas, si bien en las LAM la traslocación más frecuen-te es la t(9;11)(p22;q23). Aunque algunos trabajoshan relacionado esta última traslocación con mejorpronóstico53 esta observación no se ha reproducidoen otras series48,49.

Otras alteraciones asociadas con pronóstico in-termedio incluyen alteraciones numéricas, talescomo + 21, + 22, + 4 o estructurales (9q).

c) Alteraciones asociadas con mal pronóstico. Los cambiosen el cromosoma 5 (-5 o 5q-) y la pérdida del cromo-soma 7 se asocian con tasas de RC inferiores al 50% ysupervivencia menor del 10 % a los 5 años46,48-50. Sinembargo, algunos estudios no consideran las altera-ciones del 5 y del 7 de mal pronóstico cuando son laúnica anomalía cariotípica54 o cuando se produce unadeleción del brazo largo del 749. Las alteraciones delbrazo largo del cromosoma 3, que no se habían con-siderado clásicamente de mal pronóstico, han sidorecientemente incluidas en este grupo49. Las LAM quepresentan muchos cambios citogenéticos también seasocian con tasas de RC bajas, inferiores al 65% y su-pervivencias del 20%.

Valor pronóstico de las alteraciones citogenéticasen las LAM del niño

El valor pronóstico de las anomalías cromosómi-cas en el niño es similar al de las LAM del adulto.Aunque algunos grupos incluyeron la t(8;21) dentrodel grupo de riesgo intermedio55 los estudios poste-riores49,56,57 no han confirmado este aspecto, si bienes preciso reseñar que en el niño, a diferencia deladulto, las alteraciones de 16q22 tienen mejor pro-nóstico que la t(8;21), que presentaría una supervi-vencia similar al grupo de LAM con cariotipo normal.Quizás estos datos puedan estar en relación al bajonúmero de niños con t(8;21) tratados con Ara-C aaltas dosis58. En el niño las LAM con alteraciones en11q23 tienen peor pronóstico que en adultos (super-vivencia del 24 % en niños y del 45 % en adultos).

Influencia del TMOEl estudio inglés llevado a cabo sobre LAM del

adulto y del niño49,59, y el estudio americano en LAMinfantil56 no han demostrado ventaja de realizarTMO alogénico respecto a quimioterapia conven-cional en el grupo de LAM de buen pronóstico(t(8;21) y alteraciones en 16q22). Sin embargo, estaterapéutica si parece favorecer a los grupos de riesgointermedio (66 % de supervivencia frente a 45 % conquimioterapia) y de alto riesgo (38 % frente a 19 %de supervivencia a 5 años)49,60.

Detección de enfermedad mínimaresidual (EMR)

A pesar de la alta tasa de remisiones completas(RC) (60-80 %) que se alcanza en las LAM, un eleva-

do número de enfermos recae debido a la persisten-cia de células neoplásicas residuales que son inde-tectables mediante métodos convencionales; esto eslo que se denomina enfermedad mínima residual(EMR)61,62. Ante este hecho, sería deseable desarro-llar técnicas más sensibles que nos permitan evaluarla eficacia de diferentes tratamientos en la elimina-ción de células leucémicas, para poder diseñar tera-péuticas adaptadas a cada paciente que eviten ries-gos tanto de infra como de sobretratamientos. Ade-más, estas técnicas de detección de EMR podrían serusados también para evaluar la eficacia de los méto-dos de purificación del producto de infusión en eltrasplante autólogo de progenitores hematopoyéti-cos. En la actualidad existen dos estrategias funda-mentales para detección de EMR en LMA: 1) méto-dos inmunofenotípicos multiparamétricos y 2) es-tudio de los genes implicados en traslocacionescromosómicas mediante técnica PCR.

Detección inmunofenotípica de EMREsta estrategia se basa en la identificación de de-

terminadas características antigénicas “aberran-tes” en las células leucémicas en el momento deldiagnóstico –fenotipo leucémico–, que permitiríandiferenciarlas de las células normales en pacientesen remisión completa (RC) morfológica. El objetivoposterior sería cuantificar evolutivamente, si persis-ten, células residuales con esas mismas aberracio-nes. Esto se realiza a través de análisis multipara-métrico mediante citometría de flujo y el empleo deamplios paneles de AcMo generalmente en triplesmarcajes antigénicos. En nuestra experiencia, apro-ximadamente el 75 % de los enfermos con LAM tie-nen patrones aberrantes en el momento del diag-nóstico, por lo que serían subsidiarios de segui-miento de EMR63. Estos patrones de aberraciónfenotípica incluyen asincronismos madurativos,infidelidades de línea, y sobreexpresiones antigé-nicas61-63.

En cuanto a la sensibilidad de esta técnica, se hademostrado, tanto mediante experimentos dilucio-nales in vitro, mezclando células leucémicas con célu-las normales, como en estudios in vivo que se alcan-za una sensibilidad entre 10-3 y 10-5, dependiendodel tipo de leucemia y de las combinaciones antigé-nicas empleadas43,61,64. Un problema metodológicoimportante es la posible existencia al diagnósticode más de una subpoblación blástica con caracterís-ticas antigénicas diferentes65, ya que cabe la posibi-lidad de que sea una subpoblación minoritaria laresponsable de la recaída. En nuestra experiencia,esta situación es frecuente en las LMA y por tantotodas las subpoblaciones blásticas deberían ser teni-das en cuanta para seguimiento de la ERM.

La información disponible hasta ahora sobre elvalor clínico del inmunofenotipo en el seguimientode la ERM en LAM es muy escasa. Los estudios ini-ciales se realizaron mediante marcajes dobles (TdT



y antígenos mieloides –CD13 o CD33) en microsco-pio de fluorescencia65-67. Aunque el número de pa-cientes investigados fue muy reducido –7 y 15 ca-sos– en la mayoría de ellos se pudo predecir larecaída, por un incremento progresivo de célulasTdT+/CD13+, con escasos falsos positivos66,67. Másrecientemente, Campana y Pui68 han empleadoanálisis multiparamétrico mediante citometría deflujo para investigar EMR en 13 niños con LAM enRC tras TMO. Se detectaron células residuales encuatro pacientes, y todos ellos recayeron mientrasque de los restantes 9 pacientes en los que no seconstató ERM sólo dos recayeron. Otros grupos sehan centrado en el análisis multiparamétrico de laMO en el momento de la RC morfológica con el finde intentar establecer grupos de riesgo en funcióndel número de células residuales con “fenotipo leu-cémico”. Reading et al69 estudiaron 16 pacientes es-tableciendo el dintel en 0,2 % células aberrantes: los6 casos con nivel superior recayeron frente a sólouno de los restantes. Nuestra experiencia actual ba-sada en 120 casos confirma los datos previos43,mostrando que la evaluación inmunofenotípica dela MO en RC morfológica tras el tratamiento de in-ducción permite establecer tres grupos de riesgo:alto (incidencias de recaída del 90 %), intermedio(40 % de recaídas) y bajo (10 % de recaídas). Anteestos datos parece lógico pensar que en la estratifi-cación del tratamiento de consolidación deberíaponderarse esta información.

Detección molecular de EMREl estudio a nivel molecular de EMR en LMA se

basa en el análisis mediante RT-PCR de las traslo-caciones cromosómicas más frecuentes en LMA[t(15;17), t(8;21), inv(16), alteraciones 11q23,t(6;9) y t(9;22)]. En conjunto estas alteracionespermitirían el estudio del 30-40 % de todas lasLMA61,70. Además, aproximadamente un 10 % de lasLMA presentan reordenamientos promiscuos de losgenes de Ig (principalmente cadena pesada) y RCT(principalmente � y )71, lo que permitiría al menosteóricamente, utilizar este marcador para estudiode EMR; sin embargo, a diferencia de lo que ocurreen las leucemias linfoblásticas agudas, no se dis-ponen de datos sobre el valor de esta estrategiaen LMA.

La sensibilidad de la RT-PCR se sitúa entre 10-4 y10-6; es decir, permite discriminar una célula tumo-ral entre 104-106 células normales. Sin embargo, apesar de esta alta sensibilidad, no es una técnicaexenta de limitaciones, tanto las inherentes a las pe-culiaridades de cada tipo de traslocación, como lasderivadas de los problemas comunes a cualquierreacción de PCR61,62,72. Otro aspecto metodológi-co importante es la necesidad de estandarizaciónde éstas técnicas, especialmente en los estudios co-operativos debido a las variaciones interlaborato-rios73. En este sentido, es interesante la experiencia

acumulada a nivel europeo, en un estudio del pro-grama BIOMED 1 cuyo fin era la estandarización delas principales traslocaciones cromosómicas pre-sentes en LLA y LMA, habiéndose constatado quelas variaciones interlaboratorios pueden ser peque-ñas, siempre y cuando se utilicen controles adecua-dos y una metodología común70. También es im-portante conocer las características específicas decada traslocación, dado que éstas pueden incidir enla significación clínica de los resultados. Así en lat(15;17) (PML/RARA) la persistencia de célulasPCR+ en fases específicas del tratamiento o su rea-parición tras una negativización previa predice congran precisión la recaída clínica61,70,74. Por el con-trario, en otras traslocaciones como la t(8;21) o lainv(16) –presentes en LMA-M2 y M4 con eosino-filia, respectivamente– la capacidad predictiva esescasa; ya que es posible detectar los tránscritos co-rrespondientes a esas traslocaciones durante mu-cho tiempo sin que ello se siga de recaída de la en-fermedad70,75-77. Diferentes trabajos señalan que és-tos resultados se relacionan al menos en parte conla mayor o menor sensibilidad de la técnica que seestá empleando. Así la sensibilidad de la determina-ción de PML/RARA, que como hemos señalado tie-ne una importante significación clínica, es inferior(generalmente, 10-3-10-4) a la alcanzada en las otrastraslocaciones –t(8;21) e inv(16)– (10-5-10-6)70,75-80.Un reciente trabajo del grupo de Pred’homme81 de-muestra que el estudio de la t(8;21) (ETO/AML1)es predictivo cuando se realiza una RT-PCR en unasola etapa (sensibilidad 10-4) en lugar de la clásicaRT-PCR anidada (sensibilidad 10-6), lo que apoya-ría la hipótesis anterior. Otra limitación de los es-tudios de EMR por PCR es que la mayoría de las se-ries publicadas proporcionan información cualitati-va o a lo sumo semicuantitativa y el análisis delproducto de PCR es a tiempo final por lo que no esposible conocer con exactitud el número de célulastumorales existente en la muestra61,62,70. Por estemotivo, se han desarrollado técnicas de PCR cuan-titativa (generalmente PCR competitiva) con el finde posibilitar la cuantificación de las células tumo-rales residuales y poder establecer dinteles de EMRpara definir pacientes con pronóstico diferente. Eneste sentido, los trabajos llevados a cabo enlas,t(8;21) e inv(16), sugieren que la PCR cuantita-tiva82,83 puede ser eficaz para investigar EMR. Sinembargo, estos estudios son muy laboriosos y de di-fícil estandarización por lo que en la actualidad esuna técnica de difícil aplicación rutinaria en labo-ratorios clínicos. Por este motivo ha despertado no-table interés el desarrollo de una nueva tecnologíade PCR cuantitativa, denominada PCR cuantitativaen tiempo real84. Estudios preliminares han demos-trado que esta tecnología es útil en la detección deEMR empleando tanto los reordenamientos clona-les de los genes de Igs/RCT como traslocacionescromosómicas específicas como diana de la reac-



ción de PCR [p. ej. t(8,21) y t(15;17)]85-87. Sin em-bargo, el número de pacientes analizado es escaso ynecesita ser optimizada y estandarizada para poderestablecer su utilidad clínica, especialmente con vis-tas a la toma de decisiones terapéuticas.

ConclusiónEn el momento actual los hematólogos dispone-

mos de una importante batería de marcadores queproporcionan información relevante sobre el pro-nóstico de las LMA. Una premisa fundamental seríautilizarlos simultáneamente y de manera prospecti-va, en series de enfermos que van a ser tratados conprotocolos uniformes, para poder establecer mode-los predictivos, que ulteriormente permitieran estra-tificar el tratamiento en función del riesgo. Ademásestos modelos, serían la base para nuevos ensayosterapéuticos, pues todo ensayo, especialmenteaquellos que incluyen nuevas drogas, debería llevar-se a cabo en grupos de enfermos bien definidos encuanto a sus características clínico-biológicas, yaque ello facilitaría poder identificar quien se bene-ficia y quien no de esa opción terapéutica experi-mental.

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TRATAMIENTO POSTREMISIÓNEN LA LEUCEMIA MIELOIDEAGUDA: EXPERIENCIA ESPAÑOLACON TRASPLANTEHEMATOPOYÉTICOJ. SIERRA Y C. CANALSServicio de Hematología Clínica. Hospital de la Santa Creui Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.

IntroducciónUn 60-80 % de pacientes con leucemia mieloide

aguda (LMA) primaria o de novo alcanzan la remisióncompleta (RC)1,2. La proporción es inferior en los en-fermos con LMA secundaria a otra neoplasia, o enaquellos en los que la LMA evoluciona desde una mie-lodisplasia. Una vez alcanzada la RC, las recaídas leu-cémicas son muy frecuentes, por lo que la proporciónde pacientes en RC que se curan de su LMA es mino-ritaria. Para evitar las recidivas, en los pacientes edadsuperior a 65 años sólo es posible administrar qui-mioterapia, mientras que en los más jóvenes puedeplantearse un trasplante hematopoyético alogénico(alo-TPH) o un autotrasplante (auto-TPH)3.

En el presente trabajo se revisa la experiencia es-pañola en el tratamiento postremisión de la LMA

primaria con trasplante hematopoyético (TPH). Lainformación procede de la Organización Nacionalde Trasplantes (ONT), del registro de los Subco-mités de LMA y de alotrasplante de progenitoreshematopoyéticos de sangre periférica (alo-TSP)4,5

del Grupo Español de Trasplante Hematopoyético(GETH) y del Grupo Cooperativo para Estudio yTratamiento de las Leucemias Agudas y Mielodispla-sias CETLAM6.

Actividad de trasplante hematopoyéticopor LMA en España

La actividad de trasplante hematopoyético porLMA en España, reflejada en las memorias de los úl-timos 5 años de la Organización Nacional de Tras-plantes, aparece en la tabla 1. Como puede obser-varse, el número total de trasplantes por LMA haaumentado progresivamente, con un predominioconstante de los trasplantes en primera RC y conuna transición desde el empleo de médula ósea(MO) al uso de progenitores hematopoyéticos desangre periférica (SP). Los casos pediátricos cons-tituyeron el 13 % del total de trasplantes duranteeste período.

Resultados del trasplante en EspañaEl registro de TPH del Subcomité de LMA del

GETH dispone de información de 1.013 trasplan-


Tabla 1. Actividad de trasplante hematopoyético por LMA en España entre 1995 y 1999. Datos de la Organización Nacional de Trasplantes

1995 1996 1997 1998 1999 Total

Fuente de PHAutogénico

MO 61 38 32 23 15 169SP 70 72 104 119 129 494MO + SP 14 9 10 17 5 55Total 145 119 146 159 149 718

AlogénicoMO 54 37 46 31 35 203SP 23 52 48 53 76 252CU 5 2 4 11Total 77 94 94 86 115 466

EdadAutogénico

< 15 años 21 16 18 15 25 95� 15 años 124 103 128 144 124 623

Alogénico< 15 años 16 11 15 12 8 62� 15 años 61 83 79 74 107 104

Fase enfermedadAutogénico

1.ª RC 117 94 111 124 119 565Otras fases 28 25 35 35 30 153

Alogénico1.ª RC 49 60 47 49 64 269Otras fases 28 34 47 37 51 197

Total 222 213 240 245 264 1.184

PH: progenitores hematopoyéticos; MO: médula ósea; SP: sangre periférica; CU: sangre de cordón umbilical; RC: remisión completa.


tes (358 alo-TPH de hermano HLA-idéntico y 655auto-TPH) efectuados entre 1988 y 1999 en 28 hos-pitales españoles. Si se comparan estas cifras conlas que aparecen en las memorias de la ONT, se es-tima que el registro incluye un 50 % del total depacientes con LMA trasplantados en nuestro país.Las principales características de estos enfermosaparecen en la tabla 2. Un 44 % de los casos inclui-dos se trasplantó antes de 1994 y hubo un 24 %de pacientes de edad inferior a 18 años. La fase dela enfermedad al TPH fue la primera RC (RC1)en el 77 % de los casos. La fuente de progenitoreshematopoyéticos fue MO en el 65 % de los TPH,SP en el 31 % y la combinación de MO y SP en el4 %, en todos estos últimos casos de trató deauto-TPH.

Resultados del trasplante alogénicoLos resultados han mejorado desde 1994, tanto

en la serie global (tabla 3) como en los TPH efectua-dos en RC1 (fig. 1). Ello obedece a una disminuciónde la mortalidad relacionada con el TPH (MRT) eneste último período (fig. 1). La SLE y la MRT a los4 años, en los alo-TPH en RC1 realizados desde1994, fueron del 55 ± 5 % y del 21 ± 3 %, respectiva-mente. También influyó en el pronóstico la edad delos pacientes, con un curso favorable en los menoresde 18 años, intermedio en los enfermos entre 18 y49 años y desfavorable en los de edad igual o supe-rior a 50 años (tabla 3). El efecto de la edad en lospacientes trasplantados en RC1 aparece en la figu-ra 2. La fase de la enfermedad al TPH también in-fluyó en los resultados del alo-TPH, con SLE másprolongada en los TPH en RC1 y RC2 que en lostrasplantes en fase más avanzada (tabla 3).


Tabla 2. Características de los pacientes receptoresde un TPH por LMA en España. Datos del Subcomitéde LMA del GETH

Auto-TPH Alo-TPH Total

Número 655 358 1.013

Año del trasplante1988-1993 293 (45) 151 (42) 444 (44)1994-1999 362 (55) 207 (58) 569 (56)

EdadMediana (rango) 34 (0,5-71) 31 (2-62) 33 (0,5-71)< 18 años 178 (27) 064 (18) 242 (24)18-49 años 336 (51) 280 (78) 616 (61)� 50 años 141 (22) 14 (4) 155 (15)

SexoVarones 361 (55) 202 (56) 563 (56)Mujeres 294 (45) 156 (44) 450 (44)

Tipo FABM1-M2 277 (42) 132 (37) 409 (40)M3 113 (17) 058 (16) 171 (17)M4-M5 207 (32) 124 (35) 331 (33)Otros 58 (9) 044 (12) 102 (10)

Fase enfermedad1.ª RC 529 (81) 257 (73) 786 (77)2.ª RC 095 (14) 33 (9) 128 (13)Otras fases 31 (5) 068 (18) 099 (10)

Fuente de PHMO 376 (57) 276 (77) 652 (65)SP 236 (36) 082 (23) 318 (31)MO + SP 43 (7) – 43 (4)

Auto-TPH: autotrasplante de progenitores hematopoyéticos;Alo-TPH: alotrasplante de progenitores hematopoyéticos; RC: remisióncompleta; PH: progenitores hematopoyéticos; MO: médula ósea;SP: sangre periférica.

Tabla 3. Resultados del TPH alogénico de hermano HLA-idéntico en España (probabilidades a 5 años)

Grupo N SLE (% + DE) Mortalidad (% + DE) Recaídas (% + DE)

Serie global< 18 años 61 55 ± 7 10 % ± 4 37 ± 818-49 años 266 37 ± 3 31 % ± 3 40 ± 4� 50 años 13 19 ± 12 43 ± 15 65 ± 201988-1993 149 33 ± 4 33 ± 4 45 ± 51994-1999 191 47 ± 4 23 ± 3 33 ± 5RC1 244 46 ± 3 27 ± 3 31 ± 4RC2 33 42 ± 9 38 ± 8 28 ± 11Otras fases 57 6 ± 5 34 ± 10 90 ± 8

0-17 añosRC1 52 62 ± 8 10 ± 4 37 ± 8

AdultosRC1 193 42 ± 4 35 ± 4 32 ± 5RC2 31 29 ± 10 40 ± 9 32 ± 12Otras fases 49 8 ± 6 39 ± 11 87 ± 10

TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; SLE: supervivencia libre de enfermedad; DE: desviación estándar; MO: médula ósea; SP: sangre periférica;RC1: 1.ª remisión completa; RC2: 2.ª remisión completa.


Resultados del autotrasplanteComo sucedió en los alotrasplantes, los resultados

del auto-TPH han mejorado desde 1994, en la serieglobal (tabla 4) y en el grupo de pacientes en RC1(fig. 3). Esto es consecuencia de la disminución en laMRT en los auto-TPH más recientes (tabla 4 y fig. 3).En el grupo de autotrasplantes en RC1 efectuadosdesde 1994, la SLE y la MRT a los 4 años fueron del55% y del 5%, respectivamente (fig. 3). La edad de lospacientes también influyó en el pronóstico, con mejo-res resultados en los menores de 18 años y peores enlos enfermos de edad � 50 años (tabla 4 y fig. 4).

Este hecho obedeció a una mayor MRT y una proba-bilidad de recidiva más elevada en el último grupo.Como en el alo-TPH, los resultados del auto-TPH fue-ron mejores en RC1 y peores en los pacientes tras-plantados en fase avanzada (tabla 4).

Estrategias para mejorar los resultadosLos esfuerzos para mejorar los resultados del tras-

plante se han dirigido a reducir la mortalidad rela-cionada con el alo-TPH, especialmente en los gru-pos de mayor riesgo, y a disminuir las recidivas leu-cémicas después del auto-TPH. A continuación se


Tabla 4. Resultados del autotrasplante hematopoyético en España (probabilidades a 5 años)

Grupo N SLE (% + DE) Mortalidad (% + DE) Recaídas (% + DE)

Serie global< 18 años 151 52 ± 4 7 ± 2 38 ± 4

18-49 años 301 43 ± 3 10 ± 2 50 ± 3� 50 años 126 30 ± 6 19 ± 4 60 ± 8

1988-1993 281 39 ± 3 16 ± 2 50 ± 31994-1999 298 50 ± 3 8 ± 1 44 ± 3RC1 467 48 ± 2 10 ± 1 43 ± 3RC2 86 29 ± 5 18 ± 4 64 ± 6Otras fases 21 6 ± 6 33 ± 27 79 ± 9

0-17 añosRC1 150 58 ± 5 8 ± 2 32 ± 4RC2 22 43 ± 12 0 59 ± 11Otras fases 5 – – –

AdultosRC1 339 45 ± 3 11 ± 2 47 ± 3RC2 68 26 ± 5 24 ± 5 65 ± 7Otras fases 16 8 ± 7 33 ± 3 75 ± 11

SLE: supervivencia libre de enfermedad; DE: desviación estándar; RC1: 1.ª remisión completa; RC2: 2.ª remisión completa.

0 24 48 72 96 120 144

p = 0,01

p = 0,02

88-93 (112)

88-93

�94 (132)

�94

Meses

MR

TS

LE1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad (SLE) y mortalidadrelacionada con el trasplante (MRT), después de alotrasplantehematopoyético por leucemia mieloide aguda en primeraremisión completa, en los períodos 1988-1993 y 1994-1999.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 24 48 72 96 120 144

Meses

SLE

p 0,01

18 años (51)

18-49 años (187)�50 años (6)

Figura 2. Influencia de la edad en la supervivencia librede enfermedad de los pacientes con leucemia mieloide agudareceptores de un alotrasplante hematopoyético en primeraremisión completa.


describe como los grupos españoles han perseguidoestos objetivos. En el trasplante alogénico se resu-me la experiencia española de alo-TPH con selecciónde células CD34+ y se describe la estrategia actualde alotrasplante con acondicionamiento no mielo-ablativo. Con referencia al auto-TPH se presenta laexperiencia con este procedimiento después de qui-mioterapia de intensificación con dosis intermedia oalta de ara-C.

Alotrasplante con selección de células CD34+Esta modalidad de alotrasplante con células

CD34+ seleccionadas permite administrar cantida-des elevadas de progenitores hematopoyéticos y unnúmero escaso de linfocitos T7. Además, este méto-do permite ajustar la cantidad final de linfocitos Tdel inóculo para trasplante. Se pretende con todoello asegurar el implante hematopoyético, reducir lafrecuencia y gravedad de la EICH, así como mante-ner la reacción del injerto contra la leucemia (RIL).Al evitar o disminuir la EICH grave puede disminuirla MRT y con ello mejorar la supervivencia.

Existe amplia experiencia en España con los princi-pales métodos de selección de células CD34+ paraalotrasplante a partir de hermano HLA-idéntico4. Re-cientemente, Urbano et al, por el Subcomité dealo-TSP del GETH, han analizado la experiencia en50 pacientes con LMA en primera RC o síndromemielodisplásico que recibieron esta modalidad detrasplante5. La probabilidad actuarial de fallo de im-plante fue del 4 %, la incidencia de EICH moderadaa grave (grados II-IV) de sólo el 16% y la de EICH cró-nica extensa del 22 %; esta frecuencia de EICH es in-ferior a las que cabría esperar con alotrasplante con-vencional. La ventaja en nuestro medio del alo-TPHcon selección CD34+ frente al alo-TPH de sangre pe-

riférica no manipulada, en los pacientes con LMA enRC1 o mielodisplasia, se ha puesto de manifiesto enun estudio reciente de casos y controles. En dichoestudio, la MRT fue significativamente inferior y laSLE más prolongada en los pacientes trasplantadoscon células CD34+ seleccionadas (fig. 5).

Otro análisis del mismo grupo, en 257 pacientesque recibieron un alo-TPH de hermano HLA-idénti-co con selección de células CD34+, ha delimitadolas condiciones óptimas para realizar un trasplante


1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 24 48 72 96 120 144

MR

TS

LE

Meses

�94 (244)

88-93 (223)

88-93

�94

p =0,01

p=0,01

Figura 3. Supervivencia libre de enfermedad (SLE) y mortalidadrelacionada con el trasplante (MRT), después de autotrasplantehematopoyético por leucemia mieloide aguda en primeraremisión completa, en los períodos 1988-1993 y 1994-1999.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 24 48 72 96 120 144

p=0,01

18 años (127)

18-49 años(234)�50 años (105)

Meses

SLE

Figura 4. Influencia de la edad en la supervivencia librede enfermedad de los pacientes con leucemia mieloide agudareceptores de un autotrasplante hematopoyético en primeraremisión completa.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,00 24 48

p=0,05

Meses

SLE

12 36 60

Alo-TSP/CD34+ (50)

Alo-TSP (50)

Figura 5. Supervivencia libre de enfermedad despuésde alotrasplante de progenitores hematopoyéticos de hermanoHLA-idéntico en pacientes con leucemia mieloide agudaen primera remisión completa o síndrome mielodisplásico:Estudio de casos y controles del alotrasplante de progenitoresde sangre periférica (Alo-TSP), con selección de células CD34+vs no manipulado.


con selección positiva: administrar � 3,5 × 106/kgcélulas CD34+ y 1-5 × 105 células CD3+/kg recep-tor. Cuando se dieron ambas condiciones, la MRTdespués de alo-TPH por LMA en RC1 fue de sólo el12 % y la SLE fue del 88 % a los 2 años.

Alotrasplante con acondicionamiento no mieloablativoEste tipo de alo-TPH pretende extraer el máximo

beneficio antineoplásico del efecto RIL, después deun acondicionamiento de intensidad atenuada. Esteúltimo aspecto hace que disminuya la MRT, o inclu-so hace posible llevar a cabo un alo-TPH en pacien-tes que tendrían contraindicado un alotrasplanteconvencional8.

En España, el Subcomité de alo-TSP del GETH yel GEL-TAMO han promovido un estudio prospecti-vo sobre alo-TPH con acondicionamiento no mielo-ablativo (“minialotrasplante”) en pacientes conneoplasias hematológicas. En los enfermos con neo-plasias mieloides, incluida la LMA, el acondiciona-miento consistió en fludarabina y busulfán. Las prin-cipales características del protocolo español paraesta modalidad de trasplante se resumen en la figu-ra 6. Los resultados en los primeros 34 pacienteshan mostrado que el implante hematopoyético sealcanzó en la práctica totalidad de los pacientes,que la toxicidad extrahematológica fue escasa y quela MRT fue reducida, de tan solo el 12 % en una seriecon una mediana de edad de 57 años.

Autotrasplante después de quimioterapiade intensificación

Con la intención de reducir al mínimo las recaí-das después de auto-TPH, el grupo cooperativo CE-TLAM ha promovido 3 protocolos consecutivos enlos que se administró ara-C en dosis intermedia oalta una vez alcanzada la remisión y antes de la re-cogida de los progenitores hematopoyéticos. Conello se pretendió obtener un inóculo para autotras-plante libre de contaminación neoplásica (purging invivo) y también disminuir la carga leucémica residualen el paciente antes del procedimiento.

La tabla 5 recoge las principales características de100 auto-TPH consecutivos realizados con esta es-trategia. La SLE a los 5 años fue del 60% y la MRT del7 % (fig. 7). Es de destacar que la probabilidad derecaída a los 5 años fue del 35 %, inferior a la que seobserva habitualmente después de auto-TPH, lo queapoya la bondad de esta aproximación. Un análisisde los factores que influyeron en las recidivas revelóla importancia de recoger los progenitores hemato-poyéticos (fig. 8) y efectuar el trasplante poco tiempodespués de alcanzada la RC. Este hecho pone de ma-nifiesto la importancia de evitar la proliferación de lacelularidad leucémica residual antes del auto-TPH.

Consideraciones finalesEl TPH es una forma de tratamiento postremisión

de la LMA plenamente consolidado en España. Los


FFFFF

4 4 2

M M M

G GG G

(si procede)

Días −9 −8 −7 −6 −5 −4 −3 −2 −1 +6+3+10

Fludarabina(30 mg/m2/d)

Busulfan(1mg/kg)

Metotrexate(10 mg/m2)

G-CSF al donante(10-16 µg/kg)

Administración PH(�4 × 106/kg CD34+)

Ciclosporina e.v.1 mg/kg 2 mg/kg

Figura 6. Protocolo español de trasplante hematopoyético alogénico con acondicionamiento no mieloablativo.


resultados obtenidos en nuestro medio son super-ponibles a los alcanzados en otros países occiden-tales. La MRT es todavía la complicación fundamen-tal del alo-TPH. Para disminuirla se han puesto enmarcha esfuerzos cooperativos, fundamentalmenteen el seno del GETH, que han comenzado a dar susfrutos. En el auto-TPH la causa más importante defracaso terapéutico es la recidiva. Llegar al procedi-miento con la mínima carga leucémica, en el pacien-te y en el inóculo, es crucial para evitar la reapariciónde la leucemia después del trasplante. Por ello, pare-ce necesario administrar quimioterapia de intensifi-

cación antes de la recogida de los progenitores he-matopoyéticos. También puede ser importante rea-lizar el auto-TPH con prontitud, y evitar así que lascélulas leucémicas puedan proliferar de nuevo.

Por último, la experiencia aquí expuesta reflejacomo el trabajo en equipo de los centros españolespermite conocer los resultados del trasplante ennuestro medio y facilita el promover nuevas modali-dades terapéuticas que mejoren el pronóstico denuestros pacientes.

AgradecimientosLos autores agradecen a los miembros de los subcomi-

tés de LMA y alo-TSP del GETH, y a los integrantes delgrupo CETLAM, la información facilitada para la prepa-ración de esta ponencia.

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Tabla 5. Características de 100 pacientes con LMAreceptores de un autotrasplante hematopoyético.Experiencia del Grupo CETLAM

Característica Número (n = 100)

ProtocoloLANL-88/LMA-94/LMA 99 36/57/7

Edad (años)< 18/18-50/ > 50 23/56/21

SexoM/F 54/46

FABM0/M1/M2/M4/ 5/17/23/15/M5/M6/M7/NE 30/5/2/3

Tiempo para la RC (días)< 30/ � 30 38/62

Intervalo RC-TPH (meses)< 3/3-6/ > 6 20/58/22

TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; F: femenino;LMA: leucemia mieloide aguda; M: masculino; NE: no evaluable;RC: remisión completa; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 24 48 72 96 120

Meses

0,60

0,07

n=100

SLE

MR

T

Figura 7. Supervivencia libre de enfermedad (SLE) y mortalidadrelacionada con el trasplante (MRT), en 100 pacientes conleucemia mieloide aguda en primera remisión completa receptoresde un autotrasplante hematopoyético después de quimioterapiade intensificación. Experiencia del grupo CETLAM.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 24 48 72 96 120

Meses

Rec

aíd

a

RC-recogida pH�90 días (50)

RC-recogida pH�90 días (44)

p=0,01

Figura 8. Probabilidad de recidiva leucémica despuésde autotrasplante por leucemia mieloide aguda, en funcióndel tiempo transcurrido entre la primera remisisión completa yla recogida de los progenitores hematopoyéticos. Experienciadel grupo CETLAM.


TRATAMIENTO POSTREMISIÓNDE LA LEUCEMIAMIELOBLÁSTICA AGUDA.RESULTADOS INTERNACIONALESRECIENTESM.A. SANZ Y G. MARTÍNServicio de Hematología. Hospital UniversitarioLa Fe. Valencia.

IntroducciónTras la introducción del arabinósido de citosina y

de la daunorubicina en los años 60, el inicio de la mo-derna quimioterapia en la LMA se consolidó en los701,2, alcanzándose cada vez mayores cotas de efica-cia durante los 80 y los 90. La creciente eficacia de laquimioterapia ha venido ligada, más que al descubri-miento de nuevos fármacos, al incremento de su in-tensidad, especialmente mediante la administraciónde dosis altas de citarabina3-5 o el trasplante de pro-genitores hematopoyéticos, tanto autólogo6-10 comoalogénico11-13. En la actualidad, podemos decir quediversas combinaciones de ara-C con agentes qui-mioterápicos que reaccionan con la topoisomerasa IIproducen tasas de remisión completa del 60-80 % yde supervivencia libre de eventos del 25-35 %. Estasestimaciones, mucho más modestas en los pacientescon edad avanzada, con anomalías cromosómicas depronóstico desfavorable o con otros factores de ries-go, se basan en la administración no sólo de una ade-cuada quimioterapia de inducción si no en continuarcon una adecuada terapia postremisión.

En la presente revisión pretendemos hacer un aná-lisis crítico de los avances más recientes en el trata-miento postremisión de la LMA. Con el términoLMA haremos referencia a todas las variedades ex-cepto la leucemia promielocítica aguda (LPA), a laque específicamente dedicaremos un breve aparta-do. Asimismo, debemos advertir que la quimiotera-pia intensiva y el trasplante de progenitores hemato-poyéticos en sus diversas modalidades, que son lasopciones en las que se han concentrado los progre-sos terapéuticos, son sólo aplicables a una propor-ción minoritaria de los pacientes adultos con LMA.

Terapia postremisiónAunque la terapia óptima postremisión no está

aún bien establecida, hay un consenso en la ventajade administrar algún tipo de terapia intensiva, con osin rescate hematopoyético, para intentar prevenir larecaída.

Quimioterapia intensivaEstudios no controlados han mostrado una pro-

porción de largos supervivientes superior en pacien-tes tratados con dosis altas de ara-C (ara-C/AD) encomparación con controles históricos que utilizaronregímenes menos intensivos4,14,15. Diversos estudios

aleatorizados han confirmado este extremo5,16-18. Sinembargo, este tratamiento sólo puede ser toleradopor los pacientes más jóvenes. Asimismo, el benefi-cio de este tratamiento podría ser también diferentesegún los factores de riesgo, como ocurre en el estu-dio CALGB16, donde se observó un mayor beneficioen aquellos pacientes con alteraciones citogenéticasfavorables.

Aunque la quimioterapia intensiva basada enara-C/AD hace generalmente referencia a la adminis-tración de cursos de ara-C a la dosis de 3 g/m2 dosveces al día durante tres a cinco días, quedan aspec-tos de controversia respecto a la dosis óptima, el nú-mero de dosis por curso y el número de cursos a ad-ministrar para obtener la mejor relación riesgo-be-neficio.

Trasplante autólogo de médula óseaLos estudios no controlados con TAMO han sido

numerosos, mostrando una SLE a los tres a cincoaños que oscila entre el 30-60 % en pacientes en pri-mera RC19-23. Sin embargo, en muchos de estos es-tudios existe un importante sesgo de selección quedificulta una adecuada interpretación de los resulta-dos y su comparación con los de otros grupos uotras modalidades de tratamiento postremisión.Más adelante comentaremos los resultados de estamodalidad de terapia postremisión en el contextode estudios prospectivos comparando con trasplan-te alogénico y/o quimioterpia intensiva.

Dada la más rápida recuperación hematopoyéticay la consiguiente disminución de la morbilidad con eltrasplante células progenitoras hematopoyéticascirculantes de sangre circulante, esta modalidad haido utilizándose cada vez con mayor frecuencia comoalternativa al TMO24. Sin embargo, la ausencia de es-tudios comparativos definitivos entre ambos tipos deautotrasplante en pacientes con LMA impide su va-loración apropiada. Mientras un estudio restrospec-tivo del EBMT25 no demostró diferencias en la SLE,TMR, tasa de recidiva o SG comparada con elTAMO, se ha especulado sobre la posibilidad de unamayor contaminación leucémica del inóculo de san-gre en comparación con el de médula ósea.

Trasplante alogénico de médula óseaComo en el TAMO, diversos estudios no controla-

dos muestran una SLE a los tres a cinco años queoscila entre el 40-75 % en pacientes con LMA en pri-mera RC sometidos a TMO alogénico de donante fa-miliar HLA-idéntico26-31. Asimismo, en un análisis de2.247 casos registrados en el IBMTR32 la SLE fue del59 %, con una tasa de recaídas de 24 %. Una vez más,estos estudios adolecen de un importante sesgo deselección que no permite sacar conclusiones definiti-vas sobre las ventajas de esta estrategia de terapiapostremisión, especialmente en términos compara-tivos con el trasplante autólogo y la quimioterapia.Aunque es indudable que el TMO alogénico condi-



ciona una disminución de la tasa de recaídas (siem-pre inferiores al 30 %) con relación a otras terapiaspostremisión, seguramente debido a un efecto “injer-to contra leucemia”, este beneficio se contrarrestaparcialmente por la toxicidad del tratamiento, lamortalidad relacionada con las complicaciones dela inmunodepresión y la enfermedad injerto contrahuésped.

Estudios comparativos entre las modalidadesde terapia intensiva postremisión

Diversos estudios han pretendido comparar pros-pectivamente los resultados con quimioterapia in-tensiva, trasplante autólogo y trasplante alogéni-co6,9,10,23,33-37. La diversidad y la heterogeneidad en elrigor y en el diseño de estos estudios dificulta nota-blemente extraer una conclusión definitiva, mante-niéndose actual la controversia sobre la jerarquía queocupan cada una de las modalidades de terapia pos-tremisión en la LMA. En la tabla 1 se resumen los es-tudios comparativos más importantes entre TMOautólogo, TMO alogénico y quimioterapia intensiva.

Los tres estudios que comparan sólo TMO autó-logo y alogénico6,23,34 muestran, como en el restode estudios, una menor tasa de recaídas del TMOalogénico (20-37 %). En cambio, son contradicto-rios los resultados referentes a la supervivencia librede enfermedad, que fueron favorables para el autó-logo en el estudio del grupo catalán y para el alogé-nico en los dos restantes23,24, aunque la diferenciafue significativa sólo en el estudio holandés23.

En los estudios prospectivos aleatorizados compa-rando quimioterapia, TMO autólogo y TMO alogéni-

co9,35-37, aunque la tasa de recaídas fue sistemática-mente mayor en los pacientes sometidos a quimiote-rapia, excepto en el estudio francés del BGMT35, cuyatasa de recaídas fue muy similar al del grupo someti-do a TMO autólogo, sólo se demostró beneficio deltrasplante alogénico en este estudio y en el de laEORTC/GIMEMA9. En este último, también el TMOautólogo se mostró superior a la quimioterapia con laque se obtuvieron unos resultados excepcionalmentepobres (30 %) tratándose de una población relativa-mente joven (< 45 años). Resultan especialmente lla-mativos los resultados del más reciente estudio com-parativo del Intergroup (ECOG/SWOG/CALGB)37

que, tras no encontrar diferencias en la supervivencialibre de enfermedad entre las tres estrategias de tera-pia postremisión, encuentra que la supervivencia glo-bal fue significativamente superior en los pacientestratados con quimioterapia incluyendo citarabina adosis altas.

Un análisis de los estudios comparativos referidosanteriormente muestra algunos aspectos que resul-tan muy criticables y hacen prácticamente imposibleestablecer conclusiones definitivas: inclusión de leu-cemias promielocíticas, diferencias en la edad de in-clusión entre los diferentes estudios y entre las dife-rentes estrategias en un mismo estudio, notables di-ferencias entre los pacientes elegibles y los realmentetratados, diferencias en el método de análisis (inten-tion to treat).

Terapia postremisión en la leucemia promielocíticaAnteriormente hemos resaltado como un aspecto

criticable a la inclusión de pacientes con LPA en los


Tabla 1. Estudios prospectivos aleatorizados comparando TMO autólogo y alogénico con quimioterapiaen el tratamiento de la LMA

Incl.Pacientes/Tratados (%) Recaídas (%) SLL (%)

Edad M3 QT Auto Alo QT Auto Alo QT Auto Alo Conclusiones a favor de

HOVON23 < 60 Sí – ?/32 ?/21 – 60 34 – 35 51 alogénico

EORTC/ < 45 Sí 126/104 128/95 168/144 57 41 24 30 48 55 autólogo y alogénicoGIMEMA9 (83) (74) (86)

Boston34 < 60 Sí – 53/27 31/23 – 50 20 – 45 56 no diferencias(51) (74)

BGMT35 < 45 Sí 49/38 50/39 37/33 58 56 24 42 42 67 alogénico(78) (78) (89)

Grupo Catalán6 � 50 Sí – 68/47 47/26 – 37 23 – 50 31 autólogo(69) (55)

GOELAM36 � 50 Sí 133/71 133/75 88/73 55 45 37 40 44 44 no diferencias(53) (56) (83)

MRC10 � 55 Sí 191/186 190/126 – 58 37 – 40 53 – autólogo(97) (66)

ECOG/SWOG/ � 55 Sí 117/106 116/63 113/92 61 48 29 35 35 43 no diferencias*CALGB37 (91) (54) (81)

*Mejor supervivencia global en tratados sólo con quimioterapia.


estudios de terapia postremisión intensiva en laLMA. En la actualidad, hay un consenso de que estavariedad leucémica característica merece una apro-ximación terapéutica muy distinta del resto deLMA, tanto en la inducción como en la fase postre-misión. Aunque la terapia postremisión en la LPAno está totalmente establecida, hay varios aspectosque le son peculiares: 1) No hay indicación de TMOen el tratamiento postremisión de primera línea,salvo en circunstancias muy determinadas, como lapersistencia tras la consolidación del reordena-miento PML/RAR� por métodos de PCR de bajasensibilidad; 2) No hay ninguna evidencia de que lacitarabina juegue un papel en la terapia postremi-sión de la LPA y, de hecho, este aspecto está siendoinvestigado en la actualidad por la mayoría de gru-pos líderes en el estudio de la LPA; 3) Parece útil eltratamiento de mantenimiento con ATRA y quimio-terapia a dosis bajas con metotrexato y mercapto-purina.

Un aspecto de gran interés en tratamiento de laLPA es la adaptación de la terapia postremisión alriesgo de recaída. En la actualidad, prácticamentetodos los grupos proceden de una manera u otra aadaptar la terapia al riesgo, teniendo particular im-portancia los recuentos leucocitarios iniciales. Dehecho, los grupos PETHEMA y GIMEMA están lle-vando a cabo protocolos de similar diseño adaptan-do la intensidad de la consolidación según los gru-pos de riesgo definidos en un estudio conjunto38.

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NEW PERSPECTIVESIN POST REMISSION TREATMENTFOR AMLF.R. APPELBAUM, MDFred Hutchinson Cancer Research Center. Seattle, U.S.A.

IntroductionAcute myeloid leukemia (AML) is a heterogeneous

disease, and a variety of therapies are available forpatients with it who have achieved a first completeremission. Recently published prospective randomi-zed trials help define the best available therapy forspecific patient subgroups. At the same time, newapproaches to diagnosis and treatment are being de-veloped that will, almost certainly, require continuedreexamination of the issue of the best available postremission therapy for specific patients.

Patient CategorizationWhile patients with AML in first remission can be ca-

tegorized in a variety of ways, currently the most use-ful are the age of the patient and the cytogenetic sub-group of their leukemia. Age is important for two rea-sons. First, it helps define those patients who may becandidates for allogeneic and autologous stem celltransplantation. Second, age is a powerful predictorfor treatment outcome even after considering all ot-her known risk factors. There is increasing evidencethat AML in the older patient most often resemblesAMLs that evolve from a prior myelodysplastic syndro-me with multiple molecular abnormalities and fre-quent expression of multi-drug resistance (MDR). Incontrast, AML in the younger patient appears to re-sult, more often, from a single or a limited number ofmolecular events and expresses MDR far less fre-quently. Cytogenetics have proven to be the singlemost powerful predictor of whether a patient withAML will achieve and remain in complete remission.While there is no single generally accepted cytogeneticcategorization system, most investigators would inclu-de as favorable t(15;17), inv(16), and t(8;21). Inter-mediate risk disease in most studies includes normalcytogenetics, + 8, – y, + 6 or del(12p), and unfavora-ble disease includes – 5, del(5q), – 7, del(7q), andcomplex karyotypes. Roughly 20-25% of patients lessthan age 60 will fall in the favorable risk group, a simi-lar proportion will be in the unfavorable risk group,and the remainder will be intermediate. In older popu-lations, the percent with favorable cytogenetics dimi-nishes sharply to less than 10 % while the proportionwith unfavorable cytogenetics increases to about 35%.

Post Remission Therapy in Younger Patients

Chemotherapeutic RegimensSeveral prospective randomized trials have de-

monstrated an advantage for intensive consolida-tion therapy compared to less intensive therapy. The

CALBG randomly assigned 596 patients age 60 orless to four cycles of ARA-C at one of three dose le-vels: 100 mg/msq/d × 5, 400 mg/msq/d × 5, or3 gm/msq over 3 hr b.i.d. on days 1, 3 and 51. Fo-llowing the 4 cycles of ARA-C, all patients were to re-ceive 4 additional monthly cycles of daunomycin45 mg/msq × 1 and ARA-C 100 mg/msq b.i.d. × 5.The disease free survival at 4 years was 21 % for thelowest ARA-C dose, 25 % for the intermediate dose,and 39 % for the high dose group. The impact ofhigh dose ARA-C was greatest for patients with fa-vorable cytogenetics. In the intermediate risk group,intermediate and high dose ARA-C gave equivalentresults, but both were superior to the lowest dose.For patients with unfavorable cytogenetics, none ofthe 3 dose levels was superior.

The Southwest Oncology Group completed a studyin which 857 patients with newly diagnosed AMLwere randomized to induction therapy with conven-tional dose ARA-C plus daunomycin or high doseARA-C given as 2 gm/msq/q12hr × 6d with dau-nomycin2. Patients who achieved a complete remis-sion on the conventional dose arm were randomizedto consolidation with either 2 cycles of conventionaldose therapy or a single cycle of high dose ARA-Cas given during induction. Patients induced withhigh dose ARA-C were consolidated with high doseARA-C. The 4 year disease-free survivals were 24 %for the group receiving standard dose induction andconsolidation, 14 % for the standard dose induc-tion-high dose consolidation group, and 34 % withhigh dose induction-high dose consolidation. Takentogether, the CALGB and SWOG studies suggest thatalthough a single cycle of high dose ARA-C consolida-tion is of no benefit, exposure to multiple cycles ofhigh dose ARA-C prolongs remission duration.

Stem Cell TransplantationRegistry data involving large numbers of patients

indicate that allogeneic transplantation from mat-ched siblings results in long-term disease free sur-vival in approximately 55 % of patients. A least15 prospective studies of consolidation therapy inAML have been published in which patients withmatched siblings were assigned to transplantation,while those without were treated with consolidationchemotherapy. In these studies, the cure rates ran-ged from 40 to 64 % with transplantation whereasfor chemotherapy the rates ranged from 19 to 24 %.

Results from a number of pilot studies and initialregistry results also suggest a possible role for auto-logous transplantation as consolidation for patientswith AML in first remission. Several studies of AMLconsolidation have now been completed in whichpatients with matched siblings were assigned to allo-geneic transplantation, while those without donorswere randomized between either autologous trans-plantation or consolidation chemotherapy. The firststudy carried out by EORTC and GIMEMA assigned



168 patients to allogeneic transplantation and ran-domized 128 patients to autologous transplantationand 126 to consolidation chemotherapy3. The di-sease-free survival at 4 years by an intent-to treatanalysis was 55 % for allogeneic transplantation,48 % for autologous transplantation, and 30 % forconsolidation chemotherapy. A second study fromtwo American cooperative groups (ECOG andSWOG) reported 43 % disease-free survival with allo-geneic transplantation, 34 % with autologous trans-plant, and 34 % with chemotherapy4. A third trial,from GOELAM, reported 49 % disease-free survivalwith allogeneic transplantation, 48 % with autolo-gous transplant and 43 % with chemotherapy5. Fi-nally, the MRC randomized 381 patients with AMLin remission after three cycles of consolidation che-motherapy to either no further therapy or an autolo-gous transplant. The 4 year disease-free survival was54 % with transplant and 40 % without6.

Several facts should be considered when attemp-ting to draw conclusions from these 4 studies. First,all were analyzed on an intent to treat basis. In someof the studies (for example, the American Intergroupstudy), as few as 54 % of patients actually receivedthe assigned autologous transplant. There were alsopotentially important differences in the amount oftherapy received before going on to transplant. Inthe EORTC and MRC trials, all patients received 1 to3 cycles of intensive consolidation before going onto the autologous transplant while in the Americanstudy, patients only received a single cycle of relati-vely low dose chemotherapy before the transplant.There were differences in the preparative regimensused, and the American study was the only one to re-quire 4-HC purging of bone marrow. Taking thesepoints into consideration, several trends emergewhen considering these 4 trials. First, the best disea-se-free survival in all of the studies was with alloge-neic transplantation, where it was tested. Second,autologous transplantation appeared to be of be-nefit when it was applied after intensive consolida-tion and not as a substitute for it. Third, the benefitsof either allogeneic transplantation or autologoustransplantation were less when the outcome of inte-rest was overall survival rather than disease-free sur-vival, presumably because some chemotherapy pa-tients were able to be treated effectively with trans-plantation following their initial relapse.

As noted earlier, cytogenetics is a powerful prog-nostic factor in AML. Thus, it would be of interest tolook at the outcomes of the above studies amongspecific cytogenetic risk groups. Such analyses havebeen performed for the MRC and the American In-tergroup studies. In the MRC experience, the relati-ve advantage of autologous transplantation wasseen in each cytogenetic risk group. The frequency ofrelapse was less with transplantation in all three riskgroups and reached statistical significance in thegood and intermediate-risk groups. Likewise, disea-

se-free and overall survival tended to be better withtransplantation in all three groups. In the AmericanIntergroup study, both allogeneic and autologoustransplantation appeared superior to chemotherapyfor patients with favorable cytogenetics, while onlyallogeneic transplantation showed an advantage inpatients with unfavorable cytogenetics. In the inter-mediate risk group, allogeneic transplantation andchemotherapy appeared roughly equivalent andboth were superior to autologous transplantation.

Older PatientsWhile a large number of studies have addressed

remission induction questions in older patients, the-re have been very few studies focused on post-remis-sion therapy. The major lessons learned from the re-mission induction studies have been that with impro-ved supportive care measures, it is possible to treatolder patients with more intensive anthracycline do-sing and that patients appear to benefit from suchdose escalation. Thus, doses of daunomycin of60 mg/msq/ × 3 can be tolerated by most older in-dividuals. At the same time, the dosing of ARA-Cmust be attenuated in older patients because of ex-cess morbidity and mortality using, for example,2 gm/msq/q12hr × 6 days.

New Approaches to Post Remission Therapy

Novel Chemotherapy ApproachesIn multiple studies, overexpression of the multi-

drug resistance gene has been shown to be associa-ted with a lower complete response rate and shorte-ned disease-free survival. This led to the conduct of arandomized trial by SWOG using cyclosporine to re-verse multi-drug resistance7. This study which wasconducted for patients with relapsed and refractorydisease showed a significant reduction in resistantleukemia and improved disease-free and overall sur-vival with the use of cyclosporine. A unique featureof this study was that the anthracycline was given bycontinuous infusion and the dose was not reducedwhen given with cyclosporine. There was no increa-se in severe or fatal toxicities with the addition of cy-closporine, perhaps because toxicity is more relatedto peak anthracycline levels, which were not mar-kedly increased with the continuous infusion appro-ach. Because MDR expression is so common in AMLin older patients, this approach is now being testedas first line therapy in older individuals.

Mylotarg is a humanized anti-CD33 antibody con-jugated to a potent toxin, calicheamicin8. In patientswith AML in first relapse, the use of Mylotarg as asingle agent was able to induce complete remissionsin 34 % of patients. While the agent dose cause sig-nificant myelosuppression, it has few other toxicities.A prospective randomized trial is being initiated inSWOG testing the use of Mylotarg as consolidationtherapy for patients with AML in first remission.



Novel Transplant ApproachesPrior randomized trials of TBI dosing showed that

higher doses of TBI were associated with lower re-lapse rates but increased toxicities. In an effort todeliver increased doses of radiation to leukemia wit-hout increased toxicity, the use of monoclonal anti-bodies radiolabeled with I-131 is being explored. Inphase 1 trials, we found that it was possible, using aradiolabeled anti CD-45 antibody, to deliver radia-tion to sites of leukemia with relative specificity andthat at least 2000 cGy to marrow could be added toa standard transplant preparative regimen withoutundue toxicity9. A phase 2 trial of this approach isnearing completion.

At least some of the anti-leukemic effects of allo-geneic transplantation are mediated by a graft ver-sus leukemia reaction. Evidence in favor of this viewcomes from the increased relapse rates seen aftersyngeneic transplantation, the association of dimi-nished relapse rates with clinical GVHD, and docu-mented responses to donor lymphocyte infusions.These observations have led to explorations into theantileukemic impact of non-ablative stem cell trans-plants. Investigators in Seattle have found that en-graftment can be reliably achieved with a preparati-ve regimen of fludarabine, 200 cGy TBI, and posttransplant mycophenolate mofetil plus cyclosporine.The toxicities of this regimen are few and such trans-plants can be tolerated by older patients and thosefor whom a transplant would otherwise be contrain-dicated. A phase two trial is underway using this re-gimen as consolidation therapy for older patientswith AML in first remission.

In the setting of matched sibling transplantation,the T cells responsible for eliciting a graft versus leu-kemia effect must be recognizing minor histocompa-tibility antigens that differ between donor and reci-pient. Some of these antigens will be shared by manyother cells of the body and T cells reacting with themalmost certainly contribute to GVHD as well as aGVL. Other minor histocompatibility antigens areexpressed on only a limited range of tissues, presu-mably reflecting tissue-specific functions of the pro-teins. T cells reactive with minor histocompatibilityantigens restricted to hematopoietic tissues that dif-fer between donor and recipients should be able toinduce a potent graft versus leukemia effect withoutcausing graft versus host disease. In a recent study,

Warren et al found that CD8 + T cell clones reactivewith such antigens could be isolated and expandedin almost every donor-recipient pair10. Experimentstesting the safety and therapeutic effects of these Tcell clones are being initiated.

SummaryThrough a series of carefully developed and per-

formed prospective randomized trials, the best ap-proaches to the post remission care of younger pa-tients with AML have been defined. For patients withmatched siblings, allogeneic transplantation can berecommended in most circumstances. For those wit-hout matched siblings, the choice is less straightfor-ward, but autologous transplantation after intensiveconsolidation chemotherapy is a reasonable choicefor most patients. There are less data to guide thepost remission therapy for older patients. A largenumber of exciting biologically based new approa-ches are under development, and these will likelychange the way AML is treated in the near future.

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CLUB ESPAÑOL DE CITOLOGÍA HEMATOLÓGICA.EL CENTROCITO: ESTADO ACTUALCOORDINADORES: T. VALLESPÍ. Barcelona

L. FLORENSA. Barcelona

ONTOGENIA. CARACTERÍSTICASMORFOLÓGICASDE LAS CÉLULAS LINFOIDES BDEL FOLÍCULO LINFOIDEL. FLORENSA Y T. VALLESPÍ*Laboratori de Citologia Hematològica. Escola de Citologia.Hematològica Soledad Woessner – IMAS. Departamentde Patologia. LRC – Hospital del Mar. Barcelona.*Laboratorio de Hematología. Hospital UniversitarioVall d’Hebrón. Barcelona.

IntroducciónEl término de centrocito se debe utilizar únicamen-

te para referirse a la célula linfoide B ubicada en elcentro de los folículos secundarios del ganglio. Sinembargo, en la práctica corriente no siempre es así y,a menudo, se utiliza para denominar células linfoi-des B con núcleo de contorno irregular o hendido.Estas células hendidas se observan no sólo en el lin-foma centrofolicular centrocítico (LCFc) sino tam-bién en otros síndromes linfoproliferativos crónicoscomo la leucemia linfática crónica (LLC) y el linfo-ma de células del manto folicular (LCM) (fig. 1).

OntogeniaEl sistema linfoide, inmunológicamente, compren-

de dos compartimentos: el tejido linfoide central y elperiférico. El central se desarrolla en la medula óseay en el timo, y el periférico en los ganglios linfoides,bazo y tejido linfoide asociado a las mucosas. En elcórtex de los ganglios linfoides o zona B, se encuen-tran los folículos primarios y secundarios mientrasque, en la zona paracortical o zona T se hallan los si-nusoides, la médula y la zona interfolicular.

El centrocito es un linfocito B, ubicado en el cen-tro folicular del ganglio, que procede de la célulagerminal linfoide originada en la medula ósea. En elhombre, esta célula linfoide B adquiere su compe-tencia inmunológica en la medula ósea y otros equi-valentes de la bursa de Fabricio de las aves, como elhígado fetal y, posiblemente, la placenta1-6. Durantela maduración del linfocito B tiene lugar una se-cuencia de reordenamientos de los genes de las in-munoglobulinas y cambios del fenotipo y alcanza

su madurez funcional con la expresión en la mem-brana de los receptores de reconocimiento antigé-nico que son las inmunoglobulinas de superficie1-6.

Los linfocitos B maduros pasan de la medula óseaa la sangre periférica, donde constituyen la minoríade la población linfocitaria circulante (entre un 5 % yun 15%). Desde la sangre se dirigen a los órganos lin-fáticos periféricos afincándose en las zonas inmuno-lógicamente B dependientes. En el ganglio, cuandolos linfocitos B son activados por antígenos, madu-ran a células formadoras de anticuerpos y a estadiosmaduros de célula plasmática, o bien evolucionan acélulas de memoria. Las células B maduras que nohan recibido el estímulo antigénico o células vírge-nes pasan a formar parte de una pequeña fracciónde células B de los folículos linfoides primarios y de lazona del manto. Estas células vírgenes tienen reorde-nados pero no mutados los genes de las Ig y estánen reposo hasta que se encuentran con el antígeno.

Las células B vírgenes específicas de antígeno colo-nizan el folículo linfoide y son estimuladas por el antí-geno, dando lugar a células blásticas y constituyen elcentro germinal de los foliculos linfoides secundarios.En éste se distingue una zona clara y una zona oscuraambas rodeadas por una corona de linfocitos B pe-queños que forman la zona del manto (fig. 2). El nom-bre de zona oscura se debe a la gran cantidad de célu-las en constante estado de proliferación, traducidopor su positividad al Ki 67. La mayoría son centroblas-tos que son blastos de gran tamaño con un núcleoque contiene varios nucleolos adosados a la membra-na nuclear, y con escaso citoplasma. En esta fase noexpresan inmunoglobulinas de superficie. Cuando es-tas células se desplazan hacia la zona clara del centro

Figura 1. A) Centrocito del centro folicular: B) centrocito de lazona del manto folicular y C) centrocito de sangre periféricade una leucemia linfática crónica atípica (May-Grünwald-Giemsa,× 1.000).

A B C


germinal se diferencian en centrocitos, que constitu-yen la mayor parte del centro germinal, y que se ca-racterizan por volver a expresar inmunoglobulinas desuperficie. Tanto los centrocitos como los centroblas-tos expresan la molécula CD10 o CALLA, a diferenciadel resto de linfocitos B y T periféricos, dato que se uti-liza como marcador de células del centro germinal.

En el folículo existe una red de células dendríticas fo-liculares responsable del asentamiento de los linfoci-tos B dentro del centro germinal y de la captura de losantígenos en forma de inmunocomplejos antígeno-an-ticuerpo. El linfocito B reconoce al antígeno, presenta-do por las células dendríticas foliculares, a través delanticuerpo ligado a la membrana celular. Durante esteproceso de reconocimiento del antígeno, el ADN ge-nómico del linfocito B folicular, sufre hipermutacionessomáticas. Las hipermutaciones somáticas consistenen cambios de nucleótidos que implican cambios deaminoácidos y determinan cambios en la afinidad yespecificidad del anticuerpo para el antígeno, pudien-do aumentarla, disminuirla o abolirla. La alta afinidadse produce por un mejor ajuste del punto de unión delos anticuerpos con el antígeno como consecuencia delas hipermutaciones somáticas en las regiones V de losgenes que codifican los puntos de unión de los anti-

cuerpos. Estas mutaciones somáticas ocurren al azar.Los linfocitos cuyas hipermutaciones somáticas pro-ducen un aumento de la afinidad para el antígeno sonseleccionados y sobreviven merced a las señales de su-pervivencia que reciben, mientras que los linfocitosque con las hipermutaciones somáticas disminuyen opierden afinidad para el antígeno (mutaciones desfa-vorables) sufren apoptosis y mueren. Los fagocitosque se hallan entre la zona oscura y clara son los en-cargados de eliminar estas células apoptóticas4-6.

Los centrocitos, después de ser estimulados porantígenos presentados por las células dendríticas fo-liculares, se activan y abandonan los folículos secun-darios como células de memoria o como precurso-res de células plasmáticas1-4. La mayoría de estosprecursores de la célula plasmática, al abandonar elcentro germinal, migran a la medula ósea para dife-renciarse en células plasmáticas maduras. Una mi-noría sufren la transformación a célula plasmáticade alta afinidad para el antígeno en el mismo folícu-lo. Las células plasmáticas secretoras de inmunoglo-bulinas representan el estadio final de la transfor-mación antigénica del pequeño linfocito B (fig. 2).

Los linfocitos B que abandonan el folículo y re-gresan al estado quiescente del linfocito B con me-


Apical

Linfocito Bvirgen

Zona T:

Linfocito Bvirgen

Inmunoblasto B Célula plasmática

Célula plasmática

A medula ósea

Zona clara

Centro germinal

Zona oscuraZona

del manto

Blasto Centroblastos

Macrófago

Linfocito T

Célula dendríticafolicular

Basal

Célula dendríticafolicular

Linfocito Bmemoria

Precursor célulaplasmática

Figura 2. Esquema del folículo linfoide secundario donde se diferencian la capa perférica o zona del manto folicular y la zona centralo centro germinal.


moria inmunológica presentan características mor-fológicas indistinguibles del linfocito B maduro vir-gen. A diferencia de éste, el linfocito B con memoriaes CD25+ y en su membrana ya no expresa IgD sinoIgG, o IgM e IgG, o IgA y posee actividad de ATPasay de 5’-nucleotidasa. Para algunos autores la positi-vidad para el antígeno CD27 permite diferenciar ellinfocito B con memoria (CD27+) del linfocito B vir-gen (CD27-)5. Los linfocitos con memoria pasan aformar parte de los linfocitos B recirculantes delmanto o corona. Algunos de los linfocitos B vírgenesse sitúan en las zonas T del ganglio donde puedenser estimulados por antígenos y transformarse en in-munoblastos, también denominados grandes célu-las pironinófilas. Estos inmunoblastos pueden seguirel proceso de estimulación hasta células plasmáticassecretoras de anticuerpos de baja afinidad (fig. 2).

MorfologíaLos centrocitos pueden ser grandes o pequeños y

se caracterizan por poseer un citoplasma muy esca-so e hialino en la variedad pequeña y algo más ex-tenso, con discreta basofilia, en la variedad grandesiempre son agranulares. El núcleo tiene una croma-tina condensada, sin nucleolos visibles ópticamenteen la variedad pequeña y con nucleolos visibles enla forma grande, semejando una célula blástica(centrocito blástico). Ambas subvariedades ofrecencomo rasgo característico una hendidura, única omúltipe, que puede insinuarse o llegar a ser tan pro-funda que segmente el núcleo (fig. 1 y 3). A veces,esta hendidura es doble y simétrica, hecho que pro-porciona al núcleo un aspecto “riederiforme”7-10.

Citoquímicamente, las células hendidas se caracte-rizan por ser negativas o sólo débilmente positivas ala fosfatasa ácida y a la �-glucuronidasa7. En su su-perficie expresan los antígenos CD10, CD20, CD79ay, al igual que los centroblastos, no expresan CD5,CD21, CD23, ni cadenas ligeras de inmunoglobuli-na, ni proteína bcl 21-5.

Las células del linfoma del manto se caracterizanpor su heterogeneidad. La mayoría son de mediano

tamaño (fig. 1) pero se observan células del tamañode un linfocito y otras grandes con descompensaciónN/C (gran núcleo/escaso citoplasma). El núcleo tie-ne el contorno irregular con varias hendiduras y lacromatina es de aspecto maduro excepto en la va-riante blástica, en la que la cromatina es más fina ypueden observarse nucleolos. Fenotípicamente se ca-racterizan por la expresión de CD5 y CD22 en au-sencia de CD23, y son más frecuentemente Lambdaque Kappa11-15 positivos. Los centrocitos de la leuce-mia linfática crónica son morfologicamente indistin-guibles de los observados en el centro folicular. El in-munofenotipo y la histología ganglionar serán fun-damentales para su correcta filiación (fig. 1).

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THE SECONDARY LYMPHOIDFOLLICLE. MOLECULARAND PHENOTYPICAL ANALYSISM.S. MATEO, M. MOLLEJO, R. VILLUENDAS,P. ALGARA, M. SÁNCHEZ-BEATO, P. MARTÍNEZ

AND M.A. PIRISCentro Nacional de Investigaciones Oncológicas. Carreterade Majadahonda a Pozuelo, Km 2, Madrid 28220.

The investigation of B-cell lineage and differentia-tion has been enormously facilitated by the disco-very that B-cells in the germinal centre suffer somatichypermutation of the immunoglobulin heavy chain


Figura 3. Diversos aspectos morfológicos del centrocitodel centro folicular (May-Grünwald-Giemsa, ×1.000).

A B

D E

C


variable region (IgVH) gene, which increases their af-finity with the antigens present in the germinal centremicroenvironment.

Although it was initially assumed that the processof somatic hypermutation in normal B lymphocyteswas restricted to Ig loci, including heavy and lightchain variable region genes, analogous mutations inthe bcl-6 gene were further described, showing pro-moter-dependent hypermutations in the non-coding


Table 1. Incidence of mutations of the bcl-6 5’ non-coding region in normal B cells and B cell lymphomas

Type of cell References

Normal cell Mutated cells (%)PBL cells IgM+/IgD+ 0 Science 1998Tonsil MC IgM+/IgD+ 5.7; 4 PNAS 1998; Blood 1999Spleen MC IgD+ 0 Mateo 2000PBL cells IgA, IgG 30-42 Science 1998Tonsil GC B cells 32; 54 PNAS 1998; Blood 1999Spleen GC B cells IgD- 30 Mateo 2000Spleen MZ cells IgM+/IgD– 35 Mateo 2000

B cell lymphomas Mutated cases (%)MCL 5; 4.8; 10 PNAS 1998; Blood 1999; Blood 2000CLL 15; 30; 36;42 PNAS 1998; Blood 2000; Leukemia 2000;

Blood 2000SMZL 13 Mateo 2000SLL 22 Blood 2000HCL 25 Blood 2000BL 37 Blood 2000LPL 40 Blood 2000MZL-MALT 42; 33 Blood 1999; Blood 2000FL 37; 42; 60 PNAS 1998; Blood 1999; Blood 2000DLBCL 59 PNAS 1998Primary splenic DLBCL 60 Blood 2000

PBL: peripheral blood lymphocytes; MC: mantle cells; GC: germinal centre; MZ: marginal zone; MCL: mantle cell lymphoma; CLL: chronic lymphocyticleukaemia; SMZL: splenic marginal zone lymphoma; SLL: small lymphocytic lymphoma; HCL: hairy cell leukaemia; BL: Burkitt lymphoma; LPL:lymphoplasmocytoid lymphoma; MZL-MALT: marginal zone lymphoma – mucosa-associated lymphoid tissue; DLBCL: diffuse large B cell lymphoma.

BC

L-6

(×10

-2/b

p)

IgV

H (

×10-2

/bp

)

MCL5%

CLL15%

FL37%

BL37%

DLBCL59%

MM33%

(PNAS 1998)

1.6

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

25

20

15

10

5

BCL-6IgVH

Figure 1. Frequency of BCL6and IGVH mutationsin lymphomas.

Table 2. Somatic hypermutation of IGVH and BCL-6

Occurs in germinal center B-cells, benign and malignantOccurs at 2 kb from the transcription start pointSingle substitutions over deletionsTransitions over transversionsMutations occur in “hot spot” (RGYW) (A/G G C/T T/A)The frequency of mutations in BCL-6 is 10 to 100 times

lower than in IGVH


first exon, paralleling and almost identical with thehypermutation of IgVH genes with respect to muta-tion frequency and the involvement of B cell sub-po-pulations.

Bcl-6 is a gene located at chromosomal band3q27, and encodes a POZ/Zinc finger transcriptinalrepressor that is normally expressed in B cells withingerminal centres, and which is required for germinalcentre formation and T-cell directed immune res-ponse. Several studies have shown that bcl-6 rearran-gements occur at an overall frequency of 30-40 % indiffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and 6-14 %in follicular lymphoma (FL). Somatic mutations inthe 5’ non-coding region of the bcl-6 gene have beendetected in normal germinal centre B-cells, as well asin lymphomas with a germinal centre phenotype.These mutations are found independent of bcl-6 re-arrangement in DLBCL and FL.

Different studies suggest that bcl-6 and IgVH mu-tations are produced through the same mechanism,in the same cell compartments, and that the diffe-rence in the mutability of the IgVH and bcl-6 genesmay be attributable to differences in transcriptionrates or qualitative differences in control elements.Thus essentially the lymphoma types in which IgVH

mutations are detected simultaneously display bcl-6mutations, albeit at a lower frequency. Controversialfindings have, nevertheless, been recently publishedin B-CLL, where the existence of isolated somatic hy-permutation of IgVH or bcl-6 genes has been recentlydemonstrated. This somatic hypermutation wasfound in B-CLL useful to define a molecular hetero-geneity of this entity, which revealed a significantclinical difference.

Recent studies indicate that bcl-6 mutations accu-mulating in the regulatory region on the bcl-6 gene

may play a role in lymphoma progression and in thetransformation of FL to more aggressive large celllymphoma.

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Table 3. Distribution of BCL-6 mutaciones in differentsubpupulations of normal spleen

Reactive spleen Mutated clones (%)

Germinal centre 3/10 (30)Mantle zone 0/15 (0)Marginal zone 5/14 (35)

Table 4. Analysis of gen IGVH and BCL6 in normaland malignant B cells

Virgin B-cellsMCLCLL (50 %), SMZL (50 %)

Memory B-cellsFLLBCLMALTMMCLL (50 %), SMZL (50 %)

Marginal Zone

Germinal centre

Mantle

G/T617

G/A784

T/C397

T/C397

G/A816

T/A (793)C/G (868)C/G (401)

T/A (793)C/G (868)

T/A (793)C/G (868)

Figure 2. Representationof the bcl-6 5 non-codingregion mutations in germinalcentre, mantle zone andmarginal zone clones fromnormal human spleen. Thedifferent clones are indicatedby circles. Filled circlesrepresent IgD+ clones frommantle zone and empty circlesrepresent IgD− clones fromgerminal centre and marginalzone. A clonal expansion wasobserved between twomarginal zone clones.


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UTILIDAD DEL INMUNOFENOTIPOEN EL DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DE LINFOMASY LEUCEMIAS CON MORFOLOGÍACENTROCÍTICAA. DOMINGO-CLAROS, I. LARRIBA, E. ALONSO,E. DE LA BANDA, O. SALA Y A. GARCÍAServicio de Hematología. Sección de Citología.Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.L’Hospitalet del Llobregat. Barcelona.

IntroducciónEl término de célula centrocítica define una carac-

terística morfológica que es la presencia de un lin-focito con núcleo hendido o irregular. El origen deéstas células en un ganglio normal se halla en el cen-tro folicular en la zona clara basal y en la zona delmanto o capa periférica.

Existen dos tipos de linfoma en que la célula pre-dominante es un linfocito hendido: el linfoma folicu-lar (centrocitos y centroblastos de origen centrofoli-cular) y el linfoma del manto (linfocitos hendidos dela zona del manto folicular). También se pueden ha-llar linfocitos hendidos en algunas leucemias linfáti-cas crónicas (LLC) de estirpe B. Este trabajo trata de



la utilidad del inmunofenotipo para identificar estastres entidades, bien definidas por otra parte, por suscaracterísticas clínicas, morfológicas, histológicas,citogenéticas, fenotípicas y moleculares a pesar deque compartan la presencia de células hendidas.

La utilidad del inmunofenotipo en el diagnósticode las neoplasias linfoides queda bien reflejada en labibliografía1-6. El estudio inmunofenotípico nos per-mite: definir si la línea proliferante es B o T, deter-minar la clonalidad mediante la demostración derestricción de IgS en las proliferaciones de línea B,información respecto al estadio de maduración dela célula, en algunos casos predecir el pronóstico,monitorizar la respuesta al tratamiento y detectarpequeñas poblaciones residuales, no siempre reco-nocibles por morfología.

Para el estudio inmunofenotípico se utilizan has-ta la actualidad dos técnicas: la inmunohistoquími-ca (IHQ) y la citometría de flujo (CF). La IHQ se uti-liza sobre tejido fijado lo que permite valorar el fe-notipo junto con la arquitectura y la citología. Elanálisis por CF necesita disponer de células en sus-pensión por lo que no preserva la arquitectura deltumor. Sin embargo, nos permite analizar una grancantidad de células con precisión y rapidez. Ambastécnicas son complementarias, y junto con la mor-fología, la citogenética y las técnicas molecularesson indispensables para poder diferenciar los distin-tos síndromes linfoproliferativos (SLP). La correctaclasificación de estos procesos es imprescindiblepara adecuar el tratamiento.

En este trabajo nos referiremos a la utilidad del in-munofenotipo por CF en el diagnóstico diferencialde estas tres entidades: el linfoma del manto, el lin-foma folicular y la LLC con linfocitos hendidos, ba-sada en nuestra experiencia y contrastada con lo pu-blicado hasta el momento.

Linfoma de células del manto (LCM)La célula que prolifera en el linfoma del manto tie-

ne su origen en la zona periférica del centro germinalo zona del manto folicular. La infiltración en médulaósea y la expresión en sangre periférica es un hechofrecuente al diagnóstico o en el curso de su evolucióny ocurre entre el 70-80% de los casos. El cuadro mor-fológico en éstos linfomas es variable. Se pueden en-contrar células pequeñas, de cromatina hipercromáti-ca, núcleo hendido y citoplasma escaso, mezcladascon células más grandes de núcleo irregular con variashendiduras, y cromatina más reticulada con nucleolo,y células blásticas de tamaño grande con núcleo maso menos irregular y cromatina laxa. En la mayoría decasos el cuadro es pleomórfico con esta mezcla celu-lar que hemos descrito y es fácil reconocerlo. En loscasos en que predominan las células pequeñas pue-de parecer una leucemia linfática crónica o bien unlinfoma folicular leucemizado. Cuando predominanlas células medias irregulares nos puede plantear pro-blemas con la leucemia linfática crónica atípica, la

leucemia prolinfocítica B o T, o con un linfoma T pe-riférico. En los casos que predominan las células blás-ticas o variante blástica del linfoma del manto, pue-de parecer una leucemia aguda. La variabilidad mor-fológica de las células del LCM no se refleja en suscaracterísticas fenotípicas que son idénticas salvo enla expresión de marcadores de proliferación en la va-riante blástica. El fenotipo del linfoma del manto estáampliamente descrito en la literatura y aglutinado enla clasificación REAL/WHO7-10. El LCM presenta po-sitividad para marcadores pan-B: CD19, CD20,CD22, HLA-DR, coexpresa el marcador pan-T CD5 yno expresa CD23 ni CD10. Otros marcadores Bcomo el FMC-7 que detecta linfocitos B en un estadiomás maduro y el CD79b son positivos con intensi-dad media. Además el LCM presenta restricción decadenas de superficie con predominio de lambda so-bre kappa, de intensidad media o intensa, es IgM po-sitivo y a menudo IgM/IgD (fig. 1).

Debido a que la mayoría de estos estudios fenotí-picos están hechos en tejido con técnicas inmunohis-toquímicas (IHQ), no siempre son superponibles alos resultados que se obtienen por citometría, ya quealgunos anticuerpos monoclonales probablementeno tienen la misma sensibilidad para ambas técnicas.Por otro lado marcadores que se utilizan básicamen-te en citometría como CD79b y FMC-7 no se utili-zan en IHQ o viceversa, la ciclina D1 que es un mar-cador específico del linfoma del manto se utiliza enIHQ y hasta el momento no está adaptado a CF.

Linfoma folicular (LF)La célula que prolifera en el linfoma folicular tiene

su origen en el centro folicular que está compuestopor centroblastos y centrocitos. La médula ósea estáinfiltrada con frecuencia en este linfoma con un pa-trón paratrabecular compuesto por centrocitos y al-gún centroblasto. En el aspirado medular encontra-mos, en proporción variable, una infiltración intersti-cial por centrocitos. La expresión en sangre periféricaes muy infrecuente al diagnóstico, apareciendo en al-gunos casos en el curso de su evolución. El cuadromorfológico es más homogéneo que el que nos en-contramos en el linfoma del manto, constituido en sumayoría por centrocitos y algún centroblasto, ya queel LF grado I donde predominan los centrocitos es elque se leucemiza con más frecuencia. Los linfocitos(centrocitos) son de tamaño pequeño, con un núcleohipercromático sin nucleolo, que se asemeja a la LLC.El núcleo presenta una hendidura que en ocasionesparte el núcleo en dos y el citoplasma es escaso. Ais-ladamente podemos hallar algún centroblasto.

El inmunofenotipo del LF muestra positividad paramarcadores pan-B: CD19, CD20, CD22, HLA-DR.Coexpresa en el 70 % de casos el CD10. Es negativopara CD5 y CD23. Como ocurre en el LCM la mayo-ría de estudios están realizados por IHQ en ganglio yhay pocas referencias al análisis por citometría de flu-jo (fig. 2).



Leucemia linfática crónica atípicaDentro del amplio grupo de leucemias linfáticas

crónicas (LLC), se separa un grupo en el cual la mor-fología presenta mezcla celular. Junto con los linfo-

citos típicos de LLC se observa la presencia de pro-linfocitos (LLC/PL), o bien la presencia de linfocitoslinfoplasmocitoides (LLC/Lp), o bien linfocitos hen-didos (LLC/”centrocitos”). Estos dos últimos grupos


Figura 1. 1) Célula del manto en SP. 2) Ventana de linfocitos en una MO infiltrada por linfoma del manto. 3) Imagen de CD5 FITC/CD19 PE.Se observa una población que coexpresa ambos marcadores (cuadrante 3). 4) Imagen de positividad para CD22 PE de intensidad m/i.5) Imagen de la expresión de CD23 PE en poca proporción de células y de intensidad débil. 6) Imagen del FMC-7 FITC de intensidad m/i.7) Imagen del CD79b PE de intensidad m/i. 8) Imagen de las cadenas de IgS, Lambda PE positiva m/i y Kappa FITC negativa.

Figura 2. 1) Linfoma folicular en sangre periférica. 2) Imagen del CD19 PE que detecta la población B y imagen del CD5 FITCque corresponde a los linfocitos T acompañantes. No se observa coexpresión de CD5/CD19 3) Imagen del CD10 FITC/CD22 PE.La población del cuadrante 3 corresponde a las células CD22 que coexpresan CD10 de intensidad media. 4) Imagen del CD23 PEnegativo. 5) Imagen del FMC-7 FITC de intensidad débil. 6) Imagen del CD79b PE de intensidad media. 7) Cadenas de superficie KappaFITC positiva de intensidad media y lambda PE negativa.


o aquellos en que existe una mezcla celular se defi-nieron en la clasificación FAB11 como LLC mixta. Enla clasificación REAL7 la LLC/PL se separa del restode LLC por ser un grupo con entidad propia que di-fiere en su comportamiento clínico.

El “centrocito” que observamos acompañado auna LLC es una célula muy similar de tamaño y ca-racterísticas de cromatina al linfocito típico de LLCcon la peculiaridad de que presenta un núcleo hen-dido. La incidencia de este subgrupo de LLC/”cen-trocitos” es baja (10-15 %) dentro de las LLC atí-picas.

El fenotipo de la LLC está bien definido con seriesamplias12,13 y se caracteriza por ser positivo paraCD19, expresión de otros marcadores B como CD20y CD22 débiles así como las cadenas de IgS débileso negativas. Expresa el antígeno pan-T CD5 y esCD23 positivo. Otros marcadores como CD79b yFMC-7 son débiles o negativos. Este fenotipo es bas-tante característico y nos permite distinguir la mayo-ría de casos de LLC (fig. 3).

PacientesPresentamos los resultados de nuestra experien-

cia en el inmunofenotipo de estas tres entidades.Desde 1993 hasta 1999 se han analizado por CF loslinfocitos de 536 SLP-B diagnosticados en nuestrocentro. Dentro de esta serie 24 pacientes tenían lin-foma del manto, 24 pacientes linfoma folicular y90 pacientes leucemia linfática crónica atípica, se-parada por su morfología de una serie de 354 LLC.El resto de pacientes correspondían a otros SLPC-B(leucemia prolinfocítica, linfoma esplénico de lazona marginal, tricoleucemia, tricoleucemia varian-te, inmunocitoma y SLPC-B sin clasificar).

Protocolo de trabajoSe procesan las muestras partiendo de sangre total

o médula ósea extraídas con anticoagulante (EDTAo heparina), o células obtenidas mediante disgrega-ción de ganglio. Los anticuerpos monoclonales que seutilizan en el protocolo básico son: CD19 PE (B-D),CD5/CD19 (Dako), CD23 PE (B-D), CD22 PE (Sera-


Figura 3. 1) LLC con centrocitos en sangre periférica. 2) Imagen del CD5 FITC/ CD19 PE donde se observa que casi la totalidadde la población coexpresa los dos marcadores. En cuadrante 4 población acompañante de linfocitos T (CD5+). 3) Imagen de CD22 PEpositiva de intensidad débil. 4) Imagen de CD23 PE positivo m/i. 5) Imagen del FMC-7 FITC inferior al 20 % y débil. 6) Imagen de CD79b PE positivo débil. 7) Imagen de coexpresión de CD19 FITC/ CD38 PE, la imagen del cuadrante 2 corresponde a linfocitos Ty la imagen del cuadrante 4 a linfocitos B que no expresan CD38. 8) Imagen de expresión de IgM PE positiva. 9) Cadenas de superficiekappa FITC positiva débil y lambda PE negativa. 10) Imagen de IgD FITC negativa.


lab/B-D), CD10 Fitc (Dako/B-D), CD79b PE (Dako/Immunotech), FMC-7 Fitc (Serotec), Kappa/Lambda(B-D), CD25 Fitc (B-D), CD19Fitc/CD38 PE (B-D),CD11c Fitc (B-D), CD11b PE (B-D). Se utilizan sim-ples y dobles marcajes.

El análisis se realiza mediante un citómetro FACScande B-D . Se han utilizado los programas de análisis: Si-mulset, Lysis II y Paint-a-gate. Se ha seleccionado laventana de linfocitos según su disposición en SSC/FSC.Como control se ha utilizado anticuerpos monoclona-les marcados con idéntico idiotipo. Se han adquiridoen la ventana a analizar entre 3.000 y 10.000 eventos.Un antígeno se considera positivo cuando es expresa-do en más del 20% de las células B neoplásicas. Las in-tensidades de expresión de cada monoclonal las defi-nimos según la escala logarítmica: débil < 10(2) ymedia/intensa 10(2)/10(3). En figura 4 y 5 se representael comportamiento de los linfocitos B normales en san-gre periférica y ganglio respectivamente.

ResultadosEn la tabla 1 se muestran los resultados obtenidos

en LCM, LF y LLC atípica expresados en porcentajede casos positivos para los distintos marcadores.Los patrones de intensidad de los mismos se comen-tan en el texto.

Los resultados del estudio de 24 casos de LCM son:la positividad para CD19, CD22 y HLA-DR fue cons-tante; la coexpresión de CD19/CD5 se detectó en

22/24 (92%) de los casos. La intensidad de expresióndel CD22 fue débil en 9/16 (56%) y media/intensa en7/16 (44%). El CD10 fue negativo en todos los casos.El CD79b fue débil en 4/16 (25%) de casos y media en12/16 (75%). El FMC-7 fue débil en 3/16 (19%) y me-dia en 13/16 (81 %). La expresión de cadenas de IgSfue lambda 14/24 (58%) y kappa en 10/24 (42%). Laintensidad de las mismas fue débil en 7/16 (44 %) ymedia en 9/16 (56%) de los casos.

La intensidad de expresión de éstos marcadores esuna ayuda muy valiosa para distinguir el LCM de otrossíndromes linfoproliferativos crónicos B (SLPC-B). ElCD23 resultó positivo en 42 % casos y negativo en elresto (58%). Este es el dato más discordante respectoa lo que se describe en la mayoría de trabajos que in-sistentemente se otorga CD23 negativo al linfoma delmanto. La explicación de esta diferencia esta proba-blemente en la técnica utilizada y en la sensibilidaddel CD23 en IHQ. En nuestra experiencia el CD23 dis-crimina entre el LCM y la LLC por la intensidad de ex-presión y no porque sea positivo/negativo. La expre-sión de CD23 por CF es constante en la LLC con in-tensidad media/intensa, mientras que en el LCM laintensidad es débil en los casos positivos. En algunasseries que hemos revisado14,15 obtienen resultados pa-recidos concluyendo que el CD23 no es un marcadorválido para discriminar entre LCM y LLC.

El CD5 es positivo en la mayoría de casos lo quenos ayuda para diferenciarlo del linfoma folicular que


Figura 4. Imágenes del fenotipo normal en linfocitos B en sangre periférica. 1) Ventana donde se sitúan los linfocitos según suscaracterísticas de SSC/FSC. 2) CD5 FITC+ en linfocitos T, CD19 PE+ en linfocitos B de intensidad media (log 10(2)). En el cuadrante3 se observa la imagen de una población que corresponde a linfocitos B normales que coexpresan CD19/CD5. 3) CD22 PE de intensidadm/i. y CD10 FITC negativo 4) CD23 PE de expresión débil. 5) FMC-7 FITC de intensidad débil. 6) CD79b PE de intensidad media,7) Coexpresión de CD19 FITC/CD38 PE; los linfocitos CD38 PE corresponden a linfocitos T y los linfocitos CD19 FITC correspondena linfocitos B que no expresan CD38. 8) Kappa FITC+, Lambda PE+; expresión policlonal de cadenas de IgS.


es constantemente CD5 negativo. En los dos casos deLCM CD5– de esta serie se confirmó el diagnósticopor histología ganglionar, expresión de ciclina D1 ybiología molecular. La utilidad del CD79b quedó re-flejada en los trabajos de Zomas et al16 como un mar-cador útil para distinguir LLC de otros linfomas/leu-cemias crónicas. Concluyen que el CD79b es negativoen la LLC y positivo en los demás SLPC-B. En nuestraserie todos los linfomas del manto expresaron CD79bla mayoría de intensidad media (75%), mientras quelas LLC fueron negativas o de intensidad débil los ca-sos positivos (42 %). De nuevo, en nuestra experien-cia, lo que discrimina es la intensidad de expresión delmarcador siendo siempre débil en los casos de LLCpositivos. Sin embargo, la expresión débil de CD79bse puede hallar en otros SLPC-B.

El CD22 y el CD20 se han descrito clásicamentecomo positivos en todos los SLPC-B salvo en la LLCque suele ser negativo o débil. Si comparamos en latabla estas tres entidades, en el LCM resultó positivoen el 100 % de casos la mayoría con intensidad me-dia 11 casos (69 %) y los 5 restantes débil (31 %).En el linfoma folicular fue positivo en 100 %, con15 casos de intensidad media (75 %) y los 3 restan-tes débil (15 %). En los casos de LLC atípica resultópositivo en 93 % de las cuales el 93 % fue débil y el7 % fue medio. El comportamiento, pues, es similaral CD79b y a las cadenas de IgS, lo que discrimina esla intensidad de expresión. En nuestra experiencia elCD22 es un marcador con el que se obtienen resul-tados dispares según la clona que se utilice, por loque creemos que no es un buen discriminador entrelos diferentes SLPC.

El inmunofenotipo además de ser un arma diagnós-tica nos permite valorar la respuesta al tratamiento.En el caso de LCM la coexpresión de CD19/CD5 quees positiva en el 92% de casos, no es útil para detectarpoblaciones residuales en SP o MO. En la figura 6 semuestran las imágenes de expresión de CD19/CD5 enun LCM al diagnóstico (A) y seguimiento al finalizar eltratamiento (B). Se compara con un caso de LLC aldiagnóstico (C) y post-tratamiento (D) y con la expre-sión de éstos marcadores en los linfocitos B de unasangre control normal (E). Como se observa la dis-posición de las células CD19/CD5 positivas en la po-blación linfoide normal es diferente.

En el linfoma folicular los resultados de los 24 ca-sos estudiados en sangre periférica (7), en ganglio


Figura 5. Imágenes del fenotipo normal de los linfocitos B en un ganglio. Superponibles a las descritas en la figura 1.

Tabla 1. Porcentaje de reactividad frente a diversosanticuerpos monoclonales en el linfoma del manto,linfoma folicular y LLC atípica

Linfoma Linfoma LLC Anticuerpo del manto folicular atípicamonoclonal N = 24 (%) N = 24 (%) N = 90 (%)

CD19 PE 100 100 100CD5 FITC/CD19 PE 92 0 99CD22 PE 100 100 82CD10 FITC/CD22PE 0 38 0CD23 PE 42 25 99CD79b PE 100 67 72FMC-7 FITC 100 67 51Kappa FITC 42 50 68Lambda PE 58 38 23No expresa IgS 0 12 9


(15) en MO (2) son: la expresión de CD19 y CD22fue constante; todos los casos fueron negativos paraCD5; la coexpresión de CD22/CD10 la observamosen 8/21 (38 %); el CD23 fue positivo débil en 6/24(25 %); el CD79b fue positivo en 14/21 (67 %) sien-do de intensidad media en 11 casos y débil en los3 restantes; el FMC-7 muestra los mismos resulta-dos que el CD79b, 67 % casos fueron positivos,11 de intensidad media y 3 débil; presentaron res-tricción de IgS lambda el 38 % de casos (9/24) y decadenas kappa el 50 % (12/24); la intensidad de IgSfue media en 10 casos y débil en dos casos; un 12 %de casos (3/24) no expresaron cadenas de IgS. Loscasos que se estudiaron en sangre periférica ningunoexpresó CD10 con las distintas clonas utilizadas, in-cluidos aquellos que fueron positivos en médulaósea y/o ganglio.

En nuestra experiencia la utilidad del inmunofeno-tipo en el linfoma folicular queda restringida a casosconcretos, debido a la dificultad de obtener célulasen suspensión. La expresión en SP es muy infrecuenteal diagnóstico. En la suspensión medular no siemprese obtienen células que correspondan al componen-te proliferativo, debido al patrón de infiltración para-trabecular acompañado de fibrosis que caracteriza allinfoma folicular; por este motivo el estudio por CF

no siempre se correlaciona con la infiltración en labiopsia ósea. Obtenemos mejores resultados cuandoanalizamos la población proliferativa en material deganglio disgregado, en líquido pleural o ascítico, ocuando se expresan en SP y/o en MO con un gradode infiltración importante. La misma dificultad paraobtener células malignas en la suspensión medular esun obstáculo para valorar enfermedad mínima resi-dual. Además, el CD10 como marcador específico depoblación linfoide centrofolicular no es útil si no seacompaña de restricción de cadenas de IgS ya queexisten poblaciones pequeñas CD22/CD10 positivasen MO normal y linfomas foliculares que no expresanCD10. (fig. 7). Dado que la restricción de IgS es elúnico marcador que nos permite asegurar que esta-mos delante de una población maligna, en los casosque no expresan cadenas de IgS (12%) el fenotipo nopermite asegurar que la población B sea maligna.

En un estudio reciente de Hanson et al17 analizanla efectividad del estudio inmunofenotípico enBO/ganglio respecto a la morfología para detectarinfiltración por linfoma. Analiza 175 casos de loscuales 58 corresponden a LF. En 30 casos que la BOfue positiva solo en 25 casos la citometría (CF) fuepositiva. Los únicos casos de CF+/BO– correspon-dían a linfoma de célula grande. En los casos que


Figura 6. Comparación de la imagen de coexpresión de CD5 FITC/CD19 PE. A) Linfoma del manto al diagnóstico. Coexpresión de ambosmarcadores (cuadrante 3). B) Linfoma del manto post-tratamiento. Una mínima población residual coexpresa CD19/CD5. CD5 positivoen linfocitos T normales. C) Leucemia linfática crónica al diagnóstico. CD19/CD5 coexpresado, población CD19+/CD5– en cuadrante 2,población de linfocitos T CD5+ en cuadrante 4. D) Leucemia linfática crónica post-tratamiento. Persiste una pequeña población residualque coexpresa CD19/CD5. E) Imagen de una sangre normal donde se observa una pequeña población de linfocitos CD19/CD5 positivadébil, una población de linfocitos T CD5 positivos en cuadrante 4 y linfocitos B CD19 positivos en cuadrante 2.


detecta pequeñas poblaciones monoclonales por CFy la BO es negativa plantea la posibilidad de que co-rresponda a contaminación por SP y no se trate enrealidad de un estadio IV. En los LCM y las LLC/SLLla correlación entre morfología (AM/BO) y fenoti-po fue concordante (8/8 en LCM y 9/9 en SLL/LLC).No observan casos negativos por morfología quefueron positivos por citometría.

En nuestra serie 354 casos correspondían a LLC delas cuales 90 presentaban morfología atípica. En latabla 2 se expresan los resultados de esta serie sepa-rando la LLC típica de la LLC atípica.

En el grupo de LLC atípicas, objeto de nuestra co-municación, obtuvimos los siguientes resultados: elCD19 fue positivo en todos los casos (100 %). ElCD22 % fue positivo en el 82 % de intensidad débil lamayoría (93 %). El CD5 fue positivo en el 99 % asícomo el CD23. El CD79b fue positivo en el 72 % conexpresión débil (96 %). El FMC-7 fue positivo en51 % con expresión débil (97 %). El 68 % presentaronrestricción de cadenas kappa y el 23 % de cadenaslambda, siendo el 92 % de casos de expresión débily el 8 % son de intensidad media y todos lambda. Un9 % de casos no expresaron cadenas de superficie.

Como se observa en la tabla 2 los resultados delinmunofenotipo son superponibles en LLC típica yatípica, así como la intensidad de expresión de losmarcadores.

En una serie previa además de este panel de marca-dores se analizaron otros marcadores como son elHLA-DR, CD25, CD38, CD11c y CD11b. 77 corres-pondían a LLC típica y 17 casos se clasificaron de LLCatípica. En este último grupo se diferenció entre LLCmixtas (mezcla con linfoplasmocitoides o centrocitos)11 casos y LLC/PL 6 casos. El HLA-DR fue positivo enel 100% de casos de LLC típica, LLC mixta y LLC/PL. ElCD25 fue positivo en 44%, 60% y 33% respectivamen-te. El CD11c fue positivo en el 69 %, 80 % y 80 % res-pectivamente. El CD11b fue positivo en pocos casos17%, 10% y 0% respectivamente. El CD38 fue el único


Figura 7. Comparación de imágenes de coexpresión de CD10 FITC/CD22 PE. A) Imagen de CD10/CD22 en un linfoma folicularal diagnóstico con B) restricción de cadenas Kappa FITC. C) Linfoma folicular post-tratamiento. Imagen de población residualCD10/CD22 de intensidad media con D) predominio anormal (> 3:1) de cadenas kappa FITC sobre lambda PE. E) Muestra de médulaósea con una población normal de células CD10/CD22 débil (cuadrante 3) con F) expresión policlonal de cadenas K/L.

Tabla 2. Expresión inmunoferotípica de la LLC típicay atípica

LLC típica LLC atípicaAnticuerpo monoclonal N = 264 N = 90

CD19 PE 100 100CD5 FITC/CD19 PE 100 99CD22 PE 78 82CD10 FITC/CD22 PE 0 0CD23 PE 99 99CD79b PE 56 72FMC-7 FITC 64 51Kappa FITC 59 68Lambda PE 29 23No expresa IgS 12 9


marcador que demostró una diferencia significativa en-tre éstos grupos siendo 21 %, 27 % y 83 % respectiva-mente. A pesar de que en el grupo de LLC/PL hay po-cos casos, este resultado es concordante con lo descri-to recientemente en la literatura18,19.

El inmunofenotipo de la LLC atípica no difiere dela LLC típica, excepto en la expresión de CD38. Aligual que en el linfoma del manto las variantes mor-fológicas de la LLC no se corresponden con fenoti-pos distintos. El diagnóstico diferencial de la LLCatípica plantea problemas en algunos casos de linfo-ma del manto, sobretodo aquellos que expresanCD23 y la morfología es de célula pequeña similar ala LLC. Un marcador que ayuda para diferenciar és-tos procesos es el FMC-7, este marcador detecta ungrupo de leucemias/linfomas B en un estadio masmaduro. Creemos que la valoración conjunta deCD79b, FMC-7 e IgS permite separar la mayoría decasos de LLC y LCM CD23 positivo. Tworek et al20

comprueban que el CD11c es un marcador válidopara diferenciar LLC de LCM ya que en este últimoes constantemente negativo. En nuestra experienciael CD11c fue positivo en el 57 % de casos de LCM síbien en un porcentaje de células inferior al 50 % y enla LLC fue positivo en el 76 % de casos en un por-centaje siempre superior al 50 % de células.

Creemos que los casos de leucemias crónicas con fe-notipo heterogéneo (CD5– y/o CD23–) y morfologíaatípica, es mejor denominarlos SLPC-B no clasificable.Además, muchos de estos casos no tienen adenopatí-as ni esplenomegalia por lo que tampoco la histolo-gía nos permite llegar a un diagnóstico correcto.

ConclusionesPara interpretar correctamente un fenotipo linfo-

citario debemos conocer el comportamiento de loslinfocitos normales delante de los distintos anticuer-pos monoclonales. El inmunofenotipo es útil paradiferenciar poblaciones linfoides reactivas de pobla-ciones malignas; delante de una población malignanos permite diferenciar si es línea B o T; en el caso delas proliferaciones B nos permite demostrar clonali-dad mediante la restricción de cadenas de IgS. Lautilidad del fenotipo para discriminar los distintossíndromes linfoproliferativos debe basarse en un pa-nel amplio de monoclonales, ya que no hay un mar-cador único específico de ningún SLPC. Debemosvalorar el porcentaje de células positivas para cadamarcador y la intensidad de expresión del mismo.Los marcadores no específicos de línea B deben uti-lizarse en dobles o triples marcajes (CD23, CD5,CD10, CD38) unidos a un marcador de línea B.

En el linfoma del manto, el inmunofenotipo es undato más a añadir a los otros marcadores bien defi-nidos de este linfoma y a interpretar en conjunto.La coexpresión de CD19/CD5 nos permite detectarpequeñas poblaciones en MO y sangre periférica aldiagnóstico, así como en el seguimiento y monitori-zación del tratamiento. El fenotipo es de gran utili-

dad en aquellos casos en que la célula del manto tie-ne una morfología similar a la LLC, o en algunos ca-sos de LCM que son CD23 positivos.

En el linfoma folicular la utilidad del fenotipo esmás restringida debido a que la expresión en sangreperiférica es infrecuente al diagnóstico y la infiltra-ción medular puede ser únicamente paratrabecularlo que dificulta la obtención de células malignas. Elinmunofenotipo en ganglio es un complemento a lahistología e IHQ. La expresión de CD10 como ca-racterística fenotípica que le diferencia de otros lin-fomas, no es una parámetro útil si no está apoyadopor la restricción de cadenas de IgS, dado que exis-ten poblaciones normales de linfocitos en MO queexpresan CD10 y poblaciones de linfoma folicularque no expresan CD10. Este es un dato importantea valorar sobre todo cuando buscamos poblacionespequeñas o enfermedad mínima residual.

En la LLC el inmunofenotipo es un arma diagnósti-ca de primera línea junto con la morfología, ya que lamayoría de los pacientes no presentan adenopatías yla biopsia ósea tiene más valor pronóstico que diag-nóstico. En casos de LLC de morfología atípica nospermite diferenciarla de otros SLPC-B. El fenotipo esútil para diferenciar las LLC atípicas con centrocitosdel linfoma folicular y del linfoma del manto.

En resumen, el fenotipo es una arma imprescindi-ble en las leucemias linfoides crónicas. En el estudiode los linfomas es un arma complementaria a las de-más técnicas diagnósticas, siempre que se dispongade histología. En aquellos SLPC-B en los que no dis-ponemos de histología ganglionar o esplénica porausencia de organomegalias, el fenotipo es de granutilidad. También es útil en muestras de punción as-piración con aguja fina (ganglio, mediastino, masatumoral) y líquidos orgánicos como proceso inicialpara orientar el diagnóstico. El inmunofenotipo res-pecto a otras técnicas diagnósticas tiene la ventaja deser rápido, detectar pequeñas poblaciones de célu-las y ser fiable si esta bien interpretado.

AgradecimientosAgradecemos la colaboración técnica de Sonia Ra-

món, Magda Cuscó y Josefina Roura. Agradecemos a laDra T. Vallespí sus consejos en la elaboración de este ma-nuscrito y al Club Catalán de Citología. Parte de este tra-bajo se ha realizado con la ayuda de una Beca de la Fun-dación Pi i Sunyer de la CSUB de Bellvitge.

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CYTOGENETIC AND MOLECULARCYTOGENETIC FEATURESOF NON-HODGKIN’S LYMPHOMAOF LYMPHOID FOLLICLE ORIGIN(FOLLICLE CENTRE CELLAND MANTLE CELL)A. CUNEO, R. BIGONI, M. GRAZIA ROBERTI,A. BARDI, G. MATTEO RIGOLIN, P. AGOSTINI,R. MILANI, F. CAVAZZINI, C. DE ANGELI

AND G. CASTOLDIDipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate.Sezione di Ematologia. Università di Ferrara, Via Savonarola,9 – 44100 Ferrara, Italy

IntroductionA number of recurrent chromosome translocations

have been detected in lymphoid neoplasias, well cha-racterized by molecular genetic studies, highlightingfundamental mechanisms of neoplastic transforma-

tion. Some translocations showed an associationwith specific clinicopathologic types: with few excep-tions, the t(14;18) is a diagnostic feature of folliclecentre cell lymphoma; the t(11;14)(q13;q32) indi-cates the origin of lymphoma cells from the folliclemantle, the t(8;14)(q24;q32) identifies Burkitt’slymphoma and related disorders, the t(3;V)(q27;V)defines a genetically distinct subgroup of diffuse lar-ge cell lymphoma, the t(2;5)(p23;q35) and the re-lated NPM/ALK fusion protein is the hallmark ofCD30+ anaplastic large cell lymphoma.

A growing body of evidence has accumulated overthe last 10 years suggesting that so-called “secon-dary” chromosome changes play an important rolein determining the clinical phenotype in lymphoid tu-mors1-3. Additional chromosome changes wereshown to consist mostly of unbalanced rearrange-ments, leading to DNA gain or loss, and the cytoge-netic profile of each form of lymphoma was found tovary according to the primary anomaly defining thestemline. Thus, while trisomy 7 and trisomy 12 occu-rred at a relatively high incidence in non-Hodgkin’slymphoma (NHL) of follicle centre cell lineage carr-ying the t(14;18), monosomy 13, –Y, 6q– were listedamong the most frequent aberrations occurring inaddition to the 11;14 translocation in MCL.

The development of molecular cytogenetic techni-ques, i.e. fluorescence in situ hybridization (FISH)and comparative genomic hybridization (CGH) allo-wed for a more definite assessment of the cytogenticprofile of NHL.

The significance of primary and secondary chro-mosome lesions in follicle centre cell lymphoma(FCCL) and mantle cell lymphoma (MCL) are sum-marized in this report, with reference to the correla-tion with clinicopathological features.

Follicle centre cell lymphoma (FCCL)FCCL accounts for as many as 40 % of all NHL in

western countries.This lymphoid tumor consists of a proliferation of

centrocytes/centroblasts unable to progress throughthe germinal centre, harbouring somatic hypermuta-tion of the IgV genes and ongoing mutations (anti-gen driven stimulation). The immunophenotype istypically pan-B+; CD10+/–; CD5–; sIg+. The primarychromosomal aberration is the t(14;18)(q32,q21)fusing the Ig heavy chain gene and the BCL2 gene.This chromosomal rearrangement can be detectedin 70-80 % of the cases by conventional cytogeneticanalysis, by southern blotting and by FISH.

In most studies evidence was provided that thischromosomal rearrangement does not have an im-pact on prognosis1,4. A study found a correlationbetween prognosis and the breakpoint location inthe BCL2 region, with a 95 %, 76 % and 57 %three-year failure free survival in those cases withmbr, MBR and germline BCL2 configuration, respec-tively5.



Additional numerical changes, each present in15-20% of the cases include + 7; + 8, + X, + 12, + 18.Trisomy 7 was demonstrated to mark progression ofFCCL from a low grade histology towards high gradehistology6.

6q21-23 deletions and 17p deletions were descri-bed in several studies to occur at a 15-30 % inciden-ce in FCCL. Interstudy variablity as to the frequencyof these anomaly may reflect heterogeneity of pa-tient population as well as different technical appro-aches for detection, molecular cytogenetic methodsbeing more accurate and sensitive than conventionalcytogenetic analysis7,8. Shorter survival and shortertime to transformation were found to be associatedwith these deletions, which maintained their prog-nostic predictivity in multivariate analysis in a study4.A large body of literature definitely showed that inmany cases with 17p–, monoallelic p53 gene dele-tion occurs along with inactivating mutations of theremaining allele, with consequent p53 loss of func-tion and protein stabilization9.

Though 9p21deletions were rarely detected byconventional karyotyping, submicroscopic lesionsaffecting the p16-p15 genes were described whichwere associated with histologic transformation insome cases10. More recently, attention was drawn tothe occurrence of 1p36 aberrations in low grade fo-llicle centre cell lymphoma, the frequency and signi-ficance of which are presently unknown. By conven-tional karyotyping and FISH some recurrent trans-locations were identified, i.e. der(1)t(1;1)(p36;q21);der(1)t(1;1)(p36;q25) and der(1)t(1;9)(p36;q13).In addition a number of deletions involving the1p36 band were detected. These rearrangements ne-ver occurred as the sole anomaly and they were alsofound in other histologic subsets of NHL, suggestingthat this region may harbor one or more tumor sup-pressor genes the disruption of which may contribu-te to lymphomagenesis11.

Mantle cell lymphomaMantle cell lymphoma (MCL) accounts for 3-9 %

of all non-Hodgkin’s lymphomas (NHL) in westerncountries and it represents a distinct clinicopatho-logical entity, having a poor prognosis. This tumordisplay peculiar histologic characteristics and aCD5/CD19+ phenotype, with CD10– and CD23–12.

Virtually all cases of MCL were shown to be asso-ciated with the 11;14 translocation, juxtaposing BCL1sequences and the immunoglobulin heavy-chain lo-cus on the derivative 14q + chromosome13,14.

A list of recurrent chromosome anomalies in MCLis presented in table 1.

Besides the 11;14 translocation, aberrationsfound in > 5 cases in a literature review include: de-letions/translocations (del/t) 6q spanning a large re-gion comprised between the bands q15-q23 [15 ca-ses]; –13 [14 cases]; del/t 1p21-31 [12 cases]; + 3q[11 cases]; del/t 17p [9 cases]; 8p translocationsand del(Y) [8 cases each]; –20 [7 cases]; 13q14 de-letion, del/t 11q22-23, del/t 9q, del(10)(q22q24),–20, –21, –22 and –X [6 cases]. Recurrent sites of ch-romosomal rearrangements present in more than5 % of the cases in MCL were the following: deletionsat 1p21-31; gains of 3q; structural changes of 8pclustered at 8p11-12 and 8p23; deletions/transloca-tion of 11q21-23, –20 and –Y. Though any of theseanomalies cannot be regarded as specific for MCL itis noteworthy that some of them showed a preferen-tial association with CD5 + B-cell lymphomas. In-deed, a review of the Mitelman’s catalogue15 revea-led that deletion involving the 1p21-31 bands werenot found as recurrent chromosome anomalies in18 cases of follicle centre cell lymphoma, in 20 ca-ses of large cell lymphoma and in 57 cases of Bur-kitt’s lymphoma, whereas they were found in 5/21small lymphocytic lymphomas (SLL) and in 3/9 MCL.Likewise, 11q– (17,41) and 8p anomalies werereported in several SLL and MCL and they haveonly been reported occasionally in other low-grade


Table 1. Chromosome regions involved by balanced andunbalanced chromosome rearrangements in 131 patientswith MCL*

Chromosome FREQUENCY (N.º of cases)

Total region breakpoints loss gain N.º of cases

1p21-31 5 7 121p36 2 1 33/3q 11 113q13-21 5 53q27-29 3 35 4 46q15-23 4 11 156q24-27 4 47q22-32 3 38p11-12 4 48p23 4 48q12 3 39p13-23 3 2 59q12-22 1 5 610p14-15 6 610q22-24 2 4 1 711q21-23 3 3 1 711 5 512q24 3 313q14 6 613q34 3 313 14 1415q26 4 417p 7 2 919q13 3 320 7 721 6 622 6 6X 6 6Y 8 8

*Data derived for 6 studies published in the literature(references 16, 28-32).


or high-grade lymphomas. Conversely, deletions10q22-q24, gains of 3q and –20 were reported invirtually all subtypes of B-cell NHL15.

FISH and CGH studies showed that many patientswith MCL may harbor cryptic chromosome rearran-gements, especially sub-microscopic deletions16,17.In a recent study performed in our laboratories18

the cytogenetic profile of 42 cases of MCL was com-pared with the results of interphase FISH investiga-tions using 6q21, 9p21, + 12, 13q14 and 17p13probes. In general FISH confirmed the interpretationof the karyotype in all cases and disclosed cryptic ch-romosome deletions in a sizeable fraction of cases.One patient (2,4 %) was found with a cryptic9p21 deletion by FISH. Two cases (4,8 %) had a6q21 deletion at CCA and at FISH analysis; + 12was found in three cases by CCA plus nine by FISH(28.6 %); 13q14 deletion was found in six cases byCCA plus 16 by FISH (52.4 %), 17p13 deletion inthree cases by CCA plus 8 by FISH (26.2 %). A13q14 deletion was the only chromosome lesionthat occurred in addition to BCL1 involvement intwo cases; 17p13 deletion represented an isolatedadditional anomaly in one case, whereas total/par-tial trisomy 12 never occurred as the sole additionalchromosome change.

Dual color FISH experiments in two patients ha-ving BCL1 rearrangement as well as concomitant13q14, 17p13, 6q21 deletions and + 12, showedBCL1 to be associated with 13q14 and 17p13 dele-tion in all the cells. To the contrary, a significantfraction of cells was shown to carry BCL1 rearran-gement without + 12 and 6q21 deletion in the twoanalyzed cases.

The presence of sub-microscopic deletions of13q14 in lymphoid neoplasias carrying the t(11;14)as well as in small lymphocytic lymphoma/chroniclymphocytic leukemia (SLL/CLL) was previously re-ported at a 50-70 % incidence19-21. Because an ap-proximate 8-10 % incidence was found for this dele-tion in virtually all subtypes of NHL it is likely thatthe loss of DNA material in this region may have animportant pathogenetic role in CD5-positive/B-cellproliferations.

Total/partial trisomy 12, and 17p13/p53 dele-tions were associated with an inferior prognosis. Theprognostic significance of p53 overexpression, dele-tions and mutations in MCL was previously docu-mented by immunohistochemistry, by cytogeneticsand by molecular methods9,22-24. The possibilityshould also be considered that the involvement ofother genes on a structurally abnormal 17p mayhave a correlation with the clinical phenotype25,26.

Trisomy 3q and 9p21(p16-p15) submicroscopicdeletion were associated with the blastoid variantof MCL. The presence of a complex karyotype pre-dicted for a shorter survival and maintained its prog-nosic significance in multivariate analysis in astudy15. Recently, a high incidence of 11q22-23 de-

letions were reported in MCL, pointing to a possibleleukemogenic role for the ATM gene27.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICASY FACTORES PRONÓSTICOSDE LOS LINFOMAS DEL FOLÍCULOLINFOIDE (FOLICULARY DE LAS CÉLULAS DEL MANTO)F. BOSCH ALBAREDAMédico especialista. Servicio de Hematología.Instituto de Investigaciones Biomédicas “August Pi i Sunyer”.Hospital Clínic. Barcelona.

LINFOMA FOLICULAR

Historia natural y factores pronósticosEl linfoma folicular (LF) constituye uno de los sub-

tipos histológicos de linfoma más frecuentes, ya querepresenta alrededor de la tercera parte de todos loslinfomas no hodgkinianos en el mundo occidental.Se origina a partir de linfocitos centrofoliculares for-mando un característico patrón infiltrativo nodularo folicular. Desde el punto de vista citogenético y mo-lecular, el hallazgo más típico, presente en la mayo-ría de casos, es la traslocación t(14;18) (q32;q21)en la que se yuxtaponen el oncogén bcl-2 al gen de lacadena pesada de las inmunoglobulinas. Ello motivauna sobreexpresión de bcl-2 que provoca un bloqueode los mecanismos de apoptosis.

Desde un punto de vista clínico, el LF es el para-digma de linfoma indolente. La mayor parte de pa-cientes se halla en estadio avanzado (III ó IV) en elmomento del diagnóstico, en muchos casos por in-filtración medular (50 a 70 % de los pacientes). Pesea ello, los enfermos con LF tienen una supervivenciarelativamente prolongada, con una mediana que os-cila según las series entre los 6 y 10 años. En efecto,la mayoría de pacientes responde a los tratamien-tos convencionales, aunque sin alcanzar, en gene-ral, una respuesta completa (RC). A partir de esemomento, los pacientes van recayendo progresiva-mente, de manera que no existe una meseta en lacurva de supervivencia libre de enfermedad ni, por

ende, en la de supervivencia global. Así pues, el LF enestadio avanzado se considera hoy en día una enfer-medad incurable.

Diferentes factores clínicos se han relacionadocon una evolución más agresiva del LF. Entre ellosdestacan la edad avanzada, el estadio diseminado,la afección ganglionar y extraganglionar extensa y lascifras séricas de LDH y beta2-microglobulina. Noexiste una clasificación pronóstica específica paralos LF, pero se ha utilizado con cierto éxito el índicepronóstico internacional. Otro aspecto importantees que la respuesta al tratamiento y la duración de lamisma tienen gran valor predictivo sobre la supervi-vencia de los pacientes. Así, aquellos enfermos cuyarespuesta al tratamiento (completa o parcial) duramenos de un año, tienen un pronóstico desfavora-ble, con una mediana de supervivencia inferior a lostres años.

Tratamiento convencionalNo existe un único tratamiento de primera elec-

ción para los pacientes con LF, sino que, por el con-trario, el abanico de posibilidades terapéuticas esmuy amplio y abarca opciones muy diferentes.

En primer lugar, hay que distinguir dos situacionesen los enfermos con linfoma folicular: a) pacientesen estadio localizado (I y II), que no representanmás allá del 15 % del total, y b) los enfermos en es-tadio avanzado (III y IV) que son la mayoría. En losprimeros la intención del tratamiento debe ser cura-tiva. Por el contrario, no existe ningún tratamientoque se haya demostrado curativo en los casos conenfermedad diseminada.

Pacientes en estadios I y IILa estrategia terapéutica más habitual es la com-

binación de quimioterapia y radioterapia La radio-terapia local (40 a 50 Gy) se ha considerado duran-te años el mejor tratamiento para los pacientes conenfermedad localizada. En la mayoría de las series,un 60 a 80 % de los pacientes se hallan libres de en-fermedad y alrededor del 80 % siguen vivos a los diezaños del diagnóstico. Estos resultados, sin embargo,difieren según el rigor utilizado en el estudio de ex-tensión. Así, los casos en que el estadiaje se ha efec-tuado sin recurrir a estudios biópticos, la tasa de re-caídas es más elevada, superior al 50 % de los casos.Por otro lado, la quimioterapia aumenta la supervi-vencia libre de recaída, pero no hay pruebas de queincremente la supervivencia global. En todo caso, laradioterapia sola no parece suficiente para los pa-cientes en estadio II ni para aquellos con otros fac-tores adicionales de riesgo.

Estadios III y IVComprenden la gran mayoría de pacientes con lin-

foma folicular. Ninguna de los tratamientos utiliza-dos hasta la fecha se ha mostrado capaz de curar aestos pacientes. En general, la tasa de respuestas y



su duración es superior en los enfermos que recibenterapias más intensivas. Sin embargo, por lo quehace a la supervivencia, no se ha demostrado queningún tratamiento sea superior a los demás.

Abstención terapéuticaLos pacientes con linfoma folicular en estadio

avanzado sin factores de riesgo pueden permanecersin tratamiento hasta que se producen signos deprogresión clínica o transformación histológica. Al-rededor de la mitad de los pacientes permanecen es-tables, sin requerir tratamiento, durante más de tresaños y un 10 % durante más de cinco años. La su-pervivencia de los pacientes no tratados inicialmen-te no difiere de la de aquellos con similares caracte-rísticas tratados desde el diagnóstico. Sin embargo,la respuesta de éstos resulta significativamente másduradera que la de los primeros. Así pues, la actitudconservadora es adecuada para pacientes mayorescon linfomas poco agresivos, pero se desaconseja,en general, para los enfermos jóvenes.

QuimioterapiaCon fármacos alquilantes (p. ej. clorambucilo o

ciclofosfamida) utilizados como monoterapia se ob-tienen respuestas generalmente parciales en la ma-yoría de los pacientes. El empleo de poliquimiotera-pia, tanto si incluyen fármacos antraciclínicos (p. ej.CHOP), como si no los incluyen (p. ej. COP) au-menta la tasa de respuesta completa hasta un 30 a60 % de los pacientes. El tiempo necesario para al-canzar una respuesta en sensiblemente superior enlos pacientes tratados con monoterapia alquilanteque en aquellos que reciben poliquimioterapia. Porotro lado, dada la cinética indolente del linfoma fo-licular, se recomienda que la duración del trata-miento sea superior a los seis meses, lo que para lasquimioterapias más comunes supone un tratamien-to no inferior a seis ciclos.

En los pacientes tratados con poliquimioterapiamás intensiva la tasa de respuestas completas puedealcanzar el 85 % de los pacientes, pero la morbimor-talidad es ciertamente mayor. Por otro lado, estostratamientos más agresivos no impiden las recaídasy, por el momento, no se han demostrado ventajasen cuanto a la supervivencia de los pacientes.

Análogos de las purinasLa experiencia con fludarabina es, de todos los aná-

logos de las purinas, la más amplia. Esta droga se hamostrado eficaz tanto en el tratamiento inicial comoen la recaída de los linfomas foliculares. Como mo-noterapia la tasa de RC se sitúa sobre un 30-40 % delos casos, similar a la de otra quimioterapia. La com-binación de la fludarabina con otros agentes con losque tiene quimioterápicos (por ejemplo con mitoxan-trone y dexametasona –FMD–, o con ciclofosfamida ymitoxantrone –FCM–) permite alcanzar tasas de res-puesta de más del 85 % de los pacientes no tratados

previamente, de manera que resulta una opción tera-péutica muy prometedora. Un dato a destacar de lascombinaciones de fludarabina es la alta proporciónde respuestas moleculares que se han descrito.

BioterapiasAlfa-interferón: desde que se demostró su efecto an-

titumoral este fármaco viene siendo utilizado en eltratamiento del linfoma folicular, tanto en la faseinicial, en combinación con la quimioterapia con-vencional, como en la fase de mantenimiento. Enesta última modalidad, el interferón prolonga la du-ración de la respuesta. Sin embargo, no es seguroque alargue la supervivencia de los pacientes, aun-que existen series que lo sugieren.

Anticuerpos monoclonales (v.g. anti-CD20): los prime-ros estudios corroboran la eficacia antitumoral de ladroga con una toxicidad discreta. Se ha utilizado, demomento en estudios en fase II ó III tanto como mo-noterapia como en combinación con la quimiotera-pia convencional (por ejemplo COP o CHOP). Asi-mismo podría tener un papel como tratamiento demantenimiento tras una respuesta inicial o tras untrasplante de precursores hemopoyéticos.

Inmunoterapia: se han realizado ensayos clínicoscon vacunas antiidiotipo en los que se ha demos-trado que es posible inmunizar a los pacientes, perosin que se sepa cuál puede ser la eficacia terapéutica.

Terapia génica: el uso de tratamientos que modifi-quen el genoma de las células tumorales abre enor-mes perspectivas teóricas en la terapia antineoplási-ca. Existen algunos datos preliminares de pacientestratados con fragmentos de RNA-”antisense” frenteal bcl-2, con resultados muy discretos.

Trasplante de progenitores hemopoyéticosAunque la tasa de respuestas tras el transplante

autólogo es muy elevada, la mayoría de pacientes re-cae posteriormente y, de hecho, no se vislumbra unameseta en la curva de supervivencia. Es pronto parasaber en todo caso si existe alguna ventaja en cuan-to a la supervivencia. El trasplante alogénico es untratamiento experimental en estos pacientes.

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LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO

Historia natural y factores pronósticosEl linfoma de células del manto (LCM) es un tipo

de linfoma de linfocitos B redefinido recientementey que supone entre el 5 y 10 % del total de los linfo-mas. En esta nueva entidad han sido incluidos aque-llos linfomas clasificados anteriormente como linfo-mas “intermedios” o como linfomas centrocíticossegún la clasificación de Kiel. En la clasificación dela Working Formulation la mayoria de los casosconsiderados ahora LCM estaban incluídos en la ca-tegoría de linfomas difusos de células pequeñas3.Los LCM son síndromes linfoproliferativos crónicosde origen “B” que presentan un patrón histológicode crecimiento difuso, aunque pueden observarseotras variantes, como un patrón de crecimiento no-dular o una variante citológica blástica (o blastoide)de mayor agresividad. Desde el punto de vista mo-lecular, los LCM se caracterizan por la presencia enel 95 % de los casos de la t(11; 14)(q13;q32) y poruna sobrexpresión del gen ciclina D1, marcador bio-lógico altamente sensible y específico de esta en-tidad.

Las peculiares características clínicas y biológicasde los LCM han acrecentado el interés en esta en-tidad. Así, en 1994 y el seno del European Lympho-ma Task Force, se definieron los criterios diagnós-ticos de LCM. Por otro lado, los LCM fueron in-cluídos como una entidad singular en la RevisedEuropean-American Classification of Lymphoid Ne-oplasms. No obstante, debido en parte a la nove-dad de este subtipo de linfoma, sus característicasclínicas y evolutivas así como la respuesta al trata-miento de estos pacientes no han sido profusamen-te detalladas.

Los LCM presentan una evolución clínica que lesmereció la definición de linfomas “intermedios”. Así,combinan características de los linfomas de célulasgrandes, como su mayor agresividad y rápida caídade las curvas de supervivencia, junto a la ausencia demeseta en las curvas de supervivencia tan caracte-rística de los linfomas de bajo grado. Esta enferme-dad aparece en personas de edad avanzada (media-na de edad 63 años) y generalmente de sexo mascu-lino. En su presentación el linfoma suele estardiseminado y es frecuente la afectación extranodal,especialmente de la médula ósea (90 % de casos), eltracto gastrointestinal y del anillo de Waldeyer. Cabemencionar que en el curso evolutivo pueden presen-tar infiltración del sistema nervioso central. La me-diana de supervivencia de los pacientes con LCM esinferior a los 5 años sin que se observe, con los tra-tamientos actuales, una meseta en la curva de su-pervivencia. Por ello, y con las armas terapéuticas deque disponemos ahora, se considera una enferme-dad incurable.

Los factores pronósticos más importantes inclu-yen el mal estado general y el subtipo histológico.

Así, aquellos pacientes con una variedad blásticapresentan una supervivencia mediana de 18 meses,frente a los 60 meses en la variedad difusa. El IPI nopresenta valor predictivo en estos enfermos, ya quela gran mayoría tienen índices altos. Finalmente, enlos últimos años han aparecido una serie de factorespronósticos biológicos relacionados con las altera-ciones del ciclo celular que tienen lugar en los LCM.Así, aquellos pacientes con mutaciones o alteracio-nes de la expresión de p53, p16, p21 o p27 tienenuna supervivencia más corta.

Tratamiento convencionalNo existe un tratamiento establecido para esta en-

fermedad. La elección del tratamiento dependerá dela edad del paciente, de su estado general y de lascomplicaciones asociadas a su enfermedad. Puestoque se trata hasta ahora de una enfermedad incura-ble, es recomendable que los enfermos sean inclui-dos en ensayos clínicos.

QuimioterapiaLa tasa de respuestas globales a los tratamientos

quimioterápicos estándar es del 65 % y la de res-puestas completas del 20 %. En la mayoría de estu-dios no se observan diferencias entre las combina-ciones con antraciclínicos o sin ellos. La medianade duración de la respuesta para las RC es de 32 me-ses. El uso de altas dosis de tratamiento (p. ej. Hy-per-CVAD) incrementa el número de respuestas y suduración, pero no está exento de complicaciones yno aporta mejoría en la supervivencia.

Análogos de las purinasDiversos tratamientos con análogos de las purinas

solos o en combinación han sido usados en losLCM, en general en pacientes previamente tratados.La fludarabina o fludarabina + idarrubicina induceaproximadamente un 70 % de respuestas (30 % deRC), con una duración de la respuesta similar a laquimioterapia convencional. La cladribina comoagente único induce un 58 % de respuestas y unamediana de duración de 18 meses.

BioterapiasAnticuerpos monoclonales (v.g. anti-CD20): los estu-

dios en fase II corroboran la eficacia antitumoral dela droga. La tasa de respuestas en LCM (tratados ono tratados), usado como monoterapia, es del 38 %.Se está estudiando su papel en combinaciones conquimioterapia o como tratamiento de manteni-miento tras una respuesta inicial.

Trasplante de progenitores hemopoyéticosLa tasa de respuestas al tratamiento autólogo se

sitúa alrededor del 80 %, pero la duración de la res-puesta no difiere, hasta ahora, del tratamiento con-vencional. Las series, no obstante, son heterogéne-as y formadas por pacientes en diferentes fases. El



trasplante alogénico es un tratamiento experimentalen estos pacientes.

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AVANCES EN DISERITROPOYESISCOORDINADORES: F. GILSANZ. Madrid

M.P. RICARD. Madrid

ALTERACIONES DE LA SÍNTESISDEL HEM. SIDEROBLASTOSISCONGÉNITAC. SOLISHospital Universitario La Paz. Madrid.

Anemias sideroblásticasEste heterogéneo grupo de anemias refractarias1

está caracterizado por la presencia en médula ósea

de sideroblastos en anillo, eritropoyesis ineficaz (hi-perplasia eritroide con baja producción de hema-tíes), anemia microcítica hipocroma, y hierro sérico,ferritina sérica y saturación de transferrina elevados.Los sideroblastos se forman por la deposición deagregados amorfos de hierro en las mitocondrias delos eritroblastos2. Las diferentes formas de presenta-ción, que afectan a su pronóstico y tratamiento, seexplican por la heterogeneidad de su etiología. Sinembargo, todas tienen en común la sobrecarga dehierro mitocondrial, que indica un desajuste entre

Resumen del simposioExisten nuevos datos sobre la etiología y la patogenia de las alteraciones de la proliferación, diferenciación

y maduración de la serie roja que han cambiado nuestra visión de algunas de estas enfermedades. Por suespecial interés hemos seleccionado para este simposio las anemias sideroblásticas hereditarias, la hemo-globinuria paroxística nocturna y las anemias diseritropoyéticas congénitas. Cada una de ellas será revisadapor un ponente de indiscutible experiencia y autoridad.

La Dra. Constanza Solís, cuyos estudios de biología molecular han contribuido al conocimiento de las por-firias, se ocupará de las “Alteraciones de la síntesis del hem. Sideroblastosis congénita”. Hoy conocemos en-tidades de diferente presentación, pronóstico y tratamiento dentro del grupo heterogéneo de anemias re-fractarias que cursan con sobrecarga de hierro mitocondrial y se acompañan de sideroblastos en anillo enmédula ósea, eritropoyesis ineficaz y aumento del hierro corporal total. La Dra. Solís tratará en primer lu-gar de las formas predominantemente hematológicas, entre éstas las de herencia ligada al cromosoma X(XLSA), de las que se han descrito distintas mutaciones de la 5 aminolevulinato sintetasa que afectan sobretodo al lugar de unión del piridoxal fosfato y el dominio catalítico del enzima. Posteriormente se referirá a lasanemias sideroblásticas que cursan dentro de cuadros sistémicos, que si bien son menos frecuentes, no de-ben ser ignoradas por el hematólogo, como la mutación del gen ABC7 (que codifica un transportador mi-tocondrial que liga ATP) en el síndrome de anemia sideroblástica y ataxia (XLSA/A) y las delecciones mito-condriales en el síndrome de Pearson (anemia sideroblástica e insuficiencia pancreática exocrina).

La HPN, enfermedad clonal de la célula progenitora hemopoyética, caracterizada por hemólisis intravas-cular crónica, citopenias por fracaso medular y episodios trombóticos de repetición, será expuesta por elProf Lucio Luzzatto con el título “PNH: new aspects on the pathogenesis and their clinical implications”. ElDr. Luzzatto ha descrito diferentes mutaciones del gen PIG-A (fosfatidil inositol glican A) del cromosoma X,esencial para la formación del GPI (glicosil fosfatidil inositol), que supone un anclaje a la superficie celularpara numerosas proteínas, deficitarias en las células hemopoyéticas procedentes de la célula progenitora en-ferma. La patogenia de la HPN es dual: mutación somática y fracaso medular con expansión del clon HPN.La HPN está estrechamente relacionada con la aplasia medular adquirida y el Dr Luzzatto concibe la pre-sencia del clon HPN en el enfermo aplásico como una bendición desagradable (“a blessing in disguise”),puesto que es posible su expansión por su capacidad de evitar el daño inmune al carecer de proteínas desuperficie GPI, y permite cierto grado de hemopoyesis aun a costa de padecer HPN.

Las anemias diseritropoyéticas congénitas (CDA), caracterizadas por eritropoyesis ineficaz y alteracionesmorfológicas de la serie roja, son uno de los intereses del Prof. Achille Iolascon, que ha intentado, no sólodesentrañar la biología molecular de las mismas, sino que ha reunido la mayor experiencia sobre la CDA II,su forma más frecuente. En su disertación “Aspectos clínicos y biológicos de la diseritropoyesis congénita. Li-mitaciones de la clasificación convencional”, el Dr. Iolascon expondrá los problemas diagnósticos así comola clínica y el tratamiento de estas anemias.

Estamos seguras de que las aportaciones de nuestros ponentes contribuirán a una mejor definición de lascausas, diagnóstico, desarrollo y posibilidades terapéuticas de estos procesos.


la síntesis del hem y el metabolismo intracelular delhierro. Actualmente, gracias en gran parte a los pro-gresos de la biología molecular, se está avanzandoenormemente en su conocimiento y es posible unaclasificación que permite hacer un diagnóstico y tra-tamiento más precisos.

La mayor parte de las anemias sideroblásticas sonadquiridas. Este capítulo tratará las formas menoscomunes o hereditarias.

Aspectos históricosLa primera familia con anemia sideroblástica he-

reditaria fue descrita por Cooley en 1945 en dos her-manos de una gran familia en la que la herencia sedocumentó a través de seis generaciones3. Estaba li-gada al cromosoma X; además se encontraron ras-gos que la diferenciaban de la talasemia. Posterior-mente se observó repetidamente rasgos que la dife-renciaban de la talasemia. Posteriormente se observórepetidamente el déficit de actividad de la enzimaácido delta-aminolevulínico sintetasa (ALAS) en laanemia sideroblástica4,5, así como la existencia envertebrados de dos isoenzimas: ALAS1, ubícua(“housekeeping”) y ALAS2, eritroide6,7. Cada una deellas está codificada en humanos por genes diferen-tes, situados en distintos cromosomass8-1. Finalmen-te en 1992 Cotter y col11 descubrieron en el gen dela ALAS2 la primera mutación causante de anemia si-deroblástica, y en 1994 el mismo autor12 encontró enese mismo gen la mutación de la familia originaria-mente descrita por Cooley. Desde entonces se hanpublicado 15 nuevas mutaciones en ese gen13-23.

En 1999 Allikmets et al24 publicaron la primeramutación en otro gen diferente, también situado enel cromosoma X, e igualmente causante de anemiasideroblástica, pero asociada con ataxia (XLSA/A),entidad clínica descrita por Pagon et al en 198525.Actualmente se sabe que la sideroblastosis congéni-ta es un síndrome anémico con diferentes etiologías,dependiendo del gen afectado, lo cual se correspon-de con la observación de que hay distintos modosde herencia. No obstante, hasta ahora la mayoría delos casos identificados se deben a mutaciones delgen ALAS2.

Rasgos clínicos y analíticosIndependientemente de su etiología, todas las

anemias sideroblásticas tienen unos rasgos comu-nes. Puede decirse que sideroblastos en anillo en médulaósea, anemia, eritropoyesis ineficaz y aumento del hierro cor-poral total son los hallazgos característicos. La ane-mia, microcítica e hipocrómica, se suele presentarpronto, al nacer o en la primera infancia en los casosgraves, o más tardíamente13. La anemia es altamen-te variable. En casos severos puede ser de 6 g/dl e in-cluso de 4 g/dl13, co nVCM de 50-60 fl y marcada hi-pocromía. En casos más leves y en las mujeres sinanemia, portadoras de las formas ligadas al cromo-soma X, es frecuente el dimorfismo eritrocitario. En

estos existen dos poblaciones de hematíes observa-bles no solo en el frotis de sangre priférica, sino enlos autoanalizadores. Los valores de leucocitos y pla-quetas suelen ser normales. Debido a la síntesis de-fectuosa de componentes eritrocitarios y al acúmulode hierro en las mitocrondrias los eritroblastos tie-nen una vitalidad disminuida, produciéndose lamuerte o aborto intramedular, con eritropoyesis ine-ficaz. Esta aumenta la absorción intestinal de hierro,generando una sobrecarga del hierro corporal quese depositará en los tejidos a lo largo de la vida delpaciente, produciendo hemosiderosis secundaria,agravada en los casos de anemia grave que han re-cibido transfusiones. De este modo se producen losdos parámetros fundamentales de la enfermedad:anemia y aumento del hierro corporal total. Al tratarse deuna anemia microcítica no ferropénica hay que des-cartar en primer lugar una talasemia. En médulaósea hay sideroblastos en anillo e hiperplasia eritroi-de, no obstante las cifras de reticulocitos suelen sernormales o bajas, como corresponde a la eritropo-yesis ineficaz. A ésta se deben además la discreta hi-perbilirrubinemia, a expensas del pico temprano debilirrubina, y la alteración de los parámetros ferro-cinéticos: aumento del aclaramiento plasmático delhierro per incorporación reducida del mismo a loshematíes, siendo, por otro lado normal la vida me-dia de éstos.

La sobrecarga de hierro se manifiesta en primer lu-gar por un aumento de la saturación de la transferri-na, que puede ser del 100%, concomitante a una altasideremia y una transferrina baja. Posteriormente seirá elevando la ferritinemia, indicadora de una peli-grosa deposición de hierro en los tejidos. La proto-porfirina libre eritrocitaria suele ser normal o baja enlas formas más comunes, la anemia sideroblástica li-gada al cromosoma X (XLSA), pero en cambio es altaen otras variantes (XLSA/A y síndrome de Pearson).

TratamientoUna considerable proporción de los pacientes res-

ponde, al menos inicialmente, al tratamiento con pi-ridoxina, o derivados de la vitamina B6, por lo cualuna primera tentativa con este fármaco es obligada.La respuesta es variable. En los casos negativos, hayque recurrir a las transfusiones, junto a tratamientoquelante de hierro, si la anemia es intensa e impide elcrecimiento y desarrollo del paciente. En casos de ane-mia moderada o leve, puede recurrirse a las sangríasperiódicas para evitar la hemosiderosis secundaria.

Modos de transmisión hereditariaSe han observado diferentes formas de transmi-

sión hereditaria, que indican la existencia de diversosdefectos fundamentales.

Herencia ligada al cromosoma XLa mayoría de los casos descritos responden a este

modo de transmisión (XLSA). La anemia la padecían



solamente los miembros varones, así como sus tíos yprimos maternos. También se han descrito casos enlos que la anemia solo la padecían las mujeres26, loque sugiere un rasgo dominante, ligado al cromoso-ma X, y que sería letal en los varones hemicigotos.

Herencia autosómicaHay casos documentados de anemia sideroblásti-

ca de distribución vertical, incluyendo la transmisiónpadre a hijo, y la segregación de la anemia y la defi-ciencia de factor IX, ligada al cromosoma X, lo queindicaría un rasgo autosómico dominante27. En estoscasos aún no se ha localizado el gen responsable.

En otros casos el tipo de herencia parece autosó-mico recesivo28. También se han descrito casos con-génitos, en los cuales los progenitores eran normales,especulándose que se tratase de alteraciones autosó-micas recesivas, o bien de un defecto dominante li-gado al cromosoma X, y originado por una mutaciónoriginada en la madre29.

En el síndrome de Pearson, alteración mitocon-drial multisistémica que afecta principalmente alpáncreas y a la médula ósea, también se observan si-deroblastos en anillo, siendo la anemia severa unode los primeros síntomas de la enfermedad.

EtiologíaLos distintos modos de transmisión genética ob-

servados hacen pensar que diferentes lesiones mo-leculares son las responsables de las anemias sidero-blásticas congénitas. Los últimos avances han de-mostrado que hay diferentes genes implicados y quecada uno de ellos da lugar a una forma distinta11,24.

La mayoría de los casos hereditarios van ligados alcromosoma X. Sucesivos estudios desvelaron queesta forma iba unida a un descenso de la actividadde la enzima ALAS2, que es la primera enzima queinterviene en la síntesis del hem.

Alteraciones de la síntesis del hemLa síntesis del hem consta de 8 reacciones, en las

que intervienen 8 enzimas diferentes cuyo mal fun-cionamiento produce 8 entidades patológicas, a sa-ber, 7 porfirias distintas y un tipo de anemia sidero-blástica (fig. 1).

El hem es un pigmento esencial para la vida. For-ma parte de la hemoglobina, mioblobina, citocro-mos, hemoproteínas y clorofila.

A partir de moléculas sencillas y muy comunes,como son el aminoácido glicina y el ácido succíni-co, en forma de succinil-coenzima A, se van forman-do otras moléculas más complejas mediante reac-ciones de condensación, descarboxilación y oxida-ción, produciéndose finalmente la protoporfirina IX.A ella se ligará el Fe2+, formándose el hem, que esel componente no proteico de la hemoglobina yesencial para su función de transporte de oxígeno.

La síntesis del hem, como cualquier proceso me-tabólico, está finamente regulada y las disfunciones

de su regulación dan lugar a estados patológicos,como ocurre en las porfirias agudas. Se conoce bas-tante bien la regulación hepática de la síntesis delhem, encaminada a suplir las necesidades de dichoórgano. El producto final, es decir el hem, ejerce uncontrol negativo, o de represión, sobre la primeraenzima de la vía biosintética, la ALAS: Al bajar los ni-veles del hem esta enzima es inducida, aumenta suactividad, y al ser ésta al enzima más lenta de la víase eleva la velocidad global del proceso, ya que elresto de las enzimas son suficientemente activascuando las necesidades del hem son normales.

El mayor productor de hem del organismo huma-no, (más de un 80 %), es el tejido eritroide.

En él la regulación es diferente. A diferencia deltejido hepático, el hem no ejerce un control negati-vo30. Las dos enzimas con menor actividad relativade la vía, la ALAS y la porfobilinógeno deaminasa(PBG desaminasa) también controlan el proceso. Encontraste con el tejido hepático, la ferroquelatasa, laenzima del paso final, también es poco activa en eltejido eritroide, con lo cual esta enzima sería otropunto de control. Se sabe también que la eritropo-yetina induce la expresión de los genes de las enzi-mas de la vía del hem en el tejido eritroide. Por otrolado existe una estrecha relación de la síntesis delhem eritroide tanto con la disponibilidad de hierrocomo con la producción de globina, o parte protei-ca de la hemoglobina. La regulación específica deltejido eritroide se obtiene también por la existenciade formas enzimáticas o isoenzimas propias de esetejido, como ocurre con la PBG deaminasa y ALAS,codificadas por el mismo gen (PBG deaminasa), ogenes distintos (ALAS). En el caso de la PBG deami-nasa, el ARN mensajero sufre distinto procesamien-to, dando lugar a proteínas de diferente longitud.

Se han descrito además promotores específicos deltejido eritroide para algunas enzimas de la vía delhem, como son el ALA dehidrasa y ferroquelatasa.Los promotores de los genes son las regiones de losmismos que promueven la expresión de un gen en eltejido y en el momento apropiados, haciendo que seinicie la transcripción del gen. Recientemente nuestrogrupo ha ido descubriendo la existencia de un pro-motor eritroide en el gen de la Uroprofirinógeno IIIsintetasa (Uro III sintetasa), corroborado por nues-tro hallazgo de las primeras mutaciones en dichopromotor, causantes de porfiria eritropoyética con-génita.

La disfunción en la síntesis del hem, componenteesencial de la hemoglobina, da lugar a un tipo deanemia sideroblástica hereditaria, la producida porla alteración de la enzima ALAS2. Hasta hace pocose la definía como anemia sideroblástica congénitaligada al cromosoma X, (XLSA). Actualmente sesabe que hay otra anemia sideroblástica congénita,que se asocia con ataxia, ligada también al cromo-soma X, pero causada por otro gen y en consecuen-cia de diferente etiología (XLSA/A).



La primera reacción de la síntesis del hem la cata-liza la enzima ALAS, la cual, a partir de glicina y desuccinil-coenzima A, y con la participación del piri-doxal fosfato (vitamina B6), formará el ácido deltaaminolevulínico. Hay dos isoenzimas de ALAS, codi-ficadas por genes diferentes, localizados en cromo-somas distintos. La ALAS1 se expresa en todos los te-jidos y su gen codificante está en el cromosoma 3(3p21.1). La ALAS2 es propia del tejido eritroide yen los seres humanos está codificada por un gen lo-calizado en el cromoxoma X, Xp11.21. Como hemosmencionado, el gen humano de la ALAS2 es el res-ponsable de la anemia sideroblástica congénita máscomún. Como muestra la figura 1, este gen consta de11 exones que se extienden a lo largo de 22kb31. Suregión promotora que es la que determina que el gen

se traduzca en la proteína correspondiente, en el te-jido y momento adecuados, contiene elementos queactúan en cis., como GATA-1, CACCC, y sitios deunión para el factor NF-E2, identificados en otrospromotores eritroides. Estos no se encuentran en elgen de la ALAS1, lo que corrobora la distinta expre-sión de ambos genes en el tejido eritroide.

La región 5’ –no traducida del mRNA forma unaestructura secundaria que la confiere para la traduc-ción una regulación hierro-dependiente. Esta estruc-tura es muy similar a otras IRE (iron responsive ele-ments) encontradas en los mRNA de la ferritina y delreceptor de la transferrina. La regulación postrans-cripcinal de estos mRNAs se realiza por la unión me-diada por el hierro, de una proteína citosólica, laIRE-BP (IRE-binding protein), al mRNA. La estrecha


Biosintesis del HEM

PEC

Succinil CoA

Uroporfirinogeno III sintetasa

Uroporfirinógeno III

Uroporfirinógeno descarboxilasaPCT

No enzimática

Uroporfirinógeno I

Glicina

HEM

Hidroximetilbilano

DéficitALAD

Protoporfirinógeno IX

Protoporfirina IX

Coproporfirinógeno ICoproporfirinógeno III

CPH Fin de la víaCoproporfirinógeno oxidasa

PU Protoporfirinógeno oxidasa

PPH Ferroquelatasa

PAI

XLSA

ALA dehidrasa

Porfobilinógeno

PBG deaminasa

ALA sintetasa

Ácido delta-minolevulínico

Figura 1. Síntesis del hem. A la izquierda se indica la entidad patológica originada por cada déficit enzimático. XLSA: anemiasideroblástica ligada al cromosoma X; Déficit ALAD: porfiria aguda por déficit de ALA dehidrasa; PAI: porfiria aguda intermitente;PCT: porfiria cutánea tarda; CPH: coproporfiria hereditaria; PV: porfiria variegata; PPH: protoporfiria hereditaria.


relación con este metal explicaría, al menos en par-te, la etiología de los sideroblastos.

El exon 2 codifica la secuencia responsable de quela enzima se dirija a la mitocrondria, en la que tienelugar la reacción enzimática. Los exones 5 a 11 codi-fican lo que se cree es el dominio catalítico de la pro-teína, o centro activo. Este dominio está conservadoen las dos isoenzimas ALAS humanas, así como entodas las especies, incluidas las ALAS bacterianas.En el exon 9 está el aminoácido –lisina- al que se uneel piridoxal fosfato. Los exones 3 y 4 no tienen unafunción conocida. En esto no se ha encontrado has-ta ahora ninguna mutación. Ambos exones no se en-cuentran en las enzimas bacterianas. El conocimien-to funcional de cada exon es importante para po-der predecir las consecuencias que sus lesiones omutaciones pueden tener en el fenotipo resultante.

Como respuesta a la eritropoyetina se activaría latranscripción del gen de la ALAS2 y de los otros ge-nes de las enzimas de la vía biosintética del hem, asícomo de los genes de las globinas y del gen del re-

ceptor de la transferrina. La traducción del ALAS 2mRNA y posterior formación de protoporfirina y he,están ligadas a la disponibilidad de hierro a travésdel control de la traducción que ejerce la IRE-BP. Asu vez la traducción de las cadenas de globina estácoordinada con el aporte de he, por vía de la inacti-vación de la IF-2alfa proteinkinasa (o HRI) que veri-fica el hem para permitir la iniciación de la traduc-ción de las globinas.

Mutaciones de la 5-aminolevulinato sintetasa en la anemiasideroblástica ligada al cromoxoma X. Al localizarse el gende las ALAS eritroide en el cromosoma X, se predijoque las mutaciones en este gen serían responsables almenos de algunos casos de anemia sideroblástica li-gada al cromosoma X. Esta predicción se ha hechorealidad. La primera mutación la encontraron Cotteret al11 en 1992. Desde entonces 15 mutaciones dis-tintas han sido descubiertas en este gen (HumanGene mutation database: HGMD, mayo 2000),11-23.

Todas son mutaciones puntuales, que producencambio de un aminoácido. Una elevada proporciónse produce en CpG dinucleotidos, lugares propiciosa las mutaciones, debido a la deaminación espontá-nea de 5-metilcitosina a timina. Las mutaciones es-tán concentradas en el dominio catalítico (exones5-11), sobre todo en el exon 9 (donde está el sitio deunión del piridoxal fosfato). En este exon están el40 % de las mutaciones halladas. También hay nu-merosas mutaciones en el exon 5 (tabla 1).

La heterogeneidad de las mutaciones causa pro-bablemente efectos muy diversos en la función enzi-mática, y a su vez en los fenotipos clínicos observa-dos, como son al severidad de la anemia y la res-puesta a la piridoxina (tabla 1). Las mutaciones queafectan a la unión con piridoxal fosfato serían me-jor toleradas, ya que la respuesta a la piridoxina se-ría mejor.


22 Kb

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

R5´NTIRE sec

R 1 R 3R 2

5´ 3´

ATG TGA

Exones

Figura 2. Estructura del gen ALAS2. R5́ NT: región5́ no traducida; R1: región 1, secuencia que dirige la enzimaa la mitocondria; R2: sin función concida; R3: dominiocatalítico; IRE sec: secuncia “iron responsive element”.

Tabla 1. Características de las mutaciones del gen ALAS2 en pacientes con XLSA

Exon Cambio base Cambio aa PLP* Edad Diagn Sexo

05 C → A F165L + 00 M05 G → T R170L + + 30 M05 G → A A172T + + + + 81 F05 A → T D190V – 18 M05 T → C Y199H + + 16 M07 G → A G291S + + + 35 M07 A → G K299Q + + + + 77 M08 C → G T388S + + 55 M09 C → T R411C + + + 08 M09 A → G M426V + + + 02 M09 G → A R448Q + + 11 M09 C → T R452C p ¿ M09 G → A R452H + 24 M09 T → A I476N + + + 16 M10 C → G H524D + + 00 M11 A → G S568G + + 18 M

*Respuesta al PLP (piridoxina): + + + +, completa normalización de Hb y VCM; + + +, incremento > 4 g/dL; + +, 2-4 g/dL; +, 1-2 g/dL; p, respuestaparcial; –, no respuesta.


Es de destacar también la coexistencia de hemo-cromatosis hereditaria y sideroblastosis congénita15.En efecto, la herencia de uno o dos alelos mutadosdel gen HFE, determinantes de hemocromatosis he-reditaria, se dio con más frecuencia en 18 hemoci-gotos de XLSA, que en individuos normales. Estoagravaba el fenotipo de ambas alteraciones. En elcaso de la anemia sideroblástica, la sobrecarga dehierro suprimía la respuesta a la piridoxina, la cualse restauraba al practicar flebotomías.

Mutaciones del gen ABC7 en el síndrome anemia sidero-blástica y ataxia. La anemia sideroblástica ligada alcromosoma X y ataxia (XLSA/A), es una enfermedadrecesiva caracterizada por ataxia cerebral no pro-gresiva que se manifiesta en los primeros años devida, y anemia microcítica, hipocrómica25. La ane-mia, leve, no requiere transfusiones. También se ca-racteriza por una elevada protoporfirina eritrocita-ria (a diferencia de la XLSA), así como la ausenciade excesiva deposición de hierro en los tejidos. Re-cientemente se ha podido localizar el gen responsa-ble en el cromosoma X. A la vez que se localizó el gense encontró la mutación I400M en todos los miem-bros afectados de una familia con este tipo de ane-mia sideroblástica24. Se trata de gen ABC7, el cualcodifica un transportador mitocondrial que liga ATP(ATP binding cassette). La familia de transportado-res ABC son proteínas evolutivamente conservadas,que transportan una gran variedad de sustratos através de membranas celulares. Muchos de sus ge-nes codificantes están implicados en diferentes en-fermedades, como la fibrosis quística, la adrenoleu-codistrofia y varias distrofias retinianas. Esto subra-ya la vital importancia de estos transportadores. Enel caso de la XLSA/A, se cree que el sustrato trans-portado es el hierro,. La combinación de síntomasclínicos tan dispares como son la anemia y la ata-xia, provocados por la alteración de un único gen,nos indica la naturaleza peliotrópica de mutacionesque afectan la función mitocondrial.

Deleciones mitocondriales en el síndrome de Pearson. Estaenfermedad fatal, descubierta por anemia sidero-blástica e insuficiencia pancreática exocrina. Se suelemanifestar en los primeros años de vida y la super-vivencia no suele exceder los tres años de edad. Pa-rece ser que los pacientes que sobreviven la fase ini-cial de este síndrome pueden desarrollar en síndromede Kearns-Sayre33,34, de rasgos clínicos muy distintos,pero con lesión molecular mitocondrial análoga enmuchos casos. En algunos de los enfermos estudia-dos se ha hallado una misma deleción de 4.977 paresde bases en el genoma mitocondrial. Esta afecta a12 genes mitocondriales diferentes35, implicados enfunciones mitrocondriales de suma importancia, locual explica que a veces se convierta en una enferme-dad multisistémica. El polimorfismo clínico frecuen-temente observado se debe a la heteroplasmia, es de-cir la coexistencia de genoma mitocondrial normal ydelecionado dentro de una misma célula, y la aleato-

ria forma en que se distribuyen las mitocondrias enlas células hijas tras la división celular.

Este síndrome debe tenerse en cuenta en el diag-nóstico diferencial de cualquier anemia refractariainfantil, especialmente cuando vaya acompañada detrastornos gastrointestinales y acidosis metabólica.

PorfiriasLas porfirias se originan por defectos enzimáticos

en la vía biosintética del hem. Actualmente se creeque la síntesis del hem en tejido eritroide está míni-mamente afectada en ellas, y que la actividad resi-dual existente es suficiente para suplir las necesida-des de este tejido. No obstante la anemia de las di-ferentes porfirias no ha sido hasta ahora bienestudiada. La porfiria eritropoyética congénita(PEC), producida por el fallo de la uroporfirinógenoIII sinteasa, es una enfermedad autosómica recesivade gravedad variable36. Hasta ahora se han diferen-ciado 22 mutaciones distintas en el gen responsablede la misma (base de datos HGMD, mayo 2000).Todas ellas están localizadas en le región codifican-te. Recientemente hemos descubierto las primerasmutaciones en el promotor eritroide de este gen (da-tos próximos a ser publicados). Los pacientes tie-nen una anemia que puede ser severa y requerirtransfusiones durante toda la vida. Algunos de losindividuos afectados no sobreviven la vida fetal. Enlos casos graves el tratamiento más eficaz hasta aho-ra es el transplante de médula ósea.

En la protoporfiria eritropoyética, debida al fallo dela ferroquelatasa, última enzima de la vía biosintéticadel hem, también puede producirse anemia leve37.

Por último cabe citar las alteraciones hematológi-cas que se observan en algunas porfirias duales y ho-mocigotas. Estas resultan de dos lesiones en dos ge-nes distintos de porfirias o bien de dos lesiones enun mismo gen. Aparte de la anemia que se produceen algunas de estas porfirias, hay una acumulaciónde porfiria eritrocitaria, que indica claramente la dis-función de la síntesis de hem del tejido eritroide.Los rasgos clínicos pueden ser muy variables de unosenfermos a otros. Son de destacar las alteracioneshematológicas de la harderopofiria, forma homoci-gota de la coroporfiria hereditaria, en la cual se pro-duce una anemia hemolítica desde el periodo neo-natal38. También hay casos de porfirias duales39 enlos que la anemia hemolítica crónica es importante.Aunque estas enfermedades son poco frecuentes,hay que tenerlas presentes en el diagnóstico diferen-cial de cualquier anemia neonatal grave, de causa noidentificada, sobre todo cuando van acompañadasde orinas coloreadas. Debe evitarse la irridación conultravioleta, para combatir la hiperbilirrubinemia delrecién nacido, pues, en caso de tratarse de una por-firia cutánea sería desastroso.

No está del todo establecida la etiología de la ane-mia de las porfirias. En la porfiria eritropoyética con-génita hay un claro componente hemolítico y de eri-



tropoyesis ineficaz, debido al acúmulo de uroporfiri-na I en el eritroblasto. No hay que destacar sin em-bargo la existencia de un componente hiporregene-rativo.

El mejor conocimiento de los genes implicadospermitirá en el futuro aclarar estos puntos. Por otraparte, la identificación de la lesión molecular en elADN de cada paciente facilitará establecer una bue-na correlación genotipo/fenotipo y avanzar en elpronóstico y tratamiento de cada enfermo.

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CLINICAL AND MOLECULARASPECTS OF CONGENITALDYSERYTHROPOIETIC ANEMIASA. IOLASCONDpt. of Biomedicine of Evolutive Age – CISME.University of Bari. Bari, Italy

Dyserythropoiesis is the term used to describe anyalteration of the normal differentiation-proliferationpathway of the erythroid lineage. This could repre-sent a physiological condition (i.e.: during the neo-natal period) or a disease (nutritional anemias; mye-lodysplastic syndromes; liver disease; PNH; AIDSand malaria; post bone marrow transplantation andchemotherapy). The latter could be the principal(CDA) or a secondary characteristic (thalassemiasyndromes; unstable hemoglobins or thiamine-res-ponsive anemias)1.

The congenital dyserythropoietic anemias (CDA)comprise a group of hereditary disorders of erythro-poiesis, characterized by ineffective erythropoiesis asthe predominant mechanism of anemia and distinct



morphological abnormalities of the majority oferythroblasts in the bone marrow. Although a fewreports had been published under various terms be-fore, the first by Sansone from Genoa in 19492, itwas H. Heimpel that introduced this term in 1966,when he observed a pair of nonidentical 16 year oldtwin sisters with macrocytic anemia since early child-hood, moderate splenomegaly and all laboratoryfindings of ineffective erythropoiesis. In the bonemarrow, there was excessive erythroid hyperplasiawith unusual morphological changes of almost allerythroblasts3.

Heimpel proposed to preliminary classify thesedisorders into three types. These first classical types(I-III) differ in bone marrow erithroid morphology aswell in the inheritance pattern (table 1).

This classification since its appearance showed itslimitated applicability and in fact there were somedyserythropoiesis that not fulfilled these strict diag-

nostic criteria causing the appearance of new groups(groups IV-VII). In the Wickramasinghe studies4

approximately one third of dyserytropoietic anemiasare types other than I-III. Recently he identifies fouradditive groups reported in table 1. However it is no-teworthy that each group may be genetically hetero-geneous and that the group is proposed on the basisof the common phenotypic appearance.

CDA-IThe clinical picture of CDA-I was quite variable.

The age at diagnosis varied from birth to early adult-hood. Tamary observed the largest group of thesepatients (mainly of bedouin origin) and she de-monstrated that the vast majority of the them withCDA type I were symptomatic during the neonatalperiod. Their manifestations included anemia, earlyjaundice, hepatosplenomegaly and cardiac manifes-tations. No bone abnormality was observed out of


Table 1. Classification and distinguishing features of Congenital Dyserythropoietic Anemias (CDAs)

Type Clinical features Morphology Inheritance

I

II

III

IV

V

VI

VII

Anemia with neonatalappearance; jaundice,splenomegaly; rare syndactyly

Common complication:hemochromatosis

Anemia; jaundice; splenomagalyHemochromatosisGallstones

Anemia mild to moderate;jaundice

Gammopathy

Severe or transfusion-dependentanemia with neonatalor infant appearance

Low grade anemiaJaundice with predominantly

unconjugatedhyperbilirubinaemia

Normal or near-normal Hb withMarked macrocytosis

Severe anemia with neonatalappearance and transfusiondependence

SplenomegalyNormal MCV

Megaloblastoid erythroidhyperplasia; nuclear bridges.ME: spongy-appearing nucleiand invagination of thecytoplasm in the nucleus

2-4 nucleated late erythroblastsKaryorrhexis

Giant multinucleatederythroblasts

Marked normoblastic erythroidhyperplasia with a slightto moderate increase in theproportion of erythroblastswith very irregular orkaryorrhectic nuclei.

ME: Absence of precipitatedprotein within erythroblasts

Marked normoblastic/slightlymegaloblastic erythroidhyperplasia with little or noerythroid dysplasia

Erythroid hyperplasia withvitamin B12-andfolate-independent floridmegaloblastic erythropoiesis

Severe normoblastic erythroidhyperplasia with markedabnormalities in nuclearshape in many erythroblasts

ME: Intraerythroblasticinclusions resemblingprecipitated �- or �-globinchains

Auto-recessiveLocus: 15q15.1-15.3

Auto-recessive20q11.2

Dominant15q22

Recessive

Autosomal dominant or recessive

Unknown

Recessive (probably)


syndactily. Eighty-five percent of the symptomaticneonates required red blood cell transfusions, butonly up to the age of 3 months in most of them. Shesuggested that the neonatal manifestations of CDAtype I vary in clinical severity from severe intrauteri-ne anemia with hydrops fetalis, to moderate intrau-terine anemia associated with low birth weight, neo-natal jaundice, hepatosplenomegaly and transientcardiac abnormalities5.

The mean hemoglobin level in a group of adult pa-tients was 86 g/L; the MCV was high, with a meanvalue of 101 fL. However in extented series a groupof transfusion-dependent patients until splenectomycould be observed. The absolute reticulocyte countswere within normal limits. Ferritin was moderatelyelevated. Serum EPO levels were mildly elevated.Bone marrow cultures revealed a 413 % increase inmarrow CFU-E, with BFU-E rising only to 163 %;CFU-C growth was similar to that of the control. Cy-tofluorimetric analysis shows a cell arrest in theS-phase.

Diagnosis was confirmed in each patient by bonemarrow EM. The criteria for the diagnosis of CDAtype I include the demonstration of a characteristicultrastructural abnormality of the erythroblast hete-rochromatin (a spongy or “Swiss-cheese” appearan-ce) in a high proportion of the erythroblasts. Anot-her striking abnormality is the invagination of thenuclear membrane, carrying cytoplasm and cyto-plasmic organelles into the nucleus.

By means of a genome wide search in a group ofbedouin consanguineous families Tamary et al. loca-lized the gene for CDA type I to a 0.5 cM region onchromsome 15q15.1-15.3. Haplotype analysis poin-ted to a single founder mutation for most of the ca-rrier haplotypes6.

CDA-IIICDA type III was first described by Wolff & von

Hofe in 19517, later Bergström and Jacobsson re-ported the Swedish CDA-III family which is at focusof the present report8. Thirty-four patients have beendiagnosed in the Swedish family.

The clinical picture is characterized by symptomsof mild or moderate hemolytic anemia with fatigue,weakness, biliary symptoms and jaundice. Most pa-tients have mild anemia characterized by jaundiceand some episodes of abdominal pain and dark uri-ne. The low-grade severity of the disease does notchange over the years, although the anemia mayconstitute a problem in some patients with concomi-tant red blood cell disorders. There is no iron overlo-ad and serum thymidine kinase is high. Estimationof serum thymidine kinase may be used in family stu-dies for discrimination between healthy siblings andaffected individuals in situations when bone marrowexamination is not suitable9. Monoclonal gammo-pathy of undetermined significance and multiplemyeloma was described in several patients.

Red blood cell count and blood smear examina-tion show macrocytosis (median MCV 96 fL) poiki-locytosis and anisocytosis. Some extremely large ovalerythrocytes can usually be observed in the smear.Bone marrow smears show hyperplasia of the eryth-ropoiesis and numerous multinucleate large erythro-blasts, sometimes containing up to twelve nuclei,characteristic for this disorder. The size and appea-rance of the nuclei may vary within the same cell.Granulocyte precursors and megakaryocytes shownormal morphology. Electron microscopy reveals di-sorganised erythroblast nuclei with different appea-rances within the same cell, intranuclear clefts, andintracytoplasmatic inclusions10.

CDA-IICDA II is the most common form of the congenital

dyserythropoietic anemias. The geographic distribu-tion of affected patients suggests a higher frequency ofthe gene in northwest Europe, in Italy and in the Me-diterranean countries. If we look at the epidemiologyof CDA-II it is very difficult to assess it; however thevast majority of CDA-II are signalled in southern Euro-pe or in the southern europe ancestry. Up to now it isdifficult to assess if this is due to a very clustered dis-tribution or if it is a bias due to the hematologists1,11.

Some years ago the first International Registry onCDA-II was established. This registry allows to epi-demiology, clinical and molecular studies. Up toapril 2000 58 italian patients coming from 45 fami-lies and 38 not-italian patients from 33 families wererecruited. The overall of the enrolled population was96 patients from 78 families11.

Looking at the regional distribution of the italianpatients we could observe that the vast majority ofthe ancestry of these patients are from southernItaly. Hence there is a clusterization of the cases allcoming from southern Italy this could suggest afounder effect. However molecular studies by meansof microsatellites localized where the gene was map-ped failed to demonstrate the existence of a com-mon haplotype11.

Main clinical findings of CDA-II are anemia, jaun-dice and variable splenomegaly. These are the sameof hereditary spherocytosis and it is possible to makeconfusion between these conditions. Mainly becau-se the osmotic fragility test gave the same result inthese conditions.

CDAII patients suffer from a life-long anemia. Itresults from a combination of the death of erythro-blasts in the bone marrow (ineffective erythropoie-sis) and an increased breakdown of released red cells(peripheral haemolysis). CDA II is associated with awell defined cellular and ultrastructural phenotype:bi- or multinucleated late precursors and flat vesiclesof variable length1.

The principal biochemical feature is the hypoglyco-silation of some proteins (such as transferrin andband 3)12. It appears that a genetic factor in CDAII



blocks the glycosylation of glycoprotein acceptorsand shifts polylactosamines to lipid acceptors. Ne-vertheless, the results of structural analysis of CDAIIband 3 carbohydrates suggested disruption of thebiosynthesis around the N-acetylglucosaminyltransfe-rase II (GnT-II) and a-mannosidase II (MII) steps. Lin-kage analysis in our series of families excluded thesecandidate genes13. More over a genome wide searchobtained conclusive evidence for linkage of CDA II tomicrosatellite markers on the long arm of chromoso-me 20 (20q11.2). A maximum two-point lod scoreof 5.4 at q = 0.00 with the marker D20S863 was ob-tained14.

The effects of reduced glycosylation on the functio-nality of band 3 in CDA-II patients was analyzed. Allthe CDA-II patients demonstrated a thinner band3 than usual which also migrates slightly faster onSDS-PAGE. Analysis of the anion transport (inhibi-tion of sulphate flux by H2-DIDS) demonstrated thatin the CDA-II erythrocytes there was a decrease in theactivity of the anion transport for band 3 molecule.Furthermore the latter cells contain higher amountsof aggregate band 3 than control eryhtrocytes15.

As aggregated band 3 was reported to bind natu-rally occurring antibodies which are able to mediatethe phagocytic removal of red blood cells. These re-sults suggested that the mild hemolysis showed byCDA-II patients may be ascribed to clusterization ofband 3 which leads to IgG binding and phagocytosisand not to a secondary modification of the RBC cy-toskeletal structure. These data are consistent withthe possible beneficial of splenectomy in CDA-II pa-tients, also is some concerns are due to the possibleincrease of iron overload in other tissues15.

Anemia is often first noted in infancy or childhoodand the degree varies widely, from mild to severe. Insome cases regular transfusions are required but itis rare that the anemia is severe since birth. MeanHb level in a very large group of CDA-II patients is99 g/L. This mean that anemia is usually very mild.In some cases transfusion-deppendence could be ge-nerated by the interaction with a different red blo-od cell defect. It is interesting to note that three outof these subjects were CDA-II and beta-thal hete-rozygote. This observation could suggest that the in-heritance of a different red cell defect (also if this ismild) could worsen the hematological status ofCDA-II and allow to the transfusion-dependence(Iolascon, unpublished data).

Hemosiderosis is the most important long termcomplication, except in those patients protected byongoing iron loss as menstruations, pregnancies orhemosiderinuria. Furthermore gallstones formation,which appear related to the ineffective eryhtropoiesis

and the the hemolytic component of this disease, isthe most prevalent complication.

Very recently a statistically significant correlationbetween UGT1A (TA)7/(TA)7 genotype, i.e., Gilbert,ssyndrome, and the increased rate of gallstones inCDAII patients was demonstrated. The effects of Gil-bert‘s syndrome on bilirubin values and gallstoneformation are clearly visible comparing CDAII pa-tients with different UGT1A genotype belongingfrom same families16.

AknowledgementsThe Author is particularly grateful to the Contributors

of the CDA Consortium. A special thanks to: Jean Delau-nay, Sunitha Wickramasinghe, Herman Heimpel, HannaTamary and Anders Whalin.

This paper was supported by the MURST 40 % (Cofi-nanziamento),by Telethon to A.I. (project E-645) and bythe University of Bari.

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SEPSIS, CITOCINAS Y COAGULACIÓN: UNA NUEVA VISIÓNDEL SÍNDROME DE CIDCOORDINADORES: P. MARCO. Alicante

I. ALBERCA. Salamanca

ACTIVACIÓN DE LA VÍAEXTRÍNSECA EN LA COAGULACIÓNINTRAVASCULAR DISEMINADA:FISIOPATOLOGÍA Y CONTROLTERAPÉUTICOF. VELASCO, CH. LÓPEZ-PEDRERA*,P.M. DOBADO-BERRIOS* Y A. TORRESServicio de Hematología y Unidad de Investigación*. HospitalUniversitario Reina Sofía. Córdoba.

IntroducciónLa coagulación intravascular diseminada (CID) es

un síndrome adquirido cuya característica principal

es la formación de depósitos de fibrina intravascu-lar. Entre los principales responsables del síndromese incluyen traumatismos, neoplasias, complicacio-nes obstétricas, anomalías vasculares y reaccionestóxico/alérgicas1,2. Sin embargo, la entidad mejorconocida es la CID secundaria a sepsis1,2, donde laactivación de la coagulación se produce a través dela vía extrínseca, al unirse el factor tisular (TF, delinglés tissue factor) a su ligando, el factor VII(a).

El TF está presente en la membrana plasmáticade diversos tipos celulares, aunque en circunstanciasnormales no se expresa en monocitos y células delendotelio3. Sin embargo, su expresión en estas célu-las puede ser inducida durante el curso de una infec-ción por endotoxinas bacterianas y citocinas comoel factor de necrosis tumoral (TNF)4-6. Una vez ex-

Resumen del simposioEl grupo de Hemostasia y Trombosis de la Universidad de Navarra analiza pormenorizadamente el papel

de las citocinas en la fisiopatología de la CID inducida por sepsis. En este trabajo se resalta la función delTNF-� como iniciador de la respuesta inflamatoria, de la activación de las restantes citocinas y del daño ti-sular. Montes et al, señalan la versatilidad de la función de estas moléculas dependiendo de la situación deactivación y localización de los receptores celulares que utilizan como intermediarios, haciendo hincapié enel carácter local de su actuación. Seguidamente exponen los hallazgos de su trabajo experimental enfocadoal análisis del papel del sistema fibrinolítico y su control en el desarrollo de la CID en conejos inducida porendotoxina (LPS). Se describe la importancia del aumento del inhibidor del activador tisular del plasminó-geno (PAI) en respuesta al LPS y la aparición de depósitos de fibrina en el tejido renal en relación directa alaumento del PAI. Resulta de especial interés los resultados obtenidos en el control de la actividad PAI utili-zando diversos esquemas terapéuticos con medicación anticoagulante, ya sea con inhibidores naturales(AT-III, t-pA) en solitario, o bien en combinación con antitrombinas directas (Irudina) o indirectas (HNF,HBPM). Si bien, por el momento, seria aventurada la extrapolación sistemática de estos esquemas terapéu-ticos a la clínica humana, no deja de ser sugerente la propuesta de inactivar selectivamente el PAI y de pro-fundizar en el papel de la procarboxipéptidasa B (TAFI) en la patofisiología de la CID.

En la CID asociada a sepsis, se objetiva, de manera habitual, descenso significativo del sistema de la Pro-teína C-S, pudiendo ser considerados estos parámetros, en ciertas situaciones, como factor pronóstico. ElDr. Hermida y Dr. Rocha nos describen el estado actual del conocimiento sobre el papel de dicho sistemaanticoagulante en la fisiopatología de la coagulopatía de consumo en diversos modelos animales de CID in-ducida por sepsis. En ellos se demuestra que la PCa (Proteína C activada) interviene, no solamente en la in-hibición de la formación de trombina, sino también en la modulación de la respuesta inflamatoria frente a lainfección. Estas actividades se expresan en función de la presencia del receptor endotelial de la PC (EPCR).Este receptor endotelial de alta afinidad por la PC actúa “Presentando” la PC a la Trombomodulina con loque se consigue elevar al 80 % su activación. Por otro lado, la intervención de la PS y de la Trombomodulinaen la patofisiología de la CID, es menos conocida y estaría mas relacionada con el proceso coagulopático. Losresultados preliminares sobre la administración de PC y Pca en pacientes con sepsis severa parecen muyalentadores y es de esperar, que en un futuro inmediato, se incluyan en el arsenal terapéutico de la CID.


puesto en la cara externa de la membrana plasmáti-ca, el TF inicia una actividad procoagulante localiza-da que puede dar lugar en último término a la for-mación de un coágulo7,8.

En las páginas siguientes revisaremos las princi-pales características del TF, los mecanismos que re-gulan su expresión, su participación en el inicio de lacoagulación durante la endotoxemia y, por último,cómo puede ser modulada su actividad por su prin-cipal inhibidor, el TFPI (del inglés tissue factor pathwayinhibitor).

El TF, un receptor celular procoagulante

Estructura y regulación génicaEl TF es una glucoproteína de membrana que ac-

tiva el inicio de la cascada de las serinproteasas delproceso coagulativo. Una vez expuesto en la super-ficie celular, el TF actúa como receptor de alta afini-dad del factor VII del plasma. El complejo formadopor el TF y el factor VII, bien en forma de zimóge-no, bien en forma activada (VIIa) por la unión alreceptor, activa rápidamente al factor X, tanto di-rectamente como mediante la activación del fac-tor IX. El factor Xa es el componente activo delcomplejo de la protrombinasa (Xa-Va) que convier-te la protrombina en trombina (IIa). Esta últimaparticipa en los procesos de activación plaqueta-ria, que culminan en la formación de un tromboplaquetario, y promueve la transformación del fibri-nógeno en una malla de fibrina polimerizada, queestabiliza dicho trombo.

El gen del TF humano se localiza en la posiciónp21-22 del cromosoma 1, donde ocupa un totalde 12,4 kb organizadas en seis exones y cinco in-trones9,10. Su transcripción genera un ARNm de2,2-2,3 kb, siendo el tamaño de la secuencia codifi-cante de 885 b11. El producto primario de traduc-ción de este ARNm es una cadena de 295 aa, que esposteriormente procesada perdiendo los 32 resi-duos del péptido líder. La proteína originada estáconstituida por tres dominios: una pequeña regiónintracitoplasmática, una zona hidrófoba de anclajeen la membrana celular y una región hidrófila demayor tamaño orientada hacia el exterior de la cé-lula6.

En la membrana plasmática el TF sufre una madu-ración postraduccional a través de tres procesos(formación de puentes disulfuro, fosforilación de laregión intracitoplasmática y glicosilación del domi-nio extracelular) que le confieren capacidad funcio-nal en respuesta a la estimulación de la célula. Elpeso molecular de la forma no glicosilada del TF hu-mano es de 29,6-36 kd, y de 47-49 kd en la formatotalmente glicosilada.

El TF pertenece a la familia de los receptores de lascitocinas. Dentro de ella muestra mayor homolo-gía con los receptores tipo II, como los del interferón� y �. La homología entre estos receptores se basa

en la presencia de una unidad común (∼ 200 aa) enla región extracitoplasmática6.

Distribución y expresión del TFEn condiciones normales el TF está presente en

algunas células pero ausente en muchas otras. Engeneral, en los tejidos humanos se distribuye amodo de envoltura del organismo frente al exterior3.Por ejemplo, resulta más abundante en la epidermisque en la dermis y, en el tracto digestivo, más abun-dante en la mucosa que en la submucosa o en lacapa muscular. Existe también una elevada expre-sión de TF en el pulmón, el sistema nervioso centraly el miocardio3.

El TF no se expresa normalmente en la paredvascular, a excepción de la adventicia, donde existeuna expresión moderada. Este patrón parece dise-ñado para evitar la activación “espontánea” de lacoagulación en el espacio intravascular, al tiempoque para prevenir hemorragias que puedan sucedertras una lesión vascular. La falta de expresión de TFen el endotelio guarda un paralelismo con la falta deexpresión en las células sanguíneas. Sin embargo,tanto en los monocitos como en las propias célulasendoteliales, la expresión de TF puede ser inducidapor la exposición a endotoxinas bacterianas, ésteresde forbol, lectinas, factores de crecimiento y media-dores celulares de la respuesta inmune (principal-mente linfocitos T)4-6.

La presencia de TF en la superficie celular no bas-ta para que actúe como inductor de la coagulación.Para ello es necesario que ocurra una remodelaciónde la bicapa lipídica de la membrana plasmática quepropicie la unión de la región hidrofóba de la gluco-proteína a residuos lipídicos de fosfatidilcolina y fos-fatidilserina11,12. Esta última reside casi por comple-to en la cara interna de la membrana, pero en pre-sencia de Ca2+ libre citoplasmático migra a la caraexterna y provoca un cambio de configuración en elTF que le confiere capacidad funcional. El aumentode Ca2+ libre citoplasmático puede ocurrir comoconsecuencia de la disrupción mecánica de la célula,o bien como resultado de la estimulación con ionó-foros de calcio o agentes que inducen la expresiónde TF. Se trata en todo caso de un proceso que pue-de ser revertido con antagonistas específicos.

En presencia de fosfolípidos, el TF aumenta demanera espectacular su afinidad por el factor VII(a),dando lugar a la formación de complejos establesTF:VII(a) (1:1) sobre la superficie fosfolipídica3,7,12.Dicha interacción cumple las propiedades de cual-quier reacción entre un receptor y su ligando: satu-rabilidad, reversibilidad y especificidad. Además deactuar como receptor, el TF promueve medianteproteolisis limitada la conversión del factor VII aco-plado en su forma activa (VIIa). Como resultado, elfactor VIIa unido al TF resulta un millón de vecesmás eficaz que el factor VII libre en la activación delos factores IX y X de la coagulación13-15.



Inducción de la expresión de TF durantela sepsis: comienzo de la CID

El conocimiento de los mecanismos responsablesde la formación de fibrina durante la CID ha experi-mentado un gran avance en los últimos tiempos(fig. 1). Hoy se piensa que los depósitos de fibrinason consecuencia de la activación de la coagulación,mediada por la unión del TF al factor VII(a), y de ladisfunción del sistema anticoagulante, manifestadapor la disminución de los niveles de antitrombina III(AT-III), proteína C y proteína S. Además, la deposi-ción de fibrina puede verse favorecida por la inhibi-ción, en primera instancia, del sistema fibrinolítico,que se manifiesta por un aumento de los niveles delinhibidor del activador tisular del plasminógeno. Enuna segunda fase, el sistema fibrinolítico puede re-sultar activado y dar lugar también a complicacio-nes hemorrágicas. En los trastornos de la coagula-ción y del sistema fibrinolítico intervienen de formasignificativa distintos mediadores de la respuestainflamatoria, especialmente en el caso de la CID se-cundaria a sepsis y probablemente también en otrassituaciones clínicas relacionadas con la CID1,2.

Endotoxinas y citocinasLas endotoxinas son lipopolisacáridos constitu-

yentes de la pared celular de los microorganismosgramnegativos, que juegan un papel crucial en el de-sarrollo del síndrome séptico16.

La administración de dosis bajas de endotoxina aindividuos sanos provoca una elevación de los nivelesde TNF, seguida de un aumento de los niveles de in-terleuquinas 6 y 8. El incremento de los niveles de ci-tocinas es paralelo al aumento que experimenta lageneración de trombina (fragmentos 1 + 2 de pro-trombina, trombina-AT) y la formación de fibrinó-geno (fibrinopéptido A)17,18. Otros estudios hanmostrado que la coagulación no se activa en anima-les inyectados simultáneamente con endotoxina ypentoxifilina, un inhibidor de la síntesis de TNF�19.Estos resultados indican que niveles bajos de endo-toxina pueden activar la coagulación a través del TNFy otros mediadores de la respuesta inflamatoria.

El sistema hemostático, una vez activado, se con-vierte también en un potente elemento con capacidadde amplificar la respuesta inflamatoria en el curso dela sepsis. Diversos factores de la coagulación (VIIa, Xa,trombina) pueden activar directamente a las célulasa través de la ruptura de los denominados PAR (del in-glés protease-activated receptors), lo que se traduce en elenvío de señales intracelulares para la elaboración y li-beración de diferentes mediadores inflamatorios20.

Activación de la coagulaciónEl TNF� es un potente inductor de la expresión

monocítica de TF in vitro, lo que concuerda con la ele-vada expresión del receptor observada en las célulasmononucleares de los pacientes con sepsis menin-


Formación de fibrina Elimanación inadecuada de fibrina

Activación de la coagulaciónmediada por Tf

Inhibición de la fibrinolisismediada por PAI-1

Condición subyacente(sepsis, trauma, etc.)

Citocinas

Deposición de fibrina

Fallo orgánico

Depresión de lossistemas inhibidores

Figura 1. Representación esquemática de los mecanismos implicados en la patogénesis de la CID1.


gocócica21. La infusión de endotoxinas o TNF� a in-dividuos sanos y animales de experimentación provo-ca un aumento de los niveles circulantes de trombinamediado por el factor Xa, permaneciendo inaltera-dos los niveles de los marcadores de la activación dela vía intrínseca (complejos factor XIIa-C1 inhibidor yprecalicreína-C1 inhibidor, factor XIa)18,22. Sin em-bargo, tanto la generación de trombina como la con-versión de fibrinógeno en fibrina resultan inhibidascon anticuerpos monoclonales desarrollados contrael TF y el factor VIIa23,24. Estos resultados indican quela activación de la coagulación durante la sepsis bac-teriana se produce principalmente a través de la víaextrínseca, que se inicia con la unión del TF a su li-gando, el factor VII(a).

Inhibición de la vía extrínseca: el TFPILa progresión de la CID tras la formación del com-

plejo TF:VII(a) depende fundamentalmente de la ca-pacidad de los inhibidores naturales de la coagula-ción, AT-III, proteína C y proteína S. En general, losniveles de éstos son bajos durante el curso de la CIDy el grado de reducción está íntimamente relaciona-do con el pronóstico del síndrome25. El tratamientocon dosis suprafisiológicas de estos inhibidores pue-de mejorar la evolución de la coagulopatía, proba-blemente a través de una reacción antiinflamatoriaque modula la respuesta del sujeto a la endotoxina.

El factor VIIa de la coagulación no puede ser neu-tralizado de forma eficaz a menos que se encuentreunido al TF. El principal inhibidor del complejoTF:VIIa es el TFPI, producido por las células endote-liales y los megacariocitos. La molécula de TFPI estáconstituida por una región aminoterminal cargadanegativamente, tres dominios tipo Kunitz dispuestosen tándem y una región carboxiterminal cargada po-sitivamente26. En el plasma, el TFPI se detecta a ba-jas concentraciones (∼ 2 nM) y circula mayoritaria-mente unido a lipoproteínas, principalmente de bajadensidad.

La inhibición del complejo TF:VIIa por el TFPI seproduce en dos fases. En la primera, el factor Xase une al centro reactivo del segundo dominio Kunitzdel TFPI para dar lugar a un complejo TFPI:Xa dondela actividad del factor Xa resulta inhibida. En una se-gunda fase, el complejo TFPI:Xa se une, a través delcentro reactivo del primer dominio Kunitz de la mo-lécula de TFPI, al factor VIIa del complejo TF:VIIa. Enel complejo cuaternario resultante (TF:VIIa:TFPI:Xa)se pierde la actividad catalítica del complejo TF:VIIa27.

Algunos estudios con animales de experimenta-ción sugieren que el TFPI es un importante inhibi-dor de la coagulación. En estos estudios, la deple-ción del TFPI con anticuerpos monoclonales favore-ce el desarrollo de la coagulación intravascular,mientras que la administración de la molécula en elcurso de una sepsis inducida bloquea la respuestainflamatoria, previene el consumo de factores de lacoagulación, reduce los depósitos de fibrina en va-

rios órganos y disminuye la mortalidad28,29. En la es-pecie humana el conocimiento del TFPI es más limi-tado, aunque se sabe que su concentración no dis-minuye durante la CID. Recientemente se ha visto enun modelo humano de endotoxemia que la adminis-tración de TFPI inhibe la activación de la coagula-ción pero no afecta la fibrinolisis ni la respuesta in-flamatoria30, lo que difiere en parte de lo observadoen modelos animales.

ConclusionesDiversos estudios han mostrado que, en la endo-

toxemia, la generación de trombina se producecomo resultado de la activación de la vía extrínsecade la coagulación por parte del TNF y de otros me-diadores de la respuesta inflamatoria. Aunque el tra-tamiento principal de la CID siga siendo el de la en-fermedad subyacente, se han diseñado terapiascomplementarias destinadas a contrarrestar la ten-dencia procoagulante. Así, se han probado distintosinhibidores de la coagulación, con resultados dife-rentes sobre los distintos sistemas implicados en lapatogénesis de la CID. Cabe esperar que, en un futu-ro no muy lejano, estudios prospectivos ofrezcanmás información acerca de la eficacia y utilidad clí-nica de estas nuevas modalidades terapéuticas.

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ANTITHROMBINAS A TREATMENT STRATEGYFOR SEVERE SEPSISS.M. OPAL1, H. HEINRICHS2, S. KNAUB2

AND P. KLEIST2

Infectious Disease Division, Brown Univ. School of Medicine,Providence, RI, USA1, Aventis Behring L.L.C. Germany2

Activation of the coagulation system occurs early inthe pathogenesis of septic shock. Systemic inflamma-tory mediators of the innate immune response acti-vate the clotting system principally via the tissue fac-tor pathway. Thrombin generation results in platelet,neutrophil and endothelial cell activation and fibrindeposition throughout the microcirculation. Anti-thrombin is an endogenous human coagulation in-hibitor that functions as a potent serine proteaseinhibitor against thrombin and multiple elements ofthe tissue factor pathway and contact activation sys-tem. Antithrombin is a 58 kDa glycoprotein that con-tains a highly basic binding domain for highly specificsulfated pentasaccharide structures found in hepa-rin and certain membrane bound glycosaminogly-cans. Antithrombin levels are rapidly depleted in sep-sis by the formation of thrombin-antithrombin (TAT)complexes, neutrophil elastase-mediated enzymaticinactivation, and reduced hepatic synthesis. Decrea-

sed plasma levels of antithrombin portends a poorprognosis in clinical studies of septic patients. In theabsence of heparin, antithrombin will bind to hepa-ran sulfate on the endothelial surfaces and functionas a local anticoagulant with additional antiinflam-matory effects. Antithrombin stimulates the releaseprostacyclin, and this potent vasodilator inhibits pla-telets, neutrophil-endothelial cell interactions andproinflammatory cytokine synthesis.

In experimental studies, antithrombin has beenshown to prevent tissue hypoperfusion, tissue injuryand lethality from sepsis in a variety of animal spe-cies from mice to subhuman primate models. Anti-thrombin has been used extensively in clinical studiesfor over 20 years to treat sepsis-induced DIC andprevent mortality from septic shock. Despite at le-ast five phase II double-blind, randomized clinicaltrials in sepsis, the extent of survival benefit, if any,attributable to antithrombin in this clinical settingremains unclear. The functional clinical utility of an-tithrombin has been investigated in a recently com-pleted large multinational phase III clinical trial ofover 2,300 patients with severe sepsis. The resultsof this study should finally determine the efficacy ofantithrombin in patients with severe sepsis. The re-sults of this trial should be available by the end ofthis year.

PAPEL FISIOPATOLÓGICODEL SISTEMA DE LA PROTEÍNA CEN LA CID Y SUS POSIBLESIMPLICACIONES TERAPÉUTICASJ. HERMIDA Y E. ROCHA*Departament of Haematology. Imperial College Schoolof Medicine. Charing Cross Hospital. London.*Unidad de Investigación en Trombosis y Hemostasia.Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

IntroducciónLa coagulación intravascular diseminada (CID) es

un síndrome que se presenta en el contexto de nu-merosas situaciones clínicas, pero son las enferme-dades infecciosas, y en concreto la septicemia, lacondición clínica que con más frecuencia se asocia ala CID. Entre el 30 % y 50 % de los pacientes con sep-sis por gérmenes gramnegativos desarrollan un cua-dro de CID clínicamente evidente.

La formación intravascular de fibrina, caracterís-tica de la CID asociada a la sepsis, es consecuenciade la generación masiva de trombina y de la supre-sión simultanea de los mecanismos anticoagulantesy fibrinolíticos. Los trastornos de la coagulación es-tán mediados principalmente por la interleucina 6mientras que el TNF parece ser el principal respon-sable de la inhibición de la fibrinolisis1.



La activación masiva de la coagulación lleva a tresconsecuencias. Primera, la oclusión trombótica de lamicrocirculación por los depósitos de fibrina. No estáclaro hasta qué punto los depósitos de fibrina contri-buyen al fracaso multiorgánico y a la alta mortalidadde estos pacientes ya que en animales de experimen-tación se consiguen inhibir farmacológicamente losdepósitos de fibrina sin disminuir la mortalidad2,3. Se-gunda, la generación de encimas proteolíticos de lacoagulación (fundamentalmente la trombina, el fac-tor Xa y el factor VIIa) que pueden tener efectos proin-flamatorios4. Tercera, el consumo de plaquetas y fac-tores de la coagulación que pueden ser responsablesde la aparición de hemorragias (coagulopatía de con-sumo) aunque esta complicación no es frecuente enla CID por sepsis probablemente debido a la marcadahipofibrinólisis característica de este proceso. Esta re-visión se limita al estudio del papel fisiopatológico yterapéutico del sistema de la proteína C en la modu-lación de la coagulación y de la respuesta inflamato-ria durante la CID por sepsis.

El sistema de la proteína CPara prevenir la oclusión del árbol vascular por la

propagación del coágulo, el sistema hemostáticoestá regulado cuidadosamente por diversos meca-nismos anticoagulantes. En concreto, el sistema dela proteína C parece jugar un papel particularmenteimportante en la regulación del proceso de la coa-gulación en la septicemia.

El sistema de la proteína C se activa en la medidaen que se activa la coagulación, de tal modo que lacapacidad anticoagulante es proporcional al gradode generación de trombina. La trombina unida a latrombomodulina sobre la superficie de la célula en-dotelial pierde sus propiedades procoagulantes y ac-tiva la proteína C que, con la proteína S como co-factor, degrada los factores V y VIII activados, y deeste modo detiene la generación de trombina5. Re-cientemente se ha descrito una nueva proteína, elreceptor endotelial de la proteína C (EPCR) que ligacon alta afinidad la proteína C y la presenta al com-plejo trombina-trombomodulina aumentando asíun 80 % la activación de la proteína C en la superfi-cie endotelial6.

Los valores de proteína C desciendendurante la sepsis

Desde que se describiera por primera vez en 1982que los valores de proteína C están disminuidos enla CID asociada con infección grave7, se han publi-cado numerosos trabajos donde se confirma estehallazgo original. El déficit de proteína C es propor-cional a la gravedad del cuadro clínico8,9, incluso seha podido demostrar que los valores bajos de pro-teína C en el momento del ingreso y su descenso a lolargo de la evolución tienen valor pronóstico10,11. Ennuestro laboratorio pudimos demostrar en un mo-delo de CID por sepsis en conejos que el déficit de

proteína C correlacionaba fuertemente con los de-pósitos de fibrina en la microcirculación y se asocia-ba con mayor mortalidad12.

Un caso particular es la púrpura fulminante duran-te la sepsis meningocócica13, en este cuadro se pro-duce necrosis cutánea originada por la trombosis delos pequeños vasos de la piel, esta necrosis frecuen-temente origina gangrena y obliga a realizar ampliasamputaciones de los tejidos necróticos. En esta si-tuación se produce un déficit especialmente severode la proteína C que se asocia fuertemente con lamortalidad y la morbilidad14-16. En un estudio reali-zado en 35 niños diagnosticados de shock sépticopor meningococo, los valores de proteína C en el mo-mento del ingreso por debajo de 10 % tenían valorpronóstico con una sensibilidad del 100 % y una es-pecificidad del 84 %, y los valores bajos de proteína Ccorrelacionaron fuertemente con el tamaño de las le-siones purpúricas de la piel lo que sugiere que el dé-ficit adquirido de proteína C está relacionado con lapatogenia de la púrpura fulminante17.

Estos datos clínicos y experimentales no nos per-miten asegurar con plena certeza que la proteína Csea responsable patogénico del desarrollo de la co-agulopatía y del shock relacionado con la infección yen consecuencia del desenlace, sino que podría serúnicamente un marcador muy sensible de activaciónde la coagulación que caracteriza este cuadro perosin implicaciones fisiopatológicas ni, por lo tanto,terapéuticas.

La activación de la proteína C protegea los animales de la sepsis y tiene un efectoantiinflamatorio

A comienzos de los años ochenta, cuando toda-vía no se conocía el mecanismo exacto de la activa-ción de la proteína C, se observó que la administra-ción de dosis bajas de trombina en perros generabaun anticoagulante y protegía a los animales de unadosis letal de E. coli18. Posteriormente se pudo identi-ficar ese anticoagulante como proteína C activada(PCA) y se le atribuyo el efecto protector frente a lasepsis. Cuando se administra E. coli a babuinos, seproduce CID con descenso marcado y progresivode proteína C, shock, fallo multiorgánico y muerte:un cuadro en todo similar al shock séptico en hu-manos y que, por lo tanto, puede ser un buen mo-delo para el estudio de la patogenia de este trastor-no19. La infusión continua de PCA en estos anima-les atenúa la CID, el shock y previene la muerte, peromás importante para entender el papel de la proteí-na C en este cuadro es el hecho de que la adminis-tración de un anticuerpo monoclonal que previenela activación de la proteína C transforma un dosissubletal de E. coli, que normalmente no produce másque una reacción de fase aguda, en una dosis letalque causa CID, shock, fallo multiorgánico y final-mente muerte19. Por lo tanto, parece evidente quela formación de PCA es un paso clave implicado en



la modulación de la respuesta del huésped frente ala infección.

Estudios realizados en un modelo de sepsis en pri-mates demuestran que la heparina es efectiva en laprevención de la CID pero ineficaz en la prevencióndel shock y en última instancia de la muerte. Se ob-tuvieron resultados similares con DEGR-Xa, un po-tente y selectivo anticoagulante, que previno la coa-gulopatía pero no la lesión multiorgánica, la genera-ción de citocinas, la activación de los neutrófilos nila muerte de los animales20. El fracaso de estos an-ticoagulantes llevó a plantearse la posibilidad deque la PCA poseyera un efecto distinto del anticoa-gulante que explicara su eficacia en la prevención dela mortalidad por sepsis. Existen dos posibles expli-caciones a este fenómeno. La primera es que la pro-teína C bloquee un paso en la coagulación que con-tribuye al fallo multiorgánico; la segunda, es que laproteína C tenga un efecto directo antiinflamatorioindependiente de la coagulación.

La PCA inhibe la activación de los monocitos indu-cida por endotoxina disminuyendo la producción decitocinas y la expresión del receptor de la endotoxinaen la superficie celular, sin alterar las funciones anti-bacterianas del monocito21. Este efecto probable-mente sea mediado por un receptor todavía no iden-tificado en la superficie del monocito22. En un mode-lo de distrés respiratorio del adulto inducido porendotoxina en ratas, la PCA previno la lesión pulmo-nar y la infiltración por leucocitos, independiente-mente de su función anticoagulante23. Recientemen-te se ha descrito este mismo efecto de la PCA en laprevención de la lesión renal por reperfusión24.

Por lo tanto, existen muchas evidencias clínicas yexperimentales del importante papel que la proteí-na C juega en la regulación de la inflamación aun-que los mecanismos moleculares implicados en estafunción no se conocen con precisión.

La interacción proteína C/PCA con el EPCRmodula la respuesta coagulopáticae inflamatoria durante la infección

La función fisiológica del EPCR parece que es fa-cilitar la activación de la proteína C al presentarla asu complejo activador en la superficie endotelial; esposible que además altere la especificidad de la PCApor un sustrajo no conocido por el momento y quepodría estar en conexión con las propiedades antiin-flamatorias de la PCA, por lo que el EPCR sería unbuen candidato para explicar la actividad antiinfla-matoria de la PCA observada en la sepsis. Para es-tudiar esta hipótesis se infundió un anticuerpo mo-noclonal anti EPCR que previene la interacción dela proteína C/PCA con el EPCR inmediatamente an-tes de la infusión de una dosis subletal de E. coli. Losanimales que recibieron el anticuerpo monoclonalmurieron rápidamente después de la infusión deE. coli. Estos animales presentaron un aumento dela permeabilidad vascular, elevados valores de Il-6 e

IL-8 y CID. La infiltración leucocitaria y la presenciade trombosis en diversos órganos de los animalestratados con el anticuerpo fue mucho mayor que enlos animales que recibieron únicamente la dosis su-bletal de E. coli. Estas observaciones sugieren que lainteracción proteína C/PCA con el EPCR podría ju-gar un papel crucial en la respuesta coagulopática einflamatoria que se desarrolla en la infección porgérmenes gramnegativos25. Existen pocos datos dela función del EPCR en humanos, pero recientemen-te se ha comunicado en forma de abstract que, du-rante la púrpura fulminante por meningococo, lamicrotrombosis de los vasos de la piel se produceprecisamente en los lugares donde la expresión deEPCR está reducida26.

La proteína S es necesaria para protegerde la mortalidad en la sepsis

El comportamiento de la proteína S en la sepsises menos conocido que el de la proteína C. Los va-lores antigénicos de proteína S descienden en pa-cientes con sepsis siendo el descenso más pronun-ciado en los que no sobreviven14-17,27,28. De todosmodos es importante señalar que en algunos estu-dios no se confirma este descenso9,10,29. En un tra-bajo se demuestra que durante la CID gran parte dela proteína S en el plasma está en forma degradaday, por lo tanto, se supone que inactiva30.

En vista de que gran parte de los efectos benefi-ciosos de la proteína C en la sepsis parecen ser in-dependientes de su actividad anticoagulante, la pro-teína S no jugaría un papel importante en este pro-ceso. Curiosamente se ha podido observar quetambién la proteína S desempeña una importantemisión en la sepsis previniendo la respuesta coagu-lopática y los efectos letales, ya que cuando se inhi-be la actividad de la proteína S mediante un anti-cuerpo monoclonal en un grupo de babuinos y si-multáneamente se infunde una dosis subletal deE. coli, se produce una respuesta descontrolada ca-racterizada por CID, fallo multiorgánico y muerte, locual sugiere que la proteína S es necesaria para, almenos, algunos de los efectos de la proteína C des-critos en los apartados anteriores. Probablemente elfallo de la proteína S tenga un impacto más fuerteen el proceso trombótico y el fallo de la proteína Cse manifieste como una respuesta inflamatoria des-controlada. Si se confirma que existe un déficit deproteína S funcional durante la sepsis podría tenerimportancia terapéutica ya que se podría considerarla administración de proteína S junto con la PCA, enun intento de potenciar la actividad de esta última.

El papel de la trombomodulinaComo se ha explicado anteriormente, los valores

de proteína C disminuyen dramáticamente en lasepsis debido a su consumo. Dado que la activa-ción se produce por el complejo trombina-trombo-modulina en la superficie celular, parece lógico pen-



sar que los valores de trombomodulina no disminu-yan durante la sepsis.

En cultivos celulares, las citocinas pro-inflamatoriasy la endotoxina disminuyen la expresión de trombo-modulina, lo que sugiere que la disminución de trom-bomodulina puede contribuir a las complicacionestrombóticas presentes en los pacientes con sepsis, sinembargo en modelos in vivo de sepsis en ratas31 y enbabuinos32 se ha podido demostrar por técnicas in-munohistoquímicas que la expresión de trombomo-dulina en el endotelio durante la sepsis no se altera.

Cuando la trombomodulina es oxidada en el resi-duo Met 388 pierde su actividad cofactorial en la ac-tivación de la proteína C y se ha propuesto esto comomecanismo a través del cual los neutrófilos activadosdurante la sepsis podrían inactivar la trombomoduli-na33, sin embargo esto solo se ha demostrado in vitro,y en el caso de la sepsis en ratas los valores funciona-les de trombomodulina son normales31.

La administración de proteína Cen humanos durante la CID

A la vista de los resultados presentados hasta aho-ra, parece oportuno plantearse la posibilidad de uti-lizar proteína C o PCA durante la sepsis aprovechan-do sus características anticoagulantes y antiinflama-torias. Existen algunos trabajos donde se administraproteína C a pacientes con púrpura fulminante pormeningococo con resultados prometedores34,35. Enun trabajo reciente se estudian 12 pacientes conshock séptico por meningococo en los que la morta-lidad esperada era del 57-80 % y ninguno de los pa-cientes falleció y parece que hubo una disminuciónimportante en las secuelas esperadas debidas a lamicrotrombosis, estos resultados se deben interpre-tar con cautela ya que no es un estudio con grupocontrol y el número de pacientes incluido es muy pe-queño36. Con posterioridad a estos trabajos prelimi-nares se realizó un ensayo clínico randomizado do-ble ciego en pacientes con sepsis grave a los que seles administró PCA recombinante, se incluyeron131 pacientes (41 recibieron placebo, 51 dosis bajasde PCA y 39 dosis altas de PCA). Aquellos pacientesque recibieron las dosis altas de PCA presentaronuna mejoría de la coagulopatía, reflejada en una dis-minución de los valores de dímero-D, de la inflama-ción, expresada en una disminución de los valoresplasmáticos de IL-6, y se redujo la mortalidad en un40 % que, aunque no sea significativo, es un datoalentador37. Actualmente está en curso un ensayoclínico fase III con PCA en pacientes con sepsis graveque nos permitirá tener una respuesta definitiva so-bre la posible eficacia de este fármaco.

ConclusionesDurante la sepsis se produce una activación im-

portante del sistema de la proteína C que se encargade controlar la respuesta coagulopática e inflamato-ria frente a la infección. Cuando este sistema se ago-

ta se produce una respuesta descompensada queconduce a la trombosis de la microcirculación, fallomultiorgánico y finalmente a la muerte del pacien-te. Quedan muchos aspectos por aclarar del papeldel sistema de la proteína C en la sepsis y particu-larmente de las bases moleculares del efecto antiin-flamatorio de la PCA. Visto los buenos resultadosque se obtiene con la administración de proteína C yPCA en los animales de laboratorio y en estudiospreliminares en pacientes, es de suponer que en lospróximos años vamos a disponer de un arma eficazen el tratamiento de los pacientes con sepsis.

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IMPORTANCIA DE LAS CITOCINASY DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICOEN LA FISIOPATOLOGÍADE LA CID Y SU CONTROLR. MONTES1, P. RODRÍGUEZ-WILHELMI1,V. HURTADO1, A. PÉREZ1 Y E. ROCHA1,2

1Unidad de Investigación en Trombosis y Hemostasia.Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.2Servicio de Hematología. Clínica Universitaria.Universidad de Navarra. Pamplona.

La coagulación intravascular diseminada (CID) esun síndrome caracterizado por un proceso dinámicode coagulación intravascular, cuya consecuencia esla formación de fibrina que ocluirá los vasos de pe-queño y mediano tamaño, impidiendo el suministrode sangre a los órganos, lo cual puede contribuir, alunísono con otras complicaciones hemodinámicas y

metabólicas, al fallo multiorgánico (FMO). Al mis-mo tiempo, el agotamiento, por consumo, de pla-quetas y factores de la coagulación puede induciruna diátesis hemorrágica grave1. Este cuadro se pue-de presentar en diversas situaciones clínicas, de lascuales la sepsis es la más común, particularmente lade origen bacteriano. Otras enfermedades a las quepuede acompañar este síndrome son las complica-ciones obstétricas, el cáncer, el traumatismo severo,la enfermedad hepática, las enfermedades vascu-lares, etc2.

En todos los casos, la ruptura del equilibrio he-mostático en sentido protrombótico viene mediada,en buena parte, por una serie de alteraciones que seproducen en la compleja red de citocinas, moléculasnecesarias para garantizar la capacidad de respues-ta del organismo ante agresiones externas, pero que,a las concentraciones no fisiológicas a las que apa-recen en estos cuadros, son capaces de desencade-nar una serie de mecanismos que contribuirán nosólo a la generación de fibrina, sino a una respuestainflamatoria desmedida (síndrome de respuesta in-flamatoria sistémica o SIRS), que puede acarreardaño tisular y shock por hipotensión. El conjunto detodas estas acciones, con frecuencia muy interrela-cionadas, es el responsable del FMO3. Por otra par-te, la actividad fibrinolítica, responsable de la trans-formación de los coágulos de fibrina en productosde degradación solubles (PDFs), se encuentra anor-malmente disminuida en la CID4, contribuyendo deeste modo a la persistencia de los polímeros de fibri-na que se forman a consecuencia del incremento dela actividad procoagulante. A continuación vamosa examinar en detalle el papel de las citocinas y dela fibrinólisis en la aparición y en la evolución delcuadro de CID. Trataremos asimismo de explorarposibles dianas terapéuticas dentro de los mecanis-mos que vamos a estudiar, dado que hoy por hoy noexisten pautas de tratamiento estandarizadas, apar-te de la lucha contra la enfermedad de base.

Papel de las citocinas en la CIDUno de los motivos por los que no se ha avanza-

do apenas en el tratamiento de este síndrome radicaprecisamente en la versatilidad de actuación quecaracteriza a las citocinas dependiendo de cada si-tuación, que dificulta la predicción de los efectosque puede acarrear la inhibición de su actividad.Además, el efecto de muchas de estas moléculas noes necesariamente el mismo en todo el organismo,ya que el número y tipo de receptores celulares queemplean como intermediarios no es similar en todoslos órganos, por lo que conviene hacer énfasis en elcarácter local de su actuación. También se ha men-cionado ya que, en ocasiones, una misma citocinapuede desempeñar una u otra misión dependiendode la concentración a la que se encuentre. Por otraparte, parece que algunas de estas moléculas pue-den cambiar radicalmente de rol, que puede pasar



de protector a patológico según el cuadro de CIDsea crónico o agudo. Por último, el hecho de quemuchos de los experimentos en este campo se hayanrealizado in vitro o ex vivo, obliga a ser muy cauto en lainterpretación de los resultados. Nosotros nos va-mos a centrar en la CID consecutiva a la sepsis porinfección de bacterias gramnegativas, porque esdonde más en profundidad se han estudiado lasfunciones de las citocinas. De todos modos, aunqueno se pueda afirmar con total rotundidad, es bas-tante probable que su papel en la CID originada apartir de otras enfermedades de base sea similar5.

La endotoxina o lipopolisacárido (LPS), compo-nente de la membrana externa de las bacteriasgramnegativas, es la responsable de la mayor partede los eventos que conducen al huésped a la sepsis y,en no pocas ocasiones, a la CID6. Como se explicaen la figura 1, la entrada de LPS al torrente circula-torio va a inducir la aparición de una serie de citoci-nas proinflamatorias que, por una parte, puedencontribuir al daño tisular a través de la generaciónde radicales libres originados en los leucocitos acti-vados, pueden también desequilibrar la balanza he-mostática motivando la aparición de trombos en lamicrovasculatura, y pueden finalmente provocaruna relajación vascular que puede conducir al shockendotóxico. Todos estos mecanismos, en su con-junto, son los que van a contribuir al FMO7. Por eso,aunque vamos a centrarnos en el papel de las cito-

cinas en el ámbito de la CID, se hará también refe-rencia a su misión en las otras vías.

TNF-�El factor de necrosis tumoral-� (TNF-�, sintetiza-

do principalmente en los macrófagos, es la primeracitocina en aparecer en la circulación tras entrar elLPS en contacto con ésta, alcanzándose un pico deconcentración plasmática hacia los 90 minutos, traslos que desaparece gradualmente aunque se man-tenga el estímulo endotóxico8. Existen multitud deestudios sobre el papel de esta molécula en la en-dotoxemia, y parece fuera de toda duda su contri-bución a la hiperactivación de los mecanismos infla-matorios, a la puesta en marcha de la cascada delas citocinas y al daño tisular9, actuando, entreotros tipos celulares, sobre monocitos, neutrófilos yendotelio, al que induciría a sintetizar otras citoci-nas proinflamatorias como IL-1�, IL-6 o IL-8, ade-más de moléculas de adhesión como ICAM-1,VCAM-1 o E-selectina10. En cuanto al papel que jue-ga en la CID, aunque en un principio se pensabaque su contribución era imprescindible para la acti-vación de la coagulación, ya que se pudo ver que ala inyección de un bolus intravenoso de TNF-� enindividuos sanos seguía la aparición en el plasmade niveles elevados de fragmento 1 + 2 de la pro-trombina (F1 + 2)11, estudios posteriores demostra-ron que la inhibición in vivo de la actividad TNF-� no


LPS

Relajación vascular↓ función cardíaca

Microtrombosis (CID)

Especies reactivasdel oxígeno

Necrosis tisular Hipoxia tisular

Desequilibriohemostático

FMO

Shock

Lesiónvascular

Citocinas

Activaciónleucocitaria

Figura 1. Esquema simplificado de los mecanismos que desencadena el lipopolisacárido y que, en último término, pueden dar origen alfallo multiorgánico (modificada de Karima et al, Mol Med Today 1999; 5: 123-132).


atenúa el estímulo procoagulante del LPS12. Sin em-bargo, aunque indirecta, sí existiría una influenciade esta citocina sobre la coagulación, por un ladomediante la inducción de IL-6, que sí posee activi-dad procoagulante1 y, por otro, mermando el po-tencial anticoagulante, tanto sobre el sistema de laproteína C, a través de la disminución de la expre-sión endotelial de trombomodulina13 y contribuyen-do al incremento de los niveles de C4bBP, reactantede fase aguda que se une a la proteína S, impidién-dole ejercer su papel como cofactor de la proteí-na C14, como sobre la antitrombina III (AT III), quees degradada por la elastasa liberada por los neu-trófilos que han sido activados precisamente por lascitocinas proinflamatorias5. Tanto los niveles bajosde proteína C como los de AT III se asocian con unatasa alta de mortalidad en la CID15,16. En cuanto ala influencia del TNF-� sobre la fibrinólisis, casi uná-nimemente se le otorga un papel crucial en la im-portante disminución del potencial fibrinolítico ob-servado durante este cuadro. Experimentos en hu-manos y primates demostraron que, análogamentea lo que sucedía tras la administración de LPS, a lainyección de TNF-� seguía la activación casi inme-diata, pero transitoria, de la fibrinólisis, atribuible au-PA y t-PA, seguida por una completa y muy soste-nida inhibición mediada por la liberación de PAI-1endotelial y, posiblemente, plaquetar17,18. En estecaso, la inhibición de la actividad TNF-� sí preveníalas modificaciones en el mecanismo fibrinolíti-co12,19,20. No obstante, hay que reseñar que existe unmodelo experimental en el que no se ha podido de-mostrar la implicación de esta citocina en el notableincremento de los niveles plasmáticos de PAI-121. Fi-nalmente, para ilustrar el concepto de que la CIDes una parte “necesaria, pero no suficiente”, delcuadro clínico al que da lugar la endotoxemia, caberesaltar el hecho de que se ha logrado prevenir lamortalidad, pero sin poder evitar la activación de lacoagulación, en babuinos en los que se lograba in-hibir la actividad TNF-� tras la infusión de una dosisletal de LPS22.

Interleucina-1 �La IL-1� es, junto con el TNF-�, la citocina proin-

flamatoria más estudiada. Gran parte de las activi-dades biológicas de ambas son similares, por lo quela IL-1� participaría en gran parte de las accionesdescritas en el apartado anterior9. Asimismo, los fa-gocitos son también la principal fuente de IL-1�,aunque otros tipos celulares, entre ellos el endote-lio, también pueden contribuir a su síntesis23. Trasla entrada del LPS en la circulación, la IL-1� se de-tecta en el plasma poco después del TNF-�, y su sín-tesis es, al menos en parte, inducida por éste24. Lapresencia de la IL-1� parece constituir, cuando me-nos, un indicador de la severidad del síndrome,como lo prueba el hecho de que, en un estudio clí-nico, se observara que esta citocina apenas se veía

aumentada en pacientes con sepsis, mientras queera muy frecuente apreciar niveles elevados cuandoéstos experimentaban un shock séptico25. Esta hipó-tesis se ve reforzada por el hecho de que, en modelosanimales, la IL-1� sólo se puede detectar con dosisletales de LPS26. Sin embargo, existe aún más con-troversia que en el caso del TNF-� acerca del papelque juega esta citocina en la formación de depósi-tos de fibrina. Aunque la IL-1� es capaz de inducirla expresión de factor tisular (FT) in vitro, este hechono ha podido demostrarse con claridad in vivo. Y apesar de que su inhibición, tanto en pacientes comoen un modelo de sepsis en babuinos, es capaz deatenuar parcialmente el incremento en la coagula-ción27,28, el hecho de que muchos de los cambios ensentido procoagulante, tras la administración deLPS, se produzcan antes de poder detectar la presen-cia de la IL-1�, mantiene un interrogante acerca desu papel en la activación de este mecanismo5. Porotro lado, se ha comprobado que la administraciónde esta citocina a primates no humanos induce unarespuesta fibrinolítica similar a la obtenida tras eltratamiento con LPS o TNF-�29, lo cual sugiere quela IL-1� contribuiría a la hipofibrinólisis mediada porPAI-1 durante la endotoxemia, aunque, como ocu-rría en el caso del TNF-�, en este punto también exis-te controversia21.

Interleucina-6Esta citocina, que en presencia de LPS puede ser

sintetizada por varios tipos de células, entre ellas lasendoteliales, también aparece en la circulación pocodespués del TNF-�, probablemente mediada poréste y por la IL-1�, según se ha visto en varios mode-los animales24,28-30. Un estudio en un modelo de en-dotoxemia en chimpancés, a los que se administrabaun anticuerpo monoclonal frente a la IL-6, reveló queésta, a diferencia de las anteriores, no parece tan in-volucrada en la respuesta inflamatoria, ya que su in-hibición no alteró la leucocitosis ni la degranulaciónde los neutrófilos, permaneciendo también inaltera-bles los niveles de otras citocinas. No obstante, estemismo estudio aporta datos que apoyan con fuerzaque la IL-6 juega un papel clave en la activación dela coagulación, puesto que el anticuerpo anti-IL-6 sílogró reducir muy notablemente los niveles de F1 + 2y de complejos trombina-antitrombina III31. Esta hi-pótesis se ve reforzada por otros estudios, en los quese ha sugerido que la IL-6 regularía la coagulación anivel del gen del FT, induciendo su transcripción, pu-diendo jugar también un papel el TFPI o inhibidor dela vía extrínseca32. La evolución de la fibrinólisis no sealteraba en estos modelos experimentales, por loque parece que esta citocina no es responsable de lasalteraciones fibrinolíticas observadas durante la en-dotoxemia. Curiosamente, a pesar de los indicios deque el papel fisiopatológico de la IL-6 durante la sep-sis parece estar limitado a la activación de la coagu-lación, se ha visto que su concentración correlaciona



con la severidad y con la mortalidad mejor que la deotras citocinas33. Cabe la posibilidad de que la IL-6funcione en este caso como un mero marcador dela activación de la red de estas moléculas. En un te-rreno aún más especulativo, también podría ser po-sible que los elevados niveles, mediados por la IL-6,de alguna molécula de la cascada de la coagulación,intervinieran en algún otro de los mecanismos fisio-patológicos (activación leucocitaria, incremento dela permeabilidad vascular) que tienen lugar en pre-sencia de LPS, contribuyendo al empeoramiento delcuadro. Esta hipótesis se podría sustentar en el he-cho de que, mientras se ha visto que el bloqueo se-lectivo del factor Xa en un modelo de CID era capazde evitar la generación de fibrina, pero no la mortali-dad34, la inhibición de la trombina o del factor tisu-lar sí lograba un incremento importante de la super-vivencia16,32,35,36, probablemente porque algunas delas moléculas de la coagulación intervienen ademásen procesos no meramente hemostáticos.

Otras citocinasExisten otras citocinas cuya participación en los

procesos inflamatorios que cursan en presencia deLPS parece fuera de toda duda, como la interleuci-na-12 (IL-12), la interleucina-8 (IL-8), el factor acti-vador de plaquetas (PAF), el interferón-� (IFN-�), etc.Sin embargo, no está tan claro que puedan jugar unpapel relevante en la CID. La administración de IL-12a chimpancés podría activar tanto la coagulacióncomo la fibrinólisis, aunque los datos a día de hoyson aún muy preliminares37. Por otro lado, el bloqueode la actividad de la IL-8 en los mismos animales nomodifica ni el patrón coagulante ni el fibrinolítico18.Sí podríamos hablar de efectos indirectos sobre la he-mostasia, mediados por citocinas que modulan a suvez los niveles de las citocinas implicadas en la regu-lación de la coagulación y/o de la fibrinólisis. Éste po-dría ser el caso del PAF y del IFN-�, que parecen esti-mular la producción del TNF-� y de la IL-6 en el pri-mer caso38, y del TNF-� y de la IL-1� en el segundo39.

Citocinas antiinflamatoriasLa interleucina-10 (IL-10), de origen linfocitario,

posee notables propiedades antiinflamatorias, yaque es capaz de inhibir, al menos in vitro, la produc-ción de citocinas proinflamatorias como el TNF-�,la IL-1�, la IL-6, y la IL-840. Aunque aún no se cono-ce su importancia real en la sepsis, parece que po-dría jugar un papel protector, ya que su administra-ción reduciría la mortalidad y su neutralización la in-crementaría, en un modelo de endotoxemia enratones41,42. Además, podría jugar un papel directoen la modulación de la hemostasia, inhibiendo la ex-presión monocitaria de FT43. Esta hipótesis ha sidopuesta a prueba in vivo obteniéndose, sin embargo,resultados contradictorios44,45.

Finalmente, cabe reseñar que, en este apartado,deberían ser incluidas, en determinadas situacio-

nes, muchas de las citocinas a las que hemos asig-nado un papel fisiopatológico en los apartados an-teriores. Habitualmente, en presencia de unos nive-les de LPS no muy elevados, por ejemplo al comien-zo de la infección o en un cuadro de sepsis crónica,moléculas como el TNF-�, el IFN-�, etc., cumplencon su papel fisiológico de activar las defensas conlas que cuenta el huésped para combatir al patóge-no. De hecho, la pérdida de la capacidad de los ma-crófagos de sintetizar citocinas proinflamatorias trasuna exposición prolongada al LPS podría contribuiral desarrollo de una inmunodeficiencia46. Por lo tan-to, la cantidad de LPS en el torrente circulatorio po-dría determinar, en gran medida, si los sistemas dedefensa van a controlar la infección o, por el con-trario, van a complicar notablemente la evolucióndel paciente.

Papel de la fibrinólisis en la CIDComo ya se ha apuntado, la reducción de la capa-

cidad fibrinolítica que se observa durante la endoto-xemia disminuye la capacidad del huésped paratransformar los coágulos de fibrina en PDFs, favore-ciendo la aparición de los fenómenos isquémicos enla microvasculatura propios de la CID. La formaciónde plasmina, la enzima que degrada los polímeros defibrina, está mediada por la acción de dos activado-res, el activador tisular del plasminógeno (t-PA), quees el más relevante a nivel sistémico, y la uroquinasa(UK). Los dos principales inhibidores de la fibrinólisisson el PAI-1, inhibidor del t-PA, y la �2-antiplasmi-na, capaz de neutralizar directamente la actividadde la plasmina47. Recientemente se ha descrito otraenzima, llamada TAFI, inmunológicamente similar ala procarboxipeptidasa B y activable por trombina,que es capaz de eliminar los residuos de lisina exis-tentes en la superficie de la fibrina48, propiedad quela transforma en un potencial agente antifibrinolíti-co, ya que la eficacia de la activación del plasminóge-no por el t-PA aumenta exponencialmente cuandoambas están unidas a la fibrina, y dicha unión tienelugar precisamente a través de los citados residuosde lisina. Aunque hay ya estudios que sugieren queeste inhibidor puede ser importante en la apariciónde eventos trombóticos49-51, aún no se conoce si jue-ga un papel relevante en la CID.

La hipofibrinólisis que cursa con este síndromeestá probablemente motivada, a falta de conocer larelevancia del TAFI, por el notable incremento en losniveles de PAI-1 circulante que se produce cuando elLPS entra en contacto con el torrente circulatorio.Dado que el estudio del papel de esta molécula en laendotoxemia ha centrado buena parte del trabajo deinvestigación de nuestro laboratorio en los últimosaños, a continuación describiremos las principalespruebas experimentales que hemos podido aportaren apoyo de la hipótesis que acabamos de plantear.La demostración de que el LPS incrementaba los ni-veles plasmáticos de PAI-152, y el hecho de que éstos



estuvieran incrementados en los pacientes con sep-sis53, nos llevaron a estudiar el papel del inhibidor enun modelo experimental de CID inducida por LPS enconejos, que habíamos puesto a punto con la inten-ción de probar la eficacia de una serie de tratamien-tos encaminados a corregir el desequilibrio hemostá-tico que conduce a la generación de fibrina. Vamosa describir el efecto que dichos esquemas terapéuti-cos tuvieron sobre la actividad PAI, tratando de vercómo influía ésta en la severidad del modelo, eva-luada mediante el análisis de la presencia de depósi-tos de fibrina en el riñón y la tasa de mortalidad.

Modelo experimental de CID en conejosSe infundía LPS a los conejos por vía intravenosa

(dependiendo de la actividad del lote, entre 20 y100 �g/kh/h durante seis horas), extrayéndose mues-tras de sangre antes del experimento y, durante éste, alas dos y seis horas. Salvo en unos pocos experimen-tos que concluyeron dos horas después del final de laadministración del LPS, los animales eran sacrificadosa las 24 horas, extrayéndose los riñones tanto de lossupervivientes como de los que ya habían muerto,para estudiar los depósitos renales de fibrina. La ac-tividad PAI se determinaba mediante métodos cro-mogénicos. Los depósitos renales de fibrina se eva-luaban adjudicando a cada conejo un valor (score), deacuerdo a una escala determinada en nuestro labo-ratorio, y que oscilaba entre 0 y 4, de menor o mayorpresencia de trombos54. Los resultados obtenidoscon cada tratamiento, que también se administrabapor vía intravenosa, se comparaban con los del grupocontrol, consistente en conejos a los que se inyecta-ba LPS y suero salino.

Tratamientos empleadosSe estudió la eficacia de la AT III, y de los dos tipos

de heparina, no fraccionada y de bajo peso molecu-lar, en solitario o coadministrada con AT III. Tam-bién se evaluó el potencial de la hirudina, inhibidordirecto de la trombina. Asimismo, se trató a los co-nejos con desmopresina (DDAVP), debido a su ca-pacidad de inducir la liberación de t-PA desde el en-dotelio, así como con dos activadores fibrinolíticos,t-PA y UK. Finalmente, se probó si la coadministra-ción de hirudina más t-PA mejoraba la eficacia deéstas por separado y a las mismas dosis.

Por otro lado, el hecho de que el campo de ac-ción de todos los tratamientos anteriores, a excep-ción de los fármacos antifibrinolíticos, no se ciñerasólo a la fibrinólisis, impedía obtener evidencias di-rectas sobre la influencia del PAI-1 en la aparición dedepósitos renales de fibrina y en la mortalidad delmodelo. Por este motivo, se empleó también comotratamiento un anticuerpo monoclonal (MA-33B8,cedido por el Dr. P.J. Declerck, Universidad de Lovai-na) capaz de inhibir la actividad del PAI-1 de conejosin ningún efecto adicional, por lo que cualquiercambio en la evolución del animal sería achacableúnicamente a la inhibición de la actividad PAI.

Efectos de la administración de LPSLos efectos del LPS fueron muy similares en todos

los trabajos realizados, y la dosis empleada en cadacaso fue siempre suficiente para inducir CID, comose ve reflejado, en la figura 2, por los descensos deplaquetas, fibrinógeno, factor XII, AT III y proteínaC. El PAI-1 siempre se incrementaba muy notable-mente a lo largo de las seis horas a nivel sistémico(respecto al valor basal, alrededor del 400 % y másdel 1.000 % a las dos y seis horas respectivamente).Pudo verse también un considerable aumento en laexpresión renal de PAI-1 mediante inmunohistoquí-mica, de acuerdo con otros modelos experimenta-les de endotoxemia55. El conjunto de estas alteracio-nes conducía a la aparición de intensos depósitos re-nales de fibrina (score entre 2 y 2,9 en los gruposcontrol de los diferentes trabajos), registrándoseuna mortalidad a las 24 horas próxima al 70 %.

Efecto de los tratamientos sobre la actividad PAI,y consecuencias de su modulación

La figura 3 resume los principales resultados obte-nidos en nuestros experimentos en cuanto a la activi-dad PAI y a los depósitos renales de fibrina se refiere.

La HNF no fue capaz de inducir ningún cambioen la actividad PAI. Sin embargo, ésta se reducíahasta un 50 % cuando dicho fármaco se administra-ba simultáneamente con AT III. Este tratamientoconsiguió además reducir notablemente los depósi-tos renales de fibrina, observándose una correlaciónentre éstos y los niveles del inhibidor, lo cual consti-tuía la primera evidencia en nuestro modelo del po-sible papel del PAI-1 en la aparición de trombos en


Tiempo (horas)

0 2 4 6

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****

**

**

**

**

*

100

80

60

40

20

0

Antitrombina 3FibrinógenoProteína C

Plaquetas

Figura 2. Evolución de una serie de parámetros hemostáticosen el grupo control de uno de nuestros experimentos[lipopolisacárido, 100 �g/kg/h durante seis horas (líneascontinuas símbolos cerrados)], y en un grupo de conejosa los que se infundió suero salino en lugar de lipopolisacárido(líneas discontinuas, símbolos abiertos). Los valores se expresancomo porcentajes respecto al valor basal (100 %) de cada grupo.*p < 0,05; **p < 0,01 respecto al valor basal de cada grupo.


la microcirculación durante la CID. Esta teoría se vioreforzada por la observación de que la actividad PAIera más alta en los conejos que habían muerto antesdel final del experimento que en los supervivientes54.

La HBPM sola tampoco modificó la actividad PAI.Administrada con AT III, se obtuvieron resultadosmuy positivos, ya que no se detectaron depósitos re-nales de fibrina en ninguno de los conejos que reci-bieron este tratamiento y la mortalidad disminuíade un modo notable56. Sin embargo, esto se consi-guió a pesar de no observarse cambios en los nivelesde PAI-1 respecto al grupo control, por lo que el con-trol de los niveles del inhibidor, aun siendo posible-mente aconsejable, no siempre sería indispensable.

La AT III sólo lograba reducir los niveles de PAI-1 alas dos horas del comienzo del experimento, y demodo poco notable, por lo que los cambios obser-vados en la evolución de los animales sometidos aeste tratamiento no se podían achacar a modifica-ciones en la actividad del inhibidor54.

También con la hirudina se logró reducir la activi-dad PAI16, posiblemente porque la inhibición de latrombina podría haber atenuado la producción dePAI-1 endotelial57, o bien porque la hirudina habríainducido la liberación de t-PA endotelial, hecho quehemos demostrado recientemente en experimentos

in vitro58. En cualquier caso, dicha reducción se apre-ció únicamente a las dos horas, por lo que su papelen la considerable disminución observada en los de-pósitos de fibrina y en la tasa de mortalidad seríamás bien secundario.

El tratamiento con DDAVP sí logró disminuir el in-cremento del PAI-1 tanto a las dos como a las seishoras, aunque el mecanismo causal no se pudo de-terminar con claridad. Dicha disminución se vioacompañada de una mejora tanto en los depósitosde fibrina como en la mortalidad, lo cual, apoyadopor el hecho de que los animales que no sobrevivie-ron al experimento presentaran significativamentemás actividad PAI que los supervivientes, constituíauna nueva prueba del papel patológico del inhibidoren la CID59.

El t-PA, como era de esperar, logró que bajaranmuy notablemente los niveles sistémicos del inhibi-dor a las dos y a las seis horas, por lo que el poten-cial fibrinolítico del plasma de los conejos, examina-do in vitro mediante sustratos cromogénicos, se in-crementó considerablemente, no sólo por encimadel observado en el grupo control, sino también porencima del suyo propio antes del comienzo del expe-rimento. Estos cambios condujeron a un descensoen los depósitos renales de fibrina, confirmando que


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***

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*

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Figura 3. Actividad PAI a las seis horas y depósitos renales de fibrina en los diferentes grupos de tratamiento, expresados en porcentajecon respecto al grupo control (cuyos resultados se consideran en ambos casos el 100 %). #: Experimento finalizado a las ocho horas(el resto, a las 24). *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 respecto al grupo control.


la mejora de la capacidad fibrinolítica es beneficiosaen la CID60. Sin embargo, el hecho de que la morta-lidad no mejorara significativamente vuelve a ponerde manifiesto la complejidad de los eventos que tie-nen lugar durante la endotoxemia, de los que el de-sequilibrio hemostático es sólo una parte, y la corre-ción de éste probablemente sea “necesaria pero nosuficiente” para contrarrestar los efectos del LPS.

Por su parte, la UK no atenuó el incremento de laactividad PAI con la misma eficacia que la mostra-da por el t-PA60, posiblemente porque el conejo pa-rece ser particularmente resistente a la acción deeste fármaco61.

Para terminar con este apartado de anticoagulantesy profibrinolíticos, vamos a reseñar la comparación dela eficacia de la coadministración de hirudina mást-PA respecto al tratamiento con los mismos fármacosa las mismas dosis, pero por separado. El efecto sobrela actividad PAI fue bastante similar en todos los ca-sos, observándose un descenso en el incremento delos niveles del inhibidor únicamente a las dos horas (ladosis de t-PA empleada en este experimento era muyinferior a la utilizada en el trabajo cuyos resultados seexpusieron anteriormente). La hirudina, tanto en soli-tario como junto con t-PA, logró contrarrestar nota-blemente los efectos del LPS, ya que disminuyeron engran medida los depósitos renales de fibrina (con ma-yor eficacia en el caso del tratamiento simultáneo) yse previno en buena parte la mortalidad. De nuevo elefecto del t-PA como único fármaco se redujo a unadisminución de la fibrina sin apenas efecto en la tasade supervivencia35. Estos resultados merecen dos co-mentarios. Por un lado, de nuevo encontramos casosen los que el animal mejora considerablemente sinobtener una disminución espectacular de la actividadPAI. En cualquier caso, el hecho de que, de todos losconejos que recibieron hirudina, los depósitos rena-les fueran menos patentes en los que además fuerontratados con t-PA, vuelve a poner de manifiesto la uti-lidad de incrementar el potencial fibrinolítico durantela endotoxemia. Por otro lado, los resultados de todosnuestros estudios con la hirudina sugieren que la in-hibición eficaz de la trombina es crucial en la evolu-ción de la endotoxemia, no sólo por atenuar su fun-ción procoagulante [existen trabajos in vivo en los que,tras la estimulación con LPS, la inhibición del factorXa impide totalmente la activación de la coagulaciónpero no mejora la supervivencia34], sino por impedirsu contribución a la activación de otros mecanismos,probablemente en el área de la inflamación62.

Terminamos el repaso a nuestra experiencia en elmodelo de CID en conejos con los resultados obte-nidos tras inhibir directamente al PAI-1 con el anti-cuerpo monoclonal MA-33B8. Como anteriormentese dijo, la especificidad de esta molécula por el inhi-bidor nos permitiría correlacionar de forma inequí-voca la disminución de la actividad antifibrinolíticacon los cambios, de producirse, en la aparición dedepósitos de fibrina y en la mortalidad. El trata-

miento con MA-33B8 logró disminuir el incrementoen la actividad PAI a nivel sistémico con mucha máseficacia que con cualquiera de los tratamientos an-teriores (a las seis horas apenas rebasaba el 200 %respecto al valor basal, frente a un incremento demás del 1.000 % en los conejos del grupo control).Además, por inmunohistoquímica se pudo demos-trar que la inhibición también fue efectiva a nivel lo-cal en el riñón. El hecho de no observar mayorescambios en el resto de las variables hemostáticasque se estudiaron iba a permitir, por lo tanto, esta-blecer la relación PAI-1-fibrina y PAI-1-mortalidadde un modo mucho más directo que hasta ese mo-mento. Se vio una reducción muy notable en los de-pósitos renales (no se detectó fibrina en cuatro delos cinco conejos que recibieron el tratamiento,mientras que ésta se observó, con mayor o menorintensidad, en ocho de los nueve conejos del grupocontrol), lo cual confirma, esta vez de un modo mu-cho menos ambiguo, que la hipofibrinólisis inducidapor el aumento del inhibidor juega un papel impor-tante en la formación de coágulos en la microvas-culatura en la CID63. La mortalidad, sin embargo,no difirió de la del grupo control, lo que nos obligade nuevo a insistir en la consideración de que el de-sequilibrio hemostático inducido por el LPS es sóloparte de un complejo proceso, que comprende alte-raciones a través de otros mecanismos que podríancontribuir decisivamente a la muerte del huésped.

En resumen, nuestros resultados, de acuerdo conlos obtenidos por otros investigadores en diferentesmodelos animales de endotoxemia20,64, sugieren conclaridad que el PAI-1 juega un papel importantecontribuyendo a la persistencia de los depósitos defibrina en la microcirculación. Sin embargo, la com-plejidad de los procesos fisiopatológicos desencade-nados por el LPS hace insuficiente, aun siendo acon-sejable, la neutralización del inhibidor. En cualquiercaso, parece conveniente la prevención de la hipofi-brinólisis que cursa típicamente con este síndrome.A este respecto, queda por esclarecer la relevanciaque pueda tener el TAFI como agente antifibrinolíti-co durante la endotoxemia.

Futuros esquemas terapéuticosDado que los efectos del LPS abarcan muy dife-

rentes campos de acción, se ha realizado una infini-dad de trabajos, no sólo en el campo experimentalen modelos animales sino también en clínica, tra-tando de contrarrestar dichos efectos a muy diver-sos niveles. Vamos a centrarnos en los esfuerzos quese han realizado en los dos campos de los que he-mos hablado, las citocinas involucradas en la CID, yla fibrinólisis. En primer lugar, hay que recalcar que,a día de hoy, la piedra angular del tratamiento con-tinúa siendo la lucha frente a la enfermedad de base,en nuestro caso la infección bacteriana gramnegati-va, pero este aserto se puede generalizar para la CIDde cualquier otro origen1. La enorme complejidad de



la red de las citocinas, aún no totalmente compren-dida, es la responsable de esta situación, más aún sise tiene en cuenta que los pacientes no suelen llegaren el mismo estadio patológico, lo cual hace muycomplicado el diseño de estudios randomizados. Eléxito de un tratamiento puede, por tanto, dependermucho de las características del paciente al que sele ha aplicado, y una misma terapia puede funcionaren uno y fracasar en otro65,66. En cualquier caso, yaunque se siguen realizando estudios, algunos auto-res opinan que la monoterapia anti-citocina, es de-cir la inhibición selectiva de una sola, está destina-da al fracaso67. Efectivamente, y a pesar de que sehan obtenido resultados esperanzadores en mode-los animales, las estrategias terapéuticas dirigidas aimpedir el comienzo de la cascada inflamatoria, esdecir, a inhibir al propio LPS, o al TNF-� o a laIL-1�, no han tenido éxito clínico68-71, o al menoséste ha sido desigual. Para el momento en el que selogra la inhibición de dichos mediadores, éstos, pro-bablemente, ya han desencadenado una serie demecanismos “desatendidos” por las medidas tera-péuticas. De todos modos, existen datos que apun-tan a que los tratamientos anti-citocina, al menoslos dirigidos a neutralizar al TNF-� y a la IL-1�, po-drían ser algo más eficaces en los cuadros de sepsisgrave o en el shock séptico65,72,73.

Existe mucha menos experiencia sobre las posibili-dades terapéuticas de conseguir la inhibición de laIL-6, la otra citocina a la que hemos involucradocomo posible mediadora de la CID. Sin embargo,podría constituir una diana atractiva a juzgar por losresultados obtenidos en un modelo experimental enchimpancés, aunque sólo desde el “punto de vistahemostático”, ya que su inhibición atenúa la activa-ción de la coagulación, pero no la aparición de otrascitocinas proinflamatorias31.

Por otro lado, existen prometedores resultados enmodelos experimentales aplicando terapias queafectan, pero indirectamente, a las citocinas en lasque nos hemos centrado. Como muestra, la inhibi-ción del MIF, factor inhibidor de la migración74, delHMG-1, un mediador de las acciones del TNF0-� yde la IL-1�75, o del NF-�B, una proteína que se uneal DNA y que es necesaria para la transcripción agran escala de muchas citocinas proinflamatorias76,podrían ser posibilidades interesantes de futuro.Además, se están llevando a cabo ya estudios clíni-cos administrando AT III y proteína C, cuyo espectrode actuación incluye posiblemente algún efecto so-bre la modulación de las citocinas1. Asimismo, exis-te un campo mucho menos explorado, que sería eltratamiento con citocinas antiinflamatorias, entrelas que cabría destacar no sólo la IL-10, sino tam-bién la IL-4, la IL-12 y la IL-1310.

En cuanto al tratamiento encaminado a corregir lahipofibrinólisis, se debe ser muy cauto a la hora detomar la decisión de aplicarlo, ya que podría sercontraproducente una vez rebasado el punto de in-

flexión por el que se pasa de la microtrombosis alsangrado. Tampoco existen en este caso estudios clí-nicos lo suficientemente amplios como para extraerde ellos conclusiones firmes, por lo que, basándo-nos en nuestra propia experiencia con nuestro mo-delo de CID, podríamos aventurar que la inhibiciónselectiva del PAI-163, o el incremento del potencial fi-brinolítico aportado por activadores como elt-PA59,60, podrían tener utilidad en momentos muyconcretos, y posiblemente complementados conagentes anticoagulantes. Otra opción podría sercontrarrestar la actividad antifibrinolítica del TAFI,para lo cual previamente se deberá esclarecer si éstejuega un papel fisiopatológico importante en la CID.

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CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOSCLUB ESPAÑOL DE CITOLOGÍA HEMATOLÓGICACOORDINADORAS: T. VALLESPÍ. Barcelona

L. FLORENSA. Barcelona

Caso 1

VARÓN DE 41 AÑOSCON INFECCIÓN POR EL VIHASINTOMÁTICO AFECTADODE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDAG. RAMÍREZ, A. CAMPOS, S. DEL CASTILLO,G.G.ª BREDEMBERG, M.J. MORENO, M. NARBONA,I. PEREZ, M.P. QUEIPO, S. DE LA TORRE.Servicio de Hematología. Hospital Clínico“Virgen de la Victoria”. Málaga.

Historia clínica: Varón de 41 años de edad, coninfección por el VIH conocida desde 1990, sin pre-cisar tratamiento antiretroviral por mantener cifrasnormales de linfocitos CD4. Ex adicto a drogas porvía parenteral (ADVP) y en programa de metadona.Infección por VHC desde 1993 con diagnóstico his-tológico de hepatitis crónica viral agresiva. Ulcus decuerpo gástrico con vaso visible esclerosado, sin de-tección de H. pylori en 1993. Consulta por un cuadrode 10 días de evolución consistente en fiebre termo-metrada de 38,5 °C y escalofríos al que se le añadedolor en región escapular izquierda y en plano ante-rior del hemitórax izquierdo.

Exploración física: Paciente consciente y orientado,eupneico y bien perfundido. Lesiones equimóticas en

labios. Microadenopatias laterocervicales izquierdas.Tórax doloroso a la presión en hemitórax izquierdo.Auscultación pulmonar normal; corazón rítmico a78 latidos/min. Abdomen y extremidades normales.

Pruebas complementarias: Hb 68 g/L, leucocitos1,3 × 109/L (células blásticas 70 %). Plaquetas41 × 109/L. Estudio de coagulación normal. Bioquí-mica general normal. Amplio panel de serología conresultados negativos (incluido CMV), salvo VEB IgG.CD4: 661 × 106/l, CD8 385 × 106/l; cociente 1,72.

TC toracoabdominal: lesión sólida en el mediasti-no anterior de 3,5 × 2,5 × 2 cm de localización pre-aórtica y otra de 2 × 2 cm carotraqueal compatiblescon conglomerado adenopático. Resto del estudiosin interés significativo.

Carga viral HIV 1.800 copias/ml. (Incrementocon respecto a cargas previas). Carga viral VHC1.254.000 copias/ml. Realizadas por PCR cuanti-ficada.

Estudio de medula ósea: Producto suficiente con difi-cultad de obtención. Infiltración de 76 % de blastosde mediano tamaño (7-15 �m) con escasa relaciónnúcleo/citoplasma, algunos de núcleo hendido, cro-matina de mediana densidad con 1 o 2 nucléolos.Basofilia citoplasmática y excepcionalmente se ob-serva algún blasto vacuolado. Citoquímicamenteson peroxidasa negativos, ANAE + en 78 % y fosfata-sa ácida + en 52 % de los blastos. Positividad de tipocentrosómico.

Figura 1. Imagen de TAC que muestra las adenopatíasmediastínicas.

Figura 2. Frotis de medula ósea donde se observa la morfologíade las células blásticas.

05 CASOS CLÍNICOS 22-05-2001 9:21 Pagina 285

Informe citogenético con cariotipo normal. Marcado-res inmunologicos: 80 % de células blásticas con el si-guiente fenotipo.

Marcadores positivos: CD3c, CD7 fuerte, CD38fuerte, CD1a, TdT, CD45, CD117.

Marcadores negativos: antiMPO, CD79alfa, CD22,CD20, CD19, CD10, CD2, CD5, CD3m, CD8, CD4,CD56, CD16, CD33, CD13, CD15, CD14, CD34,HLA-DR.

Diagnóstico: Leucemia linfoblástica aguda de lí-nea T. Variedad inmunológica cortical grupo T-IIIde la clasificación EGIL. Infección HIV no progresivaa largo tiempo.

Evolución: El paciente ha comenzado tratamientocon el protocolo LAL-AR 93, habiendo completadoactualmente el ciclo de inducción; medula ósea en eldía + 14 con 41 % de células blásticas. La quimiote-rapia ha sido bien tolerada, sin ningún episodio in-feccioso, pero con una coagulopatía por L-ASA queobligó a infusión de plasma y retraso de una aplica-ción intratecal. Medula ósea del día + 35 con 8 %de células blásticas y signos de diseritropoyesis.

Discusión: La asociación de infección por el VIHcon linfomas no hodgkinianos de estirpe B consti-tuye un diagnostico de sida tal como se definió porlos CDC1. La presencia de leucemia aguda linfo-blástica en adultos infectados por el VIH es muyrara pero hay descritos varios casos que habitual-mente corresponden a LLA tipo L3 del FAB (tipoBurkitt), observándose en ellos la morfología, cito-genética e inmunofenotipo habitualmente encon-trado en los tumores de células Burkitt2. Se recono-ce como una complicación de la infección por VIH,que a menudo ocurre en pacientes con buen esta-do general y con recuentos de células CD4 relativa-mente normales.

La LAL T ha sido descrita en un caso, en una revi-sión realizada durante un periodo de 5 años donde5 de 25 pacientes HIV-positivos referidos por hemo-patías malignas a un centro3 tienen LLA; 3 de ellasson LLA-Burkitt, un paciente tiene una early pre-BPhiladelphia positiva, y otro paciente una LLA de fe-notipo T similar al observado en el paciente que des-cribimos (CD7+, CD4–, CD8–).

La presencia de una proliferación de células CD4+como respuesta a los antígenos del VIH ha sido de-mostrada en pacientes con infección no progresivadurante largo tiempo, pero no en pacientes con en-fermedad progresiva4. La patogenia por la cual sedesarrollan enfermedades linfoides de células T noestá aclarada dado el reducido numero de casosdescritos; en algunos pacientes con LNH-T se hadescrito la incorporación del genoma viral en las cé-lulas linfoides malignas. La aplicación actual de laterapia antirretroviral activa con la supresión de laviremia y recuperación de linfocitos CD4 en la ma-yoría de los pacientes, con disminución de las com-plicaciones de infecciones oportunistas y tumora-les, podrá en un futuro definir si la incidencia de pa-

tología linfoide T responde a la demograficamenteesperada en la población no inmunodeprimida5.

Recordar que:1. La incidencia de leucemia aguda en pacientes

con infección por el VIH es muy baja, correspon-diendo fundamentalmente a LAL Burkitt-like.

2. Los pacientes VIH-positivos con infección noprogresiva a largo tiempo tienen recuentos de CD4en cifras normales o superiores, pudiendo esperarseen ellos la patología tumoral similar a la de la po-blación normal.

3. La ausencia de remisión completa tras el ciclode inducción hace pensar en peor pronostico talcomo ha sido descrito en pacientes afectos de he-mopatía e infección por el VIH (a pesar de no de-tectarse inmunodepresión).

Bibliografía1. Centers for Disease Control. Revision of the case definition of acquired

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2. Gold JE, Castella A, Zalusky R. B cell acute lymphocyte leukemia inHIV-antibody-positive patients. Am J Hematol 1989; 30: 240-247.

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5. Ribera JM, Navarro JT, Vaquero M, Romeu J, Sirera G, Batlle M et al.Linfomas en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficien-cia humana. Haematologica 1998; 83: 522-533.

Caso 2

PACIENTE CON PRESENTACIÓNSIMULTÁNEA DE LINFOMALINFOBLÁSTICO T, SÍNDROMEMIELOPROLIFERATIVO CRÓNICOY t(4;22)L. SENENT, J. CERVERA, M.ªL. PÉREZ SIRVENT,F. GOMIS, A. SEMPERE, I. GARCÍA, R. ANDREU,A. CID, F. MOSCARDÓ, MA. SANZ Y M.ªL. MARTYServicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Club Citológico de la Comunidad Valenciana.

Historia clínica: Niño de tres años y medio que enabril de 1999 presentó un síndrome febril y adeno-patías laterocervicales derechas no dolorosas. Entrelos antecedentes sólo destacaba amigdalitis y otitisde repetición desde los 5 meses.

Exploración física: Adenopatías laterocervicales queformaban un mazacote, pequeñas adenopatías supra-claviculares e inguinales. Amigdalas hipertróficas. He-patomegalia de 4 cm y esplenomegalia de 5 cm.



Pruebas complementarias: Hemograma al ingreso:Leucocitos 101 × 109/L (N/37 %, L/3 %, E/23 %,B/1%, promielocitos/6%, mielocitos/20%, metamie-locitos/10 %, células blásticas aisladas). Hb 93 g/L,plaquetas 149 × 109/L. El índice de fosfatasa alcalinagranulocitaria fue de 20 (N: 20-80). La bioquímica fuenormal salvo aumento de LDH (973 U/L). En el aspi-rado de médula ósea se observó celularidad aumentadacon hiperplasia mieloide, eosinofilia sin aumento deblastos (serie mieloide 69 %, serie roja 7 %, linfocitos12 %, eosinófilos 12 %). Se efectuó una biopsia de laadenopatía que mostró una proliferación difusa de cé-lulas pequeñas redondas de aspecto blástico con ci-toplasma basófilo, núcleo redondeado y nucléolopoco evidente. De forma aislada se veían eosinófilos ycélulas mieloides maduras. El estudio del inmunofenotí-pico de las células del ganglio era CD2 = 99 %++,CD5 = 99%+; CD1a = 99%++, CD7 = 99%++, CD4 =73 %+; CD8 = 24 %+; CD4/CD8 = 18 %+, CD38 =99 %++, CD45 = 99 %++, CD79a = 27 %+/–, TdT =38 %+, el estudio de antígenos intracitoplasmáticosfue negativo para mieloperoxidasa y CD22 y positivopara CD3 (98% ±). El análisis por RT-PCR del RNA fuenegativo para BCR/ABL. No se evidenció reordena-miento del RCT �/� ni IgH. El estudio citogenético mostró46 XY, t(4;22) (q12 q11) en 20 metafases tanto en elestudio del ganglio como en médula ósea. El estudiocitogenético de sangre periférica era 46 XY.

Diagnóstico: Linfoma linfoblástico T tímico corti-cal (LBL-T) y síndrome mieloproliferativo crónicocon t(4;22).

Evolución: El paciente recibió quimioterapia paraLLA-T y posterior autotrasplante de células progeni-toras de sangre periférica. Tras el primer ciclo de in-ducción desaparecieron las adenopatías, sin embargola t(4;22) permaneció positiva a lo largo de todo eltratamiento en los aspirados de médula ósea, aunqueen menor porcentaje. Cuatro meses post-trasplantepersiste la hiperplasia mieloide con eosinofilia en mé-dula ósea y un 45 % de metafases con t(4;22) aun-que en sangre periférica sólo presenta eosinofilia.

Discusión: En el diagnóstico diferencial de estepaciente hay que considerar por una parte que laproliferación mieloide con eosinofilia sea secundarioal LBL-T. Este diagnóstico se descarta al comprobartras la desaparición del LBL-T con la quimioterapiaque persistía el marcador clonal en médula ósea jun-to con la presencia de la hiperplasia mieloide y la eo-sinofilia medular. Otro diagnóstico a considerar esque el LBL-T sea el brote blástico de una leucemiamieloide crónica, este paciente es bcr/abl negativopor lo que se excluye el diagnóstico de leucemia mie-loide crónica sin poder descartar que se trate delbrote blástico de un síndrome mieloproliferativo atí-pico. Por otra parte está descrita una entidad clínicopatológica caracterizada por la coexistencia de unsíndrome mieloproliferativo con eosinofilia, linfomalinfoblástico y alteraciones cromosómicas en 8p11.La más ampliamente estudiada (seis casos), se ca-

racteriza por la presencia de t(8;13) en pacientescon linfoma linfoblástico y síndrome mieloprolife-rativo crónico atípico en 5 casos y leucemia mielo-blástica aguda en otro paciente. Estos pacientes sepresentan con adenopatías periféricas sin masa me-diastínica, leucocitosis con eosinofilia en sangre pe-riférica y en médula ósea hay hiperplasia mieloidesin aumento de células blásticas. Los pacientes coneste síndrome generalmente evolucionan a una neo-plasia mieloide aguda al año del diagnóstico. Se hademostrado que la t(8;13) está asociada con untranscrito aberrante que incluye el receptor 1 del fac-tor de crecimiento de fibroblastos.

Este paciente presentó un cuadro clínico similaral síndrome asociado a la t (8;13) pero con unatraslocación t(4;22) (q12q11) no descrita previa-mente. La presencia de la t(4;22) tanto en las célulasdel ganglio como en la médula ósea indica que lasdos poblaciones celulares provienen de una mismaclona patológica. Probablemente la lesión neoplási-ca resida en una célula progenitora capaz de dife-renciarse hacia ambas líneas celulares.

Recordar que:1. Está descrita una entidad clínico-biológica que

se caracteriza por la coexistencia de síndrome mielo-


Figura 2. Aspirado de médula ósea. Hiperplasia mieloide.

Figura 1. Impronta de adenopatía laterocervical. Infiltraciónde linfoblastos y aisladas células mieloides.


proliferativo con eosinofilia, linfoma linfoblástico yalteraciones citogenéticas.

2. La anomalía citogenética más frecuentementeencontrada en dicha enfermedad, es la t(8;13).

Bibliografía1. Somers GR, Slater P, Rockman S, Ekert H, Southey M, Chow CW et al.

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2. Xiao S, Nalabolu SR, Aster J, Ma J Abruzzo L, Jaffe E et al. FGFR1 is fusedwith a novel zinc-finger gene, ZNF198, in the t(8;13) leukemia/lympho-ma syndrome. Nature Genetics 1998; 18: 84-87.

3. Sano K, Goji J, Kosaka Y, Nakamura H, Nakamura F, Tatsumi E. Trans-location (10;12) (q24 q15) in a T-cell lymphoblastic lymphoma withmyeloid hyperplasia. Cancer Genet Cytogenet 1998; 105: 168-171.

Caso 3

TRANSFORMACIÓNMORFOLÓGICA Y CAMBIODE FENOTIPO CON PÉRDIDADE EXPRESIÓN DE CAMPATHEN UN CASO DE LEUCEMIAPROLINFOCÍTICA TE. TUSET, E. MATUTES, V. BRITO-BABAPULLE,R. MORILLA Y D. CATOVSKYAcademic Department of Haematology and Cytogenetics.The Royal Marsden Hospital. London, UK.

Historia clínica: Varón de 61 años fumador de10 cigarrillos/día, sin antecedentes patológicos deinterés. En junio de 1994 en un hemograma de ruti-na se objetivo: leucocitosis 21 × 109/L (67 % linfoci-tos), plaquetas 186 × 109/L y Hb 156 g/L. El pa-ciente estaba asintomático, la exploración física y la

bioquímica sérica fueron normales y el HTLV-1 fuenegativo. Se realizó una tomografía computarizada(TC) de tórax y abdomen que fue normal, ademásde una biopsia de medula ósea que evidenció infil-tración por linfocitos con las mismas característicasmorfológicas que en sangre periférica. El pacientese diagnosticó de leucemia prolinfocítica T (LPT) ypermaneció estable sin precisar tratamiento duranteun año, momento en que progresó con linfocitosis(54,4 × 109/L), trombocitopenia (95 × 109/L) y es-plenomegalia. Recibió tratamiento con deoxicofor-micina sin objetivarse respuesta, por lo que se remi-tió a nuestro centro donde se le practicó esplenecto-mía y posterior tratamiento con CAMPATH-1H conel que consiguió una respuesta completa (RC) a las3 semanas. En noviembre de 1996 se constató recaí-da en sangre periférica que se trató de nuevo conCAMPATH-1H durante 4 semanas pero solo obtuvouna respuesta parcial al persistir una moderada lin-focitosis. El enfermo permaneció estable y sin trata-miento hasta diciembre de 1999 en que manifestóempeoramiento del estado general con distensiónabdominal, ascitis y linfocitosis de 40 × 109/L. Anteesta situación se le administró quimioterapia segúnel esquema PMitCEBOM pero el paciente falleció alos pocos días por shock cardiocirculatorio.

Morfología de sangre periférica: El estudio mor-fológico de la sangre periférica en el diagnósticomostraba unos linfocitos maduros de pequeño ta-maño con escaso citoplasma, algunos con contornonuclear irregular y el nucléolo era pequeño o no visi-ble. En el estudio ultraestructural de dichos linfoci-tos se apreció heterocromatina distribuida en la pe-riferia y nucléolo prominente. En diciembre de 1999,se objetivó un cambio morfológico con linfocitosde mediano tamaño y aspecto blástico, con croma-tina inmadura, algunos con uno o dos nucléolos ycitoplasma basófilo. Una pequeña proporción decélulas mostraba características morfológicas simi-lares a los linfocitos de la fase diagnóstica.


Figura 1. Extensión de sangre periférica (tinciónMay-Grunwald-Giensa) en el momento del diagnósticocon linfocitos maduros de pequeño tamaño,escaso citoplasma, contorno nuclear irregular y algunoscon nucleolo visible.

Figura 2. Extensión de sangre periférica (tinciónMay-Grunwald-Giensa) en el momento de la transformacióncon linfocitos de mediano tamaño y aspecto blástico, cromatinainmadura, con uno o dos nucleolos y citoplasma basófilo,junto a un linfocito de características similares al diagnóstico.


Inmunofenotipo de sangre periférica y médulaósea: El análisis por citometría de flujo en sangre pe-riférica y medula osea al diagnóstico demostró la na-turaleza T de los linfocitos: CD2 72 %,CD3 89 %,CD5 22 %, CD7 56 %, TCR�/� 92 %, CD8 79 %,CD4 15 %, y CD52w (Campath) 75 %. No se observóreactividad con los marcadores CD11b, CD16,CD56 y CD57 ni con marcadores de línea B. En di-ciembre de 1999 el estudio inmunofenotípico fue:Tdt negativo, CD3 96 %, CD7 90 %, TCR�/� 45 %,CD8 18 %, CD4 53 % y CD52w 4 %. Los marcadoresde línea B, así como el CD11b, CD16, CD56 y CD57seguían siendo negativos.

Estudio citogenético: El resultado del estudio ci-togenético en el diagnóstico en células de sangreperiférica tras estimulación con TPA demostró unapoblación clonal con las siguientes alteraciones en16 metafases analizadas: 44-47, XY, –6, +8, inv(14)(q11;q32). En diciembre de 1999 en 15 metafasesse observo:46XY, –6, inv(14) (q11;q32).

Histología de médula ósea y esplénica: La biopsiade médula ósea en el diagnóstico era hipercelular conuna arquitectura conservada y una infiltración difusade linfocitos con las mismas características morfoló-gicas e inmunofenotípicas que en sangre periférica.El estudio histológico del bazo mostró un borramien-to de la arquitectura por un infiltrado denso y homo-géneo de células con núcleo hendido y nucléolo pro-minente que fenotípicamente eran positivas paraCD3 y CD45RO y negativas para CD20 y CD79a.

Discusión: Lo que hace este caso de especial inte-rés, es la coincidencia en la fase de progresión de laenfermedad de un cambio morfológico, de fenotipoCD4/CD8 junto a la pérdida de expresividad delCD52w (Campath). El cambio morfológico obser-vado y teniendo en cuenta el resultado del estudiocitogenetico en el diagnostico y en la fase final de-muestra que se trata de una transformación blásticade la misma clona acompañada de un cambio en elfenotipo. Pero cabría preguntarse si en el cambio defenotipo no podría haber influido la intensa inmu-nodepresión que se deriva del tratamiento conCAMPATH-1H. En los casos revisados de LPT trata-dos con CAMPATH-1H no se ha descrito ningunoque indique un cambio de fenotipo. Por el contrario,la pérdida de expresividad del CD52w es un hechodescrito aunque no se ha relacionado con determi-nados aspectos clínicos, morfológicos, fenotipicos ocitogéneticos de la enfermedad.

Recordar que:1. La importancia de la clínica, la morfología, el

inmunofenotipo y la citogenética en el diagnósticode esta entidad; y no designarla como LLC-T. De he-cho en la clasificación de la OMS se considera la LPTcon sus variantes y no incluye el termino de LLC-T.

2. A pesar de la evolución agresiva de la LPT en laactualidad se disponen de tratamientos como la de-oxicoformicina y el anticuerpo CAMPATH-1H con

los que se han conseguido respuestas entre un50-70 % de los casos y se ha aumentado la medianade supervivencia a 18 m, por lo que constituyen lamejor opción terapéutica. Sin embargo, en pacien-tes jóvenes deberá contemplarse una consolidacióncon auto o alotransplante ya que ni la deoxicoformi-cina ni el CAMPATH-1H erradican la enfermedad.

Bibliografía1. E. Matutes, V. Brito-Babapulle, J. Swansburry, J. Ellis, R. Morilla, C. De-

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3. E. Matutes. T-cell Prolymphocytic Leukemia. Cancer Control 1998; 5:19-24.

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Caso 4

ANEMIA HEMOLÍTICAAUTOINMUNE DE TIPO MIXTOY FENÓMENO LE IN VIVOEN SANGRE PERIFÉRICAC. LARROCHA, C. JIMÉNEZ, A. VILORIA,M. MORADO* Y J.L. FERNÁNDEZ-CHACÓNServicios de Hematología Analítica y Hematología -Hemoterapia*. H.U. La Paz. Madrid. Club Citológicode Madrid - Centro

Historia clínica: Paciente de 30 años, originaria deColombia, que ingresa en este hospital por clínicade angor pectoris, astenia e intensa anemia.

Entre los antecedentes personales destaca una co-lecistectomía hace 6 años y esplenectomía hace7 años en su país de origen.

Exploración física: Palidez mucocutánea, icteri-cia conjuntival. Afebril. Adenopatía supraclavicularizquierda de 0,5 cm, no dolorosa. No adenopatíasa otro nivel. Auscultación cardiaca: rítmica, a95 lat./min con soplo pansistólico panfocal. Auscul-tación pulmonar sin alteraciones. Abdomen no do-loroso, sin masas ni organomegalias.

Pruebas complementarias: Hemograma al ingreso:hemoglobina 51 g/L, VCM 105fL, plaquetas 144 ×109/L, leucocitos 9,83 × 109/L y VSG 126 mm/hora.Coagulación: A. protrombínica 64 %, T de cefalina26 seg (ratio 0,84), Fibrinógeno 4,13 g/L. Bioquímica:LDH 10259 UI/L (n: 80-480), Bilirrubina total8,3 mg/dL (directa 2,86 mg/dL), GOT 494 UI/L, GPT114 UI/L, resto normal. Proteinograma: sin altera-ciones. Cuantificación de inmunoglobulinas: dentro



de los límites normales. Complemento: C3 30,5 mg/dL(n: 77-201) y C4 < de 10 mg/dL (n: 14-47). Factorreumatoide: negativo. Informe inmunohematológico: Testde Coombs directo positivo intenso (score 10) paraanti-IgG total, anti-IgG1 y anti-C3d, y negativo paraanti-IgG2, anti-IgG3, anti-IgG4 y anti-IgA. En el eluídose recupera un anticuerpo que aglutina con igual in-tensidad a todas las células enfrentadas. En el suerose detecta un autoanticuerpo de naturaleza mixta IgGe IgM (este último con un título 1/64 a 4 °C y 1/2 aTa. ambiente), además de un aloanticuerpo de espe-cificidad Anti-Jka. Haptoglobina < de 38mg/dL. Ra-diografía de tórax: Infiltrados pulmonares intersticialesbilaterales. En el hemograma realizado al día siguien-te se observan valores hematimétricos similares, con54 % segmentados, 10 % linfocitos, 18 % monocitos,11 % cayados, 5 % metamielocitos, 2 % mielocitos y430 eritroblastos por 100 leucocitos, en distintos es-tadios madurativos, con dismorfia plaquetaria, he-matíes aglutinados masivamente, punteado basófilo,anisopoiquilocitosis y policromatófilos. Se observantambién, fenómenos de eritrofagocitosis por célulasmonocitoides, abundantes globos hialinos extracelu-

lares y otros fagocitados por neutrófilos con despla-zamiento nuclear (fenómeno LE).

Evolución: Con la sospecha inicial de anemia he-molítica por autoanticuerpos de naturaleza fría, seinician medidas encaminadas a mantener a la pa-ciente a 37 °C. Dada la clínica de angor, se decidiótransfundir lentamente con premedicación (inmuno-globulinas y esteroides). Los hemocultivos resultaronpositivos para Streptococcus viridans y la serología IgMpositiva para Mycoplasma pneumoniae, por lo que seañadió cobertura antibiótica de amplio espectro. Elinforme inmunohematológico reveló la presencia deautoanticuerpos de naturaleza fría y caliente, lo que,junto a la mala respuesta a las medidas térmicas, nosindujo a iniciar tratamiento con prednisona a dosisde 2 mg/kg/día. Los hallazgos en sangre periféricade un fenómeno LE in vivo, es decir, sin la preparacióntécnica que se requiere para ponerlo de manifiesto,nos hizo sospechar la presencia de una enfermedadautoimnune como causa de la anemia hemolítica, loque fué confirmado con posterioridad ante el hallaz-go de anticuerpos antinucleares positivos a títuloalto (1/2.560 con patrón homogéneo). La pacientepresentó un episodio de descenso del nivel de con-ciencia (Hb 30g/L) por lo que ingresó en la UVI don-de se le administró dexametasona intravenosa a do-sis altas, consiguiéndose un discreto y lento ascensoen las cifras de Hb. Se inició además tratamiento conazatioprina, con excelente respuesta. La paciente fuédada de alta a los 20 días de su ingreso con una ci-fra de Hb estable (118 g/L) y tratamiento esteroideo,pasando a control ambulatorio.

Diagnóstico: Anemia hemolítica autoimune(AHAI) por autoanticuerpos IgM e IgG1 que activacomplemento. Lupus eritematoso sistémico. Fenó-meno LE in vivo en S.P.

Discusión: Ante una AHAI es importante descartarla presencia de una enfermedad subyacente que sea eldesencadenante de la hemólisis por las implicacionesterapéuticas que ello conlleva. Mas de la mitad delos casos de AHAI obedecen a una causa secundariacomo infecciones, síndromes linfoproliferativos, me-dicamentos o enfermedades autoinmunes, siendo lacausa más frecuente dentro de este grupo, el lupuseritematoso sistémico (LES) que explica aproximada-mente un 8% de este tipo de anemias. Un 10% de lospacientes con esta enfermedad presentan AHAI, sien-do el signo que pone de manifiesto la enfermedad enaproximadamente las dos terceras partes de los mis-mos. Puede preceder incluso en años a otros sín-tomas de la misma. En la mayoría de los casos lahemólisis está mediada por anticuerpos calientes,siendo menos frecuentes los casos mediados por an-ticuerpos fríos o mixtos, como en nuestro caso. En es-tos pacientes la AHAI se asocia frecuentemente al sín-drome anticardiolipina, con trombosis, abortos derepetición, trombocitopenia y afección renal.

El fenómeno LE descrito por Hargraves y cols en1948, es un parámetro obsoleto como diagnóstico


Figura 1. Frotis de sangre periférica en el que se observaun globo hialino extracelular y otro fagocitado por un neutrófilo(MGG × 1.000).

Figura 2. Fenómeno LE en sangre periférica con un globohialino en el interior de un neutrófilo (MGG × 1.000).


del LES y ha sido sustituido por los test inmunológi-cos. Sin embargo en el caso de nuestra paciente, fuéel signo que nos indujo a pensar en el posible diag-nóstico. La observación del fenómeno LE in vivo, esextraordinariamente rara, aunque puede encontrar-se a veces en cavidades cerradas y en algunos fluidosbiológicos como líquido sinovial, pleural o pericár-dico, siempre que existan fagocitos viables, leucoci-tos dañados y el denominado factor LE, o anticuer-po anti histona H1 que sería el componente antigé-nico nuclear, denominándose generalmente en estoscasos “células LE compatibles”.

Recordar que:1. Es frecuente la asociación de AHAI y LES, a me-

nudo como primera manifestación de la enferme-dad e incluso precediendo en varios años a otros sín-tomas de la misma.

2. El hallazgo del fenómeno LE in vivo, de extraor-dinaria rareza, puede alertarnos sobre la existenciade un LES.

Bibliografía1. Hargraves MMH, Morton R. Presentation of two bone marrow elements:

the “tart” cell and the “LE cell”. Proc Staff Mayo Clin 1948; 23: 25-28.2. Styliani IG, Kokori, MD, John PA Ioannidis, MD et al. Autoimmune

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5. Serrano J. Anemia Hemolítica Autoinmune. Sangre 1992; 37: 265.

Caso 5

NIÑO DE 3 MESES DE EDADY SÍNDROME DE DOWN CONLEUCOCITOSIS Y BLASTOSISTRANSITORIAC. CORTÉS1, M.A. PIÑÁN1, M.J. OJINAGA1,I. PUJANA1, B. FERNÁNDEZ2,A. FERNÁNDEZ-TEIJEIRO2, A. NAVAJAS2

Y M.A. LÓPEZ3

1Servicio de Hematología. 2Departamento de Pediatría.3Sección de Genética. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Historia clínica: Paciente varón de 3 meses deedad, afecto de síndrome de Down que acude alHospital por polipnea de unas horas de evolución;desde su nacimiento presentaba estridor nasal conrinorrea abundante y palidez cutánea que era másacentuada el día del ingreso.

Exploración física: Intensa palidez muco-cutánea;tiraje subcostal; hepatomegalia de 5 cm y espleno-megalia de 7 cm.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos47 × 109/L (69 % células blásticas, 13 % linfocitos,13 % neutrófilos, 1 % monocitos, 2 % cayados y 2 %metamielocitos), Hgb 75 g/L, plaquetas 13 × 109/L.Bioquímica: LDH 1.038 UI/L (n: 10-1.000); serologíasde Hepatitis B y C, VIH, CMV, Toxoplasma y Herpessimple: negativas.

Ante la sospecha de leucosis aguda, se realiza as-pirado medular, observándose celularidad abundante,con desplazamiento de la relación mielo-eritroidehacia la serie granulocítica y presencia de megaca-riocitos escasos y muy displásicos (mono, bi ó multi-lobulados) sin capacidad tromboformadora y posi-tivos para CD61. Se constata una blastosis de un25 %, de morfología y tamaño heterogéneo, con re-lación núcleo-citoplasmática alta, núcleo de cro-matina condensada y citoplasma escaso y agranu-lar; los blastos son negativos para la mieloperoxida-sa. Fenotipo: un 2 % son positivos frente al anti-MPO,y un 4 % frente al anti-CD61 (inmunocitoquímicaFAAFA); las células blásticas fueron positivas paraCD34, CD33, CD117 y CD7, DR negativos; un 5 %eran positivos para CD61 (por citometría de flujo).

El cariotipo realizado en médula ósea y en sangreperiférica fue: 47 XY, t(16;16) (q22 q22), +21, en to-das las metafases estudiadas.

Durante su ingreso precisó transfusión de hema-tíes y plaquetas y dado su buen estado general se de-cide una actitud expectante y control analítico.

Evolución: Durante el seguimiento, el niño ha per-manecido clínicamente estable con mínimas inci-dencias infecciosas y hemorrágicas, precisandotransfusión de sangre y plaquetas en cuatro ocasio-nes y durante los 7 primeros meses que siguieron aldiagnóstico.

De forma espontánea las cifras de leucocitos y dehemoglobina se normalizaron en dos y tres mesesrespectivamente, las plaquetas fueron superiores a50 × 109/L a los ocho y normales a partir del 10.ºmes; la blastosis periférica desapereció el 8.º mes.

Los aspirados medulares realizados entre 1 y6 meses después del diagnóstico han sido superpo-


Figura 1. Aspecto morfológico de las células blásticas en sangreperiférica (MGG × 1.000)


nibles al inicial, salvo una mayor dificultad en los as-pirados y la presencia de signos dishemopoyéticosdiscretamente más marcados. El fenotipo y carioti-po detectaron las mismas anomalías en todas lasmetafases estudiadas.

Se realizó una biopsia ósea que mostró importan-te fibrosis reticulínica e infiltrados paratrabecularesde megacariocitos displásicos.

Una vez normalizados los parámetros hematológi-cos, se ha realizado un seguimiento citogenético ensangre periférica, observándose que la t(16;16) estápresente en una única metafase. El estudio fenotípi-co fué normal.

Quince meses después del diagnóstico, el pacientetiene un buen estado general y su hemograma esnormal. Persisten sin embargo, las megalias (hepa-to y esplenomegalia de 2 cm).

Diagnóstico: Síndrome mieloproliferativo transi-torio.

Discusión: La asociación entre aberraciones cro-mosómicas constitucionales y riesgo aumentado decáncer, es un hecho conocido e incluye la asociaciónentre síndrome de Down y leucemia, pudiendo serésta linfoblástica o mieloblástica. Se sabe que la in-cidencia de leucemia en el síndrome de Down es14 veces superior a la de un niño normal, con unaincidencia muy alta de LANL, sobre todo en niñosmenores de 4 años y siendo éstas en la mayoría decasos, de estirpe megacarioblástica.

En el período neonatal, las llamadas leucemiastransitorias, reacciones leucemoides ó más reciente-mente transtornos mieloproliferativos transitorios,son eventos muy conocidos en los niños con síndro-me de Down y cursan como cuadros clínicos, mor-fológicos y citoquímicos indistinguibles de verdade-ras leucemias agudas. En la práctica totalidad de loscasos, la blastosis desaparece en dos meses, pero seestima que un 20 % de estos pacientes pueden ter-minar desarrollando una verdadera leucemia (gene-ralmente LAM, subtipo M7).

Es imposible saber a priori cual va a ser la evoluciónen cada caso y se especula con que aquellos que tie-

nen alteraciones citogenéticas, además de la triso-mía 21, tienen más posibilidades de desarrollar leu-cemias agudas que los que no las presentan. En esesentido parece interesante hacer un seguimiento,no solo clínico y analítico rutinario, sino citogené-tico y no tomar decisiones terapéuticas antes de6 meses desde el diagnóstico, siempre que la situa-ción clínica lo permita.

En nuestro caso, el seguimiento es largo y el pa-ciente está clínicamente estable, pero la no desapa-rición total de las visceromegalias y la persistencia dela t(16;16) (q22 q22) nos hace pensar que aún esposible una evolución maligna.

Recordar que:1. Los niños afectos de Síndrome de Down, par-

ticularmente en el período neonatal, pueden desa-rrollar cuadros indistinguibles de verdaderas leuce-mias agudas, con la particularidad de tener un ca-rácter transitorio.

2. Un 20 % de estos niños, terminarán sufriendouna leucemia, generalmente de estirpe megacario-blástica.

3. Un estudio citogenético seriado, nos puedeayudar a valorar la posible evolución maligna en es-tos pacientes.

Bibliografía1. Zipursky A, Poon A, Doyle J. Leukemia in Down syndrome: a review. Pe-

diatr Hematol Oncol 1992; 9: 139-149.2. Sawyer JR, Roloson GJ, Head DR, Becton D. Karyotipe evolution in a

pacient with Down syndrome and acute leukemia following a congeni-tal leukemoid reaction. Med Pediatr Oncol 1994; 22: 404-409.

3. Zihni L. Down’syndrome, Interferon sensitivity and the development ofleukemia. Leukemia Res 1994; 18(1): 1-6.

4. Ito E, Kasai M, Hayashi Y et al. Expresion of erythroid.specific genes inacute megakarioblastic leukemia and transient myeloproliferative di-sorder in Down’syndrome. Br J Haematol 1995; 90: 607-614.

Caso 6

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA,APLASIA MEDULAR E INFECCIÓNPOR PARVOVIRUS B19A. LEMES1, S. DE LA IGLESIA1, C. SANTANA2,A. SANTANA3, T. MOLERO1

Servicios de Hematología1, Anatomía Patológica2

y Análisis Clínicos3. Hospital Universitario de Gran Canaria“Dr. Negrín”. Las Palmas de Gran Canaria.

Historia clínica: Paciente de 27 años, diagnostica-da de esferocitosis hereditaria en 1978, que ingresaen julio de 1999 por presentar un cuadro de una se-mana de evolución consistente en astenia progresivay en las últimas horas dolor retroesternal, vómitosbiliosos y fiebre de 38 °C.


Figura 2. Hiperplasia de megacariocitos displásicos,de localización paratrabecular (H&E).


Exploración física: Esplenomegalia de 4 cm bajoel reborde costal.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos2,6 × 109/L (39 % segmentados, 38 % linfocitos,23 % monocitos); Hb 50g/L; hematócrito 0,20 L/L;hematíes 1,9 × 1012/L; VCM 79fL; CHM 26,3 pg:CHCM 362g/L; ADE 18,5 %; plaquetas 114 × 109/L.En el examen del frotis se observaban esferocitos.VSG de 40 mm/h.

Estudio de anemia: reticulocitos corregidos 3,5%; IPR1,8; sideremia 194 �g/dL; TIBC 201 �g/dL; ferritina253 ng/ml; transferrina 159 mg/dL; ST 96,5 %; bili-rrubina total 3,68 mg/dL (directa 0,55 mg/dL); hap-toglobina 11,5 mg/dL; LDH 570 UI/L (VN 230-480);vit B12 433 pg/ml (VN 439 +/– 132); ac. fólico in-traeritrocitario 152 ng/ml (VN > 125 ng/ml). Testde Coombs directo negativo.

En la bioquímica sérica destacaba únicamente unahipocolesterolemia de 90 mg/dL y el aumento deLDH e hiperbilirrubinemia indirecta previamente re-feridos.

La radiografía de tórax y el ecocardiograma fueronnormales.

Se realizó aspirado-biopsia de médula ósea resultan-do el aspirado normocelular con normal represen-tación de las series blanca y megacariocítica e hipo-plasia marcada de la serie roja. Observamos una di-versidad morfológica de los proeritroblastos gigantes(PEG). La mayoría de los PEG eran de gran tamañocon citoplasma escaso, intensa basofilia y algunoscon mamelones. El núcleo era redondo con cromati-na compacta poco condensada mostrando inclusio-nes de color púrpura similares a nucléolos pero sinmembrana delimitante (fig. 1). Un segundo tipo dePEG evidenciaba un citoplasma más amplio con ba-sofilia menos intensa y bordes deshilachados. El nú-cleo presentaba un aspecto reticular más condensa-do y con dos o tres nucléolos de las mismas caracte-rísticas que los PEG previamente descritos. Lasformas maduras representaban un mínimo porcen-taje de la serie roja. Se observaba algún macrófagocon hemofagocitosis. El cariotipo fué normal.

El estudio histológico de la médula ósea mostrabahipercelularidad con abundantes proeritroblastos hi-pertróficos, lisis de membrana y vacuolización nu-clear, sin evidenciarse cuerpos de inclusión. Hipo-plasia de normoblastos. El porcentaje de macrófagosestaba elevado y se evidenciaba un aumento de pig-mento hemosiderínico y restos de núcleos, así comoeritrofagocitosis (fig. 2). Fibrosis reticulínica 2/4.

Serología: Ac IgG toxoplasma (–); Ac IgG virusEpstein Barr (+); Ac IgG CMV (–); Ac IgG Herpessimplex (+); Ac IgG Herpes varicella (+); Ac VIH1/2 (–); HBs Ag (–); HBc Ac (–); VHC (–); Ac IgGparvovirus B19 (–); Ac IgM parvovirus B19 (+).

Evolución: Después del tratamiento con ácido fó-lico y antibioterapia empírica, la Hb se elevó y en elmedulograma realizado 10 días más tarde, los pre-cursores maduros de la serie roja habían aumentado

considerablemente, normalizándose el hemogramaen el transcurso de un mes. Durante su ingreso pre-cisó transfusiones de concentrados de hematíes.

Diagnóstico: Aplasia de serie roja secundaria ainfección por parvovirus B19.

Discusión: La esferocitosis hereditaria es el tipo deanemia hemolítica congénita más frecuente en per-sonas de raza blanca cuyo mecanismo molecularconsiste en la alteración de algunas de las proteínasestructurales de la membrana eritrocitaria. En sucurso evolutivo aparecen crisis de aplasia medularen aproximadamente un 4 % de los casos1, produci-da habitualmente por el parvovirus B19. La medulaósea se recupera al ceder el cuadro vírico y con su-plementos de ácido fólico, precisando en ocasionestratamiento con inmunodepresores.

La infección por parvovirus B19 es un hecho muyfrecuente entre la población general, detectándoseanticuerpos en más del 90 % de la población adultay en un 50 % entre niños hasta los 15 años2. Esta in-fección es generalmente asintomática, pero en pa-cientes portadores de anemia hemolítica congénita,


Figura 1. Proeritroblasto gigante mostrando intensa basofiliacitoplasmática e inclusiones simulando nucléolos(May-Grünwald-Giemsa, × 1.000).

Figura 2. Corte histológico de la médula ósea en el que seobservan varios proeritroblastos gigantes junto a un histiocitomostrando eritrofagocitosis (inclusión en parafina y tinciónde hematoxilina-eosina × 200).


el virus puede causar una crisis de aplasia pura de se-rie roja. La mayoría de casos de crisis aplásica aso-ciada a parvovirus B19 en pacientes portadores deesferocitosis hereditaria han sido comunicados enniños o adolescentes3, sin embargo, la primoinfec-ción de estos pacientes en la edad adulta puede darlugar al mismo cuadro clínico descrito en los niños.

Los hallazgos citológicos en médulas infectadaspor parvovirus consisten clásicamente en la apari-ción de proeritroblastos gigantes junto a una mar-cada hipoplasia eritroide.

Recientemente Koduri clasifica los PEG en tres ti-pos: precoz, intermedio y tardío, dependiendo deltamaño celular y de las características núcleo-cito-plasmáticas4. Los hallazgos en la médula ósea denuestro paciente coinciden con las formas descritascomo precoz e intermedia, no encontrando formastardías ni núcleos desnudos.

Las inclusiones virales intranucleares se observanraramente en los proeritroblastos de niños o adultoscon aplasia secundaria a parvovirus, aunque se hallancon frecuencia en tejidos feto-placentarios infecta-dos y, recientemente, han sido descritas en las biop-sias óseas de pacientes inmunodeprimidos5. Estas in-clusiones no fueron observadas en el corte histológicode la médula ósea en el caso que presentamos.

Las características ultraestructurales de las célulasinfectadas ponen de manifiesto la existencia de par-tículas virales en el núcleo, desplazando la hetero-cromatina hacia la periferia nuclear5.

La morfología óptica en la infección aguda porparvovirus resulta una importante herramienta diag-nóstica, previa a la seroconversión, y es accesible atodos los laboratorios hematológicos. Técnicas másespecíficas como la hibridación in situ y los estudiosultraestructurales son métodos más laboriosos, ade-más de no estar disponibles en todos los centrosdiagnósticos.

Recordar que:1. Hay que sospechar una aplasia de serie roja

secundaria a parvovirus en el curso de las anemiashemolíticas.

2. Además de la observación minuciosa de la mé-dula ósea, confirmar el diagnóstico por serología.

Bibliografía1. Iolascon A, Miraglia del Giudice E, Perrotta S, Alloisio N, Morle L, De-

launay J. Hereditary spherocytosis: from clinical to molecular defects.Haematologica 1998; 83: 240-257.

2. Skinnder LS, McSheffrey BJ, Sheridan D, Deneer HL. Congenital sphe-rocytic hemolytic anemia in a family presenting with transient red cellaplasia from parvovirus B19 infection. Am J Hematol 1998; 58:341-342.

3. Beland SS, Daniel GK, Menard JC, Miller NM. Aplastic crisis associa-ted with parvovirus B19 in an adult with hereditary spherocytosis. J ArkMed Soc 1997; 94: 163-164.

4. Koduri PR. Novel cytomorphology of the giant proerythroblasts ofparvovirus B19 infection. Am J Hematol 1998; 58: 95-99.

5. Crook TW, Rogers BB, McFarland RD, Kroft SH, Muretto P, HernándezJA et al. Unusual bone marrow manifestations of parvovirus B19 infec-tion in immunocompromised patients. Hum Pathol 2000; 31: 161-168.

Caso 7

MUJER DE 78 AÑOSCON LINFOCITOSIS PERIFÉRICAA PARTIR DE DOS POBLACIONESCELULARESS. GIL GARCÍA, E. LUÑO1, D. GONZÁLEZ2,B. VIDRIALES 2, D. SUÁREZ3, M. BARBÓN

Y M.J. MOROServicios de Hematología del H. de León. H. Centralde Asturias1. H. Clínico Universitario de Salamanca 2.Servicio de A. Patológica del H. de León3.Por el Club Citológico de Castilla y León.

Historia clínica: Paciente de 78 años asintomáti-ca, que consultó por leucocitosis con linfocitosis dedos meses de evolución.

Exploración física: ECOG 0. Se palpaban adeno-patías axilares y laterocervicales de 2 × 1 y 2 × 2 cmrespectivamente y bazo a 8 cm del reborde costal.No se palpaba hígado.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos17,0 × 109/L (21 % segmentados, 45 % linfocitos,5 % monocitos, 1 % eosinófilos, 1 % cayados, 1 % me-tamielocitos y 26 % linfocitos con vellosidades); Hb148 g/L; plaquetas 184 × 109/L. VSG 11 mm/h. Enel frotis se observó una población de linfocitos ma-duros pequeños, con núcleo redondo de cromatinacuarteada y sin nucléolo. Junto a ellos había otroselementos mayores con citoplasma abundante ro-deado por vellosidades finas y largas por todo elcontorno celular; su núcleo era redondeado y con-tenía un nucléolo pequeño significativo. La pobla-ción linfoide fué fosfatasa ácida negativa en sangreperiférica (sp). Bioquímica: glucosa 9,85 mmol/L;LDH 255 U/L (N: 200-450); beta2-microglobulina4,3 mg/L (N: 1-2); Ig M 0,02 g/L (N: 0,45-1,5). Nose observó pico monoclonal en el proteinograma.Ecografía abdominal: esplenomegalia y adenopatíasen el ligamento gastrohepático. Medulograma: pre-sencia de un 80 % de linfocitos maduros y un 6 % decélulas linfoides grandes de citoplasma amplio. Biop-sia de médula ósea: infiltración nodular por un proce-so linfoproliferativo crónico constituido por elemen-tos maduros cohesionados, sin evidencia de fibrosisni halo pericelular. Inmunofenotipo en sp: se observaronun 42 % de linfocitos B pertenecientes a dos clones:Clon 1 (17 %): CD19+, CD22+, FMC7+, CD103+,CD11c+, kappa+, CD5–, CD25–. Clon 2 (25 %):CD19+, CD5+, CD23+, CD25+ débil, CD11c hete-rogéneo, lambda+. Ultraestructura: el 49 % de las cé-lulas mononucleares presentaban vellosidades lar-gas en todo el contorno celular, débil actividad pe-roxidasa de tipo plaquetario (POP), abundantesorganelas citoplásmicas, complejo ribosómico la-melar (CRL) en el 2 % de las células, con imágeneslacunares poco llamativas y núcleos redondos u ova-



les con nucléolo en el 39 % de las mismas; el 51 % delos linfocitos eran pequeños y maduros sin vellosida-des ni nucléolos. Biología molecular: mediante Sout-hern Blot se detectó reordenamiento bialélico de losgenes de las cadenas pesadas de las Igs, compatiblecon la existencia de biclonalidad.

Evolución: Ante un tiempo de duplicación de la ci-fra de linfocitos inferior a un año, se inició tratamien-to con clorambucil oral intermitente. Después de cin-co ciclos, la paciente se encuentra asintomática, conuna cifra de leucocitos de 6,9 × 109/L, linfocitos4,1 × 109/L, Hb 151 g/L y plaquetas 145 × 109/L.

Juicio diagnóstico: síndrome linfoproliferativo(SLP) biclonal en forma de leucemia linfática cróni-ca B (LLC-B) y tricoleucemia variante (TL-v).

Discusión: Los SLP biclonales son raros y habitual-mente se presentan como transformación de un LNHpreexistente, como LNH de histología discordante,en casos de mieloma múltiple y otras gammapatíasclonales y muy raramente en los SLP leucémicos. Eneste paciente sobresale la existencia al diagnóstico dedos poblaciones leucémicas de morfología y fenotipodistintos. La población predominante correspondepor su morfología e inmunofenotipo a una LLC-B. Laotra población, constituida por linfocitos con vello-sidades, difiere de la tricoleucemia clásica por laausencia de citopenias y de monocitopenia, la pre-sencia de un nucléolo en la mayoría de las células,su negatividad para la TRAP, el patrón histológicomedular sin fibrosis ni halo pericelular y la existenciade débil actividad tipo POP (en contraposición conla intensa de la forma clásica). Además, aunque el in-munofenotipo se solapa en algunos casos de TL-v yLinfoma Esplénico de Linfocitos Vellosos (LELV), lapositividad para CD11c y CD103 y la negatividad delCD25 favorecen el primer diagnóstico. Por otro lado,la presencia de una débil actividad tipo POP y la exis-tencia de CRL y de pequeñas imágenes lacunares enel estudio ultraestructural, así como la ausencia devellosidades polares y de pico monoclonal van encontra de un LELV.

Se desconoce el origen celular exacto de la TL-vque parece proceder de una célula preplasmática so-metida a mecanismos de hipermutación. Se handescrito casos de esta entidad que constituyen unatransformación de un SLP previo con Persistencia deelementos celulares del clon original, que puede seruna LLC ó un LELV; otros casos se acompañan deparaproteínas mono ó biclonales ocasionalmentedistintas de la cadena ligera expresada por las célu-las leucémicas y algunos, son verdaderos SLP biclo-nales de inicio. En la LLC se han descrito casos bi-clonales y se sabe que las células de la LLC se puedentransformar in vitro en tricoleucocitos, mediante és-teres de forbol. Por lo tanto parece que el origen deestas patologías está en elementos muy próximosen la linfopoyesis B. En el paciente que nos ocupa, laexpresión de diferentes cadenas ligeras y los hallaz-gos de reordenamiento bialélico de los genes de las

cadenas pesadas de las Igs confirman la existenciade dos poblaciones distintas. Sin embargo, el posi-ble origen clonal común de dichas poblaciones nopuede ser totalmente descartado ya que se han des-crito reordenamientos secundarios en evolucionesclonales de SLP-B, si bien suele tratarse de leucemiasmuy inmaduras. Por otra parte, si asumimos que laúnica transformación posible sería la de la LLC enuna TL-v, el hecho de que la primera exprese la cade-na lambda y la TL-v la kappa, hacen improbable lahipótesis de la evolución clonal, por lo que final-mente estas dos leucemias procederían de células norelacionadas.

Recordar que:1. Las características morfológicas, citoquímicas

y ultraestructurales facilitan el diagnóstico diferen-cial de los SLP de células con vellosidades.


Figura 1. Población linfoide en la capa leucoplaquetar de lasangre periférica en la que se pueden apreciar unos elementosde tamaño mediano, baja relación N/C con abundantesvellosidades largas en todo el contorno celular y un núcleoredondo u oval con todo un nucleólo signficativo. Junto a ellashay otros linfocitos maduros con cromatina cuarteada del tipode los observadores en la LLC-B (MGG × 1.000).

Figura 2. Acida en los elementos de la sangre periférica.Obsérvese la positividad de un monocito y un linfocito maduroy la negatividad del resto de los elementos incluídoslos portadores de vellosidades (Técnica de Goldbergy Barka × 1.000).


2. Los SLP biclonales pueden surgir como evolu-ción de un clon neoplásico inicial u originarse comodos clones independientes. Para demostrar la biclo-nalidad es necesario el análisis de los genes de las Igso del RCT. La secuenciación de dichos reordena-mientos demostraría la eventual relación o indepen-dencia de las diferentes poblaciones.

3. La LLC, la tricoleucemia y su forma variante y elLELV son enfermedades que se originan en célulaspróximas en la ontogenia linfoide.

Bibliografía1. Fend F, Quintanilla-Martínez L, Kumar S, Beaty MW, Blum L, Sorbara L

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3. Sun T, Dittmar K, Koduru P, Susin M, Teichberg S, Brody J. Relationshipbetween Hairy Cell Leukemia Variant and Splenic Lymphoma with Vi-llous Lymphocytes: Presentation of a new concept. Am J Hematol1996; 51: 282-288.

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Caso 8

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICAAGUDA DE PRESENTACIÓNATÍPICAI. RECIO, A. BAREZ, M. CABEZUDO, T. GILSANZ,M.J. RODRÍGUEZ Y T. ARAMENDI*Servicio de Hematología. *Servicio de Anatomía Patológica.Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Avila.

Historia clínica: Varón de 19 años de edad, conantecedentes patológicos de neumonía, bloqueo au-rículo-ventricular de segundo grado, amigdalectomíay miringoplastia de O.I. Remitido al Servicio de He-matología por coxalgia izquierda de cuatro meses deevolución, tras objetivarse en una resonancia mag-nética de pelvis y muslo, una alteración inespecíficade la señal de la medula en hemipelvis izquierda.

Exploración física: ECOG 1. No se palpaban ade-nopatías ni visceromegalias. Resto sin interés.

Exploraciones complementarias: hemograma: he-moglobina 152 g/L, con VCM de 88 fl, leucocitos6,6 109/L, con 61 % de segmentados, 32 % de linfo-citos, y 7 % de monocitos; plaquetas 199 × 109/L.Frotis de sp: no se observan blastos. Estudio de coagula-ción: dentro de la normalidad. Bioquímica: GGT66 UI/L, LDH 974 UI/L, PCR 5,29 mg/dl, B2-micro-globulina 2 mg/L, resto dentro de la normalidad.

VSG 1.ª hora: 15 mm. TC toraco-abdominal, ecocardio-grama y fondo de ojo: dentro de la normalidad. Medu-lograma (cresta iliaca izquierda): infiltración por un 79 %de blastos de tamaño variable, con algunos elemen-tos grandes, basofilia citoplasmática, núcleo de con-torno irregular con algunas hendiduras e indenta-ciones, de 1-3 nucléolos evidentes y cromatina in-madura. Algunos elementos presentan vacuolascitoplasmáticas. Medulograma (esternón): sin anoma-lías destacables. Ausencia de blastos. Citoquímica: pero-xidasa, PAS, fosfatasa ácida y esterasas inespecíficasnegativas. Biopsia ósea (cresta iliaca izquierda): se obser-va un nódulo paratrabecular formado por linfocitosde tamaño intermedio con núcleos irregulares, y enlos cortes seriados se observa la presencia de algúnpequeño foco a nivel intersticial de linfoblastos. Nohay aumento de reticulina. Estudio inmunofenotípico:población blástica 56 %. Fue positivo para TdT,CD34, CD19, HLA-DR, CD10, CD22, cCD79a; po-sitivo débil para CD45 y CD20, y negativo paraCD7, CD4, CD2, CD8, CD5, CD3, CD13, CD33,MPO, CD56 y CD65. Estudio de ADN: índice 1. FaseGoG1 69,7 %, fase S 21,04 %, fase G2M 9,52 % Estu-dio citogenético: metafases analizadas 16. Fórmulacromosómica 46XY/44XY –21, –22. Pérdidas de al-gunos cromosomas del grupo G. Hibridación in situ:t(bcr/abl) negativa; t(12;21) negativa.

Diagnóstico: leucemia linfoblástica aguda B co-mún, localizada en hueso iliaco izquierdo.

Evolución: Se inició tratamiento quimioterápicosegún protocolo PETHEMA LAL-RI/96 obteniendoremisión completa en el día + 14.

Discusión: Tradicionalmente, el diagnóstico deleucemia aguda se basa en la observación de unablastosis medular igual o superior al 30 % del totalde la celularidad, presentándose habitualmentecomo una infiltración blástica difusa. No obstante,nos podemos encontrar con una infiltración focal enestadios iniciales. Exponemos el caso de una leuce-


Figura 1. Médula ósea al diagnóstico (cresta iliaca izquierda):blastos de tamaño heterogéneo, citoplasma basófilo, núcleoirregular con nucléolos evidentes y cromatina inmadura(MGG × 1.000).


mia aguda linfoblástica B, como forma de presen-tación localizada con infiltración blástica focal,diagnóstico realizado tras la visualización de cam-bios en la médula ósea a partir de una ResonanciaMagnética (RM). Dada la forma de presentación, eldiagnóstico diferencial debe realizarse principalmen-te entre leucemia aguda y linfoma linfoblástico. Loslinfomas linfoblásticos de estirpe B, son mucho me-nos frecuentes (10 %) que los de estirpe T. Inmuno-fenotípicamente, las células son característicamen-te TdT+, CD79a+, CD22+, CD20 +/–, CD10 +/–,HLA-DR+, SIg–, cMu –/+ ,CD34 +/– y pueden ex-presar CD13 y/o CD33. Son más frecuentes en ni-ños, clínicamente no suelen presentar masa medias-tínica y se encuentra afectación cutánea (43 %) y le-

siones osteolíticas (26 %).Como datos a favor deleucemia consideramos el alto porcentaje de blas-tosis medular y la morfología celular, no apoyandoel diagnóstico de linfoma la ausencia de adenopatí-as y organomegalias. A la hora de establecer el planterapéutico, teniendo en cuenta la edad, la ausen-cia de leucocitosis, y de marcadores mieloides y noconsiderando la hipodiploidía presentada en el es-tudio citogenético como marcadores de peor pro-nóstico, se incluyó en el grupo de riesgo intermediosegún protocolo PETHEMA LAL-RI/96.

Recordar que:1. La importancia de la RM como método no in-

vasivo, en el diagnóstico diferencial de una leucemiaaguda y en el seguimiento de la enfermedad.

2. La posibilidad diagnóstica de leucemia linfo-blástica aguda con afectación de médula ósea loca-lizada en un único hueso y sin expresión periférica.

Bibliografía1. Longo DL, De Vita VT, Jaffe ES, Mauch P, Urba WJ. Lymphocytic lymp-

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Figura 2. Médula ósea esternal: sin alteraciones destacables.Ausencia de infiltración (MGG × 250).


FOROS DE DEBATE

06 FOROS DEBATE 22-05-2001 9:21 Pagina 299

EL PAPEL DEL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGENEN HEMATOLOGÍACOORDINADOR: J. BARO. Santander

RESONANCIA MAGNÉTICADE MÉDULA ÓSEAEN LAS ENFERMEDADESHEMATOLÓGICASJ.M. MERCADER1, M. ROZMAN2 Y C. ROZMAN2

1Servicio de Radiodiagnóstico. CDI 2 Escuela de Hematología“Farreras Valentí”. Instituto de Hematología y Oncología.IDIBAPS. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona, Barcelona.

La resonancia magnética (RM) de médula ósea,por su precocidad, sensibilidad y resolución, se haconvertido en la exploración por la imagen de elec-ción en el estudio y diagnóstico de numerosas he-mopatías1-4 tales como aplasia medular5, síndromesmielodisplásicos5, leucemias agudas y crónicas5,6

mielofibrosis17, linfomas malignos16,27-29, mielomamúltiple10-14 y otras. Adicionalmente la RM puedeser útil para el estudio de la proporción entre loscomponentes adiposo y celular relacionada con laedad18, así como para el seguimiento evolutivo10 otras el trasplante de médula ósea19.

La señal RM de la médula ósea depende en granmedida de la proporción entre sus componentesadiposo y celular. Cuando se estudia en secuenciaT1 un aumento del tejido adiposo se asocia con unincremento de la señal RM, mientras que un aumen-to de la fracción celular se acompaña de una dismi-nución de la señal (fig. 1).

Habitualmente iniciamos el estudio mediante elexamen de la columna vertebral en secuencia T1.Clásicamente se comparaba la señal de las vértebrascon la ofrecida por el tejido muscular e incluso con eltejido adiposo subcutáneo o el líquido cefalorraquí-deo. En nuestra experiencia hemos identificado unareferencia interna de mayor utilidad que las antes se-ñaladas, en concreto, la médula espinal20-24. Estepunto de referencia es muy útil, no sólo porqué estásituado en las cercanías de las vértebras, sino porquésu señal se corresponde aproximadamente a la quetiene en el adulto la médula ósea con un 30 % de gra-sa y un 70 % de celularidad hemopoyética. De modo

esquemático cabe afirmar que una señal vertebralmás intensa, en secuencia T1, que la de la médula es-pinal, corresponde a un aumento de tejido adiposo ydisminución de la celularidad hemopoyética, mien-tras que una disminución de la señal indica una si-tuación opuesta. Ello lo cuantificamos con lo quedenominamos cociente RM, que es la media de la se-ñal de las cuatro vértebras dorsales centrales, dividi-da por la señal de la médula espinal. La intensidadde la señal viene dada por la fórmula

S = (1 − exp[−TReff/T1])

en la cual TReff = TR-TE. Ello lo calculamos enáreas de interés de 10 × 10 mm situadas en la partecentral de las cuatro vértebras dorsales mediales enuna secuencia sagital media potenciada en T1. Lamedia de la señal de estas cuatro vértebras dorsalesse divide por la señal obtenida en una área de interésrectangular de 4 × 14 mm del cordón medular paraobtener dicho cociente RM.

En anteriores trabajos20,22 comprobamos que estemétodo guarda una alta correlación con los resulta-

Trabajo realizado en parte gracias a la beca FIJC-00/P-CR de laFundación Internacional José Carreras. Barcelona.

r = −0,94p = 5,1 × 10−10

Cel

ular

idad

de

méd

ula

ósea

(%)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Cociente de señal MR

1,61,41,21,00,80,6

Figura 1. Análisis de regresión entre señal RM en T1 (cocienteRM) y el porcentaje de celularidad hemopoyética. A mayorporcentaje de celulartidad le corresponde una menor señal.


dos obtenidos midiendo los tiempos de relajaciónen T1 en las referidas áreas de interés vertebrales yde la médula espinal según la fórmula

�SS12� =

La medida de los tiempos de relajación en T1 ne-cesita sin embargo una secuencia adicional, quealarga la exploración y a menudo impide que el en-fermo mantenga la inmovilidad para otras secuen-cias tipo T2 como son las FSE-T2, T2* o STIR, espe-cialmente necesarias para complementar el estudiocuando queremos objetivar lesiones focales.

Además de la columna vertebral estudiamos losfémures en secuencias coronales en T1 y T2* o STIR,según el equipo empleado, que son muy útiles parael estudio de la reconversión hemopoyética.

Al nacer, prácticamente toda la médula es hemo-poyética, mientras que a los 25 años ésta queda res-tringida al esqueleto axial18 así como a las epífisis fe-morales y humerales. El resto se ha convertido engrasa. En situaciones de hiperplasia o invasión neo-plásica se asiste al proceso de reconversión hemo-poyética, es decir, la médula que había pasado a ser

(1 − exp[−TR1 eff/T1])��(1 − exp[−TR2 eff/T1])

adiposa vuelve a convertirse en celular. Este procesose puede estudiar particularmente bien en el fémur y,como es lógico, progresa desde la porción proximala la distal. Mediante una evaluación semicuantitati-va en cuatro grados, de menor a mayor afectación,se puede estudiar este proceso. En general, afeccio-nes intensamente hiperplásicas o invasivas se aso-cian a una reconversión más pronunciada y vicever-sa (fig. 2).

En el estudio de las diversas enfermedades hema-tológicas se observa que existe un grupo en que laafectación de la señal RM es difusa y homogéneamientras que en otro es focal o hetereogénea. En elprimer grupo se puede incluir la aplasia medular,las leucemias agudas y la mayoría de las leucemiascrónicas. Estas enfermedades hematológicas conafectación difusa son las que mayormente se bene-fician del método de cuantificación de la señal verte-bral previamente mencionado.

En la aplasia e hipoplasia medular, la secuencia T1produce un aumento de señal RM (fig. 3), con uncociente RM claramente superior a la unidad. Cuan-do en virtud de una hiperplasia celular se reduce lacantidad de tejido adiposo hay una disminución deseñal RM.

Las disminuciones de señal son muy pronunciadascuando existe un proceso intensamente proliferativocomo una leucemia aguda, leucemia mieloide cróni-ca o una leucemia linfoide crónica con el patrónbióptico difuso o bien una sustitución total del teji-do adiposo de otra índole, como en la mielofibrosisidiopática. Por el contrario procesos con menor gra-do de proliferación como la trombocitemia esencialo la leucemia linfoide crónica con patrón biópticointersticial pueden cursar con una escasa o nula dis-minución de la señal RM.

Aunque es raro, en diversas hemopatías: leucemia,linfoma, mielofibrosis y anemias hemolíticas congé-nitas, en especial en la talasemia intermedia, puedenexistir focos de hematopoyesis extramedular (HEM)31,como mecanismo compensatorio. Si este proceso selocaliza en el espacio extradural intrarraquídeo puedeactuar como lesión ocupante de espacio causandouna compresión medular y la correspondiente afecta-ción neurológica.

Entre las afecciones en que la imagen RM puedetener una distribución focal o heterogénea menciona-remos la enfermedad de Hodgkin (EH), los linfomasno hodgkinianos (LNH) y el mieloma múltiple (MM).

En la enfermedad de Hodgkin (EH) la frecuenciade la afección de la médula ósea es diferente segúnla fase evolutiva, menor en el momento del diagnós-tico y más frecuente en las fases avanzadas, llegandoa alcanzar el 54 % en series con estudio necrópsi-co24-26. También depende del tipo histológico, sien-do en la variedad de depleción linfocítica donde laafectación es más frecuente24-26. La detección de lainfiltración medular en la EH reviste importanciadesde el punto de vista pronóstico y terapéutico por


Figura 2. Ejemplo de reconversión hemopoyética, grado 4,en un caso de mielofibrosis. Hiposeñal prácticamente totaldel fémur de ambos lados en secuencia potenciada en T1.


lo que es aconsejable en estos enfermos, realizar unexamen de RM completo, con secuencias en T2 oT2* o STIR, además de las potenciadas en T1 habi-tuales. En las primeras las lesiones aparecerán comohiperseñal, frente a la hiposeñal habitual en T1.También incluimos en el estudio además de las vér-tebras dorsales las lumbares y la pelvis con la cabezafemoral incluida. Ello es importante puesto que he-mos constatado casos de discordancia entre labiopsia medular y la RM, con biopsia medular nega-tiva y RM positiva21 y viceversa.

En los linfomas no hodgkinianos (LNH) la afecta-ción es en ocasiones focal como en la EH, mientrasque en otras adquiere patrones difusos similares alos observados a los síndromes proliferativos men-cionados previamente. En este último caso son útileslas secuencias de fémur, que suelen mostrar gradosde reconversión elevada, tipo 3-4. En cambio, en al-gunos linfomas foliculares, la alteración de la señalvertebral es menor y el grado de afectación femorales sólo del grado 0-2, por lo que la exploración iso-tópica con galio puede ser de utilidad como com-plemento a la RM.

En el mieloma múltiple (MM) pueden observarsepatrones RM muy diversos. Casos asintomáticos,casi la mitad, muestran imágenes normales. Cuandola RM está alterada la afección mielomatosa se ca-racteriza habitualmente por hiposeñal en T1, e hiper-señal en T2 así como por captación de gadolinio. Se

han reconocido13 tres formas principales de altera-ción RM: la variegata o parcheada, la focal y la difu-sa. La forma variegata muestra en T1 numerosos pe-queños focos de hiposeñal rodeados por una médu-la ósea normal. La forma focal estriba en lesiones enuna o más vértebras, con hiposeñal en T1 e hiperse-ñal en T2 (fig. 4). Son frecuentes asimismo los aplas-tamientos vertebrales así como la afectación de par-tes blandas paravertebrales o intrarraquídeas, pu-diendo éstas últimas ocasionar compresión medularque en general requiere secuencias axiales adicionalespara mejor visualizar la relación de la lesión con elcordón medular. Por último la forma difusa muestrauna imagen uniforme de hiposeñal en T1 e hiperseñalen T2 en todas las vértebras estudiadas. En pacientescon MM asintomático la enfermedad progresa mu-cho más lentamente cuando la RM es normal quecuando muestra alteraciones13. Por otro lado en lasformas focales la progresión es más rápida que en losdifusas y en éstas más que en las variegatas13,14. Demodo parecido, pacientes con gammapatía mono-clonal no mielomatosa progresan más rápidamentesi presentan alteraciones RM que en su ausencia14.

303XLII Reunión Nacional de la AEHH y XVI Congreso de la SETH. Foros de debate

Figura 4. Mieloma múltiple, forma focal. Secuencia sagitalmedia potenciada en T2 en la que se observa una afectaciónde la novena vértebra dorsal con aumento de señal, deformacióndel muro posterior e invasión intrarraquídea. A nivel de la quintavértebra dorsal también se objetiva otra lesión focal aumentadade señal.

Figura 3. Secuencias dorsales sagitales medias potenciadas enT1 de un caso de aplasia medular (izquierda) con aumento deseñal vertebral en relación con el cordón medular y de un casode leucemia mieloide crónica (derecha) con hiposeñal vertebralrespecto a la médula espinal.


Por lo general en el MM tanto la respuesta al trata-miento como la supervivencia son mejores cuando laRM es normal que cuando está alterada13.

En conclusión, la RM de médula ósea permite rea-lizar de forma no invasiva, un estudio aproximativode la celularidad hemopoyética en las diversas si-tuaciones hematológicas. Las posibles alteracionesde señal objetivadas, difusas o focales, constituyenun complemento y en ocasiones una alternativa a labiopsia medular, a la vez que a menudo son la pistainicial que conduce al diagnóstico acertado.

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DIAGNOSTIC PROCEDURESFOR LYMPHOMAP.L. ZINZANI AND M. BENDANDIInstitute of Haematology and Medical Oncology. “L. e A. Seragnoli”. University of Bologna. Bologna, Italy.

Over the past twenty years the dramatic technicalimprovement of the diagnostic procedures used tomonitor lymphomas from their onset through thelonger lasting follow-ups probably accounts for theconstant increase of the number of long-term survi-vals. As a matter of fact, the almost concomitant im-provement of quality treatments for lymphoma hasproved so far more emphasized than demonstrated1,whereas no doubts remain on the fact that greaterdiagnostic accuracy has been achieved and keepsbeing achieved, providing more and more reliabledata during both the staging and monitoring phases.

Another remarkable feature of this diagnostic pro-gress is represented by the fact that it has been achie-ved somehow coupled to the effort of rendering allthe procedures involved as little invasive as possible.Better definition has not meant worse quality of lifefor the patient undergoing the examinations, as op-posed to what very often happens with respect totherapy, when “more” almost always means “moretoxic” as well. Non-invasive procedures have gotmore and more precise, as invasive diagnostic toolshave proven themselves sharper and less disturbingfor the patients.

The logical middle-term conclusion of this diag-nostic revolution in the field of lymphoma is that, cu-rrently, the classical staging of both Hodgkin’s disea-se (HD) and non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) ne-eds to be integrated with novel procedures more andmore often. Of the three definitely invasive stagingprocedures historically associated with HD, only bi-pedal lymphangiography is still surviving, while bothlaparotomy with splenectomy and laparoscopy withmultiple hepatic and splenic biopsies are generally re-garded as only exceptionally indispensable. Similarly,



as a common finding in both HD and NHL, moreand more frequently a computed tomography (CT)scan tends to replace the combination of chest ra-diogram and abdomen ultrasonography (US).

Among non-invasive procedures both gallium-67-citrate single photon emission (67GaSPECT)2,3 andpositron emission tomography (PET)4,5 have comeinto their own, with important consequences on themanagement of lymphoma patients, whereas twoinvasive procedures proven very compelling are co-re-needle biopsy of the mediastinal6 and abdomi-nal7.lymph nodes.

Here we are going to summarize our personal andinstitutional experience with respect to all the abovementioned novel staging and monitoring procedures.

Gallium-67-citrate single photon emissionResidual masses in the mediastinum following

lymphoma therapy are as common as troubling forboth patients and physicians, to such an extent that,when in doubt concerning the real nature of the resi-due, both of them generally feel obliged to think that,therapy-wise, “more is better” or at least “safer”.CT scan and nuclear magnetic resonance (NMR) of-ten prove not adequate in order to discriminate be-yond a reasonable doubt between active tumour andfibrotic tissue and the use of the former, definitelymore widespread in Italy than the latter, often doesnot allow to perfectly monitor during the follow-uppatients who were diagnosed with a bulky lesion inthe mediastinum.

This is the reason for we started in 1992 a study8

associating and comparing CT scan and 67GaSPECTin patients with either HD or aggressive NHL pre-senting mediastinal involvement (64 % with bulkymass). The study design was essentially based onthis double evaluation being performed at the end ofstandard combined modality treatments (chemo-and radio-therapy) all patients had undergone.

Once this specific response analysis was comple-ted, each and every patient was allotted to one ofthe following four categories: CT negative/67GaS-PECT positive, CT negative/67GaSPECT negative, CTpositive/67GaSPECT positive and CT positive/67GaS-PECT negative.

All the three patients who resulted CT negativeand 67GaSPECT positive at the time of restagingfollowing the completion of both chemo and ra-dio-therapy relapsed within 15 months. Among the18 patients who were CT negative and 67GaSPECTnegative, seventeen have maintained their clinicalcomplete response (CCR), whereas one patient re-lapsed 18 months later with lung and neck localiza-tions of HD. As many as ten of the 13 (77 %) pa-tients being CT positive and 67GaSPECT positive re-lapsed, in nine cases within 5 months and in onecase after 10 months. Finally, only 5 of 41 (12 %) pa-tients who ended up as CT positive and 67GaSPECTnegative relapsed. However, the most astounding

difference emerged from the comparison in termsof 4-year actuarial relapse-free survival (RFS) ratebetween CT positive/67GaSPECT negative and CTpositive/67GaSPECT positive patients (90 % vs 23 %;p < 0.000000).

We conclude that 67GaSPECT should become so-mehow mandatory among the restaging proceduresfor lymphoma, at least with respect to patients withmediastinal involvement at diagnosis and CT scanpositivity at the end of the treatment. Then, in caseof 67GaSPECT positivity, a local biopsy might be wa-rranted.

Positron emission tomographyIf the 67GaSPECT has proven extremely useful in

order to discriminate between fibrosis and neoplasiain the residual masses of the mediastinum, the samecannot be said when the same dilemma refers to re-sidual masses in the abdomen. As a matter of fact,mainly due to hepatic uptake and bowel excretion ofthe radionuclide, 67GaSPECT yields too many falsepositives below the diaphragm to be somehow con-sidered as reliable as it is above.

Inasmuch as a number of reports had recentlyshown a possible role for fluorine-18 fluorodeoxy-glucose PET in the context of lymphoma imaging, westarted our own study on it in 19969 and over thenext two years enrolled 44 patients with either HD oraggressive NHL, in both cases with at least an abdo-minal localization larger than 5 centimetres (41 % ofthe patients had a bulky mass). All patients receivedthe appropriate chemo- and/or radio-therapy andtheir restaging included PET 1 month after comple-tion of chemotherapy or two months after the endof radiotherapy, when given.

Once the response analysis was completed, eachand every patient was allotted to one of the follo-wing three categories: CT negative/PET negative, CTpositive/PET positive and CT positive/PET negative.No patients were ever CT negative and PET positiveat the same time.

All 7 patients who were negative with respect toboth procedures at the completion of their therapyhave maintained their CCR. On the contrary, no pa-tients with double positivity were able to avoid re-lapsing, in 11 cases within 8 months. Of the 24 pa-tients who were CT positive and PET negative, all butone have also maintained their CCR, with a currentmedian follow-up of 18 months. Once again, an ex-tremely significative data is represented by the diffe-rence in terms of 2-year actuarial RFS between CTpositive patients who were respectively PET negativeor positive (95 % vs 0 %; p < 0.000000).

Similarly to what concluded with respect to the67GaSPECT in lymphoma imaging above the diaph-ragm, we think that PET should be used mandatorilyat the time of lymphoma restaging in all of the pa-tients diagnosed with abdominal masses that arestill CT positive at the end of treatment.



Core-needle biopsy of mediastinallymph nodes

As most lymphoma diagnosis do not need heavysurgical procedures, still there are cases in which theonly way to get access to an inner primary mass isfelt to be an operation. However, in an effort to easepatient resistance to the invasive approach, withoutloosing diagnostic accuracy, a number of less inva-sive techniques have been explored first and impro-ved lately. Among them, core-needle biopsy of mas-ses localized in the anterior mediastinum has comeinto its own. As cutting needles have been progressi-vely employed more frequently, in order to privilegethe greater reliability of histology compared to cyto-logy, several types of guidance of the needle havealso been studied, namely fluoroscopic, ultrasono-graphic and computed tomographic10.

Our own experience11 is based on retrospectivedata referring to 260 patients who presented withprimary anterior mediastinal masses between 1985and 1997. Of the 83 patients who ended up with adiagnosis of lymphoma, 67 had undergone just thecore-needle biopsy, whereas in 13 cases this techni-que had proven insufficient and the diagnosis wasgenerally obtained through either mediastinoscopyor mediastinotomy. Notably, in most patientscore-needle biopsy sufficed to provide enough mate-rial for histotype definition, as globally core-needlebiopsy allowed a fully reliable and less invasive diag-nosis in 22 of 30 (74 %) cases of HD and in 45 of53 (85 %) cases of NHL. All the 83 biopsies were per-formed using a Menghini needle (1.2-1.8 mm) witheither fluoroscopic (75 cases) or CT (8 cases) gui-dance.

We conclude that core-needle biopsy should al-ways be considered the first diagnostic option forpatients with primary mass of the anterior mediasti-num in terms of balance of factors such as accuracy,risks, morbidity, discomfort and costs.

Core-needle biopsy of abdominallymph nodes

Another region of the body hard to get access towith respect to primary mass diagnosis is certainlythe abdomen. Even more so, in the abdomen theproblem may arise both at the time of diagnosis andconcomitant with a possible relapse. Recent reportstend to support the idea that core-needle biopsymight be as potentially useful below the diaphragmas it is above.

Our own data12 refer to 55 lymphoma patientswho underwent ultrasound-guided core-needle

biopsy of abdominal lymph nodes between 1989and 1996. Of them, 41 had not been previouslydiagnosed as having any malignancy, while 14 werealready known as lymphoma patients (9 NHL and5 HD). Among the 55 patients, 53 were subse-quently treated based upon the core-needle biopsyfindings only, including all 14 previously-diagnosedlymphoma patients. The overall reliability of the ul-trasound-guided core-needle biopsy below thediaphragm was 100 % among HD patients and 94 %among NHL patients, with only 2 of the latter’s nee-ding other procedures to reach a diagnosis. It is no-teworthy that in 46 of the 53 patients (87 %) it waspossible to assess the specific histotype. All biopsieswere performed using a 21-gauge modified Menghi-ni needle.

Similarly to what we concluded with respect to thecore-needle biopsy of anterior mediastinal lymphnodes, we think that for possible abdominal locali-zations of lymphoma, in the absence of any othermore accessible lesion, this technique should beconsidered as the first option, limiting the recourseto surgery to selected cases for which a clear-cutdiagnosis cannot be achieved otherwise.

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EL LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA: UNIFICADO O ESPECIALIZADOCOORDINADOR: R. SALINAS. Barcelona

EL LABORATORIO CLÍNICO:INTEGRADO, DIVIDIDOEN ESPECIALIDADESO FRAGMENTADOC. PASCUALHospital Univeritari Josep Trueta. Girona.

Antes de entrar en el debate de integración versusespecialización querría hacer algunas precisionesrespecto a la concepción que tengo del laboratorioclínico.

1. Las especialidades y el laboratorio clínico. Enmi opinión, el laboratorio clínico ha de basarse ensus distintas especialidades. En efecto, en la capaci-dad que tengan sus facultativos para seleccionar,implantar y validar nuevos procedimientos diagnós-ticos, controlar los existentes, transformar los datosen información y actuar como consultores de su es-pecialidad, reside la esencia de lo que se denominamedicina de laboratorio.

2. La tecnología. Es el factor más importante enel cambio del laboratorio clínico. La evolución tec-nológica, tiende a borrar las fronteras entre espe-cialidades. El laboratorio se juega una parte impor-tante de su futuro en la capacidad que tenga paraasimilar en profundidad los cambios tecnológicos.Para ello es muy necesario una estrecha colabora-ción entre las distintas especialidades.

3. La organización. La estructura y funcionamien-to del laboratorio debe regirse por criterios de efica-cia y eficiencia. Estos no deberían ser incompatiblescon las peculiaridades de cada centro. En este senti-do, tan valida puede ser una estructura departa-mental, como otra basad en especialidades. La pri-mera es más adecuada para grandes hospitales, odonde ya exista una tradición en este sentido, y la se-gunda para centros más pequeños.

4. La dirección. Es necesario que exista una figu-ra que dirija el laboratorio clínico. Entre las funcio-nes propias de este cargo querría destacar dos:

a) Detentar la responsabilidad final, de todas lasactividades, frente a pacientes, médicos y gestores.

b) Mantener la equidad entre las distintas espe-cialidades del laboratorio.

5. Quién dirige. El director de laboratorio, jefe dedepartamento coordinador o cualquier otra deno-minación que se le quiera dar ha de ser un especia-lista de laboratorio y con capacidad para cumplireste cometido.

6. Promoción profesional. Es absolutamente nece-sario establecer una carrera profesional que reconoz-ca los méritos profesionales, de todos los facultati-vos del laboratorio, independientemente de la capaci-dad de mando. Su implantación corregiría muchasinjusticias y, evitaría muchas susceptibilidades.

7. En concordancia con lo anterior y frente a lapregunta si el laboratorio de Hematología ha de es-tar integrado o especializado, diré que para mi noson términos contrapuestos. En efecto, un laborato-rio de hematología muy especializado si compartedirección, objetivos y recursos con las otras especia-lidades se comporta como un laboratorio integrado.Por otra parte, un laboratorio teóricamente inte-grado, en el que una especialidad “va por libre” serompe la integración y se puede convertir en lo queyo denomino laboratorio fragmentado.

Laboratorio fragmentado es aquel que al paciente se lepincha N veces, el clínico recibe (como mínimo) N informesy consume muchos más recursos de los requeridos.

N es igual al número de especialidades más la subespecia-lidades, áreas o unidades que hayan intervenido.

En mi opinión, y dando por sentado que integra-ción y especialización no son términos necesaria-mente contrapuestos, el verdadero debate se centraen la búsqueda de modelos de estructura y funcio-namiento del laboratorio clínico que le permitanadaptarse de forma progresiva a un entorno cam-biante, conservando su razón de ser. La razón de serdel laboratorio es proporcionar a médicos y pacien-tes información coste/efectiva, útil para la preven-ción, diagnóstico, pronostico, seguimiento y tera-péutica. A esto hay que de añadir las actividades dedocencia e investigación, matizadas por las posibili-dades de cada laboratorio.

Remarquemos que hablamos de adaptación pro-gresiva a un entorno cambiante. Por lo tanto, una delas claves está en prever la evolución del entorno,para poder planificar los cambios.

Para entender el entorno en el que nos moveremosen los próximos años, nos parece de interés, utilizar


el informe publicado por PriceWaterhouseCooperstitulado HealthCast 2010 Sanidad y Medicina enun mundo global. En este informe, además de loselementos que habitualmente se mencionan comocondicionantes de la sanidad –encarecimiento de losservicios sanitarios, envejecimiento de la población,aparición de nuevas tecnologías médicas y produc-tos farmacéuticos– se señalan tres fuerzas que mar-carán la sanidad en los próximos diez años.

Estas fuerzas son:– El consumerismo, o de otro modo el mayor po-

der e influencia del consumidor en relación con losservicios sanitarios.

– La sanidad electrónica, entendida como el usode las nuevas tecnologías y telecomunicaciones enmedicina y sanidad.

– La genómica, es decir, la capacidad de conocer,reproducir e intervenir sobre el mapa genético hu-mano.

De ellas surgen cuatro tendencias:– Cambios en los sistemas de financiación. Se avan-

zará hacia un modelo en el que junto a un seguro bá-sico obligatorio se complementará con seguros op-cionales o adicionales sufragados por el consumidor.

– Estandarización de los procedimientos médicos.Se acentuará la tendencia actual a la medición de re-sultados y reducción de la variabilidad; impulsándo-se definitivamente la medicina basada en la eviden-cia y surgiendo la necesidad de intermediarios y ana-listas de la información generada.

– Transformación de las profesiones sanitarias. Se-rán necesarios profesionales sanitarios más tecnifica-dos y especializados. Aumentará del papel de otrosespecialistas (biólogos, bioquímicos farmacéuticos“biotecnólogos”, expertos en sistemas de informa-ción...). Disminuirán los procesos “cara a cara”.

– Dilemas éticos: En el informe se abordan los re-lacionados con la financiación de la sanidad. En estecontexto sitúa la disyuntiva entre lo que debe in-cluirse y excluirse de la cobertura obligatoria.

Coherentemente con el informe anterior, si quere-mos que los laboratorios públicos sigan ejerciendoun papel preponderante y evitar la externalizacióntotal o parcial (pruebas de genética y biología mo-lecular entre otras), deben introducirse cambios; en-tre estos citaremos:

– Dotarse de un modelo de estructura y funciona-miento que le permita dar una respuesta global anteestos retos.

– Potenciar las tecnologías relacionadas con lossistemas de información y la genética.

– Orientarse decididamente hacia el paciente, pro-piciando la accesibilidad física y virtual de este a susservicios.

– Implementar sistemas de calidad que permitanla certificación y posteriormente la acreditación.

– Potenciar las líneas de colaboración con los clí-nicos, colaborando con ellos en la estandarizaciónde procedimientos.

– Propiciar la adaptación de los profesionales dellaboratorio a las nuevas tecnologías.

Los razonamientos expuestos al inicio de esta in-tervención, que apuestan a un laboratorio integradosin rigideces, propician la adaptación positiva del la-boratorio a las nuevas tendencias. No obstante, laverdadera adaptación no será posible sin el conven-cimiento de todos los profesionales de la necesidadde superar tópicos y avanzar conjuntamente hacia lamedicina del siglo XXI.

EL LABORATORIODE HEMATOLOGÍA: INTEGRADOO ESPECIALIZADOD. BORREGO GARCÍAHospital General de Elda. Alicante.

IntroducciónHace cien años aproximadamente, a principios del

siglo pasado, comenzó a desarrollarse la Hematologíaen España como especialidad médica, primero en elaspecto transfusional y clínico fundamentalmente,pero con el paso de los años fue evolucionando y pue-de considerarse la década de los 70 como la épocaen la que se desarrolla como especialidad íntegra entodas sus vertientes, especialmente en las institucioneshospitalarias de la Seguridad Social, en los Serviciosde Hematología y Hemoterapia creados siguiendolas directrices de una Comisión Nacional que defi-nió las funciones y organización de dichos servicios ynormalizó los procedimientos de Banco de Sangre.

Esta especialidad médica ha evolucionado al mis-mo tiempo que todas las ciencias en general y la Me-dicina en particular, y esto ha dado lugar a que losespecialistas hayan decantado su estudio y forma-ción por áreas que le han atraído más que otras yen la actualidad puede dar la sensación de que seauna especialidad “fragmentada” formada por va-rias “super-especialidades” en las que el especialistade origen (hematólogo general) es una “especie” aextinguir para ser sustituido por el “super-especia-lista” de inmunohematología, citología, hemotera-pia, clínica hematológica, transplante hematopoyé-tico, entre otros. La realidad de la práctica de la es-pecialidad varía mucho dependiendo de diferentesfactores entre los que se encuentra uno muy impor-tante, muy influyente en lo que se refiere a la orga-nización del trabajo diario: el tamaño del hospital odel centro asistencial de que se trate.

En los hospitales grandes, de referencia, podemosencontrarnos con dos situaciones diferentes: quehaya varios Servicios/Unidades (banco de sangre,coagulopatías congénitas, clínica hematológica, eri-tropatología) o que haya un solo Servicio orgánica-



mente, y que los especialistas dediquen su trabajo aáreas muy concretas de la especialidad (transplante,serie roja, inmunología).

En los hospitales pequeños y medianos ocurre todolo contrario; el hematólogo desarrolla su actividadasistencial en todas las vertientes que abarca la espe-cialidad, clínica, laboratorio y transfusión. En defini-tiva se trata de poner en práctica los conocimientosadquiridos durante el período de formación MIR enel cual se aplica el programa elaborado por la Comi-sión Nacional de la especialidad y aprobado por elMinisterio de Educación y Ciencia, previo informefavorable del Ministerio de Sanidad y Consumo. Esteprograma de formación facilita la adquisición por elresidente de una serie de conocimientos, habilidadesy actitudes que le capacitan para prestar con eficaciala asistencia a los pacientes de su especialidad.

El programa docente de cada una de las especiali-dades contiene la definición de la misma, su campode acción, los requisitos (años de duración y licencia-tura exigida), los objetivos generales, los contenidosespecíficos (teóricos y prácticos), las rotaciones porotros servicios y los objetivos específicos-operativos.

En el programa docente de la especialidad de He-matología y Hemoterapia se desarrollan con detalletodos estos apartados, entre los cuales cabe desta-car, en relación con el tema que nos ocupa, lo que serefiere a la actividad que se desarrolla en el labora-torio que es la relacionada con: hematimetría básicay automatizada, eritropatología, citología hemato-lógica, hemostasia y coagulación, además de lo quecorresponde a inmunohematología/banco de san-gre cuya actividad, a pesar de las particularidades,también se desarrolla en el laboratorio.

Durante el período de formación MIR el residenteaprende todo lo relacionado con la obtención demuestras, su manipulación, transporte y conserva-ción, manejo de instrumentos, los fundamentos físi-cos del aparataje que maneja, distintos procedimien-tos de laboratorio con su interpretación, controlesde calidad y todas las técnicas que corresponden ala especialidad.

En definitiva, el programa trata de formar médicoscapacitados para realizar las funciones profesionalescorrespondientes al contenido de la especialidad,formándose de esta manera “hematólogos genera-les” que posteriormente pueden ampliar sus cono-cimientos en áreas de capacitación específica.

Tómese esta introducción como la explicación deque la Hematología y Hemoterapia es una especia-lidad médica en la que pueden diferenciarse clara-mente 2 partes: clínica y laboratorio y que los pro-fesionales formados para ejercerla adquieren los co-nocimientos necesarios para ambas vertientes.

Por tanto es legítimo pensar y defender que todala actividad asistencial que abarca la especialidadsea responsabilidad del médico hematólogo, tantolos aspectos clínicos como los del análisis biológicodel laboratorio.

El laboratorio de hematologíaEl laboratorio de hematología ha de ser aquel en

el que se realicen todas las técnicas analíticas dediagnóstico, solicitadas por los médicos clínicos,que tengan que ver con la hematimetría básica y au-tomatizada, eritropatología, citología hematológi-ca, citoquímica, hemostasia, coagulación e inmuno-hematología.

El facultativo adecuado para estar al frente del la-boratorio de hematología es el médico hematólogoporque es el único especialista que durante su for-mación adquiere una visión integradora de la pato-logía y de un resultado analítico dedicando aproxi-madamente la mitad del período de formación MIRa su formación en las diferentes áreas del laborato-rio de Hematología, y la otra mitad, a adquirir co-nocimientos clínicos en diversas especialidades mé-dicas. Es el facultativo mejor capacitado para inter-pretar los resultados analíticos que genera estelaboratorio, para comprobar anormalidades, paraoptimizar las técnicas, para diseñar algoritmos diag-nósticos y para hacer, en definitiva, lo que se debahacer y no más ni menos, en función del diagnósti-co. Esto es determinante para conseguir la mayoreficacia, eficiencia y calidad de servicio.

La ubicación física ha de ser la que permita unamejor utilización de ciertos recursos que necesaria-mente han de ser compartidos con otros serviciosdel hospital, lo cual no debe impedir que su funcio-namiento sea autónomo e independiente, aunquecoordinado con los demás servicios implicados, ycon una dependencia orgánica y funcional propiadel Servicio de Hematología y Hemoterapia.

Considero que no es éste el lugar para diseñar laestructura de un laboratorio de hematología con susdiferentes secciones, ni de definir la dotación de re-cursos, humanos o materiales, para realizar su fun-ción, ni de elaborar la cartera de servicios, ni de en-trar en otros muchos detalles organizativos, funcio-nales o de gestión.

Lo que sí procede es intentar explicar cuales sonlas razones por las que el laboratorio de hematolo-gía ha de ser especializado o integrado.

Laboratorio de hematología:integrado o especializado

Entenderemos por laboratorio de hematología in-tegrado aquel en el que, realizándose técnicas analí-ticas hematológicas, la dependencia orgánica y fun-cional es de una unidad estructural de mayor rangojerárquico dentro del organigrama del hospital y quegeneralmente engloba a otros laboratorios; esta uni-dad recibe diferentes denominaciones de unos hos-pitales a otros: Servicio de Análisis Clínicos, Serviciode Laboratorio/s, Departamento de Laboratorios,Área de Diagnóstico Biológico.

Y nos referiremos al laboratorio de hematologíaespecializado a aquel en el que realizándose técnicasanalíticas hematológicas, depende orgánica y fun-



cionalmente del Servicio de Hematología y Hemote-rapia, o a aquel que tiene rango propio de servicioo unidad, o como se denomine en el centro sanitariodonde esté ubicado, y su dependencia es directa dela Dirección del hospital.

Puede ser muy complicado entrar en detalles so-bre estos dos modelos o alternativas de funciona-miento del laboratorio de hematología, porque haygran diversidad de métodos organizativos en los di-ferentes hospitales, pero para intentar simplificar lacuestión y clarificar los argumentos a favor o en con-tra de una u otra, consideraremos como unidad es-tructural el “clásico” servicio que suele correspon-derse con una especialidad médica (ejemplos: Servi-cio de Cirugía General, Servicio de Pediatría, Serviciode Anestesia y Reanimación), en cuyo caso, el labo-ratorio de hematología integrado sería el que formaparte de un servicio que integra varias especialidades(es una parte de la unidad estructural), y el labora-torio de hematología especializado, el que tiene ran-go de servicio por sí mismo (en algunos grandes hos-pitales) o el que depende de un Servicio de Hema-tología y Hemoterapia, equivalentes, en amboscasos, jerárquicamente, a cualquier otro servicio delhospital (es una unidad estructural).

Probablemente haya razones para defender o criti-car estas dos maneras de concebir la organización yfuncionamiento del mencionado laboratorio, peroentre ellas deberíamos elegir la mejor y que fuera elmodelo, la referencia, para todos los hospitales,puesto que el objetivo del laboratorio de Hemato-logía, sea cual sea el modelo organizativo, siemprees el mismo: utilizar metodología físico-químicapara analizar fluidos o tejidos del ser humano y ser-vir de apoyo a la clínica para la prevención y el diag-nóstico de las enfermedades, el control de su evolu-ción y la respuesta al tratamiento.

Sea cual sea la estructura del laboratorio, inevita-blemente influenciada por el tamaño del hospital,siempre tendrá esa misión.

¿Por qué surge la disyuntiva: laboratorio de hema-tología integrado o especializado? Porque existenambas formas de organización y planificación del la-boratorio, independientemente incluso del tamañodel hospital; hay laboratorios integrados en gran-des hospitales y en pequeños, y también hay labo-ratorios de Hematología especializados en grandes ypequeños hospitales. Si esto es así, será porque am-bas formas pueden ser válidas, eficaces y eficientes,pero probablemente el quid de la cuestión esté enque el laboratorio de hematología, dentro de un la-boratorio integrado, funciona necesariamente conautonomía; tanta que cuando el jefe del laborato-rio ha de tomar una decisión que afecta a Hemato-logía no le queda más remedio que consultar al mé-dico hematólogo responsable o correrá el riesgo deequivocarse. No mejora la eficacia, ni la eficiencia, nila calidad, ni el control de costes, ni la gestión, ninada, por el hecho de estar integrado y que haya un

jefe en otro nivel jerárquico superior al del hemató-logo; solamente ocurrirá esto si el jefe tiene mejorformación, actitud y aptitud que el hematólogo.Pero puede ocurrir al contrario, que el hematólogoesté mejor formado y su actitud y aptitud superen ala de su jefe; en este caso es contraproducente que eljefe tome decisiones que afecten al laboratorio dehematología; debe tomarlas el hematólogo.

Entonces ¿para qué vale la integración? Dejemosque cada cual ejerza la actividad para la que se haformado y asuma la responsabilidad que le corres-ponde según sus decisiones.

Claro que puede existir un laboratorio integradoque reúna a todas las especialidades y que cada es-pecialista trabaje en su sección y lo haga bien y eljefe adopte una forma de dirección participativa yque todos los profesionales participen en la toma dedecisiones, y que la gestión sea óptima, y que existaun buen plan de comunicación, pero todo esto nosignifica que el laboratorio de hematología funcionecon la autonomía e independencia que es deseable.

Imaginemos a este laboratorio integrado forman-do parte de un “Área de Servicios Centrales” (Labo-ratorio, Diagnóstico por la Imagen, Quirófanos) queestuviese perfectamente organizada y gestionadapor un “Jefe de Área”. Sobrarían los demás jefes,entre ellos el del laboratorio, porque la integraciónestaría a otro nivel jerárquico donde se tomarían lasdecisiones y asumirían las responsabilidades.

Hagamos un esfuerzo más imaginándonos algoasí como una “Unidad de Áreas Integradas de Ges-tión” la cual aglutinaría a diferentes Áreas como lade servicios centrales (Laboratorio, Radiología, Qui-rófanos), Consultas Externas (hospitalarias y extra-hospitalarias), pruebas especiales de diagnóstico(Ecocardiogramas, Ergometrías, Espirometrías), en-tre otros; en este caso, no harían falta los jefes deÁrea, porque sus funciones organizativas, planifica-doras, y de gestión las asumiría el Jefe de la Unidadde Áreas Integradas de Gestión.

Estas situaciones imaginarias nos llevarían a unaorganización piramidal en la que habría un jefe en lacúspide que sería el único jefe, planificador, respon-sable, decisor. Necesariamente este jefe tendría quedelegar funciones en otros elementos de este sistemasituados en niveles jerárquicos inferiores, menoscomplejos, hasta llegar a lo que sería la unidad es-tructural, el “Servicio”, el cual necesitaría un jefe co-nocedor con detalle de las funciones que le corres-ponden.

Recursos compartidosNadie pone objeción alguna a la afirmación de que

existen recursos que hay que compartir entre los dife-rentes laboratorios, sea cual sea la organización fun-cional de ellos; es obvio y no necesita más demostra-ción, además, el área de laboratorios no es la única enla que comparten recursos varias especialidades; val-ga como ejemplo comparativo, salvando las diferen-



cias, el área de quirófanos, en la cual también hay va-rias especialidades que utilizan los mismos recursos.

Es obvio que la extracción de muestras para aná-lisis ha de realizarse en un solo tiempo; también esde sentido común que el transporte de las mismashasta el/los laboratorio/s sea conjunto así como larecepción en un punto determinado, pero a partir deesa área de recepción de todas las muestras paraanálisis, es donde debe organizarse el “reparto” paraque cada muestra, o mejor dicho, cada grupo demuestras vaya al servicio que corresponda, y será enese Servicio donde le den el tratamiento adecuadoa cada una de ellas, incluso repartiéndolas de nue-vo en las diferentes secciones.

También parece razonable compartir el sistema deinformación (sistema informático) y la forma deidentificación de las muestras.

También aporta algún beneficio el uso de un docu-mento único de solicitud de pruebas analíticas en elque es aconsejable que estén delimitadas con clari-dad las solicitudes que corresponden a cada servicio:Este documento puede servir también para las soli-citudes urgentes con tal de que en él estén claramen-te definidas las pruebas que pueden ser solicitadas alos diferentes laboratorios con carácter de urgencia.

No ocurre lo mismo con el informe de resultados;éste no debe ser necesariamente único, sino que,aunque los recursos materiales (material informáti-co) se utilicen de manera conjunta y coordinada,debe existir la posibilidad de emitir informes conjun-tos o separados. En las pruebas analíticas básicassolicitadas rutinariamente y sin alteraciones, en unalto porcentaje de los casos (hematimetría y coagu-lación básicas y otras determinaciones de bioquími-ca) puede utilizarse un informe único, previa valida-ción por los facultativos implicados. Pero en todoslos demás casos, al menos en lo que corresponde allaboratorio de Hematología, el informe ha de serdiferenciado puesto que ningún especialista debe in-formar sobre aspectos de otra especialidad, y sobretodo un analista clínico, bioquímico, microbiólogo,no deben informar sobre el resultado de una prue-ba hematológica. Esto no impide que el informe seaimpreso conjuntamente con los otros, en la mismaimpresora situada donde corresponda; no obstantees aconsejable que los resultados analíticos se“agrupen” en diferentes hojas, clasificados por sec-ciones (hematimetría, coagulación, inmunología).

También pueden ser compartidos algunos recur-sos humanos, concretamente el personal adminis-trativo y el personal de enfermería que realiza las ex-tracciones; el resto no es necesario, sino al contrario,porque la especialización del personal mejora la ca-lidad del resultado.

Responsabilidad del laboratoriode hematología

La responsabilidad de la organización y funciona-miento del laboratorio de hematología ha de ser inex-

cusablemente de un hematólogo que pertenecerá alServicio de Hematología y Hemoterapia, salvo en losgrandes hospitales en los que el propio laboratoriode hematología tenga rango jerárquico de servicio, encuyo caso se puede suponer que habrá varios médi-cos hematólogos trabajando en diferentes seccionesy que alguno de ellos será el Jefe del Servicio.

En cualquier caso, la responsabilidad última detoda la actividad que se realice en este laboratorioha de ser de un hematólogo jefe del servicio que hade tener el mismo rango jerárquico que cualquierotro jefe de servicio de otra especialidad. Este médi-co hematólogo no debe estar supeditado a un “jefedel servicio de laboratorio” que generalmente no eshematólogo sino que suele ser un especialista deAnálisis Clínicos, y que en muchas ocasiones tampo-co es médico. Esta afirmación no surge por animad-versión ni antipatía hacia otros especialistas, sinosolamente porque indudablemente el único profe-sional que recibe formación adecuada durante el pe-ríodo de aprendizaje es el médico hematólogo; es elúnico que tiene suficientes conocimientos para ha-cer las determinaciones adecuadas al paciente, in-cluso aquellas que puedan aportar un valor añadidoy que no hayan sido solicitadas por el clínico, y espe-cialmente si esta consideración se hace para “pro-ductos estrella”, es decir para determinaciones ana-líticas especializadas.

El laboratorio no debe ser una fábrica que funcio-na a demanda, recibiendo peticiones y produciendoresultados; debe ser el servicio que da respuesta a lasnecesidades que solicite el clínico, en forma de infor-mes elaborados por un interlocutor válido, un pro-fesional con la formación suficiente para orientar alclínico en el diagnóstico de las enfermedades y conla posibilidad de participar en la elaboración de pro-tocolos u otras guías de práctica clínica que permi-tan el uso adecuado de lo que puede ofrecer el la-boratorio, e incluso de la gestión y uso eficaz y efi-ciente de los recursos de los que dispone.

Criterios de gestiónActualmente hay una gran tendencia a la organi-

zación de laboratorios que integran varias especiali-dades (Bioquímica Clínica, Hematología y Hemote-rapia, Microbiología y Parasitología, Inmunología yAnatomía Patológica) y sus correspondientes profe-sionales especialistas con diferentes titulaciones(Medicina, Farmacia, Ciencias Biológicas y CienciasQuímicas) creándose así “Áreas de Diagnóstico Bio-lógico” que reciben esta denominación u otras pare-cidas y que se justifican casi exclusivamente aducien-do criterios de mejora en la gestión de los recursos;en muchos casos buscando una racionalización delos costes o también una reducción de los mismos, yesgrimiendo también siempre criterios de calidad.

Estos aspectos son probablemente los que dan lu-gar a mayor diversidad de opiniones y de situacio-nes, encontrándose múltiples variantes.



Existen laboratorios en los que se integran las dife-rentes especialidades, al frente de las cuales estánlos correspondientes especialistas, dirigidos por unfacultativo que generalmente es un especialista deAnálisis Clínicos. Este modelo se puede encontrar encualquier hospital independientemente del tamañoque tenga. De hecho esta es la forma más frecuenteen los pequeños hospitales.

En otros casos, en “el laboratorio” se realizantoda clase de técnicas analíticas de diagnóstico,pero en lo que corresponde a Hematología sola-mente se hace hematimetría y coagulación básicas,porque existe además, en el mismo hospital, otro la-boratorio de Hematología en el que se realizan otrastécnicas que generalmente son más complicadas,mas sofisticadas, y siempre más específicas de He-matología.

Hay otros hospitales en los que se diferencian cla-ramente los servicios, las especialidades: Bioquími-ca, Hematología, Microbiología y Anatomía Pato-lógica, y que mantienen entre ellos la misma relaciónque cualquier otro Servicio del hospital.

En algunos casos, además de cualquiera de estasformas, coexisten en el mismo centro sanitario,otros laboratorios más pequeños ubicados en deter-minadas Unidades asistenciales (UCI, Nefrología,Pediatría) y que funcionan con autonomía, inclusocon poca o ninguna relación con el/los laborato-rio/s principal/es.

Hay también cierta tendencia a realizar determi-nadas pruebas analíticas en la cabecera del pacien-te hospitalizado, muchas veces, o casi siempre, sinningún control por parte del laboratorio que corres-ponda.

Se encuentran también en centros sanitarios extra-hospitalarios pequeños (o grandes) laboratorios enlos que se realizan bastantes determinaciones analíti-cas básicas rutinarias y en los que los facultativos ge-neralmente son especialistas de Análisis Clínicos.

Seguramente aún habrá más modelos que los des-critos aquí. Sea como sea, la tendencia actual másgeneralizada es la descrita en primer lugar, defendi-da por muchos especialistas (generalmente de Aná-lisis Clínicos y pocos hematólogos) y por muchosgestores, con la legítima y buena intención de tra-bajar con criterios de eficacia, eficiencia y calidad.Pero ¿aporta algún beneficio ese modelo sobreaquel en el que se diferencian claramente cada servi-cio, cada especialidad?

Algunas razones por las que el laboratoriode hematología debe ser especializadoy no integrado

Probablemente haya una sola razón, que se puedededucir fácilmente de todo lo expuesto con anterio-ridad, y es que el único profesional que puede asu-mir todas las funciones que requiere el óptimo fun-cionamiento del laboratorio de Hematología es elmédico especialista en Hematología y Hemoterapia.

Podrá haber otros especialistas que sean mejoresplanificadores, eminentes investigadores, expertosen temas de calidad, mejores gestores, etc., pero to-das estas “cualidades” son “añadidas” a su titula-ción académica y especialización; es decir, serán mé-dicos, farmacéuticos, biólogos o químicos, y habránaprendido la Especialidad de Análisis Clínicos, Bio-química Clínica, Microbiología u otra, pero no sa-brán Hematología, o sabrán poca, nunca tantacomo el hematólogo; y éste, también puede adquiriresas “cualidades añadidas” de buen gestor, investi-gador o experto en otros temas que le permitan lle-gar a ser el personal idóneo para asumir todo lo quees necesario para ser el mejor y único responsabledel laboratorio de Hematología sin tener que depen-der de ningún otro. La ausencia de una asignaturade Economía de la Salud o de Gestión Clínica o algoparecido durante la Licenciatura obliga a que seaprendan estas cuestiones posteriormente y esto lopuede hacer cualquier profesional que lo desee.

Seguramente es verdad que los hematólogos noshemos ocupado históricamente más de los aspectoscientíficos estrictos que de otros relacionados con lagestión, mientras que otros especialistas han hechoal contrario, pero esto no les autoriza a ser los orga-nizadores de todo “el laboratorio”, al menos en loque corresponde a Hematología, porque quién debeconocer perfectamente su producto/servicio, susclientes, sus objetivos, ha de ser el hematólogo. Eljefe de hematología es el que debe dirigir, es decir,decidir y conseguir los objetivos previamente esta-blecidos al menor coste posible y responsabilizarsede lo que hace él mismo y de lo que hacen los demásprofesionales a los cuales dirige.

El laboratorio de hematología bien gestionado nogana nada estando integrado en otro (laboratorio)más complejo. ¿A quién le importa que el labora-torio de hematología sea especializado, indepen-diente o esté integrado? Podría decirse que casi anadie, si funciona bien; solamente a los hematólo-gos. ¿A los gestores?; éstos buscan calidad, eficaciay eficiencia. ¿A los clínicos?; les interesa eminente-mente la calidad, la eficacia y la rapidez en obtenerlos informes/resultados. ¿A los enfermos?; éstos loque desean es accesibilidad, equidad, calidad y ra-pidez en ser atendidos. ¿A los hematólogos?; a no-sotros sí nos importa, salvo excepciones que puedahaber; algunos pensamos que todo lo que abarca laEspecialidad, en todas sus vertientes, incluida la delaboratorio, debe estar bajo la responsabilidad ex-clusiva de un hematólogo y nunca de otros espe-cialistas. Todo lo que les importa a los gestores, clí-nicos y enfermos puede hacerse en el laboratorio dehematología especializado y también en el integra-do, pero en éste es muy difícil hacer lo que quere-mos muchos hematólogos y no hay que olvidar quesomos una parte muy importante del entorno queestamos analizando. En definitiva lo que se busca eseficacia, eficiencia, equidad, calidad y gestión; pero



no equivoquemos calidad asistencial con acredita-ción ni con satisfacción del cliente; la acreditaciónsolamente justifica que con los medios disponiblesse puede trabajar bien pero no se garantiza la cali-dad, y la satisfacción del cliente es el cumplimientode sus expectativas, las cuales puede que no sean dela calidad debida.

Dentro del laboratorio de hematología existe unárea cuya organización difiere de unos hospitales aotros, que es el área de Urgencias; en algunos es unárea con cierta autonomía de funcionamiento y enotros no se diferencia del trabajo rutinario salvo enque a las determinaciones solicitadas como urgentesse les da prioridad y se procesan con rapidez. Perotambién existen hospitales en los que existe unárea/unidad de Urgencias dentro del laboratorio in-tegrado, en la que se realizan todo tipo de análisisque son solicitados con urgencia. Tampoco esta or-ganización es la idónea porque, aunque la mayoríade las determinaciones urgentes son sencillas y pue-de realizarlas un técnico con un buen analizador au-tomático, existen con frecuencia situaciones urgen-tes, algunas de gravedad clínica, que requieren laopinión, el informe, la consulta, de un especialistade hematología, por ejemplo en casos de control detratamiento anticoagulante, o en casos de coagula-ción intravascular diseminada, o incluso la visualiza-ción al microscopio de una presunta leucemia y, porsupuesto, en todos los casos relacionados con la he-moterapia. Es decir, en la urgencia, la “integración”de la hematología en el laboratorio no aporta nin-gún valor añadido; es imprescindible la actuacióndel hematólogo.

ConclusiónPodría decirse que el laboratorio de hematología,

con rango de servicio, o formando parte de un Ser-vicio de Hematología y Hemoterapia, debe funcio-nar como un laboratorio especializado, con autono-mía e independencia de otros laboratorios de otrasespecialidades médicas; no debe estar “integrado”en “el laboratorio” del hospital porque:

– su planificación, gestión, organización y funcio-namiento deben ser responsabilidad exclusiva de unmédico hematólogo;

– la integración “dentro” de otro laboratorio noaporta ningún valor añadido, lo cual no impide quehaya recursos comunes que se deben utilizar de ma-nera coordinada;

– el producto/servicio que da el laboratorio de he-matología es la “información” basada en unos resul-tados analíticos y no solamente un montón de resul-tados más o menos ordenados por grupos y con ci-fras de referencia de normalidad; esa informaciónsolamente puede darla el hematólogo;

– y porque quienes trabajamos en él nos sentimosresponsables de lo que hacemos y queremos ser no-sotros quienes decidamos cómo y de qué manera sehace.

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