TMR, esquizofrenia y rehabilitacin de la cognicin social

Habilidades sociales y marcos decticos: su efecto en la cognicin social de personas con esquizofrenia

Anne-Rachel Schehr BuchsBlanca Patricia Ballesteros de Valderrama[footnoteRef:1] [1: Directora del Trabajo de Grado]

Trabajo de Grado

MAESTRA EN PSICOLOGIA CLNICAFACULTAD DE PSICOLOGAPONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANABOGOT, JULIO 2013

Contenido

Resumen7INTRODUCCIN111.El concepto de esquizofrenia: historia y evolucin141.1.Races del concepto: la locura desde el Egipto faranico hasta el periodo moderno141.2.Orgenes del concepto: Kraepelin y la demencia praecox, Bleuler y el grupo de las esquizofrenias y Schneider y los sntomas de primer orden171.3.El concepto de espectro en la esquizofrenia241.4.Crticas a estos modelos251.5.Definicin del DSM-IV- TR y de la ICD-10, prospectiva con el DSM V291.6.Los trastornos cognoscitivos como endofenotipo de la SZ302.Tratamientos y rehabilitacin de la SZ322.1.Antes de 1950322.2. 1952: la cuarta revolucin psiquitrica332.3.Tratamientos combinados y segunda generacin de antipsicticos332.4.Tratamientos actuales de la esquizofrenia343.Teora de Marcos Relacionales TMR- como herramienta terica y metodolgica para estudiar los trastornos de cognicin social en la esquizofrenia423.1.Teora de la mente y esquizofrenia423.2.Teora de la mente: etapas de adquisicin433.3.Modelos cognoscitivos de la teora de la mente443.4. Aproximacin conductual de la teora de la mente463.5. Aportes de la TMR al estudio de los dficits de ToM503.6. Estudios de entrenamiento a los marcos decticos534.Justificacin, aportes y objetivos de esta investigacin564.1.Objetivo general584.2.Objetivos especficos595.Aspectos metodolgicos605.1.Diseo605.2.Procedimiento635.3.Participantes645.4.Consideraciones ticas655.5.Ubicacin espacial y temporal665.6.Mtodo de recoleccin de datos665.7.Mtodo de encuesta-cuestionario:675.8.Mtodo de pruebas695.9.Protocolo de entrenamiento a las respuestas relacionales derivadas (marcos decticos)725.10.Protocolo de entrenamiento grupal en habilidades sociales736.Resultados766.1.Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 1766.2.Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 2966.3.Resultados del entrenamiento en marcos decticos1166.4.Resultados del entrenamiento en habilidades sociales1186.5.Resultados de las dos intervenciones1196.6.Comparacin entre grupos1216.7.Resultados de seguimiento1227.Discusin1238.Referencias1339.APENDICES141APENDICE 1: INSTRUMENTOS141APNDICE 2: PROTOCOLOS DE ENTRENAMIENTO155APENDICE 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO175

ndice de tablas

Tabla 1: Formas clnicas de la demencia praecox segn Kraepelin (adaptado de Jablensky, 2010)18Tabla 2: Sntomas primarios en Bleuler y Schneider (adaptado de Bruijnzeel y Tandon, 2011)20Tabla 3: Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia (Adaptado de Vallina & Lemos, 2001)39Tabla 4: Etapas de adquisicin de la Teora de la Mente segn Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (1999)43Tabla 5: Procedimiento utilizado en el entrenamiento en marcos decticos63Tabla 6: Resultados por grupos antes y despus del entrenamiento en marcos decticos117Tabla 7: Anlisis de los resultados del Grupo 1 despus del entrenamiento en marcos decticos117Tabla 8: Anlisis de los resultados del Grupo 2 despus del entrenamiento en marcos decticos118Tabla 9: Resultados por grupos antes y despus del entrenamiento en habilidades sociales118Tabla 10: Anlisis de los resultados del Grupo 1 despus del entrenamiento en habilidades sociales119Tabla 11: Anlisis de los resultados del Grupo 2 despus del entrenamiento en habilidades sociales119Tabla 12: Resultados T1-T3120Tabla 13: Anlisis de los resultados T1-T3 del Grupo 1121Tabla 14: Anlisis de los resultados T1-T3 del Grupo 2121Tabla 15: Comparacin de los resultados entre grupos a T2 y T3.121Tabla 16. Resultados de seguimiento (T4) para el G1122

ndice de grficas

Grfica 1: Modelo Estrs Vulnerabilidad36Grfica 2: Costo anual en US$ de la esquizofrenia respecto a otras enfermedades55Grfica 3: Anterioridad del diagnstico de la muestra64Grfica 4: Resultados de P1 al entrenamiento en marcos decticos77Grfica 5 : Resultados de P1 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y a la Escala de Anhedonia Social (AS)78Grfica 6: Resultados de P1 a T1-T2 para la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood79Grfica 7: Resultados de P2 al entrenamiento en marcos decticos81Grfica 8: Resultados de P1 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y a la Escala de Anhedonia Social (AS)82Grfica 9: Resultados de P2 a T1-T2 para la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood83Grfica 10: Resultados de P3 al entrenamiento en marcos decticos85Grfica 11: Resultados de P3 a T1-T2 para la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)86Grfica 12: Resultados de P3 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood87Grfica 13: Resultados de P4 al entrenamiento en marcos decticos89Grfica 14: Resultados de P4 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)90Grfica 15: Resultados de P4 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood91Grfica 16: Resultados de P5 al entrenamiento en marcos decticos93Grfica 17: Resultados de P5 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)94Grfica 18: Resultados de P5 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood95Grfica 19: Resultados de P6 al entrenamiento en marcos decticos98Grfica 20: Resultados de P5 a T2-T3 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)99Grfica 21: Resultados de P6 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood100Grfica 22: Resultados de P7 al entrenamiento en marcos decticos101Grfica 23: Resultados de P7 a T2-T3 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)102Grfica 24: Resultados de P7 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood103Grfica 25: Resultados de P8 al entrenamiento en marcos decticos105Grfica 26: Resultados de P8 a T2-T3 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)106Grfica 27: Resultados de P8 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood107Grfica 28: Resultados de P9 al entrenamiento en marcos decticos109Grfica 29: Resultados de P9 a T2-T3 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)110Grfica 30: Resultados de P9 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood111Grfica 31: Resultados de P10 al entrenamiento en marcos decticos113Grfica 32: Resultados de P10 a T2-T3 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de Anhedonia Social (AS)114Grfica 33: Resultados de P9 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood115

Resumen

La esquizofrenia se define como un trastorno mental crnico grave, que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal. Este dficit es relativamente estable a lo largo del tiempo y constituye una fuente de estrs y juega un papel mayor en las recadas y exacerbaciones sintomticas (Lieberman, 2005), impidiendo al 80% de los pacientes seguir una vida laboral satisfactoria. En Amrica Latina se estima que hay ms de 6 millones de personas afectadas por este trastorno.Hoy en da, el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en dos tipos de actuacin: utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada. Los tratamientos psicosociales son las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habilidades sociales y los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto a los sntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos. Dichas intervenciones reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores (Corrigan, 1991).Sin embargo, todava no sabemos cmo funcionan o cules son los vectores de cambio de estas terapias de rehabilitacin. Adems, an no se han publicado muchos estudios que validan empricamente estos programas en el contexto colombiano. El desafo yace en la identificacin de los componentes esenciales de las habilidades sociales y la cognicin social. Recientemente, una nueva aproximacin terica, la Teora de los Marcos Relacionales ha propuesto una conceptualizacin analtico-funcional tanto de la conducta verbal como de la cognicin (Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001). Esta aproximacin plantea que los dficits en trminos de cognicin social se encuentran al nivel de los procesos verbales bsicos (respuestas relacionales) y no en el conocimiento de las reglas. Esta aproximacin se basa en la utilizacin de operantes relacionales bsicas que no son contexto-especficos, y promueve el contacto y la sensibilidad a las contingencias. Por lo cual permite una aproximacin generativa de la adquisicin de las habilidades sociales, que conlleva ms potencial que las aproximaciones tradicionales basadas en el aprendizaje de reglas de conducta social.Esta investigacin, pretende evaluar y comparar el efecto de dos tipos de intervenciones teraputicas sobre la cognicin social de personas con esquizofrenia, la primera, orientada al aprendizaje de reglas de conductas sociales (Bellack, 2004), la segunda, orientada al desarrollo de respuestas relacionales basndose en el manejo de los marcos decticos (McHugh, 2004), con el propsito de mejorar nuestra comprensin de la cognicin social en estas personas. Se aplic un diseo de grupo de tratamientos mltiples de corte transversal, con mediciones pre y post test y de seguimiento a 1 mes, que permite la comparacin de los efectos del orden de aplicacin de ambos programas de intervencin. Los resultados obtenidos muestran un efecto significativo de estas dos aproximaciones teraputicas sobre los puntajes en la Tarea de las Insinuaciones, y resultados positivos pero no significativos en las escalas de anhedonia social y de funcionamiento social.

Palabras claves: Esquizofrenia; Teora de los Marcos Decticos; Anhedonia social; Entrenamiento en habilidades sociales; Teora de la Mente

Abstract

Schizophrenia is defined as a severe chronic mental disorder. One of his distinctive features is the deficit in the social and interpersonal functioning. This deficit is relatively stable over time, is a source of stress and plays a major role in relapses and symptomatic exacerbations (Lieberman, 2005), preventing 80% of patients to have a successful working life. In Latin America, it is estimated that more than 6 million people are affected by this disorder.Today, the treatment of schizophrenia is mainly based on two types of interventions: antipsychotic medications and psychosocial therapies, in what is called combination therapy. Psychosocial treatments are psychoeducational family interventions, social skills training and cognitive-behavioral treatments, aimed at both the positive symptoms of the disease and the disturbance of cognitive processes. These interventions are known to reduce hospital readmissions, prevent relapse, reduce symptoms, improve social and occupational functioning, increasing the ability to function independently and provide support to families and caregivers (Corrigan, 1991).However, if these rehabilitation therapies have positive effects, we dont know yet "how" they work or what the agents of change are. Besides, few studies have been published that validate empirically these programs in the Latin American context.The challenge lies in identifying the essential components of social skills and cognition. Recently, a new theoretical approach, the Relational Frame Theory has proposed a functional analytic conceptualization of both verbal behavior and social cognition (Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001). This approach suggests that the deficits in terms of social cognition are at the level of basic verbal processes (relational responses) and not in the knowledge of the social rules. This approach is based on the use of basic relational operant non context specific, and promotes contact and sensitivity to contingencies, allowing a generative approach of the acquisition of social skills which carries more potential than traditional approaches based on learning rules of social conduct.This research evaluate and compare the effect of two types of therapeutic interventions on social cognition in people with schizophrenia; the first intervention is a classical social skills training (Bellack, 2004) while the second aimed at developing derived relational responding based on deictic frames (McHugh, 2004). The design of the study is a cross-sectional multiple treatments group design, with pre and post-test, and follow-up at 1 month, which allows comparison of the effect of the order of application of both intervention programs.The results show a significant effect of these two therapeutic approaches on the Hinting Task scores, and positive but not significant on social anhedonia and social functioning scales.Keywords: Schizophrenia; Relational Frame Theory; Social anhedonia; Social skills training; Theory of Mind

INTRODUCCIN

El presente estudio es un trabajo de grado, perteneciente a la Maestra en Psicologa Clnica, enfoque cognoscitivo-conductual, de la facultad de Psicologa de la Pontificia Universidad Javeriana. Consiste en un anlisis comparativo de los efectos de dos intervenciones clnicas sobre la cognicin social de personas con esquizofrnica. En el campo de la psicologa clnica, y de la terapia de la conducta en particular, es necesario poder explicar los cambios que se presentan a lo largo del proceso teraputico y demostrar su eficacia, para ofrecer a los consultantes intervenciones que no solamente sean ajustadas a sus necesidades sino tambin que hayan probado su efectividad. Con esta perspectiva, durante el siglo pasado se ha desarrollado un importante cuerpo de investigacin dedicado a la validacin emprica de las intervenciones. Este campo es de particular relevancia para la esquizofrenia ya que se trata de un trastorno mental crnico grave, en lo cual se observan varios tipos de sntomas conocidos como sntomas positivos (delirios y alucinaciones), sntomas negativos (pobreza afectiva, incongruencia afectiva, alogia, abulia, anhedonia) y trastornos cognoscitivos (dficits cognoscitivos, lack of insight, dficit motivacional, dficits en las habilidades sociales, sesgos cognoscitivos). Es un trastorno que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal. Este dficit es relativamente estable a lo largo del tiempo y constituye una fuente de estrs, por lo que juega un papel mayor en las recadas y exacerbaciones sintomticas (Lieberman, 2005), impidiendo al 80% de los pacientes seguir una vida laboral satisfactoria. Hoy en da, el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en dos tipos de actuacin: utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada. Los tratamientos psicosociales son las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habilidades sociales y los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto a los sntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos. Dichas intervenciones reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores (Corrigan, 1991).Sin embargo, si estas terapias de rehabilitacin producen efectos positivos, no sabemos todava cmo funcionan o cules son los vectores de cambio. Adems, an no se han publicado en Colombia estudios que validan empricamente estos programas o, para retomar las palabras de Sparrow (2007) que proporcionan evidencias que apoyen la efectividad de estos programas de entrenamiento en habilidades sociales. El desafo queda entonces en la identificacin de los componentes esenciales de las habilidades sociales y la cognicin social. Recientemente, una nueva aproximacin terica, la Teora de los Marcos Relacionales ha propuesto una conceptualizacin analtico-funcional tanto de la conducta verbal como de la cognicin (Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001). Esta aproximacin plantea que los dficits en trminos de cognicin social se encuentran en los procesos verbales bsicos (respuestas relacionales) y no en el conocimiento de las reglas. Esta aproximacin es interesante en la medida que se basa en la utilizacin de operantes relacionales bsicas que no son contexto-especficos, y promueve el contacto y la sensibilidad a las contingencias. En este sentido, permite una aproximacin generativa de la adquisicin de las habilidades sociales, que conlleva ms potencial que las aproximaciones tradicionales basadas en el aprendizaje de reglas de conducta social.La realizacin de este estudio se justifica por varias razones. En primer lugar, conviene mencionar que el funcionamiento social es un rea significativamente afectada en las personas que padecen de esquizofrenia, y los tratamientos indicados en este sentido, como el entrenamiento en habilidades sociales o al manejo de los marcos decticos todava no han sido estudiados en Colombia, y an no existe suficiente informacin que apoye su eficacia en este contexto. Adems, la esquizofrenia constituye, hoy en da, un problema de salud pblica ya que afecta a ms de 500.000 personas en Colombia, de las cuales ms de 75.000 viven en la ciudad de Bogot, segn las estimaciones a partir de los datos del DANE 2005 y la Secretaria de la Planeacin 2011. Tiene un costo econmico elevado, y requiere un tratamiento tanto eficiente como costo-efectivo, teniendo en cuenta que las cifras previamente mencionadas indican que la esquizofrenia es un trastorno que se presenta 2 veces ms que la enfermedad de Alzheimer, 5 veces ms que la esclerosis mltiple, y 6 veces ms que el diabetes insulino-dependiente. Este estudio pretende entonces aportar a esta discusin sobre la validez emprica del entrenamiento de la cognicin social, comparando dos aproximaciones teraputicas diferentes, tanto por su formato (una grupal y la otra individual) como o por sus fundamentos tericos. Pretende tambin aportar a la lnea de investigacin evaluacin e intervencin psicolgica desarrollada por el Grupo de Investigacin Psicologa y Salud de la Facultad de Psicologa de la Pontificia Universidad Javeriana, que busca el establecimiento de metodologas que permiten determinar los factores relacionados con los comportamientos que dificultan el ajuste a las condiciones del contexto y el desarrollo de tecnologas para la intervencin con base en la investigacin bsica, aplicada y los supuestos tericos de la disciplina, lo que corresponde completamente con los objetivos general y especficos del presente estudio.El presente trabajo presenta, en primer lugar, un recorrido histrico de la aparicin y la evolucin del concepto de esquizofrenia; en segundo lugar, se hace una revisin de los tratamientos y las propuestas de rehabilitacin existentes para la esquizofrenia; en tercer lugar, se presentan las formulaciones tericas respecto a la cognicin social, con la perspectiva funcional analtica de la Teora de Marcos Relacionales. Posteriormente se presenta la metodologa de esta investigacin, para pasar a los resultados y la respectiva discusin de los mismos y del estudio en general.

1. El concepto de esquizofrenia: historia y evolucin

1.1. Races del concepto: la locura desde el Egipto faranico hasta el periodo moderno

La palabra esquizofrenia tiene solamente 100 aos. Sin embargo, el trastorno fue identificado por primera vez como una enfermedad mental por el Dr. Emil Kraepelin en el 1887 y se supone que la enfermedad ha acompaado a la humanidad a travs de su historia. Existen documentos escritos identificando a la esquizofrenia que datan del Egipto faranico, hasta el segundo milenio ante de Cristo. Como escribe Scholl (2002), la depresin, la demencia as como los trastornos del pensamiento que son tpicos en la esquizofrenia, ya estn descritos en Papiro Ebers, que es uno de los ms antiguos tratados mdicos conocidos. Fue redactado en el antiguo Egipto, cerca del ao 1550 antes de nuestra era, bajo el reinado de Amenhotep I, de la dinasta XVIII. Descubierto entre los restos de una momia en la tumba de Assasif, en Luxor, por Edwin Smith en 1862, fue comprado a continuacin por el egiptlogo alemn Georg Ebers, al que debe su nombre y su traduccin. Sus 110 pginas contienen algunas 700 frmulas magistrales y remedios y 877 apartados que describen numerosas enfermedades en varios campos de la medicina como: oftalmologa, ginecologa, gastroenterologa, etc. Tambin tiene un captulo para los desordenes mentales, en el que se recoge trastornos tales como la depresin y la demencia.Hipcrates (c. 460 a C. 377 a C.) hizo un trabajo pionero al establecer una descripcin sistemtica de las caractersticas de los trastornos, tales como la mana o las alucinaciones: en algunos casos, la nia [dijo] cosas terribles: [la visin le orden] saltar y arrojarse en pozos para que se ahogue, como si esto fuera bueno para ella o sirvi un propsito tilHipocrates (citado por Frith, 2003: 24)500 aos despus, podemos encontrar un inters similar en la descripcin de las alucinaciones en los escritos de Areteo de Capadocia (120? 200? d C.): el paciente puede imaginar que ha tomado otra forma que la suya. Uno se cree Dios, orador, actor, llevando con serio un tallo de paja o imaginando que sostiene el cetro del mundoAreteo de Capadocia (citado por Frith, 2003: 25)Frith (2003) y Shean (2004) mencionan que en la obra del mdico griego Galeno de Pergamo (129 216 d C.) ya se observa la gnesis de un modelo organicista de las enfermedades mentales aunque mezcl los principios de la medicina hipocrtica con la creencia en una fuerza espiritual que uniera la mente y el cuerpo. Hizo tambin observaciones de los nervios craneales, describiendo detalladamente trastornos tales como la mana, argumentando que estos trastornos eran el resultado de algunas perturbaciones en el cerebro. Segn Shean (2004: 5), la orientacin racional-empirista de los filsofos griegos fue remplazada por el dogma religioso en Europa occidental, cuando la religin cristiana fue establecida como religin oficial del imperio romano (por Justiniano I, en el siglo IV). Sin embargo, los filsofos y mdicos islmicos, tales como Avicena (980 1037) perpetuaron la tradicin racionalista griega. Avicena, basndose tanto en motivos humanitarios como en la hiptesis griega de que los trastornos mentales se derivan de causas fsicas, ayud en crear hospicios para los que padecieron de enfermedad mental. Aparentemente, la etimologa de la palabra locura tendra justamente una origine rabe. El lingista Corominas propone que derivara del rabe lwqa, lwq, femenino y plural del adjetivo alwaq tonto, estpido. A travs del castellano, la palabra se extendera despus a otras lenguas romnicas, como el portugus y diversos dialectos del norte de Italia. En la actualidad, esta teora se tiene como la ms probable, aunque de ningn modo firme y seguro (Corominas, 2008).Durante la edad media, las personas con trastornos mentales pudieron encontrar asilo en algunos monasterios, pero la mayora del tiempo fueron dejadas vagando por el campo. En Historia de la locura en la edad clsica, Foucault (1972) muestra como las numerosas leproseras de Europa se pusieron a acoger a las personas con trastornos mentales, despus de la desaparicin de la lepra, iniciando as el proceso de confinamiento de los enfermos mentales.Los avances de la ciencia y de la tecnologa durante el periodo del Renacimiento[footnoteRef:2] generaron una verdadera revolucin cientfica y permiti superar, aunque parcialmente, el tab en contra del estudio cientfico del cuerpo y la mente humana. En las artes, la figura del loco empieza a desarrollarse, como se puede observar en el arte de Hieronymus Bosch (La nave de los locos, 1500). En el Elogio de la locura (1511), Erasmo opone la locura a la razn, y plantea que la razn del sabio es capaz de controlar la locura y someterla (Zweig, 2008). Varios siglos despus, el caso del matemtico John Nash, inmortalizado en la pelcula Una Mente Brillante, le habr dado razn. [2: Entre ellos, podemos mencionar: la invencin del papel en China y de la impresin con Gutenberg, la brjula, el sextante, avances en la cartografa y la navegacin con la carabela que permitieron la exploracin del mundo, el redescubrimiento de los textos de filsofos y cientficos rabes, avances en la astronoma con Coprnico, avances en la ciruga con Ambroise Par.]

Posteriormente se desarrollaron, durante los siglos XVII y XVIII, intentos de comprensin cientfica de los trastornos mentales (Shorter, 1997: 19). Las reformas polticas y sociales del siglo de las luces coincidieron con un inters renovado tanto por la creacin de asilos para los dementes como por la clasificacin de los trastornos mentales. Sin embargo, encarcelamiento, abandono y castigo quedaron como las formas predominantes de manejar la locura hasta el fin del siglo XVIII. La revisin hecha por Frith (2003) plantea que el mdico francs Philippe Pinel (1745 1826) hizo un trabajo pionero en desarrollar un abordaje racional y emprico de los trastornos mentales y en su clasificacin. El argumento de Pinel era que stos tenan causas naturales. Proporcion descripciones detalladas de casos de melancola, mana con o sin delirio, y demencia. Intent mejorar el tratamiento de los enfermos mentales basndose en comida sana, condiciones de alojamiento higinicas y separadas de los presos de derecho comn por un lado, y en compasin, comprensin y rehabilitacin moral por otro lado. Incluso pidi a Robespierre que le otorgara desencadenar a los pacientes. Fue uno de los primeros en utilizar la palabra asilo para referirse al edificio designado para las personas con enfermedades mentales. En el siglo XIX, se observa un creciente inters por el papel de las emociones en la vida humana. Segn Shean (2004: 6 7), este fenmeno se entiende como una reaccin a lo que fue percibido como un nfasis excesivo de los filsofos en la razn durante el siglo previo. Esquirol (1772 1840) retom la nosografa de Pinel, con quin haba trabajado, e hizo hincapi en el predominio de las emociones sobre la razn. Se interes tambin mucho en el papel de los eventos de vida en la gnesis de los sntomas tales como las alucinaciones. Los trabajos de Pasteur sobre el papel de las bacterias en las enfermedades y la publicacin del libro de Darwin El origen de las especies en 1859 fomentaron un inters renovado por las explicaciones de tipo biolgico-mecanicistas. Como se haba desarrollado el conocimiento de la anatoma humana, fue ms fcil y plausible suponer el papel de la trasmisin gentica o de las infecciones del cerebro en la gnesis de los trastornos mentales. La constitucin del asilo como un lugar de confinamiento exclusivamente para los enfermos mentales y los xitos concomitantes de la medicina interna en identificar las causas de varias enfermedades infecciosas durante el siglo XIX facilitaron la adopcin de medidas polticas que entendieron la locura como una enfermedad cuyas causas se encontraban en el cerebro (Foucault, 1963). Shean (2004) nota que el trabajo descriptivo de Pinel y de su alumno Esquirol sirvi de base a los mdicos alemanes para elaborar un sistema diagnstico ms completo, medio siglo despus.

1.2. Orgenes del concepto: Kraepelin y la demencia praecox, Bleuler y el grupo de las esquizofrenias y Schneider y los sntomas de primer orden

A mediados del siglo 19, los psiquiatras europeos ya haban empezado describir trastornos con causas todava desconocidas, y que por lo general afectaban a jvenes, progresando a menudo hacia un deterioro crnico. En Francia, Morel (1809 1876) describi el caso de un adolescente que haba sido un nio alegre e extravertido y un estudiante juicioso pero que gradualmente se haba vuelto ms y ms melanclico y reservado, con prdida progresiva de sus habilidades cognitivas. Morel consideraba que este deterioro era el resultado de un paro del desarrollo del cerebro debido a causas hereditarias y llamaba este sndrome dmence prcoce. En Escocia, Clouston acu el trmino "locura adolescente." En Alemania, Kahlbaum (1828 1899) deline el sndrome catatnico, y su discpulo Hecker describi la hebefrenia (Jablensky, 2010: 272). Ambos consideraban que la catatonia y la hebefrenia eran sndromes diferentes (Shean, 2004: 8). Sin embargo, fue Emil Kraepelin (1856-1926), quien propuso la integracin de estos varios cuadros clnicos en una sola entidad nosolgica bajo el nombre de "demencia praecox, articulando 9 formas clnicas diferentes (cf. Tabla 1.).

Tabla 1: Formas clnicas de la demencia praecox segn Kraepelin (adaptado de Jablensky, 2010)

Demencia praecox simplexEmpobrecimiento y la devastacin de toda la vida psquica, que se realiza de manera imperceptible.

HebefreniaCambio insidioso de la personalidad con afecto superficial caprichosa, conducta absurda e incoherente, pobreza del pensamiento, alucinaciones y delirios ocasionales fragmentarias, progresando hacia una demencia profunda

Demencia praecox depresivaEstado inicial de depresin seguida de deterioro cognitivo progresivo lento y abulia, con o sin delirios hipocondracos o de persecucin

Demencia praecox circularDepresin prodrmica seguida por un inicio gradual de las alucinaciones auditivas, delirios, fluctuaciones marcadas del animo e impulsividad sin rumbo

Demencia praecox agitadaComienzo con fase aguda, la perplejidad o la exaltacin, alucinaciones multimodales,delirios fantsticos

Demencia praecox peridicaBreves y recurrentes episodios agudos de excitacin confusa con remisiones.

Catatonia "La conjuncin de emocin peculiar con estupor catatnico domina el cuadro clnico" de esta forma, pero los fenmenos catatnicos ocurren con frecuencia en presentaciones clnicas totalmente diferentes de la demencia precoz

Demencia paranoicaLos sntomas esenciales son los delirios y alucinaciones. Las formas graves resultan de una "desintegracin peculiar de la vida psquica", implicando trastornos emocionales y volitivos. La forma leve es una muy lenta evolucin "paranoide o alucinatorio de una mente dbil ", que "hace posible que el paciente durante mucho tiempo parezca vivir como un individuo aparentemente sano"

Schizophasia (demencia con discurso confuso)Casos que cumplen con la descripcin de la demencia praecox pero con un estado final de desorden inusual e sorprendente de la expresin verbal, con un deterioro relativamente leve de las actividades psquicas restantes".

Kraepelin (citado por Jablensky, 2010: 272) resalt que "encontramos en todas partes el mismo y fundamental trastorno en las diferentes formas de demencia precoz [...] en conjunciones muy variadas, aunque el cuadro clnico pueda parecer a primera vista muy discrepante. Los "trastornos fundamentales" que militaban a favor del concepto de la entidad clnica nica fueron el dficit cognitivo (un "deterioro general de la eficiencia mental") y la disfuncin ejecutiva ("prdida de dominio de la accin volitiva"), que se manifiestan ms claramente en la fase residual, en los estados finales de la enfermedad. Kraepelin estaba renuente a atribuir un significado etiolgico a las formas clnicas que haba descrito, y consideraba que el tema de un proceso unitario versus mltiples formas de enfermedad dentro de la demencia precoz era una pregunta abierta. Su acercamiento a la definicin y clasificacin de los trastornos psiquitricos esencialmente se basada en amplias observaciones clnicas y descripciones naturalistas de un gran nmero de casos individuales. Kraepelin nunca public una lista definitiva de los criterios diagnsticos para la demencia praecox y evit cualesquiera afirmaciones sobre posibles "sntomas patognomnicos". Respeto a la etiologa, Kraepelin (1920) plante que el papel de los factores hereditarios era hacer que algunas reas sean ms susceptibles y accesibles a los estmulos patolgicos. Lo que desarroll de la manera siguiente: "Los diversos sndromes de la enfermedad se pueden comparar con los diferentes registros de un rgano, cualquier de los cuales pueden estar introducidos en el juego de acuerdo con la gravedad o extensin de los cambios patolgicos implicados. Dan un tono caracterstico a la enfermedad independientemente del mecanismo que les ha implicado (1920: 28 29). Introdujo tambin la nocin de patrones de respuesta cerebral filogenticamente preformados que podran estar liberados por una variedad de procesos mrbidos. Finalmente, Kraepelin propuso 3 registros de psicopatologa jerrquicamente estructurados (afectivo, esquizofrnico y encefaloptico) que podran recombinarse en formas diferentes para producir los mltiples sndromes de los mayores trastornos mentales. Eugen Bleuler (1857 1939) modific de manera significativa el concepto original de Kraepelin aadiendo en su mbito de aplicacin clnica trastornos que no evolucionaron en el tipo de "estado terminal" de deterioro, lo que era considerado por Kraepelin como el sello distintivo de la enfermedad. Acu en 1912 el trmino esquizofrenia para sustituir el de demencia praecox. La palabra viene del griego y est formado del verbo schizein que significa separar y de la palabra phren que significa la mente. Bleuler afirm que la esquizofrenia no constituye una enfermedad en un sentido estricto, sino que parece constituir un grupo de enfermedades []. As que debemos hablar de esquizofrenias, en plural (1924: 280). Bleuler introdujo una diferencia fundamental entre los sntomas bsicos (requeridos u obligatorios) y los sntomas accesorios (adicionales) de la esquizofrenia. Los sntomas accesorios constan de las alucinaciones y los delirios, lo que ahora se llaman sntomas positivos, mientras que los sntomas bsicos incluyen los trastornos del pensamiento y del hablar ("aflojamiento de las asociaciones"), la indeterminacin de la voluntad ("ambivalencia"), la incongruencia afectiva, y la retirada de la realidad ("autismo"). Segn Bleuler, la presencia de estos sntomas bsicos daba a la esquizofrenia su perfil diagnstico distinto.Para l, los subgrupos de esquizofrenia paranoica, catatnica, hebefrnica o simple no constituyeron para nada una entidad nosolgica natural, argumentando que la esquizofrenia deba ser un concepto mucho ms amplio. Estudi formas latentes de esquizofrenia con sntomas bsicos atenuados, con estados depresivos o maniacos, psicosis reactivas o trastorno psictico no afectivo, prefigurando as el concepto de trastornos del espectro esquizofrnico.Durante las dcadas siguientes, en Europa como en los Estados Unidos, varios mdicos propusieron distinciones sub-nosolgicas del fenotipo de la esquizofrenia. Schneider (1950) afirm en particular que nueve grupos de manifestaciones psicticas, designados como "sntomas de primer orden" (o FRS: First Rank Symptoms), tenan un "peso decisivo" en el diagnstico de la esquizofrenia: pensamientos audibles (escuchar sus propios pensamientos dichos en alta voz); voces discutiendo con el paciente; voces que comentan las acciones del paciente, experiencias somticas (controlada por otras personas o entidad) , el retiro de pensamiento y otras interferencias con el pensamiento, difusin del pensamiento, percepcin delirante, y otras experiencias que implican el control de la voluntad, impulsos y sentimientos experimentados como causado por una agencia externa.

Tabla 2: Sntomas primarios en Bleuler y Schneider (adaptado de Bruijnzeel y Tandon, 2011)Sntomas fundamentales segn BleulerLos 4 ASntomas de primer orden segn Schneider

Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Autismo (alejamiento de la realidad a la fantasa) Ambivalencia (indeterminacin de la voluntad) Pensamientos audibles (escuchar sus propios pensamientos dichos en alta voz) Voces discutiendo el paciente Voces que comentan las acciones del paciente Experiencias somticas controladas por otras personas o entidad Retiro de pensamiento y otras interferencias con el pensamiento (controlados por agencia externa) Difusin del pensamiento Percepcin delirante Experiencias que implican el control de la voluntad, impulsos y sentimientos experimentados como causado por una agencia externa

Debido a la nitidez de su definicin y la esperanza de que pudieran ser comprobados, los sntomas de primer orden fueron incorporados posteriormente en la investigacin de criterios diagnsticos, el DSM-III, y la CIE-10. En un esfuerzo para clasificar los trastornos psicticos en funcin de la localizacin de su disfuncin cerebral, Karl Leonhard (1904 1988) desarroll una clasificacin de las psicosis endgenas muy diferente de las clasificaciones de Kraepelin y Bleuler. Define en detalle varias entidades de la enfermedad, gracias a la descripcin de una psicopatologa que se centra en signos objetivos (por ejemplo, el comportamiento psicomotor), su desarrollo y sus resultados y la presencia o no de antecedentes familiares. Las psicosis no-afectivas estuvieron divididas en grupos de esquizofrenias sistemticas o no-sistemticas, a los cuales aadi el tercero grupo llamado psicosis cicloides. Cada grupo, segn Leonhard, constaba con varios sub-tipos as que lo muestra la tabla 3.

Tabla 3: Clasificacin de las psicosis endgenas no-afectivas segn K. Leonhard (traducido de Jablensky, 2010)

Grupo de las esquizofrenias sistemticas:

Comienzo insidioso, alucinaciones auditivas y somticas, delirios, embotamiento afectivo, deterioro de la personalidad Parafrenia (alucinaciones auditivas, pensamientos audibles, difusin de pensamiento, pasividad - abulia, identificaciones errneas delirantes, falsificaciones de memoria) Hebephrenia (Comportamiento autista, afectividad aplanada, empobrecimiento o desorganizacin del habla y/o del comportamiento) Catatonia (parakinesias excesivas, manierismo, estereotipias, mutismo, alucinaciones auditivas)

Grupo de las esquizofrenias no-sistemticas (atpicas):

Inicio rpido, afecto relativamente preservado, trascurso con remisiones, deterioro leve de la personalidad Parafrenia afectiva (delirios paranoides con carga afectiva) Cataphasia (esquizofasia) (habla incoherente y compulsivo, pero comportamiento bien organizado) Catatona peridica (hiper o hipocinesia episdicas, sntomas mixtos de excitacin y alucinaciones)

Grupo de las psicosis cicloides

Aparicin sbita, nimo delirante, alucinacionesmultimodales, afecto lbil, polaridad de las manifestaciones, generalmente con recuperacin completa del episodio Psicosis Ansiedad- Felicidad (cambios extremos del afecto, con polaridad miedo intenso - exaltacin exttica) Psicosis de motilidad (impulsividad hipermotilidad - inhibicin psicomotriz) Psicosis de confusin (habla incoherente y compulsivo, mutismo)

Respeto a la etiologa, Leonhard consideraba que las psicosis atpicas eran de origen gentico, mientras los factores hereditarios eran solamente segundarios en las psicosis cicloides. A contrario, las psicosis sistemticas estaban consideradas como determinadas de manera exgena, es decir, por complicaciones en el parto o por dificultades tempranas en el aprendizaje social. Si la clasificacin de Leonhard no modifica fundamentalmente los lmites del concepto de esquizofrenia, da cuenta del espectro de esta de manera bien distinta. En paralelo al trabajo de Leonard, a partir del final de los aos 50, se desarrollaron varias propuestas atribuyendo la esquizofrenia a la exposicin y participacin en patrones de comunicacin familiares disfuncionales. Segn Koopmans (1997), los principales modelos son el doble vnculo (Bateson, Jackson, Haley y Weakland, 1956), la pseudomutualidad (pseudomutuality)[footnoteRef:3] (Wynne, Ryckoff & Day, 1958), el cisma marital[footnoteRef:4] (Lidz, 1973) y el modelo del chivo expiatorio[footnoteRef:5] (Ackerman, 1958). [3: Caracteriza la relacin mantenida por los miembros de la familia en la que la armona superficial y un alto grado de acuerdo entre s esconden conflictos intrapsquicos e interpersonales profundos y destructivos. La familia acta como si est unida y feliz cuando en realidad no lo es.] [4: Lidz (1973) consideraba la esquizofrenia como una respuesta ante conflictos en la pareja parental. Identificaba 2 tipos de conflictos. En el sesgo marital, un padre ya con graves alteraciones psicopatolgicas pretende imponer su dominio. En el cisma marital se presenta una situacin de competencia por la autoridad y un cnyuge utiliza al hijo contra el otro. Segn lo planteado por Lidz, el cisma favorece la aparicin de esquizofrenia ms en las hijas, mientras que el sesgo marital favorecera su aparicin en los hijos. ] [5: Propuesta segn la cual propuesta el paciente esquizofrnico cumple el rol de chivo expiatorio al interior del grupo familiar.]

En particular, Bateson y sus colegas de la Escuela de Palo Alto conciben los sntomas esquizofrnicos como la expresin de interacciones socio-comunicativas en las que una persona est expuesta repetidamente a mensajes o demandas contradictorios, sin tener la oportunidad de responder adecuadamente a stas, o de hacer caso omiso de ellas (escapar). Por ejemplo, si una madre dice a su hijo que lo ama, y al mismo tiempo gira la cabeza con repugnancia, el nio recibe dos mensajes contradictorios sobre la relacin y eso a dos niveles de comunicacin diferentes, uno de afecto a nivel verbal, y otro de disgusto a nivel no verbal. Se plantea que la capacidad del nio para responder a la madre est anulada por tales contradicciones entre los distintos niveles de comunicacin, ya que un mensaje invalida el otro. Debido a la dependencia vital del nio respecto de la madre, Bateson y sus colegas argumentan que el nio tampoco es capaz de comentar el hecho de que se haya producido una contradiccin, es decir, el nio no es capaz de meta-comunicar. La sintomatologa de la esquizofrenia, segn esta escuela, reflejara entonces la adaptacin del individuo a una exposicin prolongada a este tipo de interacciones contradictorias. Una vez que este individuo ha aprendido a percibir el universo en trminos de estmulos ambientales contradictorios, ya no puede discriminar ms entre los varios niveles de comunicacin. A lo largo, esta incapacidad se manifiesta a travs de sntomas tpicamente esquizofrnicos como el afecto aplanado, delirios y alucinaciones, y pensamiento o discurso incoherente (Bateson et al., 1956). Hoy en da, el uso del modelo del doble vinculo sigue siendo muy comn, especialmente en el trabajo con familias de pacientes esquizofrnicos, a pesar del hecho de que a esta teora le falta de apoyo emprico, segn menciona Koopmanns (1997). Sin embargo, existen lneas de investigacin paralelas, en particular en el tema de los ambientes familiares, que ha propiciado algunos hallazgos concordantes. En particular conviene sealar los estudios de Dumas y Wahler (1985) y la reciente publicacin de Dumas et al. (2005) sobre los efectos de los ambientes familiares desorganizados. Esta investigacin como el reciente estudio de Hardaway y colegas (2012) apoyan la idea que un ambiente familiar catico o desorganizado est asociado no solamente con una disciplina parental menos eficaz, sino tambin con presencia de problemas de comportamiento en los nios, capacidad atencional limitada, y de especial relevancia para nuestro tema, capacidad reducida para entender y responder a las seales sociales en los nios. Es decir, dificultad para predecir y por lo tanto controlar (en trminos de emitir conducta efectiva) la propia conducta y el ambiente y dificultad para discriminar los elementos contextuales que permiten la comprensin de los estados emocionales en los dems.

1.3. El concepto de espectro en la esquizofrenia

El concepto del espectro en la esquizofrenia deriva de la observacin que a menudo existen trastornos relacionados en las familias de los pacientes. Estudios epidemiolgicos y familiares sugieran la existencia de una etiologa gentica compartida con otros factores o sndromes. El trmino de esquizotipia, introducido por Rado (1960) y Meehl (1962), permite describir una personalidad caracterizada por la anhedonia, ambivalencia, aversin interpersonal, imagen corporal deformada, deslizamiento cognitivo y aberraciones kinestsicas, sensoriales o vestibulares. Chapman (1980) por su parte, elabor una escala de medida de las ideaciones mgicas como caracterstica predictiva de propensin a la psicosis. Segn Jablensky (2010: 275) estos constructos fueron amalgamados en la categora diagnstica de trastorno de la personalidad esquizotpica del DSM III, que ahora es central en el concepto de espectro. La ocurrencia frecuente de trastorno esquizotpico en el entorno familiar de primer grado de los probands con esquizofrenia es ahora un hecho probado. Sin embargo, los estudios familiares y de gemelos estn a favor de una etiologa gentica heterognea del trastorno de la personalidad esquizotpica, con la identificacin de dos grupos: uno negativo (leguaje y comportamiento extraos, afecto inapropiado, aislamiento social) y uno positivo (ideacin mgica, episodios cuasi-psicticos breves) segn menciona Kendler et al. (1991, citado por Jabklensky, 2010). Desde los aos 70, los trminos de sntomas positivos y negativos, que remplazan los de productivos o defectivos, son de uso comn. En 1980, Crown propuso una primera sub-clasificacin de la esquizofrenia basada en la presencia de sntomas positivos o negativos. En 1982, Andreasen y Olsen desarrollaron una primera escala de medida de los sntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS) de la esquizofrenia. Segn lo referenciado por Jablensky (2010: 276), la tipologa inicial que implicaba tipos mutuamente excluyentes fue finalmente remplazada por las dimensiones positiva y negativa, otorgando as la produccin concomitante de sntomas positivos y negativos. Estos primeros trabajos se vieron remodelados por los mtodos de anlisis factorial y llevaron a la elaboracin de las escalas PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale, por Kay et al., 1987), BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale, por Lukoff et al., 1990) y la OPCRIT (Operational Criteria Checklist, por McGuffin et al, 1991). Sin embargo, varios estudios, especialmente el de Cuesta y Peralta (2001), mostraron que se necesitan modelos multidimensionales para describir la esquizofrenia y que eso depende mucho del contexto del estudio, de los pacientes y de la metodologa de anlisis.

1.4. Crticas a estos modelos

En los aos 60 y 70, surgieron muchas crticas a estos modelos. El movimiento llamado antipsiquiatra (trmino acuado por Cooper en 1967) desafi abiertamente las teoras y prcticas fundamentales de la psiquiatra convencional. Nacido en Londres, bajo la direccin de psiquiatras tales como David Cooper y Robert Laing, pero con extensin a toda Europa (con Franco Basaglia en Italia, Lucien Bonnaf y Franois Tosquelle en Francia), este movimiento se concibe como una crtica radical al modelo mdico psiquitrico, en particular las definiciones de las enfermedades mentales y los tratamientos, que globalmente parecieron ms perjudiciales que tiles a los pacientes. Esta corriente argument que la "esquizofrenia" y la psicosis no solamente eran el resultado de lesiones al yo interno causadas por padres u otras personas "esquizofrengenas" psicolgicamente invasivas, sino que se pueden tambin entender como un intento de enfrentarse a una sociedad enferma. Sin embargo, Laing se disoci del trmino antipsiquiatra acuado por Cooper, en la medida que era menos centrado que su colega en las estructuras sociales y la crtica poltica radical, y pas a desarrollar una visin ms romntica del uso del diagnstico y de los medicamentos. De manera general, el movimiento de la antipsiquiatra ha sido asociado con los movimientos de la contra-cultura de los 60s. Autores tales como Deleuze, Guattari o Goffman criticaron el poder y el papel de la psiquiatra en la sociedad, incluyendo el uso de "instituciones totalitarias" y el uso de modelos y trminos estigmatizantes. Foucault (1961) por su parte sostuvo que la psiquiatra era principalmente una herramienta de control social y consideraba el conocimiento como una forma de poder; ms especficamente, sostuvo que el conocimiento experto sobre la "normalidad" y "anormalidad" del ser humano, que para nada es objetivo ni se da naturalmente, constituye la principal forma de poder en las sociedades modernas; por lo tanto, utilizaba con mucha frecuencia su expresin "conocimiento/poder". Su trabajo sobre las estrategias del poder psiquitrico (2003: 267 y sq) hizo hincapi de cmo el discurso mdico construye el conocimiento sobre el cuerpo, incluyendo la enfermedad, hasta redefinir el sujeto, lo que ilustra perfectamente esta citacin de N. McNamee (2002): As Foucault (1979) points out, when we offer ourselves for professional examination, we are giving ourselves over to the disciplinary regimes (in this case the mental health professionals and administrators) to be labeled and explained in their terms. As we do so, we carry these terms into other realms of our daily life (consider, for example, today when someone is acting in ways that you do not like, you might say with rolling eyes, She must be off her medication today.). We speak to others now of our depression, our anxiety, our stress, our attention deficit; each one a technical term constructed by professionals. As we use these terms in our common parlance, we engage in relationships wherein we extend control to those professionals to circumscribe the ways we talk about ourselves. Professionals then begin to influence policy and practice amongst the general public and we become further controlled in their terms.El inters de la obra de Foucault queda, en nuestro juicio, en que permiti una deconstruccin de los conocimientos mdicos proporcionando ms un anlisis detallado del discurso mdico que un estudio de su legitimidad, para revelar sus significados enmarcados, sus tendencias hacia la normalizacin y su relacin tanto con el cuerpo como con la identidad del sujeto.Otra corriente crtica a la psiquiatra durante los 60s fue el que lider Thomas Szasz, famoso libertario y profesor emrito de psiquiatra en la Universidad de Syracuse, en Nueva York. Segn este autor, las enfermedades mentales en s mismas no son enfermedades per se sino un constructo social. En su artculo Is Mental Illness a Disease? (1999) plantea: although medical and legal authorities call them "diseases" and treat them as if they were diseases -- mental illnesses simply do not meet the established scientific criterion for disease, namely, a derangement in the structure or function of cells, tissues and organs. Mental illnesses can be neither detected nor diagnosed by examining cells, tissues or organs. Instead, they are identified by certain behaviors, and what concerns Mrs. Gore, NAMI, and others is not the theoretical question of what counts as a disease, but the practical problems posed by these behaviors. In fact, whether a person who has a disease feels well or ill, accepts or denies that he is ill, consults a doctor or not, benefits from or is harmed by drugs are all issues important to the practice of medicine but not to the definition of disease. Likewise, whether a person obeys or breaks the law is irrelevant to the definition of disease. Disease is a physical concept and verifiable phenomenon, the name scientists give to an organism's biological condition accounting for abnormalities in cell, tissue, and organ structure and function. Accordingly, gastroenterologists study the abnormal states of the digestive system -- not gluttony. Urologists study the abnormal states of the genito-urinary system -- not prostitution. Neurologists study the abnormal states of the brain and nervous system -- not murder or suicide. What do psychiatrists study? Do they, as Nancy Andreasen, professor of psychiatry at the University of Iowa, puts it, study "the brain rather than the mind ... molecules and chemical transmitters rather than drives and fantasies..."? Or do they, as Shakespeare put it, study the persons who suffer "the slings and arrows of outrageous fortune"? This is the crucial distinction masked by equating brain with mind. If "mental illness" means brain disease, then it is not a disease of the mind and psychiatry would be absorbed into neurology and disappear. En la misma perspectiva, en 1972, el psiclogo D. Rosenhan public los resultados de un experimento titulado Experimento Rosenhan, que cuestionaba la validez de los diagnsticos psiquitricos. Bsicamente, 8 personas sin ninguna historia psicopatolgica estuvieron admitidas en clnicas psiquitricas (un estudiante de posgrado, unos psiclogos, un artista, una ama de casa, dos mdicos uno de ellos psiquiatra) con el diagnstico de esquizofrenia o trastorno bipolar. Todos recibieron tratamiento psicofarmacolgico y salieron de la clnica entre los 7 a 52 das. En la ltima parte del estudio, los empleados de las clnicas fueron avisados de que pseudo-pacientes pudieron ser enviados a sus instituciones, pero ninguno lo fue en realidad. Sin embargo, se sospech que 83 pacientes del total de 193 eran pseudo-pacientes. Por eso, esta investigacin concluy que los individuos sin trastornos mentales eran indistinguibles de los que padecen de trastornos mentales. Si la validez y la credibilidad del experimento fue puesto en duda, numerosas voces acordaron en decir que la coherencia interna de los diagnsticos se pudiera mejorar (Spitzer, 2005). En la misma lnea, tenemos que mencionar tambin el Experimento de la Crcel de Stanford, que fue llevado a cabo en 1971, por Ph. Zimbardo y su equipo. Este experimento tena como propsito probar la hiptesis de que los guardias de prisiones y los convictos se autoseleccionaban, a partir de una disposicin que explicara los abusos cometidos frecuentemente en las crceles. Inicialmente planeada para dos semanas, esta investigacin tuvo que acabar prematuramente slo seis das despus de iniciarse a causa de cmo afect la situacin a los estudiantes universitarios que participaron en el experimento. Al cabo de pocos das, los guardas se volvieron sdicos y los reclusos depresivos, mostrando sntomas de estrs agudo (Zimbardo, website del Stanford Prison Experiment). En psicologa se suele decir que el resultado del experimento apoya las teoras de la atribucin situacional de la conducta en detrimento de la atribucin disposicional. En otras palabras, se supone que fue el contexto situacional lo que provoc la conducta de los participantes y no sus personalidades individuales. Estos hallazgos juntos a los resultados del tambin famoso experimento de Milgram (1963), en el que gente ordinaria cumple rdenes de administrar lo que parecen shocks elctricos fatales a un compaero del experimentador, no dejan de cuestionar tanto los fundamentos de los diagnsticos, usualmente hecho en contexto hospitalario, cmo su dimensin poltico y tica. Las crticas realizadas al modelo mdico de diagnstico emanaron no solo del campo mismo de la sociologa o de la psiquiatra, como acabamos de verlo, sino tambin del campo de la psicologa. Morey, Skinner y Blashfield (1986) destacaron que desde la escuela psicoanaltica se critic el nfasis dado a los factores biolgicos y hereditarios mientras que el enfoque conductual considera a la teora psicoanaltica como parte del modelo mdico por su nfasis en la patologa interna que excluye factores de aprendizaje social. Podramos tambin subrayar aqu la adhesin paradjica del psicoanlisis al concepto mdico de sntoma, que concibe cualquier alteracin psicolgica del comportamiento de un sujeto como el sntoma de un trastorno o enfermedad de la mente del paciente que debe ser diagnosticado antes de realizar el tratamiento. Sealaron tambin que la psicologa humanista consider tanto el psicoanlisis como el conductismo como extensiones del modelo mdico por su enfoque mecanicista del funcionamiento humano. No vamos a retomar la disputa entre Skinner y Rogers (1956/2011), pero cabe sealar que Skinner responda a esa crtica sealando que Rogers no haba entendido ni el propsito del anlisis de la conducta ni el concepto de causa desde la mirada funcional del conductismo. Globalmente, la falta de fiabilidad del diagnstico psiquitrico fue unas de las crticas ms frecuentes hecha a este modelo, seguramente amplificada por la publicacin de los resultados de un proyecto diagnstico (The US/UK Diagnostic Project) que mostr que el diagnstico de esquizofrenia fue mucho ms utilizado en los Estados Unidos que en el Reino Unido. De los 250 pacientes en Nueva York, el 62% fue diagnosticado con esquizofrenia mientras que en Londres la proporcin fue solamente de 34%. Sin embargo, cuando el diagnstico fue establecido con un mismo procedimiento estandarizado, las proporciones fueron respectivamente de 29% y 35%. Como lo concluy Frith (2004: 332), fue evidente que el concepto of esquizofrenia fue ms empleado en New York que en Londres.

1.5. Definicin del DSM-IV- TR y de la ICD-10, prospectiva con el DSM V

En este sentido, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE) y sus revisiones sucesivas representan tanto un intento de integracin de las varias definiciones de la esquizofrenia como una tentativa de responder a estas crticas surgidas en los 60s. Las definiciones de la esquizofrenia que se encuentran en el DSM IV- TR y en la CIE-10 incorporan la cronicidad de Kraepelin, los sntomas negativos de Bleuler, y los sntomas positivos de Schneider. El enfoque en estas tres partes, sin embargo, ha evolucionado con el tiempo (Shean, 2004: 23 38, Frith, 2004: 33 42, Bruijnzeel y Tandon, 2011: 291 293, Jablensky, 2010: 277 282). Por ejemplo, la perspectiva bleuleriana con un nfasis en los sntomas negativas y una concepcin amplia de las esquizofrenias con varios subtipos (latente, pseudoneurtico, pseudopsicoptico y residual) se refleja en los DSM I (1952) y DSM II (1968). En la CIE, que era ms utilizada en Europa y Amrica Latina, se hizo hincapi en la cronicidad kraepelina (CIE 7) y los sntomas positivos de Schneider (CIE 8), llevando a una discrepancia marcada en la atribucin del diagnstico entre los dos continentes. Consecuentemente, la tercera edicin del DSM (1980) proporcion una definicin ms estrecha con un nfasis en la cronicidad kraepeliana y los sntomas de primer orden positivos de Schneider. Finalmente, en el DSM IV (1994) se observa menos nfasis en los FRS de Schneider y una mencin de los sntomas negativos de Bleuler. La quinta edicin del DSM, que fue presentada en mayo de 2013 durante el congreso de la APA, realiza algunos cambios en la definicin del trastorno. Se elimina los FRS de Schneider del Criterio A por lo que no representan un sntoma patognomnico de la esquizofrenia. Se sugiere tambin considerar la disminucin de la expresin emocional y la abulia como los sntomas negativos esenciales del Criterio A. Para el diagnstico, los sntomas deben haber estado presentes durante un mnimo de seis meses e incluir al menos un mes de sntomas activos. Otro cambio de importancia yace en que en el DSM-5 se eleva el umbral de sntomas, requiriendo que la presencia de al menos dos de los sntomas especificados. El segundo cambio consiste en la adicin de un requisito en el Criterio A, que menciona que el individuo debe tener al menos uno de estos tres sntomas: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y. Al menos uno de estos "sntomas positivos" es necesario para un diagnstico fiable de la esquizofrenia. Los varios subtipos de esquizofrenia son eliminados porque tienen poca confiablidad y escasa utilidad clnica. En cambio, se aade 9 dimensiones sintomticas con el propsito de ayudar a los clnicos a evaluarlas, medir los cambios en el transcurso de la enfermedad y ajustar el tratamiento. Se mejora tambin la definicin del trastorno diferencial de trastorno esquizoafectivo (con un episodio de trastorno de nimo presente desde que se haya cumplido el criterio A) y se menciona la introduccin de un sndrome psictico atenuado en la seccin III del nuevo manual tiene como propsito mejorar el diagnstico temprano as como el manejo de los sntomas. Esa ltima sugerencia es todava muy controvertida y actualmente est en fase de ensayo clnico antes de su consideracin como trastorno formal (Bruijnzeel y Tandon, 2011; APA, 2013).

1.6. Los trastornos cognoscitivos como endofenotipo de la SZ

Otra manera de enfrentar la cuestin de la definicin del concepto de esquizofrenia ha sido a travs del de endofenotipo como foco de investigacin desde los 70s. El concepto de endofenotipo fue introducido en el campo de la esquizofrenia por Gottesman y Schield, en 1973, cuando lo definen de la manera siguiente: measurable components unseen by the unaided eye along the pathway between disease and distal genotype. [] An endophenotype may be a neurophysiological, biochemical, endocrinological, neuroanatomical, cognitive, or neuropsychological (including configured self-report data) in nature. Endophenotype represent simpler clues to genetic underpinnings than the disease syndrome itself, promoting the view that psychiatric diagnosis can be decomposed or deconstructed []. (Gottesman y Gould, 2003: 636). En el campo de la esquizofrenia, esta lnea de investigacin ha llevado a explorar varios endofenotipos, esencialmente en relacin con imgenes cerebrales y medidas psicofisiolgicas o cognoscitivas. Actualmente los dficits cognoscitivos se conciben como una de las caractersticas bsicas y esenciales de la esquizofrenia y no ms como un epifenmeno. Segn Kri y Zanka (2004), estos dficits se encuentran en varios mbitos (memoria verbal, habilidades motrices bilaterales, atencin, funciones ejecutivas, etc.); estn presentes desde los comienzos del trastorno, no son atribuibles al tratamiento psicofarmacolgico, persisten dentro del tiempo y constituyen un rasgo estable de la esquizofrenia. Una grave disfuncin cognitiva se encuentra en ms del 50% de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia (Lefbvre, 2008), impidiendo al 80% seguir una vida laboral satisfactoria (Libermann, 2005). Usualmente, se trata de 4 grandes categoras de dficits: Dficits cognitivos: alteracin de la concentracin, la memoria, la planificacin, la conceptualizacin, la atribucin de significacin y el dficit en la percepcin de los trastornos (lack of insight). Dficit motivacional: la iniciacin de la accin es deficiente y no opera el reforzamiento natural. Dficits en las habilidades sociales: est alterada la capacidad de reconocer, identificar o expresar emociones en los dems o en s mismo. La regulacin emocional tambin est disminuida. Sesgos cognitivos: interpretaciones errneas, sobre-generalizacin, inferencias incorrectas o parciales.Estos trastornos cognitivos juegan un papel importante, si no el mayor, en la evolucin de la esquizofrenia: Algunos estudios sostienen que las alteraciones en el comportamiento social empeoran a lo largo de la enfermedad y contribuyen a aumentar el nmero de recadas (Pinkham et al. 2003, citados en Rodrguez y Tourio: 2010).

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2. Tratamientos y rehabilitacin de la SZ

2.1. Antes de 1950

Antes de la mitad del siglo XX, hubo pocos recursos teraputicos para los pacientes con esquizofrenia. En su estudio antropolgico, Ospina Martnez (2006) reporta que los dos tipos de tratamiento para la esquizofrenia que se encontraban aplicados en el Asilo de Locas de Bogot en 1939 eran el coma insulnico y la inyecciones de cardiazol. El coma insulnico se genera por un estado hipoglicmico provocado por la inyeccin de largas dosis de insulina, produciendo prdida de consciencia y convulsiones en los pacientes. Segn Sakel (citado por Shorter, 1997: 209), quin descubri este tratamiento en 1933, los pacientes tratados con insulina estaban menos agitados e inquietos y se volvieron ms accesibles y tranquilos. La terapia convulsiva, provocada por las inyecciones de cardiazol fue establecida por Meduna entre 1933 y 1935, en Budapest. Meduna haba postulado una incompatibilidad biolgica entre los estados epilpticos y esquizofrnicos, y sus experimentos con convulsiones inducidas artificialmente mostraron beneficios para reducir algunos sntomas esquizofrnicos. Sin embargo, se trataba de un tratamiento bastante doloroso para los pacientes, cuya efectividad no fue realmente probada (Shorter, 1997: 216).Otro tipo de tratamiento consisti de intervenciones quirrgicas. Fueron introducidas en Colombia en 1942, cuando se realiz la primera lobotoma en una paciente del Asilo de Locas. Ospina Martnez, (2006) reporta que la experimentacin de modelos teraputicos psiquitricos siempre se realizaba primero en el Asilo para mujeres y solo despus de un tiempo, se aplicaban en el Hospital Neuropsiquitrico masculino. As pas para la introduccin de los electrochoques, los abscesos de fijacin (inyeccin transdrmica de trementina), las camisas de fuerza, los baos de agua helada, las sillas y camillas de sujecin, entre otras (2006: 310). Las lobotomas consisten en una ciruga del cerebro que corta algunas conexiones del lbulo frontal, lo que permite reducir los comportamientos impulsivos y la agitacin, pero causa otros deterioros cognitivos. Las opciones teraputicas fueron entonces muy limitadas durante la primera mitad del siglo XX, lo que implica que miles de pacientes estuvieron encerrados en grandes hospitales psiquitricos. Los datos hablan de ms de 500.000 personas con psicosis en los Estados Unidos y Canad, y no existe ninguna razn por la cual esta cifra no podra aplicarse a Amrica Latina durante el mismo periodo[footnoteRef:6] (fuente: PAHO). [6: Fuente: Departamento de Epidemiologia clnica y Bioestadistica de la PUJ.]

2.2. 1952: la cuarta revolucin psiquitrica

En 1952, se produjo un cambio de gran importancia tanto para los pacientes como para los mdicos, cambio conocido como la cuarta revolucin en psiquiatra: el cirujano francs Laborit descubri por casualidad los efectos psicotrpicos de la prometazina, lo que interes a la firma farmacolgica Rhne-Poulenc. En los aos siguientes, esta firma, con Delay y Deniker, produjo una frmula modificada, la clorpromazina, que es ahora conocida por ser el primer antipsictico tpico. Esta molcula, que acta sobre los receptores dopaminrgicos D2, disminuye la agitacin (es un sedante), y permite reducir los sntomas tales como las alucinaciones, el delirio y los trastornos del pensamiento (Lavretsky, 2008: 6; Shorter, 1997: 255). Aunque no cure en sentido estricto la esquizofrenia, la clorpromazina y despus los antipsicticos de primera generacin[footnoteRef:7] han mejorado dramticamente el pronstico de los pacientes en los hospitales psiquitricos de todo el mundo. La disponibilidad de estos antipsicticos recort el uso indiscriminado de la terapia electroconvulsiva y la psicociruga y contribuy tambin al movimiento de desinstitucionalizacin. Segn Shorter (1997: 258), estos medicamentos permitieron reducir la poblacin de institucionalizados en casi un cuarto, pasando de ms de 550.000 personas hospitalizadas en 1950, en los Estados Unidos, a 330.000 en los 70s, y 120.000 personas en 1990. [7: En los antipsicticos de primera generacin, encontramos: clorpromazina (Largactil ), flufenazina (Prolixin-D ), quetiapina (Seroquel ) levomepromazina (Nozinan ), perfenazina (Trilaphon ), pipotiazina, tioproperazina, tioridazina (Meleril ), trifluoperazina (Modiur ), haloperidol (Halopidol ), zuclopentixol (Clopixol ), sulpirida, tiaprida, loxapina (Desconex o Loxapac ), pimozida (Orap ). ]

2.3.Tratamientos combinados y segunda generacin de antipsicticos

Hasta los 60s en Europa y los Estados Unidos (Lavretsky, 2008:6), y una dcada ms tarde en Amrica Latina (Alarcn, 1990), la forma principal de psicoterapia para las personas esquizofrnicas fue el psicoanlisis o la psicoterapia dinmica. Pero en 1964, un estudio del National Institute for Mental Health (NIMH) mostr que estas formas de terapia fueron menos efectivas que los tratamientos psicofarmacolgicos con antipsicticos. Sin embargo, ya estaba claro desde esta poca que los tratamientos antipsicticos solo podan reducir la intensidad de los sntomas y ayudar a disminuir las recadas, por lo cual, las terapias de apoyo empezaron a ser reconocidas como el complemento esencial a los antipsicticos. Posteriormente, otras formas de intervenciones psicosociales, tales como la TCC, el entrenamiento en habilidades sociales, el empleo protegido, y los programas de intervencin familiar se han desarrollado, mientras que ha surgido una segunda generacin de medicamentos antipsicticos. Todos los antipsicticos de esta segunda generacin comparten un mismo mecanismo de accin: bloquean los receptores de la dopamina D2 y los receptores de la serotonina 5-HT2 (Kutscher, 2008). La diferencia entre sta y la primera generacin queda en la especificidad del bloqueo de la dopamina combinada con la actividad de la serotonina. Se supone que la accin antagnica de la serotonina aumenta la dopamina en la corteza frontal, lo que potencialmente alivia los sntomas negativos de la esquizofrenia. Los antipsicticos de segunda generacin actualmente utilizados en Colombia son la clozapina (Leponex ), olanzapina (Dozic o Zelta ), y la risperidona (Tractal ). Otra diferencia entre las dos generaciones radica tambin en los efectos secundarios. Los antipsicticos de primera generacin tienden a provocar generalmente sedacin y efectos extrapiramidales (temblor, marcha lenta, dificultad de movimientos, etc.). Los de segunda generacin, por su relativa accin con los receptores de dopamina, no producen sindrome extrapiramidal o disquinesia tarda, pero su accin sobre los de serotonina puede llegar a desarrollar un sndrome serotoninrgico (alteraciones mentales, hiperactividad autonmica y trastornos neuromusculares) o metablico (colesterol, hipertensin asociado a un aumento importante de peso).

2.4.Tratamientos actuales de la esquizofrenia

Hoy en da, el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en dos tipos de actuacin: utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada, como figura en la reciente Gua Colombiana de Prcticas Clnicas para el Manejo de los Adultos con Esquizofrenia (Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud, 2013)El tratamiento con neurolpticos constituye la ayuda ms eficaz para reducir las alucinaciones, el delirio y las incoherencias del lenguaje, es decir para reducir y controlar los sntomas positivos. En cambio, este tipo de tratamiento sigue poco eficaz para tratar los sntomas negativos y los trastornos cognitivos, como seala Galletly (2009). Por eso, es necesario completar la farmacoterapia con terapias psicosociales y de rehabilitacin. Segn Gismero (1996) y Perona, Gallach, Vallina y Santolaya (2004), los primeros estudios en el campo de las habilidades sociales podran remontarse en los aos 30, cuando se empez estudiar la conducta de nios, especialmente la conducta asertiva de stos (buscar aprobacin social, ser simptico, ser responsable, etc.) y su influencia en el desarrollo social del nio, dentro de una perspectiva determinista. El estudio sistemtico y cientfico de las habilidades sociales empez en la segunda mitad del siglo XX y radica en 3 fuentes diferentes, segn lo planteado por Sparrow (2007). La primera se encuentra en la Conditioned Reflex Therapy elaborada por Salter (1949), influida por los estudios de Pavlov, que hace hincapi en la conducta asertiva y expresiva como manera de combatir los rasgos inhibitorios de personalidad que, segn este autor, eran la causa subyacente de la mayora de los trastornos. Este trabajo fue continuado por Wolpe (1958), quien acu el trmino asertivo y despus por Lazarus (1966). La segunda fuente se encuentra en los estudios de Zigler y Phillips (1960) sobre la competencia social. En su investigacin mostraron en particular que el nivel de competencia social anterior a una hospitalizacin constituye un mejor predictor del ajuste posterior a la hospitalizacin que el diagnstico psiquitrico. Finalmente, la tercera fuente de esta lnea de investigacin se encuentra en las investigaciones experimentales sobre los procesos bsicos de las interacciones sociales realizados en Inglaterra, principalmente en los trabajos de Argyle (1967, 1969, 1974) sobre las similitudes entre la conducta social y la ejecucin de habilidades motoras. A partir de los aos 70, el uso de la expresin habilidades sociales se disemina, sustituyndose paulatinamente a la de conducta asertiva, aunque ambos se utilizan de manera equivalente durante mucho tiempo. Al mismo tiempo, se establecen varios cuestionarios y escalas para medir estas habilidades, por ejemplo, el Rathus Assertiveness Schedule, de Rathus, (1973) y se publican varios libros en los que se ensean tcnicas de entrenamiento asertivo, tales como los famosos Your Perfect Right: A Guide to Assertive Behavior, de Alberti (1970), o When I Say No, I Feel Guilty: How To Cope Using the Skills of Systematic Assertiveness Therapy, de Smith (1975).Segn Tehula y Bellack (2004), hoy en da, la tecnologa de entrenamientos en habilidades sociales derivada de los estudios de los aos 70 no ha cambiado mucho en sus fundamentos tericos. Bsicamente, el entrenamiento en habilidades sociales se inscribe dentro del marco de las terapias cognitivo-conductuales de segunda generacin, basndose en la teora del aprendizaje social. Como lo plantean estos autores, el uso del trmino habilidades (skills) hace hincapi en que la competencia social se basa en un conjunto de habilidades aprendidas ms que en rasgos innatos. Por lo tanto, el aprendizaje de estas competencias est determinado por factores tales como la historia de refuerzo directo o la historia de aprendizaje observacional, el modelamiento y el moldeamiento por parte del entorno socio-cultural y las oportunidades de practicar estas habilidades, as lo not Sparrow (2007). En consecuencia, un comportamiento social ineficaz est percibido como el resultado de un dficit en estas habilidades sociales; por lo cual, estas habilidades se pueden adquirir a travs un programa de entrenamiento sistemtico proporcionando las condiciones de este aprendizaje a travs las instrucciones verbales, modelamiento y moldeamiento, juegos de rol, retroalimentacin, refuerzo positivo, entre otros. Segn Falloon (1999), los principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia se han desarrollado y refinado basndose en el modelo de vulnerabilidad-estrs; un marco que muestra cmo interactan los estresores ambientales con la vulnerabilidad biolgica para producir la psicopatologa y las incapacidades psicosociales secundarias propias de la esquizofrenia, lo que evidencia el siguiente esquema.

Grfica 1: Modelo Estrs Vulnerabilidad[footnoteRef:8] [8: Fuente: http://www.p3-info.es/view_article.asp?%20cat=1&id=5]

Los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este modelo son las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habilidades sociales, los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto hacia los sntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos.Dichas intervenciones reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores (cf. el meta-anlisis de Corrigan, 1991). As, mientras que la farmacoterapia apunta a la supresin de los sntomas, las intervenciones psicosociales estn dirigidas a otorgar apoyo emocional y a superar los dficits especficos asociados a la esquizofrenia. Como lo hemos dicho antes, la esquizofrenia es un trastorno que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal. Es relativamente estable a lo largo del tiempo y se correlaciona levemente con los sntomas positivos, y altamente con el sndrome negativo (Vallina & Lemos, 2001). Este dficit constituye una fuente de estrs y por eso juega un papel mayor en las recadas y exacerbaciones sintomticas (Lieberman, 2005), impidiendo al 80% de los pacientes seguir una vida laboral satisfactoria. Por esta razn, los programas de entrenamiento en las habilidades sociales parecen de primera importancia. Las habilidades sociales se conciben como conductas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal y social. As, Corrigan (1991) seala que los pacientes esquizofrnicos presentan mayores dificultades en el procesamiento emocional, especialmente respecto a la familiaridad, la complejidad de la situacin, la abstraccin y el procesamiento semntico. Se refiere tambin a que estos pacientes desestiman el contexto social cuando procesan los estmulos sociales, y presentan un tratamiento inadecuado de la informacin dentro de un razonamiento abstracto.Varios programas de entrenamiento en las habilidades sociales han sido desarrollados desde los aos 1990, y sus efectos positivos probados, as como lo muestra la tabla a continuacin.

Tabla 3: Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia (Adaptado de Vallina & Lemos, 2001)Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia

EstudiosCondiciones de tratamiento(Grupos de comparacin)NFrecuencia y duracinSntomasRecadaAjuste social

Bellack et al. (1984)Entrenamiento en habilidades sociales Grupo control29

143 horas por semana durante 3 mesesTras 6 meses, mejor el grupo de habilidades sociales que el grupo controlTras 1 ao, igual ambos grupos

Liberman et al. (1986)Entrenamiento en habilidades socialesTratamiento holstico

14

1410 horas a la semana durante 9 semanasTras 2 aos, mejor el grupo de habilidades sociales que el de tratamiento holsticoTras 2 aos, iguales ambos gruposTras 2 aos, mejor el grupo de habilidades sociales que el de tratamiento holistico

Hogarty et al. (1986, 1991)Entrenamiento en habilidades socialesPsicoeducacin familiarHabilidades sociales + psicoeducacinGrupo control23

2223

35Habilidades sociales semanales el primer ao, quincenal el segundoA 2 aos, sin diferencia entre los cuatro gruposTras 2 ao, grupo psicoeducacin igual al grupo combinado y mejor que las habilidades sociales y control.A 2 aos, el mejor ajuste se observ en el siguiente orden: Grupo combinado, grupo psicoeducacin, habilidades sociales, y control.

Dobson et al. (1995)

Entrenamiento en habilidades socialesAmbiente social

15

13

4 sesiones semanales, durante 9 semanasTras 9 semanas, sin diferencias entre grupos de sntomas positivos, y mejor el grupo de habilidades sociales en los negativos. Tras 6 meses, ambos grupos iguales

Tras 1 ao, iguales ambos tratamientos

Hayes et al. (1995) Entrenamiento en habilidades socialesGrupo de discusinTotal pacientes

63Sesiones de 75 minutos, durante 18 mesesTras 6 meses, ambos grupos igualesTras 6 meses, el grupo de habilidades sociales mejor que el de discusinAmbos grupos iguales en el funcionamiento comunitario

Marder et al. (1996)Entrenamiento en habilidades socialesTerapia de apoyo43

372 aos: 3 horas semanales el primer ao, y 90 minutos por semana el segundo aoTras 2 aos, ambos grupos igualesTras 2 aos, ambos grupos igualesTras 2 aos, grupo de habilidades mejor que el de apoyo

Lieberman et al. (1998)

Entrenamiento en habilidades socialesTerapia ocupacional

42

422 aos: 12 horas semanales, precedidas de 18 meses de manejo de casoTras 2 aos, el grupo de habilidades menos angustia.Mantenimiento de los sntomas positivasEn 2 aos, el grupo de habilidades sociales mejor funcionamiento en la vida diaria, incluso en reas no relacionadas con las entrenadas

Ms recientemente, se puede sealar la renovacin del programa de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes esquizofrnicos de Bellack (Social Skills Training for Schizophrenia, 2004), y la del programa de Terapia Psicolgica Integrada, del equipo suizo de Brenner (2008). Existen tambin procedimientos especiales dedicados al entrenamiento de ciertas competencias en particular, como el juego teraputico Mickaels Game desarrollado por Khazaal y Favrod (2008) para mejorar la toma de perspectiva o el Metakognitive Training (MKT) de Moritz (2007) que se enfoca en las competencias metacognitivas. La literatura cientfica publicada en espaol refiere usualmente a estudios basados en los programas de Bellack (1993) y Liberman (1995), y al programa de Brenner (1996/2008) que ha sido traducido y adaptado al espaol. En Espaa, se ha desarrolladlo una lnea de investigacin basada en la aplicacin de este ltimo, mostrando en particular mejora del funcionamiento social global y del ndice subjetivo de calidad de vida (Farriol et al., 2006).En el mundo latinoamericano, se han implementado algunos programas de entrenamiento en habilidades sociales, a veces bajo la apelacin de intervencin psicosocial. En Mxico, se evalu el efecto de un programa psicosocial basado en la primera versin del programa de Bellack (1993). Los resultados mostraron una relacin directa entre la implementacin de un programa de intervencin psicosocial y las mejoras en los pacientes, en el funcionamiento psicosocial y en el funcionamiento global, as como en un menor nmero de recadas y rehospitalizaciones en los pacientes que participaron en dicho programa (Valencia, 1999). En un reciente artculo Hernndez Lira y sus colegas del Instituto Cognitivo Conductual de Salud Mental de Mxico (2011) hicieron una revisin del concepto de entrenamiento en habilidades sociales y recomiendan adaptar los programas a las necesidades de los pacientes, lo que es congruente con lo planteado por Bellack (2004). En Chile, existe una lnea de investigacin marcada dentro del marco de la calidad de vida que ha mostrado, por ejemplo, una fuerte asociacin entre el funcionamiento cognitivo, el ajusto social y el ndice de calidad de vida en personas con esquizofrenia (Cavieres y Valdebenito, 2005). En Per, se destacan en particular los programas de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes psicticos crnicos elaborado por Sotillo (1997) y para sus familiares (Sotillo et al., 2004). Sparrow (2007) realiz un estudio sobre el efecto del programa de entrenamiento de Sotillo en pacientes esquizofrnicos. En el contexto colombiano, an queda en encontrar estudios empricos sobre el tema de la cognicin social y del entrenamiento en habilidades sociales en personas con esquizofrenia aunque s se encuentran publicaciones tericas (vase por ejemplo Gutirrez, Ocampo y Gmez, 2008). De todos modos, estos programas de entrenamiento en habilidades sociales ya han probado ser muy efectivos para los pacientes esquizofrnicos, y eso en varios contextos culturales (Briand, et al., 2005; Chien et al., 2003; Kurz y Mueser, 2008; Perona et al, 2004). Tenhula y Bellack (2004) sealan en particular que no solamente permiten mejorar las habilidades de conversacin, el funcionamiento y ajuste social y asertividad, sino tambin reducir la sintomatologa tanto positiva como negativa (Wykes y Spaulding, 2011), facilitan la rehabilitacin laboral y la integracin comunitaria y por lo tanto disminuyen el nmero de recadas (Corrigan, 1991).

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3. Teora de Marcos Relacionales TMR- como herramienta terica y metodolgica para estudiar los trastornos de cognicin social en la esquizofrenia

3.1.Teora de la mente y esquizofrenia

La teora de la mente (Theory of Mind [ToM]) ha sido definida como la habilidad que permite comprender el comportamiento de los otros, interpretar y predecir acciones propias y ajenas. (Premack y Woodruff, 1978). Se trata de un concepto bastante importante dentro de la psicologa, que utiliza conceptos tales como el tratamiento de la informacin o la representacin mental. Dentro de este marco, este concepto permiti dar cuenta del autismo infantil a partir de sus tres caractersticas fundamentales: soledad autstica, comunicacin deficitaria y falta de juego de simulacin, cuya causa, segn esta teora, radica en un dficit cognitivo que se encuentra en el mecanismo que nos permite tener una teora de la mente.

Fue Frith (1992) el primero que sugiri aplicar los estudios de dficit de ToM en autismo infantil a la esquizofrenia, proponiendo una teora unificadora que pretende explicar los sntomas y signos de la esquizofrenia a travs de un dficit en la ToM. Segn Brne (2005), se observa frecuentemente que los pacientes con esquizofrenia, en lugar de tomar las creencias como representaciones subjetivas de la realidad, equivalen sus representaciones con la realidad y por lo tanto, pueden tener dificultades para distinguir entre la subjetividad y la objetividad y mantener las falsas creencias en forma de convicciones delirantes. Adems, el hecho que ignoranlas seales sociales y las intenciones putativas de los dems puede dar lugar a una ruptura de la comunicacin y llevar a un trastorno del pensamiento formal. Y finalmente, los pacientes con esquizofrenia que tienen dificultades para experimentar su comportamiento como resultado de sus propias intenciones pueden interpretar sus acciones como si estuviera bajo control extranjero. As que, segn Frith (1992), los pacientes con sintomatologa negativa se ven muy perjudicados en el uso de la ToM, al igual que las personas autistas, debido a su incapacidad para representar los estados mentales en absoluto.

3.2.Teora de la mente: etapas de adquisicin

De acuerdo a lo referenciado por Brne (2005), los primeros estudios sobre la ToM tuvieron el objetivo de definir esta habilidad a travs de sus etapas de adquisicin. Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (1999) plantearon que el desarrollo de la capacidad de atribuir estados mentales se hara en 5 etapas, segn el siguiente cronograma:

Tabla 4: Etapas de adquisicin de la Teora de la Mente segn Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (1999)NivelEdadCaractersticas

Primer nivel 2 aosEl nio puede entender que diferentes personas pueden tener diferentes miradas sobre la misma situacin (Flavell, Shipstead y Croft, 1978). Por ejemplo, si se pone una carta con una cara verde y una cara roja entre 2 personas, la primera ver solamente una cara (la verde) y la segunda solamente la otra (la roja).

Segundo nivel 3 4 aosEste nivel implica una toma de perspectiva visual ms compleja. Se trata de entender que se puede ver una misma cosa de manera diferente. Por ejemplo, si hay una carta sobre una mesa entre 2 individuos sentados cara a cara, la imagen parecer al derecho para uno y al revs para el otro.

Tercero nivel A partir de 3 aosEn este nivel, los nios empiezan entender que ver permite saber, basndose en el principio segn el cual se puede conocer solamente los eventos vistos (Taylor, 1988). Eso se puede observar en la tarea de Pratt y Bryant (1990) que cuenta una historia protagonizando dos personajes: uno puede mirar hacia dentro de una caja mientras que el segundo solamente puede tocarla. La pregunta es: cul de los dos nios sabe lo que hay en la caja?. A partir de los 3 aos de edad, los nios responden correctamente a esta pregunta: solamente l que pudo mirar dentro de la caja sabe lo que hay, l que no pudo ver no sabe.

Cuarto nivel

4 - 5 aos Este nivel implica poder predecir una accin basndose en una creencia verdadera. Esta competencia se puede observar en la tarea de Howlin et al (1999) en la cual se presenta a un nio una fotografa representando un personaje con varios elementos (un carro miniatura, una biblioteca y una mesa) mientras que el examinador cuenta la historia siguiente: esta maana, Bill vio el carro sobre la mesa pero no lo ha visto en la biblioteca. El examinador pregunta al nio: Donde Bill piensa que est su carro?, Por qu Bill piensa que su carro est sobre la mesa? y despus Donde va a buscar su carro?, y finalmente Por qu va a buscar su carro sobre la mesa?. Las conclusiones correctas de este escenario implican el conocimiento del principio segn el cual se puede saber solamente lo que se ha visto y que uno acta en funcin de eso.Aunque los nivel 3 y 4 no implican la atribucin de creencias verdaderas, su adquisicin parece necesaria para la atribucin posterior de creencias falsas.

Quinto nivelEn este nivel se desarrolla la capacidad de predecir las acciones basndose en creencias falsas y de darse cuenta de que las creencias anteriores pudieran ser errneas. Eso se puede observar en la tarea de los smarties (continente engaoso). En esta tarea, el examinador muestra al nio una caja de golosinas (smarties) cerrada y le pregunta: que piensas tu de lo que hay en esa caja? . El nio no sabe que la caja contiene en realidad bolgrafos. Despus, le muestra el contenido de la caja y le pregunta: Antes de que abriramos la caja, que pensaba que haba en la caja? Y que contiene en realidad?.

Se trata entonces de una aproximacin bastante descriptiva, que tena como propsito la descripcin de los comportamientos implicados en esta habilidad y no la explicacin de los mecanismos que permiten pasar de un nivel al otro, perspectiva que dej de lado el papel del entorno social sobre el desarrollo de dicha habilidad (presencia de hermanos, aprendizaje por modelamiento a travs de las referencias a estados internos de los dems de parte de los paps).

3.3.Modelos cognoscitivos de la teora de la mente

Segn Villatte et al (2008), podemos encontrar dos grandes modelos dentro de las propuestas explicativas de la teora de la ment