Habilidades generativas cap4

Intervencin Psicoteraputica

Alberto Fernndez Liria Beatriz Rodrguez Vega

uned

Tercer nivel: habilidades generativas


uned 2005 - 2011

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ndice

Guin-resumen ..................................................................................5

Objetivos ..........................................................................................6

1. Introduccin ..................................................................................7

2 .Desafiar la narrativa anclada en la queja.......................................... 10

2.1 Habilidades verbales ................................................................ 12

2.1.1. Transformaciones en el tiempo........................................... 12

2.1.1.1. De esttico a fluctuante .............................................. 12

2.1.1.2. De nombres a verbos ................................................. 13

2.1.1.3. De no histrico a histrico ........................................... 14

2.1.2. Transformaciones en el espacio .......................................... 15

2.1.2.1. De no contextualizado a contextualizado ....................... 15

2.1.3. Transformaciones en la apreciacin de causalidad................. 16

2.1.3.1. De causa a efecto ...................................................... 16

2.1.4. Transformaciones en la interaccin ..................................... 16

2.1.4.1. De intrapersonal a interpersonal .................................. 16

2.1.4.2. De intenciones a efectos ............................................. 17

2.1.4.3. De sntomas a conflictos ............................................. 17

2.1.4.4. De roles a reglas........................................................ 18

2.1.5. Transformaciones en los valores......................................... 18

2.1.5.1. De buena a mala intencin (y viceversa) ....................... 19

2.1.5.2. De enfermo a sano (o de loco a cuerdo) (y viceversa) ..... 19

2.1.5.3. De legtimo a ilegtimo (y viceversa) ............................. 20

2.1.6. Transformaciones en la manera de contar la historia ............. 20

2.1.6.1. De pasiva a activa (y viceversa)................................... 20

2.1.6.2. De interpretaciones a descripciones (y viceversa) ........... 22

2.1.6.3. De incompetencia a competencia (y viceversa) .............. 22

2.2. Habilidades no verbales........................................................... 23

2.2.1. Transformaciones en el espacio .......................................... 24

2.2.1.1. Escultura individual o familiar ...................................... 24

2.2.1.2. Cambio de sillas......................................................... 24

2.2.1.3. Manejo de las distancias ............................................. 24

2.2.2. Transformaciones en el tiempo........................................... 25


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2.2.2.1. Escultura individual o familiar ...................................... 25

2.2.3. Transformaciones en aspectos concretos de la trama de la

historia: causalidad, interaccin, valores, emociones ................ 25

2.2.3.1. Escenificacin............................................................ 25

2.2.3.2. Doble silla................................................................. 26

2.2.3.3. Escultura familiar ....................................................... 26

2.2.4. Transformaciones en la manera de contar la historia ............. 27

2.2.4.1. Paso de pasivo a activo y viceversa .............................. 27

2.2.4.2. Paso de emocional a racional y viceversa....................... 27

2.2.5. Instrumentalizacin del terapeuta....................................... 28

2.2.5.1. Utilizacin del lenguaje de actitud ................................ 28

2.2.5.2. Utilizacin del tempo................................................ 28

2.2.5.3. Rituales .................................................................... 29

3 .Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el

surgimiento de relatos consonantes .............................................. 31

3.1. Conexin con aspectos de la historia biogrfica personal .............. 33

3.1.1. En trminos de defensa y tringulos de los conflictos y las

personas ............................................................................ 33

3.1.2. En trminos de tema nuclear de los conflictos relacionales

(TNCR) .............................................................................. 35

3.1.3. En trminos de modelos de relacin de roles y diagramas

deseo-temor....................................................................... 42

3.1.4. En trminos de problemas interpersonales ........................... 48

3.1.5. En trminos de problemas existenciales............................... 49

3.2 .Conexin con pensamientos o modos de entender los problemas .. 50

3.2.1. En trminos de esquemas y procesamientos de la informacin 51

3.2.2. En trminos de racionalidad............................................... 54

3.2.3. En trminos de autoinstrucciones ....................................... 56

3.3. Conexin con antecedentes o consecuentes del comportamiento

observable o con aprendizajes previos ....................................... 57

3.3.1. En trminos de respuesta a antecedentes de la conducta ....... 58

3.3.2. En trminos de conducta mantenida por sus consecuencias.... 59

3.4. Conexin con aspectos del sistema de relaciones y del sistema de

creencias ............................................................................... 60


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3.4.1. En trminos de circularidad ............................................... 60

3.4.2. En trminos de historia familiar.......................................... 61

3.4.3. En trminos de crecimiento relacional ................................. 71


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----------------------------------------------------- Guin-resumen

Se expone el concepto general de habilidades generativas o de

tercer nivel y los de las habilidades de desafo y conexin.

Igualmente, se desarrolla lo referente a las habilidades especficas de

conexin con la historia biogrfica personal que se relacionan arriba y

se proponen ejercicios prcticos para su entrenamiento. Por ltimo,

se desarrolla lo referente a las habilidades especficas de trabajo con

las emociones, puesta a prueba de nuevos relatos y afianzamiento de

nuevos relatos.


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------------------------------------------------------------ Objetivos

Al finalizar la lectura del captulo se pretende que el alumno pueda:

1) comprender el concepto de habilidades generativas,

2) comprender los conceptos de habilidades de desafo y de

conexin con la historia biogrfica personal,

3) ser capaces de aplicar los instrumentos que se relacionan

arriba (tringulos del conflicto y de las personas, tema

nuclear de los conflictos relacionales, modelos de relacin de

roles y diagramas deseo-temor, problemas interpersonales y

problemas existenciales) para establecer conexiones

4) ser capaces de utilizar las habilidades de conexin con

pensamientos y modos de entender los problemas en los

trminos que se relacionan arriba,


antecedentes o consecuentes del comportamiento

observable en los trminos que se relacionan arriba


aspectos del sistema de relaciones y creencias en los

trminos que se relacionan arriba

7) ser capaces de utilizar las habilidades de trabajo con las

emociones en los casos que se relacionan arriba

8) ser capaces de utilizar las habilidades de puesta a prueba de

nuevos relatos que se relacionan arriba

9) ser capaces de utilizar las habilidades de afianzamiento de

nuevos relatos en situaciones clnicas


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------------------------------------------------------ 1. Introduccin

Si las habilidades de acompasar la narrativa del paciente y las

de utilizar las tcnicas bsicas de entrevista a las que hemos

dedicado los apartados anteriores, tienen sentido es porque abren la

posibilidad de participar con el paciente en un proceso de cambio o

transformacin de narrativas. Los objetivos que persiguen las

habilidades de los dos primeros niveles han de haber sido cubiertos

para que la transformacin sea posible. Pero tambin es cierto que

tales objetivos pueden cubrirse y, sin embargo, no producirse la

transformacin. Terapeuta y paciente pueden quedarse adheridos a la

narrativa inicial del paciente, o generar una tan semejante e sta,

que persista el problema que motiva la consulta. Por ello conviene

entrenar las habilidades que permiten utilizar el acompasamiento

logrado por la aplicacin de las habilidades de segundo nivel para

aplicar las habilidades de primer nivel al objetivo de generar una

nueva narrativa, y producir un cambio (Fernndez Liria y Rodrguez

Vega, 2001). Consideraremos que la capacidad de hacer esto

depende de lo que llamaremos habilidades de tercer nivel.

No es fcil hacer un repertorio sistemtico de las habilidades de

tercer nivel. Existen algunas propuestas que han sido utilizadas en

programas de formacin, como las utilizadas por Beitman en la

Universidad de Columbia (Missouri) (Beitman y Yue 1999) o las

planteadas Brook-Harris y Gavetti (2000) en Hawai. En lo que sigue,

haremos una propuesta que nos ha parecido que da cuenta mejor

que las citadas de lo que constituye la prctica habitual en nuestro

medio y que est menos adherida que ellos a los planteamientos

originarios de las escuelas que propusieron inicialmente cada una de

las tcnicas o estrategias a las que se refieren.

Para la exposicin, nos resultar til considerar que estas

habilidades de tercer nivel podran clasificarse a efectos didcticos,


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como guiadas por una serie de propsitos que se suceden a lo largo

del proceso teraputico. Hablaremos as de habilidades destinadas a

1) desafiar la narrativa anclada en la queja, 2) conectar la narrativa

inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de

relatos consonantes, 3) trabajar con las emociones, 4) poner a

prueba los nuevos relatos, o 5) afianzar los nuevos relatos. Por

supuesto, se trata de un artefacto pedaggico y en la prctica clnica,

las cosas ocurren de un modo ms complejo y, por ejemplo, las

prcticas destinadas a desafiar las narrativas iniciales del paciente,

podrn ser necesarias para discutir la versin inicial de los episodios

relacionales narrados por el paciente al trabajar para mostrar la

presencia de las pautas en su relacin con otras personas; el trabajo

con las emociones, recorrer, con toda probabilidad, todo el proceso

teraputico; podr haber ciertos cambios que sean necesarios para

iniciar el trabajo de construccin de la pauta ciertos cambios que

debern ser propiciados Mantendremos el esquema, pues, para

ordenar la exposicin, no por pretender que lo que sigue pueda ser

tomado como una receta de un libro de cocina, que establece de

forma ordenada los pasos que deben seguirse para lograr un

resultado dado.

En la definicin y justificacin de las intenciones o propsitos

que guan estas prcticas puede rastrearse la huella de la concepcin

de los trastornos mentales y los modos de actuar sobre ellos de las

principales escuelas clsicas de psicoterapia. Nos parece, sin

embargo, que, aunque los terapeutas de cada escuela hagan un uso

predominante de las correspondientes a ella, todos utilizan, en algn

momento microprcticas de las que son predominantes en otro y que

esto es lo que demuestra el antiguo hallazgo de los investigadores en

psicoterapia de que sea difcil determinar la orientacin terica de un

terapeuta experto a partir de la observacin de un fragmento de una

sesin. (Fiedler 1950 a y b).


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La exposicin que sigue es, en realidad, un repertorio de las

que a nosotros y a algunas de las personas con las que hemos

trabajado, nos han resultado ms til. Seguiremos en ella, en gran

medida, el esquema propuesto en un texto previo (Fernndez Liria y

Rodrguez Vega 2001). Resumiremos tambin los criterios que, en

nuestra experiencia, nos han hecho aparecer como recomendables, la

utilizacin de unas u otras. El terapeuta en formacin deber escoger

las que le resulten ms cmodas y las que ms faciliten la

aproximacin al problema de cada paciente concreto.


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--------------------- 2 .Desafiar la narrativa anclada en la queja

En este apartado, haremos un repaso siguiendo,

fundamentalmente un esquema planeado por Carlos Sluzski (1992),

en un artculo originalmente publicado en Family Process.

Sluzski (1992) elabor su propuesta de transformacin de

narrativas basada en el anlisis de las microprcticas o movimientos

propiciados por el terapeuta, que ocurren en cada sesin y que aqu

las incluimos dentro de las tcnicas verbales. Sluzski, advierte que

estas microprcticas transformativas no deben ser consideradas como

un repertorio de estrategias que el terapeuta debera de poner en

juego en situaciones determinadas. La lista es reconstructiva, surge

de una reflexin a posteriori sobre lo que terapeuta considera que

suele hacer, y no de un sistema para decidir que es lo que va a hacer

en cada momento.

Sluzski (1992) concibe stas microprcticas como componentes

de lo que Watzlawick (Waltzlawick, Weakland y Fisch, 1974) llam

reformulacin, esto es un cambio del marco conceptual o emocional

en el que se experimenta una situacin para situarla dentro de otra

estructura que aborda los hechos correspondientes a tal situacin

igualmente bien, o incluso mejor, pero que cambia el sentido de los

mismos. Se trata de un movimiento que cambia la visin que el

paciente tiene del problema, proponindole otra que encaja

igualmente con los hechos, pero que cambia su significado.

Lo que cambia a travs de la reformulacin es el sentido que se

le da a la situacin. De esta forma el paciente, o la familia, han de

generar nuevas opciones de entender el problema. Por ejemplo, se

puede reformular la conducta de rebelda de la hija adolescente,

como la forma que sta ha encontrado para distraer los sentimientos

de tristeza de la madre ante la grave enfermedad de su marido. En


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otro ejemplo, Virginia Satir reencuadra la conducta del marido, que

corre por la casa detrs de la mujer con un cuchillo, como la forma

primitiva en que l establece un contacto emocional con ella. Este

ltimo ejemplo, puede servir, de paso, para sealar como las

reformulaciones pueden ser utilizadas, en nuestra opinin, de modo

prejuicioso, de forma que potencien el no-cambio de un sistema de

valores social que alienta la desigualdad de poder entre los sexos.

Dufour (1993) refiere un cuento alegrico que, adaptado

libremente, nos sirve para entender lo que es una reformulacin: Dos

jvenes son contratados en una cantera, para cortar bloques de

piedra, que posteriormente sern llevados a la obra de una catedral.

Ambos tienen instrucciones de cortar al menos veinte bloques diarios

de un pie de lado por dos de altura. Un da, un desconocido,

dirigindose por separado a cada uno de ellos, les pregunt a qu se

dedicaban. El primer joven le dijo: soy cortador de piedras,

mientras que el segundo afirm: Yo estoy construyendo una

catedral.

Quizs convenga recordar aqu que no se trata de que el

terapeuta elabore una reformulacin y proponga un nuevo sentido

(cuando esto funciona es porque la psicoterapia es innecesaria) sino

que facilite, a travs de la conversacin (y de la experiencia que esta

evoca en el paciente) el que el paciente haga esta operacin.

El secreto de la reformulacin es conseguir utilizar los

elementos que todos han visto o mencionado y, por tanto son

fcilmente reconocidos por todos, para presentarlos de un modo

diferente. Como sealaba Albert Szent Gyorgyi: el descubrimiento

consiste en ver lo que todos han visto, y en pensar lo que nadie

pens.

Autores como Erickson defendan la importancia de conseguir el

quebrantamiento de la pauta del problema, aunque ese

quebrantamiento o transformacin sea pequeo, sobre todo cuando


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se introduce tempranamente (Rossi, 1998). Es ese quebrantamiento

de una narrativa petrificada en el problema, el que abre la posibilidad

de que una nueva narrativa ocupe su lugar

En ese empeo de transformacin de la naturaleza de los

relatos, Sluzski considera importante, el cambio en alguna de las

siguientes dimensiones de la narrativa que trae el paciente o grupo

familiar. Estas transformaciones pueden facilitarse utilizando medios

verbales y no verbales. Nos referiremos a cada uno e ellos por

separado.

La exposicin que sigue se ajusta al esquema planteado por

Sluzski. Las llamadas microprcticas producen transformaciones en la

narrativa del paciente. Y la producen en alguno de los aspectos a que

nos referimos continuacin. Dividiremos las habilidades en verbales y

no verbales.

2.1 Habilidades verbales

2.1.1. Transformaciones en el tiempo

2.1.1.1. De esttico a fluctuante

Es relativamente frecuente que la narrativa dominante del

paciente se presente como una foto fija, sin fluctuaciones. Un

paciente puede acudir diciendo que esta horriblemente deprimido

todo el tiempo. Este tipo de narrativa cierra la conversacin

teraputica circunscribindola a la reiteracin improductiva de la

queja. El terapeuta puede intentar abrir el camino introduciendo la

posibilidad de una fluctuacin no excesivamente desafiante de la

narrativa inicial diciendo, por ejemplo Est mal todo el da. Pero

hay momentos en los que se encuentra an peor? (Mejor, por menos

desafiante, que la pregunta sobre si hay momentos en los que se


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encuentra un poco menos mal, y, desde luego, mejor que preguntar

si hay momentos en los que se encuentra mejor, o bien). Preguntas

cmo Cundo fue la primera vez que tom conciencia de estar

deprimido?, Sus sentimientos de tristeza aumentaron o

disminuyeron despus de la marcha de su hija de casa? O preguntas

de bsqueda de excepciones, como Cules son las nicas

situaciones en las que tu padre no llora?, tienen este efecto.

Cuando el terapeuta, a travs de sus preguntas, introduce

comparaciones entre el antes y el ahora o el despus, est facilitando

a las personas una experiencia de evolucin: Una vez que su mujer

empiece a trabajar, Cmo cree usted que se sentir? Ms o menos

triste?

El paciente puede acudir tambin con narrativas excesivamente

fluctuantes en las que no hay constantes a las que referir la

construccin de una narrativa alternativa. En ese caso, el terapeuta

puede tratar de buscar con el paciente elementos que permitan

definir pautas que permitan dar sentido al relato inconexo: Alguna

vez haba tenido anteriormente esa sensacin de rabia?, Hay alguna

otra situacin que le recuerde esto que le ha pasado ahora?, Parece

que todos esos episodios de depresin, que ha sufrido en el curso de

su vida, siempre han aparecido despus de alguna circunstancia que

le oblig a usted a adaptarse a una situacin nueva: el cambio de su

domicilio, el ascenso en el trabajo, la marcha de sus hijos de casa.

2.1.1.2. De nombres a verbos

Muchas veces, en la narrativa del paciente, los problemas

aparecen expresados en funcin de etiquetas que atribuyen a

caractersticas (se entiende que ms o menos inmutables) de las

personas lo que sucede en la trama. Algo sucede porque Mi hijo es

un vago, Mi mujer es una quejica, o Mi marido es un alcohlico,

yo soy muy tmido o Mi trabajo es una porquera. Las etiquetas


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diagnsticas cumplen muchas veces esta funcin (en este caso

yatrognicamente): puede considerarse que un paciente es

sencillamente un borderline o un obsesivo; lo que haga o diga

depende de eso.

El terapeuta puede trabajar con el paciente intentando

transformar historias muy cargadas de estados, en historias que

contengan ms accin. Es diferente hablar de un hijo vago que de un

hijo que se bloquea cuando siente que tiene que enfrentar una tarea

que no se cree capaz de hacer porque teme decepcionar a su padre.

Como es diferente hablar de una mujer con un trastorno de

personalidad histrinica, a una mujer que expresa sus sentimientos

de soledad con gran intensidad, cuando su marido se baja al bar a

pasar toda la tarde con los vecinos.

En otras ocasiones puede suceder lo contrario, que la narrativa

inicial est saturada de acciones que parecen no tener responsable

(siempre he sido maltratada o Se decidi que Marta dejara de salir

los fines de semana y se quedara en casa estudiando) En tales

casos, el terapeuta puede preguntar cosas como Quin la ha

maltratado? o Quin fue el que lo decidi? que permiten poner

sujeto a esas oraciones (y, por tanto, sitan el problema en un

contexto interpersonal en lugar de definirlo como una desgracia

inevitable).

2.1.1.3. De no histrico a histrico

Segn Sluzki, la introduccin de la historia permite la

generacin de hiptesis explicativas, cambios en la puntuacin,

connotaciones, deteccin de fluctuaciones, excepciones y patrones

(Sluzski, 1992). As, un relato que carece de sentido, privado de su

contexto histrico, puede, a travs de una conversacin guiada por

las preguntas del terapeuta, cobrarlo al encontrar una explicacin de

su desarrollo a travs de una determinada historia personal o


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familiar. Por ejemplo, una paciente puede afirmar por una discusin

sin importancia con mi jefa me vine abajo, y esa puede ser la puerta

de entrada a la exploracin histrica de cmo esa mujer vive los

conflictos con personas que ella siente cmo de mayor autoridad, y

poder as preguntar Esa discusin con su jefa era parecida a las que

usted mantena de nia con su madre?.

En otras ocasiones el relato est excesivamente anclado en

circunstancias pasadas (Nunca he podido tomar una decisin,

Desde pequeo me han dado miedo los dems). En estos casos se

puede tratar pasar de esta perspectiva anclada en un pasado

inmutable a otra que permita poner en juego elementos de la

actualidad, que an pueden ser controlados por el paciente. Esto

pude propiciarse a travs de preguntas del tipo. Si esto les ha

ocurrido siempre, qu les ha movido a consultar precisamente

ahora?

2.1.2. Transformaciones en el espacio

2.1.2.1. De no contextualizado a contextualizado

Supone darle a una historia que carece de escenario, un

contexto de espacio y tiempo, de marco en el que ocurren las cosas.

Por ejemplo: ante una afirmacin como nada puede hacer que deje

de vomitar, podra preguntarse: Vomitas tambin cuando vas por

la calle, cuando ests en clase, o solo cuando ests en casa?, Da lo

mismo que ests con amigos o con tu familia, o solo vomitas cuando

ests tu sola?

La contextualizacin de las afirmaciones del paciente es una de

las herramientas ms poderosas para la generacin de narrativas

alternativas. Son ms difciles de contextualizar afirmaciones de

carcter general como Nos peleamos continuamente. Situar la


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accin en un contexto puede requerir, ante este tipo de afirmaciones,

solicitar al paciente un ejemplo concreto, y una vez obtenido este,

requerir detalles del contexto: Puede contarme una ocasin

concreta de esto? Por ejemplo Cul fue la ltima vez que se

pelearon?

2.1.3. Transformaciones en la apreciacin de causalidad

2.1.3.1. De causa a efecto

Los relatos de los pacientes (y los de los seres humanos en

general) suelen estar plagados de atribuciones lineales de causalidad:

Bebo porque me rechaza que, muchas veces, no son compartidas

por las otras personas que participan en la situacin: Le rechazo

porque llega bebido. A este fenmeno se refiri Watzlawick, (1967),

recogiendo las ideas de Bateson, como una de las caractersticas de

la comunicacin humana a la que llam puntuacin arbitraria de la

secuencia de hechos. Si este tipo de crculos viciosos son puestos de

manifiesto en la conversacin, el paciente (o cada uno de los

miembros de la familia en terapia) pasa a aparecer como alguien que

no slo es vctima de una situacin, sino que juega algn papel en la

misma, y, por tanto, puede hacer algo por cambiarla.

2.1.4. Transformaciones en la interaccin

2.1.4.1. De intrapersonal a interpersonal

Cuando el paciente refiere la historia, describiendo a

protagonistas a travs de rasgos psicolgicos intrapsquicos (y,

generalmente, considerados caractersticas esenciales e inmutables),

que descargan de responsabilidad a los dems o a s mismo, el

terapeuta puede intentar extender el relato a lo interpersonal. Por

ejemplo, ante una afirmacin del tipo Ella es una persona muy


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sensible, el terapeuta puede preguntar Qu cosas, de las que

usted hace, ponen ms de manifiesto esa sensibilidad? o Cmo

reacciona usted cuando ella se muestra tan sensible?.

Por el contrario si la historia se centra exclusivamente en

patrones interpersonales , por ejemplo, Entre hermanos, las peleas

son continuas, de modo que oculta las cualidades personales de los

sujetos, puede ser til, preguntar por dichas cualidades, por ejemplo

dgame, Cmo es Jorge? Qu cosas le disgustan a l de su

hermano? Y Francisco?, Es un chico impulsivo o ms bien

reflexivo?, Se diferencia en eso de su hermano, o son parecidos en

esa forma de ser?.

2.1.4.2. De intenciones a efectos

Ante el relato de un acontecimiento determinado, puede ser

til intentar cambios en la atribucin de la intencin de una

persona y la discusin del efecto del comportamiento de tal

persona o de la interaccin de los protagonistas durante la

situacin. Por ejemplo: Javier pudo hacer eso por maldad, Pudo,

tambin sentirse rabioso, al verse de nuevo excluido, cuando

Francisco y t os pusisteis a hablar en voz baja entre vosotros? o

Cmo te sentiste t, cuando, Javier dio ese puetazo en la mesa?

2.1.4.3. De sntomas a conflictos

A veces, en la narracin, el problema se refiere a circunstancias

fuera del control de los protagonistas, como cuando se recurre al

trastorno mental o a la locura, para explicar las pautas problema. Por

ejemplo Me entra algo por la cabeza y me transformo, yo creo que

en esos momentos me vuelvo loco y no s lo que hago. El terapeuta

puede intentar abrir el camino a relatos alternativos en los que

aparezcan interacciones recprocas Ante qu circunstancias notas

eso que te entra en la cabeza?, Suele ocurrir cuando tu mujer te


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lleva la contraria, en algo en lo que tu crees tener razn, o cuando

ella llega ms tarde de lo que tu esperabas, o ante qu otras

conductas de ella notas ese algo que te entra en la cabeza?

2.1.4.4. De roles a reglas

Determinados exigencias, ideas, comportamientos o emociones,

pueden presentarse, en el relato el paciente como resultado del

desempeo de un rol. Una mujer puede sentirse exigida a

proporcionar determinados cuidados a un hijo con deficiencias porque

ella es la mujer. Una pregunta como Quiere decir que, en su casa,

la tarea de cuidar a otras personas tienen que hacerlo

necesariamente las mujeres? puede ayudar a que tal exigencia

aparezca como producto de un acuerdo tomado en un contexto ms

prximo y en el que es ms factible una renegociacin o, por lo

menos, que haga aparecer esta opcin como resultado de una

eleccin suya, quizs guiada por un sistema de valores.

A veces se describen roles familiares o sociales, fuera del

contexto interactivo en el que el rol tiene lugar. Por ejemplo, si a una

madre se la describe como una mujer sumisa, cabe preguntarse

Con respecto a quien se muestra ella sumisa?. Hay roles bien

definidos en nuestra cultura, que, por ser predominantes, hacen

invisible lo que hay de cultural y de reglas de interaccin social, en

ellos.

2.1.5. Transformaciones en los valores

Algunos relatos aparecen cargados de atributos dicotmicos,

como bueno/malo, generosos/avaro, sabio/ignorante. En estos casos,

puede ser til intentar contemplar la historia desde otros valores o

cuestionar la atribucin inicial. Sluzki (1992) cita como ms

frecuentes en psicoterapia los cambios en las siguientes atribuciones

de valores:


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2.1.5.1. De buena a mala intencin (y viceversa)

Determinadas interacciones de otras personas pueden ser

percibidas por el paciente como expresin de una mala intencin

hacia l mismo. La conversacin teraputica puede restablecer el

carcter neutro de las actuaciones de los otros, o, como era el

objetivo de intervenciones como la connotacin positiva que fueron

predilectas de los terapeutas sistmicos hace algunos aos, hacer

aparecer esa misma actuacin guiada por una intencin de signo

contrario: Con su conducta rebelde, Laura la est ayudando a

distraer sus sentimientos de tristeza , de modo que se connota

positivamente una conducta hasta entonces considerada fruto de la

maldad o la locura,o, en otra intervencin, el terapeuta puede decir

Gracias a la depresin de tu madre, t y tu padre os habis puesto

de acuerdo en algo.

2.1.5.2. De enfermo a sano (o de loco a cuerdo) (y viceversa)

Por este tipo de transformaciones, las ideas, conductas o

emociones que se presentan como problemticas pueden ser

reformuladas como la nica respuesta posible en un momento dado a

un problema o requerimiento: la evitacin de una situacin como la

respuesta lgica de alguien que no conoce an el significado de la

crisis de ansiedad que ha sufrido (y no una muestra de cobarda

patolgica), o de alguien que se conoce bien y sabe que an no se

haba dotado de los instrumentos necesarios para afrontar una

situacin nueva (lo que puede hacer ahora), y no de alguien que

tiene la mala suerte de padecer una fobia.

Muy frecuentemente, el sntoma, an el ms psictico, puede

abrir una va fructfera a la conversacin teraputica: Mientras dur

tu delirio, repetas que tu padre no era tu padre, porque su

comportamiento contigo no era el de un padre. Ahora me acabas de

decir que te das cuenta de que aquello fue una idea falsa que domin


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en tu cabeza durante un tiempo, pero es posible, que, a travs de

ella, quisieras expresar algunos otros aspectos de la relacin con tu

padre, que podamos revisar juntos.

2.1.5.3. De legtimo a ilegtimo (y viceversa)

Una paciente contaba: Es normal que l se desespere conmigo

y, a veces, pierda un poco el control. Hace un ao, yo le enga con

otro hombre y l me perdon. En esa afirmacin, la paciente est

legitimando una conducta de violencia de su pareja.

2.1.6. Transformaciones en la manera de contar la historia

2.1.6.1. De pasiva a activa (y viceversa)

Cambios en esta dimensin pretenden pasar de una narrativa

en la que el narrador se muestra como un objeto y son los otros los

actores, a otra narrativa en la que el narrador adquiera ms actividad

y, por tanto, ms responsabilidad. Sluzki seala que una

transformacin de pasivo a activo es una forma poderosa de expandir

el relato. Ocurre as cuando los pacientes se definen como vctimas

de sntomas o de relaciones en las cuales la postura de pasividad no

ha sido impuesta por la fuerza fsica, opresin econmica o

ideolgica. Pero es importante destacar, como lo hace Sluzki, que

este cambio de postura puede ser contraproducente cuando el actor

es un nio, una mujer abusada, un anciano frgil etc. En estos casos

el terapeuta ha de facilitar primero la descripcin de la situacin de

pasividad o victimizacin, mientras reconoce ante la persona la falta

de alternativas que aqulla tena en tal situacin. De esta forma se

puede devolver cierta capacidad de decisin al sujeto, incluso en

situaciones muy coactivas. Por ejemplo, una mujer relata la terrible

experiencia de su violacin. Sus recuerdos se cargan de culpa por no

haber mantenido una actitud ms combativa o defensiva ante sus

violadores, que le hace dudar de su oposicin y, por tanto, abre el


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camino a un posible consentimiento arrancado a la fuerza. La

terapeuta, a travs de la conversacin, hace explcita y legtima, la

pasividad que mantuvo la mujer durante la violacin. Reconoce esta

situacin como de gran coaccin, y le da a la persona un necesario

reconocimiento como vctima.

En otras ocasiones ocurre exactamente lo contrario y lo que el

paciente trae a la conversacin son relatos en los que se atribuye

responsabilidades que podran no corresponderle. El caso de la culpa

del superviviente, o el del paciente en duelo que rumia

incesantemente qu podra haber hecho que hubiera evitado la

muerte del ser querido, son los ms comunes.

Una variacin es la estrategia de externalizacin de White

(White, 1993). En palabras de sus autores, la externalizacin, es un

abordaje teraputico que insta a las personas a cosificar y, a veces,

a personificar, los problemas que las oprimen. De esta forma,

cualidades que son consideradas como inherentes a las personas o a

las relaciones entre las personas, pueden hacerse ms fcilmente

cambiables. As, cuando las personas explican sus problemas, lo

hacen a travs de descripciones saturadas por el problema, y que

se han convertido en relatos dominantes de la vida familiar en

palabras de White (1993). Para l, la externalizacin ayuda a las

personas en su lucha contra los problemas porque, entre otras cosas,

hace disminuir los conflictos interpersonales estriles, en torno a

quien es el responsable del problema, facilitando actitudes de

cooperacin y combatiendo la sensacin de fracaso, de modo que se

abran nuevas vas de solucin del problema.

En la tcnica de externalizacin, no son las personas, ni las

relaciones entre las personas las que constituyen el problema. Es el

problema lo que es el problema, y por tanto, la relacin de la

persona con l se convierte en el problema. White se centra en

buscar excepciones o situaciones extraordinarias en las que el


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problema no est presente, para ir construyendo historias

alternativas. Como estrategias de externalizacin, White utiliza lo que

l denomina preguntas de influencia relativa. Estas preguntas animan

a las personas, por un lado, a describir la influencia del problema

sobre su vida y relaciones Mientras que en segundo lugar, les ayuda

a describir su propia influencia sobre la vida del problema.

2.1.6.2. De interpretaciones a descripciones (y viceversa)

Si el narrador se centra en suposiciones o conjeturas, el

entrevistador puede pedirle que describa lo que ocurri como si

hubiera estado all: le ruego que me describa los acontecimientos

lo ms detalladamente posible, para que yo me pueda hacer una

idea exacta de lo que ocurri. O al revs, cuando la narrativa est

muy cargada de acciones, el terapeuta intentar introducir

motivaciones. Por ejemplo: saliste de casa y no volviste hasta el

da siguiente. Y que crees que te motiv a comportarte de esa

manera?

2.1.6.3. De incompetencia a competencia (y viceversa)

Se trata de una de las transformaciones ms frecuentemente

requeridas por la terapia. Es lo que ocurre cuando el paciente pasa de

contemplar el hecho mismo de haber necesitado buscar tratamiento

como una demostracin de su fracaso a verlo como una muestra de

haber sido capaz de iniciar el nico camino de recuperacin posible

dada su situacin. O, por ejemplo, cuando la paciente trae una

narracin de s misma como una persona incompetente, que no sabe

nada, y el terapeuta, le reconoce la sabidura que hay detrs del

reconocimiento de la propia incompetencia o ignorancia, al mismo

tiempo que centra sus preguntas en los logros de esa persona a lo

largo de su vida. Por ejemplo, haber sido una madre dedicada a sus

hijos, haber conseguido sacarlos adelante pese al obstculo que fue

el no tener dinero, ser analfabeta, no contar con apoyo familiar


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2.2. Habilidades no verbales

Son aqullas que se llevan a cabo predominantemente a travs

del lenguaje gestual o no verbal, aunque no tenga que ser ste el

vehculo exclusivo en la prctica de estas tcnicas.

Las tcnicas no verbales se utilizan simultneamente con las

verbales, de modo que a veces pueden pasar desapercibidas por la

preferencia que se le suele atribuir al lenguaje verbal en nuestra

cultura. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer un comentario a una

mujer deprimida acerca de su vala y capacidades potenciales y

hacerlo elevando el tono de voz y mostrando ms energa. O puede

acercarse corporalmente a un muchacho enfermo mientras ste habla

de su desvalimiento y su soledad, trasmitindole a travs del

lenguaje gestual, su disposicin a ayudarle y acompaarle, en el

proceso de enfermedad.

Pero tambin las tcnicas no verbales pueden convertirse en el

aspecto predominante de una intervencin, resaltndola en el campo

de significados del paciente o pacientes.

Podemos seguir una gua para la transformacin de los relatos

mediante tcnicas no verbales, parecida a la utilizada por Sluzski y

que antes comentbamos. Siguiendo su afirmacin de que toda

narrativa se desarrolla en un escenario, delimitado por un espacio y

un tiempo (donde y cuando), con un contenido o trama (que) y

llevado a cabo por uno o ms protagonistas o personajes (quienes),

las transformaciones no verbales intentan el cambio en alguna de

estas dimensiones:


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2.2.1. Transformaciones en el espacio

2.2.1.1. Escultura individual o familiar

Consiste en pedir a la familia que represente una situacin a

travs de una escultura que uno de los miembros (el que hace de

escultor) construye utilizando como materia prima los cuerpos del

resto de la familia o grupo, situndolos en el espacio y conformando

sus posturas y expresiones movindolos como si fueran figuras de

cera.

2.2.1.2. Cambio de sillas

Consiste en modificar la posicin que ocupan varios miembros

de la familia en la consulta, a fin de lograr una representacin

espacial de fenmenos que aparecen en la interaccin (juntar las

sillas de dos personas unidas por una alianza, preguntar si se sentira

ms cmodo sentado al fondo un miembro que est quedando

perifrico)

2.2.1.3. Manejo de las distancias

Esta tcnica, como la anterior persigue explicitar alianzas o

exclusiones en una familia o poner de relieve, a travs del espacio,

diferentes distancias psicolgicas y roles. Por ejemplo, el terapeuta

coloca frente a frente a una pareja que se comunica de modo

indirecto a travs de conductas sintomticas, sin hablar

explcitamente las cosas. En el plano no verbal, el terapeuta haba

observado durante la entrevista, como ambos mantenan sus

discursos discordantes sentados en dos sillas paralelas,

corporalmente dirigidos hacia el terapeuta y sin mantener ningn

contacto visual o de otro tipo. Con respeto y empata, les anima a

revisar los temas pendientes con claridad.


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2.2.2. Transformaciones en el tiempo

2.2.2.1. Escultura individual o familiar

En narrativas muy estticas (siempre he estado as de triste)

o cargadas de desesperanza (hemos hecho todo lo posible, y nada

ha sido til para ayudarla), el terapeuta puede pedirle a la persona o

a los miembros de una familia que hagan una escultura que refleje,

sin palabras, utilizando solo el lenguaje gestual, la situacin del

paciente en estos momentos. Una vez que lo han hecho y que a cada

uno se le ha pedido que exprese sus sentimientos, desde el lugar que

ocupan en la escultura, se les pide que hagan otra escultura que

refleje, ahora, una situacin ideal en que los sntomas hubieran

desaparecido o se hubieran aminorado. De nuevo, cada uno hace un

soliloquio de sus sentimientos en esta nueva posicin y su opinin

acerca de qu tendra que haber cambiado para conseguirlo. Surgen

tambin los miedos ante el cambio o las dificultades que han de

afrontar para llegar a esa situacin futura.

Con esta utilizacin de la escultura, se aade a la metfora

espacial, siempre presente en esta tcnica, la dimensin espacial

(Onnis, 1994). A la familia se le pide que haga una representacin de

s misma, en distintos momentos evolutivos.

2.2.3. Transformaciones en aspectos concretos de la trama de

la historia: causalidad, interaccin, valores, emociones

2.2.3.1. Escenificacin

Cuando el o la paciente describe el problema de modo confuso

o su descripcin est muy cargada de detalles que evitan la

concrecin de un problema, se puede pedir una demostracin de la

pauta problema, mediante la escenificacin de la misma. La

escenificacin ocurre durante el tiempo de la consulta y ante el

terapeuta. A veces en el curso de la terapia, el terapeuta podr


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pedirle al paciente, durante una escenificacin, que se detenga, que

busque alguna otra respuesta alternativa, que ensaye un cambio de

ritmo etc.

2.2.3.2. Doble silla

En esta tcnica se le pide al paciente que establezca un dilogo

entre el paciente y otra persona del entorno significativo del paciente,

o que establezca un dilogo entre dos puntos de vista de un conflicto.

Es una tcnica que proviene de las terapias gestlticas. Su objetivo es

favorecer que el paciente reviva pensamientos y sentimientos

negativos, experiencias, fantasas, emociones, de una forma

consciente y en el aqu y ahora. Al paciente se le anima a que ocupe

alternativamente los dos lados de un conflicto o disputa interno. Por

ejemplo, una paciente que se debate entre el deseo de no ofender a

su madre y el deseo de pedirle que la deje de tratar como una nia

pequea. La paciente puede, sentada en una de las dos sillas,

expresar su deseo de cario, de amor por su madre y de que sta la

siga queriendo y considerando una buena hija. Al sentarse en la

otra silla puede dar rienda a la expresin de su deseo de que se

respeten sus opiniones, de poder pensar diferente, de tener una

mayor autonoma sin que eso la lleve a la ruptura de la relacin con

su madre.

2.2.3.3. Escultura familiar

Ya descrita, como tcnica, en otros apartados. Puede poner de

relieve tambin nuevas interacciones, al mismo tiempo que ayudar a

cambiar los valores de la historia como en el ejemplo de una familia

que consulta por la conducta inmanejable de una hija de dieciocho

aos. Al hacer la escultura, la madre coloc a la hija en el centro de

la figura, ocupando, esta misma hija, el lugar de nico eslabn de

conexin de todos los miembros familiares. Durante el soliloquio de la


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madre sta dej de hablar de la hija como rencorosa y vengativa

para reconocer su dedicacin a la unin familiar.

2.2.4. Transformaciones en la manera de contar la historia

2.2.4.1. Paso de pasivo a activo y viceversa

Una paciente durante el curso de la terapia, pide

continuamente del terapeuta consejos, opiniones y propuestas de

soluciones. Este obstculo para que la terapia avance, se puede

poner en evidencia, si fallan otras tcnicas verbales, con

maniobras como la de pedirle que por unos minutos ocupe el lugar

del terapeuta y acte como si le estuvieran contando, como

terapeuta, la historia que ella est refiriendo en ese momento. El

objetivo de la tcnica es provocar un cambio de posicin de la

paciente. Ahora, la paciente ha de colocarse en el lugar de la

persona que busca soluciones y se hace cargo del problema.

2.2.4.2. Paso de emocional a racional y viceversa

Una historia casi exclusivamente racional, oscurece los

aspectos emocionales. Para poner en evidencia dichos aspectos, se

pueden prescribir tcnicas de relajacin o de induccin de trance

hipntico (si el terapeuta est entrenado especficamente) con

objeto de reactualizar emociones pasadas o presentes del

paciente. Las mismas tcnicas pueden ser de utilidad cuando la

narrativa est, de modo contrario, excesivamente cargada de tono

emocional. Quiz lo que refleja este hecho es que las tcnicas de

este tipo facilitan el equilibrio emocional-racional, tanto en

situaciones de excesivo control, como en situaciones de

desbordamiento emocional.


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2.2.5. Instrumentalizacin del terapeuta

2.2.5.1. Utilizacin del lenguaje de actitud

Por ejemplo, una mujer de 32 aos, consulta por

obsesiones y rituales de limpieza. Mientras est contando sus

sntomas, con todo lujo de detalles irrelevantes, la terapeuta,

se aleja y adopta una actitud de distraccin aburrida, dejando

vagar su mirada desde la paciente a distintos rincones del

despacho. Cuando la paciente, a continuacin, empieza a hablar

de sus dificultades en las relaciones sociales con otros, la

terapeuta puede mostrarse ms interesada en el discurso,

centrando su atencin y acercndose corporalmente. La

terapeuta y la paciente podrn discutir las diferentes actitudes,

junto con los sentimientos de la terapeuta, cuando escuchaba,

aburrida, el interminable discurso de la paciente o en el

momento de sentirse interesada por el relato de las dificultades

interpersonales que estaban en la base de sus problemas

obsesivos.

En otras intervenciones en las que la misma paciente empieza a

hablar, emocionada, de sus sentimientos de rabia hacia su madre y la

actitud de excesivo control que tiene sobre ella, la terapeuta podr

acercarse corporalmente, trasmitiendo de modo no verbal, el

mantenimiento del foco, tal como se explicit en el contrato

teraputico.

2.2.5.2. Utilizacin del tempo

A veces, para resaltar una parte especialmente importante de la

conversacin o procurar que el paciente fije su atencin en ciertos

aspectos de la comunicacin del terapeuta, ste podr enlentecer el

ritmo de sus intervenciones, cambiar el tono de inflexin de la voz,

adecuarlo al contenido de la comunicacin y otras muchas maniobras.


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Por ejemplo, bajar el tono de la voz, hablar despacio o marcando

silencios, suele ocurrir en casos en los que el terapeuta est

reflejando, en su intervencin, algunos recuerdos dolorosos del

paciente.

2.2.5.3. Rituales

Consisten en una serie de acciones, cuyos aspectos formales

estn cuidadosamente definidos (Selvini, 1988). A travs de los

rituales se pretende la prescripcin de una interaccin en la que

surjan nuevas formas de relacin que cuestionen o reemplacen a las

antiguas formas. La prescripcin de un ritual familiar no incluye el

comentario verbal acerca de l. Es decir, no se acompaa de una

explicacin acerca del motivo o el significado del mismo.

El ritual puede considerarse en el plano analgico, lo que la

metfora es en el plano verbal. Ambas son comunicaciones paralelas

o indirectas, dirigidas a desafiar cogniciones, emociones o creencias,

utilizando imgenes lingsticas o conductas con las que el paciente

puede establecer una analoga, no necesariamente explcita.

Un ejemplo de ritual relatado por Mara Selvini (Selvini, 1988,

Matteo Selvini, 1990), es uno en el que prescribi a una familia que

todas las noches, despus de cenar y durante las dos prximas

semanas, antes de la siguiente sesin, uno de los miembros, cerrara

cuidadosamente la puerta de la calle con cerrojo. Despus, toda la

familia se reunira entorno a la mesa de la sala de estar, donde

colocaran un reloj en el medio. Cada miembro de la familia,

empezando por el mayor, dispondra de quince minutos para hablar.

Durante este tiempo, cada persona, en su turno, expresara sus

propios sentimientos, impresiones y observaciones con respecto a la

conducta de los otros miembros de la familia. Si alguno no tuviera

nada que decir, permanecera en silencio, durante los quince minutos,

mientras el resto de la familia tambin lo hara. Todo esto se limitara


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a estas reuniones nocturnas, estando totalmente prohibido hacerlo

fuera de esos encuentros cuidadosamente estructurados.

Este ritual estaba diseado para ayudar a la familia en varias

tareas, como son:

1. definir claramente los lmites de la familia nuclear

frente a la familia extensa o de origen

2. darle a la paciente designada el lugar de miembro

de pleno derecho dentro de la familia

3. establecer el derecho de cada uno de los miembros

de poder expresar sus propios sentimientos y

opiniones sin ser descalificado

4. impedir, al prohibir explcitamente las discusiones

fuera de esas reuniones nocturnas, la

persistencia de coaliciones secretas entre los

miembros.


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------------------------- 3 .Conectar la narrativa inicial con otros

relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos

consonantes

La conversacin teraputica avanza estableciendo nexos entre

las quejas o problemas del paciente y otros aspectos de su vida o de

su entorno. Este propsito recorre el proceso teraputico en su

conjunto (en realidad podra entenderse como su motor). Pero si

tuviramos que referirnos a un aspecto del proceso teraputico en el

que esta intencin aparece especialmente resaltada, sera el de la

construccin de la pauta problema.

Segn la definicin que propusimos en anteriores trabajos

(Fernndez Liria y Rodrguez Vega 2001), una pauta-problema es una

narrativa construida entre terapeuta y paciente, que describe la

experiencia del paciente o pacientes como la repeticin de un modo

insatisfactorio de relacin consigo mismo, o con los otros

significativos, en el contexto de una cultura.

La pauta no tiene por qu coincidir con la queja inicial del

paciente (en el apartado anterior hemos expuesto algunas

habilidades tiles para desafiar esa narrativa inicial, desde la que el

cambio aparece como imposible). La pauta es una narrativa porque

supone la descripcin de una experiencia a travs del lenguaje. Lo

hace proporcionando una formulacin a algo que se repite en la

biografa y en el sistema de relaciones del paciente, en una serie de

situaciones que aparecen como conectadas entre s por un patrn de

emociones, ideas y comportamientos comunes, que se acompaa de

la repeticin tambin de los intentos de solucin buscados a la

dificultad.

Frente a otros autores, que hablan de deteccin de pautas,

hemos preferido hablar de construccin de las mismas para remarcar


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la idea de que tales pautas no nos refieren a algo que tiene existencia

propia en la vida del paciente y que, de algn modo est all

esperando ser descubierto, sino que son narrativas, que representan

una determinada forma de entender la experiencia personal del

paciente, que ha de ser acordada entre terapeuta y paciente. En esta

tarea de co-construccin el paciente requerir que la narrativa

resultante le permita reconocer su experiencia, y el terapeuta, que

permita abrir posibilidades de cambio que hasta ahora no han sido

contempladas o ensayadas por el paciente.

La pauta podr ser construida en base a diferentes trminos. Lo

que las diferentes escuelas teraputicas han hecho hasta la fecha es

privilegiar unos trminos frente a otros para proponer la construccin

de la pauta. As, los terapeutas psicodinmicos han privilegiado la

construccin en trminos de la historia biogrfica, los terapeutas

cognitivos, en trminos de pensamientos, los conductistas en

trminos de antecedentes y consecuentes de comportamientos

observables, los gestalticos en trminos de emociones, los sistmicos

en trminos de relaciones Los propuestos en la exposicin siguiente

para la construccin de la pauta en los diferentes trminos, permiten

rastrear su origen en las diferentes escuelas, aunque, como

comentbamos antes puedan ser utilizados, advertida o

inadvertidamente, por terapeutas de cualquiera de ellas y, desde

luego, por los terapeutas integradores.

Siguiendo el esquema propuesto en otro texto (Fernndez Liria

y Rodrguez Vega 2001), nos referiremos a la posible construccin de

la pauta 1) desde la historia biogrfica personal, 2) desde el

pensamiento, 3) desde el comportamiento, 4) desde el sistema de

relaciones y 5) desde el sistema de creencias.


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3.1. Conexin con aspectos de la historia biogrfica personal

Se trata del modo de construccin de la pauta preferido por los

psicoterapeutas psicodinmicos. Consiste en entender la secuencia de

emociones, pensamientos y comportamientos que constituyen la

pauta, en trminos del modo de enfrentarse a las exigencias que le

plantean sus distintos deseos y motivaciones (no siempre conscientes

y, a veces, en conflicto entre s) que el paciente ha aprendido a

desarrollar y ha hecho suyos durante su desarrollo biogrfico. En lo

que sigue, expondremos algunos modos muy estructurados, de

formalizar esta idea propuestos, sobre todo, por tericos de la

psicoterapia breve.

3.1.1. En trminos de defensa y tringulos de los conflictos y

las personas

Uno de los conceptos claves de las aproximaciones

psicodinmicas a la psicoterapia consiste en entender el

comportamiento problema, el sntoma, como un conjunto de

operaciones que el sujeto pone inconscientemente en marcha para

defenderse de la ansiedad o la tensin interna. Para ser efectiva la

defensa debe servir para evitar que el impulso o conflicto que motiva

la angustia se haga consciente. Pero de algn modo debe tambin

proporcionar algn modo de satisfaccin de ese impulso o solucin de

ese conflicto. Esta doble servidumbre, que ha llevado a decir que el

sntoma es una formacin de compromiso (entre estas dos funciones

que debe cumplir en la economa psquica) es la que hace posible que

en la terapia, mediante la interpretacin, pueda ser puesto de

manifiesto primero el carcter defensivo del sntoma y, despus la

naturaleza del deseo o conflicto que la provoca.

Por su educacin, para Ral, un varn de 28 aos, sera

intolerable (producira angustia) reconocer la envidia y la

hostilidad que le produce que su antiguo compaero de estudios


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haya alcanzado un importante xito en su carrera poltica.

Llamamos proyeccin al mecanismo por el que Ral supondr

que es su amigo el que siempre ha actuado movido por la

envidia y ahora va a aprovechar su situacin de privilegio para

perjudicarle. De este modo Ral no experimenta la ansiedad de

verse a s mismo como un envidioso (funcin defensiva del

sntoma). Pero a la vez puede permitirse la hostilidad frente a

su amigo (funcin expresiva del sntoma) que ahora queda

justificada por la supuesta necesidad de defenderse de sus

hipotticos ataques.

Rodrigo, un estudiante de 14 aos, considerara

inaceptables (adems de imposibles de ser correspondidos) sus

sentimientos amorosos hacia su profesora de ciencias naturales

y nunca seguira su impulso de comunicrselos. En lugar de ello

se ha presentado voluntario para organizar el herbolario de la

clase y dedica a ello una parte importante de su tiempo libre.

Llamamos sublimacin a este mecanismo que permitir a

Rodrigo no tener que reconocer -y menos que comunicar- sus

sentimientos (funcin defensiva de la defensa) y, a la vez, le

permitir estar un tiempo extra con su amada y le

proporcionar un medio para agradarla y hacerse agradable a

sus ojos (funcin expresiva del sntoma)

Como sealbamos en el apartado dedicado a la interpretacin

en el captulo sobre habilidades bsicas, los problemas presentados

por el paciente pueden ser entendidos como el resultado de una

defensa ante la ansiedad que provoca la irrupcin de un determinado

impulso o deseo inconsciente que resulta conflictivo por ser

incompatible con la idea que el paciente tiene de s mismo o de lo que

l mismo debera ser, o por entrar en conflicto con otros deseos o

impulsos que tiene simultneamente. La defensa representa, a la vez

la negacin y un modo simblico de realizacin de tal deseo. Este


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interjuego puede representarse en lo que Malan (1979), retomando

ideas de Hatmann y Menninger, llam el tringulo del conflicto. La

pauta construida segn este esquema, hace parecer este interjuego

en los tres vrtices del llamado tringulo de las personas: es algo que

al paciente le ocurre con los que juegan el papel de otros en su vida

actual, es algo que se fundamenta en lo que ocurri en su relacin

temprana con sus figuras parentales, y es algo que ha ocurrido (en

virtud de la trasferencia) en su relacin con el terapeuta. En

conjunto, podramos entender los comportamientos problemticos del

paciente en sus relaciones actuales, su historia temprana y la terapia,

como una puesta en marcha del tringulo del conflicto en los tres

vrtices del tringulo de las personas.

En el cuaderno de ejercicios pueden encontrarse algunos

ejemplos de este modo de hacer las cosas.

3.1.2. En trminos de tema nuclear de los conflictos

relacionales (TNCR)

Lester Luborsky, propuso un procedimiento equivalente de

construccin de la pauta en trminos de la historia biogrfica,

pensado inicialmente para posibilitar la investigacin (Luborsky,

1984), pero de la que se han hecho excelentes aplicaciones para la

clnica (Book 1997), en trminos de lo que llam Tema Nuclear de los

Conflictos Relacionales (TNCR) extrable a partir de los Episodios

Relacionales narrados por el paciente. Lester Luborsky (1984, 1988),

representa, probablemente el intento ms importante de

fundamentar en la investigacin los conceptos y la prctica de la

psicoterapia psicoanaltica. La primera dificultad con la que este

intento se encontraba era que las teoras psicoanalticas se referan,

por regla general, a fenmenos no observables y, por tanto, a los que

resulta difcil aplicar los principios de la investigacin. La hiptesis


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sobre la que Luborsky sostuvo la posibilidad de superar este

obstculo es la siguiente: Para el psicoanlisis los sntomas son

resultado de conflictos intrapsquicos que son inconscientes, no

observables, y que se mantienen as por la existencia de una

resistencia. Pero estos conflictos, precisamente por la capacidad de

transferencia que se les atribuye en la teora psicoanaltica, se

expresan, necesariamente en problemas relacionales (que s son

observables y que, a travs de la conversacin con el terapeuta,

pueden ser expresados por el paciente en la entrevista).

De acuerdo con este autor, el problema del paciente (su pauta

problema en nuestra terminologa) puede ser narrada en trminos de

tema nuclear del conflicto relacional (TNCR cuyas siglas en ingls son

CCRT) - la traduccin relacional de este conflicto inconsciente - que

puede ser expresado en una frase con 2 componentes:

1) una afirmacin sobre los deseos o intenciones del paciente

(D).

2) una afirmacin sobre las consecuencias en trminos de

respuesta de los otros (RO) y respuesta del yo (RY), en la

que, a su vez, distinguimos un componente conductual y un

componente emocional

El resultado podra expresarse con una frase del tipo de

"yo quiero de, pero (por su parte), y (por la

ma)".

Montse acudi a consulta por presentar un cuadro depresivo

que no haba respondido al tratamiento farmacolgico prescrito por el

mdico de atencin primaria. Tras una larga entrevista de evaluacin

se pudo establecer que en ese momento Montse estaba poniendo en

juego con su jefe una interaccin que se haba repetido a lo largo de

su vida con otras personas y que pudimos concretar como que

cuando senta una intensa necesidad que deba ser satisfecha por el


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otro en cuestin y hubiera deseado pedir que la satisficieran (D), por

temor a que el otro pudiera sufrir o enfurecerse por su peticin (RO),

oculta sus deseos plegndose a los deseos de los dems (RY,

componente conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada

consigo misma (RY, componente emocional).

En este caso tendramos

D: Expresar sus necesidades y pedir que se las

satisfagan

RO: Sentirse molesto o enfadado por la peticin

RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los

dems (componente conductual)

2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada

consigo misma (componente emocional).

O, formulado como una frase:

"Yo querra expresar mis necesidades a mis seres

queridos y pedir que me ayuden a satisfacerlas (D), pero temo

que ellos se sientan molestos o enfadados por una peticin

semejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los

dems (RY: componente conductual), con lo que me siento

frustrada, insatisfecha e irritada conmigo misma (RY:

componente emocional)".

Quede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el

paciente anticipa en su fantasa, que puede no tener nada que ver

con la respuesta ms probable en el caso de que ste expresara su

deseo. Pero es precisamente esa inadecuacin de la narrativa del

paciente en su situacin interpersonal actual la que le confiere el

carcter problemtico y lo que la convierte en interesante para la

terapia.

De hecho el jefe de la Montse del ejemplo anterior, no slo

comprendi sus deseos de ocupar un puesto de ms responsabilidad

en la empresa, sino que le expres su extraeza porque no lo hubiera


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pedido antes y le confes que no se lo haba pedido por miedo a que

al hacerlo Montse (que tena dos hijos) se sintiera ms exigida de lo

que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa.

Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada

se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo teraputico

explorar respuestas del yo (RY) alternativas.

Dolores haba renunciado a cualquier manifestacin de

capacidad de tener una opinin propia o a anteponer a otra la

satisfaccin de una necesidad suya (D) por temor a que su

padre primero, y su marido alcohlico despus, la interpretaran

como una muestra de rebelda y la golpearan (RO). Por ese

motivo les daba automticamente la razn y se plegaba a sus

deseos (RY, componente conductual) y se senta humillada y sin

valor (RY, componente emocional).

Un constructo como el de TNCR nos permite no slo determinar

la forma que tendr la narrativa que configurar la pauta problema

sino, incluso el modo en el que se lo expresaremos al paciente. Por

ejemplo, en el caso anterior el terapeuta podra decir algo como:

Bien, Montse, hemos hablado de un montn de cosas

importantes durante estas dos sesiones. Pero me gustara que

nos centrramos en una que me ha llamado la atencin y que

creo que se repite una y otra vez y que me parece que puede

tener que ver con ese estado emocional en el que se encuentra.

Fjese: Es como si usted buscara relaciones (me ha hablado de

su jefe ahora, pero tambin de su novio y de su padre) en la

que usted pudiera expresar claramente sus necesidades y pedir

ayuda para satisfacerlas (D), pero Vd. teme si lo hace otros

puedan sentirse molestos o enfadarse con usted (RO), de modo

que se calla sus deseos, hace lo que los otros quieren (RY

conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada con Vd.

misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinmica explica en


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parte por qu usted se queja de anteponer a cualquiera a usted

misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus

necesidades.

El TNCR se construye deductivamente extrayendo lo que tienen

en comn un nmero importante de episodios relacionales (ER) que

han aparecido en la conversacin entre paciente y terapeuta. Cada

uno de estos episodios relacionales ha de contener los elementos

claves del tema (D, RY, RO). Ante una narrativa que sugiere la

existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el

terapeuta dirigir la conversacin de modo que puedan aparecer los

otros.

Por ejemplo,

PACIENTE: He estado mucho mejor esta semana Ayer, sin

embargo, vi a mi hermana y acab con un berrinche

horrible

TERAPEUTA: Que pas?

PACIENTE: Ya le he contado cmo es ella. Va a lo suyo.

TERAPEUTA: (no es lo que me est contando pero pudo haber

un episodio relacional que parece que tuvo una

importante repercusin emocional) Pero Qu es lo que

sucedi ayer exactamente?

PACIENTE: Consigui amargarme la tarde. No se ni por qu me

lo tomo as, si ya la conozco.

TERAPEUTA: Pero dgame que es lo que ocurri.

PACIENTE: No ocurri nada. Simplemente que me cargan a m

con todo y ni siquiera me lo agradecen. Y encima parece

que son ellos los simpticos y los que quedan bien y yo

quedo como un ogro.


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TERAPEUTA: (la intuicin le dice que pudo haber un episodio

relacional, pero sigue sin aparecer ninguno de los

elementos que lo constituyen) Sigo sin hacerme una idea

muy exacta. Y me parece que es algo que ha sido

importante para usted y que puede servirnos para la

terapia Podra contarme la escena con detalle?

PACIENTE: Vino a casa con sus hijos, para ver a m madre, que

como ya le he contado, desde que hace un ao perdi la

vista, y vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre

se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando

los aperitivos y las medicinas de mam mientras ellos

charlaban y se rean Estaba rabiando Me deca a m

misma A qu no son capaces de venir aqu a ayudarme

ni siquiera ahora que estn aqu en casa?

TERAPEUTA: (esto podra ser un deseo: compartir la carga de

cuidar a la madre enferma) A usted le hubiera gustado

que fueran a la cocina a ayudarla?

PACIENTE: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que

se enteraran de que estaba trabajando mientras ellos se

divertan. Me gustara que reconocieran que, en realidad

me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.

TERAPEUTA: (Que impide a esta paciente realizar este deseo?

Una respuesta del otro?) Que hubiera pasado si usted

les hubiera pedido ayuda?

PACIENTE: Me hubieran llamado aguafiestas y egosta. Adems,

en realidad yo necesitaba poca ayuda porque como s

como son haba estado el da anterior preparando

boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo

canaps.


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TERAPEUTA: (Eso parece una respuesta del otro) Quiere decir

que pens que no vala la pena pedir ayuda porque si lo

hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egosta?

PACIENTE: Exactamente.

TERAPEUTA: (Buscando una respuesta del Yo) Y que hace

usted cuando no pide la ayuda que le gustara recibir

porque piensa que si lo hace la van a rechazar?

PACIENTE: Me callo y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo

TERAPEUTA: (esto es el componente conductual de la respuesta

del yo, pero Y el componente emocional?) Y cmo se

siente entonces?

PACIENTE: Me siento cabreada, y explotada y sola

TERAPEUTA: Por algo as me dijo que haba decidido venir aqu

No?

En una entrevista normal pueden identificarse entre 5 y 10

episodios relacionales (ER). Sin embargo hay pacientes a los que

cuesta relatar episodios relacionales ER. En ese caso el terapeuta

puede intentar facilitarlos activamente (Book 1997).

"Podra contarme una o dos interacciones recientes entre

Vd. y otra persona en las que se haya quedado sintindose

insatisfecha/os?"

"Y en su niez Recuerda interacciones en la que

ocurriera lo mismo?

En el modelo de terapia propuesto por Luborsky (cuyo manual

(Luborsky 1984) incluye un formato breve, de 16 sesiones

magnficamente remanualizado en Book 1997) los TNRC se

constituyen a partir de una serie de episodios relacionales que

comparten temtica.


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El trabajo con el TNCR en las fases intermedias de la terapia

consiste en mostrar su ubicuidad y en hacerlo circular por los tres

vrtices del tringulo de las personas.

Se trata de un procedimiento amigable de construir narrativas

que tiene como ventaja hacerlo en los trminos exactos utilizados por

el paciente y prescindir de tecnicismos pero que, a la vez, es

altamente sistemtico y til para guiar la labor exploratoria y la

construccin de historias durante las sesiones.

3.1.3. En trminos de modelos de relacin de roles y

diagramas deseo-temor

Horowitz (1988, 1997) intenta entender los comportamientos

problemticos del paciente en trminos de modelos de relacin de

roles que considera esquemas mentales que incluyen emociones y

guiones para las transacciones. Los ingredientes de tales modelos son

1) roles del self

2) roles del otro

3) intenciones y acciones (que incluyen expresin de

emociones)

a. que inician una secuencia de transacciones

b. que ocurren en respuesta o reaccin

c. que pueden cobrar naturaleza de acciones que se llevan

a cabo realmente o ser slo pensadas o fantaseadas

4) una evaluacin crtica de esa accin o intencin.

As, por ejemplo, el sujeto que deseara ganar consideracin y

aprecio por parte de sus jefes o personas a las que l confiere

autoridad, pero teme que si lo manifiesta, estos le sobreexijan, con lo

cual se muestra distante por lo que lo que recibe a cambio es la

indiferencia de los otros y se siente incapaz de hacerse valer, podra

representarse por el siguiente esquema,


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1) rol del self: Sumiso, leal

2) rol del otro: Superior abusador y desconsiderado

3) intenciones y acciones (que incluyen expresin de

emociones)

a. que inician una secuencia de transacciones: deseo de

consideracin y aprecio

b. que ocurren en respuesta o reaccin

fantaseado (por parte del superior): sobreexigencia

real (por su parte): distancia

real (por parte del superior): indiferencia

4) una evaluacin crtica de esa accin o intencin: se siente

despreciado, incapaz y sin valor.

Eso podra ser expresado tambin con una frase del tipo "Yo

(que soy) actu de la siguiente manera: con esta persona y ella

(que es) acta conmigo as: con lo que me siento".

En el caso del ejemplo "Yo, que soy leal y sumiso, deseo

consideracin y aprecio por parte de mi jefe, que es un abusador

desconsiderado por lo que temo que si lo percibe me exigir ms de

lo que puedo darle, as que lo que hago es mantenerme distante, con

lo que l no me presta atencin y yo me siento despreciado, incapaz

y sin valor".

Este podra ser uno de los esquemas de relacin que, de algn

modo han sido adquiridos por el sujeto, y cuya activacin en

determinadas situaciones producira problemas. Horowitz llama

esquema de trabajo a aquel esquema de entre el repertorio de

esquemas de un paciente que ha sido activado por la situacin actual

(Horowitz, 1986). Tales esquemas problemticos pueden ser trados a

la consulta en los recuerdos y fantasas del pasado con las figuras

significativas del paciente (como sus padres), en relatos de

situaciones con otras personas de su vida presente o pueden

aparecer activados en las relaciones con el terapeuta.


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Estos modelos de relacin de roles de los que habla Horowitz

(1986), se organizan en configuraciones de modelos de relacin de

roles que son modelos de motivacin y de significados sobre uno

mismo en relacin con los otros. Tales configuraciones establecen

pautas de deslizamiento entre varios modelos de relacin de roles, en

los que un determinado sujeto que no puede acceder a un modelo

deseado, para protegerse de uno temido, adopta uno que constituye

un compromiso cuasi-adaptativo, que cuando no puede sostenerse da

paso a un compromiso problemtico.


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FIGURA 1: MODELO DE RELACIN DE ROLES

Mujer necesitada de aprecio

Hombre capaz de

comparar y juzgar

Deseo de aprecio y afecto

Resulta ridcula y pretenciosa

Inasequible

Distancia

Ridcula, idiota y furiosa consigo misma


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YO

Compromiso Compromiso cuasi-adaptativo OTRO OTRO

Temido Deseado

Dilema deseo/temor

FIGURA 2: DIAGRAMA DESEO/TEMOR


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YO

Compromiso Compromiso cuasi-adaptativo OTRO OTRO

HOMBRE CON

CAPACIDAD DE JUZGAR

HOMBRE JUEZ IMPLACABLE

HOMBRE COMPAERO DE TRABAJO

HOMBRE AMOROSO

MUJER CAPAZ DE

AMAR Y SER AMADA

MUJER DISTANTE

MUJER

ATRACTIVA

MUJER PRETENCIOSA Y

SIN VALOR

Temido Deseado

Se muestra

Se interesa

Se distancia

Se teme

Se muestra

La ridiculiza

Se avergenza

Se desprecia

Dilema deseo/temor

Se oculta

La ignora

Lo ignora

Se siente insatisfecha

Se muestra

Le gusta la quiere

Corresponde

Se valora

FIGURA 3: DIAGRAMA DESEO/TEMOR


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3.1.4. En trminos de problemas interpersonales

Algunas de las propuestas psicoterapeuticas de los ltimos aos

ms que proporcionar un sistema para construir con el paciente la

narrativa idiosincrsica sobre la que se articula su problema, se han

estructurado sobre el repertorio de narrativas que ms

frecuentemente se asocian a determinado tipo de problemas. El ms

popular de los procedimientos as articulados en los ltimos aos es

el de la Terapia Interpersonal de la Depresin (Klerman Rousanville,

Chevron, Neu & Weissman, 1984; Klerman & Weissman 1993;

Weissman, Markovitz & Klerman 2000) originalmente desarrollado

por Klerman y colaboradores y posteriormente extendido a otras

aplicaciones por diversos seguidores (Klerman & Weissman, 1993;

Markowitz, 1998; Weissman, Markovitz & Klerman 2000).

En esta terapia se supone que los trastornos depresivos (y los

otros para los que se ha utilizado el mtodo como, por ejemplo, la

bulimia (Fairburn. 1993; Fairburn, Jones, Pevler, Carr, Solomon,

OConnor, Burton & Hope, 1991). Pueden ser abordados desde

cuatro narrativas acerca de las cuales han editado manuales que

permiten guiar la conversacin. Esas narrativas bsicas son las

correspondientes a lo que ellos llaman reas problema 1) Duelo, 2)

Disputas interpersonales, 3) Transiciones de rol y 4) Dficits

psicosociales. El manual de Klerman y Weissman proporciona

instrucciones detalladas sobre cmo trabajar para construir estas

narrativas partiendo de la queja inicial y cmo guiar la conversacin

sobre cada uno de estos temas. Nosotros hemos utilizado mucho este

manual en el entrenamiento de principiantes y creemos que es un

instrumento utilsimo. Las sugerencias del manual son precisas y de

gran utilidad clnica.


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Una propuesta semejante a la de Klerman y cols, la realizan

Budman y Gurman (1988) al definir los 5 focos que consideran

susceptibles de ser tratados con su psicoterapia breve Interpersonal-

Evolutivo Existencial: 1) prdidas, 2) disincronas evolutivas, 3)

conflictos interpersonales, 4) presentacin de sntomas y 5)

trastornos de la personalidad.

3.1.5. En trminos de problemas existenciales

Algunos psicoterapeutas existencialistas (entre los que destaca

el americano de origen ruso Irvin Yalom (1980) plantean la

posibilidad de entender los problemas que los pacientes traen a

consulta de un modo psicodinmico, semejante al que plantebamos

con Malan al hablar del tringulo del conflicto en el que los

comportamientos problemticos apareceran como defensas frente a

la angustia. Lo que diferencia a estos psicodinmicos de los de

orientacin psicoanaltica es que, estos consideran que la fuente de

esa angustia frente a la que se organiza la defensa no son conflictos

inconscientes o impulsos inaceptables por la censura endopsquica,

sino alguna de las preocupaciones esenciales del hombre tal y como

las defini Victor Frank (1946): 1) la muerte, 2) la libertad, 3) el

aislamiento y 4) la falta de sentido de la existencia. La idea que

subyace al trabajo de estos terapeutas es que la toma de conciencia

de estas preocupaciones tiene un efecto liberador ("la idea de la

muerte nos libera de la muerte"). Hay determinados tipos de trabajo,

como el de los pacientes terminales, a los que estos terapeutas se

han dedicado con frecuencia y en los que sus sugerencias son tiles

para guiar conversaciones siempre muy difciles.

Como argumentamos en otro lugar (Fernndez Liria y

Rodrguez Vega 2001), la construccin de las pautas desde la historia


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biogrfica ser preferible, con ms probabilidad en una serie de

circunstancias que, a continuacin, nos limitamos a enumerar:

a. Cuando, en la demanda, el relato dominante del paciente

implica su historia biogrfica o el significado personal de

acontecimientos de la misma, en la visin general del

mundo que la sustenta, o en el problema concreto por el

que se produce la consulta, o en las consecuencias de ste,

o en el planteamiento de posibles soluciones.

b. Cuando el terapeuta y el paciente pueden construir relatos

consonantes, que conecten experiencias del paciente en el

pasado, sus relaciones significativas actuales y la propia

relacin teraputica.

c. Cuando la terapeuta y la paciente pueden construir relatos

alternativos al problema segn los cuales experiencias del

pasado consonantes con las actuales cobran un significado

diferente permitiendo as resignificar elementos de

experiencias futuras.

d. En lo que Prochaska (1984) llam pacientes

precontempladores. Esto es, aquellos que an no se han

planteado siquiera la necesidad de hacer algo para cambiar

alguna cosa en su vida.

3.2 .Conexin con pensamientos o modos de entender los

problemas

Se trata del modo de construccin de la pauta preferido por los

psicoterapeutas cognitivos. Parte del principio de que las emociones

que experimentamos y los comportamientos que desarrollamos en

diferentes situaciones pueden entenderse como consecuentes de las

ideas que nos hacemos acerca de las mismas, y que, por tanto,


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podrn modificarse si estas ideas se modifican. Nos referiremos a

continuacin a algunos de los sistemas estructurados que se han

propuesto para trabajar en la clnica en base a esta concepcin de las

cosas.

3.2.1. En trminos de esquemas y procesamientos de la

informacin

La psicoterapia basada en la construccin de las pautas

disfuncionales en estos trminos se debe, sobre todo al trabajo

pionero de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979). Beck

expresa la idea en la que se basa su trabajo y lo que hoy se conoce

como psicoterapia cognitivo-conductual (Clark & Fairburn 1997) en

los siguientes trminos: "Los afectos y

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