Habilidades Comunicactivas en Patología Psiquiátrica.

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00 habilidades 28/10/08 11:26 Página I

© 2008 EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

Arturo Soria, 200, 1.O B - 28043 Madrid

www.edikamed.com

ISBN 978-84-7877-549-1

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00 habilidades 28/10/08 10:16 Página II

í

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

1. Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios . . . . . . . 1

2. Introducción a la entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Características del entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. Preparación para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5. Comunicación no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

6. Parte exploratoria de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

7. Parte informativa de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

8. La negociación con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

9. Informar de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

10. El paciente agresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

IIIÍndice

Índice

00 habilidades 28/10/08 10:16 Página III

00 habilidades 28/10/08 10:16 Página IV

VPrólogo

p

Los profesionales sanitarios dedicamos el

80-90% de nuestro tiempo a comunicar con

pacientes y colegas; sin embargo, no hemos

recibido, ni durante los estudios universita-

rios ni en el posgrado, formación sobre este

tema. A los psiquiatras, psicólogos y profesio-

nales de la salud mental se nos suponen

habilidades de comunicación, pero, en el

mejor de los casos, hemos recibido entrena-

miento en algún tipo específico de psicotera-

pia, que no es sinónimo de habilidades de

comunicación. De hecho, algunos tipos de

psicoterapias, en especial las psicoanalíticas,

se basan en principios completamente dife-

rentes a los de la comunicación.

La mayoría de las personas tienden a creer

que si alguien se comunica bien es por su

propia personalidad, pero nunca producto

de un aprendizaje específico. En los años se-

senta y setenta del siglo XX, la necesidad de

formación en comunicación se hizo palpable

en países anglosajones, como Estados Unidos

y, posteriormente, Gran Bretaña. Hasta finales

de los ochenta no llegó este movimiento a

España de mano de la especialidad de medi-

cina de familia, que ha incorporado las habili-

dades de comunicación como una de sus

señas de identidad. Durante estos 20 años se

ha consolidado un movimiento denominado

«Comunicación y Salud», multidisciplinar

(médicos, enfermeras, psicólogos, y cual-

quier trabajador sanitario), que ha desarrolla-

do programas de docencia e investigación

sobre el tema. De hecho, en este momento,

varias universidades españolas ofertan ya

asignaturas optativas y cursos de posgrado en

comunicación.

En este libro pretendemos resumir las nocio-

nes básicas de la comunicación con el paciente

desde la perspectiva de la psiquiatría. Nuestra

disciplina presenta ciertas características que

obligan a modificar o adaptar algunos de los

postulados, aunque la mayoría de los princi-

pios básicos son los mismos que para el resto

de especialidades. En los siguientes capítulos

abordamos temas clásicos, como los princi-

pios básicos de la comunicación, la comunica-

ción no verbal (aspecto muy importante y olvi-

dado en nuestras profesiones) o los aspectos

de una entrevista clínica estándar, como la fase

exploratoria, la informativa y la negociadora.

De la misma forma se describen algunos temas

clave en la práctica clínica de cualquier profe-

sional, como el manejo del paciente agresivo o

cómo dar malas noticias (actividad para la que

a menudo se nos reclama a los profesionales

de salud mental). Por último, también inclui-

mos temas relevantes y que exigen reflexión

en nuestra profesión, como la preparación an-

tes de realizar una entrevista o las característi-

cas de un buen comunicador.

En suma, pretendemos que este libro llene

un hueco en la formación de residentes y

profesionales de salud mental interesados en

el tema de la comunicación con el paciente,

que quieran poseer unos conocimientos

mínimos sobre el tema y desarrollar las habi-

lidades básicas en comunicación.

Prólogo

00 habilidades 28/10/08 10:16 Página V

1

En la década de 1950, Jackson, Haley y

Weakland, científicos provenientes de dife-

rentes ámbitos del saber (psicología, ciber-

nética, etc.) se agruparon en torno a Gre-

gory Bateson y formaron lo que se denomi-

nó el Grupo de Palo Alto, en la Universidad

de California, Los Ángeles (UCLA). Este

grupo, a partir de algunos principios ele-

mentales de la cibernética y de la teoría

general de sistemas, realizó un estudio siste-

mático de la comunicación humana, llegan-

do a ser referentes internacionales sobre el

tema. Su obra ha influenciado de forma

importante todas las ciencias relacionadas

con la comunicación. En 1971, Watzlawick,

Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de

las familias de esquizofrénicos, establecie-

ron los axiomas que se resumen en la tabla 1.

Como se comprueba con estos principios,

uno siempre está mandando un mensaje a

otra persona aunque rechace comunicarse (el

mensaje es que no quiere la comunicación).

Los aspectos de contenido y relacional (o

digital y analógico) se corresponden con los

lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se

analizará al hablar de la comunicación no

verbal (cap. 5). Por último, el tipo de relación

siempre puede catalogarse como simétrica o

complementaria en dependencia de quien

ejerza el poder. De este tema se habla en el

apartado de los modelos asistenciales, insis-

tiendo en cómo se ha modificado en los últi-

mos tiempos (cap. 2).

1Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios

introducción a la comunicación humana

• No es posible no comunicarse

• Toda comunicación tiene un aspecto de conteni-

do y un aspecto relacional

• La naturaleza de la relación depende de se-

cuencias de puntuación de las comunicaciones

establecidas por los comunicantes

• Los seres humanos se comunican tanto digital

como analógicamente

• Todos los intercambios comunicativos son simétri-

cos o complementarios, según estén basados en la

igualdad o en la diferencia

Tabla 1. Axiomas básicos

de la comunicación humana

1Importancia

de la comunicación

para los profesionales

sanitarios

Aborrezco lo incomunicable:es la fuente de toda violencia.

JEAN PAUL SARTRE. ¿Qué es literatura? (1950)

01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 1

2 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica

Muchas veces identificamos nuestra forma

de entrevistar con nuestra manera de ser.

Esta actitud nos lleva a sostener que los

pacientes «tienen que aceptarnos como

somos», y cuando un compañero nos hace

una observación sobre la inconveniencia de

una determinada conducta en el transcurso

de una entrevista, solemos reaccionar con

enojo, o bien respondemos de forma fatalis-

ta: «Que quieres que te diga, yo soy así». En el

importancia de la comunicación

para profesionales y pacientes

Los profesionales sanitarios suelen invertir

entre el 85 y el 90% de su tiempo en comuni-

carse con los demás, tanto con pacientes como

con compañeros (médicos, enfermeras, traba-

jadores sociales) o sus propios jefes o medios

de comunicación. Si, además, mantienen una

función docente, también tienen que comuni-

carse con alumnos y otros profesores. Curio-

samente, en el currículo de estos profesionales

no suele existir ni un solo minuto dedicado

a la enseñanza de técnicas y habilidades en

comunicación, cuando en otros oficios, como

los comerciales, es práctica habitual.

No existe tradición de enseñar comunica-

ción y entrevista en las facultades de medici-

na ni en las escuelas de enfermería. En países

como Estados Unidos, la enseñanza de la

comunicación en las universidades se inició

a principios de la década de 1970 y en Gran

Bretaña, a finales de ella. Así, en un estudio

de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados

Unidos, se comprobó que el 96% de las fa-

cultades de medicina ofrecía formación en

comunicación. Una encuesta posterior (1983)

realizada por Wakeford en el Reino Unido,

que resumía la situación del país en el perío-

do 1975-1977, mostraba que un tercio de las

facultades no ofrecía formación en comuni-

cación y, en las que existía, se impartían 1-

2 horas grabadas en vídeo (Borrell, 1989). Ya

entonces, Wakeford explicaba la ausencia de

la asignatura de comunicación en muchas de

las facultades de medicina norteamericanas

por las siguientes razones: a) el conservadu-

rismo de las instituciones académicas en

todos los países; b) la escasa predisposición

de los profesionales sanitarios para aceptar

ideas nuevas, y c) la creencia de que el

docente inexperto es tan adecuado como el

docente profesional y que, por lo tanto, no es

necesario incluir como asignatura «técnicas

sencillas» como la comunicación.

En España, este movimiento no llegó hasta fi-

nales de la década de 1980, de la mano de Fran-

çesc Borrell, con el nacimiento del grupo «Co-

municación y Salud». Este movimiento no era

universitario, sino que estaba formado por pro-

fesionales de la salud de los diferentes estamen-

tos (médicos de cualquier especialidad, enfer-

meras, psicólogos, etc.) preocupados por la co-

municación con el paciente. Durante estos años,

se ha desarrollado todo un cuerpo teórico de

comunicación (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral,

2004) y, en este momento, la formación a los

residentes de medicina de familia en este tema

se ha generalizado, y es también frecuente su

extensión al resto de los residentes de otras

especialidades. La enseñanza de esta disciplina

aún es reducida, ya que, en la actualidad, sólo

tres universidades españolas ofertan una asig-

natura de este tipo. Sin embargo, la modifica-

ción del currículo universitario en medicina,

secundario a los acuerdos de Bolonia, configu-

ra la comunicación como una de las asignatu-

ras más importantes de la carrera, con más cré-

ditos docentes que la propia medicina interna.

formación en comunicación en las profesiones sanitarias



currículo de las carreras se han olvidado sis-

temáticamente los aspectos de comunica-

ción humana. En realidad se asume sin críti-

ca que un profesional de la salud sabe entre-

vistar. Esta visión, sin duda idealizada, com-

porta otra fantasía: pensar que, sea cual sea el

tipo de pregunta o la forma de preguntar o

dialogar con el paciente, se obtendrán resul-

tados similares.

Sin embargo, la comunicación es un tema

importante para profesionales y pacientes

por diferentes razones, que se resumen en la

tabla 2.

Para el paciente

Mejora la satisfacción del paciente

El concepto de satisfacción es complejo y

multicausal. Los profesionales solemos tener

la percepción de que la clave para que el

enfermo esté contento es, casi exclusivamen-

te, la habilidad técnica. Sin embargo, la medi-

cina actual no es capaz de curar muchas de

las enfermedades y, en esas situaciones, el

acompañamiento por parte del profesional

es lo más importante. Pero, incluso en los ca-

sos en los que la enfermedad tiene una

buena curación, el modo de dar la informa-

ción o la forma de escuchar al paciente son

determinantes en la satisfacción. Todos estos

factores van ligados a la comunicación (Ste-

wart et al., 2000).

Mejora el cumplimiento terapéutico

Los datos actuales informan de que más

del 50% de los pacientes no siguen de forma

adecuada los tratamientos que les recomien-

dan sus médicos. El problema de la baja

adherencia de los pacientes es una cuestión

muy grave, ya que afecta al pronóstico de

estos pacientes: si no siguen el tratamiento,

es difícil que puedan mejorar. Por otra parte,

no siempre es fácil para los profesionales

identificar a los pacientes no cumplimenta-

dores. La razón básica por la que un paciente

sigue o no el tratamiento prescrito por un

profesional se basa en la confianza que desa-

rrolle en él, en que piense que su médico

busca lo mejor para él. Este hecho está inten-

samente relacionado con las habilidades de

comunicación del profesional (Mishra et al.,

2006; Cañas y Roca, 2007).

Mejora el pronóstico general

Una medicación, por eficaz que sea, no pue-

de hacer efecto si no se toma. Una de las con-

clusiones de poseer adecuadas habilidades de

comunicación es la mejora del cumplimiento

terapéutico, no sólo farmacológico sino en todos

los campos. La implicación es que los estudios

demuestran que los pacientes cuyos médicos

son buenos comunicadores puntúan mejor en

salud percibida, pero también en aspectos

objetivos, como cifras de tensión arterial o

impresión clínica global (Stewart et al., 2000).

Para el profesional

Aumenta la satisfacción laboral

Para los profesionales sanitarios, la satisfac-

ción en su trabajo no proviene ni de la compen-

sación económica (considerada, en general,

como insatisfactoria en España), ni del apoyo

de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de

la comprensión de los compañeros (por des-

gracia, las relaciones en los equipos no siempre

son gratas). La mayor satisfacción laboral de los

sanitarios viene de la retroalimentación de los

pacientes, lo cual sólo es posible si se poseen

ciertas habilidades de comunicación. Si se ve a

los pacientes como enemigos, como suele ser

habitual para quienes practican la medicina

defensiva, es difícil conseguir esta retroalimen-

tación positiva.

Para el paciente

• Mejora la satisfacción del paciente

• Mejora el cumplimiento terapéutico

• Mejora el pronóstico general

Para el profesional

• Aumenta la satisfacción laboral

• Protege del quemado profesional (burnout)

• Disminuye las demandas por malpraxis

Para el sistema sanitario

• Disminuye la hiperfrecuentación

• Maximiza el coste-beneficio en la actuación de los

profesionales

• Incrementa la calidad percibida por el usuario

Tabla 2. Importancia

de la comunicación en medicina


Protege del quemado profesional

Una de las mayores plagas existentes en las

profesiones sanitarias es el burnout, cuya pre-

valencia se calcula que está entre el 20 y el 30%,

dependiendo de la especialidad (García Campa-

yo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para

su aparición son los conflictos con los pacien-

tes y la falta de satisfacción profesional (Sobre-

qués et al., 2003), aspectos que se minimizan en

los profesionales que se comunican bien.

Disminuye las demandas

por malpraxis

En España, todavía no se ha llegado a la epi-

demia de demandas por malpraxis que se vive

en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez

son más frecuentes en todos los ámbitos. Cuan-

do se revisa la causa de estas demandas, junto a

un error real o percibido por el paciente, lo que

siempre existe es un problema de comunica-

ción. Habitualmente, el profesional, después de

ocurrido el suceso, no se presenta ante el

paciente y/o la familia para explicar la situa-

ción. Si excepcionalmente aparece, no recono-

ce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar

en empatía con el paciente (si no lo ha cometi-

do), sino que se mantiene a la defensiva y justi-

fica todas sus acciones, a menudo «perdiendo

los papeles». Los profesionales con adecuadas

habilidades de comunicación sufren menos

demandas por malpraxis que el resto de profe-

sionales (Levinson et al., 1997).

Para el sistema sanitario

Disminuye la hiperfrecuentación

El problema de los hiperfrecuentadores,

patología a menudo relacionada con la somati-

zación, es un grave problema tanto en atención

primaria como en todo el sistema sanitario. Se

calcula que los pacientes somatizadores supo-

nen hasta el 10% del total del gasto sanitario en

los países desarrollados. Pese a que, en general,

estos pacientes se consideran de los más difíci-

les de tratar y menos agradables para los médi-

cos, está demostrado que unas adecuadas habi-

lidades de comunicación mejoran su pronósti-

co (García Campayo et al., 2002).

Maximiza el coste-beneficio

en las actuaciones de los profesionales

sanitarios

El coste de los sistemas sanitarios se está

incrementando de forma exponencial en todos

los países desarrollados, y supone más del 7%

del PIB en países como España (uno de los paí-

ses ricos que menos gasta en este capítulo) y

del 15% en Estados Unidos (el país que más

gasta en este tema). Parece existir una clara

correlación entre abuso de la tecnología y esca-

sas habilidades de la comunicación (lo que

sería el prototipo de la medicina defensiva) y el

elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habili-

dades de comunicación disminuyen desde el

empleo de las pruebas complementarias hasta

la derivación a otro especialista o la hospitaliza-

ción del enfermo, pasando por un menor con-

sumo de fármacos (Cebriá et al., 2003).

Incrementa la calidad percibida del usuario

Ésta, en todo el sector servicios en general y

en los servicios sanitarios en particular, depen-

de de muchos factores. Aparte de la resolución

de sus problemas y del cumplimiento de sus

expectativas técnicas, en el máximo nivel posi-

ble, un aspecto clave es la relación profesional-

paciente. De hecho, en muchos casos, si es

negativa contamina los éxitos en los aspectos

técnicos y, si es positiva, puede compensar

favorablemente las limitaciones en la mejora de

la enfermedad (Varo, 1994).


Uno de los temas que más ha modificado

la práctica clínica en los últimos 40 años es el

problema del error clínico. Las demandas ju-

diciales y las indemnizaciones millonarias

el problema del error médico


asociadas al error médico, en Estados Unidos,

han obligado a la firma de seguros millona-

rios por parte de los profesionales de aquel

país. Pero, por encima de todo, ha sentado

las bases de lo que se ha dado en llamar

«medicina defensiva»: la utilización innecesa-

ria de toda la tecnología médica, en un con-

texto de pésima comunicación con el pacien-

te y suspicacia del profesional, para tener

pruebas que permitan defenderse en caso de

demanda judicial.

Sin embargo, este fenómeno, negativo

para la medicina y para los pacientes, no

debe hacer olvidar la magnitud del proble-

ma del error médico, que se ha convertido

en una de las principales causas de mortali-

dad para los pacientes. Por desgracia, los

médicos no siempre estamos de acuerdo en

reconocerlos, por el miedo a las consecuen-

cias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008).

Se han diseñado procesos de calidad para

minimizar los errores y, si ocurren, para de-

clararlos y evitarlos posteriormente. Este

tema es colateral a la comunicación, pero lo

que sí guarda una importante relación con

él es conocer cómo se producen algunos de

los errores médicos.

La psicología de la salud ha estudiado el

proceso del diagnóstico médico. Cuando el

profesional realiza la pregunta abierta inicial

«¿qué tal se encuentra?», empieza a manejar

una serie de diagnósticos probables basán-

dose en esos datos. Normalmente maneja

entre 3 y 5 posibles diagnósticos, con mayor

o menor grado de probabilidad en cada uno

de ellos. A partir de ahí empieza a hacer pre-

guntas dirigidas, como se recomienda en el

capítulo de la fase exploratoria, se progresa

desde preguntas abiertas a las de tipo menú

(varias alternativas) y hacia las más cerradas.

Con estas preguntas va eliminando algunos

de los diagnósticos y se va quedando con 1 o

2, que son con los que trabaja y que, proba-

blemente, decidirá con alguna prueba com-

plementaria.

De todos modos, el problema surge cuan-

do, tras la pregunta abierta y la explicación

inicial del paciente, no surgen esos posibles

diagnósticos diferenciales, lo que se calcula

que ocurre en más del 25% de los casos –no

es fácil llegar a un diagnóstico en una entre-

vista inicial–. En este caso, dependiendo de

la personalidad y de la experiencia del profe-

sional, puede cundir el pánico. Si uno no

puede soportar la incertidumbre, que es una

característica inherente a la medicina, incons-

cientemente tiende a sesgar las preguntas del

paciente para obtener los datos que necesita

para realizar el diagnóstico. Así, se tiende a

hacer preguntas cerradas y no neutras (sin

que se perciba el sesgo del entrevistador),

claramente sesgadas, con lo que el paciente,

que es influenciable y muestra cierta desea-

bilidad social hacia el médico, se puede ver

arrastrado a contestar que sí, poniendo las

bases del error médico. En la tabla 3 se mues-

tra un ejemplo.

En los últimos años, Borrell ha desarrolla-

do toda una teoría sobre el modelo racional-

emotivo del diagnóstico médico (Borrell,

2004) en la que describe la necesidad de

cuestionarse continuamente el diagnóstico

en función de los datos existentes, sin dejar-

se llevar por la pereza de lo que es más fre-

cuente. Recomienda plantearse sistemática-

mente: «¿Y si hubiese otra explicación?».


El médico, tras entrevistar varios minutos al

paciente sobre un dolor en el pecho difícil de

filiar, no ha llegado a ninguna conclusión.

Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo

de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y

sesgadas:

• «¿Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo?»

—pregunta el médico

• «No sé, no me he fijado … pero podría ser» —contes-

ta el paciente

• «Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto:

¿no le ocurre más cuando hace esfuerzos como

correr, andar, etc.?»

• «No sé, yo no me he dado cuenta … pero soy muy

despistado, doctor, seguramente sí que me ocurre

más en esas situaciones»

• «Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones.

Y esto seguro que le está pasando hace más de

3 meses ¿verdad?»

• «Sí, sí, seguramente hará ese tiempo»

Tabla 3. Ejemplo de error médico por sesgo en la entrevista



Las habilidades de comunicación y en-

trevista no pueden ser aprendidas exclusiva-

mente mediante cursos teóricos. Esta forma-

ción se apoya en una técnica de aprendizaje

que ofrece la posibilidad de reproducir la

entrevista clínica de cada día. Esta técnica es

el role-playing, o, traducido al español, «re-

presentación de papeles».

El role-playing, grabado en vídeo o repre-

sentado en la misma sesión, nos dará la opor-

tunidad de vivir las situaciones más habituales

y problemáticas con las que diariamente nos

enfrentamos. En algunos casos puede ser pro-

tagonizado por el docente, en otras el profe-

sor interactuará con alguno de los participan-

tes, o, finalmente, estos últimos interactuarán

entre ellos. El role-playing dará la oportunidad

de practicar lo que denominamos «asesora-

miento en tiempo real», esto es, interrumpir

la representación de papeles para introducir

algún elemento técnico que enriquezca la

conducta verbal o no verbal del entrevistador.

Por consiguiente, el participante debe estar

abierto a la posibilidad de que sea interrumpi-

do por algún compañero o por el profesor,

quienes en todo momento pueden sugerirle

una manera concreta de continuar con la

entrevista. Algunos ejercicios incorporan este

asesoramiento de manera obligatoria, de

forma que el entrevistador recoge en cada

momento la opinión del grupo sobre la mejor

manera de continuar la entrevista.

La grabación en vídeo del profesional entre-

vistando a un paciente real (solicitando con-

sentimiento informado) o figurado debería for-

mar parte del entrenamiento básico de estu-

diantes y residentes. La primera vez que uno se

graba se siente tan extraño como cuando se

graba en audio, que no reconoce su propia voz.

Lo que más extraño parece es el lenguaje cor-

poral. Las posibilidades de aprendizaje son

enormes y aún mayores que el role-playing a

tiempo real, ya que uno puede ver sus errores

de forma repetida. La forma de analizar los

vídeos ha sido descrita por Pendleton et al.

(1986) (tabla 4).

la importancia de la técnica de role-playing

1. El docente debe explicar las normas del análisis

de los vídeos y proteger al profesional que está

siendo analizado de críticas muy duras

2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de

la entrevista con los datos que se tienen

3. El primero en comentar el vídeo es el profesional

evaluado

4. El grupo lo comenta a continuación, empezando por

los aspectos positivos del profesional analizado

5. El grupo hará recomendaciones, no críticas, exclu-

sivamente sobre las conductas del profesional en la

entrevista

Tabla 4. Normas de Pendleton

para el análisis de vídeos docentes

Este capítulo introductorio sienta las bases

sobre la importancia de la comunicación para

los profesionales sanitarios, para los pacientes

y para todo el sistema sanitario. Uno de los

aspectos clave es que permite también reducir

la frecuencia de los errores médicos, actual-

mente considerada como una de las principa-

les causas de morbimortalidad en los pacien-

tes. Por último, se insiste en que el aprendizaje

de estas técnicas, aparte de los aspectos cogni-

tivos o teóricos, que se resumen en este libro,

requiere aspectos afectivos-emocionales (que

se tratarán en el capítulo que habla del entrevis-

tador) y conductuales. Estos últimos sólo se

pueden adquirir mediante la técnica del role-playing en tiempo real o grabado en vídeo.

conclusiones


2

Se define como entrevista clínica «todo

acto terapéutico que tiene lugar entre un

paciente y un profesional sanitario». Esto

implica que: a) cada uno de los actores tiene

definido su rol (una charla de café entre un

médico y un amigo nunca será una entre-

vista clínica, porque los roles no son los ade-

cuados); b) existe una mínima y concreta

demanda/petición del paciente (aunque los

roles estén definidos, si el paciente no quiere

nada del profesional no es una entrevista clí-

nica, aunque puede serlo pericial si hay cues-

tiones legales), y c) se realiza en un contexto

adecuado, como suele ser una consulta, y dis-

poniendo del historial clínico del enfermo

(una charla en el pasillo de un hospital, aun-

que sea frecuente, no tiene la categoría de

entrevista).

La historia de la entrevista clínica en Occiden-

te arranca con Hipócrates (Laín Entralgo, 2006)

y con sus 3 preguntas clásicas que aún ahora

son vigentes: «¿qué le ocurre?, ¿desde cuando? y

¿a qué lo atribuye?». Durante estos siglos, la entre-

vista clínica se ha ido adaptando a los diferen-

tes entornos clínicos. La especialidad de medi-

cina de familia es la que más ha desarrollado los

aspectos comunicacionales de la profesión (Bo-

rrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,

2004), mientras que la psiquiatría ha estudiado

los aspectos más psicopatológicos (Othmer y

Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,

2002, McKinnon et al., 2006).

7Introducción a la entrevista clínica

introducción a la comunicación humana

Introducción

a la entrevista clínica

Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpatía por las desgracias ajenas.

ANDRÉ GIDE. Journals

Son múltiples los tipos de entrevistas clíni-

cas y existen varias clasificaciones. En las ta-

blas 1 a 4 se resumen los principales criterios

que se emplean para su identificación.

Toda entrevista es un proceso de comuni-

cación, por lo que, según los axiomas de la

comunicación humana, se puede afirmar

que: a) en toda entrevista existen dos niveles

tipos de entrevista



de comunicación: la enfermedad o el proble-

ma (que se vehiculiza mediante el lenguaje

verbal) y la calidad de la relación humana, es

decir, qué tal nos cae el paciente y nosotros a

él (y se transmite mediante el lenguaje no

verbal), y b) la relación es complementaria:

en dependencia de en qué postura nos situe-

mos, así será la que adopte el paciente, y vice-

versa. Por ejemplo, si la postura es paternalis-

ta, obligamos al paciente a ser dependiente o

a romper la relación. Por el contrario, si nues-

tra postura está centrada en el paciente,

defendiendo su autonomía, le obligamos a

que tome responsabilidades sobre su enfer-

medad.

• Operativa: los objetivos están acordados previa-

mente (p. ej., la administración de un neurolépti-

co depot)• Diagnóstica o de escucha: la finalidad de la entre-

vista no ha sido acordada con anticipación

Tabla 1. Tipos de entrevista

según su objetivo

• Estructurada: las preguntas están absolutamente

definidas y el clínico no puede añadir, eliminar o

modificar nada. Habitualmente, las respuestas tam-

bién se encuentran estructuradas. No da opción a

la libre expresión del paciente. Se utiliza con fines de

investigación y busca maximizar la fiabilidad inter-

examinadores. Algunas de las entrevistas estandari-

zadas más conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN

• Semiestructurada: existen unas guías básicas en

cuanto a los apartados y contenidos que debe

tener una entrevista tipo, pero existe una amplia

libertad para que el clínico introduzca, modifique

o elimine secciones o preguntas, en dependencia

del paciente concreto. Así, se recomienda que la

entrevista en cualquier especialidad tenga cierta

estructura para no olvidar preguntas o secciones

importantes, pero que mantenga una gran flexibi-

lidad para adaptarse a cada enfermo

• Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las

preguntas dependen del profesional y de lo que

él considera que es útil para el paciente en ese

momento. En los casos más extremos, el entrevis-

tador podría quedarse callado toda la entrevista

(y también el enfermo). Es el típico tipo de entre-

vista que se usa en psicoanálisis, pero es excep-

cional fuera de este ámbito

Tabla 2. Tipos de entrevista clínica según la estructura

• Con un único paciente: sólo el paciente viene a

consulta; es más habitual en adultos de edades

medias y en mujeres

• Con una pareja: el paciente acude con su pareja;

es más frecuente en varones, porque la mujer

tiende a actuar como el cuidador familiar

• Con una familia: sobre todo cuando el paciente

reconocido es un niño o un anciano

• Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

conciencia de enfermedad suelen ir los familiares

a preguntar cómo manejar la situación

Tabla 4. Tipos de entrevista clínica según los interlocutores

• Presencial: profesional y paciente se encuentran

físicamente en el mismo entorno. Es la tradicio-

nal, la más frecuente y, en general, la más satisfac-

toria para ambos

• Telefónica: si por la distancia al lugar de consulta

o por enfermedad el paciente no puede despla-

zarse al hospital o centro de salud, puede entre-

vistarse telefónicamente con el profesional. Es

menos frecuente, la calidad de la entrevista suele

ser menor y se reserva, en general, para situacio-

nes de urgencia

• Vía internet: en los últimos años se están gene-

rando consultas en las que, vía internet, el paciente

escribe o habla con el profesional. Suele emplear-

se en países de gran extensión (Estados Unidos,

Australia) para resolver el problema de la distan-

cia. En España existen algunas experiencias en

Canarias de entrevista psiquiátrica por esta vía

Tabla 3. Tipos de entrevista clínica según el medio que se utiliza

De De Las Cuevas et al., 2003.



A la hora de realizar cualquier entrevista, se

deben conocer una serie de condicionamien-

tos sociales previos. A mediados de la década

de 1950, el sociólogo de la salud Talcott Parsons

(1951) definió el concepto de «rol de enfermo».

Aunque el concepto surge en un momento his-

tórico específico, en la sociedad occidental de

la posguerra –algunos de sus presupuestos

podrían ser discutibles–, mantiene gran vigen-

cia en la actualidad. Parsons afirma que en las

sociedades occidentales ser diagnosticado de

enfermo por un médico presenta una serie de

beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se

puede comprobar, las ideas subyacentes al rol

de enfermos se encuentran instauradas en los

profesionales. Así, nos caen mal los pacientes

que consideramos que no tienen una enferme-

dad (p. ej., somatizadores, hipocondríacos) o

que consideramos responsables de su patolo-

gía (p. ej., toxicómanos, pacientes con SIDA

contagiado por vía parenteral). También pre-

sentamos sentimientos negativos hacia los

pacientes que hiperconsultan o que no siguen

el tratamiento que se les recomienda.

sociología de la salud

Existen varios aspectos sobre la psicología

de la salud que también resultan muy valio-

sos para la entrevista clínica. Los dos más

importantes son el concepto de enfermedad,

que veremos en este capítulo, y el proceso de

consulta al médico, que se describirá en el

próximo capítulo.

El concepto de enfermedad es la idea que

tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A

menudo, los profesionales pensamos que un

el concepto de enfermedad

Beneficios

• Se le dispensa de cualquier obligación: en las so-

ciedades desarrolladas, ser considerado enfer-

mo otorga el derecho de librarse de todas las

obligaciones que comporta la sociedad. La más

importante es el trabajo, y se puede conseguir

una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva

(invalidez). También permite liberarse de cual-

quier otra responsabilidad social: la enfermedad

evita el servicio militar en los países en los que

es obligatorio, exime de participar en un jurado

popular o de ser presidente en una comunidad

de vecinos

• Se le libera de culpa: la enfermedad permite que

la sociedad no considere al individuo culpable o

responsable de cualquier situación (p. ej., la

enfermedad puede ser atenuante o, incluso, exi-

mente ante la comisión de un delito por grave

que sea). Además, obliga a la sociedad a cuidarle

(un ejemplo reciente en España es la Ley de

Dependencia)

Obligaciones

• Tiene que consultar a un médico: no basta con

que el individuo diga que está enfermo, tiene que

demostrarlo. En los países desarrollados, este rol

o confirmación lo otorga el médico. El hecho de

ser reconocido (o no serlo) como enfermo cons-

tituye hoy día una importante fuente de fricción

profesional-paciente

• Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no

basta con que un paciente sea diagnosticado por

un médico para que sea un enfermo reconocido y

obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento

recomendado porque, de lo contrario, se le hace

responsable a él del pronóstico negativo de la

enfermedad. Por esta razón surge el concepto de

«alta voluntaria»

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al «rol de enfermo»

De Parsons, 1951.


paciente no posee ninguna idea específica

sobre su enfermedad, pero esto no es verdad.

La salud es un tema tan importante para el in-

dividuo que es imposible que, en cuanto apa-

rece un síntoma, no realice conjeturas sobre lo

que le ocurre. Según sus rasgos de personali-

dad, cultura general, conocimientos de medi-

cina o entorno social y familiar, desarrollará

una idea de la enfermedad que incluye diver-

sos aspectos, resumidos en la tabla 6.

Es importante conocer el concepto de en-

fermedad de un paciente. Para ello, se reco-

miendan preguntas similares a la tercera

cuestión de Hipócrates: «Usted, ¿a qué piensa

que se debe la enfermedad, a qué la atribu-

ye?». Muchos compañeros son renuentes a

realizar esta pregunta, porque piensan que el

paciente perderá su confianza en ellos y les

puede responder: «No sé, doctor, usted sabrá,

que para eso es el médico». El paciente no

pierde la confianza por ello, todo lo contra-

rio, ya que se siente escuchado. Si algún

enfermo nos hace esa pregunta podemos

responder sin problemas: «No se preocupe,

que yo le diré cómo veo la enfermedad. Pero

usted lleva ya varios meses con este tema y

seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo

que me gustaría que me contase». Conocer el

concepto de enfermedad del paciente es

clave, porque si su idea es muy similar a la

nuestra, no habrá problemas de aceptación

del diagnóstico o de adherencia al tratamien-

to. Por el contrario, cuando es muy diferente,

habrá que realizar un gran esfuerzo de nego-

ciación porque si no, no aceptará el diagnós-

tico y difícilmente seguirá la terapia.


• Síntomas principales: el paciente desarrolla la

idea de cuáles son los síntomas más importantes

de su enfermedad y los que le servirán al médico

para hacer el diagnóstico (aunque, realmente, no

sean los más útiles para conocer la enfermedad).

Son los síntomas que el individuo le comenta al

médico cuando éste hace la pregunta abierta del

tipo ¿qué le ocurre? o ¿en qué puedo ayudarle?

• Etiología: dependiendo del nivel cultural y de los

conocimientos de medicina de la persona, este

tema lo desarrollará más o menos. Como mínimo,

y por limitada que sea la formación del sujeto, rea-

liza un diagnóstico etiológico del órgano (p. ej.,

esto es un problema de hígado, de estómago, etc.)

• Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

expectativas y fantasías sobre la enfermedad y

sobre qué pruebas son necesarias para confirmar

que no está enfermo. Muchas veces lo explicita

durante la entrevista, a menudo desde el princi-

pio (p. ej., «doctor, vengo a que me haga un escá-

ner o unos análisis porque…»)

• Pronóstico: el individuo posee una cierta idea de

la enfermedad respecto al pronóstico al menos

en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyección

respecto a si la enfermedad es grave o no, depen-

diendo de su experiencia sobre el tema, y b) dura-

ción: considera si el trastorno va a durar mucho o

poco, en suma, si es agudo o crónico

• Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

conocimientos médicos, la estructuración será

mayor o menor. Pero, como mínimo, el paciente

tiene una idea general de cuál es el tratamiento

que va a recibir: farmacológico, quirúrgico, reha-

bilitación, psicoterapia, etc.

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

La experimentación de síntomas somáti-

cos es un suceso muy habitual en el ser

humano. De hecho, los estudios sobre el

tema demuestran que el 75% de los adultos

sanos padecen algún tipo de dolor o males-

tar físico en el plazo de 1 semana (García

Campayo, 1999). Las causas que pueden pro-

ducir estos síntomas son tres (García Cam-

payo, 1999): 1. Los procesos fisiológicos dia-

rios, como los de respiración, digestión, cir-

culación y las modificaciones hormonales

del sistema endocrino. 2. Circunstancias que

no son enfermedad: las principales son

modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

el proceso de búsqueda de ayuda médica


física o infecciones víricas subclínicas pero

que producen mínimas molestias. 3. El

medio ambiente: factores ambientales como

calor o frío extremo, exceso de luz, humedad

o ruido, contaminación ambiental (humo de

tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima,

etc. Es decir, la condición normal en el hom-

bre es experimentar síntomas somáticos de

forma frecuente y eso no constituye ninguna

enfermedad psiquiátrica.

Cuando una persona decide ir al médico, de

forma rápida y casi inconsciente, sigue una

serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como

validación personal, del entorno y social.

Validación personal

El proceso se inicia cuando el individuo ex-

perimenta cualquier molestia o dolor (una per-

cepción). A partir de aquí, se comporta como

científico aficionado e intenta conocer la causa

de ese síntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

mañana con dolor de cabeza, intenta explicar-

se a sí mismo si existe alguna causa razonable

que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha

estado de juerga con los amigos y ha bebido

demasiado, considera que existe una causa jus-

tificada (atribución normalizadora) y olvida el

síntoma. Sin embargo, si no encuentra una

causa clara que justifique el proceso, considera

que debe estar causado por una enfermedad

(atribución patológica) e, inmediatamente,

busca una razón somática (atribución somáti-

ca) –tipo cáncer cerebral– o una causa psicoló-

gica (atribución psicológica) –como puede ser

el estrés–. Lógicamente, los rasgos de persona-

lidad del individuo, como la hipocondría o la

experiencia de enfermedad propia o en otros

familiares, modulan este proceso.

Validación del entorno

Una vez que el individuo está convencido

de que tiene una enfermedad, habitualmente


Figura 1. Proceso de atribución causal

Síntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes

(proceso de atribución causal)

Se descarta la enfermedad

y se olvida el síntoma

(atribución normalizadora)

Sí

Se confirma la enfermedad

(atribución patológica)

No

Se busca la causa física

o psicológica

Psicológica

(atribución psicológica)

Se desarrolla el concepto

de enfermedad

Física

(atribución somática)



no acude directamente al médico, sino que lo

cuenta al entorno. Esto explica que las perso-

nas ancianas o que están solas, y que dispo-

nen de una limitada red social, acudan mucho

más frecuentemente a la consulta. La conduc-

ta es muy diferente en ambos géneros: los

hombres, con mayores dificultades para

expresar el malestar, comentan sólo a una per-

sona (como media) su enfermedad, normal-

mente, a alguien del mismo sexo, y la respues-

ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo.

Ésta es una de las razones por las que los hom-

bres consultan mucho menos que las mujeres.

Las mujeres, por el contrario, cuentan su

enfermedad a 4 personas (como media), tam-

bién del mismo sexo. Las mujeres tienden a

apoyarse más y suelen acompañar al paciente

a la visita. Esto contribuye a que las mujeres

consulten más al médico. La respuesta del

entorno puede ser muy variable, desde nor-

malizar el síntoma («no vale la pena que vayas

al médico, esto se te irá solo»), pasando por la

automedicación («tómate este medicamento

que a mí me fue bien») o la recomendación de

usar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que sólo el 25% de los individuos que

presentan síntomas consultan al médico

(García Campayo, 1999).

Validacion social

Como se ha comentado, en las sociedades

occidentales el médico es quien sanciona el

estatus de enfermo. Algunos pacientes no van

al médico para curarse, sino para que se reco-

nozca su estatus de enfermo. Los casos más

extremos serían la simulación (en la que hay

ganancia secundaria –típicamente ocurre en

individuos carcelarios–) o el síndrome de

Munchausen (donde la ganancia es primaria,

y necesita que se le reconozca como enfermo

porque es su forma de vida). Sin llegar a este

nivel, cualquier persona puede quedar seduci-

da por las ganancias secundarias de una enfer-

medad. Ésta es una de las razones por las que

se recomienda que las bajas laborales sean

breves, menos de 6 meses, por la tendencia de

los pacientes a adaptarse a los aspectos positi-

vos de este estatus.

Durante los milenios de existencia de la rela-

ción médico-paciente, los modelos que se han

ido estableciendo en dependencia de las épo-

cas y las culturas son diferentes. No debe per-

derse de vista que la medicina no deja de ser un

epifenómeno de la cultura, algo completamen-

te modelado por ella. Así, la medicina de las

sociedades asiáticas o indígenas americanas y

el modelo médico-paciente presente en ellas

nada tienen que ver con la medicina occidental

y su modelo de relación. Los principales mode-

los de relación médico-paciente son: paternalis-

ta, técnico, de camaradería y centrado en el

paciente (Borrell, 1989).

Modelo paternalista

Históricamente, el médico era un chaman, al-

guien con poderes sobrenaturales, que podía cu-

rar enfermedades que se consideraban castigo

divino. En este contexto, la relación entre quien

poseía el conocimiento y quien era ignorante y

frecuentemente estigmatizado por la enferme-

dad tenía que ser de tipo directivo y paternalis-

ta. El enfermo no sólo no sabía de la enferme-

dad sino que ni siquiera sabía lo que le conve-

nía, y era el médico quien tenía que decidir por

él (y el paciente daba por hecho que tenía que

ser así). Éste es el modelo que, con escasas

modificaciones, ha funcionado hasta mediados

del siglo XX. Su principal inconveniente es que

infantiliza al paciente y que el médico presenta

el riesgo del «furor terapéutico» (utilizar de forma

innecesaria tratamientos, por no aceptar que

algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo técnico

La progresiva tecnificación de la medicina,

acompañada del proceso de secularización

modelos de relación médico-paciente


social, ha llevado al médico a convertirse en

un técnico especialista en el cuerpo, y a que la

sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de

que se podrá conseguir cualquier avance mé-

dico: desde la práctica desaparición de todas

las enfermedades (el éxito con las enfermeda-

des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el

alargamiento de la esperanza de vida hasta lí-

mites inimaginables. Este modelo, cuyo máxi-

mo exponente es Estados Unidos, se basa en

las pruebas complementarias de alta tecnolo-

gía y en un elevado gasto sanitario. Por desgra-

cia, ha calado en muchos profesionales. El

principal inconveniente es que la relación que

se establece es fría y distante, y los pacientes

son tratados como objetos.

Modelo de camaradería

En el contexto de una sociedad cambiante,

donde los derechos individuales son salvaje-

mente exigidos, con escasa preocupación

por el interés social, y donde los valores tra-

dicionales han sucumbido, los roles persona-

les y profesionales son confusos. En este con-

texto, los médicos, inseguros ante la amenaza

de la judicialización de la profesión, insatisfe-

chos por su situación laboral, y conscientes

de que el modelo paternalista no se puede

mantener, adoptan este modelo. Aunque la

relación profesional-paciente aparenta ser

buena, el mayor problema es que la utilidad

terapéutica es escasa, ya que el paciente es

quien decide el tratamiento.

Modelo centrado

en el paciente

Es el que se recomienda desde la perspecti-

va de la comunicación. No considera que lo

más importante es el médico (como el mode-

lo paternalista), ni la enfermedad (como el

modelo técnico), ni la relación (como el mode-

lo de camaradería), sino el paciente. Esto impli-

ca que no se considera la enfermedad como

un ente abstracto, sino que se contextualiza en

el paciente específico, y que se da importancia

a la relación, suficientemente asertiva, para

que el paciente no salga perjudicado.


En este capítulo se han revisado los con-

ceptos básicos de lo que es la entrevista clíni-

ca y de sus diferentes tipos. También se han

contemplado las bases sociológicas del pro-

ceso de enfermar, así como los procesos psi-

cológicos que se ponen en marcha cuando

un individuo experimenta un síntoma. Por

último, se han descrito los principales mode-

los de enfermedad, enfatizando sus caracte-

rísticas e inconvenientes.

conclusiones



3 Características

del entrevistador

Nadie hablaría mucho en sociedadsi comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras.

GOETHE. Las afinidades electivas (1809)

Una vez conocidos los aspectos generales de

la entrevista clínica, entramos ahora en definir

las características que debería tener un buen

entrevistador y que se resumen en la tabla 1.

Características superficiales

Cordialidad

Es la proximidad afectiva entre paciente y

profesional, el clima agradable que preside el

encuentro entre dos personas. También es

mandarle al otro el mensaje de que es bienve-

nido, de que estamos a gusto con él. La empa-

tía es más una condición interna (la supresión

de los prejuicios) que se demuestra en forma

de una conducta que no rechaza, mientras

que la calidez es sobre todo una cualidad que

se manifiesta externamente, en forma de una

conducta y expresión agradables. Básicamente,

la calidez se muestra de forma no verbal: cer-

canía al paciente (sin invadir su «espacio per-

sonal»), mirada directa y sonriente, postura

características que debe tener un entrevistador

Cuando se realizan estudios, en cualquier

país del mundo, cuando se pregunta a los pa-

cientes qué prefieren, si un médico experto en

su campo, pero serio y distante, o un profesio-

nal con conocimientos simplemente adecua-

dos pero comprensivo y buen comunicador,

la respuesta es mayoritariamente la misma: los

enfermos quieren un profesional que les

atienda, con el que puedan comunicarse y que

les escuche, antes que una eminencia científi-

ca. Sólo suele existir una excepción: la cirugía.

Si al paciente tienen que operarle, perdona

que el cirujano no presente tanta empatía si es

un profesional competente. En cualquier caso,

el mensaje es que los profesionales, aparte de

enfatizar los aspectos científicos y técnicos de

la profesión, debemos insistir también en los

temas comunicacionales. Pero ¿qué es lo que

convierte a un médico en un buen entrevista-

dor/comunicador?

introducción


corporal abierta y relajada, habla sosegada y

bien modulada, etc.

Respeto

Capacidad del entrevistador de mostrar al

individuo que su problema le atañe, que le

importa como persona. Implica que no va a

evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se

va a erigir en juez y darle lecciones morales

o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es

cuando un paciente nos pide aprobación

por algo que ha hecho y teme que le juzgue-

mos: «Al final he tenido que llevar a mi

madre a la residencia porque no podía

hacerme cargo de ella, no sé lo que pensará

usted, doctor». Lógicamente, una respuesta

respetuosa implica no juzgar ni criticar, aun-

que tengamos otra forma de pensar: «Seguro

que ha hecho lo mejor».

Orden

La sistematización del proceso de entrevista

es imprescindible para asegurarse de que no

se deja de preguntar algo importante. Para

ello, aparte de una mayor o menor estructura-

ción del individuo como rasgo de personali-

dad (hay individuos que son más ordenados

que otros), la única manera de ser ordenado

es utilizar un modelo de entrevista semiestruc-

turada, como el que proponemos en este libro

y se recomienda desde los programas de

comunicación (Borrell, 1989). La flexibilidad

no sería contradictoria con el orden: cuando

existe una idea estructurada de lo que debe

hacerse, se puede ser suficientemente flexible

para adaptar ese orden a cada paciente espe-

cífico. La flexibilidad sin orden es, simplemen-

te, desorden. Nos permitirá modificar la

estructura o contenidos de la entrevista en

dependencia de los datos obtenidos.

Concreción

La mayoría de los pacientes presentan cier-

ta tendencia a la dispersión cuando se les

pregunta por la enfermedad. El profesional

necesita centrar continuamente al paciente

para no alargar excesivamente la consulta sin

ningún beneficio, ya que no nos da informa-

ción útil. Es necesario escuchar cierto tiempo

al paciente pero, cuando se confirma que se

dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir

que vuelva al tema con frases como: «Esto

que me cuenta es muy interesante, pero

necesitaría saber con qué frecuencia tiene

ese dolor».

Características profundas

Empatía

Se define como la capacidad de ponerse

en la piel de alguien, de entender a la otra

persona desde sus circunstancias (García

Campayo et al., 1995; 1998). Debemos sus-

pender los pensamientos que juzgan y criti-

can al otro –en el fondo, son «a mí nunca me

ocurriría eso» o «nunca acabaría así»–. Sin

embargo, no basta con entender al otro si no

percibe que estamos intentando entenderle,

hay que mandarle el mensaje de que nos

ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empatía

tendría dos movimientos:

1. Intentar entender los pensamientos y senti-mientos del otro. Hay mucha literatura

sobre técnicas y métodos para desarrollar

esta cualidad (García Campayo et al., 1995;

1998; 2008): desde leer obras literarias en

relación con la medicina y el sufrimiento

de la enfermedad hasta acompañar el pro-

ceso de enfermedad de los pacientes.

Seguramente, una de las formas más senci-

llas de ponerse en lugar del otro es pensar:

«Si yo hubiese tenido exactamente las mis-

mas circunstancias que esta persona, segu-

ro que estaría haciendo lo mismo».

2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase

puede realizarse mediante comunicación


Superficiales

• Cordialidad

• Respeto

• Orden/flexibilidad

• Concreción

Profundas

• Empatía

• Contención emocional

• Asertividad

Tabla 1. Principales cualidades

que debe poseer un buen entrevistador

De Borrell, 1989; García Campayo y Montón, 2001.



Cada persona tiene tendencia a utilizar un

sistema de comunicación peculiar que

depende de la visión que tiene del mundo.

Este sistema es lo que en psicología se deno-

mina «estilos de comunicación interperso-

nal» y que dependen de nuestras característi-

cas de personalidad y de nuestras experien-

cias infantiles. Reflejan la opinión que tene-

mos de nosotros mismos (principalmente de

la autoestima), de los demás y del mundo en

general. No siempre utilizamos el mismo esti-

lo y puede que lo modifiquemos en depen-

dencia de la persona con la que nos comuni-

quemos (frecuentemente, según nuestra

posición de poder respecto a él). Pero, en

general, todos tenemos un estilo comunica-

cional básico que se manifiesta en situacio-

nes de estrés o de conflicto. La consulta no es

una excepción: nos comunicamos en la vida

diaria como nos solemos comunicar en la

consulta. La razón de que este estilo tienda a

repetirse se debe a que satisface nuestras

necesidades psicológicas profundas y permi-

te relacionarnos con la gente de una forma

en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro

estilos básicos de comunicación interperso-

nal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo.

Sus características fundamentales se mues-

tran en las tablas 2 y 3.

Las características principales del estilo

comunicacional asertivo, que no existen en

los otros estilos, son: a) capacidad de escu-

char al otro; b) posibilidad de decir «no»,

cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,

la asertividad y la comunicación

verbal o no verbal. En general, solemos usar

la primera, mediante sonidos que demues-

tran que escuchamos y que estamos espe-

rando que continúe (p. ej., «ajá», «mmm»,

etc.) o mediante frases, en las que explícita-

mente le manifestamos que intentamos en-

tenderle (p. ej., «le comprendo», «le entien-

do», «por supuesto», etc.). Sin embargo,

cuando lo que nos cuenta es una situación

de extraordinario sufrimiento (la muerte de

un hijo, padecer una enfermedad terminal,

etc.) debemos ser lo suficientemente humil-

des como para reconocer que es práctica-

mente imposible ponerse en su lugar. Es

mejor que no usemos las frases anteriores,

porque podemos producir una respuesta

del tipo: «¿y usted qué sabe?, ¿se le ha muer-

to un hijo alguna vez?» o «¿acaso le han diag-

nosticado un cáncer terminal?». Es impor-

tante que si expresamos la empatía verbal-

mente quede claro que, aunque lo intenta-

mos, es imposible ponernos en su lugar (p.

ej., «me imagino que tiene que ser terrible

vivir una situación así»). Aunque, en general,

en estos casos se prefiere mostrar la empatía

mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando

al paciente en el hombro o en el brazo y

expresando nuestro sentimiento de pesar

con el rostro).

Contención emocional

En psicoanálisis, se define como contra-

transferencia los sentimientos que tiene el

profesional hacia el paciente. Como ser

humano que es, el médico no puede evitar

que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual

es un problema, porque puede sobreprote-

gerlos u ofertarles un trato mejor del habi-

tual, lo que no sería justo con el resto de

pacientes), le resulten indiferentes o no le

gusten (la consecuencia suele ser que se le

trate de forma inadecuada). Se calcula que

hasta el 20-30% de los pacientes pueden pro-

ducirnos algún sentimiento negativo. No

podemos evitar estos sentimientos, pero la

profesionalidad nos obliga a que no interfie-

ran en el tratamiento de los enfermos. Por

ello, es necesario participar en grupos de

autoconocimiento para identificar qué tipos

de pacientes nos producen sentimientos

negativos y conocer cuál es la causa (García

Campayo et al., 1994).

Asertividad

Es una cualidad tan importante para el

entrevistador que requiere una sección espe-

cífica, ya que su desarrollo es clave para unas

habilidades de entrevista adecuadas.


y c) facilidad para dar y recibir críticas cons-

tructivamente.

La mayoría de las personas que poseen un

estilo asertivo no lo han aprendido en el

entorno familiar, sino que lo han desarrolla-

do a lo largo de los años como consecuencia

de un proceso de desarrollo personal. Los

fundamentos de la asertividad son:

• Una buena autoestima. Yo soy adecuado

como persona, aunque puedo equivocar-

me y actuar a veces de forma inadecuada.

Pero esto no afecta la apreciación global de

mi persona, sino que constituye sólo una

conducta aislada.

• Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo

mis derechos. Los demás son importantes

y tienen sus derechos. Es necesario nego-

ciar y acercar posturas.

• No hay que buscar vencedores ni vencidos.Esta dicotomía produce sentimientos de

resentimiento a largo plazo e impide que el

estatus establecido se perpetúe. Las solu-

ciones que se adopten sólo se mantendrán

si todos salen ganando, aunque sea parcial-

mente, con las propuestas.


Pasivo

• Postura: soy inferior a los demás

• Objetivo: evitar conflictos

• Consecuencias: incapacidad de expresar opinio-

nes, acepta la postura del otro o tiende a la huida

• Causa: entorno familiar autoritario o hipercrítico

• Reacción que produce: compasión inicial, indi-

ferencia posterior

Agresivo

• Postura: soy superior a los demás

• Objetivo: ganar a toda costa

• Consecuencia: incapaz de negociar. Expone

rudamente su opinión

• Causa: entorno familiar agresivo

• Reacción que produce: miedo, ganas de pelear, ira

Manipulador

• Postura: no se puede confiar en otros

• Objetivo: que nadie sepa lo que quiero

• Consecuencias: aparenta escuchar y negociar

pero manipula

• Causa: entorno familiar manipulador

• Reacción que produce: simpatía inicial pero

rechazo posterior

Asertivo

• Postura: soy igual que los otros. Se puede con-

fiar en los demás

• Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos

• Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimien-

tos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo

• Causa: generalmente, aprendizaje

• Reacción que produce: respeto

Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal

Pasivo

• Escucha al otro de forma no activa

• Es incapaz de decir que «no», por los sentimien-

tos de culpa

• No puede expresar críticas

• Cuando las recibe, su autoestima se hunde

Agresivo

• Nunca escucha al otro

• Siempre dice «no» de forma ruda

• Siempre expresa críticas no constructivas

• No acepta recibir críticas

Manipulador

• Aparenta que escucha

• Nunca dice «no» de forma abierta: pone excusas

• Critica de forma encubierta, no directa

• No acepta críticas, busca «chivos expiatorios»

Asertivo

• Escucha al otro

• Dice «no» cuando quiere decirlo, sin sentirse cul-

pable

• Critica de forma constructiva

• Recibe críticas constructivamente

Tabla 3. Características comunicacionales de los diferentes estilos


Los profesionales de la salud necesitan de-

sarrollar un agudo grado de vigilancia durante

la entrevista clínica para: a) estar atentos para

detectar pistas sutiles verbales y no verbales

que ayuden en el diagnóstico, y b) controlar

sus reacciones sin juzgar al paciente.

Es decir, los médicos y las enfermeras nece-

sitamos desarrollar la capacidad de introspec-

ción, que consiste en darse cuenta de los pen-

samientos y sentimientos que nos produce el

paciente y de cómo, a menudo, nuestra con-

ducta se ve afectada por ellos. No existen siste-

mas sencillos para desarrollar estas habilida-

des y actitudes, aunque se consideran impres-

cindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pio-

neros en estudiantes de medicina que confir-

man que las técnicas de meditación (que de-

sarrollan el «estar presente») sirven para mejo-

rar el afrontamiento de estos profesionales

ante el estrés. Concretamente, se demuestra

que una práctica de 8 semanas de meditación,

a razón de unas 2-3 sesiones semanales de

30 minutos cada una, mejora los aspectos que

se resumen en la tabla 5.

Estos resultados han podido replicarse en

un grupo de estudiantes, incluso en el perío-

do de exámenes (Shapiro et al., 1998). Se

encontraron resultados similares en estudian-

tes de enfermería (García Campayo, 2008), en

los que 8 semanas de meditación consiguie-

ron reducir el estrés e incrementar la empatía

hacia el paciente. Especialmente interesante

fue el hecho de que «estar atento» disminuía la

tendencia a cargar con las emociones negati-

vas de otros (García Campayo, 2008).

Pero la mindfulness no sólo mejora el fun-

cionamiento y la calidad de vida del profesional

sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-

«Estar presente» en la formación del entrevistador

• Se puede elegir no ser asertivo. No hay que

mostrarse compulsivamente asertivos en

todas las situaciones; se puede renunciar al

derecho de ser asertivo por otros benefi-

cios (p. ej., mantener un puesto de trabajo,

la estabilidad de una pareja, etc.). Es impor-

tante saber que se está renunciando a serlo

y se asuma. Pero no se está obligado a ser

asertivo ni a sentirse culpable por no serlo.

Sobre estas bases, surge lo que se llaman

«derechos asertivos». Se encuentran en la

base de cualquier enfoque de tipo cognitivo

y se resumen en la tabla 4.

Muchos profesionales piensan que las

habilidades de comunicación implican que

hay que ceder a todo lo que nos pida el

paciente (estilo pasivo). Nada más lejano

de la realidad. La asertividad nos permite

mantener nuestra postura sin necesidad de

emplear técnicas propias del estilo agresivo

(p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipu-

lador (p. ej., culpabilizar al paciente). La

asertividad, que es un estilo basado en una

buena autoestima, permite que cada vez

que tenemos algún problema en la consul-

ta (pacientes insatisfechos, discusiones,

errores menores, etc.), seamos capaces de

asumir nuestros errores o las criticas sin

plantearnos nuestra valía como profesiona-

les y analizando en qué aspectos podemos

aprender.


• Tengo derecho a cometer errores: es humano y

universal

• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos

y opiniones, aunque los demás no estén de acuer-

do: proclamo mi independencia

• Tengo derecho a expresar dichos sentimientos

• Tengo derecho a negarme a una petición

• Tengo derecho a no justificarme ante los demás

• Tengo derecho a no seguir los consejos de los

demás

• Tengo derecho a pedir lo que deseo

Tabla 4. Derechos asertivos


mación, también el resultado de los pacientes en

as-pectos tanto evaluados por el profesional

(impre-sión clínica global) como medidos por el

propio paciente (ansiedad, somatización,

ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair

et al., 2007).

Este aspecto no es algo colateral en la

medicina: en Estados Unidos existen univer-

sidades, como la de Rochester, que ofrecen

de forma sistemática, tanto a estudiantes

como a residentes de cualquier especialidad,

un programa formativo específico sobre el

«estar atento», especialmente bien aceptado y

que ha demostrado que mejora múltiples


• Reducción de la ansiedad estado y ansiedad ras-

go autocomunicadas

• Reducción del malestar psicológico general,

incluyendo depresión

• Aumento de los niveles de empatía global

• Incremento de las medidas de experiencia espi-

ritual

Tabla 5. Aspectos psicológicos mejorados

por el desarrollo del «estar atento»

en estudiantes de medicina

De Shapiro et al., 1998.

aspectos de la comunicación (Epstein, 1999).

Michel Balint hablaba del efecto terapéuti-

co del médico. Para que ocurra, es necesario

utilizar unas buenas habilidades de comuni-

cación. A su vez, esto requiere ciertas cualida-

des por parte del entrevistador, y nuestra

obligación como profesionales es desarro-

llarlas. Hemos resumido las principales cuali-

dades que debe mostrar el profesional focali-

zándonos en la asertividad, seguramente la

más importante de ellas. Por último, hemos

realizado una reflexión sobre la importancia

del «estar atento» (habilidad relacionada con

la meditación) para los profesionales y los

conclusiones



4 Preparación

para la entrevista

Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos,y no las conocemos porque las rechazamos.

CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)

La condición normal

del ser humano

es tener problemas

Los estudios sobre el tema afirman que cual-

quier ser humano, incluso en períodos esta-

bles, no especialmente estresantes de su vida,

tiene una media de 3-7 problemas de forma

continua (García Campayo et al., 2005).

Nosotros, aunque seamos profesionales de la

salud, es probable que tengamos ese mismo

número de problemas. En la tabla 1 se resume

la experiencia de un médico estándar en un

día cualquiera de consulta.

¿Quién no se reconocería alguna vez en una

situación similar? Como puede comprobarse,

son pequeños problemas y cada uno de ellos

aislado no es demasiado importante, pero,

cuando coinciden todos juntos (y esto puede

ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-

el origen del problema

La mayoría de los profesionales sanitarios tien-

de a empezar el período diario de entrevistas

clínicas directamente, sin ni siquiera una míni-

ma reflexión previa sobre por qué hacemos lo

que hacemos. Habitualmente, no intentamos

motivarnos previamente antes de empezar a

trabajar, lo cual no es extraño, ya que la mayo-

ría de los seres humanos tampoco dedican un

momento de su tiempo a preguntarse cuál es el

rumbo que ha tomado su vida y si, realmente,

se están cumpliendo sus objetivos vitales.

Nunca deberíamos perder de vista que nues-

tro objetivo básico como profesionales sanita-

rios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difícil

desconectar de los problemas personales y

entrar directamente a ayudar a alguien sin un

mínimo período de preparación, sin pregun-

tarnos, de alguna forma, por nuestra función

como profesionales. En este capítulo preten-

demos dar algunas pautas para mejorar la

capacidad de iniciar la consulta (García Cam-

payo et al., 1994, 1995, 1998).

introducción


ledor. ¿Puede un profesional sanitario iniciar

una jornada de trabajo así, directamente? No

parece fácil.

El afrontamiento

de los problemas

Ante situaciones de estrés, como la que se ha

comentado anteriormente, o ante cualquier

otro problema, un aspecto importante es cómo

se gestiona ese estrés, lo que se denomina «ca-

pacidad de afrontamiento» (coping, en inglés).

La capacidad de afrontar las situaciones negati-

vas es muy diferente en cada persona y, en

general, está relacionada con la personalidad,

el aprendizaje familiar y la experiencia propia a

lo largo de la vida ante situaciones similares.

Existen dos formas de afrontar los problemas

(Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, cen-

trándonos en intentar resolver el problema que

produce el estrés, en la situación negativa; por

otro, enfocando las respuestas del individuo.

En general, tienden a ser más eficaces las estra-

tegias que se centran en el problema, a menos

que éste sea irresoluble –los varones tienden

más a centrarse en el problema, mientras que

las mujeres muestran mayor tendencia a modi-

ficar las respuestas. En cada uno de los enfo-

ques se ha demostrado que existen respuestas

más adaptativas o eficaces (disminuyen el

estrés y aumentan el bienestar) y otras que son

menos resolutivas (cronifican el malestar).

Aunque hay importantes variaciones en la des-

cripción de las estrategias, dependiendo de

autores y de escuelas, se han resumido los prin-

cipales ejemplos de cada una en la tabla 2.

Así, algunos ejemplos de respuestas adapta-

tivas centradas en la respuesta son: a) todas las

que tienden a disminuir el estrés, como las téc-

nicas denominadas psicofísicas (relajación

meditación, yoga, taichí o similares); b) contar

el problema a familiares y amigos (no nece-

sariamente para resolverlo, sino para sentirse

escuchado y apoyado), y c) la utilización de

autoafirmaciones positivas que generen con-

fianza (del tipo de: «puedes superar esto»,

«todo pasará», «has sobrellevado cosas peores»,

etc.). Por el contrario, afrontamientos negati-

vos centrados en la respuesta serían: a) la cul-

pabilidad (siempre que algo sale mal, el ser

humano tiende a buscar culpables), dirigida

hacia uno mismo (más frecuente en indivi-

duos con rasgos neuróticos) o hacia los demás

(predomina en personas con rasgos más psi-

copáticos); b) el rumiado obsesivo del proble-

ma, que no busca generar soluciones sino

autocompadecerse para no tomar decisiones,

y c) el victimismo ante otros (se usa a los

demás para posicionarse en la vida como vícti-

ma y recibir la compasión y el afecto de ellos).

Respecto a las estrategias centradas en el

problema, las respuestas adaptativas serían:

a) intentar resolverlo (cuando se puede);

b) aceptarlo (en los casos en que su resolución

no sea posible), y c) recabar ayuda e informa-

ción de otras personas con el fin de resolverlo

21Preparación para la entrevista

Juan es un médico de familia de 40 años. Se

encuentra satisfecho con su trabajo y contento con

la plaza que tiene. En general, su vida es satisfacto-

ria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin

embargo, han coincidido varios temas:

1. Lleva varios días con dolor en una rodilla que ha

aparecido después de un partido de fútbol. No

es muy molesto, pero está empezando a durar

más de lo habitual. No quiere comentarlo con

algún colega, en parte porque no tiene ni tiem-

po de ir al médico y en parte porque le parece

exagerado hacerlo; pero le preocupa

2. Su mujer lleva varios días «algo rara». Le dice que

pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida

muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan

sabe que es verdad, pero es un tema que ya han

hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que

aparece este problema, Juan intenta estar un

poco más afectuoso con su esposa unos días y el

tema «remite». Sin embargo, en este momento

tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su

mujer así se lo ha señalado

3. Hace varios días que no duerme bien, porque

uno de sus dos hijos, el menor, de 4 años, se

encuentra acatarrado y se ha despertado varios

días por la noche, teniendo que ir su esposa o él

a intentar dormirlo

4. Un compañero de trabajo le ha pedido hoy cam-

biar una guardia por motivos personales. A Juan

no le apetecía en absoluto, pero ha aceptado

porque se lleva bien con él –otras veces la peti-

ción ha sido suya y temía que el otro se enfada-

se si se negaba

Tabla 1. Un día cualquiera en la consulta



o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son res-

puestas inadecuadas: a) la negación del pro-

blema (no querer hacerse consciente de que

existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como

si no existiese), y c) compensarse con otras

parcelas de la vida (p. ej., compensar con el tra-

bajo problemas familiares o sentimentales).

Es interesante conocer cuáles son nuestras

principales estrategias de afrontamiento, por-

que los seres humanos presentamos una fuer-

te tendencia a la repetición. Así, ante proble-

mas en el trabajo, con los compañeros o con

los pacientes, podemos descubrirnos culpabi-

lizando a otros profesionales o a la institución,

o practicando victimismo como si fuésemos

los chivos expiatorios del sistema, justificán-

donos así para trabajar peor. Dichas estrate-

gias no harán que nos sintamos mejor, sino

que seamos más desgraciados y presas más

fáciles del «quemado profesional» o burnout.

Modificar la forma de pensar

En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al.,

1983), el concepto de «diálogo interno» es cla-

ve. Se entiende por tal el continuo mental, la

charla interna persistente que etiqueta nuestro

mundo y lo tamiza. Así, cuando se conduce, se

camina o se realiza cualquier acto rutinario,

puede observarse que somos incapaces de

estar centrados en la tarea, ya que múltiples

pensamientos intrascendentes movilizan la

atención como una hoja al viento. En el resto

de actividades que llevamos a cabo, por ejem-

plo, durante la actividad con el paciente, el diá-

logo interno también funciona ininterrumpi-

damente, juzgando al individuo o transmitien-

do mensajes negativos sobre nuestra actividad.

La mayoría de los pensamientos en los indivi-

duos sanos no pueden considerarse ni positivos

ni negativos, sino simple «ruido» neutro: planes

sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasa-

do, canciones o frases aisladas, que mayoritaria-

mente no producen emociones identificables.

Sin embargo, la teoría cognitiva de las emo-

ciones (Beck et al., 1983) defiende que el ori-

gen de cualquier sentimiento es un pensa-

miento previo. Así, si se experimenta un sen-

timiento negativo es porque existe un pensa-

miento negativo que lo produce, e igual ocu-

rre con los sentimientos positivos. En la ta-

bla 3 se presenta un resumen de cómo funcio-

naria este proceso realizando lo que se deno-

mina en psicoterapia cognitiva un «registro de

pensamientos disfuncionales».

Centrados en la respuesta

Positivos

• Relajación, meditación, deporte

• Desahogarse con amigos o familiares

• Autoafirmaciones positivas

Negativos

• Culpabilidad (propia o ajena)

• Rumiado

• Victimismo ante otros

Centrados en el problema

Positivos

• Intentar resolverlo

• Buscar ayuda

• Aceptación

Negativos

• Evitación

• Negación

• Compensación

Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrés

Hora y acción Pensamiento Sentimiento Consecuencia

9.00 (mirando la lista

de pacientes)

13.00 (visita a domicilio

injustificada)

Hoy va a ser un día

terrible

Abusan de mí

Ira, enfado

Tristeza, depresión

Discusión frecuente

con los pacientes

Pésima atención al

enfermo

Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales



Hace años que impartimos cursos sobre

manejo del estrés y autoayuda para profesio-

nales sanitarios (García Campayo et al., 1994),

en los que analizamos cuáles son sus principa-

les pensamientos negativos e intentamos tra-

bajar sobre ellos con técnicas cognitivas.

Algunos de los pensamientos negativos que

más frecuentemente surgen en estas sesiones

son los que se resumen en la tabla 4.

Como se ve, existen pensamientos negati-

vos en relación con todos los componentes

del trabajo (pacientes, compañeros y direc-

ción), pero también en relación con uno

mismo, con su propia autoestima y con sus

objetivos. Son como una mancha de aceite

que empieza por lo externo (el trabajo y su

entorno) pero que acabará minando al propio

individuo.

los pensamientos negativos del personal sanitario

En relación con los pacientes

• «No son agradecidos, no valoran lo que hace-

mos por ellos»

• «Son enemigos, si pueden te buscan un problema»

En relación con los compañeros

• «No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo»

• «Los compañeros que no dan golpe viven mejor,

porque no trabajan y cobran igual»

En relación con la institución

• «Los jefes/la dirección no se preocupan de lo

que hacemos»

• «No nos apoyan si tenemos algún problema con

los pacientes o nos denuncian»

En relación con uno mismo

• «Me equivoqué al estudiar medicina, no tenemos

ni reconocimiento ni compensación económica»

• «Me dejo la piel cada día para nada»

Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios

El «síndrome de estar quemado» en el traba-

jo o burnout es una respuesta al estrés laboral

crónico que aparece en los profesionales de

las organizaciones de servicios que trabajan

en contacto con los clientes o usuarios de la

organización, y cuyos síntomas más caracterís-

ticos son: pérdida de ilusión por el trabajo,

agotamiento físico y emocional, actitudes

negativas hacia los clientes de la organización

y, en determinados casos, sentimientos de

culpa (Gil Monte, 2005).

Sin embargo, a partir de los estudios de

Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad

clínica, cuya individualidad semiológica algu-

nos todavía hoy cuestionan, adquirió verda-

dera importancia. Lo definieron como «un

síndrome de agotamiento emocional, des-

personalización y baja realización personal,

que puede ocurrir entre los individuos cuyo

trabajo implica atención o ayuda a personas»

(tabla 5).

Debido a esto último, el burnout aparece,

principalmente, en profesiones claramente

vocacionales y de servicio a otros, en las que

existe una alta implicación entre el sujeto que

presta el trabajo y el sujeto receptor de éste,

así como una expectativa de reciprocidad (es

decir, de sentir que los demás hacen por uno

lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de

los principales factores de riesgo están relacio-

nados (Fuertes, 2004; García Campayo y De

Juan, 2006) con el idealismo –se comprueba

que a mayor idealismo al inicio de la vida labo-

ral, mayor riesgo de aparición del burnout y

el problema del quemado profesional o burnout


con la personalidad parecen ser más vulnera-

bles las personas que tienen acusados rasgos

de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabili-

dad emocional y necesidad de admiración

ajena.

La formación en habilidades de comunica-

ción y entrevista es una de las mejores formas

de prevenir este síndrome por varias razones:

a) aborda una de las principales fuentes de

satisfacción para el profesional, como es la

relación con el paciente; b) permite ajustar las

expectativas poco realistas sobre la profesión

con insistencia en la negociación, y c) facilita

la reflexión sobre ciertos aspectos de persona-

lidad ligados con el quemado (como la inse-

guridad, la inmadurez, la necesidad de admi-

ración, etc.).

Desconectar e iniciar

Antes de iniciar la consulta de un modo me-

cánico y atrapado por la inercia diaria, sería

recomendable parar un momento y reflexio-

nar sobre:

• Nuestro estado de ánimo:– ¿Cómo me encuentro de ánimo? (irritado,

ansioso, deprimido, tranquilo, preocupa-

do, cansado).

– ¿Cuál es la causa? Es importante identifi-

car el posible origen de nuestro malestar.

– Debo acabar esta parte con un compro-

miso de intentar, por profesionalidad, que

mis problemas no interfieran en mi traba-

jo y en mis pacientes.

• Nuestro objetivo en el trabajo: – ¿Cuál es el objetivo de mi trabajo?: ayudar

a la gente a aliviar su sufrimiento.

– ¿Cuáles son mis pensamientos negativos

en el trabajo? (habría que identificarlos

previamente).

– Los pacientes son mis enemigos: no es

cierto, la mayoría nos aprecian.

– Los pacientes son unos pesados: no es

cierto, buscan afecto. Muchos de los

hiperfrecuentadores han sufrido impor-

tantes carencias afectivas en su vida.

– Soy una víctima del sistema: yo elijo ser o

no ser víctima, porque nadie puede influir

sobre mi forma de pensar. Es una buena

excusa para no ser un buen profesional.

• Autocontrol: todos los días debiéramos

tener algún momento de interiorización de

nuestro estado. Los descansos para ir al

baño, o colocar la alarma del reloj cada cier-

to tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podrían ser-

vir para realizar alguna maniobra recordato-

ria: varias respiraciones profundas, pregun-

tarnos si estamos cumpliendo con nuestro

objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufri-

miento) o preguntarnos cómo estamos (de

ánimo, de cansados, etc.), felicitándonos

por lo que hayamos hecho bien.

Este tipo de recursos es el recomendado

para controlar el estrés y mejorar el rendi-

miento, sobre todo en profesiones de tanto

estrés, como son las que exigen interacción

continuada con clientes/pacientes.


• Cansancio emocional: caracterizado por pérdi-

da progresiva de energía y fatiga, con dificultad

para mantener la actividad laboral

• Despersonalización: desarrollo de sentimientos,

actitudes y respuestas negativas, distantes y frías

hacia los demás, especialmente hacia los benefi-

ciarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el

caso de personal sanitario), acompañado de irri-

tabilidad y falta de motivación

• Falta de realización personal: supone respues-

tas negativas (p. ej., autocríticas y visión negati-

va) hacia sí mismo y hacia el trabajo

Tabla 5. Dimensiones características

del síndrome de burnout

Los profesionales sanitarios, como todos los

seres humanos, nos encontramos llenos de

problemas de forma continua, incluso en perío-

dos vitales estables o satisfactorios. Es clave

conclusiones


comprender cómo afrontamos los problemas

en la vida diaria, porque una inadecuada reso-

lución facilita el estrés crónico y el quemado

profesional. Hay una serie de pensamientos

negativos que son frecuentes entre los profe-

sionales de la salud, y su modificación y con-

trol constituyen una estrategia clave para la

salud psicológica del individuo. En este capí-

tulo realizamos una serie de recomendacio-

nes básicas para que el profesional pueda ini-

ciar su jornada laboral con un mínimo de con-

trol emocional.




5 Comunicación

no verbal

Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra, un hombre sabio confía en lo primero.

EMERSON. La conducta de la vida (1860)

Knapp (1980) definió la comunicación no

verbal como la clase de episodios comunica-

tivos que trascienden la palabra hablada o

escrita. Los seres humanos nos comunica-

mos mediante los aspectos verbales y no ver-

bales del mensaje. Las principales caracterís-

ticas diferenciales entre ambos tipos de

comunicación se resumen en la tabla 1.

Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran

que, pese a lo que podría suponerse, los com-

ponentes no verbales son más importantes que

los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el

70% del total de la información. De hecho,

cuando existe contradicción entre la comunica-

ción verbal y la no verbal, el individuo tiende a

confiar más en la comunicación no verbal. Es

introducción

Comunicación verbal Comunicación no verbal

Supone el 30-50%

de la información

La más desarrollada

(humana)

No afectiva, sino

instrumental

(transmitimos

conceptos)

Consciente

Inequívoca

Supone el 65-70% de la

información

La más primitiva

(está en todo primate)

Afectiva (expresa lo

que sentimos por

nuestro interlocutor)

Inconsciente

Equívoca

Tabla 1. Características diferenciales

entre comunicación verbal y no verbal

• No puede interpretarse un gesto corporal aisla-

do y desconectado del lenguaje no verbal del

resto del cuerpo

• No puede entenderse el lenguaje no verbal

fuera del contexto del lenguaje verbal y del

entorno comunicativo global de las personas

que interactúan

• No pueden obviarse las diferencias culturales

que modifican las interpretaciones de los gestos

ni las características personales de cada interlo-

cutor al interpretar un mensaje no verbal

• En el caso concreto de la comunicación en el

campo sanitario, no deben omitirse las implica-

ciones en el lenguaje no verbal que producen

ciertas enfermedades y que no presentan signi-

ficado comunicacional: inexpresividad facial en

la depresión, alteraciones para lingüísticas en

enfermedades neurológicas o psiquiátricas, etc.

Tabla 2. Axiomas para entender la comunicación no verbal


Bajo el epígrafe de comunicación no ver-

bal, se incluyen aspectos tan heterogéneos

como el aspecto del individuo, sus gestos

faciales y corporales o las características de la

voz. En la tabla 3 se describen los principales

componentes de este tipo de comunicación

según la mayoría de los autores.

Iremos analizando, de forma resumida y

desde la perspectiva de la comunicación entre

profesionales sanitarios y pacientes, cada uno

de ellos. Dentro de la comunicación no verbal,

el desarrollo de estereotipos es un tema clave:

en cuanto vemos a una persona, y basándo-

nos sobre todo en los aspectos no verbales de

la comunicación, tendemos a realizar lo que

se denomina «estereotipar». Es decir, nos forja-

mos una opinión rápida, no suficientemente

basada en datos, de una persona. La sensación

de que alguien nos cae bien o mal se desarro-

lla en los primeros 5 minutos de la interacción,

y según nuestra experiencia previa con otras

personas con físicos y aspectos no verbales

similares. Por desgracia, como mostramos un

importante sesgo de atribución, una vez que

desarrollamos el estereotipo, solemos buscar

razones del comportamiento del individuo,

para seguir reforzando la imagen previa que

teníamos de la persona. Los estereotipos son

necesarios para el ser humano, porque, a par-

tir de características mínimas, realizamos una

interpretación amplia que nos protege –carac-

terísticas de marginalidad de un individuo nos

ponen sobre aviso de que podría existir ries-

go de algún tipo.

llamativo que profesionales de la dirección

humana, del marketing o de la política sean

expertos en comunicación no verbal, mientras

que los sanitarios apenas conocen este tema.

Evidentemente, la comunicación no verbal no

es un código secreto que, si se domina permite

entender los escondrijos de nuestro interlocu-

tor, como a veces se ha mitificado. En este sen-

tido, hay que conocer algunos axiomas para

entender la comunicación no verbal, que se

resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comu-

nicación no verbal sí que permite realizar una

lectura completa del mensaje que se envía de

forma verbal.

27Comunicación no verbal

componentes de la comunicación no verbal. El problema de los estereotipos (Knapp, 1980; Davis, 1998)

• Paralingüística (características de la voz): se refiere

a la forma en que son dichas las palabras. Incluye

aspectos como el timbre, el tono, el volumen de

voz, el acento, las pausas silenciosas o rellenas con

contenido (p. ej., ¡ah!), las alteraciones en la fluidez

del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de res-

puesta y la velocidad de vocalización (número de

palabras emitidas por unidad de tiempo)

• Proxémica: constituye el análisis de las caracte-

rísticas espaciales de la interacción social.

Estudia las distancias sociales que se adoptan en

diferentes entornos, cómo se marca y protege el

territorio personal, la elección de la postura sen-

tado o de pie y el ángulo en que se sitúa el cuer-

po al interaccionar con otras personas

• Cinésica: es el estudio del movimiento corporal.

Incluye el significado asociado a los movimien-

tos de las manos, de la cabeza, de las piernas o

de cualquier otra parte del organismo, así como

a las expresiones faciales, a la mirada o a la pos-

tura general del cuerpo

• Tactésica: se define como el estudio sistemático

del contacto corporal. Analiza qué partes del

cuerpo se utilizan para tocar a otras personas,

con qué frecuencia e intensidad, en qué contex-

to y con qué finalidad

• Aspecto general del individuo: se refiere al color

de la piel, forma y olor corporal, y al atractivo

físico general de la persona que habla

Tabla 3. Principales componentes de la comunicación no verbal



Existen múltiples estudios que confirman

que el aspecto físico agraciado (la belleza, en

suma) de un individuo, le otorga importantes

ventajas cuando tiene que ser evaluado por

otra persona sobre cualquier tema. Así, en un

tribunal de justicia, es mucho más probable

que un acusado agraciado sea absuelto por un

jurado (García Campayo y Sanz, 1996), que un

alumno favorecido físicamente suela obtener

mejores notas y un enfermo bien parecido sea

mejor atendido por el profesional sanitario.

Los que nos dedicamos al trato con el pacien-

te debemos ser conscientes (para evitar aspec-

tos contratransferenciales) tanto de la tenden-

cia a estereotipar como de la influencia positi-

va o negativa que puede producirnos un

aspecto físico agradable o menos agraciado

del paciente.

Hay otros apartados del aspecto físico que

también pueden afectarnos: los individuos

obesos tienden a ser considerados como

agradables, con empatía o sociables, mien-

tras que los delgados son calificados como

introvertidos, tímidos o suspicaces. Junto a

esta interpretación mayoritaria en la pobla-

ción general, existirían aspectos específicos

de los prejuicios del profesional: por ejem-

plo, un profesional con rasgos anoréxicos

puede tender a «machacar» a un paciente

obeso por su mal cumplimiento de la dieta o

por su falta de ejercicio.

La vestimenta y los anejos de la piel (cabe-

llo, barba, bigote, uñas, etc.) son otras de las

características importantes del aspecto gene-

ral. Individuos que visten con traje y corbata,

asociado a pelo corto y ausencia de barba,

tienden a ser considerados, habitualmente,

como tradicionales, ordenados, meticulosos;

mientras que los que visten con chándal y

deportivas, y llevan cabello largo y barba de

algunos días, suelen ser etiquetados como

descuidados, poco convencionales o incluso

sucios. Alguien con tatuajes o piercing puede

ser considerado como marginal o con tras-

torno de personalidad, cuando no consumi-

dor de sustancias tóxicas.

aspecto general del individuo

El paralenguaje se define como las caracte-

rísticas físicas de la voz (tono, fluidez, acento,

musicalidad, etc.) que contribuyen a darle los

aspectos identificadores de cada individuo.

La información que transmite el paralengua-

je es tan contundente que sólo oyendo a

características de la voz (paralenguaje)

• Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extro-

vertidas y alegres

• Por el contrario, la monotonía se interpreta como

propia de personas introvertidas o reservadas

• Las voces débiles confieren un tono negativo

(sobre todo a los varones) como personas tími-

das o apocadas

• La guturalidad, sin embargo, se interpreta posi-

tivamente en los varones como profundidad,

mientras que en las mujeres se asocia a un bajo

nivel educativo

• Una voz rotunda, grave, en los varones da impre-

sión de fortaleza, mientras que en las mujeres se

interpreta como orgullo

• La nasalidad otorga una imagen negativa en

ambos sexos, aunque sin asociarse a característi-

cas específicas

Tabla 4. Principales estereotipos en relación con el paralenguaje



alguien (sin verlo, p. ej., por teléfono) se

puede conocer el sexo, la edad aproximada,

el nivel cultural y algunos rasgos de su perso-

nalidad. La imagen que nos formamos de

cualquier persona (el estereotipo) depende

fundamentalmente de su aspecto físico y del

paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones

no tienen por qué ser reales, pero reflejan los

estereotipos más arraigados en nuestro

entorno cultural.

Una forma básica de la proxémica en los

animales es la territorialidad, la necesidad de

acotar el territorio propio (diferenciándolo

del de los demás) mediante sistemas tan sen-

cillos como orinar en él. La proxémica es la

parte de la comunicación no verbal que trata

de las distancias entre los interlocutores. Se

habla del denominado «espacio burbuja»

como el mínimo espacio alrededor del indi-

viduo que se considera necesario para no

sentirse invadido o agredido. Lógicamente,

presenta variaciones interculturales: por

ejemplo, los latinos, mucho más acostumbra-

dos al contacto físico, necesitamos menos

espacio burbuja que los anglosajones u

orientales, en los que el contacto no es cultu-

ralmente aceptable. Pero, en general, los

espacios necesarios son los que se resumen

en la tabla 5. Es importante respetar estas dis-

tancias para evitar equívocos cuando pacien-

te y profesional son del mismo sexo, o para

impedir que surjan tensiones con pacientes

de rasgos paranoides.

Otros aspectos de la proxémica es la utiliza-

ción de la mesa: en España (y en otros paí-

ses) nos sentamos uno a cada lado con la

mesa entre ambos. Si la mesa es muy estre-

cha, la distancia entre médico y paciente es

menor y podemos sentirnos incómodos. En

países anglosajones es frecuente que no

estén enfrente, sino dispuestos en dos lados

contiguos. La mesa, por tanto, no está entre

ellos. Esta cercanía facilita la comunicación,

aunque puede producir cierta incomodidad

inicial al profesional. Otro aspecto es cómo

nos comunicamos con pacientes encamados

o sentados en sillas de ruedas. No debe

hacerse desde una posición erguida, sino

sentados a la misma altura que ellos. De lo

contrario, la asimetría en la comunicación

que experimentan, debido a la diferencia de

alturas y que produce una desagradable sen-

sación de inferioridad, hace que el paciente

pierda interés en comunicarse.

La tactésica es la ciencia del contacto físico

dentro de la comunicación verbal. Las reco-

mendaciones son similares a las que se han

resumido para la proxémica. Tocar al pacien-

te suele ser muy reconfortante para él cuan-

do se encuentra mal o ha recibido una noti-

cia muy negativa, pero hay que tener especial

cuidado en pacientes jóvenes, máxime si se

es de distinto sexo y, aún más, si el profesio-

nal es también joven. En general, los ancia-

nos son los mejores candidatos al contacto

físico con el profesional, porque lo aceptan

como una muestra de afecto. Las zonas don-

de realizar este contacto son las que no pre-

sentan ninguna connotación sexual: brazo,

hombro, espalda, etc.

proxémica y tactésica

• Distancia íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm

entre los interlocutores. Las interacciones que

tienen lugar a esta distancia son: tener relacio-

nes sexuales, luchar y proteger o acariciar

• Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, impli-

ca relaciones personales cercanas (como fami-

lia, amigos)

• Distancia social o profesional: se encuentra entre

1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con per-

sonas con los que no existe una relación íntima,

como las relaciones laborales o la comunicación

con clientes y pacientes

• Distancia pública: abarca más allá de los 3,5 m y

se utiliza para conferencias, charlas en público y

todas las situaciones en las que no se requiere

conocer a las personas a las que se habla

Tabla 5. Principios de proxémica


Durante la comunicación con el paciente,

éste puede adoptar una serie de posiciones

corporales. Normalmente, se componen de

la postura de varias partes del cuerpo.

Algunas de las más frecuentes y su significa-

do se resumen en la tabla 6.

Lógicamente, cada una de estas posturas

puede estar matizada por las circunstancias.

Así, el frío ambiental o el aburrimiento pue-

den producir una postura cerrada, y otras cir-

cunstancias puntuales pueden inducir cier-

tas posturas en algún momento. El lenguaje

no verbal siempre debe interpretarse en el

contexto de todo lo que le ocurre al paciente

y como un patrón de conducta estable, no

tanto ocasional.


cinésica: posición corporal (Knapp, 1980; Davis, 1998)

En la comunicación no verbal se describen

una serie de gestos con valor comunicativo

(tabla 7).

Los emblemas no suelen usarse en la activi-

dad profesional (es un lenguaje muy colo-

quial) y los reguladores son de utilización ha-

cinésica: gestos

• Reguladores: gestos o sonidos con los que se

regulan los turnos de palabra e indican el deseo

de iniciar o terminar una conversación (p. ej.,

movimientos de cabeza o de ojos)

• Ilustradores: con los que enfatizamos lo que

estamos diciendo. Movimiento de manos indi-

cando tamaños, alturas u otras características de

los objetos

• Emblemas: gestos estereotipados cuya significa-

ción viene determinada por el uso social y cultu-

ral (p. ej., la V de victoria para explicar un resul-

tado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando

aprobado en un examen, etc.)

• Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la an-

siedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo

con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que

decimos no es lo que querríamos decir, pero tene-

mos que contenernos por alguna razón. La ansiedad

se concentra en alguna parte del cuerpo, como ve-

remos. Los adaptadores más frecuentes son: tocarse

los ojos (p. ej., quitarse legañas inexistentes), nariz

(hurgársela o rascársela), boca (tapársela, acariciar-

se los labios), oreja (rascársela), brazos (quitarse

pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la

mesa con los dedos o el bolígrafo, ju-guetear con

objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos

continuamente), garganta (carraspear)

Tabla 7. Principales gestos con valor comunicativo

Tabla 6. Principales posiciones corporales y su significado

• Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruza-

das, rostro tenso. El individuo no se encuentra

receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo

o negociar en ese momento

• Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relaja-

do. Es un buen momento para negociar o con-

vencerle de algo. Es la ideal para comunicar

• Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor,

sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla

como para irse, cerrado sobre sí mismo, como si se

protegiese. No está receptivo a ninguna informa-

ción, porque no acaba de fiarse del interlocutor

• Agresiva: facies tensa y contraída, mirada des-

afiante, tono de voz elevado, invade el espacio

burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exi-

gir, incluso puede ponerse agresivo

• Indiferente:no fija la mirada en el interlocutor, sino

que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla,

brazos y piernas estirados. No le importa lo que

pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes



Se han resumido los principales aspectos

de la comunicación no verbal que pueden

resultar útiles para los profesionales sanita-

rios, e intentado reflexionar también sobre la

imagen que damos los profesionales y el

impacto que ésta produce en los pacientes.

conclusiones

Lógicamente, aparte de usar la comunica-

ción no verbal para conocer y ayudar mejor

a los pacientes, también debería servirnos

para conocer qué imagen damos a los demás

y si realmente es la que queremos transmitir.

Los principales puntos serían los siguientes:

Entorno

Debe intentarse que tanto el filtro a la con-

sulta (la administración), como la sala de es-

pera o la propia consulta destile la imagen de

orden y limpieza. Obviamente, es diferente la

imagen general de una consulta privada (cáli-

da, adornada) frente a las impersonales y frías

del sistema público. No obstante, se debe-

ría intentar personalizar al máximo la consul-

ta como si fuese una extensión de nuestra

identidad.

Aspecto general

del profesional

La decisión de llevar bata, fonendoscopio,

etc. puede basarse tanto en la practicidad

como en la imagen de médico profesional

que otorga este hábito. Los psiquiatras tien-

den a no llevarla en muchos países e institu-

ciones, se supone que para aumentar la cer-

canía al paciente. La vestimenta da mucha

información, como, por ejemplo, la ropa con

manchas (de bolígrafo, de café, etc.), el olor a

sudor o a otros elementos de la práctica, etc.

Es importante que el profesional sanitario

reflexione sobre la imagen que está dando (a

veces es necesario preguntar a otras perso-

nas, porque a uno le resulta difícil tomar con-

ciencia), en si esa es la imagen que realmen-

te quiere transmitir y por qué, y si ha recibi-

do críticas de compañeros o pacientes por la

imagen que ofrece. Como ejemplo, un joven

residente que iba peinado a lo rastafari y con

una higiene escasa, que ejercía en un barrio

de población modesta, tradicional y de bajo

nivel cultural, se asombraba de que cierto

porcentaje de pacientes se cambiasen a otro

profesional cuando le conocían.

Modales

Pese a que se ha preconizado una postura

fría y distante desde escuelas como la psicoana-

lista, es importante la calidez, el dar la mano (si

es la primera vez que vemos al paciente) y una

sonrisa que personalice la relación.

entorno comunicativo y aspecto del profesional

bitual en cualquier conversación, por eso no

aportan mucha información en la entrevista

clínica. Los ilustradores son necesarios pero

en su justa medida: la ausencia total suele

deberse a sensación de inseguridad e inspira

poca confianza en el interlocutor, mientras

que el exceso se asocia a poca profesionali-

dad. Los adaptadores son los gestos más

importantes: deben estar prácticamente

ausentes en el profesional pero ser detectados

en el paciente, porque informan de que no

está de acuerdo con lo que dice el profesional.


Como resumen del capítulo, la tabla 8 facilita

la memorización de los principales elemen-

tos que debe tener en consideración un pro-

fesional de la salud.

Por último, la tabla 9 resume los indicado-

res no verbales de que un interlocutor no

está diciendo la verdad o está en desacuerdo

con lo que le decimos.


Paralenguaje:

• Tono vivaz, no monótono

• Evitar la nasalidad

• En varones, se recomienda evitar tonos débiles y,

en mujeres, los tonos guturales y rotundos

Postura:

• Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al inter-

locutor, cara relajada)

• Evitar especialmente las manos debajo de la mesa

• Evitar la postura evasiva (sentado en el borde,

etc.), porque manda el mensaje de que quere-

mos acabar la entrevista

• Mantener la vista mirando al interlocutor

Gestos:

• Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustra-

dores

• Ausencia de adaptadores

• Atención a los adaptadores de los pacientes

• Sintonía con el paciente (si llora o ríe, mostrar

una faz concordante)

• Mostrar calidez

Tabla 8. Recomendaciones para el profesional en la comunicación no verbal

• Evita mantener el contacto visual

• Utiliza menos ilustradores de los habituales

• Emplea un gran número de adaptadores al ha-

blar (éste es el aspecto más relevante)

• Presenta una gran tensión y rigidez corporal y

escasa expresividad facial. Tiene tendencia a tapar-

se parcialmente la cara, sobre todo la región de la

boca, con la mano

• El habla es lenta, con tendencia a presentar lap-

sus, carraspeo y tartamudeo

Tabla 9. Principales indicadores

de que nuestro interlocutor miente

o no está de acuerdo


6

Hemos visto hasta aquí el marco general

comunicativo y la interrelación entre los

mensajes verbales y los no verbales. En este

capítulo estudiaremos la primera de las dos

partes que la constituyen:

• Exploratoria: averiguar el motivo o moti-

vos de consulta, vaciar la información pre-

elaborada mediante apoyo narrativo, bús-

queda de los datos específicos necesarios

para tomar decisiones, acompañamiento a

la exploración física, técnicas instrumenta-

les (analítica, pruebas de imagen, etc.) o

pruebas psicológicas (test).

• Resolutiva: enunciar y explicar los proble-

mas encontrados, educar en nuevos hábi-

tos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creen-

cias incorrectas, negociar con el paciente

la individualización de las medidas preven-

tivas, terapéuticas o diagnósticas propues-

tas, llegar a acuerdos y tomar precauciones

de cara al futuro.

33Parte exploratoria de la entrevista

introducción

Parte exploratoria

de la entrevista

La edad disminuye todo,menos la capacidad de entender a otros.

PLUTARCO. La educación de los niños (100 a. C.)

Hemos descrito anteriormente, entre los

tipos de entrevista existentes según su forma-

to, la entrevista semiestructurada. Consiste

en que el profesional tiene un guión con una

serie de tareas básicas que realizar en cada

fase de la consulta. Lógicamente, puede ser

flexible y modificar algunos aspectos, pero

hay un guión fundamental que le sirve de

guía. En la fase exploratoria de cualquier

entrevista, incluida la psiquiátrica, las tareas

que tendría que realizar se resumen en la

tabla 1.

la entrevista semiestructurada



Los primeros momentos de la entrevista

son cruciales para que el proceso se desarro-

lle adecuadamente. La clave, al principio, es

esperar, ser receptivo, observar al otro, escu-

char. Los puntos para tener en cuenta en los

primeros minutos se resumen en la tabla 2.

En estos primeros momentos, conviene no

seguir una serie de conductas que estropean la

relación. Las más frecuentes son las siguientes:

• No mirar al paciente.

• Mientras habla el enfermo, buscar datos en

la historia, mirar papeles o escribir en el

ordenador.

• Hablar en vez de escuchar o aplicar proto-

colos sistemáticamente.

• Permitir la existencia de distintos ruidos en

la comunicación (teléfono, otros pacientes

que hablan, gente que entra y sale, etc.).

empezar la entrevista: recibimiento cordial

Secuencia de técnicas, comentarios y ejemplos

1. Recibimiento cordial y pregunta abierta

«Dígame usted»

2. Delimitar consultas

Prevención del «ya que estoy aquí… míreme tal

problema»

3. Apoyo narrativo

Vaciado de la información preelaborada

Panorámica de quejas

Favorecer datos significativos espontáneos

4. Información específica

Secuencia correcta de técnicas

5. Actualización de problemas anteriores

Repasar con el paciente el estado de problemas

anteriores

6. Acompañamiento a la exploración física/testpsicológicos

Frases puente

Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada

De Borrell, 1989.

• Conocer al paciente: si se dispone de tiempo,

conviene leer previamente un resumen de la his-

toria; es la única forma de conocerle mejor. No

podemos mantener todos los datos en la memo-

ria, aunque sea un paciente habitual

• Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y

a sus acompañantes, llamando al enfermo por

su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar.

Hay que ser natural

• Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el

paciente no lo conoce, y presentar a cualquier

alumno o colaborador que esté en la entrevista.

Hay que adecuar la presentación a la demanda

del paciente. Si éste tiene una demanda urgente,

se le atenderá en primer lugar

• Dar la mano: según el contexto cultural será

conveniente saludar dando la mano (en nuestro

entorno, es lo habitual). En otras situaciones,

puede bastar con una mirada, una sonrisa o una

invitación a sentarse

• Contacto ocular: concentrarse en mirar (recor-

damos que el contacto ocular es clave en comu-

nicación no verbal para inspirar confianza) y

atender sólo al paciente en el primer minuto de

entrevista. Si no hay más remedio que hacer

algo (apuntar alguna cosa en el ordenador,

etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de

hacerlo

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista



Cuando vemos al enfermo en la consulta,

después de saludarlo y aplicar las técnicas que

hemos comentado en el apartado anterior, se

realiza una pregunta abierta como: «¿en qué

puedo ayudarle?» o «¿qué le ocurre?». El pacien-

te, en su concepto de enfermedad, empezará a

describir los síntomas que le ocurren, en el

orden y con la amplitud que considere necesa-

rio, aunque siempre modulado por nuestra

respuesta verbal y no verbal. Si adivina que

queremos que acabe o le interrumpimos, el

discurso se termina pronto, lógicamente. La

mayoría de los pacientes suelen invertir unos

2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no

le interrumpimos, se sienten escuchados (lo

que favorecerá el ambiente de la entrevista) y

obtendremos información relevante. Sólo en

el caso de que la respuesta se alargue y, sobre

todo, la información que nos ofrezca sea re-

dundante o periférica, vale la pena interrum-

pir. Con un tono de empatía, concretaremos el

discurso diciendo: «Si no le importa, preferiría

que nos centrásemos en lo que le ocurre aho-

ra. ¿Puede describirme mejor…?».

Sin llegar a profundizar completamente en

la queja que presenta, se suele hacer lo que

se denomina «delimitar la consulta». Consiste

en acordar con el paciente lo que se va a

abordar en la entrevista. En atención prima-

ria es muy frecuente que el paciente inicial-

mente presente una queja (p. ej., dolor de

garganta), pero, cuando se ha resuelto ese

tema, utiliza la frase: «Ya que estoy aquí (los

ingleses dicen by the way), ¿por qué no me

mira también la tensión?». De esta forma, hay

que reiniciar toda la consulta para esta

segunda demanda. En psiquiatría no es tan

frecuente, pero puede ocurrir que el pacien-

te «ya que esta allí» consulte un segundo pro-

blema suyo o de algún familiar. Por eso, se

recomienda delimitar la consulta con una

frase del tipo: «Hoy nos vamos a centrar en

este sentimiento negativo que lleva experi-

mentando hace varias semanas, ¿le parece?».

centrar el discurso: pregunta abierta y delimitar la demanda

Existen diversas técnicas para la comunica-

ción en la entrevista que se describen en la

tabla 3.

Relato del paciente

Baja reactividad y silencio funcional

Son dos técnicas muy importantes. La baja

reactividad (espacio de tiempo que transcurre

desde que termina de hablar el paciente hasta

que empieza el profesional, y que se recomien-

da sea de 1-2 segundos) crea un clima fácil para

expresar todo lo que el paciente considere

importante. Los silencios funcionales son los

que intencionadamente señalan al paciente

Favorecen el relato del paciente

• Baja reactividad

• Silencio funcional

• Facilitación

• Empatía

Favorecen la clarificación de sentimientos o pensamientos

• Frases por repetición

• Clarificación

• Señalamiento

• Interpretación

Tabla 3. Técnicas que facilitan

el apoyo narrativo

De McWhinney, 1995.

técnicas para facilitar el apoyo narrativo


que continúe y pueden acompañarse de algún

gesto de asentimiento o invitación a proseguir.

Tienen por efecto proporcionar un tiempo de

meditación al paciente, ayudar a su concentra-

ción o actuar como catalizador de determina-

das reacciones emocionales en el curso de la

entrevista. El principal error que hay que evitar

es usar silencios por vacilaciones, dudas o inse-

guridad del entrevistador, y que el silencio se

produzca con significados no deseados o no

adecuados (p. ej., cuando esconden cierta ten-

sión erótica entre paciente y profesional, o una

falta de orientación acerca de cómo enfocar el

problema del paciente).

Facilitación verbal o no verbal

Son frases («continúe, por favor», «le escucho»),

sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayu-

dan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni

sugerir contenidos. Todo ello acompañado de la

técnica especular que facilita al profesional estar

en sintonía con el discurso del paciente (demos-

trar sentimientos coherentes y no discordantes

con los que muestra el paciente). Los errores que

se deben evitar en esta técnica son: a) emplear

un silencio disfuncional (que desconcentra al

entrevistador o al paciente, sin que obedezca a

ninguna estrategia de enfoque), y b) facilita-

ción «cerrada» por una pregunta (p. ej., «siga,

siga... estaba usted bien del todo?», en cuyo caso

la facilitación carece de valor, pues orientamos

el sentido de la respuesta del paciente).

Empatía

Son gestos, frases, que expresan compren-

sión y solidaridad emocional sin prejuicios éti-

cos o ideológicos. La forma no verbal es tocar

levemente el brazo o el hombro del paciente,

mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto.

La forma no verbal es estar en empatía no con

la situación sino con el sentimiento (p. ej., el

profesional puede estar en desacuerdo con el

aborto que ha realizado la paciente: no estamos

en empatía con la acción, sino con el senti-

miento; la frase sería: «Imagino que tiene que

ser muy difícil tomar una decisión así. Com-

prendo que lo esté pasando mal»).

La empatía es una técnica que debe formularse

de manera correcta para evitar que tenga efec-

to negativo, sobre todo en situaciones extremas

(p. ej., la muerte de un familiar, la pérdida de

miembros o de función). En estos casos, se

recomienda empatía no verbal. Si se hace ver-

bal, frases del tipo «entiendo cómo se siente», es

probable que produzcan respuestas del tipo

«usted qué sabrá…». La manera más correcta de

formular frases con empatía es «imagino, no lo

sé, que tiene que estar pasando por algo terri-

ble». El principal error suele ser considerar la

empatía como un juicio de valor (p. ej., «hiciste

lo que pudiste»). Tampoco deben ofertarse lo

que se denomina falsas seguridades: intentar

tranquilizar al paciente sin ninguna base sólida.

Sólo sirve para calmar la ansiedad del profesio-

nal, pero el enfermo percibe que lo que quere-

mos es pasar a otro tema (p. ej., «tranquila, segu-

ro que la operación irá bien y no pasará nada»).

Clasificación de sentimientos

o pensamientos

Frases por repetición

Es una técnica sencilla basada en la repeti-

ción de una palabra o frase que orienta la aten-

ción hacia un contenido concreto. Por ejemplo,

si un paciente que sufre de depresión cuenta

que mejora los fines de semana, puede decirse

«¿los fines de semana?», para indicarle que inte-

resa profundizar en ese aspecto del discurso.

No necesita de gran entrenamiento y es muy

útil para producir la reflexión sobre aspectos

de los que el paciente no se había percatado. Es

necesario no repetir estas frases con excesiva

frecuencia y formularlas con empatía y respeto

para evitar que puedan interpretarse como

burla o recriminación, tipo coletilla. El principal

error en este caso es utilizar lo que se denomi-

na antagonismo: repetir una palabra con acen-

to de incredulidad (p. ej., «¿seguro que mejora

de la depresión los fines de semana? No creo»).

Clarificación

Solicitar con expresión de extrañeza (con

empatía) o una pregunta que el paciente acla-

re algún término (p. ej., «¿qué entiende usted

por…?»). No debe abusarse de la clarificación

para no dar la impresión de interrogatorio.

Tampoco puede hacerse en un tono inade-

cuado, porque se convierte en una crítica

implícita (y, por consiguiente, antagonismo).

Señalamiento

O confrontation, en término anglosajón.

Técnica que muestra al paciente emociones o

conductas, profundizando en sus motivacio-



nes o evidenciando conflictos. Muestra discre-

pancias entre conductas verbales y no verba-

les o entre dos aspectos del discurso (p. ej.,

«afirma que se lleva bien con su madre pero

por la expresión de su cara no está tan claro…»

o «antes me ha dicho que le encanta su traba-

jo pero ahora me comenta que está deseando

cambiarse... ¿qué quiere decir?». Es una fórmu-

la muy potente que, bien empleada, ayuda al

paciente a esclarecer emociones o ideas.

Interpretación

Es como el señalamiento pero, además, el

profesional interpreta cuál es la causa de la

discrepancia (p. ej., «afirma que se lleva bien

con su madre, pero por la expresión de su

cara no está tan claro… creo que muchos de

sus problemas están producidos por la ambi-

valente relación que tiene con su madre». Es

una técnica que sólo debe usarse si se tiene

formación en psicoterapia y en ese contexto,

no en una entrevista clínica normal. El

paciente tiene que estar a punto de contactar

con esos sentimientos, porque si no rechaza-

rá la interpretación y su efecto será contra-

producente (aumentará las resistencias).

Tampoco debe usarse como antagonismo (p.

ej., «si usted fuera más comprensiva no ten-

dría tantos conflictos»).


La formación de los profesionales sanita-

rios es fundamentalmente biológica y eso

influye mucho en la manera en que se ense-

ña a elaborar las preguntas para obtener la

información clínica. La mayoría de las veces,

estas preguntas no obedecen a un proceso

abierto a una gran incertidumbre –como es

la realidad de la entrevista–, sino a la manera

en que el profesional se construye sus pro-

pias hipótesis y trata de corroborarlas me-

diante el interrogatorio. Por eso, la tendencia

habitual es elaborar preguntas que tengan

respuestas de «sí» o «no», para contrastar las

hipótesis preelaboradas. Las preguntas cerra-

das tienen el inconveniente de que facilitan

en demasía la respuesta y pueden contestar-

se sin ningún esfuerzo para pensarlas, o sim-

plemente diciendo lo que creen que el profe-

técnicas para obtener información específica

1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a res-

ponder con una frase entera y que no encierra

en sí misma sugerencias (p. ej., «¿cómo se sien-

te?, ¿cómo son esas crisis?». Uno de los principa-

les errores que se debe evitar es añadir coletillas

finales (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿triste?»), con lo

cual la convertimos en una pregunta cerrada

2. Menú de sugerencias: son preguntas que encie-

rran en su formulación un mínimo de 2 (a veces,

3 o más) sugerencias. Por ejemplo, «los proble-

mas de sueño que tiene, ¿en qué consisten: le

cuesta conciliar el sueño, se despierta a media

noche o se despierta pronto por la mañana?».

Los errores que se deben evitar son: a) hacer

una única sugerencia, ya sea porque el paciente

nos interrumpe o porque no se nos ocurren más

(p. ej., «era como una punzada o...?»). Siempre es

posible la coletilla «o todo lo contrario», coletilla

que evita este error, y b) formular menús de

sugerencias que en sí mismos contengan la res-

puesta que esperamos del paciente y no las que

no nos interesen (p. ej., «este bajo ánimo, ¿lo

tiene desde hace días, semanas?», con lo cual

excluimos largos periodos de tiempo)

3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas

con un monosílabo (p. ej., «¿le ocurre más por

las mañanas?», «¿ha perdido el apetito?»). Los

errores que se deben evitar son: a) basar el exa-

men verbal sólo en este tipo de preguntas, por-

que se pierde mucha información (deben com-

plementarse con técnicas de apoyo narrativo y

siempre después de probar preguntas abiertas y

menús de sugerencias), y b) evitar concatenacio-

nes, varias preguntas cerradas encadenadas y

rápidamente contestadas por el paciente en la

dirección que el entrevistador le sugiere (p. ej.,

«¿tiene dificultades para dormir? y «poco apetito

y algo de pérdida de peso, ¿verdad?»)

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener información



Hay dos técnicas que deben evitarse en esta

fase de la entrevista clínica, porque alteran

mucho la relación médico-paciente. Aunque ya

las hemos comentado superficialmente, vale la

pena detenerse algo más en ellas.

• Antagonismo: conducta verbal o no verbal

que opone, critica, o culpabiliza la conducta

o emociones del paciente. Es muy frecuente

en la relación asistencial, sobre todo bajo la

forma de culpabilidades, cuando el paciente

no hace lo que le recomendamos (p. ej., «si

no toma el tratamiento va a estar peor de la

depresión, usted sabrá lo que hace, yo ya le

he avisado»). Debilita la relación asistencial y

favorece el mal cumplimiento de los trata-

mientos. Si tenemos que criticar la conducta

de un paciente (y a veces puede ser conve-

niente), es preferible hacerlo en la fase reso-

lutiva, una vez explorado, y hacerlo con

empatía, no culpabilizando, para evitar ses-

gos y actitudes poco colaboradoras (p. ej.,

«veo que no ha mejorado nada de la depre-

sión. Por otra parte, ya me ha dicho que no

toma el tratamiento. Yo creo que no va a

poder mejorar si no toma un antidepresivo.

Usted tiene que elegir entre continuar así o

seguir el tratamiento»).

• Seguridades prematuras: son respuestas

tranquilizadoras, ofertadas de forma prema-

tura, sin ninguna base científica («todo se

solucionará», «ya verá como irá bien»). Es una

respuesta utilizada por el entrevistador para

no tener que profundizar en las emociones

del paciente y equivale a un rechazo educa-

do, ya que sólo tranquilizan al profesional,

no al paciente. Lo recomendable es usar la

empatía («entiendo que lo está pasando mal

en estos momentos previos a la operación»)

o comunicar con rigor: «le he informado de

los porcentajes de riesgo de esta operación.

Con todo, yo creo que el coste-beneficio

hace que sea recomendable operarse, aun-

que usted es quien decide».

Independientemente de las técnicas, hay

una serie de conductas que no son recomen-

dables en la fase exploratoria (tabla 5).

errores en la parte exploratoria de la entrevista(Neighbour, 1998; Borrell, 1989)

• No saludar. Darle un recibimiento impersonal

• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta

(p. ej., «¿viene por la depresión, no?»

• No dejar hablar al paciente, con interrupciones

y excesiva dirección (lo que se denomina «alto

control» del profesional)

• Preguntar demasiado y excesivamente rápido,

sin aprovechar la propia elaboración realizada

por el paciente. La información así obtenida es

menos relevante

• Conducir de tal manera la entrevista que obten-

gamos los materiales que deseábamos obtener,

pero no los más adecuados ni los más relevantes

a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de

la entrevista, generalmente inconsciente, hacia

lo que el profesional está buscando es una de las

principales fuentes de error médico

• Entremezclar la exploración de los problemas del

paciente con recomendaciones o ins-trucciones

propias del final de la entrevista

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria

sional desea oír. Además, impiden que se

emitan matices. Por ejemplo, un paciente a

quien se le pregunta «¿está triste?» puede res-

ponder simplemente «no», aunque se tengan

sensaciones diferentes a lo normal pero que

no sean realmente tristeza. En general, se

recomienda seguir el proceso que se resume

en la tabla 4.



Los momentos iniciales de la entrevista son

cruciales para su desarrollo. Para entrar en

empatía con el paciente y realizar una entre-

vista adecuada, se recomienda dejar hablar

primero al enfermo, estar atento a lo que no

se dice y atender los signos no verbales de

aprobación. Cuando se sepa todo lo que el

paciente quiere, hay que tratar de negociar

los contenidos de la consulta, dejando opor-

tunidad para abordar en otro momento los

asuntos que queden pendientes. Las técnicas

de apoyo narrativo pueden ser útiles para

facilitar el relato del paciente o para favore-

cer la elaboración de percepciones, emocio-

nes o ideas. La información específica se

obtiene de forma más fiable siguiendo un

proceso desde preguntas abiertas a pregun-

tas cerradas, basándose en la máxima de que

cuanto más tenga que pensar la respuesta el

paciente, más fiable será ésta.

conclusiones



7 Parte informativa

de la entrevista

Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios.

MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trágico de la vida (1913)

En esta fase, llega el turno de informar al

paciente sobre su enfermedad y su trata-

miento. Entonces surgen las preguntas: «¿seré

capaz de transmitir todo lo que quiero decir?,

¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cui-

dados?». Estas cuestiones suponen habitual-

mente un reto para los profesionales de la

salud, puesto que de ellas dependen muchas

veces los éxitos o los fracasos. Según los pro-

pios profesionales, el 25% de las consultas

habituales presentan importantes problemas

de comunicación, y de los pacientes que acu-

den a ellas para recibir consejo, sólo entre un

tercio y la mitad de ellos lo seguirán (Borrell,

1989). Esto obliga a una profunda reflexión

acerca de las habilidades para informar, ya

que se puede tener una actuación técnica-

mente perfecta y que todo se arruine por no

saber comunicarlo.

La parte resolutiva de la entrevista se inicia

cuando el entrevistador se ha formado una

idea de lo que le pasa al paciente o de la con-

ducta más adecuada para llegar a un diagnós-

tico o al tratamiento de sus problemas. Debe

tenerse en cuenta que informar no es lo

mismo que educar, y no porque se le expli-

que un tratamiento o se den unos consejos a

un paciente, lo tendrá que cumplir a rajatabla

sólo por el simple hecho de que «yo soy el

que sé y mis enfermos tienen que hacer lo

que yo les digo». Hay que saber que la educa-

ción es un proceso más complejo en el que la

imitación, la identificación y la persuasión

tienen tanto o más valor que la simple infor-

mación en la consecución de cambios salu-

dables en el estilo de vida. En la tabla 1 se

resumen algunas de las consideraciones más

importantes respecto a la diferencia entre

introducción

• Una correcta información no garantiza una con-

ducta saludable

• Una persona no modifica sus hábitos de vida

simplemente porque se le informe de que son

tóxicos o perjudiciales

• Una persona que no hace caso a las recomenda-

ciones no significa que no las haya comprendi-

do o que esté mal informada

• Muchas personas a las que se ha informado

correctamente declararán que no han recibido

ninguna información sobre su enfermedad

• Hay una tendencia a dar menos información a

las personas de bajo nivel socioeconómico o

ancianos, porque no suelen mostrar desacuer-

dos con los profesionales

Tabla 1. Aspectos que se deben tener

en cuenta al informar al paciente


Después de la exploración, ya sea física,

psicopatológica o ambas, el paciente espera-

rá explicaciones sobre su estado y las reco-

mendaciones pertinentes. Una estrategia que

suele dar buenos resultados es mostrar la

lista de problemas y explicarle cuál es el pro-

ceso de mayor importancia en la actualidad

(p. ej., «Luis, estos son sus problemas de

salud. El problema del alcohol va bastante

bien y deberá seguir con el mismo tratamien-

to; pero, últimamente, parece que está apare-

ciendo una depresión, por lo que tendremos

que ver cómo la solucionamos»).

Lo primero es enumerar los problemas de

salud detectados (p. ej., «usted tiene dos pro-

blemas: uno son las crisis de angustia que le

ocurren semanalmente y otro es la preocupa-

ción constante por las enfermedades, que le

obliga a ir continuamente a su médico para

que le tranquilice»). La enunciación simple-

mente supone informar al paciente de los

contenidos que se van a tratar. El objetivo

debe ser colocar al interlocutor en un estado

de receptividad más favorable, indicarle en

qué sentido tiene que orientar su atención y

memoria.

educación y simple información, que es lo

que hacemos en la consulta. En cualquier

caso, una buena información, que se conse-

guirá interactuando con el paciente y mane-

jando unas sencillas técnicas, permitirá obte-

ner más éxitos y una mayor satisfacción por

parte del paciente y, por supuesto, del profe-

sional.

41Parte informativa de la entrevista

enunciar los problemas

¿Cómo se informa? La información debe

tener unas características formales, que des-

cribiremos a continuación, que la hagan

comprensible y entretenida, es decir, que

mantenga la atención. Pero hay que saber

que la atención y la memoria siguen unasleyes: no se tiene la misma atención en todos

los momentos del discurso. La atención

máxima, en cualquier charla o en la entrevis-

ta, ocurre al principio (lo que se menciona

en primer lugar es más recordado), al final

(pensamos que se va a resumir lo más impor-

tante), o en cualquier momento a lo largo de

la charla en que cambia el tono, el volumen o

la modulación de la voz (volvemos a «reco-

nectarnos» porque disminuye la atención a

los pocos minutos). Y, por otro lado, presen-tan aspectos emocionales: se recuerda más lo

que establece relación con conocimientos

• Un paciente (incluso con elevado nivel cultu-

ral) se entera de alrededor del 40% de lo que

pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al

entorno)

• Esto implica que sólo puede asimilar 2 o 3 con-

ceptos en una entrevista

• Los conceptos que deben priorizarse son el diag-

nóstico, el tratamiento y cómo contactar/quedar

con el profesional

• El profesional sólo se entera del 60% de lo que

ocurre en la consulta (también está limitado por

el cansancio, etc.). La conclusión es que hay que

apuntar en la historia clínica todo lo que se hace,

la memoria no es fiable

Tabla 2. Conceptos base al dar informa-

ción a los pacientes

De Borrell, 1989.

técnicas informativas (Torío y García Tirado, 1997; I y II)



previos que pueda tener el individuo sobre

la materia concreta de la que informamos

(por eso suelen enterarse más las personas

con mayor nivel cultural) y, también, lo que

se entiende como verdaderamente impor-

tante para nuestra salud.

Por otra parte, debemos ser conscientes de

que el paciente está en una situación de ansie-

dad por su salud que interfiere con su atención

y su memoria –por eso muchas personas vie-

nen con acompañantes, que se enteran mejor

porque no se encuentran tan afectados psicoló-

gicamente–. En la tabla 2 se resumen algunos

conceptos base que se deben tener en cuenta a

la hora de dar información a los pacientes.

A continuación se describen una serie de

técnicas que ayudan a este cometido, puesto

que los errores en esta fase suele llevar a que

los pacientes no sepan lo que les pasa o no

cumplan las recomendaciones.

1. Limitar la cantidad de información. El pa-

ciente, como se ha comentado, tiene una

capacidad de asimilación limitada. Es nece-

sario resumir la información importante, eli-

minar lo que sea superfluo (los residentes y

los profesionales con pocos años de expe-

riencia tienden a «inundar» de datos a los

pacientes). Respecto a la información, de-

ben utilizarse frases cortas y con pausas, para

dar tiempo a su asimilación.

2. Emplear una dicción clara y entonada. Igual

que a los médicos se nos entiende poco la

letra, porque escribimos mucho, tampoco se

nos entiende mucho la voz, porque habla-

mos mucho. Debe emplearse una dicción

que permita comprender las palabras sin

esfuerzo. Por las prisas habituales con las que

se trabaja, se quiere decir todo lo más rápida-

mente posible y ocurre que el profesional lo

entiende perfectamente pero el paciente no.

Es importante entonar, porque así la voz pre-

senta cierta musicalidad y atrae la atención;

en cambio, una voz monótona predispone a

la pérdida de atención en el receptor.

3. Evitar o traducir términos técnicos. Los pa-

cientes no tienen por qué entender pala-

bras que son específicas del argot profesio-

nal y que, por su complejidad, permiten

«quedar muy bien», pero el paciente no ten-

drá ni la menor idea de lo que se le está

diciendo. Por ello, hay que «traducir» al len-

guaje popular, aunque se enuncie de forma

técnica (porque está escrito en el informe o

anteriormente se le haya informado así). Por

ejemplo: «Tiene usted manías, lo que nos-

otros llamamos un trastorno obsesivo-com-

pulsivo» (o viceversa).

4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en

emplear palabras de bajo contenido emo-

cional, es decir, que no asusten al paciente;

evitar las palabras que pueden producir

ansiedad, bloquear al paciente o hacer que

nos enzarcemos en discusiones intermina-

bles sobre si es o no es tal cosa (tabla 3).

5. Complemento visual. Consiste en añadir a

la verbal información de tipo visual. Es

decir, se pueden utilizar dibujos para expli-

car las bases de una enfermedad (dibujar

características formales de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)

NeutroAlto contenido

emocional

Enfermedad mental

Psicosis

Consumo excesivo de alcohol

Uso de sustancias

Estrés

Permanente

Requiere tratamiento a largo plazo

Tumor

Anticuerpos

Locura

Esquizofrenia

Alcoholismo

Drogadicción/

toxicomanía

Depresión

Crónico

Incurable

Cáncer

SIDA

Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y

con alto contenido emocional en psiquiatría



En esta fase de la entrevista pueden produ-

cirse numerosos errores. A continuación

(tabla 4) se resumen los que se presentan

como más frecuencia.

errores frecuentes en la fase informativa

1. Categorización explicita. Consiste en nom-

brar al paciente cuando le vamos a decir

algo importante, como el diagnóstico o el

tratamiento, para que aumente la atención.

Por ejemplo: «María, a continuación le voy

a decir cuál es el tratamiento que creo que

debemos seguir. Yo le recomendaría que

tomase una pastilla al día, en la comida, de

este antidepresivo».

2. Racionalidad. Está demostrado que cuanto

más saben los pacientes sobre cómo actúan

los medicamentos más aumenta la adhe-

rencia a las medidas terapéuticas y más se

incrementan los niveles de satisfacción con

la atención recibida. Algunos profesionales

piensan que por mucho que se le explique

el mecanismo de acción de los fármacos,

los pacientes no lo entenderán. Como

hemos dicho, debe intentarse emplear un

lenguaje neutro y de bajo contenido emo-

cional, por ejempo, «un ejercicio, como an-

dar o ir en bicicleta 30 minutos al día, 2 o

3 veces por semana, activa todo el cuerpo y

también la actividad cerebral, y se ha

demostrado que ayuda en las depresiones

leves como la suya».

3. Ejemplificación. Consiste en dar una infor-

mación mediante un ejemplo de fácil com-

prensión. Así, «el tabaco le perjudica los bron-

quios: es igual que el hollín acumulado en

una chimenea que va ensuciando las paredes

y no permite que entre y salga aire adecuada-

mente. ¿Ha pensado en dejar de fumar?».

4. Personalización. Consiste en utilizar ruti-

nas diarias para relacionarlas con cambios

terapéuticos prescritos. Se trata de adaptar

las recomendaciones a la realidad del indi-

viduo, no hacerlas de forma abstracta:

«¿Cuándo cena usted? Pues entonces será

cuando tome estos comprimidos».

5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que

los pacientes no sean meros receptores, sino

que se les deje participar, interrumpiendo y

opinando en cualquier momento. Es muy

útil para averiguar los conocimientos y las

creencias previas sobre su enfermedad y las

expectativas que pudiera tener de los cuida-

dos y tratamiento. Suelen usarse frases del

tipo: «¿conocía usted esta enfermedad?, ¿cono-

ce a alguien que la tenga?, ¿sabe algo de este

medicamento?, ¿lo ha tomado alguna vez?, ¿le

ha sentado bien?», etc. La bidireccionalidad

real es difícil de conseguir. No basta con pre-

guntar al paciente si sigue la información y la

comprende. Implica crear un clima de con-

fianza que también es un estado de percep-

ción: hay que estar atentos a las dudas del

paciente y estimularle para que las exprese.

6. Comprobar la asimilación. Está emparenta-

da con la bidireccionalidad. Consiste en ase-

gurarse de que el paciente lo ha entendido

todo, sobre todo en ancianos o personas

que sospechemos que pueden tener pro-

blemas en este sentido. Se usarán frases del

tipo: «¿Lo ha entendido bien? ¿Quiere repe-

tirme cada cuanto se lo tiene que tomar?».

características conceptuales de la información(Castro y Quesada, 1996)

un cerebro para señalar la alteración de

neurotransmisores en la depresión) o la

evolución de una determinada variable

(depresión, ansiedad, etc.).



• Dar información sobre diagnóstico o tratamiento

antes de haber terminado toda la exploración

• Mezclar información y exploración a la vez sin

hacer una separación total

• Cuando se da la información y se tiene más de un

problema, mezclar la información de ambos

• Dar gran cantidad de información, generalmente

inútil

• Voz monótona o inaudible, poco modulada

• Emplear términos técnicos o de gran contenido

emocional

• Impedir que el paciente haga preguntas

• No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tra-

tamientos

Tabla 4. Principales errores en la fase informativa

Niños

A partir de los 5 años, el niño puede expresar

sus emociones. También, hasta cierto punto, es-

tán preparados para participar en su proceso te-

rapéutico, pese a lo cual, los profesionales acos-

tumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvi-

dar la colaboración de los padres, siempre hay

que intentar dar la oportunidad a los menores:

• Conviene utilizar la misma tonalidad de

voz y la manera habitual de hablar, pese a

que la tendencia suele ser a cambiar el

tono pensando que van a entender mejor.

Lo que sí se debe hacer es usar la empatía

adaptada a su edad con frases del tipo

«vaya juguete más chulo tienes». Estas

expresiones intentan romper el hielo.

• Las sesiones informativas deben ser cortas

e intensas, y procurar no repetir pensando

que no han entendido.

• Hay que tener especial cuidado con todos

los mensajes que puedan repercutir en su

autoimagen, sobre todo al mencionarle

complicaciones o secuelas de su situación.

Adolescentes

Se recomienda orientar mejor que aconse-

jar. La entrevista con adolescentes suele

requerir más tiempo de lo habitual. Las reco-

mendaciones son:

• A los adolescentes no suelen preocuparles

los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de

recomendaciones preventivas), por lo que

hay que insistir en los efectos a corto plazo.

• La negociación acerca de qué información se

compartirá con los padres potencia el senti-

miento de confidencialidad y refuerza la vin-

culación terapéutica con el adolescente.

• La reunión conjunta final con el adolescente

y su progenitor o acompañante permite plani-

ficar con ambos las medidas a seguir para re-

solver el problema que originó la demanda.

Ancianos

Ante todo, es necesario plantearse si el

anciano está preparado para captar nueva

información o si tiene algún déficit cogniti-

vo. Además, hay que valorar si se dispone del

tiempo suficiente para hablar con él, ya que

el anciano tarda más en asimilar la informa-

ción y hay que dársela más lentamente.

• Si se tiene que dar información, es conve-

niente que venga acompañado de un fami-

liar, para que no quede la duda de su asimi-

lación.

• El proceso debe seguir siendo bidireccional

y, aún con más intensidad, es necesario ase-

gurarse de si entienden toda la información.

Si se perciben dudas o resistencias, hay que

intentar averiguar sus creencias. Se procura-

rá un ambiente de cordialidad y franqueza.

No hay que decepcionarse si, pese a todo,

los resultados son pobres, pese a emplear

las técnicas correctamente: si no se hubie-

sen usado, los resultados serían peores.

información a niños, adolescentes y ancianos



En el curso de la práctica asistencial, inevi-

tablemente tendremos la responsabilidad de

realizar consultas a otros profesionales, lo

que puede ser causa de conflictos, generan-

do tensiones e incluso deteriorando la rela-

ción asistencial. Algunos profesionales viven

la derivación como un fracaso de su propia

capacidad, y esto les puede llevar a retener

innecesariamente a los pacientes, retrasando

la aplicación de medidas terapéuticas, o a

abordar asuntos que están fuera de su com-

petencia y que pueden derivar en situacio-

nes comprometidas. Sin embargo, la actitud

más extendida es más bien la contraria: deri-

var pronto para quitarnos la responsabilidad

del paciente. Nuestra profesionalidad debe

evitar ambos extremos.

En el momento de proceder a la deriva-

ción, se debe ofrecer al paciente una infor-

mación suficiente sobre las razones que

mueven a ello, los servicios que puede espe-

rar (de forma realista, evitar fases del tipo «allí

se lo resolverán todo») y los problemas que

pueden surgir. Nunca dar información perso-

nal sobre el profesional (p. ej., «es buen médi-

co, pero un poco frío con los pacientes»).

Además, y como siempre, se debe dar al

paciente la oportunidad de que exprese su

opinión. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.

Un último aspecto es cuando nos derivan

un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se

denomina «tentación de omnipotencia», es

decir, informar al paciente de que por fin se

han acabado sus problemas, que los profe-

sionales que le han visto anteriormente no

son suficientemente adecuados, pero que

nosotros estamos especialmente capacitados

para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cual-

quier crítica hacia otro profesional se vuelve

contra nosotros, porque da una idea de nues-

tro nivel moral.

derivar a otro profesional

• Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea

el psicólogo

• Enfermo: ¿Ya no podemos hacer nada más con el

tratamiento?

• Psiquiatra: No, el tratamiento está funcionando

bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su rela-

ción con su pareja que creo que debe abordar en

una psicoterapia. La medicación no puede ayudar-

le en eso. Yo, por supuesto, le seguiría viendo para

controlar el tratamiento ¿Qué le parece?

• Enfermo: Si usted lo cree así, perfecto

Tabla 5. Ejemplo de derivación

a otro profesional

En este capítulo se han identificado las dife-

rencias entre informar (lo que se hace habitual-

mente en la consulta) y educar (proceso com-

plejo y de larga duración), así como sus resulta-

dos. También se han expuesto las principales

técnicas empleadas para dar una información,

tanto formales como conceptuales, así como

los principales errores que se pueden cometer

en esta fase. Específicamente, se ha analizado la

información a poblaciones especiales (niños,

adolescentes y ancianos) y cómo se deriva un

paciente a otro profesional.

conclusiones



8 La negociación

con el paciente

Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses.

NAPOLEÓN I. Máximas (1804-1815)

Durante siglos, desde tiempos de Hipócrates,

el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados

sin derecho a opinar. Como mucho, era a los

familiares a los que se informaba y, excepcio-

nalmente, éstos comentaban algunos aspectos

menores de la enfermedad con el médico. Ha-

cia el siglo XIX se adopta una postura algo más

activa y se considera que el paciente debe sa-

ber sólo lo que es bueno para él (Reiser, 1980).

En el siglo XX, sobre todo en las últimas déca-

das, el desarrollo de la bioética (Gracia, 2007)

ha supuesto una revolución en la concepción

de la relación médico-paciente, ya que el enfer-

mo es dueño de su enfermedad, existiendo la

obligación legal de informarle. También puede

elegir las pruebas diagnósticas o tratamientos

que seguir (consentimiento informado) basán-

dose en el coste-beneficio que él perciba. Por

eso, en este momento, ningún médico puede

alegar ignorancia sobre la necesidad de que el

paciente sea un colaborador en todo el trata-

miento de la enfermedad y que incluso pueda

rechazar nuestras recomendaciones, mientras

que el profesional debe seguir disponible para

ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de

nuestra elección) o por si cambia de opinión

en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquiá-

trico presenta connotaciones específicas desde

la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005)

que no son objeto de este libro. Nos centrare-

mos en cómo mejorar la comunicación y nego-

ciar con pacientes no psicóticos.

los derechos del paciente

El modelo tradicional de relación médico-

paciente implicaba que el profesional sabía lo

que convenía al paciente y, por tanto, le impo-

nía sus criterios sin tener en cuenta su opi-

nión. El saber lo poseía el profesional y el

enfermo confiaba en él de forma casi ciega.

Así, no existen bases para la negociación, ya

que ésta sólo puede existir entre iguales. Ya

hemos hablado del concepto de enfermedad.

La casi totalidad de los pacientes han desarro-

llado alguna opinión sobre la enfermedad (este

concepto incluía desde los principales sínto-

mas hasta la causa de la enfermedad, pasando

por las pruebas complementarias que realizar,

el pronóstico o el posible tratamiento). Lógi-

camente, si la información que el profesional

da sobre la enfermedad (principalmente diag-

nós-tico y tratamiento) es muy diferente del

concepto de enfermedad del paciente, puede

surgir el conflicto.


En diferentes momentos de la entrevista

clínica pueden detectarse resistencias u opi-

niones contrarias del paciente respecto a la

información que le ofrecemos sobre la enfer-

medad. Algunos de los momentos más habi-

tuales se resumen en la tabla 1.

Fase exploratoria

Conforme se va preguntando al paciente

sobre su enfermedad, él va orientándonos

inconscientemente sobre su concepto de

enfermedad. Lo hace de diferentes formas.

Lo que relata el paciente

• Descripción de los síntomas: primero des-

cribirá los que le parecen más importantes,

recalcando algunos de ellos. Éstos son los

que más le preocupan y quiere que valore-

mos, y esto nos indica cuál es su idea de la

enfermedad.

• Preguntas espontáneas: la propia ansiedad

hace que el enfermo introduzca en esta fase

preguntas espontáneas sobre la gravedad de

la enfermedad (¿es grave?), el diagnóstico

(¿es un cáncer?) o el tratamiento de la enfer-

medad (¿tendrán que operarme?). La reco-

mendación es contestar de forma breve, sin

confirmar nada (todavía no tenemos datos),

pero de forma tranquilizadora para poder

seguir la entrevista: «No parece grave, pero

vamos a seguir hablando»; «no parece que

sea cáncer, pero necesito más información»

o «no creo que haya que operarle, pero déje-

me que le pregunte algo más».

• Peticiones específicas: a menudo, el pacien-

te solicita pruebas complementarias especí-

ficas («me va a hacer un escáner, ¿verdad?»)

o ciertas intervenciones («¿me va a ingre-

sar?») que nos orientan sobre sus creencias

y expectativas. Se recomienda que la res-

puesta en estos casos sea de una cesión

intencional, algo que tranquiliza al paciente,

muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero

no nos compromete como una cesión real:

«No se preocupe que si consideramos que

hay que hacerle un escáner (o ingresarle), lo

haremos. Pero ahora, permítame saber un

poco más lo que le ocurre». (La diferencia

con una cesión real es que sí hay un com-

promiso en una fase muy temprana de la

entrevista; p. ej., «sí, le haremos un escáner/

le ingresaremos»). Tampoco se recomienda

una negación directa y de entrada, como

hacen muchos profesionales, porque enve-

nena la entrevista y rompe el diálogo: «Por

estos síntomas, no necesita un escáner» o

«no podemos ingresar a todo el mundo, lo

que le ocurre no es grave»).

Preguntas del profesional sobre el concepto

de enfermedad del paciente

Una de las preguntas hipocráticas clásicas

era: «¿A qué atribuye la enfermedad?» y, siste-

máticamente, habría que formulársela al

paciente. Una de las preocupaciones máxi-

mas de los profesionales cuando se plantea

este tema es que los pacientes lleguen a pen-

sar que no son competentes. Temen que les

conteste algo como: «Usted sabrá, doctor, que

para eso es el médico».

La recomendación en estos casos es comen-

tarles: «Por supuesto que yo le voy a dar mi

opinión sobre lo que le ocurre, pero usted lle-

va ya días/semanas con este problema y segu-

47La negociación con el paciente

como detectar resistencias en el paciente

Fase exploratoria

• Por lo que relata el paciente

– Descripción de los síntomas

– Preguntas espontáneas

– Peticiones específicas

• Por preguntas específicas del profesional sobre la

idea del paciente

Fase informativa

• Resistencias explicitadas verbalmente

• Resistencias identificadas de forma no verbal

• Resistencias conductuales: sin cumplimiento tera-

péutico

Tabla 1. Fases de la entrevista clínica que

permiten detectar resistencias u opiniones

contrarias del paciente respecto a nuestro

concepto de enfermedad



Cuando se detectan resistencias en los pacien-

tes, los profesionales tenemos varias opciones:

1. No tomar conciencia: muchos profesiona-

les piensan que no es su problema. Como

expertos, informan al paciente de cuál es su

enfermedad y de qué tratamiento le reco-

miendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no

tienen por qué intentar convencer al pacien-

te, ya que piensan que ésa no es su función.

2. Repetir la misma información: otro grupo

de profesionales, que sí desean intentar con-

vencer al paciente pero que carecen de sufi-

cientes habilidades de comunicación, tien-

den a repetir la misma información una y

otra vez: «Le puedo asegurar que lo que tiene

es una depresión». Habitualmente, tienden a

subir el tono cada vez o a gesticular más,

como si fuese un problema de comprensión.

También se tiende a dar razones justificativas

apoyando el argumento («llevo años de psi-

quiatra en esta consulta y he visto muchos

casos como el suyo»). Esto es lo que se deno-

mina en negociación «respuestas justificati-

vas». Es imposible ganar una discusión dando

argumentos propios, porque el otro contra-

pondrá los suyos y el tema se hará intermina-

ble, ya que deriva a una lucha de poder y no

de argumentos.

opciones del profesional contra las resistencias del paciente

• Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: «No se

preocupe, que yo hago lo que usted me pide»

(aunque piense que no es lo más adecuado, así seevitan conflictos)

• Imponer y culpabilizar. No dar otra opción y hacer

que se sienta culpable si se niega: «Yo soy el médi-

co y sé lo que usted tiene que hacer. Si no me hace

caso, usted será culpable de lo que le ocurra»

• Apelar a la confianza. Dar razones por las que

tiene que confiar en nosotros: «Confíe en mí, lleva-

mos 20 años viéndonos ¿cuándo le he engañado?»

• Manipular. Dar información sesgada, alterando la

realidad: «Éste es el único tratamiento (aunque nolo sea) y hemos tenido varios casos de complica-

ción graves de la enfermedad si no han seguido el

tratamiento (aunque no sea cierto)»

Tabla 2. Principales estrategias no

negociadoras que usamos los profesionales

para influir sobre los pacientes

ro que ha pensado algo sobre lo que le está

ocurriendo. Me ayudaría mucho saber que

idea tiene». Este enfoque no menoscaba para

nada la autoridad o competencia del médico,

sino que hace sentir al enfermo que se está

dando importancia a su opinión.

Fase informativa

• Resistencias explicitadas verbalmente: a ve-

ces los pacientes expresan claramente su des-

acuerdo con el diagnóstico y/o el tratamien-

to del profesional con frases como: «¿Está

seguro de que lo que tengo es una depre-

sión?» o «no estoy de acuerdo con que lo mío

sea ansiedad». Respecto al tratamiento, una

frase típica es: «Soy enemigo/a de los medica-

mentos». Evidentemente, en estos casos hay

que negociar, aunque muchos profesionales

se inclinan por la simple imposición.

• Resistencias identificadas de forma no ver-bal: es más frecuente que los pacientes no

expresen con tanta claridad su rechazo y,

simplemente, no digan nada verbalmente.

No obstante, con frecuencia su expresión

no verbal les delata en forma de los adapta-

dores que hemos descrito en el capítulo de

comunicación no verbal (tocarse la nariz,

la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexis-

tente del brazo, quitarse legañas inexisten-

tes de los ojos, etc.). En ese momento, sabe-

mos que hay problemas.

• Resistencias conductuales o incumplimientodel tratamiento: se sabe que el porcentaje de

no adherencia de los paciente se sitúa por en-

cima del 50, y que los profesionales son poco

capaces de detectarlo (Cañas y Roca, 2007).



3. Intentar influenciar al paciente utilizandotácticas no negociadoras (tabla 2).

4. Negociar: es lo que se propone. En primer

lugar, se señala el tema al enfermo («Juan,

me da la impresión por su cara/por lo que

me dice que no está muy de acuerdo con

el diagnóstico/tratamiento. ¿Quiere que lo

hablemos?». Y, a continuación, se utiliza-

rían las técnicas de negociación que va-

mos a ver.

Existen unas normas básicas para que cual-

quier negociación tenga éxito. En la relación

médico-paciente también es necesario utili-

zarlas, son las que se resumen en la tabla 3.

normas básicas de negociación

1. Separe a las personas del problema. Es posible que su

interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o se-

gún como se va desarrollando la negociación. No debe

perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo,

no reventarlo con afinidades o prejuicios personales

2. Tenga claro que es innegociable (fundamentalpara nosotros) y qué es negociable (accesorio y quepuede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es

fundamental no hay negociación, sino imposición

3. Céntrese en los intereses y los objetivos, no en lasposiciones. Se debe tener claro qué queremos obte-

ner y no defender de forma numantina una posición

simplemente porque lo consideramos una lucha de

poder. El éxito no es mantener nuestra postura, sino

firmar un acuerdo razonable y duradero

4. Antes de decidir, genere una variedad de posibili-dades. Una negociación es como la técnica de resolu-

ción de problemas. Pueden existir varias alternativas

y hay que decidir cuál es más satisfactoria para los

dos. Si sólo hay una opción única, es difícil que guste

a ambos. Además, siempre parecerá una imposición

5. Cualquier negociación tiene que basarse en el mo-delo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo

sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos.

Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedi-

do pero que han conseguido cosas. Si no, sólo será

una imposición que se romperá con el tiempo

6. Intente siempre que el resultado se base en un es-tándar objetivo. Si cualquiera que esté fuera de la ne-

gociación no considera que el acuerdo es beneficio-

so para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos

tener un sesgo en el que cualquier cesión nuestra nos

parece enorme, mientras que las del otro las conside-

ramos nimias

Tabla 3. Normas básicas de negociación

Modificado de Fisher et al., 2004.

Sea cual sea el tema de negociación, en

cualquier proceso de este tipo se pueden dis-

tinguir tres fases: a) acuerdo sobre el proble-

ma a discutir; b) intercambio de opiniones y

reconversión de ideas, y c) toma de acuerdos.

En cada una de ellas las técnicas que utilizar

son diferentes (tabla 4).

Acordar el problema

que discutir

Aunque parezca increíble, a veces es difícil

llegar a acuerdos sobre qué es lo que esta-

mos discutiendo. Este tema es clave, porque

técnicas de negociación



si no está claro cuál es el problema, jamás se

llegará a una solución. Los seres humanos

mostramos la tendencia a olvidarnos del

tema de discusión y personalizar la negocia-

ción, convirtiéndola en una lucha de poder.

Las técnicas que tenemos que utilizar son:

Respuestas evaluativos, no justificativas

Cuando alguien no está de acuerdo con una

propuesta nuestra, tendemos a dar razones que

justifiquen por qué debe seguir nuestras indica-

ciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va

a plantear también causas para que le hagamos

caso y le demos la razón. El turno de palabra se

usa de forma alternativa para ir enumerando ra-

zones en cada caso. A los pocos minutos, se pier-

de la noción del tema de negociación y entran

aspectos personales (lucha de poder), actualiza-

ción de posibles agravios que tuviésemos con esa

persona (descalificaciones e insultos que nada

tienen que ver con el tema), etc. En general es

difícil ganar así una discusión. Debemos plan-

tearnos entender con claridad el punto de vista

En la fase de acuerdo del problema

• Respuestas evaluativas, no justificativas

• Cesión intencional y, excepcionalmente, real

• Definición del problema

En la fase de intercambio de opiniones y reconversión

de ideas

• Reconversión de ideas

• Reconducción por objetivos

En la fase de toma de acuerdos

• Doble pacto

• Paréntesis

• Toma de precauciones

• Transferencia de responsabilidad

Imposibilidad de llegar a acuerdos

• Propuesta de nueva relación

• Disco rayado

• Autorrevelación

Tabla 4. Técnicas de negociación

en las diferentes fases

Justificativas

Médico: Antonio, como ya te he comentado, pien-

so que tienes una depresión y por eso te voy a

recomendar que tomes un antidepresivo

Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la

química

M: Pues no te va a quedar más remedio que tomar

esto, porque, si no, no vas a salir de la depresión

(tono demasiado imperativo que facilita elrechazo, es un desafío)

P: Todavía puedo aguantar. Prefiero intentar salir

por mí mismo

M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a

pedir que te dé la medicación (ejerce de adivinoe incita al paciente a demostrarle que puedehacerlo)

M: Bueno, tu sabrás. Luego no digas que no te

avisé. Tuya será la culpa si no mejoras, yo me

desentiendo (amenaza y culpabilidad)P: No se preocupe, que seguro que superaré la

depresión (acepta el reto)(Curiosamente, todavía no sabemos por qué recha-

za la medicación)

Evaluativas

Médico: Antonio, como ya te he comentado, creo

que tienes una depresión y por eso te voy a reco-

mendar que tomes un antidepresivo

Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la

química

M: Entiendo que no te guste, a mí tampoco si no

es estrictamente necesario, pero ¿qué es lo que

te preocupa exactamente de tomar un antide-

presivo?

P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como

le pasó a un familiar mío con el alprazolam

M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a

recetar un antidepresivo, y los antidepresivos

nunca producen adicción. Si ésa es la preocupa-

ción, quédate tranquilo

P: Pero me preocupa mi hígado. Las medicaciones

envenenan

M: Te recetaré un antidepresivo serotoninérgico.

Son los que menos efectos secundarios tienen,

incluidos los hepáticos. Hay quien lo toma

durante años, incluso embarazadas, y es un me-

dicamento muy seguro. ¿Qué otras preocupacio-

nes tienes con los antidepresivos?

P: No sé, no sé…

M: ¿Te parece que probemos?

Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversión de ideas)


Definición del problema

A veces hay más de un problema o el que

existe no se encuentra suficientemente definido.

Es importante explicitarlo claramente y acordar

que ése es el tema del que vamos a hablar.

Intercambio de opiniones

y reconversión de ideas

Es la fase más importante, porque nos per-

mite entender al otro y planificar la forma de


del interlocutor, mediante respuestas evaluativas

(«¿por qué piensas tal cosa? o ¿qué quieres decir

con eso?»), para desmontar con empatía y desde

el respeto sus posibles errores o prejuicios.

Cesión intencional y real

Cuando estamos negociando un problema

(diagnóstico o tratamiento), pueden aparecer

peticiones que para el paciente son importan-

tes y que, si no se resuelven de forma adecua-

da, aunque sin compromiso por parte del pro-

fesional, se convierten en un nuevo e insalva-

ble problema. La cesión intencional permite

decirle al paciente que consideraremos su peti-

ción y que accederemos a ella si lo vemos útil,

pero no hay un compromiso explícito de reali-

zarla. El objetivo es poder seguir negociando.

La cesión real, en la que se le concede la peti-

ción al paciente, sólo se debe utilizar si el tema

es menor y estamos de acuerdo con ella.

Habría otros dos tipos de cesiones: a) la ce-

sión real diferida, en la que se cede a lo que

pide el paciente pero en el futuro («le pediré

el escáner la próxima vez que nos veamos,

pero de momento tome este tratamiento»); es

muy peligrosa, porque el paciente tiende a

dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la

cesión está hecha, y b) la cesión parcial, en la

que se accede de forma incompleta a lo que

pide el enfermo. Tampoco es muy útil, a me-

nos que sea algo que ya íbamos a conceder y

que así intentemos fortalecer la relación. Pero,

sistemáticamente, tiende a sustituirse por un

doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una

cierta contrapartida.

Médico: Felipe, mi opinión es que tienes una de-

presión y que esto es lo que está causando todos

tus síntomas

Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho.

¿No va a pedirme un escáner?

M: Te aseguro que si pensamos que es necesario

pedirte un escáner lo haremos inmediatamente.

Sin embargo, en este momento parece muy

claro que tus síntomas, incluido el dolor de cabe-

za, se deben a esta depresión intensa con la que

llevas ya varios meses. Lo más eficaz sería poner-

te un tratamiento antidepresivo. Pero no te preo-

cupes, que si no desaparece o mejora el dolor en

un tiempo razonable, hablaremos del escáner

(cesión intencional)

P: Bueno, doctor, pues lo dejamos así de momen-

to, pero si la cabeza no mejora volveré a decirle

lo del escáner

M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. ¿Te

preocupa algo más?

P: Sí, duermo fatal, ¿no puede mandarme algo para

dormir?

M: Yo creo que con el antidepresivo mejorará tam-

bién el sueño, pero podemos darte algo para

dormir los primeros días mientras hace efecto

(cesión real)

Ejemplo 2. Cesión intencional y real

Médico: Con todo lo que me ha contado

hasta ahora, entiendo que debemos

comentar dos problemas: la pérdida de

memoria y concentración que viene

sufriendo desde hace varias semanas y el

problema del cuidado de la casa y el sen-

timiento de soledad que tiene últimamen-

te. ¿Es así?

Paciente: Sí, … eso es, doctor

Ejemplo 3. Definición del problema


Reconversión por objetivos

En una negociación existen muchos temas

colaterales insolubles, con atribución de la cul-

pa hacia el profesional o el sistema (muchas

veces de forma injustificada). No tiene sentido

quedarse atascado en aclarar aspectos que

son muy emocionales y en los que no vamos

a poder llegar a acuerdos. Tenemos que des-

vestirlos del componente emocional (no per-

sonalizar, pensando que «van contra mí»), dis-

culparse si es necesario (aunque no seamos

estrictamente responsables) y dar un salto en

la negociación. Hay que buscar temas en los

que podamos estar de acuerdo, que nos unan,

y sobre los que podamos establecer una base

de negociación. Esto es muy importante cuan-

do en una entrevista se discuten aspectos

paralelos a lo que es el motivo fundamental de

la demanda.

Fase de toma de acuerdos

A veces, la negociación termina en la recon-

versión de ideas, pero en otras es necesario

usar las técnicas propias de esta fase, que son

las siguientes:

llegar a un acuerdo. Se basa en entender las

razones por las que se opone mi interlocutor

a la propuesta, para intentar modificar con

empatía su forma de pensar, o si es imposible

llegar a un acuerdo, redefinir el problema de

forma que nos una y estemos dispuestos a

trabajar juntos para resolverlo.

Reconversión de ideas

Necesitamos conocer las creencias del pa-

ciente para rebatirlas: a) mostrando las inexac-

titudes de su postura; b) señalando las contra-

dicciones dentro de un mismo razonamiento, y

c) añadiendo o contraponiendo otra informa-

ción de la que no dispone el enfermo. Hay una

serie de preguntas que pueden servir para co-

nocer lo que piensa el paciente y favorecer esta

reconversión de ideas (tabla 5).

Todo tiene que hacerse en un clima de

empatía, sugiriendo las ideas, no imponiéndo-

las, y recordando la norma básica de cualquier

negociación: win-win. Tiene que dar la sensa-

ción de que ambos ganan cosas y ceden en

algunos aspectos. Si sólo es uno quien gana y

otro quien cede, el acuerdo sólo puede man-

tenerse en el tiempo por imposición. Ya se ha

descrito una muestra de esta técnica en el

ejemplo 1, pero añadamos otro más.


• ¿Qué cree usted que le pasa?

• ¿A qué cree que es debido?

• ¿Desea más información?

• ¿Qué le preocupa?

• ¿Hay algo de lo que le he comentado con lo que no

esté de acuerdo?

• ¿Qué cree que deberíamos hacer para afrontar el

problema?

• ¿Cree que podríamos hacer alguna cosa más?

• ¿Qué piensa sobre esto que estamos hablando?

Tabla 5. Preguntas que pueden servir

para la reconversión de ideas

Médico (a un paciente alcohólico): Luis, te reco-

miendo que tomes durante unas semanas este

fármaco para disminuir la dependencia del alco-

hol y poder controlarla mejor

Paciente: Pero entonces voy a depender de una

pastilla, y me siento como un drogadicto

M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu

salud, ni te metes en líos legales, ni en problemas

laborales y va a mejorar tu relación de pareja

P: Ya lo sé, pero sigo sintiéndome un toxicómano

M: Casi la mitad de la población toma algún tipo de

pastilla por problemas de salud. Habla con algu-

no de ellos: ¿crees que se sienten toxicómanos?

P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo

M: La medicación podrás dejarla sin que te engan-

ches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero lle-

vas años intentando abandonar el alcohol y ves

que no es fácil

Ejemplo 4. Reconversión de ideas


Paréntesis

Posponemos la resolución de la demanda,

ya sea evitando la emisión de un diagnóstico

o tratamiento, o aplazando otra medida soli-

citada por el paciente.

Transferencia de responsabilidad

Consideramos que no somos el profesio-

nal más indicado para ayudar al paciente en

una demanda concreta, por lo que propone-

mos su derivación a otro profesional. La

Doble pacto

Ofrecemos ceder en un punto que sabemos

que le agrada al interlocutor, a cambio de que el

enfermo ceda en un tema que nosotros consi-

deramos primordial. Como se ve, el espíritu de

la negociación implica tener claro, antes de em-

pezar, qué aspectos consideramos nucleares (no

negociables) y qué otros se consideran acceso-

rios (negociables), y que son los que podemos

utilizar como moneda de cambio. Obviamente,

si consideramos todos los aspectos como

nucleares, no estamos negociando, sólo impo-

niendo, y la conversación será un fracaso.


Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descon-

tentos con usted porque no nos quiso hacer el

escáner que le pedí para mi padre; fuimos a

urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe

dice que hay una atrofia cortical (extendiendo elinforme al psiquiatra)

Médico: Sí, ya veo el informe. Siento si esta enfada-

da porque no le pedí esa prueba a su padre,

pero no lo consideré necesario en aquel mo-

mento (con empatía, pide disculpas). ¿Qué le

han dicho de esta prueba en urgencias?

P: La verdad es que me han dicho que casi todas las

personas de su edad tienen un escáner pareci-

do. Nos dijeron que no valía la pena pedirle nin-

guna otra prueba

M: Sí, era lo esperable. Por eso no se la pedí, porque

pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia

cerebral sin más, lo cual no aclara nada

P: Sí, pero así nos hemos quedado tranquilos y

sabemos que no le pasa nada malo

(El profesional tiene dos opciones: a) seguir justifi-cándose, porque realmente él tiene razón, aunquesabe que nunca convencerá al paciente, y b) haceruna reconversión por objetivos, no sintiéndose per-sonalmente molesto por las respuestas del enfermo)

M: Bueno, en cualquier caso, el escáner está hecho

y no nos aclara mucho más sobre lo que ya sabía-

mos. Ahora lo que me preocupa es ¿cómo pode-

mos ayudarles, a su padre y a ustedes?

Ejemplo 5. Reconversión por objetivos

Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psi-

cólogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso

que es mejor no usar química.

Médico: En este momento los síntomas de su tras-

torno obsesivo-compulsivo son intensos. No va

a serle útil una psicoterapia si no conseguimos

que esté algo mejor. Yo estoy a favor de comple-

mentar el tratamiento con psicoterapia, pero no

justamente ahora. Le propongo que tome este

antidepresivo unas semanas y, posteriormente,

si vemos que está mejor, le mandaré al psicólo-

go. ¿Le parece?

Ejemplo 6. Doble pacto

Médico: María, por los síntomas que me ha comen-

tado, mi opinión es que tiene una depresión

Paciente: Si, eso me temía, doctor, yo me notaba

muy triste

Ejemplo 7. Paréntesis

(Continúa)


Toma de precauciones

Aunque el tema se considera resuelto, el

médico informa al paciente de que podría

ocurrir una evolución desfavorable y que,

en ese caso, se puede volver a contactar

con él.

Imposibilidad

de llegar a acuerdos

Por muy bien que sepamos negociar, en al-

gunas ocasiones es imposible llegar a acuer-

dos, porque uno de los dos interlocutores no

se plantea ceder en nada. En esos casos, y des-

de la perspectiva de la consulta médica, habría

varias técnicas para gestionar esta situación.

Son las siguientes:

Propuesta de una nueva relación

En los casos en los que la relación se ha dete-

riorado mucho (insultos o falta de respeto por

parte del paciente o, excepcionalmente, del

profesional, clara falta de confianza del pacien-

te o nula colaboración), no suele tener sentido

derivación tiene que hacerse sin plantearla

como un castigo («que le vea mi compañe-

ro, a ver si con él se entiende mejor») o un

abandono («yo ya no sé que hacer con

usted, mejor que le vea otro»), y sin crear

expectativas irreales al enfermo («es un

médico buenísimo, seguro que le mejora su

enfermedad»).


M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es

que tome el antidepresivo que le voy a recetar

P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia

a tomar medicamentos para la depresión. Yo

creo que soy suficientemente fuerte y que no lo

voy a necesitar

M: Pero, ¿cuál es exactamente el problema para no

querer tomar un antidepresivo? (intentandouna reconversión de ideas)

P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada

contra la medicación en general, sobre todo por

problemas físicos. Pero en lo que se refiere a lo

psicológico, yo creo que uno tiene que ser fuer-

te y superarlo

M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos

vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede

aguantar así, perfecto, pero si aumentan los sín-

tomas y quiere volver a considerar el tomar un

antidepresivo me lo dice. ¿De acuerdo?

(Continuación)

Médico: Julia, en los análisis observo que tiene una

alteración de las hormonas tiroideas. Parece que

podría tener un hipotiroidismo, es decir, que el

tiroides no funciona bien del todo. No obstante,

estas enfermedades las ve el endocrino y por

eso le voy a enviar a él, para que lo valore

Paciente: ¿Es necesario? ¿No puede ponerme usted

el tratamiento?

M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psico-

lógicamente, porque podría tener más facili-

dad para padecer depresiones. Pero el trata-

miento del hipotiroidismo, si es lo que tiene,

no depende de mí, sino de los especialistas en

endocrinología

Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad

Médico: Antonia, ya sé que tiene algunas dudas,

pero yo creo que es mejor que le retiremos

definitivamente el tratamiento, porque parece

que se ha recuperado bien de la ansiedad. No

obstante, podría ocurrir dentro de algún tiem-

po que recayese y, en ese caso, no dude en

volver a pedirnos cita para verla

Ejemplo 9. Toma de precauciones



mantener la relación médico-paciente. Hay que

informar al enfermo de nuestra decisión, expli-

cándole cómo se realizará la continuidad de

cuidados con otro profesional.

Médico: Ya ve que hemos estado discutiendo e

incluso ha llegado a insultarme. No estoy acos-

tumbrado a este tipo de relación con mis pacien-

tes. Veo que ha perdido completamente la con-

fianza en mí, por lo que no tiene sentido que le

siga tratando. A partir de ahora, es mejor que

solicite que le vea otro médico de su confianza.

Para eso, sólo tiene que ir a administración y

pedir el cambio al médico que quiera del centro

Paciente: Vamos que quiere librarse de mí, ¿no? Es

un mal profesional y ahora se lava las manos

M (no entra a justificarse, hace reconducción porobjetivos): Lo que está claro es que nuestra rela-

ción se ha deteriorado de tal forma que ni usted

va a poder volver a tener confianza en mí, ni yo

me voy sentir a gusto siendo su médico después

de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es

mejor que cambie de profesional

P: Desde luego, ya lo creo que me voy…

Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relación

Disco rayado

Es una técnica que se utiliza cuando un pa-

ciente solicita algo que consideramos inade-

cuado y no vamos a cambiar de opinión pese

a que insista repetidamente. Por lo general

queda reducido a pacientes que se piensa que

pueden ser agresivos (como toxicómanos u

otros enfermos psiquiátricos) para demostrar

que no vamos a modificar nuestra decisión

pese a posibles amenazas. La relación queda

muy alterada.

Paciente (toxicómano): Necesito que me recete

tranquilizantes

Médico: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: ¿Es que no me entiende? Si no, acabaré haciendo

algo

M: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: Voy a hacer cualquier barbaridad

M: Te he dicho que no te los voy a recetar

P: Váyase a la mierda (dando un portazo)

(Obviamente, es necesario evaluar si puede haberriesgos para la integridad física y qué apoyos se tie-nen para evitarlos)

Ejemplo 11. Disco rayado

Autorrevelación

Cuando al paciente se le solicita, de buenas

maneras, algo que considera que no puede

cumplir según sus principios, puede apelar a

sus sentimientos/creencias como último recur-

so (ya que es excepcional que el profesional

revele algo de sí). Se plantea cuando la relación

es buena y no se quiere alterar, pero uno no

puede en conciencia aceptar la petición.

Paciente: Doctor, quería pedirle que me diese la

baja unos meses, porque ya se me ha acabado el

paro después de que me despidiesen del traba-

jo. Se lo pido por favor

Ejemplo 12. Autorrevelación



Médico: Juana, entiendo que lo está pasando muy

mal y comprendo que por eso me hace esta peti-

ción (empatía). Sin embargo, yo no puedo en

conciencia firmar algo que es falso, porque me

sentiría mal conmigo mismo (autorrevelación).

Usted tiene ahora mismo un problema econó-

mico grave, no un problema de salud (enuncia-ción del problema). Lo que le puedo ofrecer es

enviarla a la trabajadora social a ver si es posible

solicitar algún tipo de ayuda (transferencia deresponsabilidad). ¿Qué le parece?

P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado

en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la

estacada. No pensé que iba a hacer esto, ya no

confío en usted

M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para mí

los principios son importantes y no podría

mirarme a la cara si los rompo (autorrevela-ción). Veo que ha perdido la confianza en mí y

también a mí me resulta difícil seguir tratándola,

por lo que considero que es mejor que le vea

otro compañero. Sabe que puede pedir en admi-

nistración un cambio al médico que quiera del

centro. Creo que es lo mejor (propuesta denueva relación)

En este capítulo ha resumido cómo detectar

las resistencias del enfermo durante la entre-

vista, las bases sobre las que debe asentarse

cualquier negociación y las principales técni-

cas que utilizar, ilustradas con ejemplos espe-

cíficos. Es uno de los capítulos más importan-

tes de las habilidades de comunicación, ya

que supone el núcleo de todo el proceso.

conclusiones


9

No es fácil definir lo que será una mala noti-

cia para un paciente. Noticias que parecen

muy malas pueden no serlo para él o los fami-

liares y noticias que no lo parecen («tiene

usted un quiste en el ovario») o que no lo son

(«está usted bastante mejor de lo que pensába-

mos; aquí tiene su informe para el tribunal de

incapacidad») pueden causar un impacto

negativo inesperado. Por tanto, el hecho de

que una información sea mala o no lo sea

depende del paciente y, aunque hay situacio-

nes muy claras (p. ej., una enfermedad crónica

o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se

debe tener cierta sensibilidad para identificar

que una situación determinada ha de ser enfo-

cada como si se tratara de una mala noticia,

aunque para el profesional no lo sea.

Existe todavía cierta controversia sobre si

un paciente debe o no conocer su diagnósti-

co cuando no es bueno. En las décadas de

1950 y 1960, más del 90% de los profesiona-

les ocultaban la verdad a sus pacientes, pero

este hecho ha cambiado por distintas razo-

nes: aspectos legales, aumento de la respon-

sabilidad del paciente en el proceso, méto-

dos diagnósticos y terapéuticos más agresi-

vos, etc. Pero, aún hoy, es muy frecuente

observar situaciones en las que la familia ha

sido informada en primer lugar y ésta, con

buena intención, solicita al profesional ocul-

tar la verdad al propio paciente. Por otro

lado, los profesionales tienden a infravalorar

(por su propia angustia) el porcentaje de

pacientes que desean saber la verdad, que

supone hasta el 95% según algunas estadísti-

cas. No se pretende que todos los enfermos

deban saber la verdad, como ocurre en otros

entornos culturales no comparables (anglo-

sajones, p. ej.). Además, hay que tener pre-

sente el principio ético de malevolencia, que

consistiría en que no debe darse una mala

noticia si el impacto de recibirla va a ser

mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha

de valorar que el paciente tiene derecho

legal, moral y ético a saber la verdad, por lo

que el hecho más importante es analizar si

desea o no saberla.

Desarrollar habilidades para dar malas

noticias es clave para los profesionales sani-

tarios (tabla 1).

57Informar de malas noticias

introducción

Informar

de malas noticias

El que muere ha pagado todas sus deudas.

SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)



Cuando se van a dar malas noticias, hay

que proponerse los siguientes objetivos:

1. Provocar el mínimo impacto. Una mala

noticia, por bien que se informe, siempre es

una mala noticia: las expectativas deben ser

realistas. No obstante, una adecuada técnica

facilita el proceso, siempre doloroso.

2. Satisfacción profesional. Informar de una

enfermedad terminal o de la muerte de un

familiar es una situación que exige un

importante equilibrio emocional. Precisa

conocer la técnica y haber trabajado,

como mínimo a titulo personal, la ansie-

dad ante la muerte (Niemeyer, 1997). De

lo contrario, puede ocurrir que nos invo-

lucremos emocionalmente de una forma

excesiva.

3. Preparar la relación posterior. Con muchos

de estos pacientes o familiares tendremos

una relación profesional posterior. Una bue-

na información de las malas noticias esta-

blece los cimientos para una sólida relación

de futuro.

En cuanto a las circunstancias, hay que

tener en cuenta las consideraciones que se

resumen en la tabla 2.

dar malas noticias: objetivo y consideraciones

• Frecuente. La prevalencia de muerte de un familiar

y posterior duelo en la población general es del 5%

anual. Las enfermedades graves son cada vez más

frecuentes por el envejecimiento de la población

• Inevitable. Sea cual sea nuestra especialidad y

lugar de trabajo, puede ocurrir que tengamos que

informar de una mala noticia. A los profesionales

de salud mental con frecuencia se nos requiere

para esta función

• Impacto. Va a producir un impacto negativo segu-

ro, de intensidad variable según el paciente y las

circunstancias

• Necesidad legal. El paciente (y/o sus familiares)

tiene derecho legal a conocer todos los datos

sobre su enfermedad. Una mala gestión de este

proceso puede acarrear demandas legales al

estropear una adecuada praxis clínica que ha con-

ducido a una muerte inevitable

• Mala formación. Los profesionales sanitarios,

incluidos los de salud mental, tenemos una for-

mación escasa en comunicación y, concretamen-

te, en cómo dar malas noticias

Tabla 1. Importancia de desarrollar habilidades para dar malas noticias

• Qué decir. Debemos tener toda la información que

pueda necesitar el paciente. La que demos depen-

de de las circunstancias, como se verá al hablar de

la técnica

• Donde. Todavía se cuida poco este detalle y es fre-

cuente que, en los hospitales, se dé en los pasillos

y no en un despacho tranquilo, como es lo reco-

mendable

• Cuando. El momento idóneo es cuando haya

mayor intimidad y el paciente se encuentre en

mejor situación emocional (p. ej., no debe hacerse

tras una intervención dolorosa o compleja). A la

familia del fallecido hay que informarla cuando

llega al centro sanitario

• Medio. No debe hacerse por vía telefónica, porque

no se sabe qué impacto emocional producirá en el

familiar. Normalmente se comunica que está grave

(no que ha fallecido) y se pide que venga al hospi-

tal. Si no puede ser, porque la familia vive muy lejos

(típico en países extensos, como Estados Unidos),

sí que se da por teléfono, pero hay que asegurarse

de que el familiar esté acompañado

Tabla 2. Consideraciones a la hora de informar de malas noticias

(Continúa)



• A quién. La decisión de si el paciente terminal

debe estar acompañado o no depende de nues-

tro conocimiento del paciente y de sus deseos, si

los ha expresado. Si informamos a la familia de un

fallecido, se recomienda que entren al despacho

sólo 2 o 3 personas y que las seleccione la familia

• Quién. Habitualmente, da la información el máxi-

mo responsable del paciente, ya que conoce todos

los detalles. Suele hablar un único profesional, aun-

que entren varios al despacho

(Continuación)

Los principios básicos que hay que tener

en cuenta a la hora de dar malas noticias son

los siguientes:

1. Tener certeza. Aunque parezca increíble, a

veces se dan informaciones negativas a

pacientes o familiares sin suficiente evi-

dencia. Un ejemplo típico son las catástro-

fes, en las que es frecuente que, por error,

se informe a familiares de la muerte de una

supuesta víctima que posteriormente se

confirma que está viva. También puede

ocurrir en un hospital, donde se traspapela

la historia clínica (ahora es más difícil con

la informatización) y se da una informa-

ción que corresponde a otra persona.

2. Información gradual. La clave de la infor-

mación sobre malas noticias es el «acostum-

bramiento» progresivo. No puede darse toda

la información negativa (p. ej., «ha muerto su

familiar, padecía una enfermedad terminal»)

porque el individuo no puede asumirla. Si se

va dando de forma progresiva, el individuo

puede ir acostumbrándose poco a poco.

3. Producir el mínimo impacto necesario. Se

trataría de dar sólo la cantidad de noticias

que pide el paciente y no toda la informa-

ción, teniendo en cuenta el principio ético

de malevolencia.

En la tabla 3 se resumen las fases del proce-

so de información de malas noticias.

principios básicos y fases en la comunicación de malas noticias

• Aclimatación. Se prepara al paciente y a la

familia para recibir la noticia, se le pone en la

tesitura de que algo grave está pasando. Esto

mejora la asimilación de la noticia y facilita el

proceso (p. ej., aclimatar a un paciente que

pide una prueba de anticuerpos del SIDA

implicaría preguntar «y si la prueba fuera

positiva, ¿que pasaría?». La respuesta del

paciente da una idea aproximada de lo que

piensa del tema y orientaría sobre el impacto

emocional). En el caso de información a

familiares de un fallecido, se les informa por

teléfono de que está grave (aunque haya

fallecido) para que vayan adaptándose con-

forme llegan al centro

• Notificación. El profesional aporta por cana-

les verbales y no verbales la noticia, con las

técnicas que posteriormente describiremos

• Acomodación. Incluiría asumir las reaccio-

nes, discutir las creencias erróneas, comentar

los valores del paciente y aprovechar los

recursos del enfermo y su entorno

Tabla 3. Fases en el proceso de malas noticias

De Borrel y Prados, 1995.



Proceso informativo

Se recomienda seguir la estrategia de

Buckman (1992), que se describe en la tabla 4.

Aspectos importantes para

recordar (Raven, 1975; McLean, 1993)

Algunos de los aspectos importantes a la

hora de informar al paciente terminal son los

siguientes:

1. No mentir. Aunque haya datos que preferi-

ríamos no dar sobre la enfermedad al

paciente terminal o sobre la muerte a los

familiares, no es ético mentir. Como

mucho, se podría limitar la información

que solicita.

2. Mantener una esperanza real. Nunca hay

que ser determinista en el sentido de no

dar ninguna esperanza. La medicina no es

una ciencia exacta y, por escasas que sean

las expectativas, nunca hay certeza de que

un paciente concreto no podrá remontar o

alargar la supervivencia mucho más de lo

esperable.

3. No establecer plazos. Una pregunta fre-

cuente tanto del paciente terminal como

de su familia es «¿cuánto tiempo de vida le

queda?». Tradicionalmente, se daban pla-

zos y muchos familiares consideraban que

el médico era bueno cuanto más se acerca-

cómo informar a un paciente terminal

Podría hablarse de dos grupos de recomen-

daciones:

• Centradas en el profesional:– Adecuada comunicación no verbal: hay

que demostrar sintonía afectiva con la

situación, es decir, mostrar afectación

por el sufrimiento de nuestro interlo-

cutor. Obviamente, extremos como lle-

gar a llorar, indican una excesiva invo-

lucración emocional que habrá que

analizar.

– Empatía: ya se ha explicado en qué consis-

te y que, en situaciones extremas como

ésta, se recomienda mostrar en forma no

verbal.

– Asertividad: dar malas noticias es una

situación emocionalmente compleja no

sólo para el paciente, sino también para

el profesional. Aquí, asertividad implica

que uno tiene claro qué y cómo decirlo,

y no duda o tartamudea.

• Centradas en el mensaje: muchas de estas

recomendaciones ya se han descrito en el

capítulo de información.

– Frases cortas, lenguaje sencillo, con algu-

nos silencios para que el paciente elabo-

re la información.

– Evitar palabras de alto contenido emo-

cional.

– No culpabilizar: muchas de las enfermeda-

des graves (tumores, enfermedades cardio-

vasculares, abuso de sustancias) y de los

fallecimientos (accidentes de tráfico y de

otros tipos) actuales tienen que ver con

hábitos de vida. Hay que evitar culpabilizar

al paciente terminal o a los familiares del

fallecido insinuando qué cambios en su

forma de vida podrían haber modificado

el resultado.

cómo dar malas noticias: aspectos formales


ba a predecir la fecha de la muerte. Actual-

mente no se recomienda establecer plazos,

sino informar sobre probabilidades de

forma positiva (p. ej., con su enfermedad,

la supervivencia a 5 años es del 15%). Otra

alternativa es dar lo que algunos autores

denominan markers (señales): síntomas

que, cuando aparecen, indican que el final

está cerca.

4. Garantizar al paciente, durante sus últi-

mas semanas, una serie de compromisos(que se resumen en la tabla 5).


• Preparar la noticia. Incluye los epígrafes descri-

tos al principio de esta sección (qué, dónde,

cuándo, etc.)

• Identificar qué sabe el paciente. Muchos pa-

cientes saben más de lo que reconocen, o al

menos de lo que sospechan. Es mucho más

sencillo aportar una mala noticia apoyándose

en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por

otro lado, conocer la información aportada

por otros profesionales puede ayudar a no

enviar mensajes contradictorios. Hay que con-

frontar al paciente con frases: «¿Qué idea tiene

usted de lo que le ocurre tras X semanas en el

hospital, en la planta XX, con las pruebas que

le han hecho...?». Muchos pacientes confirma-

rán que sospechan lo peor. Si es así, no hay

que correr a confirmar la noticia («sí, en un

cáncer»), sino explorar la aceptabilidad del

paciente («¿qué significaría eso para usted?»).

Es posible que el paciente nos diga: «No

podría soportarlo», con lo que está confirman-

do que no quiere saberlo (o no puede aceptar-

lo, porque realmente lo sabe)

• Identificar qué quiere saber. Es la etapa más

difícil y de la que depende todo el proceso. Es

necesario saber si el paciente quiere conocer

la verdad y cuánta verdad es capaz de asimilar

en cada momento. El paciente da claves verba-

les o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos

suficientemente claro, se recomienda una pre-

gunta de este tipo: «Luis, tengo dos tipos de

pacientes: unos, que quieren saber lo que tie-

nen, sea lo que sea, y otros que sólo quieren

saber qué tratamiento van a recibir. No sé en

que grupo está usted». Aunque parezca brutal,

hay un porcentaje de pacientes que hace una

negación y contesta: «Doctor, a mí me basta

con saber qué tratamiento voy a seguir con

usted y no necesito nada más»

• Aportar la información. Conociendo lo que el

paciente ya sabe de su problema, se comienza la

información a partir de ese punto, siempre en

pequeñas dosis. La clave es que no nombrare-

mos la palabra «cáncer» (o la enfermedad grave),

tiene que ser él quien la pronuncie. Ésta es la

mejor forma de adaptar la cantidad de informa-

ción que se da al ritmo de cada paciente. El final

sería una frase del paciente del tipo de: «Quiere

decir que lo que tengo… es un cáncer?». A lo que

el profesional respondería: «Sí, siento decirle

que es así»

• Asumir las reacciones del paciente. Predo-

minan la ansiedad, la depresión y la ira. El profe-

sional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo

profesional y humano que pueda dar

• Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse

rodeado de profesionales que controlan una

situación que para él es nueva y que rompe sus

perspectivas de futuro

Tabla 4. Estrategia de Buckman para informar a un paciente terminal

• No será abandonado

• No se hará nada contra su voluntad

• No se le dejará solo

• Se le aliviará el dolor

Tabla 5. Compromisos que se deben garantizar al paciente terminal



La información a los familiares de un falle-

cido se estructura en dos etapas.

Información a domicilio

desde el hospital/centro

de salud

Cuando ocurre el fallecimiento de una perso-

na en una institución sanitaria (o en un acci-

dente de tráfico o en la montaña, etc.) hay que

informar a los familiares del suceso. El medioutilizado es, habitualmente, el teléfono. La

información que se da no es que la persona ha

fallecido, sino sólo que está grave. El proceso es

identificarse («soy el Dr. García, del Hospital

Clínico de tal ciudad»), identificar al interlocu-

tor («¿puedo hablar con un familiar de D.

Fulano de Tal?») y dar la información («tengo

que decirle que su familiar está grave por lo que

le pedimos que venga al centro»). Quien suele

llamar es la enfermera (si sólo hay un médico

en el centro) o el médico (si existen otros médi-

cos en el hospital). Es frecuente que el familiar

pida más datos o, incluso, pregunte abierta-

mente si está muerto. Aquí, hay que informar

que el médico (en el primer caso) u otros médi-

cos (en el segundo) están con él y que no pue-

de decirle nada más aparte de que está grave.

La única excepción para informar de la muer-

te por teléfono es que la distancia sea tal que

impida que en unas 24 horas puedan personar-

se en el lugar. En esos casos sí que se da la noti-

cia por teléfono, asegurándose de que quien la

recibe está acompañado, para que pueda reci-

bir ayuda si sufre un gran impacto. Si no está

acompañado, se le informa de que se le llama-

rá de nuevo en 15-30 minutos y que intente

entonces encontrarse en compañía.

Información en el propio

centro/hospital

Cuando los familiares lleguen al hospital, se

recomienda que esté esperándoles la persona

que les ha telefoneado, para asegurar la conti-

nuidad de la atención. Al ser preguntado por

un familiar hará como hizo al teléfono, anun-

ciarle que el médico les va a informar en el

despacho, pero que él no sabe nada más. Esta

misma persona acompaña a los familiares al

despacho.

Acerca de a quién se informa, se recomien-

da que en el despacho haya sólo 2 o 3 perso-

nas como máximo. El acompañante será

quien recomiende a la familia que seleccione

a las personas más allegadas para recibir la

información. La razón de limitar el número

de interlocutores es evitar las situaciones de

tensión emocional que se facilitan en grupos

más grandes. Respecto a quién debe infor-

cómo informar a los familiares de una muerte

• ¿Qué ha ocurrido? Cómo ha llegado al hospital/

centro de salud, quién le trajo y en qué condicio-

nes estaba («su padre perdió el conocimiento en la

calle, lo trajeron unos viandantes y cuando llegó al

centro se encontraba en parada cardiaca»)

• ¿Qué hemos hecho? «Una vez aquí, se le implantó

una vía y se realizaron todas las maniobras habi-

tuales de resucitación cardiopulmonar»

• Que la familia descubra. No se nombra el falleci-

miento como tal, sino que de forma verbal (y no

verbal) se insinúa el desenlace esperando que sea

la familia quien lo descubra. «Por desgracia, no ha

respondido a estas maniobras… y no hemos podi-

do evitar el desenlace.» Habitualmente, en pocos

segundos, uno de los familiares afirma: «Quiere

decir que mi padre… ha fallecido». La respuesta,

con empatía, es: “Sí, lo siento mucho”. La razón de

que lo descubra la familia es que la noticia se vaya

acoplando al ritmo preciso. Si pasado un tiempo

razonable (1 minuto o más) el choque emocional

es tal que todos los familiares se han quedado

bloqueados y no hablan, el profesional informa

directamente: «Lo que quiero decirle es que, por

desgracia, su padre ha fallecido»

Tabla 6. Informar a los familiares de una muerte



Hay una serie de preguntas que suelen rea-

lizar con frecuencia los familiares y que son

las siguientes:

1. ¿Sufrió? En general, es difícil tener datos

para contestar a esta pregunta. Si se sabe cla-

ramente que no sufrió en los últimos

momentos, se les dice. En el caso en que se

sospeche que sí pudo sufrir (p. ej., enferme-

dades respiratorias asfixiantes), tradicional-

mente se había dicho que no, con una visión

médica paternalista, para que no sufriesen

los familiares. Actualmente, y desde la pers-

pectiva ética, cada vez está más contestada

esta práctica. Se recomienda reconocer que

pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay

una tendencia a perder el conocimiento

cuando es muy intenso («este tipo de enfer-

medad puede resultar dolorosa en los últi-

mos momentos, pero el cuerpo humano

tiende a perder el conocimiento cuando el

dolor es intenso, para protegerse»).

2. ¿Estuvo solo? En la cultura judeocristiana,

la idea que se tiene de una buena muerte

es morir en el domicilio acompañado de

la familia. Éste es un tema cultural, por-

que, en la mayoría de los países budistas e

hinduistas, la idea de una buena muerte

es morir solo, concentrado en el proceso

de morir, porque es clave en la futura

reencarnación. Si se nos pregunta por

este tema, lo habitual es contestar la ver-

dad, que estuvo acompañado, en todo

momento, por los médicos y enfermeras

que lo atendían.

3. ¿Se podía haber hecho algo más? Es una pre-

gunta típica cuando el individuo ha muerto

solo. Los familiares tienen la fantasía de que

si ellos hubiesen estado allí el desenlace

hubiese sido distinto (habrían llegado antes

al hospital, no habría tenido el accidente,

etc.). En general, la presencia del familiar no

hubiese marcado ninguna diferencia. Hay

que tranquilizarles, informándoles, de que

se hizo todo lo que se pudo y que el suceso

hubiese ocurrido igual en cualquier caso.

Los sentimientos de culpa son muy destruc-

tivos y se encuentran en la base de los due-

los y de las depresiones cronificadas.

preguntas habituales

Una de las preocupaciones de los familiares

de un fallecido es ver el cadáver. Es un proce-

so necesario, porque si no, se mantiene la fan-

tasía de que igual la persona no ha muerto

realmente, lo que dificulta el posterior duelo.

Por eso, en general, la recomendación es que

los familiares vean el cadáver para facilitar el

duelo (ya que así se despeja la fantasía de que

no ha muerto). Lógicamente, es una decisión

voluntaria del individuo. Este consejo tam-

bién es válido para niños, porque, pese a lo

que mucha gente cree, lo natural para ellos

también es ver el cadáver y así se ha hecho

durante la historia de la humanidad. Nuestra

cultura actual, tan negadora de la muerte,

sobreprotege absurdamente a los niños pen-

ver el cadáver

mar, se recomienda que sea el profesional

que más conoce al paciente o el que se haya

decidido en el equipo, pero sólo debe hablar

una persona. La razón es que es una situa-

ción de gran intensidad emocional y el ries-

go de contradecirse entre los profesionales

es elevado. Una vez en el despacho, el profe-

sional, tras presentarse brevemente e identi-

ficar a los familiares, procede a dar la infor-

mación en tres fases (tabla 6).



sando que van a desarrollar un trauma. Sólo

hay una excepción para ver el cadáver y es

cuando, por accidente o traumatismo, se

encuentra desfigurado. En estos casos hay

que avisar al familiar con frases del tipo: «por

desgracia, el cadáver de su familiar se encuen-

tra desfigurado por el accidente. No sé si usted

prefiere mantener la imagen que tenía de él o

prefiere verlo como está ahora».

Cuando la familia solicita ver el cadáver, se

aconseja que uno de los profesionales (la

enfermera, p. ej.) les acompañe hasta el tana-

torio o donde esté el cuerpo. El profesional

avisa a la familia informando de que se que-

da fuera esperando (por si ocurre una reac-

ción emocional intensa). Lo normal es que la

familia se despida del cadáver en 2 o 3 minu-

tos, y eso les produce una gran tranquilidad.

En algunos casos, puede haber reacciones de

ansiedad o llanto incoercible, que suelen

ceder con apoyo emocional y algún ansiolíti-

co ocasional.

En este capítulo se ha analizado uno de los

temas más delicados de la comunicación

médico-paciente: cómo informar de malas

noticias, y la muerte constituye el caso extre-

mo. Tras una reflexión general sobre cómo

dar este tipo de noticias, se abordan las dos

situaciones clave: informar a un paciente ter-

minal de su enfermedad e informar de la

muerte a los familiares del fallecido. Se finali-

za con algunas recomendaciones sobre

cómo tratar en estos casos las preguntas y las

peticiones de los afectados.

conclusiones


1

Las agresiones a los profesionales sanitarios

constituyen un problema de importantes con-

secuencias para los que las padecen, para el sis-

tema sanitario y para todo el tejido social. Du-

rante siglos, este tipo de conductas era impen-

sable, debido a la relación paternalista existen-

te entre el médico y el paciente. El fenómeno

de las agresiones a sanitarios aparece a partir

de la segunda mitad del siglo XX, con incremen-

tos prácticamente exponenciales desde enton-

ces. Durante años, este fenómeno ha permane-

cido prácticamente desconocido para el gran

público, porque apenas ha sido denunciado y

porque eran escasos los estudios sobre el tema.

Sin embargo, la violencia hacia los profesiona-

les sanitarios es un fenómeno que parece res-

ponder a un patrón de creciente violencia in-

terpersonal observada en todos los ámbitos de

la sociedad (familia, educación, medio laboral,

ocio, etc.) (Grant, 1995).

65El paciente agresivo

introducción

10 El paciente

agresivo

La libertad y la democracia son vanascuando sus manos están manchadas de sangre inocente.

GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)

Una de las definiciones de violencia más

utilizadas en las ciencias de la conducta es

«la utilización de la fuerza física o de la coac-

ción psíquica ejercida por alguna persona a

otros seres vivos u objetos» (Geen, 1990).

Tradicionalmente se ha considerado la agre-

sividad como un instinto transmitido genéti-

camente y que aparece en todos los indivi-

duos de la especie, independientemente del

aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en

cuenta que la especie humana es la única en

que la agresividad va dirigida contra sus

propios congéneres. Por eso, se encuentra

ampliamente aceptado que la conducta vio-

el concepto de violencia y su etiología


lenta es básicamente aprendida, y se refuer-

za por el entorno.

Uno de los autores clásicos sobre el tema

de la violencia, Bandura (1980), demostró

que estas conductas se aprenden en la

infancia al observarlas en los adultos o en

otros niños y, posteriormente, se imitan. La

práctica de lo aprendido no siempre es

inmediata, ya que se puede tardar años en

hacerlo, hasta que el entorno es adecuado.

Por ejemplo, cuando el individuo es adulto

y, entonces, repite el patrón aprendido con-

tra su pareja o contra sus hijos. Actualmente

se acepta que existen una serie de factores

socioculturales que predisponen a la violen-

cia (tabla 1).

Por otra parte, también se ha defendido la

importancia de los factores puramente bio-

lógicos en la aparición de la agresión. Desde

los primeros estudios de Cannon (1932), se

sabe que las catecolaminas, concretamente

la noradrenalina, son los principales neuro-

transmisores implicados en la reacción de

«lucha-huída» y, por tanto, en la violencia.

También es el principal implicado en la res-

puesta al estrés. Tanto el estrés como la agre-

sividad son fenómenos de adaptación: ante

un estímulo percibido como una amenaza,

el individuo necesita una aportación

extraordinaria de adrenalina, corticotrofina

(ACTH) y corticoides para poder responder

adecuadamente.


• Condiciones de vida negativa. Deterioro del

núcleo familiar (maltrato físico y sexual como prin-

cipal causante), pobreza y/o desempleo, desigual-

dad social

• Entorno social. La pérdida de referentes religio-

sos y/o éticos en la mayoría de las sociedades

actuales, que legitima el uso de la fuerza como

método de resolución de conflictos

• Estímulos físicos desagradables. Calor (se ha

demostrado que, en verano, la elevación de la

temperatura en las plantas de psiquiatría favore-

ce extraordinariamente las conductas violentas),

ruido o dolor

• Situaciones de estrés. Cualquier situación en la

que se acentúe el estrés facilita las conductas vio-

lentas. Típicamente en urgencias (en el caso de

las profesiones sanitarias), pero también en acci-

dentes de tráfico, tras un duelo o divorcio, etc.

• Patología psiquiátrica. Es la principal causa.

Ocurre principalmente en pacientes maníacos y

trastornos de personalidad (antisocial, límite), así

como en esquizofrenia y paranoia

Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia

Geen, 1990; Bandura, 1980.

Tanto en el ámbito general como en el labo-

ral existe una percepción generalizada de que

la violencia se está incrementando año tras

año. Por ejemplo, en Estados Unidos, se produ-

cen más de 2 millones de actos violentos en el

lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta

cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los

servicios de salud, y también al sector servicios,

que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a

encuesta europea sobre condiciones de traba-

jo, realizada en el año 2000, se observó que el

2% de los trabajadores ha sufrido violencia físi-

ca por parte de sus propios compañeros de

empresa y que el 4% ha sido objeto de agresio-

nes por individuos de fuera de su institución.

Además, el 2% sufrió acoso sexual, el 9%, acoso

laboral (mobbing), el 45% tenía estrés por esta

causa y un 30% causó absentismo laboral por

este problema (Paoli y Merllié, 2001). Estas

cifras están infravaloradas, ya que sólo se

denuncia una pequeña parte de los casos;

muchos trabajadores, especialmente sociosani-

tarios, consideran que las agresiones forman

parte de su trabajo o piensan que denunciar

la violencia en el entorno laboral



este tipo de hechos impactaría negativamente

en su reputación o incluso se les acusaría de

ellos. Como puede comprobarse, sanidad

(24%) y servicios sociales (23%) son los secto-

res en que estas situaciones ocurren más fre-

cuentemente, seguidos muy de lejos por otras

profesiones tradicionalmente consideradas

como peligrosas, entre las que destaca la poli-

cía o los profesionales de seguridad.

La Organización Internacional del Trabajo

(OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para deli-

mitar el concepto de violencia laboral. En la

tabla 2 se resumen los principales tipos de

agresiones aceptados y su definición.

Tipo de agresión Definición

Agresión física

Amenaza verbal

Insultos o injurias

Comportamiento intencionado con empleo de fuerza física que ocasiona daños físi-

cos, sexuales o psicológicos (patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mor-

discos y pellizcos)

Promesa de recurso a la fuerza física o al poder que provoca miedo al daño físico,

sexual, psicológico u otras consecuencias negativas

Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la digni-

dad y el valor

Tabla 2. Delimitación conceptual de la violencia laboral

De Martínez Jarreta, 2007.

En los últimos años, la violencia está afec-

tando a sectores como el sanitario o el educa-

tivo, cuyos profesionales han estado investi-

dos, tradicionalmente, de una autoridad indis-

cutible. En la actualidad, cuando el paciente o

el alumno dispone de una gran variedad de

medios legales para defenderse de posibles

abusos o errores de estos profesionales, ha

aumentado, paradójicamente, las agresiones

hacia ellos. El mayor estudio internacional

sobre violencia entre profesionales sanitarios

llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realiza-

do en Gran Bretaña entre profesionales de

atención primaria; en él se afirma que el 63%

de los médicos encuestados había experimen-

tado situaciones violentas durante el año ante-

rior y que el 18% lo experimentaba, al menos,

una vez al mes. Se han encontrado cifras simi-

lares en otros estudios posteriores realizados

en aquel país también entre médicos de fami-

lia. Sin embargo, las agresiones son aún más

frecuentes en los servicios de urgencias y de

psiquiatría y, de hecho, los estudios en Gran

Bretaña comunican un 41% de agresiones físi-

cas con lesiones en los médicos de emergen-

cias frente a sólo un 3% en atención primaria

(Cembrowick y Shepherd, 1992).

En España, la investigación más amplia

(1.845 individuos) sobre este tema la han de-

sarrollado Martínez Jarreta et al. (2007), y fue

realizado entre profesionales sanitarios tanto

hospitalarios como de atención primaria de

varias provincias españolas. Encontraron que

el 11% de los profesionales había sido víctima

de agresiones físicas, mientras que el 64%

había sido objeto de violencia psicológica

(amenazas, coacciones o insultos). Estas

cifras fueron superiores en los grandes hospi-

tales a las de los centros pequeños. Con res-

pecto a la violencia física, alcanzaron valores

muy elevados los servicios de urgencias y de

psiquiatría (38 y 26,9%, respectivamente). La

violencia psicológica más elevada de nuevo

fue en urgencias, con un 70,5% de personas

amenazadas, y las áreas médicas y de psiquia-

tría (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que

registraron el mayor número de agresiones.

En el 85% de los casos las agresiones fueron

la violencia contra el personal sanitario


perpetradas por los propios pacientes, des-

cendiendo estas cifras al 72% en urgencias

(ya que aquí los acompañantes cobraban más

peso). Los agredidos consideraban que el

73,3% de los agresores no presentaba ningu-

na enfermedad psiquiátrica, mientras que el

21% estaba afectado por un trastorno psíqui-

co o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los

efectos del alcohol o de las drogas. El motivo

de la agresión más frecuentemente invocado

tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),

seguido de discrepancias en la concesión de

la baja (14,9%) o en la prescripción de medi-

camentos (10,3%). En psiquiatría, el principal

motivo fue impedir la salida del centro.

Curiosamente, sólo se denunciaron el 3,7%

de las agresiones físicas (y ninguna de las psi-

cológicas). No hubo diferencias en el número

de agresiones sufridas entre hombres y muje-

res ni entre los diferentes estamentos profe-

sionales estudiados (médicos, enfermeras,

auxiliares o celadores).


Los principales factores relacionados con una

agresión tienen connotaciones (Grant, 1995;

Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991;

Martínez Jarreta et al., 2007) con el entorno y

con el agresor:

• Entorno. Es más frecuente, en urgencias, uni-

dades de cuidados intensivos y psiquiatría,

seguidos por atención primaria. La hora en

que predominan es entre las 6 de la tarde y las

7 de la mañana. Las visitas a domicilio tam-

bién son una causa corriente. Como desenca-

denantes, la violencia tiende a asociarse a la

frustración producida por largas esperas o

por la muerte de un familiar.

• Agresor. Suele ser de sexo masculino (ra-

tio 7:1), joven (mayoritariamente menor de

40 años), consumidor de sustancias tipo al-

cohol y/o drogas (en más del 60% de los

casos) o con una enfermedad psiquiátrica

asociada. El 5% había experimentado una

situación de duelo durante los meses pre-

vios. Los casos muy graves, en los que falle-

ce el profesional, casi siempre se asocian a

drogas o a patología psiquiátrica. Ya se ha

comentado que tanto en el estudio español

de referencia (Martínez Jarreta et al., 2007),

como en otros, el riesgo de agresión es inde-

pendiente del sexo del profesional o del

estamento sanitario al que pertenezca.

factores de riesgo de agresión en sanitarios

Los efectos de la violencia en los profesio-

nales de la salud dependen de la gravedad y

la frecuencia de los episodios, de la persona-

lidad del individuo y de su percepción de

vulnerabilidad ante nuevas situaciones de

violencia (tabla 3).

El profesional afectado puede experimentar

lesiones más o menos graves (e incluso muerte)

por las agresiones físicas. Las consecuencias de

las agresiones psicológicas incluyen desde en-

fermedades psicosomáticas hasta cualquier

trastorno psiquiátrico (ansiedad y depresión

son los más frecuentes, pero el insomnio y la

agorafobia también son numerosos), burnout(está demostrado que esta patología se incre-

menta exponencialmente cuando son fre-

cuentes las agresiones verbales) (García Cam-

payo y De Juan, 2006) y, el que se considera la

complicación más típica de las agresiones, el

trastorno de estrés postraumático.

Las agresiones también suelen producir lar-

gas bajas laborales, desmoralización en el equi-

efectos de la violencia en los individuos



La British Medical Association desarrolló una

guía a mediados de la década de 1990 en la que

insistía en que «tolerar conductas violentas o

abusivas contra el personal sanitario invita a

quien las realiza a repetir sus acciones. Por

tanto, prevenir estas conductas es vital para

nuestra profesión» (General Medical Services

Committee, 1994). Se han descrito diferentes

modelos de intervención institucional en dife-

rentes países avanzados, como Estados Unidos,

Suecia, Gran Bretaña, etc. Sin embargo, aunque

estos modelos estén desarrollados teóricamen-

te, no siempre se efectúan de forma completa.

Por ejemplo, en Gran Bretaña existe la obliga-

ción legal de tener programas estructurados de

prevención de la violencia, pero sólo el 43% de

los hospitales tienen una política específica

sobre violencia, el 25% aconseja al equipo de-

nunciar las agresiones y el 3% ofrece formación

específica en este tema (Hobbs, 1991).

Una vez que ocurre un incidente violento,

tanto en el hospital como en atención prima-

ria, debe desarrollarse un plan de crisis, el

cual debe formar parte de un protocolo para

tratar las agresiones que incluya los inciden-

tes que ocurran a cualquier miembro del

equipo. Los principales pasos que se deben

realizar se resumen en la tabla 4.

En España, la Administración ha hecho una cla-

ra dejación de su responsabilidad en este tema,

tratamiento institucional de la violencia contra los sanitarios

1. Escribir un informe exhaustivo de la agresión y en-

viarlo a las autoridades relevantes, incluida la policía

2. Facilitar apoyo psicológico a los miembros del

equipo que lo deseen

Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresión a un sanitario

po y elevada tasa de recambio de los profesio-

nales en el servicio. Para minimizar las conse-

cuencias psicológicas, se recomienda una

intervención psicoterapéutica inmediata, en la

que el equipo pueda expresar sus sentimien-

tos. Además, otra consecuencia importante

suele ser el cambio de conducta de los profe-

sionales. Algunas de las más frecuentes son: eli-

minar los pacientes potencialmente agresivos

de sus cupos o derivación a salud mental, ins-

talar timbres de aviso, comentar el problema

en las sesiones clínicas o, incluso, abandonar la

profesión (proceso que ocurre en cerca del 5%

de los profesionales agredidos físicamente).

Tipo de violencia Efecto

Física

Psicológica

Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones)

Enfermedades secundarias a dichas lesiones

Muerte

Enfermedades psicosomáticas

Trastorno de estrés postraumático

Ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos (insomnio, agorafobia)

Burnout

Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios

De Martínez Jarreta, 2007.

(Continúa)


pero está obligada a la puesta en marcha de las

medidas de prevención a que la obliga la legis-

lación vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre

de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales).


3. La legislación debe obligar a realizar periódica-

mente un curso de entrenamiento para los pro-

fesionales sobre cómo tratar este tipo de situa-

ciones y a desarrollar un protocolo de actuación

en cada institución sanitaria, para disminuir

estas situaciones

4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejo-

rando las situaciones que facilitan la violencia.

Algunas de las más frecuentes son: reducir listas

de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo

el tiempo de espera en urgencias); informar a los

pacientes sobre posibles esperas y sus causas; fle-

xibilizar el número de profesionales en urgencias

en dependencia de la demanda; restringir el

número de acompañantes en urgencias; contar

con la presenciapresencia sistemática de policía

en lugares en que sea frecuente la consulta por

pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.

De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007).

(Continuación)

Dentro de las obligaciones de las institu-

ciones sanitarias se encuentra, como ya

hemos visto, la necesidad de formar a sus

profesionales en el trato de pacientes violen-

tos. Actualmente, uno de los principales ase-

sores de esta formación en España es el

Grupo Comunicación y Salud, grupo de pro-

fesionales sanitarios de todos los estamentos

y especialidades preocupados por la mejora

de la comunicación entre sanitarios y pacien-

tes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen

algunas de las recomendaciones para el con-

trol de la agresividad por parte de los profe-

sionales sanitarios.

cómo tratar individualmente la violencia contra los sanitarios

1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Ante-

riormente se ha comentado que es más frecuente

en varones jóvenes, en servicios de urgencias, en

cuidados intensivos o en psiquiatría, en indivi-

duos con consumo de sustancias o trastornos psi-

quiátricos y, si se encuentra con una larga espera,

se siente menospreciado (con frecuencia cuando

existen rasgos paranoides) o han sufrido un

duelo reciente

2. Preparar la consulta para situaciones de agre-sión. Evitar tener objetos contundentes o peligro-

sos en la consulta (que puedan ser utilizados por

otros), intentar que el despacho tenga dos puer-

tas en lugares opuestos (para poder salir por la

otra) y timbre de alarma, decoración sobria y rela-

jante, etc.

3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos

de los agresores tienen problemas de impulsivi-

dad y pueden desear escapar del despacho. Si el

profesional se sitúa entre el paciente y la puerta,

a éste no le va a quedar más remedio que atacar

al sanitario para despejar el camino

4. Atención al lenguaje no verbal del paciente. Ha-

bitualmente, la agresividad sigue un proceso:

agresividad verbal, agresividad contra objetos y

agresión física. Hay que estar atentos a señales

no verbales, como inquietud psicomotriz, tensión

muscular, subida del tono de voz, etc.

5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca

tocar a estos pacientes ni acercarse a su «espacio

burbuja» (debido a la existencia de rasgos para-

noides, muchos de ellos pueden sentirse ataca-

dos por un simple acercamiento)

6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agre-sión con más agresión, se entra en una escaladaprogresiva. Es importante controlarse emocional-

Tabla 5. Recomendaciones ante una agresión a un profesional sanitario

(Continúa)


En suma, unas adecuadas habilidades de co-

municación permitirían disminuir la frecuencia

e intensidad de las agresiones aunque, evidente-

mente, también se requieren medidas institu-

cionales y sociales para evitar estos sucesos, y

castigar adecuadamente a quienes las realizan.


mente para no sentirse irritado y responder cal-

madamente. Para ello se puede pensar que el

individuo es muy probable que sea un enfermo y

que dirige la agresividad contra nosotros como

podría hacerlo contra cualquier otra persona (no

debemos sentirnos afectados personalmente,

aunque nos insulten)

7. Dejar que el paciente se exprese. Es inútil inten-

tar razonar con un paciente agresivo, ya que

interpreta cualquier comentario según sus pre-

juicios. Hay que dejar que el individuo exprese

su malestar (sin sentirnos afectados) con la

expectativa de que la descarga verbal suele evi-

tar la física

8. Utilizar técnicas de comunicación para evitar laagresividad. Sería largo resumir lo que constitu-

ye todo un curso de formación, pero algunas de

las técnicas más utilizadas son:

• Mostrar interés y aceptación por lo que dice:

muchas veces el agresor busca un simple

reconocimiento en un contexto de baja auto-

estima

• Reconocer nuestro error si lo hemos cometi-

do: este hecho disminuye la agresividad de

muchos pacientes

• Reconducir por objetivos: cuando pensamos

que la entrevista no avanza y está bloqueada,

es importante intentar buscar objetivos comu-

nes (p. ej., «siento que todo esto haya ocurri-

do, pero ahora me pregunto cómo podemos

ayudarle a usted y a su familia»)

9. Romper o aclarar la relación. Si la situación ha

sido muy desagradable, lo normal es que propon-

gamos una nueva relación profesional para el

paciente (p. ej., «estoy acostumbrado a otro tipo

de trato con mis pacientes. Por ello, considero

que nuestra relación se ha roto y que no soy el

profesional más adecuado para usted»). Si todavía

queremos mantener la relación, pero asegurán-

donos de que el suceso no se repetirá, procede

una autorrevelación («la forma en que me ha

hablado/tratado me ha sorprendido/entristeci-

do/desagradado, por lo que tendríamos que acla-

rar cómo va a ser nuestra relación futura»)

(Continuación)

La agresión a los profesionales de la salud

es un fenómeno relativamente reciente en la

historia de la humanidad. Constituye un

fenómeno poco conocido, escasamente

demandado e investigado, y que supone un

importante problema sanitario, legal y social,

por los gastos que produce y la desmoraliza-

ción que causa entre los sanitarios. En este

capítulo hemos resumido las principales cau-

sas y consecuencias de las agresiones, anali-

zadas dentro del contexto de un incremento

constante de la violencia en la sociedad

actual. También se ha descrito cómo se tipifi-

can clínica y legalmente estas actuaciones y,

sobre todo, cuáles son las recomendaciones

internacionales sobre la actuación, tanto de

las instituciones como de los individuos, ante

estos episodios.

conclusiones



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Habilidades Comunicactivas en Patología Psiquiátrica.

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