Guías Médicas: actualización en el

tratamiento de la TVPDr.Sergi Bellmunt

Angiología, Cirugía Vascular y EndovascularHospital de Sant Pau

Barcelona

Enfermedad tromboembólica

Embarazo

Enfermedad “clase turista”

Sd. costo-clavicular

Trombolisis

Pirámide de la “evidencia”

“6s” de Haynes

Guías clínicas: elevada calidad de la información

Orden jerárquico

Orden temporal

Desfase temporal

Rivaroxaban

Xarelto

Desfase temporal

Rivaroxaban

Chest Guideline2012

Guías

Recomendaciones

Gradación de las pruebas

Confianza en nuestras decisiones

Escalas de evaluación de las pruebas (GRADE)

Clasificación de la “evidencia”

Clasificación de la “evidencia”

Clasificación de la “evidencia”

1

2

Clasificación de la “evidencia”

a

a

Clasificación de la “evidencia”

b

b

Clasificación de la “evidencia”

c

c

Enfermedad tromboembólica

Guía de la ACCP. 2012

Más reciente

Metodológicamente rigurosa

Amplia

Multidisciplinar

Recomendaciones que han variado

Diagnóstico

Evidencia 2C

Se SUGIERE tratar de entrada a los pacientes con riesgo alto y medio según escala de Wells y no tratar a bajo riesgo

2C

Tipo de tratamiento

Sin cáncer:Tolerancia a inyeccionesNecesidad y accesibilidad a pruebas repetidas de controlCoste del tratamiento

Con cáncer:HBPM mejor que AVKHBPM mejor que NACO

2C

NACO

El tratamiento de la ETV con dabigatrán o rivaroxaban, puede demostrar que se asocia con mejores resultados clínicos que AVK y HBPM (menos sangrados).

Estudios de seguridad post-comercialización no estaban disponibles.

Recomendación débil a favor del tratamiento con HBPM y los AVK respecto dabigatrán y rivaroxaban

Ninguna recomendación en favor de uno de los nuevos agentes sobre la otra

Trombosis distales

Adaptación de las pruebas en trombosis proximales

¿Cuándo tratar?Poca clínica y poca extensión: no tratar inicialmenteGran sintomatología y extensión: tratar

Tipo de tratamiento: igual que en proximales

2C

Tratamiento de la TVP

Tratamiento domiciliario 1B

Deambulación precoz

Duración: Secundarias: 3 mesesIdiopáticas: 3 meses mejor que menos duración y reevaluar.

Bajo o moderado riesgo de sangrado, extenderAlto riesgo de sangrado, parar el tratamiento

2C

1B

1B

Prevención SPT

Calcetines:Uso durante 2 años tras una TVP

Compresión intermitente si los calcetines no son suficientes

FlebotónicosNo recomendados

2C

2B

Trombosis extremidad superior

Trombosis extremidad superior

Se sugiere anticoagulación frente trombolisis 2C

Se valorará trombolisi en caso de:Pacientes con mayor posibilidad de beneficio*:Primer episodioMenos de 14 días de evoluciónPoco riesgo de sangradoBuena capacidad funcionalAceptable esperanza de vida

Tener acceso a CDT

Valorar muy positivamente la prevención de SPT

Valorar menos la complejidad, coste y riesgo de sangrado

2C

Trombosis extremidad superior

Si asocia a un catéter:No retirarlo si funciona correctamente y se necesita 2C

Tratamiento anticoagulante mientras se use el catéterEn los pacientes con cáncer 1C

En los pacientes sin cáncer 2C

El tratamiento mínimo ha de ser de 3 meses

2C

2C

1C

Embarazo

Embarazo

Contraindicación de NACOs en embarazo o lactancia 1Cy tampoco se sugiere Fondaparinux 2C

Se recomienda el uso de HBPM en el primer trimestre, y en el segundo y tercero, así como al final del embarazo cuando el parto sea inminente.

Las mujeres que tomen AVK de forma crónica y se quieran quedar embarazadas:

No realizar paso a HBPM antes del embarazoRealizar pruebas de embarazo frecuentes y pasar a HBPM 2C

2C

2C

1A

1C

1A

Embarazo

En embarazadas con TVP aguda:

Se recomienda HBPM 1A

Se recomienda continuar el tratamiento un mínimo de 6 semanas tras parto (mínimo de 3 meses de tratamiento) 2C

Para el parto, parar la HBPM 24 horas del parto 1B

1A

2C

1B

Prevención tras parto

Poco riesgo de recurrencia de TVP, vigilancia sin profilaxis farmacológica

Episodio único secundarioEpisodio previo no relacionado con parto o estrógenos

Riesgo moderado o alto de recurrencia de TVP, profilaxis farmacológica

Una trombosis idiopática relacionada con parto o estrógenosMúltiples TVP idiopáticas

2C

Lactancia

En mujeres que toman ACO o heparina y quieren lactar, pueden seguir con estos tratamientos

Si toman HBPM, también pueden seguir

1A

1B

Enfermedad clase turista

Enfermedad de la “clase turista”2C

<3 horas 3-8 horas >8 horas

Riesgo bajo NO NO NO

Riesgo medio NO Nada o calcetines Calcetines

Riesgo alto NO Calcetines Calcetines +-anticoagulantes

Watson HG, Baglin TP.Guidelines on travel-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2011 Jan;152(1):31-4.

Riesgo

Ejemplos de factores de riesgo

Riesgo BAJOSin factores de riesgo de ETEV

Riesgo INTERMEDIO Hasta 6 semanas postpartoTVP previo idiopáticaTVP del viajero previa

Riesgo ALTOCirugía mayor en las próximas 6 semanasCáncer activo con QTP en las 6 semanas previas, en spera de IQ o RTP, o paliativo…

3 Horas de vuelo

8 Horas de vuelo

Trombolisis

Vedantham S, Thorpe PE, Cardella JF, Grassi CJ, Patel NH, FerralH, Hofmann LV, Janne d'Othée BM, Antonaci VP, Brountzos EN, Brown DB, Martin LG, Matsumoto AH, Meranze SG, Miller DL, Millward SF, Min RJ, Neithamer CD Jr, Rajan DK, Rholl KS, Schwartzberg MS, Swan TL, Towbin RB, Wiechmann BN, Sacks D; CIRSE and SIR Standards of Practice Committees.

Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremitydeep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal.

J Vasc Interv Radiol. 2009 Jul;20(7 Suppl):S227-39

Trombolisis

Recomendaciones 2C:Anticoagulación antes que trombolisis (CDT, T. Sistémica o Trombectomía).

Única recomendación 1B:Los pacientes que reciben trombolisis se recomienda el mismo tratamiento, intensidad y duración, que los pacientes que no reciben trombolisis

2C

1B

Trombolisis

Criterios de indicación:Primer episodio

Menos de 14 días de evolución

Poco riesgo de sangrado

Buena capacidad funcional

Aceptable esperanza de vida

Tratamiento de elección en isquemia secundaria a TVP ilio-femoral

No indicación: en trombosis fémoro-poplíteas aisladas

2C

1A

1C

Técnicas

2C

• Catéter (farmacológico o farmacomecánico): en

pacientes con TVP ilio-femoral

• Se prefiere el farmacomecánico cuando se dispone de

tecnología y experiencia

• Se sugiere cirugía abierta cuando la fibrinolisis esté

contraindicada

Filtros de vena cava y trombolisis

2C

• No usar los filtros de firma rutinaria en trombolisis

• Valorar el riesgo beneficio en pacientes con extensión

de trombo en la cava o con marcada disminución de

sur reserva pulmonar

1C

Stents

2C

• Se recomienda el uso de stent autoexpandible con

lesiones residuales

• No se recomienda su uso en sector fémoro-poplíteo

1C

Dudas y certezas

Todo decidido

• Recomendaciones 1A:

• Se recomienda el uso de HBPM en primer trimestre de embarazo

• Se recomienda trombolisis en isquemia secundaria a TVP ilio-

femoral

• No existen recomendaciones 2A

1A

2A

Todo por decidir

• Recomendaciones “B” y “C”

• Todas las restantes