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S

GINA 2014

nuevos conceptos

Sandra Castaño

Neumóloga Pediatra

Clínica CES – Torre Médica El Tesoro

G

IN

A

lobal

itiative for

sthma

www.ginasthma.org

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Lebanon Pakistan Israel

Philippines

Cambodia

Mongolia

Egypt

S Aumentar la apreciación del asma como problema de salud pública global.

S Presentar recomendaciones claves para el diagnóstico y tratamiento del asma

S Proveer estrategias para adaptar las recomendaciones a las diferentes necesidades, servicios y recursos en salud.

S Identificar áreas para futuras investigaciones que tengan especial significado para la comunidad global

Objetivos del GINA

GINA 2014

S Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo con aproximadamente 300 millones de individuos afectados.

S La prevalencia esta aumentando en muchos países, especialmente en niños.

S Asma es la mayor causa de ausentismo escolar y laboral.

S Los gastos en salud derivados del asma son muy altos:

S Países desarrollados se gastan aproximadamente el 1-2% del presupuesto para salud en asma.

S Los países en desarrollo pueden tener una demanda mayor debido a una prevalencia mayor de asma.

S El asma pobremente controlada es costosa.

S Sin embargo, invertir en medicamentos preventivos es menos costoso que el tratamiento de urgencias por asma.

Prevalencia del asma

GINA 2014

Síntomas actuales de Asma en Colombia,

por ciudad, 98-99 y 09-10, (%)

8,1

9,4

10,7

11,5 11,7

13

14,5

11,3

13,313,9

11,7 11,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

B/quilla Bogotá Cali B/manga San Andrés Medellin

1999 2010

Dennis RJ, Caraballo L, Garcia, E. BMC Pulm Med. 2012 Jul 13;12:17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551171

S El diagnostico de asma debe ser basado en:

S Una historia de síntomas característicos

S Evidencia de limitación variable al flujo de aire, por test de reversibilidad con broncodilatador u otro test.

S Documentar evidencia del diagnostico de asma en la historia del paciente, preferiblemente antes de iniciar tratamiento controlador.

S Es mas difícil confirmar el diagnostico cuando el tratamiento ya ha sido iniciado.

S El asma usualmente se caracteriza por inflamación de la vía aérea e hiperreactividad de la vía aérea, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer el diagnostico de asma.

Diagnostico de asma

GINA 2014

GINA 2014, Box 1-1 © Global Initiative for Asthma

NEW!

S Mayor probabilidad de que los síntomas sea debidos a asma si:

S Mas de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión torácica)

S Síntomas a menudo empeoran en la noche o temprano en la mañana

S Síntomas varían en el tiempo y en intensidad

S Síntomas son desencadenados por infecciones virales, ejercicio, exposición a alergenos, cambios de clima, risa, irritantes como humo de cigarrillo, olores fuertes.

S Menor probabilidad que los síntomas sean debidos a asma si:

S Tos aislada sin ningún otro síntoma respiratorio

S Producción crónica de esputo

S Dificultad respiratoria asociada con mareo y parestesias

S Dolor torácico

S Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa (estridor)

Diagnostico de asma – sintomas

GINA 2014

S Confirme la presencia de limitación del flujo de aire

S Documente que FEV1/FVC esta reducida (al menos una vez, cuando FEV1 es bajo)

S FEV1/ FVC es normalmente >0.75 – 0.80 en adultos, y >0.90 en niños

S Confirme que la variación en función pulmonar es mayor que en individuos sanos:

S Mientras mayor la variación, o mas veces la variación se vea, mayor probabilidad de que el diagnostico sea asma.

S Reversibilidad excesiva con el broncodilatador (adultos: aumento en FEV1 >12% y >200mL; niños: aumento >12% predicho)

S Variabilidad diurna excesiva en PEF realizado 2 veces al dia durante 1 -2 semanas

S Aumento significativo en FEV1 o PEF después de 4 semanas de tratamiento controlador

S Si test inicial es negativo:

S Repetir cuando el paciente este sintomático o después de suspender broncodilatadores

S Remitir para tests adicionales (especialmente niños ≤5 años, o ancianos)

Diagnostico de asma –

limitacion variable del flujo de

aire

GINA 2014, Box 1-2

© Global Initiative for Asthma

Tiempo (segundos)

Volumen

Trazados espirométricos típicos

FEV1

1 2 3 4 5

Normal

Asma

(despues B2)

Asma

(antes B2)

Flujo

Volumen

Normal

Asma

(despues B2)

Asma

(antes B2)

GINA 2014

S El examen físico en personas con asma

S A menudo es normal

S El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultación, especialmente con espiración forzada.

S Se pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como:

S Infecciones respiratorias

S EPOC

S Disfunción de vías respiratorias altas

S Obstrucción endobronquial

S Aspiración de cuerpo extraño

S Sibilancias pueden estar ausentes durante una crisis de asma severa (tórax silencioso)

Diagnostico de asma – examen

fisico

GINA 2014

1. Control del asma- 2 dominios:

S Evaluar el control de síntomas en las ultimas 4 semanas

S Evaluar factores de riesgo para pobre respuesta, incluido baja función pulmonar

2. Aspectos del tratamiento

S Evaluar técnica inhalatoria y adherencia

S Pregunte sobre efectos secundarios

S El paciente tiene algún plan de acción por escrito?

S Cual es la actitud del paciente y sus metas con respecto al asma?

3. Comorbilidades

S Piense en rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, ansiedad

S Estos pueden contribuir a los síntomas y pobre calidad de vida

Evaluacion del asma

GINA 2014, Box 2-1


Evaluacion del control del asma

GINA 2014, Box 2-2A


Evaluacion del control del asma

GINA 2014, Box 2-2B


Evaluacion de factores de riesgo para pobre

respuesta al tratamiento

Risk factors for exacerbations include:

• Ever intubated for asthma

• Uncontrolled asthma symptoms

• Having ≥1 exacerbation in last 12 months

• Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months

to assess personal best, and periodically thereafter)

• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence

• Smoking

• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia

GINA 2014, Box 2-2B








• Smoking


Risk factors for fixed airflow limitation include:

• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus

hypersecretion, blood eosinophilia








• Smoking


Risk factors for fixed airflow limitation include:

• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus

hypersecretion, blood eosinophilia

Risk factors for medication side-effects include:

• Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitors

S Las metas a largo plazo son:

1. Control de síntomas: obtener un buen control de síntomas y mantener niveles de actividad normales

2. Reducción de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras, limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos.

S Para alcanzar estas metas se requiere trabajo en equipo entre el paciente y personal medico

S Pregúntele al paciente por sus metas con el tratamiento para asma

S Es esencial tener buenas estrategias de comunicación

S Considere el sistema de salud, disponibilidad de medicamentos, preferencias culturales y personales y “alfabetismo en salud”

Metas del tratamiento del asma

GINA 2014


Ciclo de manejo con base en el control del asma

GINA 2014, Box 3-2

NEW!


Tratamiento controlador para adultos,

adolescentes y niños de 6 -11 años

GINA 2014, Box 3-5

NEW!


Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia

*Para niños de 6-11 años, no

se recomienda teofilina, y lo

preferido en Paso 3 es ICS

dosis medias

**Para pacientes en

tratamiento con

BDP/formoterol o BUD/

formoterol como

mantenimiento y terapia de

rescate

GINA 2014, Box 3-5 (upper part)


Tratamiento segun los pasos – componentes

adicionales

GINA 2014, Box 3-5 (lower part)


Paso 1 – beta2-agonist de accion corta (SABA)

inhalado a necesidad

GINA 2014, Box 3-5, Step 1

*Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es ICS dosis medias

**Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate


Paso 2 – controlador a baja dosis + SABA a

necesidad





Paso 3 – 1 o 2 controladores + aliviador inhalado

a necesidad





Paso 4 – 2 o mas controladores + aliviador

inhalado a necesidad





Paso 5 – mayor nivel de cuidado y/o tratamiento

adicional




S Objetivo

S Encontrar la dosis mínima que controle los síntomas y las exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios

S Cuando considerar bajar de paso

S Cuando los síntomas han estado bien controlados y la función pulmonar estable por ≥3 meses

S No signos de infección, que el paciente no vaya a viajar, no estar embarazada

S Prepárese para bajar de paso

S Anote el nivel de control de los síntomas y considere los factores de riesgo

S Asegúrese que el paciente tenga un plan de acción para asma por escrito

S Programe una visita de control en 1-3 meses

S Como bajar de paso en la formulación

S Bajar la dosis de ICS un 25–50% con intervalos de 3 meses es apropiado y seguro para la mayoría de pacientes

S No se recomienda suspender los ICS en adultos con asma

Principios generales para bajar

de paso en el tratamiento

controlador

GINA 2014, Box 3-7

NEW!

S Evitar la exposición a humo de cigarrillo

S Promover la actividad física

S En pacientes con asma ocupacional remover sensibilizantes tan

pronto como sea posible

S Evite medicamentos que empeoran el asma como AINES y Beta

bloqueadores

S Técnicas de respiración (no hay ninguna técnica específica)

S Evitar los alergenos

Intervenciones no farmacologicas

GINA 2014, Box 3-9


GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention 2014

This slide set is restricted for academic and educational purposes only.

Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

promotional purposes requires approval from GINA.

Diagnostico y tratamiento del asma en

niños menores de

5 años

GINA 2014


Probabilidad del diagnostico de asma o respuesta al

tratamiento para asma en niños ≤5 años

GINA 2014, Box 6-1 (1/2)


Patrones de sintomas en niños ≤5 años

GINA 2014, Box 6-1 (2/2)


Sintomas que sugieren asma en niños ≤5 años

Signo o sintoma Caracteristicas que sugieren asma

Tos Tos seca recurrente o persistente que empeora en la noche o se

acompaña de sibilancias y dificultad respiratoria.

Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a humo de tabaco en

ausencia de infección respiratoria aparente

Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño o

desencadenadas por actividad, risa, llanto o exposicion a humo de

tabaco o contaminacion ambiental

Dificultad respiratoria

o falta de aire

Que ocurre durante el ejercicio, risa o llanto

Actividad reducida No corre, juega o se rie en la misma intensidad que otros niños de su

edad; se cansa rapido en las caminadas (pide ser cargado)

Historia personal o

familiar

Otras enfermedades alergicas (dermatitis atopica o rinitis alergica)

Asma en familiares de 1er grado

Prueba terapeutica

con ICS bajas dosis

con SABA a

necesidad

Mejoria clinica durante 2–3 meses de tratamiento controlador y

empeoramiento al suspenderlo

GINA 2014, Box 6-2


Dignósticos diferenciales de asma en niños ≤5

años

Condición Manifestaciones típicas

Infecciones respiratorias

virales recurrentes

Tos principalmente, nariz congestionada y rinorrea por <10 dias;

sibilancias usualmente leves; no síntomas entre infecciones

Reflujo gastroesofágico Tos con la alimentación; infecciones torácicas recurrentes;

vomito fácil luego de comidas abundantes; pobre respuesta

medicamentos para asma

Aspiración de cuerpo

extraño

Episodio de inicio súbito de tos severa y/o estridor durante la

comida o el juego; infecciones torácicas recurrentes y tos;

signos pulmonares focales

Traqueomalacia o

broncomalacia

Respiración ruidosa cuando llora o al comer, o durante

infecciones respiratorias altas; tos seca perruna; retracciones ins

o espiratorias; síntomas a menudo presentes desde el

nacimiento; poca respuesta al tratamiento para asma

Tuberculosis Respiración ruidosa persistente y tos; fiebre que no responde a

antibióticos usuales; ganglios linfáticos aumentados de tamaño;

pobre respuesta a B2 o ICS; contacto con alguien con TB

Enfermedad cardiaca

congénita

Soplo cardiaco; cianosis con alimentación; pobre ganancia de

peso para edad; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre

respuesta a medicamentos para asma

GINA 2014, Box 6-3 (1/2)


Dignosticos diferenciales de asma en niños ≤5

años

Condicion Manifestaciones tipicas

Fibrosis quística Tos que inicia rápidamente después del nacimiento; infecciones

torácicas recurrentes; pobre ganancia de peso (malabsorción);

deposiciones sueltas y grasosas

Disquinesia ciliar primaria Tos e infecciones torácicas recurrentes leves; otitis recurrente y

rinorrea purulenta; pobre respuesta medicamentos para asma;

situs inversus (en ~50% niños con esto)

Anillo vascular Respiración a menudo ruidosa; pobre respuesta a los

medicamentos para asma

Displasia broncopulmonar Recién nacido prematuro; muy bajo peso al nacer; requirió VM u

oxigeno suplementario por tiempo prolongado; dificultad

respiratoria presente desde el nacimiento

Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no-respiratorias);

pobre ganancia de peso

GINA 2014, Box 6-3 (2/2)


Evaluacion del control del asma en

niños ≤5 años

GINA 2014, Box 6-4 (1/2)


Evaluacion de factores de riesgo para pobre

respuesta al tratamiento en niños ≤5 años

Risk factors for exacerbations in the next few months


• One or more severe exacerbation in previous year

• The start of the child’s usual ‘flare-up’ season (especially if autumn/fall)

• Exposures: tobacco smoke; indoor or outdoor air pollution; indoor allergens (e.g.

house dust mite, cockroach, pets, mold), especially in combination with viral infection

• Major psychological or socio-economic problems for child or family

• Poor adherence with controller medication, or incorrect inhaler technique

GINA 2014, Box 6-4B









Risk factors for fixed airflow limitation

• Severe asthma with several hospitalizations

• History of bronchiolitis









Risk factors for fixed airflow limitation

• Severe asthma with several hospitalizations

• History of bronchiolitis

Risk factors for medication side-effects

• Systemic: Frequent courses of OCS; high-dose and/or potent ICS

• Local: moderate/high-dose or potent ICS; incorrect inhaler technique; failure to protect

skin or eyes when using ICS by nebulizer or spacer with face mask


Ciclo de manejo con base en el control del asma

en niños ≤5 años

GINA 2014, Box 6-5


Aproximación al control de los síntomas de asma

y reducir riesgos en niños ≤5 años

GINA 2014, Box 6-5

S Evalue el control del asma

S Control de síntomas, riesgos futuros, comorbilidades

S Auto-manejo

S Educación, manejo del inhalador, plan de acción para asma por escrito, adherencia

S Revisiones regulares

S Determinar respuesta, eventos adversos, establecer mínimo tratamiento efectivo

S Otros

S (Si es relevante): control del humo de tabaco, alergenos, contaminación ambiental intra y extradomiciliaria

Aproximacion por pasos– aspectos claves

(niños ≤5 años)

GINA 2014, Box 6-5


Paso 1 (niños ≤5 años) – SABA inhalado a

necesidad



Paso 2 (niños ≤5 años) – controlador inicial

+ SABA a necesidad



Paso 3 (niños ≤5 años) – ICS dosis medias

+ SABA a necesidad



Paso 4 (niños ≤5 años) – remita para evaluación

especializada


S

MUCHAS GRACIAS

Sandra Castaño

Neumóloga pediatra

Torre medica El Tesoro consultorio 1636

Tel 4443438 cel 3117338776

[email protected]

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