Nombre Comercial:

Fax:

Direccin del Negocio (Establecimiento):

Calle

Referencia para ubicar su establecimiento

Telfono:

Edif. Nmero Urb./ Barrio / Sector/ Res. Provincia / Ciudad / Municipio

Fecha de inicio de operaciones:

DATOS DEL NEGOCIO

DIRECCION GENERALDE IMPUESTOSINTERNOS

Nombre(s):

Cdula de Identidad oPasaporte (si es extranjero):Telfono:

Correo Electrnico:

Direccin:

Calle

Referencia para ubicar su residencia

Apellido(s):

Nacionalidad:

Celular:

Edif. Nmero

Fax:Sexo: M F

Urb./ Barrio / Sector/ Res. Provincia / Ciudad / Municipio

Fecha

DECLARACION JURADA DE REGISTRO DE PERSONAS FISICAS

DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

Los signatarios de este documento dan f de juramento que las informaciones consignadas en el mismo son correctas y que no han omitido ni falseado datoalguno que deba contener, siendo todo su contenido la fiel expresin de la verdad. Autoriza a la Direccin General de Impuestos Internos a auditar y rectificarlas informaciones presentadas en este formulario, mediante las verificaciones de lugar.

Calle Edif. Nmero Urb./ Barrio / Sector/ Res. Ciudad / Provincia / Municipio

Nombre(s):

Cdula de Identidad o RNC:

Celular:

Correo Electrnico:

Direccin:

DATOS DEL REPRESENTANTE (Si aplica)

Apellido(s):

Telfono:

Fax:

Documentos que debe anexar a este formulario:

* Fotocopia de la Cdula de Identidad o Fotocopia del Pasaporte(en caso de representante)

* Certificacin de Registro de ONAPI (como constancia del nombre comercial)

Firma del RepresentanteFirma del Solicitante

DETERMINACION DE OBLIGACIONES

1

2

3

4

Nombre ComercialDATOS DE SUCURSALES (Si aplica)

Direccin Telfono Fax

9)- Sus ventas van dirigidas al mercado?a) Localb) Internacionalc) Local e Internacional

4)- Posee usted bienes inmuebles?a) Sib) No

3)- En qu lugar desarrolla su actividad econmica?a) En su residenciab) En un local alquiladoc) En un local propiod) En las instalaciones donde presta servicios

2)- Para el desarrollo de su actividad ser necesario:a) Tener trabajadores a los que paga un sueldob) Pagar comisin a los asalariadosc) Pagar presentacin de servicios independientesd) No tendr trabajadores

1)- Sus ingresos los obtiene porque:a) Recibe pago de un patrn o patrones (asalariado)b) Posee acciones en empresasc) Presta servicios profesionales de manera independ.d) Posee un negocio

5)- Sus inmuebles estn ubicados en zona:a) Rural

b) Urbana

6)- Posee ttulo de propiedad a su nombre?a) SIb) NO

7)- Cual es el sector econmico al que pertenece?a) Industrial

b) Comercial

c) Servicio

d) Agropecuario

8)- Describa la(s) Actividade(s) Econmica(s) del NegocioPrincipal:Secundaria: