GUIAS DE MANEJO DE ODONTOLOGÌA TUNJA · Se explica la etiología de la caries dental como un...

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

GUIAS ODONTOLOGICAS

Página 1 de 35 CDS-GDM 2.2.1-02

Revisión 03 Marzo 2015

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

00 Septiembre 2005 Coordinación Odontológica Gerencia General 01 Junio 2007 Coordinación Odontológica Gerencia General 02 Febrero 2010 Coordinacion Odontologia Direccion prestación 03 Febrero 2011

Coordinación Odontológica Dirección Prestación

04 Marzo 2015 Coordinación Odontológica Dirección Prestación

GUIAS DE MANEJO DE ODONTOLOGÌA

TUNJA

MARZO 2015


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MORBILIDAD 2014

CONSULTA ODONTOLÓGICA

SEDE TUNJA

K021 Caries de la dentina

K040 Pulpitis

K060 Retracción gingival

K051 Alteraciones en la erupción dentaria

K006 Dientes incluidos

k083 Raíz dental retenida

k050 Periodontitis crónica

K053 Gingivitis crónica

k076 Trastornos de la articulación temporomaxilar

k040 Necrosis de la pulpa


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1. CARIES DENTAL

1.1. GENERALIDADES. La caries dental puede ser prevenida y controlada. Cuando ocurre, existen tratamientos efectivos para prevenir que avance, cause dolor y p érdida dental. La tendencia a la declinación de la caries se ha ve nido observando desde los años 70; primero en los países industrializados y sólo hasta hace pocos años en otras regiones del mundo, aunque no con la misma magnitud y velocidad. La evidencia disponible sugiere que esto se debe al amplio uso de fluoruros, y a la imp lementación de programas de higiene oral dirigidos especialmente a la población escolar. A p esar de todos los esfuerzos realizados, las enfermedades de los dientes y estructuras de so stén siguen ocupando el segundo lugar de la morbilidad general de la población bogotana, siendo la caries dental la primera causa de consulta odontológica en todos los grupos de eda d como lo reporta Malambo en el Perfil Epidemiológico de Salud Oral, realizado con la info rmación de los servicios de salud de Bogotá entre 1993 y 1998. Si bien la caries es una enfermedad prevenible, los diferentes estudios adelantados en la ciudad muestran todavía altas prevalencias y cambio s en los patrones de su comportamiento. La población escolar en su dentició n permanente, es el grupo que presenta una mayor mejoría en cuanto a extensión y severidad de caries dental. Esto debido a que este grupo se ha considerado prioritario en s alud oral, dirigiéndose los programas de prevención y atención; sin embargo, se observa con preocupación el deterioro de los indicadores que se produce rápidamente en el paso d e la adolescencia a la edad adulta. Se observa por lo tanto un impacto moderado de los pro gramas de educación y prevención en la población joven, que hace que se trasladen los p roblemas de caries a edades superiores de manera que el patrón de la enfermedad ha cambiad o ya que su aparición y progresión es más lenta sin lograr su completa erradicación. 1.2. DEFINICION. Enfermedad microbiana de los tejidos calcificados d e los dientes, caracterizada por la desmineralización de la parte inorgánica y destrucc ión de la parte orgánica del diente. Es una enfermedad crónica del diente frecuente que afecta a toda la humanidad, de todos los sexos y razas, todos los estratos socioeconómic os y grupos de edad; empieza tan pronto hacen erupción los dientes en la cavidad ora l. 1.3. ETIOLOGIA Se explica la etiología de la caries dental como un problema complejo multicausal, cuyo agente principal es de carácter bacteriano. 1.3.1.1. Clasificación. Para facilitar el manejo de esta pa tología se ha clasificado de la

siguiente manera:

• Caries activa.


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• Aguda. • Crónica.

• Caries incipiente. • Caries avanzada. • Caries detenida.

1.3.1.2. Manifestaciones y examen clínico. Se hace un exame n clínico individual para todos los dientes en cada superficie; se debe reco rrer completamente, no confiarse de la inspección manual.

Si se encuentra opaco en el fondo de las fosetas y fisuras reblandecidas, puede existir placa bacteriana. Como ayudas clínicas se puede uti lizar la transiluminación y la tinción.

1.3.1.3. Tratamiento Clínico. • Utilizar todos los métodos de higiene oral (promoci ón, educación y prevención). En el

caso que se requiera hacer sellantes invasivos y/o resinas preventivas. • Para los dientes anteriores se utilizan procedimien tos y restauraciones con materiales

estéticos. • Para los dientes posteriores se utilizan procedimie ntos y restauraciones con materiales

como amalgama. 1.3.1.4. Evaluación del Tratamiento. • Control de las medidas de higiene oral. • Vigilancia de la aparición de caries nuevas o recur rentes (se debe hacer un control

trimestral y/o semestral de los procedimientos real izados. 1.3.2. Caries Dental Avanzada. 1.3.2.1. Manifestaciones Clínicas. • Dolor a cambios térmicos, dulces, ácidos o a la pre sión. • Hipersensibilidad. • Pérdida de la continuidad del esmalte y la dentina. 1.3.2.2. Examen clínico • Destrucción del esmalte y la dentina. • Pigmentación. • Dentina infectada y afectada. • Compromiso individual o múltiple. • Presencia o no de placa bacteriana. 1.3.2.3. Examen Radiográfico. Si el odontólogo lo co nsidera pertinente solicitara

radiografía peri apical, a fin de determinar si se muestran destrucciones del esmalte y/o la dentina y se presenta una relación c ercana con la cámara pulpar.


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1.3.2.4. Tratamiento Clínico. • Utilizar todos los métodos de higiene oral. • Para los dientes anteriores se utilizan procedimien tos operatorios y restauraciones con

materiales estéticos, o resinas compuestas o compos ites. � Anestesia local que busca suprimir la sensación do lorosa en forma localizada,

estos pueden ser tópicos o inyectados (anestesia in filtrativa y anestesia troncular) � Limpieza y preparación de la cavidad.

� Aislamiento del campo operatorio. � Colocación de hidróxido de calcio, ionomeros de vid rio,fosfato de Zn. � Desmineralización. � Lavar. � Secar. � Colocación de agentes de enlace o adhesivos. � Colocación de resina. � Control de oclusión. � Pulido de la restauración.

• Para los dientes posteriores se utilizan procedimie ntos operatorios y restauraciones con

materiales como amalgama. Anestesia local con técnicas infiltrativa o troncul ar � Limpieza y preparación de la cavidad. � Aislamiento del campo operatorio. � Colocación de hidróxido de calcio o bases intermedi as como ionomero de

vidrio, barnices cavitarios. � Colocación de la banda metálica. � Empacado de la amalgama. � Bruñido y tallado de la amalgama. � Control de oclusión. � Pulido y brillado de la restauración.

Para las cavidades clase III y V

� Preparación de la cavidad. � Aislamiento del campo operatorio. � Aplicación de hidróxido de calcio, Ionomeros de v idrio � Terminado y pulido de la restauración.

1.3.2.5. Evaluación del Tratamiento. • Control de las medidas de higiene oral. • Vigilancia de la aparición de caries nuevas y/o rec urrentes realizando citas para control

trimestral y/o semestralmente para valorar los proc edimientos realizados. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA


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En cavidades extensas donde exista compro miso pulpar, se realizara manejo inicial del tratamiento convencional de endodoncia. Re alizando la fase de pulpectomia y ambientación radicular. Para dientes posteriores, se diligenciará el formato de remisión a interconsulta y se enviara al Endodoncista en la sede Principal. 2.PULPITIS 2.1. PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA: Inflamación aguda persistente de la pulpa dental causada por estímulos nocivos, no se puede regresar a un estado no inflamatorio. MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor agudo, espontáneo, pulsátil, localizado o dif uso, intermitente o continuo, aumentando con el cambio de posición (de cubito), calor y el e jercicio. El dolor disminuye con el frío. EXAMEN CLINICO Respuesta incrementada usualmente, especialmente al calor. Puede incrementarse la respuesta a la percusión. Se observa caries o restauraciones desadaptadas EXAMEN RADIOGRAFICO Se observa posible engrosamiento del ligamento peri odontal radió lucidez de la corona por caries, imagen radio paca compatible con restauraci ones profundas. TRATAMIENTO - Anestesia - Apertura de cámara - Pulpectomia - Irrigación con suero y/o agua destilada - Preparación biomecánica - Secado de conducto conos de papel - Ajuste de cono principal - Radiografía para verificar conometria - Obturación definitiva con gutapercha y cemento - Condensación horizontal y vertical - Obturación definitiva en amalgama o resina TRATAMIENTO (DIENTE CON FORMACION RADICULAR INCOMPL ETA) - Anestesia - Apertura - Pulpectomia


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- Se coloca hidróxido de calcio con agua destilada - Base intermedia con cemento de fosfato de zinc - Restauración semipermanente como un cemento tempo ral o amalgama - Al terminar formación radicular se realiza la end odoncia 2.2. PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA Condición inflamatoria persistente de la pulpa sint omática o asintomática causada por un estímulo nocivo. 2.2.1. PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA ABIERTA 2.2.1.1. MANIFESTACIONES CLINICAS - Dolor localizado - Dolor leve de corta duración que se aumenta con l a masticación. 2.2.1.2. EXAMEN CLINICO - Exposición pulpar por caries, fractura coronal co mplicada sin tratamiento. - Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta a normal prolongada, en ocasiones retardada. 2.2.1.3. EXAMEN RADIOGRAFICO - No existen cambios o posible engrosamiento del li gamento periodontal. - Radio lucidez en la corona compatible con caries. 2.2.1.4. TRATAMIENTO - Anestesia - Apertura - Pulpectomía - Irrigación del conducto radicular con suero fisio lógico - Preparación biomecánica - Secado del conducto - Ajuste del cono principal - Radiografía de conometría - Obturación definitiva con gutapercha y cemento - Condensación horizontal y vertical 2.2.2. PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA CERRADA 2.2.2.1. MANIFESTACIONES CLINICAS - Dolor ocasional moderado - Dolor leve de corta duración que aumenta con los cambios térmicos.


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2.2.2.2. EXAMEN CLINICO - Prueba de sensibilidad positiva con respuesta ano rmal prolongada - Historia de trauma, recubrimiento pulpar directo, restauraciones profundas, ortodoncia, caries profunda sin exposición pulpar a parente. - Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión de baja intensidad y larga duración. 2.2.2.3. EXAMEN RADIGRAFICO - No existen cambios o posible engrosamiento del li gamento periodontal. - Imagen radió paca compatible con restauraciones o caries profundas. 2.2.2.4. TRATAMIENTO - Formación radicular completa - Anestesia - Apertura - Pulpotomía - Hidróxido de Calcio mezclado con agua destilada - Base intermedia - Restauración semipermanente - Controles radiográficos cada 6 meses para verific ar apexificación - Al terminar la formación radicular se realiza end odoncia 2.2.3. PULPITIS REVERSIBLE Condición de inflamación pequeña o moderada de la p ulpa causada por estímulos nocivos, en donde la pulpa es capaz de retornar a su estado no inflamatorio después de remover el estímulo 2.2.3.1. MANIFESTACIONES CLINICAS - No se presenta dolor espontáneo - Dolor transitorio de leve a moderado provocado po r estímulos como frío, calor, dulce 2.2.3.2. EXAMEN CLINICO - Restauraciones breves o desadaptadas - Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas y elé ctricas - Caries o cualquiera de los factores etiológicos: traumáticos, iatrogénicos, errores de procedimiento - La respuesta al frío está incrementada 2.2.3.3. EXAMEN RADIOGRAFICO - No presenta cambios


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Para dientes posteriores, se diligenciará el formato de remisión a interconsulta y se enviara al Endodoncista en la sede Principal. En dientes unirradiculares y birradiculares se enviará al Endodoncista en las siguientes circunstancias: Realización de apexogenesis o apicoformaciòn. Lesiones Apicales Extensas Dilaceración radicular Obliteración radicular Retratamientos de Endodoncia. 3. RETRACCIÓN GINGIVAL

3.1. DEFINICIÓN

Desgaste patológico de la sustancia dental a través de un proceso mecánico que se repite permanentemente. Es frecuente verla en las s uperficies radiculares expuestas del diente, aunque puede aparecer en cualquier tipo de superficie 3.2. ETIOLOGÍA

La causa más común de la abrasión esta asociada a u na técnica inadecuada de cepillado más la utilización de cremas dentales abrasivas Otr a forma esta asociada a la ocupación del paciente (personas que tienen el hábito de coge r elementos de trabajo con los dientes como lo son carpinteros, zapateros, sastres, etc.)

3.3. EXAMEN CLÍNICO

Por lo general la abrasión se manifiesta como una r anura en forma de V o de canal en la unión amelocementaria de los dientes con alguna ret racción gingival Las abrasiones en borde incisal y superficie interproximal se present an de acuerdo al hábito del paciente.

3.4. TRATAMIENTO

Según la sintomatología del paciente y el criterio del profesional se utiliza: • Cremas dentales medicadas que contengan citratos d e potasio y fluor

que taponen la entrada de los tubulos dentinarios a nivel de fibras nerviosas disminuyendo la sesibilidad.

• Material de Restauración como ionomero de vidrio, y resinas

compuestas o composites.


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• Enjuagues con fluoruros de calcio que reducen el di ámetro del túbulo dentinal y la transmisio de estimulos .

• Control de hábitos por la forma del cepillado que d ebe realizarse de arriba hacia abajo y no de manera horizontal.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Si el manejo establecido no evoluciona a un estado de mejoría clínica se procederá a diligenciar el formato de interconsulta para Periodoncia. 4. ALTERACION DE LA ERUPCION DENTAL 4.1. PERDIDA PREMATURA DE DIENTE TEMPORAL: Según Moyers la pérdida prematura de dientes primar ios se refiere, al estadio de desarrollo del diente permanente que va a reemplazar el diente temporal perdido. Otros autores se refieren a la pérdida prematura de un diente primar io cuando esta se realiza antes del tiempo de exfoliación natural. Etiología Existen múltiples razones por las cuáles se pueden perder estos dientes pero las más frecuentes son: • Enfermedades tales como: caries dental, periodont itis (periodontitis, periodontitis juvenil), resorciones radiculares atípicas. • Involuntarias, más del 50% de los traumatismos se observan en cabeza y cuello (caídas, accidentes automovilísticos), que afecta l os dientes anterosuperiores mas frecuentemente. • Intencionales las cuáles son: lesiones personales culposas, eventos de hechos dolorosos, fenómenos de maltrato (violencia intrafa miliar), actividades deportivas, asaltos, riñas. • Malos hábitos orales entre los cuales se encuentr an: sacar la lengua, chupeteo del dedo gordo, mordida del labio inferior, que produce n movilidad dentaria y rizálisis temprana de sus raíces y por lo tanto su pérdida antes de la fecha esperada. • También existen las enfermedades que provocan cam bios a nivel de la cavidad oral en el futuro como la macroglosia y micrognatia. • Alteraciones congénitas, donde los dientes se pre sentan con poca o nada de raíz lo que favorece sus pérdidas. • Enfermedades sistémicas como: Síndrome de Papilon - Lefevre, histiociosis X, neutropenia, hipofosfatasia, diabetes. • Iatrogenia en el procedimiento odontológico: por perforación del piso pulpar, perforación de la furca, fractura de la raíz durant e la endodoncia por lo fino de sus raíces. Consecuencias de la pérdida prematura de dientes pr imarios


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La pérdida prematura de dientes primarios esta asoc iada con la instalación de maloclusiones Clase I en sus distintos tipos. La pérdida prematura de los dientes primarios trae la inclinación y migración de los dientes vecinos ya que disponen de mayor tiempo para movers e de su posición original, lo que trae consigo la disminución del espacio para el sucesor permanente, el acortamiento del perímetro del arco, (ver Fig. 11) malposiciones den tarias, apiñamientos, diastemas y alteraciones de oclusión; que dependen del sitio, d el maxilar y del número de dientes afectados. Al perderse un diente su antagonista continúa el pr oceso de erupción hasta extruirse y producir alteración en el plano oclusal, y pérdida de la dimensión vertical. Pueden darse cambios estructurales en el tejido óseo y dependien do de la edad en que ocurre la pérdida dental, puede haber defectos en la altura del hueso alveolar TRATAMIENTO Alternativas terapéuticas para evitar las exodoncia s prematuras de dientes primarios. Cuando un diente temporal se encuentra afectado por una lesión de gran tamaño, ya sea por caries o traumatismos; se deben realizar algunos tr atamientos con el fin de evitar la extracción del mismo antes de su fecha normal de ex foliación. La consecuencia inmediata de la caries dental abandonada a su propio curso, o de una fractura que involucre varios tejidos dentarios, son las alteraciones pulpares. Terapia pulpar en dientes primarios • Recubrimiento pulpar indirecto: Es la aplicación sobre la superficie dentinaria de medicamentos o sustancias que tengan como fin primo rdial la protección de la pulpa dental .Pueden presentarse dos variedades: a-El que se hace como base o fondo de una cavidad para prevenir la acción toxica de materiales como silicatos, acrílicos, resinas previ niendo el choque térmico y disminuyendo la presión de condensación, estimulando la prolifer ación de tejidos,fácil de manipular,radiopaco,asi como también que inhiba la proliferación bacteriana. b-El que se realiza sobre dentina afectada ,pero no infectada ,en ausencia de exposición pulpar clínica buscando la remineralizacion dentina l para conservar la vitalidad pulpar y en consecuencia ,la integridad del diente comprometido . Para eso se coloca una base de Hidroxido de calcio en la dentina ,seguida de una restauración de oxido de zinc y eugenol reforzado para sellar la cavidad. • Recubrimiento pulpar directo: Consiste en colocar un medicamento sobre el tejido pulpar expuesto con el fin de lograr su cicatrizaci ón, buscando a su vez la neoformacion de dentina reparativa,la cual va a costruir un puent e dentinario .Para esto se utiliza Hidroxido de calcio y formocresol,debe realizarse supervisión cada semana y luego con menor frecuencia si no se presentan signos , síntomas ni cambios radiográficos. • Pulpotomia : Eliminacion total de la porción co ronal de la pulpa dental que esta inflamada ,seguida de la aplicación de un medicamen to adecuado para la protección pulpar que ayude a curar y mantener la vitalidad y función de la porción radicular remanente. Pulpectomía:Tecnica mediante el cual se elimina tot almente el tejido pulpar ,y asi obtener un conducto limpio. Para esta técnica se deben tener e n cuenta variables como la edad del niño ,diente implicado, grado de cooperación del menor, y estadio de reabsocion radicular.


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4.2. DIENTES SUPERNUMERARIOS Definición: Los supernumerarios son dientes adicion ales que se desarrollan a partir de un germen dental en formación. El diente supernumerari o se puede encontrar en cualquier sitio, aunque su ubicación más frecuente es entre l os centrales superiores (Mesiodens) aislado o en pares, con alguna frecuencia erupciona do. Puede parecerse al diente que le dio origen y ser de tamaño normal o presentarse como un diente rudimentario pequeño, muchas veces de corona cónica y raíz corta. Es frec uente ver que los premolares en la mandíbula son bilaterales. Etiología: Multifactorial entre otros fisura de lab io y paladar. Parece que hay tendencia hereditaria y se transmite como un rasgo autosómico dominante. Clasificación: Trastorno del desarrollo en el númer o de dientes. Manifestaciones clínicas: A veces los supernumerari os impiden la erupción de dientes permanentes o hacen que su erupción sea en sitios d iferentes al que normalmente deben ocupar en la cavidad oral. Puede presentarse movili dad anormal de dientes temporales. Examen clínico: Para diagnosticarlo es necesario qu e estén erupcionados o se presenten diastemas marcados y hagan sospechar una entidad qu e se interpone entre dichos dientes. Examen radiográfico: Radiografía periapical es impo rtante para el diagnóstico de dientes supernumerarios incluidos. Tratamiento: Exodoncia de dientes supernumerarios e rupcionados. Evaluación del tratamiento, Remisión del paciente a cirugía maxilo facial, de dientes supernumerarios sin erupcionar. Tratamiento farmacológico: Antibióticos y analgésic os según caso. 4.3. QUISTES DE LA ERUPCION: Se manifiesta como una aumento de volumen de la zona donde el diente debe emerger, corresponde a una acumulación de liquido por eso su presentación es líquida y fluctuante la evolución es espontanea y tiende a desaparecer con la erupción del diente. Si no presenta mejoría es necesario re alizar drenaje de la zona afectada y establecer una terapéutica local con clorhex idina. 4.4. HEMATOMA DE LA ERUPCION. Es muy parecido al anterior pero con contenido hemorrágico. El tratamiento es similar al anterior.


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4.5. GINGIVITIS MARGINAL Es un enrojecimiento de la zona gingival p or donde el diente emerge, puede ir acompañado de sangrado, su tratamiento ser á dirigido a lograr una excelente higiene oral. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se diligenciará el formato de interconsult a y se enviara para manejo por Odontopediatria en los siguientes casos: Niños menores de difícil manejo en la consul ta odontológica. Niños discapacitados 4.2.3.4. TRATAMIENTO - Eliminación de restauraciones desadaptadas, carie s recurrentes y/o activas - Obturación definitiva con protector pulpar life ( hidróxido de calcio), base intermedia fosfato de zinc y /o amalgama, resina según indicac iones del diente tratado. - Control de oclusión. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se realizara manejo inicial del tratamiento c onvencional de endodoncia. Realizando la fase de necropulpectomia y ambientación radicu lar.


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5. DIENTES INCLUIDOS 5.1. DEFINICION Los dientes incluidos constituyen uno de los moti vos de consulta más comunes, tanto en

la práctica privada como institucional. Se define como diente no erupcionado, el que no ha perforado la mucosa bucal y por lo

tanto no ha adquirido una posición normal en el max ilar, se incluyen tanto los dientes impactados como dientes en proceso de erupción.

La impactación hace referencia a dientes no erupcio nados en la época esperada, debido a impedimentos mecánicos. El diente incluido es aquel que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada.

La Ectopia se refiere a dientes incluidos localizad os en una posición anómala y generalmente distantes de su sitio de erupción.

En cuanto a incidencia de las inclusiones e impacta ciones dentarias, diversos investigadores coinciden en afirmar que los tercero s molares son los más comunes seguidos por los caninos superiores, premolares inf eriores y premolares superiores. Los caninos inferiores, los primeros molares y los incisivos son los menores frecuentes.

5.2. ETIOLOGIA Como factores Etiológicos de las inclusiones dentar ias se mencionan: las discrepancias

entre la arcada dentaria y el tamaño de los dientes , los gérmenes dentarios en mal posición, un patrón de erupción anormal, la presenc ia de dientes supernumerarios, los quistes y tumores odontogénicos, la pérdida pre matura de dientes temporales, su retención prolongada o su anquilosis, el trauma ma xilar, el aumento de la dentición del hueso adyacente, la inflamación crónica, y la p resencia de fisuras congénitas.

La disminución en el tamaño de los maxilares como p roceso evolutivo y los cambios en los hábitos alimenticios son factores que han generado tanto inclusiones como agenesias dentarias.

Se ha observado también la presencia de múltiples d ientes incluidos y supernumerarios en entidades patológicas como disostosis cleido cranea l, síndrome de down, hipotiroidismo. Labio y paladar fisurado, etc.

5.3. DIAGNOSTICO La historia del paciente debe ser completa. La valo ración clínica y radiográfica de los

dientes incluidos o impactados debe ser cuidadosame nte para tratar de obtener la mayor cantidad de información antes del tratamiento quirúrgico u ortodóntico - quirúrgico.

En el examen oral además de la ocasión, los tejidos blandos, etc, se debe observar y palpar la zona de la inclusión o impactación, y tener en c uenta la erupción del diente contralateral y del antagonista. En el caso de cani nos localizados en el paladar se debe considerar la posibilidad de elaborar una plac a de acetato para mantener el colgajo en posición en el posoperatorio.

En la evaluación radiográfica de dientes incluidos o impactados en le maxilar inferior se debe analizar: La profundidad de la impactación med ida con la relación medida con la relación al plano oclusal, la inclinación del dient e comparada con el eje axial del diente erupcionado adyacente, la longitud, forma, d irección y número de raíces, le forma y tamaño de la corona, el espacio del ligamen to peridontal, la posibilidad de


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anquilosis, la relación con la rama ascendente del maxilar, valorando el espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde anterio r de la rama y comparando este espacio con el ancho mesodistal del tercer molar.

5. 4. INDICACIONES QUIRURGICA Para algunos cirujanos y patólogos por regla genera l todos los dientes impactados deben

ser removidos a menos que la remoción esté contrain dicada. Para otros el tratamiento debe basarse en la evaluación clínica y radiográfic a con el fin de determinar y prevenir riesgos futuros. Así la exodoncia está indicada en dientes sintomáticos.

En dientes asintomáticos debe tenerse en cuenta fac tores como la edad, la condición general del paciente, la morbilidad posoperatoria, las complicaciones potenciales y l grado de aceptación, comodidad o inconveniencia del paciente hacia el tratamiento quirúrgico.

REFERENCIA Los criterios para indicación de cirugía de diente s incluidos realizada por odontologos

generales de la sede son: -Dientes incluidos que se encuentren en posicion ho rizontal. -Grado considerable de inclinacion o rotacion. -Aumento considerable en el capuchon pericoronario que lleve a pensar formacion de tejido

anormal. Infecciones. Caries no restaurable. Compromiso periodontal del diente adyacente. Dientes en línea de fractura. Ensanchamiento del espacio del ligamento periodon tal. Posición horizontal del Diente. La edad para cirugía es de 15 a 25 años. Las contraindicaciones de remodelación quirúrgica s on: Las edades extremas, el compromiso médico del pacie nte (enfermedades cardiovasculares,

respiratorias e inmunosupresoras) y algunas circuns tancias anatómicas. En los pacientes en que se decide no operar, se deb e observar clínica y radiográficamente

inicialmente cada 6 meses, luego anualmente. 6.RAIZ DENTAL RETENIDA 6.1 DEFINICION: on el resultado de patologías dentales que generan destrucción de la corona, como caries o fracturas coronarias sin posibilidad de rehabilitac ión convencional y con indicación de exodoncia. 6.2 MANIFESTACIONES CLINICAS: Se observa en cavidad oral restos radiculares con i nflamación de la encia,enroecimiento,abseso con fistula en ocacione s. 6.3 EXAMEN RADIOGRAFICO: Se evidencia la presencia del diente resto radicula r y su posición.


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6.4 TRATAMIENTO: -Anestesia. -Incision y diseccion de la mucosa y el periostio. -Osteotomia. -Luxacion de la pieza dentaria. -Exodoncia de la pieza dentaria. -Curetaje y limpieza de la zona. -Regularizacion osea. -Sutura. -Antibioticoterapia y analgésicos. El proceso de levantar el colgajo varia según el es tado del resto radicular.


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7. PERIODONTITIS 7.1. DEFINICION Las Periodontosis pertenecen a un grupo de enfermed ades infecciosas producidas por

bacterias presentes en el área subgingival y su int eracción desfavorable con el huésped. Se caracterizan por la pérdida de inserció n del tejido conectivo y del hueso alrededor del diente.

7.2. FACTORES DE RIESGO Son atributos o características detectables en el i ndividuo o en la comunidad que, de estar

presentes hace que aumente la probabilidad de padec er una determinada enfermedad. Estos pueden ser biológicos, medioambientales, físi cos y sociales entre otros.

El estudio de estos factores de riesgo nos permite identificar a individuos de alto o bajo riesgo de manera de poder prevenir y controlar la e nfermedad.

Higiene bucal deficiente Es el factor más estudiado, se ha demostrado que lo s individuos con higiene bucal

deficiente tienen 10 a 20 veces más probabilidad de padecer Periodontitis a cualquier edad.

La relación de la higiene bucal deficiente con resp ecto a la Periodontitis es menos clara que

en el caso de la Gingivitis por la ecología del sur co gingival y el menor acceso a esta área por el paciente, no obstante los reportes en l a literatura plantean que:

El control de la placa supragingival retarda la rec olonización del área subgingival y facilita la

recuperación después del tratamiento. La presencia de cálculos aumenta la perdida de inse rción fundamentalmente en individuos

que no reciben atención estomatológica regular y en diabéticos con mal control metabólico

El control de placa por el individuo y por el profe sional enlentece la evolución de la

Periodontitis. La higiene bucal excelente reduce marcadamente el r iesgo de todas las formas de

enfermedad periodontal. Microorganismos La presencia de microorganismos en el área subgingi val se ha asociado con el inicio y

progresión de la periodontitis. Diferentes especies microbianas miembros de la flora normal se han relacionado con diferentes tipos de P eriodontitis especialmente las de inicio precoz y rápido avance. Entre estas especies se encuentra el Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, B acteroides forsythus y Capnocytophaga sputigena entre otros. Sin embargo la sola presencia de una o más de estas especies no es equivalente a enfermedad pu es otros factores medioambientales y del huésped deben estar involucr ados para que esta se desarrolle.


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Tabaquismo Es un factor bien documentado relacionado con la se veridad de la enfermedad periodontal y

la respuesta al tratamiento con una probabilidad 5 veces mayor de padecerla en relación con los no fumadores.

Influye en las características clínicas del tejido gingival, afecta la respuesta inmune, la función de fibroblastos y osteoblastos, la composic ión de la flora subgingival e interfiere en la cicatrización.

La eliminación del hábito de fumar debe considerars e en la prevención y en el plan de tratamiento del enfermo periodontal.

Diabetes Mellitus Es un factor bien documentado relacionado con la pr evalencia, incidencia y severidad de la

enfermedad periodontal con un riesgo de 2 a 3 veces mayor que los no diabéticos fundamentalmente en aquellos pacientes con mal cont rol metabólico

Los mecanismos potenciales por los que se presenta la enfermedad son: a) la resistencia

disminuida a la infección, b) cambios vasculares, c ) flora bacteriana bucal alterada, y d) metabolismo anormal del colágeno.

Factores genéticos Numerosas investigaciones en los últimos años impli can al factor genético en la

susceptibilidad a padecer Periodontitis, aunque nin guno de estos estudios son concluyentes se piensa que los factores están impl icados fundamentalmente en las periodontitis de inicio precoz y en menor medida en la crónica del adulto. Se ha planteado que la herencia es la responsable del 50% del riesgo de padecer Periodontitis grave.

El desarrollo futuro del estudio de la genética en la Periodontitis abre un camino para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades.

Otras enfermedades sistémicas Se ha planteado que individuos con osteoporosis, po rtadores del virus del VIH o que

padecen la enfermedad, síndrome de Down y síndrome de Papillon Lefevre entre otros presentan mayor riesgo de padecer Periodontitis

Edad La mayoría de los autores lo consideran como un fac tor potencial ya que se ha demostrado

que la prevalencia y severidad de la Periodontitis aumenta con la edad parece que esto se debe al efecto de otros factores en el tiem po y no a una consecuencia del envejecimiento. Por otra parte no es posible hacer un estudio de intervención.

La estrategia de prevención en edades tempranas es de vital importancia. Hay factores tales como frecuencia de visitas al e stomatólogo, experiencia anterior de

enfermedad periodontal, nivel socio económico, esco laridad estrés u otros dependientes del estilo de vida que deben tenerse e n cuenta en la valoración de riesgo pues pudieran actuar modificando los verdade ros factores de riesgo o ser un indicador de deterioro futuro de los tejidos de sop orte. Teniendo en cuenta este criterio deben considerarse los siguientes aspectos al hacer la valoración de riesgo:

Individuos menores de 20 años sin periodontitis, co n índices de placa elevados, con antecedentes de gingivitis o episodios de gingiviti s ulcero necrotizante.


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Individuos con periodontitis juvenil localizada o g eneralizada, de rápido avance o refractaria al tratamiento

Individuos con ciertas enfermedades sistémicas (Sín drome de Down, Síndrome de Papillon Lefevre, enfermedades sanguíneas, SIDA.

Individuos que reciban tratamiento con hidantoína, nifedipina o ciclosporina. Individuos con gingivitis y | o periodontitis que reciban tratamiento estomatológico

iatrogénico. Hábitos conductuales (nivel de atención profesional , nivel de auto cuidado, uso de alcohol,

tabaco, drogas.) 7.3 MANIFESTACIONES CLINICAS Inflamación del tejido gingival de aspecto edematos o, fibroso o fibroedematoso. Presencia de bolsas periodontales reales. Sangramiento gingival espontáneo, provocado Movilidad dentaria Migraciones Exudado purulento Halitosis 7.4 CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS Borrosidad y pérdida de la continuidad de la cortic al en la cresta del tabique interdentario

que puede ser parcial o total. Reducción de la densidad de la cresta ósea hasta la disminución de la altura del septum

interdentario con patrones de destrucción horizonta l y vertical. Zona radiolúcida en forma de cuña en la región cerv ical del diente, que se corresponde con

el ensanchamiento del espacio desmodontal en esa zo na. Lesión de furcación de diferentes grados. 7.5 DIAGNOSTICO Se realiza mediante una evaluación completa de los datos obtenidos de la entrevista al

paciente, el examen clínico y radiográfico y las pr uebas de laboratorio según se considere.

Entrevista al paciente. De la misma se obtienen tod os los datos relacionados con el motivo

de consulta, historia de la enfermedad actual, ante cedentes patológicos personales y familiares y datos relacionados con el estilo de vi da.

Examen clínico. Incluye examen de los tejidos intra y extra bucales, la articulación

temporomandibular, los dientes, la oclusión y el pe riodonto. El examen de las estructuras periodontales es recog ido en el periodontograma donde se

anota profundidad de sondeo, signos clínicos de la inflamación, movilidad dentaria, retracción gingival, migraciones, mal posición dent aria y contactos deficientes entre otros.

Examen radiográfico. Se realiza estudio radiográfic o periapical utilizando la técnica de la

bisectriz o del paralelismo. 8.6 TRATAMIENTO


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El objetivo del tratamiento periodontal es la elimi nación total de la enfermedad y el

mantenimiento de la salud periodontal. Para que se cumpla el objetivo debe ejecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las sigu ientes etapas:

8.6.1. El tratamiento inicial comprende la preparac ión inicial que consiste en: Educación y motivación del paciente Control de placa dentobacteriana y otros factores d e riesgo modificables Remoción de cálculos y pulido de las superficies de ntarias Tratamientos restauradores básicos (caries, obturac iones defectuosas, y prótesis lesivas

entre otras) 7.6.2. Tratamiento correctivo.- Se realizará despué s de examinado y evaluado el tratamiento

inicial, en esta etapa se realiza: Procedimientos no quirúrgicos: raspado y alisado ra dicular, ajuste oclusal, ferulización,

corrección de hábitos, movimientos ortodóncicos men ores y control del estado general del paciente, entre otros.

Procedimientos quirúrgicos.- Incluye las diferentes técnicas de cirugía periodontal En esta fase del tratamiento se harán las restaurac iones definitivas. Si los resultados de los

pasos anteriores han sido satisfactorios, se da el alta y se le explica al paciente que su seguimiento continuará durante toda su vida.

7.6.3 Fase de mantenimiento o seguimiento: Es una etapa clave para mantener el resultado

del tratamiento y prevenir las recidivas de la enfe rmedad. Se establecerá un programa de control y se informará al paciente el grado de r esponsabilidad en su cumplimiento.

Los intervalos de control se realizarán de acuerdo a las condiciones del paciente, su evolución, la consideración del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un año y el primer c ontrol después del alta se realizara al mes.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Una vez establecida la terapia básica periodon tal, y habiendo realizado controles

periódicos, si la enfermedad no he presentado estados clínicos notorios de mejoría en relación a inflamación, sangrado y movilidad, se procederá a diligenciar el formato de interconsulta para Periodoncia.

ente durante 5 años y si no se encuentran cambios d espués de este período el examen

puede ser cada dos años. 8. GINGIVITIS: Inflamación e la encía en torno de un determinado d iente que sangra al sondaje, pero la profundidad de la bolsa y del nivel de inserción y el análisis radiográfico no da indicaciones de pérdida de tejidos de sostén.


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Clínicamente se encuentra enrojecimiento y edema de la encía, presencia de calculo o placa bacteriana, sangrado. La etiología la compone la placa bacteriana que cre a nueva oportunidad para el crecimiento de bacterias, cálculos dentales y factores de riesg o como son:

- Tabaco - Embarazo - Estrés - Enfermedades como diabetes, sida, etc - Medicamentos

Analizando los factores etiológicos antes mencionad os y sumados al avance en el conocimiento de la patogénesis y epidemiología de l as enfermedades Periodontales, se tradujo en la implementación de cambios en el siste ma de clasificación de las enfermedades Periodontales.

Características comunes a todas las formas de Gingi vitis:

- Signos y síntomas limitados a la encía

- Presencia de placa para iniciar o exacerbar la le sión.

- Signos clínicos de "inflamación". Niveles de inse rción estables.

- Reversibilidad de la lesión al eliminar el agente etiológico.

- Posible rol como precursor de pérdida de inserció n dentaria.

8.1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

8.1.1. Enfermedad Gingival inducida por P. Bacteria na

o Gingivitis asociada a factores locales. Puede desar rollarse tanto en un periodonto sano como en un periodonto reducido pero estable, genera lmente asociada a factores locales de retención de placa bacteriana tales como malposi ciones dentarias y restauraciones defectuosas.

o Gingivitis modificada por factores sistémicos. Se c aracterizan por estar modificadas en su curso evolutivo por diversos efectos generales t ales como las gingivitis asociadas al sistema endocrino, y entre ellas se cuentan: • Gingivitis del embarazo • Gingivitis de la pubertad • Gingivitis asociada al ciclo menstrual • Gingivitis modificada por la Diabetes


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También se pueden encontrar asociadas a discrasias sanguíneas, es decir, gingivitis asociadas a una anormal función o número de las cél ulas sanguíneas, como el púrpura trombocitopénico.

o Gingivitis modificada por fármacos: La gingivitis m odificada por fármacos puede expresarse clínicamente como los agrandamientos gin givales producto del uso de drogas anticonvulsivantes como la fenitoína, Inmuno supresoras como la Ciclosporina A y los bloqueadores de canales del calcio como el Ni fedipino o el Verapamilo. Otro tipo de Gingivitis modificada por fármacos es la asociad a a la ingesta diaria de anticonceptivos orales.

o Gingivitis modificada por malnutrición: La Gingivi tis modificada por malnutrición, específicamente la Gingivitis asociada a la deficie ncia de ácido Ascórbico, es una respuesta inflamatoria de la encía a la placa, agra vada por niveles de ácido ascórbico crónicamente bajos.

8.1.2. Enfermedad Gingival no asociada a placa Bact eriana.

o Enfermedades Gingivales de origen bacteriano especí fico. Son condiciones inducidas por una infección bacteriana exógena distinta a los componentes comunes de la placa dental, como la Neisseria gonorrea o el Treponema p allidum.

o b) Enfermedades Gingivales de origen viral. Las man ifestaciones agudas de infecciones virales en la mucosa se caracterizan por enrojecimi ento y la aparición de múltiples vesículas que se rompen fácilmente formando úlceras muy dolorosas, como las que se producen en una Gingivoestomatitis herpética primar ia.

o Enfermedades Gingivales producidas por Hongos. Las manifestaciones gingivales de infecciones por hongos se caracterizan por lesiones blancas, rojas o ulcerativas asociadas a variadas condiciones predisponentes, co mo los estados de inmunodepresión.

o Lesiones gingivales de origen genético. Entre ellas la más común es la fibromatosis gingival hereditaria, que se caracteriza por un agr andamiento gingival de tipo fibrótico.

o Manifestaciones gingivales de desórdenes muco cután eos. o Liquen plano o Penfigoide o Eritema multiforme o Lupus eritematoso

o Reacciones alérgicas a: o Materiales dentales o Alimentos o Pastas dentales o Colutorios

o Lesiones traumáticas. o Injuria química o Injuria física o Injuria térmica o Reacciones a cuerpos extraños.


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8.2. TRATAMIENTO Terapia Básica Periodontal: Eliminación de irritantes locales por medio de cont rol de placa bacteriana, detartraje educación al paciente en técnicas cepillado y utili zación de seda dental, agentes antibacterianos y antiplaca que refuerzan los métod os de higiene dental. Se debe realizar la corrección de coronas desadapta das, prótesis fijas o removibles, caries, etc. El tratamiento puede incluir sección adicional de h igiene bucal y visitas frecuentes a consulta y asegurar el éxito del tratamiento REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Una vez establecida la terapia básica periodon tal, y habiendo realizado controles periódicos, si la enfermedad no he presentado estados clínicos notorios de mejoría en relación a inflamación, sangrado y movilida d, se procederá a diligenciar el formato de interconsulta para Periodoncia. 9. TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBUL AR 9.1 DEFINICION Padecimiento funcional ocasionado por espasmo de lo s músculos masticatorios, alteraciones del menisco y cápsula articular que li mitan la actividad masticatoria. 9.2. EPIDEMIOLOGIA Frecuente en mujeres (4 a 1) y en tercera y cuarta década de la vida. 9.3. FISIOPATOLOGIA Se origina por dolor e inflamación de una o ambas a rticulaciones temporomandibulares con hipomovilidad, desviación mandibular hacia el lado afectado así como dolor, inflamación y espasmos de los músculos periarticualres en especia l el músculo masetero, temporal, pterigoideo externo e interno. 9.4 CLASIFICACION Capsulitis de A.T.M. Desplazamiento anterior con re ducción del menisco, Desplazamiento anterior sin reducción del menisco, Desplazamiento lateral del menisco, Osteoartrosis de A.T.M. Condromalasia de A.T.M.


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9.5. METODOS DE DIAGNOSTICOS Tomografía lineal de A.T.M. en tres posiciones (máx ima oclusión, dimensión vertical y máxima apertura) ortopantomografías, Shuler compara tivas de A.T.M. modelos de estudio articulados, análisis de oclusión dental. 9.6. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Otitis externa y media, neuralgia del trigémino pad ecimientos de columna cervical, Arteritis temporomandibular, migraña, laberintitis, artritis reumatoide y osteoartritis. 9.7. CUADRO CLINICO Espasmos de los músculos masticadores, bruxismo, al teraciones de la oclusión dental. 9.8. TRATAMIENTO La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es resta blecer la función masticatoria, a través de la desinflamación de los elementos intra y extraarticu lares, la rehabilitación de los movimientos del menisco y oclusión dental a través de procedimientos médicos y quirúrgicos. El 98% de los pacientes con disfunción de ATM, se p ueden resolver con tratamiento basándose en fisioterapia de los músculos masticado res, ejercicios isométricos, reeducación muscular ajustes oclusales y eliminació n de interferencias o puntos prematuros de contacto, colocación de guardas oclus ales para aumentar la dimensión vertical y eliminar la compresión del menisco por e l cóndilo, farmacoterapia CON antinflamatorios y relajantes musculares. El 2 % de los pacientes con de internos de A.T.M. c on padecimientos crónicos muy incapacitantes se operan, como en casos de anquilos is fibrosa, perforación de menisco luxación de menisco sin reducción, dolor extremo si n remisión de la zona bilaminar y osteomielitis por necrosis avascular del condilo. D e acuerdo al diagnóstico el tratamiento Quirúrgico puede ser, plastía de menisco, menisco c ondilar, condilectomía alta o baja, eliminación de la eminencia articular etc., de acue rdo con los requerimientos individuales del caso. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Una vez establecido el manejo inicial con antiinflamatorios y relajantes musculares, si no ha presentado mejoría se enviara a interconsulta con Cirugía maxilofacial para valoración y tratamiento. 10. NECROSIS PULPAR


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10.1. DEFINICION Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa hasta su destrucc ión total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. 10.2. .DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: No se presenta dolor como signo principal. Características del Dolor:

- Asintomático por lo general. - Sólo aparece dolor cuando hay expansión de los gase s del conducto hacia la

región apical. Examen clínico: Pueden aparecer una o más de las siguientes manife staciones. - Caries. - Obturaciones profundas. - Exposiciones pulpares. - Secuela de trauma dentario. - Puede presentarse discromia. - Disfunción oclusal. - Bruxismo. Pruebas eléctricas: - Negativa. - Si hay productos de liquefacció n podrá presentar respuesta positiva débil falsa

- En dientes multiradiculares puede ser positiva fals a donde no hay necrosis simultánea en todos los conductos, donde existen fi bras C remanentes en la porción apical de un conducto necrótico y la consec uente estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica.

Pruebas térmicas: - Positiva al calor. Percusión: - Negativa . - Positiva cuando se encuentra af ectado el ligamento periodontal. Examen radiográfico:

- No se observa alteraciones periapicales. - Caries u obturación profunda. 10.3. TRATAMIENTO

• Necropulpectomía con la técnica convencional, se r ealiza en una sola sesión de tratamiento.

• De no realizarse en la misma sesión, se colocará u na cura medicamentosa con hidróxido de calcio hasta realizar la obturación de finitiva del conducto.

• En los dientes con ápice abierto se realizará la a picoformación. • Cuando no se logre el cierre apical se hará rellen o retrógrado.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA


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Se realizara manejo inicial del tratamiento c onvencional de endodoncia. Realizando la fase de necropulpectomia y ambientación radicu lar. Para dientes posteriores, se diligenciará el formato de remisión a interconsulta y se enviara al Endodoncista en la sede Principal. En dientes unirradiculares y birradiculares se enviará al Endodoncista en las siguientes circunstancias: Realización de apexogenesis o apicoformaciòn. Lesiones Apicales Extensas Dilaceración radicular Obliteracion radicular Retratamientos de Endodoncia

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