Guias Clinicas Es Sistema Grade -Evaluacion de Evidencia y Recomendaciones-2008

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Guías Clínicas - El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación

de la fuerza de las recomendaciones.

El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones.

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12/02/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (42).

Autor:

Pablo Alonso CoelloMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1).

Rafael Rotaeche delCampo

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2).

Arritxu EtxeberriaAgirre

Farmacéutica de Atención Primaria (3).

(1) Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiología y Salud Pública.Hospital de Sant Pau. Barcelona.

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(2) Equipo de Atención Primaria de Alza. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza.País Vasco.(3) Comarca Gipuzkoa Este. Servicio Vasco de Salud– Osakidetza. País Vasco.

Información:

Elaborada porprofesionales sanitarioscon revisión posterior porcolegas.

Conflicto de intereses:Ninguno declarado.

Este capítulo se haredactado tomando comofuente principal el capítulo “Formulación derecomendaciones” delmanual metodológico,elaborado por los mismosautores, y publicado porel Ministerio de Sanidad yConsumo dentro delprograma nacional deelaboración de guías depráctica clínica 1.

Tabla de contenidos:

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Índice

La necesidad de graduar las recomendaciones en lapráctica clínica

Introducción al sistema GRADE de graduación de reClasificación de la importancia relativa de las variab

Evaluación de la calidad de la evidencia

Bibliografía

Documentos

Cuestionario de autoevaluación

La necesidad de graduar las recomendaciones en las guías de práctica clínica (GPC)

Las guías de práctica clínica han experimentado una enorme transformación durante la última década. Losdos aspectos en los que se han sentido de manera más importante estos cambios han sido la búsquedaexhaustiva de la literatura y la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de lasrecomendaciones. En concreto, cuando se formulan recomendaciones el grupo elaborador de una guía (GEG)se debe plantear hasta qué punto puede afirmarse que el adherirse a una recomendación conllevará másbeneficios que daños. Esta decisión no es sencilla y está influida por múltiples factores que convierten a estaetapa en una de las más complejas dentro del proceso de elaboración de una guía.

De acuerdo al instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), la etapa de formulaciónde recomendaciones, se incluye dentro del área denominada "Rigor en la elaboración". En este área debencontemplarse los siguientes aspectos 2: la metodología explícita, la relación entre beneficios y riesgos y larelación entre las recomendaciones y la evidencia científica. Las preguntas a responder son:

• ¿Los métodos para formular las recomendaciones están claramente descritos?



















• ¿Al formular las recomendaciones, los beneficios de salud, efectos secundarios y los riesgos, hansido considerados?

• ¿Hay una relación clara entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se

basan?

Se han utilizado múltiples sistemas para la evaluación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerzade las recomendaciones. Hace algo más de dos décadas los sistemas diferenciaban ya el nivel o la calidad dela evidencia de la fuerza de la recomendación 3. La calidad se equiparaba, por lo general, a la adecuación delos diseños de los estudios para contestar a los diferentes tipos de preguntas. Progresivamente las diferentespropuestas han ido evolucionando e incorporando otros aspectos más allá del diseño de los estudios.

Al ser las GPC una herramienta en constante evolución 4 es comprensible que existan múltiples sistemas queutilizan diferentes propuestas, muchos de ellos con limitaciones importantes 5. Generalmente las propuestassitúan a las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en el nivel más alto de evidencia,seguidas, en orden descendente, por los ECA individuales, estudios de cohortes, estudios de casos ycontroles y series de casos.

La opinión de los expertos es considerada en algunos sistemas como la categoría más baja de evidencia.

Entre las limitaciones presentes en los sistemas actuales se encuentran la falta de transparencia en el pasode la evidencia a la recomendación y en la valoración del balance entre beneficios y riesgos, así como laindefinición en los criterios para evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de lasrecomendaciones. Todo ello puede contribuir al desconcierto de los usuarios finales de las GPC y a generardesconfianza en su aplicación.

Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones debecombinar la sencillez con la explicitud. Recientemente un grupo internacional de elaboradores de GPC,epidemiólogos y clínicos pertenecientes a las principales instituciones que desarrollan GPC, ha elaborado unanueva propuesta que tiene como objetivo consensuar un sistema común que supere las limitacionesdetectadas hasta el momento en los sistemas previos. Este grupo de profesionales constituye el grupo detrabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Este sistema,denominado GRADE como el propio grupo de trabajo, está comenzando a ser utilizado por diferentesinstituciones elaboradoras de guías o que formulan recomendaciones en salud 6. Así mismo su enfoque











también se está utilizando en la evaluación de la calidad en las revisiones sistemáticas de la ColaboraciónCochrane. En nuestro entorno la propuesta GRADE está siendo pilotada y utilizada en varias guías depráctica clínica, pero todavía no ha sido publicada ninguna con este sistema.

El grupo dispone de una web propia (http://www.gradeworkinggroup.org/) en la cual se proporciona latraducción en castellano de algunos artículos y materiales 7.

Introducción al sistema GRADE de graduación de recomendaciones

El sistema GRADE tiene algunos aspectos diferenciales que se pueden resumir en tres. Inicialmentecategoriza las variables de resultado y su importancia relativa. Posteriormente evalúa la calidad de laevidencia en cuatro categorías para cada una de las variables de resultado y después la calidad global de laevidencia. Finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendacionesfuertes o débiles).

Inicialmente, es importante partir de una definición común de los dos conceptos clave en la formulación delas recomendaciones: la calidad de la evidencia (conocida también como nivel de evidencia) y la fuerza de larecomendación. El sistema GRADE propone las siguientes definiciones 8:

• Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de unefecto es adecuada para apoyar una recomendación.

• Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica larecomendación conllevará más beneficios que riesgos.

Clasificación de la importancia relativa de las variables

En esta etapa inicial es necesario que el grupo elaborador defina las variables de resultado de interés paralas preguntas que abordará su guía y califique la importancia relativa de las mismas. Estas variables puedentener una importancia muy diferente a la hora de tomar decisiones 9 y, por otra parte, a menudo lospacientes y cuidadores pueden valorar su importancia de manera diferente a los clínicos 10, 11.

Se sugiere clasificar su importancia mediante la siguiente escala de nueve puntos 12:

http://www.gradeworkinggroup.org/






http://www.gradeworkinggroup.org/








• 1 – 3: variable de resultado no importante. Estas variables no juegan un papel importante en laformulación de las recomendaciones y no se incluyen en la tabla de evaluación de la calidad o de losresultados.

• 4 – 6: variable de resultado importante pero no clave para la toma de decisiones.

• 7 – 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.

Por ejemplo, en una GPC sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un grupo elaboradorpuede seleccionar las siguientes variables de resultado a tener en cuenta en la evaluación del efecto deltratamiento con corticoides sistémicos en las reagudizaciones: mortalidad, fracaso del tratamiento (ingresoshospitalarios o visitas a urgencias), duración de la estancia hospitalaria, calidad de vida, volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1), gasometría y efectos adversos (Figura 1). Probablemente el grupovalorará las variables de mortalidad, el fracaso de tratamiento y los efectos adversos como variables clavespara la toma de decisiones 7-9, mientras que considerará importantes pero no claves la duración de laestancia hospitalaria y la calidad de vida 4-6. Finalmente puede considerar como no importantes el FEV1 y losresultados de la gasometría arterial 1-3.

Figura 1: Jerarquía de la variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en laevaluación de los corticoides orales para el tratamiento de las exacerbaciones agudas en el paciente conEPOC.









Evaluación de la calidad de la evidencia

El sistema GRADE define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que laestimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Esta definición implica que diferentes

grupos en distintos contextos pueden diferir en la clasificación de la calidad de la evidencia si, por ejemplo,la aplicabilidad es incierta 12. La etapa de la evaluación de la calidad en este sistema se realiza para cada unade las variables de resultado para la toma de decisiones, de forma que cada variable puede presentardistinta calidad dependiendo del número de estudios y de sus características.

Inicialmente la evaluación de la evidencia comienza por considerar el diseño de los estudios y su adecuaciónpara responder a cada tipo de pregunta. En este caso los ECAs corresponden de entrada a "calidad alta" y losobservacionales como "calidad baja". En los ECAs se deben valorar cinco aspectos que pueden disminuir la





calidad, mientras que en los estudios observacionales son tres las circunstancias que pueden aumentarla(Tabla 1). Finalmente la calidad de la evidencia será valorada como alta, moderada, baja y muy baja,categorías que representan el gradiente de confianza que tenemos en que la estimación del efecto observado

es cierta.Aspectos que pueden disminuir la calidad:

• Limitaciones en el diseño o la ejecución: ausencia de ocultamiento de la secuencia dealeatorización, enmascaramiento inadecuado, pérdidas de seguimiento importantes, ausencia deanálisis por intención de tratar, finalización prematura del estudio por razones de beneficio.

• Resultados inconsistentes: las estimaciones muy diferentes del efecto del tratamiento(heterogeneidad o variabilidad en los resultados) entre los estudios disponibles sugieren diferenciasreales en dichas estimaciones. Estas pueden deberse a diferencias en la población, la intervención, lasvariables de resultado o a la calidad de los estudios. Cuando exista heterogeneidad y no se identifiqueuna potencial explicación, la calidad disminuye.

• Ausencia de evidencia directa: puede presentarse en varias circunstancias. Por ejemplo, porausencia de comparaciones directas entre dos tratamientos la evidencia disponible puede provenir deuna comparación indirecta de cada uno de ellos frente a placebo. La extrapolación de los resultados deun estudio con un determinado fármaco al resto de fármacos de su misma familia en ausencia de unefecto de clase demostrado también se considera evidencia indirecta. Por último la forma más clásicade evidencia indirecta se da cuando existen grandes diferencias entre la población donde se aplicará laGPC y la incluida en los estudios evaluados.

• Imprecisión: cuando los estudios disponibles incluyen relativamente pocos eventos o pocospacientes y, por tanto, presenta intervalos de confianza amplios, la evidencia puede considerarse comode menor calidad.

• Sesgo de notificación: la calidad, y por tanto nuestra confianza, puede disminuir si se tiene laduda razonable que los autores no han incluido todos los estudios (por ejemplo en el contexto de unarevisión sistemática) o todas las variables de resultado relevantes. Por ejemplo esto puede ocurrir enel caso de disponer de unos pocos ensayos de pequeño tamaño y financiados por la industria.





Aspectos que pueden aumentar la calidad:

• Efecto importante: cuando el efecto observado muestra una asociación fuerte (riesgo relativo, RR> 2 ó < 0,5) o muy fuerte (RR > 5 ó < 0,2) y consistente, basada en estudios sin factores de

confusión, es improbable que éste sea debido únicamente al diseño más débil del estudio. En estasocasiones podemos considerar la calidad como moderada o incluso alta.

• La presencia de un gradiente dosis respuesta.

• Situaciones en las cuales todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efectoobservado. Por ejemplo si los pacientes que reciben la intervención de interés presentan un peorpronóstico y, aún así, presentan mejores resultados que el grupo control, es probable que el efectoreal sea mayor.

Tabla 1: Evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de los estudios.

Calidad de la evidenciaDiseño de estudio

Disminuir si*Aumentar si*

AltaECA

Importante (-1) o muy importante (-2) limitación de la calidad del estudio

Inconsistencia importante (-1)

Alguna (-1) o gran (-2) incertidumbre acerca de la que evidencia sea directaDatos escasos o imprecisos (-1)

Alta probabilidad de sesgo denotificación (-1)

Asociación: evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado enestudios observacionales sin factores de



confusión (+1). Evidencia de una muy fuerteasociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2)

Gradiente dosis respuesta (+1)

Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado (+1)

Moderada

BajaEstudio observacional

Muy bajaCualquier otra evidencia

* En el caso de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se puede disminuir la calificación de la calidad de laevidencia y en el caso de los observacionales se puede aumentar. (-1) (-2) (+1) (+ 2): representan que sepuede disminuir (-) o aumentar (+) 1 ó 2 categorías en la calidad de la evidencia.

Las variables claves tienen un mayor peso a la hora de evaluar la calidad de forma global y serán, por tanto,las que determinen las recomendaciones. Por ejemplo, en el caso del tratamiento con corticoides sistémicosen las reagudizaciones agudas del paciente EPOC ,a la hora de evaluar la calidad global se tendrá en cuentala calidad de las variables claves, y se elegirá la calidad más baja de todas las variables claves , en el casode que la calidad sea diferente en alguna de ellas. Esta etapa de evaluación de la calidad de la evidencia, junto con la síntesis de los resultados para las diferentes variables de resultado, puede presentarse en formade tabla 13 (Ver Tabla 3).







Graduación de la fuerza de las recomendaciones

La fuerza de una recomendación refleja hasta qué punto podemos confiar, para la población diana de unaguía, en que la puesta en práctica de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos. En relación a

dos estrategias terapéuticas refleja hasta qué punto podemos confiar en que existe un beneficio neto a favorde una de ellas 12. La graduación de la fuerza de las recomendaciones en este sistema es más simple que enotros sistemas, ya que sólo considera dos categorías: recomendaciones fuertes y débil (ambas pueden ser afavor o en contra de una determinada intervención). En el caso de una recomendación fuerte el grupoelaborador confía en que los efectos beneficiosos superan a los perjudiciales. En el caso de unarecomendación débil concluye que los efectos beneficiosos de llevar a cabo la recomendación probablementesuperan a los perjudiciales, aunque no está completamente seguro.

Factores a tener en cuenta en la graduación de las recomendaciones

• Balance entre beneficios y riesgos: por ejemplo, los corticoides inhalados en el asma moderado a

grave presentan importantes beneficios en términos de una reducción del número y gravedad de lasexacerbaciones junto con bajo riesgo de efectos secundarios sistémicos. Sin embargo, en niñospequeños con sibilancias recurrentes el balance es más incierto y su uso debería sopesarseindividualmente. Por tanto en el primer ejemplo sería más adecuada una recomendación fuerte (afavor) y en el segundo una débil (a favor o en contra, en función de una valoración individualizada delbalance riesgo beneficio).

• Calidad de la evidencia: antes de formular una recomendación es necesario conocer nuestracerteza sobre la estimación del efecto observado. Si la calidad de la evidencia no es buena, a pesar deque la magnitud sea importante, disminuirá nuestra confianza y por tanto la fuerza con la que

llevamos realizamos una recomendación.

Recomendaciones fuertes con estudios observacionales

La evidencia sobre la eficacia de la adrenalina para eltratamiento de la anafilaxia es de tipo observacional. Este tipode diseño de estudios es en principio considerado de calidadbaja. No obstante el efecto de su administración es tan





importante e inmediato que aumenta de manera muyimportante nuestra confianza en su efecto beneficioso. Elbalance riesgo-beneficio es muy favorable (la mayoría mueren si

no se les administra el tratamiento) haciendo que resulteimperativo tratar. La recomendación en este caso es claramentees fuerte a favor.

Recomendaciones débiles con evidencia de calidad alta

En el tratamiento a corto plazo de los síntomas vasomotoresasociados a la menopausia, existe evidencia de alta calidadacerca de la eficacia de la terapia hormonal (TH). Por otro lado,los potenciales efectos adversos poco frecuentes pero graves

(como el cáncer de mama o los eventos cardiovasculares)conllevan un balance riesgo-beneficio equilibrado o inclusoincierto. Las mujeres con síntomas más intensos serán máspropensas a decidirse a tomar el tratamiento. No obstante,independientemente de los síntomas, un número substancial demujeres pueden, una vez informadas sobre los riesgos ybeneficios, decidir tomar durante un tiempo el tratamiento. Porotro lado, un numero también substancial puede decicir nohacerlo. En este contexto el grupo elaborador se inclinará más

probablemente por una recomendación débil a favor.

• Valores y preferencias: Los valores y preferencias de la población diana a la cual va dirigida laguía es otro de los factores a tener en cuenta. Dado que siempre habrá beneficios y riesgos quesopesar es importante si se han tenido en cuenta a la hora valorarlos y de formular lasrecomendaciones. Más aún, si estos valores reflejan los de los médicos o los de los individuos o lasociedad en general. A pesar de que existe poca información acerca de los valores y preferencias de



los pacientes, es importante tener en cuenta la que está disponible y al menos valorar y hacerexplícito este factor en el proceso de formulación y graduación de las recomendaciones.

• Costes: los costes, a diferencia de otras variables de resultado, son mucho más variables en el

tiempo, según el área geográfica, así como sus implicaciones. Así, aunque un coste elevado disminuyela probabilidad de graduar una recomendación como fuerte el contexto será crítico para decidir. Losgrupos elaboradores a la hora de considerar la asignación de recursos deben ser muy específicosrespecto al entorno al que es aplicable la recomendación y a la perspectiva que se utiliza. Así mismolas recomendaciones altamente influenciadas por aspectos de costes pueden cambiar en el tiempo enla medida en que las implicaciones de los recursos varíen.

Tabla 2. Implicaciones de las recomendaciones

Pacientes/cuidadores Clínicos Gestores/planifica

La inmensa mayoría de las personasestarían de acuerdo con la acciónrecomendada y únicamente unapequeña parte no lo estarían.

La mayoría de los pacientes deberíanrecibir la intervención recomendada.

La recomendación puede sadoptada como política samayoría de las situaciones

La mayoría de las personas estaríande acuerdo con la acciónrecomendada pero un númeroimportante de ellas no.

Reconoce que diferentes opcionesserán apropiadas para diferentespacientes y que el profesionalsanitario tiene que ayudar a cadapaciente a adoptar la decisión másconsistente con sus valores ypreferencias.

Existe necesidad de un deimportante y la participacigrupos de interés.

En el caso representado en la Tabla 3 el tratamiento con corticoides presenta un balance riesgo beneficio



favorable (reduce el riesgo de fracaso terapéutico, la necesidad de tratamiento adicional, la estanciahospitalaria, aumentando la capacidad funcional aunque con más efectos adversos leves). El coste de loscorticoides es muy bajo y no hay razones para pensar que la mayoría de los pacientes, una vez informados,

no aceptarían el tratamiento en estas circunstancias. Por otro lado la calidad global es moderada. Enconjunto, por tanto, tenemos evidencia de calidad moderada (disminuye algo nuestra confianza en laestimación del efecto) y no hay otros factores adicionales que nos hagan disminuir nuestra confianza en queel llevar a cabo esta recomendación conllevaría más beneficios que daños. Por tanto, un grupo elaborador deuna guía podría probablemente llevar a cabo una recomendación fuerte el empleo de corticoides en lasexacerbaciones de la EPOC 14.

Recomendación fuerte

La aspirina reduce el riesgo de muerte tras un infarto agudo demiocardio en un 25%. Los efectos adversos de la aspirina son

escasos y el coste muy bajo. La inmensa mayoría de laspersonas, una vez enfrentados a decidir si tomarla o no,optarían por aceptar un tratamiento con estas características.Esto es, los valores y preferencias de la mayoría de las personasson probablemente muy similares si se les confronta unasituación con este balance riesgo beneficio. El grupo elaboradorde una guía puede, en estas circunstancias, llevar a cabo unarecomendación fuerte a favor.

Recomendación débilEl tratamiento con flavonoides reduce de manera significativa lossíntomas hemorroidales como el dolor, el sangrado o el prurito.No obstante los ensayos disponibles tienen limitacionesmetodológicas, presentan resultados imprecisos (escaso númerode eventos) y muy variables (heterogeneidad importante). Porotro lado el riesgo de sesgo de publicación está presente, con





estudios pequeños y financiados por la industria. En estecontexto la calidad puede considerarse como moderada o inclusobaja (nuestra confianza en los resultados disminuye de la a

priori alta correspondiente a los ensayos clínicos). En estecontexto, a pesar de que los flavonoides son relativamentebaratos y que presentan un balance riesgo-beneficioprobablemente favorable la recomendación más razonable esuna débil.

Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones

Existe escasa evidencia sobre cuál es la forma más efectiva de transmitir la graduación de lasrecomendaciones a los usuarios de las guías 15. El sistema GRADE no excluye que para graduar la fuerza de

las recomendaciones el grupo pueda utilizar otros términos alternativos a fuerte o débil, o algún símbolo oletra que represente la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Por ejemplo, en la calidadse pueden utilizar, junto con los términos propuestos, símbolos como en la tabla adjunta, y en el caso de lasrecomendaciones pueden ser letras o números (recomendación fuerte 1 y débil 2) (Figura 2).

Figura 2: Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Calidad de la evidencia

Alta ++++ A

Moderada +++ B

Baja ++ C

Muy Baja + D

Fuerza de la recomendación

Recomendación fuerte a favor de utilizar unaintervención

↑↑1


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http://www.fisterra.com/guias2/fmc/figura2



Recomendación débil a favor de utilizar unaintervención

↑?2

Recomendación débil en contra de utilizar unaintervención ↓?

2

Recomendación fuerte en contra de utilizar unaintervención

↓↓1

Implicaciones para el futuro

El sistema GRADE es un sistema novedoso muy exhaustivo, transparente y explícito para la formulación derecomendaciones. Estas características conllevan, a pesar de su atractivo enfoque, que se requiera unaformación específica para poder aplicarlo correctamente 16. Por otro lado, actualmente está todavía en fase

de perfeccionamiento, principalmente para aspectos como son las recomendaciones sobre el diagnóstico o laevaluación de temas económicos 17. No obstante, ya está siendo adoptado y/o pilotada por numerosasinstituciones tan importantes como la OMS, la Colaboración Cochrane, el Instituto NICE o publicaciones comoClinical Evidence o Uptodate, entre otras. Actualmente el uso incompleto o de forma parcial del sistemaGRADE por algunas iniciativas 18 puede llevar a confusión por parte de los usuarios de guías o incluso de loselaboradores. Por tanto, es importante conocer el sistema con cierta profundidad tanto para aplicarlo comopara reconocer su correcta aplicación.

Durante el periodo 2008-2009 se publicarán dos series de artículos que profundizan en la comprensión yutilización del sistema GRADE 12: una serie de cinco artículos para usuarios de guías en la revista British

Medical Journal, y una serie más detallada y amplia para elaboradores de guías o personas que llevan a caborecomendaciones en salud en el Journal of Clinical Epidemiology. Así mismo se está elaborando un manualsobre el sistema que será publicado durante el 2008.

El programa nacional de elaboración de guías de práctica clínica ha incluido al sistema GRADE dentro de sumanual metodológico 1. El programa se ha iniciado recientemente y publicará varias guías en el primersemestre del 2008 con el sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) sobre graduación derecomendaciones 19 pero está actualmente considerando el sistema GRADE y existen planes de ir pilotándoloe incorporarlo en próximas GPC.















Bibliografía

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Tabla 3. Evaluación de la calidad y síntesis de los resultados, por variable de resultado, del sistema de clasificación GRADE.

Evaluación de la calidad Resumen de hallazgos

Importancia

No de pacientes Efecto Calidad

Nº de Estudios

DiseñoLimitacionesConsistencia

Evidencia directaPrecisión Otros aspectos

RiesgoTratamiento

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html



RiesgoControl Relativo

(95% IC) o WMD

Variable: mortalidad9

ECASin

limitacionesSin

inconsistencias

Evidenciadirecta

Imprecisión1

21/490(4,2%)19/420(4,5%)RR 0,85

(0,45 a 1,59)

+++Moderada9

Variable: fracaso del tratamiento52

ECASin

limitaciones



Datosheterogéneos3

Evidencia

directaImprecisión1

60/334(17,9%)88/288(30,5%)RR 0,46

(0,31 a 0,68)+++

Moderada

8Variable: duración de la estancia hospitalaria (días, datos negativos son favorables)

1ECASin

limitacionesDatos

heterogéneos3

Evidencia

directa-160

Media (DS)8,50 (4,45)

111Media (DS)9,70 (4,45)



-1,20(-2,28 a -0,12)

+++

Moderada5Variable: efectos adversos

7ECASin

limitacionesSin

inconsistenciasEvidencia

directaImprecisión1

167/356(46,9%)96/294(32,6%)RR 2,29

(1,55 a 3,38)+++

Moderada7Variable: FEV1 (días, datos negativos son favorables)

7ECASin

limitaciones



Sininconsistencias

Evidencia

directa-3592930,14

(0,08 a 0,20)+++

Moderada1

Variable: PaO2 a las 72 horas

2ECASin

limitacionesDatos

heterogéneos4

Evidenciadirecta

-7580

SMD;0,35(0,03 a 0,67)

+++Moderada

2Variable: Calidad de vida



---

-------6

1. Imprecisión debido a un número escaso de eventos (menos de 300)

2. Considerando solo los estudios de buena calidad3. Heterogeneidad importante

4. Heterogeneidad moderada

Guias Clinicas Es Sistema Grade -Evaluacion de Evidencia y Recomendaciones-2008

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