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Gua de Cuidados Paliativos de laComunidad de Madrid


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COMISIN CIENTFICO TCNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS

D Carmen Gonzlez San Segundo. Asociacin Espaola contra el Cncer.D. Juan Manuel Nez Olarte.Asociacin Madrilea de Cuidados Paliativos,D Begoa Sanz Llorente. Asociacin Madrilea de Cuidados Paliativos.D M Antonia Lacaste Revert. Asociacin Madrilea de Cuidados Paliativos.D. Csar Garca Prez. Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria.D. Melchor lvarez de Mon Soto. Sociedad de Madrid-Castilla La Mancha de

Medicina InternaD. F. Lpez Timoneda. Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin yTeraputica del Dolor.D Isabel Jimeno Sanz. Sociedad Espaola de Medicina General.D. Juan Carlos Colmenarejo Hernando. Sociedad Espaola de Medicina Ruraly Generalista (SEMERGEND. Vicente Valentn Maganto. Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM)D M Teresa Muri llo Gonzlez.Asociacin Espaola de Radioterapia yOncologa (AERO).D. Primitivo Ramos Cordero. Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa.D Cris tina de Miguel Snchez.Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y

Comunitaria.D. Manuel Moya Mir. Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias.D Marta Aguilera Guzmn.Servicio Madrileo de Salud D. Andrs Castro Bande. Agencia Lan Entralgo.D Elena Andradas Aragons. Agencia Lan Entralgo.

GRUPO DE REDACCIN:

D Teresa Salas CampoD. Fernando Vicente SnchezD. Vicente Valentn MagantoD Cristina de Miguel SnchezD Begoa Sanz LlorenteD M Antonia Lacasta ReverteD. Juan Manuel Nez OlarteD Marta Aguilera Guzmn


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REVISIN EXTERNA:

Unidad de Biotica. Consejera de Sanidad.

INDICE

1.- Introduccin Pg. 42.- Criterios Generales de Fase Avanzada -Terminal Pg. 53.- Definicin de situacin compleja y no compleja Pg. 9

3.1. Desde la perspectiva fsica. Pg. 103.1.1. Paciente Oncolgico Pg 103.1.2. Paciente con patologa crnica en situacin terminal. Pg. 11

3.2. Desde la perspectiva psicolgico-emocional. Pg. 12

3.2.1. Situacin No Compleja. Pg. 123.2.2. Situaciones Complejas Pg. 12

3.3. Desde la perspectiva soc ial. Pg. 133.4. Desde la perspectiva tica. Pg. 14

3.4.1. Autonoma del Paciente Pg. 153.4.2. Derecho a ser informado Pg. 153.4.3.Derecho a participar

en el proceso de atencin Pg. 15

4. Control General de Sntomas Pg.15

5.- Criterios de atencin frente a los sntomas ms frecuentes dedesestabilizacin Pg. 21

5.1. Dolor Pg. 215.2. Disnea Pg. 425.3. Delir ium (Estado Confusional Agudo) Pg. 465.4. Distrs Psicolgico Pg. 515.5. Hemorragia Pg. 52

5.6. Atencin a la fase final Pg. 55

6.- Anexo I. Palliative Performance Scale Pg. 587.- Anexo II. Escala Zarit Reducida Pg. 598.- Anexo III. Defin iciones trminos empleados Pg. 609.- Anexo IV. Miniexamen Cogniti vo de Lobo Pg. 63

Bibliografa Pg. 65


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1. Introduccin

El Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid 2005-2008establece la elaboracin y difusin de Guas Clnicas, como una de las lneas deactuacin para lograr el objetivo de Asegurar la calidad de la atencin a lospacientes y sus familias en todos los niveles del sistema sanitario. Estas Guasdeben ser sencillas y fciles en su comprensin con el fin de que sean de utilidadpara los profesionales que necesitan en un momento determinado consultar oaclarar alguna duda que se le presente en la atencin de un paciente en cuidadospaliativos. Por lo tanto, no intenta ser exhaustiva pero s establecer ciertahomogeneidad en los criterios de actuacin independientemente del lugar deatencin, domicilio o centro hospitalario.

Para aquellos profesionales que quieran profundizar en algunos temas, al final deldocumento se recoge referencias bibliogrficas actualizadas.

Esta primera gua recoge aspectos generales de actuacin, que se completarcon otras guas de aspectos especficos. Consta de los siguientes apartados:

- Criterios Generales de Terminalidad- Clasificacin de Situaciones Complejas y No Complejas desde

las perspectivas fsica, psicolgico-emocional, social y tico- Control General de Sntomas- Criterios de atencin frente a los sntomas ms frecuentes de

desestabilizacin: Dolor Disnea Delirium Distrs psicolgico 1 Hemorragia Atencin a la fase final.

1

La palabra distrs es un anglicismo frecuentemente empleado en cuidados paliativos ymedicina intensiva, y corresponde al trmino espaol sufrimiento.


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2. Criterios Generales de Fase Avanzada - Terminal

La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto recientemente una definicinde Cuidados Paliativos amplia y ambiciosa: Los cuidados paliativos constituyenun mtodo de atencin que mejora la calidad de vida de pacientes y familias alafrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante laprevencin y alivio del sufrimiento.

La definicin se completa con los siguientes principios sobre los cuidadospaliativos:

Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte

Integran los aspectos espirituales y psicolgicos del cuidado del paciente Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tanactivamente como sea posible hasta la muerte

Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante laenfermedad del paciente y en el duelo

Utilizan una aproximacin de equipo para responder a las necesidades de lospacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuandoest indicado

Mejoran la calidad de vida y pueden tambin influenciar positivamente en elcurso de la enfermedad

Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjuncincon otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales comoquimioterapia o radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesariaspara comprender mejor y manejar situaciones clnicas complejas.

De esta forma la frontera entre tratamiento curativo y paliativo se difumina en arasde dar una respuesta a las necesidades de cada paciente y cada familia en elmomento que estas aparezcan. As, el modelo dicotmico queda sustitudo por unmodelo progresivo de atencin que implica la atencin desde estados msprecoces de la enfermedad. Esta definicin trata de hacer hincapi en laimportancia de desarrollar una medicina ms centrada en los problemas del

paciente en todos los niveles de atencin de las enfermedades potencialmenteincurables. Por lo tanto, parece claro que los tratamientos especficos, cuyoprincipal objetivo es alterar el curso natural de la enfermedad, y los paliativos, quetienen como finalidad fundamental mejorar la calidad de vida del paciente, no sonexcluyentes entre s, sino que, en todo caso, constituyen una cuestin de nfasis.As aplicaremos gradualmente un mayor nmero y proporcin de medidaspaliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder altratamiento especfico.

Dado que parece demostrado que el diagnstico de terminalidad en un pacientepuede facilitar el acceso a mejores cuidados, debemos realizar un esfuerzo para

que en los pacientes no oncolgicos se puedan establecer lo ms claramenteposible criterios que definan las fases finales de las enfermedades. Esto,


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obviamente, no puede significar que todos los enfermos con el diagnstico determinalidad deban ser remitidos a los equipos especficos de cuidados paliativos.El objetivo ser, de un lado, potenciar la concienciacin en las diferentesespecialidades sobre la forma de dispensar los mejores cuidados a estospacientes y, de otro lado, discriminar el subgrupo de pacientes que puede

beneficiarse ms de la actuacin de los equipos especficos de cuidadospaliativos, en combinacin simultnea o alternativa con el equipo que atiende alpaciente.

La decisin clnica de terminalidad tiene que tomarse tras valorar adecuadamentela evolucin del paciente, utilizando los criterios recogidos en escalas especficasy el criterio de los mdicos especialistas. Aunque el mbito de urgencias no es elmejor lugar para definir la situacin de terminalidad de un paciente, en ocasioneshabr situaciones clnicas que obliguen a tomar la decisin en dicho mbito. Porotra parte, la decisin debe estar sujeta a revisin permanente puesto que laaparicin de nuevos tratamientos va cambiando progresivamente los conceptos

de terapia con intencin curativa y terapia con intencin paliativa haciendo queambos se aproximen.

La National Hospice and Palliative Care Organization (NHO) elabor una serie decriterios pronsticos para facilitar el acceso de pacientes no oncolgicos acuidados paliativos. A pesar de que estudios prospectivos no han podidoconfirmar la validez de estos criterios, su utilizacin ha permitido el acceso depacientes no oncolgicos a servicios especficos de cuidados paliativos. En laactualidad se est trabajando en la elaboracin de indicadores pronsticos quepermitan establecer con mayor exactitud el pronstico en las insuficienciasorgnicas. Mientras tanto puede ser til seguir empleando los criterios de la NHOpara aplicar una perspectiva de tratamiento ms paliativa a todos los pacientescon fases avanzadas de insuficiencias orgnicas o en enfermedadesneurodegenerativas en los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario.De hecho, algunos autores han sugerido que una buena opcin sera realizarseuna simple pregunta ante el tratamiento de un paciente con insuficiencia orgnicaavanzada: Me sorprendera la muerte de este paciente en los prximos meses?Si la contestacin es nose debera activar un enfoque paliativo en el tratamientodel enfermo.

Los criterios de los pacientes oncolgicos en fase avanzada estn ms definidos

y establecidos, por lo que a efectos prcticos se define la terminalidad en elpaciente oncolgico y no oncolgico.

CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Partiendo de los criterios antes expuestos, el enfermo oncolgico terminal debereunir todas las siguientes caractersticas:

Presencia de una enfermedad oncolgica avanzada, progresiva eincurable; con diagnstico histolgico demostrado. En algunas situacionesespeciales y de manera excepcional, se aceptar la ausencia de

diagnstico histolgico. En estas situaciones, en las que por la situacinclnica del paciente no se considera adecuado proceder a una


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5 Factores que adems empeoran el pronstico: malnutricin progresiva, prdida masamuscular, alcoholismo activo, carcinoma hepatocelular y HBs Ag +.6 La supervivencia de una demencia muy avanzada, puede ser hasta 2 aos,dependiendo de la presencia de comorbilidad en el ltimo ao y de la calidad de loscuidados recibidos.7 Capacidad funcional: El paciente debe ser incapaz de deambular, vestirse y baarseadecuadamente sin ayuda, incontinencia urinaria y fecal, e incapaz de comunicarse consentido, con un lenguaje reducido a < 6 palabras inteligibles.8 La presencia de las siguientes complicaciones mdicas en el ltimo ao, disminuye lasupervivencia en la demencia avanzada neumona aspirativa, pielonefritis, sepsis,mltiples lceras por presin estado 3-4, fiebre recurrente tras antibitico, dificultad paradeglutir o negativa a comer en pacientes que no van a recibir nutricin enteral oparenteral. En caso de pacientes con alimentacin enteral, seran criterios de malpronstico: prdida de peso>10% en los ltimos 6 meses, albmina srica< 2,5 mg/dl.

- Pronstico: Escala PPS < 40. La funcionalidad de un paciente es elmejor parmetro independiente para predecir supervivencia

independientemente de la patologa de base. (Anexo I)

3. Definicin de situacin compleja y no compleja

De acuerdo al Plan de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid, sedefinen tres situaciones segn grado de complejidad del paciente y familia:

Situaciones no complejas:

Paciente no complejo: es el paciente en estado de fase avanzada y

situacin de estabilidad fsica y emocional, con opcin de tratamientopaliativo para el control sintomtico y el alivio del dolor y el sufrimiento ensu domicilio, bajo el cuidado de su equipo de atencin primaria.

Familiar no complejo: es aquella persona que presenta estabilidademocional y manejo de la situacin en domicilio como cuidador, bajo elseguimiento y apoyo de su equipo de atencin primaria.

Situaciones de baja complejidad:

Paciente no complejo pero con bajo o ningn soporte familiar, es decir,

aquellas situaciones en la que las condiciones socio familiares no hacenposible la atencin en domicilio o cuando se produce una claudicacinfamiliar. Puede ser atendido con recursos y/o en centros sociosanitarios ysi se precisa en unidades de cuidados paliativos de media larga estancia.

Situaciones de alta complejidad:

Paciente complejo: es el paciente en situacin avanzada y situacin clnicainestable, con escasa respuesta a la teraputica habitual, que padecedificultades de adaptacin emocional o crisis de gran sufrimientopsicolgico con intensidad y/o frecuencia, o que presenta nuevascomplicaciones, que requieren para su resolucin del apoyo de recursos


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especficos de cuidados paliativos (equipo de soporte de atencindomiciliaria y/o hospitalarios, psiclogo,)

Familiar complejo, es aquella persona que presenta:- dificultades prcticas, emocionales, de cuidados o de adaptacin

a la situacin.- riesgo de duelo complicado.- claudicacin o riesgo de claudicacin del cuidador.

A continuacin, se establecen los criterios de situaciones complejas y nocomplejas, desde las perspectivas fsica, psicolgico-emocional, social y tica.

3.1. Desde la perspect iva fsica

Se diferencia segn sea un paciente oncolgico o con patologa crnica en faseavanzada.

3.1.1. Paciente oncolgico

El grado de complejidad clnica en el paciente oncolgico y que resulta especficodel mismo, viene determinado por:

CRITERIOS DE COMPLEJIDAD EN EL PACIENTE ONCOLGICO

SITUACION CLINICA PLANTEAMIENTO

NATURALEZA,TIPO,

DISEMINACINDEL

TUMOR

Valoracin y diagnsticoToma de decisiones teraputicas especificas

Tcnicas intervencionistasGestin de recursos

NUMERO Y LOCALIZACIN DEORGANOS AFECTADOS

(METASTASIS)

DiagnsticoValoracin de Tcnica a utilizar

Toma de decisionesGestin de recursos

UTILIZACIN DE TRATAMIENTOSESPECIFICOS

RT CONVENCIONAL vs RCIR vs IGRTBIFOSFONATOSQUIMIOTERAPIA

Valoracin individual del casoToma de decisiones

Seleccin de TcnicasGestin de recursos

SINTOMAS REFRACTARIOSDOLOR OSEO NEUROPATICO

MTS CEREBRALESMTS HEPATICASPLEXOPATIAS

S. PARANEOPLASICOS

Valoracin y diagnstico individualizadoCausa de sntomas difciles

Seleccin de tcnica especificaToma de decisiones.Gestin de recursos

URGENCIAS PALIATIVASSCVCS SCVI

COMPRESIN MEDULARSANGRADOS RECURRENTES

Situacin ltimos das

DIAGNOSTICO ESPECIFICO EN AEDecisin de Tcnicas teraputica

Necesidad de va subcutneaToma de decisiones (retirada transfusiones)

Gestin de recursos


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3.2. Desde la perspectiva psicolgico-emocional

3.2.1. Situacin No Compleja

La situacin no compleja es aquella en la que el paciente y familia poseen

factores que favorecen la .resiliencia2En psicologa el concepto de resilienciase define como un rasgo de la personalidad en el que se incluyen factoresdiferentes (cognitivos, emotivos, familiares, sociales, educativos, experimentados,madurados) que con su accin conjunta potencian los recursos de cada uno y loshacen capaces de resistir al estrs y soportar las adversidades, de afrontar losproblemas y encontrar respuestas flexibles de adaptacin y de reconstruccin des mismo. El concepto de personalidad resiliente no se entiende como un rasgoinherente, esttico, estable, absoluto, ni definitivo sino como un resultadocambiante de la relacin individuo-medio. Los factores protectores que permitenser ms resilientes se pueden aprender.

Los componentes que interactan y se consideran claves en la personalidadresilente son: compromiso, control y reto.

FACTORES QUE FAVORECEN LA RESILIENCIA

Utilizar estrategias de afrontamiento adaptativas. Generar conductasadecuadas de resolucin de problemas.

Disponibilidad para cambiar. Acepta equivocaciones, aprender de lasexperiencias negativas y potenciar los propios recursos.

Ser realista, mantener la esperanza y dar significado. Papel activo. Ser partcipe en la toma de decisiones

Sentimiento de autoestima y competencia personal. Capacidad de control ,desafo e iniciativa Apoyo sociofamiliar y profesional

3.2.2. Situaciones Complejas

MOTIVOS EN LOS ENFERMOS

Sintomatologa ansiosa y/o depresiva. Trastornospsicopatolgicos y Riesgo de suicidio

Problemas de informacin y comunicacin Dificultades y trastornos de adaptacin. Distrs Miedos (sufrimiento, dolor, discapacidad, dependencia, muerte). Dificultades para tomar decisiones, resolucin de asuntos

pendientes y facilitar las despedidas Dificultades para controlar el dolor y el sueo. Problemas de adhesin y adaptacin al tratamiento Problemas de imagen corporal Mayor ingestin de sustancias (drogas o alcohol)

2En espaol se podra traducir como entereza . En el diccionario de Mara Moliner: Cualidadpor la que una persona soporta las desgracias o penalidades sin abatirse.


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Rechazo a medidas teraputicas por motivos de conciencia (objecin) Diferentes sensibilidades culturales frente a la muerte y el sufrimiento Modelos informativo e interpretativo en la relacin profesional paciente.

3.4.1. Autonoma del Paciente.

Por autonoma entendemos la capacidad de realizar actos con conocimiento decausa, informacin suficiente, y en ausencia de coaccin interna o externa.Es precisamente en la ltima etapa de la vida, sobre todo cuando la muerte esprevisible debido a una enfermedad en fase Terminal, cuando cobra msimportancia el respeto a la dignidad de la persona y a su autonoma. En estesentido, es apropiado analizar los derechos de informacin y participacin en elproceso de atencin sanitaria

3.4.2. Derecho a ser informadoLa Ley de autonoma del paciente indica que el titular de dicho derecho es elpaciente, y que la forma de transmisin de la informacin es la verbal, aunquedejando constancia escrita en la historia clnica. Se contempla tambin el derechoa no ser informado, si ese fuera el deseo del paciente, o por necesidadteraputica, cuando el conocimiento de la situacin pudiera afectar a la salud delpaciente de forma grave. En este caso, la ley indica que, adems de dejarconstancia escrita en la historia clnica, se debe comunicar la decisin a personasvinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

3.4.3. Derecho a partic ipar en el proceso de atencinEste derecho se relaciona directamente con el derecho a la informacin descritoanteriormente. Desde el punto de vista legal est expresado por el consentimientoinformado, que se constituye as en el principio fundamental de la autonoma. LaLey de autonoma del paciente lo define de la siguiente forma: La conformidadlibre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de susfacultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar unaactuacin que afecta a su salud.El consentimiento es verbal generalmente, aunque debe ser escrito en losprocedimientos invasores y en aquellos que supongan riesgos o afectennegativamente a la salud del paciente.En determinados procedimientos de cuidados paliativos se recomienda requerir elconsentimiento por escrito; entre ellos se encuentran: la radioterapia paliativa, lastcnicas derivativas quirrgicas, las tcnicas analgsicas invasivas, los

tratamientos invasivos a domicilio, los procedimientos diagnsticos con contrastey la trasfusin sangunea. Los pacientes que se encuentren en situacin terminal,pueden optar por aquellos tratamientos que en su medio se considerenproporcionados, pudiente rechazar responsablemente medios excepcionales,desproporcionados o alternativas teraputicas con escasas probabilidades dexito. Siempre habr que respetar esta actitud y no confundirla con una conductasuicida .

4. Control General de Sntomas

Valoracin integral del paciente y sus sntomas Evaluacin de la etiologa e intensidad de sntomas


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- analizar la causa del sntoma: el cncer no siempre es responsable delos sntomas. ejemplo; la disnea en un paciente oncolgico puede ser porinfiltracin tumoral, derrame pleural, infeccin respiratoria, anemia

- evaluar la intensidad fsica, emocional y factores que condicionen cadasntoma.

Monitorizacin de los s ntomas- uti lizar inst rumentos de medida estandarizados como escalas de

puntuacin o analgicas. Ayuda a clarificar objetivos, sistematizar elseguimiento y mejorar el tratamiento.

Tratamiento individualizado- discutir con el enfermo las opciones teraputicas disponibles, aceptando

sus decisiones.- la estrategia teraputica a aplicar combina medidas farmacolgicas y no

farmacolgicas, especficas o no, para obtener el control de cada sntoma:

Utilizar medidas no farmacolgicaso valorar el uso de calor o fro, masajes, dieta, rehabilitacin,

relajacin, u otras medidas.o conseguir una buena comunicacin con el paciente.

Uso de frmacos en pacientes avanzados/terminales o el objetivo es el confort del paciente por tanto al prescribir un

frmaco debemos tener un conocimiento amplio de sus efectosteraputicos y secundarios.

o utilizar frmacos con pocos efectos secundarios subjetivos o es preferible conocer unos pocos frmacos esenciales, que tener

un conocimiento superficial de todos.o la va oral es de eleccin. La va subcutnea es una buena

alternativa en aquellos casos en que la va oral no es posible.o cuando sea posible, elegir medicamentos de accin prolongadao restringir, en lo posible, el nmero de frmacos: 4 5

medicamentos como mximoo intentar retirar los frmacos que ya no son necesarios.

Fijacin de plazos razonables y realistas para conseguir los objetivos.

Prevencin de la aparicin de nuevos sntomas.

Explicacin al paciente- Aclarar y trasmitir al paciente - familia la causa de los sntomas y lasmedidas teraputicas a aplicar. Una familia bien informada resulta mscolaboradora.

Dar instrucciones claras sobre el tratamiento- detallar los medicamentos que tiene que tomar el paciente, intervalos,

dosis, va de administracin, y medicamentos que puede tomar comorescate si precisa.

- es importante que el enfermo sepa para qu sirve cada medicamento(analgsicos, laxantes, antiemticos)

- informar sobre los posibles efectos secundarios: prescribir tratamientos

preventivos para los efectos adversos ms frecuentes (ejemplo: laxantesy antiemticos en los pacientes en tratamiento con opioides)


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Cuando la infeccin no remita o esta sea extensiva y con clnica dedisfagia se aconseja la administracin de Fluconazol por va oral oincluso va parenteral.

Adecuar la textura y temperatura de la comida.

Boca infectada (Bacteremia): Enjuagues con povidona yodada oral (1 2 cucharillas en un vaso de

agua). Enjuagues con agua oxigenada diluida al 50%. Evitar los antispticos alcohlicos por aumentar la sequedad de la

mucosa y porque potencian la aparicin de micosis. Enjuagues con Metronidazol en el caso de infeccin por anaerobios. Adecuar la textura y temperatura de la comida.

Boca infectada (vrica):

Enjuagues con infusin de manzanilla diluida. Enjuagues con lidocana viscosa al 2% (anestsico local) parafacilitar la ingesta y la comunicacin. Puede llegar a tragarse y si esposible coincidir con las comidas.

Aplicacin de Aciclovir en las lesiones. Administracin de Aciclovir o Famciclovir va oral o parenteral. Evitar la colocacin de prtesis dental para evitar nuevas lesiones y

aumentar el dolor. Adecuar la textura y temperatura de la comida.

Boca sucia:

Limpiar con cepillo suave o con torunda de gasa utilizando:+ Solucin de suero salino y agua oxigenada (3/4 y ).+ Solucin de bicarbonato sdico y agua oxigenada (3/4 y ).No usar bicarbonato con Nistatina por interaccin entre ellos.

Enjuagues con agua con gas. Sumergir la prtesis dental en solucin de hipoclorito sdico al 1%

durante la noche (si no es metlica).

Boca sangrante: Limpieza habitual de la boca.

Enjuagues con agua oxigenada diluida al 50% y aplicacin de toquesde sucralfato en puntos sangrantes. Adecuar la comida, evitando temperaturas extremas. Uso de prtesis dental si es posible.

Mucositis Las medidas ms impor tantes: Control del dolor e higiene oral No existe tratamiento especfico Bicarbonato 1/6 M 500cc + 1 frasco de Nistatina + 100 mg

ACTOCORTINA +

CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL: Higiene diaria proporcionando hidratacin y continuidad de la piel.


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Vigilar zonas de riesgo (apoyo, presin, rozamiento). Masaje con cremas oleosas. Realizacin de cambios posturales (si es preciso).

Piel seca:

Uso de jabones dermoprotectores. Secado minucioso con tejidos naturales (algodn). Aplicacin de cremas oleosas mediante masaje, si es posible.

Piel hmeda: Uso de jabones dermoprotectores. Secado minucioso con tejidos naturales (algodn), sobre todo de las

zonas de riesgo (pliegues inguinales y mamarios). Aplicar oxgeno, o bien airear la zona. Evitar el uso de paales cerrados.

Vigilar la aparicin de infecciones (candidiasis) o erupciones porcontacto. Aplicacin de crema de barrera a base de xido de zinc.

Prurito: Evitar irritantes cutneos (jabones, fibras sintticas, celulosa). Evitar el exceso de calor. Evitar la piel seca mediante hidratacin con cremas oleosas e ingesta

de lquidos. Evitar el rascado mediante corte de uas y uso de guantes de

algodn o hilo.

Uso de cremas de hidrocortisona al 1% si piel inflamada y de cremasa base de alcanfor como crema antiprurito.

lceras por presin (Prevencin): Valoracin diaria de la piel. Higiene, secado minucioso e hidratacin mediante masaje si es

posible. Realizar cambios posturales si la sintomatologa y estado del

enfermo lo permite. Proteger prominencias seas.

Vigilar dispositivos externos (vas venosas, oxgeno, sondasenterales, ostomas).

lceras por presin (Actuacin): La finalidad de la cura es proporcionar limpieza, comodidad y evitar la

progresin. Evitar actuaciones agresivas (desbridamiento quirrgico). Uso de desbridamiento enzimtico o autoltico. Limpieza con agua y jabn o suero salino. Desinfectar con clorhexidina acuosa al 0,1% o povidona yodada al

1%.

Administrar analgesia previa a la cura si es preciso.


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lceras tumorales: La finalidad de la cura es proporcionar limpieza y comodidad. Limpieza con agua y jabn o suero salino. Desinfeccin con clorhexidina acuosa al 0,1% o povidona yodada al

1%.

Colocacin de apsitos grasos para evitar que se adhiera y sangre ala retirada.

Colocacin de apsitos de gran absorcin. Si mal olor, aplicar gasas impregnadas en Metronidazol durante unos

minutos y apsitos de carbn activado. Adems como medidasambientales utilizacin de ambientadores a base de alcanfor.

Si sangrado, aplicar presin sobre el punto sangrante, uso deapsitos hemostticos, aplicacin de sulcralfato , o bien toques deadrenalina.

Si dolor local aplicacin de lidocaina viscosa al 2% junto con

analgesia pautada previa a la cura. Si presenta gusanos, aplicar gasas impregnadas en eter.

Linfedema: Lavado y secado corporal de forma cuidadosa, teniendo especial

cuidado en el secado de los espacios interdigitales y los pliegues. Aplicacin de cremas o lociones oleosas. Evitar aquellas con

contenido alcohlico y las perfumadas por ser irritantes. Su aplicacin antes del descanso nocturno favorece su absorcin y

fomenta la relajacin del miembro. Evitar posibles cortes, araazos o incluso picaduras de mosquito; si

ocurriera lavar la zona, aplicar un antisptico local (povidona yodada)y vigilar posibles signos de inicio de infeccin.

Se utilizar un cortaas cuando se realice la manicura o pedicura,evitando el uso de tijeras por aumentar el riesgo de cortes.

Evitar los cambios bruscos de temperatura y la exposicin solarprolongada sobre el miembro afectado.

Evitar la realizacin de tcnicas invasivas sobre dicho miembro:+ Extraccin de sangre, incluso la determinacin capilar de la

glucemia.+ Administracin de frmacos por va intramuscular o subcutnea.+ Canalizacin de vas parenterales.+ Colocacin de agujas de acupuntura.+ Toma de la tensin arterial.

Mantener seco el miembro de lquido exudativo, realizando loscambios de vendaje que sean precisos cuando presente un caso delinforragia.


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5. Criterios de atencin frente a los sntomas msfrecuentes de desestabil izacin

5.1. Dolor

ANALISIS DE SITUACIONEs bien conocido, que la incidencia de dolor oncolgico se incrementa desde un50% a un 75% en los pacientes que progresan de un estadio intermedio a unestadio ms avanzado, y que ms del 80% de los pacientes con cncer tendrndolor antes de morir. Las razones por las que los pacientes con cncerexperimentan dolor son mltiples y heterogneas (Tabla1), puesto que puedendeberse tanto al propio tumor, por su tratamiento,pero influye la funcin cognitiva,estado anmico, creencias, biografa y cultura del paciente.

Tabla 1. Causas de dolor en los pacientes con Cncer

Por tanto, el dolor tiene una naturaleza multidimensional con implicaciones fsicas,psicolgicas y sociales, haciendo que el dolor oncolgico sea un sntomaespecialmente complejo de tratar. (Figura 1)

Invasin Tumoral (70%) Invasin sea Obstruccin de rgano hueco o sistema excretor Ulceracin de la mucosa Obstruccin o invasin de estructuras vasculares Compresin o invasin de las estructuras nerviosas

Diagnst ico y t ratamiento (20%) Procedimientos diagnsticos y de estratificacin Ciruga Radioterapia (enteritis, mucositis y neurotoxicidad) Quimioterapia (mucositis, neurotoxidad)

Sndromes inducidos por cncer (


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Las escalas habituales deben ser utilizadas para comprobar la intensidad deldolor, planificar el tratamiento analgsico de inicio y evaluar los efectos delmismo.

La intensidad del dolor puede ser medida de forma factible con el uso deescalas graduadas tanto verbales como escritas. El dolor se punta del 0 al

10. El dolor que se punta de 1 a 4 se consideran dolor leve, 5 a 6 como dolormoderado y de 7 a 10 como dolor intenso.

Debern identificarse tanto las localizaciones primarias como aquellas en lasque se irradia el dolor.

Las descripciones cualitativas pueden conducir al diagnstico del tipo de dolordel paciente y guiarnos hacia su tratamiento especfico.

El dolor oncolgico es crnico en el 90% de los casos y se puede dividir endos tipos:

Dolor nociceptivo: Dolor Somtico: Sordo, continuo, profundo, bien localizado, vara con el

movimiento y es secundario a estmulos de estructuras somticas (piel, hueso,articulaciones, msculo, partes blandas).

Dolor Visceral: Continuo, pobremente localizado, descrito como una presinprofunda o compresiva, referido a una zona cutnea; proviene de laestimulacin simptica de vsceras u rganos.

Dolor neuroptico:Dolor iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin en el sistemanervioso, con destruccin y/o afectacin nerviosa. Comnmente descritos comodescargas paroxsticas con sensacin de ardor y quemazn, como agujas oalfileres, o como un dolor entumecido.

Escalas de Medida del DolorEscalas de Medida del Dolor

Nada

Nada

El peorposible

El peorposible

El peorposible

Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor

Escala Numrica de Intensidad del Dolor 0-10

Escala Analgica Visual (VAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Leve Moderado Severo Muy Severo


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Si no se puede utilizar la va oral, las alternativas son: va transdrrmica (fentanilo, buprenorfina), subcutnea, oral transmucosa y sublingual para eluso de benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, alprazolam) y otros frmacos.

La va rectal es de uso ocasional (administracin de AINEs, tramadol,benzodiacepinas, opioides).

Las pruebas diagnsticas se realizarn para conocer las causas del dolor. Valorar el apoyo psicolgico junto con las medidas farmacolgicas. Informar al paciente y familia de las normas bsicas de actuacin efectos

analgsicos, y efectos secundarios ms frecuentes y su tratamiento. Revaluar la paciente peridicamente, tanto en la respuesta analgsica como

en la aparicin de efectos secundarios En el paciente oncolgico valorar tratamientos especficos (radioterapia,

istopos, pues puede reducir las necesidades farmacolgicasModificacin del plan de cuidados Un plan de cuidados puede variar en funcin de la situacin clnica y/o

progresin de la enfermedad. El plan de cuidados deber ser modificado poro Falta de alivio del dolor,o Toxicidad intolerable,o Imposibilidad para utilizar las vas de administracin establecidas.o Aparicin de nuevas localizaciones y tipos de dolor.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR ONCOLGICO

Tratamiento y Planificacin analgsica

Consiste en una prescripcin correcta e individualizada de frmacos analgsicosy coanalgsicos, segn una serie de principios: (Ver ALGORITMO 1). Seleccin del frmaco adecuado por la va adecuada Dosis e intervalo correctos, con reloj en mano y no a demanda. Prevenir el dolor persistente y aliviar el dolor irruptivo. Titular la dosis de forma agresiva. Prevenir, anticipar y tratar los efectos secundarios. Considerar los analgsicos opioides de forma secuencial. Utilizar los coanalgsicos apropiados.

Se debe tener un conocimiento previo de las dosis equianalgsicas entre unfrmaco y otro, as como entre una ruta de administracin y otra. (Tabla 3) y(Tabla 3 bis)


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Tabla 3. Dosis equianalgsicas diarias

Oxicodona oral 20-30 mg 40-50mg 60mg 120 mg

Morfina oral LR 40-60 mg 90-100 mg 120mg 240 mg

Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg

Buprenorfina transdrmica 35 g/h 52,2 g/h 70 g/h 2x70 g/h

Fentanilo transdrmico 25 g/h 25-50 g/h 50-75 g/h 100 g/h

Buprenorfina parenteral 0.3-0.6 mg 0.9 mg 1.2 mg 2.4 mg

Tabla 3 bis. Factor conversin adaptado

5.3

153

600

400

480

40

40

Dosisoral

20 mg3.78Hidromorfona

20 mg0.13Tramadol

20 mg0.03Dextropropoxifeno

20 mg0.05Dihidrocodena

20 mg0.042Codena

20 mg0.5Morfina sulfato LP

20 mg0.5Morfina sulfato LI

A dosisequivalente

analgsica de

Factor multiplicadorde conversinDel Opioide oral:


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ANALGSICOS NO OPIOIDESLos analgsicos no opioides incluyen el paracetamol, cido acetilsaliclico (A.A.S.)y los AINEs. Tienen un valor relativo y limitado en el dolor oncolgico por su bajapotencia y presentar techo analgsico. Son tiles en el tratamiento del dolormediado por prostaglandinas con componente inflamatorio en metstasis seas,

infiltracin de tejidos blandos, artritis, serositis y ciruga reciente. Son de eleccinlos AINEs no selectivos, debido a las controversias acerca de los inhibidores delos Cox2.

Recomendaciones en la eleccin de un AINE

Usar el frmaco cuyo efecto deseamos (antinflamatorio / analgsico). Ayuda la experiencia previa del paciente. Individualizar dosis y va de administracin. Elegir el AINE con menor toxicidad relativa en funcin de la patologa del

paciente. Ningn AINE tiene ms eficacia que otro Cuando se alcanza techo analgsico es ms efectivo subir de escaln que

cambiar a otro AINE. (Tabla 4)

Tabla 4: Se recogen los principales preparados, dosis, vas de administracin yposibles efectos secundarios de los diversos AINEs.

P. Acti vo Dosis y pauta Vaadministra.

Techo Comentarios

ACIDO ACETILSALICILICO

500-1000 mg. /4-6 horas ORAL 6 g/ 24h Gastrolesivo. Tomar conalimentos.

ACETIL SALICILATODE LISINA (ASL)

0,9 1,8 g./4-6 h ORAL Mejor tolerado que AAS

PARACETAMOL (sin

efecto antinflamatorio)

1g / 6h. ORAL

LINGUAL

RECTAL

6 g/ 24 h No gastrolesivo.

No antiinflamatorio.Posible hepatotoxicidad aaltas dosis.La dosis antitrmica(500mg/6h), es < que laanalgsica.

METAMIZOL 500-2000 mg /6-8h.

1-2 g/ 8 h

1 g / 6-8 h

ORAL

I.M.

RECTAL

8 g / 24h

6 g / 24h

6 g / 24 h

Agranulocitosis.Efectivo en doloresviscerales.

IBUPROFENO 400-600 mg/4-6h ORAL 3,2 g / 24 h Poco gastrolesivo.

til en nios.

DICLOFENACO 50-100 mg /6-8h100-150mg retard/12h

100 mg / 12 h

75 mg / 12h

ORAL

RECTAL

I.M. (SCexcepcional)

No interacciona conanticoagulantes nihipoglucemiantes.

Uso SC excepcional.

KETOCORALACO 10 mg / 4-6 horasAdministrar con comidas

ORAL

SC

90 mg/24h Uso habitual SC.Difcil mezcla en infusores(calentar antes a Tcorporal)


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La meperidina no debe ser utilizada por su vida media corta y su metabolitotxico normeperidina, que interfiere con otros medicamentos y se acumula enenfermos con fallo renal. La metadona y el levorfanol no se recomienda deuso rutinario debido a su vida media larga y el riesgo de acumulacin txica.La metadona tiene ventajas especficas que justifican su empleo en

situaciones especiales. Los agonistas parciales como la bupremorfina, tienen una alta afinidad por los

receptores , pueden presentar techo analgsico y no se deben utilizarasociados a otros opioides.

Los frmacos mixtos agonistas-antagonistas: pentazocina, butorfonol,dezocina, nalbufina no se recomiendan por tener techo analgsico, revertir laanalgesia y/o causar sndrome de abstinencia cuando se utilizan conagonistas puros.

Prescripcin de la dosis apropiada del frmaco

Es aquella que alivia el dolor administrada en un intervalo de tiempo que nocause efectos secundarios intolerables. No hay una forma ptima o una dosismxima de analgsicos opioides como morfina, hidromorfona, oxicodona,fentanilo.

En la dosis inicial se debe tener en cuenta intensidad del dolor, tipo yanalgesia previa administrada. Las dosificaciones posteriores resultan demodificaciones individuales basadas en la reevaluacin continua.

La mayora de los pacientes se controlan con dosis de morfina menores de240 mg/da/po, pero pueden llegar a los 1800mg/da/po e incluso de 1000 a4500 mg de morfina parenteral por hora. (Ver Tabla 6)


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P. Acti vo Dosis y pauta Va

OXICODONA

(Los comprimidos no se parten nimastican)

Efecto analgsico = morfina oral pero ms predecible farmacocint.Liber. bifsica 37m-6,2h en la forma retard / 12 hEfectos secundarios =

ORALEquivaleOxycont iDuroges

METADONAtil en dolores que son parcialmenteresistentes a la morfina, neuropticos oen caso de toxicidad a otros opioides.Su uso en rotacin de opioides sereserva a unidades entrenadas con

capacidad de control ar toxicidad.

Efecto analgsico de 8h. Vida media superior a 15 horas con r iesgo de toxicidad poracumulacin.

ORAL

SUBCUT

MEPERIDINA (PETIDINA)NO SE USA EN PALIATIVOS. Vidamedia corta y toxicidad neurolgica enuso repetido

Su efecto analgsico dura 2-3 horas tras su inyeccin IM, equiparndose 75 mg deDolantina con 10 mg de morfina IM.

IM. IV

HIDROMORFONALEVORFANOLFENAZOCINAOXIMORFONA

Son opioides mayores poco usados en Espaa EquivaleMorfina o= Hidrom

Agonis tas-antagonistas opioides:PENTAZOCINADEZOCINABUTORGANOLNALBUFINA

Agon is tas parciales: BUPRENORFINA

BUPRENORFINA TTS

CONTRAINDICADOS en personas que toman morfina. Por su efecto antagonista parcial,pueden desplazarla de los receptores opioides, causando deprivacin.

NO USAR CON OTROS OPIOIDES(peligro de desplazar opiodes de sus receptores, S. de abstinencia)


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dolor parcialmente controlado, La conversin a una a infusin subcutnea oIV de fentanilo es de 1:1 para facilitar un ajuste ms rpido.

Prevencin del dolor persistente y alivio del dolor irruptivoEl objetivo del tratamiento del dolor crnico oncolgico tambin incluye la

prevencin del mismo. Los frmacos adecuados, administrados en dosis y por lava indicada, en un intervalo de tiempo apropiado, producirn control del doloroncolgico persistente y evitaran su reaparicin El dolor irruptivo es unaexacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre dolor persistente estable ycontrolado. El dolor irruptivo acontece en el curso de un dolor basal con un niveltolerable (EVA < 5), controlado mediante el uso de opioides mayores, que sepresenta de forma sbita, con gran intensidad (EVA >7) y de corta duracin(menos de 20-30 minutos). Pese a que cede en poco tiempo, su gran intensidad yel efecto que produce requieren de un tratamiento eficaz. (Ver ALGORITMO 2).

Algori tmo 2. Dolor Irruptivo

DOLOR IRRUPTIVO

DOLOR BASALPRESENTE UTILIZAR ESCALERA OMS

TIPODOLOR

DOLOR VISCERAL DOLOR DE TEJIDO BLANDO

SI

NOSI

COLICO DOLOR AL

CONTACTO

NO

ALIVIO FACTORES PRECIPITANTES

DOLORNEUROPATICO

DOLOR OSEOPERIOSTICO

EDUCACION E INSTRUCCION

INCIDENTAL

MOVIMIENTO

LACERANTE

QUEMAZON


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Los bisfosfonatos inhiben la reabsorcin del hueso (actividad osteclstica).Empleados inicialmente para la hipercalcemia, presentan beneficios sobre laevolucin de las metstasis seas disminuyendo el nmero de eventos seosdesfavorables (aplastamientos vertebrales, fracturas patolgicas, episodiosde hipercalcemia) y a la vez han demostrado eficacia aliviando el dolor

maligno del hueso. Se debe vigilar funcin renal, nivel de calcio y la posibleaparicin de osteonecrosis. El ibandronato se administra va oral (50mg/da) iv (6 mg/ cada 4 semanas/ 15 minutos), con resultados similares. Existentrabajos muy prometedores de control de dolor difcil utilizando dosis densasde este frmaco en presencia de metstasis sea.

Radiofrmacos como el Estroncio y Samario son emisores beta, que se unenselectivamente a los osteoblastos y pueden reducir el dolor o losrequerimientos analgsicos en el 60-90% de los pacientes con metstasisseas, pudiendo alcanzar alivio completo entre el 10-20% de los enfermostratados. El alivio puede mantenerse tres meses pudiendo repetir suadministracin. Pueden producir depresin de la actividad de la mdula sea.

CONOCIMIENTO BASICO DEL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA

Los mdicos generales deben conocer las indicaciones ms frecuentes deradioterapia con intencin paliativa como son:

Compresin medular secundaria a metstasis vertebrales, siendo el dolorel sntoma ms precoz relatado por el paciente.

Metstasis seas: responsables de la causa ms frecuente de dolor seo. Metstasis cerebrales, siendo la cefalea el sntoma predominante de

presentacin clnica. Se puede o no acompaar de hipertensin

intracraneal, dficit neurolgicos y/o afectacin de pares craneales. Dolor neuroptico producido por la infiltracin y/o compresin de plexosnerviosos (Afectacin cervical y/o axilar con infiltracin de plexo crvico-braquial, masas plvicas con infiltracin de plexo lumbosacro).

Presencia de dolor irruptivo, entendido como la exacerbacin transitoria deldolor que tiene su dolor de base controlado y estable. Se caracteriza por suelevada intensidad, su rapidez de instauracin y su corta duracin.

Obstrucciones esofgicas y bronquiales. En el caso de las obstruccionesesofgicas, para el alivio de la disfagia a travs de tcnicas debraquiterapia paliativa. As mismo, la braquiterapia endoluminal estindicada en aquellos casos de obstrucciones bronquiales secundarias al

crecimiento endobronquial que producen disnea, neumona obstructiva oatelectasia, tos y/o hemoptisis.

Situaciones de hemorragia refractaria (hemoptisis, rectorragia,hematuria....).

SITUACIONES ESPECIALES Y SU ANALISIS

El tenesmo rectal y vesical es un dolor de difcil tratamiento. En ocasiones esuna mezcla de dolor nociceptivo somtico (seo y secundario al tumor),neuroptico y por espasmo muscular. Adems, puede aparecer dolor disestsicoperineal y dolor ano rectal espasmdico.


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En el dolor rectal podemos utilizar opioides, analgsicos adyuvantes,corticoides, hioscina y fenotiazinas (sobre todo la clorpromacina, utilizada confrecuencia en el tenesmo rectal aunque no hay evidencias cientficas de suaccin analgsica, pero si tiene accin ansioltica que puede contribuir a suefecto). Tambin pueden utilizarse benzodiacepinas como relajantes musculares.

Un bloqueante de los canales del calcio, como el diltiazem, puede ser eficaz en eltenesmo rectal, aunque no existen estudios clnicos controlados. En ocasiones,hay que recurrir a bloqueo simptico lumbar, bloqueo del plexo hipogstricosuperior, neurolisis con fenol, etc.

En el tenesmo vesical y en el dolor por espasmo vesical debe intentarse,como primera opcin, la asociacin de un AINE con un opioide. Pueden utilizarseespasmolticos, con la hioscina u oxibutinina, e incluso puede valorarse laadministracin de un anestsico local como la bupivacana por va intravesical,aunque no hay estudios controlados que apoyen su uso. No hay tcnicasanestsicas, salvo la administracin de opioides por va espinal, que sean

afectivas en el control del dolor tenesmoide y por espasmo vesical.

La valoracin del dolor en el paciente con delirium puede ser difcil. La causa deldelirium puede estar en relacin con la neurotoxidad opioide, por lo que debemosplantearnos la rotacin opioide. Debemos buscar la posible contribucin de otrosfrmacos que estemos utilizando para el dolor, con anticolinrgicos, AINE,antidepresivos, etc. Es importante identificar y tratar, si es posible, los factoresque pueden contribuir al delirium como son la deshidratacin, alteracionesmetablicas y otras.

MANEJO NO FARMACOLOGICO DEL DOLOR

Los mtodos fsicos como la fisioterapia, las tcnicas fro-calor o la musicoterapiason medidas no farmacolgicas, que permiten al paciente y su familia mejorar eldolor con el consiguiente aumento de la sensacin de control de la situacin.Existen pocos ensayos randomizados para demostrar la eficacia de estosmtodos, pero publicaciones recientes indica que estas tcnicas son muy bienrecibidas y que proporcionan cierto grado de alivio. Entre las ventajas esta el queaporta contacto fsico con los pacientes, pocos efectos secundarios y ofrecen a lafamilia la posibilidad de implicarse en el tratamiento a vez que directamentepuede reducir el dolor.

El masaje teraputico es lo ms fcilmente aceptado por los pacientes y sepuede implementar concierta facilidad. Es una tcnica no invasiva y puede seradministrada por profesionales de la salud o miembros de la familia. Losprofesionales entrenados en masaje pueden alcanzar un mayor grado de eficaciams all de la relajacin y la distraccin.

Tratamiento Invasivo del dolor

El conocimiento de lo que pueden aportar estas tcnicas y el trabajointerdisciplinar con las unidades del dolor amplia y posibilita un mayor control en

el numero de pacientes oncolgicos con dolor controlados.


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METODOS TERAPEUTICOS

1.- Mtodos neuromodulativos:- Infusin Espinal

- Implante de catter tunelizado- Implante de reservorios subcutneos- Implante de bombas internas de infusin

- Estimulacin medular y de nervios perifricos

2.- Mtodos Ablativos- Bloqueos nerviosos- Bloqueos neurolticos- Crioanalgesia- Radiofrecuencia

5.2. Disnea

Se define como la sensacin subjetiva de falta de aire en pacientes que seencuentran en una fases avanzadas de la enfermedad, en la cual las necesidadesde oxigeno del organismo, sobrepasan la capacidad de aportacin del sistemarespiratorio.

Las necesidades de oxigeno son constantes y toda alteracin en su saturacin,real o percibida, constituye una sensacin de angustia tanto para el enfermocomo para la familia. La situacin es especialmente grave si la disnea persiste enreposo y no se encuentra ningn tipo de alivio. Su gravedad, como experienciasubjetiva, est en relacin con la naturaleza de la enfermedad y debe evaluarsesu intensidad a partir de las manifestaciones de distrs4del paciente. Ello justificauna actuacin rpida y adecuada.

PUNTOS CRITICOS La disnea es subjetiva y no tiene que ser relacionada con los hallazgos en la

exploracin respiratoria, como taquipnea, sibilancias o el uso de los msculosrespiratorios

Recordar, es importante preguntar al paciente sobre su percepcin de la disnea La disnea puede tener diversas causas El objetivo del tratamiento es aliviar la disnea subjetiva, no la mejora nica de los

signos psicolgicos o los problemas respiratorios. Educar a la familia del paciente sobre la disnea puede prevenirles de una situacin

de ansiedad importante

Mecanismo de la disnea

Elcomplejo fisiopatolgico de la disnea es multifactorial afectando a los centroscorticales del cerebro que se ven estimulados de la seal de los receptorespulmonares que responden a los estmulos qumicos y mecnicos. (Figura 1)


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en muchas ocasiones los pacientes presentan enfermedades crnicasobstructivas subyacentes como el EPOC. La elevacin diafragmtica debido ahepatomegalia, ascitis o afectacin del nervio frnico pueden dar lugar a disnea.As mismo patologas cardiacas previas pueden conllevar a insuficienciacardiacas congestivas, pericarditis o derrame pericrdico. La astenia generalizada

debida a caquexia severa y anorexia o astenia puede aumentar la disnea. Y porltimo no hay que olvidar que la ansiedad puede ser un factor agravante ydesencadenante.

Tratamiento de la disneaEl objetivo fundamental en el tratamiento de la disnea es una mejora rpidasubjetiva.

1. Paso

Es importante la valoracin a travs sobretodo de lo que refiere el paciente y elexamen fsico. La realizacin de pruebas diagnsticas (pulsioxmetros y

radiografa de trax) se realizar cuando se precise en funcin de su situacinclnica.

2 PasoTratamiento de las causas subyacentes: Derrame pleural: se realizar drenaje cuando este sea significativo Anemia: transfusin de concentrado hemates. Obstruccin area secundaria a tumor: El tratamiento de eleccin son los

corticosteroides, (ej. Dexametasona 8-10mg da), valorar tratamiento conradioterapia ( con irradiacin externa o braquiterapia paliativa)

Linfangitis Carcinomatosa: Corticosteroides, (ej. Dexametasona 8-10mg da). EPOC subyacente: uso ms eficaz de los brocodilatadores, adems de

esteroides. Embolia pulmonar: anticoagulantes. Neumona: antibiticos, siendo la va de administracin preferente la va oral

preferente

Todos los tratamientos deben ser considerados en funcin de la enfermedad delpaciente y sus necesidades, realizando una valoracin global, pronstico yexpectativa de vida estimada. Las visitas clnicas deben ser programadas deforma flexible de forma que permita a los pacientes permanecer en su domicilio.

3. Paso

Medidas generales habituales: Oxigeno : Si el paciente esta hipxico intentar mantener la saturacin de O 2>

o igual del 90% Administrar O 2 va cnula nasal 2- 6 litros minuto o por mascara, midiendo

la saturacin de O2. Ser cuidadoso cuando se administra O 2 al paciente con EPOC El O 2 puede ser utilizado de forma intermitentemente si el paciente

encuentra molesto con la cnula y refiere que le es difcil tolerarlo.


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Opioides Opioides sistmicos reducen la sensacin subjetiva de la disnea sin reducir

el ritmo respiratorio ni la saturacin de O2. Sin embargo el opiode de eleccin, las dosis y modalidad de

administracin no ha sido demostrada. Los frmacos con mayor

experiencia clnica son la morfina, hidromorfona y fentanilo en forma deinfusin intravenosa o en forma de citrato de fentanilo transmucoso

Algunos autores han evidenciado que la administracin contnua deopioides, reducen la disnea, pero tiene incrementos significativos de PCO2,mientras que cuando su administracin es en bolos no se produce estehecho, pero en ocasiones esta forma de administracin cada 4 horas noconsigue controlar la disnea.

En los pacientes que ya toman opioides se pautan dosis extras (extradosis)para tratar la disnea, as como el dolor.

Si el paciente no tomaba opioides previamente se puede iniciar eltratamiento con morfina a dosis de 5-10 mg, po, o 2,5 - 5 mg sc, cada 4horas, Si el paciente presenta episodios irruptivos de disnea seadministrarn dosis a demanda 2,5 - 5 mg po o 2,5 sc.

Los Opiodes en nebulizador presentan poca efectividad y no deben serutilizados de forma habitual.

Diurticos: En pacientes con insufuciencia cardiaca congestiva o edema depulmn de origen no cardiognico pueden beneficiarse del tratamiento confurosemida.

Benzodiacepinas. Aunque estos frmacos son muy utilizados no se ha

encontrado ninguna evidencia en estudios randomizados. Sin embargo,pueden ser muy eficaces en algunos pacientes sobre todo en aquellos quepresentan episodios de mayor ansiedad. Se deber suspender su uso cuandoaparezcan efectos secundarios como cuadros de confusin o cadas.

Educacin de la familia/paciente. Es ms importante valorar la disneasubjetiva del pacientes ms que la taquipnea o el distrs respiratorio. Para lafamilia y el personal sanitario la disnea puede ser ms estresante y agobianteque el dolor. Ante la sintomatologa dolorosa, cuando el paciente refieremejora o alivio completo del dolor, los familiares y/o el personal se sientensatisfechos. En el caso de la disnea, aunque el paciente refiera y de muestras

de pequea o nula disnea, los signos psicolgicos de la respiracindificultosa, ruidos respiratorios o respiracin rpida (jadeos) permanecen, conel consiguiente distrs de los cuidadores y del personal sanitario. Por tanto esfundamental destacar que los objetivos fundamentales del tratamiento tienencomo fin mejorar el confort del paciente, ms que reducir los signos externosde los problemas respiratorios.

Problemas especialesTos: Ocasionalmente los opioides utilizados solos, no controlan la tos persistente.Las inhalaciones de cromoglicato disdico cada hora, ayudan a prevenir losataques de tos. Algunos autores han propuesto la inhalacin de anestsicoslocales, sin embargo estos agentes pueden inhibir el reflejo de deglucin por


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espacio superior a una hora, el sabor puede ser desagradable y la dosis no hasido bien establecida.

Secreciones respiratorias: Cuando algunos pacientes no son capaces deexpulsar las secreciones, estas se acumulan en las vas respiratorias y producen

ruidos (Estertor). El ruido al respirar, no molesta al paciente pero puede serestresante para la familia y para pacientes en otras habitaciones. Comunicar a lafamilia que no va a morir ahogado y que el ruido es debido simplemente a lassecreciones que muchos de nosotros tragamos puede ayudar a relajar tensin.Adems en pacientes que claramente no responden a los cambios posturales(decbito supino semisentado y con la cabeza rotada), los agentesanticolinrgicos como hioscina 0,4 mg sc pueden reducir los ruidos respiratorios.Sin embargo estos medicamentos deben ser utilizados con extremo cuidado enaquellos pacientes que no se encuentran en la fase final, debido a la posibilidadde desencadenar delirium

5.3. Delirium (Estado Confusional Agudo)

CONCEPTO

Trastorno mental agudo o subagudo, como resultado de una disfuncin cerebralorgnica difusa, por alteraciones en el metabolismo cerebral y/o alteracionesespecficas de neurotransmisores, que afecta a la atencin y a la cognicin conuna disminucin del nivel de conciencia, agitacin de la actividad psicomotora yalteracin del ciclo sueo-vigilia.Se instaura en un breve periodo de tiempo, horas o das, con tendencia a fluctuara lo largo del da.Ms o menos el 80% de los pacientes oncolgicos terminales desarrollan deliriumen las ltimas semanas de su vida.Representa una importante fuente estresante para la familia, pero tambin paralos sanitarios.

CAUSAS

Suele ser multifactorial y no es raro no identificar ninguna causa especfica. Deforma didctica se habla de factores predisponentes y desencadenantes, aunque

algunos se imbrican. Tambin explica la individualidad de respuesta en diferentespersonas.

Factores predisponentes

Demencia y otras enfermedades del SNC (afectacin tumoral) Cuadros anteriores de delirium

Edad avanzada

Insuficiencia de rgano, alteraciones metablicas y electrolitos, infecciones

Medicamentos psicoactivos (benzodiacepinas, opiodes, anticolinrgicos),dependencias a drogas-alcohol

Prdida de visin y aislamiento.


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o Respuesta positiva de un familiar:

1) Comienzo sbito y curso fluctuante(evidencia del cambio agudo en elestado mental y flucta el comportamiento anormal a lo largo del da)

2) Disminucin de la atencin(sobre todo en mantener)

3) Pensamiento desorganizado(incoherentes)o Cualquier respuesta que no sea alerta:

4) Alteracin del nivel de conciencia (calificar al paciente: alerta,hiperactivo, obnubilado, estuporoso o coma)

o Diagnstico de delirium: 1+2+3 4; requiere 1y 2 y la presencia de 3 y 4indistintamente.

Tiene un uso limitado para comparaciones internacionales de diagnstico dedelirium basado en los criterios diagnsticos del DSM-IV, ya que en ste serequiere un trastorno de conciencia para el diagnstico y adems tampoco sevalora en este test el estado cognitivo.

Como test de cribaje se puede utilizar el Minimental MMSE de Lobo ajustando aestudios y edad para mayores de 65 aos, con punto de corte 27/28.Existen dosversiones, de 30 y de 35 puntos respectivamente, siendo la de 30 puntos uninstrumento ms til para comparaciones internacionales, y adems es la nicaversin autorizada actualmente por los titulares de los derechos de Copyright.Tanto en una versin como en la otra los tems estn agrupados en 5 apartadosque comprueban orientacin, memoria de fijacin, concentracin y clculo,recuerdo diferido, y lenguaje y construccin. (Anexo IV)

Desde un punto de vista clnico se dividen en:1) Hiperactivo: la agitacin psicomotora es la caracterstica ms relevante,

con hiperactividad del sistema nervioso autnomo con taquicardia,temblor, midriasis poco reactiva, sudoracin fra.

2) Hipoactivo: quietud psicomotora, incluso pseudocatatona, disminucinmarcad de la atencin y de la alerta.

3) Mixto: alterna la agitacin con la letargia.Cerca del 70% son mixtos hipoactivos.

Debido a la alta incidencia, sobre todo en mayores de 70 aos, y la posibilidad deun diagnstico etiolgico hasta en el 50% de los casos con un xito de

tratamiento de hasta el 65% de forma global, nos obliga a estar alerta para undiagnstico precoz y si es posible dependiendo del nivel asistencial aproximarnosa un diagnstico causal, salvo en una situacin de ltimos das.

Como esquema mental de diagnstico rpido: Valoracin cognitiva y de la atencin aguda y fluctuante. Historia de frmacos (opiodes) y dependencias. Exploracin de impactacin retencin, y neurolgica. Hemograma, iones, calcio, funcin renal (sedimento), pulsioximetra. En alguna ocasin radiografa de trax, TAC craneal.


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TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacolgico:o Explicar a la familia lo que esta ocurriendo, una insuficiencia cerebral debido

algunas causas y no locura o demencia, que va cursar con fluctuaciones

incluso durante el da y que existe la posibilidad de recuperacin mitigarsecon el tratamiento, debido a la naturaleza transitoria del delirium.o Aconsejar al cuidador como trasmitir seguridad y confianza. Luz nocturna y

objetos familiares cerca. Evitar sobre-estmulos o deprivacin sensorial. Siesta ingresado intentar que no permanezcan dos pacientes delirantes en lamisma habitacin.

o Evitar los enfrentamientos con el enfermo por parte de profesionales y/ofamilia.

o Fomentar reminiscencia mediante la memoria de largo plazo para fomentar suconfianza.

o Cuidar el medio ambiente en lo que sea posible para evitar objetos peligrosos.o Proporcionar confort con un buen control analgsico, no interrumpir el sueo

nocturno y una nutricin adecuada a este momento.o Intentar continuidad del equipo que la atiende.

Por si solas no son eficaces sin la ayuda de los neurolpticos.

Medidas farmacolgicas:o Tratar causas subyacentes: Algunas causas son factores de buen pronstico

de reversibilidad como la deshidratacin y los secundarios a psicofrmacossobre todo opiodes. El resto de causas no presenta un buen pronstico dereversibilidad y es un factor independiente de mal pronstico de supervivencia,no mayor a 4 semanas:

Infeccin con tratamiento antibitico si pensamos que es adecuado ytras comentarlo con familia y paciente.

Frmacos, en especial los psicofrmacos, dejad de administrar,lavando (wash out) medicamentos lo mximo posible. Si la analgesiaes buena, reducir 20-30% de la dosis diaria de opiodes. Si la analgesiano es buena, se puede probar asociar metilfenidato para no acentuar elsopor al fallo cognitivo, e intentar aumentar opiodes para el control deldolor aadir.

Deshidratacin, muy til aprovechar los catteres centrales con

reservorio implantados para la quimioterapia, en el mbitoextrahospitalario, para la hidratacin,si no utilizar va subcutnea. Hipercalcemia. Hipoxia. Retencin urinaria y estreimiento.

o Tratamiento de los sntomas de delirium: En general se basa en el uso deneurolpticos generalmente solos y en ocasiones asociados abenzodiacepinas, de forma pautada y escalonada en las crisis. En ocasionespor el pobre control se precisa la sedacin. Si est confuso pero sin angustiani agitacin psicomotora es ms recomendable no introducir psicofrmacos

para no agravar el cuadro:


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Haloperidol, es el neurolptico de primera eleccin. Se puede usar oral,subcutneo o intravenoso (aunque la Federal Drug Administration hadado una seal de alerta en cuanto a la administracin IV y suasociacin con el alargamiento del QRS). Comenzar con 2,5 mg/ 8horas, la mitad en anciano frgil, y aumentar habitualmente hasta

20mg/ da en 2-3 tomas. Se indica como rescate para las crisis 2,5 mgque se puede repetir cada 20-30 minutos hasta el control del paciente.Si despus de 3 rescates no se logra un buen control, se recomiendasaltar a otro neurolptico ms sedante del tipo de la clorpormazina adosis de 12,5 a 50 mg/ 4-12 horas o levopromazina a dosis de 12,5 a50 mg/ 4 -12 horas. Otra alternativa sera asociar una benzodiacepinaen el 2 3 rescate, midazolan subcutneo un bolo de 2,5-15 mg enfuncin de tolerancia, comprendiendo que puede agravar el delirium.Las dosis de mantenimiento de haloperidol, y en su caso del midazolanse establecern en funcin de la respuesta clnica (Tabla I) Elhaloperidol controla especialmente la agitacin psicomotora y las

alteraciones de la percepcin. Si hay agitacin es recomendablecomenzar con va subcutnea (sc).

Clorpromazina, ms sedante que el haloperidol. Se usa por va oral ointravenosa, y la subcutnea puede ser irritativa por su acidez.Comenzar con 12,5 mg/ 4-12 horas, hasta una dosis de 150 mg/ dava oral y esta misma dosis de 12,5 mg de rescate cada 30 minutos,hasta un mximo de 3 rescates para considerar fracaso de respuesta.

Levomepromazina, cuando el haloperidol ha fracasado y se precisa lava sc. Tambin se puede usar por va oral e intravenosa. Comenzarcon 12.5 mg/ 4-8 horas, con dosis de rescate de 12,5-25 mg cada 30minutos hasta un mximo de 3 rescates antes de considerar fracaso ypasar a sedacin con benzodiacepinas. En alguna ocasin se podraintentar yugular las crisis asociando en algn rescate midazolan,asumiendo que puede acentuar el delirium.

Si se controla bien con neurolpticos y precisa continuidad por va oralse puede rotar a neurolpticos atpicos.

Algunos estudios experimentales han demostrado que el metilfenidato adosis de 15-30 mg/ da repartido en 3 tomas, controla el deliriumhipoactivo.

Benzodiacepinas, para pacientes pobre respondedor a neurolpticos,en alguna ocasin asociados a estos despus de varios rescates.

Comenzar con un bolo de 2,5-5 mg sc, seguir cada 10-20 minutos conesa dosis hasta control y posteriormente 5mg/ 2-4 horas perfusincontinua 30-100 mg/ da.

Si es resistente a este ltimo paso se pasara a sedacin conanestsicos intravenosos como el propofol.


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Tabla I. Frmacos usados en el delirium

Vo: via oral. Iv: intravenosa, im: intramuscular, sc: subcutnea, icsc: infusincontinua subcutnea, iciv: infusin continua intravenosa

5.4. Distrs Psicolgico

Se define el distrs como el estrs desagradable. Un nivel normal y deseablepodra denominarse estrs, ese nivel puede ser superado llegando a serpotencialmente perjudicial; pudindose diferenciar tal estado con el nombre dedistrs. La progresiva prdida de energa, el agotamiento emocional y ladesmotivacin general convierten al distrs en una sobrecarga emocional.

Algunas veces un exceso de estrs positivo puede ser tambin causa de distrs.

Centenares de estmulos internos o externos de carcter fsico, qumico o social,como puede ser el trabajo, la familia, las enfermedades, los tratamientosagresivos, el clima, el alcohol, el tabaco, las frustraciones, influyen en la aparicindel distrs.

El distrs es una experiencia emocional desagradable de naturaleza psicolgica,social o espiritual que puede interferir en la capacidad de reaccin de la personapara hacer frente a cualquier situacin. El distrs se extiende desde sentimientosnormales de vulnerabilidad, tristeza y miedo hasta problemas que pueden resultar

incapacitantes, como depresin, ansiedad, pnico, aislamiento social y crisisespiritual.

En el caso de una enfermedad grave y terminal, el sufrimiento del paciente y lafamilia, da lugar a respuestas emocionales, cognitivas y conductuales que si semantienen en el tiempo y en intensidad, sin una adaptacin emocional, puedenllegar a convertirse en situaciones de alta complejidad (sntomas de distrspsicolgico). El reconocimiento de este estado y su tratamiento puede serdificultoso.

Farmaco Dosis aproximada Va deadministracin

Neurolpticos

HaloperidolClorpromazinaLevopromazinaRisperidonaOnlazapina

Dosis de inicio: 0.5-5 mgMantenimiento: 5-20mg/da12,5 a 50 mg/ 4 o 12 horas12,5 a 50 mg/ 4 o 8 horas0,5 a 1 mg/ 8 o 12 horas2,5 a 10 mg/ 12 o 24 horas

v.o., iv, im, scvo, iv, im, sc?vo, iv, im, scoraloral

BenzodiacepinaLorazepanMidazolan

0,5 a 2 mg/ 8 o 12 horasDosis de inicio: 5-15 mgMantenimiento: 15- 45 mg/da

OralSc,ivSc,iv,icsc,iciv


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TRATAMIENTO

Consideraciones generales ante la posibilidad o la realidad de una hemorragiagrave:

o Explicar a la familia, intentando en la medida de lo posible, que la

informacin llegue a la mayor parte de la familia, del riesgo vital delpaciente.o Debemos atender las dudas sobre la necesidad de sondas o sueros.o Explicar el proceso de muerte, informando sobre la posibilidad de

aparicin de estertores, disnea, agitacin, apneas. Se debe explicarque cuando el paciente est prximo a fallecer, la hemorragia gravees una complicacin terminal, y no esta indicado medidas deresucitacin. Si se encuentra en el hospital esto debe quedar porescrito.

o Debemos valorar signos de agotamiento y de angustia deanticipacin, para orientar pautas de actuacin, o si la situacin es

claudicante ingresos hospitalarios si nos encontramos en domicilio, bien valorar la presencia in situ de la familia en esos momentossegn impacto emocional, si el paciente esta ya ingresado.

o Si el familiar lo asume, puede ser til que disponga de jeringuillascon midazolan cargadas con 3cc/ 15 mg para suministrar por vasubcutnea, que se puede repetir cada 5 minutos hasta sedacin.Se recomienda aplicar curas locales superficiales que compriman lalesin, cambindolas frecuentemente a medida que se empapen. Silos paos son de color oscuro se mitiga el impacto emocional delsangrado.

Consideraciones particulares ante una hemorragia grave:

o HEMOPTISIS:Aunque no sea masiva (ms de 600 cc/da), a partir de 50-100cc yaproduce repercusin grave respiratoria. Si es candidato, generalmente de pequea cuanta pero

repetitivas, se puede beneficiar de tcnicas como laembolizacin arterial, radioterapia externa paliativa, eficaz hastaen 80% de las ocasiones. Si ya ha recibido dosis mximas, y lalesin est intraluminal, se puede beneficiar de braquiterapia,

incluso asociarla crioterapia, broncolser o electrocoagulacin. Si conocemos el lado sangrante, recomendar decbito lateralsobre ese lado y ligeramente Trendelenburg.

Retirar si tena anticoagulantes o antiagregantes. Oxigenoterapia a demanda. Antitusgenos a dosis plenas. Adrenalina nebulizada 1:1000 1cc diluido con 5 cc de suero

salino 0,9% cada 4 horas. Corticoides: Dexametasona 4 mg/da o prednisolona 20 mg/da. Agentes antifibrinolticos: El cido tranexmico (TA) y cido

aminocaproico (EACA). Actan disminuyendo la lisis del cogulo

de fibrina. El TA es unas diez veces ms potente. Existen casosclnicos y un estudio de menos de 20 casos que tratan


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hemorragias de vejiga, pulmn, digestivo y cutneos. La dosisrecomendada en el estudio de TA 1,5 g dosis inicial va oral,seguido de 1 g/ 8 horas. En Espaa hay comprimidos de 500 mgy ampollas de 500mg que de forma emprica se pueden beber.Por va intravenosa 500 mg-1 g/ 8-12 horas en infusin lenta. El

EACA se comienza con 5 g va oral y se sigue con 1 g/ 6 horas.Como la utilidad teraputica no es clara, se suele usar unaactitud de tratamiento de prueba durante unos das y si no hayun claro beneficio se suspende. Si es eficaz se mantiene unasemana ms.

Hemoptisis masiva (ms de un vaso de golpe, 2 vasos en 3horas, 3 vasos en 24 horas) es una urgencia que conduce alfallecimiento con asfixia en poco tiempo. Debemos estar alertaya que es raro que debute masivamente, siendo lo habitualhemoptisis anunciadoras un tiempo antes, que vanaumentando progresivamente al igual que la tos. Hay que sedar

al paciente y si es posible por va intravenosa, con 2,5-5 mg demidazolan y 5-10 mg de morfina; si no se puede, 10-15 mgsubcutneo de midazolan y 10 mg de morfina (si no contactoprevio). No dejar solo al paciente y valorar si la familia quiereestar presente.

o HEMATURIA:La presencia de cogulo grande con repercusin hemodinmica yhemoglobina apoyan que es una hematuria importante. Si es intermitente se coloca sonda normal de 2 vas y se realizan

lavados vesicales dos o tres veces al da. Si no cede escontina se introduce sonda urinaria de 3 vas y se realizanlavados continuo con suero fro hasta que ceda.

En las intermitentes y de mediana cuanta se puede intentartratamiento de prueba con antifibrinolticos a dosis menores quepara otros rganos, ya que existe el riesgo de formar cogulosfirmes intravesicales de difcil eliminacin, al eliminarse por varenal sin metabolizacin. Como orientacin el TA se recomiendaa una dosis 500 mg/ 8 horas oral, y el EACA 4 g/6-8 horas.

Embolizacin de la arteria renal en casos especficos de tumoresrenales con sangrado incoercible.

Radioterapia hemosttica sobre todo en tumores de prstata,ginecolgicos y digestivos. Reseccin transuretral en algunos casos de tumores vesicales. En tumores vesicales resistente a lo anterior se intenta con

lavados continuos con formalina al 1% pero requiere anestesia.

o SANGRADO GASTROINTESTINAL:No han demostrado un beneficio los lavados gstricos,vasoconstrictores, anticidos, vasopresina, anti H2 intravenoso: Podamos intentar tratamiento de prueba con cido Tranexnico.


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Adecuar la va de administracin. En caso de prdida de la va oral optarpor la va parenteral. Si previamente tuviera va venosa ser la de eleccin,sino se optar por la va subcutnea.

El estado de disminucin del nivel de conciencia del enfermo no significaque no precise ya de analgesia, generalmente es preciso aumentar dicha

dosis en relacin al dolor por postracin. Evitar todas aquellas maniobras molestas y de dudosa eficacia

(administracin de enemas, aspiracin de estertores, movilizacionesexcesivas).

Higiene corporal muy cuidadosa para evitar dolor, hidratacin de la piel concremas oleosas, mantener postura natural con ayuda de cojines.

En el caso de presencia de lceras, el cuidado de las mismas se reducir alimpieza y cambio de apsitos. Utilizando medidas que mitiguen el dolorlocal, el olor, la infeccin y el sangrado.

Higiene bucal para disminuir sequedad de la mucosa con infusin demanzanilla diluida con ayuda de torunda de gasa. En el caso de presenciade restos de sangre utilizar dilucin de agua oxigenada. Aplicar cacao enlos labios para hidratarlos. Retirada de prtesis dental cuando sta quedefloja, evitando lesiones, ruidos desagradables y posible atragantamiento.

Limpieza de los ojos con suero fisiolgico y aplicacin de crema lubricante.Oclusin con parches si es preciso. Retirada de lentes de contacto.

La aparicin de estertores recomienda la disminucin de fluidos y laadministracin de Buscapina o Escopolamina por va subcutnea. Higienebucal con infusin de manzanilla diluida. Colocacin del enfermo en eldecbito lateral en el que sean menos audibles y cuello ligeramenteflexionado.

La fiebre nicamente debe tratarse si al enfermo le molesta. En este casoutilizar: 1.- Metamizol 2g. / va venosa. 2.- Paracetamol 1g. /va venosa orectal. 3.- Ketorolaco 30 mg /va venosa o subcutnea, y dejar pautado.

En caso de fiebre valorar que la administracin de estos antitrmicos van aprovocar sudor profuso que conlleva a un cambio de ropa de toda la cama(movilizacin dolor medicacin extra incomodidad angustiafamiliar).

Las medidas fsicas (paos fros o helados) no estn recomendados poraumento de la incomodidad del enfermo.

La incontinencia urinaria no es indicacin de sondaje vesical, solo seproceder al mismo cuando las maniobras de higiene y cambio de ropa

sean ms dolorosas y traumticas que el propio sondaje. Cuando el enfermo presente estado de agitacin que no cede con la

medicacin y no ha orinado, valorar la posibilidad de presencia de globovesical, en este caso si estara indicado su sondaje.

Apoyo Psicolgico:

Comunicacin abierta con el personal sanitario y la familia. Expresin de sus ltimos deseos. Expresin de miedos y temores. Conocimiento de su pronstico, apoyo en la toma de decisiones. Aceptacin o no por parte de la familia de sus decisiones.


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ANEXO II: ESCALA ZARIT REDUCIDA. Escala de sobrecarga delcuidador. (Gort, March, Gmez, Miguel, Mazarico y Ballest, 2004).

Item Pregunta a realizar Puntuacin

1 Siente usted que, a causa del tiempo que gasta con su familiar/paciente, yano tiene tiempo suficiente para usted mismo?

2 Se siente estresado al tener que cuidar a su familiar y tener adems queatender otras responsabilidades?

3 Cree que la situacin actual afecta a su relacin con amigos u otrosmiembros de su familia de una forma negativa?

4 Se siente agotada cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente?

5 Siente usted que su salud se ha visto afectada por tener que cuidar a sufamiliar/paciente?

6 Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad desu familiar se manifest?

7 En general, se siente muy sobrecargado al tener que cuidar de sufamiliar/paciente?

Cada tem se valorar as:

Frecuencia Puntuacin

Nunca 1

Casi nunca 2

A veces 3

Bastantes veces 4

Casi siempre 5

El punto de corte est establecido en mayor o igual a 17 puntos, que indicaraclaudicacin familiar pero no puede diferenciar respecto a la intensidad de la

sobrecarga.


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Anexo IV: MINIEXAMEN COGNITIVO de LOBO (Basado enFolstein et al 1975, Lobo et al. 1979)

ORIENTACION TEMPORAL Y ESPACIAL1. - Da Fecha Mes Estacin* Ao (5)

___________________________________________________________________________________

_____

(En Marzo, Junio, Septiembre y Diciembre se dan por vlidas cualquiera de las dos estacionesdel mes)

2.- Lugar , Planta , Ciudad, Provinc ia , Nacin

________________________________________________________________________________________

(en 1 y 2 sealar abreviaturas de tems correctos)MEMORIA DE FIJACION

3.- Repita estas 3 palabras: Peseta - Caballo - Manzana (3) Baln- Bandera- rbol

________________________________________________________________________________________

(repetir hasta que las aprenda y contar n de intentos)ATENCIN Y CALCULO

4.- Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando? (5)

________________________________________________________________________________________

(Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera incor recta.Mx 5 p.)

5.- Repita estas tres cifras: '5-9-2" (Anotar n de intentos)Ahora hacia atrs (1 p . por cada cif ra en orden correcto) (3)

___________________________________________________________________________________

MEMORIA (RECUERDO diferido)6.- Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)

Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1_______________________________________________________________________________

LENGUAJE Y CONSTRUCCION7.-DENOMINACIN: Mostrar un bolgrafo y preguntar: Qu es sto? (2)

________________________________________________________________________________________

Repetir con un reloj

8.- REPETICIN: Repita esta frase: "En un t rigal haba cinco perros" (1)

________________________________________________________________________________________

9.- Una manzana y una pera son frutas verdad?Que son el rojo y el verde?-. y un perro y un gato? (2)

________________________________________________________________________________________


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10.- ORDENES: Coja un papel con su mano derecha, dblelo po r la mitad y pngalo en el suelo(3)

________________________________________________________________________________________

(no repita ni ayude. Punte un movimiento como correcto si es realizado en el orden co rrecto)

11.- LECTURA: Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)

________________________________________________________________________________________

12.- ESCRITURA: Escriba una frase comp leta (1)

________________________________________________________________________________________

(la frase debe tener un sujeto. real o implcito, y en verbo. " Aydeme" o "vyase" puedenaceptarse)

13.- COPIA: Copie este d ibujo. (1)

________________________________________________________________________________________

(cada pentgono debe tener 5 lados y 5 vrtices y l a interseccin fo rmar un diamante alentrelazarse en dos puntos de contacto)

TOTAL:___________________________________________________________________________________

_____

Escolaridad 65-69 70-74 75-79 80-84 >85Sin estudios 23 23 23 24 17Elementales 26 25 23 25 22Medios 27 27 27 24 24Universitarios 26 27 28 27


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