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Guía Práctica para la Detección y Tratamiento del Trastorno de Pánico

Enzo Cascardo – Pablo E. Resnik Médicos Especialistas en Psiquiatría, Directores del CentroIMA (Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad) info@centroima.com.ar www.centroima.com.ar

Advertencia El presente trabajo se propone acercar al médico general y a los especialistas en salud mental, los lineamientos para una precoz detección del Trastorno de Pánico, así como los puntos básicos a tener en cuenta para un abordaje exitoso. Las recomendaciones estarán basadas en la amplia experiencia de los autores en el tema, y avaladas por reconocidos estudios y bibliografía de elevada confiabilidad a nivel internacional. Consideraciones Generales El Trastorno de Pánico muestra una prevalencia relativamente importante, entre 1,5 – 3,5 % y por la sintomatología que presenta, provoca, en sus inicios, más la consulta con médicos clínicos, endocrinólogos, neurólogos o cardiólogos, que con el especialista en salud mental. El temor a la irrupción de síntomas muy apremiantes (palpitaciones, sensación de falta de aire, temblor, sensación de desmayo) genera un rápido deterioro en la calidad de vida del paciente, quien no demora mucho en “acomodar” su actividad cotidiana con el objeto de disminuir la probabilidad de que se presenten nuevas crisis. De este modo, en un breve lapso, suele instalarse la agorafobia (temor y sensación intensa de desamparo al encontrarse en lugares en los que, de sentirse mal, le será difícil hallar una salida o ayuda), con la consecuente limitación en su libertad de movimiento (Ver apéndice 1).

Los pacientes con agorafobia evitan quedarse solos en la casa o alejarse de ella sin compañía, temen permanecer en lugares cerrados en general, o en los muy abiertos (playas, campo, rutas) y suelen restringir o suspender sus viajes en transportes públicos (trenes, colectivos, aviones).

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La detección temprana, sumada a un correcto abordaje, permitirá el ahorro, para estos incipientes afectados, de años en calidad de vida y costos de tratamiento, además de prevenir comorbilidades, tan frecuentes en estos casos, correspondientes, sobre todo, a la esfera afectiva. Calificación de Recursos Terapéuticos Siguiendo los lineamientos de la APA (American Psychiatric Association) clasificaremos las principales herramientas terapéuticas en tres niveles, de acuerdo con los siguientes ítems: eficacia, tolerabilidad, perfil de compliance, sustento en la experiencia clínica, consenso en estudios internacionales. Nivel I: Elevada confiabilidad y eficacia. Alto nivel de seguridad y sustento clínico

1. Psicofármacos • Benzodiacepinas de alta potencia (clonazepán y alprazolam) • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

(sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina) • Antidepresivos tricíclicos: menos utilizados debido a su perfil de

efectos adversos. • Inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO): casi no se utilizan

debido a su escasa compliance (requerimientos dietéticos, wash-out de 15 días para cambiar de o hacia otros antidepresivos)

2. Terapia cognitivo-conductual (TCC) 3. Tratamiento Integrado: psicofármacos + terapia cognitivo-

conductual

Nivel II: Moderada eficacia o aún no establecida y/o discreto nivel de seguridad y/o de sustento clínico

1. Psicofármacos: Antirrecurrenciales, Bupropión, Buspirona. 2. Terapias psicodinámicas Nivel III: Eficacia no comprobada o sólo recomendable en circunstancias especiales. 1. Otros fármacos

La detección precoz y el tratamiento específico permiten la rápida recuperación de un trastorno, que de otro modo, evoluciona hacia la cronicidad.

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2. Otras psicoterapias Crisis de Pánico: Diagnóstico Accesos de intenso temor o ansiedad, acompañados de una sensación de peligro inminente y necesidad de huir. Están presentes por lo menos cuatro de los síntomas apuntados en la tabla 1, los que aparecen en forma brusca, y alcanzan su pico de intensidad en los primeros minutos. La crisis suele presentar una duración aproximada de 10 a 15 minutos.

TABLA 1: Síntomas de la Crisis de Pánico

Diagnóstico Diferencial Ante la presencia de sintomatología sugestiva de Trastorno de Pánico (ver apéndice 2), se deberá considerar la existencia de los siguientes factores, ya sea como causantes de los síntomas o como patología coexistente:

• Efectos fisiológicos de sustancias medicamentosas o de abuso: anfetaminas, cocaína, cafeína, etc, o síndrome de abstinencia de las mismas.

• Patología clínica general: cardiovascular, hipertiroidismo, acidosis metabólica, dificultad respiratoria de causa orgánica, feocromocitoma, etc.

• Trastornos del estado de ánimo • Trastorno Conversivo de la Personalidad • Hipocondriasis

1. Palpitaciones o taquicardia 2. Sudoración 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de ahogo 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar torácico 7. Nauseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo 9. Desrealización o despersonalización 10. Miedo a descontrolarse o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofríos o sofocaciones (El orden de los síntomas, en esta lista, se corresponde con su frecuencia de aparición, siendo los primeros los más frecuentes)

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• Otros Trastornos de Ansiedad, que pueden presentar crisis de pánico en su evolución, aunque sin conformar un Trastorno de Pánico: Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Ansiedad Social, Fobias Específicas, Trastorno por Estrés Postraumático, Trastorno de Ansiedad por Separación.

Curso

El curso del Trastorno de Pánico suele ser crónico, reagudizado ante situaciones de estrés de causa orgánico o psicosocial. La agorafobia puede instalarse desde el principio o después de un tiempo variable de evolución.

Modo de presentación Durante el ataque de pánico se presentan diversos síntomas físicos y emocionales. Deben ocurrir por lo menos cuatro de los síntomas típicos para diagnosticar un ataque (ver Tabla 1). Su irrupción debe ser brusca, alcanzando su máxima intensidad en los primeros instantes, para desaparecer de modo paulatino luego de cinco a quince minutos. La edad de comienzo suele situarse entre los 18 y los 35 años, si bien estos límites no son estrictos. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO CON Y SIN AGORAFOBIA Medidas Terapéuticas en la Urgencia (Crisis de Pánico) 1. Control farmacológico de la crisis mediante la administración de

benzodiazepinas de alta potencia:

• Clonazepán oral o sublingual (0,25-0,5 mg) • Alprazolam oral o sublingual (0,5-1 mg)

2. Contención psicológica: se actuará con calma, ya que la crisis no

representa un riesgo agudo real para la integridad del paciente. Se lo incitará a una respiración más tranquila, mientras se le asegura que no corre ningún peligro, a pesar de las sensaciones apremiantes que experimenta.

Manejo general del paciente

• BZD de alta potencia • Contención

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Comprende un conjunto de intervenciones en combinación con el tratamiento correcto y específico, destinadas a contener y corregir las principales áreas de afección del paciente:

• Crisis de Pánico: es el primer elemento a contener. Las primeras suelen ser espontáneas, es decir, sin desencadenantes ambientales evidentes. Las subsiguientes suelen quedar asociadas al contexto en el que se produjeron las primeras o a las situaciones típicamente agorafóbicas: lugares cerrados, aglomeraciones, lugares muy abiertos, rutas, sitios lejanos a su domicilio, etc.

Buena respuesta con: Benzodiacepinas (solo al comienzo), ISRS ó ISRS+Benzodiacepinas (tratamiento de fondo), Psicoeducación, Entrenamiento en Relajación/Respiración, Técnicas de Exposición(“in vivo”, interoceptiva).

• Miedo: asociado a los síntomas físicos. Temor exagerado y catastrófico con relación a las hipotéticas consecuencias de las crisis de pánico.

Buena respuesta con: Psicoeducación, ISRS ó ISRS +Benzodiacepinas, Re-estructuración Cognitiva, Técnicas de Exposición

• Ansiedad anticipatoria: ansiedad y/o temor muy intenso que se hace presente en forma anticipada a alguna actividad que en el corto plazo pudiera desencadenar una crisis de pánico (antes de salir a tomar el colectivo, planificando un viaje, etc.) Suele persistir algunos meses, en forma leve, aun luego de alcanzada la recuperación.

Buena respuesta con: BZD, ISRS ó ISRS+Benzodiacepinas; Técnicas de exposición gradual, programadas y repetidas.

• Evitación: limitación de la libertad para trasladarse o permanecer solo en su hogar, por temor a sufrir una crisis. Estos pacientes suelen evitar colectivos, trenes, subtes o aviones, reuniones en lugares cerrados, shoppings, supermercados, viajes de larga distancia, etc.

Buena respuesta con: técnicas de exposición gradual y afrontamiento.

La no instrumentación de un tratamiento cognitivo-conductual específico que acompañe a la medicación, suele ser causa de recaídas.

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Principales objetivos del tratamiento a mediano plazo: • Disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis hasta lograr su

completa remisión. • Resolver las conductas evitativas, que, de otro modo, no demoran

en limitar en forma severa la vida del paciente.

1. PSICOFARMACOTERAPIA

Objetivos de la Farmacoterapia 1. Bloquear las crisis de pánico 2. Disminuir la ansiedad anticipatoria 3. Disminuir las conductas evitativas 4. Tratar las patologías asociadas 5. Lograr la remisión y tratar síntomas residuales 6. Facilitar la Psicoterapia asociada La Sertralina ha mostrado en diferentes estudios (Wolkow y col. APA 90, Baumel y col, 1991) en dosis que fluctúan entre los 50 y los 150 mg./día, una significativa reducción en la frecuencia de las crisis de pánico, con un muy buen perfil de tolerabilidad y escasa interacción con el citocromo P450. Del mismo modo, la Paroxetina ha mostrado elevada eficacia en diversos estudios (Ballenger y col, 1998) en dosis de 10 a 40 mg/día. Existen estudios que comprueban la eficacia de fluoxetina, citalopram (97), fluvoxamina (94-32) y venlafaxina. La elección de uno u otro fármaco deberá centrarse en el perfil de efectos adversos más tolerable para cada paciente en particular.

Pautas de Administración

Tratamiento correcto y específico: Psicofarmacoterapia + TCC • Existe evidencia de la efectividad de ambos en numerosos

estudios, así como de la menor eficacia de las terapias no directivas. (National Institute of Health 1991, D. Barlow- Di Nardo 1993)

• La combinación Psicofármacos + TCC ha demostrado mayor eficacia que ambas intervenciones por separado (Guía APA, 1998, Mavissakalian M, Michelson L, 1986)

1. Asegurar la tolerabilidad 2. Buscar la dosis eficaz 3. Suele haber respuesta con dosis inferiores a las antidepresivas

Los psicofármacos, en particular los ISRS han demostrado ser ampliamente eficaces no sólo en el control de las crisis de pánico, sino también en la ansiedad anticipatoria, la evitación fóbica y los trastornos afectivos comórbidos.

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Los pacientes con Trastorno de Pánico suelen ser muy aprensivos en la toma de medicamentos, a la vez que hipervigilantes de sus sensaciones corporales. Es por eso que la primera cuestión a considerar a la hora de prescribir es asegurar la tolerabilidad, para favorecer la adhesión al tratamiento. El incremento en la dosis podrá ser del 100% luego de cinco días, en el caso de no haberse presentado efectos adversos significativos. Dosis de Inicio: Sertralina 25 mg, Paroxetina 10 mg Dosis óptima: Para la Sertralina, existe evidencia de eficacia similar en dosis de 50, 100, 150 y 200 mg/día. Esto permite, administrando la dosis menor, reducir los costos y la incidencia de efectos adversos. La Paroxetina ha mostrado mayor eficacia en dosis de 40 mg/día. LA Fluoxetina se ha mostrado útil en un rango que va de 5 a 40 mg. Actualmente no constituye la primera elección en TP debido a sus características desinhibidoras, que pueden generar ansiedad en esta población de pacientes en particular. Los antidepresivos tricíclicos son igualmente efectivos (Clomipramina, 75/150 mg./día), pero su efectividad es más baja debido a su perfil de efectos adversos, y menor tolerabilidad. Sin embargo, debido a su menor costo, se lo podrá considerar en aquellos pacientes con dificultades económicas.

2. Terapia Cognitivo Conductual Debe comprender los siguientes elementos: • Psicoeducación • Entrenamiento en relajación-respiración • Re-estructuración cognitiva (corrección de las interpretaciones

catastróficas de las sensaciones corporales) • Exposición “in vivo” a situaciones desencadenantes • Exposición interoceptiva (a síntomas físicos: taquicardia,

respiración agitada, mareos, etc.) Duración del Tratamiento (plazo de evaluación de eficacia)

Recomendaciones:

1. esperar entre 8 y 10 semanas para evaluar la respuesta al

primer esquema terapéutico.

2. asociar, desde el comienzo, la TCC (Tratamiento Integrado)

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Apéndice 1 Agorafobia Criterios de Diagnóstico DSM-IV A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones

donde escapar puede resultar difícil o donde, en el caso de aparecer una crisis de pánico inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares al pánico, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social.

B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de pánico o síntomas similares al pánico, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse

mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (ej, evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (ej, evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (ej, evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (ej, evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (ej, evitación de abandonar el hogar o la familia).

Apéndice 2 Trastorno de Pánico: Criterios de Diagnóstico DSM-IV

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A. Se cumplen 1 y 2: 1. Persisten crisis de pánico espontáneas y recidivantes 2. Seguidas, durante un mes o más, de uno o más de lo siguiente:

a. Temor a que se presenten nuevas crisis b. Preocupación por las posibles consecuencias de las mismas c. Cambio del comportamiento relacionado con las crisis.

B. Presencia o ausencia de agorafobia. C. Las crisis no se deben a efectos directos de substancias o

enfermedades médicas. D. Las crisis no pueden explicarse mejor por la presencia de otro

trastorno de ansiedad. Bibliografía Bakish D, Saxena BM, Bowen R, D'Souza J: Reversible monoamine oxidase-A

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