Por jirovecii 2ª EDICIÓN, marzo de 2013

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Debe prestarse atención sin demora para detectar los casos susceptibles de fibrinolisis Según evolución: AIT (accidente isquémico transitorio): Episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal cerebral, espinal o retiniana, con síntomas clínicos que, habitualmente, duran menos de 1 h (clásicamente < 24 h), sin que exista infarto agudo asociado. La mayoría duran sólo 5-20 min. El tiempo de evolución es un dato orientativo, siendo necesario realizar pruebas de neuroimagen, pues el 5-10% sufrirán un ictus en el primer mes y el 30% en los 5 años siguientes ACV establecido: Déficit neurológico permanente durante las primeras horas El límite para hablar de estabilidad de síntomas es 24 h (territorio carotídeo) o 72 h (territorio vértebro-basilar) Según etiopatogenia: Isquémicos (80%): • Aterotrombóticos: Hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo • Embólicos: Fibrilación auricular, valvulopatías, insuficiencia cardiaca, ateromatosis de troncos supraaórticos • Infartos lacunares • Infarto cerebral de causa inhabitual (Tabla 1) • Infarto cerebral de etiología indeterminada: Descartadas las 4 etiologías previas, o coexisten 2 posibles, o el estudio es inadecuado y/o insuficiente Hemorrágicos (20%): • Intraparenquimatosos: Causa fundamental la hipertensión arterial • Subaracnoideos: Cefalea brusca con meningismo y sin fiebre

Anamnesis: Hora y forma de instauración Circunstancias en las que aconteció el episodio Evolución hasta el ingreso hospitalario Antecedentes personales: Factores de riesgo cardio y neurovasculares Exploración: Física general incluyendo toma de constantes Neurológica detallada, incluyendo escalas de Glasgow y NIHHS e intentando detectar el síndrome topográfico vascular

Exámenes complementarios: Glucemia digital Analítica con hemograma, bioquímica y hemostasia Electrocardiograma Prueba de gestación en mujeres en edad fértil Radiografía de tórax TAC cerebral. Candidato a fibrinolisis: Idealmente en < 25 min e interpretar en < 45 min Valorar tóxicos en orina Punción lumbar si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal Medidas generales: Vía aérea permeable: Cabecera incorporada 30º. Si SatO2 < 95%, gafas nasales a 2-4 L/min. Si Glasgow ≤ 8, intubación endotraqueal, sondaje nasogástrico y dieta absoluta Suero fisiológico a 75-100 mL/h. EVITAR suero glucosado salvo hipoglucemia por el riesgo de edema cerebral citotóxico Control de la hiperglucemia: Insulinoterapia si glucemia > 150 mg/dL Control de la fiebre: Paracetamol 1 g I.V. Gastroprotección: Ranitidina 50 mg/8-12 h I.V. Profilaxis de trombosis venosa profunda: Enoxaparina 40 mg o Bemiparina 3500 U.I. S.C./día

TAC sin hemorragia: Control de la presión arterial: (Ver tabla 3.1-1) Alternativas al Labetalol: Enalapril 1 mg I.V. en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h I.V. según cifras tensionales Urapidilo 10-50 mg I.V. en bolo, seguido de 4-8 mg/h I.V. Evitar en estenosis aórtica grave Si emergencia hipertensiva o no responde a los otros tratamientos: Nitroprusiato sódico 5-10 ml/h I.V. aumentando 5-10 mL/h cada 5 min hasta máximo de 333 mL/h I.V. Fibrinolisis: Si persisten manifestaciones durante > 1 h y el intervalo desde el inicio es < 4’5 h Debe considerarse en la primera hora desde su llegada. rt-PA 0’9 mg/kg (máximo 90 mg) con bolo inicial del 10% de la dosis total en 1 min y el resto en infusión durante 1 h

Fibrinolisis: Normas generales

a) Evitar anticoagulantes y antiagregantes las primeras 24 h tras inicio de la fibrinolisis b) Mantener PAS < 180 mm Hg y PAD < 105 mm Hg c) Interrumpir la infusión si aparece cefalea o hipertensión arterial brusca, vómitos o deterioro neurológico. Repetir TAC y realizar estudio de coagulación. Si se evidencia hemorragia, corregir coagulopatía (Fibrinógeno 1-2 viales de 1 g) bajo supervisión de Hematólogo y consulta neuroquirúrgica urgente d) Debe repetirse la realización de la escala NIHSS cada 15 min durante la infusión, a las 2 h postfibrinolisis y a las 24 h, y en cualquier momento en que haya deterioro neurológico. Si la evolución es favorable, repetir la TAC a las 24 h

Tiempo: < 80 años: < 4’5 h; > 80 años: < 3 h

Antiagregación: AAS 300 mg/día V.O. Alérgicos: Clopidogrel 75 mg/día V.O. En no candidatos a fibrinolisis o AIT, iniciar en las primeras 24 h. En fibrinolisados, tras 24 h del procedimiento Anticoagulación: Heparina sódica 400 UI/kg/día en bomba de perfusión, sin utilizar bolo inicial, hasta TTPA 1’5-2 veces el control, continuando con anticoagulación oral en: a) Infarto progresivo b) AIT in crescendo (≥ 2 episodios en 1 sem) c) AIT o ACV de origen cardioembólico no candidato a fibrinolisis d) Disección carotídea o vertebrobasilar e) Estados de hipercoagulabilidad f) Trombosis venosa cerebral La Heparina está contraindicada en fase aguda en situación de coma, hipertensión arterial no controlada, si hay importante transformación hemorrágica o ante datos de infarto cerebral grave o de gran tamaño

Pacientes con AIT: Valorar el riesgo de ictus con escalas como la ABCD. Pacientes con AIT in crescendo (≥ 2 episodios en 1 sem) o puntuación ≥ 4 deben recibir atención especializada en las siguientes 24 horas para efectuar un diagnóstico rápido de causas reversibles (RM, ecografía doppler de troncos supraaórticos, ecocardiografía). Si es < 4, el estudio puede realizarse de manera diferida siempre que pueda efectuarse en menos de 1 semana

Valoración por Neurocirugía: < 60 años sin comorbilidad grave con infarto extenso ( > 50% del territorio de la cerebral media con o sin afectación de de la cerebral anterior o posterior ipsilateral, o volumen > 145 cm3 por RM), con escala NIHSS > 15, disminución del nivel de consciencia y signos de hipertensión intracraneal deben ser evaluados para hemicraniectomía descompresiva (primeras 48 h)

Si en la TAC hay hemorragia: Tratamiento de la hipertensión arterial: El objetivo es alcanzar una PAS < 140 mm Hg en 1 h y durante al menos 24 h. Labetalol o Nicardipino son opciones válidas Si recibía tratamiento antioagulante, proceder a la normalización del INR En caso de hemorragia subaracnoidea: Nimodipino 60 mg/4 h V.O. o 1-2 mg/h I.V. en infusión continua para prevenir el vasoespasmo Reposo absoluto, evitando maniobras de Valsalva, previniendo la aparición de vómitos y controlando adecuadamente el dolor (bomba de Dexketoprofeno + Tramadol) Valoración neuroquirúrgica urgente: Hemorragia subaracnoidea Hematoma parenquimatoso (coágulo a ≤ 1 cm de la superficie) Hematoma cerebeloso (> 3 cm, hidrocefalia obstructiva, compresión de tronco) Hemorragia intraventricular con hidrocefalia

ACIDOSIS METABÓLICA

AGUDIZACIÓN ASMÁTICA

Pico de flujo espiratorio En agudización grave y de riesgo vital: Analítica + Gasometría arterial + Radiografía de tórax Radiografía de tórax si: Signos o síntomas de neumotórax/neumomediastino Sospecha de neumonía Agudización grave y de riesgo vital Ausencia de mejoría tras 6 h de tratamiento

1-Oxigenoterapia siempre que SatO2< 90%, con Ventimask con FiO2 ≥ 28-35% para mantener

la SatO2 ≥ 90%

2-β2-adrenérgicos inhalados:

En agudización leve-moderada:

Salbutamol (Ventolín) 4-8 inh, pudiendo repetir cada 20 min hasta 3 dosis y posteriormente

cada h hasta mejoría clínica y funcional

En agudización grave:

Nebulización conectada a flujo de oxígeno de 6-8 L/min de Salbutamol (Ventolín). Se puede

repetir cada 20 min, hasta 3 dosis durante la primera hora de ingreso y posteriormente cada h

hasta mejoría clínica y funcional, vigilando aparición de efectos adversos (taquicardia, temblor,

ansiedad). A medida que el cuadro remita, tanto la nebulización como las inhalaciones pueden

repetirse, si resulta necesario, cada 4-6 h

3-Anticolinérgicos inhalados:

En agudización grave (o moderada en ausencia de respuesta a β2-adrenérgicos) en

combinación con β2-adrenérgicos:

Nebulización conectada a flujo de oxígeno de 6-8 L/min de bromuro de ipratropio (Atrovent)

(puede mezclarse en la misma nebulización con β2-adrenérgicos). Si es necesario se repite

cada 30 min hasta 3 dosis. A medida que el cuadro remita, tanto la nebulización como las

inhalaciones pueden repetirse, si resulta necesario, cada 3-6 h

4-Corticoterapia:

En crisis moderada o grave:

De elección por su rapidez de acción: Actocortina 100-200 mg I.V. en bolo.

Como 2ª opción, Metil-prednisolona (Urbasón) 80-125 mg I.V. en bolo (1-2 mg/kg/I.V.) con

dosis de mantenimiento de 20-40 mg I.V. cada 8-12 h durante 2-3 días y a partir de entonces

reducción progresiva hasta finalizar tratamiento en 2 semanas

En crisis leve o moderada:

Prednisona V.O. 40-60 mg durante una semana sin reducción de dosis. En crisis leves

considerar su prescripción si antecedentes de agudizaciones frecuentes, persistentes o graves

5-Sulfato de magnesio (Sulmetin):En crisis graves (que no han respondido tras 1 h de

tratamiento broncodilatador intensivo) y de compromiso vital. Dosis única de 2 g I.V. en 100 ml

de SG al 5% a pasar en 20 min

6- Evitar sedantes, narcóticos y mucolíticos

7- Evitar antibióticos salvo posibilidad de infección subyacente

8- Puede considerarse el empleo de antagonistas de leucotrienos (Montelukast 10 mg/día) en

las agudizaciones moderadas

9-El tratamiento en gestantes es similar (betamiméticos, anticolinérgicos, esteroides) pero

SatO2 debe ser ≥ 95%. En asma grave y de riesgo vital, debe realizarse monitorización continua

del feto

10- Traslado a UCI si a pesar del tratamiento existen signos de gravedad:

FiO2 necesaria > 50% pH< 7.30 PCO2 > 55 mm Hg Deterioro del nivel de consciencia Cianosis Taquipnea > 35 r.p.m. con empleo de musculatura accesoria Respiración paradójica 11- Puede ensayarse ventilación mecánica no invasiva con BiPAP previo a intubación orotraqueal

INHALADORES:

Cartucho presurizado: PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el índice. Agítelo. Saque todo el aire de los pulmones COLOCACIÓN: Coloque la boquilla y presione los labios sobre la boquilla. INSPIRACIÓN: Apriete el cartucho y al mismo tiempo comience a coger aire. Haga una sola inspiración. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos Coloque la tapa Cartucho presurizado con cámara: PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el índice. Agítelo. COLOCACIÓN: Coloque el cartucho dentro de la camara. Saque todo el aire de los pulmones y coloque los labios en la boquilla y haga una sola pulsación. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Limpie y seque la cámara. Coloque la tapa Sistema Accuhaler: PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa externa y coloque el dedo pulgar en el sitio donde está indicado en la carcasa que debe ponerse y empuje para la apertura de la carcarsa. Mantenga la boquilla en dirección a usted y haga resbalar la palanca hasta que oiga un “click”. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda.Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo hasta que oiga un golpe seco.

Sistema Turbuhaler: PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa, desenrosque y saque el capuchón. Mantenga el dispositivo en posición vertical y haga media vuelta al dispositivo hasta que oiga un “click”. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo. Sistema Aerolizer: PREPARACIÓN: Retire el capuchón protector. Sostenga la base del inhalador y gire la boquilla para abrir el aparato. Coloque la cápsula en el compartimento de la base del inhalador y gire de nuevo la boquilla para cerrar. Manteniendo el inhalador en posición vertical apriete los botones laterales una sola vez y suéltelos. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. Incline la cabeza ligeramente hacia atrás. INSPIRACIÓN: Inspire de forma profunda y constante (oirá el zumbido de la cápsula girando). Retire el inhalador de la boca y retenga la respiración. Espire el aire y abra de nuevo el inhalador para retirar la cápsula vacia. Enjuáguese la boca con agua y haga gargarismos. Cierre el dispositivo.

ALCALOSIS METABÓLICA

ANAFILAXIA Reacción alérgica grave potencialmente mortal que se manifiesta con síntomas cutáneos, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales y neurológicos Las causas más frecuentes son los alimentos (frutas, frutos secos, mariscos y pescado), fármacos y las picaduras de himenópteros Sospechar cuando aparece, en minutos o pocas horas, un síndrome rápidamente progresivo que afecta a piel y/o mucosas y se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio El 80% cursan con síntomas cutáneos (urticaria y angioedema), mientras que un 20% son de presentación atípica (sin síntomas cutáneos o con hipotensión arterial exclusivamente) Tratamiento: Oxigenoterapia: En mascarilla con reservorio (FiO2 50-100%, 15 L/min). Si compromiso vital por edema de vía aérea superior, intubación endotraqueal con tubo de calibre pequeño (≤ 7) Fluidoterapia: En caso de hipotensión arterial, mantener en decúbito con las extremidades inferiores elevadas y administrar suero fisológico 1000-1500 mL/h (pueden precisarse hasta 4 L en las primeras horas) Adrenalina: 0’5-1 mg I.M. en la cara anterolateral del muslo. La dosis se puede repetir cada 3-5 min en función de la respuesta. En pacientes con hipotensión arterial refractaria a la administración de adrenalina I.M. o en pacientes en situación de shock, debe recurrirse a la adrenalina intravenosa que debe administrarse bajo monitorización electrocardiográfica. Preparar solución 1/10.000 (1 mL de Adrenalina con 9 mL de suero fisológico) y administrar 5-10 mL en inyección I.V. lenta. Salbutamol: En pacientes que presenten broncoespasmo, sobre todo cuando éste no responde a la adrenalina. En nebulización conectada a flujo de 6-8 L/min. Puede repetirse a los 30-60 min. Si recibía tratamiento con betabloqueantes la respuesta broncodilatadora puede ser incompleta, por lo que puede añadirse o combinarse en la misma nebulización con bromuro de ipratropio Glucagón: Pacientes bajo tratamiento betabloqueante resistentes al tratamiento con adrenalina, 1-5 mg I.M. o I.V. repetible a los 5 min Antihistamínicos: Para evitar la recidiva y/o tratar otras manifestaciones: Dexclorfeniramina (amp 5 mg) 5 mg I.M. o I.V. y continuar con 2 mg/6-8 h V.O. las primeras 24 h Corticoides: Metilprednisolona 100 mg I.V. y continuar con 40-60 mg/8 h I.V. durante las primeras 12-24 h. Puede añadirse Ranitidina 300 mg/día Por la posibilidad de recurrencia el paciente debe permanecer al menos 12 h en Observación Al alta: Evitar la exposición al agente, aconsejar que lleve algún tipo de identificación del alérgeno supuestamente implicado y si riesgo de exposición alto y/o incontrolable llevar jeringa precargada de Adrenalina. Remitir a un Alergólogo

ANEMIAS El volumen corpuscular medio (VCM) es el índice eritrocitario de mayor valor clínico, en base al cual se clasifican las anemias en: Microcíticas: VCM inferior a 82 fl Macrocíticas: VCM superior a 98 fl Normocíticas: VCM de 82-98 fl

Anemia microcítica: Las principales causas de microcitosis son: El déficit de hierro La anemia de trastorno inflamatorio crónico La alfa o beta talasemia Es preciso realizar una anamnesis y exploración completa, así como solicitar un hemograma con todos los índices eritrocitarios, incluyendo los reticulocitos, y un estudio del metabolismo del hierro

Anamnesis: Antecedentes familiares de anemia, origen, antecedentes nutricionales, ingestión de fármacos o alcohol, datos de sangrado y síntomas digestivos Las talasemias y ciertas hemoglobinopatías se observan con mayor frecuencia en las personas procedentes de Oriente Medio o de origen africano Exposición a tóxicos o fármacos, síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan frecuentemente de anemia. Entre ellos se incluyen los síntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y otros síntomas de carácter sistémico Otros datos útiles puede aportarlos la exploración física mediante la detección de infección, sangre en heces, estigmas de hepatopatía…

Hematimetría: Anemia ferropénica: VCM bajo + ↓ de hematocrito y hemoglobina Talasemia: ↑ número de hematíes + VCM desproporcionadamente bajo con respecto al grado

de anemia

Estudio del metabolismo del hierro: Sideremia: Ritmo circadiano que varía de un individuo a otro. Puede verse condicionada por el consumo de fármacos y/o sustancias que lo aumentan (anticonceptivos, alcohol y metildopa) o lo disminuyen (ACTH, colchicina y testosterona) Transferrina (Tf) y el índice de saturación de la transferrina (IST): Sufren modificaciones en estados como el embarazo y con la ingesta de fármacos. En la práctica es frecuente utilizar la capacidad total de fijación de hierro (CTFH) en lugar de la Tf, con un significado muy similar Déficit de hierro: ↓ Hierro sérico y ↑ Tf y la CTFH Enfermedad crónica: ↓ Hierro sérico y ↓ Tf y CTFH Hemoglobinopatías y anemias sideroblásticas: Normales o datos de sobrecarga Ferritina sérica: Excelente indicador de la reserva de hierro en adultos sanos, habiendo sustituido al estudio de médula ósea como prueba estándar para el diagnóstico de déficit de hierro. La presencia de una ferritina inferior a 30-40 ng/ml es indicativa de déficit de hierro. Es un reactante de fase aguda, y puede verse incrementado en situaciones de infección, inflamación y cáncer. En aquellos pacientes con presencia concomitante de un estado inflamatorio y un déficit de hierro, la ferritina puede tener un valor “falsamente” normal. La lesión de órganos ricos en ferritina, como en una hepatitis aguda, y algunas condiciones, como la linfohistiocitosis hemofagocítica, pueden asociarse a niveles muy altos de ferritina El cálculo del cociente entre el receptor soluble de la trasferrina (sTfR) y la ferritina, o su logaritmo, puede resultar útil para la distinción entre anemia por déficit de hierro y anemia de trastorno crónico. Un índice menor de 1 sugiere anemia de trastorno crónico, mientras que un índice mayor de 2 sugiere anemia por déficit de hierro

Electroforesis de hemoglobinas y cuantificación de las fracciones Hb A2

y Hb F:

Beta talasemia minor: ↑ fracción Hb A2 Beta talasemia mayor: ↑ fracción Hb F y Hb A2

Para el diagnóstico de las alfa talasemias es preciso el empleo de las técnicas de biología molecular (PCR)

Biopsia de médula ósea: La práctica del mielograma debe complementarse con la tinción de Perls, que permite valorar el hierro medular y hacer el diagnóstico de la ferropenia, síndrome inflamatorio crónico o anemia sideroblástica Anemia ferropénica: Desaparición del hierro macrofágico + ↓ sideroblastos (<5%) Anemia de trastorno inflamatorio crónico: ↑ hierro macrofágico + ↓ sideroblastos Anemia sideroblástica: > 15% de sideroblastos en anillo

Tratamiento de la anemia ferropénica:

El tratamiento es el de la causa subyacente. Además es necesario administrar suplementos de hierro vía oral, reservándose la parenteral para aquellos casos de necesidad de reposición rápida de los depósitos de hierro, intolerancia al hierro oral o contraindicación para la administración de éste (procesos inflamatorios del tubo digestivo –enfermedad inflamatoria intestinal activa, gastritis aguda–, ulcus activo)

Hierro oral:

Los preparados de sales ferrosas son los que tienen mejor absorción. Se recomienda su administración fuera de las comidas para favorecer la absorción, si bien, dado que los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, dispepsia, diarrea), en ocasiones es necesaria la administración con la comida para mejorar la tolerancia, a expensas de una menor absorción. La tolerancia gastrointestinal también puede mejorarse mediante la reducción de la dosis. Se informará al paciente de que se le oscurecerán las heces y de que es importante que

cumpla el tratamiento. De entre los fármacos de uso común con interferencia en la absorción oral del hierro hay que considerar los IBP, los alcalinos o las quinolonas

La dosis recomendada es entre 150 y 200 mg de hierro elemental al día. El aumento de 2 g/dL de hemoglobina a las 3 sem de iniciado el tratamiento se considera un criterio de respuesta adecuada. Después de que la hemoglobina y el VCM se corrigen es preciso continuar la ferroterapia durante 3 m más para reponer los depósitos corporales de hierro (empleando una dosis de 30-50 mg/día de hierro elemental). En general, la duración total del tratamiento suele ser entre 4-6 m

Hierro intravenoso:

La cantidad de hierro intravenoso a administrar depende del déficit de hierro. Para calcularlo se emplea la siguiente fórmula:

Déficit de Fe (mg)=[Peso corporal (kg)×(Hb deseada (g/dl)–Hb observada (g/dl))×2,4]+500

Los preparados comerciales disponibles son:

Venofer (Hierrosacarosa): La dosis máxima en cada infusión no debe superar los 200 mg de hierro, que se administrarán como máximo tres veces por semana, a días alternos

Ferinject (Hierrocarboximaltosa): Se puede administrar mediante inyección intravenosa sin diluir en dosis única máxima de 4 ml/día (200 mg de hierro) sin superar la frecuencia de 3 veces/semana; o bien en perfusión diluyendo 20 ml (1.000 mg de hierro) en 250 cc de suero salino fisiológico, a pasar en 30 minutos (tiempo de infusión de 500 mg de hierro: 15 minutos), una vez por semana, sin superar la dosis de 15 mg de hierro por kg de peso corporal o la dosis acumulativa calculada. Esta segunda es la forma de administración más sencilla y más empleada

Anemia normocítica: Asociada a una gran variedad de trastornos, generalmente de curso crónico, tales como hepatopatías, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias, endocrinopatías o infecciones crónicas, en los que intervienen distintos mecanismos etiopatogénicos Anemias típicamente microcíticas (como la ferropénica) o macrocíticas (como las regenerativas) pueden presentarse con un VCM normal en estadios incipientes Es la principal causa de anemia en pacientes hospitalizados y la segunda, tras la ferropenia, en pacientes ambulatorios

Protocolo diagnóstico Diagnóstico diferencial con otro tipo de anemias: Anemia ferropénica, anemias secundarias a hemorragia o hemólisis, sobre todo en estadios incipientes, anemias con componente mixto de ferropenia y déficit de vitamina B

12 y/o ácido fólico, o anemias asociados a determinados

fracasos medulares primarios Índice reticulocitario: ↑: Descartar hemólisis o sangrado agudo ↓: Anemia de trastorno crónico

Estudio morfológico de sangre periférica: Si no se observan anomalías, la anemia es leve, el perfil de hierro es compatible y existe un trastorno crónico, no es necesario realizar más estudios diagnósticos, puesto que la anemia se podría considerar en relación con el trastorno crónico de base Ante un paciente con un trastorno crónico conocido pero con una anemia normocítica de grado moderado o intenso, en principio no justificado por dicho trastorno, realizar una batería de pruebas para descartar otros procesos que puedan estar contribuyendo Valoración de un posible componente ferropénico en un paciente con trastorno inflamatorio: En casos dudosos, realizar una prueba terapéutica con hierro, que es barata e inocua Tratamiento: Aparte del tratamiento sustitutivo con EPO (o similares) en la insuficiencia renal crónica, el tratamiento de la anemia de TIC consiste en tratar el proceso de base. La anemia suele ser leve y no requiere medidas concretas. En los casos en que es más grave, puede plantearse la transfusión de hematíes. Una posibilidad terapéutica en casos sintomáticos es el empleo de EPO (o similares), pero esto exige siempre determinar antes los niveles de EPO, que no deben ser muy altos, y las reservas de hierro, que deben ser suficientes (ferritina > 100 ng/mL)

Anemia macrocítica: Para el estudio inicial de una anemia macrocítica es necesaria la realización de dos determinaciones básicas: Reticulocitos y extensión de sangre periférica

Reticulocitos: En primer lugar, se determinará el índice de producción reticulocitaria (IPR). En condiciones normales es de 1 Un IPR > 2 implica aumento de reticulocitos en sangre periférica, como puede verse en las anemias hemolíticas y en la hemorragia aguda, mientras que en las anemias arregenerativas el IPR es < 1

Frotis de sangre periférica: Para confirmación de megaloblastosis (macrocitosis, anisocitosis, hipersegmentación de los neutrófilos e incluso poiquilocitosis en los casos graves) En la anemia megaloblástica todas las líneas celulares se ven comprometidas, por lo que en sangre periférica se puede encontrar también leucopenia y trombopenia, generalmente moderadas. Asimismo puede producirse elevación de LDH y bilirrubina

Determinación de vitamina B12 y ácido fólico:

El déficit de vitamina B12 puede dar lugar a manifestaciones neurológicas como neuropatía periférica, parestesias, letargo e incluso convulsiones. El síndrome neurológico típico es la degeneración combinada subaguda de cordones medulares con afección piramidal y de cordones posteriores, poco frecuente en la actualidad al realizarse el diagnóstico más precozmente

Los pacientes con carencia de folato pueden presentar privación de sueño, astenia, irritabilidad, depresión, olvidos. El déficit de folato produce aumento de la homocisteína plasmática que pudiera favorecer el desarrollo de trombosis

Su deficiencia supone la causa más frecuente de macrocitosis con eritropoyesis megaloblástica Las causas más frecuentes incluyen deficiencia nutricional, alteraciones en la absorción gástrica (gastritis atrófica, anemia perniciosa por ausencia de factor intrínseco) o intestinal (compromiso ileal, compromiso yeyunal, sobrecrecimiento bacteriano), fármacos, aumento de los requerimientos (embarazo, enfermedades malignas), exceso de pérdidas o causas hereditarias La anamnesis y el examen físico detallados, los anticuerpos antifactor intrínseco, anticuerpos anti-células parietales gástricas y, en función de los hallazgos, la gastroscopia con toma de biopsia, nos aproximarán al diagnóstico

Estudios de función tiroidea y hepática: Si no se confirma la anemia carencial, es preciso realizar pruebas de función tiroidea, así como buscar alteraciones hepáticas, principalmente la hepatopatía alcohólica y la cirrosis

Estudio de médula ósea: Si con todos los datos previos no se llegara al diagnóstico, será necesaria la realización del aspirado y la biopsia de médula ósea para descartar un síndrome mielodisplásico, aplasia medular o infiltración metastásica de una neoplasia sistémica no hematológica

Tratamiento de la anemia megaloblástica:

Déficit de B12:

1 mg I.M. de vitamina B12 (Cromatonbic®B12 1.000 µg) diariamente durante la primera semana, luego una vez por semana durante un mes y después una vez al mes durante toda la vida

Vía oral en déficit dietético en vegetarianos, malnutrición grave y pacientes con contraindicación para la inyección intramuscular, siendo preciso administrar 1-2 mg/día de vitamina B12 (Hidroxil B12-B6-B1®1-3 comp/día; Menalgil B6®1-2 comp/día)

Déficit de ácido fólico:

5 mg/día de ácido fólico durante 4 meses. Posteriormente sólo se continuará el tratamiento si la causa subyacente no ha sido corregida

Antes de tratar a un paciente con anemia megaloblástica con ácido fólico es importante descartar el déficit de vitamina B12, ya que el tratamiento con ácido fólico únicamente puede empeorar las manifestaciones neurológicas debidas al déficit de vitamina B12. La profilaxis con ácido fólico se realiza en situaciones especiales como anemias hemolíticas crónicas, trastornos hematológicos hiperproliferativos, gestación, pacientes en programa de hemodiálisis y en pacientes que reciban antagonistas del ácido fólico. La dosis profiláctica en la gestación es de 0’4-0’8 mg/día

La recuperación de la eritropoyesis, con aumento de los reticulocitos en sangre periférica, se produce entre el tercer y quinto día tras el inicio del tratamiento (cifra máxima entre 4 y 10 días) y la normalización de la hemoglobina en 1-2 meses. En los primeros días es necesario controlar las cifras de potasio y ácido úrico, pues con la recuperación de la hematopoyesis descienden los niveles séricos de potasio y se elevan los de ácido úrico

Anemia hemolítica: Una vez que disponemos de un diagnóstico de presunción por la presencia de datos clínicos y de laboratorio compatibles, lo primero que debemos hacer es un test de Coombs directo: Si éste resulta positivo: Anemia hemolítica inmune Si es negativo: Anemia hemolítica no inmune y solicitaremos frotis de sangre periférica

Anemia hemolítica aguda: Aparición brusca. Se caracteriza por fiebre, malestar general, dolor abdominal o lumbar, palidez general, ictericia, astenia, taquicardia y, en ocasiones, orinas oscuras por hemoglobinuria cuando la hemólisis es intravascular. En este último caso puede haber insuficiencia renal

Anemia hemolítica crónica: Aparición lenta, por lo que el organismo se adapta a la situación. Se caracteriza por palidez cérea e ictericia intensa, junto con esplenomegalia palpable En los casos de hemólisis crónica intensa de inicio precoz, las principales complicaciones son debidas a la hipoxia, como retraso del desarrollo pondoestatural y gonadal o úlceras maleolares, y al exceso de actividad eritropoyética, como deformaciones craneofaciales, compresión medular, hiperconsumo de ácido fólico (crisis megaloblástica) o hemocromatosis En los casos de hemólisis moderada, las principales complicaciones son debidas al hipercatabolismo hemoglobínico, con litiasis biliar, y al hiperesplenismo, con leucopenia, trom-bocitopenia o crisis hemolíticas. También puede haber crisis de aplasia o de eritroblastopenia por parvovirus B19

Datos de laboratorio: Los principales datos de laboratorio son el aumento de bilirrubina indirecta y de LDH, el descenso de haptoglobina y la anemia con aumento de reticulocitos Si la hemólisis es intravascular aparecerá de forma aguda hemoglobinuria y, a más largo plazo, hemosideruria Si la hemólisis es extravascular sólo aumentará el urobilinógeno en orina y el plasma será ictérico El reconocimiento de una hemólisis intravascular es importante porque es necesario tomar medidas para evitar el fracaso renal Diagnóstico etiológico: Una vez que tenemos el diagnóstico de presunción de anemia hemolítica, solicitaremos la prueba de antiglobulina directa (PAD) o test de Coombs directo, y la revisión del frotis de sangre periférica

Anemias hemolíticas inmunes: Con PAD positiva. Pueden producirse fundamentalmente por tres mecanismos:

Por aloanticuerpos:

Por incompatibilidad transfusional o enfermedad hemolítica del recién nacido

Por autoanticuerpos:

Por anticuerpos calientes, crioaglutininas o hemolisinas bifásicas

Mediadas por fármacos:

Por diferentes mecanismos (hapteno, inmunocomplejos y autoinmune) El estudio inmunohematológico realizado por el banco de sangre es fundamental para aclarar el subtipo

Anemias hemolíticas no inmunes: Con PAD negativa. En esta situación es fundamental la revisión del frotis de sangre periférica Esquistocitos > 1%: Hemólisis mecánica. Entre sus causas se encuentran las microangiopatías, como la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) Esferocitos: En anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis hereditaria y hemólisis asociada a infecciones como gangrena o sepsis Parasitosis, membranopatías y hemoglobinopatías suelen cursar con alteraciones morfológicas de los hematíes más o menos características Frotis normal: Hiperesplenismo, hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) o enzimopatía Además de la revisión del frotis, la edad de comienzo, la evolución temporal del cuadro y los antecedentes familiares pueden ser importantes. Si estos últimos son positivos, habrá que pensar en anemias hemolíticas congénitas, para cuyo diagnóstico se aplicarán las correspondientes pruebas específicas y, en última instancia, estudios moleculares

Tratamiento:

El de la enfermedad subyacente y el del proceso hemolítico, que se basa en la administración de corticoides, 1-2 mg/kg/día durante 10-14 días y posterior descenso gradual en semanas o meses si hay respuesta, pudiendo ser necesario añadir inmunosupresores

Ciertas anemias hemolíticas congénitas (esferocitosis) responden a la esplenectomía, estando indicada en casos de anemia grave o si cursa de forma muy sintomática

La supresión del fármaco desencadenante puede solucionar la medicamentosa

Las transfusiones deben evitarse, pero si son imprescindibles, se premedicará al paciente con corticoides (1 mg/kg) y se transfundirá muy lentamente, para disminuir la hemólisis

ASCITIS Las causas más frecuentes son: Cardiacas: Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, cor pulmonale Hepáticas: Insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, Budd-Chiari Renales: Insuficiencia renal, síndrome nefrótico Intraabdominales: Pancreatitis aguda, carcinomatosis peritoneal, perforación intestinal, síndrome de Meigs (ascitis + hidrotórax + tumor benigno de ovario), rotura de quiste folicular Miscelánea: Hipoproteinemia, hipotiroidismo, serositis, ascitis quilosa

Pruebas complementarias: Hemograma: Anemia microcítica hipocroma: Pérdidas hemáticas crónicas por el tubo digestivo Anemia normocítica: Hemólisis, neoplasia Anemia macrocítica: Déficit de acido fólico Leucocitosis: Peritonitis bacteriana espontánea Pancitopenia: Hiperesplenismo por hipertensión portal Coagulación: Descenso de la actividad de protrombina y/o plaquetopenia: Cirrosis hepática Bioquímica general: Función renal y hepática, bilirrubina, amilasa, ionograma, glucosa Gasometría arterial: Si existe disnea o SatO2 baja Orina: Leucocitos: Ascitis descompensada por una infección de orina concomitante Excreción de sodio urinario < 10 mEq/L: Síndrome hepatorrenal Radiografía de tórax: Cardiomegalia: Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame pleural uni o bilateral: Hidrotórax hepático Radiografía de abdomen: Aumento de la densidad abdominal, separación y situación central de las asas intestinales, borramiento de la línea del borde hepático y de la línea del flanco, medialización del colon Ecografía abdominal: Para detectar cantidades de liquido ascitico < 100 mL Líquido ascítico:

Cultivo para aerobios y anaerobios (frascos de hemocultivo, 10 mL en cada uno) Citología (leucocitos y polimorfonucleares) Bioquímica (proteínas totales, albúmina, glucosa y LDH) Anatomía patológica (si sospecha de neoplasia no conocida)

PMN ≥ 250

PMN ≥ 250

Técnica de la paracentesis: Punción percutánea abdominal destinada a evacuar líquido de la cavidad peritoneal Material: Gasas, paños, guantes y apósito estériles, solución yodada o clorhexidina, esparadrapo, jeringa de 10 mL, anestésico local (mepivacaína 2%), bicarbonato, aguja de 20-22 G (e incluso empleo de trócares de punción lumbar), agujas subcutánea e intramuscular (2 rosas, una verde y una naranja), tubos de laboratorio estériles, frascos de hemocultivos, sistema de gotero, aparato de vacío central Técnica: Comprobar la zona de matidez abdominal mediante percusión. El lugar de elección de la punción corresponde al cuadrante inferior izquierdo, en el punto de unión entre el tercio externo y los dos tercios internos de la línea imaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior izquierda. Deben evitarse zonas de intervenciones quirúrgicas previas por mayor riesgo de adherencia así como vasculatura superficial abdominal para evitar un posible hemoperitoneo. Se coloca al paciente en decúbito supino con el cabecero elevado 30-45º y ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo. Posteriormente, se desinfecta la región. Cargar 9 mL de anestésico local y 1 mL de bicarbonato con la aguja rosa. Infiltrar la piel con la aguja de insulina (naranja) y posteriormente introducir la aguja intramuscular (la verde) en sentido perpendicular al plano de la pared abdominal, realizando a la vez una aspiración hasta llegar a la cavidad peritoneal. Si se realiza con fines terapéuticos, es necesario fijar la cánula y conectarlo a través de un sistema de drenaje al vacío. A través de la llave de tres pasos, se extraerán con la jeringuilla estéril que viene incorporada con el sistema (vaciar el aire de la misma previamente) al menos 50 mL de líquido ascítico y se enviarán muestras para cultivo de aerobios y anaerobios (frascos de hemocultivo, 10 mL en cada uno); citología (leucocitos y polimorfonucleares); bioquímica (proteínas totales, albúmina, glucosa y LDH) y anatomía patológica (si sospecha de neoplasia no conocida). En las paracentesis mayores de 5 L debe hacerse reposición de albúmina, 8 g por cada L extraído (cada frasco tiene 10 g de albúmina) Complicaciones: Hematoma del punto de punción. Salida espontánea de líquido en el punto de punción. Sangrado por laceración de los vasos epigástricos, epiploicos o mesentéricos. Perforación de un asa intestinal, vejiga o útero. Absceso de la pared

ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

TC, EcoFAST, Rx tórax, pelvis

TRAUMATISMO ABDOMINAL

BRADIARRITMIAS

Entidades cardiacas con alteración del ritmo, que presentan frecuencia cardiaca < 60 l.p.m. Etiología: Las causas más frecuentes son: Infarto agudo de miocardio, sobre todo inferior o diafragmático Fármacos: Digoxina, β-bloqueantes, Verapamilo, Diltiacem, Amiodarona… Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicación por organofosforados Iatrógeno: Masaje del seno carotídeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo Degenerativa: Enfermedad del seno coronario

Colocación urgente de un marcapasos endocavitario si: Signos de insuficiencia cardiaca de instauración reciente Hipotensión arterial (PAS < 90 mm Hg) Frecuencia < 40 l.p.m. Signos de bajo gasto (palidez, piel fría y sudorosa, alteración de la consciencia) Angina o síncope presenciado Riesgo potencial de asistolia:

Asistolia reciente Pausas sinusales > 3 seg Bloqueo de 2º grado Mobitz II Bloqueo de 3º grado con QRS ancho

Tratamiento temporal: Atropina: 0’5-1 mg I.V. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg o 0’04 mg/kg. Mejora la frecuencia cuando el problema de conducción se localiza en el nodo AV (QRS estrecho). No tiene efecto, e incluso puede aumentar el grado de bloqueo, si se localiza por debajo (QRS ancho). Precaución en pacientes con síndrome coronario agudo y trasplantados cardiacos

Si permanece inestable: Isoproterenol (Aleudrina): 10 amp (2 mg) en 500 mL de suero glucosado al 5 % a 30 mL/h Otra opción: Adrenalina: 3 amp (3 mg) en 250 mL de suero glucosado al 5 % a 10 mL/h, con incremento de 5 mL/h cada 10-15 min hasta alcanzar frecuencia > 50 l.p.m. Infarto inferior, trasplante cardiaco o lesión medular: Aminofilina: 1 amp (193’2 mg) en 50 mL de suero glucosado al 5% en 30 min Sospecha de intoxicación por β-bloqueantes: Glucagón: 5-10 mg en 1 min. Continuar con perfusión: 20 mg en 200 mL de suero glucosado al 5% a 10-100 mL/h. Frecuentes náuseas y vómitos

Según disponibilidad, colocar marcapasos externo transcutáneo. Es necesaria analgesia y sedación superficial (Propofol amp de 200 mg en 30 seg o Etomidato amp de 20 mg en 30 seg,

Valorar niveles de Digoxina y perfil de dolor torácico Electrocardiograma Radiografía de tórax portátil Tratar causas reversibles: Retirar fármacos implicados Síndrome coronario agudo Alteraciones electrolíticas

asociado a Midazolam 1-2 mg). Situar los parches en la región anterior (sobre el ápex cardiaco) y posterior (zona medial de la escápula). Conectar los cables y seleccionar el modo marcapasos. Situar frecuencia en 80 l.p.m. en modo sincrónico y comenzar con energía de 10-20 mA (hasta 200 mA en paciente inconsciente), con incremento de la misma hasta obtener captura eléctrica (espiga eléctrica antes del QRS) simultánea al latido femoral o carotídeo

CEFALEA

Signos de alarma: Solicitar TAC cerebral, valoración por Neurología de guardia Inicio en > 50 años Inicio brusco Incremento de su intensidad con el esfuerzo, el Valsalva o los cambios posturales Empeoramiento progresivo o cambio del patrón habitual Disminución del nivel de consciencia o agitación psicomotriz Presencia de fiebre o focalidad Meningismo

Migraña sin aura: Al menos, dos de las siguientes: a)Localización unilateral b)Pulsatilidad c)Intensidad del dolor moderada o grave Se agrava por la actividad física rutinaria o condiciona que se evite dicha actividad Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes: a)Náuseas, vómitos o ambos b)Fotofobia y fonofobia

No se atribuye a otra enfermedad Migraña con aura: Al menos, uno de los siguientes: a)Síntomas visuales reversibles (luces, manchas o líneas parpadeantes, pérdida de visión) b)Síntomas sensitivos reversibles (hormigueo, pinchazos, entumecimiento, adormecimiento) c)Trastorno del habla disfásico completamente reversible d)Se agrava por la actividad física rutinaria o condiciona que se evite dicha actividad Al menos dos de los siguientes: a)Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos b)Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante ≥ 5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante ≥ 5 minutos c)Cada síntoma dura ≥ 5 minutos y ≤ 60 minutos No se atribuye a otra enfermedad Cefalea tensional: Al menos, dos de las siguientes: a)Calidad opresiva (no pulsátil) b)Intensidad leve o moderada c)Localización bilateral d)No agravado por esfuerzos físicos e)Sin náuseas ni vómitos f)Fotofobia o fonofobia (no más de uno) No se atribuye a otra enfermedad Algunos pacientes aquejan sensación de inestabilidad como expresión de un mareo psicofisiológico, astenia o alteraciones del sueño Cefalea en racimos: Varones de unos 30 años. Es frecuente que se presente de madrugada, despertándolo Dolor intenso o muy intenso unilateral; orbitario; supraorbitario, temporal o ambos; que dura entre 15 y 180 minutos sin tratamiento Se acompaña de, al menos, uno de los siguientes: a)Inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo o ambos b) Congestión nasal ipsilateral, rinorrea o ambos c)Edema palpebral ipsilatera d)Sudación en la frente y cara ipsilateral e)Miosis o ptosis ipsilateral o ambos f)Inquietud motora y desasosiego Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día

Arteritis de la temporal: Paciente > 50 años con cefalea bitemporal, claudicación mandibular, debilidad de cinturas, alteraciones visuales de aparición brusca, fiebre, anemia Solicitar analítica con VSG No alteraciones visuales: Prednisona 1 mg/kg/día V.O. + Ácido acetilsalicílico 100 mg/día V.O. Alteraciones: Metilprednisolona 1 g/día I.V. 3 días + Ácido acetilsalicílico 100 mg/día V.O.

Tratamiento de la crisis moderada/grave o si no responde a analgésicos habituales: En Urgencias: Zolmitriptán 2’5 mg V.O. o 5 mg intranasal (la última vía muy útil si vómitos) Al alta: Sumatriptán 50 mg: 1-2 comprimidos al día. Puede tomar hasta 1 comprimido cada 4 horas sin sobrepasar los 6 comprimidos al día Contraindicaciones de los triptanes:

Uso concomitante de ergóticos Embarazo y lactancia Insuficiencia renal y hepática graves Antecedente de ictus isquémico Cardiopatía isquémica Hipertensión arterial no controlada Consumo de fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Tratamiento al alta de la crisis leve-moderada: 1-Reposo en habitación tranquila y oscura 2-Cualquiera de los siguientes, también en embarazadas salvo en 3º trimestre (excepto Paracetamol, que es seguro en cualquier trimestre): Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas Ácido acetilsalicílico 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas Naproxeno 550 mg: 1 comprimido cada 12 horas Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido cada 8 horas Dexketoprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas 3-Si náuseas o vómitos, uno de: Domperidona 10 mg: 1 comprimido cada 8 horas Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas 4-Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día 5-Control por su médico de cabecera 6-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

¿Qué pacientes deben recibir gastroprotección?

Antecedentes de úlcera, hemorragia digestiva, perforación gastroduodenal > 60-65 años Dosis elevadas de AINE Uso concomitante de glucocorticoides y/o anticoagulantes y/o aspirina, aún a bajas dosis Comorbilidades importantes (hepatopatía, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía)

En “Recomendaciones”, poner: Evitar factores desencadenantes como: Alcohol; alimentos (chocolate, ciertos quesos…); hambre (evitar omitir tomas de alimento); sueño irregular (tanto la falta de sueño como el sueño excesivo); olores fuertes; ejercicio sostenido; estrés; luces deslumbrantes o destellos Si cefalea tensional, todo lo anterior y añadir: Diazepam 5-10 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 3-4 días y, durante un mínimo de 3 meses: Amitriptilina 10-75 mg: 1 comprimido por la noche. Evitar en cardiópatas, glaucoma, prostatismo, ancianos Profilaxis de migraña: Está indicado cuando la frecuencia o intensidad de las crisis es alta o si la respuesta al tratamiento sintomático es pobre. Como norma general, se recomienda su empleo en monoterapia y en caso de eficacia, durante un periodo mínimo de 6 meses Propranolol 40 mg: 1 comprimido cada 8-12 horas. Puede tomar hasta un máximo de 4 al día Tratamiento de la cefalea en racimos: En Urgencias: Oxígeno al 100% (8-10 L/min) durante 15-20 min Si no cede: Sumatriptán 6 mg S.C. Al alta: Evitar factores desencadenantes (alcohol, tabaco) Tratamiento preventivo: Prednisona 60 mg al día durante 3-4 días, con disminución posterior de 10 mg cada 3 días hasta suspender + Verapamilo 80 mg cada 8 horas (realizar electrocardiograma previo, valorar contraindicaciones) con incremento paulatino hasta dosis efectiva (240-480 mg al día). Mantener al menos durante 3 meses

CELULITIS Y OTRAS INFECCIONES CUTÁNEAS En caso de duda sobre qué antibiótico prescribir, y salvo alergia a Penicilina: Amoxicilina – ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días suele ser una opción válida, aunque a veces de 2ª elección Es seguro en el embarazo Comorbilidad: Ancianos encamados Edema crónico en miembros inferiores Diabetes Cirrosis Otro tipo de inmunosupresión Celulitis en paciente sin comorbilidad ni criterios de gravedad: 1-Tratamiento antibiótico, uno de: Amoxicilina – ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Cefditoren pivoxilo 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 días En alérgicos a Penicilina, elegir uno de: Moxifloxacino 400 mg: 1 comprimido al día durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10 días 2-Si fiebre o dolor: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 3-Aplicar compresas frías y mantener el miembro elevado 4-Valorar Enoxaparina 40 mg o Bemiparina 3500 U.I.: 1 inyección subcutánea al día 5-Control por su médico de cabecera 6- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Celulitis en paciente con comorbilidad o criterios de gravedad: Valorar tratamiento I.V. Ceftriaxona 2 g/día I.V. Junto a cualquiera de: Cloxacilina 2 g/4 h I.V. Riesgo de S. aureus resistente a Cloxacilina: Linezolid 600 mg/12 h oral/I.V. o Daptomicina 6 mg/kg/día I.V. Impétigo, forúnculo: Tratamiento antibiótico (elegir uno) sólo en: Inmunodeprimido Celulitis asociada Localización en 1/3 medio facial Fiebre

Mupirocina pomada al 2%: Una aplicación cada 8 horas durante 7-10 días Cloxacilina 500 mg: 1 cápsula cada 4-6 horas durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10 días Foliculitis (elegir uno): Mupirocina pomada al 2%: Una aplicación cada 8 horas durante 7-10 días Ácido fusídico pomada al 2%: Una aplicación cada 8 horas durante 7-10 días Intértrigo (elegir uno): Ketoconazol crema al 2%: 1 aplicación cada 12 horas durante 2-4 semanas Clotrimazol crema al 1%: 1 aplicación cada 12 horas durante 2-4 semanas Hidrosadenitis, paroniquia (elegir uno): Amoxicilina – ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10 días Moxifloxacino 400 mg: 1 comprimido al día durante 7-10 días Absceso subcutáneo: Es prioritario el desbridamiento y drenaje quirúrgico Tratamiento antibiótico (elegir uno) sólo en: Inmunodeprimido Celulitis asociada Fiebre Amoxicilina – ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10 días Moxifloxacino 400 mg: 1 comprimido al día durante 7-10 días Onicomicosis: Terbinafina 250 mg: 1 comprimido al día durante 6 meses En onicomicosis candidiásica (elegir uno): Itraconazol 200 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante una semana al mes Fluconazol 150 mg: 1 cápsula a la semana hasta sustitución de la uña infectada Herpes orolabial (elegir uno): Valaciclovir 1 g: 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días Famciclovir 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días

Herpes zóster: El tratamiento debe iniciarse idealmente en las primeras 72 h de la aparición del exantema < 50 años y con poco dolor: Tratamiento sintomático

> 50 años, zóster oftálmico o con dolor moderado-grave (elegir uno): Valaciclovir 1 g: 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días Famciclovir 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días Brivudina 125 mg: 1 comprimido al día durante 7 días Inmunodeprimidos (elegir uno): Valaciclovir 1 g: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 días Famciclovir 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 días Varicela: Enfermedad de declaración obligatoria. Requiere precauciones de aislamiento tipo aire El tratamiento (elegir uno) debe iniciarse idealmente en las primeras 24 h de la aparición del exantema Valaciclovir 1 g: 1 comprimido cada 12 horas durante 5-10 días Famciclovir 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 5-10 días Brivudina 125 mg: 1 comprimido al día durante 5-10 días Inmunodeprimidos (elegir uno): Valaciclovir 1 g: 1 comprimido cada 12 horas durante 7 días Famciclovir 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 7 días

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Glucemia digital horaria Analítica con hemograma, bioquímica, calcio, amilasa, CPK, PCR, hemostasia Ionograma y función renal cada 2-4 h Valorar perfil de dolor torácico Gasometría arterial. Posteriormente, gasometría venosa cada 2-4 h Analítica de orina y prueba de gestación en mujeres en edad fértil Electrocardiograma. Repetir según cifras de potasio Radiografía de tórax Hemocultivos, urinocultivo, cultivo de muestra del posible foco si fiebre

Tratamiento de la cetoacidosis diabética: Fluidoterapia y aporte de potasio: 1000-1500 mL de suero fisiológico en la 1ª h 500 mL/h en la 2ª a 6ª h Si sodio > 150 mEq/L: Reponer con suero salino hiposódico (0’45%) Salvo potasio inicial > 5,5 mEq/L, añadir cloruro potásico (1 ampolla = 10 mEq): 20 mEq/h (40 si potasio < 3 mEq/L). El aporte debe ser prudente en pacientes con oliguria y/o insuficiencia renal. En pacientes con hipopotasemia inicial el tratamiento con insulina debe diferirse hasta potasio > 3’5 mEq/L Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL: Suero glucosado al 5% 500 mL/4-6 h. Se añade en “Y”, junto al suero fisiológico. Mantener ambos las primeras 24 h, NUNCA alternar Insulinoterapia: Bolo inicial de 0’15 U/kg de insulina rápida I.V. (10 U en paciente de 70 kg) Continuar con perfusión de 50 U en 500 mL o de 100 U en 100 mL de suero fisiológico Comenzar con 6 U/h: 60 mL/h de la de 50 U en 500 mL o 6 mL/h de la de 100 U en 100 mL La glucemia debe disminuir a razón de 50-75 mg/dL/h. Si el descenso es menor, doblar la dosis (12 U/h: 120 mL/h o 12 mL/h, según dilución) Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL, reducir la perfusión a la mitad Cuando pH > 7’30 y bicarbonato ≥ 15 mEq/L, comenzar con insulina subcutánea en régimen multidosis Se recomienda continuar la perfusión de insulina hasta 60-90 min de la primera dosis subcutánea, salvo que se utilicen insulinas ultrarrápidas (Aspart, Lispro, Glulisina). Es preferible un régimen basal-bolus, utilizando como insulina basal Glargina o Detemir y para los bolos, análogos de acción rápida (Aspart, Lispro, Glulisina) Paciente diabético no conocido: Dosis de insulina 0’5-0’7 UI/kg repartida cada 6 h si se utiliza insulina humana regular, o cada 4 h si se utiliza análogo de insulina ultrarrápida Diabético conocido: Se calculará su dosis habitual de insulina y se repartirá en 4 o 6 tomas según se utilice insulina humana o análogo de insulina ultrarrápida, respectivamente Cuando presente tolerancia oral: Se cambiará a pauta de insulina basal-bolus: 50% de la dosis total de lenta y 50% de acción ultrarrápida, repartida en desayuno, comida y cena Otras medidas: Bicarbonato: Si pH < 6,9, hipotensión que no responde a la reposición de líquidos, insuficiencia cardiaca izquierda severa, insuficiencia respiratoria o K+ > 6 mEq/L: Diluir 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de suero salino añadiendo 10-20 mEq de ClK a la solución. Perfundir a 200 mL/h durante 2 h hasta que pH > 7, pudiendo repetirse si no se logra el objetivo Solicitar TAC cerebral en caso de deterioro neurológico

Tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar: Fluidoterapia y aporte de potasio: 1000-1500 mL de suero fisiológico en la 1ª h 500 mL/h 3ª a 8ª h Si sodio > 150 mEq/L: Reponer con suero salino hiposódico (0’45%) Salvo potasio inicial > 5,5 mEq/L, añadir cloruro potásico (1 ampolla = 10 mEq): 20 mEq/h (40 si potasio < 3 mEq/L). El aporte debe ser prudente en pacientes con oliguria y/o insuficiencia renal. En pacientes con hipopotasemia inicial el tratamiento con insulina debe diferirse hasta potasio > 3’5 mEq/L Cuando la glucemia sea < 300 mg/dL: Suero glucosado al 5% 500 mL/4-6 h. Se añade en “Y”, junto al suero fisiológico. Mantener ambos las primeras 24 h, NUNCA alternar Insulinoterapia: Bolo inicial de 0’15 U/kg de insulina rápida I.V. (10 U en paciente de 70 kg) Continuar con perfusión de 50 U en 500 mL o de 100 U en 100 mL de suero fisiológico Comenzar con 6 U/h: 60 mL/h de la de 50 U en 500 mL o 6 mL/h de la de 100 U en 100 mL La glucemia debe disminuir a razón de 50-75 mg/dL/h. Si el descenso es menor, doblar la dosis (8-12 U/h: 80-120 mL/h o 8-12 mL/h, según dilución) Cuando la glucemia sea < 300 mg/dL, reducir la perfusión a la mitad Cuando osmolaridad < 315 mOsm/L, comenzar con insulina subcutánea en régimen multidosis Se recomienda continuar la perfusión de insulina hasta 60-90 min de la primera dosis subcutánea, salvo que se utilicen insulinas ultrarrápidas (Aspart, Lispro, Glulisina). Es preferible un régimen basal-bolus, utilizando como insulina basal Glargina o Detemir y para los bolos, análogos de acción rápida (Aspart, Lispro, Glulisina) Paciente diabético no conocido: Dosis de insulina 0’5-0’7 UI/kg repartida cada 6 h si se utiliza insulina humana regular, o cada 4 h si se utiliza análogo de insulina ultrarrápida Diabético conocido: Se calculará su dosis habitual de insulina y se repartirá en 4 o 6 tomas según se utilice insulina humana o análogo de insulina ultrarrápida, respectivamente Cuando presente tolerancia oral: Se cambiará a pauta de insulina basal-bolus: 50% de la dosis total de lenta y 50% de acción ultrarrápida, repartida en desayuno, comida y cena

CÓLICO NEFRÍTICO

Dolor intenso tipo cólico que desciende desde el ángulo costo-lumbar hasta región genital, por el trayecto ureteral, de manera unilateral. Suele ir acompañado de síndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo) y, en ocasiones, de cortejo vegetativo Valorar siempre los pulsos periféricos y las cifras tensionales (descartar disección aórtica) Analítica de sangre y orina Radiografía de vías urinarias Administrar Enantyum I.M., Diclofenaco I.M. o Nolotil 2 g I.V. en 100 mL de suero fisiológico Si no mejora: ½ ampolla de Dolantina en 100 mL de S.F. I.V. + 1 ampolla de Primperan I.V. Cólico complicado: Solicitar ecografía, valoración por Urología de guardia Dolor > 24 horas de duración Fiebre > 38ºC Oligoanuria Hematuria franca Masa renal palpable Cólico en paciente monorreno Cólico en paciente con insuficiencia renal previa o insuficiencia renal aguda (Cr > 2 o K > 5’5) Ausencia de respuesta al tratamiento 1-Analgesia: Dexketoprofeno 25 mg o Diclofenaco 50 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días Puede alternarlo con Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas Si gran afectación: Paracetamol/Tramadol 325/37’5 mg: 1-2 comprimidos cada 6-8 horas 2-Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día 3- Hidratación abundante (2-3 L al día) 4-Si náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas 5- Control por su médico de cabecera. Valorar remisión al Urólogo de zona (si > 6 mm o episodios previos, valorar remisión a Urólogo de zona de forma PREFERENTE) 6-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

¿Qué pacientes deben recibir gastroprotección?

Antecedentes de úlcera, hemorragia digestiva, perforación gastroduodenal > 60-65 años Dosis elevadas de AINE Uso concomitante de glucocorticoides y/o anticoagulantes y/o aspirina, aún a bajas dosis Comorbilidades importantes (hepatopatía, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía)

COAGULOPATÍAS

Todo sangrante requiere: Hemograma, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y fibrinógeno; ante la sospecha de CID el test de gelificacion con etanol (si se dispone de el) y el dímero-D pueden ser de ayuda

COMA

Se define como una puntuación ≤ 8 en la escala de Glasgow

GAB: Gasometría arterial Hipoglucemia: Administrar Tiamina (desnutridos, alcohólicos) y luego suero glucosado Intoxicación por opiáceos: Miosis, depresión respiratoria, estigmas de venopunción: Naloxona 0’4-0’8 mg I.V. o intranasal. No se aconseja de forma rutinaria el Flumazenilo ya que puede provocar convulsiones en pacientes con consumo crónico de benzodiacepinas o que hayan ingerido de manera simultánea antidepresivos tricíclicos Síndrome meníngeo: Coma + fiebre +/- rigidez de nuca. Antibiótico previo a pruebas diagnósticas (ver “Meningitis”) Considerar lavado gástrico y carbón activado si la causa no es aparente Considerar anticonvulsivantes si signo motor o actividad ocular anormal compatible con estado epiléptico no convulsivo (ver “Epilepsia y crisis convulsivas”) Si Tª> 37’5 ºC: Paracetamol 1 g I.V. Si glucemia > 170 mg/dL, insulina rápida Evitar descenso brusco de presión arterial. Labetalol si PAM > 130 mm Hg

CRISIS DE ANSIEDAD

Palpitaciones, disnea o sensación de ahogo, opresión torácica, molestias abdominales, parestesias y temblores junto a cortejo vegetativo con náuseas, vómitos mareo, sudoración profusa. Sensación de muerte inminente o de volverse loco. Hiperventilación, pudiendo aparecer tetania o llegar incluso al síncope Glucemia digital Electrocardiograma Tóxicos en orina Valorar analítica con hemograma, bioquímica, perfil de dolor torácico y D-dímeros Valorar gasometría arterial Valorar radiografía de tórax Tratamiento en Urgencias: Tranquilizar e intentar que no hiperventile. Si no se logra con palabras, darle una bolsa para que respire en ella (aumenta el CO2 inspirado) Diazepam 5 mg S.L. o bien Lorazepam 1 mg V.O. o Alprazolam 1 mg V.O. Se puede repetir a los 15-20 min. Si al 2º-3º ciclo no mejora, descartar organicidad Al alta: 1-Tratamiento ansiolítico durante un máximo de 2 semanas con cualquiera de: Bromazepam 1’5 mg: 1 cápsula cada 8 horas Loracepam 1 mg: 1 comprimido cada 12 horas 2-Control por su médico de cabecera. Si existen dudas sobre la existencia de un trastorno psiquiátrico subyacente o la crisis es muy incapacitante, remisión al Psiquiatra de zona 3-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

DERRAME PLEURAL

Acumulación patológica de líquido en la cavidad pleural. La radiografía de tórax suele objetivar derrame pleural cuando la cantidad es > 75 mL

DIARREA Y GASTROENTERITIS AGUDA

¿Han sufrido los mismos síntomas las personas que también han comido esos alimentos? ¿Existe alguna posible fuente de contaminación alimentaria? ¿Existe algún factor que sugiera la existencia de hipovolemia, como oliguria, confusión, leve mareo al permanecer de pie?

Si la ingesta oral no es posible o hay datos de insuficiencia renal prerrenal: Fluidoterapia I.V. 1- Si fiebre o dolor: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 2-Si náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas 3-Antidiarreicos (elegir uno): Loperamida 2 mg: 2 cápsulas el primer día, seguido de 1 cápsula después de cada deposición durante un máximo de 5 días Racecadotrilo 100 mg: 1 cápsula cada 8 horas 4-Probióticos: Saccharomyces boulardii (Ultra Levura): 6-8 cápsulas el primer día, 2 cápsulas al día los siguientes 5- Control por su médico de cabecera 6-El proceso actual puede durar hasta 2 semanas. Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar En “Recomendaciones”, poner: Entrego hoja con consejos y dieta para la gastroenteritis aguda

Antibióticos Diarrea inflamatoria (sangre, moco, pus) si: Fiebre > 38 ºC, escalofríos Afectación del estado general Deshidratación Presencia de sangre en heces Duración > 7 días Diarrea en: < 2 años o > 50 años Inmunodeprimido Tratamiento con corticoides Enfermedad de base: Cirrosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, anemia hemolítica crónica, enfermedad inflamatoria intestinal Patología vascular: Aneurisma de aorta abdominal, prótesis vascular

Contraindicaciones de los antidiarreicos

Fiebre > 38’5 ºC Diarrea disentérica Diarrea hemorrágica Dilatación radiológica del colon

Diarrea inflamatoria: Ciprofloxacino 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días Diarrea del viajero: Ciprofloxacino 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días Diarrea por C. difficile: Metronidazol 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 días

Más de 24 h de duración o gravedad: Hemograma, bioquímica, PCR Gasometría venosa Radiografía de abdomen Coprocultivos: Sanguinolenta o con moco Acuosa abundante asociada a hipovolemia Fiebre ≥ 38,5ºC Dolor abdominal intenso > 48 h de duración Ancianos Cirrosis, DM, insuf. renal crónica, inmunodeprimidos Enfermedad inflamatoria intestinal Manipuladores de alimentos Sospecha de un brote epidémico

Hemocultivos: Fiebre alta Importante repercusión sistémica Ancianos o inmunodeprimidos

Consejos y Dieta para la Gastroenteritis aguda:

En las primeras horas

No tome alimentos sólidos durante las primeras 12 horas. En este tiempo solo se administrarán bebidas con Sales para rehidratación oral o Limonada alcalina, bebiendo en pequeñas cantidades, de forma continua, según demanda (sin forzar).

Preparación de las Sales para rehidratación oral: un sobre de SueroralHiposódico disuelto en 1 litro de agua mineral sin gas, o una bolsa de Citorsal en medio litro.

Preparación de la Limonada alcalina: a 1 litro de agua hervida se le añade el zumo de 2 ó 3 limones, media cucharilla de bicarbonato, media cucharilla de sal y 2 ó 3 cucharadas de azúcar.

Cuando se haya controlado la primera fase (se realicen menos de 3-4 deposiciones/día), se introducirá gradualmente la dieta sólida, en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.

Alimentos permitidos (dieta astringente)

Sopa de arroz, sopa de zanahoria, puré de patatas y zanahorias, sopa de pescado. Huevo pasado por agua, duro o en tortilla. Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: pescada (congelada o

fresca), lenguados, rape, faneca y gallo. Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel). Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limón (rallada o pelada y

partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, plátano maduro.

Pan blanco tostado. En el desayuno se tomarán infusiones claras de té o manzanilla, edulcoradas con

sacarina y pan tostado. Durante toda la duración del proceso se mantendrá la rehidratación con

SueroralHiposódico o Limonada alcalina.

Observaciones

No debe tomar leche ni derivados. Se pueden tolerar el yogourt natural y los quesos frescos (después de una mejoría franca).

Frutas y verduras se evitarán crudas. Evitar durante una semana verduras de color verde: acelgas, espinacas, lechugas... así como la ingestión de almendras, compotas, nueces, pan negro, por su efecto laxante.

No tome dulces: caramelos, chocolates, pastelería, azúcar...

Evite las bebidas muy frías, todo tipo de bebidas refrescantes, así como las aguas minero-medicinales con gas.

Importante: Si las diarreas contienen sangre o presenta fiebre elevada debe consultar a su médico.

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

DISNEA AGUDA

Causas potencialmente graves de

disnea:

Neumotórax a tensión Obstrucción de vía aérea superior Edema agudo de pulmón Exacerbación de EPOC Agudización asmática Tromboembolismo pulmonar Taponamiento cardiaco

Exámenes complementarios: Electrocardiograma Hemograma, bioquímica, hemostasia Pro-BNP (Tabla 2.3-1) Perfil de dolor torácico D-dímeros Gasometría arterial Radiografía de tórax Tratamiento si la causa no es aparente: Si no existe hipotensión y el paciente reúne alguno de los siguientes: a) Historia de cardiopatía estructural b) Ingurgitación yugular c) Crepitantes húmedos d) Edema Cafinitrina S.L. + 40 mg Furosemida I.V. Si sibilantes o disminución del murmullo vesicular: Salbutamol en nebulización conectada a flujo de oxígeno de 6-8 L/min (diluir 1 mL de Salbutamol en 3 mL de suero fisiológico) Sedación: Si agitación importante, diluir 1 amp de Cloruro Mórfico al 1% en 9 mL de suero fisiológico y administrar 2’5-3 mL I.V.

DOLOR ABDOMINAL

Valorar siempre los pulsos periféricos y las cifras tensionales (descartar disección aórtica) Tacto rectal sobre todo en ancianos, para descartar fecaloma

Exámenes complementarios: Analítica con hemograma, bioquímica, PCR, amilasa, calcio, LDH Valorar D-Dímeros y perfil de dolor torácico Valorar gasometría venosa Analítica de orina y prueba de gestación en mujeres en edad fértil Electrocardiograma Radiografía de tórax y abdomen Valorar ecografía abdominal Hemocultivos y urinocultivo si fiebre Si todos los resultados se hallan dentro de la normalidad, podemos decir que nos encontramos, como es muy habitual, ante un dolor abdominal inespecífico y podremos dar de alta al paciente con analgesia 1-Analgesia (elegir uno): Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas Dexketoprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas 2- Si náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas 3-Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día 4-Control por su médico de cabecera 5-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

¿Qué pacientes deben recibir gastroprotección?

Antecedentes de úlcera, hemorragia digestiva, perforación gastroduodenal > 60-65 años Dosis elevadas de AINE Uso concomitante de glucocorticoides y/o anticoagulantes y/o aspirina, aún a bajas dosis Comorbilidades importantes (hepatopatía, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía)

DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Primer escalón: Dolor leve: AINE Segundo escalón: Dolor moderado: Opioides menores +/- AINE (efecto sinérgico) Tercer escalón: Dolor grave: Opioides mayores Cuarto escalón: Analgesia espinal/epidural, bloqueo de nervios periféricos, neuroestimulación Los analgésicos adyuvantes pueden ser útiles en cualquier etapa del tratamiento del dolor, con el objeto de incrementar la eficacia terapéutica o tratar síntomas concurrentes Actualmente la OMS considera y acepta la posibilidad de iniciar el tratamiento analgésico directamente más allá del primer escalón

Primer escalón: Analgésicos no opiáceos (EVA 1-3): Tienen techo analgésico. Su principal toxicidad es gastrointestinal. El Metamizol es útil en el dolor visceral por su actividad espasmolítica. El AAS, Ibuprofeno y Diclofenaco son de elección en el dolor leve producido por metástasis óseas. Hay que evitar mezclar los AINE salvo con el Paracetamol. Administrar uno de los siguientes: Paracetamol 500-1000 mg/6-8 h V.O. (máx 4 g/día o 2 g/día si hepatopatía o alcohólico) Ácido acetilsalicílico 500 mg/6-8 h V.O. Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h V.O. (máx 3200 mg/día) Metamizol 575 mg/8 h V.O. Naproxeno 500 mg/8-12 h V.O. Diclofenaco 50 mg/8-12 h V.O.

Segundo escalón: Opiáceos débiles (EVA 4-6): A diferencia de los opiáceos potentes, tienen techo analgésico. Valorar combinación con un AINE. Los más empleados son la Codeína (30-60 mg/4-6 h) y el Tramadol (50-100 mg/6-8 h). El Tramadol constituye el opiáceo de elección del segundo escalón y su administración no debe asociarse a IMAO ni a antidepresivos tricíclicos, pues inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina lo que puede producir una crisis hipertensiva. En cuanto a su asociación a inhibidores de la recaptación serotoninérgica, se recomienda pautar ambos fármacos con cuidado, especialmente con la fluoxetina, por el riesgo de producir un síndrome serotoninérgico. En ancianos y pacientes malnutridos debe empezarse con el 50% de la dosis habitual

Principios básicos del tratamiento analgésico Emplear la analgesia de forma pautada, evitando la administración a demanda De elección la vía oral salvo náuseas, vómitos, problemas de deglución… Prescribir analgesia de rescate. Se utilizará el mismo medicamento de base pero de liberación rápida. La dosis es de un 10-15% de la dosis total diaria pautada. Si precisa más de tres rescates en 24 h, reevaluar la dosis de analgesia basal Evitar la polifarmacia, ya que esto lleva un aumento de los efectos indeseables No mezclar un opioide débil con uno potente

Tercer escalón: Opiáceos potentes (EVA > 6) (ver anexos prácticos): El prototipo es la Morfina, con la que se compara el resto. Este grupo se caracteriza por no tener techo analgésico, siendo el límite la aparición de efectos secundarios. Los más usados son la Morfina, la Oxicodona, el Fentanilo, la Buprenorfina y la Metadona. No es recomendable la utilización de Meperidina, pues su administración da lugar a acumulación de metabolitos tóxicos (normeperidina) de efectos muy perniciosos sobre el SNC Morfina: Dosis inicial 5-10 mg/4 h o cada 12 h si se administra en formas retard. Actualmente se dispone de varias formas farmacéuticas: • Vía oral: Preparados de liberación normal con inicio de acción a los 30 min y duración de acción de 4 h, o preparados de acción retardada, cuya duración de acción puede prolongarse a 12 e incluso 24 h. Estas últimas deben ir siempre asociadas a dosis de rescate • Vía subcutánea: En forma de cloruro mórfico (amp de 10 mg/1 mL), se emplea cuando la vía oral es imposible o se necesita un alivio rápido. Se usa a una dosis inicial de 5-10 mg/4 h con la que se consigue un efecto analgésico a los 5-10 min de su administración • Vía parenteral: En forma de bolos I.V. es excepcional y está indicada sobre todo en situaciones de edema pulmonar. La relación de equivalencias con la Morfina oral es la siguiente: 1 oral = 1/2 subcutánea = 1/3 intravenosa Los efectos secundarios más frecuentes e importantes son el estreñimiento, náuseas, vómitos, retención urinaria, sedación y sequedad de mucosas. Serán siempre tratados o prevenidos (laxantes, hidratación, antieméticos) Oxicodona: Se considera una alternativa a la Morfina. Tiene una vida media más larga (12 h) y periodo de liberación más rápido. Es más segura en ancianos y pacientes con insuficiencia renal y hepática, por no tener metabolitos tóxicos y es más efectiva en el dolor neuropático. Se emplea a una dosis inicial de 10 – 20 mg/12 h (comp de 10 mg de liberación prolongada). Su equivalencia con la Morfina es 1:2 (20 mg Oxicodona = 40 mg Morfina oral) Oxicodona-Naloxona: Permite controlar el dolor crónico intenso y prevenir la disfunción intestinal inducida por los opioides (comp con 5/2’5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg de Oxicodona/Naloxona). Se emplea a una dosis inicial de 10 mg/5 mg de Oxicodona clorhidrato/Naloxona clorhidrato cada 12 h en pacientes no tratados previamente con opioides, adaptando la dosis al grado del dolor y a la sensibilidad individual. Los que ya estén recibiendo tratamiento con opioides podrán iniciar el tratamiento recibiendo dosis mayores. La dosis diaria máxima aconsejada es de 80 mg de Oxicodona clorhidrato y de 40 mg de Naloxona clorhidrato Fentanilo: Especialmente indicado si la administración oral es imposible, el cumplimiento terapéutico resulta difícil o hay intolerancia o alergia a la Morfina. De gran potencia, existen dos presentaciones:

• Vía oral transmucosa (comp de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 μg de Fentanilo). Resulta útil en el tratamiento del dolor irruptivo y como rescate en pacientes con tratamiento con opiáceos. La dosis inicial recomendada es de 200 μg, equivalente aproximadamente a 6 mg de Morfina oral rápida. Su inicio de acción es a los 5 min y para su correcta administración debe deslizarse por la mucosa, sin chupar ni masticar. Si no se consigue mejoría a los 15 min de la dosis inicial se repite la dosis, sin que deban emplearse más de 2 dosis en dos episodios consecutivos de dolor irruptivo. Si lo anterior ocurre hay que aumentar la dosis • Vía sublingual (comp sublinguales de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 μg de Fentanilo). Presenta el mismo perfil que la vía oral transmucosa • Vía transdérmica (parches transdérmicos de 12, 25, 50, 75 y 100 μg/h). Su administración debe iniciarse una vez titulada la dosis de opiáceos. Su inicio de acción es a las 2-3 h, alcanzando el nivel óptimo a las 15 h y prolongándose su acción hasta las 72 h. Siempre deben llevar asociado tratamiento analgésico de rescate bien sea con Morfina oral de acción rápida, subcutánea o con Fentanilo transmucoso. En su indicación se pueden presentar dos situaciones: Si el paciente no tomaba opiáceos, empezaremos con un parche de 25 μg y administramos una dosis conjunta de 5 mg de Morfina oral o subcutánea. Si el paciente ya tomaba opiáceos, se calcula dosis total/día y se hace la equivalencia, dejando los rescates pautados (la equivalencia es 1:2 lo que implica que 50 μg Fentanilo transdérmico = 100 mg morfina oral). Si el paciente necesita más de tres dosis de rescate diarias en las últimas 72 h, se aumenta la dosis de Fentanilo en 25 μg Buprenorfina (parches transdérmicos 35, 52’5 y 70 μg/h y comp sublinguales 0’2 mg): Se sitúa entre el segundo y tercer escalón. Tiene techo analgésico. De las dos presentaciones farmacológicas, la forma transdérmica se usa a una dosis de inicio de 35 μg/72 h que puede subirse hasta 140 μg/72 h. La dosis recomendada para la forma sublingual es de 0’2-0’4 mg/8 h. Los rescates de la forma transdérmica se hacen con este mismo preparado administrado por vía oral, o con Tramadol Hidromorfona (comp de liberación retardada de 4, 8, 16, 32 y 64 mg): Es cinco veces más potente que la Morfina. Se recomienda a una dosis de inicio de 8 mg/24 h en administración única diaria

Fármacos adyuvantes: Pueden combinarse con cualquier escalón: Corticoides: Indicados en el dolor por compresión nerviosa, hipertensión intracraneal y en el dolor por metástasis óseas y hepáticas. Dexametasona 4-8 mg/8 h V.O. o I.V. Dolor neuropático (elegir uno): Amitriptilina: Dosis inicial de 25 mg/noche, aumentando si es necesario 25 mg cada 4-7 días hasta alcanzar los 150 mg/noche. Sus efectos secundarios más importantes son los efectos

anticolinérgicos y la sedación. No debe usarse conjuntamente con tramadol, ni en pacientes con arritmias o epilepsia Gabapentina (caps de 100, 300, 400 y 600 mg): Dosis inicial de 300 mg/noche vía oral, aumentando 100 mg cada 3 días, hasta alcanzar respuesta o un máximo de 3’6 g/día Pregabalina (caps de 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg): Muy caro, alternativa a la Gabapentina. Dosis inicial de 75 mg/noche vía oral, aumentando 75 mg cada 3-4 días hasta alcanzar respuesta o un máximo de 600 mg/día. Los efectos secundarios más frecuentes son mareo y somnolencia Oxcarbazepina: Dosis inicial de 300 mg/día V.O. aumentando 300 mg cada 3 días hasta alacanzar respuesta o máximo de 2400 mg/día En casos de dolor neuropático grave refractario a los anteriores: Tapentadol 50 mg/12 h V.O., aumentando 50 mg cada 3 días hasta alcanzar respuesta o máximo de 250 mg/12 h Dolor cólico: Hioscina 20 mg/8-12 h V.O., I.V. o S.C

Aspectos prácticos en el tratamiento del dolor: Titulación de dosis, “mal control del dolor”. Nos podemos encontrar con dos situaciones: • Si el paciente no tomaba opiáceos: Sulfato de morfina 5-10 mg/4 h V.O., pudiendo darse incluso nueva dosis entre dosis. Si con ello alcanzamos el control del dolor a las 24 h, calcularemos la dosis total de Morfina y la dividiremos en una o dos dosis que administraremos en formas retard. Si no se logra el control del dolor, se aumenta un 33-50 % la dosis total diaria y se pautan rescates hasta controlar el dolor. Una vez alcanzado el control, actuaremos como en el caso anterior, calculando la dosis total de Morfina y la dividiremos en una o dos dosis que administraremos en formas retard • Si el paciente ya tomaba opiáceos: Se calcula la dosis total diaria, se aumenta un 33-50 % y se divide para darla cada 4 h pautándose rescate (10-15% de la dosis total/día que tomaba el paciente). Una vez estabilizado, se suman todas las dosis para calcular la nueva dosis total diaria. En general, si necesita más de tres rescates debe incrementarse la dosis basal de opiáceo un 33-50 % Manejo del dolor irruptivo: Surge al margen del dolor basal, es impredecible, de aparición brusca, corta duración y de gran intensidad. Se pueden dar dos situaciones diferentes: • Si presente en el momento que vemos al paciente y tomaba opiáceos: Administrar 10-15% de su dosis total diaria en forma de Morfina subcutánea, vigilando su evolución. Si no tomaba, es preferible administrar un AINE parenteral (Ketorolaco amp 30 mg I.V.). Si éste no tuviera efecto o el dolor es intenso, se debe plantear el inicio de una titulación con Morfina • Para prevenir el dolor irruptivo dejaremos pautas de rescate. Si el paciente necesita más de tres dosis de rescate durante dos días, se debe plantear aumentar la dosis de opiáceos pautados, sumándole las de rescate

DOLOR TORÁCICO

Causas potencialmente graves de dolor torácico: Síndrome coronario agudo Síndrome aórtico agudo Taponamiento cardiaco Tromboembolismo pulmonar Neumotórax a tensión Rotura esofágica ANAMNESIS A. Dolor: Características: Intensidad, tipo (opresivo, urente, punzante), localización (retroesternal, precordial, costal), comienzo (brusco, progresivo), duración (segundos, minutos, horas, días), e irradiaciones (brazos, cuello, mandíbula, espalda, epigastrio) Relación con: Movimientos respiratorios y/o osteomusculares, alimentación, estrés, frío, esfuerzo físico y reposo Síntomas asociados: Fiebre: Pericarditis, neumonía, embolia pulmonar Tos y expectoración: Neumonía Sintomatología vagal: IAM Síncope: Disección aórtica, embolia pulmonar, IAM Disnea/taquipnea: Neumonía, embolia pulmonar, IAM con insuficiencia cardiaca Alivio o aumento: Toma de nitritos, antiácidos, analgésicos, reposo, inclinación hacia delante...

B. Factores de riesgo: Cardiovascular (edad, sexo, HTA, tabaquismo, hiperlipemias, diabetes, obesidad) y tromboembolismo pulmonar (fracturas de fémur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas...) C. Enfermedades subyacentes y/o en curso ORIGEN DEL DOLOR Dolor isquémico Intensidad variable, tipo opresivo, localizado en región precordial o retroesternal y puede irradiarse a mandíbula, epigastrio, brazos… Dura entre 2-15 minutos el de tipo anginoso y más tiempo si se trata de infarto Se suele acompañar de sintomatología vegetativa y/o disnea Puede estar en relación con el esfuerzo, ingesta copiosa y estrés La angina puede mejorar con nitritos en < 3 min (también el dolor esofágico) y el reposo Poca probabilidad de origen isquémico: Localización a punta de dedo, tipo pinchazo, si varía con la respiración o postura... Dolor pleurítico Tipo punzante, en un hemitórax o en ambos, retroesternal o costal, puede irradiar al cuello Dura más que el isquémico. Intensidad variable Aumenta con los movimientos respiratorios y posturales, y con la tos No se modifica con la palpación costal Síntomas acompañantes: Fiebre, disnea, taquipnea, tos/expectoración Típico de neumotórax y neumonías Dolor pericárdico Tipo opresivo o punzante, retroesternal o precordial, irradia a cuello y espalda Aumenta con la tos, movimientos respiratorios, deglución, rotación del tronco Se alivia con la inclinación del tronco hacia delante y al respirar superficialmente Puede existir fiebre y/o antecedente de infección respiratoria Dolor por tromboembolismo pulmonar (TEP) Puede presentarse con formas clínicas variadas • Isquémico: sobre todo en los TEP masivos o centrales • Pleurítico y/o mecánico: menor cuantía • Indoloro Síntomas acompañantes: Disnea (más frecuente), tos, hemoptisis, fiebre y dolor en miembros inferiores Dolor por disección aórtica Dolor brusco, muy intenso y transfixivo Localización en región torácica anterior cuando es proximal a la arteria subclavia, y entre las dos escápulas, cuando es distal Puede irradiarse a través del curso de la disección aórtica: Cuello, espalda, flancos

Duración puede ser de horas No se modifica con movimientos, ni cambios posturales Antecedentes de HTA Buscar datos de insuficiencia aórtica aguda y discordancia de pulsos Dolor esofágico Tipo urente u opresivo Retroesternal y epigástrico. Se puede irradiar a cuello y a brazo izquierdo Duración variable de minutos a horas Relacionado con ingesta de alimentos, aspirina, alcohol, bebidas frías, estrés psíquico Los antiácidos y los nitritos lo mejoran Si existe reflujo gastroesofágico: Pirosis, disfagia u odinofagia, empeoramiento con el decúbito Si rotura esofágica: Produce un dolor intenso, valorar antecedentes de técnicas invasivas o perforación por cuerpos extraños Dolor “psicógeno” Molestias mal definidas o dolor Dura minutos o es más prolongado Se asocia con síntomas de hiperventilación (parestesias y temblor de extremidades) y sensación de nudo que impide la respiración (bolo histérico) En pacientes con ansiedad, depresión, personalidad neurótica, hipocondríaca Se alivia con ansiolíticos y placebos Dolor músculoesquelético (características mecánicas) Tipo punzante, localización precordial Larga duración con intermitencia Aumenta con los movimientos de la caja torácica Se reproduce a la palpación Se alivia con reposo y analgesia Asociado a traumatismos

Exámenes complementarios: Electrocardiograma Analítica con perfil de dolor torácico (a su llegada y a las 3 h, o tras 6 h del inicio) Valorar D-dímeros Radiografía de tórax Valorar ecografía/TAC según sospecha

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Posición de sedestación Monitorización de constantes, incluida SatO2 Sondaje vesical y control de diuresis Gasometría arterial Perfil de dolor torácico Pro BNP (D-dímeros) Electrocardiograma Radiografía de tórax portátil Oxígeno: Mascarilla con reservorio (15 L/min) para mantener SatO2 ≥ del 95% (90% en EPOC) En cuanto sea posible, y si no existen contraindicaciones de VMNI: CPAP: Iniciar con 5 cm H2O con la conexión de oxígeno a un flujo de 6-12 L/min Aumentar de 2 en 2 cm H2O, con FiO2 que mantenga SatO2 > 90% Niveles recomendados: 7-12 cm H2O, asegurando tolerancia y monitorizando con manómetro BiPAP: IPAP inicial 8-12 cm H2O, aumentando hasta 15-20 cm H2O EPAP 3-5 cm H2O Realizar gasometría arterial tras 1 h de instauración de la ventilación Fluidoterapia: Suero glucosalino 500 mL/12 h Considerar ventilación mecánica invasiva si, a pesar de VMNI: Signos de deterioro clínico PO2 < 60 mm Hg Acidosis respiratoria grave (pH < 7.2)

Tratamiento farmacológico:

PAS ≥ 100 mm Hg: Furosemida: 40 mg I.V. (2 ampollas) Perfusión: 200 mg (10 ampollas) en 200 mL SF a 10-40 mL/h Objetivo: Diuresis 500 mL en las 2 primeras horas junto a mejoría clínica Cafinitrina: 1 comprimido S.L hasta disponer de vía venosa. Puede repetirse cada 10-15 min

Contraindicaciones de la VMNI

Falta de cooperación o disminución del nivel de consciencia Inestabilidad cardiovascular Alto riesgo de aspiración Secreciones copiosas Traumatismo o cirugía cráneo-facial, esofágica o gástrica

Perfusión de Solinitrina: 50 mg (1 ampolla) en 250 mL de SG al 5% a 5-10 mL/h Incrementar en 5-10 mL/h hasta alcanzar cualquiera de los siguientes: Mejoría PAS < 100 mm Hg Dosis de 120 mL/h Pierde eficacia tras 12-24 h (taquifilaxia) La reducción de dosis debe ser paulatina Precaución en miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica grave, infarto de ventrículo derecho e hipertensión pulmonar, por riesgo de hipotensión grave En insuficiencia mitral grave: Nitroprusiato sódico, 50 mg (1 vial) en 250 mL de SG al 5% a 5-90 mL/h Sedación: Midazolam: 2 mg I.V. que puede repetirse a los 10-15 min Cloruro mórfico: Sólo si dolor torácico asociado, pues puede aumentar la postcarga y tener efecto negativo. 1 ampolla al 1% en 9 mL de SF y administrar 2-4 mL I.V. Se puede repetir a los 10-15 min

PAS < 100 mm Hg o ausencia de respuesta a pauta previa:

Ensayar respuesta a carga de volumen si se sospecha componente de hipovolemia (piel “fría y seca”): 100-200 mL de SF en 15 min En ausencia de respuesta, comenzar tratamiento inotrópico: Dobutamina: Si PAS 85-100 mm Hg 500 mg (2 ampollas) en 250 mL de SG al 5% a 5 ml/h (2-20 mcg/kg/min) Incrementar 5 mL/h cada 5 min hasta obtener respuesta o aparición de arritmias Evitar en taquiarritmias no corregidas La reducción de dosis debe ser paulatina Dopamina: Si PAS < 85 mm Hg se combina con Dobutamina 400 mg (2 ampollas) en 250 mL de SG al 5% a 10-15 mL/h (5-10 mcg/kg/min) Incrementar 5 mL/h cada 5 min hasta obtener respuesta o aparición de arritmias

Levosimendan: Insuficiencia cardiaca agudizada y: a) Bajo gasto sin depleción de volumen ni hipotensión arterial grave (PAS > 85 mm Hg) b) Refractaria a tratamiento con diuréticos, vasodilatadores y Dobutamina (puede emplearse en combinación con ésta) Diluir 12’5 mg (1 vial de 5 mL) en 500 mL de SG al 5% a 100-200 mL/h durante 10 min (6-12 mcg/kg/min) Perfusión: Diluir 12’5 mg (1 vial de 5 mL) en 500 mL de SG al 5% a 17 mL/h (0’1 mcg/kg/min) Cuando PAS ≥ 100 mm Hg y mejoría clínica, reanudar lo expuesto en PAS ≥ 100 mm Hg En caso de hipotensión refractaria y/o ausencia de respuesta, valorar ecocardiografía urgente y traslado a UCI

ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS

Hipertransaminasemia: ↑ GPT y/o GOT por encima del rango de normalidad (30-40 UI/L) Puede ser el único dato que oriente sobre una hepatopatía en pacientes asintomáticos

Indicador sensible de daño hepatocelular, aunque existe correlación escasa entre el grado de lesión hepática y las cifras de transaminasas Casi cualquier hepatopatía que comporte daño necroinflamatorio puede ser la causa Si elevación intensa, considerar la hepatitis vírica aguda y la tóxico-medicamentosa La realización cuidadosa de una historia clínica dirigida, antecedentes epidemiológicos, personales y familiares, síntomas actuales y una correcta exploración clínica, constituyen el primer eslabón sin el cual no se deberían interpretar las alteraciones analíticas

GOT y/o GPT < 10 veces su valor normal en paciente afebril:

Situación más habitual en la práctica clínica. Causas más frecuentes: Abuso de alcohol (GOT/GPT > 2, ↑ GGT, ↑ VCM, ↑ uricemia. Descartar hepatitis B y C) Esteatosis hepática (GOT/GPT < 1 ± hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia ± glucemia elevada. El diagnóstico se puede sugerir por los hallazgos ecográficos) Hepatitis crónicas por virus de la hepatitis B y C (Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc ± ADN VHB; anti-VHC ± ARN VHC) Más raras: Hepatitis autoinmune (ANA, anti-LKM, anti-músculo liso), hemocromatosis (ferritina, índice de saturación de transferrina, gen HFE), enfermedad de Wilson (ceruloplasmina y cobre séricos), déficit de alfa 1 antitripsina, porfiria cutánea tarda (porfirinas en orina), cirrosis biliar primaria (AMA), colangitis esclerosante (ANCA), celiaquía (anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa), patología muscular (CK, LDH, aldolasa), patología tiroidea (TSH y T4 libre), insuficiencia suprarrenal (cortisol)

GOT y/o GPT > 10 veces su valor normal en paciente afebril: Indica inflamación y necrosis hepática aguda, habitualmente de duración < a 3-6 meses Aunque existen causas menos frecuentes, entre las que se encuentran exacerbaciones de procesos crónicos, cuando la GPT es > 1.000 UI/L casi con toda seguridad nos encontramos ante una de las tres situaciones siguientes: Hepatitis aguda viral (solicitar Ig M anti-VHA; Ag HBs + Ig M anti-HBc; anti-VHC + ARN VHC) Hepatitis por fármacos, tóxicos o alcohol (historia clínica + antecedentes) Hepatitis isquémica (clínica evidente + gran elevación de las transaminasas y LDH)

Hipertransaminasemia y fiebre:

Leve: GPT < de 5 veces el límite superior de la normalidad o < 250 UI/L Moderada: Entre 5 y 15 veces o entre 250-1000 UI/L Intensa: > 15 veces o > 1000 UI/L Considerar causas hepáticas o de las vías biliares, sin olvidar la posibilidad de cuadros de localización extrahepática que pueden afectar secundariamente a la función hepática

Se considera una elevación aguda de transaminasas cuando el proceso que lo provoca no supera los 6 meses de duración Aunque de manera general sugiere la existencia de un proceso de reciente instauración, también puede ser la primera manifestación de una patología crónica subyacente

Realizar una historia clínica detallada que incluya factores de riesgo para hepatitis víricas, consumo de alcohol, fármacos, hierbas medicinales o setas, antecedentes de patología hepática o biliar, trastornos autoinmunes o inmunosupresión (incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida), así como viajes recientes, adicción a drogas por vía parenteral o consumo de drogas ilícitas (cocaína, éxtasis, etc.), relaciones sexuales de riesgo, antecedentes de transfusión sanguínea y embarazo La enfermedad actual y la exploración clínica pueden poner de manifiesto síntomas o signos de enfermedad hepática o de otros órganos que orienten hacia un origen extrahepático de la fiebre

Causas de hipertransaminasemia leve-moderada (GPT < 1000 UI/L): Hepáticas primarias: Destacan la hepatitis alcohólica (GOT/GPT > 2) la colangitis/colecistitis, absceso piógeno o amebiano, hepatitis virales por virus hepatotropos (sobre todo virus de la hepatitis B y C) y no hepatotropos (citomegalovirus [CMV], virus de Epstein- Barr [VEB], virus del herpes simple [VHS I y II], virus de la varicela zoster [VVZ], Coxackie B, adenovirus,

sarampión, rubéola, ECHO y virus exóticos como el dengue o Ebola), hepatitis tóxicas (hierbas) o medicamentosas (tuberculostáticos, tratamiento antirretroviral, antifúngicos, anticonvulsivantes, estatinas, antibacterianos, antiinflamatorios no esteroideos, etc.) y hepatocarcinoma Extrahepáticas: Enfermedades infecciosas bacterianas como la neumonía por Streptococcus pneumoniae, Legionella o Mycoplasma y bacteriemia/sepsis prácticamente por cualquier germen. Otras infecciones a considerar son: Tuberculosis, brucelosis, listeriosis, sífilis, fiebre Q y enfermedad de Lyme Infecciones por parásitos como hidatidosis, leishmaniasis, toxoplasmosis, malaria, esquistosomiasis y fasciolasis Enfermedades inflamatorias no infecciosas como la arteritis de la temporal, enfermedad de Still del adulto, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa clásica, hepatitis granulomatosas y sarcoidosis Enfermedades neoplásicas, como el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y enfermedad hepática metastásica Enfermedades musculares, sin que exista hepatopatía, con elevaciones fundamentalmente de GOT. En estos casos la determinación de la creatininfosfoquinasa (CPK), aldolasa y 5´nucleotidasa son de gran ayuda Hemólisis aguda, con elevaciones fundamentalmente de GOT. La elevación concomitante de LDH, la hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina no conjugada, junto a un incremento de reticulocitos y una disminución de la haptoglobina sérica orientan al diagnóstico Miscelánea (enfermedad de Graves-Basedow, enfermedad de Addison)

Causas de hipertransaminasemia intensa (GPT > 1000 UI/L): Hepatitis vírica aguda (sobre todo por virus de la hepatitis A y E y hepatitis herpéticas en inmunodeprimidos y embarazadas) y la hepatitis tóxica por fármacos (paracetamol, halotano, etc.) o toxinas (Amanita phalloides) Otras causas posibles, aunque no siempre cursan con fiebre: Esteatosis aguda del embarazo cuando evoluciona a insuficiencia hepática Hepatitis isquémica (por ejemplo, shock séptico) Obstrucción biliar aguda

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Identificar factores precipitantes (estreñimiento, hemorragia digestiva, diuréticos- hipovolemia-insuficiencia renal, drogas psicoactivas, infecciones, dieta rica en proteínas, alcalosis metabólica, hipopotasemia, hipoglucemia, hipoxia, oclusión vascular portal o hepática) Hemograma, bioquímica con iones, calcio, proteínas totales, CPK, LDH, bilirrubina, GOT, GPT, amilasa, PCR, hemostasia Anormales y sedimento de orina Radiografía de tórax Radiografía de abdomen Hemocultivos, urinocultivo o cultivo del posible foco si fiebre

Tratamiento: No es recomendable una dieta pobre de proteínas. Los datos actuales no demuestran ningún beneficio de la infusión de aminoácidos de cadena ramificada en la encefalopatía hepática aguda. Restringir la ingesta de sodio Lactulosa: 15-30 mL/6-8 h V.O. Ajustar para lograr 2-4 deposiciones blandas al día. Cuando el nivel de conciencia está disminuido (encefalopatía grado III-IV), enemas (300 mL de lactulosa en 700 mL de agua) cada 4-6 h, colocar sonda nasogástrica, elevar el cabecero, proporcionar oxígeno (FiO2 35-50 %) y considerar la necesidad de intubación y ventilación mecánica Lactitol (sobres 10 g): Tan efectivo como la lactulosa a una dosis de 10 g/6-8 h, con reducción de efectos secundarios como la flatulencia Antibióticos: Rifaximina 550 mg/12 h o 400 mg/8 h, si tras 48 h de tratamiento con disacáridos (Lactulosa/Lactitol), persiste la encefalopatía hepática. A dosis de 550 mg/12 h de forma prolongada disminuye las recurrencias. La alternativa a la anterior sería Neomicina a 500 mg/8 h o 1 g/12 h V.O. Tratamiento del factor precipitante: Tratar una posible infección desencadenante según foco. Si el origen no es aparente: Ceftriaxona 2 g/día I.V. Suspender transitoriamente los diuréticos Si sospecha de intoxicación por benzodiacepinas: Flumazenilo (amp 0’5 mg): 0’25 mg I.V.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Exámenes complementarios: Analítica con PCR, albúmina, calcio, VSG Hemocultivos si fiebre Radiografía de abdomen Ecografía/TAC si sospecha de obstrucción, perforación, absceso o plastrón EVITAR, por el riesgo de megacolon tóxico:

Antidiarreicos Anticolinérgicos AINE Opioides

Colitis ulcerosa: Colitis distal: Tratamiento tópico con salicilatos tipo 5-ASA como sulfasalazina o mesalazina (Claversal espuma rectal 1 g 1-2 aplicaciones/día o supositorios 500 mg/8-12 h). Asociar 5-ASA oral ≥ 3 g/día. Si no responde, corticoides tópicos como beclometasona (Becloenema 1 g/12-24 h), triamcinolona (Proctosteroid aerosol rectal 1%/12-24 h) o budesonida (Entocord Enema 2 g al acostarse) Proctitis: Mesalazina (Pentasa enema o supositorio 1 g/12-24h). Si no responde, asociar 5-ASA oral o corticoides tópicos Colitis extensa: 5-ASA oral ≥ 3 g/día combinados o no con 5-ASA tópicos. Si no responde, añadir corticoides orales como prednisona 1 mg/kg/día. Si no, ingreso hospitalario Brote grave de cualquier localización: Hospitalizar y consulta a Digestivo Prednisona 1 mg/kg/día Enoxaparina 40 mg/día S.C. o Bemiparina 3500 U.I. S.C. Protector gástrico Si alto riesgo de perforación, añadir antibiótico: Colitis grave, megacolon y/o proceso infeccioso de origen no aclarado (Ciprofloxacino-Metronidazol, Piperacilina-Tazobactam) Si no hay complicaciones agudas (perforación, megacolon, hemorragia masiva, vómitos incoercibles, obstrucción) será posible la alimentación oral. Si hay, enteral/parenteral Siempre que se precisen corticoides orales o I.V., asociar suplementos de calcio (1-1’5 g/día) y vitamina D (800 UI/día) como prevención de pérdida de masa ósea

Enfermedad de Crohn: Brote leve: Afectación colónica: Tratar igual que colitis ulcerosa. Añadir metronidazol 500 mg/8 h si enfermedad perianal Afectación ileocecal: Preparados 5-ASA orales tipo mesalazina 3-4 g/día y budesonida oral 9 mg/día. Añadir antibióticos como metronidazol, ciprofloxacino, claritromicina o tetraciclinas durante 3-4 sem. Si no mejora, tratar como brote moderado Brote grave: Hospitalizar y consulta a Digestivo Prednisona 1 mg/kg/día Enoxaparina 40 mg/día S.C. o Bemiparina 3500 U.I. S.C. Metronidazol 1500 mg/día Protector gástrico Si existe plastrón/absceso intraabdominal: Metilprednisolona 40 mg/8-12 h + Antibiótico (Ceftriaxona + Metronidazol, Piperacilina-Tazobactam) Si no hay complicaciones agudas (perforación, megacolon, hemorragia masiva, vómitos incoercibles, obstrucción) será posible la alimentación oral. Si hay, enteral/parenteral Siempre que se precisen corticoides orales o I.V., asociar suplementos de calcio (1-1’5 g/día) y vitamina D (800 UI/día) como prevención de pérdida de masa ósea

EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS

Status epiléptico: Crisis de duración mayor de 30 minutos o crisis repetidas sin recuperar la consciencia entre ellas CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS: Parciales: Simples: Sin trastornos del nivel de consciencia, asociando síntomas motores, sensoriales, autonómicos, psíquicos, etc. Complejas: Con alteración del nivel de consciencia Generalización secundaria Generalizadas: Convulsivas: Pérdida de consciencia con fenómenos mayores bilaterales (tónicos, clónicos, ambos) No convulsivas: Alteración del nivel de consciencia (ausencia) y fenómenos motores menores (automatismos, pérdida tono muscular, etc). ANAMNESIS: Antecedentes personales médicos y tóxicos: Enfermedades previas, crisis previas, toma de medicación, alcohol, tóxicos... Descripción de la crisis: • Presencia de aura • Movimientos tónico- clónicos, crisis parciales... • Pérdida de conocimiento • Duración • Estado postcrítico • Relajación de esfínteres, mordedura de lengua Diagnóstico diferencial: • Síncope: Desencadenado por movimientos bruscos, presión arterial… • AIT: Predominio síntomas negativos (disminución de la sensibilidad, paresias) • Crisis conversivas: Fenómenos no fisiológicos, cuidado en no lesionarse, matices sexuales (en individuos jóvenes) • Hipoglucemias: Sudoración, temblor, sensación de hambre… Exploración física general y neurológica (incluyendo signos meníngeos)

Exámenes complementarios: Analítica con hemograma, bioquímica, calcio Gasometría venosa, arterial en status Anormales y sedimento de orina Tóxicos en orina Niveles de fármacos, si es un epiléptico conocido Electrocardiograma Radiografía de tórax

Si la crisis se repite o no cede en 10 min: Levetiracetam (amp 5 mL con 100 mg/mL) 500-1.000 mg en 100 mL de SF en 5 min (máx 2500 mg en 15 min). Mantenimiento: 500-1000 mg/12 h. Status: 2 g en 5 min Lacosamida (1 vial de 20 mL contiene 200 mg de Lacosamida) 100 mg I.V. en bolo lento de 3 min Mantenimiento: 200-400 mg/día. Status: 200-800 mg/día en dos dosis I.V. en bolo lento de 3-5 min Ácido valproico (vial de 400 mg) 20 mg/kg I.V. en 5 min (paciente de 70 kg: 2 amp y media) seguido de perfusión 1200 mg en 500 ml de SF a 29 mL/h Fenitoína (más lenta, más efectos adversos e interacciones) 20 mg/kg en 100 mL de SF (no diluir en glucosado porque precipita) a ritmo de 40-50 mg/min (ancianos: reducir a 15 mg/kg y perfusión a 25 mg/min) Mantenimiento: 100 mg en 100 mL de SF/8 h en 30 min Si no cede en 10 min, asociar dos de los anteriores Si no cede en 10 min, estatus epiléptico refractario

EPISTAXIS

La realización de la anamnesis (no es la prioridad) debe orientar para instaurar el tratamiento de la epistaxis, y al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. Cuando la situación esté controlada se interrogará acerca de antecedentes personales y familiares de riesgo de sangrado, traumatismos, fármacos antiagregantes y anticoagulantes, enfermedades sistémicas (HTA, insuficiencia renal, infecciones, vasculopatías, hemopatías…) Taponamiento nasal anterior: Indicado en epistaxis anteriores y difusas sin punto sangrante localizado. Se realiza con gasa de borde impregnado con pomada antibiótica, dispuesta en capas de arriba al suelo de la fosa o más fácil cigarrillo de algodón. Si no se controla: Merocel (material esponjoso comprimido que se expande y adapta a la fosa para realizar hemostasia por compresion al inyectarle suero con aguja I.M.). Si rezuma o sangra ligeramente se puede reforzar el taponamiento con gasa de borde en la misma fosa, o intentar taponamiento anterior mas profundo, o colocar 2 Merocel. Posteriormente, se debe explorar orofaringe con depresor lingual para descartar sangrado posterior Al alta, se recomienda reposo relativo, dormir con la cabeza elevada y dieta fría. Se ha de pautar antibioterapia (Amoxicilina-ácido clavulanico 500 mg/8 h mientras lleve el taponamiento nasal) y analgesia. Antihistamínicos si salvas de estornudos. Diacepam (5 mg) si el paciente esta nervioso por el sangrado Avisar al Otorrino si epistaxis anemizante, o no controlable, y en caso de ser necesaria la colocación de un taponamiento posterior o se precise realizar embolización, ligadura arterial (casos excepcionales) Exploraciones complementarias: Normalmente no es necesario solicitar ninguna prueba complementaria. Sólo se solicitarán con carácter urgente hemograma con fórmula y recuento leucocitario si sangrado cuantioso, prolongado, se ha producido inestabilidad hemodinámica o sospechemos leucemia Bioquímica con urea y creatinina en insuficiencia renal, pruebas de hemostasia si se sospecha coagulopatía, y control de dicumarínicos si sigue tratamiento con estos Radiografía de senos paranasales, TAC de senos con ATC. Arteriografía sólo para tratamiento Tratamiento de la causa: Si epistaxis por crisis HTA tratar ésta Si se debe a alteración de hemostasia se compensará el déficit si la hemorragia no cede con medidas locales

ESCROTO AGUDO

Signo de Prehn: La elevación manual del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor en procesos isquémicos (+) y lo alivia el en procesos inflamatorios-infecciosos (-) Signo del punto azul (transiluminación): Mancha azul en el polo superior del testículo, patognomónico de torsión de hidátide Hidrocele: Masa escrotal quística, lisa, redonda, no dolorosa al tacto, con transiluminación (+) Varicocele: Masa de venas dilatadas por encima del testículo, que crean sensación de pesadez y ligero dolor. Explorar de pie, aumento de volumen con las maniobras de Valsalva Orquiepididimitis: El escroto agudo más frecuente en > 30 años Torsión testicular: El escroto agudo más frecuente en < 30 años Tiempo máximo de isquemia para evitar la pérdida del testículo: 6-12 h Etiología del escroto agudo: Compromiso vascular: Torsión del cordón espermático, torsión de apéndice testicular (hidátide de Morgagni la más frecuente), infarto testicular Origen infeccioso: Orquitis, epididimitis, gangrena de Fournier Origen paraescrotal: Hernia inguinal, hidrocele comunicante, vaginalitis meconial Origen traumático: Hematocele, hematoma testicular Origen sistémico/dermatológico: Púrpura de Schönlein-Henoch, edema escrotal idiopático, eritema multiforme, eczema de contacto Tratamiento: Reposo, suspensorios (calzoncillos tipo slip o suspensorio ortopédico), frío local Analgesia: Diclofenaco 50 mg/8 h o Ibuprofeno 600 mg/8 h o Dexketoprofeno 25 mg/8 h Antibioterapia: Levofloxacino 500 mg/12 h V.O. 10 días Sospecha de ETS: Ceftriaxona 1 g I.M. + Azitromicina 1 g V.O. dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h V.O. 10 días. A partir del primer o segundo día, si la evolución es favorable, sustituir Ceftriaxona por Cefixima o Cefditoren 400 mg/día hasta completar 10 días. Otra opción es la monoterapia con Levofloxacino 500 mg/día V.O. 10 días. Considerar muestreo (VIH, VHB, VHC, lúes). Es necesario tratar a la pareja Criterios de cirugía urgente: Torsión testicular Absceso escrotal Sepsis Gangrena de Fournier Mala evolución en observación

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (Delirium)

Se caracteriza por:

Dificultad para mantener la atención Desorganización del pensamiento Alteración del nivel de consciencia Incremento o disminución de la actividad psicomotora Comienzo agudo y curso fluctuante A menudo se acompaña de alucinaciones visuales

Factores precipitantes:

Sistémicos: Infecciones (sobre todo urinaria o respiratoria), mal control del dolor, traumatismos, deshidratación, hipo/hipertermia Metabólicos: Alteraciones electrolíticas, fallo hepático o renal, hipo/hiperglucemia, disfunción tiroidea, déficit de Tiamina (encefalopatía de Wernicke) Medicaciones con efecto anticolinérgico: Antidepresivos, antihistamínicos, benzodiacepinas y opiáceos, drogas y síndrome de abstinencia. Cualquier fármaco que se asocie cronológicamente con la aparición del delirium, debe ser valorado como etiológico hasta que se demuestre lo contrario Alteraciones del SNC: Accidente cerebrovascular, hematoma subdural, convulsiones y estado postcrítico, meningitis/encefalitis Alteraciones cardiovasculares: Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca descompensada, fallo respiratorio, shock Iatrogenia: Procedimientos intervencionistas, cirugía, catéter urinario, contención mecánica Otros: Retención aguda de orina, impactación fecal, deprivación de sueño Exámenes complementarios: Glucemia digital Analítica con GOT, GPT y PCR Electrocardiograma Radiografía de tórax Anormales y sedimento de orina Tóxicos en orina Valorar perfil de dolor torácico Valorar gasometría arterial Valorar concentraciones plasmáticas de fármacos Si fiebre: Hemocultivos, urinocultivo, cultivo de muestra del posible foco Tratamiento:

Hipoglucemia: 40 mL de suero glucosado al 50%. En pacientes desnutridos o con sospecha de

etilismo crónico, administrar previamente Tiamina (Benerva) 100 mg I.V. en 5 min

Medidas ambientales y de soporte: En fase de hiperactividad psicomotora asegurar

protección del paciente (levantar barras laterales de la cama). Proporcionar habitación

tranquila, evitar estimulación excesiva y permitir la presencia de un familiar. La contención

física se considera el último recurso cuando existe riesgo de autolesiones. Evitar la sedación

rutinaria, controlar el dolor, evitar el estreñimiento y prevenir caídas

Fármacos:

Si las medidas ambientales fracasan:

Haloperidol 2’5-5 mg I.M. Puede repetirse a los 20-30-min y posteriormente cada 4-6 h

(máximo 30-40 mg/día)

Antipsicóticos atípicos: Menos sedación, reacciones extrapiramidales y arritmias (elegir uno): Quetiapina (Seroquel) 25-50 mg/12 h V.O. Risperidona (Risperdal) 1-4 mg V.O. (solución 1 mg/ml, comp bucodispersables de 0’5, 1 y 2 mg). Se prefiere en delirium hipoactivo Olanzapina (Zyprexa) 5-10 mg I.M. Puede repetirse a las 2 h Síndrome confusional secundario a abstinencia de alcohol o drogas: Clorazepato dipotásico (Tranxilium) 25-50 mg I.M. o I.V. Repetir cada 2-6 h hasta la sedación (máximo 200 mg/día)

Si una causa infecciosa, medicamentosa o tóxicometabólica no resulta obvia se procedrá a la realización de una TAC cerebral. Si es normal: Punción lumbar y examen del LCR Suprimir medicaciones potencialmente implicadas En pacientes jóvenes sin patología previa considerar la posibilidad de una intoxicación Si existe fiebre u otro dato compatible con infección, iniciar tratamiento antibiótico empírico según foco. Si éste no es aparente, se puede administrar una cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona, Cefotaxima)

ESTREÑIMIENTO

Tratamiento en Urgencias:

Tras descartar la existencia de fecaloma u oclusión intestinal: Enema Casen 250 mL (contraindicado en insuficiencia renal moderada-grave) + 2 Micralax Si no ha respondido: Enema de limpieza con agua jabonosa 1 L Tratamiento al alta:

1-Laxantes:

Incrementadores del bolo intestinal: Tratamiento inicial de elección junto a medidas higiénico-dietéticas Contraindicado en diabéticos y dieta restrictiva de sal. Evitar si esperamos baja ingesta hídrica: Plantago Ovata 3’5 g: 1-2 sobres en ayunas, por la mañana, con 1-2 vasos de agua. Si lo necesita, puede tomar otro sobre por la noche Osmóticos: Alternativa a los anteriores (elegir uno). Tardan días en hacer efecto. Vigilar en diabéticos e insuficiencia renal:

Lactulosa 3’33 g/5 mL: 30 ml (dos cucharadas soperas), repartida en dos tomas durante 2-3 días. Posteriormente, 15-30 ml (1-2 cucharadas soperas) al día en una sola toma, preferiblemente en el desayuno Lactitol 10 g: Tomará durante 2-3 días, 2 sobres por la mañana o por la noche, preferiblemente mezclados con los alimentos o la bebida y tomando 1-2 vasos de agua durante la comida. En caso de no resultar eficaz, puede llegar a tomar un máximo de 3 sobres. Posteriormente, 1 sobre al día Estimulantes: Bisacodilo 5 mg: 1-2 comprimidos después de la cena Por vía rectal:

Evitar en insuficiencia renal moderada-grave:

Enema Casen 140-250 mL: 1 al día durante un máximo de 6 días

En “Recomendaciones”, poner: Entrego hoja de información para pacientes sobre el

estreñimiento

Información para pacientes sobre el estreñimiento

¿Que es el estreñimiento?

Es cuando usted tiene problemas para vaciar el vientre con la expulsión difícil o poco frecuente de las heces o excrementos. Estos pueden ser duros, lo cual dificulta la expulsión y hace que tenga que hacer mucho esfuerzo para poder expulsarlos.

La frecuencia normal varía de una persona a otra. Un promedio normal es de tres veces al día a tres veces a la semana. También puede considerarse estreñimiento cuando una persona pasa de una frecuencia mayor a otra menor.

¿Qué causa el estreñimiento? Varias pueden ser sus causas:

No beber suficientes líquidos. La inactividad física. Permanecer en la cama. No comer suficiente fibra. El consumo de ciertos medicamentos. No acudir al baño cuando siente deseos. El uso de laxantes.

El estreñimiento es muy frecuente durante el embarazo, en personas de edad avanzada, cuando se producen cambios en las costumbres (viajes, alimentos, horarios, etc.) y en situaciones de cansancio, nerviosismo o poca actividad física.

Consejos para evitar el estreñimiento

1. Tome todos los días verduras (preferentemente crudas), fruta con piel (si es posible), hortalizas y pan integral. Esta alimentación es rica en fibra y ayuda a retener agua, con lo que los heces son más fluidas.

2. Beba abundantes líquidos, al menos 1,5 litros (8 vasos) al día. Los líquidos pueden incluir agua, zumos, sopa, té y otras bebidas.

3. Coma despacio y mastique bien los alimentos. Procure comer a horas regulares. 4. Eduque al intestino: no reprima nunca la necesidad de evacuación, vaya al servicio

cuando sienta ganas. Habitúese a ir al servicio a la misma hora, procurando ir con tiempo suficiente y sin prisas. Algunas personas se benefician de ir después de una comida.

5. Evite los esfuerzos excesivos en la evacuación. El intestino ya se encarga, por sí mismo, de este trabajo.

6. Haga ejercicio físico diariamente. Tómese tiempo para andar, ir en bicicleta, hacer gimnasia,...

7. Evite los laxantes irritantes. La utilización repetida de laxantes irritantes puede conducir a alteraciones intestinales y pueden crear hábito.

¿Cómo se trata? Lo más importante en el tratamiento del estreñimiento es comer con suficiente fibra y tomar bastantes líquidos. También aumentar la cantidad de ejercicio que hace durante el día. ¿Qué debo comer? Coma bastante fibra. Dos a 4 porciones de frutas y 3 a 5 porciones de verduras al día es ideal. Añada más fibra a su dieta comiendo cereales integrales. Si añade fibra a su dieta, empiece lentamente y aumente la cantidad gradualmente, esto le ayudará a reducir los gases y el hinchazón abdominal. Tome también bastante agua. Alimentos ricos en fibra

Verduras (crudas o cocinadas). Legumbres como garbanzos, lentejas, alubias, habas... Frutas frescas (mejor con piel). Frutas secas como las ciruelas pasas, melocotones y higos. Cereales para el desayuno integrales como All-Bram... Pan de trigo, centeno u otros cereales integrales. Harinas de centeno y de trigo integrales. Salvado de trigo.

¿Puedo utilizar laxantes? Los laxantes se deben evitar. Se podrían utilizar en situaciones especiales (viajes). Nunca para usar a largo plazo. Una excepción a esto, son los laxantes de volumen.

Los laxantes de volumen trabajan añadiendo volumen y agua a su materia fecal, para que ésta pueda moverse más fácilmente a través de sus intestinos. Los laxantes de volumen pueden usarse todos los días. Estos incluyen salvado de avena, plantagoovata y metilcelulosa y estas son algunas marcas Metamucil, Cenat, Plantaben, Muciplasma, etc).

Si los necesita debe usar los laxantes de volumen diariamente para que funcionen. Empiece lentamente y tome bastantes líquidos. Gradualmente aumente la cantidad cada 3 a 5 días hasta que consiga el efecto deseado. Puede ayudar a mejorar el sabor de los laxantes de volumen mezclándolos con zumos de frutas.

Puede notar un poco de hinchazón abdominal, gases o cólicos al principio, especialmente si empieza tomando mucha cantidad o si aumenta la cantidad que está usando demasiado rápido. Esos síntomas desparecerán en unas semanas.

¿Cuándo debo ir al médico? Hable con su médico si observa:

Que el estreñimiento es algo nuevo o fuera de lo común para usted. Cualquier cantidad de sangre en sus heces. Que pierde peso no estando a dieta. Que su estreñimiento lleva más de 3 semanas. Si siente algún dolor cada vez que defeca.

EXACERBACIÓN DE EPOC

1-Oxigenoterapia con Ventimask con FiO2 24-28% para matener SatO2 ≥ 90%. En casos graves

repetir gasometría a los 30-60 min

2-β2-adrenérgicos inhalados:

Exacerbación leve-moderada:

Salbutamol (Ventolín) 4-6 inh, pudiendo repetir cada 20 min hasta 3 dosis y posteriormente

cada h hasta mejoría clínica

Exacerbación grave:

Nebulización conectada a flujo de oxígeno de 6-8 L/min de Salbutamol (Ventolín). Se puede

repetir cada 30-60 min, hasta 3 dosis. La nebulización se asocia a mayor posibilidad de

Exacerbación grave: Gasometría + Analítica con PCR. Según sospecha: Pro-BNP, D-dímeros, procalcitonina, perfil de dolor torácico Electrocardiograma Radiografía de tórax Gram y cultivo de esputo:

a) Antibioterapia reciente b) Exacerbación grave c) Falta de respuesta a tratamiento antimicrobiano empírico d) Recidiva precoz e) > 4 tandas de tratamiento antibiótico/año f) Infección previa por gérmenes no habituales (Pseudomonas) g) Corticoterapia prolongada

retención carbónica y efectos adversos (taquicardia, temblor, ansiedad). A medida que el

cuadro remita, tanto la nebulización como las inhalaciones pueden repetirse, si resulta

necesario, cada 4-6 h

3-Anticolinérgicos inhalados:

En exacerbación leve-moderada:

Bromuro de ipratropio (Atrovent) 4-6 inh, que pueden repetirse cada 30 min hasta 3 dosis

En exacerbación grave:

Nebulización conectada a flujo de oxígeno de 6-8 L/min de bromuro de ipratropio (Atrovent)

(puede mezclarse en la misma nebulización con β2-adrenérgicos). Si es necesario se repite

cada 30 min hasta 3 dosis. La nebulización se asocia a mayor posibilidad de retención

carbónica. A medida que el cuadro remita, tanto la nebulización como las inhalaciones pueden

repetirse, si resulta necesario, cada 4-6 h

4-Corticoterapia:

En exacerbación leve:

En caso de broncoespasmo o evolución desfavorable, Prednisona V.O. máximo de 40 mg/día

durante 7-10 días sin reducción de dosis

En exacerbación con FEV1 basal < 50% o criterios de gravedad:

De elección por su rapidez de acción: Actocortina 100-200 mg I.V. en bolo.

Otra opción es Metil-prednisolona (Urbasón) 20-40 mg/6-8 h I.V. durante 2-3 días y

posteriormente reducción progresiva hasta finalizar tratamiento en unas 2 semanas

5- Evitar sedantes y narcóticos: En caso de agitación, Haloperidol 5-10 mg I.M. o I.V. Puede

repetirse a los 30-45 min

6- Tratamiento antibiótico:

De forma empírica si:

a) Agudización de clínica basal (tos, expectoración, disnea) con esputo purulento o cambios en sus características b) Existencia de factores de mal pronóstico:

EPOC basal grave Edad > 65 años Comorbilidad cardiopulmonar importante Corticoterapia oral 4 o más exacerbaciones en el último año c) Presencia de fiebre y/o leucocitosis sin otro foco

EPOC leve-moderada (FEV 1 > 50 %) (elegir uno): Cefditoren pivoxilo 400 mg/12 h V.O. durante 5 días Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8 h V.O. durante 7 días Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/125 mg/12 h V.O. durante 7 días En alérgicos: Moxifloxacino 400 mg/día V.O. durante 5 días

EPOC grave-muy grave (FEV 1 30-50%, < 30%) (elegir uno):

Moxifloxacino 400 mg/día V.O. durante 5 días Levofloxacino 500 mg/12-24 h V.O. durante 7 días

Si precisa ingreso (elegir uno):

Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h I.V. durante 7 días Ceftriaxona 1-2 g/24 h I.V. durante 7 días Levofloxacino 500 mg/12-24 h I.V. durante 7 días

Riesgo de infección por Pseudomonas:

EPOC grave Fibrosis quística Bronquiectasias SIDA avanzado Desnutrición Neutropenia Tratamiento antibiótico en últimos 3 meses Tratamiento con corticoides orales Fracaso terapéutico empírico inicial

Tratamiento durante 15-21 días con cualquiera de:

Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. Ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. Cefepima 2 g/8 h I.V. Ceftazidima 2 g/8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 4-0’5 g/6 h I.V. Imipenem 0’5-1 g/6-8 h I.V. Meropenem 0’5-1 g/6-8 h I.V. 7- Aminofilina: Si la respuesta a las medidas iniciales es desfavorable: Eufilina 5’4 mg/kg I.V. (diluir 2 amp en 50 mL SG al 5% y pefundir en 20-30 min). No se administrará en pacientes que ya estén recibiendo teofilinas orales. Dosis de mantenimiento 0’45 mg/kg/h en perfusión continua, aunque es preferible V.O. (Theo Dur 300 mg 1 comp/12 h) 8- Ventilación mecánica no invasiva en agudizaciones graves si: Disnea moderada o intensa Uso de musculatura accesoria Taquipnea > 25 r.p.m. Acidosis respiratoria (pH < 7.35, pCO2 > 45 mm Hg)

Contraindicaciones de la ventilación mecánica no invasiva: Falta de cooperación o disminución del nivel de consciencia Inestabilidad cardiovascular Alto riesgo de aspiración Secreciones copiosas Traumatismo o cirugía cráneo-facial, esofágica o gástrica BiPAP:

IPAP inicial: 10-12 cm H2O ↑ de 2 en 2 hasta: FR< 25 r.p.m., mejora del trabajo

respiratorio y del volumen corriente exhalado (al menos de 400 mL)

Máximo: 15-20 cm H2O

EPAP inicial: 4-6 cm H2O Si SatO2 < 90%: ↑ de 2 en 2 hasta 6 cm H2O hasta conseguir

SatO2 ≥90% Si no se consigue, ↑ flujo de O2 Máximo: 8 cm H2O

Tiempo de elevación o rampa: 0’1-0’2 segundos Frecuencia respiratoria: 12-14 r.p.m. (siempre inferior a la del

paciente) Tiempo inspiratorio-espiratorio: 1:3 inspiración, 2:3 espiración

Realizar gasometría arterial tras 1 h de instauración de la ventilación

Considerar ingreso en UCI para intubación y ventilación mecánica si

Acidosis respiratoria persistente y grave (pH < 7.25) a pesar de 2 h de VMNI Hipoxemia grave refractaria (pO2 < 50 mm Hg) Deterioro del nivel de consciencia (Glasgow < 10) Signos de trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea > 35 r.p.m. con empleo de musculatura accesoria, respiración abdominal paradójica

TRATAMIENTO PARA INGRESO EN SALA:

1- Broncodilatadores inhalados: β2 de acción corta +/- Anticolinérgico en forma de

aerosoles o mejor, inhaladores con cámara espaciadora cada 4-6 h

2- Metilxantinas: EPOC graves que no se controlan con broncodilatadores inhalados, con

monitorización de concentración pasmática

3- Corticoides: Metilpredinisolona 20-40 mg I.V. cada 6-8 h durante 3 días.

Posteriormente: Prednisona 40 mg V.O. durante un máximo de 10 días en dosis

descendente

4- Antibióticos si están indicados

5- Heparina de bajo peso (Enoxaparina 40 mg/día S.C. o Bemiparina 3500 U.I. S.C.):

◦ Inmovilización

◦ Deshidratación

◦ Policitemia

◦ Historia de enfemedad tromboembólica venosa

6- Diuréticos: Si hay signos de insuficiencia cardiaca derecha

7- Oxigenoterapia: Para alcanzar PO2 > 60 mm Hg o SatO2 ≥ 90 % sin producir retención

de carbónico o acidosis. Suele ser suficiente con FiO2 del 24-28 % con gafas nasales o

Ventimask

8- Soporte nutricional y balance hidroelectrolítico adecuado

TRATAMIENTO AL ALTA:

1- β2-adrenérgicos inhalados de acción corta (Salbutamol) 1-2 inh cada 4-6 h (máx 16 inh)

2- Anticolinérgico inhalado de acción corta (Bromuro de ipratropio) 1-2 inh cada 6-8 h

(máx 12 inh) o de acción larga (Bromuro de tiotropio) 1 cápsula al día

3- β2-adrenérgicos inhalados de acción larga con corticoides inhalados cada 12 h en EPOC

grave o moderada con exacerbaciones repetidas:

a. Combinaciones frecuentes:

i. Salmeterol/Fluticasona:

1. Seretide Accuhaler: 1 inh/12 h

2. Anasma Accuhaler: 1 inh/12 h

3. Plusvent Accuhaler: 1 inh/ 12 h

ii. Formoterol/Budesonida:

1. Symbicort Turbuhaler:

a. 160/4’5: 2 inh 2 veces al día

b. 320/9: 1 inh 2 veces al día

2. Rilast Turbuhaler:

a. 80/4’5 o 160/4’5: 1-2 inh/12 h

b. 320/9: 1 inh/12 h

4- En exacerbaciones de EPOC grave y en EPOC leve o moderada en caso de

broncoespasmo o evolución desfavorable: Prednisona V.O. máximo de 40 mg/día

durante 7-10 días sin reducción de dosis

5- Antibiótico si está indicado

6- Ajustar oxígeno si precisa

7- Valorar profilaxis tromboembólica

INHALADORES:

Cartucho presurizado: PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el índice. Agítelo. Saque todo el aire de los pulmones COLOCACIÓN: Coloque la boquilla y presione los labios sobre la boquilla. INSPIRACIÓN: Apriete el cartucho y al mismo tiempo comience a coger aire. Haga una sola inspiración. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos Coloque la tapa Cartucho presurizado con cámara: PREPARACIÓN: Coja el cartucho y colóquelo en forma de L, coja la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el índice. Agítelo. COLOCACIÓN: Coloque el cartucho dentro de la camara. Saque todo el aire de los pulmones y coloque los labios en la boquilla y haga una sola pulsación. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Limpie y seque la cámara. Coloque la tapa

Sistema Accuhaler:

PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa externa y coloque el dedo pulgar en el sitio donde está indicado en la carcasa que debe ponerse y empuje para la apertura de la carcarsa. Mantenga la boquilla en dirección a usted y haga resbalar la palanca hasta que oiga un “click”. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda.Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Si ha de hacer otra inspiración, espere entre 30 segundos a 1 minuto Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo hasta que oiga un golpe seco.

Sistema Turbuhaler:

PREPARACIÓN: Coja con la mano la carcasa, desenrosque y saque el capuchón. Mantenga el dispositivo en posición vertical y haga media vuelta al dispositivo hasta que oiga un “click”. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. INSPIRACIÓN: Inspire suave y profundamente, tanto como pueda. Aguante la respiración durante 10 segundos. Saque el aire Enjuáguese la boca con agua, haga gargarismos. Cierre el dispositivo.

Sistema Aerolizer:

PREPARACIÓN: Retire el capuchón protector. Sostenga la base del inhalador y gire la boquilla para abrir el aparato. Coloque la cápsula en el compartimento de la base del inhalador y gire de nuevo la boquilla para cerrar. Manteniendo el inhalador en posición vertical apriete los botones laterales una sola vez y suéltelos. Saque todo el aire de los pulmones. COLOCACIÓN: Coloque los labios en la boquilla y ciérrelos. Incline la cabeza ligeramente hacia atrás. INSPIRACIÓN: Inspire de forma profunda y constante (oirá el zumbido de la cápsula girando). Retire el inhalador de la boca y retenga la respiración. Espire el aire y abra de nuevo el inhalador para retirar la cápsula vacia. Enjuáguese la boca con agua y haga gargarismos. Cierre el dispositivo.

FIEBRE DE NATURALEZA INFECCIOSA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Temperatura corporal normal: Temperatura axilar de 36 +/- 1°C

Febrícula: Temperatura axilar de 37’2 - 37’7 °C

Fiebre: Temperatura axilar ≥ 37’8 °C

Hipertermia: Temperatura axilar >39 °C, por aumento excesivo de la producción o disminución

de la capacidad de eliminación del calor corporal

Hiperpirexia: Temperatura axilar > 41 °C (o aumento descontrolado >1 °C/h, al menos durante

2 h). Potencialmente letal ≥ 43 °C. Hemorragias sistema nervioso central, infecciones graves

No existen patrones semiológicos de fiebre específicos Un tipo de fiebre puede corresponder a diversas enfermedades y un mismo proceso puede expresarse en un amplio espectro de curvas febriles

Fiebre de origen desconocido clásica:

Fiebre > 38’3 °C determinada en varias ocasiones Duración > 3 sem Ausencia de diagnóstico etiológico tras 3 días de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas

La causa más frecuente son las infecciones (41’2%): Tuberculosis (35’5%): Sobre todo formas diseminadas Búsquedas dirigidas: Tubérculos coroideos en fondo de ojo; micobacterias en sangre, orina o jugo gástrico. Habitualmente diagnóstico invasivo: Biopsia (ósea, ganglionar, hepática); laparoscopia con cultivos y PCR en material tisular Abscesos abdominales y pélvicos: Situaciones predisponentes: Enfermedad inflamatoria intestinal; cirrosis; diabetes; apendicitis; diverticulitis; tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores; cirugía reciente Infección por Citomegalovirus; endocarditis con hemocultivos negativos; brucelosis; fiebre Q; psitacosis; leptospirosis; osteomielitis; colangitis; sinusitis; prostatitis; abscesos dentarios

Neoplasias (19’3%): Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (51’7%): Suelen corresponder a formas de presentación en estadíos avanzados y/o adenopatías retroperitoneales. Mayor utilidad diagnóstica: Ecografía, TAC abdominal y biopsia de médula ósea o de adenopatías Leucemias; mieloma múltiple; mixoma auricular Carcinoma renal, hepático, pancreático, colon, gástrico: Raramente son causa de fiebre de origen desconocido. Excepción: Adenocarcinoma de colon. Sospecharlo ante: Fiebre recurrente o episódica; historia familiar de poliposis colónica; anemia microcítica inexplicada; bacteriemia espontánea por S. Bovis o E. Coli

Colagenosis (13’7%): Jóvenes: Poliarteritis nodosa: Fiebre, mononeuritis múltiple, polineuropatía, artritis, artralgias, mialgias, nódulos subcutáneos, púrpura palpable, livedo, insuficiencia renal, dolor abdominal, epidídidmo-orquitis, hipertensión arterial,asociación con VHB Enfermedad de Still: Fiebre alta en agujas, recurrente irregular, durante meses o años como única manifestación; artralgias o artritis, odinofagia, exantema maculopapular transitorio, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, serositis silente. Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia, ↑ VSG y ferritina. ANA y factor reumatoide negativos > 65 años: Arteritis de la temporal: Causa más frecuente en este grupo de edad Cefalea, dolor a la palpación de la temporal, engrosamiento, nódulos, ausencia de pulso, fiebre inexplicada, anemia, claudicación mandibular, amaurosis fugax, VSG elevada. Ecografía doppler-color de las arterias temporales: Halo hipoecoico periarterial temporal apoya diagnóstico y realización de biopsia Polimialgia reumática; arteritis de Takayasu; granulomatosis con poliangeítis (Wegener); crioglobulinemia mixta; lupus eritematoso sistémico; enfermedad mixta del tejido conectivo; enfermedad de Behçet

Miscelánea (13’1%): Enfermedades granulomatosas (30,8%): Hepatitis granulomatosa; sarcoidosis Fiebre facticia: Trabajadoras del ámbito sanitario; fiebre ≥ 42 °C; defervescencia rápida sin sudoración; buen aspecto general. Ausencia de alteraciones en exploración física y analítica (hemograma y VSG normales) Enfermedades hepáticas: Hepatitis alcohólica Trastornos endocrinológicos: Tiroiditis subaguda; hipertiroidismo; feocromocitoma; Addison Tromboembolismo pulmonar; síndrome mielodisplásico; síndromes autoinflamatorios; enfermedad de Fabry; hemocromatosis; enfermedad de Crohn Turistas: Paludismo, fiebre tifoidea, infección por el VIH

Fiebre de origen desconocido nosocomial:

Hospitalizados por proceso agudo, sin clínica previa al ingreso No se llega al diagnóstico tras 3 días de estudios en el hospital (incluyendo 2 días de incubación de cultivos microbiológicos) Fiebre por fármacos; colecistitis alitiásica (infarto agudo de miocardio); pancreatitis; flebitis; infección de catéter; trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar; hematomas; abscesos; úlceras infectadas; enterocolitis por Clostridium difficile; infecciones graves por Candida (cirugía amplia, catéter central, nutrición parenteral , uso previo de antibióticos de amplio espectro); sinusitis y traqueobronquitis nosocomiales (ventilación mecánica, sonda nasogástrica); pacientes neurológicos (infecciones urinarias por sonda vesical; neumonías aspirativas; efecto de masa intracraneal)

Fiebre de origen desconocido en neutropénicos:

Recuento de neutrófilos < 500/μL (o riesgo de ↓ por debajo de esa cifra en 1 - 2 días) No se llega al diagnóstico tras 3 días de estudios en el hospital (incluyendo 2 días de incubación de cultivos microbiológicos) Causa más frecuente de fiebre en estos pacientes Infecciones fúngicas graves: Según gravedad, duración de neutropenia y número de ciclos de antibióticos de amplio espectro: Candida; aspergillus Gram-positivos: S. epidermidis (bacteriemias e infección de catéter); S. aureus; S. pyogenes; S. viridans; Enterococo; Neumococo Gram-negativos: E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Pseudomonas; Citrobacter; Acinetobacter; Stenotrophomonas; Serratia Anaerobios: Clostridium difficile Infecciones víricas: Poco frecuentes (linfomas/leucemias): Virus respiratorios (Virus respiratorio sincitial; Adenovirus; Parainfluenza; Influenza; Rhinovirus); Herpes virus (Virus Herpes simplex; Varicella zoster; Epstein-Barr; Citomegalovirus (trasplante médula ósea))

Fiebre de origen desconocido asociada al VIH:

Infección por VIH confirmada Duración > 4 sem en pacientes ambulatorios o de 3 días en pacientes hospitalizados (incluyendo 2 días de incubación de cultivos microbiológicos) Causas más frecuentes: Tuberculosis, leishmaniasis, linfoma no Hodgkin En últimas fases de la infección, infecciones oportunistas: Micobacterias, Pneumocystis Los pacientes con infección por el VIH en ocasiones presentan febrícula como expresión de su infección retroviral

Causas de fiebre de origen desconocido emergentes:

Infección por Citomegalovirus, endocarditis con hemocultivos negativos (grupo HACEK; brucella; coxiella; legionella; bartonella; mycoplasma; chlamydophila; histoplasma; tropheryma), bartonelosis, enfermedad de Lyme, neumocistosis, malacoplaquia renal, linfadenitis necrotizante, pseudotumor de ganglios linfáticos, enfermedad de Castleman, hematomas ocultos, disección de aorta, déficit de B12, dermatosis Ig A lineal, síndrome de fatiga crónica Fármacos: AINE (Ibuprofeno, salicilatos), anovulatorios, anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenitoína), antihistamínicos, anti H2 (Cimetidina, Ranitidina), Haloperidol, Heparina, aparato cardiovascular (Captopril, clorotiazidas, Hidralazina, Metildopa, Procainamida. Quinidina) Antimicrobianos (cefalosporinas, carbapenémicos, Eritromicina, fluoroquinolonas, Isoniazida, Nitrofurantoína, penicilinas, Rifampicina, Teicoplanina, tetraciclinas…) Síndrome hemofagocítico: ≥ 5 de los siguientes: Fiebre > 38’5 °C ≥ 7 días; esplenomegalia; citopenia de al menos 2 líneas celulares; hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia; hemofagocitosis; hepatitis; actividad de cel. NK disminuida o ausente; ferritina>500 ng/ml; CD25 soluble >2.400 U/ml Síndrome de Schnitzler: Urticaria crónica con vasculitis cutánea leucocitoclástica; fiebre intermitente; artritis o artralgias; linfadenopatías; gammapatía monoclonal tipo IgM

Aproximación diagnóstica:

Estudios de primera línea:

Anamnesis y exploración física Suspender fármacos innecesarios Hemograma, bioquímica sangre y orina, TSH y T4 libre, proteinograma Marcadores tumorales en > 65 PCR, VSG, factor reumatoide, ANA, p - ANCA y c – ANCA Ziehl-Neelsen, cultivo de orina y esputo, Mantoux. Hemocultivos para bacterias y micobacterias. Coprocultivo, sangre oculta en heces. Serologías: Coxiella, Brucella, Leishmania, VHA, VHB, VHC, Toxoplasma, Lúes, CMV, Epstein-Barr, VIH Extensión/frotis sanguíneo, gota gruesa (si viajes) Radiografía de tórax y abdomen Fondo de ojo Electrocardiograma, ecocardiograma, ecografía abdominal y pélvica TAC tóraco–abdominal: Abscesos, linfomas abdominales, lesiones para PAAF/biopsia

Estudios de segunda línea: Serología: Yersinia, Borrelia, Leptospira, Chlamydophila Enzima convertidora de la angiotensina Crioglobulinas, anti-DNA, complemento Técnicas isotópicas: Tecnecio – 99, Indio – 111, Galio – 67: Infección, inflamación, linfomas

Estudios de tercera línea: Tránsito intestinal, enema opaco: Crohn, neoplasias digestivas Angiografía abdominal: Vasculitis sistémica, sobre todo si estudio con biopsias previas negativo Panendoscopia oral: Neoplasias, linfomas Colonoscopia: Carcinoma, vasculitis de colon Broncoscopia con lavado broncoalveolar: Micobacteriosis, enfermedades inflamatorias pulmonares Electromiograma: No sólo en casos de sospecha de vasculitis con síntomas neuromusculares, sino también con clínica latente o exploración física negativa de miopatía o neuropatía periférica. Esta exploración puede demostrar alteraciones que conllevan a una posterior biopsia esclarecedora En la mayoría de las series de fiebre de origen desconocido clásica, la biopsia representó el procedimiento diagnóstico en casi la mitad de los enfermos. En la actualidad, las biopsias guiadas por técnicas de imagen (ecografía, TAC, laparoscopia) tienen la mayor utilidad. Incluso, la biopsia de arteria temporal, clásicamente realizada “a ciegas”, debería ir precedida del Eco - doppler color (halo hipocoico periarterial, estenosis u oclusión de la luz vascular) Biopsia hepática: Mayor rentabilidad cuando existen alteraciones bioquímicas del funcionamiento hepático Otras biopsias que se pueden indicar son: Médula ósea (tuberculosis, leishmaniasis, linfomas) si existen alteraciones en el hemograma; renal y sobre todo ganglionar (tuberculosis, linfomas, neoplasias)

FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO El objetivo de la terapia de mantenimiento con fluidos es la de preservar el equilibrio hidroelectrolítico y proporcionar la nutrición de los pacientes que no son capaces de beber o comer Paciente en dieta absoluta: 2000-3000 mL/día de suero glucosalino (sobre 1500 mL/día en ancianos, cardiópatas, insuficiencia renal…). Suplementar con ClK (amp de 10 mEq) a razón de 10 mEq por cada 500 mL (20 mEq en caso de diarreas, vómitos…) Los sueros glucosados no sirven como expansores de volumen. Sirven para la terapia de mantenimiento de fluidos, como medio de administración de drogas I.V. y en el tratamiento de las hipernatremias (glucosado al 5%) El suero fisiológico (cloruro sódico al 0,9%) junto con el ringer lactato son excelentes expansores de la volemia El suero fisiológico es el líquido recomendable como mantenimiento de vía venosa cuando se está infundiendo sangre Los sueros salinos hipertónicos (ClNa al 10%: 1 ampolla de 10 ml contiene 17 mEq de sodio y ClNa al 20%: 34 mEq de sodio en 10 ml) se usan en el tratamiento de las hiponatremias Las soluciones coloidales se emplean también como expansores de la volemia. Pueden ser naturales como la albúmina (albúmina al 20% en frascos de 50 ml) y sintéticos como los dextranos y las gelatinas. No se ha demostrado una superioridad, en cuanto a la supervivencia, de las soluciones coloidales con respecto a los cristaloides en la reanimación del paciente hipovolémico Si el paciente puede comer y beber, dado que no es necesario un aporte extra de fluidos, dejaremos la vía heparinizada

HEMATURIA

Las casuas más frecuentes de hematuria macroscópica incluyen neoplasias urológicas,

patología prostática benigna, traumatismos e infeciones del tracto urinario

En una hematuria sin coágulos de reciente aparición, de intensidad leve, presentación ocasional, sin signos de anemización ni trastornos hemodinámicos, en enfermo sin patología añadida importante, el manejo será ambulatorio, remitido de manera PREFERENTE a Consultas Externas de Urología o a su Urólogo de referencia Al alta: 1-Si dolor: Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas 2-Si componente espástico, añadir: Oxibutinina 5 mg: 1 comprimido cada 8 horas 3-Control por su médico de cabecera. Ruego remisión al Urólogo de zona de forma preferente 4-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Hematuria franca y/o retención urinaria: Analítica con hemograma, bioquímica y hemostasia Análisis de orina Urinocultivo Si se sospecha cistitis hemorrágica: PCR en orina de virus BK, JC, Adenovirus y CMV Radiografía de abdomen Sondaje vesical de 3 vías y lavado vesical manual con jeringa de 50 cc para eliminar coágulos Tras ello, lavado vesical continuo (suelen ser necesarias unas 3 bolsas, la 1ª “a chorro”, la 2ª a un ritmo intermedio y la 3ª más lenta) Si el paciente presenta buena evolución, con emisión de orina clara o levemente teñida tras haberse retirado el lavado vesical continuo, y sin problemas analíticos destacados, el manejo podrá ser ambulatorio Si tras unas horas de evolución no se consigue la resolución del cuadro, se objetiva anemización importante o emisión de coágulos con tendencia a la obstrucción, deberá contactarse con el Urólogo de guardia Cistitis hemorrágica: Hematuria, disuria, polaquiuria, dolor (suprapúbico, espasmos vesicales), retención de coágulos, obstrucción, fracaso renal Causas: Trasplante de progenitores hematopoyéticos Citostáticos: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Busulfán, Etopósido Radioterapia (irradiación pélvica) Virus: BK, JC, Adenovirus, CMV Solicitar: PCR en orina de virus BK, JC, Adenovirus y CMV

HEMOPTISIS

Toda hemoptisis mínimamente importante constituye un criterio de ingreso

Hemoptisis masiva: > 600 mL/24 h o > 100 mL/h Hemoptisis moderada: 30-150 mL/24 h Hemoptisis leve: < 30 mL/24 h En nuestro medio, las bronquiectasias, la tuberculosis, el absceso pulmonar, la aspergilosis y el carcinoma broncopulmonar son las causas más comunes de hemoptisis con riesgo vital Canalizar 2 vías en caso de hemoptisis masiva Analítica con hemograma, bioquímica, hemostasia Valorar D-dímeros Gasometría arterial Anormales y sedimento de orina Electrocardiograma Radiografía de tórax Angio-TAC: Hemoptisis grave de origen no aclarado (previo a fibrobroncoscopia o embolización de arteria bronquial) o cuando se sospechen determinadas etiologías cuya planificación terapéutica inmediata puede ser diferente (malformación arteriovenosa, tromboembolismo pulmonar…) Gram + Ziehl-Neelsen, cultivo bacteriano, de Löwenstein y para hongos 3 Citologías y 3 cultivos de esputo para M. tuberculosis Tratamiento: Oxigenoterapia: En gafas nasales o mascarilla Venturi para asegurar SatO2 > 90% Pantoprazol 20 mg V.O. + Codeína 30 mg/6-8 h V.O. Hemoptisis persistente sin riesgo vital: Decúbito ipsilateral al lado del sangrado. Fibrobroncoscopia en 24-48 h Hemoptisis masiva: Posición de Trendelemburg y decúbito ipsilateral al lado del sangrado. Sedación superficial con cloruro mórfico al 1% (1 mL = 10 mg) en 9 mL de suero fisiológico (concentración final 1 mg/mL) y administrar 1-2 mg I.V. cada 10-15 min. Aunque de eficacia no contrastada, puede ensayarse Ácido tranexámico (Amchafibrin) en aerosolterapia (500 mg/5 mL cada 6-8 h) o ácido aminocaproico V.O. (Caproamin 4 g, 1 amp cada 6-8 h) La insuficiencia respiratoria refractaria a la oxigenoterapia o el shock hemorrágico determinan la necesidad de intubación y ventilación mecánica. Debe emplearse un tubo endotraqueal de calibre ≥ 8 mm, con objeto de facilitar la aspiración de sangre y la exploración endoscópica. Puede considerarse la intubación con tubo de doble luz o intubación selectiva contralateral para proteger al pulmón sano de la aspiración Considerar la transfusión de concentrados de hematíes y la corrección de coagulopatía En hemoptisis amenazante: Fibrobroncoscopia urgente

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se clasifica en alta o baja según el origen del sangrado sea proximal o distal al ángulo de Treitz Alta: Hematemesis (vómito con sangre roja o en posos de café) y/o melenas (heces negras, malolientes y alquitranadas). Un cociente urea/creatinina > 90 suele indicar sangrado alto Baja: Hematoquecia (heces sanguinolientas) y/o rectorragia (expulsión sangre roja por el ano)

Potencialmente grave y habrá que comentarlo con Digestivo, si:

a)Manifestaciones de hipovolemia: Taquicardia > 100 l.p.m. PAS < 100 mm Hg ↑ Pulso ≥ 20 l.p.m. o ↓ PAS ≥ 20 mmHg al ponerse de pie Signos de hipoperfusión Síncope b) Presentación con hematemesis y hematoquecia c) Hemorragia activa d) Cirrosis o sospecha clínica de hepatopatía e) Edad avanzada f) Coagulopatía g) Comorbilidad grave: Insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal Isquemia cerebral Neoplasia avanzada

Anamnesis: Antecedentes de patología digestiva Momento de comienzo de la hemorragia (frecuencia, características y coloración de vómitos y deposiciones) Consumo de: Alcohol, fármacos gastroerosivos (AINE, Metotrexato) o que faciliten el sangrado (anticoagulantes y antiagregantes) o que modifiquen el color de las heces (hierro, bismuto)

Ingestión de alimentos (calamares en su tinta, morcilla o remolacha) Antecedentes de extracciones dentarias, lesiones O.R.L. y broncopulmonares (no todas la hematemesis o melenas proceden del tubo digestivo)

Exploración: Aspecto: Palidez, sudoración, alteración del nivel de consciencia, datos de hepatopatía crónica (telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia, flapping), edema maleolar Orofaringe Tacto rectal: Permite comprobar la existencia de hemorragia digestiva (heces melénicas, sangre roja)

Exámenes complementarios: Analítica con hemograma, urea y creatinina, GOT, GPT, bilirrubina y hemostasia Pruebas cruzadas Electrocardiograma Radiografía de tórax

Tratamiento: Protección de la vía aérea: oxigenoterapia, aspiración de sangre y secreciones, intubación orotraqueal Canalizar 2 vías venosas si se considera potencialmente grave Suero fisiológico o gelafundina 500 mL cada 20-30 min hasta PAS de 100 mm Hg (90 si sospecha de hemorragia varicosa). El ritmo debe ajustarse a las características del paciente (cardiópata, nefrópata, hipertenso) En caso de hemorragia activa y shock: transfusión de sangre O negativo hasta disponer de concentrados de hematíes compatibles y valorar consulta quirúrgica inmediata Sonda nasogátrica: si no se puede realizar endoscopia urgente o existe duda respecto a la naturaleza del vómito. Una vez evaluado el aspirado puede retirarse Úlcera péptica: Inhibidor de la bomba de protones + terapia endoscópica. Omeprazol/Pantoprazol 80 mg I.V. Continuar con perfusión de 8 mg/h, 3 días (6 amp en 500 mL de SF a 16 mL/h) Hemorragia por varices (cirrótico o sospecha de hepatopatía): Somatostatina/Terlipresina (precozmente, previo a endoscopia y 2-5 días ) + terapia endoscópica. Efectividad 90%

Somatostatina (Vial 250 mcg, 3 y 6 mg): 250 mcg en bolo I.V. Puede repetirse hasta 3 veces con frecuencia horaria. Continuar con perfusión de 250 mcg/h (3 mg en 500 mL de SF a 41 mL/h en paciente de 70 kg) o 500 mcg/h (6 mg en 500 mL de SF a 41 mL/h) si inestabilidad hemodinámica, hematemesis activa o sangrado activo en endoscopia

Efectos adversos más frecuentes: alteraciones de glucemia leves, sofocos, dolor abdominal, diarrea, náuseas: primperán I.V. previo a su administración

Terlipresina (Glypressin vial 1 mg): Dosis: 2 mg/4 h I.V. en bolo (50-70 kg: 1’5 mg; < 50 kg: 1 mg); tras control de la hemorragia: 1 mg/4 h I.V.

Contraindicaciones: shock séptico, insuficiencia renal crónica, asma bronquial, insuficiencia respiratoria, embarazo, > 70 años. Precaución en: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arterioesclerosis periférica, depleción hidrosalina, edad avanzada

Efectos adversos más frecuentes: dolor abdominal, náuseas, diarrea, palidez facial, hipertensión arterial, cefalea, bradicardia, vasoconstricción e isquemia periférica Interacciones: aumenta efecto hipotensor de β-bloqueantes no selectivos. Riesgo de bradicardia grave si tratamiento concomitante con fármacos bradicardizantes. Riesgo de arritmias ventriculares (incluida “torsade de pointes”) si se usa junto a fármacos que prolongan el QT o medicaciones que puedan causar hipopotasemia o hipomagnesemia. Fármacos que prolongan el QT: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm

Si dudas sobre el origen: Omeprazol/Pantoprazol 80 mg I.V. + Somatostatina/Terlipresina Transfusión de concentrados de hematíes si Hb ≤ 7 g/dL (umbral superior en pacientes con hemorragia activa, patología cardiaca o respiratoria grave) Transfusión de plaquetas si < 50.000/mm3 y hemorragia activa Profilaxis de la infección: Las más frecuentes en cirróticos con hemorragia son: peritonitis bacteriana espontánea (50%), del tracto urinario (25%) y neumonía (25%). Precozmente, primera dosis previa a endoscopia: Norfloxacino 400 mg/12 h V.O. 5-7 días. Vía oral no disponible: Ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. Si cirrosis gravemente descompensada, profilaxis con quinolonas o si alta resistencia a quinolonas: ceftriaxona 2 g/día I.V. Profilaxis de la insuficiencia renal: Corregir la hipovolemia; evitar diuréticos y fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos); evitar paracentesis de gran volumen (no más de 2-3 L); profilaxis y tratamiento de infecciones Profilaxis de la encefalopatía hepática: Ajustar para lograr 2-4 deposiciones blandas al día: Lactulosa (Duphalac): 15-30 mL/6-8 h V.O. o Lactitol (Emportal): 10 g/6-8 h V.O. (tan efectivo como la lactulosa, con reducción de efectos secundarios como la flatulencia) Tratamiento endoscópico: En las primeras 12 h. En las primeras 6 h, tras estabilizar al paciente, si hemorragia activa y compromiso hemodinámico. Eritromicina: Procinético que, administrado antes de la endoscopia, reduce la necesidad de repetirla y acorta el tiempo de hospitalización (250 mg en 50-100 mL suero fisiológico a pasar 20-30 min previo a la misma)

HEMORROIDES

Estas recomendaciones serán para aquellos pacientes que no presenten unas hemorroides trombosadas, en cuyo caso habrá que comentárselo al cirujano 1-Baños de asiento con agua templada durante 5 minutos, 3 veces al día y tras cada defecación 2-Evitar esfuerzos excesivos para defecar y tras realizarlo, lavar la zona con jabón neutro o toallitas húmedas, evitando el papel higiénico 3-Antihemorroidales (elegir uno): Con corticoides: Anso pomada o Synalar Rectal: 1 aplicación cada 8-12 horas durante 4-5 días Sin corticoides: Hemoal: 1 aplicación cada 8 horas durante 4-5 días 4-Analgésicos (elegir uno): Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido cada 8 horas 5-Daflon 500 mg: 2 comprimidos cada 8 horas durante 4 días. Posteriormente, 2 cada 12 horas durante 3 días más. Luego tomará 1 cada 12 horas 6-Plantago Ovata 3’5 g: 1-2 sobres en ayunas, por la mañana, con 1-2 vasos de agua. Si lo necesita, puede tomar otro sobre por la noche. Contraindicado en diabéticos y dieta restrictiva de sal. Evitar si esperamos baja ingesta hídrica 7-Evitar café, tabaco, alcohol, picantes 8-Dieta rica en fibra 9-Beber en torno a 2 L al día de agua En “Recomendaciones”, poner: Entrego hoja de inforación para pacientes sobre el

estreñimiento

Información para pacientes sobre el estreñimiento

¿Que es el estreñimiento?

Es cuando usted tiene problemas para vaciar el vientre con la expulsión difícil o poco frecuente de las heces o excrementos. Estos pueden ser duros, lo cual dificulta la expulsión y hace que tenga que hacer mucho esfuerzo para poder expulsarlos.

La frecuencia normal varía de una persona a otra. Un promedio normal es de tres veces al día a tres veces a la semana. También puede considerarse estreñimiento cuando una persona pasa de una frecuencia mayor a otra menor.

¿Qué causa el estreñimiento? Varias pueden ser sus causas:

No beber suficientes líquidos. La inactividad física. Permanecer en la cama. No comer suficiente fibra. El consumo de ciertos medicamentos. No acudir al baño cuando siente deseos. El uso de laxantes.

El estreñimiento es muy frecuente durante el embarazo, en personas de edad avanzada, cuando se producen cambios en las costumbres (viajes, alimentos, horarios, etc.) y en situaciones de cansancio, nerviosismo o poca actividad física.

Consejos para evitar el estreñimiento

8. Tome todos los días verduras (preferentemente crudas), fruta con piel (si es posible), hortalizas y pan integral. Esta alimentación es rica en fibra y ayuda a retener agua, con lo que los heces son más fluidas.

9. Beba abundantes líquidos, al menos 1,5 litros (8 vasos) al día. Los líquidos pueden incluir agua, zumos, sopa, té y otras bebidas.

10. Coma despacio y mastique bien los alimentos. Procure comer a horas regulares. 11. Eduque al intestino: no reprima nunca la necesidad de evacuación, vaya al servicio

cuando sienta ganas. Habitúese a ir al servicio a la misma hora, procurando ir con tiempo suficiente y sin prisas. Algunas personas se benefician de ir después de una comida.

12. Evite los esfuerzos excesivos en la evacuación. El intestino ya se encarga, por sí mismo, de este trabajo.

13. Haga ejercicio físico diariamente. Tómese tiempo para andar, ir en bicicleta, hacer gimnasia,...

14. Evite los laxantes irritantes. La utilización repetida de laxantes irritantes puede conducir a alteraciones intestinales y pueden crear hábito.

¿Cómo se trata? Lo más importante en el tratamiento del estreñimiento es comer con suficiente fibra y tomar bastantes líquidos. También aumentar la cantidad de ejercicio que hace durante el día. ¿Qué debo comer? Coma bastante fibra. Dos a 4 porciones de frutas y 3 a 5 porciones de verduras al día es ideal. Añada más fibra a su dieta comiendo cereales integrales. Si añade fibra a su dieta, empiece lentamente y aumente la cantidad gradualmente, esto le ayudará a reducir los gases y el hinchazón abdominal. Tome también bastante agua. Alimentos ricos en fibra

Verduras (crudas o cocinadas). Legumbres como garbanzos, lentejas, alubias, habas... Frutas frescas (mejor con piel). Frutas secas como las ciruelas pasas, melocotones y higos. Cereales para el desayuno integrales como All-Bram... Pan de trigo, centeno u otros cereales integrales. Harinas de centeno y de trigo integrales. Salvado de trigo.

¿Puedo utilizar laxantes? Los laxantes se deben evitar. Se podrían utilizar en situaciones especiales (viajes). Nunca para usar a largo plazo. Una excepción a esto, son los laxantes de volumen.

Los laxantes de volumen trabajan añadiendo volumen y agua a su materia fecal, para que ésta pueda moverse más fácilmente a través de sus intestinos. Los laxantes de volumen pueden usarse todos los días. Estos incluyen salvado de avena, plantagoovata y metilcelulosa y estas son algunas marcas Metamucil, Cenat, Plantaben, Muciplasma, etc).

Si los necesita debe usar los laxantes de volumen diariamente para que funcionen. Empiece lentamente y tome bastantes líquidos. Gradualmente aumente la cantidad cada 3 a 5 días hasta que consiga el efecto deseado. Puede ayudar a mejorar el sabor de los laxantes de volumen mezclándolos con zumos de frutas.

Puede notar un poco de hinchazón abdominal, gases o cólicos al principio, especialmente si empieza tomando mucha cantidad o si aumenta la cantidad que está usando demasiado rápido. Esos síntomas desparecerán en unas semanas.

¿Cuándo debo ir al médico? Hable con su médico si observa:

Que el estreñimiento es algo nuevo o fuera de lo común para usted. Cualquier cantidad de sangre en su heces. Que pierde peso no estando a dieta. Que su estreñimiento lleva más de 3 semanas. Si siente algún dolor cada vez que defeca.

HIPERGLUCEMIA Y CETOSIS SIMPLE

Hiperglucemia simple: Poliuria y polidipsia, generalmente sin vómitos, con un estado general conservado Diagnóstico: Hiperglucemia Cetonemia < 0’5 mmol/L Cetonuria negativa (-,+) Equilibrio ácido-base normal Osmolaridad plasmatica Tratamiento: Tratamiento de la causa desencadenante Ajustar la dosis de insulina En caso de debut de DM1, ingreso en Endocrino Si existe desencadenante claro y en pacientes poco sintomáticos, alta y control ambulatorio

Cetosis simple: Diagnóstico: Hiperglucemia Cetonemia 0’5-3 mmol/L Cetonuria positiva (++/+++) HCO3 > 15 mmol/L Ph > 7’30 Tratamiento: Valorar insulina previa, tipo de DM, grado de cetonuria y tolerancia a la ingesta En función de la tolerancia a la ingesta: Dejar en ayuno, si afectación clínica por la cetosis o si la causa desencadenante lo requiere Bases del tratamiento: 1-Insulina rápida (suspender antidiabéticos orales e insulina retardada): DM1: ↑ dosis habitual un 20 %. Debut: 0’7 UI/Kg. Repartir en 4 dosis (cada 6 h) +/- 2 UI DM2: ↑ dosis habitual un 20 %. Debut o con ADO: 0’3-0’5 UI/Kg. En 4 dosis (cada 6 h) +/- 2 UI

2-Hidratación y aporte de hidratos de carbono: No ingesta: Sueroterapia en “Y”: S. glucosado 5 % 500 mL/6 h o SG 10 % 500 mL/12 h + SF 500 mL/8-12 h + ClK 60-100 mEq/día repartido en sueros Ingesta: Ritmo oral: Dieta de cetosis: 25 g de hidratos de carbono cada 3 h vía oral

3-Tratar la causa desencadenante: DM1: Ingreso en Endocrino DM2: Habitualmente ingreso en Endocrino. Si DM conocida, con desencadenante claro y sin clínica de insulinopenia, alta domiciliaria

HIPOGLUCEMIA

Glucosa plasmática < 50 mg/dL con sintomatología típica (temblor, sudoración, sensación de hambre, mareo, lenguaje enlentecido y alteraciones neuropsiquiátricas que van desde la agitación al coma) que revierte tras la administración de glucosa Etiología: • Sulfonilureas de vida media larga (Glibenclamida, Glimepirida, Clorpropamida) • Ingesta de alcohol • Análogos de insulina de vida media larga (Glargina/Detemir) persistentemente sintomáticas • Hipoglucemias graves que no responden a las medidas habituales Tratamiento: Hipoglucemias sin alteración del nivel de conciencia: Administrar 15 g de glucosa oral de absorción rápida: 2-3 Sobres de azúcar o 150 mL de zumo o bebida azucarada. Una vez revertido el cuadro, administrar azúcares de absorción lenta para evitar la aparición de nuevos episodios: 20-40 g de pan o 6 galletas María Hipoglucemias con alteración del nivel de conciencia: Canalizar una vía venosa con suero glucosado al 10%. Administrar 4 amp de Glucosmon 33% (amp de 3,3 g/10 ml). Si no responde, repetir la dosis tantas veces como sea preciso. Si no existe pronta respuesta, administrar glucagón (amp de 1 mg) 1 mg S.C., I.M. o I.V. Repetir la glucemia capilar a los 15 min y si ésta es < 80 mg/dl, repetir el tratamiento Una vez revertida la sintomatología, mantener perfusión de suero glucosado al 5% a razón de 500 mL/6 h. Si deseamos evitar sobrecargas de volumen, podemos cambiar a suero glucosado al 10% a razón de 500 mL/12 h Vigilar glucemia cada 2 h, manteniendo niveles > 100 mg/dL En caso de ingreso hospitalario, mantener perfusión de 2000 mL/día de glucosa al 5% con controles de glucemia cada 6 h y retirando la ingesta de antidiabéticos El glucagón parenteral, puede ser una alternativa útil cuando no se dispone de vía venosa y el nivel de conciencia está alterado. Administrar 1 mg vía S.C. o I.M., pudiendo repetir a los 5-10 min. Contraindicado en feocromocitoma, insulinoma o glucagonoma. No se recomienda tampoco su uso en casos de hepatopatías, alcoholismo, desnutrición severa, ayuno prolongado o hipoglucemias de repetición, ya que en estas situaciones existe disminución de la reserva hepática de glucosa

HIPERCALCEMIA

Más del 90 % se asocian a neoplasias o hiperparatiroidismo primario Puede cursar con anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, hipertensión arterial, poliuria, polidipsia, nicturia, litiasis renal, cefalea, apatía, letargia, coma

Hipercalcemia grave (> 13’5 mg/dL) o sintomática:

Analítica con albúmina y fosfato Electrocardiograma Gasometría venosa Control de calcemia cada 6-8 h Control de diuresis Fluidoterapia: 500-1000 mL de suero fisiológico en 1 h y 500 mL/h durante las 2 h siguientes Continuar con 100-150 mL/h las 24 h siguientes. Considerar reposición de potasio (10 mEq por cada 1000 mL de suero fisiológico)

Bifosfonatos: Zoledronato 4 mg en 100 mL de suero fisiológico en 15-30 min, Pamidronato 60-90 mg en 250-500 mL de suero fisiológico en 2-4 h, o Ibandronato 4 mg en 500 mL de suero fisiológico en 60 min. Inicio de acción en 24-48 h. Reducir dosis en insuficiencia renal. Puede asociarse a osteonecrosis de la mandíbula

Calcitonina: Se puede emplear en combinación con bifosfonatos en casos más graves, a dosis de 4-8 U/kg/12 h S.C. durante 48-72 h. Su efecto, aunque más rápido, es de corta duración y puede inducir taquifilaxia e hipercalcemia de rebote

Corticoides: Hidrocortisona 100 mg/6-8 h I.V. durante 3-5 días. Indicada en la hipercalcemia asociada a neoplasias hemtológicas (linfoma, mieloma), sarcoidosis y en intoxicación por vitamina D

Hemodiálisis: Si las medidas anteriores no son efectivas o existe fracaso renal grave

Hipercalcemia leve (< 12 mg/dL) o moderada (12-13’5 mg/dL):

Fluidoterapia: En hipercalcemia leve, ingesta hídrica abundante (2-3 L/día). En la moderada, suero fisiológico 2-3 L/día

Bifosfonatos: En la moderada, si no se obtiene respuesta en 24-48 h, considerarlo V.O. o I.V.

Control de calcemia cada 24-48 h

Supresión de fármacos potencialmente responsables: Diuréticos tiazídicos, calcio y antiácidos y compuestos de vitamina A+D

La mayoría de los procesos responsables (hiperparatiroidismo, neoplasias, granulomatosis, enfermedad renal crónica, hipertiroidismo…) requieren atención especializada

HIPOCALCEMIA El tratamiento de una hipocalcemia (Ca < 8’5 mg/dL) depende de la concentración, de la presencia o no de clínica (neuromuscular y cardiaca) y de la causa La más frecuente es la falsa hipocalcemia que acompaña a la hipoalbuminemia (calcular calcio corregido) Hipocalcemia e hipomagnesemia generalmente coexisten. Considerar administración adicional de magnesio Clínica: La crónica suele ser asintomática Tetania: Hormigueo peribucal, parestesias, debilidad proximal, calambres, espasmo carpopedal, laringoespasmo y convulsiones. Signo de Trousseau (inducción de espasmo carpopedal mediante la compresión con el esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica durante 3 min) y Chvostek (contracción de la musculatura facial ipsilateral al percutir sobre el nervio facial delante del pabellón auricular) Convulsiones: crisis generalizadas tonicoclónicas, de ausencia y focales Cardiovasculares: prolonga QT, arritmias (torsade de pointes). Reduce sensibilidad a digoxina Manifestaciones psiquiátricas (reversibles): inestabilidad emocional, ansiedad, depresión

Hipocalcemia grave (< 7’5 mg/dL) o sintomática: Analítica con albúmina, fosfato, magnesio, PTH y vitamina D Electrocardiograma Gasometría venosa Control de calcemia cada 2-4 h Control de diuresis Gluconato cálcico: 200-300 mg en 100 mL de suero fisiológico o glucosado (2-3 amp de gluconato cálcico al 10%; 1 amp=10 mL=93 mg Ca=4’65 mEq) a pasar en 10-20 min Posteriormente, perfusión de 1-2 mg/Kg/h (5-9 amp) en 500 mL de suero glucosado o suero fisiológico/8 h. A la vez, si tolera vía oral: Calcium sandoz forte 500 mg 1-2 comp/8 h + calcitriol 0’25-0’50 mcg/día Si es necesario bicarbonato o fosfato, administrar por otra vía, porque precipita al mezclarlo

Hipocalcemia + acidosis metabólica: SIEMPRE corregir calcemia antes de administrar bicarbonato (riesgo de provocar descenso rápido del calcio ionizado)

Hipocalcemia + hiperfosfatemia: Administrar quelante del fósforo, como carbonato de calcio 2’5 g/6-8 h V.O. y retrasar si no existe compromiso grave la corrección de la calcemia hasta que los niveles de fosfato sean < 6 mg/dL (evita precipitación de fosfato cálcico en tejidos) Sulfato de magnesio: Puede iniciarse de forma empírica, antes de conocer si existe hipomagnesemia, siempre que la función renal sea normal. En alcohólicos y pacientes con malabsorción crónica con hipocalcemia resistente al tratamiento, puede ser necesaria la administración de magnesio aún con concentraciones normales. Hipocalcemia resistente al tratamiento en 24 h: 1 amp de 1’5 g en 100 mL de suero glucosado a pasar en 10-20 min, seguido de magnesio oral 50 mg/8 h Hipocalcemia asintomática: Calcium sandoz forte 500 mg 1-2 comp/8 h + calcitriol 0’25-0’50 mcg/día Hipoparatiroidismo, malabsorción intestinal, enfermedad hepatobiliar: Hidroferol 1 amp/sem Obtener nuevo control de la calcemia a las 24-48 h La mayoría de los procesos responsables (hipoparatiroidismo, déficit de vitamina D, enfermedad renal, rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral, pancreatitis aguda, shock séptico…) requieren atención especializada

HIPERNATREMIA

Na+ plasmático > 145 mEq/L con osmolaridad plasmática > 295 mosm/kg Se asocia a alteraciones del nivel de consciencia y conductuales y estados de deshidratación con pérdida de sensación de sed (ancianos y niños)

Según volumen extracelular (VEC): Hipernatremia hipovolémica (pérdida predominante de H2O y en menor medida de Na+) Pérdidas renales (Na+ o > 20 mEq/l. Osmolaridad urinaria < 300 mosm/kg): Diuresis osmótica: hiperglucemia + glucosuria, administración de manitol Obstrucción de vías urinarias

Pérdidas extrarrenales (Na+ o < 20mEq/l. Osmolaridad urinaria > 300 mosm/kg):

Sudoración excesiva Diarreas y vómitos Aumento de pérdidas insensibles en fiebre, ejercicio, quemaduras, hiperventilados Hipernatremia euvolémica (pérdidas de H20. Na+ corporal total normal): Pérdidas renales (Na+ variable. Osmolaridad urinaria < 300 mosm/L):

Diabetes insípida: Nefrogénica (orina hipotónica > 20 mEq/L. Resistente a vasopresina). Central (orina hipertónica < 10 mEq/L) Hipodipsia primaria Pérdidas extrarrenales (Na+ variable. Osm > 300 mosm/L): Pérdidas insensibles Hipernatremia hipervolémica (exceso de Na+ y H20): Na+ o > 20 mEq/l y osm o < 300 mosm/L Yatrogénica: Administración de NaHCO3, comprimidos de NaCl, diálisis con líquidos hipertónicos, sueroterapia inadecuada Hiperaldosteronismo primario Síndrome de Cushing Clínica: Signos clínicos básicos de valoración de volemia: signo del pliegue, hidratación de mucosas, hipotensión arterial, taquicardia, disminución de diuresis Clínica neurológica: Alteración del nivel de consciencia, irritabilidad neuromuscular, convulsiones Riesgo de hemorragias subaracnoideas o intraparenquimatosas con Na+ > 160 mEq/L Pruebas complementarias: Bioquímica, hemograma, calcio, proteínas totales, gasometría venosa Orina con iones, urea y creatinina Osmolaridad plasmática y urinaria

Tratamiento: Reposición del déficit de agua: En las primeras 24 h se repondrá la mitad del déficit y el restante en las siguientes 24-48 h Al déficit total calculado habrá que añadirle las pérdidas insensibles (800-1.000 mL/día) Considerar aporte de potasio El déficit de agua calculado debe administrarse en, al menos, 48-72 h La corrección más rápida se asocia a convulsiones secundarias a edema cerebral agudo El descenso de los niveles de Na+ plasmático no debe superar 0,5-1 mEq/L/h y no más de 10 mEq/L /día, sobre todo en pacientes con hipernatremia de más de 24 h de evolución Es importante monitorizar la diuresis diaria para el ajuste de los aportes Ajustar el volumen: Hipernatremia hipovolémica: Si hay signos de shock (taquicardia, hipotensión) suero fisiológico al 0’9% 500 mL/h, pasando a fisiológico al 0’45 %, glucosado al 5% o glucosalino, una conseguida la estabilidad hemodinámica Hipernatremia hipervolémica: Suero glucosado al 5% + Furosemida 20 mg/8-12 h I.V. Diálisis si insuficiencia renal Hipernatremia euvolémica: Suero fisiológico al 0’45 % o suero glucosado al 5% (el glucosado tiene riesgo de aumentar osmolalidad plasmática e inducir diuresis osmótica) Tratamiento etiológico: Hipernatremia hipovolémica: Suprimir fármacos implicados (agente osmóticos, diuréticos de asa), tratamiento de otra causas que provoquen hipovolemia (diarreas, vómitos, tercer espacio, pérdidas por aspirado nasogástrico, diuresis osmótica o postobstructiva, fase poliúrica de una necrosis tubular aguda…) Hipernatremia euvolémica: Diabetes insípida central: Restricción de H2O. Argininavasopresina (Pitresin 5-10 UI/ 4-6 h S.C. o Desmopresin) Diabetes insípida nefrogénica: Corregir trastornos metabólicos subyacentes (hipercalcemia e hipopotasemia). Suspender fármacos responsables (litio, difenilhidantoína, aciclovir, colchicina, cisplatino, snfotericina B, foscarnet, demeclociclina, ifosfamida, rifampicina, aminoglucósidos…). Dieta pobre en sal. Diuréticos (tiazidas. Amiloride) Hipodipsia primaria: Forzar ingesta de agua Hipernatremia hipervolémica: Interrumpir la fuente exógena de sodio (infusión de bicarbonato sódico o de cloruro sódico hipertónico), diálisis en caso de fallo renal avanzado

HIPERPOTASEMIA

La sintomatología neuromuscular (parestesias, debilidad, arreflexia) aparece con cifras > 8 mEq/L, y con cifras menores pueden aparecer taquicardias o mareos Pseudohiperpotasemia: Muestra hemolizada, leucocitosis, trombocitosis intensa Suprimir fármacos potencialmente responsables: Diuréticos ahorradores de K, IECA, ARAII, AINE, eplerenona…

Hiperpotasemia grave: Potasio > 6’5 mEq/L o signos de toxicidad cardiaca:

T picudas, ensanchamiento del QRS con disminución de amplitud de la P, fusión del QRS con la T, disociación auriculoventricular, arritmias ventriculares Analítica con hemograma y bioquímica Gasometría venosa/arterial para evaluar equilibrio ácido-base Electrocardiograma

Tratamiento de la hiperpotasemia grave:

Gluconato cálcico: 10-20 mL (1-2 amp) en 50 mL de suero glucosado al 5 % a pasar en 5 min Comienzo de acción inmediato. Duración 30-60 min. Puede aumentar toxicidad por Digoxina

Glucosa e insulina: 12 U de insulina regular I.V. y 50 mL de suero glucosado al 50 %. Comienzo de acción en 15-30 min. Duración 4-6 h. No administrar glucosa si glucemia > 200 mg/dL Controles de glucemia capilar cada 20-30 min durante las primeras 2 h

Bicarbonato sódico: Si pH < 7’2 administrar 75 mL de Bicarbonato sódico 1 M en 30 min Comienzo de acción en 30-60 min. Duración 2-6 h

Agonistas β-adrenérgicos (Ventolin): En nebulización, conectado a flujo de oxígeno, 2-4 mL (10-20 mg) en 4 mL de suero fisiológico. Comienzo de acción en 30 min. Duración 2 h. Evitar en enfermedad coronaria o taquiarritmias

Furosemida: 40 mg I.V. Comienzo de acción > 30 min. Duración 2-3 h

Nuevo control de la potasemia a las 2 h: Si < de 6’5 mEq/L, continuar con pauta de hiperpotasemia moderada

Hemodiálisis: Si las medidas anteriores no son efectivas o hay fracaso renal, consultar con Nefrología de guardia

Tratamiento de la hiperpotasemia moderada (Potasio 5’5-6’5 mEq/L):

Restricción del aporte de potasio de la dieta: Frutos secos, chocolate, legumbres, verduras (espinacas, tomates, champiñones, zanahorias, judías, patatas, brócoli, coliflor), frutas (naranja, plátano, melón, kiwi, mango, albaricoque), salvado de cereales…

Resinas intercambiadoras de iones: Poliestirensulfonato cálcico (Resincalcio) 15-30 g (3-6 cuch o 1-2 sobres) disueltos en agua/6-8 h o en enema (50-100 g en 200 mL de agua/4-6 h). Añadir laxantes, como 10 mL de lactulosa cada 8 h

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Urgencia hipertensiva: PAS > 180 mm Hg o PAD > 120 mm Hg asintomáticos o con síntomas inespecíficos Confirmar con varias mediciones las cifras tensionales Captopril 25-50 mg V.O. pudiendo repetir a los 20-30 min Atenolol 50-100 mg V.O. pudiendo repetir en 1-2 h. Evitar B-bloqueantes + calcioantagonistas Nifedipino Retard 20 mg u Oros 30 mg V.O. o Amlodipino 5-10 mg V.O. NUNCA Nifedipino S.L. Añadir Diazepam 5 mg V.O. Considerar Furosemida 40 mg V.O. Si tras ello, PA < 180/120 mm Hg, alta con reintroducción del tratamiento (si incumplimiento terapéutico) o ajuste del mismo en caso de cumplimentación adecuada Si no llevaba tratamiento, dar de alta con el que se haya conseguido controlar la PA y control por su médico de cabecera. Ver fármacos y dosis en “Anexos prácticos” En “Recomendaciones”, poner: Entrego hoja con recomendaciones para pacientes con hipertensión arterial Si no hay respuesta: Si después de la segundad dosis de Captopril o Atenolol la PAD permanece ≥ 110 mm Hg, valorar tratamiento I.V. o ingreso

Emergencia hipertensiva: Existe daño orgánico agudo o riesgo inminente de desarrollo de una complicación potencialmente grave. Es necesario un descenso inmediato pero controlado de la PA Objetivo: PAD ≤ 110 mm Hg en 30-60 min Más rápido en: Edema agudo de pulmón, disección aórtica y síndrome coronario agudo Más lento en: Accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva y crisis hipertensiva con retinopatía

Labetalol (Trandate, amp 100 mg/20 mL): Dosis inicial de 20 mg (4 mL) en 2 min. Puede continuarse con dosis de 20-80 mg cada 10 min hasta un máximo de 300 mg/día o perfusión a razón de 0’5-2 mg/min (200 mg en 250 mL de suero glucosado al 5%, ritmo 30-120 mL/h) Contraindicado en insuficiencia cardiaca descompensada, trastornos de la conducción aurículoventricular, asma bronquial o EPOC

Urapidilo (Elgadil, amp 50 mg/10 mL): Dosis de 25 mg en bolo (1/2 amp). En ancianos, comenzar con 12’5 mg (1/4 amp). Se repite en caso necesario a los 5 min. Puede continuarse con perfusión a razón de 5-40 mg/h (250 mg en 250 mL de suero glucosado al 5%, ritmo 10-80 mL/h) Contraindicado en estenosis aórtica grave

Nitroglicerina (Solinitrina, amp 10 ml/50 mg y 5 ml/5 mg): 50 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% y comenzar a 10-20 mL/h, con incrementos de 5-10 mL/h cada 10-15 min hasta control de PA Contraindicada en taponamiento cardiaco, hipertensión intracraneal y glaucoma de ángulo cerrado. Precaución en estenosis aórtica grave, miocardiopatía hiperrófica obstructiva, infarto de ventrículo derecho, tratamiento con Sildenafilo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa o anemia grave

Nicardipino (Vasonase amp 5 mg/5 mL): 10 amp en 250 mL de suero glucosado al 5% y comenzar con 10 mL/h, con incrementos de 10 mL/h cada 15 min hasta control de PA o alcanzar un máximo de 75 mL/h Contraindicado en estenosis aórtica grave

Nitroprusiato sódico (Vial de 50 mg): 50 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% y comenzar con 5 mL/h, con incrementos de 5-10 mL/h cada 5-10 min hasta un máximo de 90 mL/h Precaución en insuficiencia renal e hipertensión intracraneal. En la disección aórtica debe asociarse un β-bloqueante

Hidralazina (Amp 20 mg): Dosis inicial de 10-20 mg, que puede repetirse cada 4-6 h. Puede administrarse por vía I.M. a dosis de 10-40 mg/4-6 h Precaución en insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica

Situaciones especiales

Encefalopatía hipertensiva:

Objetivo: Reducir PA media un 15-20% en 4-6 h De elección: Labetalol Otras opciones: Nicardipino, Urapidilo

Pre-eclampsia, eclampsia:

Sulfato de magnesio (amp 1’5 g/10 mL) para prevenir convulsiones: 6 g (4 amp) en 100 mL de suero glucosado al 5% en 15-20 min, continuando con 1-2 g/h (4 amp en 250 mL de suero glucosado al 5%, ritmo 35-65 mL/h). Monitorizar magnesio y vigilar síntomas de hipermagnesemia (depresión respiratoria o hiporreflexia) De elección: Labetalol, Nicardipino, Hidralazina o Urapidilo. Vía oral, Nifedipino 10-20 mg/30 min. Dosis máxima de 60 mg en 1 h Nitroprusiato e IECA contraindicados

Síndrome coronario agudo: Nitroglicerina y β-bloqueantes

Insuficiencia cardiaca: Nitroglicerina, Nitroprusiato sóico y Furosemida

Disección aórtica: β-bloqueantes y Nitroprusiato o Nicardipino

Crisis adrenérgicas, intoxicación por cocaína, supresión brusca del tratamiento β-bloqueante:

Nicardipino, Nitroglicerina o Urapidilo Feocromocitoma: Fentolamina 5-10 mg I.V. Continuar perfusión a 0’2-0’5 mg/min Intoxicación por cocaína: Considerar adición de benzodiacepinas

Insuficiencia renal: Labetalol, Nicardipino o Nitroglicerina

Para pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca

El sodio que ingerimos en la alimentación habitual procede del contenido en el propio alimento, es el sodio de constitución; y el cloruro sódico (sal común) que añadimos en la mesa o en la cocina, es sodio de adicción.

En la alimentación habitual consumimos de 10 a 15 g de cloruro sódico (sal común) que equivalen a 3.900 a 5.900 mg de sodio. (1 g de cloruro sódico (sal común) = 390 mg de sodio).

Dieta hiposódica normal, estándar ó moderada

Contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio al día (equivale a un máximo de 5 g de cloruro sódico (sal común) al día)

Alimentos desaconsejados:

Sal de cocina y mesa, sal yodada, sal marina, sal de apio. Carnes saladas, ahumadas y curadas. Pescados ahumados y secados, caviar. Embutidos en general. Quesos en general (se permiten los tipos Burgos, Villalón). Pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50 g). Aceitunas. Sopa de sobre, purés instantáneos, cubitos, patatas chips. Zumos de hortalizas envasados. Frutos oleaginosos salados. Pastelería industrial. Mantequilla salada, margarina con sal. Agua con gas, bebidas gaseosas en general. Condimentos salados, mostazas, pepinillos, conservas en vinagre, kepchut,

ablandadores de carne. Conservas en general.

Alimentos permitidos: (* los más aconsejados)

Carnes, aves. Vísceras: lengua, riñones, hígado. Pescados frescos de agua dulce o de mar.

Huevos. Leche, yogures, petit-suisse, cuajada, requesón. Queso sin sal. Pan y biscotes sin sal (hasta 50g se permite con sal). Harina, pastas alimenticias, cereales. Patatas*, legumbres. Verduras, hortalizas (tomate crudo*). Fruta natural, en compota, zumos naturales (manzana*, naranja*, plátano*) Frutos secos sin sal. Mantequilla, margarina, nata, crema de leche, aceites vegetales, mahonesa sin sal. Azúcar, pastelería casera, helados caseros. Chocolate, cacao. Condimentos: pimienta, pimentón, azafrán, canela, mostaza sin sal, hierbas

aromáticas. Bebidas alcohólicas excepto restricciones específicas. Agua natural o minerales de baja mineralización, sifón o gaseosa.

Recomendaciones generales

Para hacer más sabrosa la cocina "sin sal" es recomendable potenciar el sabor natural de los alimentos:

Cociéndolos al vapor, la cocción simple con agua diluye el sabor de los alimentos. También en "papillote" (envuelto el alimento en papel de horno), estofados y guisados

o a la plancha. Utilizando potenciadores de sabor como:

1. Ácidos: vinagre, limón (los asados de carne roja o blanca con limón potencian el sabor de las mismas e incluso un filete a la plancha gana en sabor).

2. Aliáceos: ajo, cebolla, cebolletas, puerros. 3. Especias: pimienta, pimentón, curry, azafrán, canela, mostaza sin sal. 4. Hierbas aromáticas: albahaca, hinojo, comino, estragón, laurel, menta, perejil,

romero, tomillo… Utilizando aceite con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser

aromatizados con finas hierbas, estragón, ajo…

Sales de régimen: suelen estar confeccionadas a base de cloruro potásico; su sabor no es exactamente agradable por lo que no se debería acostumbrar al paciente a su ingesta. Condimentos aconsejables:

Ternera: clavo, pimienta, laurel, ajo. Aves: curry, salvia, estragón. Estofados: laurel, ajo, albahaca, orégano, tomillo. Verduras: nuez moscada, eneldo, romero.

Aditivos desaconsejados (contienen sal):

Fosfato disódico : cereales, quesos, mantecado, bebidas embotelladas. Glutamato monosódico: productos para incrementar el sabor, carnes, condimentos,

pepinillos, sopas dulces, artículos de repostería. Alginato sódico: mantecados, batidos de chocolate. Benzoato sódico: zumos de frutas. Hidróxido sódico: guisantes en lata.

Propionato de sodio: panes. Sulfito de sodio: frutas secas, preparados de verduras para sopa, ensalada. Pectinato de sodio: jarabes y recubrimiento para pasteles, mantecado, sorbetes,

aderezos para ensalada, compotas y jaleas. Caseinato de sodio: mantecados y otros productos congelados. Bicarbonato de sodio: levadura, sopa de tomate, harina, sorbetes y confituras.

Las espinacas tienen un contenido elevado en sodio, se pueden incluir siempre que el resto de los ingredientes del menú sean bajos en sal. Cuidado con:

Las confituras y frutas en almíbar (excepto elaboración casera). Medicamentos que contengan sodio en su fórmula (comprimidos efervescentes).

No utilice esta dieta si está embarazada, tiene vómitos o diarrea, enfermedades renales o

hipotiroidismo grave. Si decide comprar un libro de "cocina sin sal" consulte con su médico,

puede contener ingredientes que no le convienen en su caso.

HIPONATREMIA

HIPOPOTASEMIA K+ < 3’5 mEq/L. La causa más frecuente es la toma de diuréticos perdedores de potasio

Pérdidas extrarenales (K+ orina < 30 mEq/L): Con alcalosis metabólica: Pérdidas insensibles: Hiperhidrosis, hiperventilación Pérdidas gastrointestinales: Vómitos, diarreas, laxantes Con acidosis metabólica: Diarreas. Zollinger-Ellison. Abuso de laxantes. Fístulas gastrointestinales

Pérdidas renales (K+ orina > 30 mEq/L): Con acidosis metabólica: Acidosis tubular renal. Cetoacidosis diabética (fase de tratamiento). Uterosigmoidostomía Con ph variable: Fase de poliuria de la necrosis tubular aguda. Nefritis intersticial. Hipomagnesemia. Fármacos: Penicilinas, carbemacepina, gentamicina, cisplatino, anfotericina B. Leucemias Con alcalosis metabólica: Vómitos, aspiración gástrica, diuréticos, diarrea, Síndrome de Bartter… Con normotensión: Diuréticos, depleción grave de potasio, Síndrome de Bartter Con hipertensión arterial: Hiperaldosteronismo hipo-hiperreninémico, hiperglucocorticismo…

Por falta de aporte: Ingesta inadecuada (anorexia nerviosa…)

Exploraciones complementarias: Bioquímica con iones, glucosa, urea, creatinina, calcio Iones en orina Osmolaridad plasmática y en orina Gasometría venosa Electrocardiograma

Clínica: Leve: Asintomático Grave (K+ < 2,5 mEq/L): Neuromuscular: Debilidad muscular, parálisis respiratoria, arreflexia, irritabilidad, rabdomiólisis, trastorno psicótico Electrocardiograma: Aplananamiento de onda T, ondas U prominentes (falso QT alargado), QT o PR alargados. Si toman digital, aumentan el riesgo de arritmias por toxicidad digital Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, íleo paralítico

Tratamiento: NO ADMINISTRAR CL K ev EN BOLUS; RIESGO DE MUERTE Hipopotasemia leve (K+ 3-3’5 mEq/L): Si existe tolerancia oral, tomar alimentos ricos en K+: Frutos secos, chocolate, legumbres, verduras (espinacas, tomates, champiñones, zanahorias, judías, patatas, brócoli, coliflor), frutas (naranja, plátano, melón, kiwi, mango, albaricoque), salvado de cereales… Si no existe tolerancia oral, administrar ClK 20 mEq en 500 mL de suero glucosalino a 126 mL/h (a pasar en 4 h) Hipopotasemia moderada (K+ 2’5-2’9 mEq/L): Si existe tolerancia oral, dieta rica en potasio y BOI K aspártico comprimidos 25 mEq 1 c/8 h Si no existe tolerancia oral administrar ClK 40 mEq en 1.000 mL de suero glucosalino a 126 mL/h (a pasar en 4 h) Hipopotasemia grave (K+ < 2’5 mEq/L, alteraciones del ECG, síntomas o toma de digital): ClK 40 mEq en 1.000 mL de suero fisiologico a pasar en 2 h (500 mL/h) Seguir con ClK 40 mEq en 1.000 mL de suero glucosalino a 126 mL/h. Controles de potasio cada 4-6 h y monitorizacion. Corregir el ritmo de infusión. Tratamiento de la causa (renal, extrarrenal o por redistribución) simultáneamente

ICTERICIA Coloración amarillenta de piel, escleróticas y mucosas, por bilirrubina en sangre > 2,5 mg/dL Distinguir de la coloración cutánea amarillenta por la ingesta de carotenos, anemia o insuficiencia renal, en estos casos la esclerótica no está pigmentada Colestasis: Prurito, hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción directa y elevación muy desproporcionada de enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT) con respecto al de transaminasas

Trastornos aislados del metabolismo de la bilirrubina: ↑ de bilirrubina indirecta: ↑ Producción: Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción gran hematoma, politransfusión ↓ Captación por los hepatocitos: Fármacos (rifampicina,..), sepsis, insuficiencia cardiaca ↓ Conjugación : Síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar ↑ de bilirrubina directa o mixta: Síndrome de Dubin-Johnson, Rotor

Enfermedad hepática: Disfunción hepatocelular: Enfermedad hepatocelular aguda o subaguda: Hepatitis viral, hepatotoxinas (etanol, paracetamol, amanita…), fármacos (isoniacida, fenitoína…), trastornos metabólicos (Wilson, Reye) Enfermedad hepatocelular crónica: Hepatitis viral, hepatotoxinas (etanol, vitamina A), hepatitis autoinmune, metabólico (hemocromatosis). Trastornos hepáticos con colestasis prominente: Trastornos infiltrantes difusos: Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, infecciones por micobacterias), linfoma, fármacos, amiloidosis, tumores Inflamación de conductillos biliares intrahepáticos y/o espacios porta: Cirrosis biliar primaria, enfermedad de injerto contra huésped

Obstrucción de los conductos biliares: Coledocolitasis: Cálculos de colesterol o pigmentados Trastornos de los conductos biliares: Inflamación o infección (colangitis esclerosante primaria), estenosis postquirúrgica, tumores Compresión extrínseca del árbol biliar: Pancreatitis, dilatación vascular (aneurismas), tumores (páncreas, adenopatía metastásica, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma…).

Anamnesis: Antecedentes familiares y personales de enfermedad hepática o litiasis biliar, ingesta tóxicos, fármacos, viajes, tatuajes, factores epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica, cirugías, trasplantes. Forma de presentación (aguda o crónica) Síntomas de colestasis: Ictericia, coluria, hipocolia o acolia, prurito, esteatorrea Otros síntomas acompañantes: Dolor abdominal (litiasis), síndrome constitucional (neoplasia), fiebre (sepsis/colangitis) Atención a los diabéticos (pueden presentar una colecistitis sin dolor) y los inmunodeprimidos (los reactantes pueden no elevarse)

Exploración física: Ictericia en piel, mucosas y escleróticas Existencia de encefalopatía hepática Signos de cirrosis hepática (ascitis, circulación colateral, eritema palmar, arañas vasculares, hipertrofia parotídea o Dupuytren) Púrpura, petequias, equimosis (alteración en la coagulación) Hiperpigmentación (hemocromatosis) Hepatomegalia, esplenomegalia

Pruebas complementarias: Hemograma, hemostasia, bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, LDH, bilirrubina, amilasa, fosfatasa alcalina Electrocardiograma Anormales y sedimento de orina (detectar bilirrubina directa) Radiografía de tórax y abdomen Si datos de colestasis: Solicitar ecografía abdominal para descartar patología obstructiva Hipertransaminasemia > 1.000 U/l: Indicativo de hepatitis aguda GOT/GPT > 2: Sugiere hepatitis alcohólica Elevación de amilasa: Sugiere pancreatitis Elevación de fosfatasa alcalina: Sugiere causa obstructiva

Actitud y tratamiento: Si insuficiencia hepática aguda (encefalopatía, ictericia y coagulopatía): Avisar a la UCI Si ictericia obstructiva: Ver capítulo de “Patología biliar aguda” Interconsulta a Digestivo si: Hepatopatía crónica con descompensación analítica respecto a estudios previos ↑ de bilirrubina de etiología no filiada Alteración hepática con afectación de la coagulación y trombopenia Si anemia hemolítica consultar a Hematología

Resto de casos: Alta, seguimiento en Consultas Externas de Digestivo o Atención Primaria. Tratar causa (retirada de posibles tóxicos hepáticos (antibióticos, alcohol, AINE, productos de herboristería…) Tratamiento del prurito: Antihistamínico (Atarax) 25 mg/6-8 h V.O., si no se controla se podrá asociar colestiramina (Resincolestiramina) un sobre de 4 g antes de las comidas

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR Cistitis: Dolor suprapúbico, disuria, polaquiuria, dificultad para la micción, urgencia miccional Complicada: Sexo masculino Diabetes mellitus Insuficiencia renal Embarazo Duración superior a una semana Infección previa en el último mes Sonda vesical permanente Instrumentación reciente del tracto urinario Anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria (poliquistosis, litiasis) Inmunodeprimidos Bacterias multirresistentes 1- Tratamiento antibiótico (elegir uno, Fosfomicina es de elección también en gestantes): Cefuroxima axetilo 500 mg o Cefditoren pivoxilo 200 mg: 1 cada 12 horas durante 7-10 días Fosfomicina trometamol 3 g: 1 sobre en ayunas cada 2-3 días hasta completar 7-10 días Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Alérgicos a Penicilina: Fosfomicina 3 g: 1 sobre cada 2-3 días hasta completar 7-10 días

2- Si fiebre o dolor: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 3- Hidratación abundante (2-3 L/día) 4- Control por su médico de cabecera. Ruego realización de urinocultivo a las 2 semanas de haber finalizado el tratamiento antibiótico 5- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar No complicada: 1- Tratamiento antibiótico (elegir uno): Fosfomicina trometamol 3 g: 1 sobre en ayunas Cefuroxima axetilo 500 mg o Cefditoren pivoxilo 200 mg: 1 cada 12 horas durante 3-5 días Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días

2- Si fiebre o dolor: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 3- Hidratación abundante (2-3 L/día) 4- Control por su médico de cabecera 5- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

Uretritis: Exudado uretral, disuria, prurito en meato uretral Gram y cultivo de secreción uretral. Cubrir Gonococo y C. trachomatis Ceftriaxona 1 g I.M. + Azitromicina 1 g V.O. dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h V.O. 10 días. A partir del 1º-2º día, si evolución favorable, sustituir Ceftriaxona por Cefixima-Cefditoren 400 mg/día hasta completar 10 días. Otra opción: Monoterapia con Levofloxacino 500 mg/día V.O. 10 días. Considerar muestreo de ETS (VIH, VHB, VHC, lúes). Es necesario tratar a la pareja

INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

Otitis media aguda: Otalgia con/sin otorrea, hipoacusia de conducción, fiebre y abombamiento/perforación timpánica Tratamiento antibiótico si: No mejora tras 48-72 horas de tratamiento sintomático Fiebre > 39ºC Otalgia intensa 1-Tratamiento antibiótico (elegir uno):

Amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 días Cefditoren pivoxilo 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días Cefuroxima axetilo 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días Levofloxacino 500 mg: 1 comprimido al día durante 10 días Si perforación timpánica, añadir uno de las siguientes (antibiótico + corticoide): Otix gotas óticas: 4 gotas cada 6-8 horas durante un máximo de 10 días Synalar ótico: 2-4 gotas cada 4-6 horas durante un máximo de 10 días 2-Analgesia (elegir uno): Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido cada 8 horas 3- Evitar la entrada de agua 4- Control por su médico de cabecera 5- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Otitis media crónica:

Mismo tratamiento que la aguda, con antibióticos tópicos y sistémicos, pero remitir al Otorrino

de zona para estudio

Tapón de cerumen:

(Sé que no es una infección, pero no voy a dedicarle un capítulo entero a esta chuminá…)

Si se vé algo del tímpano: Otocerum: 2-3 gotas cada 12 horas durante 3-4 días Si no se vé el tímpano: Al médico de cabecera y que lo remitan al Otorrino…

Viriasis: Rinitis, disfonía o tos. Puede haber fiebre, exudado blanquecino y adenopatías Mononucleosis: Adenopatías anteriores y posteriores, cuadro constitucional y organomegalias Típico el exantema tras administración de Ampicilina/Amoxicilina. Linfocitos activados y

posible elevación de transaminasas

1-Reposo relativo 2-Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas si fiebre o dolor 3-Hidratación abundante (2-3 L/día) 4-Control por su médico de cabecera 5-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Faringoamigdalitis estreptocócica: Fiebre alta, exantema escarlatiniforme, odinofagia, exudado purulento y adenopatías cervicales anteriores (niños 5-15 años) Tratamiento antibiótico si: Fiebre > 38ºC Exudado faríngeo Adenopatías cervicales anteriores Ausencia de tos Inmunodeprimidos Antecedentes de fiebre reumática Detección de la bacteria (por cultivo o detección del Ag)

1-Tratamiento antibiótico:

Faringoamigdalitis estreptocócica (elegir uno): Amoxicilina 1 g: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Cefditoren pivoxilo 200 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días Cefuroxima axetilo 500 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 10 días Faringitis recurrente (nuevo episodio antes de 3 meses, elegir uno): Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 7-10 días Clindamicina 300 mg: 1 cápsula cada 8 horas durante 7-10 días Sinusitis: Dolor facial en las proximidades del seno afectado o en molares superiores. Empeora con la flexión del tronco y en decúbito supino. Cefalea, obstrucción nasal con rinorrea de predominio unilateral. Fiebre en el 50% de los casos 1-Tratamiento antibiótico (elegir uno):

Amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg/125 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante 10 días Cefditoren pivoxilo 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días 2-Lavados nasales con suero fisiológico 3-Oximetazolina tópica nasal: 2-3 gotas en cada fosa nasal repitiendo, si precisa, hasta 2 veces al día durante un máximo de 3 días 4-Mometasona tópica nasal: 1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal al día 5-Si fiebre o dolor: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 6- Control por su médico de cabecera 7- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Clase funcional I: FE < 40 % asintomática. IECA + β-bloqueantes (BB) + antagonistas de la aldosterona (AA): Iniciar con IECA/BB Intolerancia a IECA: Sustituir por ARA II Probablemente mejor IECA + BB a dosis moderadas que uno solo a dosis altas BB: De elección en angina o frecuencia > 90-100 l.p.m. en reposo Adición de AA: FE < 40% post-IAM + IC sintomática o diabetes

Clase funcional II-IV: PRIMER ESCALÓN: IECA + BB + AA (+ diuréticos) IECA y BB: Mismas consideraciones que en clase I Adición de AA: Mismas consideraciones que en clase I. Siguiente fármaco a añadir a IECA + BB en insuficiencia cardiaca sintomática Diuréticos: Excepto los AA, no mejoran supervivencia. Dosis mínima para controlar síntomas congestivos

SEGUNDO ESCALÓN: IECA + BB + AA + Ivabradina (+ diuréticos) Ivabradina: FEVI ≤ 35%, en ritmo sinusal y con frecuencia > 70 l.p.m., sintomáticos a pesar de dosis óptimas de IECA/ARA II, BB y AA y con hospitalizaciones previas por IC. Reduce muerte y hospitalizaciones. En subgrupo de frecuencia > 75 l.p.m. mejora supervivencia Digoxina: Síntomas a pesar de dosis óptimas de IECA/ARA II, BB y AA. Fundamentalmente en FA con frecuencia no controlada. Mejora síntomas y disminuye hospitalizaciones, pero no aumenta la supervivencia Hidralazina + dinitrato de isosorbida: Intolerancia o contraindicación para IECA/ARA II. Síntomas a pesar de dosis óptimas de IECA/ARA II, BB y AA

Otras medidas terapéuticas: Antiagregación: Diabéticos de edad avanzada, lesión arterial (coronaria, cerebral, periférica) o riesgo vascular > 10% a los 10 años según SCORE (ver “Anexos prácticos”) Anticoagulación: En pacientes con FA Antihipertensivos: PA objetivo < 140/90 mm Hg. Si no se alcanza con el tratamiento de la IC, añadir Amlodipino y/o Doxazosín Antianginosos: De elección BB sobre IECA. Pueden asociarse Ivabradina, nitritos y/o Amlodipino Antiarrítmicos: En pacientes en FA con Digoxina en los que se desea introducir BB, no retirarla salvo que su uso contraindique la utilización de BB. En caso de necesitar otro antiarrítmico para control de taquiarritmias ventriculares o supraventriulares: Amiodarona. Contraindicado: BB + digoxina + amiodarona

Fármacos contraindicados: AINE (incluyendo inhibidores de la COX-2, ver “Anexos prácticos”): Pueden descompensar la IC por retención hidrosalina, producir hiperpotasemia y empeorar la función renal Antiarrítmicos excepto Amiodarona Antagonistas de los canales de calcio (ACa) excepto Amlodipino o Felodipino: Verapamilo y Diltiazem contraindicados por su efecto inotrópico negativo Para el control de angina o HTA: Amlodipino o Felodipino Antidiabéticos orales: Tiazolidindionas: En cualquier clase funcional Metformina: Sólo contraindicado si FG < 30 Inhibidores de la PDE: PDE 3 (Milrinona, Cilostazol): Empeoran la evolución de la IC. PDE 5 (Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo): Contraindicado en pacientes que toman nitratos

Insuficiencia cardiaca diastólica o con FE preservada: IC con FE > 50%. Es la forma más común del anciano Ninguno de los fármacos ha demostrado un beneficio claro, aunque, en general, se emplean los mismos fármacos con las mismas recomendaciones que en la IC sistólica Un objetivo fundamental es el adecuado control de la frecuencia tanto en reposo (60-75 l.p.m.) como durante el esfuerzo (< 100-120 l.p.m.): Los más recomendables son los BB, porque controlan la frecuencia tanto en reposo como en el esfuerzo y, dentro de ellos, el Nebivolol. También se pueden emplear Verapamilo o Diltiazem en su lugar. Cuando no se logre el control con BB o ACa y el paciente esté en FA, añadir Digoxina o Amiodarona. La Digoxina es de 2ª elección (controla la frecuencia únicamente durante el reposo) El objetivo de PA es < 140/90 mm Hg: No reducir la PA sistólica por debajo de 100 mm Hg. Se utilizarán los mismos fármacos que en la IC sistólica (IECA/ARA II, BB). Si no se logra el control, el fármaco de elección es el Amlodipino y/o Doxazosín Mantener un balance hidrosalino adecuado: Diuréticos: Dosis mínima necesaria para controlar los síntomas congestivos. Fármacos contraindicados: Los mismos que en la IC sistólica, salvo los ACa, que no están contraindicados

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

La reposición hidroelectrolítica, el tratamiento sustitutivo hormonal y la corrección del factor precipitante son los aspectos fundamentales del tratamiento Causas: a)Supresión brusca de tratamiento esteroideo crónico b)Estrés sin adecuado tratamiento sustitutivo c)Hemorragia o infarto adrenal bilateral d)Apoplejía o necrosis hipofisaria postparto o TCE con lesión del tallo hipofisario Clínica: Síndrome constitucional: Apatía, astenia, anorexia, pérdida de peso, debilidad Síndrome confusional Fiebre: Puede deberse a una infección intercurrente o a la propia insuficiencia suprarrenal Náuseas, vómitos, dolor abdominal simulando abdomen agudo, diarrea Hipotensión incluso shock rebelde al tratamiento con expansores y drogas vasoactivas Hiperpigmentación de piel expuesta y mucosas (en insuficiencia suprarrenal crónica primaria) Aspecto Cushingoide: Sugiere terapia con corticoides Pensarlo en un paciente con shock inexplicable o un estado desproporcionadamente grave para su proceso de base Exámenes complementarios: Analítica con hemograma (eosinofilia, linfocitosis), bioquímica, hemostasia, PCR Anormales y sedimento de orina Gasometría arterial Electocardiograma (hiperpotasemia) Radiografía de tórax Sospecha de sepsis: Hemocultivos, urinocultivo, cultivo del posible foco Sospecha de apoplejía: TAC cerebral

Tratamiento: Fluidoterpia: 1000 mL de suero glucosalino en 1-2 h y continuar con 500 mL cada 2 h hasta completar 3000 mL (3 L en 8 h). Continuar con 3000 mL/día Hidrocortisona: 100 mg I.V. Continuar con 100 mg/6 h I.V.

Cuando se logre la estabilización (suele ocurrir al 2º día): Reducir Hidrocortisona a 50 mg/6 h I.V. Generalmente, al 3º-4º día se puede iniciar o reanudar el tratamiento oral de mantenimiento con Hidrocortisona 30 mg/día V.O. dividido en 2-3 dosis. En crisis adissonianas se añade Acetato de Fludrocortisona 0’1 mg/día V.O. cuando la dosis total de Hidrocortisona sea < 100 mg/día

INTOXICACIONES EN URGENCIAS

Intoxicación por Paracetamol Se considera dosis tóxica la ingesta aguda (intervalo < 8 h) de 7’5 g en adultos o 150 mg/kg en niños Exámenes complementarios: Analítica con GOT, GPT, bilirrubina y hemostasia Si dosis tóxica, repetir a las 12,24 y 48 h Concentración de Paracetamol entre las 4 y 24 h postingesta Carbón activado, lavado gástrico (> 10 g, 4 h postingesta) N-acetil-cisteína: Flumil antídoto 20% (vial de 10 mL con 2 g) Según nomograma Si existe citólisis hepática o ante toda ingesta de dosis tóxica en la que no pueda precisarse el intervalo o determinarse la concentración En caso de duda, administrar SIEMPRE Dosis inicial: 150 mg/kg (50 mL en 250 de suero glucosado al 5 % en 1 h) Dosis de mantenimiento: Primera perfusión: 50 mg/kg en 4 h (17’5 mL en 500 mL de suero glucosado, ritmo 125 mL/h) Segunda perfusión: 100 mg/kg en 16 h (35 mL en 500 mL de suero glucosado, ritmo 31 mL/h) Si persiste con hepatitis tóxica con insuficiencia hepatocelular: Mantener 150 mg/kg/día en infusión continua 80-96 h más

Si agitación se puede

administrar Diazepam

5-10 mg I.V. lento en

vez de Tiaprida

Eficaz hasta 6 horas

Noradrenalina: en perfusión iv a 8-12

mcg/min

Hipocalcemia: En vez de Glucobionato

cálcico se puede administrar Gluconato

cálcico al 10% 0’6 mL/kg iv. Se puede

repetir cada 10-20 minutos, hasta un

máximo de 4 dosis. Considerar infusión si

el paciente no responde

Es imprescindible hacer comunicado judicial y avisar a la policía

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Tratamiento: Poner la extremidad afecta en declive Analítica completa, radiografía de tórax, electrocardiograma Heparinización sistémica: 5.000-7.000 heparina sódica I.V. en bolo seguido de una perfusión continua de 25.000 UI en 500 mL SF a ritmo de 21 mL/h (1.000 UI/h). No indicada si la isquemia es tan grave que se realiza una arteriografía y fibrinólisis o una cirugía de revascularización urgente Analgesia: Diluir 1 amp de cloruro mórfico al 1% en 9 mL de SF y administrar 2’5 mL I.V. Repetir cada 10-15 min hasta obtener respuesta Derivar a un servicio de Cirugía Vascular

LUMBALGIA

Manifestaciones de alarma: > 50 o < 20 años Historia reciente de traumatismo Antecedente de neoplasia o sospecha de la misma Pérdida de peso Fiebre > 38ºC Inmunodepresión (corticoides, trasplante, VIH) Adictos a drogas por vía parenteral Osteoporosis Corticoterapia prolongada No alivio con el reposo o dolor nocturno grave Déficit neurológico: ↓ fuerza, anestesia en “silla de montar”, disfunción de esfínteres Síntomas persistentes a pesar de tratamiento conservador durante 4-6 semanas Si manifestaciones de alarma: Radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral Ante un síndrome de la cola de caballo: RM/TAC 1-Analgesia: De elección: Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas En pacientes con Sintrom: 500 mg cada 8 horas Si dolor moderado (elegir uno): Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido cada 8 horas Dexketoprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas Diclofenaco 50 mg: 1 comprimido cada 8 horas Si dolor intenso (elegir uno): Paracetamol/Tramadol 325/37’5 mg: 1-2 comprimidos cada 6-8 horas No interaccionan con Sintrom: Paracetamol/Codeína 650/30 mg: 1 comprimido cada 6-8 horas 2-Tetrazepam 50 mg: 1 comprimido antes de acostarse 3-Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día 4- Reposo relativo durante 2-3 días, evitando el ejercicio, los cambios bruscos de posición, inclinarse o agacharse 5-Frío local durante 15-20 minutos varias veces al día durante los 3 primeros días. Posteriormente alternar frío y calor local 6- Control por su médico de cabecera 7-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

¿Qué pacientes deben recibir gastroprotección?

Antecedentes de úlcera, hemorragia digestiva, perforación gastroduodenal > 60-65 años Dosis elevadas de AINE Uso concomitante de glucocorticoides y/o anticoagulantes y/o aspirina, aún a bajas dosis Comorbilidades importantes (hepatopatía, hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía)

MENINGITIS

Hemograma, bioquímica, hemostasia, PCR TAC cerebral previo a punción lumbar si condiciones del algoritmo Radiografía de tórax

Hipertensión intracraneal:

Pupilas dilatadas y arreactivas Parálisis del VI par Bradicardia Hipertensión arterial Edema de papila

El signo de Kernig se evalúa con el paciente en decúbito

dorsal, relajado y sin almohada, con las rodillas y las

caderas flexionadas a 90º

Se lo considera positivo cuando hay dolor al intento

pasivo de extender las rodillas

El signo de Brudzinski ocurre cuando la flexión del cuello

causa flexión involuntaria de las rodillas y caderas

estando el paciente en decúbito dorsal, relajado y sin

almohada

Tratamiento antibiótico:

Debe iniciarse dentro de los 30 min siguientes al establecimiento del diagnóstico Si la necesidad de realizar la TAC obliga a retrasar la punción lumbar, ha de adminitrarse una dosis de antibiótico antes de realizar la exploración Si existen lesiones purpúricas (Meningococo): Ceftriaxona 1 g I.M. o I.V.

Tratamiento empírico: LCR purulento (bacteriana): Ceftriaxona 2 g/12 h I.V. + Vancomicina 1 g/8-12 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h I.V. o V.O. > 50 a, comorbilidad, clínica de romboencefalitis (ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales): Añadir Ampicilina 2 g/4 h I.V.

Inmunodeprimidos: Meropenem 2g/8 h I.V. + Vancomicina 1 g/8-12 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h I.V. o V.O. + Ampicilina 2 g/4 h I.V.

LCR claro y glucorraquia normal (vírica): Tratamiento sintomático de la fiebre y/o cefalea con Paracetamol 500-1000 mg/6-8 h V.O. o Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h V.O. LCR claro y glucorraquia baja: Ampicilina 2 g/4 h I.V. Añadir tratamiento tuberculostático si la evolución es subaguda y/o Aciclovir 10 mg/kg/8 h I.V. si existe posibilidad de infección herpética Descartar Brucella y Cryptococcus con prueba de Rosa de Bengala o de látex para detección de antígeno, respectivamente Tratamiento/profilaxis del edema cerebral: Inmediatamente antes o a la vez que la 1ª dosis de antibiótico Dexametasona 8-10 mg/6 h I.V. durante 2-4 días Tratamiento de la hipertensión intracraneal: Valoración por Neurocirugía Profilaxis de convulsiones en meningitis neumocócica y en ancianos: Fenitoína: 18 mg/kg (5 amp de 250 mg en 100 mL de suero fisiológico en 30 min). Continuar con 2 mg/kg/8h I.V. durante 2-4 días. Monitorizar presión arterial y pulso durante perfusión

Se recomiendan medidas de aislamiento respiratorio

(habitación individual, empleo de mascarilla y lavado de

manos) durante las primeras 48 h desde el inicio del

tratamiento antibiótico

Técnica de la punción lumbar:

Es la técnica para la obtención de muestra de LCR. Debe practicarse realizando examen previo de fondo de ojo para excluir la existencia de presión intracraneal elevada. En casos de alteración del nivel de conciencia, papiledema, agitación, signos neurológicos focales o convulsiones realizar previamente un TAC. Se debe informar al paciente del procedimiento y éste debe firmar el consentimiento Indicaciones: Sospecha de infección del sistema nervioso central (excepción de absceso cerebral o procesos parameníngeos), sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, otras: Pseudotumor cerebral, hipertensión intracraneal benigna, síndrome de Guillain Barré… Contraindicaciones: Sospecha de hipertensión intracraneal, alteraciones de la coagulación (plaquetas < 50.000 o Quick < 60%), infección de la zona de punción, sospecha de compresión medular

Material: Gorro, mascarilla, guantes, paños y gasas estériles, jeringa de 10 mL y aguja subcutánea e intramuscular, anestésico local, aguja para realizar la punción tipo Yale o Pajunk del calibre 22 ó 20 en casos complicados y/o edad avanzada (cuanto mayor calibre más posibilidades de cefalea postpunción), trócar, manómetro y tubos estériles Técnica: Una correcta postura es el factor individual más importante para el éxito de una punción lumbar. Colocamos al paciente en decúbito lateral (preferente izquierdo para los diestros, y viceversa) al borde de la cama, con la espalda vertical al plano de la misma, en posición de flexión genupectoral con flexión anterior de cabeza y cuello, y rodillas lo más

pegadas al pecho posible. Trazamos una línea imaginaria entre el borde superior de ambas crestas ilíacas (línea de Tuffier), considerando que a dicha altura se localiza L 4-L5 habitualmente; tras palpar L3-L4y L4-L5,con dicha referencia elegir el espacio que consideremos oportuno. Tras desinfección de la zona y esterilización del campo se infiltra anestésico local con la aguja subcutánea inicialmente y con la intramuscular después. Insertamos el trócar con el bisel siguiendo la línea longitudinal de la espalda, perpendicular a ella, con una ligera inclinación cefálica (unos 20º). Avanzamos lentamente en esa dirección hasta notar la resistencia que ofrece el ligamento amarillo y, posteriormente, la pérdida de resistencia al atravesar la duramadre. Si estamos en el espacio epidural refluirá LCR al retirar el bisel. Si no logramos encontrar el espacio con esta dirección debemos sacar el trócar y reintentar con mayor angulación craneal (movimiento en abanico) y/o cambiar de espacio. Para medir la presión de apertura debemos conectar el manómetro al trócar inmediatamente. Valoraremos el aspecto del LCR y se mandarán muestras para analizar a hematología, bioquímica, microbiología y anatomía patológica (de 8-10 gotas).Tras extraer las muestras, retiramos el trócar y colocamos un apósito estéril. No debemos realizar más de tres intentos en un mismo espacio ni puncionar por encima de L2, ya que a dicho nivel aún no se ha dividido la médula espinal en la cola de caballo. En caso de presentarse dolor ciático durante la punción se retirará inmediatamente el trócar. Se recomienda reposo al menos durante 2 h tras punción, (los primeros 30 min en decúbito supino han demostrado disminuir la cefalea postpunción) Complicaciones: Cefalea postpunción (apareciendo típicamente a las 24-48 horas de la punción), hematoma epidural o subdural (precisa laminectomía descompresiva urgente en las primeras 6 horas), hematoma en la zona de punción, lesión radicular o discal, meningitis o infección local, siembra tumoral y herniación cerebral

MONOARTRITIS AGUDA

Inflamación de la membrana sinovial de gran intensidad y corta duración de una articulación Líquidos sinoviales: No inflamatorio: ARTROSIS, artritis traumática, osteocondromatosis, osteocondritis disecante, neuroatropatía, edema Inflamatorio: ARTRITIS REUMATOIDE, artritis microcristalina, espondiloartropatías, artritis tuberculosa, artritis vírica, lupus eritematoso sistémico Purulento: Artritis séptica, gota, condrocalcinosis Hemorrágico: Artritis traumática, neuroartropatía, alteraciones de la coagulación, sinovitis vellonodular, condrocalcinosis Anamnesis: Factores predisponentes de infección: Fiebre, picaduras, relaciones sexuales de riesgo, adicto a drogas por vía parenteral, infiltraciones, prótesis articular Episodios previos: Orienta a microcristales Radiografía: Pedimos la articulación contralateral para comparar. En caso de sospecha de pseudogota es útil la radiografía de rodillas, sínfisis púbica y carpo (ligamento triangular del carpo calcificado) Monoartritis aguda por cristales: Gota (urato monosódico): En 1ª metatarsofalángica más frecuente, artritis de repetición, hiperuricemia conocida Pseudogota (pirofosfato cálcico dihidratado): Mayores de 50-60 años, rodilla la más afectada Las dos se tratan con AINE (Indometacina 50 mg/8 h y en 48 h disminuir dosis o diclofenaco 50 mg/8 h + omeprazol 20 mg/24 h) o colchicina 1 g/8 h x 3 días, 1 g/12 h x 3 días y 1 g/noche hasta visita ambulatoria de control (no es tan util en pseudogota). NO INICIAR ALOPURINOL ni modificar dosis en el ataque agudo de gota Antibiótico en artritis séptica según Gram: Cocos gram positivos: Cloxacilina 2 g/4 h I.V. Alérgicos: Vancomicina 1 g/12 h I.V. ± Gentamicina 3-5 mg/kg/día I.V. Cocos gram negativos: Ceftriaxona 2 g/día I.V. Alérgicos: Levofloxacino 500 mg/día I.V. Bacilos gram negativos: Ceftriaxona 2 g/día I.V. Alérgicos: Aztreonam 1 g/8 h I.V. Sospecha de gonococo: Ceftriaxona 1 g/día I.V. Gram sin gérmenes: Cloxacilina 2 g/4 h I.V. + Ceftriaxona 2 g/día I.V. Alérgicos: Vancomicina 1 g/12 h I.V. + Aztreonam 1 g/8 h I.V. Sospecha de TBC, brucela o fúngica: Ingreso sin tratamiento

Técnica de la artrocentesis:

Indicaciones: Diagnóstico de la monoartritis. Alivio del dolor en derrames a tensión o hemartros secundario a artritis traumática

Contraindicaciones: Infección local en la zona de punción, bacteriemia, coagulopatía (actividad de protrombina menor del 50% y/o plaquetas <50.000/mm3), ausencia de colaboración por parte del paciente

Material: Guantes, paños y gasas estériles, solución antiséptica, anestésico local, jeringas y aguja intramuscular, tubos estériles

Técnica: Bajo asepsia absoluta, en decúbito supino con la pierna extendida y el cuádriceps relajado. Se desinfecta la zona y se sitúa la rótula entre los dedos pulgar e índice y se desplaza lateralmente, localizando el espacio entre ésta y el fémur. Se infiltra con anestésico local y se punciona en la unión del tercio medio rotuliano con el tercio superior, aspirando en perpendicular a la superficie cutánea hasta obtener líquido sinovial. Se toman muestras para microbiología, hematología, bioquímica y Anatomía Patológica, se retira la aguja y se coloca el apósito

Complicaciones: Dolor local, infección, hemartros

NEUMONÍA

Analítica con PCR, valorar LDH y lactato/procalcitonina (los 2 últimos si sospecha de sepsis) Radiografía de tórax posteroanterior y lateral Gasometría arterial si SatO2 < 92% o taquipnea > 20 r.p.m. Si ingresa: Gram + cultivo + antibiograma de esputo Antígenos de Legionella y Neumococo en orina. Frotis nasofaríngeo si sospecha de gripe Valorar serología de virus y atípicas según disponibilidades Hemocultivos Neumonía cavitada o clínica > 7-10 días: Ziehl-Neelsen de esputo, cultivo de Löwenstein

Neoplasia: Cualquier cáncer, excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la neumonía o diagnosticado en el año previo Enfermedad hepática: Cirrosis u otras hepatopatías crónicas Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): Disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía

Típica (Neumococo): 3 o más criterios: 1. Fiebre brusca con escalofríos 2. Dolor torácico de características pleuríticas 3. Tos productiva. Esputo purulento 4. Crepitantes y/o soplo tubárico 5. Leucopenia, leucocitosis 6. Consolidación lobar con broncograma aéreo La de lóbulos inferiores puede manifestarse con dolor abdominal simulando patología abdominal o urinaria

Atípica (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella, virus…):

1. Comienzo y recuperación posterior más gradual 2. Fiebre sin escalofríos 3. Tos no productiva 4. Síntomas extrapulmonares: Cefalea, malestar faríngeo, mialgias, artralgias, fatiga, náuseas, vómitos y diarrea 5. Infiltrados múltiples. Patrón intersticial

Ancianos: A veces sin fiebre, escalofríos ni disnea. Más frecuente la hipotermia, alteración del nivel de consciencia y otros síntomas inespecíficos

Los de Fine (PSI) clase I (<50 años sin factores de riesgo) y II (≤ 70 puntos) pueden ser tratados de forma ambulatoria. La primera dosis debe administrarse en Urgencias. Hay casos de pacientes que podrían tratarse ambulatoriamente, pero que requieren ingreso: a) Complicaciones de la neumonía b) Exacerbación de enfermedades subyacentes c) Incapacidad de tomar fármacos orales d) Otros factores de riesgo que no están incluidos en las escalas Los de clase III (71-90 puntos) deben permenecer en observación 24-48 h o ingresar y los de clase IV (91-130 puntos) y V (>130 puntos) deben ingresar

Tratamiento al alta: 1-Tratamiento antibiótico (elegir uno):

Moxifloxacino 400 mg: 1 comprimido al día durante 5 días Levofloxacino 500 mg: 1 comprimido al día durante 7 días Cefditoren pivoxilo 400 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 7 días + Azitromicina 500 mg: 1 comprimido al día durante 3-5 días 2-Si fiebre alta (> 39ºC): Paracetamol 1 g: 1 comprimido cada 8 horas 3-Control por su médico de cabecera 4- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

Tratamiento si ingresa:

1-Oxígeno para asegurar SatO2 ≥ 90 % 2-Tratamiento antibiótico: Paciente con criterios de hospitalización en sala convencional: Durante 7-10 días Moxifloxacino 400 mg/día I.V./V.O. o Levofloxacino 500 mg/12-24 h I.V./V.O. O bien Azitromicina 500 mg/día V.O./I.V. junto a cualquiera de: Ceftriaxona 2 g/día I.V. o Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h I.V. o Ertapenem 1 g/día I.V. Sospecha de neumonía aspirativa: Durante 7-10 días Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h I.V. o Ertapenem 1 g/día I.V. o Ceftriaxona 2 g/día I.V. + Clindamicina 600 mg/8 h I.V. Paciente con criterios de hospitalización en UCI: Durante 14 días

Ceftriaxona 2 g/día I.V. Junto a uno de: Azitromicina 500 mg/día I.V. o Moxifloxacino 400 mg/día I.V. o Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. Si riesgo de Pseudomonas: Durante 15-21 días

Piperacilina-Tazobactam 4’5 g /6 h I.V. o Meropenem 1 g/6-8 h I.V. Junto a uno de: Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. o Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h I.V. o Amikacina 1 g/día I.V. 3-Si fiebre alta (> 39ºC): Paracetamol 1 g cada 8 horas 4-Codeína 30 mg: 1 cada 6 horas SÓLO si tos intensa no productiva 5- Valorar heparina de bajo peso molecular

Riesgo de Pseudomonas EPOC grave Fibrosis quística Bronquiectasias SIDA avanzado Desnutrición Neutropenia Antibióticos en últimos 3 meses Corticoides orales

NEUMOTÓRAX Presencia de aire en la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar Neumotórax espontáneo primario Neumotórax espontáneo secundario: EPOC, absceso pulmonar, asma, enfermedades intersticiales pulmonares, neoplasias, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, endometriosis, infarto pulmonar Neumotórax traumático: accidente o lesión externa, iatrogénico (colocación de vías centrales, ventilación mecánica, toracocentesis) Neumotórax a tensión Clínica: Dolor pleurítico con disnea súbita. Auscultación con hipofonesis y timpanismo a la percusión Signos y síntomas del neumotórax a tensión: Taquicardia > 140 l.p.m., taquipnea, hipotensión, ingurgitación yugular, ausencia del murmullo vesicular, desviación contralateral de la tráquea. Tardíamente pueden aparecer cianosis y disociación electromecánica Radiografía de tórax en bipedestación y en espiración forzada: Neumotórax leve: < 15 % reabsorción espontánea en domicilio con analgesia (Paracetamol y Codeína). Observación hospitalaria 24-48 h si hay comorbilidad Neumotórax moderado: 15-50 % Neumotórax grave: > 50 %

NUEVOS ANTICOAGULANTES

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Detención completa y persistente del tránsito intestinal

Clínica: Dolor abdominal cólico y difuso Si continuo, intenso y localizado: Sospechar afección vascular o perforación Vómitos:

Estenosis hipertrófica de píloro: Claros y precoces Obstrucción alta de intestino delgado: Biliosos Obstrucción baja de intestino delgado y colon: Fecaloideos y tardíos (o no aparecen)

Estreñimiento (pueden evacuarse heces distales a la obstrucción por mecanismo reflejo) Distensión abdominal (más intensa cuanto más baja es la obstrucción)

Exploración física: Estado general del paciente, signos deshidratación, presencia de fiebre Inspección abdominal: Grado de distensión, cicatrices previas Palpación abdominal: Dolor difuso a palpación profunda (dolor intenso y defensa abdominal pensar en perforación o estrangulación). Descartar posibles masas Explorar sistemáticamente todos los orificios herniarios (hernias incarceradas) Percusión: Timpanismo Auscultación: Fase de lucha (24-48 h): ↑ peristaltismo con ruidos metálicos. Luego silencio

abdominal Tacto rectal (SIEMPRE tras radiografía de abdomen): Normal salvo fecaloma, tumor rectal o cuerpo extraño

Pruebas complementarias:

Hemograma, bioquímica con glucosa, función renal, iones, amilasa y hemostasia. Puede haber signos de deshidratación Radiografía de tórax, abdomen simple y en bipedestación o decúbito lateral izquierdo: Obstrucción de intestino delgado: Asas distendidas localización central (imagen “pila monedas”) Obstrucción duodeno distal o yeyuno proximal: Pocas asas en zona alta del abdomen Obstrucción baja: Gran cantidad de asas Niveles hidroaéreos (cuando la obstrucción es muy distal imagen en “peldaños de escalera”) Ausencia de gas en colon y recto Obstrucción de colon: Asas distendidas de localización periférica con evidencia de haustras hasta el lugar de la obstrucción Si diámetro de ciego > 10 cm o de colon transverso > 8 cm: Alto riesgo de perforación Si la válvula ileocecal es incompetente puede coexistir dilatación de intestino delgado Situaciones especiales: Vólvulo: Imagen en grano de café Íleo biliar: Aerobilia con o sin cálculo con niveles hidroaéreos de localización central Eco abdominal: Sólo si sospecha masa abdominal o patología biliar Enema opaco: Ante la sospecha de obstrucción de colon Colonoscopia: En vólvulo de sigma puede resolver el cuadro TAC abdominal con contraste: 90% sensibilidad para el diagnóstico de isquemia intestinal. Ante la sospecha clínica-analítica

Tratamiento: Interconsulta a Cirugía Dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica I.V. Sonda nasogástrica a bolsa o con aspiración intermitente Si hay sospecha de sepsis y/o afección vascular, asociar antibióticos: Ceftriaxona 2 g/día I.V. + Metronidazol 500 mg/8 h I.V. (en obstrucciones bajas). Piperacilina/tazobactam 4’5 g/8 h I.V. (si sepsis grave)

Tratamiento específico: Hernias inguinales: Reducción menos de 6 h sin signos de isquemia Hernias crurales: Contraindicada la reducción Vólvulo sigma: Sonda rectal, rectosigmoidoscopia o enema opaco Fecaloma: Extracción manual o con enemas Bridas: Inicialmente conservador. Si no se resuelve, cirugía Neoplasia de colon: Valoración de prótesis transtumoral/ cirugía

OJO ROJO

Valoración por Oftalmología: Disminución de agudeza visual Dolor ocular Anomalías pupilares Alteración en la transparencia de la córnea Inyección vascular en limbo Hemorragia subconjuntival (hiposfagma): No precisa tratamiento. Se resuelve espontáneamente en 2-3 sem Conjuntivitis bacteriana: 1-Retirar lentes de contacto 2-Tobramicina colirio 0’3%: 1 gota cada 4 horas durante el día + Tobramicina pomada 0’3% por la noche durante 10 días 3-Control por su médico de cabecera. Si no se resuelve en 7 días, valorar remisión al Oftalmólogo de zona por si hubiera afectación corneal subyacente 4-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Conjuntivitis vírica: 1-Aplicar compresas frías 2-Higiene local y lavado frecuente de manos 3- Si clínica leve: Lágrimas artificiales (Liquifilm lágrimas solución 1’4%): 1 gota cada 6-12 horas 4- Si clínica moderada-grave: Asociación de antibiótico y corticoide tópico: Tobradex colirio 1 gota cada 8 horas durante 7 días. Si sospecha de infección herpética: Aciclovir tópico (Zovirax pomada oftálmica), 10 mm pomada cada 4 horas durante 5 días

3-Control por su médico de cabecera. Si no se resuelve en 7 días, valorar remisión al Oftalmólogo de zona por si hubiera afectación corneal subyacente 4-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Conjuntivitis alérgica: 1-Aplicar compresas frías 2-Lágrimas artificiales (Liquifilm lágrimas solución 1’4%): 1 gota cada 6-12 horas 3-Antihistamínicos: Levocabastina colirio: 1-2 gotas cada 8 horas + Cetirizina 10 mg: 1 comprimido al día 4-Vasoconstrictores: Alergoftal colirio: 1-2 gotas cada 6-8 horas durante 2-3 días 5-Control por su médico de cabecera 6-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Queratitis bacteriana: Si es punteada y superficial, mismo tratamiento que la conjuntivitis bacteriana, remitiendo al paciente para valoración oftalmológica. En caso de úlcera corneal, valoración oftalmológica urgente. Administrar colirio de Tobramicina (Tobrex colirio 0’3%) 1 gota cada 4 horas, un ciclopléjico (Colircusí Ciclopléjico colirio 1%) 1 gota cada 8 horas y analgesia vía oral Queratitis herpética:

Precisa valoración oftalmológica urgente Si dolor: Un ciclopléjico (Colircusí Ciclopléjico colirio 1%) 1 gota cada 8 horas Antibiótico tópico: Tobramicina (Tobrex colirio 0’3%) 1 gota cada 4 horas Antivirales tópicos: Aciclovir tópico (Zovirax pomada oftálmica), 10 mm pomada cada 4 horas durante 5 días. Antivirales orales si infección por Virus Herpes Zoster o Simple muy intenso que afecta la visión: Valaciclovir (Valtrex comp 1 g) 1 g cada 8 horas durante 7 días, dentro de las primeras 72 horas de aparición de la clínica Uveitis anterior: Precisa valoración oftalmológica urgente Corticoides tópicos: Dexametasona (Maxidex colirio 0’1%) 1 gota cada 4 horas Un ciclopléjico (Colircusí Ciclopléjico colirio 1%) 1 gota cada 8 horas Escleritis: Se asocia hasta en un 45% de los casos a otras enfermedades, como la artritis reumatoide Si no hay necrosis escleral: AINE vía oral (Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas o Indometacina 25 mg cada 8 horas) Si hay necrosis escleral: Prednisona vía oral ± inmunosupresores como Ciclofosfamida Epiescleritis: La causa más frecuente es la idiopática, pero puede asociarse a otras enfermedades como la artritis reumatoide Corticoides tópicos: Dexametasona (Maxidex colirio 0’1%) 1 gota cada 6 horas Se pueden añadir AINE vía oral y tópica como el Voltaren monodosis

Úlcera corneal: Un ciclopléjico (Colircusí Ciclopléjico colirio 1%) 1 gota cada 8 horas Analgésicos vía oral Causa infecciosa: Tobramicina (Tobrex colirio 0’3%) 1 gota cada 4 horas Causa no infecciosa: Oclusión ocular (24-48 horas). Pomada oculos epitelizante cada 8 horas Glaucoma agudo: Precisa valoración oftalmológica urgente Analgésicos sistémicos Manitol al 20% 250 mL a pasar en 30 min I.V. Posteriormente, Acetazolamida 500 mg V.O. en el momento y luego 250 mg cada 8 horas Corticoides tópicos: Dexametasona (Maxidex colirio 0’1%) 1 gota cada 15-30 min la 1ª h y posteriormente, horarias Beta-bloqueantes tópicos: Timolol 0’5%. También se puede sustituir por beta-bloqueante + alfa2agonista (Timoftol colirio 0’5%) en una sola dosis y repetir cada 12 horas Si el glaucoma agudo es de ángulo estrecho se añade Pilocarpina al 1-2% (pasada una hora de inicio del tratamiento) , 1 gota cada 4 horas. La Pilocarpina no actúa hasta que la presión intraocular no comienza a descender

OLIGURIA DE INICIO AGUDO El descenso de la excreción de orina por debajo de 400 mL/día (oliguria) representa el signo más precoz de deterioro de la función renal. Existen tres grandes grupos: Prerrenal, renal o parenquimatosa y postrenal u obstructiva Sondaje vesical Hemograma, glucemia, urea, iones, creatinina, calcio, proteínas totales, GOT, GPT, índice de Quick, TTPA y fibrinógeno Gasometría arterial Anormales y sedimento de orina, sodio y creatinina en orina Electrocardiograma Radiografía de tórax y abdomen Si sospecha de uropatía obstructiva: Ecografía abdominal Retirar fármacos sospechosos: AINE, IECA, ARA II, diuréticos y el resto de hipotensores Fracaso renal agudo prerrenal: Na u < 20 mEq/L, FeNa < 1%. Sedimento normal o escasos leucocitos/hematíes Vómitos, diarrea, diuréticos, IECA o ARA II, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, pancreatitis aguda, sepsis… Pacientes con signos de hipovolemia: Suero fisiológico 500 mL en 30 min, seguido de valoración del estado cardiorrespiratorio a fin de detectar signos de sobrecarga de volumen (aparición de crepitantes pulmonares, ritmo de galope, ingurgitación yugular). Si hay buena tolerancia, puede repetirse la administración La falta de respuesta a una adecuada expansión de volumen, obliga a adoptar las medidas del fracaso parenquimatoso Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo: Infravesical (próstata, uretra), supravesical (obstrucción ureteral bilateral o monorreno) o vesical (litiasis, vegija neurógena, neoplasia…) Consultar a Urología para establecer el adecuado drenaje de la orina, que dependerá del nivel de obstrucción (sonda de Foley, nefrostomía percutánea) Fracaso renal agudo parenquimatoso: Na u > 20 mEq/L, FeNa > 2%. Sedimento con hematuria, proteinuria, cilindros eritrocitarios Patología de grandes vasos renales (oclusión, tromboembolismo), glomerular, afectación tubular y/o intersticial (isquémica, tóxica, inmunoalérgica) Las medidas iniciales deben ir dirigidas a convertir la oliguria en un estado no oligúrico: Diuréticos: Sólo después de haber conseguido una adecuada reposición de volumen circulante y una buena tensión arterial. Furosemida (amp de 20 mg/2 ml) en perfusión continua a 10 - 40 mg/h. Diluir 120 mg en 250 ml de suero fisiológico y perfundir a ritmo de 21 - 84 mL/h Dado que las dosis altas de Furosemida pueden comportar problemas de audición, la perfusión se suspenderá si no se ha obtenido respuesta a las 12 h

Consulta urgente a Nefrología para inicio de diálisis Hiperpotasemia grave (> 6’5 mEq/L o signos de toxicidad cardiaca) Acidosis metabólica grave (pH < 7’1) Sobrecarga de volumen grave sin respuesta al tratamiento inicial Manifestaciones de uremia (pericarditis, encefalopatía, diátesis hemorrágica) Disfunción renal grave (urea > 200 mg/dL o BUN > 90-100 mg/dL, creatinina > 10 mg/dL) Sobredosis por drogas/toxinas dializables

PACIENTE AGITADO Glucemia digital Hemograma, ionograma, urea y creatinina Anormales y sedimento de orina Tóxicos en orina Descartar patología orgánica. Van a su favor: Edad > 40 años Inicio súbito Ausencia de antecedentes psiquiátricos Historia de enfermedad orgánica Consumo de drogas o alcohol Fluctuación del nivel de consciencia Desorientación Alucinaciones visuales-olfatorias-táctiles Hasta que no se establezca el diagnóstico etiológico, es preferible ganar tiempo mediante el manejo verbal o, si es preciso, la sujeción mecánica, antes de recurrir a los fármacos

NEUROLÉPTICOS Los más indicados tanto en agitaciones orgánicas como psiquiátricas, pero sobre todo en casos de delirium Haloperidol: El más empleado por su seguridad y la amplia experiencia acumulada EVITAR en: Delirium tremens Abstinencia de benzodiacepinas Síntomas extrapiramidales Efectos adversos más importantes: Síntomas extrapiramidales Disquinesia Síndrome neuroléptico maligno Antipsicóticos atípicos: Risperidona (Risperdal, Diaforin) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox)

BENZODIACEPINAS

Deben evitarse en la mayoría de las agitaciones de origen orgánico Sólo son de elección en: Delirium tremens Síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas u opiáceos Cuadros de agitación comicial Algunos casos de intoxicación por estimulantes Lorazepam (Orfidal): De elección en el manejo de la agresividad aguda Dosis de 0,5-2 mg V.O. Puede repetirse cada 30 min (no superar la dosis de 4-6 mg en 2 h) Si se precisa administración por vía I.M. se utiliza Diazepam (Valium) o Midazolam (Dormicum) Otra benzodiacepina con presentación parenteral es el Clorazepato dipotásico (Tranxilium) Efectos adversos: Depresión respiratoria Confusión Reacciones paradójicas En el caso de agitación psiquiátrica pueden utilizarse junto con los neurolépticos, ya sea V.O o I.M., por ejemplo Lorazepam y Haloperidol V.O. o Haloperidol y Diazepam I.M

Si se muestra colaborador, cualquiera de: Haloperidol 50 gotas V.O. y/o Diazepam 10 mg V.O Olanzapina bucodispersable 10-20 mg V. O. y/o Lorazepam 1-2 mg V.O.

Si agitación moderada: Valorar contención mecánica Haloperidol 5 mg I.M. Puede repetirse cada 20-30-min hasta 2-3 dosis

Si agitación grave, paciente violento: Contención mecánica Cualquiera de: Haloperidol 5 mg I.M. + Midazolam 5 mg I.M. Puede repetirse la dosis de Haloperidol a los 20-30 min y la de Midazolam a los 15-20 min Haloperidol 5 mg I.M. + Olanzapina 10 mg I.M. Puede repetirse la dosis de Haloperidol a los 20-30 min y la de Olanzapina a los 60 min

En ausencia de respuesta: Control de vía aérea, monitorización de frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno Sedación I.V. con Midazolam: Diluir 5 mg (1 mL de la presentación de 15 mg) en 4 mL de SF (concentración 1 mg/mL) y comenzar con dosis de 2 mg (2 mL). Puede repetirse cada 5 min hasta un máximo de 10 mg

En caso de síntomas extrapiramidales por neurolépticos: Biperideno 2 mg/8 h V.O.

En caso de delirium: Si la agitación es leve: Haloperidol 0,3-5 mg/8 h V.O. Si la agitación es moderada o grave: Haloperidol 5-10 mg I.M. Repetir cada 30 min hasta la contención

En delirium tremens: EVITAR HALOPERIDOL Clorazepato dipotásico (Tranxilium) 25-50 mg I.M. o I.V. Repetir cada 2-6 h hasta la sedación (máximo 200 mg/día)

PACIENTE CON VIH EN URGENCIAS Sospecha de primoinfección: Datos epidemiológicos: Adicto a drogas por vía parenteral, relaciones de riesgo, ETS Datos clínicos: Síndrome mononucleósico (fiebre, adenopatías generalizadas, sudoración, mialgias, anorexia, náuseas, diarrea y faringitis no exudativa), meningitis aséptica, exantema Datos analíticos: Leucopenia, linfopenia Sospecha de infección por VIH crónica: Datos epidemiológicos Datos clínicos: Dermatitis seborreica, candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de Kaposi Adenopatías generalizadas Diarrea crónica Neumonías bacterianas de repetición Infiltrados pulmonares extensos bilaterales Datos analíticos: Citopenias Pacientes con infección por VIH conocida: Enfermedades comunes a la población general Enfermedades asociadas a las prácticas de riesgo: Adictos a drogas por vía parenteral: Endocarditis, abscesos Transmisión sexual: ETS Relacionados con fármacos: Fiebre por hipersensibilidad Acidosis láctica por la terapia antirretroviral Tratamiento del VHC Síndrome de reconstitución inmune Relacionados con el VIH (grado de inmunosupresión) Enfermedades importadas

Anamnesis: Datos habituales Hábitos tóxicos. Conductas de riesgo Datos epidemiológicos: Viajes, animales, tuberculosis Conocer la situación basal del paciente:

Fecha de diagnóstico Infecciones previas Coinfección VHB, VHC Mantoux, profilaxis Vacunas: Neumococo, VHA y VHB Terapia antirretroviral CD4 y carga viral

Exploración física:

Valorar si existen adenopatías significativas, causadas bien por la propia infección VIH, linfomas, metástasis de carcinomas o por infecciones como la tuberculosis

Examen de la cavidad oral para buscar lesiones de candidiasis, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de Kaposi, aftas, verrugas o enfermedad periodontal, que indiquen situaciones de inmunosupresión avanzada

La piel muestra alteraciones que pueden estar relacionadas con la infección por el VIH, como la dermatitis seborreica, el sarcoma de Kaposi, lesiones de psoriasis, Molluscum contagiosum, herpes simple grave oral o anogenital, sarna, etc.

Exploración anal con tacto rectal en los varones homosexuales y bisexuales, dada la creciente incidencia de carcinoma anal de células escamosas

Buscar activamente hepatoesplenomegalia, y soplos cardíacos, sobre todo en los usuarios de drogas por vía parenteral

Los déficits neurológicos y los trastornos de la conducta pueden alertar de la existencia de un complejo sida-demencia. La exploración debe completarse con la realización de algún test de demencia

Síndrome febril: Manejo similar a población general Inmunodepresión avanzada: Oportunistas Fiebre por fármacos Síndrome de reconstitución inmune Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica con LDH, hemostasia, orina, hemocultivos, radiografía de tórax ± senos paranasales Focalidad infecciosa: Manejo según diagnóstico No focalidad infecciosa

Diarrea aguda (< 10 días) Etiología habitual: Salmonella, Campylobacter, Shigela, Clostridium difficile y Giardia lamblia Si inmunodeficienca severa: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium complex (MAC), VHS y CMV Fármacos (tratamiento antirretroviral, antibióticos) Homosexuales: Proctitis infecciosa Exploraciones complementarias: Analítica Coprocultivo, C. difficile, hemocultivos Si inmunodepresión severa: Tinción auramina Ingreso: Deshidratación Intolerancia oral Sepsis Inmunodepresión avanzada Tratamiento: Sintomático Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h V.O. o 200-400 mg/12 h I.V.

Diarrea crónica (> 3-4 sem)

Etiología: Idiopática Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora, Microsporidium, Entamoeba histolytica, MAC, CMV Exploraciones complementarias: Analítica Coprocultivo, auramina, parásitos en heces Hemocultivos Ingreso: Afectación del estado general Fiebre Tratamiento: Sintomático Empírico: Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h V.O. o 200-400 mg/12 h I.V. Si <100 CD4 y rectorragia: Sospecha de CMV o VHS. Colonoscopia urgente

C.parvum: TARGA. Nitazoxanida 500-1000 mg/12 h. I.belli: Cotrimoxazol 160/800 mg cada 6-8 h Microsporidia: Fumagilina 20 mg/8 h si E. bieneusi o Albendazol 400 mg/12 h en el resto de especies Giardia, entamoeba, blastocystis: Metronidazol 250 mg/8 h Campylobacter: Claritromicina 500 mg/día I.V. o Ciprofloxacino 500 mg/12 h V.O.

Infección respiratoria: Patrón clínico: Agudo: Neumonía bacteriana Subagudo-crónico: Otras causas Grado de inmunodepresión:

Exploraciones complementarias: Hemograma Bioquímica con LDH Saturación de oxígeno. Gasometría arterial Hemocultivos para bacterias (incluyendo micobacterias) Baciloscopia y cultivo de esputo para micobacterias (x3) Radiografía de tórax

PO2 < 70: Prednisona V.O. o Metilprednisolona I.V. 40 mg/12 h

Enfermedades de trasmisión sexual (ETS)

Tratamiento de infecciones oportunistas: Neumocistosis: Cotrimoxazol 800/160 mg 2 comp/8 h, 21 días + Prednisona/Metilprednisolona 40 mg/12 h si PO2< 70 Tuberculosis: Aislamiento respiratorio. Rifampicina 10 mg/kg/día + Isoniazida 5 mg/kg/día (+ Piridoxina 10 mg) + Pirazinamida 25 mg/kg/día +/- Etambutol 15-25 mg/kg/día, 2 meses. Continuar con Rifampicina + Isoniazida 7 meses Comprobar interacciones de Rifampicina (sobre todo con inh. de proteasa) y valorar sustituir por Rifabutina 5 mg/kg/día Vigilar respuesta paradójica por sdme. reconstitución inmune MAC: Claritromicina + Etambutol +/- Rifabutina

M.kansasii: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol

Candidiasis orofaringea: Fluconazol 100 mg/día, 7-14 días Alternativas: Itraconazol sol. 100 mg/día o Nistatina sol. 5 ml/ 4 x día C. Candidiasis esofágica: Fluconazol 100-200 mg/día, 14-21 días. Alternativas: Voriconazol o Caspofungina si resistencia a azoles Criptococosis: Inducción: Anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día, 14 días. Consolidación: Fluconazol 400 mg/día 8 sem Toxoplasmosis: Sulfadiazina 4-6 g/día + Pirimetamina 50 mg/día + ac.folínico 10 mg/día, 6-8 sem Herpes orolabial o genital: Aciclovir 400 mg/8 h o Famciclovir 500 mg/12 h Encefalitis herpética: Aciclovir 10 mg/kg/8 h I.V.,14-21 días Esofagitis herpética: Aciclovir 5 mg/kg/8 h, 10-14 días Retinitis CMV: Inducción: Ganciclovir 5 mg/kg /12 h I.V., 14-

21 días o implante intraocular de Ganciclovir + Valganciclovir

900 mg/día. Mantenimiento: Valganciclovir 900 mg/día

indefinido

Esofagitis, colitis y neumonitis por CMV: Ganciclovir o

Foscarnet 60 mg/8 h o 90 mg/12 h, 14 días, luego 90-120

mg/día

Enfermedad neurológica por CMV: Ganciclovir + Foscarnet

Insuficiencia renal: Prerrenal: Hipovolemia: Diarrea, vómitos Hipotensión, sepsis, hipoalbuminemia, hepatopatía Renal: Necrosis tubular aguda: Isquémica, tóxica Infección parenquimatosa: micobacterias, hongos, virus Nefritis intersticial Síndrome hemolítico-urémico Glomerulopatía Postrenal: Obstrucción tubular renal Obstrucción postrenal

Pancitopenia: Etiología: Infección por VIH Otras infecciones: Micobacterias Hongos Leishmaniasis visceral Parvovirus B19 Neoplasias Linfoma Fármacos Diagnóstico: Frotis Estudio de médula ósea

Si el exantema es leve, EVITAR RETIRADA, podría seguirse el tratamiento bajo vigilancia estrecha Si moderado-grave: Debe retirarse el fármaco en cuestión Tratamiento con antihistamínicos y/o corticoides una vez retirado el fármaco El exantema por Etravirina, rara vez obliga a la retirada del fármaco: Manejo con antihistamínicos En caso de Stevens-Johnson, ingreso y tratamiento de soporte

http://www.hiv-druginteractions.org/Interactions.aspx

¿Cuándo empezar tratamiento?: En todos los casos: Pacientes sintomáticos Pacientes asintomáticos con CD4+ < 500 células/mm3 Embarazadas Coinfección por el virus de la hepatitis B con indicación de tratamiento Situaciones con alto riesgo de transmisión del VIH (parejas serodiscordantes, contactos sexuales frecuentes con dificultades para el uso de métodos de barrera) En los pacientes con un recuento CD4+ > 500 células/mm3 se pueden considerar algunos grupos de pacientes que se pueden beneficiar del inicio de tratamiento: Presencia de comorbilidades en las que la replicación vírica influye negativamente (hepatopatía crónica por virus de la hepatitis B o C, enfermedad cardiovascular o riesgo alto de padecerla, nefropatía) Edad avanzada en el momento de la infección por VIH, que puede dificultar la recuperación inmunológica (más de 50 años)

¿Con qué?: De elección: Tenofovir 300 mg/día + Emtricitabina 200 mg/día + Efavirenz 600 mg/día Alternativa: Tenofovir 300 mg/día + Emtricitabina 200 mg/día + uno de: Atazanavir 400 mg/día o Atazanavir 300 mg/día + Ritonavir 100 mg/día Darunavir 800 mg/día + Ritonavir 100 mg/día Raltegravir 400 mg/12 h

http://www.gesida-seimc.org/ http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/

PANCREATITIS AGUDA Colelitiasis (40% del total, 90% de agudas) y alcohol (40% del total, 75% de crónicas) Idiopática Fármacos: Furosemida, tiacidas, sulfamidas, estrógenos, ácido valproico, tetraciclinas Metabólicas: Hipercalcemia, hiperparatiroidismo, mieloma, sarcoidosis, hiperlipemia Post-CPRE Infecciosas: Hepatitis, mononucleosis, TBC Otras: Alteraciones anatómicas, trauma abdominal, ulcus penetrante, insuficiencia renal, carcinoma de páncreas, fibrosis quística Dolor abdominal (95%): Punzante, continuo, localizado en epigastrio y/o hipocondrios, frecuentemente irradiado en cinturón a la espalda o difuso. Mejora en posición sentada, inclinado hacia delante. Náuseas y vómitos (80%). Los ruidos hidroaéreos suelen estar disminuidos o incluso abolidos debido a un posible íleo paralítico. Puede aparecer ictericia o subictericia que si se acompana de fiebre sugiere colangitis. La equimosis en flancos (S. Grey-Turner), periumbilical (S. Cullen) y la ascitis son poco frecuentes e indican gravedad Analítica con hemograma, bioquímica, amilasa (↑ a las 2-3 h, pico a las 6-12 h. 3-5 veces la cifra normal. No específico y no se correlaciona con gravedad), calcio, LDH, PCR, hemostasia Gasometría arterial en formas graves, con lactato y procalcitonina Radiografía de tórax y abdomen Electrocardiograma Ecografía abdominal si sospecha de etiología biliar (no si diagnóstico previo de colelitiasis) TAC abdominal: Pacientes con pancreatitis potencialmente grave o si dudas diagnósticas, y no antes de las primeras 72 h desde el inicio de los síntomas (podría subestimar la gravedad)

Grave: Valoración por Digestivo

En cualquier momento: Fallo orgánico persistente o SOFA > 2 En las primeras 24 h: Impresión clínica Índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 BUN > 20 APACHE II > 8 o BISAP > 2 Derrame pleural A las 48 h:

SRIS persistente Ranson o Glasgow ≥ 3 PCR > 150 mg/dL Hematocrito > 44% a pesar de fluidoterapia Derrame pleural A las 72 h: Índice Baltazhar > 5 en TAC

1 punto cada item. Si > 2: Pancreatitis grave

Tratamiento: Canalizar 2 vías si se considera grave y cuantificar diuresis Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 95% Omeprazol 40 mg/día I.V. Enoxaparina 40 mg o Bemiparina 3500 UI/día S.C. Fluidoterapia: Suero fisiológico 2000 mL + suero glucosado 2000 mL o bien, suero glucosalino 3000-3500 mL/día (en graves, hasta 5 L/día) con aporte de 15-20 mEq ClK por cada 500 mL. El ritmo debe ajustarse a las características del paciente. Mantener una diuresis > 0’5 mL/kg/h Analgesia: Metamizol 2 g/6-8 h. Rescate: Meperidina 50-100 mg o Morfina 5-10 mg/4 h S.C. 2º escalón: Bomba de analgesia de 6-8 g de Metamizol, 30 mg de Morfina a los que se puede asociar Metoclopramida como antiemético en 500 mL de suero fisiológico en perfusión continua durante 24 h y rescate con Morfina o Meperidina S.C. 3º escalón: Analgesia epidural Antieméticos: Metoclopramida 10 mg/6-8 h I.V. Dieta absoluta 24 horas Sonda nasogástrica con aspiración: Si vómitos importantes, íleo o criterios de gravedad Nutrición enteral precoz por sonda nasoyeyunal en pancreatitis graves (primeras 48 h) Reanudar ingesta con dieta líquida y baja en grasas en 48-72 h si: Ausencia de dolor, vómitos, íleo y mejoría analítica Antibióticos: No de forma profiláctica. Indicados si sospecha de infección de necrosis pancreática (falta de mejoría tras 1-2 sem, o empeoramiento tardío (por ejemplo aparición de fiebre, leucocitosis o fallo orgánico a partir de la 2ª sem)). Descartar otras posibles causas de infección nosocomial y confirmar mediante PAAF de necrosis. Meropenem o Imipenem 1 g/8 h I.V. En alérgicos: Metronidazol 500 mg/8 h I.V. + Ciprofloxacino 400 mg/8 h I.V. CPRE + esfinterotomía (en primeras 72 h): Si coledocolitiasis + clínica de colangitis

PATOLOGÍA BILIAR AGUDA Hemograma y bioquímica con amilasa, GOT, GPT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, PCR Hemostasia Hemocultivos si fiebre Electrocardiograma Radiografía de tórax posteroanterior y lateral Radiografía de abdomen Cólico biliar: Dolor de aparición brusca, a menudo de madrugada, continuo y progresivo, en hipocondrio derecho y epigastrio e irradiado en ocasiones a espalda y hombro. Suele desencadenarse tras ingesta de alimentos ricos en grasas y proteínas, dura 3-4 horas y se acompaña de náuseas y vómitos Cólico biliar complicado: Solicitar ecografía abdominal y comentar con Cirugía (si tiene vesícula)/Digestivo (si no la tiene) Duración del dolor > 6 h Fiebre > 38ºC Ictericia Exloración abdominal anormal: Tumoración palpable en hipocondrio derecho, signos de irritación peritoneal, datos compatibles con oclusión intestinal > 60 años Diabetes mellitus Inmunosupresión Manipulación reciente de la vía biliar Colecistitis aguda: Solicitar ecografía abdominal y comentar con Cirugía (si tiene vesícula)/Digestivo (si no la tiene) Dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho (Murphy: Dolor a la presión sobre hipocondrio derecho en inspiración que limita inspiración o espiración) acompañados a menudo por fiebre < 39º C y leucocitosis. Un 20% presentan ictericia con bilirrubina < 4 mg/dl. Pensar en colecistitis graves o complicadas en ancianos y diabéticos Colangitis aguda: Solicitar ecografía abdominal y comentar con Cirugía (si tiene vesícula)/Digestivo (si no la tiene) Tríada de Charcot: Ictericia + fiebre en picos + dolor en hipocondrio derecho intermitente y de intensidad variable Péntada de Reynolds:Tríada de Charcot + confusión mental + shock No es infrecuente la presencia de colestasis sin ictericia, o de leucocitosis sin fiebre. Puede existir elevación de GOT y GPT

Tratamiento en Urgencias: Enantyum I.M. ± Nolotil 4 g I.V. en 100 mL de suero fisiológico Si no mejora: ½ ampolla de Dolantina en 100 mL de suero fisiológico + 1 ampolla de Primperan I.V. El cólico biliar complicado, la colecistitis y colangitis se pasan al área de encamados Solicitar preoperatorio (electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen) y comentar con Cirugía/Digestivo Dejar con dieta absoluta, fluidoterapia y analgesia Si fiebre, extracción de hemocultivos Antibiótico si fiebre o factores de riesgo para complicaciones: Litiasis coledocal, diabetes, cirrosis, > 60 años, inmunosupresión o manipulación reciente de la vía biliar: Piperacilina-Tazobactam 4g-0’5g I.V. o Meropenem 1 g I.V. o Metronidazol 500 mg/8 h I.V. + Ceftriaxona 2 g/día h I.V. tras extracción de hemocultivos. En alérgicos a Penicilina, sustituir Ceftriaxona por Ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. o Aztreonam 1-2 g/8 h I.V. En pacientes sin factores de riesgo: Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h I.V. Tratamiento al alta del cólico biliar no complicado: 1-Analgesia: Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido cada 8 horas Puede alternarlo con uno de los siguientes: Metamizol 575 mg: 1 cápsula cada 8 horas Dexketroprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas 3- Si náuseas o vómitos: Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas 4-Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día 5-Control por su médico de cabecera. Valorar remisión al Cirujano de zona por si fuera subsidiario de colecistectomía 6-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

En “Recomendaciones”, poner: Entrego hoja con dieta de protección biliar

Dieta de protección biliar

La dieta en las enfermedades biliares sirve para evitar los síntomas de cólico de vesícula biliar y dispepsia biliar, pero no evita la formación de cálculos. ¿En qué pacientes está indicada la dieta de protección biliar? En personas con cólicos biliares o después de la cirugía de la vesícula biliar (colecistectomía). Recomendaciones generales:

Coma lentamente y mastique bien. Evite las grasas en todas sus formas. Coma en pequeñas cantidades. Evite los alimentos que producen gases y evite el estreñimiento.

Alimentos recomendados:

Infusiones calientes y suaves de té y manzanilla. Leche descremada en pequeñas cantidades y aumentando progresivamente. Sopas o papillas:

o Sopa de caldo vegetal bien cocidas, de tapioca, arroz blando, fideos, pastas italianas.

o Papillas muy cocidas de harina de avena, de lentejas, de maíz, etc. Purés:

o Puré de patatas, patatas cocidas con agua, al horno, o Puré de legumbres secas muy cocidas pasadas por el tamiz.

Pastas: o Tallarines, macarrones, purés, etc.

Carnes: o Ternera, conejo, carnero, hervidos, a la parrilla o asados, tiernos y divididos en

pequeños trozos. o Pollo sin piel, gallina sin piel o pichón sin piel hervidos, a la parrilla o asados,

tiernos y divididos en pequeños trozos. o Jamón magro, poco salado o dulce.

Pescados: Pescado blanco, lenguado, merluza, pescadilla, etc., cocidos en agua, sazonados con un poco de aceite o limón, a la parrilla o ligeramente rebozados con una capa de pasta.

Postres: Flan, mermelada, compota, zumo de frutas, frutas cocidas o manzanas crudas. Pan y galletas: Galletas tostadas de pan blanco en pequeña cantidad, pastas secas,

hojaldre o pan de bizcocho. Tipos de cocción:

o con poca grasa incorporada. o sin freír. o no calientes la grasa por encima de los 100 °C. o crudos, hervidos, planchas, vapor, papillotte (envuelto en papel vegetal o de

aluminio).

Alimentos grasos (a evitar):

Cacao (chocolate). La leche y sus derivados debe tomarlos desnatados. Todos los quesos contienen grasas

y por tanto están desaconsejados. Carne y derivados: debe eliminar la grasa visible.

o Carnes grasas: cordero, cerdo, todos los embutidos. Sesos.

o Carnes no grasas: ternera, pollo sin piel, pavo sin piel, caballo, conejo, carnero. Pescados:

o el pescado blanco apenas tiene grasa y por ello está recomendado en la dieta. o el pescado azul o pescado graso (10-12% grasa) está desaconsejado. o el marisco es bajo en grasa pero está desaconsejado.

Huevos (6% grasa). La grasa está únicamente en la yema y está totalmente desaconsejada.

Grupo de alimentos grasos: o El aceite crudo se tolera mucho mejor que el aceite de fritura que es

desaconsejable. El aceite crudo debe repartirlo a lo largo de todo el día. o Las margarinas vegetales y las mantequillas están desaconsejadas. o Los frutos secos grasos (50% grasa) están desaconsejados.

Cuando lleve algunas semanas sin síntomas puede probar otros alimentos o una cocción nueva, siempre con precaución y muy lentamente. Además debe evitar:

Alcohol: vinos fuertes y licores. Tabaco. Salsas, especias y picantes.

Dieta en la colecistectomía: La colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar. Generalmente se realiza porque se producen cólicos biliares repetidos y por la presencia de cálculos en su interior.

La dieta en el postoperatorio:

1. Inicio de ingesta líquida a las 24 horas. 2. Si se tolera, a las 48 horas, dieta semilíquida biliar baja en grasa (media ración). 3. A las 72 horas, dieta blanda biliar (media ración). 4. Dieta de continuación: dieta blanda biliar. 5. Si la tolerancia es buena se seguirá con la dieta de de protección biliar en volúmenes

moderados y durante 6-9 meses.

PERICARDITIS AGUDA

La causa más frecuente en países desarrollados es la forma idiopática y/o viral, que

representa hasta el 80-90% de los casos, mientras que en países en vías de desarrollo y en

pacientes inmunodeprimidos predomina la pericarditis tuberculosa (70-80% de casos). Otras

causas menos comunes y más específicas, en países desarrollados, son: Neoplásica (5-7%),

tuberculosa (4-5%), autoinmune (2-10%) y purulenta (0,3-1%)

Exámenes complementarios: Hemograma, bioquímica, hemostasia PCR Perfil de dolor torácico Electrocardiograma Radiografía de tórax Ecocardiograma Tratamiento: Reposo en cama hasta desaparición del dolor Evitar anticoagulantes Uno de: AAS 500-1000 mg/6-8 h V.O. Acetilsalicilato de lisina 1 sobre/6-8 h V.O. Ibuprofeno 600-800 mg/6-8 h V.O. En la idiopática o vírica: Añadir Colchicina 1 mg/12 h V.O. durante 7-10 días. Luego, 0’5 mg/12 h V.O durante 3 meses. Contraindicada en hepatopatía grave, embarazo y discrasias sanguíneas. Reducir dosis al 50% en > 70 años con aclaramiento de creatinina < 60 mL/min (0’5 mg/día entre 30 y 59; 0’5 mg/48 h entre 15 y 30 mL/min). Considerar interacciones medicamentosas Si no mejora en 7-10 días o recidiva tras tratamiento con AINE a dosis máximas + Colchicina, Prednisona 60 mg/día con reducción de dosis en 2-4 sem

PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS

Pielonefritis: Síndrome miccional acompañado de fiebre alta con escalofríos, dolor lumbar y/o abdominal, náuseas y vómitos. Puñopercusión (+) Prostatitis: Fiebre, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor perineal y lumbo-sacro, disminución del chorro. Tacto rectal extremadamente doloroso con próstata aumentada de tamaño. No masajear por el riesgo de bacteriemia E. coli es el responsable en la mayoría de los casos Considerar β-lactamasas de espectro ampliado, Pseudomonas o Enterococcus si: Anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias Portador de sonda vesical Tratamiento antibiótico en el último mes Exámenes complementarios: Analítica con PCR Anormales y sedimento de orina Urinocultivo Hemocultivos Solicitar Ecografía/TAC con contraste si: Shock séptico Insuficiencia renal aguda Dolor cólico Hematuria Masa renal Persitencia de la fiebre tras 3-5 días de tratamiento Tratamiento: Fluidoterapia Paciente sin criterios de ingreso: Administrar la primera dosis en Urgencias: Ceftriaxona 1 g I.V. Dejar en observación 6-8 h. Si estable: Alta con Ceftibuteno 400 mg/12 h o Cefixima 200 mg/12h oral En alérgicos a β-lactámicos: Amikacina 1 g/día I.V. y seguir con tratamiento oral a los 2-3 días con Ciprofloxacino 500 mg/12 h, Levofloxacino 500 mg/día o Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h según urinocultivo y antibiograma La mujer joven, no embarazada, sin antecedentes de infección recurrente, comorbilidad o patología urológica previa y sin criterios de sepsis grave puede recibir tratamiento en domicilio

Paciente con criterios de ingreso pero sin riesgo de infección por microorganismos multirresistentes: Ceftriaxona 1 g/día I.V. o Ertapenem 1 g/día I.V. En alérgicos a β-lactámicos: Amikacina 1 g/día I.V. Paciente con criterios de ingreso y riesgo de infección por microorganismos multirresistentes y/o criterios de sepsis grave:

Piperacilina-Tazobactam 4’5 g/6-8 h I.V. o Meropenem 1 g/8 h I.V. o Imipenem 0’5 g/6-8 h I.V.

En shock séptico asociar Amikacina 1 g/día I.V.

En alérgicos a β-lactámicos: Fosfomicina 4 g/8 h I.V. + Amikacina 1 g/día I.V. y Vancomicina 1 g/12 h I.V., Daptomicina 6 mg/kg/día I.V. o Linezolid 600 mg/12 h V.O. o I.V.

Si existe obstrucción ureteral con pionefrosis, debe procederse al drenaje inmediato

Los abscesos, especialmente si son > 3-5 cm, deben drenarse

En el caso de pielonefritis enfisematosa, considerar nefrectomía urgente

En caso de prostatitis, si existe obstrucción uretral y retención urinaria, colocar sonda

vesical por vía suprapúbica. Si ya lleva sonda vesical, retirarla y/o sustituirla por una

suprapúbica

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)

RCP DE CALIDAD

Comprimir fuerte (≥ 5 cm), rápido (≥ 100/min) y permitir la expansión torácica completa tras cada compresión Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas (< 10 seg) Evitar hiperventilación (1 cada 6-8 seg, 8-10/min) Turnarse en las compresiones cada 2 min

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Oliguria = Volumen urinario < 500 mL/día Anuria = Volumen urinario < 100 mL/día Poliuria = Volumen urinario > 2500 mL/día Hemograma, bioquímica Anormales y sedimento de orina Urinocultivo Previo al sondaje: Ceftriaxona 1 g I.M. o I.V. Exploración física: Dolor intenso a la palpación hipogástrica. Palpación de una masa suprapúbica dolorosa, desplazable y de consistencia dura o semidura, que se denomina “globo vesical”. En ocasiones puede constatarse en la radiografía simple de abdomen Tacto rectal para investigar posibles factores causales: Neoplasia o hipertrofia benigna de próstata Fiebre + próstata dolorosa al tacto sugiere prostatitis. No masajear (riesgo de bacteriemia) Criterios de ingreso: Fiebre > 38 ºC o sospecha de sepsis Poliuria desobstructiva Insuficiencia renal aguda (Cr > 4 mg/dL o K > 5’5 mEq/L) Traumatismo renal previo a la anuria Dolor que no responde al tratamiento Hematuria importante Anuria obstructiva con deterioro de la función renal Tratamiento inicial: Tratamiento etiológico Espasmolíticos: Bromuro de butilescopolamina V.O. I.M. o I.V. o bromuro de otilonio 1/8 h V.O. o I.M. Sondaje urinario Drenaje suprapúbico si imposibilidad de sondaje Tratamiento al alta: 1-Sonda vesical hasta valoración por Urólogo de zona 2-Beber en torno a 2-3 L al día 3-Si sospecha de hipertrofia benigna de próstata (elegir uno): Tamsulosina 0’4 mg: 1 comprimido al día hasta valoración por Urólogo de zona Alfuzosina 2’5 mg: 1 comprimido cada 12-24 horas hasta valoración por Urólogo de zona 4-Control por su médico de cabecera. Ruego remisión al Urólogo de zona de forma preferente 5-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

SEPSIS

Constantes: Frecuencia cardiaca y respiratoria Presión arterial Temperatura Saturación de oxígeno Sondaje vesical y control de diuresis horaria Canalizar 2 vías venosas en sepsis grave

Análisis generales: PCR Procalcitonina: ≥ 2 ng/mL, riesgo de gravedad Lactato: > 4 mmol/L, alta mortalidad Fibrinógeno Calcio (Perfil de dolor torácico, pro-BNP, dímero-D) Anormales y sedimento de orina Gasometría arterial/venosa Pruebas cruzadas Hemocultivos Urinocultivo Cultivo del posible foco séptico Tinción de Gram Electrocardiograma Radiografía de tórax (Radiografía de abdomen, ecografía abdominal, TAC torácica o abdominal)

Oxigenoterapia para asegurar SatO2 ≥ 90 % o PO2 ≥ 60 mm Hg Fluidoterapia: Suero fisiológico al 0’9% 1000 mL en 30 min Bolos adicionales según respuesta, con estimación de volemia y tolerancia respiratoria: 1500-2000 mL en la 1ª hora Posteriormente 500-1000 mL/h Valorar albúmina 500 mL al 5%: Especialmente si albuminemia < 2 g/dL Transfusión: Hemoglobina < 7 g/dL Hemoglobina ≥ 7 g/dL si cualquiera de: Sangrado activo Acidosis láctica Cardiopatía isquémica Mantener glucemia < 150 mg/dL Evitar hipotermia Si existe obstrucción de vía urinaria o biliar, un absceso o colección, tejido necrótico, un cuerpo extraño (incluyendo el catéter vascular o una sonda urinaria) o perforación de víscera hueca, son prioritarios, con independencia de la situación hemodinámica del paciente: Desobstrucción Drenaje Desbridamiento quirúrgico Retirada del cuerpo extraño

Tratamiento antibiótico:

Tras obtención de hemocultivos, urinocultivo y cultivo del posible foco séptico

En la 1ª hora desde triaje si hipotensión o Lactato > 4 mmol/L (ver dosis en insuficiencia

renal según filtrado y curiosidades sobre algunos antibióticos en apartado “anexos

prácticos”)

De amplio espectro según agentes más probables

No es necesario ajustar la dosis de carga en insuficiencia hepática o renal, pero sí la dosis de

mantenimiento

A las 48-72 h debe adecuarse a los hallazgos microbiológicos

Sepsis grave de origen desconocido: Cualquiera de: Meropenem 1-2 g/8 h I.V. Imipenem 1 g/6-8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. Asociar Amikacina 1 g/día I.V. Si riesgo de SARM añadir cualquiera de: Daptomicina 8-12 mg/kg/día I.V. (bactericida rápido, dosis dependiente, ineficaz en neumonía) Linezolid 600 mg/12 h I.V. (bacteriostático, eficaz en neumonía) Si riesgo de candidiasis añadir cualquiera de: Caspofungina: Dosis inicial: 70 mg I.V. Mantenimiento: 50 mg/día I.V. Anidulafungina: Dosis inicial: 200 mg I.V. Mantenimiento: 100 mg/día I.V. Si la evolución es favorable y no se identifica Pseudomonas aeruginosa, el aminoglucósido puede retirarse al 3º-5º día También se puede retirar el antibiótico activo contra el Staphylococcus aureus resistente a Cloxacilina (SARM) si no se demuestra su participación en la infección El tratamiento con betalactámico se mantiene 7-10 días, salvo que exista alguna complicación séptica (osteitis, absceso no drenado, endocarditis) que justifique prolongarlo

En alérgicos a betalactámicos: En caso de antecedente de exantema maculopapuloso, se pueden administrar Aztreonam, carbapenémicos o cefalosporina con cadena lateral diferente Reacciones graves: (Angioedema, broncoespasmo), anafilaxia, Stevens-Johnson, NET, síndrome de hipersensibilidad o DRESS. Sustituir carbapenem por: Aztreonam 1-2 g/8 h I.V. o Ciprofloxacino 400 mg/8 h I.V. o Tigeciclina: Dosis inicial: 100 mg I.V. Mantenimiento: 50 mg/12 h I.V. En sepsis grave asociar Amikacina 1 g/día I.V. Valorar adición de otros antibióticos si riesgo de SARM o candidiasis

Sepsis de probable origen respiratorio:

Uno de los siguientes: Ceftriaxona 1 g/12 h I.V. + Azitromicina 500 mg/día I.V. Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. Si sospecha de aspiración: Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g/8 h I.V. o Ertapenem 1 g/día I.V. o Ceftriaxona 2 g/día I.V. + Clindamicina 600 mg/8 h I.V. Si sepsis grave o riesgo de Pseudomonas, uno de: Meropenem 1-2 g/8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. Si riesgo de Pseudomonas, añadir uno de: Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. Ciprofloxacino 400 mg/8-12 h I.V. Amikacina 1 g/día I.V. Si riesgo de SARM, añadir: Vancomicina 1 g/12 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h I.V.

Sepsis de probable origen urinario: Ceftriaxona 1-2 g/12 h I.V. o Cefotaxima 1-2 g/6-8 h I.V. Si grave o sospecha de gramnegativo BLEE, cualquiera de: Meropenem 1-2 g/8 h I.V. Imipenem 1 g/6-8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. En sepsis grave asociar Amikacina 1 g/día I.V.

Sepsis de probable origen abdominal: Cualquiera de: Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. Meropenem 1-2 g/8 h I.V. Imipenem 1 g/6-8 h I.V. O bien: Metronidazol 500 mg/8 h I.V. + Ceftriaxona 2 g/día I.V./Aztreonam 1-2 g/8 h I.V.

Sepsis de probable origen cutáneo: Celulitis en pacientes sin enfermedad subyacente, uno de: Amoxicilina – ácido clavulánico 1-2/0’2 g/6 h I.V. Cloxacilina 1-2 g/4 h I.V. Clindamicina 600 mg/8 h I.V. En alérgicos a betalactámicos o si riesgo de SARM: Clindamicina 600 mg/8 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h V.O. o Daptomicina 6 mg/kg/día I.V. Celulitis con criterios de gravedad o en pacientes con enfermedad subyacente: Ancianos encamados Edema crónico en miembros inferiores Diabetes mellitus Cirrosis Otros tipos de inmunosupresión Cefotaxima 1-2 g/8 h I.V. o Ceftriaxona 1-2 g/día I.V. Junto a uno de: Cloxacilina 2 g/4 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h V.O. o I.V. o Daptomicina 6 mg/kg/día I.V.

Úlceras por presión sacras (estadio III/IV): Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. o Ceftriaxona 1 g/12 h I.V. + Clindamicina 600

mg/8 h I.V.

Fascitis, celulitis y miositis necrosante, pie diabético muy grave: Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6 h I.V. o Meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h I.V. Junto a: Linezolid 600 mg/12 h I.V. o Clindamicina 600 mg/6-8 h I.V. o Daptomicina 8-12 mg/kg/día I.V.

Sepsis por catéter intravenoso:

Retirada inmediata del catéter en sepsis grave Cubrir Staphylococcus aureus sensible a Meticilina con Cloxacilina 2 g/4 h I.V. sin cobertura empírica para SARM si: Ausencia de: Sepsis grave, cardiopatía de riesgo para desarrollo de endocarditis, prótésis endovascular y posibilidad de retirada del catéter de forma precoz Cubrir Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) y SARM con uno de: Daptomicina 10-12 mg/kg/día I.V. (efecto bactericida rápido, dosis dependiente):

De elección en:

Sepsis grave/shock séptico Colonización previa por SARM Incidencia elevada de SARM con CMI de Vancomicina >1 Imposibilidad para retirar catéter Existencia de material protésico

Vancomicina 1 g/8-12 h I.V. 2ª línea: Linezolid 600 mg/12 h I.V. (bacteriostático, sin indicación aprobada para bacteriemia por catéter) Si riesgo de Pseudomonas o sepsis grave sustituir Cloxacilina por uno de: Meropenem 1-2 g/8 h I.V. Imipenem 1 g/6-8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. Cefepima 1-2 g/8-12 h I.V. Si sepsis grave con riesgo de Candida, uno de: Caspofungina: Dosis inicial: 70 mg I.V. Mantenimiento: 50 mg/día I.V. 2ª línea: Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día I.V.

Sepsis de probable origen en el SNC:

Tratamiento/profilaxis del edema cerebral: Inmediatamente antes o a la vez que la 1ª dosis de antibiótico Dexametasona 8-10 mg/6 h I.V. durante 2-4 días Cualquiera de: Ceftriaxona 2 g/12 h I.V. Cefotaxima 300 mg/kg/día I.V. en 6 dosis (máximo 24 g/día) Junto a: Vancomicina 1 g/8-12 h I.V. o Linezolid 600 mg/12 h I.V. En inmunodeprimidos: Meropenem 2 g/8 h I.V. + Ampicilina 2 g/4 h I.V. + Vancomicina 1 g/8-12 h I.V./Linezolid 600 mg/12 h I.V. Cubrir Listeria con Ampicilina 2 g/4 h I.V. si: > 50 años Enfermedades crónicas debilitantes Romboencefalitis: Ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales Si sospecha de infección herpética añadir Aciclovir 10 mg/kg/8 h I.V Si evolución subaguda añadir tratamiento tuberculostático: Rifampicina 10 mg/kg/día + Isoniacida 5 mg/kg/día + Etambutol 15-25 mg/kg/día + Pirazinamida 25 mg/kg/día

Sepsis en neutropénicos:

Meropenem 1-2 g/8 h I.V. o Imipenem 1 g/6-8 h I.V. o Piperacilina-Tazobactam 4 g-0’5 g/6-8 h I.V. o Ceftazidima 2 g/8 h I.V. En sepsis grave asociar Amikacina 1 g/día I.V. y uno de: Daptomicina 6-10 mg/kg/día (salvo sospecha de neumonía) Linezolid 600 mg/12 h I.V. Vancomicina 1 g/8-12 h I.V. Asociar Daptomicina o Linezolid o Vancomicina si cualquiera de los siguientes: Sospecha de infección del catéter Hipotensión u otros datos de afectación hemodinámica o cardiovascular Colonización conocida por cepas de Neumococo resistente a Penicilina o cefalosporinas o SARM

Enfermedades crónicas debilitantes Neoplasias hematológicas Trasplantados Tratamiento con corticoides o antagonistas del TNF Cirrosis hepática (sobre todo enólica) Hemocromatosis Insuficiencia renal avanzada Diabetes mellitus Enfermedades autoinmunes

Resultados positivos del hemocultivo para grampositivos pendientes de identificar Quimioterapia con altas dosis de Citarabina Uso de fluorquinolonas en régimen de profilaxis Mucositis grave Valorar adición de un antifúngico si sepsis grave, y de forma precoz: Caspofungina: Dosis inicial: 70 mg I.V. Mantenimiento: 50 mg/día I.V.

Sepsis en esplenectomizados:

Cubrir gérmenes encapsulados con: Ceftriaxona 2 g/12-24 h I.V. o Cefotaxima 2 g/4-6 h I.V. Cubrir Neumococo resistente a Penicilina, SCN y SARM con: Vancomicina 1 g/12 h I.V. En sepsis grave asociar Amikacina 1 g/día I.V.

Medidas de soporte:

Si tras fluidoterapia la presión arterial media permanece < 65 mm Hg: Noradrenalina: Puede iniciarse antes si hipotensión grave Diluir 40 mg en 500 mL de suero glucosado al 5% Ritmo de inicio en paciente de 70 kg: 2’6 mL/h Incrementar según respuesta Máximo de 2’5 mcg/kg/min Vasopresina 0’03 U/min: Alternativa a la Noradrenalina También se puede administrar junto a ésta Si persiste < 65 mm Hg, contactar con UCI Si disfunción de ventrículo izquierdo: Dobutamina: Diluir 500 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% Ritmo de inicio en paciente de 70 kg: 10’5 mL/h Incrementar dosis cada 10 min Máximo de 20 mcg/kg/min Si vasodilatación refractaria a aminas vasoactivas, Hidrocortisona 50 mg/6 h Considerar medidas para reducir demanda de oxígeno:Sedación, analgesia, control fiebre

Si a pesar del oxígeno suplementario con mascarilla Venturi, PO2 < 60 mm Hg: Ventilación mecánica no invasiva En caso de sepsis grave o shock séptico estreptocócico o estafilocócico considerar empleo de inmunoglobulina: 1 g/kg I.V. el 1º día 0’5 g/kg I.V. el 2º y 3º día

Considerar hemoperfusión a través de cartucho con polimixina si el paciente sigue empeorando: En caso de shock séptico con alta probabilidad de bacilo gramnegativo (origen abdominal o urinario): A las 6-8 h del control quirúrgico efectivo del foco y tras administración de antibióticos efectivos, fluidoterapia y soporte vasopresor En caso de oliguria (< 30 mL/h) persistente a pesar de corrección de parámetros hemodinámicos: Hemodiálisis, hemofiltración/hemodiafiltración Si aparece diátesis hemorrágica en relación con coagulación intravascular diseminada, considerar: Plasma fresco Plaquetas si < 10.000/mm³ Fibrinógeno si < 100 mg/dL Heparina: Sólo si fracasa el tratamiento sustitutivo La hemorragia no compromete órganos vitales (SNC, pericardio, región peritraqueal) O predominan signos de trombosis (necrosis dérmica, isquemia acra o tromboembolia venosa) Profilaxis de úlceras de estrés con anti H2 o inhibidor de la bomba de protones Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular salvo si: Trombopenia Sangrado activo Hemorragia cerebral reciente Coagulopatía grave Iniciar nutrición enteral lo antes posible salvo contraindicaciones: Isquemia mesentérica Obstrucción intestinal Cirugía abdominal reciente

SHOCK

SÍNCOPE

Neuromediado o reflejo (vasovagal): Precedido de náuseas, palidez, diaforesis, hiperventilación, midriasis y taquicardia. Dura segundos, normalmente se recupera por decúbito Idiopático: Propiamente vasovagal Situacional (se desencadena por tos, micción, deglución, defecación, ortostático) Secundario: Fármacos (vasodilatadores, diuréticos, psicofármacos, antiarrítmicos, L-dopa…) Depleción de volumen (hemorragia, anemia) Metabólicos (hipoglucemia, hipoxemia, insuficiencia suprarrenal) Insuficiencia autonómica (polineuropatía diabética, alcohólica, amiloidosis, Parkinson) Cardiogénico: Arritmias, valvulopatías, mixoma auricular, taponamiento cardiaco,TEP, IAM, miocardiopatía hipertrófica: Avisar al Cardiólogo de guardia Neurológico: AIT, robo de la subclavia, HSA, crisis comicial, neuralgia trigeminal, glosofaríngea: Avisar al Neurólogo de guardia

Antecedentes personales: Síncopes previos Cardiopatías previas Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal o suprarrenal) Enfermedades neurológicas (epilepsia…) Consumo de fármacos, drogas, alcohol Edad: Los jóvenes suelen presentar síncope neuromediado Los ancianos tienen peor pronóstico cuando experimentan síncope, más frecuentemente debido a ortostatismo y trastornos del sistema nervioso autónomo Síntomas asociados y desencadenantes: Dolor torácico sugiere enfermedad coronaria Palpitaciones sugiere arritmia Disnea sugiere embolismo pulmonar Cefalea sugiere hemorragia subaracnoidea Un paciente con pródromos probablemente tenga un síncope neuromediado La persistencia de palidez, náuseas o sudoración tras el episodio sugiere síncope neuromediado Posición: Estar más de 15 minutos de pie sugiere neuromediado Cuando se produce al pasar de tumbado a incorporado sugiere ortostatismo Si ocurre en posición supina o sentado sugiere arritmia Inicio: Brusco, sin pródromos, sugiere arritmia o TEP Duración: Menor de 5 minutos y con recuperación de consciencia completa es un síncope Mayor duración y con lenta recuperación sugiere crisis Ejercicio: El síncope durante el ejercicio sugiere una arritmia o enfermedad estructural cardiaca Estos pacientes deben ser estudiados en profundidad Exploración física: Diferencias en las tomas de presión arterial entre un brazo y otro alertan de disección aórtica o robo de la subclavia Saturación de oxígeno baja o taquipnea alertan de TEP o insuficiencia cardiaca congestiva Investigar signos de ortostatismo: Supino 5 minutos. Se toma la presión arterial (PA) y la frecuencia cardiaca (FC), y luego se pone de pie al paciente durante 3 minutos y se toman

nuevamente. Existe ortostatismo si la PA baja 20 mm Hg o más o bien si la FC sube 20 latidos o más o si la PA sistólica baja de 90 mm Hg y presenta síntomas Examen cardiaco: Fibrilación auricular, soplos de estenosis aórtica o mitral Examen pulmonar: Crepitantes de insuficiencia cardiaca Examen neurológico: Buscar anomalías focales Examen del cuello: Soplos carotídeos, ingurgitación yugular Tacto rectal (posibles melenas) Examen de la boca: Laceraciones en la lengua. Más frecuentes en el borde lateral en las crisis y anteriores en el síncope Examen general de posibles heridas o fracturas Exámenes complementarios: Electrocardiograma Glucemia capilar Hemograma Radiografía de tórax Pulsioximetría En caso de alteración de estas pruebas o si presenta antecedentes, complementar con: Gasometría arterial Bioquímica Perfil de dolor torácico D-dímeros Tóxicos en orina TAC craneal (cuadro convulsivo de nueva aparición, focalidad neurológica) Tratamiento al alta del síncope vasovagal típico: 1-Evitar permanecer mucho tiempo de pie 2-Cuando comience con los síntomas: Mantenerse de pie firmemente con las piernas cruzadas y tensionar el abdomen, nalgas y extremidades inferiores durante 30 segundos 3-En ambientes calurosos beber abundantes líquidos como bebidas isotónicas deportivas 4-Control por su médico de cabecera 5-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Tratamiento al alta del síncope ortostático: 1-Evitar la incorporación rápida 2-Elevar la cabecera de la cama 3-Cuando comience con los síntomas: Mantenerse de pie firmemente con las piernas cruzadas y tensionar el abdomen, nalgas y extremidades inferiores durante 30 segundos 4-Si no hay contraindicaciones:

Dieta con unos 10 g de sal al día Beber en torno a 2-3 L al día 5-Control por su médico de cabecera 6-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Engloba diversas patologías: Disección aórtica clásica o completa con luz falsa y verdadera,

hematoma intramural o hemorragia, diseción aórtica incompleta y úlcera arterosclerótica

penetrante.

La clasificación más utilizada es la de Stanford:

Diseción tipo A (afectación de aorta ascendente, con o sin la descendente): Cirugía urgente Disección tipo B: Tratamiento médico La hipertensión arterial es el factor predisponente en el 75% de los casos En la mayoría de los casos la disección afecta a pacientes sin aneurisma previo y con factores asociados (edad avanzada, hipertensión arterial, aterosclerosis, reparación previa de la aorta, síndrome de Turner, Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos y otras elastopatías, vávula aórtica bicúspide, coartación de aorta, consumo de cocaína, lúes, embarazo y vasculitis aórtica como Takayasu, de células gigantes y Behçet) Las medidas terapéuticas iniciales incluyen el alivio del dolor, evitar la progresión de la disección (situar PAS entre 100-120 mm Hg y pulso < 60 l.p.m. en menos de 20 min) y mantener al paciente estable hasta el tratamiento específico. Es imprescindible conocer la puerta de entrada de la disección y su extensión, así como las posibles complicaciones (insuficiencia valvular aórtica, derrame pericárdico, afección de ramas de la aorta o hematoma periaórtico) Constantes: Medir PA en ambos brazos. Control de diuresis Canalizar 2 vías venosas Analítica con hemostasia y D-dímeros (su elevación es habitual en la disección) Cruzar y reservar Electrocardiograma Radiografía de tórax Angiografía mediante TAC torácica, ecocardiografía transesofágica (ETE)

Tratamiento: Oxigenoterapia en gafas nasales a 3-4 L/min Fluidoterapia Cloruro mórfico, 1 amp al 1% en 9 mL de suero fisiológico (1 mg/mL), administrar 2’5 mL I.V. Puede repetirse cada 10-15 min. Dolantina 5 mg en bolos I.V. si hipotensión PAS > 120 mm Hg: β-bloqueantes: Como Esmolol a dosis de 0’5 mg/kg (3’5 mL del vial de 100 mg) en 1 min, que se repite en caso necesario a los 5-10 min. Puede continuarse con perfusión a razón de 50-300 mcg/kg/min (1 amp de 2’5 g en 250 mL de suero glucosado al 5 % , ritmo inicial de 20 mL/h, con incrementos de 10 mL/h cada 5 min hasta alcanzar respuesta o hasta dosis máxima de 125 mL/h). Es cardioselectivo, de vida media corta, facilitando el manejo en caso de efectos adversos. Cualquier otro β-bloqueante puede ser igualmente útil. EVITAR si en ETE se objetiva insuficiencia aórtica grave Nitroprusiato sódico: Asociado al β-bloqueante si la PA no desciende a los límites indicados (NO debe utilizarse en monoterapia). En perfusión continua a 0’25-10 mcg/kg/min (50 mg del vial reconstituido en 250 mL de suero glucosado al 5 %, ritmo inicial de 10 mL/h, con incrementos de 5 mL/h cada 5-10 min) hasta obtener respuesta Nicardipino: Alternativa al Nitroprusiato, a dosis de 2-15 mg/h (10 amp en 250 mL de suero glucosado al 5 %, ritmo inicial de 10 mL/h, con incrementos de 10 mL/h cada 15 min hasta control de la PA o hasta un máximo de 75 mL/h) Hipotensión/Shock: Debe sospecharse taponamiento pericárdico, rotura aórtica, disección coronaria o insuficiencia aórtica masiva. Excepcionalmente es debida a disección de troncos braquiocefálicos (seudohipotensión) Infusión rápida de líquidos (coloides, cristaloides) Traslado a UCI. Intubación y ventilación mecánica Planificar intervención quirúrgica inmediata. Imprescidndible disponer de ETE

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Dolor torácico típico: Presión retroesternal o pesadez (“angina”) que irradia hacia brazo

izquierdo, cuello o mandíbula, intermitente (normalmente varios minutos) o persistente.

Puede ir acompañada de diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope

Atípico: Dolor epigástrico, indigestión, dolor torácico punzante, dolor con características pleuríticas o disnea creciente. Mas frecuente en: > 75 años Mujeres Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Demencia Factores de riesgo cardiovascular: Edad, tabaco, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y antecedentes familiares a edades precoces La ausencia de dolor torácico puede conducir a subestimar la enfermedad y a un tratamiento insuficiente Los retos se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a la existencia de enfermedades subyacentes, como defectos de conducción intraventriculares o hipertrofia ventricular izquierda

El ECG de 12 derivaciones en reposo se debe realizar en los primeros 10 min

Comparar con ECG previo cuando esté disponible

Repetir a las (3 h) 6-9 h y 24 h después de la primera presentación e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torácico o síntomas

Un ECG normal no excluye la posibilidad de SCASEST:

› La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R-V4R, respectivamente

Casi 2/3 de los episodios isquémicos en la fase de inestabilidad son clínicamente silentes y, por lo tanto, es poco probable que puedan ser detectados por un ECG convencional. Es necesaria la monitorización continua de 12 derivaciones del segmento ST

Troponinas ultrasensibles:

Una única prueba negativa no es suficiente para descartar un SCASEST, ya que en muchos

pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en las horas siguientes

Se recomienda una determinación basal y otra a las 3 h de la llegada a Urgencias, o a las 6 h

del inicio del dolor

Si ambas resultan negativas, la probabilidad de que NO se trate de un SCASEST es cercana al

100%

Tratamiento en Urgencias del SCASEST:

Oxigenoterapia: En gafas nasales a 2-4 L/min mientras persista la isquemia, si existe

insuficiencia cardiaca o SatO2 < 92%. Mantener al menos durante las primeras 6 h

Antiagregación: Ácido acetilsalicílico (Adiro): Dosis de carga: < 75 años: Tomador crónico: 300 mg V.O. (idealmente masticado). Resto: 500 mg V.O. ≥ 75 años: 300 mg V.O. Si no es posible V.O.: Acetilsalicilato de lisina (Inyesprin amp 0’9 g) 450 mg (1/2 amp) I.V. Dosis de mantenimiento: 100 mg/ día V.O. Contraindicaciones: Alergia, hemorragia activa, ulcus reciente Si contraindicado: Ticlopidina (Tiklid comp 250 mg): Dosis de carga de 250 mg/12 h seguido de 250 mg/24 h. Vigilancia hematológica (riesgo de aplasia medular) Clopidogrel (Plavix): Dosis de carga: < 75 años: 300 mg V.O. ≥ 75 años: 75 mg V.O. Dosis de mantenimiento: 75 mg/día V.O. Si coronariografía precoz (<6 h) sin alto riesgo hemorrágico: 600 mg V.O. Contraindicado si alta probabilidad de cirugía de revascularización coronaria y ésta es factible de manera precoz Prasugrel: Dosis de carga de 60 mg y de mantenimiento de 10 mg/día Alternativa al Clopidogrel en revascularización coronaria percutánea de manera inmediata o muy precoz, en pacientes con árbol coronario conocido, siempre que no presenten alto riesgo de sangrado Pacientes de alto riesgo isquémico con sospecha de que el SCA sea producido por trombosis de

un stent previo o en pacientes con diabetes mellitus

Contraindicaciones: Antecedentes isquémicos cerebrales (ACV, AIT), > 75 años y < 60 kg

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (Abciximab, Tirofibán y Eptifibatide):

Pueden añadirse a la asociación AAS + Clopidogrel en pacientes con SCASEST de alto riesgo

trombótico que no tengan alto riesgo de sangrado en los que se vaya a realizar un cateterismo

con vistas a una revascularización percutánea

En general, no son fármacos para utilizar en Urgencias

Anticoagulación:

Fondaparinux (Arixtra): Dosis fija de 2,5 mg al día S.C. hasta la revascularización No induce trombocitopenia y con menor riesgo de sangrado que Enoxaparina Indicado en alto riesgo de sangrado: Ancianos, ClCr < 60 mL/min, anemia, bajo peso Contraindicaciones: ClCr < 30 mL/min, coronariografía precoz Si se usa Fondaparinux, para la realización de la coronariografía se recomienda utilizar heparina no fraccionada durante el procedimiento

Heparina: Primera dosis de Enoxaparina en Urgencias: < 75 años: 1 mg/kg; > 75 años: 0’75 mg/kg Posteriormente, en pacientes con necesidad estricta de anticoagulación por otros motivos (FA, prótesis mecánicas valvulares…) es preferible utilizar Enoxaparina 1 mg/kg/12 h S.C. En ClCr 30-60 mL/min: 0’75 mg/kg/12 h En ClCr 30 mL/min: 0’5 mg/kg/12 h o 1 mg/kg/día En ClCr <30 mL/min o alto riesgo hemorrágico, preferible heparina no fraccionada I.V.: Bolo 60 U/kg, máx 4.000 U, seguido por infusión de 12 U/kg/hora, máx 1.000 U/h para mantener TTPA 1,5-2 veces el control

Otros fármacos:

Nitroglicerina sublingual (Cafinitrina):

Si dolor torácico: 1 comp S.L. Puede repetirse cada 5-10 min hasta una máx de 3 comp

Nitroglicerina en perfusión (Solinitrina):

Si persiste el dolor y no hay hipotensión (PAS < 100 mm Hg): 50 mg (1 amp) en 250 mL de SG

al 5% a 10-15 mL/h. Incrementar hasta 10 mL/h cada 10 min hasta desaparición del dolor o

aparición de hipotensión

Contraindicaciones: Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo, IAM con compromiso de ventrículo

derecho

Cloruro mórfico:

Si el dolor no ha cedido, el paciente está agitado o presenta signos de insuficiencia cardiaca:

Morfina (amp 10 mg/1 mL) 2-4 mg I.V.: 1 amp al 1% en 9 mL de SF (1 mg/mL) y administrar 2-

4 mL I.V. Puede repetirse cada 10-15 min hasta controlar el dolor o la aparición de efectos

adversos (hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria)

En caso de bradicardia: Meperidina (Dolantina amp 100 mg/2 mL): 1 amp en 8 mL de SF (10

mg/mL) y administrar 2’5 mL I.V. lento. Puede repetirse cada 5-10 min hasta controlar el dolor

Bloqueadores beta:

Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación Contraindicaciones: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensión grave, Insuficiencia cardiaca aguda, EPOC, asma, o IAM por cocaína Atenolol (Tenormin, comp 50 y 100 mg): 25-50 mg/12-24 h V.O. Propranolol (Sumial, comp 10 y 40 mg): 10-20 mg/6-8 h V.O. Si FEVI < 50% o IC: Bisoprolol: 2’5 mg-5 mg/12-24 h V.O. Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente: Atenolol 2’5-5 mg I.V. (a razón de1 mg/min) junto a la NTG I.V.Puede repetirse a los 15-20 min y continuar con 25 mg/12 h V.O.

Estatinas: Es recomendable usar estatinas en todos los pacientes En general, se iniciará con dosis altas: Atorvastatina 80 mg/día Tratamiento menos agresivo (Simvastatina 40 mg/día o dosis más bajas de Atorvastatina): Pacientes con intolerancia previa Enfermedad hepática o muscular Niveles previos bajos de colesterol…

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II: Se deben utilizar IECA en todo paciente con FEVI < 40%, IC, DM e HTA Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta si PA es baja o existe labilidad tensional: Captopril (Capoten comp 12’5, 25, 50 y 100 mg): 6’25-12’5 mg/8 h IECA de vida media larga en pacientes con PA alta o que ya tomaban previamente IECA: Lisinopril 5-40 mg/12-24 h Ramipril 1’25-20 mg/12-24 h

Se puede considerar el uso de IECA en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular

que no tengan las indicaciones previas

Si intolerancia a IECA : ARA II

Contraindicaciones: Hipotensión, hiperpotasemia, deterioro grave de función renal

Antagonistas de los canales de calcio:

Tratamiento de primera elección en pacientes con sospecha de angor vasoespástico: Diltiacem: (Masdil comp 60 mg): 60-120 mg/8 h Verapamil: (Manidon comp 80 mg): 80-120 mg/8 h Nifedipino: (Adalat cáps 10 mg): 10-20 mg/8 h Amlodipino (Norvas, Astudal comp 5 y 10 mg): 5-10 mg/24 h Contraindicados si FEVI < 40% y/o IC

Protección gástrica: Se recomienda un protector gástrico a todos los pacientes con SCA dada la situación de

estrés y la potencia de los tratamientos antitrombóticos

En pacientes tratados con Clopidogrel:

Si bajo riesgo de ulcus péptico/sangrado gastroduodenal: Ranitidina

Si alto riesgo: Pantoprazol (en estudios recientes no se han observado interacciones

clínicamente relevantes con el uso de Omeprazol)

En pacientes no tratados con Clopidogrel se recomienda Omeprazol

Coronariografía y revascularización:

Se recomienda la realización de una coronariografía a todo paciente que ingrese con

SCASEST de riesgo alto o intermedio que sea considerado candidato a una revascularización

coronaria

El tiempo de realización de la coronariografía y revascularización se hará de acuerdo con la

estratificación precoz de riesgo

Debe considerarse la realización de un cateterismo emergente en pacientes con angina

refractaria a un tratamiento médico o con presencia de situaciones clínicas de riesgo vital

(shock, inestabilidad hemodinámica o clínica grave, arritmias ventriculares sostenidas, etc.)

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Obstrucción del flujo de la vena cava en mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombóticas

Etiología: Etiologías malignas (> 80%): Carcinoma de pulmón (75-80 %): Microcítico 2/3 Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15 %) Otros: Metástasis (mazacote adenopático), neoplasia de células germinales Causas no tumorales (20-25%): Trombosis, fibrosis, catéter venoso central, marcapasos intracameral, fibrosis mediastínica, pericarditis, TBC

Diagnóstico: Anamnesis: Sobre todo subagudo (evol.: 2-4 sem.). Síntomas: Disnea (63 %), ortopnea, estridor, congestión, tensión facial y craneal 50 %, tos 24 %, tensión en los brazos 18 %, dolor torácico 15 %, disfagia 9 %. URGENCIA: Edema cerebral: Letargia, alt. mentales, cefalea, náuseas, vómitos o hemorragia cerebral. Compromiso respiratorio (compresión tráquea) Exploración física: Distensión de las venas del cuello 66 %, distensión de venas del tórax 54 %, edema facial 46 %, cianosis 20 %, plétora facial 19 %, edema de brazos 14 %, alt. neurológicas Análisis: Gasometría arterial, hemograma, bioquímica, coagulación, dímero D Radiografía de tórax: Ensanchamiento mediastínico 64 %, masa de lóbulo superior derecho y derrame pleural 26 %, masa hiliar derecha 12 %, infiltrado bilateral, cardiomegalia, nódulos calcificados paratraqueales… Normal 16 % TAC (principal prueba diagnóstica): Anatomía de estructuras intratorácicas y causa de obstrucción. Circulación colateral (planificar by-pass). Guía para biopsia percutánea. Planifica radioterapia. Control efecto del tratamiento AngioTAC: Indicada si se sospecha trombosis o si se planea cirugía o stent RMN: Mejor definición de permeabilidad vascular que TC. Venografía con contraste y radionúclidos: Si la solución es quirúrgica (by-pass o stent): Determina si la vena cava está obstruida, permeable o comprimida

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión

Tratamiento: Constantes, dieta hiposódica, cabecero de cama a 30º, oxigenoterapia, analgesia Diuréticos Corticoides: Metilprednisolona 40 mg/8 h o Dexametasona 4 mg/6 h (desaparición síntomas) Anticoagulantes: Cuando se asocia a trombosis, especialmente por catéter venoso central Tratamiento etiológico: Quimiosensibles: Microcítico de pulmón, linfoma, germinales. De elección quimioterapia ± radioterapia en función de la respuesta No quimiosensibles: Carcinoma de pulmón no de células pequeñas y otros en que el tratamiento de elección es la radioterapia ± quimioterapia en función del estado general. En caso de no respuesta valorar stent o by-pass Prótesis en vena cava: Indicado en casos de etiología benigna y casos malignos en que ha

fallado la quimioterapia ± radioterapia

TAQUIARRITMIAS

Entidades cardiacas con alteración del ritmo, que presentan frecuencia cardiaca > 100 l.p.m. En cualquier taquiarritmia, sea de QRS estrecho o ancho, la primera medida es valorar la repercusión hemodinámica, que puede determinar la necesidad de cardioversión eléctrica Si no se dispone de cardioversión eléctrica: Amiodarona 300 mg (2 amp) I.V. en 5-10 min

Cardioversión eléctrica inmediata si: Signos de insuficiencia cardiaca aguda Angor Inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mm Hg) Signos de bajo gasto (palidez, piel fría y sudorosa, alteración de la consciencia)

Taquicardias supraventriculares o de QRS estrecho (< 0’12 seg) Si el electrocardiograma ofrece dudas diagnósticas (taquicardia regular): Masaje del seno carotídeo o Adenosina 1 vial (6 mg) en bolo I.V. Si el nodo AV forma parte del circuito de reentrada de la arritmia, como sucede en las taquicardias paroxísticas supraventriculares, cederá En otros casos, el enlentecimiento de la frecuencia ventricular con modificación transitoria de la conducción AV puede indicar el origen auricular de la arritmia (flúter auricular, taquicardia auricular…) La Adenosina también es útil para diferenciar una taquicardia supraventricular con conducción aberrante de una taquicardia ventricular

Analítica con perfil de dolor torácico si no se puede descartar síndrome coronario Electrocardiograma Radiografía de tórax

Fibrilación auricular (FA):

Terminología:

A cada paciente que se presenta por 1ª vez con FA se lo considera como con FA diagnosticada por 1ª vez, independientemente de la duración FA paroxística: Autolimitada, normalmente de duración ≤ 48 h: Después de ese momento, la probabilidad de conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación FA persistente: Duración ≥ 7 días o se requiere terminación por cardioversión FA persistente de larga duración: Duración ≥ 1 año en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo FA permanente: La arritmia es aceptada por el paciente (y el médico). Las intervenciones de control del ritmo no son, por definición, un objetivo en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como «FA persistente de larga duración» Las estrategias de manejo de la arritmia deben plantearse de un modo integrado, no excluyente: Trombo-profilaxis si existen factores de riesgo Control de frecuencia si existe respuesta ventricular rápida Control del ritmo si el paciente es candidato según los criterios expuestos Tratamiento enérgico de los factores asociados al desarrollo de la arritmia (cardiopatía estructural, hipertensión arterial…)

1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R irregulares

2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie

3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm)

Manejo general en Urgencias: Si inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial asociada a disfunción orgánica con riesgo vital inmediato): Cardioversión (CV) eléctrica con desfibrilador bifásico: Paciente en decúbito supino a 0º Anticoagulación: Heparina no fraccionada (5000-6000 U) seguida de HBPM ajustada a peso Sedación: Propofol (amp de 200 mg en 30 seg) o Etomidato (amp de 20 mg en 30 seg) asociado a Midazolam (1-2 mg) Colocar palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre compresas empapadas en suero salino en posición paraesternal derecha y posterior izquierda Liberar choque sincronizado de 200 J con desfibrilador bifásico. Repetir si no revierte o recurre inmediatamente Si fracasa: ≥ 1 choque con posición diferente (paraesternal derecha y apical) Si alta probabilidad de recurrencia o no existen prácticamente posibilidades de recuperar el ritmo sinusal (RS) estable: Control de frecuencia En pacientes estables, se planteará si existen factores desencadenantes (el más frecuente es el síndrome febril, sobre todo en ancianos) para tratarlos en primer lugar

Profilaxis tromboembólica:

La FA aumenta el riesgo de ictus en una proporción de 5 a 1 respecto a la población general El riesgo de ictus es muy superior en la FA asociada a valvulopatía mitral, por lo que en esta circunstancia la anticoagulación se mantendrá de por vida El riesgo embolígeno es similar en todas las formas crónicas de FA Se ha demostrado también un riesgo embólico en el flúter auricular, por lo que se recomienda el mismo esquema terapéutico que en la FA La incidencia de ictus en la FA no valvular es del 4-5% anual, pero varía mucho en función de los factores de riesgo tromboembólico asociados

Estratificación del riesgo hemorrágico: HAS-BLED:

Riesgo elevado si puntuación ≥ 3 Una puntuación alta no contraindica el tratamiento anticoagulante, sino que indica la necesidad de un control más estricto de la anticoagulación Una puntuación alta solamente debería influir en la decisión terapéutica cuando la indicación de anticoagulación es menos evidente (CHADS2-VASc=1) En pacientes con riesgo isquémico alto y antecedentes de hemorragia intracraneal, en general, la decisión será de no anticoagular, especialmente si la hemorragia previa ha sido lobar

Opciones terapéuticas: Fármacos antivitamina K (AVK): Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar): Para que la anticoagulación sea efectiva y al mismo tiempo minimizar el riesgo hemorrágico, se recomienda que el INR esté entre 2 y 3 Inhibidores de la trombina (Dabigatran): Ver “Nuevos anticoagulantes”: No requiere monitorización. No existe antídoto específico Dosis para prevención de eventos isquémicos: 150 mg/12 h Dosis de 110 mg/12 h: >80 años; HAS BLED ≥ 3 y, entre ellos, pacientes con enfermedad péptica y peso corporal bajo

Por su mayor efectividad y seguridad, es una opción de tratamiento preferente en la mayoría de los pacientes Indicaciones: Fibrilación auricular no valvular Alergia conocida al Acenocumarol Imposibilidad real de hacer controles de INR (movilidad, disponibilidad…) Negativa absoluta del paciente a recibir anticoagulación con Acenocumarol Dificultad en el control del INR Pacientes con recidiva tromboembólica a pesar de correcta anticoagulación con AVK CI en aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban y Apixaban): Ver “Nuevos anticoagulantes”: No requieren monitorización Rivaroxaban: Recientemente aprobado para la profilaxis del tromboembolismo arterial en la FA Dosis: 20 mg/día (15 mg/día en aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min) Eficacia similar a AVK para prevención de eventos isquémicos, con incidencia equiparable de hemorragias graves (pero con drástica reducción de tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mortal) En casos en los que no se pueda administrar anticoagulación o si CHA2DS2-VASc=1, se puede

optar por tratamiento antiagregante:

AAS: 75-100 mg/día Si intolerancia o alergia a AAS: Clopidogrel 75 mg/día La combinación de anticoagulación y antiagregación se debe reservar para pacientes con síndrome coronario agudo o portadores de stent

Profilaxis en la restauración del ritmo sinusal (RS): La tendencia proembolígena aumenta después de una CV, sea ésta espontánea, farmacológica o eléctrica, especialmente cuando la duración de la FA previa a la CV ha sido prolongada Episodio de corta duración: < 48 horas: No es necesario realizar profilaxis antitrombótica para la CV, puesto que la probabilidad de formación de un trombo auricular es baja Se recomienda una dosis previa de Heparina, preferiblemente HBPM Si no existen factores de riesgo tromboembólico, no es necesario continuar con anticoagulación después de la CV Duración > 48 horas, desconocida, o existencia de valvulopatía mitral o antecedentes de embolia arterial: No se puede proceder a la CV directamente por la alta probabilidad de trombo intraauricular

Anticoagular 3 semanas antes de proceder a la CV y 4 semanas después En caso de duda, actuar como si se tratara de una FA > 48 horas de evolución En estos casos, una alternativa a la anticoagulación previa es descartar la presencia de trombos auriculares mediante ecocardiograma transesofágico (ETE) Si en el ETE se descarta la presencia de trombos: CV previa administración de Heparina Continuar con anticoagulación 4 semanas después de la CV En caso de hallarse trombos en el ETE: Anticoagular 3 semanas y repetirlo para comprobar su desaparición previa a la CV Si el episodio de FA es superior a 48 horas o desconocido y el paciente revierte espontáneamente a RS: Anticoagular durante 4 semanas siguientes a la CV En caso de CV urgente: Administrar dosis previa de Heparina y continuar con anticoagulación 4 semanas Las recomendaciones sobre la profilaxis tromboembólica de la FA también son aplicables al flúter auricular

Fármacos anticoagulantes: La anticoagulación previa y posterior a una CV puede realizarse con Heparina, AVK o Dabigatran Las guías del ACCP de 2012 recomiendan Dabigatran como 1ª opción de profilaxis del tromboembolismo arterial en la CV electiva de episodios de FA > 48 horas. Permite programar la CV a fecha fija (3 semanas tras inicio de Dabigatran) si existe adecuado cumplimiento terapéutico En pacientes anticoagulados previamente: AVK: Asegurar anticoagulación correcta, con INR previo a la CV 2-3 Dabigatran: No es necesaria monitorización previa a la CV si función renal preservada y cumplimiento terapéutico correcto Después de CV emergente o en pacientes con FA < 48 horas pero tributarios a anticoagulación indefinida: Iniciar Bemiparina ajustada a peso (50-70 kg: 7500 UI/día; > 70: 10000 UI/día; 100-120:

12500 UI/día ) o Enoxaparina a dosis de 1 mg/Kg/ 12 h y realizar volante de interconsulta a la

Unidad de Hemostasia. Anotar en el informe de alta el nº de teléfono de la Unidad para que

el paciente solicite cita la primera mañana laborable siguiente a la atención en Urgencias

Control de frecuencia cardiaca:

Control inicial laxo: < 110 l.p.m. en reposo Persisten síntomas, estricto: < 80 l.p.m. en reposo y < 110 l.p.m. tras ejercicio moderado

Pacientes con insuficiencia cardiaca (IC):

Tratar primero la IC

Si se considera necesario reducir la respuesta ventricular, administrar Digoxina I.V. al mismo tiempo que el resto del tratamiento para la IC:

Digoxina (Digoxina comp 0,25 mg, amp 0,25 mg/1 ml):

Dosis de carga: 0’5 mg (2 amp) I.V. en 50 ml SG al 5% en 20-30 min, luego 1 amp /2-4 h, hasta un máx de 6 Mantenimiento: 0’25 mg/24 h V.O. CI en miocardiopatía hipertrófica obstructiva y Wolff-Parkinson-White Ineficaz en situaciones con ↑ tono simpático: Fiebre, hipertiroidismo, hemorragia aguda, hipoxia…

Si el control de la frecuencia sigue sin ser adecuado, asociar:

Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):

Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene

menor efecto inotrópico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):

Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12 h V.O.

Amiodarona I.V. : En último extremo, por el riesgo de conversión a RS si el paciente no se encuentra adecuadamente anticoagulado

Pacientes sin IC:

Betabloqueantes:

De elección en cardiopatía estructural (especialmente isquémica):

Propranolol (Sumial comp 10, 40 y 160R mg, amp 5 mg) Dosis de carga: 0,15 mg/kg I.V. (máx 10 mg)

Mantenimiento: 10-40 mg/6 h V.O.

Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos:

De elección en: Diabéticos, hiperreactividad bronquial, vasculopatía periférica sintomática

Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):

Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene menor

efecto inotrópico negativo

Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):

Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12h V.O. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis

En el caso de que el control fuera insuficiente, se podría asociar Digoxina. Tiene inicio de acción lento y eficacia limitada. Únicamente se aceptaría como monoterapia para el control de frecuencia en pacientes con actividad física muy restringida

Control del ritmo:

En todos los pacientes se realizará el control de frecuencia y la profilaxis del embolismo, y,

posteriormente, se planteará el control del ritmo

El control del ritmo sólo se hará si se cumple uno de los siguientes: Duración < 48 horas El paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas El ecocardiograma transesofágico descarta trombos en aurícula izquierda Si no es así, enviar al paciente a la consulta de Cardiología para valoración de CV electiva programada tras 3 semanas de anticoagulación La administración de cualquier fármaco antiarrítmico (FAA) requiere monitorización ECG

CONDICIONANTES A FAVOR DE PERSEGUIR RS

Primer episodio

Historia previa de FA paroxística

FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible: Hipertiroidismo Postcirugía Fármacos Sustancias de abuso Síndrome febril…

FA que produce sintomatología grave/limitante: Angor Insuficiencia cardiaca Síncope Mala tolerancia subjetiva

Elección del paciente

FACTORES EN CONTRA DE PERSEGUIR RS

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía:

Duración > 2 años Antecedentes de múltiples CV previas o fracaso de FAA

para mantener RS (en pacientes no elegibles para ablación con catéter)

Recaída precoz (< 1 mes) tras CV Valvulopatía mitral Aurícula izquierda muy dilatada (> 55 mm) Mala tolerancia o elevado riesgo de proarrritmia con

fármacos para mantenimiento del RS Rechazo del paciente

Cardiopatía estructural:

No existe cardiopatía significativa para el uso de FAA si todos los siguientes datos son normales: Anamnesis Exploración física: No soplos, no crepitantes, no edema en miembros inferiores, no ingurgitación yugular Electrocardiograma (salvo la existencia de FA): No bloqueos de rama, no isquemia, no signos de hipertrofia ventricular Radiografía de tórax: No cardiomegalia, no derrame pleural, no signos de fallo cardiaco

En ausencia de cardiopatía significativa:

Fármacos de clase I-C:

Los más potentes y eficaces para la CV aguda, preferentemente I.V. por su rapidez de acción (30-90 min)

Flecainida (Apocard, amp 150 mg/15 ml, comp 100 mg):

Dosis de carga: 200-300 mg (2-3 comp) V.O. o bien 150 mg (1 amp) I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min

Observación durante 4 h Mantenimiento: 100-150 mg/12 h

Propafenona (Rytmonorm, amp 70 mg/20 ml, comp 150 y 300 mg):

Dosis de carga: 450-600 mg V.O. o bien 1,5 mg/kg I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min Observación durante 4 h Mantenimiento: 150-300 mg/8 h

Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC. Para prevenirlos, asociar con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiacem

La perfusión debe ser suspendida si PAS < 90 mm Hg o aumento del QRS ≥ 50% con respecto al valor basal por riesgo potencial de proarritmia

Cardiópatas (sobre todo cardiopatía isquémica o IC):

Vernakalant (Brinavess amp 200 mg/ 10 ml, 500 mg/25 ml):

Alternativa en pacientes con FA de reciente comienzo, en especial si existe cardiopatía Efectividad superior a Amiodarona, gran rapidez de acción y seguro en pacientes con

cardiopatía estructural (salvo estenosis aórtica o IC grados III-IV de la NYHA) Dosis de carga: 3 mg/kg I.V. en 10 min. Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 2 mg/kg en 10 min

Amiodarona (Trangorex amp 150 mg/3 ml, comp 200 mg):

Segura, pero menos efectiva para restaurar el RS y con efectos secundarios no desdeñables Pacientes con cardiopatía estructural en los que está CI Vernakalant y/o rechacen CV eléctrica Dosis de carga: 300 mg (2 amp) en 100 ml de SG al 5% en 30 min, continuando con 2 amp en

250 en 2 h y luego 5 amp en 500 en 24 h (otra opción es: tras dosis de carga, perfusión 8 ampen 500 ml SG al 5 % a 21 ml/h (riesgo de flebitis) o bien 400 mg/8 h V.O.)

Mantenimiento: 200 mg/24 h CI en alergia al yodo y patologías tiroideas. En estos casos: Flecainida o betabloqueantes

Si fracasa un FAA para la restauración del RS, NO debe asociarse un nuevo antiarrítmico, ya que se incrementa mucho el riesgo de efectos adversos, sobre todo proarrítmicos

Si fracasan FAA o no están indicados, se recomienda CV eléctrica

Mantenimiento del RS:

El candidato tipo para tratamiento antiarrítmico de mantenimiento es aquél con síntomas

manifiestos en relación con episodios de FA frecuentes

En cualquier estrategia que pretenda la restauración o el mantenimiento del RS, el paso

primero y primordial debe ser el tratamiento óptimo de todos los factores precipitantes o

favorecedores de la FA

Fármacos antiarrítmicos (FAA):

Betabloqueantes:

Sotalol (Sotalol, Sotapor, comp 80, 160 mg): Dosis de 80-160 mg/12 h V.O.

En pacientes sin cardiopatía significativa:

1ª opción para prevenir la recurrencia de FA cuando se relaciona claramente con estrés físico o

psicológico (FA adrenérgica)

En pacientes con cardiopatía:

Moderadamente efectivos para prevenir las recurrencias de FA, pero son una opción

razonable, como terapia aislada o combinados con otros AA, por su alto perfil de seguridad y

efecto positivo sobre la morbimortalidad

Su eficacia es mayor en la FA secundaria a tirotoxicosis y la desencadenada por el ejercicio

Fármacos de clase I-C:

Flecainida (Apocard, comp 100 mg): Dosis de 100-200 mg/12 h V.O. o bien 300 mg en dosis

única V.O. (“píldora en el bolsillo”)

Propafenona (Rytmonorm, comp 150 y 300 mg): Dosis de 150-300 mg/8 h V.O. o bien 600 mg

en dosis única V.O. (“píldora en el bolsillo”)

De elección en pacientes sin cardiopatía, aunque eficacia inferior a la Amiodarona Deben evitarse siempre que exista cardiopatía estructural significativa Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular de tipo IC Para prevenirlo deben asociarse con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiazem Pueden emplearse fuera del hospital como tratamiento de “píldora en el bolsillo” Un aumento del QRS ≥ 25% con respecto al valor basal es un signo de riesgo potencial de proarritmia y obliga a reducir la dosis o interrumpir el tratamiento

Amiodarona: (Trangorex, comp 200 mg): Dosis de 200 mg/8 h durante 7 días, luego 200 mg/12 h 7 días más y, finalmente, 200 mg/24 h, con intervalo libre de fármaco de 2 días/semana Antiarrítmico más eficaz, pero también el de mayor toxicidad En ausencia de cardiopatía, se reserva para pacientes con recurrencias frecuentes y sintomáticas en los que los otros tratamientos han sido ineficaces o no tolerados En pacientes sin cardiopatía resistentes a otros AA, ante la expectativa de largos años de tratamiento con Amiodarona, debería considerarse la alternativa de ablación con catéter Seguro en pacientes con cardiopatía estructural, incluidos pacientes con IC, y es de elección en pacientes con disfunción ventricular o IC de clase funcional III o IV o de clase II con descompensación durante el mes previo

Dronedarona (Multaq, comp 400 mg): Dosis de 400 mg/12 h V.O. Eficacia para mantener el RS menor que la de Amiodarona CI en pacientes en cualquier clase de IC y FA permanente En pacientes con FA no permanente y factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares Segura en pacientes con cardiopatía isquémica y con enfermedad hipertensiva, así como en pacientes sin cardiopatía cuando fracasan otros FAA

FA con preexcitación (Wolff-Parkinson-White):

La frecuencia ventricular puede ser muy alta (hasta 300 l.p.m.). Los complejos QRS son de amplitud alternante puede degenerar en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular Flecainida: 150 mg (1 amp) en 50 m L de suero glucosado al 5% en 10 min o Procainamida: 100 mg I.V. en 1 min. Puede repetirse cada 5 min hasta supresión de la arritmia, desarrollo de hipotensión arterial, prolongación del QRS > 50% de su duración original o dosis máx de 1 g Si no se obtiene respuesta o como primera elección, CV eléctrica Contraindicados: β-bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, Digoxina y Adenosina

Flúter auricular:

Tratamiento similar a la FA en cuanto a control de frecuencia, cardioversión (Vernakalant no es

útil en el flúter típico), mantenimiento del ritmo sinusal y prevención de fenómenos

tromboembólicos

La CV eléctrica puede considerarse como primera opción, al ser una arritmia muy

electrosensible, requiere energías más bajas que la FA: 100 J en la primera descarga

Considerar SIEMPRE la remisión a la Unidad de Arritmias tras la solución del episodio agudo

Taquicardia paroxística supraventricular:

Descartar existencia de soplo carotídeo o historia de enfermedad cerebrovascular y realizar

masaje del seno carotídeo durante 5-10 seg

Disponer de 1 amp de Atropina por el riesgo remoto de asistolia prolongada

Se efectúa en decúbito supino, con el cuello en ligera extensión, masajeando suavemente la

región carotídea derecha (NUNCA bilateralmente). Después de 1-2 min puede repetirse en la

izquierda

Si la arritmia continua:

Adenosina: 6 mg en bolo I.V. En ausencia de repuesta, se pueden adiministrar a intervalos de 1-2 min, hasta 2 dosis más de 12 mg. Cada una de ellas debe ir seguida de un bolo de 20 mL de suero fisiológico. Evitar en trasplantados cardiacos. Precaución en asmáticos y EPOC Efectos adversos son fugaces: Rubor facial, dolor torácico y disnea Lo habitual es que, tras estas medidas ceda Si no cede: Sin insuficiencia cardiaca: Verapamilo 2’5-5 mg I.V. en 2 min. Puede repetirse cada 15 min hasta máx de 20 mg Insuficiencia cardiaca: Amiodarona 2 amp en 50 mL de suero glucosado al 5% en 30 min Si persiste o ante inestabilidad hemodinámica: CV eléctrica: 50, 100, 200 J con monofásico; 50,100,150 J con bifásico

Taquicardias de QRS ancho (> 0’12 seg) Un 80% son taquicardias ventriculares

Taquicardia de complejo ancho de mecanismo desconocido:

Amiodarona: 2 amp en 50 mL de suero glucosado al 5% en 10-15 min Si fracasa, o como primera opción en pacientes inestables: CV eléctrica con 100, 200, 360 J con desfibrilador monofásico, y de 100, 150, 200 J con el bifásico

Taquicardia ventricular: Procainamida: 100 mg I.V. en 1 min. Puede repetirse cada 5 min hasta supresión de la arritmia, desarrollo de hipotensión arterial, prolongación del QRS > 50% de su duración original o dosis máx de 1 g. De elección en ausencia de insuficiencia cardiaca Amiodarona: 2 amp en 50 mL de suero glucosado al 5% en 5-10 min. De elección en insuficiencia cardiaca o depresión de fracción de eyección del ventrículo izquierdo Lidocaína: 50 mg (1 mL al 5%) cada 2 min hasta desaparición de la arritmia o hasta máx de 200 mg. Continuar con perfusión de 1-4 mg/min. De elección en el infarto

Si fracasa, o como primera opción en pacientes inestables: CV eléctrica con 100, 200, 360 J con desfibrilador monofásico, y de 100, 150, 200 J con el bifásico Corregir trastornos iónicos (hipoK, hipoMg) y tratamiento de otros desencadenantes (síndrome coronario agudo)

Torsade de pointes: Suprimir fármacos que pueden prolongar el QT (Quinidina, Procainamida, Flecainida, Propafenona y Amiodarona entre otros) y corregir alteraciones electrolíticas (hipoK, hipoMg, hipoCa) Sulfato de magnesio: 2-3 g I.V. (2 amp de sulfato de magnesio al 15% en 50 mL de suero glucosado al 5%, ritmo inicial 30 mL/h) como medida transitoria hasta colocaión de marcapasos temporal

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

Recomendaciones generales: Antes de transfundir debe valorarse la relación entre el beneficio y el riesgo de efecto indeseable. Debe emplearse el producto sanguíneo más eficaz y el que comporte menos riesgo. Es un tratamiento transitorio y debe ser personalizado. La deficiencia volverá a producirse a menos que se identifique y corrija la causa que ha motivado la transfusión y debe valorarse la edad, la enfermedad de base y la sintomatología del enfermo. Los valores de laboratorio nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomalía en la coagulación, pero, por sí solos, no determinan si un paciente debe o no transfundirse Concentrados de hematíes: No deben usarse en caso de anemias tratables con fármacos (hierro, eritropoyetina y otros), excepto en pacientes sintomáticos que requieran tratamiento inmediato. Tampoco emplearlos como expansores plasmáticos, de manera “profiláctica” o para mejorar el estado general del paciente Tienen un hematocrito de 55-65 % y un volumen de 200-300 ml. Cada concentrado de hematíes aumenta 1-1’5 g/dL la hemoglobina del paciente o 3 puntos de hematocrito. Puede valorarse realizando una analítica a partir de los 15 min de finalizar la transfusión Sólo se administrará la cantidad de concentrados de hematíes necesaria para corregir la sintomatología. Por lo que una unidad puede ser suficiente. En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir más de una unidad de manera sucesiva

Plaquetas:

Plasma fresco congelado:

Actitud antes una reacción transfusional aguda:

Suspender inmediatamente la transfusión, dejando permeable la vía con solución salina Examinar al paciente, toma de constantes. Si hipotensión, monitorizar PA cada 15 min Avisar al médico y al servicio de transfusión. Enviar hoja de notificaciones documentadas Sacar y etiquetar correctamente las muestras para estudio: 1 tubo de EDTA, 1 tubo con sangre coagulada. Enviarlas al banco de sangre para observar rápidamente si hay hemólisis. Si hemólisis, estudio de coagulación, iones y cultivos bacterianos Recoger la primera orina del paciente. Observar si hay hemoglobinuria. Si oliguria monitorizar diuresis Dependiendo del resultado, pautar tratamiento en cada caso específico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Lesiones producidas en tejidos blandos epicraneales, huesos, meninges y encéfalo tras un traumatismo Clasificación según gravedad (escala de Glasgow): > 13 Leve 9-13 Moderado < 9 Grave Exploración física: Airway, Breath, Circulatory Neurológica: Nivel de consciencia SIGNO MÁS RELEVANTE. Pupilas: fotomotor (directo y consensual). Agudeza visual. Fondo de ojo. Pares craneales. Reflejo cutaneoplantar. Reflejos osteotendinosos. Fuerza muscular y sensibilidad Inspección del cráneo: Fractura abierta / cerrada. Fractura de base: Equimosis periorbitaria, equimosis retroauricular (Battle), rinolicuorrea, otolicuorrea (signos de fractura de base de cráneo). Fracturas faciales: orbitarias, LeFort. Proptosis. Edema periorbitario

Indicación de TC craneal urgente: TCE moderado y grave: EN TODOS LOS CASOS TCE leve con conmoción cerebral (recuperada o leve) si existe: Focalidad neurológica Crisis comiciales Cefalea persistente con afectación del estado general y/o a pesar de analgesia simple Vómitos de repetición Amnesia anterógrada persistente durante más de 10 min Tratamiento anticoagulante/antiagregante Precipitado/agredido Etilismo/drogas Edad > 70 años Signos de fractura de base de cráneo Meningismo TCE leve sin conmoción cerebral si existe: Heridas penetrantes Focalidad neurológica de pares craneales/vías largas Crisis comiciales Cefalea persistente Vómitos de repetición Signos de fractura de base de cráneo

Tratamiento en Urgencias: Reposo en cama con cabezal a 30º Dieta absoluta Antieméticos si precisa Analgesia si precisa Fluidoterapia si precisa Exploración neurológica cada 2 h Actitud a seguir (tras valoracion inicial y observacion en Urgencias 6 h) Glasgow ≤ 13: Ingreso en UCI/Neurocirugía Glasgow 14-15: TC craneal normal + ECG normal + asintomático o con cefalea local, vértigo, amnesia lacunar: Alta y observación domiciliaria Indicaciones de tratamiento quirúrgico (valoración por Neurocirugía) Lesiones penetrantes Fracturas deprimidas con hundimiento > grosor de calota Algunas heridas por arma de fuego Lesiones focales superiores a 25 cc o lesiones focales intra o extraaxiales con desplazamiento de línea media o signos de herniación cerebral Recomendaciones 24 h al alta: Objetivar signos de alarma por los que deberá volver a Urgencias: Trastornos de conducta Disminución del nivel de consciencia: Somnolencia, dificultad para despertarlo Trastorno del lenguaje Vómitos persistentes Cefalea progresiva

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Disnea, dolor torácico y taquipnea lo más frecuente Factores de riesgo: Enfermedad tromboembólica venosa previa, neoplasias, obesidad, cirugía, inmovilidad Tratamiento: Administración precoz de heparina

Analítica con hemostasia, D-dímeros, perfil de dolor torácico y Pro-BNP

Gasometría arterial Electrocardiograma (taquicardia sinusal, fibrilación/flúter

auricular, T negativa en precordiales, patrón S1Q3T3, P pulmonale, desviación derecha del eje, bloqueo

completo/incompleto de rama derecha)

Radiografía de tórax TAC torácica: Alta probabilidad clínica (Wells > 6) o moderada/baja con D-dímeros elevados Gammagrafía de V/Q si: Alergia a contraste yodado Mujeres jóvenes y en el embarazo Aclaramiento de cretinina < 30 mL/min

Ecocardiografía: Potencialmente útil en TEP masivo

D-dímeros

Probabilidad baja/moderada y < 500: Descarta TEP No son útiles si: Alta probabilidad clínica Situaciones en que se eleva de forma inespecífica:

> 80 años Embarazadas Hospitalizados Neoplasias… (Ver Tabla 2.6-2)

Patrón S1Q3T3

Tratamiento:

Oxigenoterapia: Mascarilla Venturi con FiO2 al 28% o la necesaria para asegurar SatO2 > 90%

Fluidoterapia: Si PAS < 90 mm Hg, 500 mL de suero fisiológico en 30 min

Anticoagulación: Empleando precozmente (en pacientes con probablilidad clínica alta o

moderada en espera de procedimientos diagnósticos) una heparina de bajo peso molecular:

Bemiparina: Según peso: 50-70 kg: 7500 UI/día; > 70: 10000 UI/día; 100-120: 12500 UI/día Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h o 1’5 mg/kg/día. Aclaramiento de creatinina < 30: 1 mg/kg/día Fondaparinux: No produce trombopenia. Contraindicado si aclaramiento < 30 Según peso: < 50 kg: 5 mg/día S.C.; 50-100 kg: 7’5 mg/día S.C.; > 100 kg: 10 mg/día S.C. Simultáneamente se inicia anticoagulación oral, ajustando dosis para mantener INR 2-3 El tratamiento con heparina de bajo peso molecular o Fondaparinux se debe mantener un mínimo de 5 días y sólo se suspenderá cuando los anticoagulantes orales hayan alcanzado nivel terapéutico (INR 2-3) durante 2 días consecutivos Heparina sódica en perfusión si: Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min Alto riesgo de hemorragia Obesidad extrema Desnutrición grave Dosis de 80 U/kg o 5000 U en bolo, continuando con perfusión a dosis inicial de 18 U/kg/h (sin

exceder 1600 U/h). Efectuar controles de coagulación cada 4-6 h para mantener TTPA 1’5-2’5

veces el control o de 50-70 s

A partir del 2º o 3º día se inicia anticoagulación oral, ajustando dosis para mantener INR 2-3

El tratamiento con heparina sódica se mantiene durante 7-10 días y sólo se suspenderá cuando los anticoagulantes orales hayan alcanzado nivel terapéutico (INR 2-3) durante 2 días consecutivos

Otras medidas: TEP masivo: Shock (PAS < 90 mm Hg o caída ≥ 40 mm Hg durante > 15 min):

Ingreso en UCI, monitorización, valoración de fibrinólisis, ventilación y fármacos vasoactivos

Embolectomía: Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria y han sido reanimados,

cuando fracasa fibrinólisis o cuando está contraindicada

Filtro de cava: Pacientes con contraindicaciones para tratamiento anticoagulante, episodios

recurrentes de TEP a pesar de anticoagulación adecuada o después de embolectomía

quirúrgica

TEP en el embarazo: D-dímeros se elevan de manera inespecífica a partir de la semana 20. La

prueba diagnóstica de elección es la ecografía doppler de miembros inferiores. Si no se

evidencian hallazgos de trombosis venosa profunda, debe procederse a la realización de

angio-TAC (de elección) o gammagrafía de V/Q (preferentemente sólo estudio de perfusión).

La exposición fetal a las radiaciones es mayor si se emplea la gammagrafía de V/Q pero la dosis

de radiación mamaria materna es menor que la generada por la TAC

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Historia y exploración, incluyendo adenopatías Clínica local (edema, dolor, cianosis…) Constantes: PA; Pulso; SatO2; Tª; Peso; Talla Preguntar por factores de riesgo (Tabla 1) Valorar el diagnóstico diferencial (Tabla 2) Hemograma, bioquímica, hemostasia D-dímeros Radiografía de tórax Electrocardiograma si procede clínicamente Aplicar algoritmo basado en dímeros-probabilidad clínica y realizar ecodoppler si procede Primeras 24 horas: Reposo absoluto con elevación de miembro afecto. Luego reposo relativo Primera dosis de Heparina en Urgencias Añadir en “Recomendaciones”: Entrego hoja de Información para pacientes con sospecha de Trombosis Venosa Profunda y hoja de Recomendaciones generales al paciente con trombosis venosa profunda de miembros inferiores Rellenar 602 para Consultas Externas de Medicina Interna y Hemostasia

Si probabilidad clínica intermedia o alta, considerar eco-doppler

Anticoagulación: Primera dosis en Urgencias:

Bemiparina: Según peso: < 50 kg: 5000 UI/día S.C.; 50-70 kg: 7500 U/día S.C.; >70 kg: 10.000 UI/día S.C.; 100-120 kg: 12500 UI/día S.C. Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h S.C. Si aclaramiento de creatinina < 30 mL/min: 1 mg/kg/día S.C. Fondaparinux: No produce trombopenia. Contraindicado si aclaramiento < 30 mL/min. Según peso: < 50 kg: 5 mg/día S.C.; 50-100 kg: 7’5 mg/día S.C.; > 100 kg: 10 mg/día S.C. Simultáneamente se inicia anticoagulación oral, ajustando dosis para mantener INR 2-3 El tratamiento con heparina se debe mantener un mínimo de 5 días y sólo se suspenderá cuando los anticoagulantes orales hayan alcanzado nivel terapéutico (INR 2-3) durante 2 días consecutivos La prolongación del tratamiento es entre 3 meses (si la causa es un factor de riesgo transitorio) y 6 meses en el resto de casos. Será indefinida en pacientes con 2 o más episodios, factores trombofílicos… Heparina sódica en perfusión: Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min Alto riesgo de hemorragia Obesidad extrema Desnutrición grave Dosis de 5000 U en bolo, continuando con perfusión a dosis inicial de 18 U/kg/h (sin exceder 1600 U/h). Efectuar controles de coagulación cada 4-6 h para mantener TTPA 1’5-2’5 veces el control o de 60-80 s A partir del 2º o 3º día se inicia anticoagulación oral, ajustando dosis para mantener INR 2-3 El tratamiento con heparina sódica se mantiene durante 7-10 días y sólo se suspenderá cuando los anticoagulantes orales hayan alcanzado nivel terapéutico (INR 2-3) durante 2 días consecutivos Nuevos anticoagulantes (ver capítulo específico): En lugar de la heparina de bajo peso molecular seguida de antagonistas de la vitamina K Rivaroxaban: 15 mg/12 h V.O. 3 sem y posteriormente 20 mg/día (15 mg/día si FG < 49 mL/min, no se recomienda en < 15 mL/min) Dabigatran: 150 mg/12 h V.O. (110 mg/12 h si alto riesgo de sangrado) En pacientes con cáncer, embarazadas o que presenten dificultades para acceder al control del INR se emplea, hasta la finalización del tratamiento, la heparina de bajo peso molecular a las dosis descritas SIN anticoagulación oral

¿Qué es la trombosis venosa profunda (TVP)? Consiste en la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda, usualmente en las venas de sus piernas. La TVP es una enfermedad común, y puede ser peligrosa.Si el coágulo de sangre se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo podría bloquear una vena en sus pulmones. Es lo que llamamos Embolia Pulmonar. (Figura 1)

La gravedad viene determinada por el riesgo de embolia pulmonar. Se calcula que un 10-20 % de pacientes con trombosis venosa profunda no tratada desarrollarán una embolia pulmonar. Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse. Por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención ó profilaxis para evitar que aparezca la trombosis venosa y el tratamiento, cuanto antes, de ésta si llega a producirse. Además, después de padecer una trombosis venosa profunda en las piernas, pueden aparecer los síntomas del síndrome postrombótico que empeoran de forma importante la calidad de vida de los pacientes (hinchazón persistente de la pierna,sensación de pesadez o dolor al estar de pié, por mal funcionamiento de las venas dañadas que producen una insuficiencia venosa crónica). La tromboflebitis de las venas superficiales (formación de un trombo en una vena superficial), aunque es aparatoso (dolor, enrojecimiento, cordón palpable), es un problema menos grave y que no suele complicarse. Un número muy importante de trombosis venosas (hasta el 60 %) pueden no dar síntomas. Cuando la trombosis de las venas de las piernas da síntomas, podemos notar:

• Dolor, que empeora al andar. • Hinchazón de toda o parte de la pierna. • Aumento de la temperatura de la pierna. • Enrojecimiento o color azulado de la piel. Si se produce una embolia pulmonar podemos sentir sensación de fatiga (falta de aire) y dolor en el pecho. También puede haber tos o palpitaciones. Sin embargo, estos síntomas son poco específicos porque pueden darse en muchas otras enfermedades. La tromboflebitis de las venas superficiales se nota como un cordón rojo, caliente y doloroso que puede palparse. Cuando se afecta una variz se denomina varicoflebitis.Tradicionalmente el tratamiento (inyecciones de heparina durante unos días y anticoagulantes orales después) se ha realizado en el hospital los primeros días, y después se continuaba en el domicilio del paciente. Sin embargo, la tendencia actual es realizar el tratamiento en el domicilio del paciente si la situación del caso lo permite, o bien a iniciar el tratamiento en el hospital y dar el alta precozmente (unas 48 horas) una vez comprobada la estabilidad clínica. Si su caso lo permite, su médico le informará de las ventajas e inconvenientes del tratamiento ambulatorio. Normalmente se requiere estabilidad clínica, ausencia de embolia pulmonar, bajo riesgo de sangrado, ausencia de otras enfermedades que puedan complicarse y posibilidad de realizar el tratamiento y seguimiento correctamente. Su médico de familia deberá ser informado de la decisión y colaborar enlos cuidados. Para el tratamiento domiciliario usted, o un familiar, debe administrarse la inyección subcutánea de heparina, que no debe nunca suspenderse sin consultar con su médico.El tratamiento domiciliario ha demostrado ser igual de seguro y efectivo como el tratamiento hospitalario y es mucho más cómodo para el paciente, así como menos costoso para el Sistema de Salud. El tratamiento de la enfermedad es necesario dado el riesgo de embolia pulmonar y las potenciales secuelas de la lesión de las venas (síndrome postrombótico). Consiste en administrar anticoagulantes. Se suele comenzar con una heparina inyectada,habitualmente una vez al día. A partir del 5º día, o cuando decida su médico, la heparina se administra simultáneamente con anticoagulantes orales, porque éstos tardan varios días en conseguir su efecto, momento en el que se suprime la heparina y se continúa con el anticoagulante oral durante varios meses. Los análisis de coagulación le permitirán a su médico saber el momento adecuado para la retirada de la heparina. Después seguirá el tratamiento con el anticoagulante oral,debiéndose realizar controles periódicos de coagulación (normalmente mensuales) para el ajuste de la dosis del medicamento. Pregúntele a su médico antes de tomar cualquier medicamento nuevo, incluso aquellos que se obtienen sin prescripción, o vitaminas,pues pueden aumentar o disminuir su efecto. Ciertos alimentos ricos en vitamina K,tales como vegetales de color verde oscuro, también pueden afectar al efecto del anticoagulante.

¿Cómo se administra la heparina de bajo peso molecular? • Limpie la zona de piel donde se va a inyectar el fármaco. Normalmente el abdomen. Evite los cinco centímetros alrededor del ombligo. • No retire la burbuja de aire de la jeringa si es que la hay. • Inyecte la aguja en el tejido subcutáneo de forma perpendicular.

• No es necesario aspirar. Inyecte el contenido de la jeringa. • Retire la aguja. No frote el área de inyección. • Deseche la jeringa con la aguja tras protegerla con la funda de seguridad.

¿Puedo empezar a andar enseguida o debo permanecer en la cama? Tradicionalmente se ha recomendado reposo en cama durante la primera semana tras el diagnóstico de trombosis. Se pensaba que la movilización podía facilitar que se desprendiera el trombo y favorecer así la embolia pulmonar. Sin embargo, ahora se sabe que, en casos no complicados (sin embolia pulmonar y sin contraindicaciones para la anticoagulación), no hay riesgo con la movilización precoz (en las primeras 24 horas- 48 horas) siempre y cuando el tratamiento anticoagulante haya comenzado y se usen medias elásticas para levantarse. Se recomiendan vendas elásticas o medias de compresión fuerte (30-40 mm Hg) como mínimo hasta la rodilla, que se retiran sólo para ducharse y para dormir. La movilización precoz (pasear y no ejercicio vigoroso) y la terapia compresiva aceleran la resolución del edema y del resto de síntomas. También disminuyen la progresión del trombo y, además, disminuyen la evolución a síndrome postrombótico, por lo que las medias deben ser usadas durante uno o dos años. En todo caso, su médico le aconsejará si la movilización y la terapia compresiva son convenientes para usted y en qué momento puede comenzarlas.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos utilizados? Los fármacos anticoagulantes evitan el proceso normal de coagulación, por lo que aumentan el riesgo de sufrir hemorragias. Hay que evitar las situaciones que puedan favorecer los traumatismos, así como tomar una serie de precauciones para minimizareste riesgo. Las heparinas pueden producir disminución del número de plaquetas (aunque esto es muy poco frecuente), o causar osteoporosis (pérdida de masa ósea) si se usan largo tiempo. Para los pacientes bajo tratamiento anticoagulante se recomiendan las siguientes precauciones: • Realice puntualmente los análisis de monitorización recomendados. • Asegúrese de tomar la dosis prescrita. • Comunique a todos los médicos a los que acuda que está usted tratándose con anticoagulantes. En caso de precisar alguna intervención debe comunicarlo en su control de terapia anticoagulante para ajustar el tratamiento. • Utilice algún elemento que lo identifique como paciente anticoagulado (pulsera,brazalete, carnet...) • Evite el consumo de alcohol. • Consulte a su médico cualquier nueva medicación antes de tomarla. Evite especialmente aspirina y antiinflamatorios. • Debe saber que los anticoagulantes orales están contraindicados en el embarazo,pues puede causar malformaciones fetales. • En algunos pacientes puede presentarse: desfallecimiento, mareo, dolor decabeza o de estómago intensos, debilidad extrema, color rojo o café de la orina,moratones que aumentan de tamaño sin motivo, manchas rojas puntiformes en lapiel, heces color rojo o negro, sangrado persistente a nivel de una herida,expectoración mezclada con sangre, sangrado menstrual excesivo. Contacte siempre con su médico si presenta alguno de estos síntomas.

¿Cuánto debe durar la anticoagulación? El tiempo mínimo es de 3 meses. Este es el caso de los pacientes con un factor de riesgo reversible, como accidente, cirugía, o reposo prolongado. Los grupos de expertos recomiendan un tratamiento más prolongado en aquellos pacientes que sufren una TVP sin factor de riesgo desencadenante. Sin embargo este aspecto debe comentarlo con su médico. Los tratamientos cortos pueden aumentar el riesgo de nueva TVP, mientras que los tratamientos prolongados pueden aumentar el riesgo de hemorragias. La mayoría de expertos recomiendan tratamiento indefinido para los que han tenido dos TVP o para los que tienen un factor de riesgo que no se puede modificar.

Precauciones especiales Los pacientes que han tenido una TVP tienen un riesgo mayor de sufrir nuevamente esta enfermedad que los que no lo han padecido nunca. Por eso cuando termine el tratamiento anticoagulante, prestará atención a reaparición de síntomas como dolor en la pierna, hinchazón o enrojecimiento. Si esto ocurre, deberá consultar con su médico lo antes posible.

Circunstancias y medicamentos que pueden aumentar el riesgo de TVP: • Ser mayor de 60 años; • Estar inactivo por un período de tiempo largo; por ejemplo, mientras vuela en un avión, al hacer un viaje largo en coche o recuperarse de una cirugía con reposo en cama; • Si ha heredado una condición que le predispone a formar más coágulos sanguíneos; • Tener una lesión o haber sufrido una cirugía que disminuya el flujo de sangre a una parte del cuerpo; • Estar embarazada, o parto reciente; • Tener exceso de peso; • Tener varices; • Tener cáncer, incluso si está recibiendo tratamiento para éste; • Ciertos medicamentos (píldoras anticonceptivas, terapia hormonal para tratar los síntomas de la menopausia, tamoxifeno, raloxifeno…). El riesgo aumenta mucho en estas personas si además tienen sobrepeso o fuman. • Si tiene un catéter venoso central. Su riesgo de TVP aumenta si usted tiene varios factores de riesgo a la vez.

¿Cómo puedo prevenir la TVP? • Ejercite con frecuencia los músculos de la parte inferior de la pierna si va a estar inactivo por un período de tiempo largo. • Salga de la cama y muévase tan pronto pueda después de haber sido operado o después de estar enfermo. • Después de algunos tipos de cirugía, tome medicamento para prevenir la formación de coágulos de sangre como su médico le indique.

RECOMENDACIONES GENERALES AL PACIENTE CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE MIEMBROS INFERIORES

1.- RECOMENDACIONES INICIALES PARA LOS PRIMEROS DIAS: - Reposo absoluto las primeras 24 horas con elevación de la extremidad afecta y luego relativo (inicio progresivo de la deambulación a partir de las 24 horas conforme va mejorando el edema, recomendando deambulación con periodos de descanso en decúbito o con elevación de la extremidad (por ejemplo, descanso de treinta minutos cada 2-3 horas durante el día). Elevación ligera de los pies de la cama (por ejemplo con un taco de madera de 3 cm) 2.- MEDIDAS PREVENTIVAS DEL SÍNDROME POSTROMBÓTICO: 2.1. Medidas generales para aliviar la insuficiencia venosa: - Use una vestimenta que no apriete las piernas ni el abdomen (evite pantalones ceñidos, fajas, ligas y prendas ajustadas). Use zapatos cómodos. Un tacón bajo puede ser beneficioso (hasta 3 cm.). - Mantenga bien hidratada la piel de las piernas, usando cremas hidratantes. Puede usarse también aceite. - Procure descansar con las piernas elevadas, caminar o realizar ejercicios para insuficiencia venosa durante el día . Evite estar de pie quieto. - Evite la obesidad y el estreñimiento. - Evite el calor sobre los miembros inferiores (mantas eléctricas, agua muy caliente, sauna, depilación con cera caliente) - Para dormir, eleve los pies de la cama unos 3-5 cm colocando unos tacos de madera. Esto puede estar contraindicado en algunas patologías como insuficiencia cardiaca o respiratoria, insuficiencia arterial de miembros inferiores o hernia de hiato. - Camine a paso rápido. Practique algún deporte beneficioso para la circulación venosa (natación, correr, caminar en el agua o ejercicios de aquagym ; la bicicleta es beneficiosa pero puede empeorar a algunos pacientes con insuficiencia de la vena safena menor y si se practica mejor hacerlo con las medias de compresión). No se recomiendan el ejercicio excesivo (de competición). No se recomiendan el tenis, el frontón, los deportes de balón ni los de contacto (lucha, judo...). En la Figura 1 se muestran algunos ejercicios sencillos adecuados para mejorar la circulación venosa.

Figura 1. Ejercicios para mejorar la circulación venosa

- En todo caso, practicar el ejercicio llevando la terapia compresiva supone un beneficio adicional para la mejoría de la circulación venosa. - Su médico puede recomendarle algunos fármacos (se llaman “fármacos

venotónicos”), que pueden ayudarle a mejorar sus síntomas, sobre todo en verano. 2.2. Terapia compresiva (medias elásticas) Diversos estudios han confirmado el beneficio de la compresión elástica a largo plazo tras un episodio de trombosis venosa profunda, previniendo el desarrollo del síndrome postrombótico. La compresión elástica puede interrumpirse si se confirma la ausencia de reflujo. En caso contrario, se recomienda compresión elástica indefinida. La compresión elástica no siempre es bien tolerada. El éxito del tratamiento requiere una buena elección del tipo de media, una adecuada explicación de los beneficios esperados del tratamiento, así como la comprobación de su cumplimentación. En caso de abandono de la terapia compresiva, el médico deberá averiguar los motivos e intentar encontrar soluciones. Nunca deben usarse vendas elásticas tubulares (tipo Tubigrip o similar). Las medias se colocan lo antes posible, una vez superados los síntomas agudos de la trombosis. Deben colocarse por la mañana antes de levantarse y retirarse por la noche.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Muy extendida, muy pruriginosa o si existe angioedema: Metilprednisolona 0’5-1 mg/kg I.M. + Dexclorfeniramina 5 mg I.M. 1-Antihistamínicos sedantes (elegir uno): Durante 15 días a un mes. ¡No suspender hasta 3-4 días después de la desaparición de los síntomas para evitar efecto rebote! Dexclorfeniramina 2 mg: 1 comprimido cada 8 horas Hidroxicina 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas 2-Corticoides (elegir uno): Prednisona 30 mg: 1 comprimido al día durante 5 días Dexa-tavegil: 1 comprimido cada 8 horas durante 3 días. Del 4º al 6º día tomará 1 comprimido cada 12 horas. Del 7º al 9º, tomará 1 comprimido al día. Posteriormente lo retirará 3-Control por su médico de cabecera 4-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar Leve: Afectación sólo cutánea y de forma no muy intensa 1-Antihistamínicos (elegir uno): Durante 15 días a un mes. ¡No suspender hasta 3-4 días después de la desaparición de los síntomas para evitar efecto rebote! Loratadina 10 mg: 1 comprimido cada 12-24 horas (también válido durante la lactancia, 1 comprimido por la noche) Ebastina 10 mg: 1 comprimido cada 12-24 horas Cetirizina 10 mg: 1 comprimido al día En ausencia de respuesta: Asociar 2 antihistamínicos o aumentar dosis Si sigue sin haber respuesta: Añadir un antihistamínico sedante (Dexclorfeniramina o Hidroxicina) 2-Control por su médico de cabecera 3-Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

VÉRTIGO

Periférico: Mareo con sensación de movimiento o giro de objetos, cortejo vegetativo, hipoacusia unilateral, acúfenos, otalgia, nistagmo horizonto-rotatorio unidireccional (fase rápida hacia el oído sano) que suele suprimirse con la fijación de la mirada Central: Focalidad neurológica (afectación de pares craneales, fuerza, sensibilidad, alteración de la función cerebelosa), nistagmo espontáneo vertical, nistagmo torsional puro, nistagmo espontáneo de más de una semana de evolución, nistagmo que cambia de dirección al modificar la posición de la mirada o movimientos disociados de ambos ojos. Obliga a realizar prueba de imagen (TAC/RM). Comentar con Neurólogo de guardia Posicional paroxístico benigno: Crisis vertiginosas de muy corta duración (segundos-minutos) muchas veces incapacitantes y siempre al realizar determinadas maniobras (la más típica, los cambios de posición en la cama). Se diagnostica mediante la maniobra de Dix-Hallpike y se trata con la maniobra de Epley, contraindicacadas en pacientes con cervicoartrosis, estenosis carotídea o cardiopatía avanzada

Tratamiento en Urgencias del vértigo periférico: Sulpirida 50 mg I.M. o Difenhidramina 50 mg I.M. Si vómitos intensos: Prometazina 50 mg I.M. Evitar combinar Metoclopramida con Tietilperazina y Sulpirida, ya que son neurolépticos con efecto antiemético y se aumentaría el riesgo de efectos extrapiramidales sin mejorar el vértigo Al alta: 1-Reposo en habitación tranquila y oscura 2-Cualquiera de los siguientes: Sulpirida 50-100 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Tietilperazina 6’5 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Dimenhidrinato 50-100 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Difenhidramina 25-50 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Piracetam 800-1600 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días 3-Betahistina 8-16 mg: 1 comprimido cada 8 horas 4-Control por su médico de cabecera 5- Si empeoramiento de la sintomatología, volver a consultar

VÓMITOS

Si la ingesta oral no es posible o hay datos de insuficiencia renal prerrenal: Fluidoterapia I.V.

De origen laberíntico/cinetosis (elegir uno):

Dimenhidrinato 50-100 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Difenhidramina 25-50 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Tietilperazina 6’5 mg: 1 comprimido cada 8 horas durante un máximo de 3 días Si muy intensos, administrar en Urgencias: Prometazina 50 mg I.M. Del embarazo (elegir uno):

Doxilamina-piridoxina 10 mg: 1 comprimido cada 8 horas Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas Si muy intensos, administrar en Urgencias cualquiera de: Primperan I.V. Clorpromazina 12’5-25 mg I.M. Prometazina 12’5-25 mg I.V. en 50 mL de suero fisiológico a pasar en 30 min Si muy prolongados (> 2-3 semanas): Añadir Tiamina 50-100 mg I.M./día Relacionados con quimioterapia o radioterapia: Ondansetron 8 mg I.V. en 50 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 15 min + Dexametasona 10-20 mg I.V. (posteriormente Dexametasona 4 mg/8-12 h I.V. o I.M.) Si ya recibía antagonistas 5-HT3: Primperan I.V. En casos refractarios: Haloperidol 2’5-5 mg I.M. o I.V. Otros (elegir uno): Metoclopramida 10 mg: 1 comprimido 10-20 minutos antes de las comidas Domperidona 10 mg: 1-2 comprimidos cada 6-8 horas Casos graves o refractarios (elegir uno): Ondansetron 4-8 mg I.V. Clorpromazina 25 mg I.M. o I.V. Haloperidol 2’5-5 mg I.M. o I.V.

ANEXOS PRÁCTICOS

Dosis correctoras de la insulina prandial (ultrarrápida o rápida)

Objetivos en pacientes hospitalizados: Unidades de críticos: UCI/REA: Glucemias 140-180 mg/dL Preferible insulina I.V. Unidades no críticos: Convencionales: Preprandial < 140 mg/dL Al azar < 180 mg/dL Preferible insulina S.C. Hipoglucemias: Reevaluar pauta si glucemias < 100 mg/dL Modificar si glucemia < 70 mg/dL Pautas móviles: Desaconsejadas

Prescripción de insulina: Suspender ADO, salvo casos puntuales Determinar glucemia al ingreso y HbA1c si no se dispone en los últimos 2-3 meses Cálculo de la dosis total de insulina: 0’2-0’3 UI/kg si > 70 años o FG < 60 0’4 UI/kg si glucemia al ingreso 150-200 mg/dL 0’5-0’6 UI/kg si glucemia al ingreso > 200 mg/dL Distribuir la dosis total calculada: 50% de la dosis total como insulina de acción basal, una (glargina/detemir) o dos (detemir/NPH) veces al día, cada 12-24 h siempre a la misma hora 50% de la dosis total como insulina de acción prandial (regular, aspart, lispro o glulisina) repartida en tres dosis iguales o 30%-40%-30% antes de desayuno, comida y cena. Suspender si el paciente no come

Los resultados preliminares del estudio HPS2-THRIVE indican que el uso de Tredaptive® junto con una estatina, no aporta beneficio adicional en la prevención de acontecimientos cardiovasculares mayores respecto al uso de una estatina sola

No se han identificado subgrupos de pacientes en los que el uso de esta terapia combinada pudiese aportar algún beneficio adicional

En este estudio se ha observado una frecuencia mayor de reacciones adversas graves (hemorragias, debilidad muscular, infecciones, diabetes mellitus) en el grupo tratado con Tredaptive® respecto al tratado solo con estatina

Con estos resultados, se considera que actualmente el balance beneficio-riesgo de Tredaptive® es desfavorable

Equivalencia de opiáceos:

RADIOLOGÍA EN URGENCIAS

ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Frecuencia cardíaca en fibrilación auricular:

Contar el número de complejos QRS que aparecen

en 30 cuadrados grandes y multiplicar por 10

Ritmo sinusal:

P positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR

Brugada Cubeta digitálica (indica impregnación)

Pericarditis

Taponamiento cardiaco Hipotermia (Onda J Osborn)

Marcapasos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

INDICACIONES DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

● Dolor torácico ● Disnea aguda ● Dolor abdominal agudo ● Neumonía ● Neumotórax ● Enfisema subcutáneo ● Derrame pleural ● Insuficiencia cardiaca aguda ● EPOC ● Asma ● Embolismo pulmonar ● Hemoptisis ● Fiebre sin foco evidente ● Tos persistente ● Disfagia ● Síndrome constitucional ● Hipo incoercible ● Patología aórtica aguda no traumática ● Patología pericárdica aguda ● Politraumatismo y traumatismo torácico ● Inhalación de cuerpo extraño

INDICACIONES DE LA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

● Dolor abdominal agudo

● Cólico nefrítico

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA Traumatismo abdominal: La sensibilidad para la detección de lesiones hepáticas, esplénicas o líquido libre abdominal es similar al de la tomografía computarizada; sin embargo, en caso de hematuria macroscópica o sospecha de lesión pancreática o intestinal, es preferible una TC. La ecografía se encamina a descartar hemoperitoneo, laceraciones viscerales y hematomas intraviscerales. En la mujer fértil, hemodinámicamente estable y sin otros hallazgos ni clínicos ni radiológicos, una cantidad de líquido inferior a 3 cm en el saco de Douglas debe considerarse normal Patología biliar aguda: Hasta el 95% de las colecistitis agudas son complicaciones de un cálculo biliar Abscesos abdominales Patología nefrourológica: En la insuficiencia renal oligoanúrica, permite detectar un origen obstructivo merced a la dilatación del sistema colector y/o hidronefrosis. Por otro lado, permite distinguir la enfermedad renal crónica con riñones disminuidos de tamaño y cortical adelgazada, de la aguda, con riñones de tamaño normal o aumentado En el cólico nefrítico, la ecografía urgente está indicada en caso de dolor > 24 horas de duración, fiebre > 38ºC, oligoanuria, hematuria franca, masa renal palpable, cólico en paciente monorreno, cólico en paciente con insuficiencia renal previa y en ausencia de respuesta al tratamiento En pielonefritis con falta de respuesta antibiótica en 48-72 h, recurrencia o, con antecedentes de litiasis, la ecografía permite descartar obstrucción y complicaciones tipo absceso renal o pionefrosis. No está indicada pues, de entrada, en las pielonefritis no complicadas Patología pélvica en la mujer: Aunque el estudio del dolor pélvico agudo en la mujer puede iniciarse con un abordaje ecográfico transabdominal, lo cual requiere una vejiga llena de orina para mejor transmisión de los ultrasonidos, suele preferirse el abordaje transvaginal, lo cual no es doloroso, no requiere la repleción de la vejiga y es más sensible y específico que el abordaje transabdominal Patología escrotal aguda: La ecografía puede ayudar al diagnóstico de torsión testicular, orquidoepididimitis, abscesos y traumatismos testiculares Abdomen agudo: Cuando existen dudas sobre su origen quirúrgico, la ecografía puede resultar útil sin embargo; el compartimento intestinal puede quedar infravalorado. En la apendicitis la ecografía tiene una sensibilidad y especificidad próxima al 86% y aún mayor en niños. La ecografía en la apendicitis es especialmente útil en niños y mujeres fértiles o gestantes, por lo inocuo de la exploración y la posibilidad del diagnóstico diferencial con otras patologías, prefiriéndose la tomografía computarizada (TC) en obesos o si hay sospecha de perforación. Existe controversia en la indicación de pruebas de imagen en el diagnóstico de apendicitis, pero existe consenso en caso de persistir dudas tras las valoraciones clínica, analítica y radilógica. La sospecha de aneurisma abdominal o de patología retroperitoneal indican una TC directamente Shock séptico o hipovolémico de origen incierto: Si el cuadro clínico, el laboratorio y la radiología convencional no consiguen dilucidar el origen de una sepsis grave o shock hipovolémico, está indicada la realización de una ecografía abdominal en busca de colecciones, obstrucción de vía urinaria, colecistitis alitiásica, rotura espontánea de bazo… Trombosis venosa profunda: La sospecha de trombosis venosa profunda indica la realización de una ecografía de miembros inferiores. La sensibilidad es elevada en pacientes sintomáticos, mientras que resulta inferior al 50% en asintomáticos y, además, en aquellos con tromboembolismo pulmonar pero sin sintomatología de trombosis venosa, la detección disminuye hasta el 25% a pesar de que suele haber trombos hasta en el 70% de los casos

INDICACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

Disección aórtica: La ecocardiografía transtorácica presenta grandes limitaciones y, aunque puede hallar signos sugerentes, se prefiere la realización de una ecocardiografía transesofágica, una TC o una resonancia magnética Derrame pericárdico: Secundario a una pericarditis o a cualquier otra causa, la ecocardiografía permite valorar la cantidad de líquido y su posible repercusión hemodinámica (taponamiento cardiaco) Endocarditis infecciosa: El estudio ecográfico puede diferirse si el paciente permanece hemodinámicamente estable. De indicarse, la ecocardiografía permite objetivar una vegetación mayor de 5 mm, así como valorar la alteración hemodinámica secundaria. El abordaje transesofágico obtiene mejores resultados Síndrome coronario agudo: Cuando el electrocardiograma y los marcadores de daño miocárdico no son diagnósticos y en un contexto clínico adecuado, las alteraciones segmentarias de la contractilidad (en ausencia de bloqueo de rama) lo sugieren Tromboembolismo pulmonar: La ecocardiografía no es la prueba de elección para su diagnóstico, aunque puede detectar y valorar la hipertensión pulmonar y el fracaso ventricular derecho secundarios al mismo Traumatismo torácico: La ecografía puede detectar complicaciones pericárdicas, contusión miocárdica, rotura de estructuras cardiacas, valorar un hemotórax o incluso lesiones mediastínicas (ecografía transesofágica). La ecografía en el traumatismo torácico resulta útil en el paciente inestable hemodinámicamente, pudiendo realizarse incluso durante maniobras de reanimación cardiopulmonar (preferible un abordaje transesofágico), siendo la TC la exploración de elección en los pacientes estables

CONTRAINDICACIONES DE LA TAC

Gestantes: Dado que la TC utiliza radiaciones ionizantes, puede provocar perjuicios en el feto Alergia al contraste yodado: Contraindica formalmente su administración, limitando el estudio a una TC basal, suficiente en muchas situaciones de urgencia, o debiendo pasar a otra técnica de imagen: Ecografía, gammagrafía, resonancia magnética Insuficiencia renal: La administración de contraste endovenoso puede empeorar dicha función renal, debiendo valorar riesgo-beneficio u otro abordaje terapéutico. No obstante, en caso de requerir la exploración TC en este caso, se recomienda la correcta hidratación del paciente y la administración de N-acetil-cisteína oral a dosis 600 mg/12 h durante 2 días. Este beneficio se demuestra si se inicia 2 días antes a la realización de la TC, no estando establecida la utilidad real si se inicia en urgencias y se prosigue después de realizar la TC

INDICACIONES DE LA TAC CRANEAL

Traumatismo craneoencefálico:

La TC craneal urgente está indicada en todo paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, ya que resulta de utilidad tanto diagnóstica como pronóstica

En pacientes con escala de Glasgow inferior a nueve, pupila dilatada o postura de descerebración, debe realizarse de inmediato, en cuanto los signos vitales lo permitan, debiendo considerarse siempre antes que practicar radiografías del resto del cuerpo. Sólo debería demorarse el estudio neurorradiológico en caso de shock o necesidad de cirugía que requierieran actuación inmediata. En el paciente politraumatizado, gracias a los nuevos tomógrafos helicoidales, puede realizarse una exploración integral de cerebro a pelvis sin pérdida de tiempo para la valoración neurológica que siempre resulta prioritaria en estos pacientes

La TC craneal permite identificar fácilmente fracturas de cráneo, faciales y cervicales, siendo más sensible que la radiografía simple. Asimismo permite valorar lesiones hemorrágicas intra y extraaxiales, visualizadas como imágenes hiperdensas

Valoración del accidente vascular cerebral:

Examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda (ictus). Debe realizarse la TC de forma inmediata en pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatía conocida, bajo nivel de consciencia, síntomatología neurológica en progresión o fluctuante, papiledema, rigidez de nuca, fiebre, y para confirmar o descartar la indicación de trombolisis o anticoagulación precoces. LA TC craneal permite diferenciar con precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico, así como descartar otras lesiones intracraneales no vasculares causales del cuadro neurológico, como tumores, abscesos o hematomas subdurales. Puede identificar la transformación hemorrágica de un ictus isquémico, que se presenta hasta en el 65% de infartos cerebrales, y hasta en el 90% en los de origen cardioembólico, durante su evolución Valoración de las crisis convulsivas: Indicada en: Primera crisis en paciente adulto, crisis focales o focalidad neurológica no conocidas previamente, sospecha de infección del SNC. Paciente positivo para el virus de a inmunodeficiencia humana conocido o sospechado, TCE (no olvidar en traumatismos leves en pacientes alcohólicos), estatus epiléptico, sospecha de epilepsia secundaria, cambio en características o frecuencia de las crisis en pacientes epilépticos La indicación se basa en la búsqueda de procesos estructurales causantes del cuadro (tumoral, hemorrágico, infeccioso, etc.), por lo que debe realizarse de rutina previamente la valoración tóxicometabólica correspondiente Valoración del coma: En los pacientes con disminución del nivel de consciencia sin causa justificada (tóxico-metabólica o cardiorrespiratoria) está indicada la realización de una TC craneal urgente, especialmente urgente si hay signos de enclavamiento cerebral, en busca de procesos estructurales cerebrales que justifiquen el coma tales como la hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa espontánea, tumores, entre otros Valoración de la cefalea con signos de alarma: Indicada en aquellos casos en que la anamnesis o la exploración física sugieren un origen secundario de la cefalea tales como la hemorragia subaracnoidea no traumática, neoplasia cerebral primaria, metastásis… En la hemorragia subaracnoidea no traumática, se aprecia hasta en un 90% de casos una hiperdensidad en el espacio subaracnoideo que llega a rellenar cisternas basales, cisura interhemisférica, cisura de Silvio y los surcos cerebrales, por lo que una TC craneal normal no excluye el diagnóstico, lo que requiere una punción lumbar Valoración de infecciones intracraneales: En la sospecha de meningitis bacteriana la indicación de una TC craneal radica en descartar lesiones compresivas tales como tumores y abscesos que contraindiquen una punción lumbar ya que, salvo que exista un foco infeccioso adyacente, la TC suele ser estrictamente normal o hallando tras inyección de contraste endovenoso una hipercaptación en cisternas basales y surcos cerebrales. No obstante, el tratamiento de una meningitis bacteriana no debe en ningún caso retrasarse por la realización de una TC, por lo que una correcta valoración clínica e incluso la realización de un fondo de ojo, en busca de signos de hipertensión endocraneana, debe guiar en primera instancia la valoración del riesgo-beneficio de la punción. En casos de encefalitis herpética la TC puede detectar hipodensidades en el lóbulo temporal. Las lesiones parenquimatosas hipodensas rodeadas de un anillo isodenso, hipercaptante en su periferia tras la administración de contraste endovenoso sugieren la presencia de un absceso cerebral bacteriano

INDICACIONES DE LA TAC TORÁCICA

Traumatismo torácico:

El traumatismo torácico en el politraumatismo es un signo de gravedad. Tras asegurar la vía aérea y conseguir la estabilización hemodinámica del paciente debe procederse a un estudio inicial rápido (en los primeros minutos) con radiografía de tórax mediante un equipo portátil, que permite una valoración global y descartar neumotórax a tensión, hemotórax importante y enfisema subcutáneo. Idealmente, el estudio TC debería realizarse a todo paciente grave, que requiera intubación y ventilación mecánica, que presente hemoptisis, enfisema subcutáneo, o contusiones en pared torácica con alteraciones en la radiografía de tórax La afectación más importante de un traumatismo sobre las estructuras torácicas es la que se puede producir en la aorta o sus ramas. Una radiografía de tórax estrictamente normal prácticamente excluye la afectación vascular (valor predictivo negativo 95%). El segmento aórtico más expuesto al trauma es en el istmo aórtico, tras la salida de la arteria subclavia izquierda Sospecha de tromboembolismo pulmonar: La TC helicoidal con administración de contraste yodado endovenoso en el tromboembolismo pulmonar (TEP) permite detectar defectos de llenado intravascular correspondientes al propio trombo, y valorar la posible sobrecarga ventricular derecha Patología aórtica aguda: La TC helicoidal con contraste endovenoso tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagnóstico de patología aórtica, ya sea del síndrome aórtico agudo (concepto que engloba la disección aórtica clásica, el hematoma hematoma intramural aórtico y la úlcera arteriosclerótica penetrante), de un traumatismo de aorta torácica, o de aneurisma de aorta torácica preexistente roto (generalmente ya sospechoso en la radiografía de tórax como un ensanchamiento mediastínico)

INDICACIONES DE LA TAC ABDOMINAL Traumatismo abdominal cerrado: En el paciente hemodinámicamente inestable es preferible la ecografía, a realizar en el mismo lugar donde se está realizando la reanimación inicial. La TC abdominal suele reservarse a pacientes hemodinámicamente estables con exploración sugestiva de lesión intraabdominal, con disminución del nivel de consciencia que impida una correcta valoración abdominal, presencia de hematuria, o sospecha de fractura de pelvis o columna toracolumbar. Las lesiones en bazo son las más frecuentes, seguidas de las de hígado (aunque éstas tienen mayor mortalidad) y riñón Dolor abdominal agudo: La TC resulta superior a la radiografía simple y a la ecografía, especialmente en: ● Obesos ● Oclusión intestinal ● Apendicitis ● Diverticulitis ● Enfermedad inflamatoria intestinal ● Isquemia mesentérica ● Patología nefrourológica ● Aneurisma aórtico

Sepsis de foco abdominal Pancreatitis aguda grave

INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA Gran politraumatizado con sospecha de afectación medular Lesiones medulares no traumáticas: Lesiones de causa vascular (isquemia, hematoma medular, malformaciones arteriovenosas y vasculitis), cuadros inflamatorios o infecciosos (mielitis infecciosa y autoinmune, abscesos y enfermedades desmielinizantes) y tumores (óseos con afectación medular secundaria o primarios)