GUIA PAL versión final validada.pdf

Jr. Flora Tristn N 310 - Magdalena del Mar

Central Telefnica: (511) 611-8181 Fax: Anexo 210

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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

Programa de Apoyo a la

Reforma del Sector Salud

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GUA PARA LA IMPLEMENTACION DE LA ATENCIN INTEGRADA DE

TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (AITER) / ABORDAJE

PRCTICO DE LA SALUD RESPIRATORIA (PAL)

ENERO 2012

Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:

consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Per Octava

Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los trminos de donacin (PER-

809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial - Receptor Principal

PARSALUD II). Fue preparada por Orden Lafayette - consultores Dr. Carlos Saavedra

Leveau y Dr. Flix Llanos Tejada, con la supervisin de la Dra. Rosa Ins Bjar

PARSALUD II y la Dra. Antonieta Alarcn Coordinadora Nacional ESNPCT.



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INDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

I. INTRODUCCION

II. FINALIDAD

III. OBJETIVO

IV. MBITO DE APLICACIN

V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: ASMA,

ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA OBSTRUCTIVA (EPOC),

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) e INFECCIONES

RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA) EN EL PRIMER

NIVEL DE ATENCIN

VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS

CON TOS EN EL PRIMER NIVEL.

VII. ASMA

Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos

Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico

Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico.

Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares

Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia

Flujogramas / Algoritmo.

VIII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Consideraciones generales Definiciones operativas



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Conceptos bsicos Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico





IX. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos

Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados Cuadro clnico





X. INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA)

Consideraciones generales Definiciones operativas Conceptos bsicos Definicin Etiologa Fisiopatologa Aspectos epidemiolgicos Factores de riesgos asociados



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Cuadro clnico Requerimientos bsicos Consideraciones especficas Diagnstico. Diagnstico diferencial. Exmenes auxiliares Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia Flujogramas / Algoritmo.

XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

XIII. ANEXOS

ANEXO N1 INDICADORES

ANEXO N2 RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE ATENCIN

ANEXO N3 PULSIOXIMETRA

ANEXO N4 FLUJOMETRA

ANEXO N5 USO DE INHALADORES

ANEXO N6 CUESTIONARIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

OBSTRUCTIVAS

ANEXO N7 FLUJOGRAMA AITER/PAL GENERAL



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LISTA DE ABREVIATURAS

AITER Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

BAAP Broncodilatadores 2 de Accin Prolongada

CSI Corticoides inhalado

PAL Practical Approach to Lung Health

CENEX Centro de Excelencia

MDI Inhaladores de Dosis Medidas

VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

CVF Capacidad Vital Forzada

EPID Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

IVRA Infeccin de Va Respiratoria Alta

GINA Iniciativa Global para el Manejo del Asma

GOLD Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

GARD Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas

NAC Neumona Adquirida en la Comunidad

NM Neoplasia maligna

TB Tuberculosis

FEP Flujo Espiratorio Pico



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I. INTRODUCCION

En el Per la tuberculosis (TB), especialmente la presentacin pulmonar (TBP), contina

siendo un problema de salud pblica. En el ao 2010 la Estrategia Sanitaria Nacional para

el Control y la Prevencin de la Tuberculosis (ESNPCTB) reporta una tasa de morbilidad

de TB de 108/100000 habitantes.

Sin embargo, hay que considerar que hasta el 25 a 30% de las consultas de medicina

general incluye a pacientes que acuden con sntomas respiratorios como tos,

expectoracin, disnea, dolor torcico, hemoptisis esputos hemoptoicos, rinorrea,

estornudos, secrecin tica sanguinolenta o purulenta, dolor alrededor del odo, ronquera,

aumento de volumen doloroso de las amgdalas con o sin enrojecimiento o placas

blanquecinas o amarillentas. En el ao 1998 el Per particip en la encuesta internacional

sobre prevalencia de enfermedades respiratorias en la consulta ambulatoria, en la cual se

determin que el 17% de los consultantes adultos concurran a los establecimientos de

salud por sntomas respiratorios secundaria a una afeccin crnica en la cuarta parte de

los casos.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado y promovido una estrategia

conocida como Enfoque Prctico de Salud Pulmonar (Practical Approach to Lung Health

PAL por sus siglas en ingls). Esta iniciativa es una aproximacin o enfoque por sndromes

para el manejo de los pacientes mayores de 5 aos de edad que acuden a los servicios de

atencin primaria de salud por sufrir de sntomas respiratorios.

Esta iniciativa es aplicada por la OMS desde 1998, implementndose el primer proyecto

PAL en Marruecos en el 2000. En diciembre del 2005 ya existan proyectos PAL en 20

pases, mientras que otros 22 pases estn en distintas etapas de su aplicacin. La

iniciativa PAL es parte del componente tres de la Estrategia de Alto a la Tuberculosis,

referida al fortalecimiento de sistemas de salud. Esta estrategia es denominada AITER

(Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias) en pases que

presentan una baja prevalencia de TB.

Por medio del PAL se tiene la posibilidad de:

1. Aumentar significativamente la deteccin de casos de tuberculosis dentro de los

consultantes por patologa respiratoria.

2. Mejorar la integracin de la atencin respiratoria dentro de la consulta ambulatoria,



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3. Disminuir la prescripcin de medicamentos, en particular los antibiticos y los

medicamentos coadyuvantes, as como el costo de la prescripcin del

medicamento por paciente, y,

4. Mejorar la atencin de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica, esto es,

mayor prescripcin y mejor manejo de la terapia inhalatoria en Asma y Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).

El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologas obstructivas, su tratamiento

regular, la prevencin de complicaciones y la integracin de los distintos niveles de

atencin del sistema de salud en estas patologas.

En la actualidad, PAL es uno de los componentes de la Alianza Global contra las

Enfermedades Respiratorias Crnicas (GARD), actuando de manera complementaria. Los

logros que se esperan de la aplicacin del PAL incluyen el aumento de la deteccin de

casos de TB y mejora en la calidad del diagnstico y del DOTS, empoderando al equipo de

la ESNPCT y fortaleciendo la integracin de la misma dentro de la atencin ambulatoria en

los establecimientos de Salud, mejora en el manejo de afecciones respiratorias en este

nivel de atencin reduciendo la derivacin a centros de mayor complejidad, mejora en la

capacidad resolutiva de los trabajadores de salud del nivel primario, reduccin de la

prescripcin de antibiticos y disminucin del costo de prescripcin de drogas para el

paciente respiratorio.

II. FINALIDAD

Con la implementacin de la presente gua se busca mejorar la atencin de salud a las

personas con afecciones respiratorias crnicas no transmisibles y enfermedades

respiratorias agudas infecciosas, en el marco de la atencin de personas con sntomas

respiratorios. Asimismo, se lograr aumentar la deteccin de tuberculosis en pacientes

respiratorios, mejorar la eficiencia y costo-efectividad de los cuidados respiratorios dentro

de los servicios de salud del Ministerio de Salud.

Asimismo, la implementacin de la presente gua permitir garantizar la continuidad en el

manejo y control de los cuadros respiratorios que enmarcan el AITER/PAL segn niveles

de atencin contribuyendo a fortalecer un sistema de referencia y contrarreferencia del

sistema sanitario.



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III. OBJETIVO

Definir la estandarizacin de los procesos, procedimientos y actividades para la prestacin

de servicios de las enfermedades respiratorias en los establecimientos de salud en el

marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis del

Per.

IV. MBITO DE APLICACIN

Se iniciar la aplicacin de la presente Gua en los CENEX y establecimientos de salud

designados por la ESNPCTB, para la intervencin de la VIII ronda del fondo mundial, con

nfasis en el primer nivel de atencin

Se espera que, posteriormente, la aplicacin de esta Gua se brinde en todo

Establecimiento de Salud del Ministerio de Salud en el territorio nacional con nfasis en los

Establecimientos de Salud de atencin primaria.

V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Diagnstico y tratamiento Asma, Enfermedad Pulmonar Crnica Obstructiva (EPOC),

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) e infecciones respiratorias de la va area

alta (IVRA) en el primer nivel de atencin.

Los cdigos CIE X a considerar son:

Cdigos CIE X AITER/PAL

Cdigo Diagnstico

ASMA

J45 Asma

J46 Estado Asmtico

EPOC

J40 Bronquitis, no especificada como aguda o crnica

J42 Bronquitis crnica no especificada

J43 Enfisema

J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas



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Cdigo Diagnstico

NAC

J12 Neumona viral, no clasificada en otra parte

J13 Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

J14 Neumona debida a Haemophilus influenzae

J15 Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte

J16 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA ALTA

J00 Rinofaringitis

J01 Sinusitis aguda

J02 Faringitis aguda

J03 Amigdalitis aguda

J04 Laringitis y traquetis agudas

J05 Laringitis obstructiva aguda [crup] y epiglotitis

J06 Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores, de sitios mltiples o no especificados

J10 Influenza debida a virus de la influenza identificado

J11 Influenza debida a virus no identificado

H65 Otitis media no supurativa

H66 Otitis media supurativa y la no especificada

VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS CON

TOS EN EL PRIMER NIVEL.

La tos es el sntoma ms frecuente que refieren los pacientes con afecciones respiratorias.

La tos persistente indica alguna condicin de dao a la salud de carcter relevante, entre

ellas la tuberculosis (TB), la neumona bronconeumona, el asma, la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el cncer broncopulmonar. Otras causas

consecutivas al uso de ciertos medicamentos o respuesta refleja a condiciones

abdominales diafragmticas son menos frecuentes.

Siendo la TB una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio, debemos reconocer a

aquellos grupos vulnerables para enfermar dentro de la poblacin general, tales como



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contactos de enfermos de TB pulmonar, personas viviendo con el VIH u otra

inmunodepresin (diabetes, corticoterapia prolongada), personas privadas de su libertad

(reclusos) y ex reclusos, personas indigentes, adictos a sustancias psicoactivas y

alcohlicos, personas mayores de 65 aos de edad, personas en centros de internamiento

prolongado, entre otras.

Es muy importante identificar y prestar atencin al cuidado y diagnstico semiolgico y

nosolgico de la tos en personas vulnerables para TB. Se requiere un interrogatorio

apropiado, indagando sobre las caractersticas y duracin de la tos a partir del momento en

que comenz a presentrsele.

Si la tos tiene menos de 14 das (< de 2 semanas de haberle comenzado), se debe

profundizar en el interrogatorio y el examen fsico buscando sibilancias, estertores, zonas

de matidez torcica, etc.

Si sospecha alguna enfermedad respiratoria aguda que pueda complicarse, debe

ordenarse tratamiento y realizar una interconsulta con el Mdico Neumlogo Consultor o el

Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias. Si no existen signos indicativos

de alguna afeccin respiratoria amenazante de la vida del paciente, debe continuarse el

tratamiento sintomtico y citarlo para consulta de seguimiento.

Siempre que la tos tenga ms de 14 das (> de 2 semanas de haberle comenzado), se

ordenar realizar dos baciloscopa para BAAR para diagnstico de TB. Si alguna de las

baciloscopa o el cultivo resultasen positivos, se notificar el caso de TB y se le iniciar el

tratamiento respectivo, asegurando una muestra para solicitar inmediatamente una prueba

de sensibilidad.

Si los exmenes bacteriolgicos son negativos se realizar, segn Norma Tcnica de

ESNPCT, el respectivo seguimiento diagnstico hasta obtener un diagnstico definitivo.

Ante un paciente que refiere tener tos persistente (> 14 das), es importante indagar si se

acompaa de otros sntomas respiratorios e incluirlo, segn flujograma de manejo

resumido en el Anexo 7, en Estrategia PAL.



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Flujograma manejo tos > 14 das en establecimiento de salud

VII.

PERSONA SINTOMATICA RESPIRATORIA

BK esputo (por 2)

BK (+) Estrategia TB

Normal

Radiografa de Trax

BK (-)

Sospecha TB

Estrategia PAL:

Descarte: Asma, EPOC

Ver DIAGNOSTICO ENFERMEDADES

OBSTRUCTIVAS

Anormal

NO: Evaluacin por Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias

SI: Estrategia TB: Seguimiento Diagnstico y Evaluacin por Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias

Sntomas de IVRA (ver Cuadro

Clnico IVRA)

NO SI

Estrategia PAL

IVRA



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Diagnostico enfermedades obstructivas y clasificacin de EPOC

Sintomtico Respiratorio 2 BK (-) esputo

Radiografa de trax NORMAL Sospecha de Asma o EPOC

Realizar espirometra

Patrn obstructivo

VEF1/CVF < 70%

Seguir estudio

Estrategia PAL

Test de broncodilatacin: Valorar:

ECG

Otras pruebas que se consideren en funcin del Diagnstico diferencial

Reversibilidad caracterizada por: Variacin del VEF1 > 200ml Variabilidad del VEF1 > 12% del predicho Variabilidad VEF1/CVF post-Broncodilatador 70%

Asma EPOC: VEF1/CVF post-Broncodilatador < 0.70 EPOC I (Leve) : VEF1 80% del predicho EPOC II (Moderado) : VEF1 50% y < 80% del predicho EPOC III (Grave) : VEF1 30% y < 50% del predicho EPOC IV (Muy Grave) : VEF1 < 30% del predicho



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VII. ASMA

VII.1 Consideraciones generales

VII.1.1 Definiciones Operativas

Antecedente de Asma: haber sido diagnosticado previamente por mdico de asma

o sinnimos: bronquitis asmatiforme, bronquitis alrgica, principios de asma, alergia

bronquial, bronquitis espasmdica, bronquitis obstructiva, hiperreactividad bronquial.

Aqu incluimos aquellas personas con antecedentes familiares de Asma y

antecedente de uso previo de medicacin con broncodilatadores para sinnimos de

Asma.

Sospecha de Asma: sntomas sugestivos de asma (SSA) por lo menos uno de ellos,

al menos una vez en los ltimos 12 meses o tener antecedente de Asma. Aqu se

incluye a los pacientes con clnica compatible y flujometra (FEP) < 80%

Asma Confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.

Asma No Confirmado: Caso sospechoso y espirometra Normal.

Poblacin Objetivo:

Toda persona > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al

establecimiento de salud.

Toda persona sintomtico respiratorio > 15 aos de edad con baciloscopa negativa

en diagnstico diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Personas sintomticas respiratorias con antecedente de asma.

Personas sintomticas respiratorias con antecedente de tabaquismo.

Persona con antecedente de tabaquismo.

VII.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin



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Enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La inflamacin es la responsable de

la obstruccin bronquial reversible (sea de forma espontnea o con tratamiento),

hiperreactividad bronquial y la sintomatologa clnica1.

Etiologa

No se conoce ninguna etiologa particular y nica en el origen del Asma. Se sabe que

es una enfermedad multifactorial que se rige segn la presencia de factores de

riesgos familiares y ambientales.

Ante todo paciente con sospecha de Asma, debe evaluarse primariamente la

presencia de antecedentes familiares de atopia respiratoria.

Fisiopatologa

El asma es una forma de respuesta inflamatoria anormal de las vas areas a una

serie de estmulos que ocurre nicamente en individuos susceptibles. Tres

fenmenos patolgico-funcionales bsicos estn involucrados en la fisiopatologa del

asma:

- Inflamacin de la va area,

- hiperreactividad bronquial, y

- obstruccin al flujo areo

La inflamacin es la base para el desarrollo de los otros dos. En el asma la

inflamacin es anormalmente desencadenada y modulada. En el individuo no

sensibilizado la clula bsica de reconocimiento primario de antgenos es el

macrfago el cual presenta tales antgenos a los linfocitos y los hace aptos para

convertirse en reconocedores primarios. En el individuo asmtico, por definicin

susceptible o sensibilizado, el linfocito TH2 y/o el mastocito pasan a ser los

desencadenantes bsicos de la respuesta inflamatoria. La activacin antignica o

alergnica de estas dos clulas conducen a la liberacin de una serie de mediadores

ocasionantes de broncospasmo, edema de la mucosa y quimiotaxis y activacin de

neutrfilos, eosinfilos y ms linfocitos. Estas clulas a, su vez, liberan otra serie de

mediadores como especies reactivas de oxgeno (radicales libres) y las protenas

catinica y bsica mayor del eosinfilo que producen lesin directa del epitelio con

esfacelacin y descamacin. Las interleucinas producidas por los linfocitos favorecen

la aparicin de clulas plasmticas productoras de IgE. Posterior a la descamacin



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del epitelio, la exposicin directa de las terminaciones nerviosas libres favorece su

estimulacin con mayor produccin de broncospasmo e hipersecrecin mucosa.

Aspectos Epidemiolgicos

El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente a nivel mundial, de 3 a

7% de la poblacin adulta. En nuestro medio se estima una prevalencia mayor, que

oscila entre 15-25% de casos, tal como se pudo determinar en el estudio ISAAC3.

Factores de riesgos asociados

Factores predisponentes.

a. Antecedentes familiares de asma o atopia respiratoria o drmica.

b. Antecedentes personales de atopia (rinitis, dermatitis, conjuntivitis, urticaria).

c. Exposicin al humo de tabaco y contaminantes ambientales.

d. Infecciones respiratorias virales en la infancia (bronquiolitis).

e. Exposicin a polvo de casa y animales domsticos.

f. Exposicin laboral o intradomiciliaria a sensibilizantes (qumicos, polvos

orgnicos e inorgnicos).

g. Uso de medicamentos (Antiinflamatorios no esteroideos, 2 bloqueadores)

Factores desencadenantes ms frecuentes.

a. Alergenos.

b. Esfuerzo fsico.

c. Medicamentos.

d. Alimentos y aditivos.

e. Contaminantes ambientales inhalados.

f. Infecciones respiratorias bajas (neumona, bronconeumona, bronquitis. etc.).

g. Infecciones respiratorias altas (sinusitis, adenoiditis etc.)



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Cuadro Clnico

a. Presentacin episdica, progresiva o brusca de tos y disnea de variada

intensidad, fundamentalmente nocturna o en las primeras horas de la maana.

b. Puede tener prdromos como tos seca a predominio nocturno, o escasamente

productiva con gran dificultad para lograr expulsar una pequea cantidad de

moco viscoso y pegajoso, como en perlas.

c. Estornudos o prurito ocular.

d. Disnea nocturna que despierta al paciente en muchas ocasiones y en otras

puede estar relacionada con el esfuerzo.

e. Opresin torcica. Algunos pacientes pueden referir dolor torcico.

f. Sibilancias que acompaan casi siempre a la disnea, tos y opresin torcica.

g. Examen fsico: murmullo vesicular disminuido con estertores sibilantes y/o

roncos diseminado. La auscultacin puede ser normal en periodo intercrisis.

SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA (SSA)

Se utiliza la nemotcnica de DOTS RRN

D Disnea o dificultad respiratoria R Recurrentes

O Opresin torcica o dolor de trax R Revierten con o sin medicacin

T Tos persistente N Preferentemente Nocturnos

S Sibilancias

VII.1.3 Requerimientos Bsicos

RECURSOS MATERIALES CANTIDAD

Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS

Mdico Encargado Estrategia TB 01

Enfermera Estrategia TB 01

Personal Tcnico Estrategia TB 02



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VII.2 Consideraciones especficas

VII.2.1 Diagnstico

Se fundamenta en tres principios1,4:

Historia de sntomas clnicos y examen fsico sugerentes, demostracin de

obstruccin al flujo areo reversible parcial o totalmente de forma espontnea o con

frmacos broncodilatadores y exclusin de posible diagnstico alternativo.

El diagnstico es bsicamente clnico. El uso de tcnicas sencillas como la

espirometra con prueba broncodilatadora, que ayuda a confirmar la

hiperreactividad bronquial, y la medicin seriada del flujo espiratorio pico [FEP], son

exmenes suficientes para determinar de forma adecuada el diagnstico.

VII.2.2 Diagnstico Diferencial.

Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin

crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:

Obstruccin de la va area superior

Fibrosis qustica

Bronquiectasias

EPOC

Cncer Pulmonar

Tuberculosis Pulmonar

Fibrosis Pulmonar o EPID

VII.2.3 Exmenes Auxiliares:

Espirometra basal y con broncodilatador con evidencia de trastorno ventilatorio

obstructivo, basado en un ndice basal VEF1/CVF < 70%, que tiene respuesta al

broncodilatador en aerosol (Salbutamol 400 ug), determinada por una mejora del

VEF1 en > 12% y > 200 ml. Este procedimiento es imprescindible para establecer el

diagnstico de Asma y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. La

espirometra se debe indicar en cualquier persona con cuadro clnico compatible

con Asma. La indicacin de control espiromtrico del paciente asmtico es bajo la



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recomendacin del mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en

Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, en los pacientes diagnosticados de

Asma1,4.

Radiografa de trax: generalmente normal, puede haber signos de

hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de hemidiafragmas, horizontalizacin de

costillas, trax enfisematoso.

Pulsioximetra: Slo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria: polipnea,

uso de msculos respiratorios accesorios.

VII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

Medidas generales y preventivas1,4,5.

Educacin del enfermo y la familia.

Los pacientes asmticos y sus familiares necesitan conocer sobre la enfermedad y los

sntomas de alarma, para actuar inmediatamente en caso de deterioro, realizar tratamiento

adecuado y adquirir destreza sobre el manejo de las tcnicas de inhalacin.

El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones. Una

buena comunicacin entre el personal sanitario y el paciente es vital para mejorar el

cumplimiento. Las actividades educativas pueden ser desarrolladas de forma individual, en

talleres, el uso de tcnicas grupales, debates de documentos sobre el asma. Otro aspecto

importante es la orientacin profesional del enfermo hacia trabajos donde no tengan riesgo

de exposicin laboral.

Para el control adecuado de la enfermedad debe instruirse al enfermo en la medicin del

flujo espiratorio pico (FEP), de contar con el instrumento. El medidor de flujo pico es el

equipo utilizado para la medicin ambulatoria del flujo espiratorio mximo (FEP), en L/min.

El FEP es la velocidad mxima del aire en espiracin forzada, realizada tras una

inspiracin mxima pulmonar; reproduce el grado de obstruccin de las vas areas de

gran calibre (los bronquios). El FEP sufre variaciones a lo largo del da, siendo mximo

entre las 4 y 8 pm, por lo que es recomendable realizar 2 determinaciones al da durante 2

3 semanas en que el paciente est asintomtico.



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MEDIDAS PREVENTIVAS.

RECOMENDACIONES PARA CONTROL AMBIENTAL

a. Forrar los colchones y almohadas con nylon (salvo si son de de goma).

b. Evitar los muebles de lana y seda (damasco), felpas y peluche en la habitacin.

c. No fumar, ni dejar que fumen en presencia del paciente asmtico

d. No usar talcos ni perfumes, no usar insecticidas ni aromatizantes

e. Control de las infecciones respiratorias virales y bacterianas.

f. Si necesita usar mosquitero, lavarlo 2 o 3 veces por semana

g. Evitar el uso de ropa de lana o franela

h. Lavar la ropa guardada durante mucho tiempo antes de usarla

i. No barrer ni usar plumeros (baldear y usar pao hmedo)

j. Mantener sin polvo el interior de escaparates y closet

k. No tener cortinas ni alfombras

l. No acumular objetos ni ropas detrs de puertas y encima de escaparates

m. No tener animales ni plantas, ni flores en la casa

n. Evite tener cosas acumuladas en la habitacin en condiciones que puedan guardar

polvo (libros, revistas, peridicos ropas, etc.).

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS EXACERBACIONES

a. Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico usando

broncodilatadores de accin corta (Salbutamol) en caso necesario.

b. Uso de broncodilatadores de accin corta no ms de dos das a la semana.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES

a. Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad mediante la aplicacin de inmunizacin

contra Influenza.



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b. Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.

c. Evitar los efectos adversos del tratamiento.

TRATAMIENTO MDICO1,4.

El objetivo del manejo de Asma es:

a. Mantener el control adecuado de los sntomas respiratorios.

b. Mantener la funcin pulmonar cercana a la normalidad.

c. Evitar las exacerbaciones y prevenir la mortalidad.

Es necesario seguir una estrategia en la cual debe estar involucrado todo el equipo de

atencin primaria de salud (mdicos, enfermeras, trabajadora social, psiclogos y otros)

para que de forma integral o individualizada participen en todos los aspectos del

tratamiento.

El objetivo final del tratamiento es el Control de la enfermedad, siempre de acuerdo a los

siguientes principios del tratamiento:

a. Cumplimiento del tratamiento establecido.

b. Educar al paciente y sus familiares en el manejo de la enfermedad.

c. Tener en cuenta que el tratamiento es escalonado y dinmico segn la respuesta

teraputica alcanzada.

d. Implementar las medidas de control ambiental.

e. Entrenar al paciente sobre el uso de las tcnicas de inhaloterapia

f. Interconsulta y seguimiento con el neumlogo en presencia de asma persistente

moderada y severa.

g. Buscar y corregir factores desencadenantes.

h. Vigilar reacciones adversas de la enfermedad.

La piedra angular del tratamiento de asma es el uso de corticoides inhalados (CSI). El

tratamiento del paciente asmtico incluye el uso de CSI y Broncodilatadores 2 de Accin



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Prolongada (BAAP). El tiempo de uso depender de la evolucin en cada evaluacin por

mdico Consultor.

Para establecer el manejo se requiere conocer el nivel del control de la enfermedad y los

pasos de tratamiento para el control segn las recomendaciones del la Iniciativa Global

para el Asma o GINA1.

Cuadro: Nivel de control de sntomas con el tratamiento1.

CARACTERISTICAS Controlado Parcialmente

Controlado No Controlado

Sntomas Diarios NO

(2 veces / sem. 3 > / sem

Limitacin de

Actividades NO A veces 3 > / sem

Sntomas Nocturnos

/ Despertares NO A veces 3 > / sem

Uso de Aliviadores NO

(2 veces / sem. 3 > / sem

VEF1 o FEP NORMAL < 80% predicho < 80% predicho

Exacerbaciones NO 1 > / ao >1 / sem.

Se debe evaluar el Nivel de Control cada 6 meses para realizar las recomendaciones que a continuacin se detallan:



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Nivel de Control Recomendacin

Exacerbacin Manejar la Exacerbacin

No Controlado Usar el paso ms alto para asegurar un rpido control

Parcialmente Controlado Incrementar a un paso ms alto para lograr el control

Controlado Encontrar y mantener el paso de control ms bajo

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Educacin sobre Asma Medidas de control Ambiental (reduccin de alergenos y desencadenantes)

2 agonista de accin rpida a demanda

2 agonista de accin rpida a demanda

-

Seleccione Uno Seleccione Uno Optimice el paso 3 y seleccione uno o ms

Optimice paso 4 y aada uno

Bajas dosis de Corticoide Inhalado

Bajas dosis de Corticoide Inhalado

+ 2 agonista de accin prologada

Dosis altas de Corticoide Inhalado +

2 agonista de accin prologada

Corticoide oral (dosis ms baja posible)

Modificadores de Leucotrienos

Dosis altas de Corticoide Inhalado

Modificadores de Leucotrienos

Anti IgE

-

Bajas dosis de Corticoide Inhalado + Modificadores de Leucotrienos o Teofilina

Teofilina de liberacin sostenida

-

La dosis se describe segn el cuadro siguiente, y su titulacin se realizar durante cada

visita mdica de acuerdo al Nivel de Control1.

MEDICAMENTO Dosis Baja Dosis Intermedia Dosis Alta

Beclometasona 50 / 250 2 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 8 h

Budesonida 200 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h

Fluticasona 50 125 250 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h

Salmeterol/Fluticasona 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h

Formoterol/Budesonida 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h

Bromuro de Ipatropio 1 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 6 h



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Debe proyectarse incluir los medicamentos en el aseguramiento universal de salud.

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas incluyen:

Taquicardia, por lo que se recomienda tener precaucin en el uso de broncodilatadores

de accin corta (Salbutamol) en pacientes con antecedentes de cardiopatas.

Nerviosismo y/o temblores que se presentan generalmente al inicio del tratamiento y no

contraindican su uso.

Dolor de cabeza, pero no se contraindica su uso.

Acidez estomacal o nusea, pero no se contraindica su uso.

Insomnio.

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides incluyen (pero

no se contraindica su uso):

Dolor de cabeza

Garganta o boca resecas

Ronquera

Hongos en la boca o en la garganta (aftas)

El pronstico del paciente con diagnstico de asma depende de los siguientes factores:

a. Estadio de severidad de la enfermedad.

b. Nivel de control de enfermedad.

c. Adherencia al tratamiento.

d. Nmero de exacerbaciones al ao.

e. Respuesta al tratamiento inicial.



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VII.2.5 Complicaciones.

Las complicaciones de Asma incluyen:

a. Exacerbacin severa que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

b. Broncospasmo refractario.

c. Neumotrax espontneo secundario.

d. Neumomediastino.

e. Neumona asociada.

f. Atelectasia (por tapn mucoso).

Manejo de la cuadros de exacerbacin asmtica en establecimiento de salud de atencin

primaria. Se debe evaluar la severidad en base a la presentacin de: Tos persistente, falta

de aire, sibilantes, opresin en el pecho, uso de msculos respiratorios accesorios (tiraje

intercostal), disturbios del sueo y FEP < 80%.

Terapia de cuadro de emergencia.

a. Corticoide Sistmico: Prednisona 1mg/Kg o equivalentes. Su uso debe ser precoz en

exacerbaciones moderadas y severas

b. Uso de broncodilatador 2 agonista de accin rpida inhalado: Salbutamol en MDI 2 a

4 puff cada 20 min por 1 hora, o nebulizacin con 5 a 8 gotas de Fenoterol por 20

minutos cada 20 minutos por 1 hora.

c. Oxgeno en casos de hipoxemia o desaturacin (



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Cuadro de Severidad de Asma Aguda:

Medida Leve Moderado Grave Severo

Lenguaje Frases Palabras - -

FC < 100 x 100-120 x 120-140 x >140 x

Msculos

Accesorios

+/- + ++ -

Ruidos

Respiratorios

+ + +/- -

Sibilantes ++ +++ ++ +/-

PA N N/D D D

Cianosis - - -/+ +

Conciencia N N N/D D

La respuesta al tratamiento inicial debe identificarse en las siguientes categoras:

BUENA SI: INCOMPLETA SI: POBRE SI:

Los sntomas ceden despus

del 2 agonista inicial y el

alivio se mantiene durante 4

horas.

FEP > 80% del estimado o

su mejor registro personal a

la hora de terapia establecida

Los sntomas ceden

parcialmente o paciente

retornan despus del

tratamiento 2 agonista inicial.

FEP: 60 80% del estimado o

su mejor registro personal a la

hora de terapia establecida

Los sntomas persisten o

empeoran a pesar del

tratamiento inicial con 2

agonista.

FEP < 60% del estimado o

su mejor registro personal a

la hora de terapia

establecida

ACCIONES: ACCIONES: ACCIONES:

Continuar con 2 agonista

cada 3 a 4 horas por 5 a 7

das.

Alta a su domicilio con

corticoides sistmicos va

oral: Prednisona 1 mg/Kg de

peso por 5 das

Agregar corticoides sistmicos

(EV o VO). Continuar 2

agonista.

El mdico tratante debe

considerar la posibilidad de

referir a hospital

Agregar corticoides

sistmicos (Evo VO).

Repetir 2 agonista.

Referir al servicio de

emergencia de Hospital en

compaa del personal de

salud.



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VII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia

Los siguientes casos deben ser referidos a Neumlogo Consultor o Consultor

Regional en TB y Enfermedades Respiratorias:

Casos con sospecha clnica de asma para efectivizar espirometra

diagnstica.

Pacientes con FEP < 50%

Pacientes que fracasen: No Controlados y Parcialmente Controlados.

Pacientes con co-morbilidad, para evaluacin de posibles eventos adversos

secundarios y terapias concomitantes

Para estudio de casos de diagnstico diferencial.

Pacientes que retornen a la emergencia por cuadro de Asma Agudo luego de

una atencin con terapia estndar por Asma Agudo.

Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o

Egreso del paciente al Centro de Excelencia CENEX.

Condicin de Ingreso:

NO CONTROLADO o

PARCIALMENTE CONTROLADO.

Debiendo ser evaluado por el Neumlogo Consultor o Consultor Regional para TB y

Enfermedades Respiratorias para determinar la severidad en base a las pruebas

funcionales.

Seguimiento:

A nivel local una vez por mes en base a valoracin clnica.

A nivel de CENEX hospitalario cada tres meses, debiendo evaluarse para valorar

espirometra.

CONDICIN DE EGRESO:

Se establecer a nivel del CENEX hospitalario a los 06 meses de tratamiento como:



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CONTROLADO

FRACASO:

Parcialmente controlado

No controlado

ABANDONO DE TRATAMIENTO; cuando el paciente falta a dos controles de tratamiento.

TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: paciente es transferido a un EESS pero no se confirma su llegada al mismo.

La Contra referencia se realizar cuando el paciente tenga la condicin de

Controlado o parcialmente controlado

Las condiciones de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se

considere optimizar tratamiento e incremento en los pasos de tratamiento.

VIII.7 Flujogramas / Algoritmo.

Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:

CUADRO PAGINA

Sntomas de Asma 14

Nivel de Control de Asma 19

Recomendaciones de Manejo 20

Dosis de Medicacin 20

Respuesta al tratamiento en Asma Agudo 22



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VIII. EPOC

VIII.1 Consideraciones generales

VIII.1.1 Definiciones Operativas

Caso sospechoso: Clnica compatible (DTS) asociado a factores de riesgo

Caso confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.

Poblacin Objetivo:

Evaluacin de todo paciente > 40 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al


Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico

diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.

Paciente con antecedente de tabaquismo.

Paciente con antecedente a exposicin al humo de lea.

VIII.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin1,2

Enfermedad crnica y progresiva caracterizada por inflamacin sistmica, pero

predominantemente del parnquima pulmonar y las vas areas, que causa destruccin

alveolar y limitacin del flujo areo no completamente reversible, que lleva a atrapamiento

areo, produciendo disnea progresiva, deacondicionamiento muscular perifrico, tos y

expectoracin de diferente severidad. Su causa principal es la inhalacin de partculas o

gases nocivos, ms frecuentemente humo de cigarrillo o humo de lea, por lo tanto es una

enfermedad prevenible. Comprende dos entidades: bronquitis crnica obstructiva y

enfisema pulmonar.

Bronquitis crnica: Se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante

ms de 3 meses al ao y por ms de 2 aos consecutivos, que no son debidas a otras

causas conocidas.



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Enfisema pulmonar: Es un trmino anatomopatolgico dado por el agrandamiento

permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin

de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.

Etiologa

La EPOC es una enfermedad multifactorial que no presenta una etiologa nica. La

identificacin de los factores de riesgo de la EPOC permite un mejor conocimiento de su

epidemiologa y patognesis y puede ser un elemento importante para la prevencin y el

tratamiento de las poblaciones o individuos expuestos.

Fisiopatologa

En los fumadores la lesin inflamatoria inicial de las vas areas perifricas es un aumento

en el nmero de macrfagos alveolares pigmentados e infiltracin por clulas

mononucleares que ms tarde se acompaa de hiperplasia de las clulas productoras de

moco (clulas caliciformes), fibrosis e hipertrofia del msculo liso con distorsin y estenosis

de los bronquiolos perifricos. Esta observacin destaca el papel que tiene el componente

inflamatorio en la fisiopatologa de la EPOC y por lo tanto en su enfoque teraputico. La

inflamacin peribronquiolar lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares, lo cual

altera el retroceso elstico y facilita el cierre precoz de las vas areas perifricas durante

la espiracin. La hiperreactividad bronquial y la variabilidad de la obstruccin que se

observa en algunos pacientes con EPOC se correlacionan con la inflamacin de las vas

areas, la presencia de eosinfilos y la fibrosis bronquiolar. No se correlaciona con la

metaplasia mucosa, la hipertrofia de msculo liso o la severidad del enfisema que por s

mismos pueden producir obstruccin crnica severa. La importancia fisiopatolgica de las

sustancias oxidantes provenientes del humo del cigarrillo y la actividad metablica de los

neutrfilos y macrfagos alveolares y las posibilidades teraputicas de los antioxidantes

endgenos y exgenos es un campo de investigacin muy activo en la actualidad. Las

alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin son responsables de la alteracin del

intercambio gaseoso que se manifiesta por hipoxemia desde las etapas iniciales1,2,3.


Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, en el 2020 ser la quinta causa de

discapacidad. En Amrica Latina, el estudio PLATINO reporta que la EPOC est presente

en 7 a 19% de la poblacin mayor de 40 aos; el 80% sin diagnstico previo, lo que implica

que estn siendo solamente tratados por sus sntomas. En el Per se reporta una

prevalencia de 6.7%4 de adultos mayores de 40 aos que estara relacionada al bajo nivel

de consumo de cigarrillos, y en poblaciones de altura de la Sierra central se reporta estara

relacionada a la exposicin a combustin de biomasa, siendo de presentacin temprana,



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con predominio en la quinta dcada, sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y

concentracin en grupos familiares1,2,4,5.

Factores de Riesgos Asociados

RELACIONADAS CON EL PACIENTE

a. Genticos (dficit hereditario de alfa1-antitripsina).

b. Antecedentes de cuadros de broncospasmo. Se denominar de forma transitoria

hiperreactividad bronquial hasta definir segn Flujograma de Enfermedades

Obstructivas el diagnstico.

c. Eventos sucedidos en el periodo de maduracin pulmonar

EXTERNOS AL PACIENTE

a. Tabaquismo activo (El humo del tabaco produce una inflamacin crnica en la va

area, en el parnquima y en la vascularizacin pulmonar.

b. Tabaquismo pasivo (equiparable al riesgo de EPOC en fumadores de 10 cigarrillos al

da), tabaquismo durante la gestacin.

c. Exposicin laboral.

d. Contaminacin atmosfrica y/o domestica (Biomasa).

e. Infecciones respiratorias en la infancia

TABAQUISMO.

El factor de riesgo ms importante en la EPOC es el tabaquismo. La supresin del tabaco

es una intervencin costo eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el

desarrollo y progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser estimulados

al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que presentan un grado moderado

o alto de dependencia nicotnica, es preciso tratarlos como enfermedad crnica.

La definicin operativa de Fumador o tabaquismo es: persona que ha fumado uno o ms

cigarros durante los ltimos 6 meses. Aqu incluimos al Fumador diario (fuma un cigarro al

da en los ltimos 6 meses) al Fumador ocasional (fuma menos de 1 cigarro al da), al



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Fumador pasivo (respira humo de cigarro de segunda mano o ambiental) y al ex-fumador

(no fuma al menos 6 meses)10.

Cuadro Clnico

Debe sospecharse en fumadores o ex-fumadores o en personas con antecedente de

exposicin a combustibles de la biomasa (humo de lea) con o sin sntomas. Los sntomas

incluyen:

a. Tos, generalmente productiva, con expectoracin crnica matutina.

b. Disnea (dificultad para respirar), predominantemente al ejercicio o esfuerzo fsico.

c. Sibilantes, sin predominio horario.

Debe considerarse que la ausencia de estas molestias no descarta enfermedad, debiendo

hacerse un descarte diagnstico en todas las personas que presenten los factores de

riesgo antes descritos.

VIII.I.3 Requerimientos Bsicos


Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS






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VIII.2 Consideraciones especificas

VIII.2.1 Diagnstico 1,2.

Factores de riesgo antes mencionados.

Sntomas sugestivos de EPOC, especialmente en pacientes con antecedentes de

tabaquismo crnico, o exposicin ambiental o laboral a partculas nocivas inhaladas como

la combustin de biomasa (RR: 1,5 a 6,6)

Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de hiperinsuflacin pulmonar.

Como observaciones importantes para un buen manejo de la EPOC se debe tener en

cuenta lo siguiente:

a. El diagnostico confirmatorio de EPOC es definitivamente funcional, basado en la

espirometra.

b. Si el cuadro clnico es altamente sugestivo de EPOC pero por cualquier motivo las PFR

no estn disponibles, la alternativa vlida, tanto para el desempeo correcto del

personal de salud (mdicos y enfermeras), como para beneficio del paciente, es

catalogarlo como SOSPECHOSO DE EPOC. Esto permite mejorar la atencin de salud

y preservar los datos necesarios para la epidemiologa y la salud pblica.

c. Al igual que ambos, personal de salud y pacientes, procuran obtener acceso a los

servicios de imgenes de tecnologas modernas, es necesario que para el diagnstico

de EPOC, el personal de salud refiera al paciente hacia el servicio de neumologa ms

cercano para permitirle el acceso a las PFR y definir el diagnstico confirmatorio. En

los lugares donde no es posible aun este acceso, la categora SOSPECHOSO,

constituyen las alternativas cientficas y ticamente vlidas.

VIII.2.2 Diagnstico Diferencial.

Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin

crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:

Obstruccin de la va area superior

Fibrosis qustica

Bronquiectasias



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Asma

Cncer Pulmonar

Tuberculosis Pulmonar

VIII.2.3 Exmenes Auxiliares1,2.

a. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno ventilatorio obstructivo que no

se modifica con aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad despus

de tratamiento apropiado. Imprescindible para establecer el diagnstico de EPOC y

valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo, indicada en cualquier fumador

mayor de 40 aos con o sin sntomas respiratorios. Se considera que hay

obstruccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC tras prueba de broncodilatacin

es inferior a 70%. Se recomienda repetir la espirometra forzada anualmente en

todos los pacientes diagnosticados de EPOC y de acuerdo al VEF1 se valorar el

grado de severidad.

b. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de

hemidiafragmas, horizontalizacin de costillas, trax enfisematoso.

c. Pulsioximetra: Solo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria. Indicada si

el FEV1 es inferior al 50% del valor de referencia y en la prescripcin de

oxigenoterapia domiciliaria.

d. Otros exmenes a considerar son gasometra arterial, hemograma, perfil heptico,

test de caminata de 6 minutos, evaluacin de volmenes pulmonares, ndice de

BODE.

e. ndice BODE (Body mass index, flow Obstruction, Dyspnea scale and tolerance to

Exercice in the 6 minute walk test): ndice que valora el pronstico en pacientes con

EPOC basado en el ndice de Masa Corporal (IMC, Kg/m2), la obstruccin al flujo

areo medido por VEF1, la escala de disnea de acuerdo a la escala MMRC (de la

New York Heart Association NYHA) y la tolerancia al ejercicio en la prueba de la

Marcha de los 6 minutos. Se debe desarrollar en un establecimiento de salud que

cuente con Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y

Enfermedades Respiratorias.



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Se cuantifica segn el siguiente cuadro:

Variable 0 1 2 3

IMC > 21 < 21 ------- -------

VEF1 >65% 50-64% 36-49% 350 m 250349 m 150249 m < 150 m

VIII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS1,2.

Tiene como objetivo:

a. Prevenir el progreso de la enfermedad,

b. Controlar o aliviar sntomas,

c. Aumentar la tolerancia al ejercicio,

d. Mejorar el estado de salud,

e. Prevenir y tratar las complicaciones,

f. Prevenir y tratar las exacerbaciones,

g. Disminuir la mortalidad,

h. Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.

MEDIDAS EDUCATIVAS GENERALES.

a. Cesacin del tabaquismo: La supresin del tabaco es una intervencin costo

eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el desarrollo y

progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser

estimulados al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que

presentan un grado moderado o alto de dependencia nicotnica, es preciso

tratarlos como enfermedad crnica en la consulta de deshabituacin en las

unidades de salud mental.



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b. Instruirlo sobre la importancia de la utilizacin del medicamento

c. Ensearle como hacer la aplicacin correcta de los inhaladores

d. Ensearle a reconocer las manifestaciones clnicas de las exacerbaciones

e. Orientarle la aplicacin de la Vacuna antigripal anual y contra Neumococo

cada 5 aos en < 65 aos de edad.

f. Aportarle consejo nutricional.

TRATAMIENTO 1,2,6.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

Tratamiento en los establecimientos de atencin primaria de salud:

a. Pacientes con EPOC leve o moderada estable

b. Control de los pacientes con EPOC severa o muy severa (que deben tener

seguimiento por Consultor).

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas, que

no contraindican su uso, incluyen:

Latidos cardiacos acelerados (taquicardia)

Nerviosismo, temblores, insomnio

Dolor de cabeza

Acidez estomacal o nusea

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides, que no

contraindican su uso, incluyen:

Garganta o boca resecas

Ronquera

Hongos en la boca o en la garganta (aftas)



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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE:

I.

II.

VIII.2.5 Complicaciones.

Los factores pronsticos asociados a aumento de mortalidad en EPOC son:

a. Cada del FEV1.

b. PaO2 menor de 60 mmHg o SatO2 menor de 92% .

EPOC I: LEVE EPOC II: MODERAD0 EPOC III: GRAVE EPOC IV: MUY GRAVE

VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% Predicho O VEF1 < 50% predicho falla respiratoria crnica

VEF1/CVF < 0.70 30% VEF1 < 50% del predicho

VEF1/CVF < 0.70 50% VEF1< 80% del predicho

VEF1/CVF < 0.70 VEF1 80% del predicho

- Reduccin activa de factores de riesgo; vacuna anti influenza. Educacin

- Adicionar broncodilatador de accin corta (cuando sea necesario)

Adicionar como tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de

accin prolongada (cuando sea necesario); adicionar rehabilitacin

Adicionar glucocorticoides inhalados si se repite

exacerbaciones

Adicionar oxigenoterapia

prolongada si presenta

falla respiratoria crnica

Adaptado de: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2009)

VEF1: Volumen Espiratorio Forzado al 1' segundo. CVF: Capacidad Vital Forzada.



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c. Hematocrito mayor de 55% o bajo en pacientes bajo oxigenoterapia continua

domiciliaria.

d. Hipertensin pulmonar secundaria o Cor Pulmonar

e. Frecuencia de exacerbaciones

f. Estado nutricional

g. Valoracin multidimensional (BODE)*

h. Comorbilidad: Diabetes Mellitus, neoplasias, desnutricin, osteoporosis (son

las ms importantes)

Las complicaciones de EPOC incluyen:

a. Insuficiencia Respiratoria Crnica Agudizada.

b. Neumotrax espontneo secundario y Neumomediastino.

c. Neumona asociada.

d. Hipertensin pulmonar con Cor Pulmonale.

e. Broncospasmo refractario.

f. Tromboembolismo pulmonar (TEP).

g. Exacerbacin aguda de EPOC.

Se considera exacerbacin a la aparicin de uno o la combinacin de:

a. Aumento de expectoracin

b. Esputo purulento

c. Aumento de disnea

En el 50 a 75% de las exacerbaciones la causa es infecciosa; en ms de la mitad

de stos, es bacteriano: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o

Moraxella catarrhalis. El resto estara causado por virus, Chlamydia pneumoniae u



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otros microorganismos. En EPOC grave (Estadio III o Estadio IV), considerar Gram

negativos.

DIAGNSTICO y MANEJO de EPOC EXACERBADO

EPOC EXACERBADO

- Disnea

- Expectoracin

- Expectoracin Purulenta

MANEJO HOSPITALARIO (1 ms condiciones) - Fr > 25 x, T > 38.5, FC > 110 x - Disnea al reposo o al hablar y/o comer - Deterioro estado de conciencia - Exacerbacin en paciente con O2 domiciliario - No respuesta a tratamiento instaurado - Comorbilidad: DM2, VIH, TBP, Cardiopata, Nefropata

SI - O2 por Cnula Binasal a SatO2 > 90% - Iniciar antibiticos IV: Cefalosporina

(Ceftriaxona, Ceftazidime) - Hidrocortisona 100 mg/ 8 h - Referencia a CENEX: Hemograma, Rx trax,

AGA.

NO Mantener tratamiento habitual Bromuro Ipratropio 3 puff cada 6 horas Salbutamol 2 puff cada 4 horas Amoxicilina 250 mg cada 6 horas Prednisona 1 mg/Kg peso por 5 das

MEJORIA a las 48 72 horas Continuar indicaciones Interconsulta Neumlogo Consultor

NO MEJORIA a las 48 72 horas Referencia a CENEX



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Se define como alta mdica de servicio de Urgencia y Emergencia si el paciente presenta

buena respuesta al tratamiento de una exacerbacin de EPOC. Esta alta ser dada por el

Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y Enfermedades

Respiratorias.

REFERENCIA al NEUMOLOGO CONSULTOR o CONSULTOR en

TUBERCULOSIS y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

1. Para confirmar diagnstico.

2. Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad moderada y grave.

3. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos

4. Presencia de cor pulmonale

5. Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria

6. Prescripcin de rehabilitacin respiratoria

7. En presencia de exacerbaciones.

VIII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia

Debe derivarse al Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y

Enfermedades Respiratorias en los siguientes casos:

EPOC estadio III o IV

Exacerbacin de EPOC con criterios con hospitalizacin

En comorbilidades (cor pulmonale, desnutricin)

Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria*

Necesidad de rehabilitacin pulmonar

Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos



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Predominio de bullas o enfisema

Necesidad de terapia con nebulizacin en domicilio y/o corticoides orales de

forma continua

Valoracin de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio

Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o

Egreso del paciente al CENEX.

Condicin de Ingreso:

A nivel local se indicar bajo la sospecha clnica de EPOC (Tabaquismo o

exposicin al humo de lea, Tos crnica, Disnea progresiva); debiendo ser

evaluado por Neumlogo Consultor para el diagnstico e ingreso definitivo al

programa segn grado de severidad (ver algoritmo de Diagnostico y Clasificacin).

Seguimiento:

Los pacientes con estadio I y estadio II, recibirn evaluacin mensual a nivel local y

cada 03 meses en el CENEX hospitalario con espirometra.

Los pacientes con estadio III y estadio IV sern evaluados mensualmente en el

CENEX hospitalario, con controles al ingreso y cada 06 meses del ndice de BODE

y score de calidad de vida, deben recibir rehabilitacin respiratoria.

Condicin de Egreso:

Se debe considerar las siguientes condiciones:

EPOC CONTROLADO: sin exacerbaciones en 01 ao.

EPOC NO CONTROLADO: por lo menos 01 exacerbacin al ao.

FRACASO: Cuando cambia la condicin de GOLD (deterioro); para lo cual se

considera el control espiromtrico necesariamente.

ABANDONO DE TRATAMIENTO: falta a por lo menos 2 controles mensuales

consecutivos.

TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: transferencia a otro EESS sin verificacin

de su llegada ni de condicin de egreso.



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Los casos de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se considere terapia

concomitantes a los inhaladores, segn el GOLD determinado (oxgenoterapia,

rehabilitacin pulmonar, corticoides inhalados o sistmicos, suplemento nutricional,

etc.)

La oxigenoterapia a largo plazo (>15h/da) se indica generalmente en pacientes con

EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, que presentan1,2:

PaO2 igual o inferior a 55 mmHg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia; o

PaO2 entre 55 mm Hg y 60 mm Hg o SaO2 de 88%, si existen evidencias de

hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca

congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

VIII.2.7 Flujogramas / Algoritmo.

Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:

CUADRO PAGINA

Tratamiento de EPOC 32

EPOC Exacerbado 34



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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC

IX.1 Consideraciones generales

IX.1.1 Definiciones Operativas

Caso sospechoso: Individuo con tos y expectoracin, en el cual se agrega uno o ms de

los siguientes sntomas o signos: fiebre, dolor torcico, aumento de la frecuencia

respiratoria y presencia de crepitantes al examen fsico pulmonar.

Caso no confirmada: Caso sospechoso con factor epidemiolgico y riesgo para padecer

la NAC.

Caso confirmado: Caso sospechoso con criterio radiolgico confirmado.

Poblacin Objetivo:

Evaluacin de todo paciente > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al


Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico

diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.

IX.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin1,2

Presencia de sntomas y signos secundarios a infeccin del tracto respiratorio inferior que

compromete al parnquima pulmonar, que se acompaan de imgenes radiolgicas para

las cuales no existe una explicacin alternativa, que se adquiere en el seno de la

comunidad o en pacientes hospitalizados en los dos primeros das del ingreso.

Etiologa 1,2,3

La causa ms frecuente de NAC es de origen bacteriano. Se reconoce que el Neumococo

(Estreptococos pneumoniae) es el germen ms frecuentemente asociado a NAC en

poblacin general.



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Las bacterias ms frecuentes en poblacin general son Neumococo, Moraxella catharralis

y Haemophilus influenzae. Los virus son ms frecuentes en poblacin peditrica, en

mayores de 15 aos y adultos debemos considerar a los virus Influenza A y B como

etiologa frecuente.

Fisiopatologa1,2,3,4

La infeccin del parnquima pulmonar y la consecuente respuesta inflamatoria conducen

desde el punto de vista de la mecnica respiratoria a una disminucin de la distensibilidad

pulmonar y de los volmenes pulmonares, especialmente a expensas de la capacidad

funcional residual. El intercambio gaseoso se ve comprometido en forma caracterstica

provocando grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo de alteraciones

ventilacin-perfusin y de cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia del remplazo

del aire alveolar por exudado inflamatorio. El trabajo respiratorio se incrementa como

resultado del aumento en las demandas ventilatorias y el incremento de las cargas

elsticas generadas por el parnquima pulmonar enfermo. Finalmente, los mecanismos

mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

a. Va inhalatoria: La mayora de los microorganismos estn en el rango de 0.5 a 2.0 um

de dimetro; por lo tanto, podrn alcanzar la unidad respiratoria terminal. Sin embargo,

la mayora de las neumonas no ocurren por esta ruta, excepto en el caso de aquellas

causadas por micobacterias, hongos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, Legionella pneumophila, virus y rickettsias, lo que explica su tendencia a

la presentacin epidmica, especialmente en grupos cerrados de poblacin.

b. Aspiracin de contenido orofarngeo: Es el mecanismo responsable de la mayora de

las neumonas bacterianas, en el cual juega un papel fundamental el patrn de

colonizacin bacteriana del tracto respiratorio superior.

c. Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante.

d. Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar.


Se estima una incidencia de 5 15% en poblacin adulta de NAC a nivel mundial. Es ms

frecuente en varones, en los extremos de la vida, mayores de 65 aos, en la estacin de

invierno y en personas con factores de riesgo asociados. En pases desarrollados se

estima que hasta 0.1 0.4% de casos de NAC requieren hospitalizacin, con un 1% de

estos pacientes que requieren evaluacin en Unidad de Cuidados Intensivos UCI.



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Se estima una mortalidad que flucta entre 1 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6

14% de los casos que requieren hospitalizacin, y entre 35 50% de los casos que

ingresan a UCI1,2,3.

Factores de Riesgos Asociados

Los factores de riesgo asociados a NAC son1,2,3:

a. Edad avanzada.

b. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatas, diabetes mellitus, hepatopatas,

enfermedad renal, neoplasias, Hipertensin arterial).

c. Pacientes postrados crnicos.

d. Tabaquismo

e. Malnutricin por defecto.

f. Deterioro del estado mental.

g. Esplenectoma.

h. Tratamiento crnico con corticoides

i. Alcoholismo

j. Hacinamiento

k. Sospecha de aspiracin (alcohlico, epilptico, laringectomizados, enfermedad

periodontal, trastornos de conciencia y de la deglucin).

Cuadro Clnico

Debe sospecharse cuadro de NAC en pacientes que cursen con cuadro agudo de menos

de 14 das de evolucin que se caracterice por fiebre, tos con expectoracin muco-

purulenta (generalmente color verdosa) malestar general y decaimiento, que se puede

acompaar de dolor torcico tipo pleurtico y disnea.



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Al examen fsico se puede evidenciar taquipnea, taquicardia, tirajes, mucosas secas y, en

adultos mayores, confusin. A la auscultacin podemos evidenciar la presencia de

crepitantes finos hmedos localizados.

En adolescentes y adultos jvenes son frecuentes las neumonas atpicas (Mycoplasma y

chlamydias) que cursan con tos sin expectoracin, escasa fiebre, manifestaciones

extrapulmonares: mialgias, dolor de garganta; y pueden presentar disociacin clnico

radiolgica con pocos hallazgos al examen fsico. En los pacientes en edad avanzada, y

aquellos con comorbilidades, las formas de presentacin pueden ser atpicas con ausencia

de fiebre o tos, empeoramiento de las enfermedades crnicas de base, y lo que se

denomina sndrome confusional: anorexia, prdida del equilibrio, alteraciones de la

conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz,

emociones y/o del ciclo sueo-vigilia1,2,3.

IX.1.3 Requerimientos Bsicos


Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS




IX.2 Consideraciones especficas

IX.2.1 Diagnstico 1,2,3.

El diagnstico se basa de acuerdo al criterio clnico (cuadro clnico segn descripcin

previa).



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Existe un criterio radiolgico que se basa en la presencia de una lesin tipo consolidacin

(radiopacidad homognea con presencia de broncograma areo sin bordes definidos) de

reciente aparicin y no atribuible a otras causas, con o sin derrame pleural. La radiografa

de trax anormal agudo en un paciente con cuadro clnico respiratorio agudo compatible es

el estndar para el diagnstico de NAC.

Hay que considerar que existe un criterio bacteriolgico, basado en el aislamiento en

muestra de buena calidad de esputo (> 25 leucocitos/100 campos y < 10 clulas

epiteliales/100 campos) de Gram y Cultivo para grmenes comunes. Pero este criterio no

debe hacer esperar el inicio de la terapia antibitica.

IX.2.2 Diagnstico Diferencial.

El diagnstico diferencial incluye otros procesos infecciosos o alteraciones radiolgicas

similares a NAC:

a. Infecciones respiratoria altas.

b. Bronquitis aguda.

c. Tuberculosis pulmonar.

d. Cncer Pulmonar.

e. Bronquiectasias infectadas.

f. Exacerbacin de una EPOC.

g. Ndulo o Masa pulmonar.

h. EPID o fibrosis pulmonar

i. Otros cuadros que presenten imagen radiogrfica de consolidacin.

IX.2.3 Exmenes Auxiliares

Podemos dividirlo en un paquete bsico y un paquete para pacientes con comorbilidades.

El paquete Bsico incluye radiografa de trax, rea y BK directo de esputo.



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La finalidad de este paquete es descartar otros diagnsticos diferenciales que ameriten

mayor evaluacin y estudio, bsicamente tuberculosis pulmonar (TBP).

El paquete para pacientes

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