GUIA EPOC

5/14/2018 GUIA EPOC - slidepdf.com

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E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE CARAMANTA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

CÓDIGO:P-HOS-03 VERSIÓN: 03 PÁGINA: 1 DE 8

Nombre del macro proceso: Misional Nombre de subproceso: No aplica Nombre del proceso: hospitalización Nombre del procedimiento: No aplica


Definición Y EpidemiologíaEs una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitación delflujo aéreo que no es completamente reversible, la EPOC y esta asociada a una respuesta inflamatoriaanormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo decigarrillos, aunque es localizada en los pulmones también produce consecuencias sistémicassignificativas.La prevalencia de Colombia para la población mayor de 40 años encontrada en el estudio PREPOCOLpublicado en la revista Chest, octubre de 2007 es: Colombia 8.9%, Medellín 13.5%, Cali 8.5%.EL HUMO DEL CIGARRILLO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO PARA LA EPOC LA

SUPRESIÓNDEL TABACO LA PRINCIPAL MEDIDA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDADCondiciones clínicas para sospechar el diagnóstico:Tos crónica-Tos intermitenteo diaria.Expectoración crónica -Aumento de ProducciónDisnea -Progresiva.-Persistente. -Aumento con el esfuerzo

AnamnesisAntecedentes de exposición a factores de riesgo:Anamnesis-Cigarrillo y tabaco.-Humo de leña.-Partículas de polvo.-Sustancias químicas.-Contaminación.

Examen físico completo con énfasis en:-Frecuencia respiratoria.-Cianosis central.-Evaluar peso-talla y establecer IMC.-Ingurgitación yugular.-Grado de disnea.-Reforzamiento 2do. ruido cardiaco, foco pulmonar.-Edema periférico.

Antecedentespersonales:-TBC.-Asma.-Infecciones respiratorias enla infancia.-Pólipos nasales.-Alergia

Indague:-Relación de la disnea con las actividades diarias.-Volumen y características del esputo.

-Opresión toráxica.-Antecedentes de exacerbaciones y hospitalizaciones.-Desencadenantes.-Uso de medicamentos actuales y/o anteriores.







-Co-morbilidades asociadas.Clasificacion MRC de la disnea.Grado 0: No hay disnea.Grado 1: Disnea con ejercicio fuerte.Grado 2: Disnea al caminar rápido en lo plano o al subir escalera o cuesta.Grado 3: Disnea en lo plano, se detiene al caminar despacio.Grado 4: Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos.Grado 5: No le permite salir de su casa o disnea al bañarse o vestirse.Descarte diagnóstico

Descarte diagnosticos diferenciales- Asma.- Falla cardiaca congestiva.- Bronquiectasias.- TBC.- Ca broncogénico.

Ex

Abordaje diagnóstico PIROMETRÍA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL hjkçñ¨_ vINSTRUMENTO PARA ELDIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MÁS REPRODUCIBLE,ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO POR TAL MOTIVOCONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

ESPIROMETRÍA CONBRONCODILATADORESSe observa una disminución de la relaciónVEF1/CVF (Volumen Espiratorio Forzado en el primersegundo/ Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminución del VEF 1 a menos del 80%del valor teórico.VEF1/CVF Normal: Excluye diagnóstico.Se le debe realizar a TODOS los usuarios con sospecha o dx de EPOC DEBE SER REALIZADO A T

EXPLORACIONESADICIONALES- Rx de tórax: Raramente es diagnóstica en la EPOC (útil para excluir diagnósticos alternativosy presencia de comorbilidades como ICC).- No se recomienda el uso de TAC de tórax.- Medición de gases arteriales: Sólo se debe utilizar en paciente con la EPOC avanzada) Estadío III

Grave y Estadío IV.OIMPORTANTE:El envejecimiento afecta los volúmenes pulmonares, por lo que la cifra establecida como Estadío I,puede llevar a sobre-diagnóstico de la EPOC en sujetos ancianos, principalmente en pacientes conenfermedad muy leve.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA E.P.O.C.

Estadío I: (LEVE)FEV1/FVC < 0,70

50% <=FEV1 < 80% ref.-Progresión de síntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio.

Estadío II: (MODERADO)







FEV1/FVC < 0,7050% <=FEV1 < 80% ref.-Progresión de síntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio.DO PACIENTE CON LAEEstadio III: (GRAVE)FEV1/FVC < 0,7030% <=FEV1 < 50% ref - Incremento de síntomas y dificultad respiratoria, disminución de la capacidad para realizar ejercicio,exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes.

Estadío IV: (MUY GRAVE)FEV1/FVC < O.70FEV1>= 80% ref más Insuficiencia Respiratoria.- PaO2 <60 mm Hg con o sin una presión parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg.- COR pulmonar (insuficiencia cardiaca DER Ingurgitación yugular y edema de miembros inferiores-).

EN TODAS LAS ATENCIONES- Régimen terapéuticoESTIMULE:-Abstención del hábito de FUMAR y exposición al humo del cigarrillo (evidencia A).-Rehabilitacíon física.-Eliminación de los factores de riesgo.

Captacion de pacientes

Consulta externa, atención no programada, post-hospitalización, consulta medicinainterna, otras especialidades.

EXÁMENES LABORATORIO-Hemoglobina. -Hematocrito.-Espirometría con B2.

ESTAD O I

(LEVE)

Ingreso: Médico de familia.

Control: Cada 3-6 meses

Una vez al año Sí No

ESTADIO II(MODERADO)

Ingreso: Médico de familia.Control: Cada 2-4 meses.

Dos veces al año Sí No

ESTADIO III(GRAVE)

Ingreso: Médico de familia.Control: Cada 2 meses.

Dos veces alaño.

Sí Una vez al año y/osegún evaluaciónindividual.

ESTADIO IV(MUYGRAVE)

Ingreso: Médico de familia.Control: Cada 2 meses.

Tres vecesal año.

Sí Dos veces al añoo según valuaciónindividual.







- Exposición al riesgo - osición al riesgo.TRATAMIENTO PACIENTE CON EPOC ESTABLEOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

-Mejorar calidad de vida.-Prevenir y retardar la progresión de la enfermedad.-Disminuir la intensidad de los síntomas.-Reducir numero y severidad de las exacerbaciones.-Disminuir número de hospitalizaciones.-Disminuir las complicaciones.-Mejorar la tolerancia al ejercicio.-Mejorar la calidad de vida.-Reducir la mortalidad.

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO- Individualizado.- Dirigido a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.- Los broncodilatadores desempeñan el principal pilar de tratamiento.- Debe evitarse el tratamiento crónico con esteroides sistémicos, ya que larelación riesgo-beneficio es desfavorable.- Vacunar con anti-influenza anual a mayores de 60 años.- Seguimiento riguroso en IPS Básica.- Asistencia a actividades educativas- Terapia respiratoria y seguimiento farmacológico







TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC ESTABLEBRONCODILATADORESFármaco Utilización Pico terapéutico Dosis Vía oral Características

AGONISTAS B2Salbutamolinhalador100 ugr/dosis

4-6 horas 15-30 min 2 puff c/4-6horas

2da. elección Utilizarinhalo-cámara

Broncodilatadores: Pilar fundamental en el tratamiento del EPOC (Evidencia A)

ANTICOLINERGICOSBromuro deIpatropio0.02 mg/dosis

4-6 horas 30-90 min 2 puff c/4-6horas.

Utilizarinhalo-cámaraÚtil en casos

crónicos-La combinación de un agonista B2, un Anticolinérgico y una Teofilina puede producirbeneficios adicionales en la función pulmonar.

-Por su toxicidad potencial se prefiere la utlización de broncodilatadores inhalados.

METILXANTINASTeofilina liberaciónlenta 125 mg.(cápsulas ytabletas)

12-18 mg/kg/día C/ 12 horas vía oral Individualizaciónde la dosis

-La combinación de un agonista B2, un Anticolinérgico y una Teofilina puede producir beneficios adicionales enla función pulmonar.

Margen terapéuticocorto

Por su toxicidad potencial se prefiere la utlización de broncodilatadores inhalados. Mayores de 60años mitad dosis

ESTEROIDESPrednisolonatabletas

5 mg 1-2 mg/kg/día Sólo de 5-10 díasen exacerbación

Beclometazonainhalador

250 ugr Máximo 2 Puff c/ 12 Hrs Largo plazo

50 ugr Máximo 2 Puff c/ 6 - 8 Hrs

-Útil en EPOC que responde a esteroides o FEV1 < 50 % de referencia o exacerbaciones repetidas (evidenciaA)

20-30% de losEPOC sebenefician

-No se recomiendan esteroides orales administrados a largo plazo (evidencia A) .

-Los esteroides NO modifican la reducción progresiva de función pulmonar.

vacunasAntiinfluenza(Evidencia A)

NO DISPONIBLE EN EL POS.INDICADO EN MAYORES DE 60AÑOS.

Anti-Neumococo 23Serotipos(NO POS)(Evidencia B)

disneaLA ESPIROMETRÍA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MÁS REPRODUCIBLE,







ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIÓN DE FLUJO AÉREO POR TAL MOTIVODEBE SER REALIZADO A TODO PACIENTE CON LA EPOC.

ANTIBIÓTICOSNo utilizar profilácticamente, sólo cuando se diagnostique infección bacteriana (Evidencia A)(Ver Guía de Neumonía Adquirida en la Comunidad).MUCOLÍTICOSBeneficios Globales muy escasos (Evidencia D)OTROS TRATAMIENTOSANTITUSIVOSNARCÓTICOSTos: Factor protector en EPOC - Uso regular contraindicado (Evidencia D)Contraindicados en EPOC: Evitar Codeína y otros narcóticos analgésicos por su efectodepresivo respiratorio.Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC reducela pérdida progresiva de la función pulmonar (Evidencia A)TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC ESTABLE

5SEGUIMIENTO DE LA EPOC POR CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS DE SEVERIDADCLASIFICACIÓNCARACTERÍSTICASCLÍNICAS YESPIROMETRÍAEXÁMENES BÁSICOSDE LABORATORIOSEGUIMIENTO

CLÍNICOIPS BÁSICASEGUIMIENTONEUMOLOGÍA EDUCACIÓNTodos los pacientes con factores de riesgoESTADIO II(MODERADO)ESTADIO III(GRAVE)ESTADIO IV(MUY GRAVE)NO SÍUna vezal año segúnevaluación

clínicaDos vecesal año segúnevaluaciónclínicaVACUNACIÓNACCIONES A REALIZAREN TODAS LAS ATENCIONESBuscar eliminar el hábito de fumary los factores de riesgoLA DEFINIDAPOR LA EPS-Buscar eliminar el hábito de fumar ylos factores de riesgo.-Añadir inhaladores de acción corta, si

es necesario (ver cuadro demedicamentos).-Buscar eliminar el hábito de fumar ylos factores de riesgo.-Añadir inhaladores de acción corta,







terapia respiratoria y rehabilitación sies necesario (ver cuadro demedicamentos).-Buscar eliminar el hábito de fumar ylos factores de riesgo.-Añadir inhaladores de acción corta,terapia respiratoria y rehabilitación sies necesario.-Agregar esteroides inhalados si hayexacerbaciones frecuentes (ver cuadrode medicamentos).-Buscar eliminar el hábito de fumar ylos factores de riesgo.-Vacunación antigripal y mayores de 65años (No POS).-Añadir inhaladores de acción corta,terapia respiratoria y rehabilitación sies necesario.-Agregar esteroides inhalados si hayexacerbaciones repetidas (tres en unaño), establecer oxigenoterapia si hayinsufciencia respiratoria (ver cuadro demedicamentos).En la EPOC no se recomienda tratamiento con esteroides orales a largo plazo (Evidencia A)FEV1/FVC < O.70FEV1>= 80% ref-Tos crónica.-Aumento de esputo.-No disnea.- Espirometría cada dos años.- Baciloscopia (BK) anual.

- Rx de tórax sólo cuando se sospechenco-morbilidades.- Hemoglobina, hematocrito ANUAL.Otros exámenes diagnósticos segúnevaluación clínica individual de cadapaciente.Ingreso:Médico de familiaControl por MDfamiliar cada 3-6meses.SeguimientoMedicina Internauna vez al año.FEV1/FVC < 0,70

50% <=FEV1<80% refProgresión de síntomasy dificultad respiratoriaprincipamente en elejercicio.- Espirometría una vez al año.- Baciloscopia (BK) anual.- Rx de tórax sólo cuando se sospechenco-morbilidades.- Hemoglobina, hematocrito ANUAL.- Otros exámenes diagnósticos segúnevaluación clínica individual de cadapaciente.Ingreso:Médico de familia

Control por MDfamiliar cada 2-4meses.SeguimientoMedicina Interna







2 veces al año.FEV1/FVC < 0,7030% <=FEV1<50% refIncremento de síntomasy dificultad respiratoria,disminución de lacapacidad para realizarejercicio, exacerbacionesfrecuentes que impactanen la calidad de vida delos pacientes.Ingreso:Médico de familiaControl por MDfamiliar cada 2meses.SeguimientoMedicina Interna2 veces al año.- Espirometría una vez al año.- Baciloscopia (BK) anual.- Rx de tórax sólo cuando se sospechenco-morbilidades.- Hemoglobina, hematocrito ANUAL.- Otros exámenes diagnósticos segúnevaluación clínica individual de cadapaciente.- Gases arteriales cada año.FEV1/FVC < 0,70FEV1 <30% ref o FEV1< 50% ref más

Insuficiencia Respiratoria-PaO2 < 60 mm Hg cono sin una presión parcialde Co2 (PaCO2)mayor de 50 mm Hg.-COR pulmonar (Insuficienciacardiaca Der.(Ingurgitación yugulary edema de m. inferiores)- Espirometría una vez al año.- Baciloscopia (BK) anual.- Gases arteriales cada seis meses.- Rx de tórax sólo cuando se sospechenco-morbilidades.- Hemoglobina, hematocrito ANUAL.

- Otros exámenes diagnósticos segúnevaluación clínica individual de cadapaciente.Ingreso:Médico de familiaControl por MDfamiliar cada 2meses.Medicina Interna3 veces al año.NO LA DEFINIDAPOR LA EPSLA DEFINIDAPOR LA EPSLA DEFINIDA

POR LA EPSSÍSÍSÍESTADÍO I







(LEVE)6Bibliografía1. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (Estrategia Global para el Diagnóstico,tratamiento yprevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) - 2006- www.gold.org2. Resultados del estudio de prevalencia de la EPOC en Colombia (PREPOCOL). Caballero A., TorresC.,Maldonado D., Jaramillo C., Bolívar F., Sanabria F., Osorio P., Ordúz C., Guevara D.P.3. Guía Clínica Enfermedad Pumonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatoria - Chile - 2006.4. Menzies D., Nair A., Williamson P.A., Schembri S., Al-Khariralla M.Z., Barnes M., et al. RespiratorySymptoms, pulmonary function and markers of inflammation among bar workers before and after a

legislative ban on smoking in public spaces. JAMA 2006. 296(14)1742-8.5. Casaburi R., Kukafka D., Cooper C.B. , Witek T.J. Jr., Kesten S. Improvement in exercise tolerancewith thecombination of tritropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005 . 127(3). 809-71.Nota: Todo paciente deberá tener un manejo integral a cargo del médico familiar, quien se debe apoyaren el lequipo de salud requerido de acuerdo con la patología de base.Los conceptos contenidos en esta guía pretenden orientar el manejo de los pacientes, sin embargo,todopaciente deberá recibir un manejo individualizado según sus condiciones particulares.Para la elaboración de esta guía se verificaron fuentes de información confiables con el objetivo de

proveerinformación completa y generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de edición.Dadala continua evolución de las ciencias médicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobreopcionesde diagnóstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los lectores de esta guía confirmar lainformacióncontenida verificando las fuentes bibliográficas citadas y otras relacionadas con el tema,recomendándoseademás mantenerse al tanto de la evolución del tema en cuestión. DEFINICIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología frecuente. Como EPOC seagrupan varias enfermedades caracterizadas por obstrucción crónica, difusa, irreversible yprogresiva de las vías aéreas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón; incluyeenfisema pulmonar, bronquitis crónica obstructiva y el asma crónica irreversible del adulto.

La enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la obstrucción, disminución progresiva delVEF1. La disnea, limitación funcional, hipoxemia, hipercapnia y el atrapamiento de aire, en generalno se presentan hasta que se ha desarrollado una obstrucción significativa (VEF1<50% delpredicho). Igualmente, el compromiso de otros órganos (hipertensión pulmonar, Cor pulmonale,músculos periféricos), las exacerbaciones y las hospitalizaciones recurrentes, se presentan en lospacientes con lesión pulmonar avanzada.

SINTOMATOLOGÍA







Los pacientes con EPOC son en general fumadores activos, con antecedentes de consumo de almenos un paquete al día durante al menos 20 años, también se presenta en personas que hancocinado con leña durante muchos años, habitualmente suele comenzar en la quinta década y confrecuencia aparece como una tos productiva; no suele producir disnea de esfuerzo hasta la sextao séptima década. La tos de fumador es matutina, habitualmente mucosa, que se trasforma enpurulenta durante las reagudizaciones, a medida que la EPOC progresa las reagudizaciones sehacen mas graves y mas frecuentes, el intercambio gaseoso empeora y la disnea se hace másprogresiva. aparecen eritrocitosis y cianosis, la cefalea matutina puede indicar el inicio de unaretención significativa de CO2. En la enfermedad avanzada es frecuente la pérdida de peso y seasocia con un peor pronóstico. Cuando las alteraciones de la gasometría arterial son graves, elcor pulmonale puede manifestarse por la aparición de edemas periféricos y retención de agua.Son frecuentes la ansiedad, la depresión y las alteraciones del sueño.

EXACERBACIÓN AGUDA DE LA EPOC

Es el empeoramiento de los síntomas basales, de inicio agudo, sostenido, más severo que lasvariaciones diarias usuales y que requiere de cambio de la medicación.Clásicamente se ha definido como aumento de la disnea, del volumen del esputo y de lapurulencia del esputo. Se clasifica en:Severa: cuando están presentes los tres síntomas.Moderada: si se registran dos síntomas.Leve: Sólo se presenta un síntoma.Debe tener al menos una de las siguientes condiciones:

Infección del tracto respiratorio superior en los últimos cinco días. Fiebre sin otra causa aparente. Aumento de las sibilancias. Aumento de la tos, de la frecuencia respiratoria o de la frecuencia cardiaca más del 20%

de lo usual.

ETILOGÍA

Infecciosa en el 80%; origen bacteriano 40-50%, virus 30% y bacterias atípicas 5-10%,

Infección por más de un germen 10-20% de los casos. Algunos datos epidemiológicos las relacionan con aumento de la polución ambiental, SO2,

NO2, y ozono. El Trombo embolismo pulmonar, falla cardiaca y neumotórax pueden simular o

desencadenar exacerbaciones. Se deben excluir diagnósticos diferenciales.

CAUSAS INFECCIOSAS

BACTERIAS VIRUS ATÍPICAS Haemophilus influenzae Rhinovirus (gripa) Chlamydia pneumoniae Moraxella catharralis Influenza Micoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Parainfluenza Legionella Pseudomona aeruginosa Coronavirus Enterobacteriaceae Adenovirus







Haemophilus parainfluenzae Virus sincitial respiratorio

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON EPOC

Causas de Tipo Respiratorio Causas de Tipo no Respiratorio Infecciones respiratorias Insuficiencia Cardiaca Inhalación de Irritantes Cardiopatía Isquémica Neumotórax Colapso Vertebral Embolia Pulmonar Traumatismo (costales, Vertebrales) Depresión Respiratoria Reflujo gastroesofágico Cáncer Pulmonar Desnutrición Fatiga músculos respiratorios Ansiedad y pánico

DIAGNÓSTICO

Para establecer el diagnóstico de EPOC todos los pacientes deben tener una espirometría quedemuestre la obstrucción (VEF1<80% y relación VEF1/CVF<70%) que no mejora con elbroncodilatador.

CARACTERÍSTICA LEVE MODERADO SEVERO

VEF1 >50% 35 – 50% 35% Disnea leve o ausente moderada severa Exacerbaciones Raras <4 año >4 año

Hipoxemia/ hipercapnia No si severa Hipertensión pulmonar

cor pulmonale No no – si si

EVALUACION INICIAL

Historia ClínicaEvaluar la severidad de la enfermedad pulmonar previa con especial énfasis en el estado

funcional, actividad física, limitación para el ejercicio, disnea en las actividades de la vida diaria,tos, expectoración y sus características, y los cambios que se han presentado en la enfermedadactual hasta el momento del ingreso. Medicación que recibe, historia y frecuencia deexacerbaciones previas. Revisar la espirometría y gases arteriales previos.Evaluar enfermedades asociadas que pueden influir en el tratamiento o ser causasdesencadenantes de la exacerbación: falla cardiaca, arritmias, neumonía, tromboembolismopulmonar, neumotórax, diabetes, medicamentos hipnóticos o sedantes.

Examen Físico

Se encuentra incremento del diámetro antero posterior del tórax, retracción subcostal, disminucióndel murmullo vesicular y de la matidez cardiaca, ruidos cardiacos y pulmonares distantes. Puedehaber intensas sibilancias y roncus inspiratorios principalmente en las bases, movilización desecreciones. Postura sentada en trípode, respiración a través de los labios entre abiertos. Puede







presentar fiebre (> 38.5 C). Frecuencia respiratoria > 25/min., frecuencia cardiaca > 110 /min.,uso de músculos accesorios y confusión.El cor pulmonale y la insuficiencia cardiaca derecha se evidencian por la aparición de edemasdeclives y hepatomegalia tensa. La cianosis es una manifestación confiable de hipoxemia grave.

Exámenes paraclínicos

Cuadro hemático Glicemia Creatinina *electrolitos. Radiografía del tórax. En 16-21% de los casos muestran anormalidad que justifica

cambios en el manejo. *Gases arteriales. La oximetría cutánea informa sobre la SaO2, pero no sobre la PaCO2

y pH que son necesarios para evaluar la EPOC. Electrocardiograma. Puede ser de ayuda para determinar la presencia de isquemia, IAM

y signos de Cor pulmonale. Análisis de esputo. El esputo de color verde puede determinar la presencia de infección

bacteriana con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 77%.* Examen de 2do. Nivel.

SIGNOS DE EXACERBACION SEVERA

Disnea de reposo FC > 110 x min. FR > 30 x min. Uso de músculos accesorios Movimiento paradójico del abdomen Arritmia cardiaca de aparición reciente Falla cardiaca Edema Inestabilidad hemodinámica Cambios de conciencia Hipoxemia severa y la hipercapnia con pH < 7.30 son signos de compromiso severo de la

función pulmonar.INDICACIONES HOSPITALIZACION

Enfermedad de base severa. Aumento severo de los síntomas. Exacerbación con tiempo de evolución prolongado. Disnea que lo limita para caminar de una habitación a otra, comer o hablar. Presencia de otra enfermedad agravante: neumonía, TEP, arritmias, falla cardiaca. Cor pulmonale descompensado. Soporte inadecuado para manejo en casa. No respuesta al tratamiento inicial. Aparición de nuevos signos físicos (cianosis o edemas). Alteración del estado de conciencia. Diagnóstico incierto.







SaO2 < 92 %

TRATAMIENTO

Ninguno de los medicamentos existentes ha demostrado reducir la pérdida progresiva de lafunción pulmonar a largo plazo.

Oxigeno Mejora la oxigenación tisular, disminuye la hipertensión pulmonar, la sobrecarga cardiaca yla disnea. Se debe iniciar tan pronto llega el paciente con cánula nasal 2L x min. O porVentury al 35% o menos aumentándolo si es necesario para asegurar una SaO2 cercanaal 90%.

La administración de oxigeno a largo plazo > 15 horas por día ha demostrado aumentar lasupervivencia.

BroncodilatadoresDesempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la EPOC.

Terbutalina. Nebulizaciones.Preferiblemente pacientes con exacerbación aguda odisnea severa. Se diluye en 4cc solución salina y se utiliza deacuerdo con el pesodel paciente.

Salbutamol. Inhalador.(con espaciador o inhalo cámara) 2 puff cada 10 minutospor 1 hora y luego 2 puff cada 20 minutos por 2 horas, controlando la frecuenciacardiaca y la aparición de arritmias. Una vez controlada la crisis se ordena lamedicación cada 4 horas y luego cada 6 horas.

Bromuro de Ipratropio. Se agrega si no hay respuesta al tratamiento. Por susmenores efectos secundarios cardiovasculares es de elección como terapia deinicio en pacientes con arritmia cardiaca, enfermedad coronaria o falla ventricularizquierda Administrado 4 veces al día mejora el estado de salud de los pacientescon EPOC.

Metilxantinas. No se recomienda su uso rutinario en la exacerbación aguda de la EPOC,no mejora el VEF1 y causa efectos secundarios importantes como nauseas, vómito,arritmias y convulsiones.

Esteroides Prednisolona: 40 mg día por 10 días. Debe evitarse el tratamiento crónico debido

a que existe una relación riesgo-beneficio desfavorable. Metilprednisolona: 0,5 mg. /kg. I.V. c/6h por tres días, luego dosis bajas por 8 a 10

días más. Hidrocortisona: 100 mg I.V. c/12h si hay intolerancia a la vía oral. Los corticoesteroides orales o parenterales mejoran la evolución de la función

pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la disnea y disminuyen la frecuencia derecaída.

AntibióticosÚtiles en el tratamiento de las exacerbaciones acompañadas de signos sugestivos deinfección o clasificadas como severas (aumento de la disnea, aumento del volumen y de lapurulencia del esputo).







El uso de antibiótico, en ausencia de neumonía u otra indicación clara, se basa en lapresencia de esputo purulento y se selecciona de acuerdo a la gravedad de la enfermedad,la frecuencia de exacerbaciones previas y la frecuencia de gérmenes resistentes en elárea.

Ciprofloxacino 500 mg c / 12 horas por 10 – 14 dias. Evidencia A. Ampicilina: 1 a 2 gr. I.Vcada 6 horas. Trimetoprim F . 1 tab. cada 12 horas. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas. Ceftriaxona 1 gr. IV cada 12 horas. Amoxicilina 500 mg V.Ocada 8 horas.

Hidratación adecuada. Control de líquidos.

Furosemida en caso de congestión circulatoria (40 mg V.O c/12 horas)

Ph y gases arteriales (realizar remisión Anexo 3)

Evaluación por Neumología para definir si es el caso uso de oxigeno domiciliario (paciente yaestable que continua con una saturación de 88%, o con saturación de 89% pero con edema porICC, Hematocrito > 55%, cor pulmonale. También si presenta hipoxemia nocturna severa odurante el ejercicio)

Evaluación por Nutricionista Evaluación por Fisioterapia

METAS DE TRATAMIENTO

Mantener saturación por encima del 90% Controlar el síndrome de dificultad respiratoria en las primeras 24 horas Iniciar en las primeras 6 horas los antibióticos cuando exista sobre infección agregada Estabilizar hemodinámicamente al paciente en las primeras 24 horas Definir si se requiere oxigeno domiciliario luego de controlar el proceso que desencadeno

la descompensación luego del tercer día de hospitalización Dar de alta al paciente ya estabilizado entre el tercer y quinto día de ingresado al servicio

de Hospitalización Instruir al paciente sobre el diagnostico, tratamiento y pronostico de su enfermedad

COMPONENTE EMOCIONAL

Brindar información clara y oportuna tanto a la paciente como a su familia explicándoles lapatología, los riesgos, el manejo y el pronóstico. Tratar de resolver las dudas con lenguajeclaro y comprensible.

Establecer en ronda de evaluación de necesidades sobre el impacto que ha tenido laenfermedad sobre la estructura familiar o social (con psicólogo).

COMPONENTE NUTRICIONAL

Las necesidades nutriconales son muy variables en este grupo de pacientes y dependen delproceso patológico, el estado nutricional previo y la edad del enfermo. La mayoría de los enfermosbajan mucho de peso.







Se debe aumentar el aporte calórico total. Aumento en la ingesta de líquidos. Dieta fraccionada. Controlar el consumo de carbohidratos simples.

PRONÓSTICO

La obstrucción de las vías respiratorias suele ser progresiva en las personas que continúanfumando y resulta en incapacidad prematura y supervivencia acortada. Dejar de fumar revierte laproporción de deterioro de la función pulmonar a la de los no fumadores. Muchas personasnecesitan de medicación durante el resto de sus vidas.

CRITERIOS PARA EL EGRESO

Ausencia de signos de exacerbación severa o criterios para hospitalizar. Necesidad de broncodilatadores cada 4 horas o más. El paciente (o el encargado de cuidarlo) entiende y puede seguir adecuadamente el

tratamiento. En caso de hipoxemia moderada (no severa), debe tener oxígeno en casa. El paciente puede asistir a cita de control por consulta externa en los próximos 3 días. El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse frecuentemente por disnea. Paciente clínicamente estable por 12-24 horas.

RECOMENDACIONES AL EGRESO

Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento ambulatorio. Reposo relativo. Restricción actividad sexual. Explicar síntomas de alarma, de recidiva o complicación. Abstención del hábito de fumar es la intervención más simple para reducir el riesgo de

desarrollar la EPOC y detener su progresión. Son eficaces medidas de apoyo: educación,consejos prácticos y medidas de apoyo social.

La progresión de muchas enfermedades respiratorias laborales puede reducirse ocontrolarse por medio de diversas estrategias dirigidas a reducir la carga de partículas ygases inhalados.

Corticoesteroides Inhalados. No modifican la reducción progresiva a largo plazo delVEF1. Han mostrado una reducción en la frecuencia de las exacerbaciones en lospacientes con enfermedad moderada y severa. Deben usarse si existe respuesta clínica yfuncional significativas.

Beta 2 agonistas y Anticolinérgicos. Reducen la frecuencia de las exacerbaciones. Vacunas. La vacunación antigripal puede reducir aproximadamente en el 50% las

formas graves y la muerte por esta enfermedad. Debe aplicarse 1 vez al año. Para la vacuna Antineumococo, frecuentemente utilizada, no existen datos suficientes que

sustenten su uso en pacientes con EPOC. N-Acetilcisteína. Por sus propiedades antioxidantes, ha mostrado una reducción del

número de exacerbaciones y recurrencias.







Teofilina. Efectos discretos broncodilatadores administradas en tratamientos durante 1 – 8 semanas en personas con EPOC. Efectos adversos frecuentes.

CRITERIOS DE REVISIÓN O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Indagar sobre adherencia al tratamiento Verificar uso adecuado de inhaladores Indagar por reacciones adversas a medicamentos Pulso-oximetría de control Revisar minuciosamente el aparato respiratorio en busca de complicaciones Constatar el abandono del uso del tabaco y factores precipitantes

CRITERIOS REMISIÓN

Falta de respuesta al tratamiento. Confusión mental o somnolencia marcada Signos de falla respiratoria Deterioro clínico progresivo Necesidad de intubación traqueal o ventilación mecánica Inestabilidad hemodinámica. Hipoxemia refractaria. Comorbilidad que requiera ventilación mecánica invasiva.

BIBLIOGRAFIA

1. Normas Técnicas y Guías de Atención en Salud. Resolución 412 de 2000. Ministerio deSalud.

2. X Curso de Postgrado en Medicina Interna y Especialidades Clínicas. Pág. 301 a 314.

3. Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica. Reunion de Trabajo NHLBI/WHO. National Institutes of Health.National Heart, Lung and Blood Institute. Marzo 2001. Pág. 1-21.

4. Álvarez F. Et. Al. Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en elexacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Departamento deMicrobiología. Hospital Universitario. P. San Vicente. Salamanca España. 2003. Pag.

275 a 279.5. Guías de Practica Clínica basada en la evidencia. Proyecto ISS – Ascofame.







6. Guías Clínicas EPOC 2001. Gonzalo Alvear Téllez. Universidad Santiago de Chile.7. Manual de terapéutica 11 edición. Marco Antonio Gonzáles. CIB

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