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Guía de Recomendaciones Clínicas Cáncer de mama

PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama

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Edita: Dirección General de Innovación Sanitaria Consejería de Sanidad Versión mayo 2013 Disponible en: http://www.astursalud.es Depósito legal:

http://www.astursalud.es/


ÍNDICE DE CONTENIDOS

PRIMERA PARTE.............................................................................................................7

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................7

A. PRESENTACIÓN ...................................................................................................7

B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..................................................9

C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS ..........................................................................9

D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ...................................10

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO ..................10

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO .........................................................13

G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA ................................................13

1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJOS

....................................................................................................... 13

2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA........................................ 13

3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE ..... 14

4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES.......................................... 14

5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES......................... 14

6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN........ 14

7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE ........... 14

H. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN ............................................................16

SEGUNDA PARTE .........................................................................................................18

RECOMENDACIONES CLÍNICAS ......................................................................................18

A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................18

B. RECOMENDACIONES CLAVE.................................................................................18

C. RECOMENDACIONES GENERALES .........................................................................20

1 CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS ......................................................... 20

2 DETECCIÓN PRECOZ.......................................................................... 24

2.1. Generalidades ......................................................................................24

2.2. Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias ....................25

2.3. Papel de la Atención Primaria..................................................................26

2.4. Recomendaciones .................................................................................28

3 ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER..................................................... 29

4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD............. 30

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4.1. Historia clínica ......................................................................................30

4.2. Estudio del nódulo palpable ....................................................................31

4.3. Estudios de extensión ............................................................................32

5 DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA........................................................... 33

5.1. Mamografía ..........................................................................................33

5.2. Ecografía de mama ...............................................................................34

5.3. Resonancia magnética (RM)....................................................................35

5.4. Galactografía........................................................................................36

5.5. Intervencionismo en diagnóstico de mama................................................36

5.6. Clasificación .........................................................................................37

5.7. Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama.........38


6 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO ................................................. 39

6.1. Especímenes para estudio histopatológico.................................................39

6.2. Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico ....45

6.3. Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular ...............................45


7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA .............................. 46

7.1. Cirugía conservadora .............................................................................47

7.2. Cirugía radical ......................................................................................50

7.3. Cirugía de la axila .................................................................................51

7.4. Cirugía reconstructiva............................................................................55

7.5. Cirugía oncoplástica mamaria .................................................................62

8 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA.......................... 64

8.1. Radioterapia complementaria..................................................................64

8.2. Radioterapia radical...............................................................................69

9 TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE .................................................... 70

9.1. Información anatomopatológica y biológica necesaria para iniciar un

tratamiento adyuvante........................................................................................70

9.2. Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico adyuvante

..........................................................................................................71

9.3. Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante ..............................71

9.4. Quimioterapia.......................................................................................72

9.5. Tratamiento hormonal adyuvante ............................................................75

10 TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO................................................... 77


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10.1. Generalidades ...................................................................................77

10.2. Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante .....................................78

10.3. Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante ..............................78

10.4. Valoración de la respuesta clínica .........................................................80

10.5. Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia............................................80

10.6. Valoración de la respuesta patológica ...................................................80

10.7. Radioterapia tras neoadyuvancia..........................................................80

11 INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y SISTÉMICO

....................................................................................................... 81

11.1. Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía .........................81

11.2. Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora..............82

11.3. Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante

.......................................................................................................82

12 SEGUIMIENTO................................................................................... 83

12.1. Objetivos del seguimiento ...................................................................83

12.2. Justificación del seguimiento ...............................................................83

12.3. Periodicidad ......................................................................................84

12.4. Pruebas............................................................................................84

13 SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA ..................... 85

13.1. Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama

.......................................................................................................85

13.2. Síndrome de dolor postmastectomía.....................................................86

13.3. Secuelas postradioterapia ...................................................................87

14 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA. 87

14.1. Justificación ......................................................................................87

14.2. El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes.......................88

14.3. Derivación a Atención Especializada Psicológica......................................89

14.4. Tipos de intervenciones psicológicas .....................................................90

15 TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA92

15.1. Recidiva en pared torácica ..................................................................92

15.2. Recidiva ganglionar............................................................................93

15.3. Metástasis óseas................................................................................93

15.4. Metástasis SNC..................................................................................93

15.5. Metástasis cutáneas ...........................................................................94

15.6. Tratamiento paliativo .........................................................................94

16 SITUACIONES ESPECIALES ................................................................. 94


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16.1. Cáncer de mama en el varón ...............................................................94

16.2. Cáncer oculto de la mama...................................................................95

16.3. Segunda neoplasia en la misma mama..................................................96

16.4. Otras lesiones de la mama ..................................................................96

16.5. Carcinoma de mama bilateral ..............................................................98

16.6. Otros tumores ...................................................................................99

16.6.1 Enfermedad de Paget.........................................................................99

16.6.2 Sarcoma de mama .......................................................................... 100

16.6.3 Linfoma mamario ............................................................................ 100

16.6.4 Metástasis en la mama..................................................................... 100

16.6.5 Tumor phylloides............................................................................. 101

16.7. Cáncer de mama y embarazo ............................................................ 101

17 PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO.........................102

17.1. Predisposición hereditaria al cáncer de mama ...................................... 102

17.2. Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar........................... 103

17.3. Opciones y recomendaciones para mujeres portadores de mutaciones

patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2 ........................................................... 103

D. ANEXOS.......................................................................................................... 106

1. ANEXO I. Algoritmos .........................................................................106

1.1. Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable................................ 106

1.2. Algoritmo 2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama.............................. 107

1.3. Algoritmo 3. Linfedema........................................................................ 110

1.4. Algoritmo 4. Rigidez ............................................................................ 111

2. ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS................112

3. ANEXO III. Clasificación TNM 57..........................................................115

4. ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57........................................... 120

5. ANEXO V. Informes histopatológicos.....................................................121

6. ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72 ..........................................128

7. ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) ..............130

E. ABREVIATURAS................................................................................................ 133

F. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................. 135


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PRIMERA PARTE

PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS A. PRESENTACIÓN

Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a

las personas con un determinado problema de salud (en este caso el Cáncer de mama). Están

elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas disciplinas

relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su

calidad científico-técnica y en la satisfacción del paciente, mediante la elección de las acciones

más coste/efectivas y en la coordinación de actividades.

Los PCAIs emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de

Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones

en trece áreas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta priorización fue

realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes. Cada área

constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o

condición de salud.

Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los

siguientes:

1. Cardiopatía isquémica

2. EPOC

3. Diabetes

4. Cáncer de mama

5. Ansiedad

6. Ictus

7. Dolor crónico

8. Cáncer de próstata

9. Cáncer colorrectal

10. Demencia

11. Hipertensión arterial


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12. Depresión

13. Consumo de alcohol

Los objetivos de los Programas Clave de Atención Interdisciplinar (PCAI) son:

• Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura, clínicamente

efectiva y con una utilización de recursos adecuada.

• Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.

• Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas.

• Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.

• Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos

niveles de atención.

• Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión.

• Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI.

• Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones

clínicas.

• Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantación de los objetivos y

su monitorización.

• Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.

El PCAI se compone de los siguientes elementos:

• Recomendaciones clínicas: El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones de

las principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor

adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana.

• Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del

nivel de capacidad de los procesos existentes, para favorecer la implantación de las

recomendaciones clínicas priorizadas y proposición de los cambios organizativos necesarios para

su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las responsabilidades más importantes

de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, los criterios de derivación, el

ingreso, el alta y el acceso a otros niveles asistenciales, los recursos necesarios y criterios de

gestión que puedan facilitar la organización y administración de los recursos sanitarios y

sociales en beneficio de la atención de los pacientes.

• Sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores y

estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión


bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los

primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado de cumplimiento

de la guía del PCAI.

• Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del

PCAI? Implementar estrategias para promover el cambio, que incluyen: la comunicación, la

formación, la discusión, los materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias para la

implantación y el seguimiento.

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B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Estas recomendaciones clínicas, constituyen un elemento del programa del PCAI Cáncer de

mama cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordar el cáncer de mama a través de una

atención homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de

salud, mejorando los resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para

el paciente.

Esta línea de actuación engloba las siguientes iniciativas:

1. Actualización de las evidencias científicas en el proceso de cribado de cáncer de mama.

2. Actualización, siguiendo la evidencia científica disponible, de los aspectos relacionados

con el diagnóstico precoz, la confirmación diagnóstica y el tratamiento en el proceso de

atención al cáncer de mama.

3. Aumentar y mejorar la comunicación con la mujer a lo largo de todo el proceso,

garantizando una mayor información sobre su proceso de cribado, diagnóstico y/o

tratamiento y una mayor participación en la toma de decisiones.

C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS Esta guía de recomendaciones clínicas incluye los siguientes procesos clínicos:

• Detección precoz del cáncer de mama.

DIFUSION

E IMPLANTACIÓN

SISTEMA DE MONITORIZACIÓN

DESARROLLO

ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES

CLÍNICAS


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• Diagnóstico radiológico: clasificación de las lesiones radiológicas y actuaciones según tipo

de lesión mamaria.

• Diagnóstico anatomopatológico: punción biopsia con aguja fina, biopsia con aguja gruesa

y biopsia escisional/tumorectomía; protocolo macroscópico de las piezas quirúrgicas de

mastectomía; especímenes de la disección axilar; manejo del ganglio centinela.

• Diagnóstico y estadificación de la enfermedad.

• Tratamiento local del cáncer de mama, tratamiento quirúrgico conservador, tratamiento

quirúrgico radical, cirugía de la axila, tratamiento radioterápico en cáncer de mama.

• Criterios de actuación en el tratamiento sistémico primario (neoadyuvante).

• Criterios de actuación en el tratamiento adyuvante.

• Integración y secuencia del tratamiento locorregional y sistémico.

• Tratamiento de las recurrencias y de las metástasis.

• Seguimiento y apoyo social.

• Calidad de vida y secuelas de tratamiento.

• Consejo genético.

• Otras situaciones: enfermedad de Paget en el hombre, cáncer de mama en el hombre,

cáncer oculto de mama, segunda neoplasia en la misma mama, carcinoma in situ,

carcinoma bilateral, cáncer de mama y embarazo y otros tumores.

D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

Esta guía está dirigida a la atención de:

• Mujeres asturianas de 50 a 69 años que cumplen criterios de inclusión en el programa de

detección precoz del cáncer de mama.

• Mujeres que presentan síntomas de sospecha de cáncer de mama.

• Mujeres con riesgo familiar de cáncer de mama.

• Mujeres diagnosticadas y/o tratadas de cáncer de mama.

• Hombres con riesgo familiar, diagnosticados y tratados.

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO

Grupo de Radiología

• Carlos Baldó Sierra. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).


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• Ana Mª Benítez Vázquez. HUCA (Área IV).

• Inmaculada Caramés García. HUCA (Área IV).

• Patricia Caveda Rodero. HUCA (Área IV).

• Ana Carolina Díaz García. HUCA (Área IV).

• Covadonga del Camino Fernández-Miranda. HUCA (Área IV).

• Ramón Delgado Sevillano. Hospital San Agustín (Área III).

• Beatriz Escobar Mallada. HUCA (Área IV).

• Severino Fernández Espina. Hospital San Agustín (Área III).

• Elba González Díaz. Hospital de Jarrio (Área I).

• Cristina González Huerta. Hospital Álvarez Buylla (Área VII).

• José Antonio Llavona Amor. Hospital Álvarez Buylla (Área VII). Coordinador del grupo de

radiología.

• Astrid López Secades. Hospital de Cabueñes (Área V).

• Susana Medrano Martínez. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).

• Catalina Mejía Gómez. HUCA (Área IV).

• Alba Salgado. HUCA (Área IV).

• Susana Serrano González-Gallarza. Hospital San Agustín (Área III).

• Beatriz Vidal Marín. Hospital Monte Naranco (Área IV).

Grupo de Anatomía patológica

• José Alonso de la Campa. Hospital San Agustín (Área III)

• Cristina Blanco Quirós. Hospital del Oriente (Área VI)

• Ignacio J. Claros González. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II)

• Carmen García Pravia. HUCA (Área IV)

• Pilar Junco Petrement. Hospital Valle del Nalón (Área VIII)

• Primitiva Menéndez Rodríguez. HUCA (Área IV)

• Patricia Morales del Burgo. Hospital de Jarrio (Área I)

Grupo de Cirugía, Cirugía plástica y reparadora y Medicina nuclear

• Omar Abdel-Lah Fernández. Hospital Álvarez Buylla (Área VII).

• Begoña Alonso Martínez. Hospital Monte Naranco (Área IV).

• Ana Álvarez Blanco. HUCA (Área IV).

• Victoria Álvarez López. Hospital Carmen y Severo Ochoa (Área II).

• Ana Álvarez Marcos. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV)


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• José Ignacio Arias Pérez. Hospital Monte Naranco (Área IV). Coordinador del grupo de

trabajo de cirugía.

• Isabel Blanco Saiz. Clínica de Medicina Nuclear “Géminis”. Gijón

• Iñaki de Blas Méndez. Hospital Monte Naranco (Área IV).

• Ezequiel Cuesta. Hospital de Jove, Área V

• Desirée Díaz González. Hospital de Cabueñes, Área V

• José Antonio Díaz Blanco. Hospital de Jarrio (Área I)

• José Antonio Fernández Fernández. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).

• Pablo Ignacio Fernández Muñiz. Hospital Valle del Nalón (Área VIII).

• Dolores Fernández Villanueva. Hospital Monte Naranco (Área IV).

• Ángel Fueyo Lorente. HUCA (Área IV).

• María Ángel Galárraga. Hospital Carmen y Severo Ochoa, (Area II).

• Aurelio García Canales. Hospital Universitario Central de Asturias (Área IV).

• Rosa González Caldevilla. Hospital Monte Naranco (Área IV).

• Concepción Ildefonso Cienfuegos. Hospital del Oriente (Área VI).

• Clara Martín Muñiz. HUCA (Área IV).

• Rafael Maroto Paez. Hospital de Jarrio (Área I).

• Siro Pérez Alvarez. Hospital San Agustín (Área III).

• José María Rodríguez Alvarez. HUCA (Área IV).

• Francisco Vizoso Piñeiro. Hospital de Jove (Área V).

Grupo de Psicología clínica

• Mª Eugenia Díez Fernández. HUCA (Área IV).

• Faustina Ibáñez Pascual. Hospital de Cabueñes (Área V).

• Celina Padierna Sánchez.

Grupo de Oncología radioterápica

• Mª Jesús Caminero Cueva. HUCA (Área IV).

• Paz Pérez Payo. HUCA (Área IV). Coordinadora del grupo de trabajo de oncologia

radioterápica.

Grupo de oncología médica

• Pilar Blay Albors. Unidad de Cáncer Familiar. HUCA (Área IV)

• Yolanda Fernández Pérez. HUCA (Área IV)

• Paula García Teijido. Hospital San Agustín (Área III).

• José Manuel Gracia. HUCA (Área IV)


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• Marta Izquierdo. HUCA (Área IV)

• María Luque Cabal. HUCA (Área IV)

• Ignacio Peláez Fernández. Hospital de Cabueñes (Área V).

Atención Primaria

• Alicia Rodríguez Fernández. Atención Primaria CS El Coto (Área V).

Servicios centrales del SESPA

• Isabel Palacio Vázquez. Coordinadora de redacción

• Carmen Natal Ramos. Servicio de Coordinación asistencial y cuidados. Servicios centrales

del SESPA.

Consejería de Sanidad

• Martín Caicoya Gómez-Morán, coordinador editorial.

• Rosa Núñez Rodríguez-Arango.

• Miguel Prieto García.

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Esta guía está dirigida a los y las profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la

atención de los pacientes con Cáncer de mama en los distintos niveles de atención: diagnóstico

precoz, confirmación diagnóstica, tratamiento, rehabilitación, inserción social y seguimiento de

pacientes.

G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA

1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE

TRABAJOS

En esta fase se identificaron los profesionales revisores del PCAI, se elaboró una guía de

trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo

profesional.

2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA


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Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido

evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores TRIP Database, National

Guideline Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “breast neoplasm”,

“breast cancer”, “cáncer de mama”.

De las guías encontradas, el grupo redactor seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras

necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad y son las que figuran en

la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las

sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna

pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas específicas

utilizando fuentes primarias Clin.eguide y UpToDate.

3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE

Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así

como el contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.

Asimismo, de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los

profesionales, se asignaron a cada integrante los apartados a desarrollar.

4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y

redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de

recomendación correspondientes.

Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para

constituir un único instrumento de trabajo.

5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES

Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las

recomendaciones.

6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN

Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas.

Los evaluadores determinaron, mediante una parrilla de priorización, las dificultades

organizativas que implicaría la implantación de las recomendaciones.

7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENACIONES CLAVE


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Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones

clave”.

Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad

de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación

a los pacientes, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel de

implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.

8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES

CLÍNICAS

Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con la finalidad de

homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión.

9º. CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional

sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación,

puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero,

de prestigio y promoción personal o profesional.

En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología

sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras.

• Apoyo y financiación de una investigación.

• Empleo como consultor para una compañía farmacéutica.

• Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.

Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.

Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses.

10º. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE

RECOMENDACIÓN

Se han utilizado las siguientes clasificaciones:

1. Clasificación de los US Preventive Services Task Force.1

2. Clasificación de Jovell et al.2


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3. Clasificación utilizada en las Guías de Cáncer del National Institute for Clinical Excellence

(NICE).

Los grados de recomendación están extraídos de esta última clasificación siguiendo la siguiente

correspondencia3 4:

Tabla 1: Nivel de evidencia y grado de recomendación.

Evidencia NE GR

Diagnóstico Tratamiento

I Revisión sistemática de estudios de al

menos nivel II

Revisión sistemática de

ensayos controlados

aleatorizados (ECA)

II

A

ECA ciegos y con muestra de tamaño

apropiado ECA

III Revisión sistemática des estudios de

evidencia menos de II

Revisión sistemática de otros

estudios no ECA

IV Estudios cuasiexperimentales

V

Estudios observacinales:

Cohortes

Casos y controles

VI

B Estudios con

alguno de los

siguientes

criterios:

- Muestra pequeña

- Ensayos no

homogéneos

- Ensayos no ciegos

- Casos y controles

Estudios observacionales sin

grupo control

VII C Opinión de expertos, consenso y

estudio de casos

Opinión de expertos,

consenso y estudio de casos

H. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN

• La revisión de esta guía se realizará cada 3 años, excepto si la aparición de

conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha,

fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las

recomendaciones se modifiquen sustancialmente.


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• Un grupo multidisciplinar revisará la guía, la comparará con la evidencia disponible,

propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.

• Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la

publicación de un nuevo documento o de una adenda.

• Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión para

que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer de mama

puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por

actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por defecto en tres años

más.

• La fase final de la nueva elaboración de una revisión de la guía clínica y del proceso

organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales

de atención primaria y especializada pertinentes.


SEGUNDA PARTE

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas

por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que han participado en la elaboración

de la guía para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de mama en el Principado de Asturias.

Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a las características

propias de nuestra comunidad autónoma.

En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección

y adopción de la evidencia.

Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en dos apartados:

a. Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones, de especial prioridad y

relevancia, implantadas, no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio

asturiano.

b. Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones seleccionadas

por los integrantes del grupo.

c. Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión, que

tienen múltiples alternativas, o que mediante una representación gráfica pueden facilitar

la utilización de las recomendaciones.

B. RECOMENDACIONES CLAVE Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave” de especial

prioridad de implantación en el Principado de Asturias.

Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en la mujeres entre 50-

69 años.

La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico ha de

ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en el contexto de un equipo

multidisciplinar.

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El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama hasta

confirmación no deber ser superior a 15 días.

La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el diagnóstico no debe

ser superior a 30 días.

Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son: el

tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la

invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, tipo histológico, la

presencia de sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado

mediante Ki67.

La cirugía conservadora seguida de radioterapia está indicada en el

tratamiento loco-regional de los tumores en estadio I y II, en ausencia de

factores que lo contraindiquen.

Se debe indicar radioterapia complementaria tras la cirugía en las siguientes

situaciones: cirugía conservadora, tumores mayores de 5 cm, afectación

ganglionar de la axila o cirugía axilar inadecuada.

Se debe recomendar hormonoterapia en todas las mujeres con presencia de

receptores hormonales en el tumor, si no existe contraindicación.

Se debe valorar individualmente la conveniencia de recibir tratamiento

complementario sistémico para toda mujer intervenida de cáncer de mama

invasivo.

Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de mama hereditario

deberá recibir consejo genético y se recomienda seguimiento específico. La

evaluación del riesgo familiar será realizada en atención especializada.

En el seguimiento de las mujeres tras el tratamiento inicial se recomienda la

realización de anamnesis, examen físico y una mamografía anual. No se

recomienda la determinación de marcadores tumorales o de otras

exploraciones de forma rutinaria y en ausencia de otros datos clínicos.


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C. RECOMENDACIONES GENERALES

1 CÁNCER DE MAMA EN ASTURIAS

Es el cáncer femenino más frecuente, tanto en incidencia como en mortalidad, y es la principal

causa de muerte en las mujeres de entre 40 y 59 años. Cerca de la mitad de los casos pueden

ser explicados por factores de riesgo conocidos, como la edad de la menarquia, la paridad, la

edad de la menopausia y la enfermedad mamaria proliferativa y un 10 % adicional se asocian

con una historia familiar positiva.

Tanto la detección precoz en edades comprendidas entre 50 y 69 años como las mejoras en el

tratamiento han contribuido al descenso en la mortalidad5.

Asturias cuenta con un grupo de trabajo en cáncer en el que, desde la década de los 80,

participan de forma voluntaria profesionales de todas las áreas y disciplinas de mama, en el que

se discute y se llegan a acuerdos no vinculantes sobre el abordaje clínico.

1.1. Incidencia

En la década de 1980, la tasa de cáncer de mama aumentó considerablemente en casi todos

los países occidentales. Probablemente debido a la creciente utilización de la mamografía de

cribado, ya que la incidencia del carcinoma ductal in situ (CDIS) y los carcinomas en estadio I

aumentaron, mientras que los cánceres avanzados disminuyeron o permanecieron estables. En

EE.UU la tasa de incidencia disminuyó entre 1999 y 2007 en un 1,8 por ciento/año.6

Posibles factores que contribuyen a este descenso incluyen la suspensión de la terapia

hormonal sustitutoria (THS) y la estabilización de las tasas de mamografía 7 8 9 10. Otra

posibilidad es que se esté compensando el adelantamiento del diagnóstico que produce el

cribado, de manera que progresivamente se vuelva a la incidencia real, si no hubiera

sobrediagnóstico.

1.2. Mortalidad

La mortalidad en España y en Asturias creció durante la década de los 80 para estabilizarse en

los primeros años de los 90 y empezar a disminuir desde entonces.

La mortalidad ajustada del cáncer de mama en Asturias en el bienio 2009-2010 fue de 18,3 y

de 21,3 en 1999-2000, lo que supone una reducción relativa del 14% y absoluta del 3%. En el

mismo periodo en el conjunto nacional las tasas fueron de 17,7 y 20,8 respectivamente, un

2,5% más baja.


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1.3. Supervivencia

La supervivencia en España según el Eurocare-4 fue de 80,3% y de 81,1% en Europa. La alta

supervivencia en estadio localizado probablemente refleje, además del éxito terapéutico, un

sobrediagnóstico por uso masivo de mamografia en cánceres con muy buen pronóstico.

En Europa11, al igual que en todos los países occidentales, la supervivencia ha aumentado

desde poco más del 70% en el año 1989 a más del 80% en el 1999. Esta mejoría es más

notable en mujeres de 45 a 64 años. Es interesante que en mujeres de más de 75 años la

disminución de la mortalidad relativa a los 5 años ha descendido a partir de 1995,

probablemente cuando el efecto del alargamiento de la vida por el cribado empieza a tener

impacto.

1.4. Factores de riesgo

Son muchos factores de riesgo asociados con cáncer de mama. Dentro de ellos los más

relevantes son:

• Sexo: el cáncer de mama es 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres.12

• Edad: la incidencia aumenta a partir de los 50 años y disminuye a los 75-80 años.13

• Enfermedad benigna de mama: las lesiones no proliferativas múltiples (papiloma,

fibroadenoma, fibroquiste) aumentan moderadamente el riesgo de cáncer de mama.14 15 16. En lesiones proliferativas sin atipia (fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada o

florida, adenosis esclerosante, papilomas intraductales) incrementan moderadamente el

riesgo pero las lesiones con atipia (hiperplasia lobular atípica, hiperplasia ductal atípica)

son factores de riesgo importantes, más si la atipia es multifocal.17

• Cáncer de mama previo: aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en la otra

mama.18. La mayoría ocurren en los dos primeros años del primario. Pueden ser

metástasis por lo que se suele establecer un periodo ventana de dos años y el riesgo es

mayor en los cánceres con receptores hormonales negativos.19

• Factores genéticos: las dos mutaciones más importantes que aumentan el riesgo de

cáncer de mama son en BRCA1 o BRCA2. 20Otras mutaciones en las que aumenta el

riesgo de cáncer de mama pero son menos frecuentes: ATM (enfermedad ataxia-

telangiectasia), TP53 (Síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11

(síndrome de Peutz-Jeghers). 21

• Historia familiar: Incluye a las mujeres cuya historia familiar sugiere un 33% de

posibilidades de pertenecer a una familia con alteraciones genéticas. Son mujeres que

tienen al menos unos de los siguientes antecedentes49 22:


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Tres o más familiares de primero o segundo grado, de la misma rama familiar, con

cáncer de mama u ovario.

Dos o mas familiares de primero o segundo grado de la misma rama de la familia con

cáncer de mama u ovario, si además presentan alguna de las siguientes

características:

o Haber sido diagnosticadas antes de los 40 años.

o Tener cáncer de mama bilateral.

o Tener cáncer de mama y ovario en la misma rama familiar.

o Que uno de los familiares sea un varón con cáncer de mama.

o Que tenga ascendencia judía.

• Exposición a radiaciones ionizantes20 en el pecho a una edad temprana, como ocurre en

el linfoma de Hodgkin o en supervivientes de la bomba atómica o en accidentes

nucleares, se asocian con un incremento del riesgo de cáncer de mama, que es mayor

entre los 10 y 14 años, pero persiste en las mujeres expuestas hasta los 45 años.

En mujeres sin predisposición hereditaria el riesgo de cáncer de mama asociado a

exposición a radiaciones en técnicas diagnósticas convencionales parece que es pequeño

o inexistente.

• Densidad mamaria: mujeres en las que la mamografía muestra muchas áreas densas de

tejido mamario tienen riesgo mayor de cáncer de mama comparadas con aquellas en las

que en la mamografía se ve principalmente tejido adiposo20.

Otros factores de riesgo son:

• Estilo de vida y factores dietéticos:

Peso: el aumento de peso incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres

postmenopáusicas, probablemente como consecuencia de la producción de

estrógenos por el tejido graso.23

Talla: a mayor estatura mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres

postmenopáusicas.24

Actividad física: el ejercicio físico regular parece proporcionar una protección

moderada contra el cáncer de mama 25 y también mejora la supervivencia en

mujeres que sufrieron cáncer de mama, pudiera ser por descenso en la insulina y en

la IGF-1.26


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Alcohol: los estudios epidemiológicos demuestran de manera consistente un

incremento en el riesgo de cáncer de mama con el consumo de alcohol. El IARC

considera que la asociación es causal.27 El incremento por cada bebida (~ 10g de

alcohol) varía entre el 7 y el 12%. Hay estudios que sugieren que del 7-12% de todos

los cánceres de mama se producen por el alcohol. 28

Consumo de grasas: los estudios de la grasa de la dieta como factor de riesgo han

sido inconsistentes y no concluyentes.

Un metanálisis de 47 estudios concluye que la ingesta elevada de grasa total aumenta

el riesgo de cáncer en un 13%29 mientras que un estudio de cohortes más reciente

concluye que la ingesta elevada de ácidos grasos insaturados, mono y poliinsaturados

produce un pequeño pero significativo incremento del riesgo.30 El estudio EPIC

también encuentra incrementos de riesgo significativo con el consumo de grasas

saturadas.31

• Factores reproductivos:

Una menarquia temprana se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama.32

Edad del primer parto: cuanto más joven sea la mujer en su primer parto menor será

el riesgo de cáncer de mama y este se incrementa en primíparas de edad avanzada.33

Lactancia materna: tiene un efecto protector ya que reduce un 4% el riesgo por cada

12 meses de lactancia.33

Edad de la menopausia: el retraso de la edad de la menopausia conlleva un

incremento del riesgo de cáncer de mama. 33

• Factores hormonales:

Hormonas endógenas: niveles altos de estrógenos y testosterona multiplican por 2 ó

3 el riesgo de cáncer de mama. Esta relación está menos clara en mujeres

premenopáusicas.34

Altos niveles de prolactina se relacionan también con aumento del riesgo de cáncer de

mama en tumores con receptores de estrógenos.35

Insulina: el Women’sHealth Initiative Observational Study (WHI-OS) muestra que la

insulina puede incrementar el riesgo en mujeres postmenopáusicas que no toman

terapia hormonal sustitutiva (THS).36 Podría ser la explicación del aumento de riesgo

de cáncer de mama en mujeres diabéticas.37El IFG-1 se asocia a mayor riesgo de

cáncer de mama. 38


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Hormonas exógenas: un ensayo clínico realizado en Reino Unido ha encontrado que el

riesgo de cáncer de mama aumenta en mujeres de 50 a 79 años que usan durante

mucho tiempo THS con combinación de estrógenos y progestágenos.39 El riesgo no se

incrementa cuando solo se usan estrógenos y por un periodo corto.40

2 DETECCIÓN PRECOZ

2.1. Generalidades

El diagnóstico precoz persigue únicamente un objetivo: mejorar el pronóstico de la enfermedad

mediante la intervención terapéutica. Cuando se realiza en sujetos sin signos o síntomas de

enfermedad se llama prevención secundaria porque evita las consecuencias de la enfermedad.

Un cribado es una estrategia de salud pública que pretende beneficiar a toda la población con

un diagnóstico precoz a personas sanas en riesgo de padecer una determinada enfermedad41 y

que debe cumplir unos criterios para que se recomiende dentro de los que se incluye ser

aceptado por la población a la que se dirige. 42

El Consejo de Europa recomienda realizar mamografías de cribado para el cáncer de mama en

mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las directrices europeas de garantía de calidad del

cribado mamográfico. Esta recomendación está basada en la existencia de pruebas de la eficacia

del cribado del cáncer de mama derivadas de ensayos clínicos aleatorios. 43 44

Esta recomendación hace hincapié en que junto a los efectos beneficiosos con respecto a la

reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, el cribado puede tener también

efectos secundarios adversos para la población sometida a las pruebas, por estas razones

afirma que las pruebas de cribado recomendadas sólo pueden ofrecerse si están enmarcadas en

programas:45 46

• Con carácter poblacional.

• Que cuenten con un aseguramiento de la calidad a todos los niveles asistenciales de

diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

• En que se informe adecuadamente de los beneficios y los riesgos.

• En que se disponga de recursos adecuados para el cribado.

De acuerdo a los criterios de las European Guidelines47, se consideran requisitos para la

eficacia de un programa de detección precoz en cáncer de mama los siguientes:

• La participación en el cribado debe alcanzar el 70% de las mujeres invitadas.

• La participación de las mujeres que ya han acudido debe alcanzar el 95%.


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• La proporción de mujeres participantes que deben seguir estudios después de la

mamografía no deben alcanzar el 7% cuando participan por primera vez y el 5% cuando

ya han participado anteriormente.

• La proporción de mujeres participantes que precisen realizar pruebas con un intervalo

menor a los dos años no debe alcanzar el 1%.

• La detección de carcinomas in situ es un indicador de la calidad de la mamografía y debe

superar el 10% de los cánceres diagnosticados mediante el cribado.

• La proporción de cánceres diagnosticados en estadio II y más avanzados no debe de

superar el 25% de todos los casos diagnosticados en mujeres que ya han realizado

pruebas en años anteriores.

2.2. Programa de detección precoz de cáncer de mama en Asturias

Las mujeres residentes en Asturias con edades comprendidas entre 50 y 69 años son invitadas

cada dos años a realizar una mamografía en la Unidad de detección precoz de cáncer de mama

de su área sanitaria, existiendo 8 Unidades de Cribado, una en cada área.

Con el fin de garantizar la calidad de la actividad se establecen unas normas técnicas, basadas

en el conocimiento disponible y en el consenso profesional.48

1. La población diana del programa49 es el conjunto de mujeres entre 50 y 69 años de edad

residentes en la Comunidad Autónoma.

2. Las fuentes de información demográfica para crear la base de datos que permita el

desarrollo del programa son el padrón municipal de habitantes y el registro SIPRES.

3. La citación se realiza vía postal, con cita asignada.

4. La frecuencia de la prueba de cribado es de 24 meses.

5. La prueba de cribado es la mamografía bilateral, con dos proyecciones craneocaudal (CC)

y oblicua media lateral (OML)

6. Se recomienda que las mamografías sean interpretadas por dos radiólogos

independientes.

7. En el plazo máximo de 15 días después de la mamografía de cribado se debe emitir una

carta individualizada con información del resultado y recomendaciones a seguir.

8. Para clasificar los resultados del cribado desde el punto de vista radiológico se utiliza la

clasificación BI-RADS.


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9. Cuando de la lectura de un estudio mamógrafico resulta una clasificación BI-RADS

distinta de 1 ó 2, deben continuarse los estudios, que se clasifican como de evaluación.

10. Se define conducta precoz (o estudios intermedios) como la recomendación a una

mujer para que realice una exploración a corto plazo para las lesiones clasificadas como

BI-RADS 3. Las mujeres con este resultado deben recibir una visita de evaluación

previamente a su inclusión en el protocolo de visita precoz.

La conducta precoz consiste en:

• Revisión a los 6 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se

consideren necesarias.

• Revisión a los 12 meses, con utilización de las pruebas complementarias que se

consideren necesarias para estudio de la lesión y mamografía bilateral en proyección

OML.

• Revisión a los 24 meses con mamografía bilateral OML.

11. Los equipos utilizados en el programa de detección precoz de cáncer de mama reciben

los siguientes controles de calidad:

• Sistema de registro de imagen (CR).

• Sistema de visualización de imagen (monitores).

• Control de calidad de imagen.

• Control de calidad de equipos.

12. Se realiza evaluación del programa con diferentes niveles y funciones:

• Evaluación mensual de actividad.

• Evaluación anual y de ronda, que incluye actividad y resultados.

• Evaluación periódica de necesidades.

• Evaluación del impacto en salud del programa.

Para que los resultados de la evaluación permitan mejoras organizativas del programa es

precisa la difusión y discusión entre los profesionales implicados en el proceso.

2.3. Papel de la Atención Primaria

♦ En la prevención primaria

Información a las mujeres sobre los factores de riesgo del cáncer de mama.


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♦ En la detección precoz

• Identificación y derivación de personas con riesgo familiar.

• Atención a las personas con síntomas de cáncer de mama: identificándolas y

derivándolas a las unidades de mama.

• Programa de detección precoz del cáncer de mama

Los profesionales de Atención Primaria son la primera referencia de la ciudadanía para temas

de salud y la recomendación de realizar una mamografía preventiva procedente de un

profesional sanitario, figura como el determinante más importante y el impulso principal de la

mujer para esta conducta. Por lo que estos profesionales juegan un papel fundamental en el

Programa de detección precoz del cáncer de mama cuyos objetivos incluyen acciones de

educación para la salud y de asistencia.

Tienen dos tipos de actuaciones respecto al programa:

• Actuaciones dirigidas a estimular50 la participación en el Programa de las

mujeres del grupo diana

o Difusión de Programa de Prevención de Cáncer de Mama: los Centros de Salud deberían

disponer de publicidad estática e información escrita, bien visible, para trasmitir a las

ciudadanas.

Además, los profesionales, en particular de enfermería, pueden trasmitir la información

sobre el comienzo y el desarrollo del Programa mediante la difusión de los materiales

informativos.

o Educación para la Salud: los Equipos de Atención Primaria (EAP), mediante su influencia

social, generan normas de conducta saludable y pueden fomentar actitudes positivas en las

mujeres hacia la mamografía preventiva. Las recomendaciones oportunistas y a demanda

en las consultas de médicos y enfermeras pueden facilitar, de este modo, la participación en

el Programa. Además, el EAP, a través del Consejo de Salud o de su relación con la

comunidad, puede programar actividades de difusión del Programa.

o Facilitar la accesibilidad al Programa: en ocasiones, pueden detectarse demoras y

errores en la citación de las mujeres pertenecientes a la población diana. Los EAP podrán

facilitar el contacto directo con las Unidades de Cribado.

• Actuaciones dirigidas a las mujeres menores de 50 años y mayores de 69

Las mujeres que no pertenecen al grupo diana precisan una especial atención, ya que

también están expuestas a la publicidad y difusión del programa. Esto hace que perciban el

cáncer de mama como un problema potencial para su salud y a la mamografía como una


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técnica eficaz para ellas mismas por lo que es necesario explicarles con claridad por qué no

son susceptibles de participar en el mismo. 48

La indicación de mamografía con fines diagnósticos no debe confundirse con el cribado

poblacional; por tanto, la solicitud de mamografía diagnóstica no se derivará al programa de

cribado, sino al servicio clínico especializado correspondiente.

• Seguimiento y atención individualizada de mujeres con necesidades específicas

de confirmación diagnóstica o tratamiento

El médico de Atención Primaria es el profesional responsable del seguimiento clínico, el

consejo y los cuidados de sus usuarias.

El programa genera, a este respecto, necesidades de:

o Apoyo para minimizar la ansiedad de las mujeres que se encuentran en curso de

realización de pruebas complementarias a la mamografía de cribado.

o Seguimiento de las mujeres participantes en el Programa con diagnóstico positivo de

cáncer de mama o con otros trastornos clínicos.

Para ello, los médicos de atención primaria deben recibir información puntual de los

resultados del cribado correspondiente a sus pacientes.

2.4. Recomendaciones

Recomendaciones NE GR

2.4.1. Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en

mujeres entre 50 y 69 años.45 I A

2.4.2. Como estrategia de reclutamiento más efectiva para el

cribado se recomienda carta de invitación junto con material

educativo enviado por correo. 44

III B

2.4.3. No se recomienda la autoexploración mamaria de forma

regular en ningún grupo de mujeres.51 52III B

2.4.4. Se aconseja recomendar a las mujeres consultar a su médico

si detectan cualquier cambio en las mamas que haga sospechar un

cáncer de mama.

VII C


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3 ATENCIÓN CENTRADA EN LA MUJER

La atención de la mujer con cáncer de mama ha de realizarse desde una perspectiva integral,

abarcando las dimensiones biológica, psicológica y social de la persona. Cualquier intervención

que descuide alguno de estos aspectos será, por definición, una intervención en salud

incompleta.

La implantación de los contenidos clínicos de cada uno de los capítulos de esta guía y el marco

organizativo en el que desarrollarán los mismos (Programa Clave de Atención Interdisciplinar de

Cáncer de Mama) han de estar centrados en la mujer afectada y en garantizar su satisfacción a

lo largo del proceso.

La incertidumbre, el miedo y diferentes niveles de ansiedad son inherentes en las personas

afectadas por una enfermedad. Estos elementos tienen un nivel más alto de expresión e

intensidad en los procesos oncológicos dado su posible compromiso vital y de disminución de la

calidad de vida.

Es por tanto, necesario contemplar la atención centrada en la mujer en cuatro aspectos

fundamentales que serán desarrollados con más detalle en las “recomendaciones clave del

documento”:

• Minimizar la demora.

• Proporciona información adecuada y establecer un plan terapéutico consensuado con la

mujer.

• Mejorar la comunicación a lo largo del proceso de atención.

• Garantizar apoyo psicosocial.

La consecución de cada uno de esos cuatro apartados tendrá repercusiones positivas en la

satisfacción de la mujer y en la satisfacción del profesional que la acompaña, diagnostica y

trata.


3.1. Los resultados del cribado deben estar disponibles en un plazo

de 15 días después de la cita. VII C


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3.2. La toma de decisiones a lo largo del proceso diagnóstico y

terapéutico ha de ser consensuada con la mujer y, a ser posible, en

el contexto de un equipo multidisciplinar. 53 54

V B

3.3. Es conveniente establecer estrategias para mejorar las

habilidades en comunicación de los profesionales implicados en el

diagnóstico y tratamiento.55

VII C

3.4. Es conveniente entregar información por escrito además de la

comunicación oral en consulta.55

VII C

4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

El objetivo es detallar los criterios de actuación ante pacientes sintomáticas que acuden a la

consulta de patología mamaria para estudio y/o descartar cáncer de mama.

4.1. Historia clínica

La forma de presentación más habitual del cáncer de mama sintomático es una tumoración

(75% de casos), la mayoría de las veces detectada por la enferma, seguida por la secreción del

pezón (10% de casos).

En la anamnesis deben incluirse los siguientes datos:

• Fecha del primer síntoma.

• Evolución de las manifestaciones clínicas.

• Signos y síntomas locales.

• Historia ginecológica. El riesgo de cáncer de mama esta en relación con la menarquia

temprana (antes de los 12 años), la menopausia tardía (después de los 55) y la

nuliparidad o un menor número de embarazos. En definitiva, un mayor estímulo

estrogénico. 32 33 34 56

• Determinación de factores de riesgo (ver apartado 1. Factores de riesgo):

o Historia familiar. Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son

hereditarios y la mitad se relacionan con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.

o Historia personal. Son factores de riesgo de desarrollo de cáncer de mama la

hiperplasia atípica, el carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ, el


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carcinoma de endometrio y el tratamiento hormonal sustitutivo durante mas de 1

año.

Exploración física

Se fundamenta en la inspección y palpación de la mama, regiones axilares supraclaviculares,

debiendo recoger los siguientes apartados:

Inspección: asimetría, retracción de piel o pezón, ulceraciones, eritema, edema, piel de

naranja.

Palpación:

o Masa tumoral: tamaño, localización, consistencia, fijación a piel o parrilla costal.

o Cambios en la piel: edema, aumento de temperatura, nódulos satélites.

o Pezón: erosión, retracción, secreción.

o Ganglios axilares y supraclaviculares: número, localización, tamaño y fijación.

La exploración física general irá dirigida a detectar hallazgos que nos puedan hacer pensar en

enfermedad diseminada u otra enfermedad asociada.

4.2. Estudio del nódulo palpable

“Conducta a seguir ante un nódulo palpable” (Ver el algoritmo 1 en el Anexo I).

El 90% de los nódulos suelen ser lesiones benignas, generalmente fibroadenoma o quiste. La

coexistencia de nódulo o masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer como

primera posibilidad.

A la vista de la información de la historia clínica y la exploración del nódulo, la mama y las

áreas axilares la conducta variará según la edad de la paciente. Ver algoritmo 2 en el Anexo II:

“Actuación según el tipo de lesión”.


4.2.1. Paciente menor de 35 años con nódulo palpable: sólo si

existe una alta sospecha de malignidad se realizará mamografía y

BAG. En el resto de situaciones el estudio inicial será siempre una

ecografía, y si existe en la misma sospecha de malignidad, una

mamografía seguida de BAG.

VII C


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4.2.2. Paciente de 35 años o más con nódulo palpable: debe

indicarse una mamografía y según los hallazgos de la misma se

continuarán los estudios mediante: ecografía, BAG y/o biopsia.

VII C

4.2.3. Estudio de secreción por el pezón: la sistemática incluirá, en

primer lugar, el estudio citológico del líquido secretado por el pezón,

seguido de mamografía para diagnosticar un posible nódulo

mamario.

Mediante galactografía del conducto afecto podremos identificar o no

tumoraciones intracanaliculares en las que se indicará biopsia y/o

resección.

VII C

4.2.4. Estudio de lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de

Paget): deberá practicarse citología por raspado o biopsia del pezón

y areola así como mamografía.

VII C

4.2.5. Si apareciera un nódulo mamario deberá biopsiarse. VII C

4.3. Estudios de extensión

La evaluación previa al tratamiento en el cáncer de mama tiene por objeto determinar el

estadio clínico y con ello planificar el manejo terapéutico más adecuado.

El estadiaje mediante el sistema TNM clasifica a los pacientes en grupos teniendo en

cuenta el tamaño del tumor, la presencia o no de metástasis ganglionares y la existencia

o no de metástasis a distancia. Su finalidad es planificar el tratamiento y establecer el

pronóstico (Anexo III). 57


4.3.1. Es fundamental minimizar la demora en el proceso de

diagnóstico y tratamiento del cáncer. VII C

4.3.2. Los estudios complementarios en el cáncer de mama

incluyen mamografía, analítica completa con pruebas de función

hepática, marcadores tumorales (CEA y CA 15.3) y radiografía de

tórax58.

VI C


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4.3.3. En pacientes asintomáticas con tumor localmente avanzado

y en pacientes con clínica de afectación ósea, hepática, del SNC,

etc., está indicado hacer estudios de extensión para descartar

metástasis.

VII C

4.3.4. El tiempo desde la sospecha diagnóstica de cáncer de mama

hasta confirmación no deber ser superior a 15 días. VII C

4.3.5. La demora para tratamiento del cáncer de mama desde el

diagnóstico no debe ser superior a 30 días. VII C

4.3.6. El intervalo entre tratamiento quirúrgico y quimioterapia

debe ser inferior a 4 semanas. VII C

4.3.7. El intervalo entre la cirugía en el cáncer de mama y la

radioterapia tiene que ser inferior a 8 semanas. VII C

5 DIAGNÓSTICO EN RADIOLOGÍA

El estudio radiológico de la mama se basa fundamentalmente en la mamografía de doble

proyección (oblicua medio lateral y cráneo–caudal bilateral) y como complemento la ecografía

mamaria y de axila. La resonancia magnética de mama y la galactografía tienen unas

indicaciones precisas y mucho más limitadas que las anteriores.

5.1. Mamografía

5.1.1. Mujeres incluidas en programa de cribado

En programas de screening (mujeres 50-69 años) se debe realizar doble proyección (CC y

OML) en todos los controles, tanto en cribado inicial como en controles sucesivos.

5.1.2. Mujeres no incluidas en programa de cribado

• Mujeres menores de 50 años y con exploración clínica positiva:

o Menores de 35 años: ecografía y eventualmente mamografía.

o Mayores de 35 años: mamografía y ecografía si procede.

• Mujeres mayores de 50 años con exploración clínica positiva:


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o Se realizará mamografía con doble proyección (CC y OML) y ecografía si procede.

• Mujeres menores de 50 años con factores de riesgo alto:

o Si radioterapia previa torácica. En mayores de 30 años examen clínico y

mamografía anual empezando 10 años después del tratamiento radioterápico.

o Si predisposición genética bien documentada (Ver apartado de cáncer familiar).

• Mamografía anual a cualquier edad en:

o Mujeres con diagnósticos previos de CLIS o Hiperplasia ductal atípica.

o Carcinoma de mama previo.

• Mujeres entre 35 a 50 años no incluidas en grupos previos: en espera de una conducta

consensuada en este grupo se realizará mamografía a petición del médico solicitante,

considerando que el médico peticionario debe justificar la solicitud y haber informado a la

mujer sobre el riesgo /beneficio de la prueba. Es deseable que estas mamografías no se

realicen con menos de 2 años de intervalo.

5.2. Ecografía de mama

5.2.1. Indicaciones

La indicación de realización de ultrasonidos será hecha por el radiólogo en las siguientes

condiciones:

• Presencia de nódulo o masa en la mamografía (para determinar sus características, sobre

todo la diferenciación entre sólido y quístico).

• Nódulo o masa palpable en la exploración clínica (aunque no se vea en la mamografía).

• Estudio de mama densa > 90%.

• Valoración de asimetrías de densidad.

• Mujeres < 35 años.

• Como guía de procedimientos intervencionistas.

• Ante la sospecha clínica de colecciones líquidas (absceso, colecciones quirúrgicas tipo

seroma).

• Control de lesiones sólidas benignas (según la edad y no visibles por otros métodos).

5.2.2. Valoración ecográfica de la axila

La ecografía es la técnica de elección en la valoración de la axila, con una sensibilidad superior

a la palpación en el estudio de las adenopatías axilares.


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Criterios de benignidad:

• Forma ovalada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso >2).

• Relación hilio–cortical conservada

• Engrosamiento cortical homogéneo.

Criterios de malignidad:

• Forma redondeada (diámetro longitudinal/ diámetro transverso <1,5)

• Ausencia de hilio (completamente hipoecogénicas)

• Engrosamiento cortical excéntrico

• Hilio estrecho e irregular.

Indicaciones de la ecografía de axila:

• Ante cualquier sospecha o confirmación de lesión neoplásica de mama para valorar la

posible afectación ganglionar

• Como guía para procedimientos intervencionistas PAAF o BAG en adenopatías

sospechosas de infiltración para realizar el estadiaje y la posibilidad de aplicación de la

técnica del “ganglio centinela”.

• Control de ganglios axilares después de cirugía conservadora con ganglio centinela

negativo.

• En adenopatías uni o bilaterales -en ausencia de cáncer de mama-, como guía de

procedimientos intervencionistas para determinar la etiología de las mismas.

5.3. Resonancia magnética (RM)

La RM de mama es el método de imagen más sensible para la detección del cáncer de mama

invasivo, siendo algo menor en la detección de carcinoma in situ, su especificidad es baja,

pudiendo dar falsos positivos ante lesiones benignas, siendo menos frecuentes los falsos

negativos ante lesiones malignas, dado que el valor predictivo negativo es muy alto.

5.3.1. Indicaciones para la realización de RM de mama:

• En pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en las que se vaya a realizar

tratamiento conservador, para descartar focos adicionales en la misma mama

(multifocalidad y/o multicentricidad) o en la otra (bilateralidad).

• Valoración más adecuada del tamaño tumoral en cierto tipo de lesiones.


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• Estudio ante la sospecha de rotura de prótesis mamaria, siendo el método de elección.

• Valoración de respuesta al tratamiento neoadyudante.

• Ante la sospecha de cáncer de mama oculto y/o ante la presencia de adenopatías

axilares con diagnóstico de metástasis de cáncer de mama y/o ausencia de hallazgos por

métodos convencionales (mamografía y ecografía).

• En algunos casos para el seguimiento en pacientes tratadas de cáncer de mama previo.

• En casos seleccionados como método de cribado en pacientes con alto riesgo de cáncer

familiar.

• La indicación de una RM de mama será valorada por el radiólogo, previo análisis de todas

las pruebas diagnósticas realizadas.

5.4. Galactografía

Menos de 10% de las pacientes que consultan por secreción mamaria anormal, generalmente

telorragia, tienen un cáncer como causa de la misma y para el despistaje de estos casos tras

una mamografía convencional y ecografía negativas, se realizará una galactografía en casos de

telorragia uniporo.

5.5. Intervencionismo en diagnóstico de mama

5.5.1. Biopsia con aguja gruesa

Ante una lesión sospechosa por imagen (BI-RADS 3, 4 ó 5) o clínicamente sospechosa, el

método de elección para la obtención de muestras para el diagnóstico histológico es la punción

biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada por la imagen.

En los casos que se presentan como nódulo o masa palpables o no y visibles en ecografías,

éste será el procedimiento para realizar la punción, siendo preferible la utilización de aguja

gruesa tipo tru-cut (BAG), con un calibre de aguja no inferior al 14G, y realizando 3-5 tomas

con comprobación en tiempo real de la lesión.

En las lesiones no visibles o no definidas por ultrasonidos, (microcalcificaciones, distorsiones,

asimetrías), se realizará la punción mediante guía estereotáxica y preferiblemente, con sistemas

de aguja asistida por vacío, seleccionando calibres mayores de aguja (11G o mayores), y

realizando un mayor número de tomas, de 5 a 10. Tras el procedimiento se comprobará

mediante radiografía la presencia, en su caso, de microcalcificaciones en la muestra obtenida.


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Con ambos métodos y, dependiendo del tamaño de la muestra obtenida y de la lesión, se

valorará la conveniencia de realizar marcaje postpunción (“clip”) en la zona biopsiada.

En lesiones solamente visibles con resonancia magnética, tras una segunda revisión con

ecografía y/o mamografía y correlación de las imágenes, se valorará tipo de punción y método

de guía para la misma a criterio del radiólogo según cada caso, o seguimiento a corto plazo

según criterios de BI-RADS RM.

5.5.2. Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

Dicho procedimiento queda limitado a los casos en que no se pueda realizar biopsia, también

para aspiración y vaciamiento de colecciones (abscesos, seromas….) y ante lesiones

probablemente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes dónde la incidencia de cáncer de

mama en más baja.

5.5.3. Valoración de la axila

En las pacientes con lesiones sospechosas o diagnóstico confirmado de cáncer de mama se

debe valorar la axila homolateral mediante ecografía y realizar punción de adenopatías

sospechosas, siendo preferible la punción con aguja gruesa, por mayor fiabilidad diagnóstica,

con el fin de indicar o excluir la técnica del ganglio centinela; salvo que se vaya a realizar

tratamiento neoadyuvante.

En pacientes con axila clínicamente palpable o adenopatías evidentes en la ecografía puede

optarse entre PAAF o nada, dado que tienen la indicación de disección axilar.

En pacientes que van a ser candidatas a quimioterapia preoperatoria, es conveniente realizar

punción de la axila, BAG o PAAF o la técnica que el radiólogo considere según experiencia y

tamaño de la adenopatía previa al inicio del tratamiento.

En pacientes con cáncer de mama oculto (no hallazgos en mamografía, ecografía y resonancia

magnética), ante la presencia de adenopatías axilares clínicamente sospechosas, es preferible la

realización de BAG como método idóneo para realizar el estudio histológico necesario.

5.6. Clasificación

Los hallazgos radiológicos de las mamografías se clasifican según el Breast Imaging Reporting

and Data System. (BI–RADS) 59 (Anexo II).

Aunque el sistema de clasificación comenzó a aplicarse partiendo exclusivamente de las

mamografías y es la primera aproximación al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también

para los hallazgos de la ecografía y de la RM de mama. Esta clasificación de las lesiones

establece la indicación de seguimiento y/o derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas

(PAAF, BAG o biopsia quirúrgica).


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Las pautas de actuación según los resultados de la mamografía y Clasificación BI-RADS se

pueden ver en el anexo I.

5.7. Seguimiento por imagen en las pacientes tratadas de cáncer de mama

En pacientes intervenidas de cáncer de mama con cirugía conservadora y cuyo diagnóstico

haya sido realizado por microcalcificaciones, debe realizarse mamografía de control para

descartar la persistencia de lesión residual.

El seguimiento de pacientes diagnosticadas y tratadas de cáncer de mama debe tener

periodicidad anual mediante mamografía y, eventualmente, otros métodos. Estas pacientes son

excluidas de los programas de detección precoz.

Los casos en los que se ha realizado estudio del ganglio centinela, el seguimiento debe incluir

la exploración ecográfica de la axila.



5.8.1. Todas las mujeres que tengan síntomas sospechosos de

cáncer de mama deberán remitirse sin demora al Servicio de

Radiodiagnóstico de referencia para la realización del estudio.

VII C

5.8.2 La mamografía diagnóstica se recomienda en mujeres

mayores de 35 años y en menores con alta sospecha de

malignidad.

VII C

5.8.3. La ecografía está indicada en el estudio de sospecha de

patología mamaria en mujeres menores de 35 años y en la

evaluación de los hallazgos mamográficos en mujeres de cualquier

edad.

VII C

5.8.4. La indicación de una RM de mama será valorada por el

radiólogo, previo análisis de las características de la paciente y

todas las pruebas diagnósticas realizadas.

VII C


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5.8.5. La galactografía se realizará en casos de telorragia uniporo

tras mamografía convencional y ecografía negativa. VII C

5.8.6. La Punción aspiración con aguja fina (PAAF) queda limitada

a los casos en que no se pueda realizar biopsia, para aspiración y

vaciamiento de colecciones líquidas (abscesos, seromas….) y ante

lesiones claramente benignas (BI-RADS 2 ó 3) en mujeres jóvenes

dónde la incidencia de cáncer de mama en más baja.

VII C

5.8.7. La biopsia con aguja gruesa (BAG) dirigida por métodos de

imagen (ecografía o mamografía) es el método de elección para

caracterización histológica de lesiones sospechosas de cáncer de

mama (palpables y no palpables). 60 61 62 63

VI B

6 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

6.1. Especímenes para estudio histopatológico

6.1.1. Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

Se preparan los portaobjetos identificándolos con el nombre de la paciente y localización de la

lesión en el borde esmerilado. Una vez realizada la punción, se separa la aguja de la jeringa, se

llena esta de aire, se vuelve a colocar la aguja y situando la punta de ésta sobre un

portaobjetos limpio se vacía el contenido de la aguja, se sitúa otro porta sobre él, dejando el

material entre los dos y se desplaza el uno sobre el otro con la finalidad de realizar una fina

extensión del material. Si existe mas de un portaobjetos se coloca un clip metálico en el borde

esmerilado para evitar que se peguen entre si.

Si las muestras son de la misma paciente pero de distintas localizaciones o sitios distintos

dentro del mismo órgano se remitirán separadas, según su procedencia, y con un informe de

petición independiente para cada muestra.

Si el citólogo utiliza la técnica de Romanosky se dejan secar al aire los portas utilizados. Si las

técnicas a utilizar son otras (papanicolaou, hematoxilina-eosina), el material debe ser fijado

inmediatamente en alcohol de 96%, en fijadores citológicos comerciales o simplemente laca

estética. En caso de que el material se fije en alcohol es muy importante la rapidez de fijación,

ya que se corre el riesgo de inutilizar el material para su estudio. La tinción se deja a criterio de

cada servicio.


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Si la punción se realiza en otro servicio -por ejemplo Servicio de Radiodiagnóstico- los portas

correctamente identificados (nombre y apellidos de la paciente) serán enviados en un recipiente

con alcohol o fijados con spray al Servicio de Anatomía Patológica.

No se aconseja realizar estudio de receptores hormonales en material de PAAF salvo en

situaciones excepcionales.

6.1.2. Punción aspiración con aguja gruesa (CORE o BAG)

Es conveniente que se obtengan, al menos, 4 cilindros de la lesión. Cuando se realiza esta

técnica en microcalcificaciones tiene que hacerse una mamografía de los especímenes para

comprobar que están presentes en la muestra. Se deben fijar en formol tamponado y enviar al

Servicio de Anatomía Patológica en el menor tiempo posible. Cada cilindro se debe incluir por

separado en una casete diferente o bien asegurar la disposición de todos los cilindros estirados

y en un mismo plano si se incluyen varios en una casete. De cada bloque de parafina es

conveniente hacer 5 cortes seriados.

Los especímenes deben de permanecer en líquido fijador antes del procesado no menos de 6

horas y no más de 24 horas.

El estudio inmunohistoquímico se realizará en la muestra de BAG en casos de pacientes

mayores de 70 años o que vayan a recibir tratamiento previo a la cirugía. La necesidad de este

estudio inmunohistoquímico deberá anotarse en la solicitud de estudio anatomo-patológico.

6.1.3. Biopsia excisional/Tumorectomía64 65

♦ Generalidades

En la hoja de petición de estudio anatomopatológico deben estar reseñados los datos de

filiación de la paciente y los datos clínicos de la lesión. Es muy importante que conste el

procedimiento quirúrgico realizado, que exista buena identificación de los bordes quirúrgicos de

resección y que se especifique la localización exacta de la lesión.

La identificación de los bordes quirúrgicos de resección la realiza el cirujano con hilos de sutura

mediante un código de colores o señalando cada borde con un número de nudos diferentes, por

ejemplo un nudo para borde medial, dos para borde posterior y tres nudos para borde superior.

Al realizar la biopsia de mama hay que tener especial cuidado con el bisturí eléctrico ya que

produce cambios importantes en la estructura del tejido que a veces impide llegar al diagnóstico

y, además, el calor puede alterar los valores de los resultados de los factores biológicos que se

determinen.


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Es importante que no se hagan cortes ni incisiones en la muestra porque pueden dificultar la

identificación correcta de los bordes de resección y en caso de lesiones malignas la valoración

precisa de la distancia desde la lesión a los márgenes quirúrgicos.

El patólogo debe recibir la biopsia en fresco; si se realiza en otro hospital debe venir en un

termo con hielo en los 30 minutos siguientes a la resección.

♦ Radiología de la biopsia

o Lesiones no palpables

Cuando la lesión no se detecta clínicamente y la mamografía muestra aumentos de

densidad o microcalcificaciones, la biopsia tiene que hacerse con localización radiológica

previa. La muestra obtenida se envía al Servicio de Radiodiagnóstico donde se realizará

una mamografía que se compara con la de la paciente para comprobar si la lesión ha

sido resecada completamente o no. El cirujano debe esperar –con la paciente en el

quirófano- la información del radiólogo.

Una copia de la mamografía de la pieza se envía con la biopsia al Servicio de Anatomía

Patológica.

o Lesiones palpables

En lesiones palpables no es necesario realizar radiografía de la biopsia porque no

añade información al examen macroscópico cuidadoso cuando la biopsia ha sido

manejada correctamente.

♦ Procesado de muestras de biopsia de escisión de mama

El primer paso en el procesado es determinar el tamaño y el peso de la muestra y marcar la

superficie externa con tinta china sobre la cual se aplica líquido de Bouin (como mordiente),

para poder identificar correctamente los bordes de resección en el posterior examen

microscópico. Dependiendo de si la lesión es palpable o no lo es y del tamaño, las biopsias se

procesan de manera diferente.

Para conseguir un funcionamiento adecuado es imprescindible que se trabaje en equipo, con

estrecha colaboración y criterios consensuados entre cirugía, radiología y anatomía patológica.

o Procesado de lesiones no palpables66 67

Hay que tener en cuenta que no es conveniente realizar un diagnóstico por

congelación en lesiones <1 cm porque este procedimiento puede producir artefactos en

la muestra que impidan llegar a un diagnóstico correcto cuando se examinan las

secciones permanentes.


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Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra o tejido para el banco de tumores

por la pérdida de tejido que esto implica.

Tampoco es conveniente utilizar parte de la muestra para estudio de receptores

hormonales mediante métodos cuantitativos por la pérdida de tejido que esto implica.

Este análisis puede realizarse mediante estudio inmunohistoquímico en el tejido incluido

en parafina.

Después de pintar la superficie externa con tinta china, la biopsia se fija en formol

tamponado al 4% un máximo de 24 horas. Tras la fijación, se hacen cortes seriados a

intervalos de 3-4 mm examinando y palpando todas las superficies de corte. Tiene que

reseñarse la consistencia, color, contornos y diámetro máximo de todas las lesiones.

El número de bloques que deben tomarse depende del tamaño y del número de

lesiones encontradas. En general las biopsias de pequeño tamaño (<20 g de peso) se

incluyen en su totalidad de manera seriada y con relación a los bordes de resección.

o Procesado de muestras con microcalcificaciones

En muestras de mayor tamaño y, sobre todo si existen microcalcificaciones, se realiza

una nueva mamografía de los cortes para la correcta localización de las mismas, en el

caso de que la lesión no sea visible macroscópicamente. Hay que tomar representaciones

de todas las anomalías detectadas radiológicamente y de todas las lesiones

macroscópicas. El área de las microcalcificaciones se debe incluir en su totalidad en

cortes seriados de espesor conocido de forma que si la lesión corresponde por ejemplo a

un carcinoma in situ, podamos calcular el tamaño.

Es conveniente tomar representación del tejido adyacente a las lesiones macroscópicas

y de las alteraciones mamográficas.

Las secciones para estudio histológico deben tener un espesor de 2 ó 3 mm. Las

microcalcificaciones se deben visualizar siempre en los cortes histológicos y, si no es así,

hay que hacer mamografía del material restante o de los bloques de parafina.

Las microcalcificaciones de oxalato de calcio se visualizan mal en la tinción de

hematoxilina-eosina, pero se distinguen fácilmente con luz polarizada o simplemente

bajando el condensador del microscopio.

o Procesado de Muestras de Lesiones Palpables


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Cuando la lesión es palpable y macroscópicamente visible, se puede hacer biopsia por

congelación que permita realizar un diagnóstico intraoperatorio y adoptar la actitud

terapéutica adecuada.

En el estudio definitivo de las lesiones malignas se toman al menos tres

representaciones del tumor. Es importante incluir como mínimo una muestra del tumor

en relación con el borde quirúrgico de resección más próximo, que nos permita medir

con precisión la distancia del tumor al borde de resección.

En lesiones papilares se recomienda no realizar estudio intraoperatorio.

o Muestras de ampliación de bordes 64

La ampliación de bordes - tras tumorectomía con bordes afectados - el cirujano debe

identificar de nuevo los bordes de la pieza de ampliación, especificando lo que se marca,

bien el borde contiguo al borde afectado de la tumorectomía, bien el borde mas alejado

de este. Es conveniente marcar con tinta el nuevo borde de resección.

El patólogo estudiará el/los borde/s marcado/s igual que en la pieza de tumorectomía.

6.1.4. Piezas de mastectomía

Las piezas de mastectomía deben ser procesadas dentro de las dos horas desde su resección y

se examinan en fresco o escindidas antes de la fijación, para permitir una adecuada penetración

del fijador. El método preferible de examen es el seccionado de la mama a partir de la superficie

profunda en el plano sagital después de medir sus dimensiones o registrar su peso. Las

secciones deben ser de 5 mm de grosor aproximadamente con el fin de descartar

multicentricidad y pueden dejarse unidas por la piel o separarse completamente. El tumor debe

ser medido en dos dimensiones, al menos, y también debe medirse la distancia al margen de

escisión más cercano. Las secciones de la mama deben ser examinadas mediante cuidadosa

observación y palpación.

Los bloques de tumor se toman de forma que se incluyan los bordes del mismo y el borde

quirúrgico más próximo.

Si el tumor ha sido resecado previamente se tomarán 3-4 bloques del borde de la cavidad de

tumorectomía, asimismo se incluirán representaciones de cada una de las lesiones

macroscópicas y al menos un bloque de cada cuadrante y dos de pezón, uno en el plano sagital

y otro en el plano coronal a través de la unión con la areola.

6.1.5. Procesado de muestras tratadas con tratamiento sistémico primario68

En el caso de que la paciente haya recibido tratamiento sistémico primario, en la petición de

estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica deben de constar los siguientes datos:


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• Localización del tumor.

• Tamaño del tumor.

• Tipo de tratamiento recibido.

• Valoración de la respuesta clínico-radiológica.

• Es conveniente marcar radiológicamente el tumor antes de iniciar el tratamiento.

• Una radiología de la pieza debe acompañar un volante de petición.

El área identificada como “lecho tumoral” debe de incluirse completa para estudio

microscópico. Cuando no se observa tumor macroscópico o lecho tumoral y la pieza no está

marcada, se debe de incluir una amplia representación del cuadrante dónde se localizaba

previamente el tumor. En este caso la seguridad diagnóstica de que existe una respuesta

completa será baja.

6.1.6. Disección axilar

♦ Procesado de la muestra

La muestra axilar debe ser pesada y medida y se evaluará cuidadosamente para aislar el

mayor número de ganglios linfáticos. Esto se hace generalmente cortando el espécimen en

secciones finas que son luego examinadas mediante inspección o palpación cuidadosas. El

contenido axilar puede ser dividido en dos niveles si el cirujano ha marcado el espécimen

apropiadamente.

La utilización de agentes aclarantes o la solución de Bouin puede aumentar la detección de

ganglios linfáticos.

Para estudio histológico se incluirán todos los ganglios en su totalidad, especificando cuantos

ganglios se incluyen en cada casete.

En el informe se hará constar el número de ganglios y la presencia o no de metástasis

macroscópicas

El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que la estadificación de la axila sea

correcta, para éste protocolo guía, debe ser de 10.

6.1.7. Estudio del ganglio centinela69

Es bastante frecuente que exista variabilidad entre los distintos hospitales en la forma de

realizar el estudio, tanto preoperatorio como diferido, del ganglio centinela. Se ha tratado de

alcanzar un consenso en el protocolo de estudio.70


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♦ Procedimiento intraoperatorio: realización de impronta y/o raspado de las superficies

de corte de todos los ganglios y corte por congelación opcional. Los cortes se realizarán en

rodajas transversales cada 2 mm.

Tras el estudio intraoperatorio se realizará la inclusión de los ganglios completos en rodajas de

2 mm y agotar con cortes seriados de hematoxilina-eosina cada 200 μm. Cuando se trata de un

carcinoma lobulillar se recomienda hacer estudio inmunohistoquímico con citoqueratinas,

obteniendo cortes adicionales en el intervalo de 200 μm.

Si el ganglio centinela es positivo, se informa como tal, especificando el tamaño de las

metástasis. Se informarán como “células tumorales aisladas” los grupos menores de 200 células

o menores de 0,2 mm.

6.2. Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento primario sistémico

6.2.1. Valoración de la respuesta en el tejido mamario

O-RESPUESTA COMPLETA: No hay células tumorales viables.

1-RESPUESTA MODERADA: Hay células sueltas o pequeños grupos de células tumorales.

2-RESPUESTA MÍNIMA: Predominan las células tumorales sobre la fibrosis.

3-NO HAY RESPUESTA: Tumor residual extenso.

6.2.2. Valoración de la respuesta en los ganglios

N-A Evidencia de efecto terapéutico, no hay enfermedad metastásica.

N-B Ni metástasis ni efecto terapéutico.

N-C Efecto terapéutico pero persiste la metástasis.

N-D Enfermedad metastásica viable, no hay efecto terapéutico.

6.3. Valoración de estudio inmunohistoquímico y molecular

Ver anexo VI. 58 71 72 70

Los hospitales deberán realizar estudio inmunohistoquímico de HER2 siguiendo las

recomendaciones de SEAP y SEOM. 73

Los hospitales que dispongan de FISH/CISH/SISH determinarán si existe amplificación de

HER2 en los casos dudosos por inmunohistoquímica.



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6.4.1. El informe anatomopatológico es crucial si el estudio de

imagen muestra alguna alteración, aumentando la especificidad

cuando el estudio de imagen es inconsistente. 64 65

VI B

6.4.2. El informe anatomopatológico de todos los carcinomas de

mama debe incluir el resultado del estudio de receptores hormonales

y la determinación de HER2.58 72

VI B

6.4.3. Los datos histopatológicos obligados para la toma de decisiones son:

el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, la afectación ganglionar, la

invasión vascular, el estado de los receptores hormonales, la presencia de

sobreexpresión HER-2 y el porcentaje de proliferación valorado mediante

Ki67.74

VII C

6.4.4. El número mínimo de ganglios que deben resecarse para que

la estadificación de la axila sea correcta debe ser de 10. VII C

6.4.5. La determinación de HER2 debe seguir las recomendaciones

del Consenso de la SEAP y SEOM.73

VII C

7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA

Se dispone de dos opciones de tratamiento quirúrgico: cirugía conservadora (se preserva la

mama y se asocia radioterapia) y cirugía radical (implica la amputación completa de la mama,

con o sin radioterapia asociada). La principal ventaja del tratamiento conservador es estética. Si

el tratamiento conservador implica un mal resultado estético debe desaconsejarse y optar por la

cirugía radical con posibilidad de reconstrucción inmediata o diferida.


7.1. La cirugía conservadora seguida de radioterapia está indicada

en el tratamiento de los estadios I y II del cáncer de mama.75 76 I A


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7.2. La mastectomía radical modificada debe ser valorada en

mujeres no candidatas a cirugía conservadora o con cánceres

multicéntricos, mala proporción mama-tumor, imposibilidad de

márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, carcinoma intraductal

extenso y situaciones que contraindican la radioterapia 77 78 79 76.

II A

7.3. Se puede realizar cirugía conservadora en tumores grandes

que responden a quimioterapia preoperatoria. 80 76 I A

7.4. La linfadenectomía axilar, obteniendo los niveles I y II (10 o

mas ganglios axilares), permite una correcta estadificación y

adecuado control regional. 81 82 76

I A

7.5. La biopsia del ganglio centinela, como alternativa a la

linfadenectomía axilar sistemática exige una media de identificación

(proporción de pacientes en los que al menos 1 ganglio centinela es

hallado en la operación) igual o superior al 90% con una tasa de

falsos negativos ≤5%. 78

II A

7.6. La biopsia del ganglio centinela negativa o existencia de

células tumorales aisladas, en el estudio diferido del ganglio, evita

la necesidad de linfadenectomía axilar. 76

I A

7.7. Se realizará radioterapia complementaria en todos los casos

de carcinoma infiltrante e intraductal en los que se realice cirugía

conservadora. 78

I A

7.8. Tras mastectomía la RT debe ser ofrecida a los pacientes con

ganglios axilares afectos y/o T3 o T4.83 84 85

I A

7.1. Cirugía conservadora

El tratamiento quirúrgico conservador es aquel que combina una cirugía menos agresiva que la

mastectomía radical modificada con una radioterapia postoperatoria, con intención curativa.


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La cirugía conservadora es tributaria de Cirugía Mayor Ambulatoria y/o corta estancia.

La radioterapia postoperatoria es, por el momento, un requisito ya que reduce

significativamente el riesgo de recidiva local, que es el objetivo en la elección de este

tratamiento.

A pesar de que el tratamiento conservador conlleva una mayor tasa de recidivas locales, no

existen diferencias significativas en cuanto a la supervivencia.

Los criterios para considerar el tratamiento conservador incluyen:

• El tamaño y la ubicación del tumor.

• Su extensión por mamografía.

• El tamaño de la mama.

• La edad de la paciente.

• La preferencia de la paciente en cuanto a las opciones terapéuticas.

7.1.1. Variantes

• Cuadrantectomía, en desuso por mal resultado estético.

• Tumorectomía amplia (segmentectomia, mastectomía parcial): consiste en la escisión del

tumor con amplio margen de tejido microscópicamente sano.

• Tumorectomía (lumpectomia, tilectomia): extirpación del tumor con pequeño margen de

tejido sano y confirmación microscópica de bordes libres.

• Ampliación de márgenes: extirpación de uno o más bordes afectados en la pieza de la

tumorectomía previa.

• Procedimientos de cirugía plástica.

7.1.2. Objetivos

• Obtener un control local "aceptable" con una tasa de recidivas que no debe ser superior

al 1% anual.

• Conseguir un resultado estético óptimo conservando una mama tan normal como sea

posible en su forma, volumen, consistencia, sensibilidad y simetría en relación a la otra.

7.1.3. Indicaciones

• Tumores de hasta 3 cm de diámetro máximo, únicos o en casos seleccionados con

multifocalidad.


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• En tumores de mayor tamaño o de crecimiento rápido, es posible tras obtener respuesta

con el tratamiento sistemático primario.

• Relación volumen tumoral/volumen mamario estéticamente aceptable.

• Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse del tratamiento conservador.

• Aceptación de la paciente previamente informada de la necesidad de tratamiento y

seguimiento posterior.

• Posibilidad de tratamiento radioterápico.

7.1.4. Contraindicaciones

Absolutas

• Rechazo de la paciente.

• Multicentricidad (dos o más tumores en cuadrantes separados).

• Microcalcificaciones difusas de aspecto maligno.

• Historia previa de radioterapia en la mama.

• Márgenes de resección positivos.

• Imposibilidad de dar radioterapia y/o seguimiento adecuado.

• Si tras el tratamiento no mutilante se demuestra alguna contraindicación.

Relativas

• Conectivopatías, esclerodermia: se asocia a una mayor proporción de complicaciones a

largo plazo.

• Embarazo. Se puede realizar cirugía conservadora del cáncer de mama en el 3º

trimestre, demorando la radioterapia para después del parto.

• Tumores con componente intraductal extenso (mayor del 50%).

7.1.5. Técnicas quirúrgicas

• Incisión sobre el tumor: la incisión debe ser curvilínea en la parte superior de la mama y

radial en la mitad inferior para conseguir un mejor resultado estético.

No es necesaria la extirpación de la piel, salvo en tumores muy superficiales, ni de la

trayectoria de agujas o arpones.


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Debe conservarse la grasa subcutánea y evitar la realización de colgajos o tunelizaciones

que puedan dar lugar a hematomas y alterar el contorno mamario, con lo que se pierde

el resultado estético.

• Marcaje de la pieza: se marca para orientación del patólogo, debiendo ir señalados al

menos tres bordes de la pieza.

• Margen de seguridad: se aconseja un margen macroscópico entre el tumor y el borde de

la pieza de 2 a 5 mm, si bien en el carcinoma ductal in situ (CDIS) conviene considerar la

característica discontinuidad de la lesión.

• Marcaje del lecho tumoral: con clips para orientar el tratamiento con radioterapia.

• Hemostasia: debe ser meticulosa para evitar en lo posible la colocación de drenajes que

puedan producir retracciones y precisar mayor dosis de radiación en la piel, lo que dará

lugar a peores resultados estéticos.

• Cierre de la herida quirúrgica: Se llevará a cabo sin tensión, procurando que sea lo más

estética posible. No es preciso aproximar el tejido mamario para evitar deformaciones.

La incisión se aproxima subcutáneamente para evitar superposición de la piel, y esta se

cierra con sutura intradérmica o puntos sueltos.

7.1.6. Indicaciones de la reescisión (ampliación)

La reescisión se realiza cuando el margen de resección no es satisfactorio. Se realiza en el

mismo acto quirúrgico, si el borde está afectado macroscópicamente o microscópicamente en

caso de biopsia intraoperatoria o de forma diferida tras estudio histopatológico.

• Indicación absoluta: presencia de márgenes afectados por tumor infiltrante o carcinoma

ductal in situ, pero no si se trata de un foco de carcinoma lobulillar in situ. El nuevo

borde quirúrgico debe de ser marcado.

• Indicación relativa: en presencia de microcalcificaciones residuales en la mamografía

posquirúrgica próximas a la tumorectomía, previa BAG.

• Dada la dificultad de localizar los eventuales márgenes afectados para una reescisión

diferida tras realizar técnicas oncoplásticas, si se opta por estas técnicas debe

asegurarse que los márgenes están libres con estudio anatomo-patológico

intraoperatorio.

• La reescisión es un procedimiento que puede llevarse a cabo en Cirugía Mayor

Ambulatoria, mediante anestesia local y sedación.

7.2. Cirugía radical


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Exéresis de la glándula mamaria. Esta opción terapéutica está indicada cuando no es posible el

control locorregional de la enfermedad con buenos resultados estéticos mediante la cirugía

conservadora.

El objetivo del tratamiento radical es eliminar masa tumoral y el tejido glandular restante, con

el fin de evitar la recurrencia.

La técnica de elección en la actualidad es la mastectomía radical modificada.

7.2.1. Indicaciones

• Carcinoma intraductal extenso.

• Tumor multicéntrico o multifocal.

• Relación inadecuada tamaño de la mama/tamaño del tumor.

• Embarazo, radioterapia previa o enfermedades del colágeno que contraindiquen la cirugía

conservadora.

• Cáncer localmente avanzado, no candidato a quimioterapia neoadyuvante.

• Cirugía de rescate por recidiva local tras tratamiento conservador.

• Estadios T4b, con ulceración de la piel y en estadios IV, enfermedad metastásica, y

excepcionalmente cuando existan lesiones dolorosas o ulceradas, como paliación.

• Elección de la paciente.


Las principales contraindicaciones a la mastectomía son la afectación del estado general que

imposibilite la cirugía y el rechazo de la paciente.

7.3. Cirugía de la axila

7.3.1. Técnica de la linfadenectomía axilar

La incisión cutánea debe ser distinta y separada de la incisión mamaria, excepto en los

tumores de la cola de la mama, en los que puede plantearse una única incisión.

La incisión debe ser, en general, curvilínea en el borde inferior del vello axilar, entre el borde

externo del pectoral mayor y el borde anterior del dorsal ancho. Puede ser paralela al borde

externo del pectoral mayor cuando se plantea una única incisión en los tumores de la cola de la

mama.

Los colgajos cutáneos deben de ser gruesos, incluyendo la piel y unos 5 mm de tejido celular

subcutáneo, para mantener una buena vascularización.


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La linfadenectomía debe incluir al menos los niveles I y II y se acepta que se deben obtener al

menos 10 ganglios linfáticos para considerarla correcta.

La hemostasia debe ser cuidadosa y es necesario el drenaje aspirativo.

7.3.2. Técnica del ganglio centinela

La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es una técnica que, en el cáncer de mama, ha

permitido aumentar la tasa de cirugía conservadora axilar y evitar linfadenectomías innecesarias

para la estadificación de la enfermedad. La BSGC es el procedimiento indicado para la

estadificación regional del cáncer de mama en estadios precoces, dado que permite establecer

la extensión linfática de la enfermedad con mayor exactitud que la linfadenectomía axilar

convencional (detección de micrometástasis, identificación de drenajes no habituales) y,

además, conlleva menor morbilidad.86

Esta técnica se basa en que el principal drenaje linfático de la mama se produce en los

ganglios linfáticos axilares, el primero de los cuales se conoce como ganglio centinela. Este se

localiza habitualmente en el nivel I, pero puede localizarse en el nivel II, III, intramamario,

interpectoral de Rotter, la mamaria interna o supraclavicular.

7.3.2.1 Indicaciones

• Estadios T1 y T2 siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si procede) negativa.87

• Carcinoma ductal in situ (CDIS): las pacientes que vayan a ser sometidas a mastectomía

pueden ser candidatas a BSGC ya que si se encontrara enfermedad infiltrante en la pieza

quirúrgica no sería posible hacer GC en un 2º tiempo (se necesita una mama intacta con sus

plexos linfáticos para inyectar el radiotrazador).

• Cuando la cirugía sea conservadora se recomienda considerar la BSGC en pacientes con

CDIS si existe alto riesgo de ganglios positivos: enfermedad extensa, alto grado,

comedonecrosis, masa palpable, fuerte sospecha de enfermedad invasiva basada en las

técnicas de imagen o microinvasiva documentada en la biopsia.

• Cuando se hace tumorectomía y se demuestra infiltración de la pieza se puede realizar

BSGC en un 2º tiempo.

• Se recomienda que la BSGC se realice antes de la neoadyuvancia y el Vaciamiento Axilar

(VAX), si está indicado, se puede realizar después de la QT en el momento de la cirugía

definitiva.88

• Enfermedad multifocal: la existencia de más de un foco tumoral localizados en el mismo

cuadrante no contraindica la BSGC.87


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• Multicentricidad: los tumores multicéntricos son una indicación aceptable para BSGC

aunque la evidencia es limitada. 87 89

• Cirugía axilar o mamaria previa:

Biopsia excisional: no contraindica la BSGC siempre que no aparezcan criterios de

exclusión. 87

Cirugía plástica de aumento o reducción previa: no existe evidencia para

contraindicarla.

Cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma: no existe evidencia para

contraindicar una nueva BSGC pero se aconseja valorar cada caso individualmente.

• Embarazo: el uso de radiocoloides es seguro durante el embarazo utilizando la mínima

dosis posible y el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de cualquier colorante

vital.88

• Carcinoma de mama en varón: indicado si se utilizan los mismos criterios de inclusión y

exclusión que en las mujeres. 87

• La posibilidad de localizar correctamente el GC disminuye al aumentar la edad y el Índice de masa

corporal (IMC).

7.3.2.2 Contraindicaciones absolutas87

• Sospecha de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos,

citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías sospechosas.

• Carcinoma inflamatorio porque tiene una tasa alta de falsos negativos.

• Carcinoma localmente avanzado si existe afectación ganglionar (ni antes ni después del

tratamiento sistémico primario).

7.3.2.3 Técnica

No existe homogeneidad respecto a la técnica de inyección del radiotrazador y en muchos

centros se utilizan diferentes vías dependiendo de la localización del tumor.

Es imprescindible el uso de radiotrazador y la linfogammagrafía y está totalmente

desaconsejado el uso exclusivo de colorante.

Es aceptable utilizar la técnica mixta (trazador isotópico más colorante), sobre todo, en periodo

de aprendizaje y en aquellos casos con dificultades de visualización en la linfogammagrafía

preoperatoria. 87


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El colorante (2 cc) se inyecta, cuando la paciente está anestesiada y monitorizada a fin de

controlar cualquier reacción anafiláctica, vía subareolar, subcutánea, intradérmica o peritumoral,

realizando posterior masaje de la mama.

Vías de administración:

SUPERFICIAL: es la más sencilla técnicamente, útil en tumores no palpables, de drenaje

rápido, con localización GC axilar > 95% y drenaje extra-axilar de 1-5%.

PROFUNDA: más difícil técnicamente, con guía ECO/estereotáxica, retraso en la migración,

detección GC axilar del 90 % y migración extra-axilar del 30%.

La localización anatómica de la inyección del radiotrazador puede ser: intraperitumoral,

perisubareolar y/o intrasubdérmica:

PALPABLES: peritumoral e intratumoral

NO PALPABLES: intra-peritumoral asistida por imagen o periareolar.

LESIONES EXTIRPADAS O EN COLA DE MAMA: periareolar

MULTIFOCALES: intradérmica en cuadrante o intra-perilesional o periareolar.

MULTICÉNTRICOS: periareolar, intra-peritumoral múltiple.

Es imprescindible la realización preoperatoria de una linfogammagrafía en el periodo

postinyección del trazador isotópico, con la finalidad de confirmar la migración, identificar el

número de ganglios centinelas y evidenciar drenajes extraaxilares. En caso de no observar

migración y no visualizar el drenaje, se recomienda la reinyección del trazador el mismo día,

con cualquiera de las técnicas citadas.

Se considera Ganglio Centinela (GC), desde el punto de vista de Medicina Nuclear, al

ganglio o ganglios detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un

canal linfático. Se consideran ganglios secundarios o accesorios aquéllos que presentan una

captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor

actividad claramente diferenciada.

Se considera como GC en el acto quirúrgico, aquel que presenta una actividad

representativa y que está ubicado en el área preseleccionada gammagráficamente. Se considera

ganglio secundario o accesorio aquél identificado o no, previamente en la linfogammagrafía,

que tenga una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC.87

Se recomienda concluir la intervención de la BSGC con una exploración digital de la axila para

descartar la existencia de adenopatías sospechosas palpables susceptibles de ser biopsiadas.

7.3.2.4 Ganglios extraxilares


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xilar (LA):

MAMARIA INTERNA (MI): la linfogammagrafía puede identificar ganglios en MI en un 30

% según la técnica de inyección utilizada, la localización y tamaño del tumor. Son más

frecuentes en tumores de cuadrantes internos y mayores de 2 cm.

En un 5 % de pacientes con GC axilar negativo pueden tener MI positivo lo que conllevaría

cambios en el tratamiento adyuvante y/o irradiación regional.

El manejo quirúrgico de los ganglios de MI es controvertido y no existe consenso sobre la

necesidad de resecarlos cuando se visualiza en la gammagrafía (NCCN, ASCO, SESPM).

GANGLIOS INTRAMAMARIOS: a veces se pueden visualizar estos ganglios en la

linfogammagrafía. Si el ganglio intramamario es positivo puede tener el mismo valor

pronóstico que un ganglio axilar positivo respecto al estadiaje y debería considerarse la

posibilidad de VAX.

7.3.2.5 Vaciamiento axilar con GC +

La Asociación Española de Cirujanos de la Mama (AECIMA)90 ha acordado unos criterios

básicos para la selección de mujeres con afectación metastásica del GC en las que se puede

proponer la supresión de la Linfadenectomía a

CRITERIOS DE INCLUSIÓN (se deben cumplir todos):

Tumores < 2 cm de diámetro (T1).

Afectación de 1-2 ganglios centinelas (micro o macrometástasis)

Cirugía conservadora

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (cualquiera de ellos es indicación de VAX):

Afectación de 3 ó más ganglios centinelas.

Invasión extracapsular del ganglio centinela.

Pacientes mastectomizadas.

Imposibilidad para la radioterapia postoperatoria en mama.

Tumores con subtipo triple negativo.

7.4. Cirugía reconstructiva

Consiste en la restitución de la mama postmastectomía o cirugía conservadora (restitución

total o parcial) y la prevención o el tratamiento de las secuelas después de los distintos

tratamientos oncológicos, incluyendo también la simetrización de la otra mama y la confección

del complejo areola–pezón (CAP).


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El objetivo de la reconstrucción mamaria es preservar o devolver la imagen corporal de la

mujer aportando con ello bienestar físico y psíquico. Se trata de crear una mama lo más

parecida a la perdida, incluso mejorada, dosificando convenientemente los parámetros que la

determinan, como son la superficie, volumen, contorno, textura, sensibilidad, simetría y CAP.

7.4.1. Reconstrucción mamaria inmediata

Indicaciones

• Ausencia de enfermedad oncológica, tanto local como metastásica.

• Tumores T1 y T2 con ganglios negativos, en los que se haya descartado por cualquier

razón la cirugía conservadora y que no se piense vayan a precisar por clínica y estudios

radiológicos tratamiento con radioterapia.

• Carcinomas intraductales extensos o multifocales.

• Mastectomía simple bilateral profiláctica en pacientes de alto riesgo con mamas de difícil

seguimiento.

• Mastectomía simple profiláctica por consejo genético.

• Pacientes con contraindicación de radioterapia.

Contraindicaciones

• Rechazo de la paciente.

• Psicopatología grave.

• Expectativas de la paciente fuera de la realidad.

• Persistencia de márgenes positivos tras el tratamiento de quimioterapia y radioterapia.

Técnicas

La cirugía de reconstrucción puede ser inmediata (RMI), realizada en el mismo acto quirúrgico

de la mastectomía o diferida (RMD). Los procedimientos quirúrgicos son iguales para la

inmediata que para la diferida. Existen tres variantes:

• Técnicas heterólogas: reconstrucción con material protésico (implantes mamarios).

• Técnicas autólogas: reconstrucción con tejidos de la propia paciente.

• Reconstrucción mixta: cuando se utilizan los dos métodos anteriores conjuntamente.

Técnicas ordenadas por simplicidad y tiempo quirúrgico


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o Técnica quirúrgica con implantes mamarios: es la más sencilla y la que precisa

menor tiempo quirúrgico. No produce cicatrices accesorias. Indicada en mamas

pequeñas y medianas, con piel de tórax abundante y de buena calidad. Las

contraindicaciones relativas son la radioterapia y no deseo de simetrización por parte

de la paciente.

El abordaje se hace lateral al músculo pectoral mayor desde aquí se labra un bolsillo

submuscular que aloja al implante. En la mayoría de los casos se precisa otro tiempo

quirúrgico para cambiar el expansor, una vez relleno, por la prótesis definitiva, aunque

también puede colocarse un expansor-prótesis que no precisa recambio o en casos de

mamas muy pequeñas colocar directamente la prótesis.

o Técnica quirúrgica con dorsal ancho: aunque para algunos es una técnica de

elección, se usa normalmente como rescate. Va bien para pieles radiadas y/o de mala

calidad. Es una técnica mixta ya que casi siempre va asociado el tejido autólogo con

una prótesis por lo que conlleva algunas de sus problemáticas. Su mayor desventaja

es la cicatriz-deformidad de la espalda. La técnica consiste en transportar desde la

espalda a la cara anterior del tórax, piel y músculo dorsal ancho pediculado en los

vasos tóraco-dorsales.

o Técnica quirúrgica con colgajo TRAM: indicada en pieles escasas y de mala

calidad, como son algunas radiadas. Debemos contar con suficiente panículo adiposo

abdominal que permita hacer una lipectomía. Contraindicada en obesas, fumadoras y

mujeres jóvenes que pretendan un embarazo posterior.

Es un colgajo abdominal pediculado. La isla abdominal está nutrida por los vasos

epigástricos superiores que van incluidos en 2/3 de músculo recto anterior y en ½ de

su fascia. Es necesario colocar malla sintética en la pared del abdomen para prevenir

hernias posteriores. Los colgajos abdominales son los que ofrecen mejor resultado en

la reconstrucción mamaria.

o Técnica quirúrgica con colgajos libres: colgajo TRAM libre, DIEP y SIEA. Son

colgajos abdominales, con técnicas microquirúrgicas basados en la anastomosis de los

vasos epigástricos inferiores con los vasos mamarios internos o toraco-dorsales. Los

dos últimos son colgajos de perforantes y no incluyen nada de músculo. También

existen otros colgajos libres menos usados, algunos de mayor dificultad y todos de

peor resultado estético que los abdominales. Todas estas técnicas pueden usarse tanto

en la reconstrucción inmediata como en la diferida.

o Técnica mixta


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7.4.2. Reconstrucción mamaria secundaria

Es la creación de una neomama meses o años después de haber realizado el tratamiento local

de un cáncer de mama, con tamaño, forma y simetría adecuada que permita al menos el

abandono de las prótesis externas.

Indicaciones

La posibilidad de reconstruirse debe ofrecerse a todas las mujeres que hayan sido tratadas con

técnicas quirúrgicas o radioterapia por padecer un cáncer de mama.

Contraindicaciones

Expreso deseo de la paciente de no ser reconstruida.


7.4.2.1. Tiempo de reconstrucción: se recomienda esperar un

mínimo de 6 meses desde el tratamiento quimioterápico, 6 a 12

meses desde el tratamiento quirúrgico y 12 meses desde la

finalización del tratamiento radioterapéutico.

VII C

Técnicas heterólogas

Comprende el conjunto de técnicas quirúrgicas que permite la creación de una neomama

mediante el uso de prótesis.

o Indicaciones: son técnicas quirúrgicas de reconstrucción básica y casi siempre de

primera elección.

o Contraindicaciones:

Gigantomastia contralateral si la paciente no acepta la cirugía de simetrización.

Contraindicación relativa.

Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros

estigmas de radioterapia.

Es una contraindicación relativa los fracasos anteriores de reconstrucción con

esta técnica.

Enfermedades del colágeno.

o Reconstrucción con prótesis en un tiempo: Consiste en la creación de una

neomama mediante la colocación de una prótesis de suero o gel de silicona en posición

subcutánea o preferentemente submuscular sin expansión previa.


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Tiene escasas indicaciones: reconstrucción de una mama pequeña con excelente calidad

de tejidos blandos residuales.

Tiene la ventaja de permitir la reconstrucción mamaria en un solo tiempo quirúrgico.

o Reconstrucción con expansión y prótesis: consiste en la creación de una

neomama mediante dos tiempos quirúrgico. Un primer tiempo quirúrgico en el que se

coloca una prótesis expansora en posición subcutánea o preferentemente submuscular.

Con hinchado semanal o quincenal de la prótesis expansora en régimen ambulatorio en

ambiente estéril hasta conseguir el volumen deseado o superior. Un segundo tiempo

quirúrgico en el que se sustituye la prótesis expansora por una prótesis definitiva de

suero o gel de silicona.

o Reconstrucción con prótesis mixtas (Prótesis tipo Becker): consiste en la

creación de una neomama mediante la colocación subcutánea de una prótesis,

preferentemente mixta, núcleo externo de gel de silicona y núcleo interno de suero

rellenable mediante válvula a distancia. Se realiza hinchado semanal o quincenal de la

prótesis mixta en régimen ambulatorio y en ambiente estéril hasta conseguir el volumen

deseado. Retirando con anestesia local la válvula a distancia, si bien no es

imprescindible.

o Complicaciones de la cirugía de reconstrucción mamaria con prótesis:

DEHISCENCIA Y EXPOSICIÓN DE PRÓTESIS:

De la prótesis expansora al comienzo de la expansión, en estos casos, debe

cerrarse la dehiscencia con conservación o no de la prótesis bajo protección

antibiótica.

De la prótesis expansora al final de la expansión: debe retirarse y sustituirse por

la prótesis definitiva bajo protección antibiótica.

De la prótesis definitiva: debe retirarse y valorar la sustitución inmediata por

otra prótesis o recurrir a otras técnicas de reconstrucción.

ENCAPSULAMIENTO

Capsulotomía o capsulectomía con sustitución o no de la prótesis.

INFECCIÓN

Debe retirarse la prótesis, drenar el pus y administrar antibióticos.

En algunas circunstancias puede sustituirse inmediatamente la prótesis.

Técnicas autólogas


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Es la creación de una mama mediante la transposición de tejidos de la propia paciente.

o Indicaciones:

Mala calidad de los tejidos locales: fibrosis, úlceras, escasa elasticidad, otros

estigmas de radioterapia.

Rechazo de la paciente al uso de prótesis o deseo expreso de reconstrucción con

esta técnica.

o Contraindicaciones:

Patología previa que desaconseje intervenciones quirúrgicas complejas.

Fumadoras (debe suspenderse el tabaco al menos 6 semanas antes de la

intervención).

o Técnicas de colgajo abdominal

Transposición de piel y grasa de la pared abdominal baja. La transposición puede ser

pediculada o mediante técnicas microquirúrgicas (autotrasplante libre). Es la técnica de

reconstrucción autóloga de elección.

o TRAM pediculado

Se realiza la transposición pediculada sobre el músculo recto anterior y basado en los

vasos epigástricos superiores, ramas terminales de los vasos mamarios internos. El

cierre de la zona donante se realiza por planos. Primero el plano músculo-aponeurótico

con colocación de una malla de refuerzo, aunque no sea imprescindible. Posteriormente,

el plano cutáneo-graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y

transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal ventaja es que no necesitan

técnicas microquirúrgicas. Sus inconvenientes son la peor vascularización del colgajo con

mayor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y la mayor secuela en la pared

abdominal con mayor riesgo de hernias.

o DIEP libre

Transposición microquirúrgica basada en vasos perforantes del pedículo epigástrico

inferior profundo. Se realizan suturas microquirúrgicas de la arteria y vena del colgajo a

los vasos mamarios internos tras la exéresis total o parcial de un cartílago costal y de los

tejidos blandos de un espacio intercostal adyacente. Como alternativa pueden usarse

otros pedículos vasculares receptores: pedículo toracodorsal, acromial, etc. El cierre de la

pared abdominal se realiza por planos: músculo-aponeurótico no precisa malla de

refuerzo, plano cutáneo graso mediante avance inferior de la piel epigástrica superior y

transposición del ombligo o abdominoplastia. Su principal inconveniente es la necesidad


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de técnicas microquirúrgicas. Sus ventajas son la mejor vascularización del colgajo con

menor riesgo de necrosis total o parcial del colgajo y menor secuela en la pared

abdominal con menor riesgo de hernias.

o Técnica mixta

Se realiza la transposición de los tejidos abdominales mediante doble vascularización:

pediculada en los vasos epigástricos superiores y el músculo recto anterior y

microquirúrgica de los vasos epigástricos inferiores profundos a los vasos mamarios

internos.

Comparte ventajas e inconvenientes con las dos técnicas anteriores pero mejora la

vascularización del colgajo reduciendo el riesgo de necrosis parcial o total y permitiendo

una mayor transposición de tejidos.

o Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho

Es la transposición de piel y grasa de la espalda pediculada en el músculo dorsal

ancho y los vasos toracodorsales.

Es una técnica sencilla que no necesita habilidades microquirúrgicas. Es necesario

completar el volumen mediante la colocación submuscular de una prótesis. Deja

cicatrices en la espalda.

Habitualmente se considera como técnica de rescate o cuando no es posible utilizar

los tejidos abdominales.

o Colgajos glúteos

Es la trasposición de piel y grasa de la región glútea mediante técnicas

microquirúrgicas. Se indica cuando no es posible utilizar los tejidos abdominales y la

paciente rechaza la reconstrucción con dorsal ancho. Deja secuelas estéticas importantes

en la región glútea.

o Colgajos de la cara interna del muslo: es la trasposición de piel y grasa de la

región interna del muslo.

o Otras técnicas

Cirugía de simetrización.

Remodelado de la neomama.

Reducción de volumen.

Dermolipectomía.

Liposucción.

Aumento de volumen.


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Prótesis

Colgajos locales.

Lipoinyección.

Remodelado de la mama contralateral.

Mamoplastia de aumento.

Mamoplastira reductora.

Pexia.

Mastectomía subcutánea y prótesis.

Reconstrucción del CAP: se realiza mediante intervención quirúrgica ambulatoria

y con anestesia local.

El pezón se reconstruye mediante la utilización de colgajos locales (múltiples

técnicas).

La areola se puede reconstruir mediante injertos de piel total obtenidos de la

región inguinal, de resección de cicatrices hiperpigmentadas o de resección de

piel en las técnicas de mamoplastia reductora o pexia y mediante tatuaje.

7.5. Cirugía oncoplástica mamaria

La palabra oncoplástica deriva del griego “onkos” (masa o tumor) y “plastiké” (arte de

modelar). Podríamos definir a la cirugía oncoplástica como “el conjunto de técnicas quirúrgicas

dirigidas a controlar el tumor y lograr una nueva mama lo más estética posible”, por tanto, son

técnicas vinculadas a la reconstrucción mamaria inmediata y específica del tumor. Se trata de

un concepto amplio, poco preciso y que se suele vincular a resecciones mamarias parciales.

Las técnicas oncoplásticas constituyen una alternativa en el tratamiento del cáncer de mama

que permite optimizar el resultado final de la conservación mamaria y su utilización exige una

adecuada selección de las candidatas y adecuada formación de los profesionales implicados.

7.5.1. Requerimientos

Existen unos pasos fundamentales comunes ligados a cualquier técnica oncoplástica resumidos

en los siguientes puntos:

• Elaboración de un patrón de resección que aúne el concepto oncológico de extirpación

tumoral y estético de la remodelación mamaria.

• Exéresis quirúrgica del tumor cuyo objetivo será conseguir unos bordes libres de

enfermedad.

• Movilización del CAP, generalmente en el sentido contrario a la resección del tejido para

situarlo en el nuevo centro de la mama. La viabilidad vascular debe prevenirse al

planificar el patrón.


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• Remodelación mamaria, consistente en el cierre del patrón tras la exéresis persiguiendo

la mejor armonía formal.

• Simetrización contralateral buscando la proporción y máxima similitud entre las 2

mamas. Ésta consistirá en la pexia mamaria si la mama contralateral es ptósica, en la

reducción si tiene un tamaño significativamente mayor que la mama enferma ya tratada

con una técnica oncoplástica o incluso en la colocación de prótesis compensadora si

también usamos una prótesis en el tratamiento oncoplástico de la mama tumoral.

7.5.2. Técnica quirúrgica

La selección de la técnica dependerá básicamente de la localización tumoral y de las

características concretas de cada mama (tamaño y grado de ptosis).

Como reglas generales básicas:

• En mamas muy pequeñas, menos de 150-200 cc, la escisión tumoral implica la

mastectomía acompañada si es posible de reconstrucción inmediata con expansor,

directamente con prótesis o con alguno de los colgajos descritos previamente.

• Mamas de tamaño moderado-grande. En lesiones profundas intentar acceder desde

cuadrantes inferiores y o externos con movilización de tejido adyacente o colocación de

prótesis. En lesiones superficiales que impliquen extirpación de piel o estén muy

cercanas a la misma el planteamiento depende fundamentalmente de la localización y el

grado de ptosis de la mama:

o En cuadrantes inferiores, frecuentemente los patrones implican una extirpación en

cuña con movilización de tejidos vecinos para el cierre y elevación del CAP si hay

ptosis asociada. Se suelen utilizar patrones clásicos empleados en las pexias o en las

mamoplastias de reducción mamaria.

o En cuadrantes superiores se realizará la resección del tumor y cierre con

movilización simple de tejidos vecinos o el aporte de tejido con colgajos locales o a

distancia. En casos de mamas ptósicas también pueden verse beneficiadas de

técnicas habituales de reducción o mastopexia y a veces también precisar de colgajos

para rellenar el defecto de la extirpación.

• En algunos de los casos anteriormente citados también puede ser útil el uso de prótesis

para relleno del defecto resultante de la extirpación tumoral.

7.5.3. Recomendaciones


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7.5.3.1. Se deben evitar siempre las cicatrices en zona del escote. VII C

7.5.3.2. En lesiones muy pequeñas las incisiones deben ser

preferentemente circulares concéntricas al CAP, si el tamaño es

mayor se adaptarán a un patrón.

VII C

7.5.3.3. La técnica se individualizará en cada paciente sin aplicarse

criterios excesivamente estrictos o rígidos. VII C

7.5.3.4. Independientemente de cual sea la técnica empleada en el

tratamiento de la mama afectada, siempre se realizará

simetrización de la mama contralateral.

VII C

7.5.3.5. En un gran número de casos cuando se precise ampliar los

márgenes de resección tumoral a posteriori después de haber

usado una técnica oncoplástica en la extirpación tumoral, la opción

quirúrgica más adecuada será la mastectomía simple.

VII C

8 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DEL CÁNCER DE MAMA

8.1. Radioterapia complementaria

La intención de la irradiación complementaria en el cáncer de mama es la esterilización de la

enfermedad subclínica, en la pared torácica después de la mastectomía o en la glándula

mamaria restante después de la cirugía conservadora y en las cadenas ganglionares regionales

de drenaje. Su objetivo es aumentar el control locorregional y mejorar la supervivencia.

El metanálisis de Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) 84 91 demostró

que la radioterapia complementaria en el cáncer de mama, independientemente del tipo de

cirugía conservadora realizada y del tratamiento sistémico administrado, reduce el número de

recidivas locorregionales y aumenta la supervivencia. En conjunto, la radioterapia tras cirugía

conservadora reduce el riesgo de recidiva a los 10 años del 35% al 19,3% y el riego de muerte

a los 15 años por cáncer de mama del 25,2% al 21,4%.

Los principales factores de riesgo que condicionan el fallo local en el tratamiento conservador

son: la edad de la paciente, la afectación ganglionar, el tamaño tumoral, los márgenes de


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resección quirúrgica, la dosis de radioterapia administrada, el grado de diferenciación tumoral,

el componente intraductal extenso y la presencia de embolismos vasculares.

Asimismo, los resultados del British Columbia randomized trial92 y del metanálisis del EBCTCG

demostraron que, independientemente del tratamiento sistémico administrado, la radioterapia

complementaria tras cirugía radical en pacientes con ganglios positivos reduce el riesgo

recidivas locales a los 10 años del 23% al 6% y de muerte por cáncer de mama del 60,1% al

54.7% a los 15 años. 92

Aunque el beneficio es mayor para las pacientes con más de 4 ganglios axilares positivos,

este sigue siendo significativo para cualquier paciente con ganglios afectos como lo demuestra

el estudio randomizado del The Danish Breast Cancer Cooperative Group.85

Los principales factores que condicionan la recidiva local tras mastectomía son: la afectación

ganglionar, el tamaño tumoral, el grado de diferenciación tumoral, la edad de las pacientes, la

presencia de embolismos vasculares y los receptores hormonales.

La radioterapia adyuvante a una mastectomia podría obviarse en pacientes con ganglios

positivos y un riesgo de fallo local inferior al 10% a saber: pacientes que cumplan todas las

siguientes características tener más de 70 años con un tumor grado I-II, sin invasión vascular,

uno o dos ganglios positivos sin ruptura capsular, RH+ y resección completa. 93

8.1.1. Requisitos mínimos

En general, las áreas que se irradian de forma complementaria tras la cirugía son la pared

torácica o la glándula mamaria restante, las cadenas ganglionares de la mamaria interna y de la

fosa supraclavicular (incluye el nivel III axilar homolateral) y con la inclusión del resto de la

región axilar (niveles I y II) en determinadas ocasiones.

Los tratamientos se deben diseñar y administrar utilizando técnicas de planificación y

tratamiento que permitan homogeneizar la dosis y minimizar la irradiación de los órganos

adyacentes.

Para ello se recomienda el empleo de:

• Aceleradores lineales.

• Sistemas de inmovilización que garanticen la comodidad y reproductividad del

tratamiento.

• Simulación por TAC.

• Sistemas de planificación y de dosimetría 3D.

8.1.2. Momento de la administración

La radioterapia debe iniciarse entre la 4ª y la 8ª semana tras la cirugía cuando no esté

indicado un tratamiento citostático adyuvante. En este caso, la radioterapia se iniciará a las 4-6

semanas de finalizar la quimioterapia procurando que no transcurran más de 24 semanas entre

la cirugía y la radioterapia.


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8.1.3. Tratamientos concomitantes

La radioterapia concomitante con taxanos y adriamicina no está recomendada por el aumento

de la toxicidad cutánea, pulmonar y cardiaca.

La radioterapia se puede realizar concomitante con trastuzumab administrado cada tres

semanas y controlando la función cardíaca.

La irradiación se puede llevar a cabo simultáneamente con la hormonoterapia (tamoxifeno,

inhibidores de la aromatasa,…).


Absolutas

• Antecedentes de irradiación previa en el área a tratar.

• Embarazo.

• Imposibilidad técnica de realizar el tratamiento (falta de movilidad del hombro del lado

afectado, no colaboración de la paciente,….).

Relativas

• Antecedentes de conectivopatías

• Cardiopatía severa para cáncer de mama izquierda.

8.1.5. Radioterapia tras cirugía conservadora

8.1.5.1. Irradiación de la mama

El tratamiento consiste en la irradiación de la totalidad de la glándula mamaria,

administrándose una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en sesiones de 1.8–2 Gy /día, 5

días por semana.77

De acuerdo con NICE53 no hay evidencia de que un régimen de radioterapia sea superior a

otro, en término de beneficios. Se debe realizar sobreimpresión del lecho quirúrgico con

irradiación externa, administrándose una dosis de 10-20Gy en función de los márgenes de

resección o braquiterapia intersticial dosis equivalentes a 10-20 Gy con HDR.

Durante la cirugía se localizará el lecho quirúrgico con clips metálicos y la resección deberá

conseguir unos bordes quirúrgicos suficientes. Se considerarán bordes suficientes cuando el

componente infiltrante se halla a más de 2 mm del borde marcado con tinta china. Cuando el

componente intraductal es extenso, estos bordes no deben de ser inferiores a 5 mm.

8.1.5.2. Tratamientos especiales: irradiación parcial

Actualmente, se puede proponer una irradiación parcial de mama, según establecen las

recomendaciones del grupo de curieterapia de la Sociedad Europea de Oncología Radioterapica

(GEC-ESTRO)94, a las pacientes de más de 60 años con muy bajo riesgo de recurrencia local

(márgenes quirúrgico de mas de 1 cm para tratamiento con braquiterapia y de mas 1,5 cm para


Página 67 de 146

tratamientos con radioterapia externa, T<2 cm, N0, G1, sin invasión linfovascular, RH+, HER 2-,

sin componente intraductal extenso, unifocal y unicéntrico). En todos los otros supuestos la

irradiación parcial de mama solo se puede contemplar dentro de un ensayo clínico.

8.1.5.3. Irradiación de los ganglios supraclaviculares

Incluye la irradiación de los ganglios localizados en la fosa supraclavicular, los ganglios

cervicales inferiores que están en íntimo contacto con los anteriores y los ganglios del nivel III

axilar con una dosis biológica equivalente a 45–50 Gy en 1.8–2 Gy por sesión y en cinco

sesiones por semana.

Indicaciones

• Axila con ganglios infiltrados

• Tratamiento sistémico primario. (Si el estadio clínico lo indica: ≥T3 y/o axila

histológicamente positiva).

• Cirugía axilar inadecuada.

• Enfermedad extraganglionar residual

8.1.5.4. Irradiación cadena mamaria interna

Se irradian los ganglios de la cadena mamaria interna homolateral, a una dosis biológica

equivalente de 45–50 Gy, en 1.8 – 2 Gy por sesión y en cinco sesiones por semana.

Indicaciones:

• Evidencia de afectación, bien anatomopatológica o radiológica de ganglios a ese nivel.96

• Actualmente se desconoce el papel de la radioterapia de la cadena de mamaria interna

en pacientes de alto riesgo sin afectación ganglionar a ese nivel.

8.1.5.5. Irradiación de la axila, niveles I y II

Se irradian los ganglios de los niveles I y II con localización posterior y lateral al músculo

pectoral menor.

Indicaciones:


• Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales,

afectación de la grasa axilar).


8.1.5.1. En carcinoma ductal in situ.83 I A


Página 68 de 146

8.1.5.2. En carcinoma invasivo.83 I A

8.1.6. Radioterapia tras cirugía radical (mastectomía)

Consiste en la irradiación del músculo pectoral y la piel de la pared torácica, incluyendo

siempre toda la cicatriz de la mastectomía. Se deba administrar una dosis biológica equivalente

a 45–50 Gy, a en 1.8–2 Gy por sesión en 5 sesiones por semana.

8.1.6.1. Irradiación de pared torácica

Indicaciones

• Tumores T3 o T4.

• Axila con ganglios positivos.

• Cáncer localmente avanzado (T3N1, cualquier N2 o T4), tratado con tratamiento

• sistémico primario, independientemente de la respuesta conseguida.

• Afectación del músculo pectoral o de su fascia o de los márgenes quirúrgicos. (En caso

de afectación de bordes quirúrgicos, se realizará sobreimpresión de la cicatriz).

8.1.6.2. Irradiación de cadenas ganglionares

Incluye la irradiación de cadena supra-infraclavicular y el nivel axilar III.

Indicaciones

• Axila positiva.

• Tumores T3 ó T4.

• Tratamiento sistémico primario (si el estadio clínico lo indica (≥T3 y/ó axila

histológicamente positiva).


• Enfermedad extraganglionar residual.

8.1.6.3. Irradiación de cadena mamaria interna

Indicaciones

• Actualmente existe indicación en los casos con diagnóstico anatomopatológico o

radiológico estadios IIIA, IIIB.

8.1.6.4. Irradiación de la axila, niveles I y II


Página 69 de 146

Indicaciones


• Enfermedad extraganglionar importante (sospecha de persistencia de restos tumorales,

afectación extensa de la grasa axilar.

8.1.6.5. Irradiación tras reconstrucción mamaria

Cuando se prevé la necesidad de irradiación postoperatoria se recomienda una reconstrucción

diferida con implante o con tejido autólogo.

Cuando la reconstrucción inmediata es con tejido autólogo se administra una radioterapia

convencional y si es con implante la radioterapia se debe administrar con el expansor y en un

segundo tiempo diferido cambiar el expansor por la prótesis.


8.1.6.1. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores

con ganglios axilares positivos.83

I A

8.1.6.2. Se recomienda radioterapia tras cirugia radical en tumores

T3, T4. 83

II A

8.2. Radioterapia radical

Se refiere al tratamiento radioterápico en pacientes que no han sido tratadas con cirugía

previa.

Indicaciones:

• Tumores inoperables o que no responden a tratamiento sistémico primario.

• Paciente inoperable por motivo médico.

Dosis a administrar:

Mama y pared torácica:

o Se debe alcanzar una dosis de 80 Gy.

o Se inicia el tratamiento administrando a toda la mama una dosis de 50–60 Gy / 1.8–

2 Gy/ 5 días a la semana y posteriormente la enfermedad residual recibe, con campos

mas reducidos, una dosis de 15–25 Gy con irradiación externa, electrones o fotones, o

con braquiterapia si cumplen criterios para ello.


Página 70 de 146

Cadenas ganglionares: la indicación de la irradiación será la misma que tras la cirugía, y

cuando exista enfermedad clínica ganglionar, se le administrarán 50Gy a dicha área y,

adicionalmente, una sobredosificación de 20Gy o superior dependiendo de la respuesta clínica.

9 TRATAMIENTO MÉDICO ADYUVANTE

9.1. Información anatomopatológica y biológica necesaria para iniciar un

tratamiento adyuvante

Los factores pronósticos y predictores actualmente validados para indicar un tratamiento

adyuvante en cáncer de mama son:

• Afectación ganglionar axilar: cuando está indicado realizar linfadenectomía axilar, el

número mínimo de ganglios que hay que resecar para considerar que la estadificación ha sido

adecuada es de 10. Si en vez de linfadenectomía axilar se realiza biopsia de ganglio centinela se

deberán seguir las recomendaciones recogidas en el correspondiente apartado de esta guía.

• Tamaño del tumor primario: en caso de existir varios tumores primarios en la misma

mama debe considerarse, a efectos de estadio, el de mayor tamaño. En cánceres sincrónicos

bilaterales, cada tumor debe ser clasificado de forma independiente y en función de su anatomía

patológica. La medición del tamaño (T) se realiza por exploración clínica o mediante técnicas de

imagen (cT). Después de la intervención la medición la realiza el patólogo, valorando solo el

componente infiltrante (pT).

• Grado histológico: el sistema de clasificación recomendado es el de Nottingham-

Tenovus. Se recomienda también la medición del grado nuclear.

• Tipo histológico: aunque poco frecuentes, los carcinomas mucinoso y tubular están

asociados a mejor pronóstico, así como el adenoide quístico. En estos casos, si no existe

afectación ganglionar y el tamaño tumoral es inferior a los 3 cm no se recomienda tratamiento

complementario.

• Receptores hormonales (estrógeno y progesterona): la determinación por

inmunohistoquímica debe realizarse de forma estandarizada. En el anexo VI se describe el

sistema de clasificación que contempla el procentaje de células teñidas y su intensidad.

• Receptor HER-2: se debe determinar el HER2 en todos los cánceres de mama

invasivos en el momento del diagnóstico, mediante estudio inmunohistoquímico y en los casos

en que sea dudosa la existencia de amplificación (casos con positividad ++), se realizará FISH o

CISH para cuantificar el número de copias del gen (Anexo VI).


Página 71 de 146

• Invasión vascular peritumoral: si está presente, debe describirse y hacer constar si la

afectación es local o extensa.

• Edad de la paciente: aunque existe controversia sobre su valor pronóstico

independiente una vez ajustados otros factores como el estadio o el grado, hay trabajos que

encuentran un mayor riesgo de muerte por cáncer en las mujeres menores de 35 años.

• Estatus menopáusico: afecta a la elección del tipo de tratamiento endocrino. Se

consideran postmenopáusicas a aquellas mujeres que en el momento de evaluarlas llevan en

amenorrea al menos 12 meses.

• Otros factores: se recomienda la medición del índice de proliferación mediante el Ki67

porque, aunque no es un factor pronóstico independiente, hay datos que indican el valor

pronóstico en el contexto de la respuesta a los tratamientos neoadyuvantes.

• Estudios moleculares: en el momento actual no pueden reemplazar a la anatomía

patológica y, aunque en algunos casos puedan aportar una información adicional, no son

realmente predictores de respuesta.

9.2. Subgrupos de riesgo muy bajo que no requieren tratamiento médico

adyuvante

• Histologías favorables: carcinomas mucinoso, tubular, adenoide quístico.

• Carcinoma infiltrante (ductal, lobular, mixto o metaplásico) sin afectación ganglionar

con:

o Receptores hormonales positivos, HER 2 negativo y una de las siguientes opciones:

Tumor ≤ 0.5 cm.

Microinvasivo.

0.6-1 cm, grado histológico 1 sin otros factores de riesgo (invasión vascular

extensa o alto grado nuclear).

o Receptores hormonales negativos y las dos características siguientes:

Tumor ≤ 0.5 cm

Microinvasivo

En estas pacientes la supervivencia a 5 años está por encima del 95% y no se requiere realizar

tratamiento complementario sistémico.

9.3. Recomendaciones de tratamiento sistémico adyuvante

En la tabla se resumen las indicaciones de terapia adyuvante para mujeres menores de 70

años (NCCN 2012), ya que por encima de esta edad la decisión se debe tomar de forma

individualizada según el estado general y las comorbilidades de la paciente.


Página 72 de 146

Tabla 2. Recomendaciones de tratamiento adyuvante en menores de 70 años

RE y/o RP HER2- HER2+

RH positivos QT □ HT QT+trastuzumab+HT Ganglios

positivos N+ RH negativos QT QT+trastuzumab

RH positivos HT(+/-QT) QT+trastuzumab+HT Ganglios

negativos N- RH negativos QT QT+trastuzumab

RE: receptor de estrógeno; RH: receptores hormonales; RP: receptor de progesterona; HT: hormonoterapia (el

fármaco depende del estado menopáusico); QT: quimioterapia; N+: metástasis ganglionares >2mm (excluye pN1mi);

→: seguido de; □:secuencial.

9.4. Quimioterapia

En las pacientes con tumores que no expresan receptores hormonales la opción estándar es el

tratamiento con quimioterapia, que incluye tanto a pacientes triple negativas como a las HER2

positivas. Las pacientes con receptores hormonales positivos y HER2 negativo forman un grupo

en el que la decisión de administrar o no quimioterapia adyuvante es más difícil. Para decidir

asociar o no un tratamiento de quimioterapia, se tienen en cuenta factores como el nivel de

expresión del receptor de estrógeno y progesterona, el grado histológico, el Ki-67, el número de

ganglios afectos o la invasión vascular extensa como se puede ver en la tabla siguiente.

Tabla 3. Factores a tener en cuenta para la decisión de tratamiento adyuvante.

Indicación para asociar

quimioterapia

Factores sin utilidad para

tomar una decisión

Indicación de hormonoterapia

RE y RP bajo nivel de RE y RP alto nivel de expresión RE y RP

Grado Histológico

3 2 1

Ki-67 alto medio bajo

Ganglios linfáticos

+(4 ó más) +(1-3) -


Página 73 de 146

Invasión vascular peritumoral

extensa ausencia

pT >5 cm 2.1-5 cm ≤ 5 cm

RE: receptor de estrógenos;RP: receptor de progesterona; pT: tamaño del tumor; ki 67: alto>30%, medio16-30%, bajo ≤15%. 95

En las combinaciones basadas en antraciclinas, los taxanos se han incorporado como un pilar

fundamental de los esquemas quimioterápicos78, sobre todo, en las pacientes con afectación

ganglionar y en las triple negativas (RE, RP y HER2 negativos).

Esta recomendación se sustenta en los siguientes puntos96:

• La adición de un taxano a un régimen basado en antraciclinas mejora la supervivencia

libre de progresión y la supervivencia global en las pacientes de alto riesgo.

• El beneficio es independiente del grado de afectación ganglionar, estatus de receptores

hormonales, tipo de taxano, edad o estado menopáusico de la paciente y del esquema de

administración

• Hay datos que apoyan su uso tanto en las pacientes con ganglios positivos como

negativos

• El beneficio absoluto es de un 5% en supervivencia libre de progresión a 5 años, y un

3% en supervivencia global a 5 años.

• El subgrupo que más se beneficia de la adición de los taxanos es el de los tumores con

receptores hormonales negativos (RH-).

Los esquemas secuenciales con antraciclinas y taxanos se toleran mejor y parece que

son más activos, pero en la actualidad no se puede definir un esquema estándar.

Tabla 4. Esquemas de quimioterapia más habituales

Esquema Drogas Dosis

mg/m2

Inter valo sema nas

Nº ciclos

CMF oral76

Ciclofosfamida Metotrexate 5FU

100/d vo 14 días 40/d, días 1 y 8

600/d, días 1 y 8 IV 4 6


Página 74 de 146

CAF oral Ciclofosfamida doxorubicina 5FU

100/d vo 14 días 30/d, días 1 y 8

600/D, días 1 y 8 IV 4 6

CEF IV97 98Ciclofosfamida 4-Epirubicina 5FU

500 día 1 ** 100 día 1 500 día 1

3** 6

CEF IV→docetaxel99 76

Ciclofosfamida 4-Epirubicina 5FU Docetaxel

500 día 1 IV 100 día 1 IV 500 día 1 IV 80-100 día 1

3 3 ó 4

AC→paclitaxel+trastuzumab76

doxorubicina Ciclofosfamida Paclitaxel Trastuzumab

60, día 1 IV 600 día 1 IV

80 – 100 semanal 2 mg/kg semanal

3 1

4

12

CAF→paclitaxel+trastuzumab

CAF oral Paclitaxel Trastuzumab

80 – 100 semanal 2 mg/kg semanal

4 1

3 ó 4

8 ó 12

CAF→ docetaxel CAF clásico Docetaxel

80 día 1

4 3

3 ó 4 3 ó 4

TC76

Docetaxel Ciclofosfamida

75 día 1 600 día 1

3 4 ó 6

TCH Docetaxel Carboplatino Trastuzumab

75 día 1 IV seguido de 6 AUC día 1

6 mg/kg IV día 1 3 6

Adriamicina=doxorubicina


9.4.1. Cuando exista indicación de quimioterapia, ésta será

independiente de la edad.96

I A

9.4.2. Las pacientes con ganglios linfáticos positivos o con tumores

>1 cm son candidatas a recibir tratamiento adyuvante.76

I A

9.4.3. Se recomienda la quimioterapia en pacientes con tumores >

1 cm, ganglios negativos y receptores hormonales negativos. 76

I A

9.4.4. Se recomienda la asociación de antraciclinas y taxanos en el

tratamiento adyuvante de las pacientes con ganglios positivos.96

I A


Página 75 de 146

9.4.5. Las pacientes con ganglios linfáticos positivos son

candidatas a recibir quimioterapia y, si expresan receptores

hormonales, también hormonoterapia. Se recomienda el uso

secuencial de ambos tratamientos, comenzando por la

quimioterapia. 76

I A

9.4.6. Si se va a administrar quimioterapia y radioterapia se

recomienda iniciar la radioterapia tras finalizar la QT.76 I A

9.4.7. Se recomienda incorporar el trastuzumab en el tratamiento

adyuvante de tumores con sobreexpresión HER-2. 76

I A

9.5. Tratamiento hormonal adyuvante

9.5.1. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas

• En caso de no precisar quimioterapia, el tratamiento estándar es la combinación de

agonistas de LH-RH y tamoxifeno. Si la paciente recibe quimioterapia adyuvante o

neoadyuvante, se indicará tamoxifeno a continuación, teniendo en cuenta que se

recomienda administrar agonistas de LH-RH a las enfermas menores de 40 años

independientemente de que la quimioterapia haya producido amenorrea o no.

• En el momento actual los inhibidores de la aromatasa (IA) (impiden la conversión de

androstenediona a estrona y estradiol en los tejidos periféricos) están indicados

únicamente en las pacientes postmenopáusicas77, aunque disponemos de algunos datos

sobre su utilización en pacientes premenopáusicas:

o Si existe contraindicación absoluta para la administración de tamoxifeno, una

alternativa de tratamiento es la combinación de análogos de LH-RH y anastrozol.

o Las pacientes con amenorrea tras la quimioterapia o durante la administración de

tamoxifeno pueden beneficiarse de un tratamiento secuencial con IA. Su utilización

debe ser bajo vigilancia estrecha ante la posible recuperación de la función ovárica

inducida por el tratamiento con IA. Si esto ocurre, se debe asociar tratamiento con

análogos de LH-RH o cambiar a tamoxifeno.

• Se puede valorar la prolongación del tratamiento con tamoxifeno adyuvante a 10 años

en las pacientes que conservan la función ovárica y fueron intervenidas de un cáncer de

mama con RH + y afectación axilar.100


Página 76 de 146


9.5.1.1. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años a mujeres

premenopáusicas cuando se hace el diagnóstico de cáncer de

mama. 83

I A

9.5.1.2. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años+ supresión

o ablación ovárica a mujeres premenopáusicas cuando se hace el

diagnóstico de cáncer de mama. 83

III B

9.5.1.3. Se recomienda la ablación/supresión ovárica en mujeres

premenopáusicas con receptores hormonales positivos.NCCN101

III B

9.5.1.4. Se recomienda tratar con análogos LH-RH tras QT en

premenopáusicas < 40 años con cáncer de mama RH +.102

VII C

9.5.1.5. Se recomienda el tratamiento con hormonoterapia en

mujeres con receptores estrogénicos positivos en todos los

grupos de edad.103

I A

9.5.2. Tratamiento hormonal adyuvante en mujeres postmenopáusicas

La NCCN101 define la menopausia como la cesación permanente de las menstruaciones y es el

término utilizado en el tratamiento del cáncer de mama que incluye un descenso permanente de

la síntesis de estrógenos en el ovario.

Los criterios para determinar la menopausia incluyen:

• Ooforectomía bilateral previa.

• ≥60 años

• ≤ 60 años y amenorrea de más de 12 meses de duración en ausencia de tratamiento con

QT, tamoxifeno o supresión ovárica y los niveles de FSH y estradiol están en el rango

postmenopáusico.

• Si toman tamoxifeno y tienen < 60 años y los niveles de FSH y estradiol están en el

rango postmenopáusico.

Si existe intolerancia a un IA, se puede intentar el cambio a otro inhibidor o a tamoxifeno. 76

Se recomienda vigilancia de la densidad mineral ósea en las pacientes a tratamiento con IA y

revisión ginecológica anual en las pacientes no histerectomizadas a tratamiento con tamoxifeno.


Página 77 de 146

En caso de tratamiento concomitante con tamoxifeno y antidepresivos inhibidores de la

recaptación de serotonina (ISRS), se recomienda evitar inhibidores potentes de la enzima del

citocromo P450 2D6 (CYP2D6) (fluoxetina, paroxetina) y optar por otros fármacos como

venlafaxina o citalopram. 83


9.5.2.1. Se recomienda tamoxifeno durante 2-3 años seguido de

IA (inhibidor de la aromatasa) durante 2-5 años (1ª opción) 83

I A

9.5.2.2. Se recomiendan IA durante 2-3 años seguido den

tamoxifeno durante 2-3 años.83

I A

9.5.2.3.Se recomiendan IA durante 5 años.83 I A

9.5.2.4. Se recomienda tamoxifeno durante 5 años seguido de IA

durante 3-5 años.83

I A

9.5.2.5. Si están contraindicados los IA o no se toleran se

recomienda tamoxifeno durante 5 años. 83

I A

10 TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO

10.1. Generalidades

Se denomina tratamiento sistémico primario al que se realiza previo a la cirugía, sus

ventajas son:104

• Permite incrementar los tratamientos quirúrgicos conservadores.

• No produce diferencias en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global

entre la quimioterapia primaria y la adyuvante.

• Reduce la tasa de ganglios axilares metastásicos inferiores.

• La respuesta al tratamiento sistémico primario es un factor pronóstico, las mujeres que

tienen una respuesta completa tienen mayor supervivencia que las que no responden.


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El tratamiento sistémico primario o neoadyuvante es estándar en el cáncer de mama

locorregionalmente avanzado e irresecable de inicio (estadios III, excepto el T3N1M0).

Actualmente, también se puede contemplar esta actitud terapéutica en las pacientes con

tumores resecables (estadios II y T3N1M0) que cumplan al diagnóstico todos los criterios para

realizar cirugía conservadora excepto por el tamaño (relación tamaño del tumor /tamaño de la

mama) y siempre que la paciente desee conservar la mama. 104

La indicación del tratamiento sistémico primario será una decisión que debe ser acordada por

el Comité de Cáncer de Mama.

10.2. Requisitos previos al tratamiento neoadyuvante

Los casos que se incluyan para tratamiento sistémico primario serán estadiados siguiendo el

procedimiento habitual:105

• Técnicas de imagen habituales: mamografía, ecografía y resonancia magnética, según el

criterio del servicio de radiodiagnóstico, que permitan definir el estadio clínico local y

decidir el tipo de tratamiento quirúrgico que se puede indicar a la paciente.

• Biopsia con aguja gruesa (BAG ó BAV) del tumor primario con determinación por

anatomía patológica de tipo y grado del tumor, receptores hormonales (estrógeno y

progesterona), HER-2neu y Ki67.

• Valoración ecográfica de la axila para confirmar la negatividad o positividad de la

exploración física y realizar PAAF o BAG en el último supuesto. Cuando la exploración

ecográfica axilar no evidencie ganglios patológicos o la PAAF o BAG sean claramente

negativas se recomienda la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela en los

tumores T1 y T2 (en los T3 no está indicada por el alto porcentaje de falsos negativos).

Si la BSGC resulta negativa, no se precisa más tratamiento de la axila. Si resulta

positiva, realizar disección de niveles I y II en el momento de la cirugía.

• Colocación de “clip” de marcaje en los casos de lesión única en los que se plantee

cirugía conservadora (con vistas a localización prequirúrgica), y en aquellos otros que

indicándose mastectomía, se prevea respuesta completa o casi completa con el fin de

facilitar su localización en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Al tratarse

de tumores de cierto tamaño el marcaje se hará habitualmente mediante guía ecográfica

y debiéndose realizar preferiblemente antes del inicio del tratamiento sistémico.

10.3. Modalidades de tratamiento sistémico neoadyuvante


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Para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama son válidos los mismos esquemas de

quimioterapia utilizados para el tratamiento adyuvante que contengan antraciclinas y taxanos. 83 104

Se recomienda administrar todo el tratamiento previsto antes de la cirugía con el objeto de

obtener la máxima respuesta posible (entre 6-8 ciclos trisemanales) 104. El cambio de esquema

terapéutico durante la neoadyuvancia en base a una pobre respuesta clínica (escasa respuesta o

progresión) debe ser considerado antes de la cirugía del primario.

Tras la cirugía se valorará si requiere otros tratamientos, como hormonoterapia en los casos

con positividad de receptores o continuar con trastuzumab en aquellas pacientes HER2

positivas.

• Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 positivos

En aquellas pacientes con tumores que sobreexpresen HER2 en la biopsia diagnóstica, la

asociación de trastuzumab a la quimioterapia primaria aumenta de una forma estadísticamente

significativa las respuestas completas. No se deben administrar al mismo tiempo antraciclinas y

trastuzumab por los efectos cardiotóxicos. Una vez completado el tratamiento primario y tras la

cirugía, completar trastuzumab hasta 52 semanas de tratamiento.101

• Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 negativos y receptores

hormonales negativos (triple negativos)

Se trata de tumores muy sensibles a la quimioterapia pero de muy mal pronóstico. Se usa el

mismo esquema de quimioterapia que el empleado en la adyuvancia.

• Tratamiento neoadyuvante en tumores HER2 negativos y receptores positivos

Son tumores de una quimiosensibilidad moderada con muy escasas posibilidades de obtener

una respuesta completa patológica, lo cual no impide que se pueda obtener una disminución del

tamaño tumoral y poder acceder a una cirugía conservadora en casos seleccionados.

• Hormonoterapia neoadyuvante

Se recomienda valorar neoadyuvancia hormonal únicamente en tumores con una alta

positividad de receptores. Queda restringida a casos seleccionados como pacientes ancianas o

con importantes comorbilidades o carcinomas lobulillares de mama. La duración recomendada

es de 6 meses y el tratamiento de elección son los inhibidores de aromatasa. La hormonoterapia

neoadyuvante no se plantea como tratamiento primario para conseguir una cirugía

conservadora.


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10.4. Valoración de la respuesta clínica

Durante el tratamiento sistémico primario, en los tumores palpables, se valorará su evolución

antes de cada ciclo de tratamiento. En el caso de respuesta clínica se completará el tratamiento

antes de la cirugía. Si no se objetiva respuesta durante el tratamiento se debe valorar un

cambio de régimen. En el caso de continuar sin respuesta o en progresión locorregional tras

dicho cambio, se considerará otra opción terapéutica (radioterapia preoperatoria y/o cirugía).

En los tumores no palpables, se programará una evaluación radiológica a la mitad del

tratamiento sistémico planeado.

Tras finalizar el tratamiento primario, se debe realizar la evaluación de la respuesta del tumor

primario y la axila (si era negativa de inicio su reevaluación), mediante la exploración física y las

técnicas de imagen empleadas previamente al tratamiento (mamografía +/- ecografía +/-

resonancia magnética) según se valore el realizar cirugía conservadora o radical.

10.5. Tratamiento quirúrgico tras neoadyuvancia

Se debe realizar a las 3-4 semanas de finalizado el tratamiento neoadyuvante, si no existe

contraindicación.

Cuando se cumplan criterios para realizar cirugía conservadora y la paciente lo desee, se hará

extirpación de la zona de tumor residual observada en las imágenes de evaluación de respuesta

o de la zona marcada previamente si se produce una respuesta completa clínica (por imagen)

con el margen macroscópico que se considere apropiado. Se deben seguir los requisitos de

orientación de la pieza, radiografía de la pieza y marcaje del lecho quirúrgico recomendados

cuando se realiza cirugía conservadora de inicio.

Las indicaciones de cirugía de la axila son: axila patológica pretratamiento (confirmación

citológica o histológica), cuando el ganglio centinela no se haya podido realizar previamente y

en todos los estadios T3 clínicos.

10.6. Valoración de la respuesta patológica

Los criterios para la valoración de la respuesta al tratamiento tanto en el tumor como en los

ganglios se describe en el apartado 6.2 (Valoración microscópica de la respuesta al tratamiento

primario sistémico).

10.7. Radioterapia tras neoadyuvancia

La indicación de radioterapia postoperatoria se hace en función del estadio clínico previo al

tratamiento primario.


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10.7.1. En los estadios III, independientemente de la respuesta

obtenida, se recomienda la irrad a (o mama)

92

iación de la pared torácic

y la fosa supraclavicular ipsilateral (+/- cadena mamaria interna y

axila si existe indicación).

I A

10.7.2. En los estadios II se recomienda la irradiación de la mama

cuando se haga cirugía co sn ervadora, +/- de la fosa supraclavicular 92y del nivel III axilar ipsilateral, si existe afectación axilar.

I A

11 INTEGRACIÓN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Y SISTÉMICO

Con los esquemas secuenciales resulta inevitable el aplazamiento de alguna de las

in106

modalidades de tratamiento y una manera de evitarlo podría ser el empleo de esquemas

tercalados (alternantes) o concomitantes. Actualmente hay en marcha ensayos clínicos

buscando el esquema de tratamiento, bien concomitante o secuencial , que produzca mayor

beneficio. Lo que se puede recomendar en la actualidad es evitar la concomitancia de la RT con

las antraciclinas por la cardiotoxicidad que producen.

11.1. Integración del tratamiento adyuvante postmastectomía

Quimioterapia: Se recomienda iniciarla entre las semanas 2 y 12 tras la cirugía.

positivos y receptores hormonales negativos

s

ntre la mastectomía y el inicio de la RT.

niciarse entre la 4ª y

• Cirugía-Quimioterapia -Radioterapia

En mujeres premenopáusicas con ganglios

iempre antes de la 3ª semana.

Radioterapia: Se debe iniciar a las 4-6 semanas después de terminar la QT, procurando que

no transcurran más de 7 meses e

• Cirugía-Radioterapia

Cuando no se administre quimioterapia adyuvante, la radioterapia debe i

8ª semanas tras la cirugía.

• Hormonoterapia


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da hormonoterapia, se iniciará de 1 a 4 semanas tras finalizar la

q107

istrar de forma simultánea con la RT, pues aunque

e

En caso de estar indica

uimioterapia, para evitar algún efecto antagonista. No debe administrarse quimioterapia y

tratamiento hormonal simultáneamente.

El tratamiento hormonal, se puede admin

xiste alguna referencia al riesgo de leve fibrosis pulmonar, no ha sido corroborado en la

mayoría de las revisiones.

11.2. Integración del tratamiento adyuvante tras cirugía conservadora

ble a partir de la 2ª semana tras la cirugía con las

mismas rec

e finalizar la quimioterapia

r el intervalo entre la

cirugía y la

Cirugía-Radioterapia

4ª y 8ª semanas tras la cirugía.

as mastectomía.

• Cirugía-Quimioterapia-Radioterapia

Quimioterapia: se debe iniciar lo antes posi

omendaciones del apartado 9.4.

Radioterapia: Se iniciará a las 4 semanas d

Si el riesgo de recidiva local es alto o la quimioterapia va a prolonga

radioterapia más de 6 meses, se puede plantear un esquema secuencial de QT (3-4

ciclos)-RT-QT (2-3 ciclos). En estos casos el inicio de la QT tras la RT se puede hacer

inmediatamente después de completar la RT o esperar 2 semanas si se ha realizado irradiación

de cadenas.

•

La radioterapia debe iniciarse entre la

• Hormonoterapia

Las pautas son las mismas que tr

108

11.3. Integración de las distintas terapias tras tratamiento sistémico neoadyuvante

mioterapia (QT)-Cirugía-Radioterapia (QT)

nte, la cirugía se debe realizar entre la 2ª y 4ª semanas, evitando

hacerlo mas allá de la 6ª semana de finalizada la QT.

La QT (adyuvante) tras la cirugía, en caso de estar indicada, se reiniciará lo antes posible a

partir de la 2ª semana.

La RT se iniciará a las 4 semanas de la quimioterapia.

QT)-Radioterapia (RT)-Cirugía

ia.

• Qui

Tras la QT neoadyuva

• Quimioterapia (

La RT debe iniciarse a las 4 semanas de la quimioterap


Página 83 de 146

.

La cirugía se realiza a las 4-6 semanas de la quimioterapia

• Quimioterapia (QT)-Radioterapia (RT)

La RT se inicia a las 4 semanas de la QT.

12 SEGUIMIENTO

12.1. Objetivos del seguimiento

1. Dar apoyo psicológico y consejo.

te curables, como recurrencias locales o nuevo cáncer en

tralateral.

iento.

iento adyuvante y asesorar en hábitos de vida.

109

2. Detectar lesiones potencialmen

la mama con

3. Evaluar los resultados del tratam

4. Evaluar y tratar los posibles efectos secundarios del tratamiento.

5. Monitorizar el tratam

12.2. Justificación del seguimiento

• Detectar complicaciones y secuelas, derivados de la cirugía, como seromas, hematomas,

estesias, rigideces, atribuibles a la cirugía y los derivados de la irradiación o del

rapia, etc.

• En las mujeres tratadas con tamoxifeno, se realizará una ecografía endovaginal siempre

e se produzca un sangrado vaginal anómalo.

• Excepto para la mamografía, no se ha comprobado ningún beneficio por realizar de

par

tratamiento médico, quimioterapia, hormonote

• Vigilar mediante mamografía anual la aparición de un cáncer de mama contralateral,

dado que las mujeres que han tenido un cáncer de mama tienen un riesgo tres veces mayor

que la población general de presentarlo. 77

• Son necesarias tanto la exploración física como la mamografía, pudiendo ser normal la

mamografía en presencia de un cáncer palpable y, por el contrario, pueden detectarse

cánceres no palpables mediante mamografía.

• No está justificada la realización sistemática de ecografía endovaginal ni biopsia

endometrial.

qu

rutina estudios de laboratorio, incluyendo marcadores biológicos. 77 110


Página 84 de 146

El seguimiento debe ser realizado por el equipo quirúrgico que aplicó el tratamiento principal.

La información del seguimiento debe estar a disposición de los servicios implicados por razones

de calidad, control de resultados o investigación.

Cuando se indique algún tipo de tratamiento complementario, durante el mismo y en la fase en

la que puedan aparecer complicaciones agudas, el seguimiento debe estar a cargo del equipo

que lo realice o lo coordine.

El seguimiento por atención primaria111 obtiene resultados similares a los de especializada y

satisfacción alta de las pacientes. Puede recomendarse en casos de bajo o moderado riesgo de

recaída y asegurando una correcta accesibilidad en el nivel de especializada en caso de

sospecha de recurrencia o complicaciones. En cualquier caso el médico de atención primaria

debe tener información periódica del tratamiento practicado y la evolución de la paciente.

12.3. Periodicidad

• Primera visita al mes de la cirugía para detectar complicaciones de la misma.

• Revisiones clínicas cada tres meses durante el primer año, así como apoyo psicológico.

• A partir del primer año revisiones semestrales hasta el tercer año y posteriormente

anuales indefinidamente.

• Visitas intermedias o adicionales, dependiendo del riesgo de recidiva o de complicaciones

del tratamiento o a demanda de las pacientes.

12.4. Pruebas

• Historia clínica con el objetivo de detectar síntomas que sugieran posibilidad de recidiva o

metástasis: bultomas, dolor óseo, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, cefaleas

persistentes.

• Examen físico que incluirá la exploración de ambas mamas, de la cicatriz, cadenas

ganglionares, brazos y puntos óseos dolorosos así como la pared torácica y abdominal,

tratando de encontrar patología relacionada con el cáncer de mama o con los tratamientos

aplicados.

• Mamografía anual.

• Pruebas complementarias pertinentes, en relación con síntomas de sospecha o hallazgos

en la exploración.

• No se aconseja la determinación de marcadores tumorales en ausencia de síntomas

durante el seguimiento.

• No están justificados otros estudios de imagen.


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12.1. Los únicos procedimientos diagnósticos recomendados en el

seguimiento son la anamnesis, el examen físico regular y la

mamografía anual.76

III B

Ver recomendaciones del apartado 3: Atención centrada en la mujer

13 SECUELAS DEL TRATAMIENTO TRAS UN CÁNCER DE MAMA

13.1. Linfedema y rigidez del brazo. Tratamiento rehabilitador en cáncer de mama

El linfedema consiste en una hinchazón del brazo causado por un drenaje linfático insuficiente

a nivel axilar, lo que puede causar deformidad estética, pérdida de capacidad funcional del

brazo, malestar físico, problemas psicológicos y episodios de erisipela que requieren tratamiento

antibiótico.

Es una complicación de la cirugía de la axila y es más frecuente cuando se ha asociado a RT.

Prevención

• Elevar el miembro y utilizar compresión mecánica del mismo mediante una media

elástica.

• Evitar llevar el brazo colgando, especialmente con algún peso.

• Procurar no dormir sobre el lado operado.

• Utilizar un sujetador de tirante ancho para reducir, en lo posible, la presión sobre el

hombro.

• Evitar el uso objetos que compriman como anillos, pulseras, reloj, mangas apretadas,

etc.

• Minimizar los esfuerzos con el brazo. Evitar deportes y trabajos que requieran

movimientos bruscos con el brazo como tenis, golf, judo, etc, aunque depende del riesgo

individual e intensidad del esfuerzo.

• En la playa o el campo deben utilizarse cremas de alta protección solar. Debe evitarse

siempre el calor sobre el brazo en cualquier situación como horno, plancha, agua

caliente, etc.


Página 86 de 146

• Es recomendable la práctica de la natación, la bicicleta estática, caminar y, en general, el

ejercicio aeróbico de intensidad moderada.

• Protección e higiene de la piel, evitando irritantes como colonias o desodorantes con

alcohol.

• Evitar pinchazos y otras lesiones en el brazo, así como extremar los cuidados de las

heridas.

Tratamiento (anexo 1: algoritmo 3)

Es conveniente evaluar clínicamente las características del linfedema: consistencia,

malformaciones asociadas, aspecto de la piel, presencia de infecciones, medición de ambos

miembros, balance articular de ambos miembros.

No se dispone de tratamiento curativo para esta secuela del tratamiento del cáncer de mama.

El tratamiento es esencialmente rehabilitador: drenaje linfático, vendaje y otras medidas de

contención, cinesiterapia descongestiva, presoterapia, tratamiento postural, hidroterapia y

tratamiento farmacológico.

No todas las pacientes que son valoradas precisan un tratamiento completo. A veces son

suficientes recomendaciones de higiene y cuidados de la piel y ejercicios en el domicilio. Los

ejercicios deben realizarse diariamente de forma regular, no deben durar más de 30 minutos y

se harán 2 veces al día.

La presoterapia consiste en una compresión neumática intermitente de la extremidad, es un

método no invasivo, asequible y que tiene pocas complicaciones. Está contraindicada en

presencia de obstrucción venosa, fibrosis subcutánea o afectación de plexo braquial.

La hidroterapia mejora el tono muscular, disminuye la inflamación y favorece la dinámica

venosa. Puede incluir la natación baño de mar (20-30 grados), el hidromasaje con chorro

(temperatura 35-36 grados), baños en piscina (temperatura 32-37 grados), o baños de

contraste. En ningún caso la temperatura del agua debe exceder los 45 grados.

13.2. Síndrome de dolor postmastectomía

Es un síndrome doloroso postquirúrgico complejo que puede ocurrir tras cualquier

procedimiento quirúrgico para el cáncer de mama (fundamentalmente tras la disección axilar).

Se considera que es debido a lesiones nerviosas.

Es un dolor continuo, que empeora con el movimiento, localizado en la axila, parte medial del

miembro superior y/o pared torácica anterior sobre el lado afecto.


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Prevención

La preservación del nervio intercostobraquial durante la cirugía puede reducir

significativamente la incidencia del síndrome.

Tratamiento

Antidepresivos tricíclicos, anestésicos tópicos y/o anticonvulsivantes.

13.3. Secuelas postradioterapia

Efectos agudos

• Eritema, con frecuente descamación en zonas de roce o húmedas.

• Disfagia y tos irritativa al irradiar los ganglios de la cadena mamaria interna.

• Neumonitis.

Efectos crónicos

• Pigmentación y fibrosis de la piel y tejido celular subcutáneo.

• Fibrosis pulmonar (más frecuente si se asocian radioterapia y quimioterapia).

• Cardiopatía (al asociar irradiación izquierda y antraciclinas).

• Edema del brazo y edema de mama.

• Plexopatía.

• Fracturas costales.

En el tratamiento del cáncer mama con radioterapia se observa un 2% de secuelas graves y

un 20 % de secuelas mínimas.

Tras la cirugía conservadora, actualmente se alcanza entre un resultado estético bueno o

excelente en el 80-90% de los casos..

14 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA

14.1. Justificación

El cáncer de mama representa un acontecimiento muy estresante en las personas que lo

padecen y todo su entorno familiar, por lo que están más expuestas a los efectos nocivos del

estrés y a la incidencia de trastornos mentales.


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Es frecuente que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama presenten reacciones

emocionales y en ocasiones alteraciones psicopatológicas que influyen en su evolución y en su

calidad de vida. Emocionalmente, el cáncer de mama produce reacciones de ansiedad, tristeza y

depresión, temor, ira y preocupaciones acerca de la posibilidad de recidiva y de muerte, entre

otras.

En un estudio clásico112, se encontró que el 47% de las pacientes con cáncer cumplían los

criterios para el diagnóstico de un trastorno psíquico. De éstos, el 68% padecían depresión y

ansiedad reactivas (trastorno de adaptación). Estudios recientes 113señalan que

aproximadamente el 35% de los pacientes oncológicos presentan desajustes psicológicos tras el

diagnóstico de la enfermedad, con prevalencias que varían en función del tipo de tumor. En

relación al cáncer de mama, aproximadamente un tercio de las mujeres con esta enfermedad

presentan síntomas de morbilidad psíquica114. Por consiguiente, incluir en la atención de estas

pacientes el aspecto de la salud mental es fundamental para poder asegurar una atención

integral.

El tratamiento psicológico, tanto en formato individual como grupal, está siendo ampliamente

aceptado como una forma de ayuda eficaz para los pacientes oncológicos y sus familias, con

una reducción de los niveles de ansiedad y depresión, mejora de las respuestas de

afrontamiento, de la calidad de vida y de la supervivencia de estos pacientes115 116. Asimismo,

se ha demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario.122

14.2. El equipo asistencial y el apoyo psicosocial a las pacientes

Objetivos:

• Informar sobre opciones de tratamiento y servicios/recursos de atención o derivación

disponibles en cada caso.

• Garantizar la continuidad de cuidado de modo que cada paciente pueda identificar a un

profesional clave en su atención clínica.

• Establecer protocolos de derivación clínica a los servicios especializados de atención

psicooncológica (psicólogos clínicos, psiquiatras, grupos de apoyo,…).

• Llevar a cabo una detección sistemática de problemas especiales, como es la ansiedad y

depresión.

• Entrenar a los profesionales en habilidades para comunicar información relevante.

El primer escalón de apoyo emocional profesional corresponde a los miembros del equipo

asistencial (oncólogos, cirujanos, enfermería y médicos de Atención Primaria, etc). Los


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miembros del equipo asistencial son tan responsables de la atención a los aspectos psicosociales

de la enfermedad como lo son de los aspectos médicos o quirúrgicos. Ofrecer esta atención

incluye facilitar que la paciente pueda compartir sus sentimientos o de mostrarse sensible y

empático con sus reacciones emocionales.

El malestar emocional (distrés) será reconocido, monitorizado, documentado y tratado

inmediatamente en todos los estadios de la enfermedad121 122. Se debería valorar el malestar

emocional de todas las pacientes durante la visita inicial y la valoración debería identificar los

niveles y el origen del mismo.

Se recomienda el uso de diferentes instrumentos de de detección precoz de malestar

emocional de manera rutinaria, en determinados momentos de la trayectoria de la enfermedad

al objeto de lograr que la morbilidad psíquica sea correctamente identificada y tratada 117 118.

Los instrumentos más utilizados han sido la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)

(Anexo VII) y el Cuestionario General de Salud (GHQ28 o GHQ12).

Se utilizan escalas visuales analógicas (EVA), en las cuales la paciente indica la intensidad (de

0 a 10) de los síntomas ansiosos y depresivos que presenta119 y el Termómetro del Distrés con

una metodología evaluativa similar, con una escala de medida de 0 a 10, donde 0 es igual a “No

Distrés”, 5 “moderado Distrés” y 10 “Extremo Distrés”120. Estos instrumentos han demostrado

su validez aunque con resultados inferiores al de la escala HADS.

14.3. Derivación a Atención Especializada Psicológica

Son candidatas a interconsulta del especialista en psicooncología aquellas pacientes que

presentan alguna de las siguientes características:

• Paciente o familiar que presentan un alto grado de estrés emocional o se sienten

desbordadas por la situación que viven.

• Paciente o familiar con un trastorno adaptativo, acompañado de una sintomatología

ansiosa y/o depresiva moderada.

• Paciente o familiar con algún tipo de trastorno mental según los criterios de la CIE-10.

• Paciente o familiar con mal afrontamiento a la enfermedad y al tratamiento, que evita

pedir información sobre el manejo médico de su enfermedad, que presenta intenso

miedo por la evolución o el fracaso terapéutico, que muestra incomunicación con la

familia o amigos en general o conductas de incumplimiento terapéutico.


Página 90 de 146

En la petición de interconsulta, el facultativo debe hacer constar si la demanda es de carácter

urgente, preferente u ordinario, la edad de la paciente, el diagnóstico, estadio y tratamiento

oncológico y la razón de interconsulta.

Las pacientes para las que se solicite atención psicológica deberán ser adecuadamente

informadas por el facultativo derivante acerca de dicha solicitud y estar de acuerdo con ser

evaluadas por un profesional de la Salud Mental.

14.4. Tipos de intervenciones psicológicas

Las características comunes a los diferentes tipos de terapia son: la escucha empática, el

refuerzo positivo, la tranquilización y el apoyo emocional. La mejor terapia es la que se adapta a

las necesidades de la paciente.

Se han citado tres componentes eficaces en la mayoría de los estudios sobre intervenciones

psicosociales en cáncer analizados y estas son: educación, habilidades de afrontamiento

(incluye manejo de estrés, terapia cognitiva y entrenamiento conductual) y apoyo emocional.

Mientras que unas pacientes preferirán la privacidad de una consulta individual, para otras

será de mucha ayuda el poder compartir en un grupo con otras personas que atraviesan por

circunstancias parecidas, o acudir con su familia para discutir conflictos suscitados por la

situación de enfermedad.

Intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con cáncer:

• Intervenciones psicoeducativas: modalidad estructurada de intervención que incluye

educación para la salud, técnicas de afrontamiento, manejo del estrés, entrenamiento

conductual. Entre sus ventajas se incluye la fácil implementación, la promoción de

habilidades de solución de problemas y el incremento de la participación y las habilidades

de afrontamiento activas en el paciente. Los contenidos fundamentales de estas

intervenciones tienen que ver con la información educativa acerca de la enfermedad y

sus complicaciones, con el entrenamiento en habilidades de afrontamiento de las

diferentes situaciones y la facilitación de apoyo emocional.

• Intervenciones cognitivo- conductuales: las más frecuentes, primero, porque se han

demostrado efectivas en la reducción del malestar emocional y el control de los síntomas

físicos de los pacientes oncológicos y segundo, porque tienen una duración breve y

pueden ser utilizadas únicamente para el control de determinados síntomas y la mejora

de la calidad de vida.

• Terapia psicológica adyuvante: es una intervención cognitivo-conductual que se diseñó

específicamente para pacientes oncológicos. Es una forma de psicoterapia breve,


Página 91 de 146

focalizada que utiliza técnicas cognitivo-conductuales en formato individual. Trata de

identificar los problemas significativos que deben afrontar estos pacientes y enseñarles

técnicas cognitivo-conductuales de resolución de problemas, además de tratar de

fomentar el “espíritu de lucha”. El “espíritu de lucha” es un estilo de afrontamiento del

cáncer que se relacionó positivamente con la supervivencia a la enfermedad y consiste

en una actitud en la que el paciente acepta el diagnóstico plenamente pero adopta una

actitud optimista que le lleva a luchar contra ella y a participar de las decisiones sobre su

tratamiento.

• Intervenciones somatosensoriales: aquí se agrupan todas las intervenciones que tienen

en común el aumento de la conciencia somática e incluyen técnicas como la relajación,

hipnosis, imaginación guiada y el mindfulness. Permiten trabajar sobre el estrés, la

regulación emocional y el control del dolor. Puede ser beneficioso buscar la desactivación

fisiológica mediante este tipo de estrategias.

• Terapia Interpersonal de la depresión (TIP): terapia breve y focalizada. Utiliza cuatro

focos prefijados para trabajar con el paciente. Estos focos son: el duelo, la transición de

rol (de sano a enfermo) las disputas interpersonales (conflictos en las relaciones) y los

déficits interpersonales (dificultades del paciente para indicar y mantener relaciones

interpersonales). Existe una adaptación de la terapia interpersonal para enfermos

oncológicos que se lleva a cabo por teléfono, como un intento de superar las dificultades

que la enfermedad le puede imponer al paciente para mantener contacto con el

terapeuta.

• Intervención breve focalizada en la crisis (counselling): modalidad psicológica de

intervención en pacientes con cáncer y sus familias. Se trata de un enfoque centrado en

tratar de restaurar el sentido de control, dirección y esperanza. Los objetivos principales

del counselling: son el control del malestar sobre el dolor, sobre los síntomas

amenazantes, la ambigüedad en relación al pronóstico y los cambios en las relaciones

interpersonales.

• Intervenciones grupales: la participación en un grupo permite la ruptura del aislamiento

ante la enfermedad, la expresión abierta de emociones y preocupaciones, el apoyo

emocional mutuo y el uso de estrategias de afrontamiento activo. Además, son

modalidades de tratamiento muy eficientes en términos de costes y tiempo empleado. El

formato grupal se utiliza en intervenciones psicoeducativas, cognitivo-conductuales,

dinámicas, existenciales e integradoras entre otras.

• Intervenciones familiares: la enfermedad oncológica es un proceso individual y una

experiencia relacional. Frecuentemente, la situación de enfermedad provoca un impacto


Página 92 de 146

emocional en el sistema familiar que no debe ser subestimado. Puede ser preciso

explorar y abordar temas como los cambios de roles, la sobrecarga de los cuidadores, la

comunicación entre los miembros y la función de apoyo social.


14.1. El malestar emocional (distrés) debería ser reconocido,

monitorizado, y tratado adecuadamente en todos los estadios de la

enfermedad.121

II B

14.2. Los miembros del equipo asistencial serán el primer

referente de apoyo emocional para la paciente con cáncer de mama. VII C

14.3. Todos los miembros del equipo asistencial han de tener

formación y entrenamiento en habilidades de comunicación y para la

detección y manejo de las necesidades psicológicas de las

pacientes122. 121

VII C

14.4. La atención psicológica especializada debe poder ofertarse

para aquellas pacientes que la precisen. Hay evidencia científica que

avala los efectos positivos de diferentes intervenciones psicológicas

sobre el estado emocional, la reducción de los niveles de ansiedad y

depresión, la mejora de las respuestas de afrontamiento, la calidad

de vida y la supervivencia de estos pacientes. Asimismo, se ha

demostrado su utilidad en la reducción del coste sanitario.122

VII C

15 TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

El aspecto fundamental en el manejo de la enfermedad metastásica es el tratamiento

sistémico con hormonoterapia, quimioterapia y/o tratamiento biológico. Dado que el tratamiento

está en continua evolución en el contexto de ensayos clínicos, no se ha considerado oportuno

hacer recomendaciones específicas para estas situaciones, recomendando que estas enfermas

sean evaluadas por las Unidades de mama para establecer un tratamiento individualizado que

podrá consistir en la inclusión en ensayos clínicos.

Además del tratamiento sistémico puede actuarse a nivel local según la localización de la

recurrencia y/o la metástasis. A continuación se describen los posibles tratamientos locales.

15.1. Recidiva en pared torácica


Página 93 de 146

Recidiva única: resección con margen amplio y radioterapia. La actuación local no excluye

un tratamiento sistémico, que debe valorarse en cada caso.

Recidiva múltiple no tributaria de cirugía en la pared torácica. Se inicia el tratamiento

sistémico para conseguir el máximo de respuesta y posteriormente se administra radioterapia.

15.2. Recidiva ganglionar

Es una situación candidata a tratamiento sistémico siempre que no sea susceptible de cirugía

inicial, hasta obtener el máximo de respuesta y posteriormente, incluso si se obtiene una

respuesta completa, administrar radioterapia en la región axilar, si es posible.

15.3. Metástasis óseas

La radioterapia está indicada en las siguientes situaciones:

• Dolor óseo que no responde a analgesia.

• Metástasis en huesos largos con riesgo de fractura, o afectación vertebral con riesgo de

aplastamiento o de compresión medular.

• Fractura patológica tras ser reducida y fijada.

• Compresión medular.

La cirugía ortopédica debe considerarse también para pacientes con buen estado general y

expectativa de vida razonable en algunas situaciones particulares, entre las que se incluyen:

• Fijación o tratamiento estabilizador de columna en caso de metástasis vertebrales en

situación inestable.

• Vertebroplastia.

• Cirugía profiláctica de fractura de huesos largos (enclavado o prótesis).

• En casos seleccionados, tratamiento quirúrgico de la compresión medular aguda en

evolución.

Los bifosfonatos son fármacos que actúan inhibiendo la actividad osteoclástica y la resorción

ósea en la pérdida de masa ósea de cualquier etiología. Está aprobada su indicación para la

prevención de complicaciones esqueléticas en pacientes con enfermedad ósea metastásica101.

Recomendamos su utilización en caso de metástasis óseas líticas en más de una localización y

en fase de tratamiento antitumoral activo.

15.4. Metástasis SNC

Lesión única con un intervalo libre de enfermedad > 1 año y resecable: se realiza

extirpación de la lesión y posterior radioterapia a nivel holocraneal.


Página 94 de 146

Lesión única no resecable: radioterapia holocraneal aumentando la dosis en la zona de

lesión hasta los 60 Gy.

Lesiones múltiples o en pacientes que presentan enfermedad a otros niveles: se

planteará el tratamiento radioterápico en función del estado de la paciente (campo localizado

sobre la zona de mayor compromiso o campos holocraneales con dosis desde 10 Gy a 30 Gy.

15.5. Metástasis cutáneas

En general, se plantea el tratamiento paliativo con radioterapia después de administrar

tratamiento sistémico, bien para consolidar la respuesta o para controlar las lesiones tras una

progresión al tratamiento sistémico. Se emplean campos localizados y electrones (6-9-13 MeV)

según la infiltración de las lesiones.

15.6. Tratamiento paliativo

En situaciones terminales las pacientes deben recibir tratamiento sintomático, en el que

pueden desarrollar un papel muy importante, tanto la Atención Primaria como los Equipos de

apoyo en cuidados paliativos y las Unidades de cuidados paliativos cuando requieran

hospitalización.

16 SITUACIONES ESPECIALES

16.1. Cáncer de mama en el varón

Generalidades

• Constituye el 1% de todas las neoplasias de mama y el 0.2% de los tumores malignos

del hombre.

• La forma más frecuente de presentación es como una tumoración dura indolora

retroareolar.

• El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.

Diagnóstico

• Mamografía, ecografía, punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa.

Tratamiento

• La mastectomía radical modificada tipo Madden es el tratamiento de elección. Las

indicaciones de RT y tratamiento adyuvante sistémico siguen los mismos criterios que

los señalados en los apartados de cáncer de mama femeninos.


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• En el carcinoma ductal in situ el tratamiento de elección es la mastectomía simple.

16.2. Cáncer oculto de la mama

Generalidades

El carcinoma oculto es el que se diagnostica por la presencia de metástasis axilares, sin que se

ios de imagen. La incidencia es de 0.3 al 1% de todos

los cánceres de mama.

en axila).

• Mamografía bilateral, ecografía mamaria y axilar. La resonancia magnética es la técnica

más sensible, por lo que debe realizarse de forma rutinaria.

artará un tumor primario de otra localización mediante estudio de extensión

• Linfadenectomía axilar y radioterapia en la mama.

• Linfadenectomía axilar, extirpación del cuadrante superoexterno de la mama seguido de

• Hay que valorar administrar tratamiento primario sistémico en los casos en que por

umor esté en el límite de la resecabilidad.

discretamente más favorable

detecte en la exploración ni en los estud

Ante presencia de adenopatía sospechosa unilateral el diagnóstico se realizará con BAG de la

adenopatía (confirmación mediante biopsia para descartar un tumor en la cola de la mama o en

tejido mamario ectópico

No se repetirá la mamografía más ecografía cuando la BAG de adenopatía es confirmativa de

cáncer de origen mamario. En estos casos se realizará RM.

Diagnóstico

• Se desc

completo.

Tratamiento

Una vez descartado tumor primario de otra localización, las opciones terapéuticas son:

radioterapia.

• Mastectomía radical modificada.

• Tratamiento adyuvante con quimio y/o hormonoterapia.

afectación masiva de la axila, el t

Existen evidencias de que e el pronóstico de estas pacientes es

que el de mujeres con cáncer de mama en el mismo estadio.


Página 96 de 146

16.3. Segunda neoplasia en la misma mama

El tratamiento de elección es la mastectomía.

16.4. Otras lesiones de la mama

C

sta lesión parece ser un marcador de riesgo para el desarrollo ulterior de un carcinoma

contralateral (RR entre 6 y 12 veces superior al de la

población normal).

Suele ser un hallazgo histológico casual en el contexto de cirugía mamaria por otros motivos.

orrespondiente.101

C

ede presentar una afectación axilar metastásica, con una

incidencia de hasta el 2% de los casos para tumores mayores de 25 mm.

M

T cionistas como la punción de aguja gruesa.

cia local son: el tamaño del tumor, el estado de los

márgenes quirúrgicos, características anatomopatológicas como presencia de necrosis tipo

comedo, el uso de radioterapia postoperatoria y la edad de la paciente.

Tratamiento

arcinoma lobulillar in situ (CLIS)

E

invasor de la mama tanto ipsilateral como

No requiere ningún tratamiento, recomendándose únicamente seguimiento por parte del

servicio quirúrgico c

arcinoma ductal in situ (CDIS)

La incidencia es más alta que la del CLIS y se discute menos el carácter precursor directo

hacia un cáncer de mama invasor.

A pesar del concepto in situ, se pu

Diagnóstico

amografía en la que son frecuentes las microalcificaciones. La lesión tumoral puede

sobrepasar la imagen radiológica en 2 cm o más en el 20% de los casos.

écnicas interven

Resonancia magnética en casos seleccionados, como mujeres jóvenes, mamas densas o

imágenes complejas sugestivas de multifocalidad o multicentricidad.

Factores de riesgo de recidiva local

Cuando existen recidivas locales, éstas son en un 50% de tipo infiltrante, lo que puede

empeorar el pronóstico de la enfermedad.

Los factores que influyen en la recurren



Página 97 de 146

es, más

radioterapia de la mama restante. 101

16.5.1. Lumpectomía, asegurando márgenes libr

NCCN 1.2013 I A

16.5.2. Mastectomía con o sin biopsia ganglio centinela. 101 VI B

16.5.3. Lumpectomía con márgenes libres sin cirugía ganglionar ni

radioterapia. 101VII C

16.5.5. Considerar individualmente terapia con tamoxifeno durante

5 años en ER positivo si lumpectomía y radioterapia. VII C

Ci

orectomía con márgenes libres mayores de 1 cm.

de no conseguir márgenes libres de tumor se debe reintervenir con nueva escisión

local o, en su caso, mastectomía.

Se deben marcar los límites del lecho quirúrgico con clips metálicos

la lesión radiológica o las microcalcificaciones con

radiografía de la pieza quirúrgica y mamografía postoperatoria (4-6 semanas)

Mastectomía simple.

en los siguientes

casos:

• Tumor extenso,> 3 cm.

Multicentricidad.

Previsión de la obtención de un pobre resultado estético con una técnica conservadora.

a en los casos de

pacientes mastectomizadas con carcinoma in situ.

rugía

Tum

En caso

Se confirmará la escisión completa de

Puede indicarse de primera elección o tras intentos fallidos de escisión local,

•

• Microcalcificaciones difusas.

•

• Preferencia de la paciente.

• Cuando existe contraindicación de la radioterapia.

Consideraciones adicionales:

• Se recomienda la realización de reconstrucción mamaria inmediat


Página 98 de 146

BSGC en las resecciones conservadoras incompletas (márgenes positivos

ores sólidos de gran tamaño,

123 124

Carcinoma ductal in situ:

servadora

tomías con un margen libre igual o superior a 1 cm e incluidos en

el grupo más favorable del Índice pronóstico de Van Nuys modificado67 125(4-6 puntos).

ratamiento adyuvante con tamoxifeno.

años: cada seis meses o anualmente en casos seleccionados por buen

pr

fía:

orio y luego al menos con periodicidad anual.

eral, al menos periodicidad anual.

• Enfermedad de Paget sin componente invasivo: mismo criterio que con el carcinoma

ductal in situ.

• No está indicada la linfadenectomía axilar en ningún caso.

• Se justifica la

o microcalcificaciones residuales posoperatorias) o en tum

ya que en estas situaciones el riesgo de invasión en el estudio histológico definitivo se

sitúa entre el 10 y el 20% y en los casos de mastectomía, ya que su realización tras

ablación de la mama no es posible.

Radioterapia

Tras cirugía con

No es precisa en las tumorec

En el resto de las situaciones clínicas se administrará tratamiento radioterapéutico.

Tras mastectomía no esta indicada la radioterapia.

Tratamiento sistémico:

En el momento actual, no se considera estándar el t

Seguimiento

Exploración física y anamnesis

Primeros cinco

onóstico.

Después periodicidad anual.

Mamogra

Mama operada en postoperat

Mama contralat

16.5. Carcinoma de mama bilateral

Generalidades

Presencia de cáncer en ambas mamas, excluyendo el cáncer mamario bilateral metastásico.

Se rmas de aparición: describen dos fo


Página 99 de 146

rigen.

f

usicas), tipo histológico lobulillar, nuliparidad y patología mamaria proliferativa.

T

la segunda neoplasia

ando el tumor

contralateral se presenta en un intervalo de menos de 5 años respecto al primero, situación en

qu

Sincrónico o simultáneo en ambas mamas de forma independiente si histológicamente son

distintos se puede asumir un distinto o

Metacrónico: aparece a lo largo del tiempo, más de seis meses, en la otra mama y es el más

recuente.

Son factores de riesgo el cáncer de mama previo, mujeres jóvenes (en particular las

premenopá

ratamiento

El tratamiento es el indicado para cada tumor en función del estadio TNM.

Pronóstico de

Depende tanto del estadio de ésta como del de la primera neoplasia, salvo cu

e la supervivencia se ve disminuida.

16.6. Otros tumores

e Paget

Generalidades

eola-pezón, debida a la presencia de células tumorales en

la e zón, que probablemente hayan emigrado desde un carcinoma de mama

situado en los conductos galactóforos principales.

nósticos del cáncer de mama, realizar una

b que incluya el complejo areola-pezón penetrando de 1,5-2 cm para incluir los

conductos galactofóros.

sociado está localizado en el área subareolar o complejo areola-

recomienda cirugía conservadora con extirpación del complejo areola-pezón en

profundidad, mas radioterapia.

16.6.1 Enfermedad d

Lesión eczematosa en el complejo ar

pidermis del pe

Supone el 2% de los carcinomas mamarios. En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma

de mama, que con mayor frecuencia es intraductal.

Diagnóstico

Se recomienda, además de los procedimientos diag

iopsia en cuña

Tratamiento

• Cuando el carcinoma a

pezón se


Página 100 de 146

ma asociado aparente se hará cirugía conservadora.

r de mama.

Suponen menos del 1 % de los tumores malignos de la mama.

Se diseminan por vía hematógena y en el momento del diagnóstico se encuentran metástasis

Los tipos histológicos más frecuentes son: el

an so maligno.

aste

iones mamarias voluminosas de rápido crecimiento. Puede

ha

ción es la quimioterapia y radioterapia. En ausencia de respuesta local

se

un cáncer de mama contralateral, que se extiende

por vía linfática. Otras son diseminaciones por vía hematógena de múltiples tumores primarios

• Si el carcinoma ductal asociado está alejado del pezón, se recomienda realizar

mastectomía radical modificada.

• En caso de no encontrar carcino

• Según los resultados definitivos de la anatomía patológica se valorarán los otros

tratamientos adyuvantes del cánce

16.6.2 Sarcoma de mama

a distancia en el 10% de los casos.

giosarcoma, sarcoma estromal, fibrosarcoma e histiocitoma fibro

El tratamiento es quirúrgico y consiste en tumorectomía con márgenes de seguridad,

pudiendo llegar a ser necesaria la m ctomía. No es necesaria la linfadenectomia axilar. Las

recidivas locales se extirpan quirúrgicamente.

En los sarcomas con mal pronóstico se ha utilizado la radioterapia adyuvante, mejorando el

control local, aunque no parece incrementar la supervivencia.

16.6.3 Linfoma mamario

Se originan en el tejido linforreticular. Pueden ser primarios de la mama o aparecer en una

enfermedad diseminada.

Suelen debutar como tumorac

ber afectación cutánea con “piel de naranja” lo que obliga al diagnóstico diferencial con el

carcinoma inflamatorio.

El diagnóstico es histológico e inmunohistoquímico, es necesario excluir enfermedad

diseminada y antecedentes de linfoma extramamario.

El tratamiento de elec

puede precisar mastectomía.

16.6.4 Metástasis en la mama

Las más frecuentes son las procedentes de

de diversas localizaciones.


Página 101 de 146

nifestación del tumor primario, principalmente en los de origen

pu

La presentación clínica más frecuente es en forma de una tumoración de consistencia firme,

bien delimitada e indolora, móvil, no adherida, redondeada o polilobulada. El curso clínico es

ología. Presenta una velocidad de crecimiento variable y puede

ser un signo de alerta

mamaria y estudio histológico.

• Extirpación completa con márgenes amplios. Si el tamaño tumoral no permite un

por

mamaria inmediata.

Se suelen manifestar clínicamente como un nódulo único o múltiple en la mama, de rápido

crecimiento, pero también puede haber afectación bilateral y axilar. La metástasis mamaria

puede ser la primera ma

lmonar.

El diagnóstico es mediante estudio inmunohistoquímico y el tratamiento debe ser el del tumor

primario. Puede ser necesario recurrir a la cirugía cuando existan problemas locales.

16.6.5 Tumor phylloides

imprevisible y depende de su hist

el crecimiento rápido. Según las características histológicas se diferencian

tres grupos: benigno, maligno e intermedios o borderline.

Se han descrito metástasis en todos los grupos, pero principalmente en los intermedios y

malignos y son fundamentalmente por vía hematógena.

El diagnóstico se realiza mediante mamografía, ecografía

El tratamiento de elección es el quirúrgico:

adecuado margen de resección o el resultado estético no es bueno, se aconseja optar

la mastectomía con o sin reconstrucción

• Recidivas locorregionales: exéresis amplia de la zona con márgenes de al menos 2 cm.

Por lo que puede ser necesaria una mastectomía simple o incluso la resección del

músculo pectoral mayor.

La radioterapia está indicada en las recidivas de pared torácica, si la cirugía no permite

márgenes de al menos 1 cm o hay invasión de la pared torácica.

16.7. Cáncer de mama y embarazo

Es la neoplasia maligna que con más frecuencia se detecta durante el embarazo y/o

pu rperio. Se incluyen todas las neoplasias malignas de mama diagnosticadas durante la

0 embarazos).

Puede producirse un retraso en el diagnóstico y tratamiento, con respecto al de la mujer no

embarazada que podría empeorar el pronóstico.

e

gestación o 6–12 meses tras el parto (1/600


Página 102 de 146

falsos positivos que en las mujeres

no

tectomía radical modificada. 101

• ia está contraindicada en el embarazo en todo momento, al igual que el

ia está contraindicada en el 1er trimestre. 101

te imperativamente

c , se deberá suprimir la lactancia y tratar como la

17 PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA Y CONSEJO GENÉTICO

Diagnóstico

Las exploraciones complementarias recomendadas inicialmente en las mujeres embarazadas

son la ecografía mamaria y BAG. La citología puede dar más

gestantes. La mamografía con protección no está contraindicada aunque tiene menor

rendimiento por la mayor densidad mamaria.

Tratamiento

El tratamiento debe seguir los mismos principios que en la mujer no embarazada con algunas

particularidades:

• La cirugía será el tratamiento de elección en las formas localizadas, independientemente del

trimestre del embarazo. De elección la mas

La radioterap

tratamiento hormonal (+/- postparto). 101

• La quimioterap

• El aborto terapéutico no mejora el pronóstico; por lo que tan solo se planteará esta

posibilidad en el caso del cáncer de mama en el 1er trimestre que necesi

tratamiento con quimio y/o radioterapia.

• En el cáncer de mama durante la lactan ia

no gestante.

Gestación tras cáncer de mama.

Parece razonable esperar un período de dos años, período de máxima posibilidad de recidivas,

en los casos precoces.


17.1. Toda mujer identificada como de alto riesgo de cáncer de

mama hereditario deberá recibir consejo genético y se recomienda

e uimiento específico. La evaluación del riesgo familiar será s g

realizada en atención especializada. 126

III B

17.1. Predisposición hereditaria al cáncer de mama


Página 103 de 146

Estudios realizados hace más de 10 años en er de mama o

de de alta penetrancia,

BRC e n causa del

síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (CMOH) y se asocian a un aumento muy

significativo del riesgo de desarrollar cáncer de mama y/o de ovario. Ambas mutaciones se

eredan con un patrón de herencia autosómico dominante, lo que supone que la probabilidad de

icha mutación a la descendencia es del 50%. o mente se han descubierto

otros genes responsables de distintos síndromes de predisposición hereditaria al cáncer, con

u

Actualmente, es posible identificar mediante técnicas de biología molecular a los individuos

portadores de dichas mutaciones. Por otra parte, algunas estrategias de detección precoz de

cáncer y de prevención primaria del mismo están demostrando ser eficaces en la disminución de

beneficiar especialmente de dichas estrategias dentro de un contexto asistencial adecuado. Ante

la sospecha de un síndrome de predisposición hereditaria al cáncer se recomienda remitir a los

pacientes a la Unidad de Cáncer Familiar.

familias con múltiple casos de cánc

ovario permitieron la identificación de dos genes de susceptibilidad

A1 y BRCA2. Mutaciones en línea germinal de alguno de estos gen s so la

h

transmitir d P sterior

na prevalencia mucho menor y con una penetrancia variable (p53, PTEN, ATM, STK11 etc.).

Sin embargo, es importante destacar, que en una importante proporción de familias con una

aparente predisposición hereditaria, no se encuentra ninguna alteración en estos genes.

la mortalidad por cáncer. Es por ello, que las familias con riesgo elevado de cáncer se pueden

126

17.2. Criterios de derivación a la Unidad de Cáncer Familiar

• Familias de alto riesgo49

el in

• Familias en la que se sospeche algún síndrome de predisposición hereditaria al

cáncer: la Unidad de Cáncer Familiar decidirá junto con el paciente la conveniencia del

estudio genético, que se realizará en dividuo de la familia con mayor probabilidad de

ser portador de una mutación (mujer diagnosticada de cáncer de ovario, mujer

diagnosticada a una edad más temprana, mujer diagnosticada de un cáncer de mama

bilateral o hombre diagnosticado de un cáncer de mama).

17.3. Opciones y recomendaciones para mujeres portadores de mutaciones

patogénicas en los genes BRCA1 o BRCA2

Existen diversas estrategias para mujeres con Cáncer de mama y/o ovario (CMOH): cirugías

reductoras de riesgo (mastectomía y/o salpingooforectomía bilateral), detección precoz de

cáncer de mama y ovario y/o quimioprofilaxis. Actualmente no es posible dar una


Página 104 de 146

recomendación válida para todos los casos, por lo que cada mujer debe ser valorada

r de mama y de ovario en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1/2.

e la SOB en mujeres premenopáusicas se asocia a una

advertir a la paciente que a pesar de la

SOB persiste un pequeño riesgo de desarrollar un carcinoma primario de peritoneo.127El

n un día fijo,

n para portadoras de mutaciones en BRCA es

grafía, indican que

solamente un 38-55% de los tumores de mama se diagnostican mediante esta técnica y

individualmente

Cirugías reductoras de riesgo:

• Mastectomía bilateral profiláctica. Resultados de varios estudios coinciden en que la

mastectomía profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama entre un 85% y un 100%

en portadoras de mutaciones. 127

• Salpingo-ooforectomía bilateral (SOB). La SOB profiláctica ha demostrado una reducción

del cánce

Varios estudios indican qu

reducción de cáncer de mama de un 50% y a una reducción de cáncer de ovario de un

90%. Un estudio prospectivo ha demostrado también una disminución de la mortalidad

global en dichas mujeres. Si embargo hay que

riesgo de desarrollar cáncer de ovario en mujeres portadoras de mutación en BRCA1

empieza a incrementarse a partir de los 40 años por lo que la SOB se debe considerar a

partir de los 35 y/o cuando la mujer haya cumplido su deseo gestacional.

Detección precoz de cáncer de mama

• Autoexploración mamaria. En mujeres portadoras de mutaciones en genes BRCA es

frecuente que el primer diagnóstico de sospecha se realice mediante autoexploración

mamaria. Es por ello que aunque no existen estudios prospectivos que demuestren que

disminuye la mortalidad, se recomienda educar a estas pacientes para que la realicen. La

autoexploración debe iniciarse a partir de los 18 años una vez al mes y e

ente el 5º y el 10º día del ciclo menstrual.

• Exploración clínica. La exploración clínica por un especialista podría, en algunos casos,

detectar cánceres de intervalo y/o tumores palpables que no sean visibles por otras

técnicas, por lo que puede ser útil como adyuvante en mujeres jóvenes de alto riesgo en

las que las técnicas de imagen son menos sensibles. Por este motivo la mayoría se

recomienda que se realice cada 6 meses a partir de los 25 años.

• Mamografía +/-Ecografía. La recomendació

iniciar mamografías entre los 25 y los 30 años cuando el riesgo de cáncer de mama se

empieza a incrementar significativamente con respecto a la población general. Sin

embargo, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de esta técnica es baja en este

grupo de mujeres, sobre todo en las jóvenes. Estudios en mujeres portadoras de

mutaciones en BRCA incluidas en programas de cribado con mamo


Página 105 de 146

son la menor especificidad que da lugar a

que un 45% de las neoplasias en este grupo se presentan como cáncer de intervalo.128

Además, sólo un 22% de los tumores diagnosticados mediante mamografía fueron de

tamaño menor de un centímetro y hasta un 56% de los casos presentaban ganglios en el

momento del diagnóstico. Esta limitada sensibilidad de la mamografía puede deberse a

diversos factores. 128 Como la densidad mamaria, la rápida progresión de los tumores

asociados a mutaciones BRCA o a su crecimiento expansivo. En algunas ocasiones la

ecografía permite detectar tumores de mama no visible por mamografía. Además tiene

algunas ventajas como que no irradia, es fácil disponer de ella y su sensibilidad no se ve

limitada por la densidad mamaria.

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN).Numerosos estudios han demostrado que la RMN

es más sensible que la mamografía y que la ecografía en la detección de cáncer de

mama en mujeres con predisposición hereditaria al cáncer.129 Respecto a las

características de los tumores detectados en el cribado con RMN frente a los detectados

mediante mamografía cabe destacar la baja tasa de cánceres de intervalo (11% frente al

50%), así como un estadio más precoz en el momento del diagnóstico. Otra ventaja de

la RMN es que no irradia. Las desventajas

mayor número de biopsias, el alto coste y la larga duración de la prueba.

Quimioprofilaxis

Aunque hay estudios que demuestran que el tamoxifeno disminuye la incidencia de cáncer de

mama en mujeres sanas de alto riesgo, ninguno de ellos ha evaluado específicamente la

quimioprevención en portadoras de mutaciones en BRCA1/2. Por lo tanto en el momento actual

no esta recomendado la quimioprevención fuera de un ensayo clínico.130


D. ANEXOS

1. ANEXO I. Algoritmos

1.1. Algoritmo 1. Conducta a seguir ante nódulo palpable

<35 años ≥ 35 años

Sospecha malignidad

Paciente con lesión mamaria palpable

MAMOGRAFÍA

Ver algoritmo 2 según BI-RADS ECOGRAFÍA

Sospecha malignidad

QUÍSTICO SÓLIDO

TÍPICO COMPLEJO

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Página 107 de 146

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1.2. Algoritmo 2.1.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama

Página 108 de 146

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1.2. Algoritmo 2.2.Protocolo diagnóstico en cáncer de mama

Página 109 de 146


1.3. Algoritmo 3. Linfedema

< 1cm >1 cm Tamaño del linfedema

Tto de por vida: - higiene postural (libro informativo) - datos de alarma y forma de actuar - control de peso

Revisiones: - 1ª a los 3-4 meses - 2ª: 1 año después - cada 2 años

ALTA si estable 5 años

Lista de espera para tto rehabilitador (no urgente) y revisión en 2 meses para reevaluación y priorización

¿Disminuye? SI

Tto cada 2 años: - de por vida: higiene postural (libro informativo) y control de peso. - 15 sesiones diarias que incluyen secuencialmente: masale de drenaje linfático+bomba de presión+ejercicios. Posteriormente vendaje 24 horas (si edema muy reductible y buena colaboración). - Posteriormente manguito de presión brazo completo y mano de forma indefinida (previa revisión en consulta para medir

¿Hay crecimiento?

NO

SI

Revisiones: - 1ª tras finalizar el tto fisioterápico - 2ª: 4-6 meses - 3ª: 6 meses después - siguientes: cada 6-12 meses

¿Empeora?

SI

- ↑ tamaño - ↑ dureza - enrojecimiento - afectación neurológica

NO

NO

- análisis de causas - tto de las mismas

Valoración inicial

Página 110 de 146


1.4. Algoritmo 4. Rigidez

Valoración inicial

Página 111 de 146

¿Balance articular del hombro?

- Información sobre ejercicios - Revisión en 30 días

Tratamiento inmediato: cinesiterapia

Abducción >90º Abducción ≤90º

¿Recuperación completa?

¿Recuperación completa?

- Repetir cinesiterapia cada 3 meses - dos ciclos más

ALTA

ALTA CON SECUELAS

NO

NO

SI SI


Página 112 de 146

2. ANEXO II. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES RADIOLÓGICAS

En la actualidad la clasificación de uso generalizado para los hallazgos radiológicos de las

mamografías es el sistema BI–RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).

Aunque comenzó a aplicarse únicamente para las mamografías y es la primera aproximación

al diagnóstico, el sistema BI-RADS se utiliza también para los hallazgos de la ecografía y de la

RM de mama. Esta clasificación de las lesiones establece la indicación de seguimiento y/o

derivación a otras pruebas diagnósticas invasivas (PAAF, BAG o biopsia quirúrgica).

Incluimos la clasificación más extendida numerada del 0 al 6:

• BI-RADS 0: se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o mamografía previas para

poder comparar.

• BI-RADS 1: Mamas normales

o mama grasa involutiva, con mínima cantidad de tejido fibroso

o mama de densidad media, con distribución homogénea y bastante simétrica del tejido

fibroglandular mamario.

• BI-RADS 2: Mamas con hallazgos benignos o lesión benigna

o Nódulos de contenido graso:

Hamartomas

Lipomas

Galactoceles

Ganglio intramamario.

o Nódulos cutáneos:

Verrugas.

Grandes lunares.

Quiste de inclusión.

o Microcalcificaciones benignas:

Vasculares.

Mastitis de células plasmáticas

Subcutáneas (liponecrosis).


Página 113 de 146

Cáscara de huevo con centro radiotrasparente (quiste oleoso)

Distróficas tras cirugía y radioterapia.

Sedimentadas intraquísticas

Calcificaciones de fibroadenomas.

Microcalcificaciones mastopáticas: Ampliamente distribuidas por ambas mamas,

de carácter simétrico y baja densidad

• BI-RADS 3: Mamas con hallazgos probablemente benignos o lesión

probablemente benigna.

o Nódulo de aspecto benigno: Nódulo bien circunscrito, redondo, oval o

discretamente lobulado, de densidad media – baja homogénea. Puede ser único o

múltiple (en una o en las dos mamas).

o Microcalcificaciones de aspecto benigno: Escasas microcalcificaciones agrupadas

redondas u ovales, bien circunscritas o microcalcificaciones de las mismas

características de distribución multicéntrica, multifocal o bilateral.

o Asimetría de densidad mamaria. Vista en dos proyecciones y comparando con la

mama contralateral.

• BI-RADS 4: Mamas con hallazgos probablemente malignos o lesión

probablemente maligna

o Nódulo o masa con márgenes oscurecidos, mal definidos, microlobulados.

o Microcalcificaciones de aspecto maligno, microcalcificaciones en mayor número

que en el BI-RADS 2, de diferente morfología, mal definidas, con distribución lineal,

segmentaria o triangular con vértice hacia el pezón, en ausencia de nódulo

subyacente.

o Distorsión del parénquima, en ausencia de antecedentes quirúrgicos, infecciosos o

traumáticos en dicha zona

o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas sin grasa interna, en

ausencia de lesión mamaria sospechosa.

• BI-RADS 5: Mamas con hallazgos malignos o lesión maligna

o Nódulo o masa de bordes muy irregulares o espiculados

o Microcalcificaciones malignas con iguales características que BI-RADS 4 pero más

numerosas, irregulares y pleomórficas. Puede existir aumento de densidad de

carácter irregular en la zona donde se localizan.


Página 114 de 146

o Adenopatía o adenopatías axilares grandes, densas, sin grasa interna en su

interior, en general asociada con lesión mamaria homolateral de aspecto maligno. En

algún caso puede no verse lesión mamaria subyacente.

o Edema de piel y pezón con patrón reticular y aumento de densidad global de la

mama, descartada clínicamente la mastitis inflamatoria.

o Patrones mixtos (mezcla de varios anteriores), lo que refuerza el carácter maligno

de la lesión.

• BI-RADS 6: Biopsia conocida con malignidad comprobada

Esta categoría se reserva para lesiones identificadas en los estudios de imagen con una

biopsia ya realizada con el resultado de malignidad, antes de realizarse el tratamiento.


Página 115 de 146

3. ANEXO III. Clasificación TNM 131 57

Definiciones TNM

Las definiciones para la clasificación del tumor primario (T) son las mismas tanto para la

clasificación clínica como para la patológica. Si la medida se hace mediante un examen físico, el

examinador usará los títulos principales (T1, T2 o T3). Si se usan otras medidas, como las

medidas mamográficas o patológicas, se puede usar el subconjunto de T1. Los tumores se

deben medir al incremento más cercano a 0,1 cm.

Tumor primario (T)

• TX: el tumor primario no puede ser evaluado

• T0: no hay prueba de tumor primario

• Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget del pezón

sin infiltración del tejido de mama normal

Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ

Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ

Tis (Paget): enfermedad de Paget del pezón sin tumor.

[Nota: La enfermedad de Paget asociada con un tumor se clasifica según el tamaño del

tumor.]

• T1: tumor ≤2,0 cm en su mayor dimensión

T1mi: microinvasión ≤ 0,1 cm en su dimensión mayor

T1a: tumor >0,1 cm pero ≤0,5 cm en su dimensión mayor

T1b: tumor >0,5 cm pero ≤1,0 cm en su dimensión mayor

T1c: tumor >1,0 cm pero ≤2,0 cm en su dimensión mayor

• T2: tumor >2,0 cm pero ≤5,0 cm en su dimensión mayor

• T3: tumor mide > 5,0 cm en su dimensión mayor

• T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a (a) la pared torácica o (b) la piel,

sólo como se describe a continuación

T4a: extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral

T4b: edema (incluyendo piel de naranja), o ulceración de la piel del seno o

nódulos satélites de la piel limitados al mismo seno

T4c: ambos casos T4a y T4b


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T4d: carcinoma inflamatorio

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, fueron

extraídos previamente)

• N0: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos

• N1: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales móviles

• N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales fijos o adheridos, o en nódulos

mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de

ganglios linfáticos clínicamente evidentes

N2a: metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos uno con el

otro (fusionados) o con otras estructuras

N2b: Metástasis solamente en nódulos de la mamaria interna ipsilaterales

clínicamente aparente* en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos

clínicamente evidentes

• N3: Metástasis en nódulo(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación

de nódulo linfático axilar o sin este, o en nódulo(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es)

clínicamente aparente∗ en la presencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares

clínicamente evidentes o metástasis en nódulo(s) linfático(s) supraclavicular(es)

ipsilateral(es) con implicación de ganglios linfáticos mamarios axilares o internos, o sin

ella

N3a: metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es)

N3b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y ganglios

linfáticos axilares

N3c: metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es)

∗ Nota: Clínicamente aparente se define como la detección mediante estudios de imagen (excluyendo la

linfoescintigrafía) o por examen clínico o si es marcadamente visible su forma patológica.


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Clasificación patológica (pN) ∗

• pNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p. ej., no se extrajeron

para estudio patológico o se extrajeron anteriormente)

• pN0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, sin examen

adicional de células tumorales aisladas (ITC, por sus siglas en inglés)

• pN0(I-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC

negativo

• pN0(I+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente, IHC

positivo, no hay agrupación de IHC > 0,2 mm

• pN0(mol-): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente,

hallazgos moleculares negativos (RT-PCR, por sus siglas en inglés)†

• pN0(mol+): no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales histológicamente,

hallazgos moleculares positivos (RT-PCR)†

• pN1: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, o nódulos mamarios internos con

enfermedad microscópica detectada mediante disección de ganglios linfáticos centinela

pero que no son clínicamente aparente†

pN1mi: micrometástasis (>0,2 mm, pero ≤2,0 mm)

pN1a: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares

pN1b: metástasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscópica

detectada mediante la disección de ganglios linfáticos centinela pero que no es

clínicamente aparente∗

∗ Nota: Las células tumorales aisladas (ITCs, por sus siglas en inglés) se definen como células tumorales únicas

o agrupaciones de células pequeñas ≤0,2 mm, que generalmente se detectan solo mediante métodos

inmunohistoquímicos (IHC, por sus siglas en inglés) o métodos moleculares pero que pueden ser verificados

por tinciones H&E. Generalmente las ITCIs no muestran prueba de actividad maligna, p. ej., proliferación o

reacción estromal.

La clasificación se basa en la disección de ganglios linfáticos axilares con disección de ganglios linfáticos

centinela o sin ellos. La clasificación basada únicamente en la disección de ganglios linfáticos centinela sin

disección de ganglios linfáticos axilares posteriores se designa (sn) para "ganglio centinela", p. ej., pN0(I+)

(sn).

†Nota: RT-PCR, por sus siglas en inglés: Reacción en cadena de polimerasa/transcriptasa inversa.


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pN1c: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos

mamarios internos con enfermedad microscópica detectada mediante la disección

de ganglios linfáticos centinelas pero que no son clínicamente aparentes∗. (Si se

relaciona > 3 ganglios linfáticos mamarios internos positivos, los ganglios

mamarios internos se clasifican como pN3b para reflejar un aumento en la masa

tumoral)

• pN2: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos mamarios

internos clínicamente aparentes† en la ausencia metástasis de ganglios linfáticos axilares

a ganglio o ganglios linfáticos axilares ipsilaterales unidos entre sí o a otras estructuras:

pN2a: metástasis de 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito

tumoral > 2,0 mm)

pN2b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente aparentes

en la ausencia de metástasis de ganglios linfáticos axilares

• pN3: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares, o en ganglios linfáticos

infraclaviculares, o en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente aparentes†

en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en más de 3 ganglios

linfáticos axilares con metástasis microscópica clínicamente negativa en los ganglios

linfáticos mamarios internos, o en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales

pN3a: metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (por lo menos un

depósito tumoral > 2,0 mm), o metástasis a los ganglios linfáticos

infraclaviculares

pN3b: metástasis de ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales clínicamente

aparentes en la presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos; o en

más de 3 ganglios linfáticos axilares y en los ganglios linfáticos mamarios internos

con enfermedad microscópica detectada mediante la disección de ganglios

linfáticos centinela pero que no es clínicamente aparente*

∗ Nota: Clínicamente no aparente se define como no detectado por estudios de imágenes (excluyendo la

linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico.

† Nota: Clínicamente aparente se define como según se detecte en estudios de imágenes (excluyendo la

linfoescintigrafía) o mediante un examen clínico.


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pN3c: metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales

Metástasis a distancia (M)

• MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia

• M0: no hay metástasis a distancia

• M1: presencia de metástasis a distancia.


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4. ANEXO IV. Agrupación por estadios del AJCC57

Estadio T N M

0 Tis N0 M0

IA T1* N0 M0

T0 pN1mi M0 IB

T1* pN1mi M0

T0 N1** M0

T1* N1** M0 IIA

T2 N0 M0

T2 N1 M0 IIB

T3 N0 M0

T0 N2 M0

T1* N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

IIIA

T3 N2 M0

T4 N0 M0

T4 N1 M0 IIIB

T4 N2 M0

IIIC Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T cualquier N M1

*T1: incluye T1mi

**T0 y T1: con solo micrometástasis nodal, se excluyen del estadio IIA y se clasifican como estadio IB.


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5. ANEXO V. Informes histopatológicos

INFORME PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

Localización:

Mama Derecha □ Mama izquierda □ Otra localización □

Indicar el cuadrante

Tipo de espécimen:

PAAF lesión sólida □ PAAF lesión quística □ Secreción de pezón □

Raspado de piel o pezón □

Técnica de localización:

Palpación □ Guiada por rayos X □ Guiada por ecografía □

Diagnóstico

C1: Insatisfactorio

C2: Benigno

C3: Proliferación epitelial con atipia

C4: Sospecha de malignidad

C5: Maligno

COMENTARIO:

Codificación: Topográfico y Morfológico(TM). Sistema SNOMED.

Nombre de quien realiza la aspiración:

Nombre del Patólogo:

Fecha:


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INFORME PUNCION ASPIRACION CON AGUJA GRUESA-BAG (CORE) DE MAMA

Localización:

Mama derecha □ Mama izquierda □ Otra localización □

Calcificación presente en espécimen de rayos X?:

Si

No

Técnica de localización:

Palpación

Guiada por ecografía

Guiada por rayos

Guiada por estereoataxia

Presencia de microcalcificaciones en el estudio microscópico:

Si

No

Tipo de microcalcificaciones:

Oxalato de calcio

Fosfato de calcio

Diagnóstico

1. Insatisfactoria/Tejido normal

2. Benigno

3. Benigno pero de potencial maligno incierto

4. Sospecha de malignidad

5. Maligno

a. In situ

b. Infiltrante

COMENTARIO:

Codificación: Topográfico y Morfológico. Sistema SNOMED

Nombre de quien realiza la aspiración:

Nombre del Patólogo:


INFORME ESTUDIO MACROSCOPICO DE PIEZAS QUIRÚRGICAS64 65

Tipo de cirugía Tamaño tumoral (dos dimensiones) □ Mastectomía radical

□ Mastectomía simple

□ Cuadrantectomía

□ Tumorectomía

Bordes del tumor

□ Expansivos

□ Biopsia escisional

□ Ampliación de bordes

□ Espiculados

Extensión local

□ afectación de piel

□ afectación de fascia

□

Lateralidad

□ Mama derecha

□ Mama izquierda afectación muscular No especificada

Afectación macroscópica de bordes Cuadrante

□ CSE

□ CSI

□ CII

□ CIE

□ UCS

□ Ucinf

□ Ucint

□ UCE

□ Central

□ Subareolar

□ Multifocal

□ Multicéntrico

□ No especificado

(especificar borde/s)

Distancia al borde/s más próximos (especificar bordes)

Disección de axila

Peso Tamaño

Tamaño y peso de la muestra Otros Hallazgos

Identificación de bordes

□ Si

□ No

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INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA IN SITU66 67

Patrón

□ Mixto

□ Sólido

□ Cribiforme

□ Comedocarcinoma

□ Micropapilar

□ Otros

Extensión

□ < 5 focos independientes

□ ≥ 5 focos

Afectación de pezón (E. de Paget)

□ Si

□ No

Bordes de resección

□ Libres

□ Afectación por Ca in situ

Distancia a bordes

Microcalcificaciones

□ Alto grado Grado Nuclear

□ Bajo grado con necrosis

Tipo histológico

□ Carcinoma intraductal

□ Carcinoma lobulillar in situ

□ Papilar intraquístico

□ Enfermedad de Paget

□ Otros

Grado histológico (Van Nuys)

□ Bajo grado

□ Si intralesional

□ Si extralesional

□ No

Otros hallazgos

Índice de Van Nuys (4-12)

Página 124 de 146


Página 125 de 146

INFORME MICROSCÓPICO CARCINOMA INFILTRANTE64 65

Tipo histológico

• Carcinoma ductal infiltrante

• Carcinoma lobulillar infiltrante

• Carcinoma tubular

• Carcinoma mucinoso

• Carcinoma medular

• Otros

Tamaño tumoral

Recuento histológico (Nottinghan-Tenovus)

Formación de túbulos

• 1

• 2

• 3

Grado nuclear o Pleomorfismo

• 1

• 2

• 3

Mitosis (diámetro de campo)

• 1

• 2

• 3

Grado histológico

• G1

• G2

• G3

Componente de carcinoma in situ

• No

• Si

o < 25%

o > 25%

o Descripción

o Distancia a bordes


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Invasión vasos sanguíneos/linfáticos

• No

• Si

• Dudosa

Invasión perineural

• No

• Si

Necrosis tumoral

• No

• Si extensa

• Si focal

Afectación de piel

Afectación de linfáticos dérmicos

• No

• Si

Afectación de pezón (E. De Paget)

• No

• Si

Microcalcificaciones

• No

• Si

Bordes de resección

• Libres

• Afectación por carcinoma in situ

• Afectación por carcinoma infiltrante

Mama no neoplásica

Ganglios axilares

• Número

• Número con metástasis

• Micrometástasis

Estadio pTNM


Página 127 de 146

Marcadores inmunohistoquímicos

• Receptores de estrógenos (0-8)

• Receptores de progesterona (0-8)

• p53 %

• MIB-1 (ki67) %

• Hercep Test (0-+++)

72 132


Página 128 de 146

6. ANEXO VI. Estudio inmunohistoquímico71 72

Determinación de receptores hormonales mediante estudio inmunohistoquímico

Núcleos teñidos % Intensidad de la tinción

0 = No tinción

1 = < 1%

2 = 1-10%

3 = 11-33%

4 = 34-66%

5 = 67-100%

0 = No tinción

1 = Débil

2 = Moderada

3 = Intensa

Score (0-8) = Suma de % de núcleos teñidos e intensidad de tinción

Posibilidades de respuesta a terapia endocrina según Score:

• Score 2-3: 20%

• Score 4-6: 50%

• Score 7-8: 75%

p53: % de células teñidas

MIB-1 (Ki67):% de células teñidas

Recomendaciones para la determinación de HER-2 58

Se debe determinar antes de realizar el plan de tratamiento, tanto en cáncer precoz como en

cáncer avanzado o metastásico.

Tipo de muestra: biopsia con aguja gruesa o por vacío (BAG ó BAV), piezas de resección

quirúrgica, siempre que incluyan componente infiltrante en cantidad adecuada para su

evaluación, y preferiblemente alejado del componente in situ. Las muestras citológicas solo se

recomiendan para estudio de hibridación in situ y siempre que no se disponga de tejido.

Fijación: hacer constar el tiempo transcurrido desde la toma del tejido hasta el comienzo de la

fijación y el tipo de fijador empleado. La fijación se realizará lo antes posible y siempre en la

primera hora después de la obtención de la muestra.

El fijador adecuado es el formol neutro tamponado al 10%, al menos cuatro veces el volumen

de la pieza.


Página 129 de 146

No se debe utilizar otros fijadores basados en alcoholes (Z-5, Pen-Fix); los fijadores bouin o

Zenker pueden imposibilitar el estudio HIS.

El tiempo óptimo es de 24-48 horas, y para las biopsias por aguja 6-8-horas (nunca menos de

6 horas). Se considera que un defecto de fijación es más crítico que la sobrefijación.

No se recomienda la determinación del HER-2 en tejidos decalcificados

Inclusión en parafina y microtomía: incluir bloques de 1-1,5 cm de lado y 0,2 cm de

espesor. Los bloques de parafina se conservan a temperatura ambiente (20-25º). Las secciones

deben ser de 3,5 micras en portas tratados. Se recomienda secado de portas a 60º durante 1

hora o toda la noche a 37º antes de realizar la determinación de HER-2.

No se utilizarán secciones almacenadas por más de 6 semanas si la determinación se hace por

IHQ o más de 6 meses si es mediante HIS.

Siempre que se prevea que la determinación se aplace 2 semanas, se recomienda que estas

secciones se almacenen previamente parafinadas. En estos casos la desparafinización debe ser

más rigurosa (doble tiempo de la habitual).

Método: Se recomienda el empleo de “kits” diagnósticos certificados por la FDA y/o agencia

europea, previa validación por el laboratorio (25 casos positivos y negativos, cotejando los

resultados en un laboratorio de referencia).

El uso de “kits” normalizados requiere seguir estrictamente las indicaciones del fabricante. Se

aconseja agrupar casos para realizar la prueba (al menos $9 al objeto de disponer de suficientes

controles.

El número de puebas anuales considerado óptimo para garantizar la suficiencia técnica del

laboratorio es de 250.

Controles: Usar los controles de líneas celulares proporcionados por el “kit”.


Página 130 de 146

7. ANEXO VII. Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD)133 134

Nombre y apellidos:

Numero Historia Clínica:

Fecha:

ESCALA HAD

Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente usted.

Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la

semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo mas seguro es que si contesta deprisa, sus

respuestas podrán reflejar mejor cómo se encontraba usted durante la semana pasada.

1. Me siento tenso o “nervioso”

Todos los días

Muchas veces

A veces

Nunca

2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba

Como siempre

No lo bastante

Sólo un poco

Nada

3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder

Definitivamente, y es muy fuerte

Sí, pero no es muy fuerte

Un poco, pero no me preocupa

Nada

4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas

Al igual que siempre lo hice

No tanto ahora

Casi nunca


Página 131 de 146

Nunca

5. Tengo mi mente llena de preocupaciones

La mayoría de las veces

Con bastante frecuencia

A veces, aunque no muy a menudo

Sólo en ocasiones

6. Me siento alegre

Nunca

No muy a menudo

A veces

Casi siempre

7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado

Siempre

Por lo general

No muy a menudo

Nunca

8. Me siento como si cada día estuviera mas lento

Por lo general, en todo momento

Muy a menudo

A veces

Nunca

9. Tengo una sensación extraña, como de “aleteo” en el estómago

Nunca

En ciertas ocasiones

Con bastante frecuencia

Muy a menudo

10. He perdido el interés por mi aspecto personal


Página 132 de 146

Totalmente

No me preocupo tanto como debiera

Podría tener un poco mas de cuidado

Me preocupo al igual que siempre

11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme

Mucho

Bastante

No mucho

Nada

12. Me siento optimista respecto al futuro

Igual que siempre

Menos de lo que acostumbraba

Mucho menos de lo que acostumbraba

Nada

13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico

Muy frecuentemente

Bastante a menudo

No muy a menudo

Nada

14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión

A menudo

A veces

No muy a menudo

Rara vez


Página 133 de 146

E. ABREVIATURAS AE Atención especializada

AP Atención primaria

BAG Biopsia con aguja gruesa

BAV Biopsia con aguja por vacío

BI-RADS Breast Imaging Report and Database System

BRCA1 Breast cancer 1

BRCA2 Breast cancer 2

BSGC Biopsia selectiva del ganglio centinela

CAP Complejo areola – pezón

CC Craneocaudal

CDIS Carcinoma ductal in situ

CIE Componente intraductal extenso

CISH Hibridación cromogénica in situ

CLIS Carcinoma lobulillar in situ

CMOH Cáncer de mama y/o ovario

DCIS Carcinoma ductal in situ

DIEP Perforante de la Arteria Epigástrica Inferior Profunda

EAP Equipos de Atención Primaria

ESTRO European Society for Therapeutic Radiology and Oncology

FISH Hibridación fluorescente in situ

GC Ganglio centinela

GEC Groupe Européen de Curiethérapie

HAD Hospital, Ansiedad y Depresión

HDR Alta tasa de dosis

IA Inhibidores de la aromatasa

IARC International Agency for Research on Cancer

IGF-1 Factor de crecimiento insulínico 1

IMC Índice masa corporal

LA Linfadenectomía axilar

OML Oblicua media lateral

PAAF Punción aspiración con aguja fina

RH Receptor hormonal

RM Resonancia magnética

RMI Reconstrucción mamaria inmediata


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RR Riesgo relativo

SIEA Arteria Epigástrica Inferior Superficial

SISH Hibridación in situ con plata

SNOLL Sentinel node and occult lesion localization

SOB Salpingo-ooforectomía bilateral

TRAM Transverse rectus abdominis musculocutaneous

VAX Vaciamiento axilar


Página 135 de 146

F. BIBLIOGRAFÍA 1 US Preventive Task Force. Guide to clinical preventive services: an assessment of the

effectiveness of 169 interventions. Baltimore: Williams and Wilkins:1989.

2 Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc).

1995:105:740-743.

3 NHS Centre for reviews and Dissemination. Report 4-Undertaking systematic reviews of

research on effectiveness: CRD´s guidance for carrying out or commissioning reviews. 2th ed.

York: NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York; 2001.

4 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on Commissioning cancer services.

Improving outcomes in head and neck cancers. [Internet]. London:NICE;2004. [citado 6 Feb

2012]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/Nicomedia/live/10896/28844/28844.pdf

5 Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, et al. Effect of screening

and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1784.

6 Kohler BA, Ward E, McCarthy BJ, Schymura MJ, Ries LA, Eheman C, et al. Annual report to the

nation on the status of cancer, 1975-2007, featuring tumors of the brain and other nervous

system. J Natl Cancer Inst. 2011;103:714.

7 Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. The decrease in

breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med. 2007;356:1670.

8 Robbins AS, Clarke CA. Regional changes in hormone therapy use and breast cancer incidence

in California from 2001 to 2004. J Clin Oncol. 2007;25:3437.

9 Glass AG, Lacey JV Jr, Carreon JD, Hoover RN. Breast cancer incidence, 1980-2006: combined

roles of menopausal hormone therapy, screening mammography, and estrogen receptor status.

J Natl Cancer Inst. 2007;99:1152.

10 Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice RL, Stefanick ML, Manson JE, Gass M, et al. Breast cancer

after use of estrogen plus progestin in postmenopausal women. N Engl J Med. 2009;360:573

11 Verdecchia A, Guzzinat S, Francisci S, De Angelis R, Bray F, Allemani C, et al. Eurocare

working group. Survival trends in European cancer patients diagnosed from 1988 to 1999.

European Journal of Cancer. 2009;45:1042–1066.

12 Jemal A, Siegel R, Xu J and Ward E. Cancer Statistics. A Cancer Journal for Clinicians.

2010;60:277–300.

http://www.nice.org.uk/Nicomedia/live/10896/28844/28844.pdf

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-breast-cancer/abstract/19


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eheman%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21454908

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feuer%20EJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17442911







Página 136 de 146

13 Cancer Incidence in five continents. [citado 23 Oct 2012]. Disponible en:

http://ci5.iarc.fr/CI5i-

ix/Table4r.asp?continent=5&country=724&registry=02&volume=99600&race=99&stat=0&wind

ow=1&submit=%A0Execute%A0

14 Worsham MJ, Raju U, Lu M, Kapke A, Cheng J, Wolman SR. Multiplicity of benign breast

lesions is a risk factor for progression to breast cancer. Clin Cancer Res. 2007; 13:5474.

15 Goldacre MJ, Abisgold JD, Yeates DGR, Vessey MP. Benign breast disease and subsequent

breast cancer: English record linkage studies. J Public Health. 2010; 32(4):565-71.

16 Kabat GC, Jones JG, Olson N, Negassa A, Duggan C, Ginsberg M, et al. A multi-center

prospective cohort study of benign breast disease and risk of subsequent breast cancer. Cancer

Causes & Control. 2010; 21(6):821-8.

17 Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, Frost MH, Sellers TA, Vierkant RA, et al. Stratification

of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol. 2007;25:2671.

18 Soerjomataram I, Louwman WJ, Lemmens VA, de Vries E, Klokman WJ, Coebergh JW. Risks

of second primary breast cancer and urogenital cancer following female breast cancer in the

south of The Netherlands, 1972-2001. Eur J Cancer. 2005;41:2331-7.

19 Rubino C, Arriagada R, Delalog S, and Lê MG. Relation of risk of contralateral breast cancer

to the interval since the first primary tumour Br J Cancer. 2010;102(1):213-9.

20 Costanza ME et Chen WY. Epidemiology and risk factors for breast cancer. 2012 UpToDate.

[citado 23 Oct, 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com

21 American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2012. [citado 23 Oct, 2012].

Disponible en: http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/index on August 24,

2012.

22 Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast

cancer. Implications for risk prediction. Cancer.1994 Feb 1;73(3):643-51.

23 Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, Roddam A, Dorgan JF, Longcope C, et al. Body mass index,

serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women J Natl Cancer Inst.

2003;95:1218-26.

24 Green J, Cairns BJ, Casabonne D, Wright FL, Reeves G, Beral V. Million Women Study

collaborators. Height and cancer incidence in the Million Women Study: prospective cohort, and

meta-analysis of prospective studies of height and total cancer risk. Lancet Oncol. 2011;12:785-

94.

http://ci5.iarc.fr/CI5i-ix/Table4r.asp?continent=5&country=724&registry=02&volume=99600&race=99&stat=0&window=1&submit=%A0Execute%A0



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cheng%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17875777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wolman%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17875777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9328199





http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-breast-cancer

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=PubMed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=12928347



Página 137 de 146

25 Maruti SS, Willett WC, Feskanich D, Rosner B, Colditz GA. A prospective study of age-specific

physical activity and premenopausal breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:728.

26 Irwin ML, Varma K, Alvarez-Reeves M, Cadmus L, Wiley A, Chung GG, et al. Randomized

controlled trial of aerobic exercise on insulin and insulin-like growth factors in breast cancer

survivors: the Yale Exercise and Survivorship study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.

2009;18:306.

27 Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, et al. WHO International

Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of alcoholic

beverages. Lancet Oncol. 2007;8:292-3.

28 Key J, Hodgson S, Omar RZ, Jensen TK, Thompson SG, Boobis AR, et al. Meta-analysis of

studies of alcohol and breast cancer with consideration of the methodological issues. Cancer

Causes Control. 2006;17:759-70.

29 Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ and Minkin S. Dietary fat and breast

cancer risk revisited: a meta-analysis of the published literature. Br J Cancer. 2003;89:1672-85.

30 Thiebaut AC, Kipnis V, Chang SC, Subar AF, Thompson FE, Rosenberg PS, et al. Dietary fat

and post menopausal breast cancer in the National Institutes of Health -AARP Diet and Health

Study Cohort. J Natl Cancer Inst. 2007;99:451-62.

31 Bingham S, Luben R, Welch A, Wareham N, Khaw KT, Day N. Are imprecise methods

obscuring a relation between fat and breast cancer? Lancet. 2003;362:212-14.

32 Garcia-Closas M, Brinton LA, Lissowska J, Chatterjee N, Peplonska B, Anderson WF, et al.

Established breast cancer risk factors by clinically important tumour characteristics. Br J Cancer.

2006;360:187-95.

33 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding:

collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries,

including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet.

2002;360:187-95.

34 Kaaks R, Berrino F, Key T, Rinaldi S, Dossus L, Biessy C, et al. Serum sex steroids in

premenopausal women and breast cancer risk within the European Prospective Investigation

into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst.2005;97:755-65.

35 Tworoger SS, Eliassen AH, Sluss P, Hankinson SE. A prospective study of plasma prolactin

concentrations and risk of premenopausal and postmenopausal breast cancer. J Natl Cancer

Inst. 2007;25: 1482-8.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cadmus%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19124513

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wiley%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19124513

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chung%20GG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19124513




Página 138 de 146

36 Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, Wassertheil-Smoller S, Rohan TE, Manson JE, et al. Insulin,

insulin-like growth factor-I and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer

Inst. 2009;101:48-60.

37 Larsson SC, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of breast cancer: a meta-

analysis. Int J Cancer. 2007;121:856-62.

38 Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, Roddam AW. Endogenous Hormones and Breast Cancer

Collaborative Group. Insulin-like growth factor 1 (IGF1), IGF binding protein 3 (IGFBP3), and

breast cancer risk: pooled individual data analysis of 17 prospective studies. Lancet

Oncol. 2010;11:530-42.

39 Parkin DM. Cancers attributable to exposure to hormones in the UK in 2010.Br J Cancer.

2011;105:S42-S48.

40 Ross RK, Paganini-Hill A, Wan PC, Pike PC. Effect of hormone replacement therapy on breast

cancer risk: estrogen versus estrogen plus progestin. J Natl Cancer Inst. 2000; 92:328-32.

41 Caicoya M. Cribado de cáncer. Aten Prim. 1995;16:91-102.

42 Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the

genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health

Organ. 2008;86:317–319.

43 Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutgvist LE. Longterm effects

of mammography screening updated overview of the Swedish randomized trials. Lancet.

2002;359:909-19

44 Bonfill Cosp X, Marzo Castillejo M, Pladevall Vila M, Marti J, Emparanza JI. Strategies for

increasing the participation of women in community breast cancer screening. Cochrane

Database of Systematic Reviews.2001, Issue 1. Art. Nº: CD002943.

45 Recomendación del Consejo de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado del cáncer. Diario

Oficial de la Unión Europea, 16 diciembre de 2003 (2003/878/CE).

46 Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisión de Salud Pública. Documento

marco sobre cribado poblacional. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Disponible en :

http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/cribadopoblacional.htm

47 Perry N, Broeders M, Wolf C, Törnberg S, Holland R, editores. European Guidelines for quality

assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th Ed. Luxembourg: Office for Official

Publications of the European Communities; 2006.

http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/cribadopoblacional.htm


Página 139 de 146

48 Castells X, Sala M, Ascunce N, Salas D, Zubizarreta R, Casamitjana M. Descripción del cribado

del cáncer en España. Proyecto DESCRIC. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca

Mèdiques de Cataluña; 2007.

49 Consejería de Sanidad del Gobierno del Principado de Asturias. Detección precoz del cáncer

de mama. Información para la población. Oviedo; 2011. Disponible en:

http://www.asturias.es/portal/site/astursalud (Inicio/Ciudadanía/Tu salud/Prevención de

enfermedades)

50 Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, Martí J, Emparanza JI. Estrategias para aumentar la

participación de las mujeres en un cribaje (screening) de cáncer de mama en la comunidad

(Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus; 2008 Nº 4. Oxford: Update Software

Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

51 Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a

metaanalysis. British Journal of Cancer. 2003; 88:1047–1053.

52 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection

of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;Issue 2. Art.

53 National Collaborating Centre for Cancer. Advanced breast cancer: diagnosis and treatment.

CG 81. Cardiff, Wales:NICE; 2009.

54 Chang JH, Vines E, Bertsch H, Fraker DL, Czerniecki BJ, Rosato EF , et al. The impact of a

multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management: the

University of Pennsylvania experience. Cancer. 2001;91:1231.

55 New Zealand Guidelines Group. Management of early breast cancer. Wellington: New Zealand

Guidelines Group;2009.[citado 25 Jul 2012]. Disponible en:

http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelines-

group?tag_id=15

56 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis Version

1:2010. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2009;7.

57 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. Breast. AJCC Cancer Staging

Manual. 7th ed. New York: Springer, 2010:347-76

58 Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of

Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast

cancer. J Clin Oncol. 2007;25:1-26.

http://www.asturias.es/portal/site/astursalud

http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelines-group?tag_id=15

http://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health-websites/new-zealand-guidelines-group?tag_id=15


Página 140 de 146

59 American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-

RADS® Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2003. [citado 25 Jul 2012].

Disponible en :

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/Mammography

60 Cardeñosa G. Imagenología mamaria. 1th ed. Journal: Buenos Aires;2005:381-394.

61 Apesteguía L, Iribar de Marcos M, López J., Mariscal A, Martínez de Vega V, Pina L, Torres M.

y Vega A. Procedimientos intervencionistas de la mama. SEDIM; 2009;5:49-63. 6:65-86. 7:87-

103. 8:105-113

62 Schueller G, Jaromi S, Ponhold L, Fuchsjaeger M, Memarsadeghi M, Rudas M, et al. US-guided

14-gauga core needle breast biopsy: results of a validation study in 1532 cases. Radiology.

2008; 248:406-413.

63 Vega A. Intervencionismo diagnóstico en patología de mama. Radiología. 2011;53: 531-543.

64 Protocol for the examination of specimens from patients with ductal carcinoma in situ (DCIS)

of the breast. Based on AJCC/UICC TNM 6th ed. College of American Pathologists 2009.

65 Tavassoli FA, Devilee P, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology

and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003.

66 Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, Colburn WJ, Barth A, Gierson ED, Blamey RW, et al.

Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet. 1995;345:1154–7.

67 Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, Waisman JR, Lewinsky BS, Colburn WJ, et al. A

prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996;77:2267–74.

68 Allred DC. Problems and solutions in the evaluation of hormone receptors in breast cancer. J

Clin Oncol. 2008;26:2433-2435.

69 Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after neoadjuvant chemotherapy. An

overview with recommendations on specimen processing and reporting. Arch Pathol Lab Med.

2009;133:633-642.

70 Weaver DL. Pathology evaluation of sentinele lymph nodes in breast cancer: protocol

recommendations and rationale. Modern Pathol. 2010;23:S26-S32.

71 Badve S, Dabbs DJ, Schnitt SJ, Baehner FL, Decker T et al. Basal-like and triple-negative

breast cancers: a critical review with an emphasis on the implications for pathologists and

oncologists. Modern Pathol. 2010;24 157-167.

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS/Mammography


Página 141 de 146

72 Leake R, Barnes D, Pinder S, Ellis I, Anderson L, Anderson T, et al. Immunohistochemical

detection of steroid receptors in breast cancer: a working protocol. J Clin Pathol. 2000;53:634-

635.

73 Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha A, Corominas JM, García-Caballero T, et al.

Recomendación para la determinación de HER2 en cáncer de mama. Consenso nacional de la

Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y de la Sociedad Española de Oncología

Médica (SEOM). Revista Española de Patología. 2009;42:3-16

74 World Health Organization. Guidelines for management of breast cancer. WHO Regional Office

for the Eastern Mediterranean. WHO;2006. [citado 25 Jul 2012]. Disponible en:

www.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf

75 Sierra A, Piñero A, Illna J. Guía Clínica de la AEC: Cirugía de la mama. 1th ed. Arán: Madrid;

2006. [citado 25 Jul 2012]. Disponible en: http://www.grupoaran.com/

76 NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Breast cancer. Versión I.2012. [citado 25 Jul

2012]. Disponible en:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

77 Aebi S, Davidson T, Gruber G, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice.

Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010; 21: v9–v14.

78 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on cancer services. Improving outcomes in

breast cancer.London: National Institute for Clinical Excellence; 2002. [citado 25 Jul

2012].Disponible en: www.nice.org.uk

79 Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, et al. Follow-up strategies for

women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan

25;(1):CD001768.

80 Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Preoperative chemotherapy for women with

operable breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18.

81 Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, Ashikaga T, Weaver

DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A, Scarth HM, Wolmark N

Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in

clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-

32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010;11:927-33.

82 Spear SL, Willey SC, Robb GL y Hammond DC. Surgery of the Breast: Principles and Art. 3th

ed. New York:Lippincott Williams & Wilkins;2010.

http://jcp.bmj.com/search?author1=Robin+Leake&sortspec=date&submit=Submit

http://jcp.bmj.com/search?author1=Diana+Barnes&sortspec=date&submit=Submit

http://jcp.bmj.com/search?author1=Sarah+Pinder&sortspec=date&submit=Submit

http://www.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf

http://www.grupoaran.com/

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

http://www.nice.org.uk/


Página 142 de 146

83 National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. Clinical practice guidelines in

oncology. NCCN version 3.2012.[citado 19 Jul 2012]. Disponible en:

http://www.nccn.com

84 Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al. Effects of radiotherapy

and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-

year survival: an overview of the randomised trials EBCTCG. Lancet 2005;366:2087-2106.

85 Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to

patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports?

A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiotherapy and Oncology. 2007;

82: 247–253.


oncology. NCCN version 1.2012.[citado 5 Nov 2012]. Disponible en:

http://www.nccn.com

87 Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Actualización del consenso sobre la

biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Rev Senología Patol Mam. 2010;

23, 201-208


oncology. NCCN version 2011.[citado 5 Nov 2012]. Disponible en: http://www.nccn.com

89 American Society of Clinical Oncology (ASCO). Guideline Recommendations for Sentinel

Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. 2005. J Clin Oncol. 23:7703-7720.

90 Asociación Española de Cirujanos de la mama. Consenso sobre Ganglio Centinela con

Afectación Metastásica. [citado citado 5 Nov 2012]. Disponible en:

http://www.aecima.com/noticias/01052012_consenso_ganglio.htm

91 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-

conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of

individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:771.

92 Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et al. Locoregional

radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-

years results of the British Columbia randomized trial. JNCI;200597:116-26

93 Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, Kovács G, Polo A, Lyczek J, et al. Patient selection for

accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations

of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and

http://www.nccn.com/



http://www.aecima.com/noticias/01052012_consenso_ganglio.htm


Página 143 de 146

Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009).

Radiother Oncol. 2010 Mar;94(3):264-73.

94 Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, Kovács G, Polo A, Lyczek J, Patient selection for

accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations

of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and

Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009).

95 Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ. Thresholds

for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy

of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009;20:1319-29.

96 Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R, Pan HC, Clarke M, et al. Early Breast Cancer Trialists'

Collaborative Group. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early

breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised

trials. Lancet. 2012 ;4;379:432-44.

97 Brufman G, Colajori E, Ghilezan N, Lassus M, Martoni A, Perevodchikova N, et al. Doubling

epirubicin dose intensity (100 mg/m2 versus 50 mg/m2) in the FEC regimen significantly

increases response rates. An international randomised phase III study in metastatic breast

cancer. The Epirubicin High Dose (HEPI 010) Study Group. Ann Oncol. 1997;8:155-62.

98 Brenner T, Duggal S, Natale J, Wirth SM. Treatment protocols for breast cancer. UpToDate

2012.[citado 11 Dic 2012). Disponible en: http://www.uptodate.com.

99 London & South East Medicines Information Service. APC/DTC briefing. Evidence to support

the use of FEC-T as an alternative to TAC for the adjuvant treatment of node positive breast

cancer. LCNDG; June 2007.

100 Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, et al. For the Adjuvant Tamoxifen:

Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group. Long-term effects of continuing adjuvant

tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive

breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2012 Dec 4. pii: S0140-6736(12)61963-1.

101 NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Distress Management. Versión I.2013 [citado

18 Feb 2013]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Goldhirsch%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ingle%20JN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gelber%20RD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coates%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Th%C3%BCrlimann%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Senn%20HJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19535820

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19535820


http://www.nccn.org/index.asp


Página 144 de 146

102 International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Castiglione-Gertsch M, O'Neill A, Price

KN, Goldhirsch A, Coates AS, Colleoni M,Nasi ML, Bonetti M, Gelber RD. Adjuvant chemotherapy

followed by goserelin versus either modality alone for premenopausal lymph node-negative

breast cancer: a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2003 Dec 17;95(24):1833-46.

103 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal

therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the

randomised trials. Lancet. 2005;365:1687-1717.

104 Kaufmann M, Von Minckwitz G, Mamounas EP, Cameron D, Carey LA, et al.

Recommendations from an international consensus conference on the current status and future

of neoadjuvant systemic therapy in primary breast cancer. Ann Surg Oncol. DOI

10.1245/s10434-011-2108-2.

105 Connolly R, Vered S. A multidisciplinary approach to neoadjuvant therapy for primary

operable breast cancer. Cancer Network. 2010

106 Piroth MD, Pinkawa M, Gagel B, Stanzel S, Asadpour B, et Eble MJ. Sequencing

chemotherapy and radiotherapy in locoregional advanced breast cancer patients after

mastectomy – a retrospective análisis. BMC Cancer. 2008; 8: 114.

107Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, Farrar WB, Burton GV, Ketchel SJ, et al. Breast Cancer

Intergroup of North Americ. Adjuvant chemotherapy and timing of tamoxifen in postmenopausal

patients with endocrine-responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label,

randomised controlled trial. Lancet. 2009 Dec 19;374(9707):2055-63.

108 Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, et al.

Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary)

systemic treatment of operable breast cancer: an update. J Clin Oncol. 2006 Apr

20;24(12):1940-9.

109 Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology. Update

of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol.

2006;24:5091-5097.

110 Cardoso F, Harbeck N, Fallowfield L, Kyriakides S, Senkus E, on behalf of the ESMO

Guidelines Working Group. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical practice

guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.2012; 23:vii11-vii9.

111 Taggart FM, Donnelly PK, Dunn JA. Options for early breast cancer follow-up in primary and

secondary care - a systematic review. BMC Cancer. 2012;;12:238



Página 145 de 146

112 Derogatis LR, Morrow G, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmle AM, et al. The prevalence

of psychiatric disorders among cancer patients. J Amer Med Assoc. 1983; 249:751-757.

113 Pollán M, García Mendizábal MJ, Pérez-Gómez B, Aragonés N, Lope V, Pastor R, et al.

Situación epidemiológica del cáncer de mama en España. Psicooncología. 2007; 4(2-3): 231-

248.

114 Die Trill M, Die Goyanes A. El cáncer de mama. En: Die Trill M. (ed.). Psico-oncología. Ades

Ediciones, 2003.

115 Fawzy FI, Fawzy NW, Arndt LA, Pasnau RO. Critical review of psichosocial interventions in

cancer care. Arch Gen Psychiatry 1995 Feb; 52(2):100-13.

116 Carlsson M, Hamrin E. Psychological and psichosocial aspects of breast cancer and breast

cancer treatment. A literature review. Cancer Nursing 1994; 17 (5): 418-428.

117 Keller M, Sommerfeldt S, C, Knight L, RiesbeckM, LöweB, et al. Recognition of distress and

psychiatric morbidity in cancer patients: a multi-method approach. Annals of Oncology.

2004;15:1243–1249.

118 Merckaert I, Libert Y, Delvaux N, Marchal S, Boniver J, Etienne AM, et al. Factors that

influence physicians’ detection of distress in patients with cancer: can a communication skills

training program improve physicians' detection?. Cancer. 2005;104:411-21.

119 Gil F, Sirgo A. El modelo de interconsulta en Psico-Oncología: Evaluación e intervención.

Manual de Psico-Oncología. 1th ed. Madrid: Nova Sidonia; 2000.

120 Holland JC. Preliminary guidelines for the management of distress. Oncology; NCCN

Proceedings. 1997; 11:109–114.

121 NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Distress Management. Versión I.2010. [citado

19 Jul 2012]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.

122 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of breast cancer in women. SIGN

84. 2005. [citado 19 Jul 2012]. Disponible en : http://www.sign.ac.uk/

123 Veronesi P, Intra M, Vento AR, Naninato P, Caldarella P, Paganelli G, et al. Sentinel lymph

node biopsy for localised ductal carcinoma in situ? Breast. 2005 Dec;14(6):520-2.

124 Intra M, Rotmensz N, Veronesi P, Colleoni M, Iodice S, Paganelli G, Viale G, Veronesi U.

Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the

experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surg. 2008

Feb;247(2):315-9.

http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=M.+Keller&sortspec=date&submit=Submit

http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=S.+Sommerfeldt&sortspec=date&submit=Submit

http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=L.+Knight&sortspec=date&submit=Submit

http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=M.+Riesbeck&sortspec=date&submit=Submit

http://annonc.oxfordjournals.org/search?author1=B.+L%C3%B6we&sortspec=date&submit=Submit

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Merckaert%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Libert%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Delvaux%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marchal%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Boniver%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Etienne%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15952179



http://www.sign.ac.uk/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Intra%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rotmensz%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Veronesi%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Colleoni%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Iodice%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Paganelli%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Viale%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Veronesi%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18216539

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=intra+m+-+sentinel++node+-+2008+-+ann+surg


Página 146 de 146

125 Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal

carcinoma in situ of the breast. Am J Surg Pathol. 2003;186:337–343

126 Lastra-Aras E, Robles-Díaz L, Guillén-Ponce C, Alba E, Cruz JJ. SEOM recommendations on

the structure and operation of hereditary cancer genetic counseling units (HCGCUs).Clin Transl

Oncol. 2013; 15:20-5.

127 Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, et al. Association of risk-

reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA.

2010;304:967-75.

128 Brekelmans CT, Seynaeve C, Bartels CC, Tilanus-Linthorst MM, Meijers-Heijboer EJ, Crepin

CM, el al. Rotterdam Committee for Medical and Genetic Counseling. Effectiveness of breast

cancer surveillance in BRCA1/2 gene mutation carriers and women with high familial risk. J Clin

Oncol. 2001;19:924-30.

129 Warner E. The role of magnetic resonance imaging in screening women at high risk of breast

cancer. Top Magn Reson Imaging. 2008;19163-9.

130 NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Breast cancer risk reduction. Versión 2.2010.

[citado 19 Jul 2012]. Disponible en: http://www.nccn.org/index.asp.

131 Morrow M, Harris JR, Schnitt SJ. Surgical margins in lumpectomy for breast cancer—bigger is

not better. N Engl J Med. 2012;5:79-82.

132 Arnould L, Coudert B and Fumoleau P. Is Immunohistochemistry Less Sensitive Than

Quantitative Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for Hormone Receptor Status

Determination in Breast Cancer? J Clin Oncol. 2008;26:2433-2435.

133 Zimond AS y Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand.

1983;67:361-370.

134 Quintana JM, Padierna A, Esteban C, Arostegui I, Bilbao A, Ruiz I. Evaluation of the

psychometric characteristics of the Spanish version of the Hospital Anxiety and Depression

Scale. Acta Psychiatr Scand. 2003 Mar;107(3):216-21.

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